1

Diagnosis dan Tatalaksana

Tuberkulosis Anak

Debora Shinta Liana, dr.,SpA

Kuliah Respirologi Anak
2016
Masalah TB dunia 2
24 Maret 1882 – Robert Koch – M tuberculosis

Obat TB :
S-1945; H–1952; E–1962; R–1967; Z-1967

>100 tahun: M tuberculosis

>50 tahun : obat TB

1993
TB : a global emergency
2
World TB problem 3
Case findings – OK
TB treatments – OK

TB still a global problem

?
need more than findings & treating the case

D OT S
3
 4

4/14/2016 4
5
 6
Pencapaian Standar Kompetensi
UNCOMPLICATED PULMONARY TB 4
SPONDILITIS TB 3
ISPA, BONKITIS AKUT 4
SINUSITIS, HIPERTROFI ADENOID , CROUP , BENDA ASING 2
AVIAN INFLUENZA 1
ASMA 4
ASMA SERANGAN BERAT , BRONKHIOLITIS 3B
STAPHYLOCOCCAL PNEUMONIA 4
PNEUMONIA , SARS , DROWNING 3B
PNEUMONIA ASPIRASI , BRONCHIECTASIS 3A
Masalah TB anak 7

1. Diagnosis :
Klinis tidak khas, kuman penyebab sulit didapat
Uji tuberkulin dan foto toraks: tidak selalu tersedia
Beda Infeksi TB dan Sakit TB
2. Pengobatan
Ketaatan berobat , TB + HIV
3. Pencegahan
Kontroversi BCG, Profilaksis
Etiologi TB 8

 Mycobacterium tuberculosis >>>

 Mycobacterium bovis

Karakteristik :
1. Aerob, tidak memproduksi endo/ekso toksin
2. Tahan asam
3. Pertumbuhan lambat
4. Hidup beberapa minggu-bln pada udara kering
5. Sensitif pada sinar matahari, ultraviolet, temp > 600 C
 9

Identifikasi M. Tb
dengan Pewarnaan
Ziehl Neelsen
Transmisi TB 10

Terbanyak : Pasien TB dewasa BTA (+)

 airborne : >90%, droplet nuclei 1-5 µm

 oral: minum susu sapi yang terinfeksi
 kontak langsung: luka
 kongenital: jarang
 Inhalation of M. 11
tuberculosis

Immediate killing of MTB Primary complex

PPD - PPD +

Stabilization Localized Dissemination of

(Latency) disease(primary TB) MTB

REACTIVATION Acute
(POST PRIMARY TB) Stabilization disease
(Latency) (Meningitis,
Gambar. Perjalanan Mikobakterium tuberkulosis..
Milliary TB)
Clin Microbiol Rev 2002;15(2):294-309.
Patogenesis TB 12

 Penularan TB:

• M. TB  alveolus : fagositosis makrofag  mati

• M. TB virulen + makrofag alveolus lemah

  M. TB berkembang biak  sakit TB

• Monosit + makrofag dari darah  kemotaksis :

 fagosit M. TB (tidak mati)

 Terbentuk TUBERKEL (TUBERKULOMA) 13

• Sel-sel epiteloid

• Sel raksasa Langhans

• Limfosit

 Fokus Primer + Limfangitis + Limfadenitis disebut KOMPLEKS PRIMER

Dari kelenjar limfe  menyebar limfogen/hematogen ke hepar, lien,

otak, tulang, ginjal dan bagian lain dari paru
14
 15
 Di organ-organ tersebut : M. TB : - Langsung menyebabkan penyakit

 Dorman dalam makrofag jaringan  aktif kembali beberapa waktu kemudian

 Tuberkel :

 Hilang (resolusi)

 Kalsifikasi

 Nekrosis (pengejuan)
TB Pathogenesis alveoli ingestion by PAM’S
16
droplet nuclei intracellular replication
inhalation of bacilli
destruction
destruction of PAM’S of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
complex
acute hematogenic occult hematogenic
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB remote foci
 TB Pathogenesis 17
M tuberculosis inoculation
M tb destroyed phagocytocis by PAM

M tb survive, replicate incubation

period
primary focus formation
2-12weeks
lymphogenic spread
hematogenous spread

primary complex
tuberculin test (+)
CMI (+)
TB disease TB infection primary
complication of: TB
(1)primary complex, (2)lymphogenic optimal immunity
and (3)hematogenous spread

post
death cured reactivation
TB disease primary
/ reinfection
TB
Masa Inkubasi TB 18

 Kuman masuk  kompleks primer

 4-6 minggu (2-12 minggu)  masa inkubasi
 Minggu minggu pertama : logaritmic growth 103-104
 Akhir masa inkubasi:
 Terbentuknya kompleks primer
 Cell Mediated Immunity (CMI) :+
 Uji Tuberkulin : +  Sudah terjadi Infeksi Primer TB
 19
Diagnosis TB anak didasarkan :
Kombinasi dari :
 Riwayat kontak Tb dewasa (BTA positip)
 Keluhan dan gejala klinis
 Uji tuberkulin positif
 Foto polos dada yang mencurigakan/ sugestif TB

19
Manifestasi umum TB anak 20

 Demam lama
 Anoreksia
 BB turun
 Malnutrisi
 Batuk lama, bila batuk berulang pikirkan asma !
 Diare kronis
 Pembesaran kgb multipel
 GEJALA DAN TANDA KLINIS LOKAL 21

SESUAI ORGAN YANG TERKENA:

 kgb superfisialis (servikal, aksila, inguinal) membesar, skrofuloderma
 konjuntivitis fliktenularis
 kaku kuduk
 gibbus, kifosis
 paraparesis, paraplegia
 pincang, nyeri pangkal paha / lutut
 PARU : umumnya dalam batas normal
 22
Uji tuberkulin
(Mantoux)
 23
POSITIF NEGATIF
1. Infeksi TB : 1. Masa inkubasi TB
 infeksi tanpa sakit
2. Bukan infeksi TB
 infeksi dan sakit TB
3. Anergi Tuberkulin
 pasca TB
2. Imunisasi BCG
3. Infeksi M. atypic
Infeksi TB dan Sakit TB 24

 Infeksi TB : CMI mengendalikan infeksi

 Kompleks primer (+)
 Uji tuberkulin (+)
 Klinis dan radiologis normal

 Sakit TB: CMI gagal mengendalikan infeksi

 Klinis dan radiologis abnormal
 25
Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)

Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0 - - - -

1 + - - prof I

2 + + - prof II?

3 + + + terapi
 26
Foto Toraks mencurigakan TB
1. Kompleks primer: pembesaran kelenjar
2. Milier
3. Atelektasis lobus medius
4. Kavitas
5. Efusi pleura
6. Bronkiektasis
7. Kalsifikasi, fibrosis, destroyed lung
8. DISKONKRUENSI klinis dan radiologis
Perkembangan diagnosis TB 27

Biakan Bakteriologi Serologi :

Media agar molekuler : Uji ELISA-TB
padat: Uji PCR
- Lowenstein uji Myco-dot
Jensen (LJ) uji PAP -TB
- Ogawa
Perkembangan uji TB-Dot (Dot-EIA)
baru  Media Uji imuno
cair : BACTEC kromatografi (Uji ICT)
 28
Mikrobiologi
PEMERIKSAAN BTA KULTUR PCR

SENSITIVITAS < > >>

5000-10.000/mL 10-100/mL 1-10/mL

SPESIFISITAS < > >

KUMAN: HIDUP + + +
MATI + - +
Pemeriksaan Serologi 29

 PITFALL diagnostik TB pada anak

 PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60, anti IFN, 38kD
 sensitivitas & spesifisitas ??
 hanya menunjukkan ada infeksi TB, tidak lebih unggul dibanding
uji tuberkulin
 Skoring TB Anak JUKNIS 2013
30
Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga/BTA (-) BTA (+)

/BTA ?
Uji Tuberkulin negatif - - Positif

BB - BB/TB <90% atau BB/U< 80% Gizi buruk -

Demam tdk diketahui - > 2 minggu - -

sebabnya
Batuk - > 3minggu - -

Limfadenopati - >1, >1cm, tak nyeri - -

Sendi bengkak - + - -

Rontgen thorak Normal sugestif - -

Rujuk ke RS bila ada tanda bahaya:
1. Foto Toraks milier
31
2. Gibbus Skor > 6
3. Skrofuloderma
4. Kejang, kuduk kaku, kesadaran
menurun, kegawatan lain Beri OAT
2 bulan terapi  evaluasi

Respons (-) Respons (+)

Terapi diteruskan dan

Terapi diteruskan
Rujuk ke RS pro evaluasi
 32

SKOR TB ANAK…………

adalah ENTRY POINT

tetapi TIDAK SELALU menjadi END POINT

Tatalaksana TB anak 33

 Pengobatan TB
 Pelacakan TB
 Profilaksis TB
 Pencegahan TB  BCG
 Aspek lain
 SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE SPESIFIC DRUGS
HIGH
34
A INH( Rif, Strep,Etb)
Continuous
growth
PZA Rif,INH
Speed of
bacterial
growth C B
Acid Spurts of
D inhibition metabolism

Dormant
(no cure)
LOW
A = rapidly growing bacteria killed mainly INH ; B = bacilli only metabolizing in spurts killed mainly by Rif ; C
= bacilli inhibited by an acid environment killed mainly by PZA ; D = dormant bacilli
Regimen Obat Anti Tuberkulosis 35

2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
KORTIKOSTEROID 36

 Anti inflamasi
 prednison : oral, 1-2mg/kgBB/day 3x/hr, 2-4 minggu, tappering off
 Indikasi :
 TB paru milier
 Meningitis TB
 Pleuritis TB dengan efusi
 Serositis TB (peritonitis TB, efusi perkardium)

36
Combipack drugs 37

two or more separate drugs put in one pack

 H : 50 mg
 R : 75 mg
 Z : 150 mg

37
Initial evaluation Pregnant woman with suspicious/ proven active TB
Delivery
38
Neonate

Clinical evaluation
Supportive examination

Clinically manifestation Clinically manifestation +

& supportive
Dose examination : normal
TB prophylaxis Clinical Diagnosis: Clinical Diagnosis :TB
INH 5-10 mg/kg/day TB contact (+)

TB treatment Primary prophylaxis TB treatment

INH 5-10 mg/kg/day (If in supportive examination
Rifampicyn 10-15 ≥1(+)
mg/kg/day directly TB treatment for 9
month
Pyrazinamide 15-30
mg/kg/day
Ethambutol 15-20
mg/kg/day 38
1 MONTH EVALUATION Tuberculin (-) Tuberculin (+) Tuberculin (-)
39
Clinical Diagnosis Clinical Diagnosis Clinical Diagnosis
TB contact (+) TB TB

Primary TB treatment 9 mo Continue TB

Prophylaxis Chest X ray treatment
Tuberculin test
Gastric Lavage
(+) induration ≥5 mm
(+) induration < 5 mm

3 MONTH EVALUATION
Source of Tuberculin (+)
transmission Tuberculin (-) Tuberculin (+)
a.Clinically (+)
(-)
Clinical Clinical Clinical
Tuberculin (-) Diagnosis TB Diagnosis Diagnosis TB
TB treatment
Prophylaxis 9 mo Not TB
stop Continue
Immunization b. Clinically (-) Stop TB TB treatment
BCG Clinical
Treatment 9 month
Tuberculin test Diagnosis TB
BCG Immu-
Infection without
(+) induration ≥10 mm nization
ill
(+) induration < 10 mm Secondary
Prophylaxis 39
12 mo
Evaluasi pengobatan 40

 perubahan nyata : dalam 2 bulan awal

 utama  perbaikan klinis :
 peningkatan berat badan
 hilang / berkurangnya gejala (demam, batuk dll)
 penunjang :
 foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan (atas indikasi)
 pemeriksaan darah: LED
 uji tuberkulin : jangan diulang !
 41
Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)

Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0 - - - -
1 + - - prof I

2 + + - prof II?

3 + + + terapi
 42
Kemoprofilaksis TB

Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis
sekunder :
primer :
 anak telah terinfeksi
 mencegah infeksi TB
 uji tuberkulin (+)


anak blm terinfeksi
uji tuberkulin (-) STOP  tetapi belum sakit
 risiko tinggi sakit TB
 INH:5-10 mg/kg/hr
(selama ada kontak)
TB  INH:5-10 mg/kg/hr
(selama 6 - 12 bln)
 43
Imunisasi BCG
 infeksi TB buatan – imunitas spesifik
 uji tuberkulin menjadi positif
 usia>  respons> ; usia>  risiko> ; usia optimal : 2 bulan
 ragu, sudah TB ?  Mtx dulu, baru BCG
 massal : langsung BCG, tanpa Mtx
 reaksi cepat BCG (< 7 hari)  sudah inf
Kesimpulan 44

 Masalah utamaTB anak: Diagnosis sulit

 Pitfall diagnosis :
 Ektrapolasi TB dewasa pada TB anak
 over-used CXR, under-used Uji tuberkulin
 Sarana terbatas: Skor TB IDAI
 Tatalaksana: obat, perbaikan gisi-sistem imun, pelacakan,
pencegahan, edukasi
BUKU BACAAN ( KEPUSTAKAAN) 45
1. PEDOMAN NASIONAL ASMA DAN TB ANAK
2. BUKU AJAR RESPIROLOGI ANAK
3. Nelson text book of pediatric
4. Kendig & Chemick :Disorder of the Respiratory illness in Children
5. Hillman : Pediatric Respiratory Disease
6. Phelan : Respiratory Illness in Children
7. Miller : Tuberculosis in Children
8. Lincoln & Sewell : Tuberculosis in Children
9. Global Initiative for Asthma (GINA)
10. Pediatrics Respiratory Medicine
46