Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian fisik memberikan data yang sangat bernilai sebagai dasar asuhan
keperawatan. Pemeriksaan tersebut meliputi inspeksi, auskultasi dan palpasi.
Pemeriksaan fisik mungkin akan dilakukan oleh salah satu orang atau lebih dan
harus disesuaikan kemajuan persalinan. Hal tersebut meliputi evaluasi, tanda-tanda
vital, kontraksi, pemeriksaan.
Pengkajian dilakukan meliputi:
 Data dasar
 Identifikasi klien
Riwayat kehamilan dan persalinan lalu klien tidak pernah mengalami operasi seksio
Keluhan utama: keluhan nyeri karena masa pembedahan, peningkatan kebutuhan
istirahat, tidur dan penyembuhan
Riwayat persalinan: kegagalan untuk melanjutkan persalinan, presentase bokong dan
letak lintang
Riwayat psikologis: tingkat kesehatan, gembira, respon keluarga terhadap kelahiran
(Doenges)
 Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital, karakter lochea, fundus uteri, payudara, abdomen (keadaan luka
insisi), kandung kencing, kebersihan diri dan genital
 Sirkulasi
Perdarahan vagina tanpa nyeri (jumlah tergantung pada apaka previa marginal,
parsial,atau total): Prdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
 Seksualitas
 Tinggi fundus 28 cm atau lebih.
 Djj dalam batas yang normal (DBN)
 Janin mungkin melintang atau tidak turun.
 Uterus lunak.

 Pemeriksaan penunjang
Test laboratorium : Jumlah darah lengkap terutama hemoglobin dan hematokrit
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih (SDP), penurunan Hb dan Ht.
USG ; Menetukan letak plasenta
Pelvimetri rontgen

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa keperawatan klien yang utama yang berhubungan dengan plasenta previa
:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan akibat
implantasi placenta yang abnormal, resiko pemisahan dengan dilatasi servik.
b. Perubahan perpusi jaringan utero plasenta berhubungan dengan Hipovolemia.
c. PK : Syok Hemoragik

Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan klien yang utama yang

berhubungan dengan plasenta previa post seksio adalah meliputi: (Doenges, 2001)
a. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi bedah
b. Kurang pengetahuan mengenai proses bersalin berhubungan dengan kurang
informasi
c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman konsep diri dan ancaman/
actual dari kesejahteraan maternal dan janin
 d. Resiko infeksi berhubungan pasca pembedahan
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Lihat di NANDA

DAFTAR PUSTAKA

Chapman, Vicky. 2006. Asuhan kebidanan: persalinan dan kelahiran, Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi, edisi kedua. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
Manuaba, Ida Bagus Gde (1998), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
Murah Manoe dkk, 1999. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Ujung
Pandang : Bagian /SMF obstetri dan ginekologi FK Unhas
Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan.Jakarta : EGC
Sarwono. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo
Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal , Ed.I, Cet 2. Jakarta: Yauasan Bina Pustaka Prawiharjo.

Diagnosa keperawatan.
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Ansietas b/d Ancaman kematian ( dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan
system imun.

3.Intervensi keperawatan.
a.Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Kriteria evaluasi;
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-
tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin
adekuat secara individual.
1)Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan
pembalut Timbang pembalut pengalas.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram
peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
2)Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus.
Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen
atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3)Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler.
Hindari posisi trendelenburg.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul
menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai
tanpon.
4)Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan
suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan
pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya
syok
5)Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total
terjadi.
6)Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai
indikasi.
Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
7)Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.

b.Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.

Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN
serta tes nonstres reaktif (NST).
1.Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan
hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta.
2.Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada
aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas
Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan
kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan
penurunan aktivitas terjadi.
3.Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi
plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
4.Berikan suplemen oksigen pada klien
Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
5.Ganti kehilangan darah/cairan ibu.
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
6. Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.
Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan
berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.

c.Ansietas b/d ancaman kematian (dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Kriteria evaluasi :
-Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai
ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan
ketakutan.
1.Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.
Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
2.Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan.
Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
3.Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif.
Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien
untuk mengembangkan solusi sendiri.
4.Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk
mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur.
Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih
efektif.
5.Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.
Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control
terhadap situasi.

d.Resiko tinggi cederabu) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal,

kerusakan system imun.

Kriteria evaluasi : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi
DBN normal.
1.Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan
infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang
disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
2.Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk
terkena infeksi.
3.Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin.
4.Berikan heparin, bila diindikasikan.
Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin
pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-
faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
5.Berikan antibiotic secara parenteral.
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2001, Kapita Selekta Kedokteran , edisi ketiga . Media Aesculapius FKUI . Jakarta
Marilynn E. Doenges & Mary Frances Moorhouse, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi,
edisi kedua. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Murah Manoe dkk, 1999, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Bagian /SMF
obstetri dan ginekologi FK Unhas . Ujung Pandang.
Sandra M. Nettina, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC.
Jakarta.
Sarwono, 1997, Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.