LECTURA Nro. 1 TEMAS INTRODUCTORIOS Salud publica Qué es y qué hace? (1) Definiciones y ambitos del quehacer en salud publica. “La enfermedad es el experimento de la naturaleza. S6lo vemos sus resultados, ignorando las condiciones en que se realiz6 el experimento". (Klemperer) La definicién mas conocida de salud piblica, sefiala que es ésta una rama de la medicina cuyo interés fundamental es la preocupacién por los fenémenos de salud en una perspectiva colectiva, vale decir, de aquellas situaciones que, por diferentes circunstancias, pueden adoptar patrones masivos en su desarrollo. En 1920, Winslow definié la salud ptiblica en los siguientes térmir rs “ta salud publica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fisica mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear e! medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermeria para el diagnéstico precoz y o! tratamiento preventivo de las enfermedades, asi como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de fa comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente, Winslow cambié el 1érmino "salud fisica” por el de "salud fisica y mental" 1 . La definicién de salud propuesta por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS: 1946, que sefiala que “salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar fisico, mental y social del individuo", determina que una buena parte del quehacer de la salud publica se expanda hacia éreas nuevas y emergentes en las sociedades contemporéneas. Significa, en buenas cuentas, la manifestacién explicita de que la medicina debe preocuparse tanto de enfermos como sanos. a Lecturas Epideriologia PRIMERA PARTE Pagina 1‘Siguiendo a Milton Terris 2 , quien propone en 1990 una adaptacién contemporanea a la definicin de Winslow, la salud piblica queda definida como: “La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fisica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear ol medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, asi como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnéstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilltaci6n, asi como desarrollar la maquinaria social que Ie asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimionto de la salud’ La salud publica asf considerada se constituye a partir del reconocimiento de fa existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implicaba que organizaciones, grupos o instituciones debian hacerse cargo de los mismos, pues éstos no podian ser resueltos en el nivel de los individuos. Como especialidad no clinica de la medicina, esta disciplina enfoca el tema de la salud en un contexto colectivo, buscando mediante la aplicacién de diversos enfoques de intervencién, influir positivamente para evitar la ocurrencia de enfermedad. Por el carécter “no clinico" de la salud publica, pudiera pensarse que la accién médica es susceptible de ser fragmentada en un ambiente individual, de orden clinico, y otro de cardcter colectivo, con menos protagonismo técnico, representado por la salud piblica 3. Sin embargo, hoy es universaimente aceptado que la salud de los individuos transcurre en un ee vital continuo, en el que se producen momentos de interaccién individual entre éste y su medio asi como complejas relaciones colectivas sustentadas por una intrincada malla de interacciones sociales que los Individuos desarrollan en sus comunidades. Luego, es I6gico percibir al individuo como integrante de un vidual colectivo, sin que por ello pierda su carécter de persona it Por tanto desde la perspectiva del cuidado de la salud de los individuos, conviene enfatizar que slo existe un tipo de medicina, en la que esta presente el quehacer de disciplinas con alcances diversos y complementarios, que se despliegan de acuerdo a la naturaleza y desarrollo de los acontecimientos de salud. ee et eet Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE, Pagina 2Diferentes interpretaciones del concepto de salud piblica El término "salud publica" esta, a juicio de algunos autores 4, cargado de significados ambiguos imprecisiones diversas. En su historia han sido prominentes cinco connotaciones. La primera equipara ! adjetivo "publica" con la accién gubernamental, esto es, con el sector ptiblico o estatal. Un segundo significado es atin més amplio al inciuir no tan s6io la participacién del estado sino la de la comunidad organizada. El tercer uso identifica a la salud publica con los llamados "servicios no personales de salud’, es decir, aquellos que se aplican al medio ambiente (por ejemplo, el saneamiento ambiental) 0 a Ja colectividad (por ejemplo la educacién masiva en salud) y que por lo tanto no son apropiables por un solo individuo en forma especifica, como podria ser una consulta médica 0 la aplicacién de un procedimiento diagnéstico. El cuarto uso es una ampliaci6n del tercero en tanto se le afiaden una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los, programas de atencién matemo-infantiles). Por titimo, a menudo se utiliza la expresién ‘problema de salud piblica’, sobre todo en et lenguaje no técnico, para referirse a padecimientos de alta frecuencia 0 peligrosidad en la poblaciéi ‘También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos paises industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado de salud preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector ptiblico 0 estatal ha asumido la responsabilidad por los servicios preventivos y no personales, tan necesarios para la comunidad. Ello ha reforzado la idea de la salud piiblica como un subsistema separado de servicios proporcionados por el estado y paralelos a la cortiente principal de la medicina curativa de alta tecnologfa. Recientemente ha surgido un punto de vista més integral sobre el concepto de salud piiblica, Este sostiene que el adjetivo "piiblica” no denota un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino; un nivel especifico de andiisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de fa medicina clinica, fa cual opera en un nivel individual, y de la investigacién biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud publica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos humanos o poblaciones. Esta perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, como campo del conacimiento y como émbito para la accién. La salud piblica requiere para su adecuado desarrollo de la colaboracién activa de un conjunto de disciplinas, sin las cuales, la explicacién e intervencién sobre los problemas de salud serfa et Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 3materialmente imposible, ademas de incompleta. Desde sus inicios como materia de estudio y durante el transcurso de este siglo, la salud publica se ha visto como una ciencia social s (Virchow R.) a la que concurren un conjunto de disciplinas. Es el aporte conjunto de éstas el que finalmente determina un nivel de comprensién més integral de los procesos de Salud enfermedad. Como eje central de estos aportes se encuentran las disciplinas médico biolégicas y particularmente la epidemiologfa, que tiene un rol central para la comprensién de una gran parte de los fenémenos de Salud. Entre éstas disciplinas pueden sefialarse algunas ligadas directamente al ambito blomédico, a las que se han sumado necesariamente otras provenientes de otras areas del conocimiento, particularmente las del campo de las ciencias sociales, postergadas inexplicablemente por largo tiempo. Un obstéculo importante para lograr la integracién de estas diferentes disciplinas ha sido la tendencia a identificar cada nivel de andlisis con alguna de estas disciplinas. Por ejemplo, existe la confusion de que las ciencias basicas son sélo aplicables a los niveles individuales y subindividual, mientras que el poblacional es patrimonio absoluto de las ciencias sociales. Todas las poblaciones humanas se organizan en sociedades, de ahf que las Ciencias Sociales sean indispensables para una cabal comprensién de a salud de las poblaciones, es decir, de ta salud publica. En este Ambito, las Ciencias Sociales han ejercido notable influencia en el estudio de algunos determinantes psicosociales de salud que comenzaron siendo explorados en forma muy reduccionista en el ambiente epidemiolégico. A modo de ejemplo, en estos tiimos afios la contribucién de estas disciplinas en el estudio de determinantes socioecondmicos y desigualdades en salud han abierto un mundo nuevo en la comprensién de interacciones entre factores biolégicos y sociales, Sin embargo, también existe una dimensién biolégica de las poblaciones humanas, expresada en sus caracteristicas genéticas, la inmunidad grupal y la interaccién de la poblacién humana con otras poblaciones, como por ejemplo la interaccién microbiolégica (dimensién que da origen a ta seroepideriologia, biospidemiologia y a la epidemiologia genética). El futuro de la salud publica En el plano recién dibujado se sitéa la actual Salud Plblica, acufiando y consolidando los logros del pasado y proyectando su quehacer en propuestas para el futuro. La salud publica tiene la gran Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 4responsabilidad social de promover el desarrollo pleno y sano de los individuos y las comunidades en las que ellos se insertan (promocién de la salud). La actual realidad desafia a la salud puiblica para que ésta sefiale los rumbos a seguir en la sociedad en materia de atencién y culdado de la salud en un escenario de extraordinaria complelidad. En nuestras comunidades hoy se suceden sittaciones muy heterogéneas, en las que ooexisten enfermedades infecciosas con otras crénicas, debiendo adaptarse los sistemas de salud para poder abarcar el control de ellas. Los problemas de salud del medio ambiente ofrecen otro campo de interés y desafio para esta disciplina. E1 estudio y manejo de la salud ambiental constituye una especialidad de la Salud Publica. Finalmente, la introduccién de! componente social en el andlisis de la situacién de salud y de las. condiciones de vida de la poblacién requiere de una salud publica versétil y creativa para poder enfrentar estos y otros desafios futuros. 1, Winslow C.E.A. The Untilled Fields of Public Health, Science 51:23:33, 1920, 2. Terris M, "Tendenias actuales de la Salud Publica de las Américas”, en "La crisis de la Salud Publica’, Publicacién Cientifica N° 540, OPS, 1992. 3. Ryle John, "Medicina social y Salud Puiblica’, en “Desafios de la Epidemiologia”, Pag. 126- 128.. Publicacién Cientifica N° 505, OPS, 1988 4, Frenk J. La nueva Salud Publica, en "La crisis de la Salud Publica’,Op. Cit. 5. Sandoval H., Situaci6n y tendencias de la salud publica, en "La crisis de la Salud Publica’, op. cit, OBJETIVOS DE LA LECTURA Conocer: 1 El significado de la Salud Publica como disciplina cientifica, 2, Las definiciones més aceptadas 3. Las disciplinas constitutivas de la Salud Pdblica 4, Las diferentes interpretaciones del concepto Salud Publica Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 55. La diferencia entre Salud Publica y Epidemiologla TALLER 1. La salud Publica es una Ciencia Social: {Verdadero 0 Falso? 2. El ambito de accién de la S. Publica es’ Y Poblaciones ¥ Enfermos ¥ Sanos ¥ Todos CONCEPTOS CLAVES 4. La Salud Publica es una disciplina médica que integra conocimiento de variadas ramas de la Medicina y otras disciplinas. 2. Su foco de analisis es tanto el individuo como las poblaciones (comunidades). 3. El control de la enfermedad y su prevencién son piedras angulares en el trabajo en Salud Publica, 4, Como concepto (Salud Ptiblica), es susceptible de ser interpretado de diferentes formas. 5. Requiere del concurso de disciplinas tales como: biolégicas, incluyendo las Ciencias Bésicas, Médicas, de las Clenclas Sociales en general, de la Economfa, de la Administracién, de la Demografia y principalmente, de la Bioestadistica, Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pégina 6LECTURA Nro. 2 TEMAS: INTRODUCTORIOS Salud Publica y Epidemiologla: diferencias (2) Salud Publica y Epidemiologia: diferencias Las caracteristicas sefialadas para la caracterizacién de la Salud Publica pueden, y de hecho as ‘ccurre, confundirse con las propias de la epidemiologia, ciencia de especial relevancia para la salud publica, que, como se verd, tiene como objeto basico de su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva. En tal sentido, la epidemiologia comparte con la salud piiblica el interés por el "colectivo" (Demos), contando para poder establecer las relaciones explicativas con un sélide cuerpo de conocimientos especifices, asi como una metodologta y aproximacién racional que le es caracteristica (método y pensamiento epidemiolégico). Por decirlo de otro modo, la epidemiologia es el brazo operativo que tiene a Salud Publica para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se trata ésta de a disciplina “fundante' de la salud publica, Fue esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirié la estatura de disciplina de denuncia social, permitiendo poner en discusién caracteristicas de los problemas de salud que afectan a algunas poblaciones y no a otras. La salud piblica se apoya en la epidemiologfa para enfrentar la salud y sus problemas en una perspectiva colectiva, pero va més alté al preocuparse no tan sélo del estudio de los problemas de salud, sino también de los elementos conducentes a la modificacién de situaciones indeseadas mediante la organizacisn, administracién y aplicacién de efectivas medidas de prevencién y control 1 ‘Muchas de las denominadas "acciones de salud publica’, derivan del conocimiento entregado por el andlisis epidemiolégico de problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qué se producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad. 1, Se entiende por control la situacién que deriva de la aplicacién de medidas sanitarias que logran contener efectivamente el desarrollo y progresién de un problema de salud (“apagar el incendio una vez que éste se ha producido’), La prevencién apunta a colocar barreras técnicamente efectivas que impidan la aparicion y/o progresién de la situacién no deseada y sus consecuencias. nn tt ES Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 7LECTURA Nro, 3 TEMAS: INTRODUCTORIOS Resefia historica de la epidemiologfa (3) Desarrollo histérico de la epidemiologia: su formacién como disciplina cientifica Texto original de Sergio Lépez-Moreno, Francisco Garrido-Latorre y Mauricio Hemndndez-Avila, publicado en " Salud Publica de México 2000;.42(2): 133:143. La epidemiologia es la rama de la salud publica que tiene como propésito deseribir y explicar la dinamica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Aclualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiologta investiga la distribucién, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas as/ como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. Para la epidemiologfa, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta raz6n, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En consecuencia, la epidemiologia investiga, bajo una perspectiva poblacional: 1. la distribuci6n, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biolégicas, psicolégicas y sociales; 2. La distribucion y frecuencia de los marcadores de enfermedad; 3. La distribucién, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; 4. Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y 5. Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. 6. Para su operacién, la epidemiologia com! principios y conocimientos generados por las ciencias biotégicas y sociales y aplica metodologias de naturaleza cuantitativa y cualitativa La transformacion de la epidemiologfa en una ciencia ha tomado varios sigios, y puede decirse que es Una ciencia joven, Todavia en 1928, el epidemidlogo inglés Clifford Allchin Gill »»sefialaba que la cisciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la Infancia, Como muestra, afirmaba que los ne ne Lecturas Epidemioiogia PRIMERA PARTE * Pagina &escasos logros obtenidos por la disciplina en los tiltimos 60 afios no le permitfan reotamar un lugar entre as ciencias exactas; que apenas si tenia alguna literatura especializada, y que en vano podian buscarse sus libros de texto; dudaba incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente comprendidos por los propios epidemidlogos. Siete décadas después, el panorama desorilo por Gill parece diferente, y actualmente ningtin avance médico seria completo sin la participacisn de la epidemiologia. 4, Plagas, pestes, contagios y epidemias El estudio de las enfermedades como fenémenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras desoripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes - probablemente malaria- que asolaron a la poblacién de las margenes del Nilo alrededor del afio 2000 a.C., es probablemente el texto en ef que se hace la més antigua referencia a un padecimiento colectivo La aparicién periédica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace $000 afios, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil affos de antigiiedad que muestran afecciones dérmicas sugerentes de viruela y lepra @.4,5)Dado que la momificacién estaba reservada a los personajes mas importantes del antiguo Egipto -quienes se mantenian relativamente apartados del puebio-, no serfa extrario que este tipo de afecciones fuera mucho mas frecuente entre la poblacién general. La aparicién de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Cordn, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que obligé a Mineptah, el faraén egipcio que sucedi6 a Ramsés Il, a permitir la salida de los judios de Egipto, alrededor del afio 1224 ac. Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La més famosa de estas descripciones es quizds la de la plaga de Atenas, que asold esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el afio 430 a.C. y que Tuc(dides relata vivamente. Antes y después de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio ¢72,5)@ refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenémenos epidémicos. Una de las caracteristicas més notables de estas descripciones es que dejan muy claro que ta mayorfa de la poblacién crefa firmemente que muchos padecimientos eran et I Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 9contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atencidn en el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. ‘Como ya hemos dicho, la Biblia, ef Corén, el Talmud y diversos libros chinos e hindGes recomiendan numerosas practicas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisién, el aislamiento de enfermos y la inhumacién o cremacién de los cadaveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablemente alslados y tentan prohibido establecer ‘comunicacién con la poblacién sana. La palabra epidemiologia, que proviene de los términos gtiegos “epi" (encima), "demos" (pueblo) y "logos" (estudio), etimolégicamente significa el estudio de “lo que esté sobre las poblaciones”, La primera referencia propiamente médica de un término anélogo se encuentra en HipSorates (460-385 .C.), quien usé las expresiones epiciémico y endémico para referirse a los padecimientos segtin fueran ‘ono propios de determinado lugar (10 HipScrates no secundé las creencias populares sobre el contagio, y atribuyé la aparicion de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderat ‘en la diota y las actividades fisicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la poblaci6n hacen de este médico el principal representante de la epidemiologia antigua. El texto hipocratico Alres, aguas, y lugares -que sigue la teorla de los elementos propuesta medio siglo antes por el filésafo y médico Empédocies de Agrigento- sefiala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacién, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitucién epidémica de las poblaciones. ‘Aunque la nocién de balance entre el hombre y su ambiente como sinénimo de salud pefsistié por muchos siglos, con el colapso de la civilizacién clasica el Occidente retorné a las concepciones magico- religiosas que caracterizaron a las primeras clvilizaciones (19, Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 10.Con ello, ta creencia en el contagio come fuente de enfermedad, comtin a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdén divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron précticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos Ill y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Catdlica goz6 de una hegemonfa casi absolula en el terreno de las ciencias). No obstante, como veremos més tarde, las medidas empiricas de control de las infecciones siguieron desarrolléndose, gracias a su impacto préctico, Durante el reinado de! emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azot6 al mundo ya recibi6 el nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente desde cuando el término epidémico se usa para referirse a la presentacién de un néimero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el término fue utiizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificacién casi natural entre fos conceptos de epidemia, infeccién y contagio hasta que, segtin ‘Winslow, la aparicién de la pandemia de peste bubénica o peste negra que azotd a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morfan 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptacién universal -aunque todavia en el émbito popular- de la doctrina del contagio in. Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la poblacion condujeron a la elaboracién de diversas obras médicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento, En 1846, Girolamo Fracastoro public, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podian calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, antrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemético y la sifils, Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisién de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infeccién: «por contacto directo (como la rabia y la lepra), nen rnc rere ene i ERE Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 14* por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y ‘© por inspiracién del aire © miasmas (1) nfectados con los seminaria (como en Ia tisis). Aste médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separacién, actualmente tan clara, entre los conceptos de infeccién, como causa, y de epidemia, como consecuencia, Como veremos més adelante, incluso para médicos tan extraordinarios como Thomas ‘Sydenham —quien nacié cien afios mas tarde que Fracastoro y populariz6 el concepto hipocratico de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer médico que establecié que enfermedades especificas resultan de contagios espectficos, presentando fa primera teorfa general de! contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiologia moderna (12). Treinta y cuatro afios después de Fracastoro, en 1580, 6! médico franoés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicé el libro Epidemiorum ("sobre las epidemias") 2 conteniendo una relacién completa de las epidemias de sarampién, difteria y peste bubénica aparecidas en Europa entre 1570 y 1679, sus caracteristicas y modos de propagacién. Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la ensefianza de la medicina durante la vitima parte del siglo XVI y la primera del XVII (diriglé la escuela de medicina de la Universidad de Paris por varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto enla préctica médica de todo el siglo XVIL En castellano, la primera referencia al término epidemiologia, segtin Néjera (1s) se encuentra en el libro que con tal titulo publicé Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598, Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos afios mas tarde, hacia 1606. En aquella 6poca, endémico significaba simplemente (como en el texto hipocratico Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residia en un lugar en donde era extranjero (1).Desde mucho antes, empero, el ‘Occidente medieval habia levado a cabo actividades colectivas que podrian calificarse como epidemiolégicas en el sentido actual del término. La Iglesia ejecuté durante muchos siglos aeclones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron précticas sanilarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena, Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica. i cS Lecturas Epldemiologia PRIMERA PARTE "Pagina 122. Aprendiendo a contar: la estadistica sanitaria Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre ol desarrollo de fa epidemiologta. Hasta el siglo XVI, la mayoria de las enumeraciones y recuentos poblacionales habian tenido casi exclusivamente dos propésitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejército. No obstante, con el nacimiento de las naciones modemas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominé a si misma estadistica) culminaron por rebasar estos limites ¢ inaugurar la cuantificacién sistematica de un sinntmero de caracteristicas entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadistica de salud moderna inicié con el andlisis de los tegistros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados inicamente por la Iglesia Catélica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses. El nacimiento de las estadisticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias. naturales (que en ese momento hacian grandes esfuerzos por encontrar un sistema logico de clasificacién boténica) y que se reflejé en las cuidadosas descripciones clinicas de la disenteria, la malaria, la viruela, la gota, la sffiis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologias como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacion de enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayoria de las enfermedades podian ser agrupadas sigulendo criterios de “unidad biolégica" también era posible reducirlas @ unos cuantos tipos, "exactamente como hacen los botdnicos en sus libros sobre las plantas” (15). Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, ‘cuando su coterréneo John Graunt analiz6, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes ‘observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 afos previos, identificando un patron constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas (12). John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de informacién minima logré Inferir, entre otras cosas, que regularmente nacfan mas hombres que mujeres, que habla una clara variacién estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos morirfan antes de et nnn Lecturas Epideriologia PRIMERA PARTE : Pagina 13cumplir los seis afios. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de fas actuales tablas de vida, Un economista, miisico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicé por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la poblacién inglesa, y propuso por primera vez -30 afios antes que Lelbniz (1646- 1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la creacién de una agencia gubernamental encargada de la recolecci6n ¢ interpretacién sistemética de la informacién sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribucién segtin sexo, edad, ocupacién, nivel educative y olras condiciones de vida. ‘También sugitié la construccién de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipandose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes, Esta manera de tratar la informacién poblacional fue denominada por Petty “aritmética politica” (1), Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensién de la naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentals para establecer los sistemas de recolecci6n y organizacién de la informackén que los epidemidiogos actuales usan para desarrollar sus observaciones, En los siguientes afios, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo a la elaboracién de un sinnimero de "ieyes de la enfermedad’, que inicialmente se referian a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un niimero especifico de dias y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compafiias aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizds desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas" de trabajadores (s). Las més famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las més exactas (las elaboradas por Richard Price, segtin el epistemélogo inglés Jan Hacking), (+) permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad de Northampton era, seguin datos del siglo XVIH], de 24 afos de vida. Entre los mas famosos constructores de tablas de vida para las compaiiias aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656 - 1742), astrénomo britanico descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicacién de los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y ea eS er Lecturas Epiderniologia PRIMERA PARTE Pagina 141 periodista Danie! Defoe (1660-1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epicemia londinense de 1665, Diario del afio de la peste, El proceso matematico que condujo a la elaboracién de "leyes de la enfermedad” inici6, sin embargo, con el analisis de la distribucién de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, habfa demostrado que la razén de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el pafs en el que se estudiaran, Para Arbuthnot, esta regularidad no podia deberse al azar, y tenia que ser una “disposicién divina” encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la Violencia y ta guerra (16). Entre 1741 y 1778, el sacerdote aleman J.P.Sussmilch escribié varios tralados que seguian los métodos de enumeracién propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una “ley estadistica" (como las leyes naturales de la fisica) y debian ex leyes similares capaces de explicar ef desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nacié la idea de una "ley de mortalidad'" y, poco més tarde, fa conviccién de que habria leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, fa locura y, naturalmente, la enfermedad 19, Si bien las estadisticas sobre la enfermedad tuvieron importancia préctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la época. La misma {frase “ley de la enfermedad" invitaba a formular los problemas de salud en forma matematica, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la poblacin. En 1765, el astrnomo Johann H. Lambert inicié la bisqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el ntimero de casamientos y la duracién de la vida, usando fa informacién de las gacetas estadisticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duracién de vida promedio de la poblaci6r westigada y con la cual logré deducir una {asa de mortalidad infantil mucho mas alta de lo que entonces se pensaba. La busqueda de “leyes de la enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyé al desarrollo de la estadistica moderna (17 Durante este proceso, la incursion de ta probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural. re tt SSRN SERS Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 153. Causas de enfermedad: la contribucién de la "observacién numérica” Para la misma época, por otra parte, se habfan publicad trabajos que también hacian uso, aunque de ‘otra manera, de la enumeracién estadistica. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiologia del escoriuuto, en el que demostré experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de citricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que conclula que la variolacién protegfa contra la viruela y conferfa Inmunidad de por vida (12) Es notable que este trabajo se publicara 38 aiios antes de la Introduccion del método de vacunacién por el britanico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabgjo, que se refiere especificamente a la préctica de inmunizacién introducide por Jenner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve afios después de la generalizacién de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este método preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses (16). No obstante, como sefiala Hacking, el imperialismo de las probabilidades s6lo era concebible en un mundo numérico. Aunque la ‘cuantificacién se hizo comtin a partir de Galileo, en materia médica, esto {ue posible sélo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis, Este clinico francés, uno de los primeros epidemidlogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observacién "num demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitia hereditariamente y que la a", sangria era iniily aun perjudicial en la mayoria de los casos (1 La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las sigulentes décadas se muestra en la primera declaracién de la Sociedad Epidemiolégica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirma que "la estadistica también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cémo puede ser utllizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas" «. El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadistica en el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usé los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de mtittiples fenémenos biol6gicos y sociales. Como resultado, Quetelet transformé cantidades fisicas conocidas en propiedades deales que seguian comportamientos regulares, con lo que inauguré los conceptos de término medio y normalidad biolégica, categorfas ampliamente usadas durante la inferencia epidemiolégica a Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 16Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los cientificos positivistas (especialmente los fisicos), para quienes, segtin e! dicho dei escooés William Kelvin, una ciencia que no media “era una pobre ciencia’. Con ello, se pasé de considerar que medir es bueno, a creer que solo medir es bueno. Un alumno distinguido de Lous, el inglés William Farr, generaliz6 el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de poblacién bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor “afio-persona”, También descubrié las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duracién de las enfermedades, y fundamenté la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias validas (12. En 1837 publicé lo que denominé “un instrumento capaz de medir la frecuencia y duracién relativa de las enfermedades", afirmando que con é! era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creé el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento especifico, definiéndolo como el volumen de "decesos entre un ndimero determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo" ws. Este concepto, uno de los primeros conceptos Epidemiol6gicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemes come letalidad, La investigacién realizada en el campo de la epidemiologia experiment6 durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) ¢ Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisién de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad de! sarampién; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisién del célera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisién de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores, debieron hacer para decumentar -mediante la pura observacién s - propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patégenos sobre fos que adn no podfa demostrarse una existencia real, Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta afios mds tarde, en el mejor de los casos. een et ee eS! Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 17EI método utilizado por los epidemidiogos del siglo XIX para demostrat la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de mltiples formas, la proporcién de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporcién de enfermos no ‘expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con é! se estudiaron, durante los siguientes afios, practicamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones més sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiologia. La escuela de ‘epidemidiogos fundada en el siglo pasado continta activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus alunos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlacién), George C. Shattuck (fundador de la Asociacién Estadistica Norteamericana y reformador de la salud piblica en ese pals) y Elisha Bartlett (el primero en justificar mateméticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubrié la distribucién de chi cuadrado y funds la Escuela Briténica de Biometria. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el mas destacado epidemidiogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hil, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los mas importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxey. Mas recientemente, ambas escuclas epidemiolégicas han dado nombres de la talla de Richard Dall, Jerome Corfield, Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleinbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodol6gico de la disciplina, 4, Distribucién, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teoria de! germen, entre 1872 y 1880, la epidemioiogla, como todas las ciencias de la salud, adopté un modelo de causalidad que reproducia el de la fisica, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. te RE Lecturas Epidemiologia PRIMERA PARTE Pagina 18Los seguidores de esta teoria fueron tan exitosos en la identificacién de la etlologfa especifica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiologia volvid a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas, Las experiencias de investigacién posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger -quien demostré el carécter no contagioso de la pelagra- rebasaron los limites de la infectologia y sirvieron de base para elaborar teorias y adoptar medidas preventivas, eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de accién de los micro nutrimentos esenciales (19. En 1936, Frost « afirmaba que la epidemiologia "en mayor 0 menor grado, sobrepasa los limites de la observacién directa’, asignndote la posibilidad de un desarrollo teérico propio y, en 1941, Major Greenwood la definié simplemente como "el estudio de la enfermedad, considerada como fenémeno de masas" El incremento en la incidencia de enfermedades crénicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyé a ampliar el campo de accién de la disciplina, la que desde los afios cuarenta se ocupé del estudio de la dinamica det céncer, la hipertensién arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiologia desarrollé con mayor precision los conceptos de exposicién, riesgo, asociacién, confusién y sesgo, e incorporé el uso franco de la teoria de la probabilidad y de un sinntimero de técnicas de estadistica avanzada (1, La red causal Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiotogta ha sido la afirmacién de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propésito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas inicamente por azar (19,20) El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patolégicos ha llevado a la identificacién de una intrincada red de “causas" para cada padecimiento, y desde los afios setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanfa con su efecto en tn AE Lecturas Epidemlologla PRIMERA PARTE Pégina 19aparente. La epidemiologta contempordnea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado "red de causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970. Una versién mas acabada de este mismo modelo propone que as relaciones establecidas entre las condiciones participantes en los procesos ~denominados- causas, 0 efectos, segtin su lugar en la red son tan complejos, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra", es la metéfora con la que se representa un fendmeno cuyos procesos internos estén ocultos al observador, y sugiere que la epldemiologfa debe limitarse a la busqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo Innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente, este es el modelo predominante en la investigacién epidemioldgica (21,22). Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etlolégicas completas. Esto sucedié, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se identiicé la asoctacién entre el céncer pulmonar y el habito de fumar (29. No era necesario conocer los mecanismos cancerigenos precisos de induccién y promacién para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficionte comprensién de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control. El resultado mas grave del seguimiento mecénico de este esquema ha consistido en la buisqueda desenfrenada de “factores de riesgo” sin esquemas explicativos sélidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiolégicos como una colecci6n infinita de factores que, en tltima instancia, explican muy poco los origenes de las enfermedades. £1 modelo de la caja negra también tiene como limitacién la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminacién al preguntarse si la aparicién de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparicién de fa enfermedad en las poblaciones (a9. En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas esirategias. Rose responde negativamente, Lecturas Epideriologia PRIMERA PARTE Pagina 20