ABDOMEN AGUDO

GENERALIDADES

El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de definir al ser un cuadro sindrómico

de origen múltiple y de clínica muy variada. Con carácter general, podemos decir que el
síntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo además éste uno
de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un Servicio de Urgencias
Pediátricas. El DAA precisa un diagnóstico precoz para decidir el tratamiento más
adecuado, sobre todo si éste debiera ser quirúrgico, en razón de los tres grupos
etiopatogénicos de urgencias abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorrágicas.

El dolor abdominal agudo (DAA) comprende todas aquellas situaciones clínicas donde el
síntoma principal es la sensación dolorosa intensa abdominal. Representa, por ello, un
claro motivo de urgencia. El dolor puede ser secundario a múltiples causas, tanto
relacionadas con patologías intraabdominales, como extraabdominales

CLASIFICACIÓN

El tipo del DAA puede ser en función del origen y de las vías nerviosas de transmisión:

1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las

vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de
transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso. Los
estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o
contracción), espasmos viscerales o isquemia. La sensación que trasmite este dolor es de
quemazón o incomodidad.

2. Somático o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos. Es un dolor de transmisión rápida. Es un dolor que se percibe bien localizado,
punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posición
antiálgica.

3. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por

lo tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como
somático.

ETIOPATOGENIA

Mecanismo de producción del dolor:

• Distensión de la pared abdominal o de la cápsula de los órganos intraabdominales.
• Tracción de la raíz del mesenterio.
• Hipermotilidad intestinal o peristaltismo de lucha.
• Irritación peritoneal por proceso inflamatorio, quirúrgico o isquémico.

ETIOLOGÍA

Causas más frecuentes de dolor según edad

• Lactantes: cólico, maltrato infantil, gastroenteritis aguda (GEA), obstrucción

intestinal, invaginación, hernia incarcerada, enterocolitis necrosante (ECN),
neumonía, pancreatitis, sepsis, torsión testicular, infección del tracto urinario (ITU).
• Niños pequeños hasta preadolescentes: apendicitis, maltrato infantil, estreñimiento,
GEA, ingestiones, otitis media, pancreatitis, faringitis, neumonía, traumatismo, ITU.
• Adolescentes: apendicitis, estreñimiento, dismenorrea, GEA, enfermedad intestinal
inflamatoria (EII), colon irritable, intolerancia a la lactosa, dolor pelviano
intermenstrual, quiste ovárico, pancreatitis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
anemia drepanocítica, traumatismo, ITU.
Según localización más común de síntomas

• Hipocondrio izquierdo: traumatismo esplénico.

• Epigastrio: esofagitis, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE),
pancreatitis, úlcera péptica.
• Suprapúbico: cistitis, dismenorrea, EPI.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Digestivos:

- Vómitos: orientan más hacia una patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes,
biliosos o si son posteriores al dolor.

- Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en las

heces.

- Anorexia: su presencia sugiere más patología quirúrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: más asociados a problemas infecciosos pero si se unen a afectación del
estado general pensar más en problemas quirúrgicos.

- Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.

- Síntomas urinarios: sugieren infección de orina, cólico renal o pielonefritis. - Síntomas

ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico,
aborto o dismenorrea. Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes, medicaciones,
antecedentes traumáticos, alergias o enfermedades de base.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Debe ser lo más detallada posible, siendo importante determinar factores que lo agravan
o que lo alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los de origen
quirúrgico

Exámenes de laboratorio

Hemograma: la leucocitosis con neutrofilia se encuentra en la mayoría de los casos de

apendicitis, en algunas colecistitis y en aproximadamente, la mitad de los casos de
obstrucción intestinal. La presencia de anemia nos orientará a patología con pérdidas
sanguíneas.

Bioquímica: los niveles en suero de amilasa, transaminasas y lacticodeshidrogenasa,

ayudarán en el diagnóstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o hepatitis.
Tanto una VSG elevada como una PCR elevada son elementos de sospecha de infección
e inflamación.

Ecografía

Es una prueba de imagen de gran relevancia dentro del estudio de DAA. Presenta utilidad
en la valoración de apendicitis aguda y es altamente válida en la invaginación intestinal.
Útil para lesiones traumáticas o procesos que asientan en órganos parenquimatosos intra
o extraparietales: litiasis, dilatación de vías biliares, patología pélvica, masas
abdominales, líquido libre.

Tomografía axial computarizada

No de rutina. Sirve para valorar lesiones abdominales en pacientes politraumatizados

estables, lesiones en vísceras macizas y complicaciones tardías en traumatismos.

Paracentesis
Muy restringida. Sólo ante la sospecha de hemoperitoneo cuando no puede realizarse
ecografía o TAC.

TRATAMIENTO

Siempre debe individualizarse en función de la etiología. Terapias no específicas no

deben usarse si el diagnóstico no está aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser
ingresado para observar su evolución y actuar en consecuencia.
Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Es
habitual en la práctica ver como estos pacientes con DAA deben esperar largo tiempo sin
alivio mientras se establece un plan terapéutico. La evidencia encontrada inclina la
balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnóstico.

APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal quirúrgica de mayor frecuencia en la

infancia. Su incidencia máxima se sitúa entre los 6 y 12 años de edad, siendo excepcional
en menores de 2 años.

ETIOLOGÍA

El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aún no está bien caracterizado, pero la

etiología parece ser multifactorial: una combinación de daño isquémico de la mucosa con
invasión bacteriana, asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito,
hiperplasia folicular, cuerpo extraño o parásito. Los patólogos aceptan la ulceración focal
de la mucosa y el infiltrado de neutrófilos de la mucosa con o sin abscesos de las criptas
como suficiente para hacer el diagnóstico de apendicitis. Se habla de apendicitis
supurativa cuando existe algún grado de ulceración de la mucosa e inflamación aguda
transmural. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrágica en la pared, además
de la inflamación transmural, se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica se caracteriza por un cuadro de dolor, inicialmente, periumbilical o epigástrico,

con posterior emigración hacia fosa ilíaca derecha. Se asocia a pérdida de apetito y
vómitos, e inicialmente puede aparecer febrícula. Inicialmente, el dolor de tipo es de tipo
visceral, manifestándose como un dolor sordo y urente; posteriormente, al evolucionar el
proceso inflamatorio y haber participación del peritoneo, se pone en marcha el reflejo
peritoneocutáneo de Morley y el dolor se localiza con más precisión, en fosa ilíaca
derecha. El dolor puede aparecer, también, en otras localizaciones, como: hipogastrio,
pelvis o en ingle, si el apéndice tiene localización retrocecal. En otras ocasiones, el dolor
puede estar situado en fosa ilíaca izquierda, como ocurre en pacientes donde su apéndice,
debido a su particular desarrollo embriológico, aparece en dicha localización.

El punto de MacBurney no sólo ubica el dolor sino también demuestra, desde edades
pediátricas, un punto de referencia más específico, de aquí que tenga un 75% de
efectividad pronóstica.

En la infancia la sintomatología más común es el vómito (85 a 90%), seguido de dolor,

diarrea y fiebre; acompañado en ocasiones con irritabilidad, rinitis o resfriado. Otros
signos acompañantes son letargia, distensión abdominal, rigidez abdominal, o la
presencia de masa abdominal o rectal.

En la edad pre-escolar, la sintomatología es más fácil de identificar, aún con datos

inespecíficos. El cuadro clínico puede tener una variabilidad de duración de 2 a 6 días. El
dolor abdominal sigue siendo el dato de partida, acompañado de vómito, fiebre y
anorexia.

En la edad escolar la ubicación de la sintomatología es más específica y explícita, el dolor

se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha demostrado que
en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho sitio, siendo para ellos difuso.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es eminentemente clínico. A la exploración se presenta con dolor

abdominal bien localizado en FID y defensa muscular. Los signos de irritación peritoneal
pueden no estar presentes al inicio del cuadro, y se hacen cada vez más evidentes hasta
llegar a la defensa muscular generalizada en caso de perforación y peritonitis.

El laboratorio proporciona una ayuda bastante limitada, aunque lo típico es encontrar

leucocitosis, desviación izquierda y aumento de la PCR. En ocasiones, en casos de
localización pélvica del apéndice, observaremos alteraciones en el sedimento urinario:
leucocituria y hematuria microscópica.
En el diagnóstico por la imagen, la radiografía simple de abdomen nos dará signos
indirectos (nivel hidroaéreo en FID, escoliosis antiálgica, borramiento del músculo psoas
derecho) y en raras ocasiones la presencia de fecalito en la luz apendicular.

La ecografía abdominal es de gran ayuda en manos experimentadas ya que, aunque

existan falsos negativos y positivos, permite apreciar procesos inflamatorios
apendiculares mínimos. Es de gran ayuda cuando al cuadro de apendicitis se encuentra
avanzado con perforación y el paciente presenta un plastrón apendicular y peritonitis focal
o generalizada.

Diagnóstico diferencial

Entre los diagnósticos con los cuales es necesario diferenciar la apendicitis están:
gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio superior, neumonía, bronquiolitis,
infección de vías urinarias, patología ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica,
deshidratación, enfermedades inflamatorias del intestino, entre otras.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, teniendo en los últimos años, un

aumento del uso de cirugía laparoscópica. Si existe perforación, será necesaria también,
la administración de antibióticos. En la actualidad, específicamente en niños, se ha
manejado con procedimientos conservadores a base de líquidos parenterales, antibióticos
y tratamiento quirúrgico en segundo término a días de diagnosticarlo, se considera que la
posibilidad de éxito es buena y en cuanto a morbilidad y mortalidad se han conservado
ante los estándares internacionales.
BIBLIOGRAFÍA

García Aparicio, J. (2013). Abdomen agudo en el niño. Protocolos diagnóstico-

terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.
García-Sala, C., & Lluna, J. (2014). Abdomen agudo en la edad pediátrica. Anales de
Pediatria Continuada, 265-270.
Mendoza Morelos, R., & Alonso Malagón, J. F. (2015). Apendicitis en edades
pediátricas. Cirujano General Vol. 27, 238-244.