You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN TK/SD

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN


TAHUN PELAJARAN 2017/2018
SD NEGERI 173327 PARANGINAN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

A. BIODATA SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………………...
2. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………...
5. Asal Sekolah (jika berasal dari
TK/PAUD) : ……………………………………………………………………...
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………...
7. Anak Ke : ……………………………dari..…………………………………...

B. IDENTITAS ORANG TUA WALI


1. Ayah Kandung/Wali
1.1 Nama : ……………………………………………………………………...
1.2 Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………...
1.3 Agama : ……………………………………………………………………...
1.4 Pendidikan : ……………………………………………………………………...
1.5 Pekerjaan : ……………………………………………………………………...
1.6 No. Telp/HP : ……………………………………………………………………...
1.7 Pendapatan Perbulan : ……………………………………………………………………...
2. Ibu kandung/Wali
2.1 Nama : ……………………………………………………………………...
2.2 Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………...
2.3 Agama : ……………………………………………………………………...
2.4 Pendidikan : ……………………………………………………………………...
2.5 Pekerjaan : ……………………………………………………………………...
2.6 No. Telp/HP : ……………………………………………………………………...
2.7 Pendapatan Perbulan : ……………………………………………………………………...
3. Keikutsertaan sebagai PKH/KKS : Ya/Tidak

Paranginan, ……..…………….2017
*coret yang tidak perlu
Nama Pendaftar
Wajib melampirkan
1. Fotocopy Kartu Keluarga -------------------------------------------------
2. Fotocopy Akte Lahir Orangtua/wali
3. Pas photo 3x4 2 lbr

--------------------------------------------------

You might also like