LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 2 BLOK 6.1

KELOMPOK 3A
Anggota Kelompok :

Kurnia Sari G1A113108

Eka Setyorini .A. G1A114003
Fatmiati Ariska G1A115007
Nadia Emilda G1A115008
Riski Nanda Anggriyeni G1A115041
Hanna Asmar G1A115043
Anggun Fitria Putri G1A115026
Ulfadiya Putri G1A115045
Samuel Batara Bonar G1A115047
Bianti Putri Sekarani G1A115048

Dosen Pengampu :
dr. Ave Olivia Rahman, M. Sc

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI
UNIVERSITAS JAMBI
2017/2018

1
SKENARIO

Apa yang terjadi padaku?

Ny. A, 36 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik obstetri dan ginekologi karena keluar
cairan putih kekuningan berbau sejak 1 minggu yang lalu.Siklus menstruasi normal.Riwayat KB
IUD sejak 4 bulan yang lalu.Sebelum melakukan pemeriksaan, dokter menjelaskan mengenai
gangguan haid dan menstruasi.Dokter kemudian melakukan pemeriksaan ginekologi dan IVA
test. Setelah dilakukan pemeriksaan IVA test, Ny. A disarankan untuk dilakukan pemeriksaan
pap’s smear.Ny. A tidak memiliki banyak pasangan, belum pernah mendapat imunisasi HPV.Ny.
A juga minta dijelaskan mengenai kanker serviks dan apa yang terjadi dengannya, pengobatan
serta pencegahannya.

2
KLARIFIKASI ISTILAH

1. Obstetri : spesialis pembedahan yang mengenai pelayanan kesehatan wanita selama masa
kehamilan, persalinan, dan nifas.
2. Ginekologi : ilmu yang mempelajari dan menangani kesehatan alat reproduksi wanita.
3. KB IUD : Intrauterine Device, diletakkan di dalam kavum uteri sebagai usaha
kontrasepsi, mengahalangi fertilisasi, dan menyulitkan ovum berimplementasi dalam
uterus.
4. IVA Test : inspeksi visual dengan asam asetat yang merupakan cara untuk mendeteksi
kanker leher rahim sedini mungkin.
5. Pap Smear : skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks
sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker.
6. Imunisasi HPV : imunisasi yang dapat melindungi wanita terhadap jenis infeksi Human
Papilloma Virus, mungkin bisa menurunkan resiko kanker rahim.
7. Kanker serviks : keganasan oleh virus HPV yang menyebabkan terjadi perubahan sel.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang lalu?
2. Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
3. Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?
4. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!
5. Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?
6. Jelaskan pemeriksaan ginekologi!
7. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!
8. Jelaskan mengenai indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pap smear!
9. Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!
10. Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!
11. Jelaskan mengenai kanker serviks!
12. Apa yang terjadi dengan Ny. A?

3
CURAH PENDAPAT

1. Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang lalu?
Jawab :
Dari skenario dapat diketahui bahwa cairan tersebut keluar melalui vagina, cairan
yang keluar bewarna putih kekuningan dan berbau merupakan ciri-ciri dari infeksi
bakteri, yang disebut dengan Vaginosis Bakterial.
Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh bertambah
banyaknya organisme komensal dalam vagina (yaitu gardnerella vaginalis, prevotella,
mobiluncus spp.) serta berkurangnya organisme lactobacilus yang menghasilkan
hidrogen peroksida.
Vaginosis bakterial timbul akibat perubahan ekosistem mikrobiologis vagina,
sehingga bakteri normal dalam vagina (lactobacillus) sangat berkurang.

Gejala klinis :
 50% perempuan yang menderita vaginosis bakterial tidak menunjukkan gejala
atau keluhan
 Bila ada keluhan, umumnya berupa duh tubuh vagina abnormal yang berbau amis,
berwarna abu-abu homogen, melekat di dinding vagina, seringkali terlihat di labia
dan fourchette
 pH sekret vagina berkisar antara 4,5 -5,5
 tidak ditemukan tanda peradangan pada vagina dan vulva

Terdapat berbagai kriteria dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial,

umumnya digunakan kriteria Amsel, berdasarkan 3 dari 4 temuan berikut :

a) Duh tubuh vagina berwarna putih keabu-abuan, homogen, melekat di vulva dan
vagina
b) Terdapat clue cells pada duh vagina (>20% total epitel vagina yang tampak pada
pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl fisiologis dan pembesaran 100 kali)
c) Timbul bau amis pada duh vagina yang di tetesi dengan larutan KOH 10% (tes
amin positif)
d) pH duh vagina lebih dari 4,5

4
2. Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
Jawab :
a. Vaginitis
b. Trikomiasis
c. Kanker serviks
d. Gonorea

3. Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?

Jawab :
Ada hubungannya.
a. Letak pemasangan IUD kurang tepat.
b. Kurang jaga kebersihan reproduksi
c. Komplikasi dari pemasangan IUD

4. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!

Jawab :
Indikasi
a) Usia reproduktif
b) Keadaan multipara

Kontraindikasi

a) Hamil atau diduga hamil

b) Infeksi leher rahim
c) Radang rongga panggul
d) Perdarahan pervagina
e) Kehamilan ektopik

5
5. Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?
Jawab :
Gangguan haid
1. Hipomenorae
2. Hipermenorae

Gangguan siklus menstruasi

1. Polimenorae
2. Oligomenorae
3. Amenorae

6. Jelaskan pemeriksaan ginekologi!

Jawab :
Pemeriksaan ginekologi adalah pemeriksaan pada daerah genitalia eksterna dan interna
wanita.

7. Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!

Jawab :
Indikasi : Wanita sudah menikah > 18 tahun
Prosedur : Swab dengan cairan asam asetat pada squamosacollumnar junction serviks.

8. Jelaskan mengenai indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pap smear!

Jawab :
Indikasi
1) Menikah
2) Pernah coitus
3) Mengalami keputihan

Kontraindikasi

1) Wanita belum pernah coitus

2) Wanita dengan histenektomi

Prosedur
Biopsi sel serviks yang dicurigai adanya lesi prakanker atau kanker.

9. Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!

Jawab :

6
 Untuk memperkuat diagnosis.Menyingkirkan diagnosis banding karena penyakit menular
seksual.

10. Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!

Jawab :
Ny. A belum divaksin HPV.Dapat terjadi kemungkinan terkena kanker serviks.
Keluhan dikarenakan Ny. A belum divaksin HPV.

11. Jelaskan mengenai kanker serviks!

Jawab :
Lesi primer (bukan lesi dari tempat lain) dari serviks, disebabkan karena HPV.

12. Apa yang terjadi dengan Ny. A?

Jawab :
Suspek kanker serviks.

13. Bagaimana tatalaksana dari keluhan Ny.A?

Jawab :

7
ANALISIS MASALAH

1) Makna klinis keluar cairan putih kekuningan, berbau sejak 1 minggu yang lalu?
Jawab :

Dari skenario dapat diketahui bahwa cairan tersebut keluar melalui vagina, cairan
yang keluar bewarna putih kekuningan dan berbau merupakan ciri-ciri dari infeksi
bakteri, yang disebut dengan Vaginosis Bakterial.
Vaginosis bakterial merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh bertambah
banyaknya organisme komensal dalam vagina (yaitu gardnerella vaginalis, prevotella,
mobiluncus spp.) serta berkurangnya organisme lactobacilus yang menghasilkan
hidrogen peroksida.
Vaginosis bakterial timbul akibat perubahan ekosistem mikrobiologis vagina,
sehingga bakteri normal dalam vagina (lactobacillus) sangat berkurang.

Gejala klinis :
 50% perempuan yang menderita vaginosis bakterial tidak menunjukkan gejala
atau keluhan
 Bila ada keluhan, umumnya berupa duh tubuh vagina abnormal yang berbau amis,
berwarna abu-abu homogen, melekat di dinding vagina, seringkali terlihat di labia
dan fourchette
 pH sekret vagina berkisar antara 4,5 -5,5
 tidak ditemukan tanda peradangan pada vagina dan vulva

Terdapat berbagai kriteria dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial,

umumnya digunakan kriteria Amsel, berdasarkan 3 dari 4 temuan berikut :

a) Duh tubuh vagina berwarna putih keabu-abuan, homogen, melekat di vulva dan
vagina
b) Terdapat clue cells pada duh vagina (>20% total epitel vagina yang tampak pada
pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl fisiologis dan pembesaran 100 kali)

8
 c) Timbul bau amis pada duh vagina yang di tetesi dengan larutan KOH 10% (tes
amin positif)
d) pH duh vagina lebih dari 4,5

Vaginosis bakterial seringkali dikaitkan dengan sekuele di traktus genital bagian

atas.Pada perempuan tidak hamil, vaginosis bakterial dapat meningkatkan resiko infeksi
pasca histerektomi, penyakit radang panggul, resiko lebih mudah terinfeksi
N.gonorrhoaea, memudahkan terinfeksi HIV melalui jalur seksual. Pada ibu hamil yang
menderita vaginosis bakterial dapat meningkatkan resiko persalinan prematur, bayi
dengan berat badan lahir rendah, infeksi cairan amnion dan korioamnionitis

2) Apa penyakit yang ditandai dengan keluarnya cairan seperti keluhan Ny. A?
Jawab :

Leukorea ( duh tubuh, keputihan, flour albus, white discharge ) adalah nama
gejala yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak berupa
darah. Leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini
tidak sampai keluar, namun belum tentu bersifat patologis. Sumber cairan ini dapat
berasal dari sekresi vulva, cairan
vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi
ovarium

a. Keputihan yang fisiologis

Keputihan yang fisiologis adalah cairan jernih,tidak berbau dan tidak gatal. Keputihan
fisiologis cairan jernih yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang.
Keputihan fisiologis muncul pada saat ovulasi, rangsangan seksual, menjelang dan
sesudah haid, atau pengaruh hormon.

b. Keputihan patologis
Keputihan patologis merupakan cairan eksudat dan cairan ini mengandung banyak
leukosit. Eksudat yang terjadi karena adanya luka, cairan yang muncul bewarna,
jumlahnya berlebihan, berbau tidak sedap, terasa gatal atau panas dan menyebabkan luka
didaerah mulut vagina. Keputihan patologis muncul karena infeksi vagina, keganasan
reproduksi, bisa juga karena benda asing dalam vagina
Berikut adalah kondisi yang memiliki gejala keputihan yang patologis :
9
 Vaginosis bakteri, yaitu infeksi ringan pada vagina yang disebabkan oleh bakteri yang
merugikan (patogen). Penyakit ini bisa membuat keputihan berubah warna menjadi
putih, abu-abu, atau kuning yang disertai dengan bau amis, gatal atau perih,
kemerahan, dan pembengkakan pada vagina, atau vulva. Perubahan keseimbangan
pada jumlah bakteri normal di vagina dapat menyebabkan vaginosis bakterialis. Ini
juga termasuk infeksi yang umum terjadi dan tidak menular melalui hubungan seks.
Infeksi ini dapat ditangani dengan antibiotik.

 Infeksi jamur. Ciri-cirinya, keputihan kental berwarna putih disertai dengan rasa
gatal, bengkak, dan rasa sakit di sekitar vulva. Selain itu, ketika berhubungan seksual
vagina akan terasa sakit. Keputihan ini dipicu oleh infeksi jamur pada vagina.
Indikasinya berupa lendir yang kental, tanpa bau, dan berwarna putih seperti susu
kental. Gejala-gejala lain yang menyertainya dapat berupa rasa gatal dan perih di
sekitar vagina.Infeksi ini tidak menular melalui hubungan seks dan dialami oleh
sebagian besar wanita. Pengobatannya dapat dilakukan dengan obat antijamur yang
dijual bebas di apotek.

 Penumpahan lapisan rahim setelah melahirkan (lokia). Kondisi ini membuat

keputihan berubah warna menjadi merah muda.

 Trikomoniasis, yaitu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh organisme kecil
bernama Trichomonas vaginalis. Penyakit ini membuat keputihan menjadi berwarna
kuning atau kehijauan, berbusa, dan berbau tidak sedap. Trikomoniasis juga membuat
vagina menjadi gatal dan nyeri saat buang air kecil. Jenis keputihan ini biasanya
disebabkan oleh trikomoniasis, yaitu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh
parasit Trichomonas vaginalis. Lendir akibat infeksi ini biasanya berjumlah banyak,
berbau amis, dan disertai rasa perih saat buang air kecil.Pembengkakan dan gatal-
gatal di sekitar vagina serta nyeri saat buang air kecil dan berhubungan intim juga
akan dialami oleh penderita trikomoniasis. Infeksi ini juga dapat diatasi dengan
antibiotik.

 Gonore. Rasa nyeri pada tulang panggul atau saat buang air kecil serta munculnya
pendarahan di luar siklus menstruasi atau setelah berhubungan seks yang menyertai
keputihan, dapat mengindikasikan gonore atau chlamydia (klamidia). Gejalanya
adalah keputihan disertai rasa nyeri atau pendarahan Jika dibiarkan, kedua penyakit
menular seksual ini dapat memicu infeksi serius pada organ reproduksi wanita.
Karena itu, segera temui dokter untuk menjalani pengobatan dengan antibiotik.
10
 Siklus menstruasi tidak teratur, bahkan kanker serviks dan kanker endometrium. Tiga
kondisi tersebut menyebabkan keputihan berwarna cokelat atau merah yang disertai
nyeri panggul dan perdarahan pada vagina. Pada kanker serviks, keputihan dapat
berlebihan jumlahnya disertai darah segar atau darah yang bercampur dengan cairan
berbau yang berwarna cokelat atau kuning keruh pekat. Terjadi perdarahan
pascacoitus dan nyeri panggul.

 Herpes genital. Penyakit ini akan menyebabkan munculnya keputihan dengan lepuhan
yang terasa sakit di sekitar organ intim. Metode pengobatannya dilakukan dengan
konsumsi tablet antivirus. Namun, kekambuhan mungkin terjadi karena virusnya
tetap berada dalam tubuh pengidap meski gejala-gejalanya sudah hilang.

3) Apa hubungan riwayat KB IUD sejak 4 bulan yang lalu?

Jawab :

Jawab :Keputihan yang di alami bisa saja disebabkan oleh pemakaian KB IUD
karena penggunaan KB IUD memicu rekurensi vaginalis bacterial dimana adanya
keadaan abnormal pada ekosistem vagina akibat meningkatnya pertumbuhan flora
vagina bakteri anaerob sehingga menyebabkan jamur dapat berkembang biak dan
menyebabkan keputihan. Hal tersebut disebabkan oleh pada saat insersi KB IUD apabila
alat-alat tidak disterilkan secara baik ataupun bisa juga karena pemasangan KB IUD
yang tidak tepat, dan apabila ada kuman-kuman yang masuk ke dalam vagina ataupun
serviks uteri yang suatu saat akan menyebabkan infeksi.1

4) Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur pemasangan IUD!

Jawab :

Indikasi:

a. Usia reproduktif.

b. Pernah melahirkan dan mempunyai anak, serta ukuran rahim tidak kurang dari 5
11
 cm.

c. Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang.

d. Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi.

e. Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi.

f. Resiko rendah dari IMS.

g. Tidak menghendaki metode hormonal.

h. Tidak ada kontraindikasi.

i. Keadaan nulipara

Kontraindikasi :

a) Kehamilan.

b) Penyakit inflamasi pelvic (PID/ Pelvic Inflammatory Disease).

c) Karcinoma servik atau uterus

d) Riwayat atau keberadaan penyakit katup jantung karena penyakit ini rentan
terhadap endometritis bacterial.

e) Keberadaan miomata, malformasi conginental, atau anomaly perkembangan yang

dapat mempengaruhi rongga uterus.

f) Diketahui atau dicurigai alergi terhadap tembaga atau penyakit Wilson (penyakit
genetik diturunkan yang mempengaruhi metabolisme tembaga sehingga
mengakibatakan penumpukan tembaga di berbagai organ dalam tubuh).

g) Ukuran uterus dengan alat periksa (sonde) berada diluar batas yang ditetapkan
pada petunjuk terbaru tentang memasukkan AKDR, uterus harus terekam pada
kedalaman 6- 9 cm pada paragard dan mirena.

h) Resiko tinggi penyakit menular sexual (pasangan sexual yang berganti-ganti

12
 i) Riwayat kehamilan ektopik atau kondisi yang dapat mempermudah kehamilan
ektopik, merupakan kontraindikasi hanya pada pengguna AKDR hormonal.

j) Servikitis atau vasginitis akut (sampai diagnosis ditegakkan dan berhasil diobati)

k) Peningkatan kerentanan terhadap infeksi (seperti pada terapi kostikostiroid kronis,

diabetes, HIV/AIDS, leukimia dan penyalah gunaan obat-obatan IV.

l) Penyakit hati akut, meliputi hepatitis virus aktif atau tumor hati merupakan
kontraindikasi hanya pada pengguna AKDR hormonal.

m) Diketahui atau dicurigai terkena carsinoma payudara merupakan kontra indikasi

hanya pada pengguna AKDR hormonal.

n) Trombosis vena dalam / embolisme paru yang terjadi baru-baru ini merupakan
kontra indikasi hanya pada penggunaan AKDR hormonal.

o) Sakit kepala migren dengan gejala neurologis fokal merupakan kontra indikasi
hanya pada penggunaan AKDR hormonal

Prosedur Pemasangan

1. Sepanjang prosedur, harus diterapkan teknik “jangan menyentuh” (no touch

technique). Bagian dari sonde dan alat pemasangan yang sudah terisi yang masuk ke
dalam uterus jangan disentuh, bahkan dengan tangan yang sudah bersarung. Dengan
demikian, pemakaian sarung tangan yang bersih (non-steril) sudah memadai.
2. Setelah pemeriksaan panggul bimanual, serviks dipajankan dengan speculum
sementara wanita berbaring dalam posisi litotomi modifikasi atau posisi lateral.
3. Serviks dibersihkan dengan antiseptik dan dipegang dengan forseps atraumatik 12
inci (forseps Allis panjang sering digunakan). Tarikan ringan untuk meluruskan
kanalis uteroservikalis membantu pemasangan AKDR di fundus.
4. Sonde uterus dimasukkan dengan htai-hati untuk menentukan kedalaman dan arah
rongga uterus serta arah dan kepatenan kanalis servikalis apabila dijumpai
spasme/stenosis serviks, maka mungkin perlu dipertimbangkan pemberian anestetik
lokal dan dilatasi os serviks.

13
5. AKDR dimasukkan ke dalam alat pemasangan sehingga AKDR akan berletak rata
dalam bidang transversal rongga uterus saat dilepaskan.
6. AKDR jangan berada di dalam alat pemasanga lebih dari beberapa menit karena
alat ini akan kehilangan “elastisitasnya” dan bentuknya akan berubah.
7. Tabung alat pemasanga secara hati-hati dimasukkan melalui kanalis servikalis,
AKDR dilepaskan sesuai instruksi spesifik untuk masing-masing alat kemudian alat
pemasang dikeluarkan.
8. Setelah pemasangan, dianjurkan untuk melakukan sonde kanalis ulang untuk
menyingkirkan kemungkinan AKDR terletak rendah. AKDR harus diletakkan di
fundus agar insidensi ekspulsi dan kehamilan rendah.
9. Benang AKDR harus dipotong dengan gunting panjang sampai sekitar 3 cm dan
os eksternus.1

14
5) Apa saja gangguan haid dan siklus menstruasi?
Jawab :

Siklus haid Normal 2,3,4

Haid adalah perdarahan secara periodic dan siklik dari siklus uterus, disertai
pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus haid adalah jarak antara tanggal
mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Panjang siklus haid yang normal
atau di anggap sebagai siklus haid yang klasik adalah 28 hari, dengan interval 25 – 35
hari. Tetapi terdapat variasi luas berdasarkan usia. Rata – rata panjang siklus haad pada
perempuan 12 tahun adalah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari dan pada usia
55 tahun 51,9 hari.

Gangguan Haid

a. Kelainan jumlah dan lama perdarahan Haid

a. Menoragia, yaitu perdarahan haid dengan jumlah darah > 80 ml dan/atau durasi
perdarahan > 7 hari.

b. Hipomenorea, yaitu perdarahan haid yang lebih pendek dan/atau lebih kurang
dari biasanya. Keadaan ini akibat gangguan endokrin, konstitusi penderita, dan
gangguan pada uterus.

b. Kelainan Siklus Haid

3) Polimenorea, yaitu perdarahan haid yang terjadi kurang dari 21 hari.

Biasanya disebabkan oleh gangguan hormonal, endometriosis, maupun
kongesti ovarium karena peradangan.

4) Oligomenorea, yaitu perdarahan haid yang terjadi lebih dari 35 hari.

5) Amenorea, yaitu tidak terjadi haid selama 3 bulan berturut – turut.

Amenorea juga merupakan tanda fisiologis pada saat sebelum pubertas,
kehamilan, massa laktasi, dan menopause. Amenorea patologis di bagi
menjadi 2 :
15
 Amenorea primer, yaitu belum Amenorea skunder, sebelumnya pernah haid,
pernah terjadi haid hingga usia di namun sekarang tidak haid lagi.
atas 18 tahun.

Etiologi : Etiologi :

p) Abnormalitas kromosom (45 %)  Gangguan Organik Pusat : Tumor, radang,

q) Keterlambatan pubertas
fisiologis (20 %)
r) Agenesis Mulllerian (15 %)
s) Septum Vaginal Transversal atau
Himen imperforata (5 %)
t) Gagal produksi GnRH (5 %)
u) Anoreksia Nervosa (2 %)
v) Hipopituitarisme (2 %)
obstruksi
 Gangguan Kejiwaan : Syok Emosional,
psikosis, anoreksia Nervosa, pseudosiesis.
 Gangguan aksis HPO : Sindrom amenorea-
Galaktorea, sindrom Stein-Leventhal,
amenorea hipotalamik.
 Gangguan hipofisis : Sindrom Sheehan,
penyakit Simmonds, tumor
 Gangguan gonad : Menopause immatur,
Insensitie ovary, hilangnya fungsi ovarium,
tumor sel granulosa dan sel teka.
 Gangguan glandula suprarenalis : Sindrom
Adrogenital
 Gangguan Pankreas : Diabetes Melitus
 Gangguan uterus-vagina : Sindrom
Asherman, endometritis TB, histerektomi.
 Penyaki-penyakit umum : gangguan Gizi,
obesitas.

c. Perdarahan Diluar Haid

- Metroragia, yaitu perdarahan haid dengan interval tidak teratur
- Menometroragia, yaitu perdarahan haid dengan jumlah dan/atau durasi yang
meningkat dengan interval tidak teratur.

16
siklus menstruasi normal 1,3

1. Siklus ovarium
a. Fase pertumbuhan folikel
Pada sekitar permulaan siklus menstruasi konsentrasi FSH dan LH meningkat
yang akan menyebabkan percepatan pertumbuhan sel teka dan sel granulosa dalam
sekitar 20 folikel ovarium setiap bulan. Sel teka dan sel granulosa juga
menyekresikan cairan folikular yang mengandung estrogen.Penimbunan cairan ini
dalam folikel menyebabkan terbentuknya antrum. Setelah antrum terbentuk, sel teka
dan sel granulosa terus mengadakan proliferasi , dan setiap folikel yang sedang
tumbuh menjadi folikel vesicular. Bila folikel ini terus berkembang, sel teka dan sel
granulosa terus berkembang pada satu kutub folikel. Dalam massa ini terletak ovum.
Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih, salah satu folikel mulai
tumbuh keluar dari semua lumen, sisanya mulai mengalami involusi (atresia). Hal ini
disebabkan folikel yang berkembang pesat menyekresikan lebih banyak estrogen
sehingga menimbulkan penghambatan umpan balik sekresi hormone gonadotropin
FSH.Kekurangan rangsangan FSH pada folikel yang tidak berkembang inilah yang
menyebabkan folikel atresia.

b. Fase ovulasi
Dengan bertambah matang folikel hingga akhirnya matang benar, dan oleh karena
pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel makinterdesak ke
permukaan ovarium, malahan menonjol keluar.Sel-sel pada permukaan ovarium
menjadi tipis, folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel bersama-sama ovum
yang dikelilingi sel-sel kumulus oofurus.
Ovulasi terjadi pada hari ke 14 setelah timbulnya menstruasi.

c. Fase Luteal
Selama hari terakhir sebelum ovulasi dan diteruskan selama sehari atau lebih
setelah ovulasi dibawah rangsangan hormon luteinisasi, sel-sel teka dan sel granulose
mengalami luteinisasi. Jadi massa sel yang masih tetap pada tempat folikel yang
pecah menjadi korpus luteum yang menyekresikan hormone progesterone dan
17
 estrogen. Setelah itu ia mulai mengalami involusi dan kehilangan fungsi sekresinya
serta sifat lipidnya sekitar 12 hari setelah ovulasi yang kemudian menjadi korpus
albikans.

2. Siklus endometrium
a. Fase Proliferasi (fase estrogen)

Setelah menstruasi hanya lapisan tipis stroma endometrium tersisa pada basis
endometrium asli, dan satu-satu nya sel epitel yang tertinggal terletak pada bagian
dalam sisa-sisa kelenjar dan kriptus endometrium.Di bawah pengaruh estrogen yang
sekresinya ditingkatkan oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel
stroma dan sel-sel epitel dengan cepat berproliferasi.Permukaan endometrium
mengalami reepitelisasi dalam 3-7 hari setelah permulaan menstruasi.

b. Fase Sekresi (fase progesterone)

Selam separuh terakhir siklus seksual, progesterone dan estrogen disekresikan
dalam jumlah besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan proliferasi sel
tambahan dan progesterone menyebabkan pembengkakan hebat dan pembentukan
sekresi endometrium. Kelenjar tambah berkelok-kelok, zat yang disekresikan.2,3,4

6) Jelaskan pemeriksaan ginekologi!

Jawab :

Pemeriksaan ginekologi adalah suatu prosedur klinik yang dilakukan secara

bimanual untuk menentukan atau mengetahui kondisi organ genitalia wanita, berkaitan
dengan upaya pengenalan atau penentuan ada tidaknya kelainan pada bagian tersebut.
Pemeriksaan ini merupakan rangkaian dari suatu prosedur pemeriksaan yang lengkap
sehingga hasil pemeriksaan ini terfokus pada tampilan genitalia eksterna dan upaya untuk
mengetahui arah, besar, konsistensi uterus dan serviks, kondisi adneksa, parametrium dan
organ-organ disekitar genitalia interna (rongga pelvik).5,1

18
INDIKASI

a) Pemeriksaan bentuk, arah, besar, dan konsistensi uterus

b) Pemeriksaan adneksa dan parametrium
c) Pemeriksaan ballotemen
d) Konfirmasi kehamilan intra atau ektra uterin
e) Konfirmasi peradangaan atau infeksi
f) Pemeriksaan flour albus, perdarahan, tumor pelvis

Prosedur Pemeriksaan Ginekologi 5,1

NO. LANGKAH KLINIK

1. ANAMNESIS DAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri

2 Lakukan anamnesis secara sistematis:

0. Identitas pasien

1. Keluhan utama

2. Perlangsungan penyakit/keluhan

3. Jumlah anak dan siklus haid

4. Riwayat penyakit

5. Riwayat berobat

Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan

Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan

19
 Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan
khawatir atau kurang menyenangkan tetapi pemeriksa berusaha
menghindarkan hal tersebut

Pastikan bahwa pasien telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan

Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.

B. PERSIAPAN

1 PASIEN

a) Kapas dan larutan antiseptic

b) Tampong tang

c) Spekulum cocor bebek (Grave’s speculum)

d) Meja instrumen

e) Ranjang ginekologi dengan penopang kaki

f) Lampu sorot

2 PEMERIKSA

a) Sarung tangan DTT

b) Apron dan baju periksa

c) Sabun dan air bersih

d) Handuk bersih dan kering

c. MEMPERSIAPKAN PASIEN

1 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian

dalam

20
2 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi

3 Atur pasien pada posisi litotomi

4 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa

d. MEMAKAI SARUNG TANGAN

1 Cuci tangan kemudian keringkan dengan handuk bersih

2 Buka lipatan sarung tangan, ambil sarung tangan dengan ibu jari dan
telunjuktangan kanan pada bagian sebelah dalam kemudian pasang sesuai
dengan jari-jari tangan kiri. Tarik pangkat/gelang sarung tangan untuk
mengencangkannya.

3 Ambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri (yang telah menggunakan
sarung tangan) dengan menyelipkan jari-jari tangan kiri dibawah lipatan
sarung tangan, kemudian tahan pangkal sarung tangan tersebut dengan ibu jari
tangan kiri

4 Pasang sarung tersebut pada tangan kanan, sesuaikan dengan alur masing-
masing jari tangan, kemudian kencangkan dengan cara menarik
pangkal/gekang sarung tangan

 PEMERIKSAAN

1 Duduklah pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus genitalis

penderita

2 Ambil kapas, basahi dengan larutan antiseptik kemudian usapkan pada daerah
vagina, vulva dan perineum

3 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum

4 Buka celah antara kedua labium mayus, perhatikan muara uretra dan
introitus (bila kandung kemih belum dikosongkan, lakukan

21
 pemasangankateter untuk mengeluarkan air kemih)

5 Raba dan telusuri labium mayus kanan dan kiri (terutama dibagian
kelenjarBartolin) dengan ibu jari dan ujung telunjuk (perhatikan dan catat
kelainan-kelainan yang ditemukan)

6 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada
introitus (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar
introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) lalu dorong bilah ke
dalam lumen vagina

7 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90º hingga tangkainya
ke arah bawah.

f) Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah atas
bawah (hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah
vagina)
8 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas
(perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina atau forniks)

9 Setelah periksa pandang selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah,
kemudian keluarkan spekulum

Gambar 1. Pemeriksaan inspekulo

22
10 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan

11 Berdirilah untuk melakukan tuse vaginal, buka labium mayus kiri dan kanan
dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, masukkan jari telunjuk dan tengah
tangan kanan ke dalam vagina (vaginal toucher)

12 Letakkan ujung-ujung jari tangan kiri pada suprasimfisis, tentukan tinggi

fundus uteri (apabila besar kandungan memungkinkan untuk diraba dari luar).

. Tangan dalam memeriksa dinding vagina, kemudian secara bimanual

tentukan besar uterus, konsistensi dan arahnya. Periksa konsistensi serviks,
keadaan parametrium dan kedua adneksa.

g) Pindahkan jari-jari tangan luar dan dalam ke bagian isthmus (tentukan

apakah ada tanda Hegar, dengan mencoba untuk mempertemukan kedua
ujung jari tangan luar dan dalam)

23
Gambar 2. Pemeriksaan bimanual untuk menilai uterus

13 Tangan kiri menahan uterus pada bagian suprasimfisis, keluarkan jari tengah
dan telunjuk tangan kanan

14 Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik pada bekas
sekret/cairan di dinding perut dan sekitar vulva/perineum1

15 Beritahu ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan ibu untuk
mengambil tempat duduk

24
7) Jelaskan indikasi, kontraindikasi, dan prosedur IVA Test!

Jawab :

a. Indikasi

Menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan bagi semua wanita berusia 30-45
tahun. Kanker rahim menempati angka tertinggi diantara kanker lain wanita, sehingga tes
harus dilakukan pada usia dimana lesi pra-kanker lebih mudah terdateksi, biasanya 10-20
tahun lebih awal. Sejumlah faktor risiko berhubungan dengan perkembangan kanker
serviks sebagai berikut:
a) Usia muda saat pertama kali melakukan hubungan seksual (usia<20 tahun)

b) Memiliki banyak pasangan seksual

c) Riwayat pernah mengalami Infeksi Menular Seksual (IMS)

d) Ibu atau saudara perempuan yang memiliki riwayat kanker serviks

e) Hasil Papsmear sebelumnya yang tidak normal

f) Wanita perokok

g) Wanita yang mengalami masalah penurunan kekebalan tubuh dan (HIV/AIDS)

b. Kontraindikasi
Tidak direkomendasikan pada wanita pasca menopause, karena daerah zona
transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan
inspikulo

c. Prosedur

25
Alat dan Bahan

1. Spekulum

2. Lampu

3. Larutan asam asetat 3-5% Dapat digunakan asam cuka 25% yang dijual di pasaran
kemudiandiencerkan menjadi 5% dengan perbandingan 1:4 (1 bagian asam cuka
dicampur dengan 4 bagian air) Contohnya: 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 40 ml
air akan menghasilkan 50 ml asam asetat 5 %. Atau 20 ml asam cuka 25 % dicampur
dengan 80 ml air akan menghasilkan 100 ml asam asetat 5% Jika akan menggunakan
asam asetat 3%, asam cuka 25 % diencerkandengan air dengan perbandingkan 1:7 (1
bagian asam cuka dicampur 7 bagian air) Contohnya : 10 ml asam cuka 25% dicampur
dengan 70 ml air akan menghasilkan 80 ml asam asetat 3% Campur asam asetat dengan
baik.Buat asam asetat sesuai keperluan hari itu.Asam asetat jangan disimpan untuk
beberapa hari.

4. Kapas lidi

5. Sarung tangan

6. Larutan klorin untuk dekontaminasi peralatan

d. Metode Pemeriksaan

1. Memastikan identitas , memeriksa status dan kelengkapan informed consent klien

2. Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan
menggunakan kain yang sudah disediakan

3. Klien diposisikan dalam posisi litotomi

4. Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain

5. Gunakan sarung tangan

6. Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT

7. Masukkan spekulum dan tampakkan serviks hingga jelas terlihat

26
8. Bersihkan serviks dari cairan , darah, dan sekret dengan kapas lidi bersih

9. Periksa serviks sesuai langkah-langkah berikut : 18 Jika ya, klien dirujuk ,

pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan . Jika

a. Terdapat kecurigaan kanker atau tidak : pemeriksaan adalah dokter ahli obstetri dan
ginekologi , lakukan biopsy

b. Jika tidak dicurigai kanker, identifikasi Sambungan Skuamo kolumnar Jika SSK tidak
tampak , maka : dilakukan pemeriksaan mata(SSK) telanjang tanpa asam asetat, lalu beri
kesimpulan sementara, misalnya hasil negatif namun SSK tidak tampak. Klien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya lebih cepat atau pap smear maksimal 6 bulan
lagi.

c. Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan
ke dalam asam asetat 3-5% ke seluruh permukaan serviks

d. Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada bercak putih ( acetowhite
epithelium) atau tidak

e. Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien kapan harus kembali untuk mengulangi
pemeriksan IVA

f. Jika ada (IVA positif) , tentukan metode tata laksana yang akan dilakukan

10. Keluarkan spekulum

11. Buang sarung tangan , kapas, dan bahan sekali pakai lainnya ke dalam container (
tempat sampah) yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-alat yang dapat digunakan
kembali, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi

12. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan harus melakukan pemeriksaan lagi,
serta rencana tata laksana jika diperlukan.

8) Indikasi, prosedur, keunggulan, dan kekurangan pap smear?

Jawab :

27
Indikasi

a. Skrining pada wanita yang sudah melakukan hubungan seksual aktif,

b. Deteksi dini adanya keganasan pada serviks,
c. pemantauan setelah tindakan pembedahan,
d. Radioterapi, atau
e. Kemoterapi kanker serviks.
Prosedur
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Atur posisi dengan tidur terlentang dengan kedua kaki berada pada penyangga
kaki di kiri dan kanan tempat tidur.
3. Periksa apakah ada pembengkakan, luka, inflamasi, atau gangguan lain pada alat
kelamin bagian luar.
4. Masukkan speculum ke dalam vagina. Tujuannya agar mulut rahim dapat leluasa
terlihat.
5. Mengambil sel pada saluran mulut Rahim, pada puncak mulut Rahim, dan pada
daerah peralihan mulut Rahim dan vagina dengan menggunakan swab atau
spatula kayu.
6. Letakkan sel-sel tersebut pada kaca obyek.
7. Kaca obyek akan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.
8. Spekulum kemudian dilepas.
9. Keuntungan
10. Adapun keuntungan pap smear adalah kemampuan pap smear mendeteksi
kelainan sel displastik.

Kekurangan
Kekurangan pap smear adalah kemampuan mendeteksi HPV tetapi tidak mamp
u mendifferensiasikan infeksi HPV tersebut sebagai infeksi HPV risiko rendah
ataupun risiko tinggi. Ditemukan adanyaketerbatasan pap smear sebagai metode
skrining, baik keterbatasan sensitivitasmaupun spesifitas.7

28
9) Jelaskan hubungan jumlah pasangan dengan keluhan Ny. A!
Jawab :

Untuk menyingkirkan dan memperkuat diagnosa bahwa penyakit Ny. A tidak

terinfeksi oleh HPV, karna HPV ini menular lewat seks bebas dengan banyaknya
pasangan. Apabila pasangan seksual telah terinfeksi HPV maka penularan virus dapat
terjadi.

10) Jelaskan hubungan imunisasi HPV dengan keluhan Ny. A!

Jawab :

Ny. A mengeluhkan keluarnya cairan putih kekuningan berbau sejak 1 minggu

yang lalu. Keluarnya cairan putih kekuningan ini bisa disebabkan keadaan fisiologis
atau patologis. Dikarenakan cairan yang keluar berwarna putih kekuningan dan
berbau maka termasuk ke keadaan patologis. Keadaan patologis tersebut dapat
disebabkan oleh infeksi (jamur, bakteri, parasit, virus), kelainan alat kelamin didapat
atau bawaan, benda asing, neoplasma jinak, kanker, menopause, penyakit menahun
atau kelelahan kronis, gangguan keseimbangan hormon, fistel di vagina. Dari faktor
infeksi virus dan kanker seperti kanker serviks perlu diketahui adanya keterkaitan
antara Human Papiloma Virus (HPV) dengan Ny. A . Menurut skenario, Ny. A belum
pernah menerima imunisasi HPV yang mana juga akan menjadi bahan pertimbangan
sebagai penyebab keadaan patologis tadi. Belum pernah melakukan imunisasi HPV
akan memperbesar kemungkinan Ny. A terserang HPV karena tubuh Ny. A belum
mengenal HPV sehingga belum bisa mencegah virus tersebut menginvasi. HPV yang
merupakan 99,7% penyebab kanker serviks haruslah dicegah pada kondisi patologis
ini, sehingga hubungan belum pernah mendapat imunisasi HPV akan memperbesar
kemungkinan disebabkan oleh virus dan akan menyebabkan kanker serviks di
kemudian hari. Oleh karena dampak tersebut, sehubungan Ny. A belum mendapat
imunisasi HPV haruslah melakukan atau mendapat imunisasi HPV untuk menjadi
proteksi sehingga menjadi upaya pencegahan terjadinya kanker serviks tanpa harus
melakukan screening terlebih dahulu. Namun sehubungan Ny.A berusia 36 tahun

29
sehingga melakukan imunisasi HPV merupakan hal yang kurang efektif sehingga
saran yang bisa diberikan kepada Ny. A adalah agar melakukan screening kanker
serviks secara rutin.

11) Jelaskan mengenai kanker serviks!

Jawab :

a. Definisi
Kanker leher rahim (serviks) adalah tumbuhnya sel-sel abnormal pada jaringan
serviks. Kanker serviks merupakan kanker primer yang berasal dari serviks (kanalis
servikalis dan atau porsio). Serviks adalah bagian ujung depan rahim yang menjulur
ke vagina

b. Epidemiologi
Kanker serviks atau karsinoma serviks uteri merupakan salah satu penyebab
utama kematian wanita yang berhubungan dengan kanker. Di seluruh dunia,
diperkirakan terjadi sekitar 500.000 kanker serviks baru dan 250.000 kematian setiap
tahunnya yang ± 80% terjadi di negara-negara sedang berkembang. Di Indonesia,
insidens kanker serviks diperkirakan ± 40.000 kasus pertahun dan masih merupakan
kanker wanita yang tersering. Dari jumlah itu, 50% kematian terjadi di negara-negara
berkembang. Hal itu terjadi karena pasien datang dalam stadium lanjut.Menurut data
Departemen Kesehatan RI, penyakit kanker leher rahim saat ini menempati urutan
pertama daftar kanker yang diderita kaum wanita. Saat ini di Indonesia ada sekitar
100 kasus per 100 ribu penduduk atau 200 ribu kasus setiap tahunnya. Kanker serviks
yang sudah masuk ke stadium lanjut sering menyebabkan kematian dalam jangka
waktu relatif cepat. Selain itu, lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit
ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Selama kurun waktu 5 tahun, usia penderita
antara 30 – 60 tahun, terbanyak antara 45- 50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif
untuk menjadi invasive memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita
berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosis,

30
sedangkan 53% dari KIS (kanker in-situ) terdapat pada wanita di bawah usia 35
tahun.

c. Etiologi

Penyebab utama kanker serviks adalah virus yang disebut Human Papilloma
(HPV). HPV tersebar luas, dapat menginfeksi kulit dan mukosa epitel. HPV dapat
menyebabkan manifestasi klinis baik lesi yang jinak maupun lesi kanker. Tumor jinak
yang disebabkan infeksi HPV yaitu veruka dan kondiloma akuminata sedangkan
tumor ganas anogenital adalah kanker serviks, vulva, vagina, anus dan penis. Sifat
onkogenik HPV dikaitkan dengan protein virus E6 dan E7 yang menyebabkan
peningkatan proliferasi sel sehingga terjadi lesi pre kanker yang kemudian dapat
berkembang menjadi kanker
 Morfologi HPV
Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili
papillomaviridae. HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm,
mempunyai kapsid ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan
panjangnya 8 kb, mempunyai 8 open reading frames (ORFs) dan dibagi
menjadi gene early (E) dan late (L). Gen E mengsintesis 6 protein E yaitu E1,
E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan
onkogen, sedangkan gen L mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang
terkait dengan pembentukan kapsid. Virus ini juga bersifat epiteliotropik yang
dominan menginfeksi kulit dan selaput lendir dengan karakteristik proliferasi
epitel pada tempat infeksi.

E Protein Perananya

E1 Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan

efisomal

31
 E2 E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi

E4 Mengikat sitokeratin

E5 Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt

factor, platelet derivat growth factor, p123)

E6 Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated /

kontrol transkripsi

E7 Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130

L Protein Peranannya

L1 Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein

L2 Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

 Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk
(resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.

 HPV tipe low-risk (resiko rendah).

Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala

dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72, dan 81.

 HPV tipe high-risk (resiko tinggi)

Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih

dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high- risk)
sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan sekitar
32
50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan 58.6 Infeksi
persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan kanker serviks.

d. Faktor penyebab dan faktor resiko kanker serviks

1. Faktor Penyebab
HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak. Sebagai
tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga. Wanita
perokok mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam serviks mereka yang
merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat bahan ini pada sekret
genitalnya, dan dapat memenuhi servik selama intercourse.Defisiensi beberapa
nutrisional dapat juga menyebabkan servikal displasia.National Cancer Institute
merekomendasikan bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-
buahan segar dan sayuran setiap hari. Jika anda tidak dapat melakukan ini,
pertimbangkan konsumsi multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau
beta karoten setiap hari.

2. Faktor Resiko

 Pola hubungan seksual

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker
serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan.aktifitas seksual yang
dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai
faktr resko terjadinya kanke servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan
belum matannya derah transformas pada sia tesebut bila serin terekspos.
Frekuensi hubungna seksual juga berpengaruh pada lebi tingginya resiko pada
usia tersebut, yeyapitidak pada kelompok usia lebih tua. (Schiffman,1996).

 Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yan sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan,maka semain besar resiko terjamgkit kanker serviks.

33
Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan
multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.

 Merokok
Beberapa peneitian menunukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding
sepert pola hubungna seksual. Penemuan lain mempekhatkan ditemkanna
nikotin paa cairan serviks wanita perokok bahan ini bersifata sebaai kokassnoen
dan bersama-sma dengan kasinoge yan elah ada selanjutnya mendoron
pertumbuhan ke arah kanker.

 Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun
1983 (Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks
dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga
mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada
pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker
setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna
kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut.
WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan
kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa
sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama
penggunaan kontraseps oral berinteraksi dengan factor lain khususnya pola
kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu,
adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain
lebih sering melakukan pemeriksaan smera serviks,sehingga displasia dan
karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan
kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan

34
 kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor
confounding.

 Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu
seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan
peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang.. Namun sampasaat ini
tdak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan enurunkan resiko.

 Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang
kuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah.
Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV
lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah.
Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga dduga
berhubungan dengan masalah tersebut.

 Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi
bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata
memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya
kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi
pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda
selain istri juga merupakan factor resiko yang lain.

e. Manifestasi klinis
Lesi pra-kanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya
dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan
bahwa sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jikasudah
terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan penyakitnya, yaitu dapat
lokal atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca-sanggama
35
atau dapat juga terjadi perdarahan di luar masa haid dan pasca menopause. Jika
tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan (duh) berbau yang
mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan timbul nyeri
panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar.32;33
Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak
(nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri
atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan), dan lain-
lain.

F. Patofisiologi
Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat
dikontrol sehingga membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang
terdiri dari 4 fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S,
terjadi replikasi DNA dan pada fase M terjadi pembelahan sel atau mitosis.
Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S (Sintesis) dan fase M (Mitosis).
Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan penting, dimana p53 memiliki
kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb memiliki kontrol untuk proses
proliferasi sel itu sendiri.
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi
jaringan permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel
basal. Sel basal terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian
atas, berdiferensiasi dan mensintesis keratin. Pada HPV yang menyebabkan
keganasan, protein yang berperan banyak adalah E6 dan E7. mekanisme utama
protein E6 dan E7 dari HPV dalam proses perkembangan kanker serviks adalah
melalui interaksi dengan protein p53 dan retinoblastoma (Rb). Protein E6
mengikat p 53 yang merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan
kemampuan untuk mengadakan apoptosis. Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb
yang juga merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan sistem
kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. Protein E6 dan E7 pada HPV jenis
yang resiko tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar terhadap p53 dan
protein Rb, jika dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko rendah. Protein

36
virus pada infeksi HPV mengambil alih perkembangan siklus sel dan mengikuti
deferensiasi sel.
Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja.
Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang
menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman
invasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau
darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm
tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah
invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara
klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai
ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran
secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum
(menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih,
yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau
kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa
regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator,
hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut
melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-
paru, hati , ginjal, tulang dan otak.

37
(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American
Cancer Society).

1. Nyeri
2. Penurunan CO
3. Perfusi jar. tdk adekuat
4. Perubahan terhadap pola seksual
5. Gangguan konsep diri
6. Nutrisi <dari kebutuhan tubuh
7. Kurang perawatan diri
8. Intoleransi aktivitas
Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi memerlukan
waktu sekitar 10-15 tahun. Oleh sebab itu kanker serviks biasanya ditemukan

38
 pada wanita yang sudah berusia sekitar 40 tahun.Ada empat stadium kanker
serviks yaitu Stadium satu kanker masih terbatas pada serviks (IA dan IB), pada
stadium dua kanker meluas di serviks tetapi tidak ke dinding pinggul (IIA
menjalar ke vagina/liang senggama, IIB menjalar ke vagina dan rahim), pada
stadium III kanker menjalar ke vagina, dinding pinggul dan nodus limpa (IIIA
menjalar ke vagina,IIIB menjalar ke dinding pinggul, menghambat saluran
kencing, mengganggu fungsi ginjal dan menjalar ke nodus limpa), pada stadium
empat kanker menjalar ke kandung kencing, rektum, atau organ lain (IVA:
Menjalar ke kandung kencing, rectum, nodus limpa, IVB: Menjalar ke panggul
and nodus limpa panggul, perut, hati, sistem pencernaan, atau paru-paru ).

Gambar. Perjalanan penyakit dan staging

39
STADIUM CA SERVIKS

Klasifikasi Stadium Ca Serviks menurut FIGO

0 Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)
I Karsinoma serviks terbatas di uterus (ekstensi ke korpus uterus dapat diabaikan)
IA Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Semua lesi yang terlihat
secara makroskopik, meskipun invasi hanya superfisial, dimasukkan ke dalam
stadium IB
IA1 Invasi stroma tidak lebih dari 3,0 mm kedalamannya dan 7,0 mm atau kurang pada
ukuran secara horizontal
IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0mm dengan penyebaran
horizontal 7,0 mm atau kurang
IB Lesi terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara mikroskopik lesi lebih
besar dari IA2
IB1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau kurang
IB2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0 cm
II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding panggul atau mencapai
1/3 bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium
IIA1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau kurang
IIA2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0 cm
IIB Tumor dengan invasi ke parametrium
III Tumor meluas ke dinding panggul/ atau mencapai 1/3 bawah vagina dan/atau
menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak mencapai dinding panggul
IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan / atau menimbulkan hidronefrosis
atau afungsi ginjal
IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar
panggul kecil (true pelvis)
IVB Metastasis jauh (termasuk penyebaran pada peritoneal, keterlibatan dari kelenjar
getah bening supraklavikula, mediastinal, atau para aorta, paru, hati, atau tulang)

g. Komplikasi

Banyak wanita yang mengalami komplikasi kanker serviks. Komplikasi

dapat timbul sebagai akibat langsung dari kanker atau sebagai efek samping
pengobatan seperti radioterapi, pembedahan dan kemoterapi. Komplikasi terkait

40
 dengan kanker serviks dapat berkisar dari yang relatif kecil, pendarahan kecil
seperti dari vagina atau kebutuhan sering buang air kecil, untuk mengancam
kehidupan, seperti pendarahan parah dari vagina atau gagal ginjal.

12) Apa yang terjadi dengan Ny. A?

Jawab :

Suspect vaginosis

Vaginosis bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian Lactobacillus

sp., penghasil hidrogen peroksidase (H2O2), yang merupakan flora normal pada
vagina dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti : Bacteriodes sp.,
Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis.Vaginosis bakterial
merupakan penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada
wanita usia reproduktif. Lactobacillus sp,. merupakan mikroorganisme yang
mendominasi pada wanita dengan sekret vagina normal. Mikroorganisme tersebut
berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan
menjaga keasaman pH vagina dan produksi hidrogen peroksida (H2O2 Penyebab
vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora
vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina ) sebagai
antimokroba.

Manifestasi klinis Vaginosis Bakterial

Wanita dengan bakterial vaginosis dapat tanpa gejala. Gejala yang paling sering
pada bakterial vaginosis adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah
melakukan hubungan seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau
amis/bau ikan (fishy odor).1,11 Bau tersebut disebabkan oleh adanya amin yang
menguap bila cairan vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2)
menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang
menguap menimbulkan bau yang khas. Walaupun beberapa wanita mempunyai gejala

41
yang khas, namun pada sebagian besar wanita dapat asimptomatik.1 Iritasi daerah
vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan lebih ringan
daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C.albicans.Sepertiga
penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan
edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareuria, atau nyeri waktu kencing jarang
terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain.
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan sekret vagina yang tipis dan sering
berwarna putih atau abu-abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang
berbusa.1 Sekret tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan
tipis atau kelainan yang difus. Gejala peradangan umum tidak ada.Sebaliknya sekret
vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang
memberikan gambaran bergerombol.6 Pada penderita dengan bakterial vaginosis
tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Bakterial vaginosis dapat timbul
bersama infeksi traktus genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga
menimbulkan gejala genital yang tidak spesifik.20

Patogenesis vaginosis bakterialis

Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus

dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan
Mobilluncus hominis.Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan
Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H2O2 yang
bersifat toksik dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang
merupakan bagian dari sistem antibakteria H2O2-halide-peroxidase. Flora normal
vagina yang didominasi oleh Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan
produksi asam laktat, pada VB, pH > 4,5 akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri
anaerob.Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob dapat terjadi simbiosis,
dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino yang akan diubah oleh
bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan menaikkan pH yang merupakan
lingkungan yang baik bagi pertumbuhan Gardnerella vaginalis.Diperkirakan
produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan
bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut

42
whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin
dan trimethylamine pada pH alkali. Mobilluncus diketahui juga menghasilkan
trimethylamine, belum diketahui mikroba lain yang merupakan sumber amin. Cairan
vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan
glikosidase yang menurunkan musin dan viskositas Peningkatan respon hospes
terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada
mukus serviks wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor.Efek
VB pada epitel vagina dan pergantian sel epitel belum diketahui.Namun peningkatan
konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi
saluran genital atas, termasuk servisitis dan endrometritis.

Tatalaksana dan komplikasi vaginosis bacterialis

Penyakit baktrerial vaginosis merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan

dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi. Sekitar 1 dari 4 wanita akan sembuh
dengan sendirinya, hal ini diakibatkan karena organisme Lactobacillus vagina
kembali meningkat ke level normal, dan bakteri lain mengalami penurunan jumlah.
Namun pada beberapa wanita, bila bakterial vaginosis tidak diberi pengobatan, akan
menimbulkan keadaan yang lebih parah. Oleh karena itu perlu mendapatkan
pengobatan, dimana jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan dan
sedikit efek sampingnya.

Semua wanita dengan bakterial vaginosis simtomatik memerlukan pengobatan,

termasuk wanita hamil. Setelah ditemukan hubungan antara bakterial vaginosis
dengan wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus, maka
penting untuk mencari obat-obat yang efektif yang bisa digunakan pada masa
kehamilan. Ahli medis biasanya menggunakan antibiotik seperti metronidazol dan
klindamisin untuk mengobati bakterial vaginosis.

Dosis obat :

A. Metronidazol 500 mg per oral 2x/hari selama 7 hari ATAU

B. Clindamycin per oral 2 x 300 mg/hari selama 7 hari
C. Metronidazol jangan diberikan pada wanita hamil terutama trimester I.
43
 DAFTAR PUSTAKA

1. Indriatmi, Wresti. Vaginosis Bakterialis. dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016. Hal 452-453
2. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan .Edisi ketiga.Jakarta : PT Bina Pustaka.
3. Moammad Jusuf Hanafiah, Haid dan Siklusnya. Dalam Prof. Dr. Hanifa Wiknjosatro
Sp.OG ,Editor. Ilmu kandungan.Edisi 2.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2005.
4. Mansjoer, Arif dkk Editors. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi IV. FKUI : Jakarta.
2014.
5. 4.Beckman, Charless RB et al, Editors. Obstetric and Gynecologys. 6th Ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins. 2010.
6. Nuranna, Laila, dkk. 2011. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan.Jakarta : Female Cancer
Programme.
7. I. B. G. (2009). Memahami kesehatan reproduksi wanita (2 ed.). Jakarta: EGC.
8. Nuranna, Laila, dkk. 2012. Buku Acuan untuk Dokter dan Bidan.Jakarta : Female Cancer
Programme
9. Rasjidi, Imam. 2008. Manual Prakanker Serviks. Jakarta: Sagung Seto.
10. Bustan, M.N., 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan 2. Jakarta: Rineka
Cipta.
11. 10.prawirohardjo,sarwono.2012,ilmu kebidanan ,edisi ketiga.jakarta :PT Bina pustaka
12. Berek, J.S. Berek & Novak’s Gynecology, ed. 14. Lippincott Williams & Wilkins; United
States : 2007
13. 12,backman,Charles RB at al,Editors obstetric and gynecologys .enam tahun ed
Philadelphia Lippincott Williams dan wilkins 2010
14. 13.andrijono,dkk.2010 .cegah dan deteksi kankker serviks .jakarta:PT Elex Media
komputindo
15. Berek, J.S. Berek & Novak’s Gynecology, ed. 14. Lippincott Williams & Wilkins; United
States : 2007

16. American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society.

44
17. Wiknjosastro, H.,et all. (editor). Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.

45