TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

LIPOPROTEÍNAS

Estructura: tienen una región proteica y lipídica, la parte externa es la más soluble. Se compone de
apo, fosfolípidos, colesterol libre, triglicéridos, esteres de colesterol, ácidos biliares, hormonas,
membranas.

Su contenido de triglicéridos con relación al colesterol es diferente dependiendo del tipo de

lipoproteínas, lo mismo ocurre con el tipo de apoproteínas.

QUILOMICRÓN.

El colesterol se transporta a través de las lipoproteínas, se adquiere de la dieta o se sintetiza por el

hígado.

De la síntesis hepática el colesterol se forma a partir de ac. Coa

HMG-CoA, sintasa y reductasa, son importantes en los primeros pasos de la síntesis de colesterol.

Alguna de estas enzimas se inhibe con un fármaco para el tratamiento de las dislipidemias.

El colesterol se esterifica e ingresa a la célula.

Aquí se generan los quilomicrones, y tienen la característica de tener más TG que colesterol. Se
acompañan de APO B 48. El viaja por vía linfática hacia el hígado. Un paciente con quilomicrones
aumentados tiende a tener una hiper trigliceridemia.

Hay otra Apo que hace parte y es muy importante farmacológicamente, se llama Apo C2, que sirve
de cofactor de la LPL. Y convierte TG a ácidos grasos.
INTESTINO QUILOMICRONES REMANENTES
DE QUILOMICRONES HIGADO 12 HORAS DE
VIDA POR ACTIVIDAD DE LIPOPROTEINLIPASA
LPL ACIDOS GRASOS LIBRES LPL T. adiposo Músculo
En ayuno no deben haber quilomicrones.
SÍNTESIS HEPÁTICA
En el hígado hay otras lipoproteínas que no son producto de
la dieta, como VLDL.
VLDL

Es abundandte en TG, y por eso expresa APO C2 y para

poder ser sustrato de la LPL.
La APO B 100 también es objeto de otras enzimas que la
degradan.
La lipoproteína se va convirtiendo en IDL, que sigue
teniendo APO CII, que todavía tiene TG y por tanto sigue
teniendo APO CII. Hasta que tenga más colesterol.
Y se denomina LDL, que tiene APO B100.
LDL: 60% DEL COL. TOTAL.
Las células van a capturar la LDL, por medio de receptores
que reconocen la APO B 100. Y a nivel lisosomal se ingiere y
liberan el Cho.
Puede pasar que a nivel lisosomal se haga una regulación de
la expresión de receptores de LDL, dependiendo de la
cantidad de colesterol dentro de la celula.
Puede que las LDL ingresen a la matriz endotelial y se
oxiden atrayendo macrófagos, que digieren a las
lipoproteínas formando lo que sería la placa
ateroesclerótica, que general rigidez del vaso,
obstrucciones, o alteraciones en el Q laminar.
HDL: Es bueno que estén aumentadas por su función.
Expresan Apo A 1 que es inducida por estrógenos, lo que
hace que las mujeres tengan más, en edad fértil. Están
formadas por la esterificación del colesterol libre.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROESCLERÓTICA
Aumenta el riesgo CV.
Si un pte. Tiene angina estable, tiene una enf. coronaria y se
asume que tiene un proceso ateroeslcerótico. Lo mismo se
asume en un síndrome coronario agudo.
ACV, también por ateroesclerosis.
Claudicación intermitente.
El tratamiento pretende: no permitir un 2do episodio y
disminuir los efectos 2darios.
Enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica
•Enfermedad coronaria
–Síndrome coronario agudo (infarto – angina
inestable)
–Angina estable
–Antecedentes de infartos al miocardio
–Necesidad de revascularización coronaria
•Stroke o isquemia cerebral transitoria
•Enfermedad arterial periférica que se
presuma sea de origen
ateroesclerótico
•Necesidad de otra revascularización
arterial
Las estrategias que mejoran la calidad de vida en mayor medida son aumentar el
HDL, disminuir el LDL.

Hay limitaciones para administrar medicamentos que aumenten la HDL.

Cuando un paciente tiene HDL bajas lo primero que se recomienda es mejorar la
calidad de vida. Lo más difícil es lograr habilidades

Hay medicamentos que disminuyen la LDL

INHIBIDORES DE LA HMG-CoA reductasa.

ESTATINAS: MEVASTATINA, fue la primera que apareció en el mercado, pero no

sirve para nada.

2.Lovastatina
3.Simvastatina
4.Pravastatina
5.Fluvastatina
6.Atorvastatina
7.Rosuvastatina
8.Pitavastatina
Todas estas son las disponibles. Las subrayadas son las más potentes, requieren
menos dosis para efecto, y reconocen la APOB100, las VLDL también expresan
APOB100 e igualmente son reconocidas por los receptores, pero es un efecto dosis
dependiente, es decir requieren de tiempo, y por eso pueden disminuir los TG,
disminuyendo los VLDL y los IDL.

En el pos está aprobado la lovastatina y la atorvastatina.

Su acción es inhibir la Hidroxil-metil-Glutaril Co-A reduciendo la síntesis de
mevalonato y por ende de colesterol.

La disminución de los intermediarios también tiene repercusiones buenas o malas.

Lo que más se busca disminuir son las LDL. Y cuando eso ocurre aumenta la
expresión de receptores que reconocen APOB100.

No se sabe bien cuál es el efecto de las estatinas sobre las HDL.

Las estatinas disminuyen de forma más notable el riesgo cv, pero eso no se
atribuye a la mejora del perfil lipídico, por eso las estatinas se ordenan en el
síndrome coronario agudo.

PROPIEDADES PLEIOTRÓPICAS: Las diferentes a disminuir el perfil lipídico.

Algunos de los intermediarios van a ser precursores de diferentes sustancias y

facilitan activación de los genes que promueven procesos de proliferación celular a
nivel vascular, como la remodelación.
Hay intermediarios que activan la NDPH oxidasa y disminuyen la ETL y el ON,
aumenta la migración y proliferación celular y la activación de receptores, lo que
implica que la placa pueda romperse. Afecta factores de la coagulación lo que hace
que se aumente la formación de un coágulo, aumentando también la
vasoconstricción.

Se disminuyen los factores que favorecen la coagulación junto con los fenómenos
de remodeling y las cels. inflamatorias. Sin ser directamente antitrombóticos.
Por eso en una angina inestable se da para estabilizar la placa y evitar su
rompimiento.

En niños con un defecto genético hay que analizar el riesgo beneficio. Es decir si
prefiere mejorar el evento a costa de efectos secundarios.

Dentro de los intermediarios también se disminuye la ubiquinona, lo que puede

generar un efecto adverso que tenga que ver con la producción de energía.

Disminuye:
–Infiltración de monocitos
–Proliferación de músculo liso
–Oxidación de LDL: porque se oxidan
más en condiciones inflamatorias.
–Agregación plaquetaria
–Secreción de metaloproteinasas:
tienen mucho que ver con la ruptura
de la placa.
 Cinética: Hay transportadores utilizados por la estatina OATP1B1.
ADMIN: oral.
Hay rxns. metabólicas fase 1 que implican oxido reducción y tienen que ver con la
CYP o romper grupos como por ejemplo hidrólisis, para volver la sustancia más
hidrosoluble y poder que sea eliminada. Todas las estatinas sufren este
metabolismo por oxido reducción, dependiendo de la estatina.
3 A 4: lovastatina, simvstatina, atorvastatina.
2 C 9: Rosuvastatina, fluvastatina, pivastatina.
ADICIONAR GRUPOS: reacciones de fase 2, como glucoronidación.
Desde el ciclo circadiano, en las horas de la madrugada se hace la mayor
síntesis de colesterol, por eso se recomienda tomarlas en la noche, hay
algunas excepciones.

Rosuvastatina y la atorvastatina, pueden darse en otro momento del día por su

vida ½ larga.
Lovastatina si se debe dar en la noche.
Uno de los inconvenientes de las estatinas son las interacciones farmacológicas por
las CYP.

EFECTOS ADVERSOS
Miotoxicidad: porque pueden producir rabdomiólisis, que aumenta la liberación
de la mioglobina, la cpk que se evidencia a través de un laboratorio.
Y estos productos pueden producir disfunción renal. No se sabe por qué.

Disminuir la ubiquinona bloquea el FOS y la célula se queda sin ATP y se lesiona.

Pacientes con factores de riesgo para toxicidad muscular:

Mialgias
Factores de riesgo:
• Dosis altas : Por ejemplo un pte. Que viene tomando 20mg día y se le
medica con un fármaco que inhibe la CYP y hace que no se degrade.
Concentraciones plasmáticas elevadas.

• Tener miopatía previa

• Edad mayor 80 años: Disminuye el metabolismo.
• Falla renal o hepática
•Hipotiroidismo
•Múltiples comorbilidades o personas
debilitadas
•Baja masa corporal
Hay estatinas que tienen mayor riesgo de toxicidad muscular:
Lovastatina y simvastatina.

El 1ero se le contraindica el uso de estatinas.

El 2do se le recomienda suspender la estatina o hay oportunidad de cambiarla por
una miotóxica o disminuir la dosis.
Otro riesgo sumamente extraño es la hepato toxicidad, 1 caso entre 1.000.000 al
año.

En el embarazo se considera CI por la falta de síntesis de vitaminas y hormonal.

Puede aumentar el riesgo de hiperglicemia: no está claro porque se presenta, y no

se CI en el diabético.
Cada vez se presentan en edades cada vez más jóvenes por los cambios en el estilo
de vida.

Se ha visto que los pacientes que más se van a beneficiar por el uso de estatinas
son:

- Paciente con clínica de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Independiente del valor del colesterol.
- Colesterol LDL elevado, por encima de 190, independiente de si tiene
síntomas o no.
- O una elevación de 70 a 189 con DM y sea mayor a 40 años.
- Paciente con un riesgo elevado a 10 años con enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica superior a 7.5%
- Pte. De 50 años DM fumador con un colesterol LDL de 180.
- LDL ideales por debajo de 100 y HDL por encima de 40.
No cambia con género?

Las opciones de tratamiento y dosis dependen de las enfermedades y los

factores de riesgo asociados.

Ezetimibe

Tiene la capacidad de inhibir el NPC transportador, que normalmente facilita la

absorción del colesterol. Pudiendo aumentar la síntesis hepática, aunque el efecto
neto es disminuir el colesterol a expensas de la dieta, disminuyendo el colesterol
sérico. Lo que promueve el aumento de la expresión de receptores para LDL.
EFECTOS

Disminuir LDL en un 20%, es decir es mucho más eficaz la estatina.

No tiene las capacidades pleiotrópicas que tienen las estatinas por su mecanismo
de acción.

Hay presentaciones que combinan estatinas y ezetimibe.

El ezetimibe puede disminuir la necesidad de la dosis de las estatinas.

TOXICIDAD

Molécula segura.

No interactúa con el SOME

Manifestaciones GI, por aumento de excreción de lípidos.

No tiene toxicidad muscular.

SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES

COLESTIRAMINA-RECINAS-SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES.

COLESTIRAMINA: Tiene una carga positiva y la carga negativa es cloro. Entonces

cuando lo diluyo la sustancias se ioniza y los ac. Biliares por su carga negativa se
unen a ellos y no dejan que haga la circulación enterohepática.

El colesterol disminuye cuando no facilita el proceso de circulación enterohepática

o reabsorción.

USO: Tto. de hipercolesterolemia. Su efecto no supera el de las estatinas.

Si aumenta la excreción aumenta la síntesis y por ende necesito:

 Aumentar las VLDL, que tienen más TG que colesterol, por tanto en
pacientes que tengan de base TG elevados, puede aumentar su
concentración por aumentar las VLDL.

EFECTOS ADVERSOS

 Aquí si hay interacciones farmacológicas, porque disminuye la circulación

enterohepática.
 Pueden capturar sustancias que son liposolubles y no las dejan absorber:
o Vit K
o Tiazidas
 o Tiroxina
o Warfarina

Constipación, dolores abdominales, náuseas, vómito.

Hipercloremia.

Si quiero administrar algunos de estos medicamentos debo hacerlo en

horarios diferentes.

USO: Pacientes con rabdomiolisis o aumento de CPK, mujeres embarazadas,

como terapia adicional a las estatinas

FIBRATOS

Hubo un primer fibrato que era el clofibrato y mostro que era eficaz pero se
encontró que los pacientes se estaban comprometiendo más por litiasis en la
vejiga.

GEMFIBROZIL (ES EL ÚNICO EN EL POS)

BEZAFIBRATO

FENOFIBRATO

CIPROFIBRATO

MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas de los PPAR, son muchos y en cada tejido

tienen efectos diferentes. Lo que hacen es disminuir o mejorar el perfil lipídico,
especialmente los TG. Actúan a nivel nuclear para:
 Aumentar la actividad de la LPL.
 Inhibe la APO CII.
 Disminuye la concentración de LDL-QUILOMICRONES E IDL.

Inhibe a la APOCIII que resisten un poco a la depuración por parte del hígado.

Los ácidos grasos libres pueden transportarse a la mitocondria y producen ATP,

se cree que activa la maquinaria enzimática para degradar ácidos grasos libres.

Por elementos de rta. núclear pueden aumentar las síntesis de LDL,

disminuyendo el colesterol total secundariamente.

Aumentan la producción del HDL, pero no se evidencia mejoría ni disminución

de los riesgos cardiovasculares.
 Transportador ABCA 1: lleva colesterol de la célula a la HDL.

 Es el que más baja los TG.

 Aumenta las HDL
 Puede disminuir colesterol total o aumentarlo.

Hay un aumento de la LDL por destrucción de TG en VLDL pero la recaptación de

las LDL es mayor a su producción. Pero hay pacientes que pueden hacer
hipercolesterolemia porque no es la misma velocidad en recaptar que en sintetizar.

TG + a 500.

Si con estatinas no se puede controlar los TG se adicionan las estatinas.

CINÉTICA

 Administración oral
 Mejora con alimentos biodisp.
 Vida ½ 1-20 hrs.
 Puede producir mialgias, entonces en combinación de utiliza la estatina
menos miotóxica con un ciprofibrato y fenofibrato.
 Sufren glucoronidación
 Excreción renal
 Pueden inhibir el OATP1B1 por el gemfibrozil impidiendo la captación de las
estatinas. Por eso es el que tiene mayor riesgo de toxicidad muscular por la
estatina.
 Lo clave es la interacción con estatinas, por la rabdomiolisis.
 Impotencia, alopecia, fatiga y anemia.
 Riesgo bajo de litiasis biliar.

USOS
 Hipertrigliceridemia, y puede ayudar si tiene HDL disminuidas.
 TG elevados, HDL disminuida y la hipercolesterolemia.
 Hipertrigliceridemia sola.