Универзитет у Источном Сарајеву

Медицински Факултет Фоча

Семинарски рад из породичне медицине

Тема: Хронична опструктивна болест плућа

Студент: Кристина Савић Фоча; јануар 2013. Год.

1
Садржај:

1. Увод.........................................................................................3
1.1. Дефиниција..........................................................................3
1.2. Подјела (према тежини)......................................................3

2. Епидемиологија......................................................................4

3. Етиологија...............................................................................4
3.1. Механизми настанка болести............................................4
3.2. Фактори ризика....................................................................4

4. Клиничка слика......................................................................5

5. Дијагноза.................................................................................5
5.1. Анамнестички налаз............................................................5
5.2. Физикални налаз...................................................................5
5.3. Тестови и дијагностичке методе.........................................6
5.3.1. Спирометрија...................................................................6
5.3.2. Допунска испитивања.....................................................6
5.4. Диференцијална дијагноза..................................................7

6. Терапија (фармаколошка и нефармаколошка).....................7

6.1. Кораци у лијечењу стабилне ХОБП...................................9
6.2. Лијечење егзарцебација......................................................10

7.Компликације и прогноза.......................................................10

8. Литература...............................................................................11

2
1. Увод
1.1. Дефиниција

Хронична опструктивна болест плућа (ХОБП) је опструктивни плућни поремећај који

се карактерише ограниченим експираторним протоком ваздуха кроз дисајне путеве, које
није потпуно реверзибилно. Ово ограничење протока ваздуха је обично прогресивно и
удружено са абнормалним инфламаторним одговором плућа на дјеловање штетних
честица и гасова.

Хронична инфламација доводи до ремоделовања малих дисајних путева са

опструкцијом лумена, због појачане продукције слузи и задебљања дисајних путева
услед едема и формарања колагена, што узрокује фиброзу и сужење дисајних путева.

Иако примарно погађа плућа,ХОБП такође, производи значајне системске консеквенце.

ХОБП обухвата:
а) хронични опструктивни бронхитис са фиброзом и опструкцијом малих дисајних
путева и
б) емфизем плућа, који се анатомски дефинише као стање плућа које се карактерише
трајним повећањем ваздушних простора дистално од терминалне бронхиоле без
изражене фиброзе, деструкцијом плућног паренхима, губитком еластичне
ретрактилности плућа и затварањем малих дисајних путева.

Хронични бронхитис дефинише се као присуство продуктивног кашља, најмање три

мјесеца у току двије узастопне године и не може се приписати другим плућним или
срчаним узроцима. Код већине болесника са ХОБП присутна су сва три патолошка
механизма (хронични опструктивни бронхитис, емфизем и стварање слузних чепова).
Болест настаје као резултат интеракције фактора домаћина и фактора спољшње
средине.

1.2. Подјела (према тежини)

Класификација ХОБП према тежини:

Стадијум 0: У ризику- Хроничан кашаљ и стварање спутума, плућна функција још

увијек нормална.

Стадијум I: Блага ХОБП- Благо ограничење протока ваздуха (FEV1/FVC или = 80% од
предвиђених вриједности) и обично, али не увијек, хроничан кашаљ и стварање
спутума. У овом стадијуму особе морају бити свјесне да је њихова плућна функција
оштећена.

Стадијум II: Средње тешка ХОБП- Погоршање ограничења протока ваздуха (50< или =
FEV1 <50% предвиђене вриједности), и обично прогресија симптома са отежаним
дисањем које се типично испољава при напору.

Стадијум III: Тешка ХОБП- Даља погоршања опструкције (30%< или = FEV1<50%
предвиђене вриједности), погоршање недостатка ваздуха и поновљене егзарцебације
које утичу на здравствено стање болесника.

3
Стадијум IV: Врло тешка ХОБП- Тешко оштећење протока ваздуха (30%< или FEV1<
50% плус хронична респираторна инсуфицијенција). У овом стадијуму квалитет
живота болесника се примјетно погоршава, а егзарцебације могу да угрозе живот
болесника.

2. Eпидемиологија

Учесталост хроничног бронхитиса није поуздано утврђена. Сматра се да 20-25%

одраслих особа мушког пола има бронхитис. Број обољелих расте из године у годину: с
порастом пушења у периоду од 1982. - 1995. године повећао се за 41,5%. Знатно се
повећала преваленца у популацији особа женског пола.
ХОБП водећи је узрок морталитета и морбидитета у популацији одраслих широм
свијета. Глобална преваленција ове болести се креће између 4 и 10%. ХОБП је пети по
реду водећих узрочника смрти широм свијета.

3.Етиологија
3.1 Механизми настанка болести

ХОБП настаје као последица експозиције штетним инхалационим честицама и

гасовима (чији је прототип дувански дим), који узрокују инфламацију у доњим
дисајним путевима, индукују оштећење ткива, ремете одбрамбене механизме који
служе да ограниче деструкцију и ремете респираторне механизме који су у стању да
изврше рестаурацију структуре оштећеног ткива. Оштећење плућа настаје као
последица експозиције штетним факторима (дувански дим садржи бројне оксидансе и
токсичне компоненте које су у стању да произведу директно оштећење) и
резултирајућег инфламаторног одговора. Дувански дим, такође покреће инфламаторни
одговор који обухвата неколико механизама, укључујући; активацију комплемента,
активацију алвеоларних макрофага и епителних ћелија дисајних путева које појачано
ослобађају про-инфламаторне медијаторе. Активиране инфламаторне ћелије ослобађају
различите медијаторе који доводе до оштећења плућних структура и одржавања
неутрофилне инфламације. Као резултат оштећења, из екстрацелуларног матрикса
долази до ослобађања хемотактичких пептида који могу да интензивирају
инфламаторни процес.

3.2. Фактори ризика

Шта изазива ХОБП?

Најважнији фактор ризикa за ХОБП је пушење цигарета, лула или неки други начин
пушења дувана. Други утврђени разлози су прашина и хемикалије на радном мјесту,
загађење у затвореном простору настало од употребе биолошких горива за загријавање
и кување у слабо провјетреним просторијама, загађење ваздуха на отвореном простору,
мада специфична улога удисања честица из загађеног ваздуха у изазивању ХОБП још
није у потпуности јасна. Пасивно пушење цигартеа такође доприноси респираторним
симптомима и ХОБП.

Већина пацијената су пушачи, или су у прошлости били пушачи. Мање значајни

фактори ризика су: недостатак α1 антитрипсина, Картагенеров синдром: ситус
инверсус, бронхиектазије, инфертилитет.

4
4. Клиничка слика

Симптоми се обично код пушача јављају у четвртој деценији живота, а код непушача у
петој. Главне тегобе су; кашаљ са искашљавањем и отежано дисање (диспноја). Први
симптом болести је повремени кашаљ праћен често свирањем у грудима. Касније је
кашаљ присутан свакодневно, ријеђе само ноћу. У почетку болести отежано дисање се
јавља само у току напора, а касније и у миру. У току погоршања болести, долази до
појачаног искашљавања. Количина и изглед испљувка (спутума) је различита, он
постаје гушћи, добија жутозелену боју, а некада и заудара.

За ХОБП су карактеристични знаци опструкције дисајних путева: замор при напрезању,

ноћни кашаљ, осјећај губитка ваздуха-диспнеја, периферна цијаноза, централна
цијаноза. Знаци хиперкапније: немир, тремор, дилатација вена-црвене очи,
сомноленција. Знаци хипертрофије десног срца-кор пулмонале: едеми на ногама, венски
застој крви у вратним венама, цијаноза. Код прегледа се могу уочити; цијаноза-плава
пребојеност дијелова тијела, стакласти нокти, а код емфизема бачваст грудни кош,
дисање уснама.

Постоје два основна типа пацијената са ХОБП:

1. Pink puffer- борац: кахектични-мршав, са диспнејом, релативно нормалном
сатурацијом кисеоника
2. Blue bloater- задовољни, дебели пацијент, али са падом сатурације кисеоника

5. Дијагноза

Дијагнозу ХОБП треба размотрити код сваког болесника код кога постоје кашаљ,
искашљавање или диспнеја и податак о изложености факторима ризика за настанак
болести. У ту сврху се користе анамнестички подаци, физикални преглед и
спирометрија.

5.1. Анамнестички налаз

Болесници се обично јављају љекару због хроничног кашља, прекомјерне продукције

спутума и недостатка ваздуха. Важна карактеристика ХОБП су честа погоршања
обољења, која резултирају одсуствовањем са посла или евентуалном
онеспособљеношћу.
Касни стадијум обољења је праћен пнеумонијама, пулмоналном хипертензијом и
хроничном респираторном инсуфицијенцијом.

5.2. Физикални налаз

Физикални налаз може бити нормалан у раној фази обољења.

Код пацијената са предоминантним емфиземом, најзначајнији знак је диспнеја. Кашаљ
је ријетко присутан и обично праћен искашљавањем оскудног, бистрог, слузавог
спутума. Обољели су астеничне грађе (pink puffer) и користе помоћну мускулатуру при
дисању. Дисајни звук је ослабљен и није праћен пропратним шумовима.

5
Код пацијената са бронхитисом, главна карактеристика је хронични кашаљ, праћен
продукцијом мукопурулентног спутума и честим погоршањима, узрокованим
респираторним инфекцијама. Диспнеја је блага, иако може ограничити извођење
напорних активности. Обољели су гојазни и цијанотични, имају бачваст грудни кош
(blue bloater). Присутни су периферни едеми.

Аускултаторно, налази се везикуларно дисање, са продуженим експиријумом, праћено

полифоним звиждуцима и пукотима.
Аускултаторни налаз над срцем: знакови плућног срца, наглашен други тон и
регургитацијски холосистолни шум над пулмоналним ушћем.

5.3. Тестови и дијагностичке методе

Дијагноза се поставља на основу објективног прегледа (налаз звиждања у грудима,

продуженог експиријума и ослабљеног дисајног шума), рендгенолошког налаза и
спирометрије. Као допунске дијагностичке методе, користе се и CT скенирање и налаз
крви.

5.3.1. Спирометрија

Спирометрија је златни стандард за дијагностиковање и праћење ХОБП. Омогућава

мјерење плућне функције и процјену резултата лијечења. Тестови плућне функције у
раној фази болести показују само присуство абнормалног волумена затварања и
смањену брзину протока у средњој фази експиријума. Мјерење волумена плућа открива
значајно повећање резидуалног волумена (RV), повећање укупног капацитета плућа
(TLC) и елевацију RV/TLC.
Спирометријска мјерења се процјењују поређењем са нормама заснованим на
старосној доби, висини, полу и раси.

5.3.2. Допунска испитивања

Радиографија плућа не доприноси значајно у дијагностици ХОБП, али се ради у циљу

искључивања других обољења.
Код пацијената са хроничним бронхитисом радиографски снимак показује
неспецифична перибронхијална или периваскуларна засјенчења.
Радиографски снимак пацијената са емфиземом показује хиперинфлацију, заравњену
дијафрагму и периферну артеријску дефицијенцију у 50% случајева. Паренхималне
буле, у присуству претходних налаза, говоре у прилог емфизема.
Лабораторијске анализе не доприносе дијагностици и углавном су нормалних
вриједности.
Мјерење гасова у артеријској крви треба урадити код болесника са FEV1 <40% од
предвиђеног или код болесника са клиничким знацима који указују на респираторну
инсуфицијенцију или попуштање десног срца (хипоксемија, хиперкапнија).
Вриједности PаО2 испод 60 mmНg, а PаСО2 преко 46 mmНg показатељи су повећаног
ризика од смрти.

6
5.4. Диференцијална дијагноза

Клинички,радиолошки и спирометријски налази омогућавају разликовање ХОБП од

других опструктивних плућних обољења плућа,као што су: астма, цистична фиброза,
бронхиектазије, бронхопулмоналне микозе, дифузни панбронхиолитис.

Бронхиектазије се разликују од ХОБП по рекурентним пнеумонијама, хемоптизијама и

карактеристичном радиографском налазу.

У диференцијалној дијагнози ХОБП треба искључити конгестивну срчану

инсуфицијенцију и туберкулозу.

6. Терапија (фармаколишка и нефармаколошка)

Лијечење ХОБП проводи се кроз:

1. Процјену и праћење болести

2. Редукцију фактора ризика и превентивне мјере
3. Збрињавање стабилне ХОБП и
4. Збрињавање егзарцебације

Редукција фактора ризика и превентивне мјере

Престанак пушења је најефикаснија и најисплативија појединачна мјера за смањивање

ризика од настанка ХОБП и успоравање прогресије. Престанак пушења неће
нормализовати функцију плућа, али ће успорити прогресивно погоршање FEV1,
нарочито код пацијената средње животне доби са благом опструкцијом дисајних путева.
Важно је смањити излагање обољеле особе прашини, диму, гасовима и хемикалијама
на радном мјесту, као и загађеном ваздуху у затвореном и отвореном простору.
Вакцинација против пнеумокока и вируса инфлуенце може смањити број и тежину
егзарцебација.

Фармаколошко лијечење стабилне ХОБП

У лијечењу ХОПБ користе се кратко и дугодјелујући бронходилататори, инхалацијски

кортикостероиди, те комбинована терапија (инхалацијски кортикостероиди и
бронходилататори). Лијекови се дају у већини случајева као инхалацијска терапија. To
је најдјелотворнији облик лијечења, јер доводи лијек директно у плућа,избјегавајући
дјеловање лијека на друге органе.

На првом мјесту су бронходилататори. Бронходилататори смањују учесталост

егзарцебација, те побољшавају плућну функцију и квалитету живота. То су лијекови
који шире дисајне путеве, смањују напетост мишића у малим и великим дисајним
путевима, те на тај начин омогућавају бољи проток ваздуха и олакшавају симптоме. У
категорију бронходилататора спадају три групе лијекова сврстане према начину
дјеловања на дугодјелујуће и краткодјелујуће. Дају се самостално или у комбинацији.

То су:

7
  антихолинергици(ипратропиј, тиотропиј)
 бета 2 агонисти (салбутамол, салметерол)
 ксантини (теофилин, аминофилин)

Антихолинергици- бронходилататори из ове групе данас се сматрају дијелом прве

линије лијекова за лијечење ХОБП-а.
Ипратропиј бромид почиње дјеловати након 10-15 минута и дјелује дуже од 6 сати.
Потребан је опрез ако болесник има глаукомили хипертрофију простате.
Тиотрипиј бромид је дугодјелујући антихолинергик. Бронходилататорно дјеловање
тиотропија траје 24 часа, па се узима само једанпут на дан. Једноставнија употреба
омогућује бољу сарадњу пацијента. Доступан је у облику капсула напуњених прахом
које се стављају у апарат за удисање, тзв.. HandiHaler.
Тиотропиј представља нову генерацију инхалационе терапије, јер ни један
инхалациони лијек није показао такву учинковитост при узимању само једанпут на дан.
Учинковитост је доказана побољшањем плућне функције, смањењем броја
егзарцебација, повећањем квалитета живота, те смањењем смртности приликом
свакодневнe, дуготрајне примјене једанпут на дан. Дјелотворнији је од ипратропија, a
због примјене једном на дан сарадљивост пацијента у кориштењу лијека je већa. У
ХОБП-у је важно лијечење почети рано тако да се тиотропиј примјењује код болесника
већ од другог степена тежине болести према смјерницама GOLD-a. Нуспојаве су;
сувоћа уста, потребан је опрез код бенигне хипертрофије простате или глаукома.

Бета 2 агонисти релаксирају глатке мишиће бронха дјелујући на бета рецепторе. Koд
салбутамолa, брзодјелујућег лијека из ове групе, бронходилататорни ефекат се јавља
након 5 минута, са максималним ефектом након 30 минута. Дјеловање траје 3-4 сата.

Дугодјелујући лијекови из ове групе су салметерол и формотерол. Њихово дјеловање на

мишиће дисајног система, дјеловањем на бета-2 рецепторе траје 12 сати. Зато се
узимају двапут на дан (ујутро и увече). Нуспојве укључују дрхтање мишића, нервозу,
несаницу и убрзан рад срца.

Теофилин је лијек из групе метилксантина. Узима се перорално, у облику капсула са

постепеним отпуштањем. Највиша се концентрација у плазми постиже од пола до два
сата након узимања лијека. Најчешће нуспојаве су, мучнина, повраћање, дрхтавица, те
поремећаји срчаног ритма.

Инхалациони кортикостероиди су лијекови који се примјењују у лијечењу ХОБП-а.

На нашем тржишту постоје три лијека из те групе- будезонид, циклезонид и
флутиказон. Циклезонид се углавном даје код астме. Лијечење инхалационим
кортикостериодима примјењује се од III степена болести према GOLD смјерницама и
код болесника са врло честим егзарцебацијама.
Комбинована терапија (инхалациони кортикостероиди и бронходилататори дугог
дјеловања) примјењује се код болесника са тежим обликом болести (III и IV степена
према GOLD-u)

8
Код тежих облика болести, антихолинергицима дугог дјеловања додаје се и један од
комбинованих приправака. Код болесника са врло честим егзарцебацијама и тешким
обликом болести, примјењује се терапија оралним кортикостероидима која доводи до
објективног побољшања, али може узроковати бројне системске нуспојаве.

Смјернице за лијечење ХОБП-а (GOLD) препоручују да особе са ризиком развоја

ХОБП-а требају једном годишње направити спирометријско испитивање. Особе под
повећаним ризиком су:

- старији од 40 година

-особе изложене факторима ризика за развој ХОБП-а, као што су дувански и остале
врсте дима, прашине и штетних гасова

-особе са симптомима попут хроничног, понављајућег кашља, слузавог искашљаја и

недостатка ваздуха.

Антитусици су контраиндиковани у лијечењу ХОБП.

6.1. Кораци у лијечењу стабилне ХОБП

У стадијуму I укључују се краткодјелујући бронходилататори, по потреби за

контролисање диспнеје или спазма, а ако нису доступни, може се користити
спороослобађајући теофилин.

Ако у стадијуму I или II након повећања дозе раније кориштеног бронходилататора не

отклонимо симптоме, треба га одмах замијенити бронходилататором друге класе, а ако
симптоми и даље постоје треба користити комбинацију лијекова у континуираној
употреби.

У стадијуму II до III, уз континуирану употребу бронходилататора, користе се и

краткодјелујући бронходилататори по потреби. Ако су симптоми и даље чести, може се
додати теофилински препарат спорог ослобађања.

Ако и уз високе дозе инхалационих бронходилататора и пероралног теофилина и даље

постоје тегобе, могу се додати инхалациони кортикостероиди. Комбинације
инхалаторних бета 2 агониста и кортикостероида су доста ефикасне.

Нефармаколишко лијечење

Плућна рехабилитација обухвата следеће компоненте: тјелесно вјежбање, исхрану и

едукацију. Сви пацијенти са ХОБП имају користи од тјелесног вјежбања које подиже
толеранцију на напор, смањује симптоме диспнеје и замора, смањује број
хоспитализација, редукује анксиозност, депресију, социјалну изолацију, спречава
мишићну атрофију, дисфункцију скелетних мишића, поремећај исхране и губитак
тјелесне тежине.

9
Фреквенција, оптерећење и дужина вјежбања овисе о улазним параметрима пацијента и
могућностима средине, а креће се од свакодневног до седмичног вјежбања у трајању 10-
45 минута, током 4-10 недеља.

Терапија кисеоником је основа лијечења у стадијуму IV. Терапија кисеоником се може

примјенити на три начина; дуготрајна континуирана терапија, током физичког напора и
током акутне диспнеје.

6.2. Лијечење егзарцебација

Егзарцебације у стадијуму I до II манифестују се појавом диспнеје, кашљем и

стварањем спутума. Збрињавају се амбулантно.

Егзарцебације у стадијуму III су удружене са акутном респираторном

инсуфицијенцијом и захтјевају болнички третман. Лијечење акутне егзарцебације
почиње у кућним условима, увођењем или појачавањем дозе и/или учесталости
употребе краткодјелујућих бронходилататора, посебно бета 2 агониста. Уколико је
инфекција узрок погоршања, укључују се антибиотици. Пацијент се прати током 24
часа, а ако не дође до пбољшања, укључују се перорални кортикостероиди.

Индикације за болничко лијечење су: значајно погоршање симптома, претходно тешка

ХОБП, изостанак одговора на иницијално лијечење погоршања, значајне придружене
болести, новонастале срчане аритмије, несигурна дијагноза, старије животно доба,
неадекватна кућна њега.

7. Компликације и прогноза

Акутни бронхитис, пнеумонија, пулмонални тромбоемболизам и инсуфицијенција

лијеве коморе могу погоршати стабилну ХОБП. У узнапредовалим облицима обољења
обично се јављају плућна хипертензија, кор пулмонале и хронична плућна
инсуфицијенција. Спонтани пнеумоторакс се дешава код мањег процента пацијената са
емфиземом.

Стопа преживљавања пацијената са тешком ХОБП износи приближно 4 године. Степен

плућне дисфункције на првом прегледу је важан предиктор преживљавања, док BODE
индекс, који укључује BMI, FEV1, процјену диспнеје и капацитет вјежбања предвиђа
смртност и потребе за хоспитализацијом.

10
8. Литература

1. М.Филиповић, Завод за плућне болести у Нишу

2. Д. Манојловић, Интерна медицина за студенте

3.М.Рачић и сарадници, Породична медицина за студенте

4. ГОЛД смјернице за ХОБП

11