ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : An. Perempuan
Usia : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Sumber Informasi : Pasien
2. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama :Sesak napasdan rasa berat di dada
 Lama keluhan :-
 Kualitas keluhan : Terasa berat di dada
 Faktor pencetus : klien diduga alergi serbuk bunga dan secara tidak sengaja menghirup
pollen saat di taman.
 Faktor pemberat : batuk dengan sedikit dahak yang tidak bias dikeluarkan, klien
mengatakan cemas, cuaca dingin.
3. Diagnosa Medis : Asthma
4. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengeluh sesak napas dan rasa berat di dada. Keluhan muncul saat klien sedang
rekreasi ke taman bunga bersama teman-temannya. Saat pengkajian, didapatkan data
bahwa terdapat batuk dengan sedikit dahak yang tidak bias dikeluarkan. Klien mengatakan
bahwa perna terbangun malam hari karena sesak saat musim dingin dan hujan. Klien
mengatakan saat ini cemas akan kondisinya karena biasanya tidak pernah sampai sesak
seperti ini. Wajah klien tampak tegang dan klien kurang focus menjawab pertanyaan tentang
alamat rumahnya.
5. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien mengatakan bahwa pernah terbangun malam hari karena sesak napas saat musim
dingin dan hujan.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
7. Pemeriksaan Fisik
- Wheezing diseluruh lapang dada
- Napas cuping hidung
- TTV: TD 140/80 mmHg, N: 120 x/ menit, RR: 40 x/menit
Analisa Data

No Data fokus Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Pencetus serangan Ketidakefektifan

 Pasien mengeluh (allergen: serbuk bunga) kebersihan jalan
sesak napas dan rasa napas
berat di dada Reaksi antigen dan
 Klien mengeuh antibody
pernah sulit tidur
Mengeluarkan mediator
DO : histamin, platelet,
 batuk yang sedikit bradikinin, dll
dahak yang tidak bisa
di keluarkan. Peningkatan

 Napas cupinng permeabilitas kapiler

hidung
 TTV Kontraksi otot polos,

RR : 40x/menit edema mukosa,

hipersekresi

Obstruksi saluran napas

Reflek batuk tidak efektif

Ketidakefektifan
kebersihan jalan napas
2. DS : Pencetus serangan Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh (allergen: serbuk bunga) pola napas
sesak napas dan rasa
berat di dada Reaksi antigen dan
antibody
DO :
 batuk yang sedikit Mengeluarkan mediator
 dahak yang tidak bisa histamin, platelet,
di keluarkan. bradikinin, dll
 Napas cuping hidung
 Wheezing di seluruh Peningkatan
lapang paru permeabilitas kapiler
 TTV
RR : 40x/menit Kontraksi otot polos,
edema mukosa,
hipersekresi

Obstruksi saluran napas

Serangan asma (sesak

napas)

Wheezing diseluruh
lapang paru

Peningkatan kerja otot

pernapasan

Ketidakefektifan pola
napas
3. DS : Pencetus serangan Anxietas
 Pasien mengeluh (allergen: serbuk bunga)
sesak napas dan rasa
berat di dada Reaksi antigen dan
 Pasien mengeluh antibody
cemas
Mengeluarkan mediator
DO : histamin, platelet,
 Wajah klien tampak bradikinin, dll
tegang dan kurang
fokus menjawab Peningkatan
 pertanyaan permeabilitas kapiler
 TTV
Tekanan Darah : Kontraksi otot polos,
140/80mmHg edema mukosa,
Nadi : 120x/menit hipersekresi

Obstruksi saluran napas

Serangan asma (sesak

napas)

Perubahan status
kesehatan
Koping tidak adaptif

Anxietas

Prioritas Diagnosa

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan
ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas dan rasa berat di dada, terdapat sedikit dahak
yang tidak bisa dikeluarkan dan terdapat wheezing
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi ditandai dengan
pasien mengeluh sesak napas dan rasa berat di dada, terdapat pernapasan cuping hidung
dan wheezing
3. Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan pasien
mengeluh cemas dan wajah klien tampak tegang

Intervensi Keperawatan

Diagnose no.1 :

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah

berlebihan ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas dan rasa berat di dada,
terdapat sedikit dahak yang tidak bisa dikeluarkan dan terdapat wheezing
 Tujuan : selama diberi tindakan 1x24 jam, jalan napas klien dapat menjadi lebih baik.
  Kriteria hasil : didapatkan skor NOC sebagai berikut :

NOC : Respiration Status : Airway patency

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Batuk 
2 Akumulasi Sputum 
3 Kebersihan Sekresi jalan napas 

Keterangan :

1 : mengancam nyawa

2: parah

3: sedang

4 : ringan

5: tidak ada keluhan

NIC : Airway Management :

1. Memposisikan klien untuk ventilasi yang maksiamal

2. Berikan bronkodilator jika diperlukan.
3. Gunakan teknik lucu napas dalam untuk anak - anak
4. Monitor respirasi dan status O2

NIC : Cough Enchancement

1. Bimbing pasien untuk menarik napas dalam, tahan selama 2 detik dan batukkan 2-3 kali agar
mukus keluar.

 Diagnose no.2 :
 Ketidakefektifan pola napas b/d sindrom ventilasi d/d dyspnea, pernapasan cuping
hidung, takipnea (RR=40x/menit).
 Tujuan : selama diberi tindakan 1x24 jam, pola napas klien dapat menjadi lebih baik.
  Kriteria hasil : didapatkan skor NOC sebagai berikut :

NOC : Respiration Status : Ventilation

No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR (Respiration rate) 
2 Suara aneh saat auskultasi 
3 Penggunaan otot tambahan 
4 Dyspnea saat ekspirasi 

Keterangan :

1 : mengancam nyawa

2: parah

3: sedang

4 : ringan

5: tidak ada keluhan

NIC : Asthma Management :

1. Monitor nilai rata-rata, ritme, kedalaman dan usaha klien dalam bernapas.
2. Monitor adanya reaksi asmatikus
3. Mengajari klien untuk menghindari faktor penyebab

NIC : Airway Management :

5. Memposisikan klien untuk ventilasi yang maksiamal

6. Berikan bronkodilator jika diperlukan.

 Diagnosa Keperawatan No. 3

 Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan laporan verbal klien
  Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kecemasan klien
dapat teratasi
 Kriteria hasil: pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indicator NOC

NOC: Anxiety level

No INDIKATOR 1 2 3 4 5

1. Wajah tegang 

2. Kesulitan 
berkonsentrasi
3 Kecemasan secara 
verbal
4 Peningkatan tekanan 
darah
5 Peningkatan nadi 

6 Peningkatan RR 

Keterangan:

1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None

NIC: Anxiety control

1. gunakan pendekatan yang menenangkan

2. temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
3. berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis
4. dengarkan dengan penuh perhatian
5. identifikasi tingkat kecemasan
6. bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan
7. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,\ketakutan, persepsi
8. instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
9. Kaji tanda-tanda kecemaan baik verbal maupun non verbal