ALLEN FRANCES. RUTH ROSS DSM-IV ROK -Clinicos te ey 0 diagnostico iinet entDSM-IV Casos Clinicos Guia para o Diagndstico Diferencial _ ALLEN FRANCES, M.D. RUTH ROSS, M. A.Se . Titulo original DSM-IV™- Case Studies. A Clinical Guideto Differential Diagnosis Autores Allen Frances, M. D., e Ruth Ross, M. A. Copyright © 1996, American Psychiatric Press, Inc. Tradugao José Nunes de Almeida Revisao técnica Dr. Paula Casquinha Capa Alvaro Géis Santos Revisdo de provas Fernanda Fonseca e Piedade Gois Impressio e acabamento _G. C. ~ Grafica de Coimbra, Lda. First published in the United States by American Psychiatric Press, Inc., Washington D.C. and London, England, Pablicado inicialmente nos Estados Unidos da América do Norte por American Psychiatric Press, Inc., Washington D. C.e London, Reino Unido, ISBN 972-8449-41-0 Depésito Legal n.° 136298/99 1. edigdo, Lisboa, Abril de 1999 Reservados todos os direitos para Portugal CLIMEPSI EDITORES CLIMEPS! - Sociedade Médico-Psicol6gica, Lda. Rua Pinheiro Chagas, 38, 1.°D.° 1050-179 LISBOA ~ PORTUGAL Telefones: +351 (0)1 353 69 83/4 Fax: +351 (0)1 352 85 74 E-mail: climepsi@mail.telepac.pt Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida por qualquer processo, transmitida ou traduzida em linguagem maquina sem a autorizacio por escrito do editor.Para Vera, Craig, Stacey e Bobby e para David, Emma e FredAgradecimentos ..... | SUMARIO Introdugao. Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo Capitulo 1 2 w + XL Perturbagées que Aparecem Habitualmente na Primeira e Segunda Infancia ou na Adolescéncia ....... 23 Delirium, Deméncia, Perturbacées Mnésicas e Outras Perturbagdes Cognitivas... Perturbagdes Relacionadas com Substancias .. Esquizofrenia e Outras PerturbacGes Psicéticas ... Perturbagées do Humor ... Perturbagées da Ansiedade...... Perturbagdes Somatoformes Perturbagées Facticias .. Perturbagées Dissociativas .. Perturbagdes Sexuais e da Identidade de Género .... 277 Perturbagdes do Comportamento Alimentar .... Perturbagées do Sono...Capitulo 13 Capitulo 14 Capitulo 15 Capitulo 16 Capitulo 17 Capitulo 18 indice remissivo ... Perturbagdes do Controlo dos Impulsos sem Outra Classificacao ... a 301 Perturbacées da Adaptagio ..... Perturbagdes da Personalidade ... Perturbagdes dos Movimentos Induzidas por Farmacos .. Teste-se a si mesmo .. Posfacio...AGRADECIMENTOS Desejamos, antes de mais, agradecer a todos aqueles que tornaram possivel o DSM-IV. Cerca de mil pessoas (para além de numerosas organizagées pro- fissionais) trabalharam neste projecto, incluindo 0 Comisséo Elaboradora do DSM-IV, Grupos de Trabalho, conselheiros e consultores, e o staff do DSM-IV. Desejamos agradecer igualmente a todos os membros da American Psychiatric Association e da American Psychiatric Press que trabalharam incan- savelmente no DSM-IV. Dirigimos um agradecimento especial a Michael First, Harold Pixcus, Thomas WipiceR, Claire Remorr, Pam Harty, Cindy JONES, Betty Coutins e Tammy Gentry. Alguns dos casos descritos na presente obra baseiam-se numa série de arti- gos publicados no Hospital and Community Psychiatry, editado por Allen Frances na década de 80. Estes casos foram sujeitos a uma reviséo, de forma 4 retratarem mais fielmente as categorias de diagnéstico do DSM-IV. Agrade- cemos reconhecidos a oportunidade que nos foi concedida para utilizar estes artigos, bem como o contributo que muitos clinicos nos prestaram para essa finalidade. Devemos também os nossos agradecimentos aos peritos que, espe- cificamente para esta obra, partilharam connosco a sua experiéncia clinica: Daniel Buysse, M. D., C. Keith Conners, Ph. D., Richard Frances, M. D., Tana A. Gravy, M. D., Harold Kognic, M. D., Ronald L. Martin, M. D., Katherine A. Prius, M. D., Richard RosentHat, M. D., Mary SODERSTROM, M. D., Suzanne M. SuTHERLAND, M. D., Fred VouKmar, M. D. e Timothy Watsu, M.D. Finalmente, e ainda mais importante, desejamos agradecer o contributo dado pelos nossos pacientes a este empreendimento. Sem a experiéncia vivida em conjunto com eles, este livro no teria sido possivel.INTRODUCAO Todos nés, médicos, compreendemos rapidamente que aprendemos mais com 08 nossos pacientes do que com os nossos professores ou'com os livros. Embo- ra o DSM-IV seja muito util e rico em informacées, ele é necessariamente uma obra drida, que nao pode, sem mais, apreender a complexidade de lidar com a vida humana e os seus problemas. Os critérios de diagnéstico do DSM-IV constituem tentativas para codificar a grande diversidade dos proble- mas emocionais e comportamentais humanos. Estes critérios podem auxiliar os médicos a estabelecer diagnésticos, a escolher tratamentos adequados ¢ a comunicarem claramente uns com os outros. Porém, o clinico sensato nunca perdera de vista a importancia do discernimento clinico ao avaliar as pessoas, com todos os seus sintomas e comportamentos, talentos e fraquezas, amores € édios. E a riqueza da experiéncia humana que torna a relagao terapéutica tao gratificante e infinitamente diversa e, simultaneamente, tao dificil de apreen- der num contexto de dridos critérios de diagnéstico. Nesta compilagao de casos clinicos esperamos humanizar 0 DSM-IV ~a fim de dar vida as dridas descrigées e critérios diagnésticos, utilizando exemplos tridimensionais. Utilizamos os termos caso e compilagéo de casos com relutan- cia e apenas porque eles representam a forma tradicional de descrever esta espé- cie de trabalho. As pessoas nunca s4o somente «casos», ¢ sentimo-nos desgostosos com a implicacao de que algo tao complexo como 0 comportamento humano possa ser adequadamente captado por umas quantas paginas de escrita descri- tiva. Temos esperanga de que estas descrigées casuisticas possam ilustrar simul- taneamente a utilidade e as limitagées dos critérios de diagnéstico do DSM-IV no ambiente clinico. Embora seja uma ferramenta necessaria e importante, 0 DSM-IV nao é um sucedaneo da avaliagao judiciosa que apenas se pode adqi rir na linha da frente da pratica clinica. Salientaremos repetidamente o papel preponderante do julgamento clinico na avaliagéo diagnéstica, A medida que acompanhamos os leitores através dos exemplos desta obra.XIV DSM-IV: Casos Cuinicos Neste livro dirigimos a atengGo para 0 processo do diagnéstico diferencial —a forma de distinguir uma perturbago de outra. Em teoria, esta tarefa parece ilusoriamente facil — consistindo simplesmente em seguir algoritmos, Arvores de decisao, setas e pequenas caixas de texto. Mas, feliz ou infelizmente, depen- dendo da perspectiva de cada um, as pessoas nao se integram tao facilmente em pequenas caixas ¢ algoritmos de diagnéstico. Ninguém apresenta um dis- curso previamente tao bem preparado como os critérios do DSM-IV nos po- deriam fazer crer. Na pratica clinica, sio muito frequentes as situagées limite e os diagnésticos miltiplos. O valor do método do caso clinico reside em que ele nos proporciona uma oportunidade para verificar a forma como o julgamento clinico se pode aplicar 4 complexidade da situacao clinica individualizada. Gostariamos que o leitor se recordasse de que os critérios do DSM-IV mais nao sao do que linhas orientadoras. Os leitores nio devem aplica- -las de forma rigida, ou como se de uma «receita culindria» se tratasse. Por exemplo, se os sintomas de uma pessoa sé preencherem quatro critérios de diagnéstico de uma perturbagao para a qual a definicao do DSM-IV exige a presenga de cinco deles, mas se esses quatro critérios estiverem presentes num grau severamente incapacitante, esse quadro validaria muito provavelmente o diagndstico tragado. Pelo contrario, um quadro no qual os sintomas do indivi- duo preencham seis critérios, mas somente de forma muito ligeira que nao parece causar qualquer alterago ou incapacidade grave, provavelmente nio justificard o diagnéstico. Nunca se esquecam de empregar 0 vosso bom senso. Esperamos que esta obra ajude os leitores a compreenderem a forma como utilizamos 0 DSM-IV em situagées clinicas concretas. Como usar este livro Perguntamo-nos qual seria a melhor forma de estruturar este manual e ensaia- mos diversos formatos antes de chegarmos aquele que em breve iro encon- trar. Como era nossa expectativa ilustrar a utilizagdo do DSM-IV, decidimos seguir © seu padrao organizativo e a mesma ordem dos seus capitulos. Tenta- mos tanto quanto possivel ser completos e apresentar casos clinicos das per- turbagGes mais comuns discutidas no DSM-IV. O livro termina com um capi- tulo intitulado «Teste-se a Si Mesmo> no qual apresentamos um certo mimero de casos bastante complexos que submetemos 4 consideracao do leitor, cada um deles acompanhado por uma breve reflexdo. Por questdes de conveniéncia, enquanto ferramenta de ensino, apresenta- mos cada exemplo sob a categoria especifica de diagndstico dos primeiros 16 capitulos do livro. A desvantagem desta estrutura organizativa reside no facto de o leitor se poder sentir influenciado em relacao ao diagnéstico, devido a sua localizagao. Na pratica clinica ocorre frequentemente uma situagao semelhan- te. Os pacientes podem aparecer-nos com etiquetas de diagnéstico, mas estasInrropucAo A Epicdo Portuguesa = XV s4o muitas vezes incorrectas ou podem induzir em erro. Além disso, existem estudos que demonstram que os clinicos tendem a chegar as suas primeiras conclusées diagnésticas 3 ou 4 minutos apés 0 inicio do didlogo com o pacien- te. Embora este processo possa ser proveitoso por gerar um conjunto de ques- t6es uiteis que confirmardo ou infirmarao a impressao inicial, alguns clinicos encerram esta fase prematuramente e fixam-se demasiado nas suas primeiras impresses. O leitor deve recordar sempre que a sua intuig&0 inicial pode estar errada e que os diagnésticos que aqui propomos representam somente tentati- vas - devem sempre considerar-se outras possibilidades, que podem vir a mos- trar-se correctas. Embora um determinado caso seja referido sob a epigrafe Esquizofrenia, tal no significa que este seja o unico diagnéstico possivel. Esperamos que 0 leitor leia cada caso com um olhar ctitico e abertura de espirito, tendo na devida consideracao todas as alternativas. Ao usar esta compilacao de casos, o leitor deve estudar o DSM-IV e os seus conjuntos de critérios, tentando conjecturar porque é que escolhemos os nos- sos diagnésticos com base nesses conjuntos de critérios. Assim fazendo, ficara mais familiarizado com os sintomas que constituem cada diagnéstico. Uma boa compreensao e uma boa memorizacio dos sintomas que definem os diag- nésticos mais comuns ajudar4o o leitor a ter uma maior empatia no didlogo e a realizar melhores diagnésticos. Por exemplo, se tiver memorizado a maior parte dos sintomas da depressdo, estard apto a formular as perguntas mais apropriadas, que indicarao aos pacientes que o leitor tem uma ampla expe- rigncia e um verdadeiro conhecimento dos seus problemas. Esperamos que estes casos clinicos acrescentem algo a sua experiéncia clinica e constituam exemplos faceis de recordar, ajudando 0 leitor a evocar os conjuntos de critérios e a me- thorar a sua capacidade para ser um interlocutor compreensivo e preciso. Para utilizar este livro da melhor forma possivel, recomendamos o seguinte procedimento: ler o caso, tentar visualizar a pessoa, decidir qual o diagnéstico que inicialmente se colocaria e que outras alternativas poderao existir. Segui- damente, ler o diagnéstico por nés sugerido, mas sem o considerar necessaria- mente correcto. Rever 0 conjunto de critérios que em nossa opinizo funda- menta o diagnéstico, e ler as nossas «Sugestées de Orientacdo para o Diagndstico Diferencial», para verificar se a nossa argumenta¢4o concorda ou discorda com a do leitor. Dedicamos também algumas palavras acerca do tra- tamento de cada diagnéstico, porque nao tem para nés interesse, nem utilida- de para o leitor, a discussao do diagnéstico isolado. Na verdade, a real impor- tancia de um diagnéstico rigoroso reside no papel que ele desempenha como ferramenta do plano de tratamento. Por fim, incluimos normalmente uma sec- cdo de «Resumo» no final de cada caso ou série de casos, para destacar pontos particularmente pertinentes que merecem atengao especial. Como auxilio complementar para a compreensao da forma como o julga- mento clinico pode ser aplicado aos diagnésticos do DSM, no capitulo 17, «Tes- te-se a Si Mesmo», expomos casos mais complicados que apresentam problemasXVI DSM-IV: Casos Cuinicos de diagnéstico mais intrigantes ¢ que, de certo modo, sfio menos nitidos que os exemplos integrados nos primeiros 16 capitulos. Mais uma vez, a melhor forma de utilizar esta sec¢do do livro consiste em formar as préprias conclusdes sobre cada um dos casos apresentados ¢ ler os critérios pertinentes do DSM-IV, antes de rever as nossas escolhas de diagnéstico e respectivas fundamentacoes. Passos em direcgao ao diagnéstico diferencial O médico deve utilizar seis passos basicos para avaliar os sintomas e chegar a um diagnéstico diferencial. No decurso deste livro, discutimos com mais por- menor diferentes aspectos destes passos, & medida que eles se vio aplicando as situag6es especificas. Faremos aqui um breve esbogo desses passos, de forma que o leitor possa reté-los na meméria quando revir todos os casos apresenta- dos. Para recordar aos médicos que devem incluir estas consideragées nas suas avaliacées diagnésticas, os critérios do DSM-IV contém muitas vezes critérios de exclusio que indicam os diagnésticos que devem ser excluidos (por exem- plo, quando os sintomas nao sao causados pelos efeitos fisioldgicos directos de uma substancia ou de um estado fisico geral). Seis passos para o diagnéstico diferencial 1. Excluir uma etiologia relacionada com substancias (por exemplo, abu- so de droga, medicacao ou exposicao a toxinas). O uso de drogas e de farmacos € omnipresente na nossa sociedade e o seu papel como causa de psicopatologia é frequentemente negligenciado. Este passo abrange a recolha cuidadosa da historia e provavelmente também a realizagao de um exame fisico e/ou andlises laboratoriais para verificar se foi usada qualquer substancia. Em caso afirmativo, o médico deve certi- ficar-se se existe uma relacao etiolégica entre o Abuso de Substancias € os sintomas psiquiatricos e de que tipo é essa relagdo. Esta tarefa implica a avaliacdo de sequéncias temporais, determinando se os sin- tomas psiquidtricos precedem o Abuso de Substancias ou se se desen- volvem pouco depois, e se os sintomas psiquiatricos persistem ou remitem quando cessam os efeitos do Abuso de Substancias ou da Abstinéncia. O médico deve considerar também se a natureza, quan- tidade e duragdo do Abuso de Substancias esto de acordo com 0 tipo de sintomas psiquidtricos presentes. 2, Excluir uma etiologia relacionada com um estado fisico geral. Esta tarefa pode ser dificil e complicada, porque os sintomas de algumasIntRopugko —XVIT perturbagées psiquidtricas e condigées médicas gerais podem ser idén- ticos, e algumas condi¢es médicas (por exemplo, doenga de Parkinson) podem apresentar em primeiro lugar sintomas psiquiatricos. Os esta- dos fisicos gerais podem causar sintomas psiquiatricos através do efei- to fisiolégico directo sobre o sistema nervoso central (Perturbagao Men- tal Secundaria a Um Estado Fisico Geral) ou podem causar sintomas como depressao ou ansiedade, que sdo reacges fisiolégicas (Perturba- ao da Adaptagao). Os médicos que examinam os pacientes em ambi- ente de satide mental devem ser cuidadosos ao considerar as etiologias relacionadas com estados fisicos gerais, especialmente no caso de doentes com quadros atipicos. Determinar a perturbacao priméria especifica que esta presente. Apds ter excluido as etiologias relacionadas com Abuso de Substancias ou com um estado fisico geral, o médico deve determinar qual é a per- turbagdo primdria que melhor descreve 0 quadro sintomatolégico. O DSM-IV esta organizado de acordo com sintomas de apresentacio (por exemplo, do humor, ansiosos, dissociativos) e 0 leitor deve, antes de mais, rever os diagnésticos da seccaio que lhe pareca mais aplicavel, para determinar qual a perturbag4o que se integra melhor no quadro de apresentacdo. O DSM-IV fornece trés tipos de auxilio neste pro- cesso: 1. Os conjuntos de critérios de muitas das perturbagées constantes no manual indicam critérios de exclusdo de outras perturbagées com sintomas semelhantes que devem ser consideradas no diagnéstico diferencial (por exemplo, o critério G da Fobia Social exclui o medo ou evitacdo devidos a Perturbacao de Panico com ou sem Agorafobia, 4 Perturbagao por Ansiedade de Separacgao, Perturbacao Dismérfica Corporal, Perturbagdo Global do Desenvolvimento ou Perturbagéo Esquizéide da Personalidade). 2. A secco do diagnéstico diferencial relativa a cada perturbagao for- nece uma discusso pormenorizada sobre as demais perturbacées que devem ser consideradas e a forma de as distinguir. 3. O Apéndice A apresenta Arvores de Decisio para o Diagnéstico Di- ferencial que alertam o médico para ter em aten¢do as perturbacdes em todas as secgées pertinentes, ao avaliar um certo tipo de sintoma. 4. Distinguir a Perturbacao da Adaptacao das categorias sem Outra Especi- ficaco. Se os sintomas nao preenchem os critérios de um diagnéstico especifico do DSM-IV, mas o médico julga que existe uma perturbacdo mental, devem considerar-se o diagnéstico de Perturbagao da Adaptacéo ou as categorias adequadas sem Outra Especificagao. Sera diagnosticada a Perturbacao da Adaptaciio no caso de se julgar que os sintomas so uma resposta desadaptada a um factor de stress psicossocial. Se nenhum stressor parecer responsavel pelos sintomas, deve ent4o diagnosticar-se a categoriaXVIII DSM-IV: Casos Cunicos sem Outra Especificagao apropriada (por exemplo, os sintomas depressivos incapacitantes que no preencham os critérios de uma Per. turbacao do Humor especifica e nao parecam ser resultado dos efeitos de um stressor devem ser diagnosticados como 311 Perturbacao Depressiva sem Outra Especificacao). 5. Tragar a fronteira com a inexisténcia de perturbacao mental. Os diagnés- ticos psiquidtricos correntes incluem muitos estados proximos da fronteira da normalidade. Para que o médico decida que est em presenca de uma perturbagao mental, os sintomas devem ser qualificados como responsé- veis por problemas clinicamente significativos. Por este motivo, muitos dos conjuntos de critérios do DSM-IV incluem o seguinte critério: «A per- turbacao provoca mal-estar significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras areas». A determinacao daquilo que é «cli nicamente significativo» deve basear-se no proprio julgamento do médico ¢ deve levar em conta a envolvente ambiental ¢ cultural do individuo. Por exemplo, considerar-se-4 que uma pessoa com uma fobia especifica as co- bras, que viva numa cidade onde estes répteis sao praticamente inexisten- tes, néo tem uma dificuldade clinicamente significativa devida a fobia. Se a mesma pessoa se mudar para um ambiente no qual as cobras sejam comuns ¢ considere dificil o seu funcionamento devido ao excesso de medo em encontrar tal réptil, o problema considerar-se-A clinicamente significa- tivo, justificando o tratamento como perturbacao mental. 6. Excluir a Perturbagao Facticia ou a Simulacao. Infelizmente, os médicos ndo tém uma particular aptidao para determinar se os pacientes estao a forjar ou a provocar intencionalmente os sintomas. Para ser produtiva, a relacdo terapéutica entre médico e paciente deve basear-se na colabora- ¢ao ¢ na confianga. Nao obstante, os médicos ndo devem ser excessiva- mente crédulos, especialmente num ambiente em que os pacientes pos- sam intencionalmente provocar ou forjar sintomas (por exemplo, prisées, salas de tribunal, juntas para determinacio de incapacidade e servigos de urgéncia). Quando um paciente provoca ou forja sintomas para obter um ganho externo (por exemplo, indemnizacées de seguradoras, evitar 0 cumprimento de penas ou do servico militar, ou obter drogas), conside- ra-se que existe Simulaco. Quando o paciente provoca ou forja sinto- mas nao para obter um ganho externo, mas para assumir o papel de doente, o médico deve considerar o diagndstico de Perturbagao Facticia. O Sistema Multiaxial A apresentagio de cada caso é nesta obra seguida pela nossa avaliagio, de acordo com o diagnéstico multiaxial do DSM-IV. Para estabelecer o melhor plano de tratamento possivel para certo paciente, 0 médico deve saber nao s6Intropucho XIX qual ou quais as perturbagdes mentais presentes, mas também se existem esta- dos fisicos gerais que possam influenciar 0 curso da perturbac4o mental ou a sua gestao, se existem stressores psicossociais ou ambientais que afectem o paciente € 0 nivel actual de funcionamento do paciente. O sistema de diagnés- tico multiaxial, com os seus cinco eixos, foi desenvolvido para permitir ao médico registar todas estas informacées de forma concisa. O sistema permite que o médico avalie as perturbagées mentais, incluindo as Perturbagées da Personalidade ou caracteristicas desadaptadas da personalidade, estados fisi- cos gerais, problemas psicossociais ¢ ambientais ¢ o nivel de funcionamento. Todas as perturbagdes mentais, incluindo os problemas discriminados no capitulo que o DSM-IV dedica a Outras Condigées Que Podem Ser Foco de ‘Atencio Médica, sao registadas no Eixo I, 4 excepgio das Perturbagdes da Personalidade, da Deficiéncia Mental e do Funcionamento Intelectual Estado- Limite, que sao codificados no Eixo II. Os estados fisicos gerais concomitantes sio especificados no Eixo Ill, e o DSM-IV apresenta uma lista de cédigos do Eixo Il comummente utilizados no Apéndice G. Os problemas psicossociais ¢ ambientais que podem afectar o diagnéstico, o tratamento e o prognéstico de uma perturbagiio mental s4o anotados no Eixo IV (ver caixa seguinte). O Eixo V Escala Global de Avaliacdo de Funcionamento (AGF) (ver adian- te) proporciona um método de classificag4o numérica do grau de funciona- mento psicol6gico, social e ocupacional do individuo, Esta escala pode auxi- liar 0 médico a planear o tratamento e avaliar a sua eficdcia, bem como a predizer os resultados. A escala utiliza-se normalmente para classificar o grau actual de funcionamento do paciente, mas, em muitos casos, pode também ser itil determinar o grau mais elevado de funcionamento atingido durante um periodo de tempo mais longo (por exemplo, durante o ano anterior). Em muitos dos casos da presente obra apresentamos a classificago AGF do grau actual de funcionamento do paciente, bem como o nivel mais elevado que este atingiu no ano anterior.XX DSM-IV: Casos Cutnicos Escala de Avaliagao Global de Funcionamento (AGF) Considerar 0 funcionamento Psicolégico, social e ocupacional como fazendo Parte de um continuum hipotético de satide-doenga mentais. Nao incluir deficiéncia do funcionamento devido a limitagGes fisicas (ou ambientais). Cédigo 100 st 90 80 n 70 6 a 40 a (Nota: Usarcédigos intermécios sempre que sea adequado, por exemplo, 45, 68, 72) Funcionamento superior num largo espectro de actividades, os problemas da vida posttves aan icat sem soluGéo, 6 procurado por outros devido is suas muitas qualidades Positivas. Auséncia de sintomatologia, freind ou sintomatologia minima (por exemple, ansiedade geka arts de um examel, bom wraaaiento em todas 28 dreas, iteresse e envolvimento num espectio sage on Scliidades, eficaz socialmente, de uma maneira geal satsfeito com a vida, ov aatiernac farlen Posees nao ultrapassam os do dia-a-dia (por exemplo, discussdo ceasiond! vane familares). Sc gativerem presents sintomas, estes representam reacgdes transitoias @ esperadas a factores de stress psicossocial (por exemplo, diiculdade em concontnrce depois de uma Sus falar; apenas uma ligeira deiciéncia do funcionamento social, ‘ocupacional ou ‘escolar (por exemplo,atraso temporatio no rendimento escolar) Alguma sintomatologia ligeira (por exemplo, humor deprimido ¢ insénia figeira) OU alguma Seiculdade no funcionamento social, ecupacional ou escolar (por exemplo,ososode ean iioufuto no seo de agregado fami, mas bastante bom funcionando de umarracce, geral, tem algumas relagdes interpessoais significativas, Sintomatologia moderada (por exemplo, afecto embotado ¢ discurso circunstancial, ataques de nico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento. ‘social, ocupacional ou escolar {hor exemple, pouces amigos, contitos com cologas ou colaboradres) Sintomatologia grave (por exempio, ideapéo suicida, rtuzis obsossivos raves, frequents furtos Seas) OU qualquer deficiéncia do funcionamento social, ocupacional ou eecslan (por ‘xemplo, auséncia de amigos, incapaz de manter um emprego) ‘Alguma deficiéncia em testes de realidade ou na comunioagéo (por ‘exemplo, 0 discurso 6, por arene, obscuto ou irelevante) OU deficiéncia major em vérias éreas, ais come ate, O comPortamento é consideravelmente inuenciad por actvidade delirante ou alucinagées OU grave deficiéncia na comunicagao ou nos juizos (por exemple, por veces incoerente, actua quase toaatsPtopostadamente, preocupaséo suicide) OU incapacidade de funcionamenteese age tte 88 Areas (por exemple, fica na cama todo o dia; nao tem trabaho, nemreece nn Algum perigo de magoar-se asi préprio ou aos outros (oor exemplo, tentative de Suicidio sem Seeeren eramente @ morte; frequentemente violent; excitagdo maniaca) OU no ‘consegue ocasionalmente manterahigiene minima pessoal (por exemplo, suse cone fezes) OU acentu- Nagao (por exempio, muito incoerente ou sem expressao verbal). Dunae Persistent ce magoar-se asi proprio ou aos outros (por exemplo,vickncia recorrente) OU incapacidade persistente para manter o minimo de higiene pesos! OU. acto suicida grave esperando claramente a morte. Informagao insuiiciente,Intropugko—XXI ‘Tentamos indicar a forma como uma larga variedade de factores podem jnfluenciar a avaliacao diagnéstica e o planeamento do tratamento, através da discussdo de casos e dos diagndsticos multiaxiais que apresentamos. Consideragées finais Os critérios do DSM-IV sao necessariamente genéricos ¢ destinam-se a apreen- der aquilo que é comum entre os doentes. Eles aplicam-se através dos ciclos de desenvolvimento (da infancia a velhice), a homens e a mulheres, e através de diferentes culturas. O facto de os critérios funcionarem tio bem quanto se sabe mostra que as pessoas tém mais semelhangas do que diferencas. Todavia, cada um de nés é tinico, e o médico nunca deve perder de vista essa mesma individualidade, tentando aplicar os critérios de diagnéstico de forma rigida e mecanicista. Uma forte confianca no julgamento clinico ¢ o respeito pela tre- menda variedade da natureza humana devem constituit a base de qualquer interpretacdo dos critérios genéricos do DSM-IV. Esperamos que 0 leitor sinta gosto em aprender com os doentes aqui apre- sentados ¢ compartilhe 0 nosso deslumbramento pelo privilégio da pratica clinica.1 Perturbacdes Que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infancias ou na Adolescéncia O DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) inclui um capitulo dedi- cado As perturbagdes que so habitualmente diagnosticadas na primeira e na segunda infancias ou adolescéncia, apenas como um método conveniente de organizar o manual, Esta atitude, porém, pode induzir em erro. O médico deve recordar-se de que muitas das perturbacées referidas neste capitulo séo diagnosticadas na idade adulta e que muitas perturbages inclufdas noutras seccdes do manual (por exemplo, Perturbagéo Depressiva Major) podem ins- talar-se na infancia ou na adolescéncia. Portanto, cada psiquiatra deve estar familiarizado com este capitulo e os médicos especializados em psiquiatria infantil devem conhecer o resto do manual. Este capitulo integra as seguintes categorias principais de perturbagGes: Deficiéncia Mental Perturbagdes da Aprendizagem Perturbacao das Aptidées Motoras Perturbacées da Comunicagio Perturbacdes Globais do Desenvolvimento Perturbacées Disruptivas do Comportamento e de Défice de Atengao Perturbagées da Alimentagao e do Comportamento Alimentar da Pri- meira Infancia Perturbagdes de Tiques © Perturbagées da Eliminagao Outras Perturbacées na Primeira Infancia, na Segunda Infancia ou na Adolescéncia (incluindo a Perturbagao de Ansiedade de Separagao, 0 Mutismo Electivo, a Perturbacdo Reactiva de Vinculagao da Primeira Infancia e Inicio da Segunda Infancia, e a Perturbagao de Movimentos Estereotipados) © Perturbagées na Primeira Infancia, na Segunda Infancia ou na Adoles- céncia sem Outra Especificagao. ecco ceoe24 DSM-IV: Casos Cutxicos Apresentaremos casos que exemplific: turbacdo Autistica, Perturbagio de Hi Perturbagao da Escrita, Perturbagao do de la Tourette e PerturbacSo de Ansie bém algumas outras perturbagées, na: casos clinicos. ‘am as seguintes perturbagdes: Per. iperactividade com Défice de tae Comportamento, Perturbagio de Gille dade de Separagao. Discutiremos tam. s secgdes de diagnéstico diferencial do Perturbagées Globais do Desenvolvimento | Agradecemos a Fred Vouxmar, M. D., do Child Study Center da Universidade de Yale a comunicacao deste caso. (N. A.)PERTURBAGOES QuE APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIAS OU ADoLEScENCIA. 2526 DSM-IV: Casos Cuinicos Diagnéstico do DSM-IV Eixo I: 299.00 Perturbagao Autistica 317 Deficiéncia Mental Ligeira Eixo II: 71.09 Sem diagnéstico Eixo II: 345.9 Perturbaco convulsiva EixoIV: Inicio da adolescéncia, perturbagao convulsiva Eixo V: AGF = 35 (actual); 40 (nivel mais elevado no ano anterior)PERTURBACOES QUE APARECEM NA PRIMEIRA £ NA SEGUNDA INFANCIAS OU ADoLEscENcIA = 27 Sugestées de orientagao para o diagnéstico diferencial de Perturbagao Autistica A recente exacerbacao das dificuldades de comportamento de James ocorrem no contexto de uma longa histéria de acentuado défice do desenvolvimento € da interac¢ao social; atraso e distorgao da comunicacao; e padrées de compor- tamentos restritos, repetitivos e estereotipados, que esto de acordo com 0 diagnéstico de Perturbacao Autistica.28 DSM-IV: Casos Cutwicos A data do seu ultimo exame, James manifestava «um défice qizalitativo de interac¢do social»: nao era capaz de utilizar pistas nao verbais para regular a interac¢4o social, nao tinha desenvolvido relagdes com os companheiros ade- quadas ao seu nivel de desenvolvimento e demonstrava falta de reciprocidade social. De igual modo, estavam também Presentes «défices qualitativos de comunicacao», incluindo as acentuadas dificuldades de James em manter uma conversa ¢ a sua utilizagio estereotipada da linguagem. Finalmente, James mostrou «padrées de comportamento, interesses ¢ actividades limitados, repeti- tivos e estercotipados», como se verificava através da sua adesio compulsiva a habitos ndo-funcionais, os seus maneirismos motores estereotipados e a Preocu- Paco que sentia pela sua colecgao de pedacos de cordel. Os seus défices sociais e de linguagem tornaram-se aparentes bastante antes dos trés anos de idade. Assim, um diagnéstico DSM-IV de Perturbacao Autistica estaria de acordo tanto com 0 quadro actual como com o diagnéstico do DSM-III (American Psychiatric Association 1980) de Autismo Infantil aos trés anos de idade. O diagnéstico diferencial de Perturbagao Autistica inclui outras perturba- gGes na categoria de Perturbagées Globais do Desenvolvimento, Esta categoria foi alargada no DSM-IV pela jungao da Perturbagio de Rett, da Perturbagao Desintegrativa da Segunda Infancia e da Perturbacao de Asperger. Estes diag- nésticos foram incluidos para melhorar 0 diagnéstico diferencial e Para per- mitir que os médicos descrevam com mais rigor e especificidade os sintoraas que teriam sido diagnosticados como Perturbagao Autistica ou Perturbacao Global do Desenvolvimento sem Outra Especificagao no DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). A Perturbacao de Rett sé foi diagnosticada em mulheres ¢ caracteriza-se Por um padrao tipico de desaceleracao do crescimento craniano, perda das aptidées motoras ¢ desenvolvimento de deficiéncia psicomotora grave. Na Perturbacao Desintegrativa da Segunda Infancia o desenvolvimento é nor- mal até aos dois anos, apés 0 que surge uma acentuada regressao com o desenvolvimento de caracteristicas que evocam 0 autismo. Na Perturbacao de Asperger nao se observa atraso significativo da linguagem; esta perturba- ¢40 no é diagnosticada se os critérios da Perturbag4o Autistica forem preenchidos. O diagnéstico de Perturbagdo Global do Desenvolvimento sem Outra Especificacao € utilizado para descrever os quadros nos quais os critérios da Perturbacao Autistica ou de outra Perturbacio Global do Desenvolvimento nao so preenchidos, mas exista grave défice do desenvolvimento da interac- 40 social reciproca ou da comunica¢ao, ou se o individuo manifestar com- Portamentos, interesses ou actividades estereotipados. Por exemplo, a uma crianga que manifeste caracteristicas de comunicagao tipicas da Perturbacao Autistica, juntamente com Movimentos estereotipados, mas que nao exiba défice qualitativo das aptidées sociais, seria adequado um diagnéstico de Perturbago Global do Desenvolvimento sem Outra Especificagao,| | | penrunBaGO#s QUE APARECEM NA PRIMEIRA ENA SEGUNDA INFANGIAS OU ADoLEScRNCIA 29 O diagnéstico diferencial da Perturbago Autistica também inclui certas perturbagdes que nao pertencem a categoria das perturbacées Globais do ‘Desenvolvimento. A Esquizofrenia tem frequentemente a sua origem na segunda infancia, embora normalmente apés um periodo de alguns anos de desenvolvimento normal ou quase normal. Trata-se de uma diferenga em rela- goa Perturbacao Autistica, na qual devem estar presentes certos atrasos ou funcionamentos anormais antes dos trés anos de idade. Nos individuos com Perturbacao Autistica s6 se fara um diagnéstico adicional de Esquizofrenia no caso de estes desenvolverem ideias delirantes ou alucinages que preencham os critérios da Esquizofrenia. ‘As Perturbagées da Comunicacio, a Perturbagio da Linguagem Expres- siva ¢ a Perturbagao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva sao caracteri- radas por marcadas dificuldades da linguagem, mas ao contrario das Pertur- bagdes Globais do Desenvolvimento, as Perturbagées da Comunicacdo nao esto associadas a deficiéncias da interaccao social ou a um padrao de interes- ses limitados, repetitivos ou estereotipados. Dado que os movimentos estereo- tipados fazem parte da definigao das Perturbagdes Globais do Desenvolvimen- to, ndo garantem um diagnéstico separado da Perturbagao dos Movimentos Estereotipados. Quando, como é 0 caso, a Deficiéncia Mental coexiste com 0 autismo, podem dar-se ambos os diagnésticos. Plano de Tratamento para a Perturbac&o Autistica Os sintomas da Perturbagao Autistica podem variar conforme o nivel de desenvolvimento. Especialmente durante a adolescéncia, podem observar-se um certo grau de deterioragdo do comportamento (como no caso de James) ou, menos frequentemente, uma melhoria da adaptacao. Embora a causa ou causas do autismo sejam desconhecidas, existe uma considervel evidéncia de que uma intervengdo educacional ou comportamental sustentadas estao asso- ciadas a melhoras a longo prazo. importante concentrarmo-nos em ajudar 0 individuo a adquirir as capacidades de adaptagio basicas necessarias para atingir 0 nivel mais elevado possivel de auto-suficiéncia adulta. As intervengdes a nivel do comportamento que reforcam positivamente os comportamentos dese- jados e desencorajam os comportamentos inadequados so também impor- tantes. Existe um certo mimero de medicamentos que podem ser titeis para facilitar o ajustamento comportamental e a aprendizagem. No caso de James, so indicadas uma avaliagdo do seu programa actual de educago e comporta- mento e uma consulta ao neurologista para tratar a perturbagao convulsiva. Aproximadamente vinte ¢ cinco por cento dos individuos com Perturba¢o ‘Autistica também manifestam convulsées de diversos tipos.30 DSM-IV: Casos Cuintcos Resumo Muitas criangas e adolescentes apresentam um comportamento bizarro, mas no cruzam o limiar do diagnéstico de Perturbac&o Autistica. Dependendo da especificidade do quadro, estes individuos podem receber um dos seguintes diagnésticos: Perturbagdo de Asperger, Perturbacio Global do Desenvolvi- mento sem Outra Especificagdo ou ainda Perturbagao Esquizéide da Personali- dade, Perturbagdo Esquizotipica da Personalidade ou Perturbagao Evitante da Personalidade. E frequente que adultos com sintomas permanentes de Perturba- do Autistica recebam erradamente o diagnéstico de Esquizofrenia. Uma hist6- ria completa do desenvolvimento que indique que os sintomas se instalaram cedo ajudard o médico a fazer esta distingZo. Se os sintomas se tiverem instalado cedo no individuo, de acordo com a Perturbagao Autistica, e existirem ideias delirantes ou alucinagées, entiio ambos os diagnésticos s4o apropriados. PerturbacGées Disruptivas do Comportamento e de Défice de Atengado31 PERTURBAGOES QUE APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIAS OU ADOLESCENCIA Perturbacdo de Hiperactividade com Défice de Atengado Apresentamos dois casos de Perturbago de Hiperactividade com Défice de Atengio para ilustrar os varios subtipos desta perturbagdo. As matérias rela- cionadas com o diagnéstico diferencial e o tratamento serio discutidas em conjunto para ambos os casos. §0828tadecimentos pela inclusiio deste caso vao para C. Keith ConweRs, Ph. D., do Departamento de Psiquiatria do Duke University Medical Center. (N. A.) : } Softball: vatiante do basebol, no qual se utiliza uma bola maior e mais macia, um campo de jogo mals pequeno, equipas com dez, elementos e sete petiodos com o bastio. (N. T)32 DSM-IV: Casos CutnicosPERTURBAGOES Qué APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIAS OU ApoLiscéncia 33 Diagnéstico do DSM-IV Eixo I: 314.01 Perturbagdo de Hiperactividade com Défice de Atencao, Tipo Combinado 62.3 Problemas Académicos Eixol: V71.09 Sem diagnéstico Eixo II: Nenhum EixoIV: _ Iminente expulsao da escola Eixo V: AGE = 50 (incapacidade grave nos trabalhos de casa, incapacidade moderada nas relagdes sociais)34 DSM-IV: Casos CutnicosEixo I: Eixo Il: Eixo V: Eixo IIL: Eixo IV: PERTURBAGOES QUE APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIAS OU ApoLesctncia. 3S Diagndéstico do DSM-IV 314.00 Perturbagao de Hiperactividade com Défice de Atenc4o, Tipo Predominantemente Desatento 315.2 Perturbacao da Expresso Escrita V71.09 Sem diagnéstico Nada Problemas académicos (ambiente de estudo ruidoso em casa e na escola) AGF = 50 (actual; grave incapacidade no funcionamento escolar)36 DSM-IV: Casos Cinicos ‘sintomas de hiperactividad défi esPERTURBAGOES QUE APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIAS OU ADoLEscENcIA. 37 aco ees p Inu se 0 critério A2 oe een jas ni Uma vez que Darlene também preenche os critérios de Perturbagao da Escrita, indicamos aqui os critérios genéricos das Perturbacées da Aprendi- zagem. provas normalizadas, apl ~ abalxo do nivel esperado para a idade cronolégica do suleto, ‘quogiente de malar e escolaridade ee on a sua idade. fi ignificativamente com o rendimento escolar Aperturbagao do sor f idiana que eat pe para 0 caiculo, oe Ls da alge qt . Se estiver presente um défice ‘sensorial, as dificuldades na ‘capacidade di ‘S40 excessivas em relacdo as. que the i aniannabianene es socladas.38 DSM-IV: Casos Cuinicos Sugestdes de orientagao para o diagnostico diferencial da Perturbagao de Hiperactividade com Défice de Atengao A Perturbagao de Hiperactividade com Défice de Atengio é um diagnéstico que se faz com crescente frequéncia, tanto em criangas como em adultos. Por este motivo, os limiares estabelecidos pelos critérios foram objecto de conside- ravel controvérsia durante a preparacio do DSM-IV. Nao existe uma fron- teira clara entre as criangas que s4o normalmente activas e as que se conside- ram hiperactivas, tal como nao existe uma fronteira nitida entre aquelas que sdo normalmente distraidas ¢ as que tm um défice de atengao. Além disso, os conceitos sobre o que é normal nesta matéria sofrem grandes variacées con- forme as culturas e dependem das situacdes com as quais o individuo se con- fronta. A definigdo que o DSM-IV da desta perturbacao é bastante inconclusiva, enquanto tentativa para permitir o diagndéstico precoce e o respectivo trata- mento. Por consequéncia, contudo, alguns médicos e pais preocupam-se com © facto de que alguns individuos com problemas de atengo ou de hiperactividade, que seria mais apropriado considerar normais, possam erra- damente receber um diagnéstico de Perturbagio de Hiperactividade com Défice de Atenc&o, do qual poderia resultar o risco de sobremedicacao. Assim, é importante avaliar 0 comportamento, em especial a hiperactividade, relati- vamente ao que seria considerado normal noutras criangas da mesma idade e grau de desenvolvimento, e com o mesmo ambiente cultural. Os critérios do DSM-IV incluem diversos requisitos que se destinam a minimizar o risco de diagnéstico excessivo. Os comportamentos devem ocor- rer em miltiplas circunstancias, mais do que representarem um desassossego ou perda de interesse, mais ou menos previsiveis num ambiente nao estimu- lante. Os critérios que exigem um défice clinicamente significativo também servem de confirmagao para prevenir 0 diagnéstico excessivo de criancas nor- malmente activas ou sujeitas a distraccao. A terceira forma de prevenir o diag- néstico excessivo é 0 requisito de que os sintomas devem ter causado o défice antes dos sete anos de idade. Na verdade, na maior parte dos individuos, os sintomas de hiperactividade com défice de atencdo aparecem na primeira ou no inicio da segunda infancia, caracteristica que distingue claramente esta per- turbacao de muitas outras perturbagées psiquidtricas (por exemplo, Perturba- des Relacionadas com Substancias, Perturbagées Bipolares, Esquizofrenia e Outras Perturbagées Psicéticas), que se caracterizam por hiperactividade e desatencdo, mas que surgem normalmente mais tarde. Um dos mais dificeis ¢ interessantes diagnésticos diferenciais é 0 que se faz entre Perturbacio de Défice de Atencao, Tipo Hiperactivo, e Perturbagao Bipolar em adolescentes irritaveis, hiperactivos e sujeitos a distraccdo. Para estabelecer esta distingao, é especialmente importante determinar a idade do aparecimento dos sintomas,PERTURBAGOES QUE APARECEM NA PRIMEIRA E NA SEGUNDA INFANCIas OU ApotEscENCIA. = 39. que deve ocorrer antes dos sete anos no caso da Perturbacao de Hiperactivi- dade com Défice de Atencio e raramente antes dessa mesma idade no caso da Perturbacao Bipolar. E também util inquirir a eventual existéncia de historia familiar de Perturbagao Bipolar. E claro que ambas as perturbacdes podem, por vezes, estar presentes. Como ja referimos, a mie de Kevin dizia que mesmo em crianga ¢ quando estava a aprender a andar, Kevin parecia anor- malmente sujeito a distracgo e impulsividade, tendo um limiar de atengao muito limitado. Darlene ja era a «astronautazinha do papa» mesmo antes da primeira classe. Este facto é extremamente importante ao fazer o diagnédstico de Perturbacdo de Hiperactividade com Défice de Atengao em adultos, o que 96 deverd ser feito apés obter uma hist6ria cuidadosa que documente o apare- cimento precoce dos sintomas e a avaliagao de outras perturbagées psiquiatri- cas que possam ser responsaveis por eles. Um dos assuntos mais importantes no diagnéstico da Perturbagéo de Hiperactividade com Défice de Atengao é a relagao entre o défice de atengio e a hiperactividade. No DSM-III-R, a énfase era colocada nos individuos que manifestavam simultaneamente défice de atengao e hiperactividade, ao passo que os que manifestavam somente défice de atengao eram integrados no que se considerava como uma categoria residual (Perturbacao de Défice de Atencdo Indiferenciada). A revisdo da literatura, a reandlise de dados e os ensaios de campo do DSM-IV sugerem que, embora surjam ocasionalmente casos puros de défice de atenc4o e casos puros de hiperactividade, os aspectos de défice de atengdo e de hiperactividade ocorrem muitas vezes conjunto, mesmo que os critérios de limiar de cada um deles nao sejam preenchidos. Em consequéncia, 0 DSM-IV ctiou uma categoria unificada de Perturbagdo de Hiperactividade com Défice de Atencio dotada de subtipos que permitem uma maior especificidade. Os adolescentes e adultos so mais susceptiveis de apresentarem o Tipo Predo- minantemente Desatento, porque os individuos tendem a ganhar maior con- trolo sobre os seus niveis de actividade, 4 medida que a sua idade aumenta. O diagnéstico de Perturbagao de Hiperactividade com Défice de Atencio falha menos frequentemente nos individuos com Tipo Misto ou que sao pre- dominantemente hiperactivos, porque tornam a sua presenca conhecida atra- vés de comportamento disruptivo que invade o espaco ou a privacidade dos outros, tal como no caso de Kevin. Pelo contrario, € mais provavel que um individuo do Tipo Predominantemente Desatento, como Darlene, seja classifi- cado como preguicoso, estipido ou como «astronauta», sem que se com- preenda que um défice de atengao especifico pode ser responsavel pelo défice de funcionamento do individuo. O médico deve ter também 0 maior cuidado em distinguir comportamentos que sao consequéncia de desatengao devida a outros problemas (por exemplo, comportamento de oposicao, depressdo, Per- turbagdes da Aprendizagem, por nao ter compreendido instrugdes). A dificul- dade que Kevin e Darlene tinham em se concentrarem nas tarefas ndo parece ser resultado de qualquer atitude de oposigdo (ambos desejam fazer o que se