manajemen dan fungsinya

Kamis, 05 September 2013

DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSIA

BERAT

Ny. T usia 35 tahun,datang pukul 09.00 WIB. Mengaku hamil 9 bulan, mengeluh sakit kepala dan nyeri
ulu hati.

SOAP KALA I

Ø Data Subyektif

Tanggal Kunjungan: 31 - 01- 2013

Jam : 09.00 WIB

Identitas

Nama : Ny.T

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Alamat : Pasir gombong,Cikarang utara

Ibu mengatakan :

· Sakit kepala, nyeri ulu hati,ada oedema

· Gerakan janin 24 jam terakhir lebih dari 10 kali aktif.

· Mules sejak pukul 05.00 WIB.

· Keluar lendir darah,belum keluar air-air

· HPHT tanggal 07-05-2012

· Ini kehamilan ketiga, anak I ♂ BB 3300 gram PB 49 cm lahir di bidan cukup bulan spontan/normal
dan pernah keguguran satu kali pd usia kehamilan 2 bulan.

· ANC dibidan teratur,imunisasi TT 2X

· Makan minum terakhir jam 07.00 WIB

· Mempunyai riwayat penyakit keturunan hipertensi

· BAB dan BAK terakhir jam 05.00 WIB

Ø Data Obyektif

· Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil Kesadaran : Composmentis

· TTV

Tekanan Darah :160/100 mmHg

Suhu : 36ºC

Nadi : 92 X/menit

Respirasi : 20 X/menit

· BB sebelum hamil : 50 Kg Setelah hamil : 60 Kg

· Pemeriksaan Fisik : Head to toe normal

· Muka ada oedema

· Conjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik

· Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

· Bunyi nafas teratur tidak ada wheezing dan ronchi

· Bunyi jantung teratur tidak ada mur mur dan gallop

· Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, striae

Albikan.

Palpasi :

TFU : 30 cm
His : 2x /10’/10”

Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting( bokong )

II : Lateral kanan teraba keras,panjang seperti papan(punggung)

Lateral kiri teraba bagian kecil janin(ektremitas).

III : Teraba bulat, keras,tidak melenting(kepala).

IV : Divergen bagian terendah janin masuk 3/5 bagian

· DJJ : Punctum Maximum:3 jari bawah kanan pusat.

Frekuensi : 156 x/menit teratur, kuat.

· TBJ : (30– 11 ) X 155 X 1 gram = 2945

· Ekstremitas : ada oedema pada ekstremitas bawah.

Reflek Patela : kanan, kiri positif.

· Anogenital : Tidak ada kelainan.

· Periksa Dalam : Vulva vagina tidak ada kelainan.

Portio tebal lunak

Pembukaan 4 cm

Ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi UUK kanan depan

Penurunan kepala di Hodge III+

Tidak ada molase

Pemeriksaan Laboratorium

Kadar Hb : 10,8 gr%

Protein urine : +2

Ø Analisa Data

G3 P1 A1 Hamil 38 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif, dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala.

Diagnosa Potensial: eklamsi

Kebutuhan :- Pasang infus RL

- Support mental

- Atasi hipertensi

- Pasang O2 dan pasang kateter

Tindakan segera : Kolaborasi dengan dokter SpOG tentang pemberian infus RL + MgSO4

pantau keadaan umum terutama TD

Ø Penatalaksaan

· Inform consent kepada ibu → Ibu mau menandatanganinya.

· Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sekarang mengalami pre
eklamsi berat dengan,TD 160/100 mmHg, N 92x/mt, S 360C, R 20x/mt, Umur kehamilan 40
minggu, TBJ 2945 gram, DJJ 156 X/menit, Pembukaan 4 cm → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

· Membaringkan ibu pada posisi sebelah kiri

· Memberikan O2, 3-5 liter/menit → oksigen telah terpasang

· Memasang infus glukosa 5% dan memantau tetesannya → infusan sudah terpasang

· Memasang dauer kateter untuk mengetahui diuresis dan untuk menentukan protein dalam urine
secara kuantitatif. →kateter sudah terpasang

· Melakukan pemantauan pernafasan (> 16x/mt),reflek patella,dan urine(minimal 30 ml/jam dalam

4 jam terakhir, untuk syarat pemberian MgSO4

· Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp,OG untuk pemberian MgSO4 4 gr larutan 40% ,20 cc
perbandingan 1:1 (aquades 5 cc + MgSO4 5 cc) masing masing di bokong kanan dan kiri secara IM.
Segera lanjutkan dengan pemberian MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit.

· Melanjutkan pemberian MgSO4 dosis pemeliharaan 40 % ,2 gr (5 cc) /jam per infus 20 tetes/menit

· Menyiapkan antidotum, kalsium glukonas 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) secara

· Memberikan obat anti hipertensi nifedipin oral (5mg sublingual)

· Observasi DJJ jika tidak ada his

· Mempersiapkan ruangan dan alat partus set serta obat-obat uterotonika dan alat resusitasi bayi

· Observasi kemajuan persalinan 4 jam kemudian

SOAP KALA II

Ø Data Subjektif

Tanggal 31-01-2013 pukul 13.00 WIB

Ibu mengatakan:

· Mules semakin sering dan kuat

· Keluar lendir darah semakin banyak

· Berasa ingin BAB

· Berasa ingin meneran

Ø Data Objektif

· Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis Keadaan emosional:Stabil

· DJJ :140x/menit

· His : 5x/10’/>40”

· Terdapat tanda gejala kala II:

-Ada dorongan meneran

-Vulva membuka

-Perineum menonjol

-Ada tekanan pada anus

· Kandung kemih kosong

· Periksa dalam :-Vulva vagina tidak ada kelainan

-Portio tidak membuka

-Pembukaan lengkap 10 cm

-Ketuban negative

-Presentasi belakang kepala

-Posisi UUK kanan depan

-Kepala turun di hodge IV

-Tidak ada molase

Ø Analisa Data

G3 P1 A1 Hamil 38 Minggu Inpartu Kala II dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Presentasi Kepala

Ø Penatalaksanaan

· Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin pada saat ini
baik, Pembukaan sudah lengkap, Ketuban belum pecah → Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

· Melakukan amniotomi dengan cara pada saat his melemah kita torehkan setengah choker sedikit
pada selaput ketuban →Ketuban pecah warna jernih agak keruh bau amis jumlah ±1000 ml dan tidak ada
yang menyertai

· Menganjurkan ibu untuk meneran jika ada his → Ibu mau melakukannya.

· Mengatur posisi ibu senyaman mungkin → Ibu mau melakukannya.

· Menghadirkan pendamping → Suami mendampingi ibu.

· Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his → Ibu mau melakukannya.

· Mendekatkan alat partus, obat uterotunika serta alat resusitasi bayi.

· Observasi DJJ jika tidak ada his.

· Memimpin persalinan dengan APN → Bayi lahir spontan pukul 13.30 WIB jenis kelamin ♀
tangisan positif, tonus otot baik, warna kulit kemerahan.

· Meletakkan bayi di atas perut ibu keringkan kecuali ekstremitas

· Palpasi uterus ibu untuk mengetahui adanya janin kedua → Tidak ada janin kedua.
· Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal lateral secara IM → Ibu mau
untuk disuntik.

· Menjepit tali pusat 3- 5 cm dengan 2 klem dan memotong serta mengikat tali pusat.

· Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya selama 1 jam → Ibu mau melakukannya

SOAP KALA III

Ø Data Subyektif

Tanggal : 31-01-2012

Pukul : 13.31 WIB

Ibu mengatakan :

· Merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.

· Perutnya terasa mules.

· Terasa keluar darah dari jalan lahir

Ø Data Obyektif

· Keadaan Umum :Baik Kesadaran :Composmentis Keadaan Emosional :Stabil

· TFU : Setinggi pusat

· Kontraksi : Kuat ,baik.

· Kandung kemih : Kosong

· Perdarahan : ±200 ml

· Plasenta belum lahir.

· Tanda pelepasan plasenta :

-Uterus globuler.

-Tali pusat bertambah panjang.

-Ada semburan darah secara tiba- tiba.

Ø Analisa Data

P3A1 Inpartu Kala III

Ø Penatalaksanaan

· Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir → Ibu telah
mengetahuinya.

· Melihat adanya tanda pelepasan plasenta.

· Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali

→ Setelah tampak 2/3 bagian di depan vulva tangan kiri menyangga plasenta tangan kanan mimilin ke
satu arah sampai plasenta dan selaput lahir seluruhnya

→Plasenta lahir spontan pukul 13.45WIB.

· Melakukan massase uterus pada fundus uterus selama 15 detik 15 kali secara sirkuler → Kontraksi
kuat bagus.

· Mengajarkan ibu dan kelurga untuk massase uterus jika kontraksi keras seperti batu berarti bagus
jika lembek laporkan ke Bidan → Ibu mau melakukannya.

· Mengidentifikasi plasenta

-Sisi Maternal : Kotiledon lengkap, tidak ada anak plasenta, warna segar tidak ada

Pengapuran,diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, selaput korion lengkap.

-Sisi Fetal : Insersi tali pusat sentralis, panjang 50 cm, selaput amnion leng

kap, warna tali pusat segar.

→ Plasenta lengkap.

· Observasi dan estimasi perdarahan.

SOAP KALA IV

Ø Data Subyektif

Tanggal : 31-01-2013
Pukul :13.50 WIB

Ibu mengatakan :

· Senang dengan kelahiran bayinya.

· Mengatakan lelah dan capek

· Mengatakan masih mules

Ø Data Obyektif

· Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional :Stabil Kesadaran : Composmentis

· Tekanan Darah : 130/90 mmHg

· Suhu : 37ºC

· Nadi : 90 x/menit

· Respirasi : 18 x/menit

· TFU : 3 jari di bawah pusat.

· Kontraksi : Kuat.

· Kandung kemih : Kosong

· Perdarahan : ±80 ml

· Laserasi : Tidak ada laserasi

Ø Analisa Data

. P3A1 Inpartu kala IV

Ø Penatalaksanaan

· Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaannya pada saat ini baik dan tidak ada
robekan jalan lahir→ Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

· Merapikan alat partus bekas pakai

· Membersihkan badan ibu dan merapikannya → Badan ibu telah bersih dan rapi.

· Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5 % selama 10 menit

· Menganjurkan ibu untuk makan dan minum → Ibu mau melakukannya.

· Menganjurkan ibu untuk istirahat → Ibu mau melakukannya.

· Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa → Ibu mau melakukannya.

· Melakukan observasi selama 2 jam dimana 1 jam pertama dilakukan setiap 15 menit 1 jam kedua
setiap 30 menit untuk mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung kemih dan
perdarahan → Ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.

· Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam → Ibu mau melakukannya.

· Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

siti komariah di 07.12

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Beranda

Lihat versi web

Diberdayakan oleh Blogger.