HERPES ZOSTER: A PROPOSITO DE UN CASO Carles Vergés Salas D.P. Professor Associado a las Ensefianzas de Podologia. U.B. INTRODUCCION { Herpes Zoster es una en- fermedad infecciosa causa- da por el virus de la varicela (Herpesvirus Varizellae) que al mismo tiempo es el agente cau- sante de la varicela, Mortolégica- mente el virus tiene un diametro intranuclear de 70a 110 nm y, al- canzada !a madurez, mide entre 150 y 200 nm de didmetro. Este virus no resulta demasiado resis- tente al medio externo y, al cabo de pocos dias deja de ser infeo- cioso. A 60° y en 30 minutos el virus queda inactivado. El diagnéstico definitive se rea- liza mediante microscopia electr6- nica del liquido vesicular. El herpes zoster aparece casi siempre en adultos y en un 50% después de los 45 afios de edad. Tanto fa varicela como el herpes zoster tienen por base un estado inmunitario diverso, de manera que un estado de inmunosupresién puede activar el virus latente. EI virus de la varicela puede persistir en el ganglio espinal una vez sobrepasada la enfermedad y, reactivando en una edad avan- zada, provocar el herpes zoster. El herpes zoster aparece casi ‘siempre en adultos y en un 50% después de los 45 arios de edad. Tanto la varicela como el herpes zoster tienen por base un estado inmunitario diverso, de manera que un estado de inmunosupre- sién puede activar el virus laten- te. Se considera al herpes zoster como una recidiva endégena de una varicela padecida anterior- mente. El herpes zoster esta siempre localizado en la regién de los nervios sensitivos y queda li- mitado a uno.o algunos segmen- tos. De hecho la afectacién de las metameras puede ser monome- tamérica, polimetamérica 0 dise- minada. El lugar de presentacién es més frecuente en cabeza, térax y extremidades superiores, siendo las extremidades inferiores me- nos incidentes. Esta infeccién empieza con fie- bre y fuertes dolores en el seg- mento afectado, durando por lo general varias semanas y el tra- tamiento general es sintomatico, aunque actualmente la aplicacién de aciclovir (tépico y/o sistémico en funcién de la gravedad), me- jora el cuadro clinico y el pronés- tico de evolucién. Las caracteristicas de la infec- cién del herpes zoster empieza como maculas y papulas eriterna- tosas, progresando a vesiculas en las siguientes 12-24 horas (aun- ‘que puede encontrarse ocasional- mente pépulas persistentes sin cambios vesiculares), con persis- tente dolor. Este dolor puede es- tar presente posteriormente ala curacién de las lesiones cutaneas debido a la atectacién de las me- témeras nerviosas peritéricas, conocido como neurdilgia posther- pética, complicacién mas comun del herpes zoster. Cuando se presenta el cuadro infeccioso, deben tomarse pre- cauciones para evitar contagio, debido a que las lesiones cuta- neas son infectocontagiosas has- ta la curacién total de las vesiou- las y/o leeras, PRESENTACION DEL CASO Paciente de 52 afios, con an- tecedentes de amigdalectomia, HTA, poliquistosis hepatorenal, insuficiencia renal crénica secun- daria a la poliquistosis, en trata~ “ miento con hemodialisis, sdme. Las caracteristicas de la infeccién del herpes zoster empieza como maculas y papulas eritematosas, progresando a vesiculas en las siguientes 12-24 horas (aunque puede encontrarse ocasionalmente papulas persistentes sin cambios vesiculares), con persistente dolor. Depresivo, nefrectomia I en junio de 1997 (pre-transplante), y transplante renal en enero de 1998. Desde entonces tomaba ciclosporina como tratamiento in- munosupresor, micofenolato, prednisona, ranitidina, y cotri- moxazol. Ingresa en febrero de 1998 con el diagnéstico de he- morragia subaracnoidea, con GCS 15, sin focalidad neurolégi- ca, ademas destacaba afiadido un proceso inteccioso de herpes zoster en cara anterior del tercio distal de la pierna | que abarca- ba también el dorso del pie y la zona plantar medial. Ademds del tratamiento de la HSA, se instau- ra un tratamiento para el herpes zoster que consiste en: Aciclovir 600 mg/8h EV, aciclovir pda. En curas tépicas cada 8 h y analgé- sia que consiste en Metamizol 2g/ Revista el peu — 440El sistema de curas se establece cada 8 h, mediante técnicas estériles de manera que se intente reducir el riesgo de sobreinfeccién bacteriana de las escoriaciones, con una limpieza de todo el rea afectada con suero fisiolégico previa a la aplicaci6n de la pomada de aciclovir, con el objetivo de eliminar los restos de pomada de la cura anterior. 8h Evy Propacetamol 2 gr EV/6h. Las lesiones evidencian unas claras maculas y papulas vesicu- ladas con escoriaciones secunda- rias al rascado. (Ver fotogratias) El sistema de curas se esta- blece cada 8 h, mediante técni- cas estériles de manera que se intente reducir el riesgo de so- breinfeccién bacteriana de las escoriaciones, con una limpieza de todo el drea afectada con suero fisiolégico previa a la apli- Fig. 1. Fig. 2. GE eee a cacién de la pomada de aciclo- Vir, con el objetivo de eliminar los restos de pomada de la cura anterior. Posteriomente se pr cede a la aplicacién de un ap sito con gasas estériles para mantener el area protegida y ocluida. También se usa un arco protector para evitar los conti- nuos roces de la ropa (la pacien-* te permanece encamada el 100% del tiempo). DISCUSION Esta paciente con un cuadra claro de herpes zoster, posee un inmunidad deprimida, secundaria ala ciclosporina y prednisona, ya que este es el objetivo que se busca en estas drogas debido a la necesidad de disminuir el ries- go de rechazo del érgano trans- plantado, Por lo tanto la eviden- cia de que en este caso la “reactivaci6n virica det virus de la varicela es secundaria a la toma de inmunosupresores parece cla- a, aunque no exista referencia de antecedentes médicos de va- ricela sufride en la infancia (la pa- ciente no recuerda ningun proce- S0 infecioso relacionado). Fig. 4. CONCLUSIONES El herpes zoster es una infec- cién causada por el mismo virus que la varicela. Esta tiltima es una infeceién considerada primaria que afecta principalmente a la poblacién pedidtrica. El virus que- da acantonado y latente en los ganglios espinales hasta que en Ja edad adulta se reactiva provo- cand el herpes zoster, conside- rado como una infeccién secun- daria. Estas zonas afectadas son contagiosas y deben considerar- se potencialmente infecciosas hasta que las lesiones cuténeas estan curadas. Ante la presencia de dolor y eritema que siguen o no un as- pecto de trayecto deberia tener- El herpes zoster es una infeccién causada por el mismo virus que la varicela. Esta tltima es una infeocién considerada primaria que afecta principalmente a la poblacién pedidtrica. El virus queda acantonado y latente en los ganglios espinales hasta que en la edad adulta se reactiva provocando ef herpes zoster, considerado como una infeccién secundaria. se en cuenta Ja posibilidad de ini- cio de un cuadro de herpes zos- ter, especialmente en pacientes que tienen su inmunidad compro- metida tanto secundaria a proce- sos de enfermedades sitémicas como por yatrogenia medicamen- tosa, Estadisticamente hay una re- lacién significativa en cuanto a que la neuralgia postherpética es mas incidente en mujeres mayo- Eee)res de 65 afios y que viven solas. El tratamiento con Aciclovir va en funcién de la gravedad del cua- dro. En casos leves el tratamien- to consiste en Aciclovir oral en dosis de 800 mg cada 4 h duran- te un periodo de 5-7 dias. En ca- sos graves la eleccién es la ad- ministracién de Aciclovir endovenoso en dosis de 5 mg/Kg cada 8 h por un periodo de 5-10 dias.En ambos casos el trata- miento tépico concomitante pue- de estar indicado. Dos nuevos agentes antivirales, el famciclovir y el valaciclovir han sido aprova- dos en los EEUU para el trata- miento a corto plazo del virus del herpes simplex genital recurren- tey el virus del herpes zoster re- currente en huéspedes no inmu- nocomprometidos. La analgesia varia en funcién del grado de dolor presente. Po- demos diferenciar dos tipos de tra- tamiento analgésico, en cuanto a BIBLIOGRAFIA laadministraci6n (t6pico y sistémi- 0) y en cuanto a la fase (aguda y posterior a la curacién de las le- siones). En cuanto al tratamiento La analgesia varia en funcién del grado de dolor presente. Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento analgésico, en cuanto a la administracion (t6pico y sistémico) y en cuanto a la fase (aguda y posterior a la curacién de las lesiones). en la fase aguda lo mds electivo seré la combinacién de AINE (a1 les y/o parenterales) con la infi- tracién de la zona afectada con anestésicos locales. En casos de dolor més resistente puede inclu- so administrarse derivados opid- ceos. Si persiste el dolor una vez las lesiones dérmicas han curado, la aplicacién de pomadas a base de capsaicina se han revelado ‘como un medio terpéutico eficaz, pudiendo combinar la administra cién de analgésicos suaves (p.e. paracetamol + codeina), AINE ora- les (p.e. metamizol), antidepresi- vos tricicicos (p.e. amitrpitina, que disminuye la sensacién de quema- z6n), y anticomiciales (principal- mente la carbamacepina, que dis- mimuyen el dolor lancinante tipico de estos cuadros). AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a la Dra. Parra, especialista en Anestesio- logia, Reanimacién y Terapéutica del dolor, y al Dr. Mird, especia- lista en Enfermedades infeccio- Sas, Médicos Adjuntos de! Hospi- tal Clinic i Provincial de Barcelona, por su colaboracién inestimable y desinteresada. Deere) HERXHEIMER A: Actue herpes zoster, postherpetic neuralgia, acyclovir and amitriptyline, Br J Gen Pract (England), ‘Sept 1992, 42 (362) p. 398. LIPPMAN BJ; BRENNAN 0G; WONG J; LOWELL JA; SINGER GG; HOWARD TK: Are varicella zoster and herpes simplex sentinel lesions for cytomegalovirus in renal transplant recipients? Lancet (England), Sep 30 1995, 346 (8979) p. 914-5. GIBNEY MD; LEONARDI CL; GLASER DA: Goncurrent herpes simplex and varicella-zoster infection in an immuno- compromised patient. J am Acad Dermatol (US), Jul 1995, 33 (1) p. 126-1 KAINER M; MILLS J: Treatment of herpes simplex and varicella zoster infections. 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