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A pesar de la llegada de las técnicas

avanzadas de imagen, radiografía de


contraste todavía proporciona
información valiosa acerca de una
variedad de patologías
COMPANIONANIMALPRACTI CE

La radiografía de contraste práctica

5. Otras técnicas FRANCISCO DIAZ LLABRES

ESTA último artículo de la serie sobre la radiografía de contraste describe cómo llevar a cabo estudios vasculares y articulares,
dacryocystorhinography, Sinograma y linfangiografía. En cada caso, se discuten sólo aquellas técnicas realizadas rutinariamente en la
práctica. Los procedimientos que son difíciles de realizar e interpretar, requieren equipo especializado, o en gran parte han sido
reemplazados por técnicas avanzadas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética

- todos los cuales ahora son bastante ampliamente disponibles - no serán considerados.

estudios vasculares márgenes de un hígado cirrótico, que puede conducir a la hipertensión portal
Francisco Díaz Llabres se
hepático y múltiples shunts extrahepáticos adquiridos.
graduó de la Universidad de
Zaragoza, España, en La ecografía está ganando favor como una herramienta de diagnóstico rápido y no Es importante tomar las radiografías simples con la misma máquina de
invasivo en los casos de sospecha de derivación portosistémica (PSS), pero las rayos X que se va a utilizar para la venografía portal, utilizando, si es posible,
1996. Después de un breve
período en la práctica en imágenes de ultrasonido vascular es difícil. La gammagrafía es una buena técnica una distancia foco-película similar y la
España, se trasladó a la de cribado para todo tipo de PSS y proporciona información sobre la derivación
Animal Health Trust, de
Newmarket. En 2005, se fracción, pero requiere equipo especializado y guarda de perros, y es por lo
unió Davies Especialistas general sólo se realiza en los centros de referencia. venografía Portal, aunque derivación portosistémica
Veterinarios en
invasivo, por lo tanto sigue siendo la técnica de imagen principal para diagnosticar
Hertfordshire. Posee el
PSS se clasifican en:
certificado y RCVS definitivamente todas las formas de derivación, lo que permite tanto la ubicación y
■ Congénita / adquirida;
morfología de una derivación para ser identificados (Lamb y Daniel 2002).
■ Único / múltiple;
diploma en radiología
veterinaria, la
■ Intrahepática / extrahepática. Congénita PSS son solo
diploma europeo de obtención de (ocasionalmente doble) y por lo general intrahepática en razas
imágenes de diagnóstico Si un PSS se sospecha fuertemente, la ecografía (si está disponible) se debe
grandes de perros, pero extrahepática en pequeñas razas de perro.
veterinario, y es un reconocido realizar en primer lugar (mediante la inmovilización química, si es necesario) a:
especialista en diagnóstico por terriers maltés, perros lobos irlandeses, Yorkshire terriers, y sus
imágenes RCVS veterinaria. Él
cruces persa y del Himalaya están predispuestos a la enfermedad.
es el presidente actual de la ■ Descartar obvias múltiples vasos de maniobras adquiridos;
británica e irlandesa de la
■ Identificar derivaciones individuales;
División
■ Evaluar la vasculatura portal;
Adquirida PSS suelen ser múltiples y afectan a pacientes de edad
■ Detectar la presencia de la urolitiasis. Si la cirugía se va a realizar para
Asociación Europea de avanzada que sufren de hipertensión portal crónica, pero puede ser
Veterinaria el tratamiento de una sola derivación, se recomienda venografía portal para
visto en pacientes jóvenes en segundo lugar a la atresia congénita de
Diagnóstico por imagen.
descartar la posibilidad improbable de una doble derivación y para obtener
la vena porta o fístulas arterioportal. Dos puntos importantes deben
más información morfológica sobre el vaso anómalo.
tenerse en cuenta:

■ Los vasos colaterales de maniobras son vasos que no son patentes


TÉCNICA
normales en perros y gatos, y se abrirán debido al aumento de las
Las radiografías simples siempre deben ser obtenidos para evaluar la exposición
presiones en el sistema portal;
radiográfica, detectar la presencia de la urolitiasis de urato (aunque los cálculos
■ La hipertensión portal que se desarrolla como una secuela a un
sólo serán radiopaco si los cristales biurate de amonio se combinan con estruvita)
problema cardíaco es el único tipo de hipertensión portal (prehepática,
y evaluar el tamaño del hígado y los riñones; un pequeño hígado y riñones
hepática y poshepática) donde la derivación no se desarrollará, como
grandes a veces se observan en los perros con PSS congénita, pero no en los
la presión se eleva igualmente tanto en el portal y sistemas venosos
gatos. Si no hay ascitis concurrentes, las radiografías de la encuesta también
sistémicos.
muestran pueden, potencialmente, el irregular
En la práctica ( 2006)
28, 32-40

32 En la práctica ● J ENERO 2006


indicaciones

venografía portal y su vaina del tendón en casos de sospecha de sinovitis bicipital, Sinograma
■ Para confirmar la presencia de cualquier derivación de y también en los casos de osteocondritis disecante, donde los ■ Para evaluar el alcance de un seno o fístula de drenaje
sangre macroscópica entre el portal y circulaciones ratones conjuntos radiolúcidas encuentran en la vaina del tendón crónica y sus posibles las comunicaciones con los órganos
venosas sistémicas bicipital en última instancia, podría causar tenosinovitis o cavidades. El conocimiento de la longitud y orientación
■ Para determinar si la derivación es única o múltiple. La de las vías ayudará en la planificación de la cirugía,
cirugía no está indicada en los casos de múltiples adquirida ■ Para investigar si radiopacidades periarticulares visto especialmente si el material extraño radiotransparente es la
PSS y su pronóstico es más pobre en las radiografías simples son, de hecho, intraarticular causa del seno infectado

■ Para ayudar a identificar los casos de dos derivaciones coexistentes ■ Para detectar y evaluar la gravedad de una ruptura de la

(raro) cápsula articular ■ Para evaluar el grado de heridas de profundidad


■ Para definir un único recipiente de derivación como desconocida. Esto se utiliza más comúnmente en la práctica
intra o extrahepática y determinar su ubicación general si la Dacryocystorhinography equina y no se emplea rutinariamente en animales pequeños
cirugía se va a realizar. Además, para evaluar ■ Para evaluar los casos de epífora crónica donde una
subjetivamente el grado de derivación y el desarrollo de la etiología evidente no se puede realizar un examen
vasculatura portal intrahepática oftalmológico completo, incluyendo fluoresceína y pruebas linfangiografía
de Schirmer y enrojecimiento de todas las subdivisiones ■ Para evaluar los casos de linfedema (acumulación de
■ Para evaluar el grado de neovascularización hepática del sistema lagrimal con solución salina estéril. líquido en el espacio intersticial secundaria a drenaje
posquirúrgica, mediante la realización de un segundo estudio de Dacryocystorhinography puede ser especialmente útil en linfático anormal) edema cuando circulatorio (debido a un
varias semanas después de la cirugía los casos de cuerpos extraños nasolacrimales y problema con el retorno venoso) u otras causas de edema
■ Para confirmar la presencia de la vena porta (si se dacriocistitis generalizado (por ejemplo, hipoproteinemia, insuficiencia
sospecha desarrollo anómalo) y para demostrar su cardiaca del lado derecho) tienen sido descartado.
permeabilidad (si un trombo intraluminal está presente, por ■ Para evaluar si una lesión conocido está conectado a linfedema primario es causado por un problema específico
ejemplo) o tiene un efecto sobre el sistema lagrimal (por ejemplo, con el sistema linfático, por lo general aplasia o displasia
quística o lesiones de tejidos blandos en la / el área de los vasos linfáticos o
maxilar nasal, hinchazones periorbital o fístulas periorbital)
artrografía de hombro los ganglios linfáticos, y es raro.
■ Para evaluar el cartílago articular en casos de Tenga en cuenta que si un cuerpo extraño es sospechoso linfedema secundaria es más común (véase más
sospecha osteocondritis disecante de la cabeza del de ser la causa de los signos clínicos observados, adelante). ecografía vascular también puede ser útil para
húmero; también en los casos en que se sospeche daños enrojecimiento retrógrada puede ser intentado antes de la la investigación de anomalías venosas
y adelgazamiento del cartílago articular radiografía y después catheterising la abertura distal del
conducto nasolagrimal en la cavidad nasal. Esto asegura que el ■ linfangiografía mesentérica, en particular, se puede
■ Para detectar radiolúcida intra-articular material extraño no es empujado más distalmente en el utilizar para investigar los casos de quilotórax donde se
lesiones (por ejemplo, ratones conjunta de aletas independientes de conducto. El otoscopio se puede utilizar para localizar la sospecha que un problema con el conducto torácico. Sin
cartílago articular o osteocondromas) como defectos de llenado abertura distal, pero por lo general es difícil identificar excepto embargo, esta técnica es difícil y no se realiza con
en las grandes razas de perros frecuencia incluso a instituciones de referencia
■ Para evaluar el tendón del bíceps de origen

Los medios de contraste recomendado para DIFERENTES TÉCNICAS

medios iodinecontaining
hidrosolubles Medios de baja osmolaridad no iónico *

venografía portal Sí Se requiere una dosis de 1 ml / kg en una concentración de al menos 300 mg de I / ml. El volumen máximo por inyección única es de 90 ml. La dosis
máxima por estudio es 1000-1200 mg de I / kg, aunque una dosis máxima de 3200 mg de I / kg ha sido sugerido por Miller y otros (2002)

artrografía de hombro Sí Ambos medios de contraste osmolar bajo iónico y no iónico proporcionará artrogramas de diagnóstico en los primeros pocos minutos después de la inyección. Sin
embargo, no iónico de bajo contraste osmolar provoca una respuesta inflamatoria más suave y consume menos fluido en el espacio de la articulación debido a su
osmolaridad inferior. Esto permite la evaluación de las áreas de interés que se lleva a cabo durante un período más largo de tiempo después de la inyección debido
a que el medio de contraste es menos diluida

Es importante utilizar una concentración final de 100 mg de I / ml para evitar enmascarar lesiones pequeñas; por lo tanto, el contraste debe diluirse, según
sea necesario. Una dosis de 2 a 7 ml de medio de contraste es generalmente necesaria para evaluar el espacio escapulohumeral; perros más grandes
requieren volúmenes más altos, pero la inyección de contraste bajo altas presiones o el uso de cantidades poco realistas de contraste debe evitarse, en
caso de que haya un defecto capsular y las fugas de contraste fuera de la articulación

grandes volúmenes de contraste (0 · 4 ml / kg de peso corporal a una concentración de 100 mg de I / ml, si se utiliza iohexol) son necesarios para evaluar la
vaina del tendón bicipital y todas las bolsas conjuntas

Dacryocystorhinography Sí Una dosis total de 0 · 5 a 1 ml a una concentración de 300 mg de I / ml se emplea de forma rutinaria. Una variación ligera dosis puede ser necesario, dependiendo del
tamaño del paciente. Una nueva inyección de contraste es generalmente necesaria para cada radiografía en el estudio. La viscosidad medio de contraste será
preservada si el contraste se mantiene a temperatura ambiente antes de la inyección. Esto ayuda a la retención de contraste en el interior del conducto y, por tanto, la
interpretación radiográfica

Sinograma Sí Una dosis variable, dependiendo del tamaño del paciente y la profundidad de las vías de drenaje, se utiliza. Diluir el medio de contraste en
agua estéril a una concentración de 150 mg de I / ml de medio o el uso de contraste de esta concentración da mejores resultados

linfangiografía Sí Una dosis de 100 mg de I / kg, se diluyó con 0 · 25 ml / kg de solución salina estéril, se ha propuesto para linfangiografía directa

* Por ejemplo, iohexol (Omnipaque; GE Healthcare). Soluble en agua bajo los medios de comunicación no iónico osmolar son preferibles y más seguro de usar que los medios de comunicación iodinecontaining alta osmolar soluble en agua, pero no son esenciales

En la práctica ● J ENERO 2006 33


Las contraindicaciones para la venografía
portal

venografía portal está contraindicado en:


■ Los animales que, basándose en la filiación, la historia y los signos
clínicos, existe una fuerte sospecha clínica de que la hipertensión
portal ha causado múltiples PSS adquirida. En tales casos, la
ecografía abdominal, centrándose especialmente en el hígado, la vena
portal y periportal estructuras, junto con la biopsia hepática guiada por
ultrasonido si se sospecha de un problema hepático, constituyen un
enfoque más práctico y racional. La ecografía también se puede
utilizar para identificar múltiples vasos de derivación, e investigar los
casos en que un (raro) hepática fístula arterioportal se sospecha que
la causa de la hipertensión portal (congénitos en los cachorros, o
adquiridos - por ejemplo, secundaria a neoplasia - en pacientes de
mayor edad). Cuando se requieren estudios de contraste, angiografía
selectiva de la arteria celíaca es la técnica de elección

dispositivo hecho en casa utilizado en el teatro para venografía portal, que, si se coloca antes de que comience la cirugía y cubierto
con paños estériles, permite múltiples radiografías que deben tomarse sin tener que mover al paciente y sin afectar a la esterilidad.
Puede estar hecho de cualquier caja de cartón semirrígido lo suficientemente amplia como para aceptar un casete de rayos X (en
este caso, un cuadro de la película radiográfica vacío)
■ Los casos en que la colestasis grave o insuficiencia hepática deben
ser descartadas como posibles causas de los ácidos biliares en suero
planteadas. Una vez más, la ecografía abdominal constituye un
enfoque más práctico para la investigación de estos problemas

■ Casos en los que cualquier otro problema clínico concurrente


aumenta el riesgo de que el paciente tenga que someterse a una
laparotomía exploratoria. Los animales con signos clínicos de derivación
inducida graves se deben estabilizar primero

INTERPRETACIÓN
Como siempre, un enfoque sistemático para la interpretación de las
radiografías obtenidas es esencial. En animales normales, la inyección
de medio de contraste en el sistema portal destacará la vena porta y el
patrón en forma de árbol de los vasos portales intrahepáticas. Por lo
tanto, los siguientes puntos deben ser revisados ​en cada venografía
portal:
PSS extrahepática sola en un Border collie de seis meses de edad. En pacientes con solo PSS, el medio de contraste fluirá desde el
afluente portal o vena portal a través de la vasija de maniobra a la vena sistémica (generalmente la vena cava caudal, pero hepática,
■ La presencia y la permeabilidad de la vena porta prehepática,
ácigos, torácica interna, venas renales o perineales también podrían derivar de la sangre) y en el lado derecho del corazón. En los casos
de múltiples adquirido PSS, la sangre de maniobra por lo general entra en las venas renales o gonadales, los senos venosos en el canal junto con una evaluación subjetiva del grado de desarrollo del
vertebral o la propia vena cava caudal. En el ejemplo mostrado, el recipiente de derivación sale del caudal de la vena porta a T13 (flecha), sistema portal intrahepática;
para llegar a la vena cava caudal, indicando que es una derivación extrahepática. Esto fue confirmado en la cirugía
■ Si existe una comunicación portosistémica anormal y, si es
así, si es simple o múltiple;
■ Si se identifica una única comunicación portosistémica, ya sea intra o
misma película de pantalla (y la rejilla, en su caso) de combinación. El medio extrahepática. Un PSS intrahepática es más probable si el bucle-caudal
de contraste debe inyectarse lentamente y bajo condiciones estériles en un mayor parte de la derivación o la ubicación en la que diverge desde el
vaso tributario de la vena portal; una vena yeyunal que está con sonda recipiente original es craneal a T13. Sin embargo, el movimiento respiratorio
después de la laparotomía se considera el mejor método (Cordero y Daniel puede cambiar la ubicación de la derivación por 0 · 5 a 0 · 75 veces la
2002), aunque se han descrito otros lugares de inyección (ver más adelante). longitud de una vértebra y, en cualquier caso, es muy difícil determinar el
La radiografía se debe obtener al final de la inyección o durante los últimos punto de una derivación más caudal en una radiografía de un pequeño

Al llevar a cabo el tipo de segundos de la inyección. Un tubo largo estéril flexible de extensión de -breed perro, perrito o un gato! Si un solo PSS se sospecha de filiación del

estudios descritos en este polietileno (LectroSpiral o Lectro-Cath; Vygon) rellenada previamente con paciente, el examen ecográfico pre-radiográfica está indicado para ayudar a

artículo, el personal debe usar contraste se usa de forma rutinaria. establecer si es intra o extrahepática;

ropa de protección, que, junto


con una pantalla de plomo
móvil (si está disponible) y el Portal venogramas obtuvo en decúbito lateral izquierdo se encontró ■ En pacientes donde se repite la venografía portal después de la ligadura

uso de un tubo de extensión que eran superiores a los obtenidos en decúbito lateral derecho en un parcial de una sola derivación, es importante para evaluar la presencia y el grado

rellenada previamente con estudio reciente, aunque no se encontró diferencia estadística de neovascularización hepática. Algunos de maniobras por lo general sigue siendo

contraste, se reducirá la significativa entre las radiografías tomadas en la izquierda decúbito menos que un dispositivo de compresión progresiva se ha utilizado, en el que el

exposición a la radiación dorsal y decúbito lateral (Scrivani y otros 2001). Una segunda inyección flujo de causas a largo plazo a través de la derivación debe ser reducido al mínimo

dispersa. con el paciente en decúbito dorsal ayudará a definir si un PSS se o se hayan detenido completamente de cuatro a cinco meses después de la

izquierda o derecha caras. cirugía.

34 En la práctica ● J ENERO 2006


venografía portal en un gato de pelo corto doméstico antes (izquierda) y tres meses después (derecha) de ligadura parcial de un solo PSS intrahepática. La flecha roja, vena
porta; flecha amarilla, PSS; flecha azul, opacificación inmediata de la vena cava caudal después de la inyección del medio de contraste (nótese la vasculatura portal
intrahepática no está resaltado por el contrario)

Peligros potenciales ESTUDIOS DE ARTICULAR


■ La fuga de medio de contraste o un retraso considerable entre el
final de la inyección y la exposición por lo general resulta en no En los casos en que se sospecha la tenosinovitis bicipital o lesión en el
suficiente contraste estar presente en los vasos. tendón del bíceps Después del examen clínico, la ecografía se puede
utilizar para evaluar el tendón del bíceps de origen (observando cualquier
■ Si el medio de contraste se inyecta en la vena esplénica o parénquima, áreas de mineralización, edema o las lágrimas) y la vaina del tendón
no se identificó un PSS derivada caudal a estos sitios (por ejemplo, desde la circundante (comprobación de distensión) antes un artrograma más
vena mesentérica craneal o caudal). Por otra parte, el parénquima esplénico invasivo se lleva a cabo. Las dos técnicas son complementarias, pero las
opacificado podría potencialmente ser superpuesto sobre el recipiente de la principales ventajas de examen de ultrasonido son que es menos invasivo
derivación. y se puede realizar sin la necesidad de contención química en un paciente
cooperativo.
■ Es importante ser consciente de 'displasia microvascular hepática', una
enfermedad que afecta tanto a perros y gatos, en los que se producen las
PSS microscópicas pero sin derivación macroscópica es visible en la TÉCNICA
venografía portal, a pesar de los signos clínicos siendo similares a los Las radiografías de la encuesta deben ser adquiridos para evaluar la
asociados con una comunicación macroscópico. Se necesitan cambios exposición radiográfica y para detectar cualquier anormalidad reveladas por la
histopatológicos compatibles en biopsias de hígado junto con la falta de radiografía simple, tales como:
identificación de una derivación macroscópico durante la cirugía y portal ■ Aplanamiento de la cabeza del húmero, solapas de cartílago mineralizadas, los

venografía o gammagrafía antes de este diagnóstico se alcanza (Christiansen ratones conjuntos mineralizadas (piezas de cartílago fragmentada que por lo general

y otros 2000). se reabsorben pero puede continuar para crecer y convertirse mineralizada), o

defectos óseos subcondrales con o

(UN) (SEGUNDO) (DO)

la formación de hueso nuevo en la ranura intertubercular. Aparte de rutina vistas mediolateral y caudocraneal del hombro (A y B), la vista oblicua cranioproximalcraniodistal (C) puede ser útil para mostrar la mineralización del
tendón del bíceps, la presencia de ratones conjuntos mineralizadas o cambios en la ranura intertubercular, que son característicos para la tenosinovitis bicipital

En la práctica ● J ENERO 2006 35


sin un aumento de la radiopacidad subcondral periférica en casos de ■ vistas rotación puede ser útil para evaluar el cartílago y el hueso
osteocondritis disecante (OCD). ratones conjuntas pueden ser vistos en el subcondral de la cara medial de la cabeza del húmero en aquellos casos
espacio escapulohumeral, la vaina del tendón bicipital, y en los caudales o donde se sospecha una lesión de OCD, pero no se observó en el neutro
mediales bolsas (mejor visto en la proyección caudocraneal) de la articulación y girado radiografías mediolateral de fricción.
del hombro;
■ la formación de hueso nuevo en el nivel de la ranura intertubercular o
tuberosidad supraglenoideo, o la mineralización distrófica del tendón del INTERPRETACIÓN
bíceps de origen en los casos de tenosinovitis bicipital; Una vez que se ha evaluado la calidad de la artrografía, el espacio de la
articulación, incluyendo las diferentes bolsas conjuntas, el tendón del
■ derrame articular o un fenómeno de vacío en algunos casos de bíceps y su vaina, el cartílago articular, el hueso subcondral y la epífisis
TOC; humeral subyacente se deben evaluar sistemáticamente.
■ cambios artrósicos secundarios o no relacionados;
■ Otras lesiones tales como un tumor primario del húmero proximal, hallazgos artrográficas asociados con OCD incluyen:
osteomielitis, artritis séptica, fracturas, luxaciones o osteocondromas ■ La presencia de una zona focal del cartílago articular de espesor sobre un
mineralizado. defecto óseo subcondral;
Siempre compare las radiografías de la articulación afectada con los de la ■ Una irregularidad en el contorno del cartílago articular;
articulación contralateral tomado bajo las mismas condiciones. Estos ■ La presencia de un colgajo de cartílago, puesto de manifiesto por una línea

proporcionan una buena base para la comparación si son normales, pero delgada de contraste entre el colgajo y el defecto del hueso subcondral;

también pueden ayudar a identificar los casos de TOC bilateral, que no son
poco comunes, aunque los signos clínicos parecen ser solamente unilateral. Es ■ La presencia de los ratones conjuntas, vistos como el relleno de defectos;

importante correlacionar los hallazgos radiológicos con los signos clínicos y los Osteocondromas puede aparecer como intra-articular el relleno de defectos, aunque

resultados del examen físico para establecer el verdadero significado de los no se observan lesiones óseas subcondrales adjuntos.

cambios radiográficos.
cambios radiográficos típicos vistos en los casos de tenosinovitis
La anestesia general y la preparación aséptica de la zona de la inyección bicipital son pobres distensión relativa y la irregularidad de la vaina del
son obligatorios. Al investigar las lesiones articulares, análisis de fluidos es tendón bicipital (debido a la proliferación y adherencias sinovial), junto con
importante detectar cambios inflamatorios o degenerativos y también para un aspecto irregular del tendón del bíceps sí misma asociada a la fibrosis y
descartar otras posibles causas de cojera y dolor. por lo tanto, una muestra de cicatrización. En algunos casos de desgarro del tendón central, pobre
líquido sinovial se debe obtener de la zona de interés antes de administrar esquematización del tendón se puede ver en la zona de la lesión.
cualquier agente de contraste (véase el recuadro). Después de asegurarse de
que no quede aire en la aguja, inyectar lentamente medio de contraste Es importante recordar que una artrografía no se indica si se sospecha
calentado. El uso de un corto tubo de prolongación flexible a veces puede de artritis séptica, a menos que la infección es secundaria a trauma y
ayudar a evitar el movimiento de la punta de la aguja en el espacio de la necesitan ser confirmados una herida punzante o ruptura de la cápsula
articulación. Una vez que se ha inyectado la dosis completa de contraste, articular / descartado antes de la cirugía.
manipular la articulación para difundir el medio de contraste uniformemente a
través de todas las diferentes áreas.
Peligros potenciales

■ Derrame de contraste sobre la piel o el casete debe ser evitado.


radiografías mediolateral y caudocraneal neutros, con ajustes de
exposición ligeramente más altas que las radiografías simples, ■ llenado contraste pobre del espacio articular y todas las estructuras
generalmente 5 a 10 kV, de acuerdo con el tamaño del paciente, deben que se evalúa puede resultar de volumen de contraste insuficiente o
obtenerse sin demora. Si una lesión se ve o se sospecha en la región de extravasación extracapsular. Esto conduce a una mala distensión de las
la ranura intertubercular, o tendón bicipital o su vaina, una vista oblicua bolsas conjuntas y la vaina del tendón bicipital y la mala delimitación de la
cranioproximal-craniodistal también debe ser tomada. superficie del cartílago articular, lo que hace difícil la evaluación. Además,
todas las estructuras articulares deben ser distendidos en un grado
La radiografía de posición puede ser útil, a pesar de la aparición de similar; algunos casos de tenosinovitis bicipital muestran pobre distensión
las diferentes estructuras no es estándar, lo que puede hacer difícil la de la vaina del tendón bicipital cuando se compara con el grado de
evaluación: llenado de la bolsa conjunta caudal, debido a la presencia de tejido
■ Una radiografía flexionada o extendida mediolateral concentra el medio cicatrices y adherencias entre el tendón y la vaina. Pobres llenado
de contraste en la región de la bolsa caudal o la vaina del tendón bicipital, fácilmente podría imitar este aspecto.
respectivamente, lo que permite su evaluación completa. El tendón bicipital
de origen, sin embargo, será más estrecha en la proyección mediolateral en
flexión pero más ancho, por un prolongado, por lo que estos puntos de vista ■ contraste excesivo puede oscurecer lesiones pequeñas y causar

se debe utilizar solamente en la comprobación de defectos de llenado o para extravasación extracapsular, que puede hacer que el estudio no diagnóstico si

evaluar la distensión de la vaina del tendón bicipital, ya que pueden ser grandes volúmenes de contraste salen de la cápsula de la articulación.

engañosa si se utilizan para evaluar el diámetro del propio tendón;


■ Si el medio de contraste es demasiado opaco (es decir, no diluido), lesiones

pequeñas se pueden perder.

■ Artrografía puede ser una técnica sensible para la detección de


lesiones pequeñas o leves, tanto en casos de TOC y tenosinovitis
La toma de una muestra de líquido sinovial de la articulación del hombro
bicipital. Si el problema se piensa que es de la clínica signos,

Con el paciente en decúbito lateral, insertar a 20 a calibre 22, 3 · 75 cm aguja espinal con estilete 1 cm distal al signalment y la historia relacionada con los hombros, la artroscopia

acromion y dirigirla medialmente, y ligeramente en sentido caudal y distalmente. Detener el avance de la aguja puede ser más útil; sin embargo, cabe señalar que la zona particular

tan pronto como el líquido sinovial se ve en el cubo de la aguja o una vez que el líquido sinovial puede ser del tendón bicipital no es accesible para el artroscopio y, en tales

aspirado. casos, la ecografía se debe utilizar.

36 En la práctica ● J ENERO 2006


DACRYOCYSTORHINOGRAPHY

La anestesia general (en lugar de sedación) se recomienda cuando se realizan


dacryocystorhinography. Una vez más, las radiografías simples deben obtenerse
para evaluar el posicionamiento y la exposición, y para identificar áreas de lisis,
la formación de hueso nuevo, cuerpos extraños radiopacos o quistes que
podrían explicar los signos clínicos observados. La lisis en el área del conducto
nasolagrimal no implica automáticamente la presencia de un proceso
neoplásico, como lisis también se puede detectar en los casos crónicos de
dacriocistitis.

TÉCNICA
Cateterizar el punto lagrimal superior del lado del paciente lejos de la placa
de rayos x. Este es el mejor sitio, ya que se continúa con el conducto
nasolagrimal en casi una línea recta. catéteres flexibles (Portex riego de
cánula; Sims Portex) con la punta de corte son útiles y fáciles de usar.
Inyectar medio de contraste mientras se aplica presión a la punta lagrimal
inferior para evitar contraste derrames. Es difícil evitar algunos de reflujo de
contraste fuera del sistema; que cubre el área alrededor del canto medial del Estas imágenes muestran dacryocystorhinography realizado de forma retrógrada en un un año de edad Labrador Retriever se presentó con una hinchazón en el canto interno del ojo.

El objetivo del estudio contraste fue evaluar si la lesión quística redondo visto rostral a la órbita en la radiografía simple (arriba) fue conectado al sistema nasolagrimal. (Abajo)
ojo con un hisopo ayudará a evitar artefactos por absorbiendo derramado el
Dacryocystorhinogram que muestra la porción distal del conducto nasolagrimal. La porción proximal no está claro y algunos fuga de contraste se ha producido en la región del globo,

contrario, después de lo cual el bastoncillo empapado debe ser eliminado. pero el estudio confirma la permeabilidad del sistema nasolagrimal y que no se está comunicando con la lesión quística. En dacryocystorhinograms normales, una delgada línea

radioopaca ondulado se ve progresando rostral de la fosa en el hueso lacrimal a la abertura rostral del conducto, generalmente 2 cm caudal a las fosas nasales. Una ligera variación en

el diámetro interno es aceptable, particularmente un estrechamiento suave del tercio proximal del conducto, como esta parte es dentro del canal lacrimal óseo que corre por el lagrimal

y los huesos maxilares. Algunos perros también pueden tener un rostral cul-de-sac a la abertura nasal o una segunda apertura normal en el dorsal de la cavidad nasal a la raíz del

elevar ligeramente la cara caudal de la cabeza antes de la inyección diente canino superior. Si la mayoría de contraste sale del conducto a través de esta abertura, es posible que el rostral más aspecto del conducto no se verá. El canalículo dorsal y el

pequeño saco lagrimal suelen ser imposibles de diferenciar de conducto nasolagrimal menos algo de contraste también destaca el canalículo ventral, ya que ambos canalículos se
para evitar el desplazamiento caudal del medio de contraste dentro de la fusionarán a nivel del saco particularmente un estrechamiento suave del tercio proximal del conducto, como esta parte es dentro del canal lacrimal óseo que corre por el lagrimal y los

cavidad nasal. contaminación contraste severa del área alrededor de los huesos maxilares. Algunos perros también pueden tener un rostral cul-de-sac a la abertura nasal o una segunda apertura normal en el dorsal de la cavidad nasal a la raíz del diente

canino superior. Si la mayoría de contraste sale del conducto a través de esta abertura, es posible que el rostral más aspecto del conducto no se verá. El canalículo dorsal y el pequeño
nasoturbinates puede hacer que el examen no diagnóstico. saco lagrimal suelen ser imposibles de diferenciar de conducto nasolagrimal menos algo de contraste también destaca el canalículo ventral, ya que ambos canalículos se fusionarán a

nivel del saco particularmente un estrechamiento suave del tercio proximal del conducto, como esta parte es dentro del canal lacrimal óseo que corre por el lagrimal y los huesos

maxilares. Algunos perros también pueden tener un rostral cul-de-sac a la abertura nasal o una segunda apertura normal en el dorsal de la cavidad nasal a la raíz del diente canino
Se recomienda una inyección de contraste retrógrada si se sospecha de
superior. Si la mayoría de contraste sale del conducto a través de esta abertura, es posible que el rostral más aspecto del conducto no se verá. El canalículo dorsal y el pequeño saco

material extraño, para estar presente en el conducto, incluso si algunos de los lagrimal suelen ser imposibles de diferenciar de conducto nasolagrimal menos algo de contraste también destaca el canalículo ventral, ya que ambos canalículos se fusionarán a nivel

del saco Algunos perros también pueden tener un rostral cul-de-sac a la abertura nasal o una segunda apertura normal en el dorsal de la cavidad nasal a la raíz del diente canino superior. Si la mayoría
que ya ha sido desalojado por una solución salina anterior retrógrada.

Lo mejor es dejar el catéter en su lugar y obtener las radiografías

inmediatamente después de la inyección. Si se sospecha una estenosis a lo largo

del conducto, puede ser necesario tomar una segunda radiografía durante el último

segundo de una nueva inyección para mostrar el área de la estenosis bajo presión.

El uso de un corto tubo de extensión contraste-precargada, junto con una pantalla

de plomo, disminuirá la exposición del operador a la radiación dispersa.

Una radiografía lateral del cráneo es generalmente preferible, pero una


radiografía intraoral dorsoventral de las cavidades nasales y huesos que
rodean evitará superposición de los dos lados de la paciente. Si un casete
intraoral no está disponible, una radiografía oblicua (rostroventral
caudodorsal vista oblicua del cráneo rostral) se puede obtener, a pesar de
las cavidades nasales siempre aparecen acortados en esta proyección.

INTERPRETACIÓN
En la interpretación de las radiografías, es importante reconocer las
características normales de un dacryocystorhinogram. En cada estudio, el
tamaño (diámetro), la posición y radiopacidad del conducto de relieve debe
ser evaluado. Además, la presencia de medio de contraste en las zonas
anormales, lo que podría indicar la formación de fístulas, por ejemplo, hay
que señalar. Al igual que con otras técnicas de contraste, la consistencia de esta parte del conducto en la vista intraoral dorsoventral.
los resultados es vital, y se necesitan al menos dos radiografías que
muestran el mismo hallazgo antes de llegar a un diagnóstico definitivo. En ■ estrechamiento consistente o discontinuidad del conducto nasolagrimal

aquellos casos en los hallazgos anormales se encuentran en o alrededor de sugiere una obstrucción, lo que podría ser secundaria a causas intraluminales (por

la tercera proximal del conducto nasolagrimal, puede ser mejor repetir una ejemplo, de cuerpo extraño o células / escombros en los casos de dacriocistitis

radiografía laterolateral en lugar de obtener una radiografía ortogonal, como relativamente aguda), cambios en la pared de conducto (por ejemplo, en los casos

la superposición del hueso maxilar y los dientes puede dificultar la de dacriocistitis más crónica con cicatrización), o causas extraluminales (por

interpretación radiográfica de ejemplo, fracturas de los huesos, tumores, quistes o abscesos circundantes).

En la práctica ● J ENERO 2006 37


Siempre es difícil establecer si una dilatación quística del conducto Sinograma
es la causa o el resultado de la dacriocistitis, como dilataciones
quísticas del conducto, junto con los cambios en la forma del conducto La anestesia general es útil cuando se realizan Sinograma, y ​una buena

y la lisis del hueso circundante, pueden estar presentes en muy los preparación de la zona de interés es esencial para evitar artefactos de pelo

casos crónicos. Si el epífora concurrente y descarga mucopurulenta es mojado causadas por exudados secos o preparaciones tópicas alrededor de una

crónica, es probable que el área quística es secundario. La correlación herida. Las radiografías simples deben obtenerse para evaluar la exposición y

entre los resultados de la técnica de contraste y la historia y los también para identificar cuerpos radiopacos extranjeras, áreas de gas libre,

resultados del examen oftalmológico son fundamentales para llegar al reacciones periostio o áreas de hinchazón de tejidos blandos. También es

diagnóstico correcto. importante para obtener muestras para citología, cultivos y pruebas de sensibilidad

a los antibióticos antes de inyectar cualquier medio de contraste.

■ Cualquier periorbital, maxilar o lesión de masa nasal pueden afectar


la posición del conducto nasolagrimal. Un dacryocystorhinogram
realmente no se utiliza para diagnosticar estas patologías per se; más TÉCNICA
bien, es útil para la evaluación de la posible relación entre la lesión de Insertar un catéter flexible estéril rellenada previamente con medio de
masas y los signos oculares. contraste (para evitar la introducción de burbujas de aire) a través del
defecto de la piel. Use un marcador radiopaco estéril de antemano para
■ La radiopacidad del medio de contraste puede ser alterada por el material obtener una idea aproximada de la longitud y orientación de las vías.
intraluminal radiotransparente (ya sea mezclado con el contraste o que Aunque algunos autores recomiendan introducir un catéter tan
aparece como un defecto de llenado), que pueden no haber sido evidentes en profundamente como sea posible y luego la inyección de medio de contraste
las radiografías simples. Comúnmente, sólo el margen de caudal de material como el catéter se saca, en un intento de llenar el tracto, es más fácil de
extraño se pone de relieve por medio de contraste. Un defecto de llenado posicionar la punta de un catéter de Foley en la porción proximal del tracto e
completa sólo se verá si el contraste no pasa por el material extraño. inyectar contraste hasta que una cierta presión se siente en la esperanza de
que el tracto está completamente lleno de contraste por esa etapa. El
catéter Foley se debe mantener en posición una vez que se infla el globo.
Alternativamente, si un catéter Foley no está disponible, una sutura en bolsa
Peligros potenciales de tabaco o pinza atraumática pueden colocarse alrededor del catéter. El
■ Medio de contraste en el área periorbital o en la placa de rayos x exceso de presión no debe ser aplicado al inyectar el medio de contraste, ya
se oscurecer el área de interés. que esto aumenta el riesgo de contraste fugas alrededor de la zona de la
■ llenado contraste pobre del conducto nasolagrimal puede ocurrir debido a inyección, haciendo así las radiografías no diagnóstico; también introduce
contrastar reflujo. Idealmente, el medio de contraste debe estar presente en las un medio de contraste contaminada y exudado a través de los planos
ventanas de la nariz en el momento en que se toma la radiografía. Sin embargo, fasciales previamente no afectados.
esto puede no ser posible en casos de epífora crónica debido a un conducto no de

patente o en algunas razas braquicefálicas, como el medio de contraste puede fluir

de forma rutinaria en la nasofaringe en estos pacientes.

(UN) (SEGUNDO)

(DO)

la dilatación quística del conducto nasolagrimal en un


período de cinco años y medio años de edad, setter
irlandés con epífora crónica. El perro fue diagnosticado de
dacriocistitis crónica con formación quística secundaria
conducto nasolagrimal. radiografía (A) Plain. (B y C)
radiografías lateral después de dos inyecciones diferentes
de medio de contraste, que muestra la acumulación de
contraste dentro de una lesión focal ventral al conducto
nasolagrimal (flechas), que es consistente con una lesión
quística. El hecho de que el medio de contraste se
mantiene en esta zona descarta fuga de contraste en la
cavidad nasal

38 En la práctica ● J ENERO 2006


(Izquierda y arriba) El uso de Sinograma en un paciente
se presentó para la investigación de un seno drenaje
crónico después de una lesión por pinchazo de la
faringe varios meses antes. El medio de contraste
inyectado en la herida abierta llega al esófago (flechas
amarillas), pero también destaca el fragmento de
madera, visto como un defecto de llenado ventral al
espacio entre C2 y C3 en una orientación vertical

Dos vistas ortogonales y, posiblemente, vistas oblicuas lesión orientado linfangiografía


de la zona son necesarias para maximizar la información sobre las vías.
Múltiples inyecciones de medio de contraste pueden ser necesarios si el TÉCNICA
medio de contraste fluye rápidamente fuera del área de interés. Una segunda Al igual que con las técnicas descritas anteriormente, las radiografías
exposición, justo antes del final de la inyección de contraste, puede ser útil simples son importantes para evaluar la exposición y también para
para identificar estenosis focales o pequeñas ramificaciones de las vías. ayudar a descartar diagnósticos obvias que podrían ser
Como se señaló anteriormente, se deben tomar las precauciones adecuadas responsables de los signos clínicos: linfedema, por ejemplo, pueden
para limitar la exposición a la radiación dispersa. producirse secundariamente a la infección o de un proceso
neoplásico que comprime o invade los linfáticos , o incluso un trauma
previo, la cirugía o la radioterapia que afecta al sistema linfático local.
Para complicar más las cosas, debido a la estrecha relación
INTERPRETACIÓN funcional entre los sistemas linfáticos y venosos, los signos clínicos
hallazgos consistentes en diferentes puntos de vista son fundamentales para la observados en algunos casos de grandes masas retroperitoneales
interpretación de las radiografías, sobre todo porque no hay imágenes caudales o masas del mediastino craneal en realidad puede ser
normales están disponibles para la comparación. Palos de madera, por debido a problemas en ambos sistemas. Además, los problemas
ejemplo, están destinados a ser relativamente bien definido el relleno de crónicos asociados con el retorno venoso se complican por la falta
defectos, pero la visualización depende de tener suficiente medio de contraste de drenaje linfático. Por lo tanto,
que rodea completamente el cuerpo extraño. Por otra parte, las
comunicaciones anormales entre órganos huecos o cavidades corporales
potencialmente se pueden demostrar muy bien por esta técnica.
Para los estudios de la extremidad distal, unos pocos mililitros
de medio de contraste se pueden inyectar directamente en los
tejidos blandos distales a la zona de interés o incluso en un
Peligros potenciales ganglio linfático si hay uno distal a la zona anormal. Varias
■ La superposición de medio de contraste derramado alrededor del defecto de la radiografías de la zona, entonces se deben obtener a intervalos
piel. regulares, el momento de que dependerá en gran medida de la
■ El tracto solamente se pone de relieve en parte por el medio de contraste. velocidad a la que el medio de contraste se borra de distancia del
Esto puede ser debido a cualquiera de dosificación incorrecta de contraste que sitio de inyección por el sistema linfático. Esta técnica indirecta es
se administra (si, por ejemplo, el tracto es más largo de lo esperado) o reflujo más fácil de realizar que los métodos directos, en los que un tinte
del agente de contraste. (por ejemplo, azul de metileno) se inyecta en los tejidos blandos
distales a la anormalidad después de lo cual se coloca un catéter
■ El medio de contraste se detiene en una estenosis o falla para resaltar en condiciones estériles en uno de los vasos linfáticos resaltados
pequeñas ramificaciones de las vías. por el tinte. Mientras que la técnica directa ofrece resultados
■ Puede ser extremadamente difícil de interpretar con precisión un defecto de mejores y más específicas,
llenado de forma irregular: pequeños cuerpos extraños, exudado o coágulos de
sangre todos se ven muy similares radiográficamente.

En la práctica ● J ENERO 2006 39


referencias
INTERPRETACIÓN
Christiansen, JS, HOTTINGER, HA, ALLEN,
La interpretación de linfangiogramas es difícil, ya que muchos vasos y L., PHILLIPS, L. & Aronson, LR (2000) displasia microvascular hepática

colaterales se pueden destacar por el contraste, y es casi imposible en perros: un estudio retrospectivo de 24 casos (1987-1995). Revista
de la American Animal Hospital Association 36, 385-389 CORDERO, CR
obtener un estudio normal a comparar las radiografías con, a menos que la & DANIEL, GB (2002) Diagnóstico por la imagen de los perros con
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Continua para el veterinario Practicar 24, 626-635 MILLER, MW,
misma cantidad de medio de contraste. Una vez más, los principios
Fossum, TW y Bahr, AM (2002) transvenosa portografía retrógrada
generales de interpretación se deben aplicar. lesiones sospechosas deben para la identificación y caracterización de derivación portosistémica en
perros. Revista de la American Veterinary Medical Association 221,
ser vistos en dos radiografías diferentes; vistas ortogonales y oblicuas
adicionales también pueden ser útiles. Un gran número de las colaterales,
o dilatados y tortuosos vasos linfáticos deben ser tratados con sospecha;
mientras que los vasos colaterales pueden ayudar a retrasar o controlar el 1574, 1586-1590 Scrivani, PV, YEAGER, AE, diques, NL y
linfedema parcialmente, y las venas pueden, bajo estas circunstancias, la SCARLETT, JM (2001) Influencia de la colocación del paciente
sobre la sensibilidad de portografía mesentérica para detectar un
fuga de parte de la linfa, no existe una relación directa entre la presencia y
vaso sanguíneo portosistémica anómalo en perros: 34 casos
la gravedad de los signos clínicos. (1997-2000). Revista de la American Veterinary Medical Association 219,
1251-1253

Linfático aplasia nodo y vasos linfáticos pequeños, interminable Otras lecturas

ciegos son muy sugestivos de linfedema primario, especialmente en DAVIDSON, EB, GRIFFEY, SM, Vasseur
PB & Shields, SL (2000) histopatológico, radiográficos, y la comparación
animales jóvenes. artrográfica del tendón del bíceps en perros y gatos con tenosinovitis del
bíceps normales. Revista de la American Animal Hospital Association 36, 522-530
Kirberger, RM, Wrigley, RH, Barr, F. & DENNIS, R. (2001) Handbook of
Small Animal Radiológica Diagnóstico diferencial. Filadelfia,
Expresiones de gratitud
El autor desea agradecer a la Unidad de Diagnóstico por la Imagen del Animal Health Trust
para el uso de las radiografías en las páginas 32 a 38, y el Dr. Nuria Corzo-Menéndez y el
Dr. Jerry Davies por las imágenes utilizadas en la página 39. Gracias también al Dr. Janet WB Saunders Wallack, ST (Ed) (2003) The Handbook of
Daly, del Centro de Medicina Preventiva de la Animal Health Trust, por su ayuda en la Contrast Radiografía veterinaria. San Diego, San Diego
composición de este artículo. Veterinaria Imaging

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