DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Basado en la Resolución 8430/1993. Min. Salud. República de Colombia

Consentimiento informado a mayores de edad

Investigadores: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Universidad del Atlántico.

Teléfono: XXXXXXXXX.

Autorización voluntaria para la recolección de información para la investigación

“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”

Yo,…......................………………………, de…… años de edad y con documento

de identidad Nº..........……….. de ……………………., manifiesto que he sido
informado/a sobre los propósitos de la presente investigación y de la importancia
de la información por mi suministrada, para lograr el objetivo del presente
proyecto. Se me ha explicado que el objetivo consiste en
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Manifiesto también que he sido informado/a que no recibiré ningún beneficio

económico o de cualquier otra índole por participar en el estudio ya que es una
investigación de tipo académico que no generará recursos de carácter pecuniario.
El personal encargado de la aplicación del cuestionario estará capacitado para
atender cualquier duda o inquietud con referencia a las preguntas.

Entiendo que la aplicación del cuestionario y mi participación en esta investigación

es voluntaria y puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento de la
investigación. En tal caso, la información proporcionada por mi será descartada y
los responsables del proyecto (xxxxxxxxxxxx) serán los encargados de realizar los
procedimientos necesarios, antes de eliminarla.

Se mantendrá la confidencialidad y la divulgación de toda la información

relacionada con mi intimidad, de acuerdo con la legislación vigente en Colombia.
Mi nombre no será revelado en ninguna publicación o presentación de los
resultados obtenidos del estudio.

Al finalizar la investigación resultados serán socializados a la comunidad

participante para que sean aprobados o controvertidos. Es importante tener en
cuenta que mis datos personales (nombres, c.c., entre otros) no serán divulgados
al público.
En consideración, otorgo mi consentimiento para mi participación en el proyecto
de investigación “XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX” con todas las
implicaciones que este contiene para cubrir así los objetivos planteados en el
mismo.

Para constancia, se firman dos copias de este consentimiento informado, una para
el grupo investigador y otra para el participante.

Fecha:

_________________ _____________________

Firma encuestado Investigadores

Investigadora