FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

===================================================================================================
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian Jumlah

L P
1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal

lainnya

Persentase (%) petugas puskesmas yang

7 menggunakan APD (maskes dan atau handskun)
sesuai standar

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………,
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
EKERJA

=============

Ket

kesmas

………………… ….. ….20………….

_________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian JUMLAH

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina puskesmas Kelompok

Jumlah Kelas ibu hamil
Jumlah UKS
Jumlah kelompok Jemaah haji
Jumlah kelompok Pekerja
Jumlah kelompok Lanjut Usia
Jumlah kelompok olahraga / senam lainnya
2 A. Kegiatan Pembinaan

a. Pendataan kelompok/klub olahraga

b. pemeriksaan kesehatan

c. penyuluhan kesehatan olahraga

B. Kegiatan Pelayanan Orang

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

c. penanganan cedera olahraga akut

d. pelayanan kesehatan pada even OR

Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………,
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 KESEHATAN OLAHRAGA
SKESMAS)

KET

Kumulatif

Kasus Baru

………………… ….. ….20………….

gelola Program Kesehatan kerja

_________________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS…….
TAHUN ………….

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :

JUMLAH KADER
TINGKAT
NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH PERKEMBANGAN POS
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT SUDAH UKK (PRATAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)
1 PKM……………………..
2 PKM………………………

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui …………………………………… ….. ….20………….

Kepala Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.

FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK DI DAERAH PPI/TPI

PUSKESMAS……………
TAHUN ………….

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA PUSKESMAS NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)
1 PKM……………………..
2 PKM………………………

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui …………………………………… ….. ….20………….

Kepala Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja
__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

OLAHRAGA
No Uraian
1 Kabupaten

2 Jlh PKM yang melapor

3 Bulan pelaporan
4 Nama PKM
5 Kelompok/Klub olahraga yang dibina

- Klmpk kls ibu hamil

- Klmpk sekolah melalui UKS

- Klmpk jemaah haji

- Klpmk pekerja

- Klmpk lanjut usia

- Klmpk olahraga lainnya

6 Kegiatan pembinaan

- pendataan klmpk/klub olahraga

- pemeriksaan kesehatan

- penyuluhan kesehatan olahraga

7 Kegiatan pelayanan

- konsultasi kesehatan

- pengukuran tingkat kebugaran jasmani

- penanganan cedera olahraga akut

- pelayanan kesehatan pada even

olahraga

Kesehatan Kerja
No Uraian

1 Pekerja yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus yang diduga penyakit akibat kerja

3 pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja

 6 Jumlah Pos UKK yang dibina
- masyarakat nelayan

- masyarakat pekerja usaha sektor

informal
% petugas PKM yg menggunakan APD
7 (masker, dan atau handskun) sesuai
standar
Laporan Audit sarkes Calon Tenaga Kerja
8 (CTKI) yang melaksanakan pemeriksaan
sesuai standar

- Nama Sarkes

- Tgl audit oleh Dinkes kab/kota

- Hasil

POS UKK
1 Nama PKM
2 Nama Pos UKK

3 Jenis Usaha Pos UKK

4 Alamat
5 Tahun dibentuk
6 Jumlah Anggota

7 Jumlah Kader

- aktif
- terlatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK
9 PPI ( Pangkalan Pendaratan Ikan)
TPI (Tempat Pelelangan Ikan)
I OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

Cara Pengisian
Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)
Diisi sesuai periode bulan pelaporan
Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota

Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang
melakukan kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil)

Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga

Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya

sebelum berangkat haji yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga

baik pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM

Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam
melakukan kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll

Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klub jantung

sehat, klub senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam
osteoporosis, klub fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo,
klub badminton, dll

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang sdh didata di

wilayah kerja semua PKM.

Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan

pemeriksaan kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah

mendapatkan penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh
PKM

Diisi sesuai dengan jlh orang (bukan jlh kunjungan) yang telah
melakukan konsultasi kesehatan di PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang (bukan jlh kunjungan) yang telah
melakukan pengukuran tingkat kebugaran jasmani kesehatan
olahraga oleh petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan
cedera akut (bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM

Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan

kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM

Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan jlh pekerja yang mengalami sakit yang
dilayani oleh petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit umum pada pekerja yg
dilayani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus di duga penyakit akibat kerja pada
pekerja yg dila yani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit kerja pada pekerja
(didiagnosis oleh dokter yang telah mendapat pelatihan penyakit
akibat kerja) di PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
yag dilayani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat nelayan) yang dibina
oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat pekerja usaha sektor
informal lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat
kerupuk,dll) yang dibina oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh pegawai/petugas PKM yg menggunakan
APD sesuai standar di bagi jlh seluruh petugas PKM dikali 100%

Diisi dengan nama seluruh sarkes yang ada di wilayah kerja Dinkes
kab/Kota

Diisi tgl dilaksanakanya audit sarkes CTKI (mengacu pd instrumen

yg tertera pd Permenkes…..) oleh Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan syarat di Permenkes…..(sesuai atau tidak

sesuai) oleh Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK

Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha
angkat angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)

Diisi alamat pos UKK

Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2
orang)
Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan
pendapat atau saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : <
2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0

- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan
pendapat atau saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-
3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%

- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan
pendapat atau saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : >
4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%

Mandiri
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan
pendapat atau saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : >
4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%
Diisi dengan Pos UKK nelayan yang berada di PPI atau TPI
Catatan :
PPI (kriteria teknis lihat Permen Kelautan dan Perikanan No 16
tahun 2006)

- melayani kapal perikanan yg melakukan kegiatan perikanan di

perairan pedalaman dan perairan kepulauan

- memiliki fasilitas tambat labuh utk kapal perikanan berukuran

sekurang-kurangnya 3 GT

- Panjang dermaga sekurang-kurangnya 50 m, dengan kedalaman

kolam minus 2 M

,- mampu menampung sekurang-kurangnya 20 kapal perikanan

atau jumlah keseluruhan sekurang-kurangnya 60 GT kapal
perikanan sekaligus.
 LAPORAN GP2SP Puskesmas…………..
TAHUN 2017

TAMBAHA TAMBAH
KESEMPATA N AN CUTI PEMERIKS CUTI PEMERIKS PERLAKU
JUMLAH RUANG N UNTUK MAKANAN PEMBERIA MAKANA MELAHIR AAN AAN AN
PEKERJA N TABLET MELAHIR PEKERJA KHUSUS
NO KAB/KOTA PUSKESMAS PERUSAHAAN ALAMAT PEREMPUA ASI MEMERAH UNTUK N UNTUK PEKERJA
FE KAN KAN
ASI BUMIL DAN PEKERJA HAMIL HAMIL BUMIL
N MENYUSUI LEMBUR

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
1. Kabupaten Natuna

2. Kota Tanjungpinang

…………………,……………………………..2017
Mengetahui : Pemegang Program

Kepala Puskesmas………….
NIP…………… NIP………………………….
PELAYAN PEMERIKSAAN
MCU
AN KB PAPSMEAR/IV A

YA YA YA YA