Bai Giang Ung Buou Hoc - DH Y Pham Ngoc Thach

TAØI LIEÄU CHUYEÂN KHAÛO
Baøi Giaûng
Ung Böôùu Hoïc
Biên soạn: Bộ môn Ung bướu

ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
2011
TAØI LIEÄU CHUYEÂN KHAÛO
BAØI GIAÛNG
UNG BÖÔÙU HOÏC
LÖU HAØNH NOÄI BOÄ
2011
Bieân soaïn
Boä Moân Ung Böôùu Ñaïi Hoïc Y Khoa Phaïm Ngoïc Thaïch
03/2011
MUÏC LUÏC
Phaàn 1. Sinh hoïc beänh ung thö ............................................................................................... 1
Chöông 1. Sinh hoïc beänh ung thö ............................................................................................ 2

Sinh hoïc phaân töû teá baøo...................................................................................................... 2
Sinh hoïc beänh ung thö ..................................................................................................... 10
Chöông 2. Dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh ung thö .....................................................................23
Phaàn 2. Dòch teã hoïc vaø chaån ñoaùn beänh ung thö ................................................................... 37
Chöông 3. Dòch teã hoïc vaø nguyeân nhaân ung thö .....................................................................38
Dòch teã hoïc ung thö.............................................................................................................38
Nguyeân nhaân ung thö .........................................................................................................43
Chöông 4. Chaån ñoaùn beänh ung thö ........................................................................................46
Chaån ñoaùn hình aûnh trong ung thö ...............................................................................54
Chaån ñoaùn moâ hoïc vaø teá baøo hoïc trong ung thö .........................................................124
Chaån ñoaùn sinh hoïc phaân töû trong ung thö ................................................................133
Phaàn 3. Ñieàu trò beänh ung thö ............................................................................................. 147
Chöông 5. Phaãu trò ung thö....................................................................................................148

Caáp cöùu ngoaïi khoa trong ung thö ..............................................................................159
Chöông 6. Xaï trò ung thö ........................................................................................................165
Bieán chöùng xaï trò ..........................................................................................................176
Chöông 7. Hoùa trò ung thö .....................................................................................................191
Caáp cöùu noäi khoa trong ung thö ..................................................................................204
Chöông 8. Lieäu phaùp ña moâ thöùc ...........................................................................................227
Chöông 9. Lieäu phaùp mieãn dòch .............................................................................................236
Lieäu phaùp nhaém truùng ñích ..............................................................................................236
Lieäu phaùp mieãn dòch .........................................................................................................240
Chöông 10. Chaêm soùc giaûm nheï trong ung thö ....................................................................242
Phaàn 4. Taàm soaùt vaø phoøng ngöøa beänh ung thö .................................................................. 275
Chöông 11. Taàm soaùt vaø phaùt hieän sôùm ung thö ...................................................................276
Chöông 12. Phoøng ngöøa ung thö ...........................................................................................285
Chöông 13. Thuoác laù vaø beänh ung thö ...................................................................................290
Chöông 14. Caùc chieán löôïc phoøng choáng ung thö ................................................................295
Xaây döïng caùc chöông trình phoøng choáng ung thö TP. Hoà Chí Minh ..............................295
Chöông trình phoøng choáng beänh ung thö giai ñoaïn 2002 ‟ 2010 ...................................298
Phaàn 5. Ung thö phuï khoa ‟ tuyeán vuù ................................................................................. 305
Chöông 15. Ung thö coå töû cung .............................................................................................306

Chöông 16. Ung thö noäi maïc töû cung ....................................................................................318
Ñieàu trò sarcoâm thaân töû cung .......................................................................................323
Chöông 17. Ung thö aâm hoä ....................................................................................................325
Chöông 18. Ung thö buoàng tröùng ..........................................................................................333
Chöông 19. Ung thö vuù ..........................................................................................................341
Chöông 20. Beänh laønh tính tuyeán vuù.....................................................................................364
Phaàn 6. Ung thö ñaàu vaø coå ................................................................................................... 367
Chöông 21. Ung thö tuyeán giaùp .............................................................................................368

Xöû trí tröôøng hôïp phình giaùp ñôn thuaàn ......................................................................386
Ñieàu trò nang oáng giaùp löôõi ..........................................................................................389
Chöông 22. Ung thö tuyeán nöôùc boït ......................................................................................395
Ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng tuyeán nöôùc boït ...............................................................403
Chöông 23. Ung thö thanh quaûn ...........................................................................................409
Chöông 24. Ung thö voøm haàu ................................................................................................422
Chöông 25. Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu ..........................................................................428
Chæ ñònh naïo haïch coå ...................................................................................................442
Chöông 26. Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi .................................................................452
Phaàn 7. Ung thö heä tieâu hoùa ................................................................................................ 462
Chöông 27. Ung thö thöïc quaûn ..............................................................................................463

Chöông 28. Ung thö daï daøy ....................................................................................................472
Chöông 29. Ung thö ñaïi tröïc traøng ........................................................................................485
Chöông 30. Ung thö gan ........................................................................................................497
Chöông 31. Ung thö tuïy taïng .................................................................................................506
Phaàn 8. Ung thö toång quaùt .................................................................................................. 512
Chöông 32. Ung thö phoåi .......................................................................................................513

Böôùu trung thaát ............................................................................................................523
Chöông 33. Ung thö xöông, da, moâ meàm ..............................................................................532
Ung thö xöông ...................................................................................................................532
Ung thö phaàn meàm ...........................................................................................................539
Ung thö da .........................................................................................................................546
Taïo hình khuyeát hoång vuøng maët .................................................................................560
Meâlanoâm aùc .......................................................................................................................573
Chöông 34. Ung thö nieäu duïc ................................................................................................584
Ung thö döông vaät .............................................................................................................584
Ung thö tinh hoaøn .............................................................................................................591
Ung thö baøng quang ..........................................................................................................598
Ung thö tieàn lieät tuyeán ......................................................................................................605
Ung thö thaän .....................................................................................................................613
Chöông 35. Ung thö heä taïo huyeát ..........................................................................................618
Lymphoâm ..........................................................................................................................618
Beänh baïch caàu ...................................................................................................................632
Chöông 36. Ung thö chöa roõ nguyeân phaùt .............................................................................652
Chöông 37. Böôùu heä thaàn kinh trung öông ...........................................................................659
Chöông 38. Ung thö treû em ...................................................................................................663
Taøi lieäu tham khaûo ..................................................................................................................681
Phuï luïc ....................................................................................................................................683
Phaàn 1
Sinh hoïc
Beänh Ung Thö
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 1. SINH HOÏC BEÄNH UNG THÖ

SINH HOÏC PHAÂN TÖÛ TEÁ BAØO
GEN nhöng chæ coù moät phaàn nhoû cuûa caùc gen
Gen laø một ñoaïn phaân töû DNA hoaëc naøy ñöôïc bieåu hieän trong caùc teá baøo ñaëc
RNA, mang thoâng tin di truyeàn xaùc ñònh bieät vaøo moät thôøi ñieåm nhaát ñònh.
caáu truùc cuûa moät chuoãi polypeptid hoaëc Söï bieåu hieän vaø söï hoaït hoùa cuûa gen,
moät phaân töû RNA nhaát ñònh. töùc laø tieán trình chuyeån maõ
Gen laø ñôn vò cô baûn cuûa di truyeàn, laø (transcription) DNA thaønh RNA hay giaûi
yeáu toá quyeát ñònh quan troïng cuûa taát caû maõ (translation) RNA thaønh protein. Coù
caùc kieåu hình. khoaûng hôn 100.000 protein.
Boä gen con ngöôøi coù khoaûng 3 tæ caëp
bas, chöùa khoaûng 20.000 ‟ 25.000 gen,
Hình 1. Cấu truùc gen.
2
Sinh hoïc beänh ung thö
CAÙC THAØNH PHAÀN CHÖÙC NAÊNG CUÛA Vuøng mang maõ chöùa caùc thoâng tin di
GEN truyeàn, nhöõng thoâng tin naøy seõ ñöôïc
Moät gen caáu truùc ñieån hình goàm ba chuyeån maõ sang RNA thoâng tin. ÔÛ teá
vuøng chính (1) vuøng ñieàu khieån, (2) baøo coù nhaân, gen caáu truùc bao goàm
vuøng mang maõ di truyeàn, vaø (3) vuøng nhöõng ñoaïn maõ hoùa (exon) vaø nhöõng
keát thuùc. ñoaïn khoâng maõ hoùa (intron)
Vuøng ñieàu khieån coù moät soá trình töï Vuøng keát thuùc mang caùc trình töï
ñaëc bieät ñieàu khieån hoaït ñoäng gen. Vuøng phaân bieät giöõa caùc gen, vaø caùc trình töï
naøy thöôøng bao goàm gen khôûi ñoäng keát thuùc quaù trình chuyeån maõ.
(promoter, P), gen taùc ñoäng (operator, Caáu truùc gen coøn bao goàm moät soá
O), vaø gen ñieàu hoøa (regulator, R). Gen caáu truùc ñaëc thuø naèm ôû phía tröôùc, phía
khôûi ñoäng nhaän bieát vaø gaén RNA sau hoaëc trong gen nhö trình töï ñieàu
polymerase (chuyeån maõ). Gen taùc ñoäng hoøa, vuøng taêng cöôøng (enhancer), vuøng
kieåm soaùt hoaït ñoäng chuyeån maõ gen caáu baát hoaït (silencer), vuøng ñeäm (spacer)
truùc. Gen ñieàu hoøa hoaït hoùa hoaëc öùc cheá (Hình 1).
hoaït ñoäng gen.
Hình 2. Söï toång hôïp protein. DNA ñöôïc chuyeån maõ thaønh mRNA vaø mRNA giaûi maõ thaønh protein.
3
SÖÏ BIEÅU HIEÄN GEN phaân chia ñi qua caùc ñieåm kieåm soaùt ôû
Gen ôû DNA ñöôïc bieåu hieän döôùi daïng ranh giôùi G1/S. Neáu coù thöông toån DNA
protein qua hai quaù trình laø chuyeån maõ khoâng theå söûa chöõa ñöôïc, teá baøo naøy seõ
vaø giaûi maõ. Chæ coù khoaûng 20% caùc gen khoâng qua ñöôïc ñieåm kieåm soaùt maø thay
bieåu hieän taïi moät thôøi ñieåm nhaát ñònh. vaøo ñoù seõ nhaän tín hieäu ñeå bò cheát theo
Caùc protein khaùc nhau thì ñöôïc bieåu laäp trình. Ñieåm kieåm soaùt thöù hai ñöôïc
hieän ôû nhöõng teá baøo khaùc nhau tuøy chöùc bieát ôû G2/M. Caùc gen sinh ung (bcl2,
naêng teá baøo (Hình 2). myc ...), caùc gen öùc cheá böôùu (p53, Rb,
Söï bieåu hieän gen ñöôïc kieåm soaùt vaø p16, p19 ...) laø caùc gen ñieàu hoøa chu
ñieàu hoøa moät caùch chaët cheõ. trình teá baøo thoâng qua ñieåm kieåm soaùt,
söûa chöõa DNA vaø gaây cheát teá baøo theo
CHU TRÌNH TEÁ BAØO laäp trình. Chu trình teá baøo laø nôi kieåm
Chu trình teá baøo kinh ñieån goàm pha soaùt söï taêng tröôûng teá baøo, cuõng laø nôi
G1 (Gap 1), keá tieáp laø pha S (toång hôïp khi coù sai leäch coù theå daãn tôùi ung thö.
DNA), tieáp theo laø pha G2 (Gap 2) vaø Söï ñieàu hoøa chu trình teá baøo raát phöùc
cuoái cuøng laø pha M (phaân baøo). Caùc taïp bôûi cô cheá beân ngoaøi vaø beân trong teá
khaùm phaù môùi ñaây laø pha naèm yeân (G0) baøo vôùi söï tham gia cuûa caùc yeáu toá taêng
vaø caùc ñieåm kieåm soaùt (check point) tröôûng, caùc gen sinh ung, cyclin vaø
trong chu trình teá baøo (Hình 3). Chu cyclin dependent Kinase (CdKs) vaø caùc
trình teá baøo keùo daøi khoaûng 24 giôø, G1 gen öùc cheá böôùu, yeáu toá khaùng CdK
keùo daøi 10 - 12 giôø, S töø 6 ‟ 8 giôø, G2 töø (CKI: Cyclin Kinase Inhibitor),
3 ‟ 4 giôø, vaø M laø 1 giôø. telomerase ... (xem theâm phaàn sinh hoïc
G0 coù theå trôû laïi chu trình hoaït ñoäng beänh ung thö)
ôû G1 do caùc kích thích phuø hôïp. Teá baøo Söï caân baèng giöõa gia taêng soá löôïng teá
naèm yeân trong G0 khi noù ñaõ hoaøn thaønh baøo bôûi söï phaân baøo vaø maát ñi teá baøo bôûi
nhieäm vuï, vaø nhaän tín hieäu laøm chuùng cheát theo laäp trình giuùp duy trì caáu truùc
bò cheát theo laäp trình (programmed cell moâ oån ñònh.
death - apoptosis). Caùc teá baøo hoaït ñoäng
Hình 3. Caùc yeáu toá ñieàu hoøa chu trình teá baøo
4
TOÅNG HÔÏP DNA Ung thö laø do moät sai soùt trong DNA
Trong voøng 12 giôø ôû pha S moät teá baøo laøm taêng sinh teá baøo khoâng ñieàu hoøa
phaûi nhaân ñoâi DNA, coù hai baûn sao ñeå ñöôïc. Do ñoù caùc ñoät bieán laøm sai leäch
phaân baøo thaønh hai teá baøo con. Baát cöù teá DNA vaø söï thaát baïi trong heä thoáng söûa
baøo naøo coù chöùa DNA giöõa löôõng boäi vaø chöõa DNA daãn ñeán caùc sai soùt naøy ngaøy
töù boäi trong tieán trình nhaân ñoâi DNA thì caøng nhieàu.
ñöôïc tính nhö ñang ôû trong pha S. Chæ
soá pha S cuûa böôùu laø moät chæ soá höõu TOÅNG HÔÏP RNA
duïng noùi leân döï haäu cuõng nhö höôùng Söï chuyeån maõ cuûa teá baøo coù nhaân
daãn löïa choïn hoùa trò. DNA helicase vaø xaûy ra trong nhaân teá baøo, söï giaûi maõ xaûy
protein gaén DNA sôïi ñôn (single strand ra trong teá baøo chaát. Ñaàu tieân, gen laøm
DNA ‟ binding protein hay SSB protein) khuoân cho quaù trình toång hôïp neân tieàn
tham gia vaøo quaù trình thaùo xoaén. DNA mRNA. Sau ñoù, tieàn mRNA seõ ñöôïc loaïi
polymerase tham gia toång hôïp DNA boû nhöõng ñoaïn töông öùng vôùi intron vaø
môùi. noái nhöõng ñoaïn töông öùng vôùi exon taïo
DNA ñöôïc toång hôïp töø khuoân mRNA ra mRNA tröôûng thaønh (Hình 2).
do quaù trình chuyeån maõ ngöôïc ñöôïc goïi
laø DNA boå sung (cDNA ‟ TOÅNG HÔÏP PROTEIN
complementary DNA), cDNA chæ bao Moãi protein coù moät caáu truùc ba chieàu
goàm caùc ñoaïn exon (khoâng coù caùc ñoaïn duy nhaát ñöôïc xaùc ñònh bôûi trình töï caùc
intron) ñöôïc duøng raát nhieàu trong caùc acid amin. Caáu truùc cuûa protein lieân
kyõ thuaät xeùt nghieäm phaân töû. quan chaët cheõ vôùi chöùc naêng cuûa noù,
caáu truùc naøy coù theå ñöôïc tieân ñoaùn nhôø
SÖÛA CHÖÕA DNA caùc chöông trình tin sinh hoïc.
Trong quaù trình sao cheùp 6 tæ caëp base Söï giaûi maõ coù söï tham gia cuûa tRNA,
trong pha S cuûa chu trình phaân baøo, moät rRNA vaø mRNA, bao goàm giai ñoaïn khôûi
soá sai soùt seõ xaûy ra. Tæ leä sai soùt trong ñaàu (caùc yeáu toá tham gia laø IF-1, IF-2,
toång hôïp DNA laø 10-9 ‟ 10-10. Cô cheá toång IF-3), keùo daøi (EF-Tu, EF-2), vaø keát
hôïp DNA raát toát nhöng khoâng hoaøn haûo. thuùc (RF-1, RF-2, RF-3). Sau ñoù, chuoãi
Caùc sai soùt naøy haàu heát seõ ñöôïc ñieàu polypeptid seõ qua quaù trình gaáp xoaén coù
chænh. Neáu khoâng ñöôïc söûa chöõa, taát caû hay khoâng coù söï hoã trôï cuûa chaperonin,
caùc teá baøo naøy haàu nhö bò tieâu dieät sau ñoù hoaëc ñöôïc caét ñoaïn, hoaëc ñöôïc bieán ñoåi
ôû caùc ñieåm kieåm soaùt chu trình teá baøo. ñeå taïo thaønh protein chöùc naêng. Neáu
DNA polymerase I ñoùng vai troø quan quaù trình treân coù sai soùt coù theå daãn ñeán
troïng trong vieäc söûa chöõa DNA. beänh lyù.
5
Hình 4. Luận thuyết trung taâm.
iRNA (interference RNA ‟ can thieäp gaõy chuoãi DNA tröôùc khi phaân chia
RNA) laø kyõ thuaät nhaèm xaùc ñònh chöùc (Hình 5).
naêng cuûa moät gen baèng caùch öùc cheá
vieäc giaûi maõ ñoaïn mRNA töông öùng vôùi CHEÁT TEÁ BAØO THEO LAÄP TRÌNH
gen ñoù. (APOPTOSIS: PROGRAMMED CELL
DEATH)
CAÙC ÑIEÅM KIEÅM SOAÙT (CHECK Vai troø quan troïng cuûa apoptosis hay
POINT) CHU TRÌNH TEÁ BAØO cheát teá baøo theo laäp trình laø moät phöông
Caùc döõ kieän trong phaân chia teá baøo tieän loaïi boû teá baøo ñeå kieåm soaùt söï phaùt
ñöôïc kieåm tra bôûi moät nhoùm enzym trieån cuûa moâ ñaõ ñöôïc hieåu roõ. Apoptosis
ñöôïc goïi laø Cyclin-dependent Kinase xaûy ra trong teá baøo nhanh choùng khoaûng
(CdK) coù phaûn öùng lieân keát vôùi caùc 30 phuùt, teá baøo naøy cheát do vôõ vuïn DNA
protein khaùc goïi laø cyclin. ÔÛ ranh giôùi thaønh töøng maûnh, coù söï coâ ñaëc laïi
G1/S phöùc hôïp cyclin E/CdK2 ñöôïc ñoøi nhieãm saéc chaát nhaân vaø taïo ra choài baøo
hoûi ñeå caùc teá baøo ñi vaøo pha S (söï toång töông.
hôïp DNA hoaït ñoäng). Gen öùc cheá böôùu Coù nhieàu gen ñieàu hoøa khôi maøo
p53 coù theå laøm chaäm hoaëc ngaên chaän apoptosis, coù leõ laø moät phaàn cuûa nhieàu
tieán trình qua ñieåm kieåm soaùt naøy baèng ñöôøng bieán ñoåi. Kieåm soaùt taêng tröôûng
caùch ngaên caûn söï thaønh laäp phöùc hôïp bôûi gen sinh ung, c-myc coù theå kích
CdK. Chöùc naêng bình thöôøng cuûa p53 thích phaân baøo. Gen öùc cheá böôùu p53
laøm chaäm laïi chu trình teá baøo khi tìm gaây apoptosis ôû giai ñoaïn cuoái cuøng
thaáy DNA bò toån thöông. Ñieàu naøy laøm trong söûa chöõa DNA vaø baûo veä teá baøo
cho teá baøo coù cô hoäi söûa chöõa DNA tröôùc khoûi bò ñoät bieán. Khi DNA teá baøo bò
khi sao cheùp. Coù phöùc hôïp cyclin/CdK thöông toån, protein p53 keùo daøi pha G1
khaùc xuaát hieän ñeå ñieàu hoøa ñieåm kieåm cuûa chu trình teá baøo. Teá baøo naøy bò chaän
soaùt G2/M, moät laàn nöõa cho teá baøo coù cô laïi ôû ñieåm kieåm soaùt ôû G1/S. Neáu DNA
hoäi söûa chöõa DNA bò thöông toån, nhö laø khoâng ñöôïc söûa chöõa khi bò chaën döøng
laïi, thì sau ñoù p53 gaây ra apoptosis vaø teá
6
baøo naøy seõ töï cheát thay vì dieãn bieán ñoät Apoptosis ôû böôùu gia taêng khi xaï trò
bieán. Maát chöùc naêng p53 thöôøng thaáy vaø ñieàu trò mieãn dòch. Ñaùnh giaù
trong böôùu cho thaáy taàm quan troïng cuûa apoptosis in vivo hay in vitro khi ñieàu trò
cô cheá baûo veä naøy. Gen sinh ung bcl2 coù coù theå tieân ñoaùn ñöôïc hieäu quaû cuûa
taùc ñoäng ngöôïc laïi vôùi p53 trong böôùu. phöông phaùp ñieàu trò.
Thay vì thuùc ñaåy apoptosis, bcl2 ngaên
chaën söï cheát teá baøo.
Baûng 1. Hoäi chöùng di truyeàn coù khieám khuyeát söûa chöõa DNA
HOÄI CHÖÙNG CÔ CHEÁ
Maát ñieàu hoøa giaõn maïch (Ataxiatelangiectasia) Khoâng laøm trì hoaõn ñöôïc ôû ñieåm kieåm soaùt G1/M
Bloom Nhieãm saéc theå deã bò thöông toån
Thieáu maùu Fanconi Khieám khuyeát trong söûa chöõa DNA baét cheùo
Ung thö ñaïi traøng di truyeàn khoâng coù polyp hMSH2 khieám khuyeát cô cheá söûa chöõa phoái hôïp sai.
(Heriditary nonpolyposis colorectal cancer) (mismatch repair)
Li Fraumeni Khieám khuyeát p53 di truyeàn, thaát baïi sau ñoät bieán
thöù 2
Beänh khoâ da saéc toá (Xeroderma pigmentosum) Khieám khuyeát trong vieäc caét söûa chöõa dimer
pyrimydine DNA gaây ra do UV
Hình 5. Ñieàu hoøa caùc ñieåm kieåm soaùt chu trình teá baøo vaø caùc gen öùc cheá böôùu
7
Hình 6. Chöùc naêng cuûa Telomerase. Telomerase

söõa chöõa laïi caùc ñaàu nhieãm saéc theå (Telomeres) bò
aên moøn baèng caùch gaén keát theâm vaøo ñoaïn
TTAGGG
TELOMERE VAØ SÖÏ BAÁT TÖÛ CUÛA TEÁ telomere gaây neân tình traïng baát oån ñònh
BAØO UNG THÖ cuûa nhieãm saéc theå vaø cheát teá baøo theo
Coù nhieàu caùch gaây ra söï laõo hoùa teá laäp trình.
baøo, moät trong soá naøy laø laøm ngaén ñi
telomere. Telomere laø thaønh phaàn naèm KHAÙI NIEÄM CÔ BAÛN DI TRUYEÀN UNG
ôû ñaàu cuûa nhieãm saéc theå. Telomere coù THÖ
khoaûng 15.000 caëp base cuûa caùc ñoaïn Chuùng ta ñaõ bieát raèng voán di truyeàn
DNA laëp ñi laëp laïi. TTA GGG ñöôïc laëp laïi cuûa ngöôøi laø löôõng boäi (diploid) vôùi hai
haøng ngaøn laàn. Sau moãi laàn phaân baøo baûn sao cuûa moïi nhieãm saéc theå. Tuy
moät maûnh nhoû telomere khoaûng 100 nhieân, caùc nhieãm saéc theå naøy khoâng caàn
base khoâng ñöôïc sao cheùp laïi. Do ñoù, thieát phaûi laø gioáng nhau. Moãi gen coù
telomere trôû neân ngaén theo tieán trình moät vò trí ñaëc bieät treân nhieãm saéc theå
phaân baøo. ÔÛ moät thôøi ñieåm naøo ñoù söï goïi laø caùc allele. Allele goïi laø tính laën
thu ngaén naøy laøm ngaên caûn toång hôïp (recessive), coù nghóa laø neáu chæ coù moät
DNA vaø teá baøo bò laõo hoùa. Tuy nhieân, allele baát thöôøng, beänh khoâng xuaát hieän
chieàu daøi cuûa telomere coù theå ñöôïc phuïc vì vaãn coøn allele bình thöôøng coù khaû
hoài bôûi moät men chuyeån maõ ngöôïc naêng taïo ra ñuû protein chöùc naêng. Neáu
(reverse transcriptase) ñaëc bieät laø chæ coù moät allele maø ñuû gaây ra söï baát
telomerase. thöôøng thì allele naøy goïi laø tính troäi
Telomerase hoaït ñoäng cuûa thôøi kyø (dominant).
phoâi thai vaø hoaït ñoäng naøy bò khoùa chaët Trong di truyeàn ung thö, tình huoáng
ôû ña soá caùc teá baøo thaân theå sau khi sanh. khoâng ñôn giaûn laø allele troäi hay laën.
Ngaøy nay, ngöôøi ta cuõng nhaän thaáy hoaït Ung thö ñöôïc gaây ra bôûi söï ñoät bieán
ñoäng cuûa telomerase trong khoaûng 90% trong caùc gen kieåm soaùt. Ñoät bieán
cuûa caùc teá baøo ung thö. Söï môû khoùa (mutation) coù nhieàu möùc ñoä vaø nhieàu
phöùc hôïp naøy goùp phaàn laøm baát töû caùc loaïi.
doøng teá baøo ung thö taïo ñieàu kieän cho Chuùng ta caàn phaân bieät söï khaùc nhau
söï phaùt trieån vaø di caên. Ñieàu naøy cuõng quan troïng giöõa ñoät bieán teá baøo thaân theå
gôïi leân caùc nghieân cöùu khaû naêng öùc cheá (somatic cell) maéc phaûi vaø ñoät bieán teá
telomerase ñeå laøm ngöøng phaùt trieån teá baøo maàm (germ cell). Di truyeàn hoïc coå
baøo böôùu qua cô cheá laøm ngaén laïi ñieån coù lieân quan haàu heát bieåu hieän di
8
truyeàn lieân heä tôùi gen coù trong teá baøo maõ hoùa coù theå gaây maát bieåu hieän chöùc
maàm nhaän töø cha meï. Sinh hoïc phaân töû naêng gen hay taïo protein.
ung thö lieân quan tôùi haàu heát ñoät bieán Nhöõng kieåu ñoät bieán gen khoâng bieåu
thaân theå maéc phaûi maø khoâng coù luùc môùi hieän kieåu hình coù theå do (1) khoâng gaây
sinh ra. Caùc ñoät bieán thaân theå baét ñaàu töø bieán doåi trình töï chuoãi acid amin ôû
moät teá baøo ñôn ñoäc do haäu quaû sai laàm protein saûn phaåm hoaëc (2) gaây bieán ñoåi
trong sao cheùp vaø söûa chöõa DNA; chæ coù trình töï chuoãi acid amin nhöng khoâng
moät vaøi ung thö lieân quan tôùi ñoät bieán bieán ñoåi thuoäc tính protein. Vì vaäy
doøng teá baøo maàm di truyeàn. khoâng phaûi moïi ñoät bieán ñeàu gaây beänh.
Ñoät bieán laø bieán ñoåi DNA ôû trình töï Ñoät bieán ñieåm
chuoãi nucleotid. Ñoät bieán ñöôïc chia Ñoät bieán thay theá moät nucleotid coù
thaønh ba nhoùm (1) ñoät bieán soá löôïng theå gaây ra ñoät bieán dòch nhaàm (nhaàm
nhieãm saéc theå (ñoät bieán boä gen), (2) ñoät maõ moät acid amin), ñoät bieán chaám döùt
bieán caáu truùc nhieãm saéc theå (ñoät bieán chuoãi (ñoät bieán taïo maõ keát thuùc) hay ñoät
nhieãm saéc theå), (3) ñoät bieán gen. bieán khi xöû lyù RNA.
Ñoät bieán boä gen Ñoät bieán maát ñoaïn hay theâm ñoaïn
Hieän töôïng bieán ñoåi soá löôïng nhieãm Caùc ñoät bieán naøy thöôøng phaùt hieän
saéc theå goïi laø leäch boäi do loãi phaân ly baèng Southern blot hay PCR. Ñoät bieán
nhieãm saéc theå ôû thôøi kyø giaûm phaân hay coù theå aûnh höôûng ñeán moät ñoaïn DNA
nguyeân phaân. ngaén hay moät ñoaïn DNA daøi.
Ñoät bieán nhieãm saéc theå Neáu soá löôïng nucleotid ñoät bieán
Hieän töôïng bieán ñoåi moät ñoaïn cuûa khoâng laø boäi soá cuûa 3 vaø xaûy ra ôû chuoãi
nhieãm saéc theå nhö nhaân ñoâi, nhaân ba, maõ hoùa, khung ñoïc seõ bò bieán ñoåi töø vò
maát ñoaïn, ñaûo ñoaïn hay chuyeån ñoaïn do trí theâm hay maát nucleotid. Ñaây laø hieän
ngaãu nhieân hay loãi phaân ly trong giaûm töôïng xoùa leäch khung taïo acid amin baát
phaân. thöôøng töø vò trí ñoät bieán trôû ñeán cuoái
Ñoät bieán gen chuoãi. Ngöôïc laïi, neáu soá löôïng nucleotid
Hieän töôïng bieán ñoåi trình töï chuoãi laø boäi soá cuûa 3 seõ taïo neân caùc protein
DNA nhaân hay DNA ty theå, bieán ñoåi chæ thieáu hay thöøa acid amin.
moät nucleotid hay vaøi trieäu caëp base. Ñoät bieán taêng soá löôïng boä ba nucleotid
Ñoät bieán gen coù theå gaây taùc haïi nghieâm laëp laïi
troïng tuøy loaïi gen vaø heä quaû laø gaây roái Ñoät bieán taêng soá löôïng gaây roái loaïn
loaïn bieåu hieän gen. Ñoät bieán gen ôû chuoãi bieåu hieän gen cuûa teá baøo.
Baûng 2. Ví duï moät soá loaïi ñoät bieán

CAÙC LOAÏI ÑOÄT BIEÁN DNA VÍ DUÏ
Ñoät bieán ñieåm (Point mutation) Codon 12, 59 hay 61 trong gen sinh ung H-ras cuûa ung
thö ñaïi traøng, tuïy taïng vaø phoåi
Xoùa leäch khung (Frame shift deletion) Del 185 AG trong gen öùc cheá böôùu BRCA1 cuûa ung thö vuù
Chuyeån vò nhieãm saéc theå (Chromosomal Chuyeån vò gen sinh ung c-myc töø nhieãm saéc theå 8 thaønh
translocation) gen immunoglobin treân nhieãm saéc theå 14, lymphoâm
Burkitt
9
SINH HOÏC BEÄNH UNG THÖ
Gen sinh ung. tieàn gen sinh ung laø ñieàu hoøa söï phaân
Gen ñeø neùn böôùu. baøo vaø cheát theo laäp trình cuûa teá baøo.
Söï sinh maïch (angiogenesis). Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu teá baøo baét
Cheát teá baøo theo laäp trình (programmed ñaàu töø yeáu toá taêng tröôûng (1) trong maùu
cell death: apoptosis). hoaëc treân beà maët teá baøo khaùc gaén vaøo
Söï söûa chöõa voán lieáng di truyeàn thuï theå ñaëc hieäu treân beà maët. Hieän
(genome repair). töôïng naøy laøm thay ñoåi hình daïng thuï
Telomere. theå, gaây taùc ñoäng phaàn thuï theå trong
baøo töông, laøm tín hieäu xuyeân qua maøng
GEN SINH UNG (ONCOGENES): kieåm teá baøo. Tín hieäu truyeàn qua teá baøo chaát
soaùt söï taêng tröôøng vaø laõo hoùa. baèng phaân töû trung gian (2), nhö
Chöùc naêng cuûa tieàn gen sinh ung protein G, ñeán nhaân, gaén vaøo DNA ôû
(proto-oncogen) ñieåm sao cheùp ñaëc bieät (3). Tín hieäu
Gen sinh ung laø moät gen kieåm soaùt DNA laøm teá baøo thay ñoåi tình traïng taêng
söï phaùt trieån teá baøo, khi noù bò ñoät bieán sinh: phaân chia, nguû yeân hay töï huûy dieät
hay bieåu hieän quaù möùc laøm moät teá baøo qua cô cheá cheát theo laäp trình (4) (Hình
bình thöôøng chuyeån daïng thaønh teá baøo 7).
böôùu. Moãi protein cuûa moät phaàn ñöôøng
Tieàn gen sinh ung laø gen bình truyeàn tín hieäu laø saûn phaåm tieàn gen
thöôøng coù chöùc naêng sinh lyù trong teá sinh ung. Neáu ñoät bieán tieàn gen sinh
baøo, khi ñoät bieán laøm maát kieåm soaùt söï ung seõ trôû thaønh gen sinh ung, gia taêng
taêng sinh teá baøo. Chöùc naêng sinh lyù cuûa chöùc naêng caùc protein treân.
10
Yeáu toá taêng

tröôûng
Thuï theå
beà maët
Thu tín hieäu protein baøo
töông hoaït hoùa
Gaén keát yeáu toá

sao cheùp DNA
Protein toång hôïp kích

thích phaân baøo qua phaûn
öùng vôùi DNA
Hình 7. Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu teá baøo
1. Caùc yeáu toá taêng tröôûng: Platelet Derived Growth Factor (PDGF), Colony
Stimulating Factor (M-CSF).
2. Caùc thuï theå beà maët: Epidermal Growth Factor (EGFR). Colony Stimulatinh Factor
1 receptor (FM-S)
3. Caùc protein G teá baøo chaát: GSP
4. Caùc yeáu toá sao cheùp nhaân teá baøo: Myc
Khoâng gioáng gen ñeø neùn böôùu, ñoät gen sinh ung RET (HC ña böôùu noäi tieát)
bieán tieàn gen sinh ung xaûy ra ôû teá baøo vaø MET (HC carcinoâm TB thaän coù tính
thaân theå vaø khoâng di truyeàn. Ngoaïi tröø, gia ñình).
Gen sinh ung

Yeáu toá taêng tröôûng: INT-2, SIS.
Thuï theå yeáu toá taêng tröôûng: erb B, FMS, HER-2neu, KIT, MAS, MET, ROS, RET,
SEA, TRK.
Tín hieäu daãn truyeàn: ABL, FES, FGR, GSP, GLP, LCK, MOS, PIM, RAF, H-ras, K-
ras, N-ras, src, YES.
Gaén keát DNA: erb A, ETS, Fos, Jun, Myb, C-myc, L-myc, N-myc, REL, SKI.
Apoptosis/ chu kyø teá baøo: BAX, CYCLIN D1, bcl2.
Gen troän: ALL/MLL, BCR, PBX1. PARa
Caùc loaïi khaùc: AKT, CBL, CRK, EYK, FIM 1-1, FPS, HST, INT 1-2, MAF, Mil, QIN.
11
Yeáu toá taêng tröôûng vaø caùc thuï theå beà protein myc caân baèng ñoái nghòch vôùi
maët teá baøo protein khaùc nhö p53 (laøm chaäm söï
Thuï theå beà maët bao goàm phaàn ngoaøi phaân baøo). Tieàn gen sinh ung myc ñoät
maøng, trong maøng vaø trong baøo töông. bieán gia taêng bieåu hieän, kích thích teá
Phaàn ngoaøi coù vò trí khueách ñaïi hoùa hoïc baøo phaân chia. VD: böôùu nguyeân baøo
ñeå gaén vôùi yeáu toá taêng tröôûng ñaëc hieäu, thaàn kinh, gen N-myc ñoät bieán.
neáu thay ñoåi seõ khoâng theå gaén khôùp. Cheát teá baøo theo laäp trình (apoptosis),
Phaàn beân trong baøo töông laø phaân töû, chu kyø teá baøo, vaø caùc gen sinh ung khaùc
thöôøng laø tyrosin kinaze, thay ñoåi chöùc Nhoùm gen sinh ung aûnh höôûng leân
naêng khi coù söï gaén keát treân, truyeàn tín chu kyø teá baøo thoâng qua cyclin protein
hieäu qua teá baøo chaát. vaø laøm cheát teá baøo theo laäp trình. Vd gen
Teá baøo coù nhieàu thuï theå, yeáu toá taêng cyclin D1 trong mantle cell lymphoma,
tröôûng coù theå laø tín hieäu taïo thuï theå. Vd: gia taêng protein D1, thuùc ñaåy teá baøo
yeáu toá taêng tröôûng laøm thay ñoåi thuï theå lymphoâ aùc tính vaøo chu kyø teá baøo.
bieåu moâ vuù ñoái vôùi ñaùp öùng estrogen. Lymphoâ daïng nang chuyeån vò bcl2 vaøo
Tieàn gen sinh ung bò ñoät bieán, thay gen immunoglobulin gaây öùc cheá söï cheát
ñoåi protein daãn truyeàn tín hieäu, laøm teá baøo theo laäp trình.
ñöôøng truyeàn hö haïi. Thöôøng ñoät bieán Gen sinh ung vaø söï taêng sinh doøng teá
laøm protein taêng chöùc naêng, nhö tyrosin baøo
kinaz, taêng truyeàn tín hieäu ngay caû khi Ñoät bieán tieàn gen sinh ung laøm taêng
khoâng coù yeáu toá taêng tröôûng,Vd: Beänh sinh doøng teá baøo, moïi teá baøo cô theå ñeàu
BC tuûy maïn, chuyeån NST Philadelphia töø moät cloân laø hôïp töû. Trong ñôøi soáng,
t(9,22) thaønh gen sinh ung abelson chaéc chaéc coù söï söûa chöõa di truyeàn sinh
(ABL)/BCR taêng hoaït ñoäng daãn truyeàn ra caùc tieåu cloân. Vd: lymphoâ baøo tieáp xuùc
tín hieäu khoâng theå ñieàu hoøa ñöôïc. vôùi khaùng nguyeân sinh ra khaùng theå ñaëc
Caùc thaønh phaàn nhaân vaø baøo töông cuûa hieäu do söï taùi saép xeáp gen
ñöôøng daãn truyeàn tính hieäu teá baøo immunoglobulin, lymphoâ baøo ñoù phaân
Protein ñaûm nhaän vieäc truyeàn tín chia, tieáp tuïc taïo ra khaùng theå.
hieäu töø teá baøo chaát ñeán nhaân. Protein G Ñoät bieán tieàn gen sinh ung gaây ra teá
laø oncoprotein, moät trong nhöõng tieàn baøo taêng sinh, taïo cloân teá baøo böôùu, khôûi
gen sinh ung maõ hoùa cho protein G laø ñaàu cuûa ung thö, cloân naøy nhaïy caûm vôùi
GSP, ñoät bieán ñieåm taïo gen sinh ung, caùc ñoät bieán khaùc, sinh tieåu cloân, tieåu
vd: ung thö tuyeán giaùp. cloân phaân chia nhanh nhaát seõ lan traøn.
Caùc protein G vaø caùc tín hieäu khaùc
gaén vaøo DNA. Trong teá baøo bình thöôøng,
12
Hình 8. Caùc kieåu taêng tröôûng doøng teá baøo.

(1) Teá baøo ñoät bieán maát thuï theå taêng tröôûng coù khaû naêng böôùu
kieåm soaùt ngöôïc saûn xuaát yeáu ngöng phaùt trieån. (hình b)
toá taêng tröôûng, taêng saûn xuaát (3) Teá baøo ñoät bieán sinh ra quaù
yeáu toá taêng tröôûng, nhöng teá nhieàu yeáu toá taêng tröôûng, töï
baøo khoâng ñoät bieán nhaïy caûm nhaïy caûm vôùi kích thích taêng
vôùi yeáu toá taêng tröôûng, taêng tröôûng. Böôùu ñôn cloân taêng
sinh töï giôùi haïn, ñaây laø tröôøng sinh ñoäc laäp vôùi yeáu toá beân
hôïp böôùu laønh. (hình a) ngoaøi. (hình c)
(2) Teá baøo ñoät bieán sinh ra quaù Ñoät bieán khaùc nhau trong ñöôøng daãn
nhieàu thuï theå taêng tröôûng, truyeàn tín hieäu coù tính chaát taêng tröôûng
nhaïy caûm vôùi kích thích taêng khaùc nhau. Kieåu (1) laø böôùu laønh, kieåu
tröôûng. Böôùu ñôn cloân naøy phuï (3) aùc tính roõ.
thuoäc vaøo söï hieän dieän cuûa yeáu
toá taêng tröôûng, laáy ñi yeáu toá
13
GEN ÑEØ NEÙN BÖÔÙU (TUMOR Di truyeàn cuûa gen ñeø neùn böôùu vaø söï
SUPPRESSOR GENES) maát dò hôïp töû
Gen ñeø neùn böôùu coù vai troø laøm chaäm BRCA1 lieân quan ñeán ung thö buoàng
laïi söï phaân chia teá baøo. Khaùc vôùi gen tröùng vaø vuù, gen bình thöôøng giöõ cho teá
sinh ung, gen ñeø neùn böôùu taùc ñoäng ñoái baøo bò ñoät bieán khoâng taêng sinh thaønh
khaùng treân vieäc phaân baøo, khoâng coù ung thö. Neáu hai allele cuûa gen BRCA1
trong virus. bò ñoät bieán töø luùc sinh, nguy cô ung thö
Gen ñeø neùn böôùu hoaït ñoäng thoâng seõ raát cao. Khi phuï nöõ chæ coù moät allele
qua heä thoáng söûa chöõa DNA, nhaèm duy bình thöôøng, allele naøy coù khaû naêng bò
trì söï oån ñònh di truyeàn. Gen bò ñoät bieán, maát ñi vaøo khoaûng treân 40 tuoåi, ñaây laø
khieám khuyeát DNA di truyeàn qua teá baøo hieän töôïng maát dò hôïp töû.
maàm, gaây neân caùc hoäi chöùng di truyeàn Maát dò hôïp töû laø cô cheá di truyeàn toái
deã bò ung thö. quan troïng daãn ñeán baát hoaït gen ñeø neùn
Ñoät bieán thöôøng xaûy ra treân teá baøo böôùu. Tæ leä baát hoaït allele bình thöôøng
thaân theå (somatic mutation) trong caùc raát hieám (thaáp hôn 1/1.000.000).
ung thö khoâng coù tính gia ñình. Gen ñeø Ña soá ung thö coù söï ñoät bieán cuûa gen
neùn böôùu ôû theå laën, hai allele ñoät bieán ñeø neùn, haàu heát do ñoät bieán thaân theå,
môùi gaây kieåu hình. Söï maát dò hôïp töû hieám gaëp caùc hoäi chöùng di truyeàn. Vd:
(LOH: loss of heterozygosity) laø cô cheá ngöôøi phuï nöõ coù teá baøo maø allele RB1
di truyeàn qua troïng ñeå bieåu hieän tính ñoät bieán, caùc teá baøo coøn laïi bình thöôøng,
laën cuûa moät gen. Vd: gen ñeø neùn böôùu neáu coù hieän töôïng maát dò hôïp töû seõ laø
RB1 vaø p53, nhaát laø p53 coù vai troø then nguy cô gaây ung thö. Gia ñình coù ñoät
choát trong söï sinh ung. bieán di truyeàn RB1 thöôøng bò böôùu
nguyeân baøo voõng maïc. Phuï nöõ coù
BRCA1 ñoät bieán di truyeàn nguy cô ung
thö vuù laø 60-85%, neáu khoâng coù thì tæ leä
laø 11%.
Baûng 3. Khaùc bieät giöõa gen sinh ung vaø gen ñeø neùn böôùu
GEN SINH UNG GEN ÑEØ NEÙN BÖÔÙU
1. Coù ôû daïng virus 1. Khoâng coù ôû daïng virus
2. Hoaït ñoäng theo kieåu tính troäi, 1 allele ñoät 2. Hoaït ñoäng theo kieåu laën, 2 allele ñoät bieán trong böôùu
bieán trong böôùu
3. Chöùc naêng protein cuûa gen laø tröïc tieáp ñieàu 3. Chöùc naêng protein cuûa gen laø tröïc tieáp ñieàu hoøa taêng
hoøa söï phaùt trieån teá baøo, thuùc ñaåy ñoät bieán ñeå tröôûng teá baøo, ngaên caûn ñoät bieán ñeå thaønh baát hoaït hoùa trong
taêng chöùc naêng trong böôùu böôùu
4. Khoâng di truyeàn nhö ñoät bieán doøng teá baøo 4. Coù tính di truyeàn hoaëc ñoøi hoûi moät ñoät bieán thaân theå
maàm, ñoøi hoûi moät ñoät bieán thaân theå
14
Böôùu
Ñoät bieán ngaãu Ñaûo Nhaân ñoâi nhieãm saéc

nhieân gen theå khoâng phaân chia
Hình 9. Moät ngöôøi nam coù ñoät bieán di truyeàn trong RB1, coù nhieàu kieåu gaây ra maát dò hôïp töû cuûa allele
thöù nhì.
Baûng 4. Caùc gen ñeø neùn cheá böôùu

GEN HOÄI CHÖÙNG DI TRUYEÀN UNG THÖ TÖÏ PHAÙT
APC Beänh ña polyp tuyeán gia ñình Ung thö ñaïi traøng
BRCA1,2 Ung thö vuù vaø buoàng tröùng Khoâng bieát
DCC Khoâng bieát Ung thö ñaïi traøng
HMSH2 Ung thö ñaïi traøng khoâng ña polyp coù tính caùch Khoâng bieát
gia ñình
RB1 Böôùu nguyeân baøo voõng maïc di truyeàn Ung thö boïng ñaùi, vuù
p53 Hoäi chöùng Li-Fraumeni Nhieàu daïng ung thö
Leân tôùi 50% taát caû ung thö
Chöùc naêng cuûa gen ñeø neùn böôùu trong virus, tuy nhieân saûn phaåm protein
Chuùng ta chöa hieåu heát caùc chöùc cuûa virus gaây baát hoaït gen ñeø neùn böôùu.
naêng gen ñeø neùn böôùu, hieän chöa coù Vd: Virus Adeno loaïi 5 (chuoät), HPV
ñònh nghóa xaùc ñònh veà gen ñeø neùn loaïi 16,18 taïo ra protein E1a, E7 gaây baát
böôùu, coù yù kieán ñaây laø gen söûa chöõa hoaït RB1; Virus Adeno loaïi 5 (chuoät),
DNA. HPV, Virus Polyoma SV40 (khæ) taïo ra
Virus DNA gaây böôùu baát hoaït gen ñeø protein E1b, E6, Large T gaây baát hoaït
neùn böôùu p53.
Nhieàu gen sinh ung coù daïng virus Virus DNA gaây böôùu khoâng gioáng
(v.onc), laø moät phaàn cuûa virus ñaûo virus ñaûo ngöôïc, khoâng coù gen sinh ung
ngöôïc. Gen ñeø neùn böôùu khoâng tìm thaáy maø chæ kieàm haõm chu kyø teá baøo RB1 vaø
p53.
15
MOÁI LIEÂN HEÄ GIÖÕA GEN SINH UNG VAØ thöôøng gaëp nhaát chöa ñöôïc phaùt hieän
GEN ÑEØ NEÙN BÖÔÙU ra. Ngöôïc vôùi nhöõng ñoät bieán treân teá baøo
Hieän nay, theo nhieàu nghieân cöùu, coù thaân theå, 90% caùc ñoät bieán treân teá baøo
veû, söï phaân chia gen sinh ung vaø gen ñeø maàm trong caùc hoäi chöùng ung thö coù
neùn böôùu khoâng coøn roõ raøng. Moät soá tính gia ñình lieân quan ñeán gen ñeø neùn
gen coù theå vöøa laø gen sinh ung vöøa laø böôùu.
gen ñeø neùn böôùu tuøy theo caùc thôøi ñieåm Ung thö laø tieán trình ña giai ñoaïn do
vaø hoaøn caûnh khaùc nhau. Vd: gen TGF-β söï taäp trung caùc ñoät bieán DNA khoâng
(transforming growth factor ‟ yeáu toá söûa chöõa ñöôïc. Khôûi daàu laø söï hoaït hoùa
bieán ñoåi taêng tröôûng) laø moät gen öùc cheá, cuûa gen sinh ung vaø maát dò hôïp töû cuûa
tuy nhieân, noù cuõng coù vai troø trong vieäc gen ñeø neùn böôùu. Cloân teá baøo aùc tính
taêng sinh, bieät hoùa, di truù vaø cheát theo phaûi thaønh laäp treân moät cô sôû vöõng chaéc
laäp trình. trong cô theå, phaûi phaùt trieån maïch maùu
Caùc gen lieân quan ñeán ung thö coù ñoä thoâng qua söï sinh maïch (angiogenesis),
thaâm nhaäp cao (high-penetrance), töùc laø chieán thaéng heä mieãn dòch vaø phaùt trieån
coù tæ leä gen bieåu hieän thaønh kieåu hình khaû naêng lan traøn gaây ra di caên.
cao. Taùc ñoäng cuûa töøng gen vaø cuûa söï Söï sinh ung do hoùa hoïc
keát hôïp giöõa caùc gen aûnh höôûng ñeán Chaát sinh ung hoùa hoïc, thöôøng
kieåu hình cuûa ung thö. Söï bieåu hieän chuyeån thaønh daïng hoaït ñoäng trung
kieåu hình cuûa cuøng moät loaïi ung thö gian, gaén keát vôùi DNA, gaây gaõy chuoãi
giöõa caùc beänh nhaân khaùc nhau do phuï DNA hoaëc can thieäp vaøo söï sao cheùp
thuoäc vaøo caáu taïo di truyeàn cuûa töøng caù DNA, coù theå gaây ñoät bieán (Hình 10).
nhaân vaø söï aûnh höôûng cuûa moâi tröôøng. Chaát gaén theâm vaøo DNA coù theå thay
ñoåi thaønh phaàn cuûa nucleotid, nhö
CÔ CHEÁ SINH UNG methyl hoùa cytosin. Toån thöông DNA
Sinh hoïc phaân töû sinh ung bieåu hieän khi coù söï sao cheùp, tính chaát
Ung thö xaûy ra do ñoät bieán trong vaø ñoä lan roäng cuûa toån thöông aûnh
DNA, xuaát hieän trong khoaûng 1/3 daân soá höôûng ñeán khaû naêng sinh ung. Neáu söï
vaø taêng daàn theo tuoåi. söûa chöõa DNA khoâng thaønh, teá baøo seõ
Neáu öôùc tính raèng boä gen con ngöôøi cheát theo laäp trình. Neáu heä thoáng cheát
coù khoaûng 20.000 ‟ 25.000 gen, thì coù theo laäp trình thaát baïi thì chuùng ta coù
khoaûng 1% trong soá naøy ñoät bieán coù lieân ñoät bieán.
quan ñeán beänh ung thö. Khoaûng 90% Taùc ñoäng sinh ung cuûa hoùa chaát
trong soá naøy xaûy ra ôûø teá baøo thaân theå, ñöôïc ñieàu hoøa maïnh meõ bôûi caùc ñieàu
20% treân teá baøo maàm, vaø 10% aûnh kieän khaùc nhau. Vd: teá baøo bieät hoùa giai
höôûng ñeán caû hai. Ñoät bieán troäi xaûy ra ñoaïn cuoái cuûa söøng baøo da ñoät bieán seõ
chuû yeáu ôû teá baøo thaân theå (90%), haàu nhanh choùng bò loaïi boû, neáu xaûy ra ôû tuûy
heát (70%) laø ñoät bieán chuyeån vò ôû teá baøo xöông thì coù theå phaùt sinh thaønh beänh
taïo huyeát vaø trung moâ, chæ chieám baïch caàu.
khoaûng 10% teân toång soá caùc beänh lyù aùc Teá baøo ñoät bieán phaân chia thaønh moät
tính. Do ñoù, coù theå coøn nhieàu gen sinh cloân teá baøo böôùu. Söï sinh ung hoùa hoïc
ung lieân quan ñeán caùc beänh ung thö thöôøng laø do nhieàu hôïp chaát.
16
Söï sinh ung do böùc xaï höôûng ñeán GTP vaø protein G
Caùc böùc xaï ion hoùa laøm thöông toån teá trong ñöôøng daãn truyeàn. Cloân teá
baøo baèng caùch phaù huûy caùc caáu truùc baøo ñoät bieán chòu aûnh höôûng cuûa
phaân töû. Phaûn öùng ion hoùa DNA phuï yeáu toá beân ngoaøi vaø baønh tröôùng
thuoäc vaøo naêng löôïng, lieàu löôïng vaø loaïi nhanh, gaây nhieàu ñoät bieán hôn.
böùc xaï. Toån thöông quan troïng laø gaõy Haàu heát caùc teá baøo ñoät bieán cheát
chuoãi xoaén ñoâi DNA gaây ñoät bieán. ñi do cô cheá ñieàu hoøa taïi caùc
Söï sinh ung ña giai ñoaïn ñieåm kieåm soaùt cuûa chu kyø teá
(1) Ñoät bieán gen sinh ung trong moät baøo phaùt hieän DNA bò thöông
teá baøo ñôn ñoäc, laøm cho thuï theå toån.
yeáu toá taêng tröôûng taêng aùi löïc vaø (3) Do hai allele cuûa gen ñeø neùn
ñaùp öùng nhanh hôn vôùi yeáu toá böôùu p53 bò ñoät bieán, cô cheá ñieàu
taêng tröôûng, baønh tröôùng chaäm hoøa bò thöông toån, söûa chöõa DNA
cloân teá baøo bò ñoät bieán, böôùu bieät vaø cheát teá baøo theo laäp trình
hoùa toát phaùt trieån ñoäc laäp vôùi yeáu khoâng coøn, cloân teá baøo ñoät bieán
toá beân ngoaøi. seõ taêng tröôûng raát nhanh, ung
(2) Ñoät bieán trong cloân teá baøo ñaàu thö xaâm nhaäp bieät hoùa keùm.
tieân, xaûy ra ôû ñöôøng daãn truyeàn Theo cô cheá, moãi böôùc ñoät bieán phaûn
tín hieäu, ñaëc bieät gen sinh ung aùnh söï thay ñoåi sinh hoïc trong cloân teá
K-ras. Protein cuûa gen naøy aûnh baøo vaø tieán trình sinh ung (Hình 11).
Hoùa chaát Hình 10. Cô cheá sinh ung

sinh ung hoùa chaát
Giaûi ñoäc (Sinh ung do hoùa chaát lieân
quan ñeán nhieàu böôùu coù
Hoaït hoùa
khaû naêng giaûi ñoäc vaø söûa
trung gian chöõa)
Gaén keát vaøo DNA
Thöông toån ñöôïc söûa

chöõa
Ñoät bieán
Thöông toån khoâng ñöôïc
söûoa chöõa
Taêng sinh teá baø
Cloân teá baøo
böôùu
17
Ñoät bieán thuï theå yeáu taêng tröôûng

Ñoät bieán hoaït hoùa
Baønh tröôøng ñöôøng daãn truyeàn tín
cloân chaäm
hieäu protein G
Ñoät bieán
p53 Baønh tröông
cloân nhanh
Tieán trieån
cloân nhanh
Ung thö xaâm nhaäp
bieät hoùa keùm
Hình 11. Cô cheá sinh ung ña giai ñoaïn. Dieãn tieán cuûa cloân teá baøo böôùu töø laønh tính thaønh aùc tính.
Hình 12. Ung thö laø tieán trình ña giai ñoaïn.
18
Giai ñoaïn ñaàu, toån thöông DNA do gen ngaên caûn cheát teá baøo theo laäp trình
hoùa, xaï hay virus neáu khoâng ñöôïc söûa vaø gen thuùc ñaåy teá baøo cheát theo laäp
chöõa seõ taïo ñoät bieán, ñoät bieán ôû gen sinh trình. Böôùu phaùt trieån khi ñoät bieán gen
ung vaø gen ñeø neùn böôùu daãn tôùi phaùt thuùc ñaåy teá baøo vaøo chu kyø (gen sinh
trieån teá baøo böôùu. ung), ngaên caûn cheát teá baøo theo laäp
Dieãn tieán sinh ung ñöôïc taêng toác khi trình (maát gen ñeø neùn böôùu), gia taêng
laïi coù theâm ñoät bieán nhö treân. Toån ngaên caûn cheát teá baøo theo laäp trình
thöông DNA aûnh höôûng ñeán khaû naêng (bieåu hieän quaù möùc bcl2) vaø giaûm thuùc
töï söûa chöõa vaø ñieàu hoøa taêng sinh teá ñaåy cheát teá baøo theo laäp trình (giaûm
baøo. BAX hay p53 ñoät bieán) (Hình 13).
Böôùu phaùt trieån kích thöôùc (vaøi mm) Gen sinh ung
phaûi coù söï sinh maïch. Tieáp theo, böôùu Gen sinh ung coù theå thuoäc nhoùm caùc
vöôït qua ñeà khaùng cô theå chuû, goàm khaû yeáu toá taêng tröôûng (c-cis), thuï theå yeáu
naêng coá ñònh vaø haøng raøo moâ, laøm suy toá taêng tröôøng (HER2/neu, FMS), ñöôøng
yeáu heä mieãn dòch, ung thö di caên vaø gaây daãn truyeàn tín hieäu (s-SRC, Ras, cFMS)
töû vong (Hình 12). hoaëc caùc yeáu toá sao cheùp nhaân (c-myc).
Ung thö laø tieán trình ña giai ñoaïn coù Ñoät bieán ôû caùc gen treân daãn ñeán söï gia
söï tham gia cuûa gen sinh ung, gen ñeø taêng daãn truyeàn tín hieäu, taêng cyclin, vaø
neùn böôùu, gen söûa chöõa DNA, söï cheát teá taêng sinh teá baøo. Ngoaøi ra coøn coù söï
baøo theo laäp trình aûnh höôûng ñeán ñöôøng hoaït hoùa CdK, CdC25, phosphataz phoái
daãn truyeàn tín hieäu teá baøo gaây ung thö. hôïp hoaït ñoäng gen sinh ung trong ung
Hieåu ñöôïc cô cheá, ruùt ta ñöôïc ñieåm maáu thö vuù.
choát trong ñieàu trò sinh hoïc ung thö. Gen ñeø neùn böôùu
Caùc yeáu toá lieân quan ñeán cô cheá sinh Bao goàm APC, BRCA1, BRCA2, NF1,
ung NF2, WT1 vaø VHL, trong ñoù gen Rb vaø
Söï phaùt trieån böôùu p53 aûnh höôûng ñaëc bieät ñeán chu kyø teá
Teá baøo ung thö bieåu hieän nhieàu kieåu baøo.
hình, taêng tröôûng, xaâm laán, ít nhaïy caûm Khi teá baøo nghæ ngôi hoaëc vaøo giai
vôùi thuoác ñieàu trò. Baát thöôøng kieåu hình ñoaïn sôùm cuûa pha G1, pRb ñöôïc
ñaëc tröng laø maát ñieàu hoøa kieåm soaùt chu hypophosphoryl hoùa vaø gaén keát E2F.
kyø teá baøo: (1) thieáu ñaùp öùng vôùi tín hieäu Ñaây laø nhoùm yeáu toá chuyeån maõ (E2Fs 1-
khoâng cho teá baøo vaøo chu kyø phaân chia, 3) tröïc tieáp chuyeån maõ caùc gen, caàn
(2) thieáu ñaùp öùng vôùi kích thích gaây thieát cho chu trình teá baøo. Söï gaén keát
cheát teá baøo theo laäp trình. treân öùc cheá söï chuyeån maõ, ngaên caûn sao
Gen bò ñoät bieán taïo ra saûn phaåm aûnh cheùp gen khoâng ñeå teá baøo vaøo pha S.
höôûng söï ñieàu hoøa taêng tröôûng vaø gaây Nhöng do caùc phöùc hôïp cyclin/CDK
cheát teá baøo. (cyclin-dependant kinase) phosphoryl
Söï gia taêng soá löôïng teá baøo ñöôïc hoùa Rb töø giöõa ñeán cuoái pha G1, giaûi
kieåm soaùt bôûi gen thuùc ñaåy teá baøo vaøo phoùng E2Fs giuùp teá baøo tieáp tuïc phaân
chu kyø (gen sinh ung), vaø gen gaây cheát chia.
teá baøo theo laäp trình (gen ñeø neùn böôùu). Gen p53 hoaït hoùa sao cheùp ra CKI,
Soá löôïng teá baøo cheát ñöôïc kieåm soaùt bôûi P21 ngaên caûn hoaït hoùa cyclin ñeå khoâng
19
theå phosphoryl hoùa Rb. Gen p53 laøm teá hoaëc, neáu caàn thieát, ñöa teá baøo vaøo
baøo döøng laïi ôû pha G1, laøm teá baøo cheát traïng thaùi nghæ ngôi vaøo thôøi ñieåm vaø
theo laäp trình. Ngoaøi ra, caùc yeáu toá öùc hoaøn caûnh thích hôïp. Neáu coù söï roái loaïn
cheá cuûa hoï INK4 (p15, p16, p17, vaø p19) moät trong soá caùc protein ñieàu hoøa quaù
cuõng öùc cheá quaù trình phosphoryl hoùa trình naøy seõ laøm roái loaïn söï taêng sinh vaø
Rb cuûa CDK. phaùt trieån cuûa caùc teá baøo, vaø khôûi ñaàu
Ñoät bieán gaây baát hoaït p53 gaëp trong quaù trình sinh ung.
50% ung thö ôû ngöôøi. Ngoaøi ra, p53 coøn Chu trình teá baøo ñöôïc ñieàu hoøa tröïc
bò baát hoaït do protein gaén keát p53 nhö tieáp bôûi moät loaït caùc protein kinase
Mdm2 trong sarcoâm, vaø protein HPVE6 serine/threonine, nhöõng kinase ñieàu hoøa
(nhieãm HPV trong ung thö coå töû cung) chu trình teá baøo (cyclin-dependent
gaén vaøo p53 . kinases, CDKs). CDKs hoaït ñoäng nhôø
Gen RB bò ñoät bieán trong nhieàu loaïi vaøo söï hieän dieän cuûa moät loaïi protein
böôùu, caùc gen khaùc coù theå ñoät bieán ôû nôi khaùc, caùc cyclin. Caùc cyclin ñöôïc toång
khaùc trong chu kyø teá baøo coù Rb tham hôïp ôû ñaàu caùc pha, vaø thoaùi hoùa vaøo cuoái
gia. Maát chöùc naêng Rb laøm maát kieåm caùc pha ñoù.
soaùt ngaên caûn chu kyø teá baøo. Vaøi nghieân Söï chuyeån tieáp töø G0 ñeán G1, töø traïng
cöùu cho raèng maát chöùc naêng Rb ñôn thaùi nghæ ngôi ñöa teá baøo vaøo chu trình,
thuaàn gaây taêng cheát teá baøo theo laäp ñöôïc khôûi ñoäng baèng vieäc chuyeån maõ
trình, neân khoâng theå phaùt trieån thaønh taïo thaønh cyclin type D (cyclin D1, 2, 3)
böôùu. Ngoaøi ra, coù theå vieäc maát chöùc qua caùc tín hieäu ngoaïi baøo kích thích
naêng RB gaây taêng sinh teá baøo, nhöng taêng sinh.
phaûi keát hôïp vôùi ñoät bieán gaây maát tín Söï chuyeån tieáp töø G1 ñeán S, ñöôïc
hieäu gaây cheát thì teá baøo môùi chuyeån ñieàu hoøa bôûi protein ñeø neùn böôùu Rb
daïng aùc tính. (xem phaàn Gen ñeø neùn böôùu). ÔÛ caùc pha
Ñieàu hoøa chu trình teá baøo sau cuûa chu trình teá baøo phöùc hôïp
Chu trình phaân chia teá baøo laø quaù cyclin/CDK ñöôïc ñieàu hoøa bôûi caùc
trình ñöôïc ñieàu hoøa chính xaùc bao goàm protein hoï p21, p21, p27, vaø p57.
caùc pha G0, G1, S, G2, M. Tín hieäu ñieàu
hoøa coù theå kích thích teá baøo phaân chia
Hình 13. Aûnh höôûng cuûa gen leân quaù trình phaùt trieån böôùu
20
Moãi böôùc cuûa chu trình teá baøo ñöôïc chi phoái cuûa tín hieäu noäi baøo maø noù coøn
theo doõi bôûi caùc ñieåm kieåm soaùt ñaùp öùng vôùi tín hieäu ngoaïi baøo. Cô cheá
(checkpoint), caùc ñieåm ñöôïc taïo ra ñeå thöù hai thoâng qua trung gian ty theå, söï
döøng chu trình teá baøo taïm thôøi hoaëc phoùng thích cuûa cytochrome c töø caùc
vónh vieãn. Caùc ñieåm kieåm soaùt cuûa pha maøng ty theå vaø keát hôïp noù vôùi protein
G1, S, vaø G2 laø moät heä thoáng baûo veä DNA Apaf-1 vaø caspase-3 gaây cheát teá baøo, quaù
khoûi bò toån haïi, vaø ña soá ñöôïc xem nhö trình naøy coù theå ñoät bieán do hoùa chaát
laø yeáu toá ñeø neùn böôùu. Gen p53 laø nuùt ñieàu trò gaây ra. Söï phoùng thích
ñieàu hoøa ôû nhieàu ñieåm kieåm soaùt. cytochrome c ñöôïc ñieàu hoøa bôûi nhieàu
Cheát teá baøo theo laäp trình (programmed loaïi protein khaùc nhau, trong soá ñoù coù
cell death) caùc protein thuoäc hoï Bcl-2.
Moät vaøi saûn phaåm cuûa gen kieåm soaùt Ngoaøi daïng cheát teá baøo theo laäp trình
chu kyø teá baøo aûnh höôûng ñeán cheát teá kieåu huûy dieät teá baøo (apoptosis), chuùng
baøo theo laäp trình (c-myc, p53, Rb). ta coøn coù kieåu cheát teá baøo thöù hai ñöôïc
Cheát teá baøo xaûy ra khi coù xung ñoät tín bieát ñeán laø kieåu töï thöïc baøo (autophagy).
hieäu chu kyø teá baøo cuøng luùc, hay tín Ñaây laø cô cheá nhaèm loaïi boû caùc teá baøo
hieäu soáng cuûa teá baøo töø caùc peptide beân khoâng caàn thieát trong cô theå. Cô cheá
ngoaøi bò khoùa laïi. Cheát teá baøo thöôøng naøy thöôøng ñöôïc hoaït hoùa khi teá baøo
xaûy ra khi DNA bò thöông toån hay khi coù thieáu dinh döôõng, teá baøo seõ töï tieâu hoùa
söï taêng sinh teá baøo baát thöôøng. caùc baøo quan cuûa chính noù ñeå duy trì söï
Hoï protein caspase raát quan troïng soáng.
trong vieäc gaây cheát teá baøo theo laäp trình. Ngoaøi huûy dieät teá baøo vaø töï thöïc baøo,
Caùc protein naøy gaây hoaït hoùa hoaëc baát teá baøo coøn coù theå cheát theo laäp trình
hoaït phaân töû, gaây söï huûy dieät teá baøo thoâng qua caùc cô cheá khaùc. Theo moät soá
thoâng qua vieäc bieán ñoåi caùc ñaëc tính nghieân cöùu söï laõo hoùa teá baøo (cellular
hình thaùi teá baøo (apoptosis). Caùc caspase senescence), ñöa teá baøo vaøo traïng thaùi
ñöôïc hoaït hoùa qua hai cô cheá chính. Ñaàu nghæ ngôi vónh vieãn, cuõng ñoùng vai troø
tieân laø cô cheá thoâng qua trung gian thuï quan troïng cho vieäc choáng laïi söï sinh
theå gaây cheát, chaúng haïn nhö söï keát hôïp ung.
cuûa yeáu toá hoaïi töû böôùu (TNF - tumor
necrosis factor) vôùi caùc thuï theå cuûa TNF
nhö Fas. Cô cheá naøy khoâng chæ chòu söï
Baûng 5. Caùc yeáu toá vi moâi tröôøng trong sinh ung

Caùc öùc cheá teá baøo böôùu Cô cheá choáng laïi söï cheát, thuùc ñaåy sinh toàn cuûa böôùu
Thieáu oxy  öùc cheá oxy hoùa Ñoät bieán caùc phaân töû tín hieäu daãn truyeàn
PH acid Ñoät bieán caùc gen gaây cheát teá baøo theo laäp trình
Thieáu chaát nuoâi döôõng, glucose Caùc oncoprotein cuûa virus
Taùch khoûi maøng ñaùy teá baøo Yeáu toá taêng tröôûng, caùc cytokine
Hoaït hoùa gen sinh ung
21
Giaûm cheát teá baøo theo laäp trình gaây Söï thay ñoåi kieåm soaùt chu kyø teá baøo
phaùt trieån böôùu. Virus DNA gaây böôùu Teá baøo ung thö coù ñoät bieán taïi ñieåm
laøm bieåu hieän c-myc quaù loá, maát chöùc kieåm soaùt chu kyø teá baøo, gen söûa chöõa
naêng Rb, gaây taêng sinh vaø taêng gaây cheát DNA, taïo thuaän lôïi cho ñoät bieán ñeà
teá baøo neân khoâng taêng soá löôïng tuyeät khaùng vôùi ñieàu trò. Muïc tieâu (1) giôùi haïn
ñoái teá baøo. Neáu coù teá baøo ñoät bieán khoâng söï baát oån ñònh, (2) tieâu dieät teá baøo böôùu
ñaùp öùng vôùi cô cheá gaây cheát (roái loaïn nhanh choùng ñeå khoâng coù thôøi gian ñeà
chöùc naêng p53, bieåu hieän quaù möùc khaùng.
bcl2), teá baøo gia taêng coù yù nghóa, caùc Coù theå thay ñoåi ñieåm kieåm soaùt chu
thay ñoåi di truyeàn khaùc laøm böôùu thay kyø teá baøo cuûa böôùu giuùp taêng taùc duïng
ñoåi kieåu hình, xaâm laán maïnh vaø di caên. cuûa hoùa trò vaø xaï trò. Vd (1) maát ñieåm
Caùc yeáu toá khaùc kieåm soaùt G1 (khoâng nhaïy xaï) nhöng
Yeáu toá vi moâi tröôøng hoùa chaát coù theå tieâu dieät caùc teá baøo tieáp
Gaây maát tín hieäu gaây cheát teá baøo tuïc dieãn tieán chu kyø trong khi caùc teá baøo
choïn loïc vaø aûnh höôûng soáng coøn teá baøo bình thöôøng ñaõ bò ngöng laïi, (2) loaïi boû
böôùu. Choáng laïi caùc yeáu toá öùc cheá teá baøo ñieåm kieåm soaùt G2 (caffeine) laøm teá baøo
böôùu (thieáu oxy ñeø neùn oxy hoùa, pH nhaïy hôn vôùi taùc nhaân laøm thöông toån
acid, thieáu chaát nuoâi döôõng, taùch khoûi DNA (3) böôùu maát ñieåm kieåm soaùt G1
maøng ñaùy teá baøo) baèng caùch ñoät bieán tín (do ñoät bieán p53) nhaïy caûm vôùi söï ngaên
hieäu gaây cheát teá baøo, ñoät bieán tín hieäu caûn ñieåm kieåm soaùt G2.
duy trì söï soáng, thay ñoåi caùc yeáu toá taêng Telomerase
tröôûng, taùc ñoäng cuûa cytokin, hay caùc Moät saûn phaåm gen töông ñoái ñaëc
oncoprotein cuûa virus laøm cho böôùu hieäu cuûa böôùu. Ngaên caûn hoaït tính
phaùt trieån thuaän lôïi (Baûng 5). telomerase coù theå laøm ngöøng sao cheùp
Caùc phaân töû ngoaøi teá baøo teá baøo. Löu yù ñoäc tính tieâu hoùa vaø tuûy
Phaûn öùng vôùi thuï theå beà maët gaây xöông, thôøi gian söû duïng, coù theå phoái
cheát, hoaït hoùa ñöôøng daãn truyeàn hôïp vôùi chaát gaây ñoäc teá baøo khaùc.
caspazs khaùc khoâng lieân quan ty theå. Vd Taêng xu höôùng cheát teá baøo theo laäp
prorein gaén Fas vaø thuï theå Fas trong teá trình
baøo lymphoâ. Yeáu toá hoaïi töû böôùu TRAIL Nghieân cöùu caùc böôùc kieåm soaùt ñaùp
coù hoaït ñoäng töông töï. öùng gaây cheát ñeå gia taêng quaù trình naøy,
thuaän lôïi cho hoùa vaø xaï trò. Vd TRAIL.
SINH HOÏC TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ Kieåm soaùt phaân töû cuûa chu kyø vaø söï cheát
Hoùa trò, xaï trò bò giôùi haïn bôûi ñoäc tính teá baøo
cuûa noù do tính khoâng ñaëc hieäu. Muïc tieâu Söï khaùc nhau veà phaân töû ñaëc hieäu
ñieàu trò ñaëc hieäu cuûa böôùu döïa treân caùc giöõa teá baøo böôùu vaø teá baøo bình thöôøng
hieåu bieát veà sinh hoïc böôùu. laø söï chuyeån daïng teá baøo vaø giuùp tìm ra
caùc muïc tieâu ñaëc hieäu böôùu. Caàn nghieân
cöùu tieán trình phaân töû cuûa böôùu ñeå
phoøng vaø choáng ung thö toát hôn.
22
Dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh ung thö
Chöông 2. DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA BEÄNH UNG THÖ
SÖÏ TAÊNG TRÖÔÛNG CUÛA BÖÔÙU (1) Ruùt ngaén chu trình teá baøo, laøm
NGUYEÂN PHAÙT taêng soá löôïng teá baøo ñöôïc taïo ra
ÔÛ sinh vaät ñôn baøo, caùc teá baøo ñöôïc trong moät ñôn vò thôøi gian.
toå chöùc thaønh moâ vaø cô quan. Caùc teá (2) Giaûm tæ leä teá baøo bình thöôøng
baøo ñöôïc lieân keát vôùi nhau baèng moät cheát daãn ñeán keát quaû laø coù nhieàu
chaát tieát gian baøo, vd collagen. Söï taêng teá baøo ñöôïc taïo ra hôn.
tröôûng cuûa teá baøo ñöôïc hieåu laø söï gia (3) Teá baøo G0 trôû laïi chu trình nhieàu
taêng soá löôïng, kích thöôùc hoaëc caû hai. hôn ñöa ñeán taêng soá löôïng teá baøo
Trung bình moät ngöôøi tröôûng thaønh coù ñöôïc taïo ra trong moät ñôn vò thôøi
khoaûng 1015 teá baøo töø hôïp töû, söï taêng gian.
tröôûng veà soá löôïng laø thaønh phaàn coù yù Caû ba cô cheá naøy ñeàu coù vai troø quan
nghóa nhaát trong quaù trình phaùt trieån troïng trong söï taêng tröôûng cuûa teá baøo
con ngöôøi. Soá löôïng teá baøo trong cô theå bình thöôøng vaø teá baøo ung thö.
luoân giöõ haèng ñònh ôû ngöôøi ñaõ tröôûng Chu trình teá baøo ñaëc tröng bôûi thôøi
thaønh. Ñaây laø moät quaù trình ñoäng hoïc. gian caàn ñeå nhaân ñoâi quaàn theå teá baøo
Moãi ngaøy coù khoaûng 1012 teá baøo bò cheát (thôøi gian nhaân ñoâi: doubling time).
vaø caàn ñöôïc thay theá. Phaân baøo ôû ngöôøi Thôøi gian nhaân ñoâi raát ngaén töø 17 ngaøy
lôùn dieãn ra vôùi toác ñoä nhanh, nhaát laø ôû cuûa sarcoâm Ewing ñeán laâu hôn 600 ngaøy
ñöôøng tieâu hoùa, tuûy xöông vaø da. Soá cuûa moät vaøi carcinoâm tuyeán ñaïi - tröïc
löôïng teá baøo môùi ñöôïc taïo ra baèng soá traøng. Nhanh nhaát coù leõ laø lymphoâm
löôïng teá baøo cheát ñi, ñaây laø cô sôû cho Burkitt vôùi thôøi gian nhaân ñoâi töø 38 giôø
quan nieäm veà söï taêng tröôûng bình ñeán 116 giôø vaø trung bình laø 66 giôø,
thöôøng vaø baát thöôøng cuûa teá baøo. khoâng ñeán 3 ngaøy.
Thôøi gian nhaân ñoâi cuûa böôùu Thôøi gian nhaân ñoâi böôùu laø thöôùc ño
Taêng tröôûng veà soá löôïng cuûa baát kyø thöïc teá ñoä aùc tính cuûa moät loaïi ung thö
quaàn theå teá baøo naøo cuõng coù theå do moät toát hôn caùc chæ soá quen thuoäc veà giaûi
trong ba cô cheá: phaãu beänh, caùc chæ soá phaân baøo vaø ñoä
bieät hoùa cuûa böôùu.
23
Hình 1. Taêng tröôûng luõy tieán vaø taêng tröôûng kieåu Hình 2. Söï taêng tröôûng böôùu nguyeân phaùt vaø
Gompertz cuûa teá baøo bình thöôøng vaø ung thö. thôøi gian nhaân ñoâi
Caùc giai ñoaïn taêng tröôûng cuûa böôùu maø söï cung caáp oxy vaø caùc chaát nuoâi
nguyeân phaùt döôõng thoâng qua söï khueách taùn. Ñieàu
Haàu heát ung thö laø moät beänh lyù coù naøy ñaõ laøm giôùi haïn söï phaùt trieån cuûa
moät quaù trình ñi töø söï khôi maøo gaây ra böôùu. Vì theá caùc böôùu naøy nguû yeân trong
nhöõng bieán ñoåi ñaùng keå khoâng phuïc hoài nhieàu naêm cho ñeán khi coù caùc bieán coá
ñöôïc ôû teá baøo cuûa cô theå chuû. Neáu khoâng quan troïng nhö yeáu toá sinh maïch böôùu
coù söï söûa ñoåi hoaëc söûa ñoåi khoâng thaønh daãn tôùi bieán ñoåi moät teá baøo böôùu nguû
coâng thì cuoái cuøng beänh ung thö seõ bieåu yeân thaønh moät böôùu xaâm laán vaø phaùt
hieän treân laâm saøng vaø daãn ñeán caùi cheát trieån nhanh daãn ñeán cheøn eùp caùc moâ
cuûa vaät chuû. Quaù trình naøy dieãn tieán xung quanh, xaâm laán xuyeân qua maøng
theo thôøi gian goïi laø dieãn tieán töï nhieân ñaùy vaø cho di caên.
hay tieán trieån sinh hoïc cuûa ung thö. Trong giai ñoaïn naøy khoâng theå phaùt
Söï taêng tröôûng cuûa böôùu nguyeân hieän ôû ngöôøi beänh caùc baát thöôøng veà teá
phaùt coù theå ñöôïc chia thaønh 2 giai ñoaïn. baøo hay phaân töû gôïi yù beänh ung thö.
Giai ñoaïn tieàn laâm saøng Giai ñoaïn naøy ôû ña soá caùc tröôøng hôïp
Giai ñoaïn naøy xaûy ra ôû möùc ñoä phaân ung thö ôû ngöôøi keùo daøi trung bình 15 ‟
töû vaø cuoái cuøng daãn ñeán söï taïo thaønh 20 naêm vaø coù theå keùo daøi ñeán 40 ‟ 50
ung thö coù trieäu chöùng treân laâm saøng. naêm, chieám ñeán hai phaàn ba thôøi gian
Giai ñoaïn tieàn laâm saøng coù theå ngaén chæ cuûa beänh söû töï nhieân, ñeå böôùu ñaït ñöôïc
vaøi thaùng sau thôøi ñieåm khôi maøo khoaûng 1 cm ñöôøng kính caàn khoaûng 30
(lymphoâm Burkitt hay carcinoâm teá baøo laàn thôøi gian nhaân ñoâi.
nhoû cuûa phoåi) cuõng coù theå keùo daøi nhieàu
naêm (ung thö ñaïi traøng, ung thö vuù). ÔÛ
pha naøy, böôùu voâ maïch (asvascular),
khoâng coù maïch maùu nuoâi cho chính noù
24
Naêm
Sinh maïch böôùu Phaùt hieän laâm Böôùu gaây töû

saøng vong
Hình 3. Caùc giai ñoaïn taêng tröôûng cuûa böôùu nguyeân phaùt
Giai ñoaïn laâm saøng löôïng teá baøo böôùu. Ngoaøi ra, söï taêng
Giai ñoaïn naøy baét ñaàu töø thôøi ñieåm tröôûng cuûa böôùu coøn tuøy thuoäc vaøo thôøi
ung thö coù theå ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh gian nhaân ñoâi, söï cung caáp maïch maùu,
treân laâm saøng (ñöôøng kính böôùu 1 cm). caáu truùc cô theå hoïc xung quanh.
Neáu böôùu vaãn khoâng ñöôïc raø tìm sau 5 Moái töông quan chuû böôùu
laàn thôøi gian nhaân ñoâi, böôùu ñaït ñeán Caùc quan saùt laâm saøng vaø thöïc
ñöôøng kính khoaûng 4 cm vaø coù khoái nghieäm cho thaáy coù caùc döõ kieän thuaän
löôïng khoaûng 32g vaø neáu tieáp tuïc theâm lôïi cho cô sôû mieãn dòch choáng böôùu.
5 laàn thôøi gian nhaân ñoâi nöõa, khoái böôùu (1) Coù söï hoài phuïc töï nhieân raát hieám
ñaït ñeán 1 kg (1012 teá baøo). Chính giai gaëp ôû caùc tröôøng hôïp böôùu thaän,
ñoaïn naøy beänh nhaân coù nhieàu trieäu meâlanoâm.
chöùng vaø vaán ñeà ñieàu trò bò giôùi haïn. Giai (2) Coù söï xaâm nhieãm cuûa teá baøo
ñoaïn naøy chæ chieám khoaûng 25% thôøi lymphoâ trong böôùu hoaëc coù söï
gian beänh söû töï nhieân, khoâng ñöôïc ñieàu taêng saûn moâ lymphoâ, moâ baøo cuûa
trò trieät ñeå thì beänh nhaân seõ bò töû vong. caùc haïch gaàn böôùu.
Ñoái vôùi ung thö ôû ngöôøi, thöïc teá coù (3) Coù söï gia taêng taàn suaát ung thö ôû
maát ñi moät soá löôïng teá baøo ñaùng keå do caùc beänh nhaân suy giaûm mieãn
cheát hay troùc ra khoûi böôùu trong luùc dòch baåm sinh, maéc phaûi (AIDS)
böôùu phaùt trieån. Söï haïn cheá chaát dinh hay do ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn
döôõng ôû vuøng trung taâm vaø cô cheá ñeà dòch.
khaùng cuûa vaät chuû cuõng ñoùng moät vai (4) Sinh ung deã xaûy ra ôû con vaät coù
troø quan troïng trong söï suy giaûm ñi soá duøng chaát öùc cheá mieãn dòch.
25
(5) Coù söï phuïc hoài caùc ung thö do Caùc khaùng nguyeân virus
ñieàu trò baèng caùc teá baøo coù mieãn Epstein-Barr Virus (EBV) (virus DNA)
dòch ñöôïc kích thích bôûi caùc coù lieân heä vôùi lymphoâm Burkitt vaø ung
Cytokine. thö voøm haàu. EBV coù ít nhaát 4 khaùng
Cô sôû sinh hoïc nguyeân maø moät trong soá naøy ñöôïc nhaän
Caùc khaùng nguyeân böôùu ra trong caùc maãu sinh thieát böôùu.
Caùc khaùng nguyeân phoâi Caùc virus ñaûo ngöôïc (virus RNA) coù
Nhieàu böôùu coù khaùng nguyeân theå theå xaâm nhaäp vaøo vaät chaát di truyeàn cuûa
hieän treân beà maët, hoaëc tieát vaøo trong teá baøo vaät chuû. Vd: Human T Cell
maùu. Caùc khaùng nguyeân naøy raát ít thaáy Lymphtrophic Viruses (HTLVs). Coù moái
ôû caùc moâ bieät hoùa: CEA lieân heä vôùi beänh baïch caàu teá baøo T (T
(Carcinoembryonic Antigen), AFP cell leukemia) ôû ngöôøi lôùn vaø beänh baïch
(Alpha Fetoprotein), MUC-1 (Mucin ung caàu teá baøo toùc ôû ngöôøi (Hairy cell
thö vuù) vaø PSMA (Prostate Specific leukemia).
membrane Antigen). Caùc khaùng nguyeân Caùc böôùu sinh ra do virus cho thaáy coù
naøy bieåu loä gia taêng ôû caùc böôùu vaø cuõng phaûn öùng cheùo roäng raõi vì caùc böôùu sinh
coù theå bieåu loä trong moät soá moâ bình bôûi caùc virus cuøng loaïi thöôøng coù bieåu loä
thöôøng. Do ñoù, chuùng thieáu tính ñaëc caùc khaùng nguyeân töông töï hoaëc gioáng
hieäu cho pheùp chaån ñoaùn phaân bieät laønh nhau. Neân caùc khaùng nguyeân naøy coù theå
aùc nhöng thöôøng coù giaù trò theo doõi vaø höõu ích trong chaån ñoaùn vaø xeáp giai
raø tìm caùc taùi phaùt tieàm aån vaø ñaùnh giaù ñoaïn cuõng nhö trong ñieàu trò.
söï ñaùp öùng ñieàu trò. Caùc khaùng nguyeân cuûa böôùu töï phaùt
Caùc saûn phaåm cuûa gen sinh ung Caùc khaùng nguyeân böôùu naøy thöôøng
Nhieàu saûn phaåm cuûa gen sinh ung raát yeáu hoaëc khoâng hoaëc coù tính sinh
khoâng phaûi laø caùc phaân töû ôû beà maët teá mieãn dòch.
baøo. Do ñoù, chuùng khoù ñöôïc tìm thaáy vaø Caùc nghieân cöùu cho thaáy ñaëc ñieåm
khoâng nhaïy vôùi ñieàu trò mieãn dòch. Caùc cuûa khaùng nguyeân glycolipid vaø
saûn phaåm cuûa gen sinh ung nhö Erb vaø glycoprotein ôû beà maët teá baøo meâlanoâm
Sis raát gioáng vôùi caùc saûn phaåm cuûa caùc cuûa ngöôøi. Caùc khaùng nguyeân naøy cuõng
teá baøo bình thöôøng, laø yeáu toá taêng tìm thaáy ôû moâ böôùu vaø nöôùc tieåu cuûa caùc
tröôûng thöôïng bì (EGF: Epidermal beänh nhaân ung thö boïng ñaùi loaïi teá baøo
Growth Factor) vaø yeáu toá taêng tröôûng chuyeån tieáp. Söï toång hôïp caùc phöùc hôïp
xuaát phaùt töø tieåu caàu (PDGF: Platelet- carbohydrate coù theå nhaïy caûm vôùi caùc
Derived Growth Factor). Phaân bieät saûn thay ñoåi nhoû veà soá löôïng moät soá enzym.
phaåm naøy vôùi saûn phaåm teá baøo bình Do ñoù, caùc thay ñoåi nhoû trong caùc teá baøo
thöôøng raát khoù khaên. Tuy nhieân, caùc böôùu ñuû ñeå gaây ra söï toång hôïp caùc ñònh
khaùng theå ñaëc hieäu coù theå cho thaáy raèng khaùng nguyeân coù theå nhaän ra bôûi caùc
söï baát thöôøng veà soá löôïng cuûa caùc saûn khaùng theå.
phaåm naøy giuùp cho chaån ñoaùn vaø theo Caùc teá baøo coù thaåm quyeàn mieãn dòch
doõi. Caùc teá baøo chính yeáu coù chöùc naêng
mieãn dòch laø teá baøo lymphoâ T chieám
khoaûng 20% caùc baïch caàu goàm teá baøo B,
26
T vaø khoâng B khoâng T. Phaân loaïi baïch Böôùu taêng tröôûng thoaùt khoûi cô cheá
caàu döïa theo cuïm khaùng nguyeân bieät quaûn lyù mieãn dòch
hoùa ôû beà maët (Cluster of Differentiation: Moät khi böôùu dieãn tieán treân laâm saøng
CD). thì bao haøm yù nghóa böôùu öùc cheá söï ñaùp
Caùc teá baøo quan troïng khaùc trong heä öùng mieãn dòch. Caùc cô cheá quaûn lyù mieãn
mieãn dòch laø caùc teá baøo voõng noäi moâ dòch böôùu coù theå thaát baïi do nhieàu
(Reticular endothelial cell) chuû yeáu laø teá nguyeân nhaân.
baøo ñôn nhaân vaø ñaïi thöïc baøo. Ñaïi thöïc Böôùu thoaùt khoûi ñaùp öùng mieãn dòch
baøo ngoaøi vai troø sinh lyù baûo veä, noù coøn Do thieáu tính khaùng nguyeân cuûa
coù vai troø trình dieän khaùng nguyeân laï böôùu. Cô cheá naøy coù theå thaáy ôû caùc böôùu
cho lymphoâ baøo. ñaëc maø heä thoáng mieãn dòch khoâng nhaän
Cytokine ra ñöôïc söï hieän dieän cuûa böôùu.
Laø caùc protein coù tính hoøa tan, ñöôïc Thieáu söï ñieàu hoøa bieåu loä MHC loaïi I
saûn xuaát bôûi caùc teá baøo ñôn nhaân cuûa heä Coù söï giaûm bieåu loä hay maát hoaøn
mieãn dòch, thöôøng laø lymphoâ baøo toaøn MHC (major histocompatibility
(Lymphokine) hoaëc baïch caàu ñôn nhaân complex) loaïi I daãn tôùi böôùu khoâng ñöôïc
(Monokine) coù chöùc naêng ñieàu hoøa caùc nhaän ra bôûi teá baøo CD8 (+). Maëc duø sau
teá baøo khaùc cuûa heä thoáng mieãn dòch. ñoù noù coù theå trôû thaønh ñieåm ñích cho
Cytokine coøn goïi laøø Interleukine (IL) caùc teá baøo gieát töï nhieân.
(giöõa caùc teá baøo baïch caàu)ù. Böôùu phoùng thích caùc yeáu toá ñeø neùn
Lymphokine coù nhieàu loaïi ñöôïc bieát mieãn dòch
nhö: yeáu toá taêng tröôûng teá baøo T (T Cell Böôùu coù theå tieát caùc chaát ñeø neùn
Growth Factor), yeáu toá kích thích teá baøo mieãn dòch laøm suy giaûm söï ñieàu hoøa ñaùp
tuyeán öùc (thymocyte stimulating factor), öùng mieãn dòch taïi choã. Vd moät soá böôùu
yeáu toá phaân baøo teá baøo tuyeán öùc thaàn kinh ñeäm (glioma) tieát ra yeáu toá
(thymocyte mitogenic factor), taát caû taêng tröôûng böôùu β (Tumor Growth
ñöôïc goïi laø Interleukine 2 (IL2). Coøn IL1 Factor β) laøm giaûm söï taêng sinh vaø giaûm
duøng cho saûn phaåm cuûa teá baøo ñôn tính gaây ñoäc cuûa teá baøo T.
nhaân tröôùc ñaây goïi laø yeáu toá hoaït hoùa teá Söï ñaùp öùng khoâng phuø hôïp
baøo lymphoâ (lymphocyte activating Ñaùp öùng mieãn dòch dòch theå coù theå
factor). sinh ra caùc khaùng theå gaén vaøo caùc vò trí
Caùc nghieân cöùu cuõng tìm ra caùc khaùng nguyeân treân böôùu.
cytokine khaùc nhö interferon α (INF Α), Söï ñeø neùn ñaùp öùng mieãn dòch vôùi soá
INF β, yeáu toá hoaïi töû böôùu (Tumor löôïng böôùu
Necrosis Factor: TNF) vaø yeáu toá kích Neáu böôùu ñaït tôùi khoái löôïng lôùn seõ
thích cuïm baïch caàu haït (Granulocyte laøm giaûm ñaùp öùng mieãn dòch. Khi soá
Colony Stimulating Factor: GCSF), yeáu löôïng teá baøo böôùu nhieàu, söï ñaùp öùng
toá kích thích cuïm baïch caàu haït vaø ñaïi taêng sinh bò giaûm ñi vì tieán trình hoaït
thöïc baøo (Granulocyte-Macrophage hoùa gaây ra cheát teá baøo. Khi coù moät soá
Colony Stimulating Factor: GMCSF). löôïng lôùn khaùng nguyeân thì söï ñaùp öùng
cuûa teá baøo T bò maát ñi, ñoù cuõng laø moät
caùch ñeå traùnh caùc taùc haïi do phoùng
27
thích moät löôïng lôùn cytokine gaây ñoäc hay ngöôïc laïi. Tuøy vaøo nguoàn xuaát phaùt
keùo daøi. cuûa böôùu nguyeân phaùt maø coù kieåu di caên
haïch töông öùng. Khaûo saùt giöõa böôùu vaø
SÖÏ LAN TRAØN CUÛA UNG THÖ haïch vuøng ñaõ cho thaáy coù söï vöôùng laïi
Ung thö coù theå lan traøn theo caùc caùc khoái teá baøo böôùu trong maïch baïch
xoang, hoác cuûa cô theå, lan traøn theo huyeát ñeå taïo neân di caên haïch. Teá baøo
ñöôøng maïch baïch huyeát vaø theo ñöôøng böôùu coù theå bò giöõ laïi trong haïch ñaàu
maùu. tieân treân ñöôøng daãn löu maïch baïch
DI CAÊN HAÏCH huyeát. Ñoâi khi böôùu xuyeân qua haïch naøy
Böôùu khoâng coù phaân boá maïng löôùi hay nhaûy coùc (skip metastasis) ñeå di caên
maïch baïch huyeát phong phuùù, söï lieân caùc haïch ôû xa hôn.
thoâng vôùi maïch baïch huyeát chæ coù ôû Vaøo thôøi ñieåm chaån ñoaùn, di caên
phaàn ngoaïi bieân cuûa böôùu. haïch vuøng laø moät yeáu toá döï haäu soáng
Khi caùc teá baøo böôùu vaøo maïch baïch coøn, haïch vuøng coù theå bò di caên hay nôû
huyeát, ñeán caùc xoang döôùi voû bao cuûa lôùn vì taêng saûn. Ngöôøi ta vaãn coøn baøn
haïch vuøng. Haïch vuøng khoâng coù chöùc caõi raèng haïch vuøng coù phaûi laø haøng raøo
naêng ngaên caûn cô hoïc ñoái vôùi söï xaâm caûn taïm thôøi ñoái vôùi söï lan traøn cuûa
laán cuûa caùc teá baøo böôùu taïi ñaây. böôùu hay khoâng. Ñieàu naøy raát quan
Khaùc vôùi quan nieäm tröôùc kia, do coù troïng vì coù lieân quan ñeán vieäc naïo haïch
söï thoâng thöông giöõa ñöôøng baïch huyeát phoøng ngöøa choïn loïc coù lôïi hay khoâng
vaø maùu, caùc teá baøo ung thö coù theå xaâm trong vieäc ngaên ngöøa ung thö di caên xa.
laán maïch baïch huyeát vaø vaøo maùu sau ñoù
Tónh maïch
OÁng ngöïc
Cô quan
Phoåi Lymphoâ höôùng taâm

TIM ñeán oáng ngöïc
Keânh maïch
lymphoâ- tónh maïch
Tónh maïch
GAN Haïch
heä thoáng
lymphoâ
Tónh
maïch
cöûa
Maïch lymphoâ
BÖÔÙU ly taâm
Hình 4. Caùc ñöôøng lan traøn cuûa ung thö
28
Veà maët sinh hoïc cho thaáy, söï di caên Ñöôøng baïch huyeát vaø ñöôøng maùu
cuûa moät vaøi loaïi ung thö tröôùc tieân ôû thaät ra coù theå thoâng noái nhau. Neân kieåu
haïch sau ñoù môùi vaøo maùu di caên xa. Vieäc lan traøn tuøy thuoäc theo vò trí xuaát hieän
naïo haïch vuøng roõ laø laøm taêng tæ leä ñieàu cuûa böôùu. Ung thö vuøng ñaàu vaø coå
trò trong meâlanoâm, ung thö vuù, ung thö thöôøng lan traøn tröïc tieáp vaøo haïch vuøng
ñaïi traøng, ung thö vuøng ñaàu coå. Vd ung vaø coù di caên xa khi ôû giai ñoaïn tieán xa.
thö ñaïi traøng, laáy ñi haïch vuøng coù caûi Ung thö vuù coù theå coù tieàm naêng cho di
thieän tæ leä soáng coøn. Trong ung thö vuù, caên xa raát sôùm. Di caên haïch naùch ôû vaøo
vieäc naïo haïch naùch khoâng cho thaáy lieân thôøi ñieåm chaån ñoaùn thöôøng coù lieân heä
quan ñeán tæ leä soáng coøn. Trong tröôøng ñeán di caên xa. Tuy nhieân, 25% beänh
hôïp meâlanoâm naïo haïch phoøng ngöøa chæ nhaân ung thö vuù coù di caên xa khi laâm
coù lôïi ôû nhoùm beänh nhaân böôùu coù ñoä saøng khoâng coù haïch naùch (N0). Do ñoù,
xaâm laán laø 4 mm. trong tình huoáng naøy khoâng theå loaïi tröø
Söï hieän dieän caùc di caên vi theå cuûa ñöôïc khaû naêng lan traøn cuûa ung thö qua
meâlanoâm trong haïch tieàn ñoàn coù lieân ñöôøng maùu. Caùc maïch maùu cung caáp
quan ñeán tieân löôïng xaáu vaø do ñoù coù chæ chaát nuoâi döôõng ñeå böôùu taêng tröôûng vaø
ñònh naïo haïch vuøng. Môùi ñaây caùc cuõng laø ñöôøng ñeå lan traøn, taïo thuaän lôïi
nghieân cöùu môùi veà haïch tieàn ñoàn cuõng cho di caên. Gaàn ñaây, ngöôøi ta cuõng
trieån khai cho ung thö vuù. nghieân cöùu yeáu toá vi moâi tröôøng
Cô sôû sinh hoïc di caên haïch (microenvironment) cuûa böôùu, ñaëc bieät
Töø laâu ngöôøi ta nhaän thaáy coù söï suy thieáu oxy coù theå cho ra caùc kieåu hình
giaûm caùc teá baøo coù thaåm quyeàn mieãn cuûa böôùu coù tính xaâm laán maïnh hôn,
dòch (lymphoâ baøo T, teá baøo gieát töï nhieân thaät söï laø cho di caên.
...) ôû caùc haïch bò di caên vaø ñieàu naøy coù Ung thö lan traøn theo ñöôøng maùu
aûnh höôûng ñeán dö haäu cuûa beänh nhaân Caùc quan saùt laâm saøng cho thaáy raèng
(ví duï: ung thö vuù, ung thö ñaïi traøng). böôùu coù khuynh höôùng di caên xa ôû moät
Gaàn ñaây, ngöôøi ta cuõng nhaän ra hai cô quan ñích ñaëc hieäu.
phaân töû sinh maïch lymphoâ Trong khi phoåi, gan, haïch lymphoâ,
(lymphangiogenic molecule) laø yeáu toá xöông vaø naõo laø caùc vò trí thöôøng gaëp
taêng tröôûng noäi bì maïch maùu C vaø D nhaát cuûa di caên, Paget quan saùt treân laâm
(Vascular Endothelial Growth Factor: saøng thaáy söï lan traøn cuûa ung thö ñeán
VEGF -C vaø D) vaø thuï theå cuûa noù laø caùc vò trí ñaëc bieät, oâng ñaõ ñöa ra giaû
VEGFR3. Thöïc nghieäm ôû chuoät cho thaáy thuyeát haït gioáng naûy maàm treân neàn ñaát
coù söï lieân quan giöõa gia taêng bieåu loä quaù phuø hôïp (the seed and the soil) noùi leân
möùc VEGF -C vaø D vôùi söï sinh maïch raèng caùc phaûn öùng khaùc nhau cuûa caùc cô
lymphoâ ôû trong böôùu vaø ôû haïch di caên. quan vaät chuû vôùi teá baøo böôùu, do ñoù cô
hoäi ñeå phaùt trieån di caên cuõng khaùc nhau.
DI CAÊN XA Cô cheá khaùc laø teá baøo böôùu theo
Söï lan traøn cuûa teá baøo ung thö coù theå ñöôøng maùu, neân di caên thaønh laäp ôû cô
theo ba ñöôøng chính yeáu laø caùc xoang quan naøo coù nhieàu maïch maùu, coù nhieàu
hoác cuûa cô theå, ñöôøng baïch huyeát vaø teá baøo böôùu döøng laïi ôû caùc mao maïch.
ñöôøng maùu.
29
Carcinoâm
nguyeân phaùt
Xaâm nhaäp
Maøng ñaùy
Söï sinh maïch Döøng laïi
Söï sinh maïch

Maøng ñaùy
Sarcoâm
Di truù
nguyeân phaùt
Taêng sinh
Di caên xa
Hình 5. Söï lan traøn cuûa böôùu theo ñöôøng maùu
Baûng 1. Di caên laâm saøng ñeán caùc cô quan ñaëc hieäu

BÖÔÙU NGUYEÂN PHAÙT CAÙC VÒ TRÍ DI CAÊN XA THÖÔØNG GAËP
Carcinoâm teá baøo saùng cuûa thaän Phoåi, xöông, thöôïng thaän
Carcinoâm tieâu hoùa Gan
Carcinoâm tieàn lieät tuyeán Xöông
Carcinoâm teá baøo nhoû cuûa phoåi Naõo, gan, tuûy xöông
Meâlanoâm ôû da Gan, naõo, ruoät giaø
Meâlanoâm ôû maét Gan
Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh Gan, thöôïng thaän
Carcinoâm vuù Xöông, naõo, gan, thöôïng thaän, phoåi
Carcinoâm daïng nang cuûa tuyeán giaùp Xöông, phoåi
Hai giaû thuyeát naøy ñeàu ñuùng vì teá baøo Caùc böôùc di caên
ung thö luaân löu trong doøng maùu ñaàu Teá baøo böôùu rôøi nguoàn böôùu nguyeân
tieân döøng laïi trong caùc maïch maùu nhoû phaùt
cuûa moät cô quan (maïng mao maïch) Caùc teá baøo böôùu phaûi rôøi böôùu
nhöng chæ seõ taêng tröôûng neáu cô quan nguyeân phaùt, vò trí cuûa böôùu coù aûnh
naøy coù yeáu toá moâi tröôøng phuø hôïp cho höôûng ñeán ñöôøng lan traøn ñaàu tieân cuûa
caùc teá baøo ñaëc bieät naøy. böôùu laø ñöôøng baïch huyeát hay ñöôøng
Ñieàu naøy cho thaáy raèng coù caùc vò trí maùu. Söï xaâm laán cô hoïc ñôn thuaàn
thaønh laäp di caên ñaàu tieân, vaø töø ñoù coù khoâng theå giaûi thích ñöôïc vieäc thöôøng
caùc di caên xa hôn lan traøn ñeán caùc cô xuyeân coù nhieàu teá baøo böôùu trong doøng
quan khaùc (cô quan ñaëc hieäu cho böôùu). maùu maø phaûi ñöôïc giaûi thích qua cô cheá
Soá löôïng teá baøo böôùu caøng nhieàu caøng phaân töû. Haàu heát caùc thöïc nghieäm cho
coù nguy cô di caên cao hôn ôû cô quan thaáy böôùu phaûi xuyeân qua maøng ñaùy ñeå
böôùu ñi qua ñaàu tieân. Ngoaøi ra coøn coù vaøo tuaàn hoaøn.
tham gia cuûa cô cheá phaân töû trong söï Ngoaøi ra söï taùch rôøi cuûa teá baøo ung
thaønh laäp di caên ôû cô quan ñaëc hieäu. thö khoûi böôùu nguyeân phaùt coù lieân heä
30
tôùi söï giaûm keát dính giöõa caùc teá baøo vaø vôùi vitronectin, von willebrand,
teá baøo vôùi moâ ñeäm thoâng qua Cadherins fibrinogen, fibronectin vaø laminin ñeå
vaø Integrins. Cadherin laø caùc hoaït hoùa ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu leä
glycoprotein maøng teá baøo xuùc taùc caùc thuoäc calcium, laøm gia taêng söï di ñoäng
phaûn öùng giöõa caùc teá baøo leä thuoäc Ca++ cuûa teá baøo vaø söï ly giaûi protein.
ngoaïi baøo. E-cadherins coù chöùc naêng Xaâm laán maøng ñaùy: ung thö taïi choã
duy trì vaø taïo daïng toå chöùc bieåu moâ vaø thaønh xaâm laán
ñeø neùn di caên. Caáu taïo caùc cô quan cuûa ñoäng vaät
Integrins laø hoï glycoprotein maøng teá höõu nhuõ goàm caùc khoang moâ phaân caùch
baøo, laø caùc phaân töû truyeàn tín hieäu ñieàu nhau bôûi chaát ngoaïi baøo laø maøng ñaùy vaø
hoøa söï cheát teá baøo theo laäp trình moâ keõ, haøng raøo cô hoïc ngaên caûn laïi söï
(programmed cell death apoptosis), ñieàu xaâm laán. Khi moät carcinoâm taïi choã
hoøa söï taêng sinh teá baøo, xaâm laán, di caên chuyeån thaønh xaâm laán, teá baøo böôùu phaûi
vaø sinh maïch. Integrin coøn ñaûm traùch xaâm laán maøng ñaùy vaø vaøo moâ keõ. Sau ñoù
söï keát dính giöõa teá baøo vaø moâ ñeäm lieân teá baøo böôùu xaâm laán vaøo moâ ñeäm, maïch
heä ñeán caùc protein ngoaïi baøo nhö: baïch huyeát vaø lan traøn theo doøng maùu.
collagen, laminin, tenascin, fibronectin, Teá baøo böôùu phaûi xuyeân maøng ñaùy ñeå
vitronectin, yeáu toá von willebrand vaø xaâm laán caùc thaàn kinh ngoaïi bieân vaø haàu
thrombospondin. Integrin αVΒ3 coù vai heát nhu moâ cuûa cô quan.
troø quan troïng trong söï sinh maïch vaø
xaâm laán. Noù xuùc taùc söï keát dính teá baøo
Hình 6. Caùc böôùc thaønh laäp di caên
31
ÔÛ cô quan bò di caên xa, caùc teá baøo dính teá baøo ‟1 (cell adhesion molecule ‟
böôùu phaûi xuyeân qua moâ keõ xung quanh 1: CAM-1).
maïch maùu tröôùc khi thaønh laäp oå di caên Ñaùp öùng mieãn dòch yeáu ôû böôùu coù theå
trong nhu moâ cuûa cô quan naøy. Do ñoù, ñöôïc thuùc ñaåy ñeå ngaên caûn di caên bôûi
coù phaûn öùng giöõa teá baøo böôùu vôùi caùc caùc cytokine khaùc nhau vaø caùc teá baøo
chaát ngoaïi baøo ôû nhieàu giai ñoaïn trong mieãn dòch khoâng ñaëc hieäu nhö laø teá baøo
tieán trình di caên. gieát töï nhieân (teá baøo NK).
Trong haïch vaø cô quan di caên maøng Söï döøng laïi vaø keát dính cuûa teá baøo ung
ñaùy cuõng bò phaù vôõ nôi böôùu xaâm laán. thö
Giaû thuyeát ba böôùc xaâm laán cuõng Haàu heát caùc teá baøo seõ cheát khi vaøo
ñöôïc ñeà ra ñeå moâ taû chuoãi bieán coá sinh tuaàn hoaøn vaø söï cheát teá baøo böôùu tuøy
hoùa khi teá baøo xaâm laán chaát ngoaïi baøo thuoäc vaøo ñaëc tröng cuûa böôùu (söï bieán
(Hình 7). daïng, söï tuï hôïp, caùc phaân töû keát dính beà
Teá baøo böôùu luaân löu trong doøng maùu maët) vaø caùc yeáu toá cuûa vaät chuû (aùp löïc
Caùc teá baøo böôùu ñi vaøo tuaàn hoaøn sau cuûa doøng maùu taïi caùc cô quan, caùc teá
khi rôøi böôùu nguyeân phaùt, gaây ra nhieàu baøo gieát töï nhieân, ñaïi thöïc baøo vaø tieåu
phaûn öùng vôùi caùc teá baøo mieãn dòch. caàu). Hôn nöõa, caùc teá baøo böôùu xuyeân
Khoaûng 0,01% teá baøo böôùu trong heä qua caùc mao maïch gaây ra söï ly giaûi teá
tuaàn hoaøn coù theå taïo ra ñöôïc oå di caên. baøo do cô hoïc vaø do nitric oxide (NO)
Böôùu caøng lôùn thì cô hoäi cho teá baøo ñöôïc sinh ra bôûi caùc teá baøo noäi bì ñöôïc
böôùu vaøo tuaàn hoaøn caøng cao. Tuy cytokine kích thích.
nhieân, soá löôïng teá baøo böôùu trong maùu Khoái thuyeân taéc böôùu gaén chaët vaøo
khoâng töông öùng vôùi söï di caên. lôùp noäi bì cuûa maïch maùu ñeå sau ñoù
Caùc böôùu thöïc nghieäm ôû loaøi vaät do xuyeân qua thaønh maïch ñeán moâ ngoaøi
hoùa chaát sinh ung, virus hay tia cöïc tím maïch maùu, gaây khoaûng hôû ôû maøng ñaùy.
cho thaáy chuùng sinh ra tính khaùng Khôûi ñaàu teá baøo böôùu phaûn öùng vôùi tieåu
nguyeân maïnh phaùt trieån chaäm taïi choã caàu trong khi di chuyeån trong tuaàn
vaø hieám khi cho di caên xa. Teá baøo hoaøn. Thöông toån cuûa noäi bì maïch maùu
lymphoâ T gaây ñoäc teá baøo coù theå ngaên ñeàu laøm keát dính tieåu caàu, ñöôïc gia taêng
caûn ñöôïc di caên vaø coù söï lieân quan giöõa bôûi söï tích tuï cuûa caùc fibrinogen ôû beà
tính sinh khaùng nguyeân vaø khaû naêng di maët teá baøo noäi bì. Söï döøng ñaàu tieân cuûa
caên, mieãn dòch bò ñeø neùn seõ laøm taêng böôùu, tieåu caàu vaø cuïm teá baøo lymphoâ
khaû naêng di caên. naøy coù theå laø moät böôùc quan troïng cuûa
Böôùu ôû ngöôøi hoaëc caùc böôùu töï phaùt ôû vieäc ñònh cö, ñeå traùnh khoûi caùc chaán
loaøi vaät coù tính khaùng nguyeân yeáu hoaëc thöông cô hoïc, ñeå vöôùng laïi ôû caùc mao
khoâng coù, coù theå do böôùu khoâng bieåu loä maïch vaø thoaùt khoûi söï tieâu dieät cuûa vaät
caùc phaân töû dung naïp moâ chính loaïi I chuû qua cô cheá mieãn dòch.
(MHC loaïi I) hoaëc phaân töû taïo ra keát
32
Teá baøo böôùu
Teá baøo noäi moâ

Maøng ñaùy
MOÂ ÑEÄM
Böôùc 1: Teá baøo böôùu gaén keát vaøo maøng ñaùy: söï gaén
keát naøy thoâng qua caùc glycoprotein ñaëc hieäu nhö
laminin vaø fibronectin vaø thoâng qua caùc thuï theå LY GIAÛI PROTEIN TAÏI CHOÃ
maøng teá baøo böôùu.

Böôùc 2: Söï ly giaûi xaûy ra maïnh trong moät vuøng khu
truù gaàn choã tieáp xuùc böôùu vôùi beà maët teá baøo, do
nhieàu enzym hoaït hoùa laøm maát caân baèng vôùi caùc
yeáu toá ngaên chaän ly giaûi protein töï nhieân trong
huyeát töông vaø trong moâ keõ.
Böôùc 3: Söï di ñoäng cuûa teá baøo böôùu vaøo vuøng chaát
ngoaïi baøo bò bieán ñoåi do söï ly giaûi protein. Höôùng di
chuyeån coù theå bò aûnh höôûng bôûi yeáu toá hoùa höôùng DI TRUÙ
ñoäng baét nguoàn töø vaät chuû vaø caùc yeáu toá di ñoäng töø
böôùu.
Hình 7. Cô cheá xaâm laán maøng ñaùy: giaû

thuyeát “ba böôùc”
Khoái thuyeân taéc böôùu caøng gia taêng xuùc vôùi chaát ngoaïi baøo (ECM:
thì taêng nguy cô di caên vì gia taêng ñoâng Extracellular Matrix) nhö fibronectin,
maùu vaø gia taêng baøi tieát cuûa chaát laminin, thrombospondin laøm thuaän lôïi
thromboplastin ôû moät vaøi loaïi böôùu. Caùc cho söï di caên ñeán moâ ñaëc hieäu. Caùc
yeáu toá thuaän lôïi cho söï keát dính laø caùc peptide cuûa chaát ngoaïi baøo coù theå laøm
thöông toån moâ taïi choã do yeáu toá vaät lyù, giaûm taïo laäp caùc di caên qua ñöôøng maùu.
hoùa hoïc vaø giaûm oxy taïi choã. Vieäc söû Teá baøo böôùu thoaùt maïch
duïng chaát khaùng ñoâng (warfarin vaø Sau khi teá baøo böôùu döøng laïi hoaëc keát
heparin) vaø caùc yeáu toá choáng laïi tieåu caàu dính, chuùng coù theå xuyeân qua thaønh
(prostacyclin, forskohin vaø hirudin taùi maïch ñeán moâ ngoaøi maïch maùu gioáng
toång hôïp) ñaõ ñöôïc gôïi yù ñeå ngaên ngöøa nhö cô cheá xaâm laán taïi choã cuûa böôùu
caùc di caên qua ñöôøng maùu. nguyeân phaùt. Teá baøo böôùu coù theå phaùt
Söï keát dính teá baøo böôùu vôùi noäi bì trieån vaø xaâm laán maïch maùu xung quanh
maïch maùu ñöôïc ñieàu hoøa bôûi hoï caùc baèng caùch xuyeân thuûng maøng ñaùy hay
phaân töû gaây dính selectin, bieåu loä bôûi teá theo ñöôøng cuûa baïch caàu. Teá baøo ung
baøo noäi bì xuùc taùc söï keát dính teá baøo thö thöôøng xuyeân qua caùc mao maïch coù
lymphoâ vaø teá baøo. Teá baøo döøng laïi ôû vaùch moûng nhöng hieám khi xaâm laán
maïng mao maïch gaây ra söï co ruùt cuûa teá vaùch cuûa ñoäng maïch vaø tieåu ñoäng maïch
baøo noäi bì vaø laøm cho teá baøo böôùu tieáp coù nhieàu sôïi elastin. Söï xuyeân ra ngoaøi
33
cuûa caùc teá baøo ung thö ôû caùc vò trí thöù Ñeå coù di caên treân laâm saøng phaûi coù söï
phaùt ñaëc bieät coù lieân quan ñeán söï ñaùp phaùt trieån heä thoáng maïch maùu vaø thoaùt
öùng cuûa noù vôùi moâ hay cô quan. khoûi heä thoáng mieãn dòch cuûa vaät chuû. Teá
Haàu heát caùc teá baøo böôùu vaø vaät chuû baøo böôùu cuõng coù theå xaâm laán moâ ñeäm,
bieåu loä quaù möùc moät hay nhieàu enzym xuyeân maïch maùu trôû laïi tuaàn hoaøn ñeå
tieâu huûy protein. Söï tieâu huûy maøng ñaùy taïo ra di caên laàn thöù hai, coøn goïi laø “di
cuûa moät cô quan di caên phuï thuoäc vaøo caên cuûa di caên”. Khi oå di caên ñaït ñeán
söï caân baèng giöõa caùc protein ñöôïc hoaït 2mm ñöôøng kính, noù khoâng theå taêng
hoùa vaø caùc chaát ngaên caûn töï nhieân. Vd tröôûng qua söï khueách taùn thuï ñoäng maø
Matrix Metallo Proteinases (MMPs) vaø caàn coù heä thoáng maïch maùu môùi ñeå phaùt
Tissue Inhibitor of MetalloProteinases trieån. Caùc teá baøo noäi bì cuûa maïch maùu bò
(TIMPs). kích thích bôûi yeáu toá sinh maïch ñeå phaân
Söï thaønh laäp oå di caên huûy chaát ngoaïi baøo vaø caùc teá baøo noäi bì,
Giaû thuyeát cuûa Paget ñaõ ñöa ra naêm ñi vaøo moâ ñeäm ñeå taïo choài maïch maùu
1989 veà haït gioáng naûy maàm treân neàn ñaàu tieân. Söï sinh maïch raát caàn thieát ôû
ñaát thích hôïp (the seed and the soil). giai ñoaïn ñaàu cuûa thaønh laäp oå di caên oå di
Haàu heát caùc thöïc nghieäm ñeàu taäp trung caên coù theå nguû yeân vaø cheát ñi theo laäp
vaøo ñaëc tính cuûa teá baøo (the seed) vaø chæ trình neáu khoâng coù söï sinh maïch (Hình
môùi gaàn ñaây caùc ñaëc ñieåm cuûa cô quan 8). Ngoaøi ra caùc maïch maùu taân sinh naøy
ñaëc hieäu (the soil) môùi ñöôïc chuù yù. coù caáu taïo khaùc vôùi maïch maùu bình
Vd teá baøo meâlanoâm di caên naõo coù theå thöôøng veà thaønh phaàn teá baøo maøng ñaùy,
do ñaùp öùng vôùi neutrophin sinh ra töø teá tính toaøn veïn vaø tính thaám, neân teá baøo
baøo naõo. (Nicolson vaø Menter 1995). Caùc ung thö xuyeân qua vaø vaøo tuaàn hoaøn
teá baøo ôû phoåi, xöông tieát ra yeáu toá kích nhieàu hôn.
thích söï taêng sinh cuûa teá baøo ung thö Caùc yeáu toá sinh maïch ñöôïc baøi tieát
tieàn lieät tuyeán. taïi choã goàm coù: yeáu toá taêng tröôûng
Caùc teá baøo böôùu ít leä thuoäc vaøo caùc nguyeân baøo sôïi cô baûn (basic fibroblast
yeáu toá taêng tröôûng beân ngoaøi, noù coù tính growth factor: b FGF), yeáu toá taêng
töï ñoäng nhieàu hôn caùc teá baøo bình tröôûng nguyeân baøo sôïi acid (a FGF), yeáu
thöôøng, coù nhieàu khaû naêng taïo böôùu vaø toá taêng tröôûng noäi bì maïch maùu
di caên. Söï leä thuoäc vaøo yeáu toá taêng (vascular endothelial growth factor:
tröôûng beân ngoaøi laø do teá baøo böôùu töï VEFG), yeáu toá taêng tröôûng teá baøo noäi bì
tieát ra caùc yeáu toá taêng tröôûng vaø thay ñoåi xuaát phaùt töø tieåu caàu (platelet-derived
söï ñaùp öùng vôùi yeáu toá naøy. Vd teá baøo endothelial cell growth factor: PDECGF)
meâlanoâm phaùt trieån ñoäc laäp khoâng caàn yeáu toá taêng tröôûng chuyeån daïng α vaø β
yeáu toá taêng tröôûng töø beân ngoaøi. Khi teá (transforming growth factor α, β:
baøo böôùu tieán trieån thaønh aùc tính hôn, TGFα,β) angionin, yeáu toá hoaïi töû böôùu α
chuùng coù theå bò kích thích bôûi TGFβ (TNFα) vaø Interleukin 8 (IL8).
thay vì bò ngaên caûn bôûi TGFβ.
34
Hình 8. Söï sinh maïch
Caùc yeáu toá sinh maïch ñöôïc ñieàu hoøa nhö laø ly giaûi protein, (2) loaïi coù hoaït
bôûi caùc gen sinh ung, gen ñeø neùn böôùu ñoäng ôû beân trong teá baøo ñeå ñieàu hoøa tín
(nhö gen Src ras, p53) vaø caùc teá baøo hieäu daãn truyeàn.
mieãn dòch thoâng qua caùc cytokine, maät Caùc gen öùc cheá di caên
ñoä teá baøo cuõng nhö söï cung caáp oxy. Chính gen öùc cheá böôùu (tumor
Ngaøy nay, caùc nhaø nghieân cöùu cuõng suppressor gene) ñaõ daãn tôùi chöùng minh
nhaän ra caùc chaát choáng laïi yeáu toá sinh coù gen öùc cheá di caên (metastasis
maïch coù theå laøm bieán ñoåi hay loaïi boû suppressor gene). Vd gen EIA laøm maát
ñöôïc ñaùp öùng sinh maïch. Coù theå keå ñeán tính di caên caùc nguyeân baøo sôïi phoâi ôû
nhö yeáu toá tieåu caàu 4 (platelet factor 4), chuoät, TIMP1 vaø 2 cuõng cho thaáy coù
interferon α, thrombospondin (TSP) vaø tính ñeø neùn di caên vaø ñeø neùn böôùu, gene
caùc chaát ngaên caûn protease nhö TIMP. ñeø neùn di caên nm23 laøm giaûm di caên
Ñieàu hoøa di caên trong ung thö vuù ôû ngöôøi.
Di caên laø moät tieán trình phöùc taïp Caùc gen sinh ung taïo ra di caên
goàm nhieàu böôùc, vì theá saûn phaåm cuûa Coù nhieàu gen sinh ung ñaõ ñöôïc moâ taû
moät gen khoâng ñuû ñeå taïo ra di caên. Ñeå coù theå ñôn ñoäc hay phoái hôïp ñeå taïo ra oå
coù ñöôïc bieåu loä kieåu hình di caên, caùc teá di caên trong thöïc nghieäm. Vd H-ras laø
baøo böôùu phaûi thieáu hay maát ñi yeáu toá gen sinh ung coù khaû naêng sinh ra di
ñieàu hoøa aâm (gen öùc cheá böôùu, gen caên.
choáng di caên) vaø hoaëc gia taêng yeáu toá Ñieàu trò choáng di caên
ñieàu hoøa döông (gen sinh ung). Do ñoù, Muïc tieâu choáng laïi di caên laø can thieäp
di caên ñoøi hoûi caùc söï thay ñoåi di truyeàn vaøo caùc böôùc teá baøo böôùu xaâm laán vaøo
ñeå gaây ra söï taêng sinh teá baøo khoâng maïch maùu, luaân löu trong tuaàn hoaøn,
kieåm soaùt ñöôïc. Coù hai loaïi saûn phaåm vöôùng laïi ôû mao maïch, xuyeân thaønh
gen öùc cheá di caên (metastasis maïch vaø thaønh laäp di caên nhôø vaøo yeáu toá
suppressor gene) ñöôïc nhaän bieát (1) loaïi sinh maïch.
hoaït ñoäng ôû beân ngoaøi teá baøo laøm ngaên
chaän caùc moác quan troïng cuûa di caên
35
Choáng laïi söï keát dính teá baøo böôùu hoùa ras. Coù nhieàu saûn phaåm töï nhieân
Choáng laïi söï keát dính teá baøo böôùu taïo ngaên chaän hoaït tính cuûa protein kinase
cuïc maùu ñoâng ñeå xaâm laán thaønh maïch. goàm genistin, herbimycin vaø
Caùc thuoác khaùng ñoâng vaø khaùng tieåu lavendustin A laøm ngaên caûn taêng sinh
caàu ñaõ ñöôïc ñaùnh giaù coù khaû naêng ngaên vaø sinh maïch cuûa böôùu.
ngöøa di caên. Vd khaùng ñoâng hoï Caùc chaát choáng laïi protein kinase C
Coumarin (Warfarin) laøm giaûm di caên (PKC), Staurosporin ñöôïc chöùng minh
trong thöïc nghieäm. Thuoác ngöng taäp coù taùc duïng choáng laïi PKC vaø choáng
tieåu caàu nhö: aspirin, dipyridamole ít coù thaønh laäp di caên. Chaát ñang thöû nghieäm
taùc duïng. Cicaprost laø chaát coù nhieàu höùa laâm saøng laø salfingol.
heïn, laø ñoàng daïng cuûa Prostacyclin, laøm Ñieàu hoøa calcium trong teá baøo coù lieân
ngaên caûn tuï taäp tieåu caàu, ngaên caûn keát quan ñeán söï xaâm laán, di caên vaø sinh
dính giöõa teá baøo böôùu, teá baøo böôùu vôùi teá maïch cuûa böôùu. Chaát laøm ngaên caûn di
baøo noäi bì vaø moâ ñeäm döôùi lôùp noäi bì, chuyeån calcium laø carboxyamidotriazole
cho thaáy coù taùc duïng choáng laïi di caên. (CAI).
Caùc chaát choáng keát dính teá baøo khu Chaát ngaên caûn daãn truyeàn
truù vaøo böôùu hay vaøo söï keát dính teá baøo oncoprotein ras coù lieân heä ñeán actin cuûa
noäi bì laø chaát gioáng peptide vaø caùc coát baøo nhö Lovostatin.
khaùng theå ñôn doøng nhaém vaøo Integrin Choáng sinh maïch
choáng laïi αvβ3, thuï theå Integrin cuûa Caùc chaát choáng sinh maïch coù theå
vitronectin. Vd: Vitaxin laøm teá baøo maïch ñöôïc chia thaønh ba nhoùm:
maùu cheát theo laäp trình vaø coù khaû naêng Loaïi 1 laø caùc chaát ngaên caûn cuûa
ngaên caûn maïnh söï sinh maïch. Metallo proteinase laøm ngaên caûn söï
Söï xaâm laán cuûa böôùu ôû nôi nguyeân phaân huûy maøng ñaùy.
phaùt cuõng nhö ôû vò trí di caên cuõng caàn Loaïi 2 bao goàm caùc chaát khaùng sinh
coù caùc MMP, coù nhieàu chaát TIMP toång maïch ngaên caûn chöùc naêng teá baøo noäi bì
hôïp ñöôïc duøng ñeå ñaùnh giaù tính choáng nhö TNP470, thaliomide, squalamine,
böôùu vaø choáng di caên cuûa noù. Vd: combrestatin, vaø endostatin.
Batimastat vaø Marimastat. Loaïi 3 laø caùc chaát khaùng sinh maïch
Laøm thay ñoåi caùc ñöôøng daãn truyeàn tín tieâu ñaëc hieäu nhö chaát ngaên caûn thuï theå
hieäu di caên cuûa tyrosine kinase, cuûa caùc yeáu toá nhö
Muïc tieâu ñieàu trò taäp trung vaøo caùc VEGF, bFGF vaø PDGF. Ngoaøi ra coøn coù
protein ñieàu hoøa choïn loïc trong ñöôøng caùc khaùng theå choáng tröïc tieáp caùc thuï
daãn truyeàn tín hieäu nhö hoaït hoùa cuûa theå hoaëc caùc yeáu toá naøy.
protein kinase, ñieàu hoøa calcium, hoaït
36
Phaàn 2
Dòch teã hoïc vaø Chaån ñoaùn

Beänh Ung Thö
37
Chöông 3. DÒCH TEÃ HOÏC VAØ NGUYEÂN NHAÂN UNG THÖ

DÒCH TEÃ HOÏC UNG THÖ
Dòch teã hoïc laø moân hoïc nghieân cöùu Caùc chæ soá treân coù theå duøng ñeå bieåu
veà söï phaân boá vaø nhöõng yeáu toá lieân quan hieän goäp chung cho toaøn boä caùc beänh
ñeán beänh taät trong moät quaàn theå daân ung thö hay cho rieâng moät loaïi ung thö
cö. Dòch teã hoïc (DTH) ñaõ cung caáp naøo ñoù. Moät caùch töông töï, caùc chæ soá
nhöõng thoâng tin coù giaù trò veà caùc moâ naøy cuõng ñöôïc bieåu hieän chung hay
hình vaø nguyeân nhaân sinh beänh. ñöôïc phaân theo caùc yeáu toá: giôùi, nhoùm
Tæ leä maéc beänh toaøn boä (prevalence) tuoåi, nhoùm daân toäc, ñòa dö, ngheà
laø con soá öôùc tính toaøn boä soá ngöôøi maéc nghieäp, khoaûng thôøi gian.
beänh ung thö, thöôøng ñöôïc tính baèng soá Giöõa tæ leä maéc beänh toaøn boä, xuaát ñoä
tröôøng hôïp ung thö treân 100.000 daân. vaø töû suaát coù moái lieân quan chaët cheõ vôùi
Xuaát ñoä (incidence) laø soá tröôøng hôïp nhau. Tæ leä maéc beänh toaøn boä tæ leä thuaän
ung thö môùi xuaát hieän trong moät quaàn vôùi xuaát ñoä vaø tæ leä nghòch vôùi töû suaát.
theå daân cö, thöôøng ñöôïc tính theo soá DTH ung thö chia laøm 2 ngaønh lôùn
tröôøng hôïp ung thö môùi maéc moãi naêm (1) DTH moâ taû vaø (2) DTH phaân tích.
treân 100.000 daân.
(1) Xuaát ñoä thoâ: ñöôïc tính ñôn giaûn DÒCH TEÃ HOÏC MOÂ TAÛ
theo daân soá cuûa moät ñòa phöông Nghieân cöùu söï phaân boá beänh ung thö
naøo ñoù. (UT) trong daân soá, xuaát ñoä, töû suaát, qua
(2) Xuaát ñoä chuaån tuoåi: laø xuaát ñoä ñaõ ñoù xaùc ñònh nhoùm quaàn theå coù nguy cô
ñöôïc ñieàu chænh theo tyû leä cuûa cao bò beänh.
thaùp tuoåi trung gian (giöõa thaùp Muïc ñích:
tuoåi cuûa caùc nöôùc phaùt trieån vaø (1) Xaùc ñònh caùc loaïi UT caàn öu tieân
thaùp tuoåi cuûa caùc nöôùc ñang phaùt phoøng choáng
trieån) ñeå coù theå so saùnh xuaát ñoä (2) Ñaàu tö caùc bieän phaùp thích hôïp ñeå
giöõa caùc nöôùc moät caùch khaùch kieåm soaùt caên beänh
quan. (3) Raø tìm ñeå phaùt hieän sôùm UT ôû caùc
Töû suaát (mortality) laø soá tröôøng hôïp ñoái töôïng coù nguy cô cao
töû vong do ung thö treân 100.000 daân (4) Gôïi yù veà caùc yeáu toá sinh ung caàn
moãi naêm. nghieân cöùu
38
Dòch teã hoïc ung thö
DÒCH TEÃ HOÏC PHAÂN TÍCH Gaàn ñaây, khaùi nieäm dòch teã hoïc phaân
Nghieân cöùu, tìm vaø xaùc ñònh: töû cuõng ñöôïc ñöa vaøo nghieân cuùu. Dòch
(1) Caùc yeáu toá nguyeân nhaân sinh ung teã hoïc phaân töû nghieân cöùu vai troø, aûnh
(2) Caùc yeáu toá thuaän lôïi cho söï sinh höôûng cuûa moâi tröôøng vaø caùc yeáu toá di
ung truyeàn leân quaù trình sinh ung.
(3) Caùc yeáu toá baûo veä cô theå traùnh ung
thö XUAÁT ÑOÄ
Muïc ñích: phoøng ngöøa ung thö Naêm 2007, coù hôn 12 trieäu tröôøng
(1) Loaïi boû nguyeân nhaân sinh ung ra hôïp ung thö môùi ñöôïc phaùt hieän, trong
khoûi moâi tröôøng soáng ñoù 5,4 trieäu taïi caùc nöôùc phaùt trieån vaø
(2) Traùnh caùc yeáu toá thuaän lôïi 6,7 trieäu taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån.
(3) AÙp duïng caùc yeáu toá baûo veä Coù 7,6 trieäu tröôøng hôïp töû vong, trong
Dòch teã hoïc phaân tích thöôøng söû ñoù, 2,9 trieäu tröôøng hôïp taïi caùc nöôùc
duïng caùc nghieân cöùu thöïc nghieäm nhö phaùt trieån, 4,7 trieäu ôû caùc quoác gia coøn
thöû nghieäm can thieäp ngaãu nhieân hay laïi.
thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù Tuoåi taùc
nhoùm chöùng. Caùc thöû nghieäm naøy Ung thö gaëp ôû moïi löùa tuoåi, nhöng
nhaèm so saùnh caùc ñieàu trò hoaëc can phaàn lôùn khaû naêng maéc taêng daàn theo
thieäp y hoïc môùi vôùi caùc ñieàu trò tröôùc tuoåi taùc. Tuy nhieân ôû löùa tuoåi 0-5 coù xuaát
ñaây moät caùch ngaãu nhieân. ñoä cao hôn hai nguõ nieân keá ñoù.
Caùc phaân tích khoâng thöïc nghieäm Vieäc taêng xuaát ñoä theo tuoåi coù theå do
ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù caùc yeáu toá (1) yeáu toá sinh ung ñöôïc tích luõy theo
nguy cô gaây beänh khoâng theå ñaùnh giaù thôøi gian, (2) phaûn öùng baûo veä cô theå
baèng nghieân cöùu thöïc nghieäm do vaán giaûm theo tuoåi, nhaát laø phaûn öùng mieãn
ñeà y ñöùc vaø khoâng thöïc teá. Caùc nhaø dòch dòch.
teã hoïc phaûi söû duïng nhieàu nghieân cöùu Ñoä tuoåi maéc beänh coù söï khaùc nhau
quan saùt ñeå xaùc ñònh caùc nguy cô sinh giöõa caùc quoác gia, tuøy thuoäc vaøo thôøi
beänh vaø nguy cô thuùc ñaåy xuaát hieän gian phôi nhieãm vôùi caùc yeáu toá sinh ung
trong daân soá moät caùch töï nhieân. Nghieân nhö thuoác laù, nhieãm truøng, hoaëc tuøy
cöùu ñoaøn heä vaø nghieân cöùu beänh chöùng thuoäc vaøo chöông trình taàm soaùt cuûa
laø hai nghieân cöùu thöôøng ñöôïc söû duïng quoác gia ñoù.
nhaát.
39
Hình 1. Tæ leä maéc beänh ung thö taêng daàn theo tuoåi.
Giôùi tính Caùc yeáu toá moâi tröôøng ‟ hoaøn caûnh
Xuaát ñoä beänh töông ñöông giöõa hai Thoùi quen phong tuïc
phaùi, nhöng töû suaát ôû nam giôùi cao hôn. ÔÛ phöông Taây, do thoùi quen huùt
Nhöõng beänh ung thö gaëp ôû hai giôùi thì tæ thuoác, uoáng röôïu laø yeáu toá nguy cô ung
leä maéc beänh ôû nam giôùi thöôøng cao hôn. thö ñöôøng hoâ haáp, tieâu hoùa treân (hoác
Söï gia taêng xuaát ñoä khoâng ñeàu ôû hai mieäng, thöïc quaûn).
phaùi. Döôùi 10 tuoåi nam gaëp nhieàu hôn, Vuøng Ñoâng Nam AÙ, thoùi quen aên traàu
töø 20-60 tuoåi nöõ gaëp nhieàu hôn (ung thö laø nguyeân nhaân cuûa caùc ung thö hoác
coå töû cung- vuù), vaø treân 60 xuaát ñoä cao mieäng.
hôn ôû nam (ung thö phoåi-tieàn lieät Caét da quy ñaàu coù hieäu quaû ngöøa ung
tuyeán). thö döông vaät trong caùc coäng ñoàng Do
Xuaát ñoä ung thö theo vò trí nguyeân Thaùi.
phaùt thay ñoåi ôû hai phaùi. Ung thö ñöôøng Thay ñoåi thoùi quen, taäp tuïc giuùp
tieâu hoùa vaø hoâ haáp, xuaát ñoä ôû nam cao roõ phoøng traùnh ñöôïc moät soá beänh ung thö
reät, chaúng haïn ung thö thanh quaûn ôû thöôøng gaëp.
nam nhieàu hôn ôû nöõ 7 laàn. Ung thö daï Tình traïng ñoäc thaân hoaëc coù gia ñình
daøy, heä voõng noäi moâ vaø heä taïo huyeát tæ Ñaøn oâng ñoäc thaân coù tæ leä maéc ung
leä maéc ôû nam cuõng cao hôn. Ung thö vuù, thö haàu vaø hoác mieäng cao hôn.
cô quan sinh duïc, tuyeán giaùp thöôøng Thai kyø coù theå laø yeáu toá phoøng ngöøa
gaëp ôû nöõ. Caùc ung thö khaùc thì töông töï ung thö vuù, nhöng laïi laø yeáu toá nguy cô
ôû hai phaùi. cuûa ung thö coå töû cung. Ñôøi soáng tình
40
Dòch teã hoïc ung thö
duïc sôùm cuõng laø yeáu toá nguy cô cuûa ung Ung thö gan nguyeân phaùt thöôøng gaëp
thö coå töû cung. ôû Chaâu Phi vaø Ñoâng Nam AÙ, caùc nöôùc
Moâi tröôøng soáng ñang phaùt trieån.
ÔÛ ñoâ thò, töû suaát do beänh ung thö cao Ung thö tieàn lieät tuyeán ôû Phaùp vaø Myõ
hôn ôû noâng thoân. Coù leõ do tæ leä huùt cao gaáp 10 laàn ôû Nhaät. Tæ leä beänh taïi Myõ
thuoác vaø uoáng röôïu cao hôn, oâ nhieãm kyõ cao gaáp 100 laàn so vôùi taïi Bangladesh,
ngheä, moâi tröôøng. do xuaát ñoä cao hôn vaø do chöông trình
Giaùo duïc taàm soaùt roäng raõi.
Tæ leä ung thö cao hôn ôû nhoùm ngöôøi Ung thö vuù thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc
coù trình ñoä hoïc vaán thaáp. Taïi Hoa Kyø, phaùt trieån, coøn ung thö töû cung thì
nam giôùi tuoåi töø 25-64, trình ñoä döôùi ngöôïc laïi. Töû suaát do ung thö coå töû cung
12/12 coù tæ leä töû vong do ung thö cao cao ôû nhöõng vuøng khoâng ñöôïc taàm soaùt
gaáp ba laàn soá coøn laïi. baèng PAP.
Söï phaân boá theo ñòa lyù ‟ chuûng toäc Ung thö da thöôøng gaëp ôû UÙùc, Hoa Kyø,
Xuaát ñoä ung thö ôû caùc nöôùc coâng nôi coù nhieàu ngöôøi da traéng soáng ôû
nghieäp cao hôn ôû caùc nöôùc ñang phaùt mieàn nhieät ñôùi.
trieån. Söï khaùc bieät veà xuaát ñoä coøn tuøy Sarcoâm Kaposi gaëp nhieàu ôû caùc nöôùc
theo quoác gia. Ñoâng vaø Trung Phi, do taïi ñaây tæ leä maéc
Ngöôøi da ñen bò maéc beänh ung thö AIDS cao.
nhieàu hôn ngöôøi da traéng khoaûng 25%,
töû suaát cuõng cao hôn 43%. TÖÛ SUAÁT
Ñoái vôùi ung thö heä taïo huyeát, beänh ÔÛ caùc nöôùc coù neàn y hoïc tieân tieán,
baïch caàu ôû Thuïy Ñieån gaáp ñoâi ôû YÙ. Beänh beänh tim maïch vaø ung thö coù töû suaát
baïch caàu lymphoâ caáp thöôøng gaëp ôû Taây cao nhaát. Hieän taïi, ôû caùc nöôùc ñang phaùt
Aâu vaø Baéc Myõ, ít gaëp ôû vuøng Vieãn Ñoâng trieån, töû suaát do ung thö coù xu höôùng
vaø Ñoâng Nam AÙ. taêng daàn.
Ung thö daï daøy thöôøng gaëp ôû caùc Söï gia taêng töû suaát cuûa caùc beänh ung
nöôùc ñang phaùt trieån, coøn ung thö ñaïi thö do caùc yeáu toá
traøng thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc coâng (1) Daân soá hoïc: taêng tæ leä ngöôøi giaø.
nghieäp. Tuy nhieân Nhaät Baûn laø nöôùc (2) Yeáu toá moâi tröôøng, thoùi quen:
coâng nghieäp, nhöng laïi coù xuaát ñoä ung ung thö phoåi gia taêng thaät söï.
thö daï daøy cao nhaát. Ung thö daï daøy vaø Beänh ung thö ngaøy caøng ñöôïc chaån
ung thö gan coù xuaát ñoä cao taïi Nhaät, tuy ñoaùn nhieàu hôn, vaø sôùm hôn do nhöõng
nhieân, ngöôøi Nhaät soáng taïi Myõ laâu naêm böôùc tieán boä trong chaån ñoaùn.
thì xuaát ñoä naøy laïi giaûm xuoáng, xuaát ñoä Töû suaát trung bình ôû nam cao hôn
ung thö ñaïi traøng taêng leân. nöõ, do nam giôùi thöôøng maéc phaûi nhöõng
ung thö coù tieân löôïng xaáu hôn.
41
Baûng 1. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû TP.HCM (2003-2004)

Nam giôùi XÑCT Nöõ giôùi XÑCT
1 Phoåi 27,8 1 Vuù 19,7
2 Gan 25,3 2 Coå töû cung 16
3 Ñaïi-tröïc traøng 15,3 3 Phoåi 11,4
4 Daï daøy 14,1 4 Ñaïi-tröïc traøng 8,5
5 Thanh quaûn 4,5 5 Gan 5,9
6 Lymphoâm 4,5 6 Daï daøy 5,5
7 Voøm haàu 4,3 7 Buoàng tröùng 4,3
8 Thöïc quaûn 3,9 8 Tuyeán giaùp 3,9
9 Tieàn lieät tuyeán 3,7 9 Lymphoâm 3
10 Da 2,8 10 Da 2,9
Baûng 2. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû Haø Noäi (2001-2004)
Nam giôùi XÑCT Nöõ giôùi XÑCT
1 Phoåi 39,8 1 Vuù 29,7
2 Daï daøy 30,3 2 Daï daøy 15
3 Gan 19,8 3 Phoåi 10,4
4 Ñaïi traøng 13,9 4 Ñaïi traøng 10,1
5 Thöïc quaûn 9,8 5 Coå töû cung 9,5
6 Voøm haàu 7,8 6 Tuyeán giaùp 5,6
7 Lymphoâm 7,2 7 Buoàng tröùng 4,7
8 Beänh baïch caàu 4,7 8 Gan 4,5
9 Baøng quang 3,5 9 Lymphoâm 4
10 Haï haàu - Thanh quaûn 3,2 10 Beänh baïch caàu 3,4
42
Nguyeân nhaân ung thö
NGUYEÂN NHAÂN UNG THÖ
Nguyeân nhaân gaây ung thö thöôøng daïng insulin (insulinlike growth factor ‟
ñöôïc phaân thaønh hai nhoùm chính: IGF) ñöôïc xem laø hai giaû thuyeát nhaèm
(1) Taùc nhaân beân trong cô theå: gen, di giaûi thích moái lieân heä giöõa beùo phì ‟ ít
truyeàn, noäi tieát, mieãn dòch. vaän ñoäng vaø beänh ung thö.
(2) Taùc nhaân beân ngoaøi moâi tröôøng Mieãn dòch
soáng: hoùa chaát, vi khuaån, tia xaï. Suy giaûm mieãn dòch baåm sinh hoaëc
maéc phaûi (duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch
TAÙC NHAÂN BEÂN TRONG CÔ THEÅ ñeå ñieàu trò beänh töï mieãn, ñeå gheùp cô
Di truyeàn quan; do maéc AIDS) taêng nguy cô bò ung
Ung thö thöôøng laø xuaát phaùt töø ñoät thö.
bieán cuûa teá baøo thaân theå, ít khi do di Tình traïng vieâm maïn tính coù theå daãn
truyeàn. Tæ leä ung thö di truyeàn chæ ñeán moät soá loaïi ung thö nhö ung thö da,
chieám khoaûng 5-10 %. ung thö hoác mieäng, ung thö aâm hoä, ung
Moät soá loaïi ung thö coù lieân quan ñeán thö thöïc quaûn, ung thö gan, ung thö ñaïi
di truyeàn nhö (1) böôùu nguyeân baøo voõng tröïc traøng, ung thö tuïy vaø ung thö gan.
maïc maét, (2) carcinoâm daïng tuûy cuûa Moät soá nghieân cöùu cho raèng, söû duïng
tuyeán giaùp, (3) khieám khuyeát gen BRCA: caùc thuoác khaùng vieâm khoâng steroid
ung thö vuù, buoàng tröùng coù tính gia trong moät soá tröôøng hôïp coù theå giuùp
ñình (xem theâm Phaàn 8 Chöông 38 - ngaên ngöøa beänh ung thö.
Ung Thö Treû Em).
Moät soá toån thöông tieàn ung coù tính di TAÙC NHAÂN BEÂN NGOAØI MOÂI TRÖÔØNG
truyeàn nhö beänh ña polyp cuûa ñaïi traøng SOÁNG
vaø beänh xô bì saéc toá cuûa da. Taùc nhaân vaät lyù
Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, sau khi Bao goàm caùc loaïi böùc xaï naêng löôïng
caùc teá baøo thaân theå bò ñoät bieán, vôùi söï cao. Nguoàn böùc xaï coù theå xuaát phaùt töø töï
xuaát hieän cuûa gen sinh ung vaø söï maát ñi nhieân hoaëc coù theå do con ngöôøi taïo ra.
cuûa gen ñeø neùn böôùu (thöôøng gaëp laø gen Böùc xaï ion-hoùa thöôøng gaëp laø tia X,
p53) laø böôùc khôûi ñaàu cuûa quaù trình sinh caùc loaïi tia phoùng xaï, do tai naïn nguyeân
ung. töû, noå bom, thöû bom nguyeân töû, noå loø
Noäi tieát phaûn öùng nguyeân töû, xöû lyù raùc phoùng xaï
Taêng estrogen lieân quan ñeán ung thö khoâng ñuùng quy caùch, roø ræ tia X, hoaëc
vuù, ung thö noäi maïc töû cung. Noàng ñoä do ñieàu trò. Böùc xaï naøy taêng nguy cô caùc
hormon steroid vaø yeáu toá taêng tröôûng loaïi ung thö nhaát laø caùc ung thö cuûa heä
43
taïo huyeát, ung thö tuyeán giaùp, ung thö coù hieän töôïng daày maøng phoåi lan toûa vaø
vuù vaø ung thö phoåi. Vò trí vaø taàm quan hieän dieän sôïi asbestos trong nhu moâ
troïng cuûa nguy cô thay ñoåi tuøy theo kieåu phoåi. Coâng nhaân töû vong do asbestos coù
tieáp xuùc toaøn thaân hay khu truù, loaïi tia 20-50% do ung thö phoåi, ña soá laø böôùu
phoùng xaï vaø tuøy tuoåi tieáp xuùc. trung moâ maøng phoåi. Buïi kim loaïi naëng
Böùc xaï cöïc tím (laøm vieäc ngoaøi trôøi, (nickel, chrome trong coâng nghieäp xi
thuûng taàng oâzoân) taêng nguy cô ung thö maï) cuõng gaây taêng nguy cô ung thö
da. Böùc xaï cöïc tím gaây neân öùc cheá mieãn phoåi.
dòch da vaø hieän töôïng vieâm maïn tính, Ung thö baøng quang do caùc hoùa chaát
böôùc ñaàu cuûa quaù trình öùc cheá gen ñeø benzidine, 2-naphtylamine, 4-amino-
neùn böôùu. diphenyl.
Taùc nhaân hoùa hoïc Benzen coù lieân quan ñeán beänh baïch
Huùt thuoác vaø huùt thuoác thuï ñoäng caàu tuûy caáp, beänh ña u tuûy vaø lymphoâm.
Ngöôøi huùt thuoác laù coù nguy cô maéc Ung thö da do hoùa chaát nhö daàu haéc,
ung thö phoåi gaáp 10 laàn ngöôøi khoâng nhöïa thoâng vaø caùc chaát phuï da nhö
huùt. Moái lieân quan lieàu ‟ ñaùp öùng, ngöôøi arsenic, thöôøng gaëp ôû thôï lau oáng khoùi,
huùt thuoác hôn 1 goùi/ngaøy, nguy cô taêng thôï moû ñoàng, laøm röôïu nho.
gaáp 10-20 laàn so vôùi ngöôøi khoâng huùt. Chaát chlorur vinyl (nhöïa PVC) taêng
Nguy cô cuõng taêng vôùi nhöõng ngöôøi nguy cô sarcoâm maïch maùu ôû gan.
thöôøng xuyeân tieáp xuùc vôùi khoùi thuoác. Buïi goã taêng nguy cô ung thö xoang
Nguy cô cuûa ngöôøi huùt taåu vaø huùt muõi, xoang haøm.
thuoác ñieáu cuõng töông ñöông vôùi ngöôøi Cheá ñoä aên uoáng vaø caùc chaát gaây oâ nhieãm
huùt thuoác laù. Coù baèng chöùng cho thaáy thöùc aên
huùt thuoác laù ñen coù nguy cô troäi gaáp 2-3 Cheá ñoä dinh döôõng lieân quan ñeán
laàn ngöôøi huùt thuoác laù vaøng. ung thö thöôøng do giaøu chaát ñaïm vaø
Ngoaøi ra, coøn caùc ung thö khaùc maø beùo, ít chaát sôïi chaát baõ, röôïu.
yeáu toá sinh ung laø thuoác laù nhö ung thö Nitrosamine vaø caùc hôïp chaát N-nitroso
hoác mieäng, khaåu haàu, haï haàu, thanh coù trong thöïc phaåm cheá bieán daïng muoái
quaûn, tuïy, baøng quang, vaø beå thaän. maën, muoái chua, maém, coù khaû naêng gaây
Ngöøng huùt thuoác seõ traùnh 80% nguy ra ung thö oáng tieâu hoùa treân ñoäng vaät
cô do huùt thuoác laù lieân tuïc tích luõy, Vieäc thöïc nghieäm. Cheá ñoä aên nhieàu naêng
söû duïng thuoác ñieáu ñaàu loïc vaø giaûm haéc löôïng, ít vaän ñoäng coù lieân quan ñeán ung
ín laøm giaûm nguy cô ung thö phoåi ñoái thö ñaïi tröïc traøng, ung thö vuù sau maõn
vôùi ngöôøi nghieän huùt. kinh, ung thö noäi maïc töû cung, ung thö
Yeáu toá ngheà nghieäp coå töû cung, ung thö tuïy, vaø ung thö
Thöôøng lieân quan ñeán nhöõng cô quan baøng quang. Cheá ñoä aên nhieàu môõ ñaëc
tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi taùc nhaân sinh ung bieät lieân quan vôùi ung thö vuù, ung thö
hay vôùi caùc chaát chuyeån hoùa cuûa caùc taùc ñaïi tröïc traøng, ung thö tieàn lieät tuyeán vaø
nhaân naøy coøn hoaït tính trong khi haáp ung thö noäi maïc töû cung. Ngoaøi nhöõng
thu hoaëc baøi tieát. beänh lyù vöøa keå treân, tình traïng beùo phì
Ung thö ñöôøng hoâ haáp thöôøng gaëp coøn lieân quan ñeán ung thö thaän, ung
nhaát. Amian gaây xô hoùa phoåi lan toûa do thö thöïc quaûn, ung thö tuùi maät,
44
Nguyeân nhaân ung thö
lymphoâm khoâng Hodgkin, vaø beänh ña u nguy cô ung thö gan. Virus gaây böôùu
tuûy. gai ôû ngöôøi (Human papilloma virus)
Ñoäc toá Aflatoxin cuûa naám Aspergillus type 16,18 lieân quan ñeán ung thö coå töû
flavius gaëp trong nguõ coác bò hö moác, gaây cung. Ngoaøi ra, HPV gaây ra caùc sang
ung thö gan. Hydrocarbur voøng trong thöông daïng muïn coùc, gia taêng nguy cô
thöùc aên nöôùng laø chaát sinh ung. bò ung thö da khoâng phaûi melanoâm.
Röôïu taêng nguy cô cuûa ung thö hoác Virus Epstein Barr lieân quan ñeán ung
mieäng, haàu, thanh quaûn, thöïc quaûn, daï thö voøm haàu, lymphoâm do gia taêng
daøy, vuù, ñaïi tröïc traøng vaø gan. Tieâu thuï baïch caàu ñôn nhaân trong maùu. Nhieãm
cuøng luùc röôïu vaø thuoác laù laøm taêng nguy HIV, sau ñoù nhieãm theâm virus Herpes,
cô nhieàu laàn so vôùi tieâu thuï töøng chaát nguy cô sarcoâm Kaposi, lymphoâm,
rieâng leû. carcinoâm teá baøo gai. Nhieãm HTLV-1 gia
Cheá ñoä aên nhieàu rau quaû vaø traùi caây taêng nguy cô maéc beänh lymphoâm.
giuùp ngöøa ñöôïc beänh hieän ñang ñöôïc Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
nghieân cöùu, tuy nhieân coøn nhieàu keát spp, HPV gaây vieâm vuøng chaäu vaø coå töû
quaû traùi ngöôïc nhau. Moät soá nghieân cöùu cung maïn tính, coù theå tieán trieån thaønh
cho raèng cheá ñoä aên nhieàu rau quaû giuùp carcinoâm buoàng tröùng, carcinoâm coå töû
giaûm khaû naêng maéc beänh baïch caàu, ung cung vaø oáng haäu moân. Vi khuaån
thö phoåi, hoác mieäng, tuïy, thanh quaûn, Helicobacter pylori coù vai troø thuaän lôïi
thöïc quaûn, baøng quang vaø daï daøy. trong ung thö daï daøy. Tình traïng vieâm
Caùc yeáu toá hoùa hoïc khaùc tuûy xöông do vi truøng coù theå gaây neân
Caùc hoùa chaát ñieàu trò beänh ung thö, ung thö da taïi vò trí thoaùt löu caùc xoang.
nhaát laø nhoùm alkyl (mephalan, Nhieãm truøng tieàn lieät tuyeán maïn tính do
chlorambucil, cyclophosphamide), taêng vi khuaån gram aâm cuõng laø moät yeáu toá
nguy cô beänh baïch caàu sau moät naêm söû nguy cô cuûa ung thö tieàn lieät tuyeán.
duïng. Hoãn hôïp giaûm ñau chöùa Vieâm tuùi maät maïn tính do vi truøng laø
phenacetin gaây taêng nguy cô ung thö nguy cô ung thö tuùi maät. Chlamydia
thaän vaø bieåu moâ ñöôøng nieäu. Söï öùc cheá psittaci gaây vieâm keát maïc maét laø yeáu toá
mieãn dòch keùo daøi do thuoác cuõng coù vai nguy cô cuûa lymphoâm phaàn phuï hoác
troø trong söï sinh ung. maét.
Söû duïng estrogen thay theá taêng nguy Nhieãm saùn Schistosomia haema-
cô ung thö noäi maïc töû cung vaø coù theå laø tobium, S japonicum lieân quan ñeán ung
ung thö vuù. Söû duïng thuoác ngöøa thai thö boïng ñaùi, ung thö tröïc traøng, ung
loaïi phoái hôïp coù theå giaûm nguy cô ung thö gan vaø lymphoâm daïng nang ôû laùch
thö noäi maïc töû cung vaø buoàng tröùng gaëp nhieàu ôû Ai Caäp, Iraéc, Xuñaêng.
nhöng laïi gaây taêng nheï nguy cô böôùu Nhieãm saùn Opistorchiasis vaø
gan laønh vaø aùc tính. Clonorchiasis lieân quan ñeán ung thö
Taùc nhaân sinh hoïc ñöôøng maät gaëp nhieàu ôû Thaùi Lan vaø
Nhieãm virus vieâm gan B, C gaây neân Nam Trung Quoác.
tình traïng vieâm gan maïn tính, taêng
45
Chöông 4. CHAÅN ÑOAÙN BEÄNH UNG THÖ
TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG. Trieäu chöùng thöïc theå

7 TRIEÄU CHÖÙNG BAÙO ÑOÄNG UNG THÖ Ñaùnh giaù toång traïng
1. Coù söï thay ñoåi cuûa thoùi quen cuûa Toång traïng, tình traïng suït caân.
ruoät hoaëc boïng ñaùi. Khaùm toaøn thaân
2. Moät choã lôû loeùt khoâng chòu laønh. Ñaùnh giaù khaû naêng lan traøn cuûa
3. Chaûy maùu hoaëc tieát dòch baát beänh.
thöôøng. Phaùt hieän nhöõng beänh lyù khaùc keøm
4. Moät choã daày leân hoaëc moät cuïc u ôû theo, nhaát laø nhöõng beänh lyù coù khaû
vuù hoaëc ôû baát kyø vò trí naøo cuûa cô naêng aûnh höôûng ñeán dieãn tieán hoaëc
theå. ñieàu trò cuûa beänh.
5. Aên khoâng tieâu hoaëc khoù nuoát. Khaùm cô quan toån thöông
6. Coù söï thay ñoåi roõ raøng tính chaát cuûa Khaùm ñaùnh giaù theo TNM.
noát ruoài. Khaùm böôùu
7. Ho dai daúng hoaëc khaøn tieáng. Thöïc hieän ñaày ñuû caùc böôùc nhìn, sôø,
goõ, nghe. Trong ñoù quan troïng nhaát laø
KHAÙM LAÂM SAØNG ñaùnh giaù kích thöôùc, giôùi haïn vaø ñoä xaâm
Trieäu chöùng cô naêng laán cuûa böôùu.
Hoûi beänh nhaân veà caùc trieäu chöùng Caùc böôùu laønh thöôøng coù maät ñoä töø
baùo ñoäng, beänh söû, thôøi ñieåm khôûi ñaàu, meàm ñeán chaéc, giôùi haïn roõ, di ñoäng, coù
caùc kieåu dieãn tieán beänh. theå ñau hoaëc khoâng ñau, vaø thöôøng dieãn
Phaân loaïi nhoùm beänh nhaân nguy cô tieán chaäm. Caùc toån thöông vieâm nhieãm
döïa vaøo kieán thöùc veà dòch teã hoïc ung thöôøng ñau, söng noùng, ñoû, vaø coù theå
thö. keøm trieäu chöùng nhieãm truøng toaøn
Tieàn caên gia ñình coù beänh ung thö thaân.
cho bieát nguy cô ñoái vôùi moät soá loaïi ung Ña soá caùc toån thöông ung thö giai
thö: ung thö vuù, ung thö buoàng tröùng ... ñoaïn ñaàu thöôøng khoâng ñau, thöôøng gia
Tieàn caên xaõ hoäi: ngheà nghieäp, huùt taêng kích thöôùc nhanh, maät ñoä töø chaéc
thuoác, nhai traàu, hoaït ñoäng tình duïc ... ñeán cöùng, giôùi haïn khoâng roõ, di ñoäng
Tieàn caên beänh lyù: vieâm loeùt ñaïi traøng, keùm, coù daáu hieäu xaâm laán ñeán moâ laân
ung thö khaùc tröôùc ñoù ... caän.
46
Chaån ñoaùn beänh ung thö
Caùc daïng ñaïi theå cuûa böôùu thöôøng laø phosphatase, -globulin (ña u tuûy),
suøi, loeùt, thaâm nhieãm, hoaëc phoái hôïp. calcitonin maùu ...
Sang thöông thöôøng taêng sinh maïch Hình aûnh hoïc
maùu, saàn suøi, bôø khoâng ñeàu vaø deã chaûy Xeùt nghieäm thöôøng quy
maùu. X Quang phoåi nhaèm khaûo saùt beänh lyù
Khaùm haïch ñi keøm, toån thöông di caên hay böôùu
Moãi loaïi ung thö khaùc nhau, coù öu nguyeân phaùt.
theá di caên ñeán caùc nhoùm haïch khaùc X Quang daï daøy, ñaïi traøng coù caûn
nhau. Khaùm xaùc ñònh roõ vò trí, maät ñoä, quang, nhuõ aûnh ñöôïc thöïc hieän khi coù
kích thöôùc, hình daïng, ñoä di ñoäng, ñau chæ ñònh.
hay khoâng ñau, soá löôïng haïch. Sieâu aâm buïng raø soaùt toån thöông di
Haïch vieâm thöôøng meàm ñeán chaéc, caên, xaùc ñònh böôùu nguyeân phaùt hay
thöôøng nhoû hôn 2 cm, xuaát hieän ñôn leû, nhöõng beänh lyù ñi keøm.
hình baàu duïc, deït, di ñoäng, ñau trong Noäi soi tai muõi hoïng, khí pheá quaûn,
giai ñoaïn vieâm caáp. Haïch aùc tính maät ñoä thöïc quaûn ‟ daï daøy hay ñaïi tröïc traøng
töø chaéc ñeán cöùng, coù theå lôùn hôn 2 cm, tuøy theo vò trí cuûa böôùu coù theå keát hôïp
thöôøng coù nhieàu haïch, hình troøn, keùm vôùi sinh thieát ñeå goùp phaàn chaån ñoaùn.
di ñoäng, vaø thöôøng khoâng ñau. Trong Xeùt nghieäm tuøy theo chæ ñònh
giai ñoaïn treã, haïch boäi nhieãm, hoaëc vôõ CT scan coù nhieàu öu theá trong vieäc
voû bao dính cöùng vaøo nhau vaø moâ laân thaêm doø nhieàu vuøng cuûa cô theå. CT scan
caän, coù theå ñau. nhaïy trong moät soá tröôøng hôïp nhö di
Khaùm di caên xa caên phoåi, beänh lyù tuyeán tuïy, di caên
Tuøy cô quan nguyeân phaùt maø thöôøng haïch, sang thöông ôû gan, böôùu phaàn
cho di caên ñeán caùc vò trí khaùc nhau. Vd meàm, toån thöông cô xöông ... Caùc theá
ung thö vuù thöôøng cho di caên ñeán heä maùy CT ña laùt caét môùi (MSCT) vôùi
xöông, gan, phoåi, naõo ... caùc phaàn meàm hoã trôï cho caùc kyõ thuaät
Xeáp haïng laâm saøng sau khi khaùm laâm noäi soi aûo hay taïo hình ba chieàu giuùp xaùc
saøng, thöôøng theo heä thoáng TNM, hoaëc ñònh roõ hôn kích thöôùc böôùu vaø söï xaâm
theo moät soá heä thoáng khaùc nhö FIGO, laán ñeán caùc cô quan laân caän.
Dukes ... MRI ñaét tieàn hôn, coù öu theá ôû moät soá
vuøng nhö böôùu naõo, böôùu tuûy soáng,
CAÄN LAÂM SAØNG haïch trung thaát, ung thö baøng quang,
Xeùt nghieäm sinh hoùa ung thö coå töû cung ... MRI coù öu theá
Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù toång traïng hôn trong vieäc ñaùnh giaù moâ meàm, hoã
chung cuûa beänh nhaân, ñaùnh giaù moät trôï trong vieäc phaân ñònh tính chaát laønh
phaàn aûnh höôûng cuûa beänh leân cô theå aùc cuûa böôùu.
nhö thieáu maùu, suy gan, suy thaän. Söû duïng ñoàng vò phoùng xaï nhö xaï
Thöôøng bao goàm coâng thöùc maùu, chöùc hình tuyeán giaùp I131, xaï hình xöông, xaï
naêng gan thaän, toång phaân tích nöôùc hình gan, xaï hình naõo ...
tieåu, HBSAg ion ñoà ... PET scan söû duïng caùc chaát chæ daãn
Moät soá xeùt nghieäm khaùc ñaëc hieäu hôn chuyeån hoùa nhö FDG (18-fluoro-2-
nhö melanin nöôùc tieåu, alkalin deoxyglucose) ñeå ñaùnh giaù chuyeån hoùa
47
taïi vuøng maø khoâng xaâm laán. FDG, moät khi noàng ñoä DASHB lieân tuïc taêng daàn
chaát ñoàng ñaúng cuûa glucose, ñöôïc vaän keøm vôùi tình traïng laâm saøng khoâng caûi
chuyeån vaø phosphoryl hoùa nhö glucose thieän coù theå laø moät chæ ñieåm cuûa thaát
trong haàu heát caùc moâ nhöng laø moät chaát baïi ñieàu trò.
neàn keùm ñoái vôùi nhöõng chuyeån hoùa CA 125 xuaát phaùt töø maøng oái vaø bieåu
maïnh hôn vaø do ñoù ñöôïc giöõ laïi trong moâ trung moâ, baûn chaát laø glycoprotein.
caùc teá baøo baát thöôøng. Tæ leä tích tuï FDG CA 125 taêng trong moät soá traïng thaùi
laø phaân soá giöõa löôïng chuyeån hoùa FDG sinh lyù nhö thai kyø, laïc noäi maïc töû cung,
vaø löôïng chuyeån hoùa glucose taïi choã. khi haønh kinh vaø beänh lyù laønh tính nhö
Khoái böôùu aùc tính taêng tích tuï FDG. traøn dòch maøng buïng vaø/hoaëc maøng
PET coù ñoä chính xaùc cao trong vieäc phoåi do lao, suy tim, hoäi chöùng thaän hö.
ñaùnh giaù ñoä bieät hoùa vaø giai ñoaïn beänh. cuõng nhö caùc beänh lyù aùc tính nhö ung
PET toaøn thaân ñöôïc chæ ñònh ñeå xeáp giai thö buoàng tröùng, vuù, tuïy, phoåi, ñaïi
ñoaïn cho caùc tröôøng hôïp ung thö phoåi traøng. Trong ñoù, ngöôøi ta quan taâm
vaø lymphoâm, caùc loaïi ung thö coù xu nhieàu nhaát ñeán giaù trò cuûa CA 125 trong
höôùng lan traøn toaøn thaân. ung thö buoàng tröùng nhaát laø ung thö
Daáu aán sinh hoïc böôùu cuûa bieåu moâ do noù töông ñoái ñaëc hieäu vaø
Böôùu thöôøng saûn xuaát kích toá, caùc giuùp ích trong chaån ñoaùn cuõng nhö tieân
thaønh phaàn hoaëc tieàn chaát cuûa kích toá, löôïng ñieàu trò.
ngoaøi ra coøn coù moät soá caùc khaùng HE4 (Human epididymis protein 4)
nguyeân cuûa böôùu. Taát caû caùc chaát treân thuoäc nhoùm glycoprotein ñöôïc bieåu hieän
goïi laø daáu aán sinh hoïc böôùu. Ña soá caùc quaù möùc trong caùc tröôøng hôïp ung thö
daáu aán sinh hoïc böôùu ít coù vai troø trong bieåu moâ buoàng tröùng, nhaát laø daïng dòch
chaån ñoaùn beänh, thöôøng chuùng ñöôïc söû thanh vaø daïng noäi maïc. HE4 ñöôïc xem
duïng ñeå tieân löôïng vaø theo doõi keát quaû laø döông tính khi noàng ñoä >70 pml neáu
ñieàu trò beänh. laø phuï nöõ coøn kinh, >140 pml neáu phuï
Trong quaù trình theo doõi moät beänh lyù nöõ maõn kinh.
aùc tính, daáu aán sinh hoïc böôùu (DASHB) CEA thuoäc nhoùm glycoprotein, do
ít khi ñöôïc duøng ñôn ñoäc maø phaûi keát bieåu moâ ñöôøng ruoät tieát ra trong thôøi kyø
hôïp vôùi caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình phoâi thai, ôû ngöôøi tröôûng thaønh. CEA
aûnh cuõng nhö ñaùnh giaù cuûa thaày thuoác cuõng ñöôïc saûn xuaát moät löôïng nhoû bôûi
treân töøng beänh nhaân cuï theå. Giaù trò trôû caùc teá baøo nieâm maïc bình thöôøng. Noù
veà bình thöôøng cuûa DASHB sau moät thöôøng taêng cao trong caùc loaïi carcinoâm
phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå coù theå cho tuyeán (adenocarcinoma), nhaát laø ung
bieát beänh ñaõ ñöôïc chöõa khoûi hoaøn toaøn thö ñaïi tröïc traøng. Tuy nhieân, CEA coù
maëc duø chaån ñoaùn hình aûnh cho thaáy ñoä nhaïy khoâng cao, ñaëc bieät laø caùc
vaãn coøn toån thöông, trong tröôøng hôïp tröôøng hôïp giai ñoaïn sôùm, khi ung thö
naøy caùc teá baøo ung thö ñaõ bò tieâu dieät ñaïi tröïc traøng coøn khu truù taïi choã, noàng
hoaøn toaøn, chæ coøn phaûn öùng vieâm, xô ñoä CEA taêng khoâng quaù 25% caùc tröôøng
hoùa toàn taïi. Ngöôïc laïi, DASHB coù theå hôïp, khi beänh coù di caên haïch vuøng
taêng cao sau moät trò lieäu hieäu quaû do khoaûng 50% tröôøng hôïp coù löôïng CEA
quaù trình phaân huûy böôùu. Tuy nhieân, taêng cao, vaø taêng ñeán 75% tröôøng hôïp
48
neáu beänh coù di caên xa. Ngoaøi ra, nhieàu beänh nhaân xô gan hoaëc vieâm gan nhöng
beänh lyù aùc tính (ung thö vuù, ung thö thöôøng <500ng/ml. Noàng ñoä AFP
phoåi ....) vaø laønh tính khaùc cuõng gaây >500ng/ml coù theå ñöôïc söû duïng chaån
taêng CEA. Caùc beänh laønh tính coù theå ñoaùn ung thö gan thay theá cho sinh
taêng CEA thöôøng gaëp laø xô gan do röôïu, thieát trong nhöõng tröôøng hôïp khoái böôùu
vieâm tuïy, vieâm ruoät, lao, ngöôøi coù thai, gan keøm theo caùc yeáu toá nguy cô maéc
huùt thuoác nhieàu. Do ñoù, theo Hoäi Ung beänh khaùc.
thö Laâm saøng Myõ (ASCO), CEA khoâng Bình thöôøng, ß-hCG do nhau thai
ñöôïc duøng laøm xeùt nghieäm taàm soaùt saûn xuaát, noàng ñoä taêng cao thöôøng gaëp
hoaëc chaån ñoaùn, noù chæ hoã trôï chaån nhaát laø khi coù thai hoaëc caùc tröôøng hôïp
ñoaùn sau khi ñaõ coù caùc baèng chöùng khaùc böôùu teá baøo maàm vaø beänh lyù nguyeân baøo
chaéc chaén hôn. Sau phaãu thuaät trieät ñeå, nuoâi.
noàng ñoä CEA thöôøng trôû veà bình thöôøng CA 15.3 vaø CA 27.29, hai chaát ñaùnh
sau 4-6 tuaàn. Ñoái vôùi beänh nhaân ung thö daáu naøy ñeàu laø saûn phaåm cuûa gen
ñaïi tröïc traøng, noàng ñoä CEA taêng cao MUC1, coù baûn chaát laø glycoprotein. CA
tröôùc moå coù theå lieân quan ñeán tieân 15.3 ñöôïc nhaän dieän baèng hai khaùng theå
löôïng keùm, tuy nhieân phaûi keát hôïp theâm ñôn doøng mAb115-D8 vaø mAb DF3, giaù
caùc yeáu toá tieân löôïng khaùc ñeå quyeát ñònh trò bình thöôøng <30U/ml. CA 27.29
ñieàu trò hoã trôï sau phaãu thuaät trieät ñeå. ñöôïc phaùt hieän nhôø khaùng theå ñôn doøng
Vai troø chính cuûa CEA laø duøng ñeå theo B27.29, ñaëc hieäu cho protein loõi cuûa saûn
doõi beänh nhaân ung thö ñaïi tröïc traøng phaåm MUC1, giaù trò bình thöôøng <38
sau phaãu thuaät trieät ñeå. U/ml.
CA 19.9 laø khaùng nguyeân thuoäc PSA laø protein thuoäc nhoùm kallikrein,
nhoùm carbohydrat, do caùc teá baøo oáng troïng löôïng phaân töû 28 kD, noàng ñoä raát
tuyeán ñöôøng maät vaø tuïy saûn xuaát, ngoaøi cao trong tinh dòch leân ñeán 3.0 mg/ml,
ra noù coøn ñöôïc teá baøo bieåu moâ cuûa tuyeán gaáp haøng trieäu laàn so vôùi trong maùu.
nöôùc boït, daï daøy, ñaïi traøng, noäi maïc töû PSA laø chaát ñaëc hieäu cho cô quan nhöng
cung saûn xuaát. Noù thöôøng ñöôïc söû duïng khoâng ñaëc hieäu cho ung thö, moâ tuyeán
trong ung thö tuïy vaø ung thö ñöôøng bình thöôøng vaø nhöõng tröôøng hôïp taêng
maät. sinh laønh tính saûn xuaát nhieàu PSA so vôùi
AFP laø protein chính trong thôøi kyø ung thö, ung thö loaïi bieät hoùa toát tieát ra
phoâi thai, tuy nhieân sau sanh noàng ñoä nhieàu PSA hôn so vôùi loaïi bieät hoùa keùm.
trong maùu giaûm ñi ñaùng keå. Baûn chaát laø Trong maùu, PSA toaøn phaàn (total PSA-
glycoprotein gioáng mucin (mucin-like), tPSA) toàn taïi döôùi hai hình thöùc (1) töï
thôøi gian baùn huûy töø 5-6 ngaøy. Nhöõng do vaø (2) phöùc hôïp, do ñoù moät phöông
beänh lyù aùc tính thöôøng gaëp gaây taêng phaùp ñöôïc ñeà nghò laø duøng tyû soá löôïng
AFP laø carcinoâm teá baøo gan vaø böôùu teá PSA töï do/toaøn phaàn, do nghieân cöùu cho
baøo maàm khoâng seminoâm. Nhöõng beänh thaáy ñoái vôùi ung thö TLT löôïng PSA töï
lyù aùc tính khaùc cuûa heä tieâu hoùa cuõng gaây do seõ giaûm so vôùi PSA phöùc hôïp neân tyû
taêng AFP, nhöng ít khi vöôït quaù soá naøy seõ giaûm theo. Giaù trò chính xaùc
1000ng/ml. Ngoaøi ra, löôïng AFP trong chöa ñöôïc thoáng nhaát tuy nhieân nhieàu
maùu coù theå cao hôn bình thöôøng treân taùc giaû choïn ngöôõng töø 14%-28%.
49
Thyroglobulin laø chaát prohormon cuûa phaùt sau ñieàu trò, neáu ≥ 5 ng/ml sau ñieàu
T4 vaø T3, noù ñöôïc toång hôïp töø caùc teá trò coù theå xaùc ñònh coù hoaëc coøn UTG.
baøo nang tuyeán giaùp, saûn xuaát vaøo trong SCC laø moät trong nhoùm ovalbumin
huyeát thanh nhö caùc hormon khaùc; Tg ít cuûa chuoãi öùc cheá protease. Laâm saøng ñaõ
coù giaù trò chaån ñoaùn xaùc ñònh ung thö öùng duïng thöû SCC cho caùc ung thö coå
tuyeán giaùp (UTG) luùc môùi baét ñaàu ñeå töû cung, phoåi, ñaàu - coå.
ñieàu trò, maø chæ söû duïng phaùt hieän taùi
Baûng 1. Moät soá daáu aán sinh hoïc böôùu thöôøng duøng.
Chaát Giaù trò bình Giaù trò nghi Böôùu nguyeân Beänh lyù aùc tính Tình traïng hoaëc beänh lyù Ñoä nhaïy
ñaùnh thöôøng ngôø aùc tính phaùt khaùc laønh tính
daáu
CA 125 <35 U/ml >200 U/ml Ung thö buoàng Noäi maïc töû cung, Khi haønh kinh, thai kyø, Taêng trong 85%
tröùng voøi tröùng, vuù, nang buoàng tröùng, vieâm tröôøng hôïp ung thö
phoåi, thöïc quaûn, vuøng chaäu, xô gan, baùng buoàng tröùng, trong
daï daøy, gan, tuïy buïng, traøn dòch maøng ñoù giai ñoaïn sôùm chæ
phoåi, maøng tim, laïc noäi taêng trong 50%
maïc töû cung tröôøng hôïp
CEA <2.5 ng/ml >10 ng/ml Ung thö ñaïi- Vuù, phoåi, daï daøy, Huùt thuoác, loeùt daï daøy, <25% tröôøng hôïp
ôû ngöôøi tröïc traøng tuïy, baøng quang, beänh vieâm loeùt ñaïi ung thö
khoâng huùt tuyeán giaùp, cô traøng, vieâm tuïy, suy ñaïi-tröïc traøng giai
thuoác quan vuøng ñaàu coå giaùp, xô gan, taéc maät ñoaïn sôùm
<5 ng/ml ôû vaø khoaûng 75%
ngöôøi huùt tröôøng hôïp gñ treã coù
thuoác taêng CEA
CA <38 U/ml >100 U/ml Ung thö vuù Ñaïi traøng, daï daøy, Vuù, gan, roái loaïn chöùc Taêng trong khoaûng
27.29 gan, phoåi, tuïy, naêng thaän, nang buoàng 33% giai
buoàng tröùng vaø tröùng ñoaïn sôùm vaø 67% gñ
tieàn lieät tuyeát treã
CA 19.9 <37 U/ml >1000 U/ml Ung thö tuïy, Ñaïi traøng, thöïc Vieâm tuïy, beänh lyù Taêng trong khoaûng
ñöôøng maät quaûn, gan ñöôøng maät, xô 80-90%
gan ung thö tuïy vaø 60-
70% ung
thö ñöôøng maät
AFP <5.4 ng/ml >500 ng/ml Carcinoâm teá Daï daøy, ñöôøng Xô gan, vieâm gan sieâu Khoaûng 80%
baøo gan, böôùu maät, tuïy vi, thai kyø carcinoâm teá baøo
teá baøo maàm gan coù taêng AFP,
khoâng böôùu teá baøo maàm
seminoâm khoâng seminoâm
-hCG <5 mUI/ml >30 böôùu teá baøo Ung thö heä tieâu Thai kyø, tình traïng suy 85% tröôøng hôïp
mUI/ml maàm khoâng hoùa (hieám gaëp) sinh duïc, söû duïng böôùu teá baøo
seminoâm, marijuana maàm khoâng
beänh lyù nguyeân seminoâm, trong
baøo nuoâi ñoù chæ coù 20% giai
ñoaïn sôùm coù taêng
AFP hoaëc - hCG
PSA <4 ng/mg >10 ng/ml Ung thö TLT Khoâng Vieâm TLT, phì ñaïi TLT Khoaûng 75% tröôøng
Khoâng ño laønh tính, chaán thöông hôïp ung thö TLT
ñöôïc sau TLT vaø sau xuaát tinh coøn khu truù taïi choã
caét TLT taän coù taêng PSA
goác
50
LDH laø moät oxidoreductase phaân giaûi nguyeân phaùt. Tæ leä tieân ñoaùn aâm tính
chuyeån lactate thaønh pyruvate, ñöôïc cuûa DR-70 laø 92,3%. Tuy nhieân, DR-70
bieåu loä khi teá baøo lymphoâ phaân chia caàn phaûi ñöôïc nghieân cöùu nhieàu hôn ñeå
hoaëc raát thöôøng gaëp khi teá baøo bò toån chöùng minh hieäu quaû.
thöông, hö haïi, ñaëc bieät laø hoàng caàu. Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh
LDH giuùp chaån ñoaùn beänh tim (nhoài Teá baøo hoïc
maùu cô tim), beänh phoåi, thieáu maùu, Xeùt nghieäm Pap trong beänh lyù coå töû
beänh gan vaø lymphoâm. cung; FNA trong beänh lyù tuyeán vuù,
ß2-Microglobulin (B2M) coù troïng tuyeán giaùp, tuyeán mang tai; tìm teá baøo
löôïng phaân töû thaáp, duy nhaát coù moät aùc tính trong dòch maøng buïng, dòch
chuoãi polypeptid 100 acid amin. B2M maøng phoåi, dòch naõo tuûy.
ñöôïc tìm thaáy ôû maøng baøo töôïng cuûa caùc Giaûi phaãu beänh
teá baøo coù nhaân. Noàng ñoä B2M taêng Sinh thieát laø laáy moät phaàn hoaëc troïn
trong huyeát thanh thöôøng gaëp trong caùc sang thöông ñeå baùc só giaûi phaãu beänh
beänh laønh tính vaø aùc tính. B2M taêng xaùc ñònh ñöôïc tính chaát laønh hay aùc cuûa
(>3 ng/ml) thöôøng phoái hôïp vôùi tieân toån thöông, laø phöông phaùp coù giaù trò
löôïng xaáu ôû caùc beänh nhaân coù beänh aùc nhaát ñeå chaån ñoaùn chính xaùc toån
tính daïng lymphoâ nhö beänh ña böôùu thöông ung thö vaø giuùp ñaùnh giaù tieân
tuûy, lymphoâm khoâng Hodgkin loaïi dieãn löôïng cuõng nhö höôùng ñieàu trò thích
tieán chaäm (low grade), Hodgkin. ÖÙng hôïp.
duïng treân laâm saøng thöôøng ñeå tieân Moät soá phöông phaùp sinh thieát nhö
löôïng hôn laø chaån ñoaùn beänh. sinh thieát troïn, sinh thieát moät phaàn,
DR-70 laø moät chaát töø teá baùo aùc tính sinh thieát baèng keàm baám, sinh thieát
tieát ra ñeå ly giaûi fibrin. Xeùt nghieäm ñònh baèng kim (khoan kim, kim Silverman
löôïng DR-70 trong maùu coù khaû naêng ...).
phaùt hieän vaø baùo ñoäng 13 loaïi ung Sinh thieát ña phaàn ñöôïc tieán haønh
thö khaùc nhau (gan, phoåi, vuù, daï daøy, tröôùc ñieàu trò ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn,
ñaïi traøng, tröïc traøng, buoàng tröùng, thöïc ngoaïi tröø moät soá tröôøng hôïp ngoaïi leä
quaûn, coå töû cung, nguyeân baøo nuoâi, nhö (1) caùc toån thöông ôû da, neáu laâm
tuyeán giaùp, lymphoâm, tuïy). Theo moät soá saøng ñieån hình, coù theå caét roäng nhaèm
baùo caùo, DR-70 coù ñoä nhaïy ñeán 95%. Tæ chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñoàng thôøi, (2) caùc
leä tieân ñoaùn döông tính laø 83,3%, coù sang thöông noäi taïng khoù coù keát quaû
nghóa trong soá 100 tröôøng hôïp döông tröôùc ñieàu trò nhö phoåi, tuïy, buoàng
tính thì 83,3% laø coù beänh. DR-70 coøn tröùng coù theå ñaùnh giaù ñaïi theå, sinh thieát
ñöôïc duøng ñeå theo doõi dieãn tieán cuûa khi moå, hoaëc qua noäi soi loàng ngöïc, oå
beänh ung thö khi ñieàu trò. DR-70 coù 3- buïng, (3) sinh thieát töùc thì (caét laïnh)
10% döông tính giaû, sau moät tuaàn. Neáu ñöôïc aùp duïng khi moå ñeå coù höôùng xöû trí
DR-70 laàn hai cuõng döông tính, thì caàn ngay sau ñoù.
laøm tieáp xeùt nghieäm ñeå tìm böôùu
51
Baûng 2. Phaân bieät böôùu laønh vaø böôùu aùc.

Böôùu laønh Ung thö
Bieät hoùa Ít bieät hoùa
Hieám coù phaân baøo Thöôøng coù phaân baøo
Phaùt trieån chaäm Phaùt trieån nhanh
Khoâng xaâm nhaäp Xaâm nhaäp
Khoâng phaù huûy Phaù huûy
Coù voû boïc Khoâng coù voû boïc
Khoâng taùi phaùt Taùi phaùt
Khoâng di caên Di caên
Khoâng aûnh höôûng leân cô theå AÛnh höôûng leân cô theå
Ñaïi theå Caùc loaïi ung thö khaùc nhau coù tieân
ÔÛ bieåu moâ phuû bao goàm daïng suøi, löôïng vaø caùch ñieàu trò khaùc nhau, do ñoù
daïng loeùt, daïng aên cöùng, daïng loeùt suøi vieäc xaùc ñònh nguoàn goác teá baøo ung thö
hay loeùt aên cöùng. giuùp phaân loaïi chính xaùc caùc ung thö
Trong caùc taïng vaø cô quan ñaëc coù giuùp ích raát nhieàu cho vieäc ñieàu trò beänh
caùc daïng cuïc, daïng khoái to, daïng boïc, naøy.
daïng nang, daïng naõo, daïng aên cöùng. Nhieàu loaïi böôùu coù nguoàn goác khaùc
Vi theå nhau nhöng coù bieåu hieän hình thaùi
Böôùu ñaëc coù 5 nhoùm lôùn (1) gioáng nhau nhö böôùu teá baøo saùng coù theå
carcinoâm xuaát nguoàn töø bieåu moâ, chieám coù nguoàn goác trung moâ (sarcoâm teá baøo
tæ leä khoaûng 90% taát caû caùc ung thö, (2) saùng), bieåu moâ (carcinoâm teá baøo saùng)
sarcoâm xuaát nguoàn töø trung moâ, (3) caùc hoaëc moâ lymphoâ (lymphoâm teá baøo
böôùu cuûa moâ ngoaïi phoâi thaàn kinh, (4) saùng)... Do ñoù caùc nhaø beänh hoïc caàn
caùc böôùu cuûa caáu truùc phoâi, moät hay phaûi nhôø ñeán moät coâng cuï khaùc ngoaøi
nhieàu moâ, (5) caùc böôùu coù caáu truùc hoãn hình thaùi hoïc ñeå xaùc ñònh nguoàn goác teá
hôïp, moät hay nhieàu moâ. baøo böôùu. Ñoù laø duøng caùc kyõ thuaät hoùa-
Ung thö cuûa cô quan taïo huyeát bao moâ-mieãn dòch ñeå xaùc ñònh khaùng
goàm lymphoâm vaø caùc beänh baïch caàu. nguyeân ñaëc hieäu, caùc thuï theå hieän dieän
Möùc ñoä bieät hoùa cuûa böôùu nguyeân treân teá baøo böôùu.
phaùt ñöôïc xeáp haïng döôùi kyù hieäu G Phöông phaùp chaån ñoaùn phaân töûû
(Histologic Grade). Chaån ñoaùn phaân töû raø tìm caùc sai soùt
gaây ra beänh ôû möùc ñoä phaân töû DNA. Tuøy
GX Ñoä moâ hoïc khoâng ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä thöông toån DNA maø chuùng ta
G1 Bieät hoùa toát choïn phöông phaùp, kyõ thuaät thích hôïp
G2 Bieät hoùa trung bình ñeå ñieàu trò (Baûng 3).
G3 Bieät hoùa keùm
G4 Khoâng bieät hoùa
52
Baûng 3. Möùc ñoä thöông toån DNA trong caùc chaån ñoaùn phaân töû
CAÙC CAËP BASE BÒ
KYÕ THUAÄT VÍ DUÏ LAÂM SAØNG
AÛNH HÖÔÛNG
1 ‟ 106 Caùc thaêm doø gen
Southern blot Lymphoâm, cloân daân soá teá baøo
PCR H-ras ñoät bieán ñieåm
Chip DNA Caùc khieám khuyeát lôùn cuûa p53
Phaân ñoaïn Ñoät bieán BRCA1
Caét ñoaïn protein Caùc ñoät bieán khaùc cuûa BRCA1
106 ‟ 108 Phaân tích nhieãm saéc t(9;22) BCR/ABL
theå, FISH t(15;17) RARa/PML
109 Ño ñaïc nhieãm saéc theå teá Leäch boäi trong carcinoâm ñaïi traøng vaø vuù
baøo (Cytometry)
CHAÅN ÑOAÙN Xeáp theo heä thoáng TNM

Chaån ñoaùn ung thö goàm 3 böôùc caên T: söï lan roäng cuûa böôùu nguyeân phaùt
baûn (1) chaån ñoaùn cô quan mang beänh, N: tình traïng haïch lymphoâ treân vuøng
(2) chaån ñoaùn baûn chaát böôùu (giaûi phaãu hoaëc haïch caïnh vuøng (cho moät soá
beänh lyù) vaø (3) chaån ñoaùn ñoä lan roäng tröôøng hôïp).
cuûa böôùu (giai ñoaïn beänh). Tuøy vaøo töøng M: coù hoaëc khoâng coù di caên xa
tröôøng hôïp beänh lyù maø thöù töï caùc böôùc
coù theå thay ñoåi.
Baûng 4. Xeáp haïng ung thö theo giai ñoaïn.

Giai ñoaïn 0
Ung thö taïi choã (ung thö khoâng phaù vôõ maøng ñaùy, do ñoù khoâng xaâm nhaäp taïi choã, khoâng lan roäng taïi vuøng
hoaëc di caên xa)
Giai ñoaïn I
Böôùu nguyeân phaùt coù theå tích nhoû khoâng keøm haïch cuõng nhö khoâng coù di caên xa
Giai ñoaïn II
Böôùu aên lan taïi choã nhieàu hôn keøm theo söï xaâm nhaäp haïch ôû möùc toái thieåu
Giai ñoaïn III
Böôùu traøn ngaäp cô quan bò beänh vaø / hoaëc keøm theo haïch quan troïng
Giai ñoaïn IV
Böôùu khoâng theå moå ñöôïc nöõa vì aên lan quaù roäng, coù keøm theo hay khoâng haïch vuøng quan troïng hoaëc coù di
caên xa coù theå phaùt hieän ñöôïc
Baûng 5. Xeáp loaïi sau phaãu thuaät

R0 Khoâng coøn böôùu soùt laïi veà maët ñaïi theå hoaëc vi theå
R1 Böôùu soùt laïi veà maët vi theå
R2 Beänh coøn soùt laïi veà maët ñaïi theå
53
CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH TRONG UNG THÖ
Hình aûnh hoïc ñoùng vai troø quan nhaân. Ñeå khaéc phuïc caùc nhöôïc ñieåm cuûa
troïng trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò haàu sieâu aâm, caùc kyõ thuaät môùi nhaèm ñöa ñaàu
heát caùc beänh lyù trong ñoù coù ung thö, doø sieâu aâm vaøo trong cô theå ñeå taêng khaû
moät trong caùc beänh lyù thöôøng gaëp nhaát naêng chaån ñoaùn nhö sieâu aâm ñaàu doø aâm
hieän nay. ñaïo, ñaàu doø tröïc traøng, ñaàu doø oå buïng.
Trong nhöõng taøi lieäu tröôùc ñaây, chaån Noäi soi cuõng phaùt trieån nhanh vôùi nhieàu
ñoaùn ung thö laø moät tam giaùc maø ba duïng cuï keøm theo giuùp taêng khaû naêng
ñænh cuûa noù laàn löôït laø laâm saøng, hình can thieäp trong quaù trình noäi soi. Caùc
aûnh hoïc, vaø moâ beänh hoïc. Beân caïnh ñoù, phöông tieän ñöôïc xem laø “hieän ñaïi” nhö
chaån ñoaùn ung thö luoân phaûi bao goàm CTscan, MRI daàn ñöôïc xem laø phöông
ba böôùc laø chaån ñoaùn cô quan mang tieän chaån ñoaùn “thöôøng quy” trong
böôùu, baûn chaát böôùu vaø giai ñoaïn beänh. nhieàu loaïi beänh lyù. Caùc theá heä maùy CT
Caû ba böôùc treân ñeàu caàn ñeán söï hoã trôï ña laùt caét môùi vôùi caùc chöông trình hoã
cuûa caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình trôï cho caùc kyõ thuaät noäi soi aûo hay taïo
aûnh, ít hay nhieàu tuøy thuoäc vaøo töøng hình ba chieàu giuùp xaùc ñònh roõ hôn kích
tröôøng hôïp cuï theå. thöôùc böôùu vaø söï xaâm laán ñeán caùc cô
Ñoái vôùi beänh lyù ung thö, ñieåm maáu quan laân caän. Beänh caïnh ñoù, söï phaùt
choát ñeå ñieàu trò thaønh coâng laø hieåu bieát trieån cuûa kyõ thuaät phoùng xaï cuõng hoã trôï
caën keõ vò trí cuûa böôùu nguyeân phaùt vaø söï raát nhieàu trong lónh vöïc chaån ñoaùn nhö
lan traøn cuûa beänh ñeán caùc cô quan khaùc. xaï hình tuyeán giaùp I131, xaï hình xöông,
Phaãu thuaät vaø xaï trò, ñeán thôøi ñieåm hieän xaï hình gan, xaï hình naõo. Vaø coù theå
taïi, vaãn laø nhöõng moâ thöùc ñieàu trò chính ñöôïc xem laø môùi nhaát hieän nay, PET
ñoái vôùi beänh ung thö. Ñoái vôùi phaãu thuaät scan vaø PET-CT ñang laø chuaån möïc
vieân ung thö vaø ngöôøi baùc só xaï trò, chaån ñoaùn nhieàu loaïi beänh lyù ung thö.
nhöõng hình aûnh cuûa beänh lyù chính xaùc,
roõ raøng vaø ñaày ñuû laø ñieàu raát quan troïng HEÄ THAÀN KINH TRUNG ÖÔNG
khi tieán haønh ñieàu trò. Hình aûnh hoïc caét ngang ñaõ laøm neân
Caùc phöông tieän hình aûnh ñöôïc xem cuoäc caùch maïng trong lónh vöïc nghieân
laø “coå ñieån” nhö Xquang, sieâu aâm vaø noäi cöùu vaø chaån ñoaùn böôùu cuûa heä thaàn kinh
soi vaãn coù nhöõng vai troø nhaát ñònh, vaø trung öông. CT scan vaø MRI ñaõ hoaøn
hieän nay cuõng coù nhieàu böôùc phaùt trieån. toaøn thay theá caùc phöông tieän chaån
Xquang kyõ thuaät soá ngaøy caøng ñöôïc aùp ñoaùn hình aûnh quy öôùc trong vieäc chaån
duïng roäng raõi, cho hình aûnh roõ neùt hôn, ñoaùn caùc böôùu noäi soïi. Caùc theá heä maùy
giaûm löôïng tia chieáu vaøo cô theå beänh moùc lieân tuïc coù söï caûi tieán veà ñoä phaân
54
Chaån ñoaùn hình aûnh trong ung thö
giaûi vaø toác ñoä queùt ñaõ giuùp taêng ñoä nhaïy hình aûnh CT, coù khoaûng 20% coù voâi hoùa
trong chaån ñoaùn. Chuïp Xquang vaãn coøn vaø ñeán 50% baét thuoác caûn quang baát
coù moät vai troø nhoû trong chaån ñoaùn thöôøng, hieám khi coù phuø maïch quanh
böôùu coät soáng, nhaát laø tröôøng hôïp di caên böôùu. Böôùu sao baøo khoâng bieät hoùa cho
coät soáng, nhöng hieän taïi, MRI haàu nhö hình aûnh baét thuoác caûn quang vaø phuø
ñaõ thay theá Xquang tuûy soáng vaø CT maïch.
trong chaån ñoaùn beänh lyù taân sinh cuûa Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh ñeäm ña
coät soáng. MR quang phoå vaø MRI chöùc daïng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân treân 50
naêng giuùp cung caáp nhöõng thoâng tin tuoåi, baét caûn quang treân CT vaø MRI,
quan troïng veà baûn chaát böôùu vaø aûnh thöôøng baét caûn quang hình nhaãn, coù theå
höôûng ñeán moâ naõo xung quanh. Heä coù nhöõng noát baát thöôøng xung quanh,
thoáng ñònh vò baèng hình aûnh cuõng caûi trung taâm hoaïi töû khoâng baét thuoác.
thieän khaû naêng ñieàu trò ñoái vôùi caùc loaïi Böôùu giaûm ñaäm ñoä ñoái vôùi CT, taêng tín
böôùu naõo. hieäu treân T2/PD vaø giaûm tín hieäu treân
Böôùu noäi truïc naõo (intra-axial brain T1 ñoái vôùi MRI. Caùc tröôøng hôïp böôùu
tumors) xaâm laán thöôøng coù phuø moâ naõo xung
Böôùc ñaàu tieân vaø quan troïng nhaát quanh, ñoâi khi coù xuaát huyeát trong böôùu.
trong vieäc phaân tích hình aûnh böôùu noäi Böôùu sao baøo khu truù, khoâng thaâm
soï treân CT hay MRI laø phaân bieät vò trí nhieãm coù tieân löôïng toát, böôùu coù giôùi
noäi hay ngoaïi truïc, töùc laø, böôùu naèm haïn roõ, thöôøng coù caáu truùc daïng nang vaø
trong hay ngoaøi nhu moâ naõo. Söï phaân luoân baét caûn quang treân phim.
bieät naøy giuùp cho vieäc tieân löôïng caùc Böôùu thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh
tröôøng hôïp aùc tính vaø ñaùnh giaù khaû Voâi hoùa laø ñaëc ñieåm cuûa böôùu thaàn
naêng phaãu thuaät ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp kinh ñeäm ít nhaùnh, ña soá ñöôïc quan saùt
laønh tính. treân CT, chuïp MRI coù hình aûnh giaûm tín
MRI trong moät soá tröôøng hôïp coù theå hieäu treân T2. Böôùu thöôøng naèm noâng ôû
nhaïy hôn CT trong vieäc phaùt hieän vaø moâ thuøy traùn hay thuøy thaùi döông. Treân CT,
taû caùc böôùu noäi truïc. Tuy nhieân, CT coù böôùu coù hình aûnh khoái hoãn hôïp, giaûm vaø
öu ñieåm veà giaù thaønh vaø söï thoâng duïng. ñoàng ñaäm ñoä chöùa voâi hoùa, coù theå baét
Ngoaøi ra, CT coù theå giuùp chaån ñoaùn moät caûn quang, daïng nang hay xuaát huyeát.
soá ñaëc ñieåm böôùu toát hôn MRI chaúng Böôùu coù nguoàn goác töø neuron
haïn söï voâi hoùa cuûa böôùu. CT ñöôïc nhieàu Bao goàm böôùu nguyeân baøo thaàn kinh,
nghieân cöùu söû duïng ñeå höôùng daãn sinh böôùu teá baøo haïch thaàn kinh vaø böôùu teá
thieát böôùu. baøo thaàn kinh ñeäm haïch thaàn kinh.
Böôùu sao baøo Böôùu coù ñaäm ñoä vaø tín hieäu töông töï
Ñoái vôùi böôùu sao baøo, khi khaûo saùt böôùu sao baøo. Böôùu thöôøng naèm ôû thuøy
hình aûnh hoïc caàn phaûi phaân bieät giöõa thaùi döông, coù thaønh phaàn nang, voâi
caùc tröôøng hôïp lan toûa, thaâm nhieãm, hoùa, vaø phaàn ñaëc thöôøng baét caûn quang.
hay khu truù, khoâng thaâm nhieãm.
Böôùu sao baøo tô coù giôùi haïn khoâng roõ,
giaûm ñaäm ñoä so vôùi nhu moâ naõo treân
55
Hình 1. Böôùu sao baøo khoâng bieät hoùa.
Böôùu oáng noäi tuûy Di caên naõo

Böôùu thöôøng dieãn tieán chaäm, phaân Di caên noäi truïc chieám khoaûng 20%
thuøy, xuaát phaùt töø lôùp loùt khoang naõo tröôøng hôïp böôùu naõo, thöôøng gaëp töø 40
thaát vaø tuûy soáng, thöôøng gaëp ôû treû em. ‟ 70 tuoåi, sang thöông hôn 80% naèm
Böôùu coù hình aûnh ñaëc tröng daïng “chaát treân leàu. Caùc ung thö thöôøng cho di caên
deûo”, coù theå chui qua loã naõo thaát doïc naõo laø phoåi, vuù, melanoâm, oáng tieâu hoùa
theo truïc naõo ñeán tuûy soáng nhöng chæ vaø heä nieäu duïc. Ñoái vôùi caùc sang thöông
laøm xoaén nheï truïc naõo. Treân CT, böôùu di caên nhoû, chuùng ta coù theå söû duïng
coù cuøng ñaäm ñoä vôùi moâ naõo, voâi hoùa MRI vôùi chaát töông phaûn laø gadolinium
trong 50% caùc tröôøng hôïp, baét caûn ñeå phaân bieät. Vò trí di caên thöôøng gaëp laø
quang khoâng ñoàng nhaát nheï. Treân MRI, ranh giôùi giöõa chaát xaùm vaø chaát traéng,
böôùu giaûm tín hieäu treân T1 vaø taêng tín nôi coù caùc tieåu ñoäng maïch nhoû. Di caên
hieäu treân T2. thöôøng cho hình aûnh phuø maïch quanh
Lymphoâm böôùu, tuy nhieân, neáu di caên voû naõo thì ít
Tæ leä lymphoâm heä thaàn kinh trung coù hieän töôïng naøy. Khi chuïp MRI, böôùu
öông coù xu höôùng gia taêng, caû ôû beänh taêng tín hieäu treân T1, vaø giaûm tín hieäu
nhaân suy giaûm mieãn dòch vaø nhöõng treân T2. Di caên coù theå cho hình aûnh voâi
beänh nhaân mieãn dòch bình thöôøng. hoùa, hoaëc thaäm chí laø hình aûnh taïo
Sang thöông thöôøng naèm caïnh naõo xöông (nhaát laø tröôøng hôïp sarcoâm
thaát, hoaëc naèm trong chaát traéng hay xöông). Böôùu baét caûn quang caû treân CT
haïch neàn. Treân CT, toån thöông coù cuøng vaø MRI, coù daïng noát hoaëc daïng hình
ñaäm ñoä hay taêng nheï so vôùi chaát xaùm, nhaãn khoâng ñeàu, vôùi trung taâm hoaïi töû.
thöôøng coù hình caàu, vaø baét caûn quang Böôùu hoá sau ôû treû em
hình nhaãn. Tæ leä phuø naõo ít hôn tröôøng Thöôøng gaëp laø caùc loaïi böôùu sao baøo
hôïp di caên naõo vaø böôùu thaàn kinh ñeäm loâng, böôùu ngoaïi bì thaàn kinh nguyeân
xaâm laán. thuûy, böôùu oáng noäi tuûy vaø böôùu thaàn
56
kinh ñeäm. MR laø phöông tieän höõu duïng hình aûnh daøy xöông keá caän. Treân MRI,
trong tröôøng hôïp naøy. Böôùu sao baøo böôùu coù tín hieäu gaàn gioáng vôùi chaát
loâng thöôøng coù hình aûnh hoãn hôïp ñaëc xaùm.
vaø nang, coù theå coù voâi hoùa vaø baét caûn Böôùu voû bao thaàn kinh noäi soï thöôøng
quang. Böôùu nguyeân tuûy baøo thöôøng coù gaëp nhaát laø böôùu cuûa thaàn kinh soá VIII.
ñaäm ñoä ñoàng nhaát, coù theå giaûm tín hieäu MRI chaån ñoaùn hieäu quaû hôn CT, coù
T2 treân MRI, vaø baét caûn töø. hình aûnh baét gadolinium treân T1. Böôùu
Böôùu ngoaïi truïc naõo (extra-axial brain thöôøng coù daïng hình noùn, naèm moät
tumors) phaàn ôû loã tai trong, böôùu lôùn coù theå gaây
Böôùu xuaát phaùt töø caùc caáu truùc quanh cheøn eùp thaân naõo, ñoâi khi coù hình aûnh
naõo thöôøng laø laønh tính. Tuy nhieân, nang do böôùu bò hoaïi töû.
böôùu coù theå gaây thieáu huït thaàn kinh Caùc khoái ngoaïi truïc khaùc nhö nang
hoaëc thaäm chí laø töû vong neáu coù söï cheøn maøng nheän, böôùu môõ, boïc thöôïng bì,
eùp vaøo truïc naõo. MRI coù öu theá hôn CT boïc daïng bì cuõng coù theå gaây cheøn eùp
trong vieäc phaân bieät böôùu noäi hay ngoaïi naõo. Böôùu nhuù ñaùm roái maøng maïch
truïc naõo, cuõng nhö vieäc xaùc ñònh giôùi thöôøng gaëp ôû treû em, thöôøng baét caûn
haïn cuûa böôùu, maïch maùu bao quanh vaø quang ñoàng nhaát, coù voâi hoùa, vaø xuaát
söï xaâm laán, cheøn eùp cuûa böôùu. huyeát.
Böôùu maøng naõo thöôøng xuaát hieän Di caên ngoaïi truïc ñôn ñoäc thöôøng gaëp
caïnh ñöôøng giöõa hoaëc caïnh thoùp tröôùc. trong ung thö vuù, ung thö tieàn lieät tuyeán
CT thöôøng cho hình aûnh böôùu cuøng hay vaø böôùu nguyeân baøo thaàn kinh. Caùc
taêng ñaäm ñoä, coù ñaùy roäng naèm treân phöông tieän chaån ñoaùn caàn söû duïng
maøng cöùng, coù theå coù voâi hoùa, vaø luoân thuoác töông phaûn ñeå hoã trôï chaån ñoaùn,
luoân baét caûn quang ñoàng nhaát. Phuø moâ MRI nhaïy hôn CT.
naõo xung quanh cuõng thöôøng gaëp, coù
Hình 2. Böôùu maøng naõo treân phim MRI.
57
Böôùu vuøng tuyeán yeân vaø vuøng thò giaùc Böôùu vuøng tuyeán tuøng
MRI daàn thay theá CT trong vieäc ñaùnh Böôùu coù theå gaây naõo uùng thuûy cho
giaù söï cheøn eùp cuûa böôùu vuøng tuyeán yeân cheøn eùp keânh naõo tuûy. Böôùu vuøng naøy
leân giao thoa thò giaùc. Böôùu tuyeán yeân bao goàm caùc loaïi böôùu teá baøo tuyeán tuøng
kích thöôùc lôùn (treân 10 mm) laø nguyeân vaø böôùu teá baøo maàm (böôùu maàm vaø
nhaân thöôøng gaëp nhaát, ngoaøi ra coøn coù böôùu quaùi).
böôùu maøng naõo, böôùu soï haàu, böôùu quaùi Böôùu quaùi coù theå coù voâi hoùa, daïng
daïng bì, vaø böôùu di caên, cuõng nhö böôùu nang hay xuaát huyeát vaø söï xuaát hieän cuûa
thaàn kinh ñeäm daây thaàn kinh thò giaùc môõ hay caùc caáu truùc bieät hoùa nhö raêng.
(thöôøng laø böôùu sao baøo loâng). Böôùu maàm coù ñaäm ñoä ñoàng nhaát vaø tín
MRI giuùp khaûo saùt aûnh höôûng cuûa hieäu töông töï nhö chaát xaùm treân T2.
böôùu vôùi caùc xoang hang vaø ñoäng maïch Böôùu tuyeán tuøng ít haëp hôn, khoâng
caûnh trong. Trong oå maét, CT vaãn ñoùng coù ñieåm ñaëc tröng treân hình aûnh.
vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn böôùu Vuøng ñaùy soï
aûnh höôûng leân thaàn kinh thò. Voâi hoùa voû Böôùu maøng naõo vaø khoái di caên coù theå
bao thaàn kinh laø ñaëc ñieåm cuûa böôùu xuaát hieän ôû ñaùy soï. Böôùu aùc tính vuøng
maøng naõo, moøn xöông hay daøy xöông muõi vaø xoang coù theå xaâm laán hoá soï
cuûa keânh thò giaùc hay vaùch xöông ñöôïc tröôùc. Caùc loaïi böôùu naøy gaây huûy xöông,
xaùc ñònh treân MRI. nhöng khoâng coù ñaäm ñoä vaø tín hieäu ñaëc
Böôùu tuyeán yeân taêng tín hieäu so vôùi tröng treân CT hay MRI. Böôùu vuøng
tuyeán yeân treân T2 vaø giaûm tín hieäu treân tuyeán yeân vaø böôùu suïn thöôøng xaâm laán
T1, baét caûn quang gadolinium ít hôn vuøng trung taâm ñaùy soï, nôi coù xöông
tuyeán yeân ôû pha sôùm vaø nhieàu hôn trong böôùm vaø ñaùy xöông chaåm. Böôùu theå
pha muoän. caûnh vaø böôùu maøng naõo ôû ñaùy soï sau coù
Böôùu soï haàu xuaát phaùt töø lôùp bieåu moâ theå gaây cheøn eùp truïc naõo.
gai naèm doïc theo khe Rathke, 90% coù
voâi hoùa, daïng nang vaø baét caûn quang
daïng noát hay daïng vieàn.
Hình 3. Böôùu tuyeán yeân.
58
Coät soáng Böôùu thöôøng gaëp ôû khoang döôùi nheän laø

Hieän nay, MRI ñöôïc xem laø phöông böôùu maøng naõo vaø böôùu sôïi thaàn kinh.
tieän chaån ñoaùn beänh lyù ung böôùu coät Böôùu maøng naõo tuûy coù hình aûnh moøn
soáng haøng ñaàu. MRI nhaïy vaø ñaëc hieäu xöông ôû cuoáng böôùu vaø phì ñaïi loã lieân
hôn xaï hình trong vieäc ñaùnh giaù di caên hôïp. Tính chaát töông töï nhö böôùu maøng
vaø hôn CT tuûy soáng khi ñaùnh giaù caùc naõo ôû treân. Böôùu sôïi thaàn kinh thöôøng
böôùu noäi tuûy. CT ñoùng vai troø ñaùnh giaù coù hình quaû taï do chui qua loã lieân hôïp,
caàu truùc xöông vaø phaân bieät sang böôùu taêng tín hieäu treân T2, vaø khoâng coù
thöông nguyeân phaùt hay thöù phaùt. voâi hoùa.
Böôùu noäi tuûy Di caên trong maøng cöùng coù theå xuaát
MRI giuùp phaùt hieän caùc böôùu noäi tuûy hieän do söï gieo raéc cuûa böôùu heä thaàn
thoâng qua caùc hình aûnh nhö phì ñaïi tuûy kinh trung öông, thöôøng laø caùc sang
soáng, phuø nhu moâ, xuaát huyeát vaø öù saét thöông nhoû phaùt hieän baèng gadolinium.
trong teá baøo. Gadolinium giuùp phaân bieät Böôùu ngoaøi maøng cöùng
böôùu vôùi moâ phuø neà xung quanh, ñaëc Böôùu di caên laø loaïi böôùu thöôøng gaëp
bieät trong tröôøng hôïp di caên vaø böôùu nhaát ôû ngoaøi maøng cöùng daãn ñeán tình
nguyeân baøo maïch maùu. traïng cheøn eùp tuûy soáng. Böôùu nguyeân
Böôùu noäi tuûy thöôøng gaëp nhaát laø phaùt thöôøng laø tieàn lieät tuyeán, phoåi, vuù,
böôùu thaàn kinh ñeäm, böôùu taêng tín hieäu vaø lymphoâm.
treân T2, ñaúng hay giaûm tín hieäu treân T1, Phim Xquang ghi nhaän caùc hình aûnh
vaø baét caûn quang khoâng roõ. huûy xöông, xeïp thaân ñoát soáng, phuø neà
Böôùu nguyeân baøo maïch maùu chieám moâ meàm caïnh soáng. CT cung caáp theâm
khoaûng 3% böôùu noäi tuûy vaø 30% caùc caùc thoâng tin veà caáu truùc xöông ñoát
tröôøng hôïp coù hoäi chöùng Hippel Lindau, soáng, moâ caïnh soáng. MRI laø phöông tieän
coù daïng noát baét caûn quang nhoû naèm toát nhaát ñeå khaûo saùt sang thöông di caên
trong hay treân tuûy soáng, coù moät phaàn cheøn eùp tuûy soáng. Caùc sang thöông di
lôùn laø nang khoâng baét caûn quang. caên giaûm tín hieäu treân T1, ñaúng hay
Di caên noäi tuûy hieám gaëp, thöôøng laø töø taêng tín hieäu treân T2 tuøy theo sang
phoåi. Treân MRI thöôøng coù taêng tín hieäu thöông daïng tieâu huûy hay xô cöùng.
treân T2, baét caûn quang vôùi hình aûnh phuø Lymphoâm tuûy soáng thöôøng naèm
neà moâ laân caän. ngoaøi maøng cöùng, coù theå lan thaân ñoát
Böôùu trong maøng cöùng, ngoaïi tuûy soáng, taïo thaønh khoái caïnh tuûy, thaâm
Ña soá böôùu ngoaïi tuûy thöôøng laø böôùu nhieãm khoang ngoaøi maøng cöùng qua loã
laønh vaø ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät. lieân hôïp.
59
Hình 4. Di caên noäi tuûy trong ung thö vuù.
Moät soá kyõ thuaät môùi troïng lan toûa (Diffusion Weighted
MR maïch maùu giuùp ñaùnh giaù söï cheøn Imaging) giuùp taêng khuynh ñoäng töø
cheùp, thay ñoåi vò trí, bao quanh hay taéc (töông phaûn toát hôn), hieäu quaû trong
ngheõn cuûa maïch maùu gaây ra do böôùu theo doõi ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. MRI töông
noäi soï. phaûn ñoäng hoïc (Dynamic Contrast
Ñònh vò khung baèng CT giuùp ñònh vò Enhanced-MRI) giuùp phaân bieät hoaïi töû
höôùng daãn sinh thieát böôùu naõo. Ñònh vò do xaï trò vaø beänh taùi phaùt.
baèng MR khoâng duøng khung ñaùnh ñaáu PET vaø PET-CT coù ñoä nhaïy cao,
vò trí treân da ñaàu vaø da maët hoã trôï cho nhöng khoâng ñaëc hieäu trong caùc tröôøng
phaãu thuaät. hôïp böôùu grad cao. PET coù theå phaân bieät
MR quang phoå giuùp ñaùnh giaù chuyeån ñöôïc caùc loaïi böôùu laønh vaø aùc, nhaát laø
hoùa cuûa moâ naõo ñeå khaûo saùt nhöõng vuøng caùc böôùu thaàn kinh ñeäm. Ngoaøi ra, FDG-
ñaëc hieäu ghi nhaän nhöõng baát thöôøng. PET coøn ñöôïc xem laø tieâu chaån vaøng ñeå
MRI chöùc naêng ñaùnh giaù tình traïng töôùi phaân bieät sang thöông hoaïi töû sau xaï vaø
maùu naõo, coù khaû naêng phaân ñoä grad moâ sang thöông taùi phaùt.
moâ hoïc cuûa böôùu. MR hình aûnh taêng
Hình 5. Hình aûnh MRI, PET vaø hình aûnh hoãn hôïp trong tröôøng hôïp böôùu thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh
(grad III)
60
Hình 6. Theo doõi taùi phaùt baèng PET.
ÑAÀU VAØ COÅ haïch vuøng chöa roõ nguyeân phaùt, PET coù
Döïa vaøo moät soá ñaëc ñieåm chung ôû theå tìm ñöôïc oå nguyeân phaùt trong 42,8%
vuøng ñaàu coå, caùc loaïi böôùu cuûa vuøng caùc tröôøng hôïp, trong khi ñoù ôû CT laø
ñöôïc phaân chia thaønh ba nhoùm (1) sang 20%.
thöông xuaát phaùt töø lôùp nieâm maïc Haàu heát caùc böôùu aùc tính vuøng ñaàu
ñöôøng hoâ haáp treân, (2) sang thöông töø coå xuaát phaùt töø lôùp bieåu moâ, chuû yeáu laø ôû
nieâm maïc caùc xoang caïnh muõi, vaø (3) ñöôøng hoâ haáp ‟ tieâu hoùa treân, beänh coù
sang thöông khoâng töø nieâm maïc vaø theå ñöôïc chaån ñoaùn baèng sinh thieát tröïc
sang thöông tuyeán nöôùc boït. tieáp hay tröïc tieáp qua noäi soi höôùng daãn.
Nhieàu nghieân cöùu ñaõ xaùc nhaän lôïi ích Khaùm laâm saøng laø phöông tieän chuû löïc
cuûa CT, MRI vaø sieâu aâm trong vieäc khaûo ñeå ñaùnh giaù söï lan roäng cuûa böôùu vaø
saùt caùc loaïi böôùu naøy. Theo nhöõng chöùc naêng cuûa caùc cô quan coù lieân quan.
nghieân cöùu hieän taïi, PET-CT coù ñoä nhaïy Do ñoù, muïc ñích cuûa chaån ñoaùn hình
96 ‟ 100%, ñoä ñaëc hieäu laø 77 ‟ 98,5% aûnh laø nhaèm ñaùnh giaù chính xaùc söï xaâm
trong chaån ñoaùn beänh lyù aùc tính vuøng laán moâ theo chieàu saâu vaø phaùt hieän ra
ñaàu coå. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp di caên nhöõng noát di caên.
Hình 7. Hình aûnh PET-CT cuûa ung thö saøn mieäng.
61
Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh töông phaûn cuûa böôùu vôùi lôùp môõ, cô,
khoù coù theå ghi nhaän ñöôïc caùc ñaëc tính xöông, maïch maùu vaø thaàn kinh.
sinh hoïc cuûa böôùu, maëc duø PET vaø MR Phaùt hieän söï xaâm laán caùc lôùp cuûa ñöôøng
quang phoå coù theå höùa heïn laøm ñöôïc hoâ haáp tieâu hoùa treân cuûa böôùu
ñieàu naøy. Xeáp haïng TNM laø muïc ñích Ñaây laø ñaëc ñieåm caàn phaûi ñaùnh giaù
quan troïng nhaát cuûa caùc tröôøng hôïp ung cuûa caùc tröôøng hôïp ung thö voøm haàu,
thö ñaàu coå. khaåu haàu, thanh quaûn vaø thöïc quaûn. Ñoä
Böôùu töø ñöôøng hoâ haáp ‟ tieâu hoùa treân phaân giaûi cuûa phöông tieän phaûi ñuû ñeå
Böôùu töø ñöôøng hoâ haáp ‟ tieâu hoùa treân phaân bieät tín hieäu baát thöôøng cuûa böôùu
coù boán ñaëc ñieåm caàn ghi nhôù (1) loaïi moâ vaø vaùch ñöôøng hoâ haáp ‟ tieâu hoùa bình
hoïc thöôøng gaëp nhaát laø carcinoâm teá baøo thöôøng. Ñoä daøy cuûa vaùch tuøy thuoäc vaøo
gai, (2) söï lan roäng treân beà maët cuûa lôùp cô.
böôùu coù theå ñaùnh giaù tröïc tieáp baèng Noùi chung, ñoä phaân giaûi töông phaûn
thaêm khaùm laâm saøng hay baèng noäi soi, cuûa CT khoâng thích hôïp ñeå phaân bieät
(3) söï lan roäng ñeán caùc lôùp saâu, ngoaøi lôùp cô vôùi ñaäm ñoä baát thöôøng beân caïnh
nieâm maïc coù theå ñöôïc quan saùt, (4) tæ leä böôùu. MRI coù theå phaân bieät tín hieäu giöõa
di caên haïch cao. Söï lan roäng cuûa böôùu lôùp cô (giaûm tín hieäu) vaø böôùu (taêng tín
theo chieàu saâu thöôøng theo hai kieåu (1) hieäu trung bình).
xaâm laán daàn ñeán lôùp döôùi nieâm, lôùp cô, Phaùt hieän böôùu vöôït ra khoûi caùc vaùch
xa hôn laø ñeán môõ, maïch maùu, thaàn kinh (töông ñöông vôùi T4)
vaø caáu truùc xöông beân döôùi, (2) lan theo Hình aûnh lôùp môõ quanh vaùch oáng hoâ
nhöõng con ñöôøng töï nhieân, nhö laø thaàn haáp ‟ tieâu hoùa bò thay theá laø chìa khoùa
kinh vaø maïch maùu. Kyõ thuaät chaån ñoaùn chæ ñieåm böôùu ñaõ lan ra ngoaøi. Daáu hieäu
hình aûnh phuï thuoäc raát nhieàu vaøo ñoä naøy coù theå ñöôïc xaùc ñònh caû baèng CT vaø
MRI.
Hình 8. Carcinoâm TB gai haïnh nhaân ‟ löôõi (amiñan) xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
62
Phaùt hieän böôùu xaâm laán caùc cô vaø caùc Trong ñieàu trò ung thö thanh quaûn,
caáu truùc quan troïng daây thanh laø caáu truùc ñaëc bieät chuù yù vì
Vaán ñeà naøy thöôøng gaëp trong tröôøng ñaây coù theå laø ñieåm quan troïng ñeå quyeát
hôïp ung thö löôõi xaâm laán cô saøn mieäng ñònh loaïi phaãu thuaät. Hôn nöõa, phaãu
vaø ung thö thanh quaûn xaâm laán caùc daây thuaät coøn phuï thuoäc vaøo vieäc böôùu coù
thanh vaø khoaûng caïnh thanh moân. Vaø lan vaøo khoang môõ döôùi nieâm cuûa thanh
cuõng töông töï nhö treân, söï thay theá cuûa quaûn saâu trong thaønh beân (khoaûng caïnh
tín hieäu cô vaø môõ baèng tín hieäu cuûa thanh moân). Ngöôïc laïi, vieäc böôùu xaâm
böôùu laø daáu hieäu cuûa böôùu xaâm laán. laán saâu qua suïn naép vaøo khoang tröôùc
Ung thö löôõi xaâm laán cô noäi taïi coù theå suïn naép laïi ít thay ñoåi chæ ñònh phaãu
ñöôïc ñaùnh giaù chính xaùc, môõ trong cô thuaät, do phaàn naøy seõ ñöôïc laáy troïn
ñöôïc thay theá baèng moâ böôùu ñaëc. CT vaø trong phaãu thuaät baûo toàn. CT coù ñuû ñoä
MR coù theå ñaùnh giaù ñöôïc böôùu coù lan tin caäy ñeå ñaùnh giaù böôùu xaâm laán
quaù ñöôøng giöõa hay khoâng. MR coù khaû khoang tröôùc suïn naép.
naêng ñaùnh giaù söï xaâm laán saøn mieäng toát
hôn CT.
Hình 9. Carcinoâm ñaùy löôõi xaâm laán cô löôõi, saøn mieäng nhöng chöa lan qua ñöôøng giöõa *
Hình 10. Ung thö thanh moân chieám gaàn troïn beà maët daây thanh P, xaâm laán moät cô thanh aâm, lan meùp
tröôùc, phuø neà khoaûng caïnh thanh moân, lan ñeán maáu thanh cuøng beân.
63
Phaùt hieän lan roäng quanh thaàn kinh hay hieän sôùm söï aên lan cuûa böôùu ñeán quanh
quanh maïch maùu thaàn kinh vaø quanh maïch maùu.
Thoâng tin naøy raát quan troïng cho Phaùt hieän xaâm laán xöông hay suïn
vieäc ñieàu trò ung thö voøm haàu (do khaû Ñaây laø caùc daáu hieäu phaûi chuù yù trong
naêng xaâm laán thaàn kinh sinh ba, ñoäng caùc tröôøng hôïp ung thö voøm haàu (khaû
maïch caûnh trong vaø xoang hang), ung naêng xaâm laán ñaùy soï vaø voøi Eustachian),
thö hoác mieäng vaø ung thö ñaùy löôõi (thaàn hoác mieäng (xöông haøm döôùi, caáu truùc
kinh haï thieät, thaàn kinh thanh quaûn, döôùi, maûnh chaân böôùm), vaø thanh quaûn
ñoäng maïch caûnh). Daáu hieäu tröïc tieáp (suïn vaø xöông moùng). Caàn phaûi ghi
treân hình aûnh hoïc laø söï thay ñoåi ñöôøng nhaän hình aûnh huûy xöông, taïo xöông
kính hay ñaäm ñoä/ tín hieäu cuûa thaàn kinh (vaønh voû xöông loùt quanh khoang tuûy)
vaø maïch maùu. Daáu hieäu giaùn tieáp laø vaø suïn khoâng coát hoùa.
nhöõng thay ñoåi treân caáu truùc xöông CT ñaëc bieät hieäu quaû trong phaùt hieän
(ñöôøng kính hay hình daïng cuûa loã vaø huûy xöông. Böôùu hieám khi lan ñeán
raõnh ñaùy soï), xoùa maát hình aûnh moâ môõ khoang tuûy cuûa xöông vaø suïn maø khoâng
trong caùc loã hay caùc raõnh vaø hình aûnh phaù huûy lôùp voû. CT cho hình aûnh voû
teo cô do bò lieät thaàn kinh chi phoái. xöông hay suïn coát hoùa vaø moät khoái moâ
CT thöôøng chæ cho thaáy nhöõng daáu coù ñaäm ñoä baát thöôøng thay theá cho moâ
hieäu giaùn tieáp nhö bieán daïng loã ñaùy soï môõ trong khoang tuûy. MRI khaûo saùt
hay raõnh chaân böôùm ‟ khaåu caùi. MRI coù böôùu noäi tuûy xöông toát hôn CT.
theå cho thaáy moät soá thaàn kinh soï, chaúng MRI nhaïy nhöng keùm ñaëc hieäu hôn
haïn nhö thaàn kinh sinh ba vaø caùc baát CT khi ñaùnh giaù ung thö thanh quaûn
thöôøng ôû caùc thaønh ñoäng maïch caûnh xaâm laán suïn. Do ñoù, MR thöôøng ñaùnh
trong, ñoäng maïch haàu hay xoang hang. giaù quaù möùc tình traïng naøy, coøn CT thì
MR trong moät soá tröôøng hôïp coù theå phaùt laïi ñaùnh giaù thaáp hôn thöïc teá.
Hình 11. Ung thö voøm haàu xaâm laán xoang böôùm vaø lan ñeán moâ môõ raõnh döôùi oå maét, lan ñeán loã raùch
vaø xaâm laán quanh ñoäng maïch caûnh.
64
Hình 12. Ung thö thanh quaûn xaâm laán suïn giaùp
Hình 13. Ung thö tam giaùc haäu haøm xaâm laán xöông haøm döôùi (vaøo ñeán khoang tuûy), vaø cô chaân böôùm
trong, cô caén vaø cô muùt.
Phaùt hieän di caên haïch tính thöôøng coù tæ leä chieàu daøi treân chieàu
Ung thö ñaàu coå thöôøng cho di caên roäng >2, coøn ñoái vôùi caùc haïch aùc tính
haïch, vaø trong ña soá caùc tröôøng hôïp, caùc thì tæ leä naøy <2. Ngoaøi ra, moät nhoùm coù
tröôøng hôïp di caên haïch coù tieân löôïng ba haïch hay nhieàu hôn vôùi ñöôøng kính
xaáu hôn. Khoaûng 20% haïch aâm tính lôùn nhaát 8 ‟ 15 mm hay ñöôøng kính
treân laâm saøng coù keát quaû moâ hoïc laø nhoû nhaát 9 ‟ 10 mm ôû vuøng haïch haàu ‟
haïch di caên. nhò thaân vaø 8 - 9 mm ôû caùc vò trí khaùc
Ñoä nhaïy cuûa caùc phöông tieän chaån thì coù theå nghó ñaây laø haïch di caên.
ñoaùn hình aûnh trong ñaùnh giaù caùc Sieâu aâm coù ñoä chính xaùc döôùi 80%
tröôøng hôïp khoâng coù haïch treân laâm trong caùc tröôøng hôïp khoâng coù haïch
saøng vaøo khoaûng 75%. Vieäc ñaùnh giaù treân laâm saøng, tuy nhieân, khi laïi ñöôïc söû
haïch di caên chuû yeáu döïa vaøo treân ñöôøng duïng cho vieäc höôùng daãn choïc huùt teá
kính cuûa haïch, haïch aâm tính thöôøng coù baøo, xeùt nghieäm naøy coù ñoä chính xaùc leân
kích thöôùc döôùi 10 mm, haïch sau haàu ñeán 95%. Trong quaù trình theo doõi sau
döôùi 8 mm. MRI coù theå ghi nhaän hình ñieàu trò, sieâu aâm cuõng hoã trôï vieäc chaån
aûnh caùc haïch 4 -5 mm neáu haïch coù ñoaùn cho caùc tröôøng hôïp maø vò trí ñieàu
cuøng tín hieäu vôùi böôùu voøm haàu nguyeân trò bò xô hoùa.
phaùt treân T1 vaø T2, vaø ñoù thöôøng laø caùc Nhöõng phöông tieän hình aûnh môùi,
haïch di caên. Caùc haïch taêng saûn laønh nhö laø hình aûnh mieãn dòch vôùi SPECT,
65
thallium SPECT, PET vaø caùc hình aûnh Ñeå ñieàu trò caàn xaùc ñònh (1) baûn chaát
keát hôïp ñang phaùt trieån raát nhanh. Maëc böôùu, (2) moâ hoïc, (3) vaø ñoä lan roäng cuûa
duø, caùc kyõ thuaät naøy höùa heïn coù theå böôùu.
ñaùnh giaù xeáp haïng chính xaùc ung thö Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, qua
vuøng ñaàu coå, nhöng vaãn coøn raøo caûn veà noäi soi chuùng ta coù theå sinh thieát ñeå coù
giaù thaønh cuûa xeùt nghieäm. Vai troø cuûa keát quaû moâ hoïc vaø ñaùnh giaù söï lan roäng
caùc thöông tieän naøy coù theå ñöôïc söû duïng cuûa böôùu treân beà maët. Do ñoù, trong vieäc
ñeå tìm kieám sang thöông nguyeân phaùt phaân loaïi böôùu khoâng phaûi laø vai troø cuûa
trong caùc tröôøng hôïp di caên chöa roõ chính cuûa CT vaø MR. Hai phöông tieän
nguyeân phaùt, vaø ñeå theo doõi sau ñieàu trò naøy chæ thích hôïp cho vieäc khaûo saùt caùc
trong caùc tröôøng hôïp khoù khaên. caáu truùc khoâng theå ñaùnh giaù baèng noäi
Haïch vôõ voû bao gaëp trong khoaûng soi, bôûi vì chuùng naèm döôùi nieâm maïc
50% caùc tröôøng hôïp haïch 20 ‟ 30 mm, (xöông, maïch maùu, hoác maét vaø caùc caáu
vaø khoaûng 70% neáu haïch lôùn hôn 30 truùc noäi soï) vaø bôûi chuùng naèm saâu trong
mm. CT coù caûn quang khaûo saùt haïch vôõ caùc xoang caïnh muõi.
voû bao toát hôn MRI, CT ghi nhaän hình Ñeå ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät caàn
aûnh rìa baét caûn quang khoâng ñeàu vaø phaûi ñaùnh giaù söï an lan cuûa böôùu ñeán hoá
thaâm nhieãm vaøo lôùp môõ laân caän. Khi chaäu tröôùc, hoác maét, raõnh chaân böôùm
haïch vôõ voû bao, caàn phaûi ghi nhaän hình khaåu caùi vaø raõnh treân oå maét.
aûnh maïch maùu coù bò xaâm laán hay khoâng Ñaàu tieân, chuùng ta neân xaùc ñònh vò trí
qua hình aûnh böôùu bao quanh maïch khôûi phaùt cuûa noù, thaáp (haøm-muõi) hay
maùu vaø maát lôùp môõ caïnh maïch maùu. cao (muõi-saøng). Sang thöông ôû vò trí
Böôùu xuaát phaùt töø nieâm maïc muõi xoang thaáp thöôøng bao goàm vaùch sau xoang
Böôùu xuaát phaùt töø nieâm maïc cuûa hoác haøm lan ñeán hoá thaùi döông, raõnh chaân
muõi vaø caùc xoang caïnh muõi thöôøng xaâm böôùm - khaåu caùi vaø saøn hoác maét. Sang
laán vaøo caáu truùc xöông maët, phaù vôõ caùc thöông cao thöôøng bao goàm bôø sau
vaùch ngaên vaø lan theo thaàn kinh maïch xöông laù mía, traàn hoác maét, saøn soï tröôùc
maùu qua caùc loã vaø khe cuûa xöông soï vaø xoang böôùm.
maët.
Hình 14. Carcinoâm tuyeán cuûa xoang saøng.
66
Hình 15. Carcinoâm teá baøo gai xoang haøm T.
Tieáp theo, phaûi xaùc ñònh böôùu coøn vieâm thöôøng gaëp vaø coù theå ñöôïc ñieàu trò
naèm trong xoang hay ñaõ lan roäng ra caùc baèng khaùng sinh maø khoâng caàn söï hoã
caáu truùc xung quanh. Hai caáu truùc quan trôï cuûa hình aûnh hoïc. Böôùu khoâng thuoäc
troïng caàn phaûi ghi nhaän laø saøn soï (lieân nieâm maïc, vaø böôùu tuyeán nöôùc boït raát
heä vôùi maøng cöùng) vaø hoác maét (nôi tieáp hieám gaëp ôû treû em. Sarcoâm cô vaân vaø
hôïp maøng cuûa baûy xöông). Söï giaùn ñoaïn lymphoâm laø hai loaïi ung thö thöôøng gaëp
tín hieäu cuûa vaùch xoang do tín hieäu cuûa nhaát trong nhoùm naøy. Ngoaøi vieäc phaûi
böôùu laø daáu chæ cho vieäc böôùu ñang lan phaân bieät vôùi sang thöông vieâm, caàn
ra khoûi xoang. phaûi phaân bieät vôùi caùc beänh lyù baåm sinh
Cuoái cuøng, xaùc ñònh böôùu coù lan ñeán (nang oáng giaùp löôõi, nang khe mang,
hoá soï tröôùc vaø giöõa hay khoâng. böôùu baïch maïch).
Böôùu khoâng thuoäc nieâm maïc vaø böôùu Khoái cuûa tuyeán giaùp
tuyeán nöôùc boït Ñeå chaån ñoaùn haït giaùp khoâng coù
Nhoùm beänh lyù naøy thöôøng coù bieåu cöôøng giaùp, böôùc ñaàu tieân laø choïc huùt teá
hieän laø moät khoái moâ meàm ôû vuøng coå. baøo. Sieâu aâm giuùp höôùng daãn choïc huùt
Chuùng ta caàn phaûi phaân bieät vôùi caùc khi sang thöông nhoû, hoaëc caùc tröôøng
sang thöông laønh tính ôû vuøng naøy. hôïp choïc huùt tröôùc ñoù laáy maãu khoâng ñuû
Sieâu aâm raát höõu ích trong vieäc ñaùnh tieâu chuaån.
giaù thaønh phaàn nang hay ñaëc cuûa khoái Xaï hình tuyeán giaùp khoâng theå phaân
böôùu, ñaùnh giaù haïch coå vaø höôùng daãn bieät ñöôïc sang thöông laønh tính hay aùc
choïc huùt teá baøo. CT vaø MR thöôøng ñöôïc tính. Sieâu aâm giuùp phaân bieät böôùu daïng
chæ ñònh ñeå xeáp haïng di caên haïch cuûa ñaëc hay daïng nang, böôùu vôõ voû bao, moät
carcinoâm teá baøo gai cuûa ñöôøng hoâ haáp soá hình aûnh gôïi yù aùc tính (vi voâi hoùa,
vaø tieâu hoùa treân, ít khi ñöôïc söû duïng ñeå taêng sinh maïch maùu), vaø phaùt hieän
chaån ñoaùn phaân bieät khoái moâ meàm haïch di caên. Böôùu lan ra khoûi voû bao caàn
vuøng coå. phaûi söû duïng CT hay MRI ñeå ñaùnh giaù söï
Khoái vuøng coå ôû treû em xaâm laán vaøo khí quaûn, maïch maùu, vaø
Ña soá caùc tröôøng hôïp coù theå ñöôïc caùc cô laân caän tröôùc khi phaãu thuaät.
chaån ñoaùn baèng khaùm laâm saøng. Haïch
67
Hình 16. Ung thö tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa xaâm laán khí quaûn vaø boù maïch caûnh.
Khoái cuûa tuyeán nöôùc boït ngöïc. Xquang ngöïc thaúng nghieâng vaãn
Töông töï, khaùm laâm saøng vaø choïc laø löïa choïn thích hôïp ñoái vôùi beänh lyù
huùt teá baøo coù theå giuùp chaån ñoaùn ña soá ung böôùu loàng ngöïc, vaø gaàn ñaây, vôùi söï
caùc tröôøng hôïp. Sieâu aâm coù theå ñaùnh giaù boå sung cuûa CT cho pheùp chuùng ta hieåu
nhu moâ tuyeán. Neáu coù böôùu thuøy saâu caën keõ veà giaûi phaãu hoïc cuõng nhö ñònh
tuyeán mang tai hay böôùc aùc coù kích vò vaø xeáp haïng ung thö chính xaùc. Chaån
thöôùc lôùn chuùng ta phaûi keát hôïp theâm ñoaùn moâ hoïc cuûa theå thöïc hieän baèng
CT hay MR. CT vaø MR giuùp ñaùnh giaù söï sinh thieát qua da döôùi höôùng daãn cuûa
lan roäng cuûa böôùu ñeán caùc vò trí nhö CT, nhaát laø thöôøng hôïp sang thöông ôû
khoang caïnh haàu vaø ñaùy soï. Carcinoâm ngoaïi vi vaø sang thöông maøng phoåi. MRI
boïc daïng tuyeán thöôøng lan theo ñöôøng boå sung cho CT cho caùc tröôøng hôïp
ñi cuûa thaàn kinh neân MRI thöôøng ñöôïc böôùu ôû raõnh treân vaø böôùu trung thaát.
söû duïng. Carcinoâm pheá quaûn
Caùc böôùu khaùc Xquang ngöïc cho thaáy hình aûnh tröïc
Treân MR, böôùu voû bao thaàn kinh coù tieáp hay giaùn tieáp cuûa böôùu; böôùu coù theå
hình thoi, khoâng chöùa dòch, giôùi haïn roõ, ñöôïc thaáy treân phim qua hình aûnh moät
baét caûn quang ñoàng nhaát treân T1, vaø khoái ôû phoåi hay chæ giaùp tieáp qua caùc
taêng tín hieäu bieán thieân treân T2. hình aûnh xeïp phoåi vaø roán phoåi bò ñaåy
Böôùu môõ coù giôùi haïn roõ coù cuøng ñaäm leäch do taéc ngheõn pheá quaûn.
ñoä/ tín hieäu nhö moâ môõ laân caän, tuy Xquang ngöïc coù theå ghi nhaän caùc
nhieân, caàn chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng thoâng tin nhö kích thöôùc böôùu, roán phoåi
sinh thieát. lôùn, haïch trung thaát, traøn dòch maøng
phoåi vaø di caên xöông söôøn. Tuy nhieân,
PHOÅI VAØ TRUNG THAÁT CT giuùp ñaùnh giaù chính xaùc hôn nhieàu.
Coù nhieàu loaïi böôùu nguyeân phaùt hay CT ñöôïc söû duïng ñaùnh giaù kích
thöù phaùt trong loàng ngöïc. Caùc loaïi böôùu thöôùc, ñoä lan roäng cuûa böôùu, söï xaâm
bao goàm ung thö phoåi nguyeân phaùt, laám trung thaát, thaønh ngöïc. MRI cuõng
böôùu trung thaát, ung thö maøng phoåi vaø coù giaù trò töông ñöông trong vieäc ñaùnh
caùc böôùu aùc tính nôi khaùc lan vaøo loàng giaù böôùu nguyeân phaùt.
68
Haïch bình thöôøng coù kích thöôùc thay coù neân soi pheá quaûn hay khoâng. CT scan
ñoåi trong trung thaát, tuy nhieân chuùng ñoä phaân giaûi cao coù ñoä nhaïy cao hôn noäi
thöôøng coù ñöôøng kính truïc ngaén döôùi 1 soi pheá quaûn. Neáu CT scan khoâng coù toån
cm treân CT. Tuy nhieân, neáu haïch coù thöông thì coù theå chæ ñònh soi pheá quaûn
kích thöôùc bình thöôøng khoâng coù nghóa neáu tình traïng ho ra maùu keùo daøi.
laø haïch khoâng di caên. Ñoä nhaïy trong Khoaûng 15% tröôøng hôïp carcinoâm
ñaùnh giaù haïch di caên cuûa CT vaø MR vaøo pheá quaûn coù traøn dòch maøng phoåi, vaø
khoaûng 60 ‟ 70%. CT giuùp ñònh vò caùc vò 50% tröôøng hôïp beänh lan traøn coù trieäu
trí haïch caàn sinh thieát khi soi trung chöùng naøy. Traøn dòch maøng phoåi gaây ra
thaát. Neáu haïch vôõ voû bao thì tæ leä di caên do böôùu lan maøng phoåi hoaëc do taéc
xa raát cao, tieân löôïng xaáu. CT scan loàng maïch baïch huyeát. Trieäu chöùng naøy coù
ngöïc caàn ñaùnh giaù caû haïch coå vaø phaàn theå keát hôïp vôùi xeïp phoåi hay vieâm phoåi
buïng treân (khaûo saùt gan vaø tuyeán do taéc ngheõn pheá quaûn. Chaån ñoaùn traøn
thöôïng thaän). MRI coù theå giuùp phaân bieät dòch maøng phoåi aùc tính baèng choïc huùt
böôùu tuyeán thöôïng thaän laønh tính vaø di teá baøo maøng phoåi vaø sinh thieát döôùi
caên tuyeán thöôïng thaän. höôùng daãn cuûa sieâu aâm.
Beänh nhaân ung thö phoåi thöôøng bò PET coù ñoä nhaïy 83 ‟ 100%, ñoä ñaëc
ho ra maùu. Trong thöïc teá thöôøng coù hai hieäu töø 83 -90% trong chaån ñoaùn ung
tình huoáng, thöù nhaát laø treân phim thö phoåi. Hình aûnh abces vaø moâ haït
Xquang phaùt hieän ñöôïc beänh lyù, thöù hai vieâm (beänh sarcoid, beänh lao, nhieãm
laø phim Xquang bình thöôøng. Tröôøng naám) ñoâi khi coù hình aûnh töông töï ung
hôïp treân Xquang coù daáu hieäu beänh lyù, thö phoåi. Sang thöông lôùn hôn 1 cm
chuùng ta coù theå thöïc hieän noäi soi pheá hieám khi cho hình aûnh aâm tính giaû.
quaûn ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn. CT coù vai PET-CT taêng khaû naêng chaån ñoaùn sang
troø quan troïng trong vieäc höôùng daãn thöông döôùi 1 cm. Ngoaøi ra, so vôùi CT vaø
sinh thieát vaø xeáp giai ñoaïn beänh, do ñoù MRI, PET coøn giuùp xeáp giai ñoaïn toát
caàn phaûi chuïp CT tröôùc khi soi pheá hôn, nhaát laø khi ñaùnh giaù di caên haïch vaø
quaûn. Neáu beänh nhaân coù hình Xquang di caên xöông.
bình thöôøng, caàn phaûi chuïp CT ñeå xem
Hình 17. Carcinoâm thuøy treân phoåi P xaâm laán xöông söôøn vaø thaân soáng.
69
Hình 18. Sang thöông aùc tính ôû phoåi P treân PET.
Hình 19. Ung thö phoåi di caên haïch roán phoåi vaø haïch caïnh pheá quaûn P (A), di caên xöông öùc vaø di caên
coät soáng thaét löng soá 4 ‟ 5 (B).
Noát ñôn ñoäc cuûa phoåi cm vaø khoâng coù toån thöông baát thöôøng
Xaùc ñònh baûn chaån cuûa noát ñôn ñoäc naøo khaùc keøm theo.
cuûa phoåi laø vaán ñeà quan troïng vaø thöôøng Ñaàu tieân, phaûi xaùc ñònh sang thöông
gaëp trong chaån ñoaùn hình aûnh. Noát ñôn naèm trong phoåi, khoâng phaûi laø xaûo aûnh
ñoäc ñöôïc ñònh nghóa laø moät aûnh caûn hay sang thöông treân thaønh ngöïc. Coá
quang hình caàu coù ñöôøng kính döôùi 5 gaéng phaân bieät caùc sang thöông laønh aùc,
khoaûng 40 - 60% ung thö pheá quaûn
70
nguyeân phaùt bieåu hieän laø moät noát ñôn Sang thöông coù ñaäm ñoä lôùn hôn 20 HU
ñoäc, ngöôïc laïi, chæ coù moät tæ leä raát ít noát sau khi duøng thuoác caûn quang idod treân
ñôn ñoäc laø aùc tính. Caùc ñaëc ñieåm coù theå CT thöôøng laø aùc tính.
döïa vaøo moät soá ñaëc tính (1) phim Böôùu raõnh treân
Xquang tröôùc ñaây, (2) CT scan khaûo saùt Böôùu raõnh treân hay böôùu Pancoast
kích thöôùc, hình daïng, söï voâi hoùa vaø xaâm laán thaønh ngöïc, ñaùm roái caùnh tay
ñaäm ñoä. vaø chuoãi giao caûm gaây ra trieäu chöùng
Moät sang thöông khoâng thay ñoåi kích ñau tay vaø hoäi chöùng Horner.
thöôùc treân Xquang trong voøng hai naêm Xquang ngöïc ghi nhaän moät khoái ñænh
thì ñoù laø moät sang thöông laønh tính. phoåi trong khoaûng 50 ‟ 75% tröôøng hôïp.
Treân CT, moät sang thöông giôùi haïn Treân CTcoù theå quan saùt roõ hình aûnh huûy
roõ nhoû hôn 1 cm nhieàu khaû naêng laø moät xöông söôøn vaø coät soáng laân caän. MRI
sang thöông laønh tính hôn laø aùc tính. thöôøng ñöôïc löïa choïn trong tröôøng hôïp
Moät tröôøng hôïp ung thö pheá quaûn kích naøy ñeå ñaùnh giaù söï aên lan thaønh ngöïc,
thöôùc nhoû hôn 1 cm thöôøng coù bôø ñaùm roái caùnh tay, vaø maïch maùu döôùi
khoâng roõ vaø raát khoù thaáy ñöôïc treân ñoøn.
phim. Nhöõng sang thöông laønh tính Di caên phoåi
nhö harmatoâm vaø böôùu haït vieâm Phoåi thöôøng bò di caên trong caùc
thöôøng coù ñaäm ñoä cao hôn hay giôùi haïn tröôøng hôïp ung thö vuù, ñaïi traøng, thaän,
roõ hôn, vì theá, coù theå thaáy khi kích tieàn lieät tuyeán vaø ung thö vuøng ñaàu coå.
thöôùc nhoû. Böôùu aùc tính thöôøng coù giôùi Treân Xquang, hình aûnh di caên coù theå laø
haïn khoâng roõ vaø bôø khoâng ñeàu vôùi hình nhieàu noát ôû phoåi, thöôøng coù bôø roõ. CT
daïng phaân thuøy vaø coù bôø gai. Trong khi cho pheùp phaùt hieän nhieàu noát di caên
ñoù, sang thöông laønh tính coù giôùi haïn hôn, do coù ñoä phaân giaûi cao hôn vaø
roõ, hình troøn hay hình oval. Trong caùc khoâng bò che bôûi caùc caáu truùc beân ngoaøi.
tröôøng hôïp khoâng theå döïa vaøo caùc yeáu Di caên theo ñöôøng maùu thöôøng xuaát
toá treân ñeå phaân ñònh, chuùng ta coù theå hieän ôû moät phaàn ba ngoaøi cuûa phoåi, vaø
döïa theâm vaøo söï voâi hoùa vaø ñaäm ñoä cuûa ñaây laø vuøng maø CT coù theå quan saùt toát
sang thöông. Khoaûng 5 ‟ 10% sang hôn Xquang. Vieâm maïch baïch huyeát thöù
thöông aùc tính coù sang thöông daïng phaùt sau ung thö ñöôïc chaån ñoaùn baèng
haït. Voâi hoùa daïng laùt hay voâi hoùa trung CT vôùi hình aûnh daøy caùc vaùch lieân thuøy,
taâm sang thöông thöôøng laø moät sang vaùch pheá quaûn vaø hình aûnh vi noát trung
thöông böôùu haït vieâm, voâi hoùa daïng taâm thuøy phoåi.
“baép rang” laø ñaëc tröng cuûa hamartoâm.
71
Hình 20. Hình aûnh di caên phoåi.

Lymphoâm vaø ung thö heä taïo huyeát vôùi caùc beänh lyù nguyeân phaùt cuûa trung
Toån thöông trong loàng ngöïc laø vuøng thaát, chaúng haïn nhö böôùu tuyeán öùc.
toån thöông thöôøng gaëp cuûa beänh Trong tröôøng hôïp coù sang thöông ôû
lymphoâm, trong ñoù, trung thaát laø vuøng phoåi, CT thöôøng cho hình aûnh caùc noát
hay gaëp nhaát. Trong beänh Hodgkin, caûn quang coù ñaäm ñoä moâ meàm quanh
nhoùm haïch bò toån thöông thöôøng laø pheá quaûn. Ñoâi khi, coù caùc sang thöông
haïch trung thaát tröôùc, haïch khí pheá rieâng leû, daïng noát, giôùi haïn khoâng roõ,
quaûn, vaø haïch caïnh khí quaûn. Lymphoâm hoaëc sang thöông moâ keõ lan theo maïch
khoâng Hodgkin (LKH) cuõng töông töï baïch huyeát.
nhöng caùc haïch thöôøng khoâng naèm gaàn Lymphoâm phoåi laø beänh lyù aùc tính
nhau nhö beänh Hodgkin. Beänh Hodgkin loàng ngöïc thöôøng gaëp ôû beänh nhaân
thöôøng coù toån thöông ôû roán phoåi vaø AIDS. Toån thöông laø caùc maûng ôû phoåi vaø
trung thaát, LKH coù toån thöông ôû maøng maøng phoåi, thöôøng laø ôû ngoaïi bieân.
phoåi vaø ôû phoåi nhieàu hôn. Sau 8 ‟ 12 tuaàn ñieàu trò baèng hoùa ‟
Xquang thöôøng duøng ñeå raø soaùt toån xaï trò, bieán chöùng xô phoåi coù theå gaëp, vaø
thöông, coøn CT duøng ñeå xeáp giai ñoaïn ñöôïc ñaùnh giaù baèng Xquang hoaëc CT.
beänh. Caàn phaûi phaân bieät caùc khoái haïch
Hình 21. Phì ñaïi haïch trung thaát trong LKH.
72
Böôùu trung thaát tuyeán öùc, coøn treân CT cho hình aûnh
Khoaûng moät phaàn ba tröôøng hôïp aùc ñaäm ñoä môõ hay dòch, hoaëc hình aûnh
tính. Chuùng ta phaân trung thaát thaønh ba nang trong böôùu quaùi laønh tính.
vuøng trung thaát tröôùc, giöõa, vaø sau Böôùu giaùp ôû trung thaát treân, caïnh khí
nhaèm muïc ñích chaån ñoaùn phaân bieät quaûn, caùc vuøng giaûm ñaäm ñoä treân CT laø
caùc beänh lyù. moâ giaùp bình thöôøng coù hình troøn vaø coù
Xquang ngöïc giuùp xaùc ñònh vò trí toån voâi hoùa. CT ñaùnh giaù kích thöôùc böôùu vaø
thöông trong trung thaát, khu truù ñöôïc söï cheøn eùp cuûa böôùu leân khí quaûn.
chaån ñoaùn. CT ñöôïc chæ ñònh trong haàu Lymphoâm cuõng coù theå xuaát phaùt töø
heát caùc tröôøng hôïp. Coù theå chæ ñònh MRI haïch trung thaát tröôùc hoaëc töø tuyeán
thay vì CT vaø MRI cuõng coù theå chæ ñònh giaùp, hình aûnh töông töï nhö böôùu tuyeán
sau khi chuïp CT. MRI coù theå khaûo saùt öùc vaø böôùu teá baøo maàm.
ñaëc tính moâ böôùu vaø khe lieân hôïp ñoát Trung thaát sau
soáng. Ña phaàn caùc böôùu trung thaát sau baét
Trung thaát tröôùc nguoàn töø heä thaàn kinh, vaø coù khoaûng
Böôùu tuyeán öùc laø loaïi böôùu thöôøng 30% aùc tính. Böôùu xuaát phaùt töø caùc daây
gaëp nhaát, khoaûng 10% beänh nhaân coù thaàn kinh ngoaïi bieân, haïch giao caûm ‟
trieäu chöùng nhöôïc cô. Hình aûnh CT ñoái giao caûm, thöôøng naèm ôû raõnh caïnh
thöôøng khaù ñaëc tröng, kích thöôùc vaø ñoä soáng. Xquang ngöïc coù theå ghi nhaän
lan cuûa böôùu coù theå ñaùnh giaù ñöôïc. hình aûnh moøn xöông söôøn, vaø laøm giaõn
Böôùu teá baøo maàm thöôøng gaëp ôû roäng loã lieân hôïp, nhöng ña soá phaûi coù söï
ngöôøi treû. Coù raát nhieàu loaïi moâ hoïc bao hoã trôï cuûa CT vaø MRI. MRI giuùp khaûo saùt
goàm seminoâm vaø khoâng seminoâm nhö roõ hôn caùc caáu truùc trong coät soáng vaø
böôùu quaùi vaø carcinoâm phoâi. Treân phaân bieät böôùu vôùi thoaùt vò maøng tuûy
Xquang coù hình aûnh töông töï nhö böôùu beân.
Hình 22. Böôùu tuyeán öùc.
73
Sang thöông maøng phoåi aùc tính nhaân (ung thö pheá quaûn, vieâm maïch
Sang thöông maøng phoåi aùc tính coù baïch huyeát thöù phaùt do ung thö hay di
theå laø nguyeân phaùt (böôùu trung bieåu caên phoåi), sang thöông ôû maøng phoåi vaø
moâ), hoaëc thöù phaùt do di caên hoaëc xaâm söï xaâm laán thaønh ngöïc. Ñoâi khi, CT coù
laán. theå chaån ñoaùn beänh trong caùc tröôøng
Böôùu trung bieåu moâ thöôøng do tieáp hôïp Xquang ngöïc vaø choïc huùt teá baøo
xuùc vôùi asbestos, beänh ít gaëp. khoâng coù ñöôïc chaån ñoaùn.
Di caên maøng phoåi laø nguyeân nhaân aùc Moät soá beänh nhaân khoâng coù traøn dòch
tính cuûa 95% sang thöông aùc tính taïi vò maøng phoåi. Caùc beänh nhaân naøy thöôøng
trí naøy, thöôøng thöù phaùt sau ung thö vuù, bò ñau ngöïc, Xquang ngöïc coù nhöõng
pheá quaûn, oáng tieâu hoùa. Ung thö pheá khoái nhieàu thuøy ôû maøng phoåi hay hình
quaûn thöôøng xaâm laán maøng phoåi vaø aûnh daøy maøng phoåi lan toûa, hieám hôn, laø
thaønh ngöïc. Caùc nguyeân nhaân ít gaëp laø hình aûnh huûy xöông söôøn. CT coù vai troø
böôùu tuyeán öùc vaø lymphoâm. quan troïng trong caùc tröôøng hôïp naøy,
Beänh lyù aùc tính maøng phoåi thöôøng CT giuùp phaân bieät daøy maøng phoåi laønh
gaây traøn dòch maøng phoåi. Trong haàu heát tính hay aùc tính. Noát maøng phoåi daøy
caùc tröôøng hôïp, Xquang coù theå ñaùnh giaù hôn 1 cm, bao goàm caû maøng phoåi trung
trieäu chöùng naøy, vaø coù theå gôïi yù ñeán thaát vaø taïo thaønh moät voû bao quanh
sang thöông nguyeân phaùt nhö ung thö phoåi laø ñaëc ñieåm cuûa beänh lyù maøng phoåi
pheá quaûn. Chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng teá aùc tính. CT coøn höôùng daãn cho sinh
baøo hoïc dòch maøng phoåi hoaëc sinh thieát thieát maøng phoåi.
thieát maøng phoåi. Neáu traøn dòch ít hay MRI coù theå ñöôïc duøng ñeå phaân bieät
khu truù, sieâu aâm coù theå ñònh vò vaø höôùng sang thöông maøng phoåi laønh tính vaø aùc
daãn choïc huùt hoaëc sinh thieát. CT trong tính. Caùc sang thöông aùc tính thöôøng
caùc tröôøng hôïp coù traøn dòch maøng phoåi taêng tín hieäu nhö cô treân T2 vaø proton-
coù theå phaùt hieän caùc beänh lyù nguyeân density.
Hình 23. Böôùu trung bieåu moâ phoåi P.
74
Baûng 1. Khuyeán caùo taàm soaùt ung thö vuù

Möùc ñoä nguy cô Nhuõ aûnh MRI
Bình thöôøng Moãi naêm sau 40 tuoåi
Carcinoâm tieåu thuøy taïi choã, taêng saûn oáng tuyeán Moãi naêm sau khi chaån ñoaùn
vuù khoâng ñieån hình, taêng saûn tieåu thuøy tuyeán vuù
khoâng ñieån hình
Tieàn caên caù nhaân bò ung thö vuù Moãi naêm sau khi chaån ñoaùn
BRCA+; nhieàu ngöôøi thaân quan heä möùc ñoä thöù Moãi naêm baét ñaàu tröôùc 10 naêm so vôùi Moãi naêm
nhaát vaø thöù hai; ngöôøi thaân quan heä möùc ñoä thöù thôøi ñieåm chaån ñoaùn ngöôøi thaân treû
nhaát bò hai beân tröôùc tuoåi maõn kinh, tieàn söû gia tuoåi nhaát bò beänh nhö khoâng thöïc
ñình ung thö vuù /buoàng tröùng hieän tröôùc 25 tuoåi
Beänh Hodgkin ñieàu trò baèng xaï trò Moãi naêm baét ñaàu sau 8 naêm ñieàu trò Moãi naêm
beänh
Möùc ñoä thöù nhaát bao goàm cha meï, anh chò em ruoät, con caùi
Möùc ñoä thöù hai bao goàm oâng baø noäi ngoaïi, chuù baùc, coâ dì
Möùc ñoä thöù ba bao goàm oâng baø coá noäi ngoaïi, anh chò em hoï
TUYEÁN VUÙ thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi sieâu aâm vaø nhuõ
Chaån ñoaùn ung thö aûnh ñeå chaån ñoaùn beänh lyù tuyeán vuù.
Taàm soaùt ung thö vuù Hình aûnh hoïc tuyeán vuù
Hoäi Ung Thö Hoa Kyø vaø Vieän Ung Nhuõ aûnh
Thö Quoác Gia ñeàu ñeà xuaát chuïp nhuõ aûnh Trong quaù trình chuïp nhuõ aûnh, moâ
ñeàu ñaën cho phuï nöõ treân 40 tuoåi. tuyeán vuù phaûi ñöôïc eùp toái ña nhaèm traûi
Tröôøng hôïp coù trieäu chöùng ôû vuù moûng moâ tuyeán ñeå coù theå phaân bieät caáu
Ñau vuù coø keøm vôùi khoái ôû vuù neân truùc moâ roõ raøng. Toái thieåu phaûi chuïp hai
ñöôïc kieåm tra baèng hình aûnh hoïc, nhaát tö theá, ñeå chaéc chaén toaøn boä tuyeán vuù
laø khi beänh nhaân treân 35 tuoåi hoaëc coù ñöôïc quan saùt. Ñaëc bieät vuøng naùch chæ
nhöõng yeáu toá nguy cô. Neáu moät khoái ôû coù theå quan saùt bôûi tö theá nghieâng ‟
vuù toàn taïi trong thôøi gian döôùi 1 thaùng ngoaøi (oblique lateral) vaø goùc trong chæ
neân ñöôïc theo doõi troïn veïn chu kyø kinh coù theå quan saùt bôûi tö theá ñaàu ‟ ñuoâi
nguyeät. (craniocaudal).
Moät khoái ôû vuù toàn taïi keùo daøi thì phaûi Nhuõ aûnh khoâng neân chæ ñònh cho caùc
ñöôïc chaån ñoaùn loaïi tröø beänh lyù aùc tính. tröôøng hôïp döôùi 35 tuoåi tröø caùc tröôøng
Xeùt nghieäm hình aûnh hoïc vaø teá baøo hoïc hôïp ñaëc bieät, chaúng haïn, caùc tröôøng hôïp
‟ giaûi phaãu beänh caàn ñöôïc thöïc hieän ñeå FNA vaø sieâu aâm chöa keát luaän ñöôïc
chaån ñoaùn tröôøng hôïp coù khoái ôû vuù. FNA chaån ñoaùn.
Baûng 2. Chæ ñònh nhuõ aûnh cho tröôøng hôïp coù trieäu chöùng ôû vuù.
Treân 35 tuoåi Chöa chuïp nhuõ aûnh tröôùc ñaây
vaø coù khoái sôø thaáy ôû vuù
hoaëc ñau vuù tieán trieån, bieán daïng, hoaëc vuù baát ñoái xöùng
vaø/ hoaëc treân laâm saøng nghi ngôø ung thö vuù
Döôùi 35 tuoåi Chæ khi laâm saøng nghó ñeán ung thö vuù raát nhieàu vôùi keát quaû sieâu aâm bình thöôøng
vaø FNA aâm tính
75
Ñoä 1 Ñoä 2 Ñoä 3 Ñoä 4

Hình 24. Ñaäm ñoä tuyeán vuù ñöôïc phaân thaønh 4 ñoä theo BI-RADS.
Coù boán tö theá chuïp nhuõ aûnh cô baûn Toån thöông daïng noát, ñaäm ñoä so
(1) CC (craniocaudal - ñaàu ñuoâi), (2) saùnh vôùi khoái sôïi-tuyeán, bôø laø tieâu chuaån
MLO (mediolateral oblique ‟ cheách), (3) raát quan troïng ñeå höôùng tôùi laønh hay aùc.
ML (mediolateral - trong ngoaøi), (4) LM BIRADS phaân thaønh 5 loaïi bôø (1) ñeàu,
(lateromedial ‟ ngoaøi trong). (2) khoâng roõ, (3) ña cung nhoû, (4) khoù
Treân nhuõ aûnh coù boán daïng sang xaùc ñònh, (5) gai. Hình daïng cuûa sang
thöông (1) daïng noát, (2) daïng hình sao, thöông thöôøng laø troøn, baàu duïc, ña
(3) daïng voâi hoùa vaø (4) daïng khoâng ñoái cung. Moâ chung quanh toån thöông coù
xöùng ñaäm ñoä tuyeán vuù. theå bò xaâm laán, thay ñoåi caáu truùc, xoâ ñaåy.
MLO CC
Hình 25. Hai tö theá chuïp nhuõ aûnh cô baûn.
76
A B C
Hình 26. (1) Hình daïng sang thöông daïng noát, (2) bôø sang thöông, (3) hình aûnh thöïc teá.
Hình 27. Sang thöông hình sao aùc tính.
Toån thöông hình sao coù hình daïng vuù. Voâi coù theå xuaát hieän ñôn ñoäc hay keát
ñaëc tröng vaø trung taâm caûn quang. hôïp vôùi toån thöông khaùc, söï phaân boá,
Toån thöông voâi hoùa thöôøng gaëp trong hình thaùi cuûa voâi hoùa coù theå höôùng tôùi
nhuõ aûnh vaø phaàn lôùn laø laønh tính. Coù baûn chaát toån thöông. Voâi to, troøn hay
theå voâi cuûa da hay trong tuyeán vuù (chaát baàu duïc, ñoàng daïng thöôøng laønh tính;
tieát hoaëc teá baøo hoaïi töû), trong hay ngöôïc laïi voâi nhoû, khoâng ñeàu, ña daïng,
quanh oáng, trong tieåu thuyø, maïch maùu, phaân nhaùnh thöôøng aùc tính. Vaø moät soá
moâ lieân keát, moâ môõ. Voâi hoùa laø daáu hieäu voâi hoaù khoâng theå höôùng tôùi baûn chaát
ñaàu tieân vaø daáu hieäu sôùm cuûa ung thö sang thöông.
77
Hình 28. Caùc type vaø hình aûnh sang thöông voâi hoùa aùc tính.
Toån thöông daïng khoâng ñoái xöùng ñònh naøy khoù khaên, caàn phaûi chuïp
ñaäm ñoä tuyeán vuù (xoaén vaën caáu truùc) coù phoùng to hay eùp khu truù.
vuøng ñaäm ñoä khoâng ñoái xöùng. Vuøng naøy Khoâng ñoái xöùng ñaäm ñoä laønh tính
coù theå laø khoái böôùu, thay ñoåi bình thöôøng cho hình aûnh tuyeán vuù to ñeàu
thöôøng, caùc thay ñoåi sau moå hoaëc chæ coù lan toûa nhöng hình daùng gioáng vuù ñoái
theå do tö theá khoâng ñuùng. Khi baát beân, khoâng thaáy taêng ñaäm ñoä vuøng
thöôøng thaáy ñuû ba chieàu, treân hai theá trung taâm, giôùi haïn khoâng roõ, khoâng
MLO vaø CC, phaûi phaân bieät hình aûnh keøm theo nhöõng baát thöôøng khaùc (noát,
naøy laønh tính hay aùc tính. Vuøng trung vi voâi hoaù). Ñoàng thôøi, thöôøng thaáy moâ
taâm ñaäm ñoä cao thöôøng töông öùng vôùi môõ trong tuyeán vuù bình thöôøng, vaø
toån thöông daïng böôùu. Ñoâi khi söï nhaän khoâng taêng kích thöôùc ôû nhöõng laàn
chuïp tieáp theo.
78
Hình 29. Thay ñoåi daïng khoâng ñoái xöùng aùc tính.
Sieâu aâm töông ñoái khoù quan saùt khi sieâu aâm.
Sieâu aâm vuù coù vai troø quan troïng Ngöôïc laïi, nhuõ aûnh thöôøng ít coù khaû
trong vieäc chaån ñoaùn beänh lyù laønh tính naêng ñaùnh giaù nhöõng sang thöông coù
vaø aùc tính cuûa tuyeán vuù. Söû duïng keát ñaäm ñoä giôùi haïn khoâng roõ raøng vaø caùc
hôïp vôùi FNA laøm taêng ñoä chính xaùc cuûa tröôøng hôïp moâ vuù ñaäm ñaëc (ngöôøi treû).
chaån ñoaùn vaø laøm giaûm tæ leä sinh thieát Sieâu aâm elastography laø phöông tieän
chaån ñoaùn ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp laønh môùi duøng ñeå ñaùnh giaù “hình aûnh” ñoä
tính. Ñaây laø xeùt nghieäm ñöôïc löïa choïn cöùng vaø ñoä caêng cuûa moâ meàm ñeå phaùt
cho caùc tröôøng hôïp döôùi 35 tuoåi vaø ñang hieän vaø phaân loaïi böôùu. Böôùu coù ñoä
coù thai. Ñoái vôùi tröôøng hôïp treân 35 tuoåi, cöùng gaáp 5 - 28 laàn moâ laønh xung
sieâu aâm hay nhuõ aûnh laø löïa choïn haøng quanh. Khi coù söï ñeø eùp hay söï rung
ñaàu vaãn laø moät vaán ñeà coøn tranh caõi. ñoäng taùc ñoäng leân thì böôùu ít bieán daïng
Thaät ra, nhuõ aûnh vaø sieâu aâm laø hai hôn moâ xung quanh, chuùng ta goïi ñoù laø
phöông tieän boå sung cho nhau. Ñoái vôùi ñoä caêng cuûa moâ böôùu keùm hôn moâ laønh.
hình aûnh vi voâi hoùa nhoû, nhuõ aûnh coù theå Elastography böôùc ñaàu cho thaáy hieäu
phaùt hieän caùc tröôøng hôïp carcinoâm oáng quaû trong vieäc xaùc ñònh baûn chaát cuûa
tuyeán vuù taïi choã, caùc tröôøng hôïp naøy böôùu vuù.
Baûng 3. Chæ ñònh cuûa sieâu aâm vuù

Khaûo saùt nhöõng khoái sôø ñöôïc ôû vuù hoaëc nhöõng khoái khoâng sôø ñöôïc coù hình aûnh nghi ngôø treân nhuõ
aûnh
Ñaùnh giaù ban ñaàu nhöõng khoái sôø ñöôïc ôû phuï nöõ döôùi 35, phuï nöõ coù thai hay cho con buù
Ñaùnh giaù nhöõng tröôøng hôïp baát ñoái xöùng hoaëc xoaén ñoåi caáu truùc treân nhuõ aûnh, hoaëc chæ thaáy trong
moät tö theá nhuõ aûnh
Höôùng daãn cho (1) choïc huùt teá baøo, (2) choïc huùt abces, (3) sinh thieát loõi kim, (4) ñònh vò vò trí da hoaëc
ñònh vò baèng daây caûn quang trong moâ vuù cho phaãu thuaät
Chaån ñoaùn beänh (1) taêng saûn tuyeán vuù, (2) khoái nghi ngôø hoaëc nhuõ hoùa tuyeán vuù moät beân ôû nam giôùi,
(2) vieâm tuyeán vuù, (3) cöông tuyeán vuù, (3) tuyeán vuù haäu phaãu (tuï maùu, tuï huyeát thanh, böôùu naèm döôùi
seïo moå ung thö vuù).
79
Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh hình haïch chæ giuùp ñaùnh giaù tröôøng hôïp
khaùc phuø maïch baïch huyeát sau ñieàu trò.
Caùc phöông tieän khaùc ñöôïc xem laø MRI
xeùt nghieäm hình aûnh böôùc hai, chæ ñònh MRI söû duïng chaát töông phaûn
cho caùc tröôøng hôïp phöùc taïp. gadolinium giuùp phaân bieät sang thöông
Y hoïc haït nhaân laønh tính vaø aùc tính. Gadolinium coù
99m
Tc-methyoxy-iso-butyl-isonitrile chöùa khaùng theå ñôn doøng gaén vôùi khoái
(MIBI) ñöôïc haáp thu bôûi carcinoâm böôùc aùc tính. MRI coøn haïn cheá cho caùc
nguyeân phaùt vaø haïch di caên. 201Thallium tröôøng hôïp vuù coù ñoän tuùi silicon, coù seïo
cuõng ñöôïc ung thö vuù haáp thu. PET coù moå cuõ, caùc tröôøng hôïp moâ vuù ñaäm ñaëc
theå duøng ñeå chaån ñoaùn ung thö vuù (ngöôøi treû), vaø theo doõi ñaùp öùng sau hoùa
nguyeân phaùt vaø ung thö vuù taùi phaùt, vôùi trò.
ñöôøng kính böôùu lôùn hôn 4 mm. Xaï
Hình 30. Xaï hình trong ung thö vuù (P) böôùu nguyeân phaùt, (N) haïch naùch, (L) gan, (H) tim, (T) tuyeán
giaùp, (S) tuyeán döôùi haøm
Hình 31. Hình aûnh ung thö phaàn treân vuù P, tröôùc vaø sau khi tieâm gadolinium.
80
Hình 32. Carcinoâm oáng tuyeán vuù.
Caùc loaïi ung thö vuù giôùi haïn roõ, echo keùm, ñoàng nhaát. vaø
Carcinoâm oáng tuyeán vuù xaâm laán taêng aâm vuøng löng (B).
Treân nhuõ aûnh, moät khoái coù hình sao, Carcinoâm tieåu thuøy vuù xaâm laán
xoaén ñoåi caáu truùc taïi choã, vi voâi hoùa vaø Beänh thöôøng aûnh höôûng hai beân vuù,
laøm daøy da (neáu böôùu ôû gaàn da). Ñoâi khi khoù chaån ñoaùn nhö moät khoái ñôn ñoäc,
böôùu coù hình troøn, giôùi haïn roõ nhö moät treân laâm saøng khoù sôø, hình aûnh treân
sang thöông laønh tính.Treân sieâu aâm, nhuõ aûnh khoù ghi nhaän caùc thay ñoåi lan
böôùu laø moät khoái hình sao laøm xoaén vaën toûa. Moät nöûa caùc tröôøng hôïp coù khoái
nhu moâ xung quanh. Sieâu aâm cuõng hình sao, moät nöûa coøn laïi laø hình aûnh
thöôøng do hình aûnh echo keùm trung nhu moâ baát ñoái xöùng vaø xoaén vaën caáu
taâm vôùi boùng löng (A). Ngoaøi ra, sieâu aâm truùc. Treân sieâu aâm, xoaén vaën caáu truùc
cuõng coù theå cho hình aûnh sang thöông thöôøng coù boùng löng.
A B
Hình 33. Hình aûnh sieâu aâm cuûa carcinoâm OTV.
81
Carcinoâm oáng tuyeán vuù taïi choã hoïc töông ñoái keùm. Ñoái vôùi nhöõng
Thöôøng coù hình aûnh vi voâi hoùa höôùng tröôøng hôïp böôùu lôùn, caàn khaûo saùt di
theo ñöôøng ñi oáng tuyeán vaø thöôøng caên toaøn thaân tröôùc khi phaãu thuaät.
phaân nhaùnh. Ñoâi khi laø hình aûnh echo Nhuõ aûnh vaø sieâu aâm
raát daøy, thænh thoaûng coù boùng löng. Ít Nhuõ aûnh vaø sieâu aâm hoã trôï chaån ñoaùn
gaëp hôn, carcinoâm OTV taïi choã coù giôùi cho nhau nhö ñaõ baøn ôû treân. Sieâu aâm raát
haïn roõ vaø khoâng keøm theo vi voâi hoùa. hieäu quaû trong vieäc ñaùnh giaù di caên
Caùc tröôøng hôïp hieám gaëp haïch. Haïch lôùn, bôø khoâng ñeàu, taêng
Thöôøng phaùt hieän qua taàm soaùt, ít sinh maïch maùu, maát roán haïch laø nhöõng
khi coù trieäu chöùng laâm saøng. hình aûnh nghi ngôø di caên haïch.
Carcinoâm tieåu thuøy tuyeán vuù taïi choã Sieâu aâm buïng, nhaát laø gan, ñeå ñaùnh
vaãn chöa ñöôïc xem laø moät carcinoâm giaù di caên, thöôøng laø nhieàu sang thöông
thaät söï. Khoâng coù daáu hieäu baát thöôøng giôùi haïn roõ.
treân nhuõ aûnh vaø sieâu aâm. Y hoïc haït nhaân
Carcinoâm theå oáng coù daïng moät toån Xaï hình xöông vôùi Tc99m giuùp phaùt
thöông hình sao nhoû treân nhuû aûnh, coù hieän di caên xöông 6 thaùng tröôùc khi coù
khi khoù phaân bieät vôùi seïo. huûy xöông. Tuy nhieân, phaûi coù caùc
Carcinoâm daïng tuûy treân nhuõ aûnh vaø phöông phaùp khaùc ñeå phaân bieät caùc
sieâu aâm ñeàu coù daïng khoái troøn, bôø roõ. tröôøng hôïp taêng haáp thu do thoaùi hoùa
Carcinoâm daïng nhaày treân nhuõ aûnh laø hay loaõng xöông. Ngoaøi ra, xaï hình
khoái troøn, hoaëc phaân thuøy, giôùi haïn roõ, xöông coøn giuùp ñaùnh giaù ñaùp öùng sau
treân sieâu aâm coù hình aûnh giaûm aâm. ñieàu trò.
Carcinoâm daïng nhuù thöôøng lôùn, Xaï hình maïch baïch huyeát tuyeán vuù
phaân thuøy, coù giôùi haïn roõ treân nhuõ aûnh, baèng caùch tieâm chaát keo gaén phoùng xaï
vaø daïng echo hoãn hôïp treân sieâu aâm. ñeå phaùt hieän haïch lính gaùc.
Beänh Paget coù hình aûnh nuùm vaø Hình aûnh theo doõi beänh nhaân ung thö
quaàng vuù daøy leân hoaëc voâi hoùa. vuù
Ung thö vuù nam giôùi thöôøng coù hình Chuïp nhuõ aûnh moãi naêm trong 5 naêm
sao vaø vi voâi hoùa. ñaàu ñöôïc khuyeán caùo. Sieâu aâm ñöôïc söû
Hình aûnh chaån ñoaùn ung thö vuù duïng ñeå phaùt hieän böôùu taùi phaùt taïi choã
Xeáp giai ñoaïn ung thö vuù qua hình aûnh caùc khoái echo keùm. Xaï
Xeáp giai ñoaïn ung thö vuù thöôøng hình xöông laø phöông tieän ñuû nhaïy ñeå
ñöôïc thöïc hieän sau phaãu thuaät vì tæ leä phaùt hieän sôùm di caên xöông.
phaùt hieän di caên vi theå baèng hình aûnh
82
Hình 34. Di caên coät soáng ngöïc ‟ thaét löng, xöông söôøn, xöông baû vai, xöông chaäu vaø xöông ñuøi treân
xaï hình xöông.
THÖÏC QUAÛN, DAÏ DAØY, TAÙ TRAØNG, VAØ Xeáp giai ñoaïn
RUOÄT NON Sinh thieát qua noäi soi laø bieän phaùp
Thöïc quaûn chuû yeáu ñeå coù chaån ñoaùn moâ hoïc. Ñaùnh
Xquang giaù ñoä lan cuûa ung thö thöïc quaûn raát
Xquang thöïc quaûn caûn quang quan troïng trong vieäc xeùt khaû naêng
(barium) vaãn coøn laø moät phöông tieän phaãu thuaät cho beänh nhaân. Xquang
hieäu quaû cho vieäc chaån ñoaùn beänh lyù aùc ngöïc ñöôïc chæ ñònh ñeå phaùt hieän di caên
tính cuûa thöïc quaûn. Xeùt nghieäm chæ phoåi vaø trung thaát. CT laø coâng cuï ñöôïc
thöïc hieän trong voøng 10 ‟ 15 phuùt, söû duïng roäng raõi nhaát ñeå xeáp giai ñoaïn
beänh nhaân chæ caàn nhòn ñoùi tröôùc ñoù 6 ung thö thöïc quaûn hieän nay. CT giuùp
giôø. Uoáng barium seõ giuùp quan saùt suoát ñaùnh giaù caùc tröôøng hôïp böôùu lan ra
chieàu daøi cuûa thöïc quaûn, coù theå bôm khí khoûi trung thaát qua hình aûnh laøm maát
trong kyõ thuaät ñoái quang keùp trong vieäc lôùp môõ giöõa thöïc quaûn vaø caùc caáu truùc
chaån ñoaùn caùc sang thöông nhoû. Phaàn laân caän, caùc tröôøng hôïp haïch trung thaát
treân cuûa thöïc quaûn bình thöôøng coù theå phì ñaïi, ngoaøi ra, CT coøn giuùp ñaùnh giaù
heïp nheï. di caên gan, phoåi vaø caùc di caên oå buïng
Carcinoâm giai ñoaïn sôùm ñöôïc bieåu khaùc. Neáu löôïng môõ trong trung thaát ít
hieän baèng moät sang thöông khuyeát seõ gaây khoù khaên cho chaån ñoaùn, vaø do
thuoác nhoû khoâng cuoáng hay maûng khoâng coù lôùp môõ giöõa thöïc quaûn vaø khí
nieâm maïc baát thöôøng. Haàu heát caùc beänh quaûn hay pheá quaûn traùi neân vieäc chaån
nhaân coù trieäu chöùng nuoát khoù ñeàu coù ñoaùn böôùu xaâm laán vaøo khí ñaïo töông
bieåu hieän heïp thöïc quaûn treân phim. ñoái khoù khaên. Ñaùnh giaù xaâm laán ñoäng
Carcinoâm thöïc quaûn thöôøng cho hình maïch chuû cuõng gaëp khoù khaên töông töï
aûnh heïp loøng vôùi bôø khoâng ñeàu hoaëc neáu khoâng coù lôùp môõ phaân caùch vôùi
hình aûnh moät khoái choài suøi daïng polyp. thöïc quaûn. Haïch di caên quanh thöïc
quaûn thöôøng coù kích thöôùc bình thöôøng
neân raát khoù phaùt hieän baèng CT.
83
A B
Hình 35. Carcinoâm thöïc quaûn gaây heïp loøng (A) vaø daïng choài suøi (B).
A B
Hình 36. Carcinoâm thöïc quaûn: (a) khoái ôû vaùch tröôùc vaø vaùch sau thöïc quaûn, (B) di caên haïch.
84
Hình 37. Carcinoâm thöïc quaûn xaâm laán vaùch qua sieâu aâm noäi soi.
Sieâu aâm qua noäi soi laø xeùt nghieäm coù Treân phim, chuùng ta coù theå ghi nhaän
ñoä phaân giaûi cao, giuùp ñaùnh giaù ñoä saâu hình aûnh cheøn eùp töø ngoaøi hay xaâm laàn
xaâm laán cuûa böôùu vaø haïch di caên quanh vaùch hay loøng thöïc quaûn. Ngoaøi ra, coøn
thöïc quaûn. Haïch di caên thöôøng lôùn hôn coù theå coù hình aûnh phì ñaïi haïch laân caän
10 mm vaø coù hình caàu. Xeùt nghieäm naøy gaây cheøn eùp thöïc quaûn.
cuõng coù theå xaùc ñònh nhöõng tröôøng hôïp Daï daøy
böôùu thaâm nhieãm caùc cô quan laân caän. Taïi Nhaät Baûn, noäi soi daï daøy vaø
PET giuùp xeáp haïng beänh khaù chính Xquang daï daøy caûn quang ñöôïc ñöa vaøo
xaùc, khaû naêng ñaùnh giaù di caên haïch, di chöông trình taàm soaùt ung thö. Taàm
caên gan, di caên xöông toát hôn caùc soaùt giuùp phaùt hieän böôùu coøn khu truù taïi
phöông tieän ñang ñöôïc söû duïng. lôùp nieâm maïc hay lôùp döôùi nieâm vaø
Ung thö thöïc quaûn thöù phaùt hieám khoâng coù di caên haïch. Sang thöông
haëp. Böôùu thöù phaùt thöôøng laø do xaâm thöôøng gaëp coù daïng loeùt, choài suøi hay
laán tröïc tieáp cuûa caùc ung thö thanh daïng phaúng.
quaûn, tuyeán giaùp, pheá quaûn hay daï daøy.
Hình 38. Ung thö thöïc quaûn di caên haïch vuøng treân PET-CT.
85
Hình 39. Carcinoâm daï daøy coù daïng polyp.
Xquang Treân CT, carcinoâm daïng polyp laø moät

Xquang daï daøy caûn quang vôùi barium khoái trong loøng daï daøy. Sang thöông
coù theå chaån ñoaùn ung thö daï daøy khaù daïng loeùt thöôøng coù chaån ñoaùn treân CT
toát. Haàu heát caùc tröôøng hôïp carcinoâm coù neáu khoâng laøm daøy thaønh daï daøy. Daïng
daïng noát hay daïng polyp trong loøng daï thaâm nhieãm cöùng cho hình aûnh thaønh
daøy. Sang thöông coù beà maët goà gheà vaø daï daøy bò daøy leân treân CT.
coù giôùi haïn töông ñoái roõ. Xeáp giai ñoaïn
OÅ loeùt aùc tính thöôøng coù chieàu roäng Sieâu aâm ñöôïc söû duïng ñeå chaån ñoaùn
lôùn hôn chieàu saâu, taïo haït ôû ñaùy vaø gôø di caên gan, phì ñaïi haïch döôùi hoaønh vaø
goà cao laøm giaùn ñoaïn neáp nieâm maïc cuûa traøn dòch maøng buïng. Sieâu aâm coù theå
daï daøy. Ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh caàn phaûi ghi nhaän hình aûnh daøy vaùch daï daøy hay
sinh thieát oå loeùt qua noäi soi. Carcinoâm khoái sang thöông giuùp gôïi yù cho caùc xeùt
daïng thaâm nhieãm cöùng thöôøng lan nghieäm xaâm laán vaø cao caáp hôn.
roäng, treân Xquang ghi nhaän hình aûnh CT ñöôïc xem laø phöông tieän ñeå xeáp
loøng daï daøy heïp vaø thay ñoåi caáu truùc giai ñoaïn beänh nhôø vaøo caùc hình aûnh
nieâm maïc. Sinh thieát qua noäi soi trong daøy thaønh daï daøy, xaâm laán cô quan laân
ung thö daï daøy daïng thaâm nhieãm cöùng caän, di caên haïch, di caên gan, di caên
thöôøng cho keát quaû aâm tính vaø boû soùt tuyeán thöôïng thaän vaø traøn dòch maøng
chaån ñoaùn. Trong tröôøng hôïp naøy, buïng.
chuùng ta caàn keát hôïp noäi soi vôùi Xquang
daï daøy caûn quang vaø CT.
Hình 40. Carcinoâm daï daøy daïng thaâm nhieãm cöùng.
86
Hình 41. Carcinoâm taù traøng daïng polyp.
Lymphoâm daï daøy thöôøng khoâng laøm tuïy cuõng thöôøng gaây cheøn eùp ñoaïn taù
giaûm theå tích loøng daï daøy, vaùch vaø nieâm traøng thöù hai. Xquang daï daøy caûn quang
maïc daï daøy bò daøy leân, sang thöông loeùt cho pheùp quan saùt hình aûnh taù traøng bò
vaø choài cuõng coù theå gaëp. cheøn eùp bôûi caùc cô quan laân caän. CT cho
Böôùu carcinoid hieám gaëp, thöôøng coù pheùp ñaùnh giaù ñoä lan roäng cuûa böôùu
kích thöôùc nhoû, naèm trong thaønh daï nguyeân phaùt trong tröôøng hôïp naøy.
daøy, coù kích thöôùc khoaûng 2 cm. Ruoät non
Ung thö daï daøy thöù phaùt thöôøng baét Ung thö ruoät non hieám gaëp, vieäc
nguoàn töø thöïc quaûn, tuïy, ñaïi traøng chaån ñoaùn thöôøng khaù khoù khaên. Noäi soi
ngang, thaän traùi vaø tuyeán thöôïng thaän raát khoù quan saùt ñöôïc vuøng naøy. Hieän
traùi. Di caên ñöôøng maùu coù theå do nay, noäi soi baèng vieân nang coù heä thoáng
melanoâm (sang thöông döôùi nieâm) hay camera coù theå quan saùt ñöôïc nhöng giaù
ung thö vuù (sang thöông thaâm nhieãm thaønh coøn cao. Xquang caûn quang baèng
cöùng). barium vaãn laø moät löïa choïn ñeå phaùt
Taù traøng hieän nhöõng thay ñoåi cuûa hoãng ‟ hoài
Ung thö taù traøng ít gaëp. Carcinoâm laø traøng.
loaïi moâ hoïc thöôøng gaëp, sarcoâm cô trôn Ruoät non laø ñoaïn ruoät daøi nhaát, caùc
vaø lymphoâm ít gaëp hôn. quai ruoät naèm choàng leân nhau, do ñoù,
Carcinoâm taù traøng thöôøng ñöôïc phaân raát khoù ñeå hình dung ra caùc ñoaïn. Kyõ
thaønh carcinoâm boùng Vater vaø carcinoâm thuaät ñöôïc aùp duïng nhieàu nhaát laø
thöïc söï cuûa taù traøng. Carcinoâm boùng Xquang caûn quang theo ‟ qua (follow ‟
Vater treân phim Xquang caûn quang bò through), duøng barium ñöôøng uoáng hay
phì ñaïi khoâng ñeàu, coù khi coù bôø gai vaø chaát thuït thaùo ruoät non.
loeùt. Carcinoâm khoâng töø boùng Vater coù CT coù theå ñaùnh giaù vaùch ruoät non, vaø
sang thöông daïng polyp hay daïng loeùt. caùc thaønh phaàn beân ngoaøi nhö haïch
CT cho hình aûnh daøy vaùch taù traøng baát lymphoâ, maïc treo vaø phuùc maïc. Sieâu aâm
ñoái xöùng hay moät khoái daïng polyp. Neáu coù vai troø töông töï nhöng haïn cheá hôn
khoái böôùu lan ñeán tuïy coù theå khoù phaân vì coù hôi trong ruoät.
bieät vôùi ung thö tuïy lan taù traøng. Carcinoâm tuyeán ruoät non ít gaëp,
Carcinoâm daï daøy vaø lyphoâm daï daøy thöôøng xuaát hieän ôû taù traøng vaø ñoaïn ñaàu
coù theå lan ñeán taù traøng. Carcinoâm ñaàu cuûa hoãng traøng. Xquang caûn quang ñaùng
87
tin caäy hôn CT vaø sieâu aâm trong vieäc quang nhaát laø Xquang ñoái quang keùp
ñaùnh giaù böôùu nguyeân phaùt. Böôùu vaãn coøn vai troø quan troïng trong vieäc
thöôøng coù giôùi haïn roõ, ñoái xöùng, gaây heïp phaùt hieän polyp vaø ung thö. Nhöôïc ñieåm
loøng, coù theå coù phaù huûy nieâm maïc vaø bôø cuûa noäi soi laø haïn cheá trong chaån ñoaùn
goà cao. Coù theå coù hình aûnh taéc ruoät vaø beänh lyù tuùi thöøa vaø nhöõng beänh nhaân
phình ruoät treân choã heïp. Carcinoâm daïng nöõ coù ñaïi traøng ngang daøi. Hôn nöõa,
polyp ít gaëp hôn, thöôøng laø khoái khuyeát ñònh vò böôùu treân khung ñaïi traøng baèng
thuoác coù bôø khoâng ñeàu, sang thöông noäi soi cuõng khaù khoù khaên, ñieàu naøy raát
loeùt thöôøng gaëp hôn. quan troïng neáu beänh nhaân ñöôïc moå noäi
Lymphoâm laø daïng böôùu thöôøng gaëp ôû soi. Xquang ñaïi traøng caûn quang coù theå
ruoät non hôn. Xquang caûn quang cho ñònh vò böôùu trong tröôøng hôïp naøy.
hình aûnh heïp loøng, loeùt ñaùy roäng, taïo Xquang caûn quang giuùp ñaùnh giaù kích
boït, ñoïng thuoác hoaëc khoái ngoaøi loøng thöôùc, hình daïng, beà maët vaø soá löôïng Tæ
ruoät. CT coù theå ghi nhaän hình aûnh caùc leä ung thö döôùi 1%, neáu polyp döôùi 1
khoái lôùn vôùi trung taâm taïo boït, caùc noát, cm, taêng treân 20% neáu polyp treân 2 cm.
phình maïch, vaø daøy thaønh ruoät khoâng Kích thöôùc treân Xquang thöôøng bò
ñeàu. phoùng ñaïi hôn so vôùi thöïc teá, moät polyp
Böôùu caricnoid thöôøng ôû ñoaïn cuoái kích thöôùc 7 mm, coù kích thöôùc 1 cm
hoài traøng. Böôùu thöôøng cho hình aûnh treân phim. Ung thö thöôøng coù daïng choài
khuyeát thuoác vaø heïp loøng ôû vò trí hoài suøi hay daïng voøng nhaãn. Caùc sang
traøng. thöông daïng phaúng (giai ñoaïn ñaàu cuûa
sang thöông daïng voøng nhaãn) thöôøng
ÑAÏI ‟ TRÖÏC TRAØNG khoù phaùt hieän qua Xquang ñaïi traøng caûn
Ung thö ñaïi tröïc traøng quang. Noäi soi ñaïi traøng sigma baèng oáng
Chaån ñoaùn soi meàm cuõng ñöôïc söû duïng trong taàm
Maëc duø, hieän nay, noäi soi ñaïi traøng ñaõ soaùt ung thö ñaïi tröïc traøng (ñoaïn
thay theá Xquang trong vai troø chaån ñoaùn thöôøng bò ung thö nhaát).
beänh, nhöng Xquang ñaïi traøng caûn
A B
Hình 42. (A) Carcinoâm vaø (B) lymphoâm (hình aûnh taïo boït) hoài traøng.
88
A B
Hình 43. Xquang ñaïi traøng ñoái quang keùp (A) polyp khoâng cuoáng, (B) carcinoâm hoài ‟ manh traøng.
Ung thö ñoâi khi cuõng ñöôïc ghi nhaän Xeáp giai ñoaïn
qua sieâu aâm, nhöng hình aûnh daøy vaùch Böôùu nguyeân phaùt
tieâu hoùa khoâng phaûi laø daáu hieäu ñaëc Trong vieäc xeáp haïng T, ñaùnh giaù ñoä
hieäu, bôm nöôùc vaøo ñaïi traøng seõ laøm xaâm laán cuûa böôùu ôû thaønh ruoät, CT vaø
taêng khaû naêng phaùt hieän böôùu. CT scan MRI coù raát nhieàu haïn cheá. Sieâu aâm qua
khoâng söûa soaïn coù theå thay theá cho ngaõ noäi soi laø phöông tieän ñaùnh giaù
Xquang ñaïi traøng caûn quang vaø noäi soi chính xaùc nhaát ñoä xaâm laán naøy. Treân
ñaïi traøng trong tröôøng hôïp beänh nhaân hình aûnh sieâu aâm, thaønh ruoät ñöôïc chia
lôùn tuoåi. Söï phaùt trieån cuûa caùc chöông laøm naêm lôùp. Tröôùc khi thöïc hieän caàn
trình taïo hình 3D giuùp hình aûnh noäi soi thuït thaùo, neân söû duïng oáng soi meàm coù
aûo ngaøy caøng ñaùng tin caäy. CT coù theå boùng nöôùc, ñeå aùp ñaàu doø sieâu aâm vaøo
phaùt hieän ra 70% caùc tröôøng hôïp coù thaønh ruoät.
polyp kích thöôùc 5 mm. Caûn quang Ung thö coù hình aûnh phaûn aâm keùm,
ñöôøng tónh maïch giuùp laøm roõ hôn hình deõ daøng phaân bieät vôùi thaønh ruoät. Phaûn
aûnh cuûa böôùu coù taêng sinh maïch maùu. öùng quang böôùu coù theå gaây ra hieän
Noäi soi toaøn boä khung ñaïi traøng töôïng vieâm, phuø neà vaø xô hoùa. Phaûn öùng
thöôøng gaëp khoù khaên neáu böôùu ngaên naøy coù theå laøm sai leäch trong vieäc ñaùnh
caûn ñöôøng ñi cuûa oáng soi. giaù söï xaâm laán cuûa böôùu.
89
Hình 44. Naêm lôùp cuûa thaønh ruoät treân noäi soi, (1) beà nieâm maïc, (2) lôùp nieâm maïc saâu, (3) lôùp döôùi
nieâm (muõi teân nhoû), (4) lôùp cô (lôùp moûng phaûn aâm keùm, (5) vaø lôùp caân ngoaøi cô vaø lôùp môõ caïnh tröïc
traøng.
Hình 45. Böôùu xaâm laán ra ngoaøi lôùp cô.
Sieâu aâm qua noäi soi coù bôm nöôùc laøm caên hoaëc do vieâm khoâng ñaëc hieäu. Haïch
taêng ñoä nhaïy cho vieäc ñaùnh giaù söï thaâm di caên bò thay ñoåi caáu truùc, taïo ra hình
nhieãm cuûa böôùu ñeán nhöõng cô quan laân aûnh phaûn aâm keùm ñoàng nhaát, trong khi
caän vaø söï phì ñaïi cuûa haïch quanh tröïc ñoù, haïch vieâm thöôøng taêng phaûn aâm.
traøng. Tuy nhieân, coù ñeán 60% caùc haïch phì ñaïi
CT chính xaùc hôn sieâu aâm trong khoâng theå phaân bieät qua sieâu aâm. Chæ coù
ñaùnh giaù böôùu T3 - T4 trong ung thö khoaûng phaân nöûa soá haïch trong beänh
tröïc traøng, nhöng töông ñöông trong phaåm ñöôïc ghi nhaän qua sieâu aâm noäi
ung thö ñaïi traøng. soi. Do ñoù, ñaùnh giaù haïch vuøng baèng noäi
Haïch vuøng soi qua ñaàu doø sieâu aâm khoâng coù söï
Treân sieâu aâm, haïch quanh ñaïi tröïc chính xaùc cao. CT vaø MRI coøn coù ñoä
traøng laønh tính thöôøng hình oval, phaûn chính xaùc thaáp hôn nöõa, chæ phaùt hieän
aâm khoâng ñoàng nhaát vaø ñöôøng kính nhoû khoaûng 45% haïch di caên, hình aûnh haïch
hôn 5 mm. Haïch aùc tính thöôøng coù hình treân 1 cm treân phim ñöôïc xem laø di caên.
troøn, phaûn aâm ñoàng nhaát vaø kích thöôùc Theo nghieân cöùu coù khoaûng 32% haïch
treân 5 mm. Haïch phì ñaïi coù theå do di di caên coù kích thöôùc 5 mm.
90
Di caên xa khaûo saùt di caên gan trong ung thö ñaïi

Xaùc ñònh di caên gan raát quan troïng, tröïc traøng khaù chính xaùc. Hieän taïi, moät
nhaát laø tröôøng hôïp caùc oå di caên coøn khu soá nghieân cöùu cho thaáy PET nhaïy caûm
truù coù theå phaãu thuaät ñöôïc. Di caên phoåi hôn CT trong phaùt hieän di caên gan.
vaø di caên xöông chieám khoaûng 5% thôøi Theo doõi
ñieåm chaån ñoaùn. Xquang ngöïc ñöôïc Noäi soi ñaïi traøng theo doõi, ghi nhaän
thöïc hieän thöôøng quy ñeå taàm soaùt tröôùc söï xuaát hieän caùc polyp trong voøng moät
môû. Xaï hình xöông ñöôïc chæ ñònh khi coù naêm ñaàu. Sau ñoù, coù theå chuïp Xquang
trieäu chöùng. Di caên haïch roán gan vaø ñaïi traøng ñoái quang keùp vaø noäi soi ñaïi
gieo raéc phuùc maïc coù tieân löôïng xaáu. traøng moãi 3 ‟ 5 naêm ñeán naêm 70 tuoåi.
Sieâu aâm ngaû buïng laø phöông tieän ñôn Kieåm tra gan moãi hai naêm. Neáu CEA
giaûn, nhanh, tieän duïng vaø coù theå söû taêng, coù theå chuïp laïi CT, Xquang ngöïc
duïng ñeå taàm soaùt di caên. Tuy nhieân, vaø xaï hình xöông. PET vaø MRI coù theå
sieâu aâm töông ñoái keùm chính xaùc trong giuùp phaân bieät hình aûnh seïo cuõ treân CT.
caùc tröôøng hôïp coù sang thöông di caên Caùc loaïi böôùu khaùc
nhoû. Noát di caên coù theå coù phaûn aâm Böôùu carcinoid thöôøng bieåu hieän
baèng, taêng hoaëc giaûm so vôùi nhu moâ sang thöông döôùi nieâm, ít gaëp daïng
gan bình thöôøng. Thöôøng coù hình aûnh polyp. Böôùu daïng loeùt baùo ñoäng ñaõ coù di
voøng phaûn aâm keùm do cheøn eùp moâ xung caên. Beänh thöôøng cho di caên gan.
quanh böôùu. Voâi hoùa daïng ñoám nhoû gaëp Lymphoâm thöôøng gaëp ôû manh traøng
trong carcinoâm tuyeán cheá tieát nhaày. Ñoâi vaø tröïc traøng. sang thöông daïng voøng
khi coù hình aûnh xaùo troän caáu truùc lan nhaãn, daïng polyp hay daïng loeùt coù kích
toûa trong di caên gan. thöôùc lôùn hôn carcinoâm.
Trong moät nghieân cöùu, tæ leä phaùt Sarcoâm Kaposi thöôøng coù nhieàu oå
hieän di caên gan laàn löôït laø 68% vôùi CT, trong heä thoáng voõng noäi moâ coù lieân
53% vôùi MRI, vaø 53% vôùi sieâu aâm. Söû quan ñeán AIDS, sang thöông thöôøng
duïng chaát caûn quang giuùp taêng ñoä töông naèm döôùi nieâm gaây heïp oáng tieâu hoùa.
phaûn giöõa böôùu vaø nhu moâ bình thöôøng. Sarcoâm cô trôn thöôøng naèm ôû tröïc
CT maïch maùu ñöôïc xem laø phöông tieän traøng vaø naèm trong thaønh oáng tieâu hoùa.
Hình 46. Hình aûnh di caên gan.
91
GAN, ÑÖÔØNG MAÄT, VAØ TUÏY Böôùu maïch maùu raát lôùn (treân 5 cm), coù
Gan rìa taêng phaûn aâm vaø trung taâm giaûm
Böôùu laønh phaûn aâm. Doppler khoâng ghi nhaän ñöôïc
Nang ñôn thuaàn hình aûnh doøng maùu trong böôùu.
Nang gan thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn Treân CT sang thöông thöôøng giaûm
baèng sieâu aâm, coù theå coù moät hay nhieàu ñaäm ñoä tröôùc khi tieâm thuoác caûn quang
nang. Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi nang vaø vuøng ngoaïi vi baét thuoác sau khi tieâm
ñöôøng maät vaø nhieãm saùn laù gan. Neáu coù thuoác (55 ‟ 88% caùc tröôøng hôïp). Vuøng
nhieàu nang (keøm vôùi thaän ña nang) coù trung taâm baét thuoác sau khi tieâm 3 ‟ 60
theå gaây gan to, hieám khi gaây cheøn eùp phuùt. Moät soá sang thöông nhoû hay sang
ñöôøng maät. thöông xô hoùa thöôøng khoù chaån ñoaùn
Böôùu maïch maùu treân CT, ñoâi khi khoù phaân bieät vôùi sang
Beänh lyù böôùu trung moâ gan thöôøng thöông di caên.
gaëp töø 30 ‟ 50 tuoåi. Böôùu coù giôùi haïn roõ, MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu treân
thöôøng coù kích thöôùc töø vaøi mm ñeán 90% trong chaån ñoaùn böôùu maïch maùu.
hôn 20 cm, thöôøng ñöôïc phaùt hieän baèng Sang thöông giaûm tín hieäu treân T1 vaø
CT hoaëc sieâu aâm. taêng tín hieäu treân T2. Böôùu ñoàng nhaát,
Treân sieâu aâm, ña soá caùc tröôøng hôïp giôùi haïn roõ, hình ña cung. Nang töông
böôùu maïch maùu taêng phaûn aâm. Böôùu töï nhö böôùu maïch maùu, nhöng coù theå
thöôøng coù kích thöôùc döôùi 3 cm. Moät soá phaân bieät baèng sieâu aâm. Baét thuoác
sang thöông coù hình aûnh khoâng ñieån töông phaûn vuøng ngoaïi vi cuõng xuaát
hình (giaûm phaûn aâm, bình phaûn aâm, hieän treân MRI.
hay khoâng ñoàng nhaát) coù theå hôn 3 cm.
Hình 47. Böôùu maïch maùu giaûm tín hieäu treân T1, taêng treân T2, taêng phaûn aâm treân sieâu aâm
92
Xaï hình hoàng caàu trong chaån ñoaùn Böôùu tuyeán

böôùu maïch maùu coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc Böôùu hieám gaëp, coù lieân quan ñeán vieäc
hieäu 80 ‟ 90%. Hieám khi coù chæ ñònh söû duïng thuoác ngöøa thai ôû phuï nöõ.
sinh thieát böôùu maïch maùu. Böôùu thöôøng khoâng coù trieäu chöùng, ñau
Trong thöïc teá, neáu sieâu aâm ghi nhaän buïng xuaát hieän khi coù xuaát huyeát trong
böôùu maïch maùu, xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ böôùu. Böôùu coù giôùi haïn roõ, ñoâi khi coù voû
mieãn dòch gan bình thöôøng, beänh nhaân bao, ñôn ñoäc, thöôøng khaù lôùn (5 ‟ 30
khoâng coù trieäu chöùng thì khoâng xöû trí gì cm).
theâm, coù theå taùi khaùm 6 ‟ 12 thaùng. Treân sieâu aâm, böôùu phaûn aâm töông
Neáu beänh nhaân bò xô gan hoaëc ung thö töï nhö moâ gan xung quanh. Tuy nhieân,
gan keøm theo thì neân chuïp MRI. böôùu thöôøng coù daïng phaûn aâm khoâng
Noát taêng saûn ñoàng nhaát vôùi caùc vuøng hoaïi töû giaûm
Noát taêng saûn laø moät sang thöông phaûn aâm. Maïch maùu xung quanh bò
laønh tính, coù theå laø moät hamartoâm hay cheøn eùp, nhöng khoâng bò xaâm laán, ñoäng
dò daïng maïch maùu. Ñaây laø moät sang maïch gan ñeán böôùu thöôøng bò giaõn,
thöông giôùi haïn roõ, khoâng coù voû bao, trung taâm coù maïch maùu phoå tónh maïch.
thöôøng ñôn ñoäc coù kích thöôùc nhoû hôn 5 MRI cuõng cho hình aûnh khoâng ñoàng
cm. Ñaëc tröng laø seïo trung taâm vôùi caáu nhaát cuûa giaûm vaø ñaúng tín hieäu. Môõ vaø
truùc maïch maùu hình caêm xe bao quanh xuaát huyeát trong böôùu gaây taêng tín hieäu,
caùc vaùch xô. treân T2 hình aûnh giaûm tín hieäu thöôøng
Noát taêng saûn coù sang thöông ñoàng laø do hoaïi töû hoaëc xuaát huyeát. Hình aûnh
nhaát, moâ gan xung quanh bình phaûn xuaát huyeát cuõng ñöôïc thaáy treân CT
aâm. Do khoâng coù voû bao neân khoù phaùt khoâng caûn quang, sau khi bôm thuoác
hieän, ñoâi khi coù seïo trung taâm. Sieâu aâm caûn quang, CT cho hình aûnh khoâng
Doppler coù theå ghi nhaän hình aûnh ñoäng ñoàng nhaát.
maïch daïng caêm xe, khoâng thaáy tín hieäu Ñieàu trò beänh thöôøng laø phaãu thuaät.
cuûa tónh maïch nhö tröôøng hôïp böôùu aùc Coù theå chæ ñònh MRI cho caùc tröôøng hôïp
tính. caàn phaân bieät vôùi ung thö gan.
MRI cho hình aûnh ñaúng tín hieäu, seïo Böôùu aùc
trung taâm giaûm tín hieäu treân T1 vaø Carcinoâm teá baøo gan
giaûm treân T2, baét thuoác sau khi tieâm Treân laâm saøng thöôøng coù ba daïng (1)
thuoác caûn töø. Treân CT, sang thöông böôùu lôùn (moät khoái lôùn coù theå keøm theo
giaûm hay ñaúng ñaäm ñoä tröôùc khi tieâm noát veä tinh), (2) daïng noát (nhieàu noát
caûn quang, baét thuoác sau khi tieâm nhoû), (3) lan toûa. Böôùu coù xu höôùng hoaïi
thuoác. töû vaø xuaát huyeát, voû bao coù theå daøy hôn
Treân laâm saøng, hieám khi phaûi caét boû khi böôùu taêng kích thöôùc, keøm theo xô
noát taêng saûn, tröø tröôøng hôïp gaây ñau hoùa moâ vaø cheøn eùp maïch maùu, ñöôøng
buïng raát hieám xaûy ra. Beänh ñöôïc theo maät xung quanh. Böôùu thöôøng xaâm laán
doõi moãi naêm baèng sieâu aâm. tónh maïch cöûa, hoaëc hieám hôn laø tónh
maïch gan, tónh maïch chuû döôùi vaø oáng
maät. Böôùu lan ra khoûi gan trong giai
ñoaïn treã.
93
Hình 48. Noát taêng saûn cho hình aûnh maïch maùu hình caêm xe treân Doppler.
Hình aûnh sieâu aâm cuûa carcinoâm teá phaàn tuyeán vuù) giuùp ñaùnh giaù tình traïng
baøo gan raát thay ñoåi. ÔÛ Chaâu AÙ, böôùu coù xô hoùa cuûa gan (xô gan).
thaønh phaàn môõ cao (thoaùi bieán môõ). ÔÛ Böôùu taäp trung gallium trong 90%
nhöõng nôi khaùc, böôùu thöôøng giaûm caùc tröôøng hôïp khi xaï hình. Hình aûnh
phaûn aâm, ñoâi khi khoâng ñoàng nhaát cuûa böôùu treân T1 cuûa MRI raát thay ñoåi,
(nhaát laø khi böôùu treân 3 cm), vôùi rìa nhöng böôùu thöôøng taêng tín hieäu treân
giaûm phaûn aâm. Söï taân sinh maïch hoãn T2. Moâ môõ vaø voû bao giaû sung quanh
loaïn trong böôùu coù theå ñöôïc ghi nhaän thöôøng giaûm tín hieäu treân T1. Xaâm laán
baèng Doppler. Hình aûnh thuyeân taéc maïch maùu coù theå ghi nhaän treân MRI.
maïch do böôùu ôû tónh maïch cöûa cuõng Treân CT khoâng caûn quang, carcinoâm
ñöôïc Doppler ghi nhaän. Ñoä nhaïy cuûa teá baøo gan thöôøng giaûm ñaäm ñoä. Böôùu
sieâu aâm trong chaån ñoaùn laø 90%. Hình baét caûn quang nhanh trong pha ñoäng
aûnh xô gan coù theå gaây khoù khaên cho vieäc maïch nhöng trôû thaønh giaûm hay ñaúng
quan saùt böôùu. Sieâu aâm aùp duïng kyõ ñaäm ñoä ôû pha tónh maïch. Voû bao vaø
thuaät truyeàn aâm kích thích (SAE - phaàn hoaïi töû thöôøng giaûm ñaäm ñoä. Dòch
Stimulated Acoustic Emission), khaûo saùt baùng, xaâm laán tónh maïch cöûa, tónh
hình aûnh gan sau khi tieâm taùc nhaân maïch gan vaø tónh maïch chuû döôùi coù theå
dinh döôõng gan nhö Levovist. Kyõ thuaät phaùt hieän baèng CT. Böôùu seõ hieän roõ sau
naøy giuùp ghi nhaän roõ hôn caùc hình aûnh khi tieâm Lipiodol vaøo ñoäng maïch gan,
aùc tính, nhaát laø caùc hình aûnh di caên. nhöõng sang thöông gieo raéc nhoû coù theå
Sang thöông di caên vaø carcinoâm teá baøo phaùt hieän baèng kyõ thuaät naøy. Treân hình
gan khoâng cho hoaëc raát ít tín hieäu SAE, chuïp ñoäng maïch gan, caùc ñoäng maïch
trong khi noát taêng saûn laøm taêng tín thöôøng bò giaõn to, xuaát hieän thoâng noái
hieäu. Kyõ thuaät elastography (xem theâm ñoäng tónh maïch vaø xaâm laán maïch maùu.
94
Hình 49. Carcinoâm teá baøo gan (a) giaõn tónh maïch cöûa traùi, (b) ghi nhaän hình aûnh taéc maïch trong
böôùu.
Di caên gan caùc tröôøng tröôøng beänh nhaân ñaõ caét

Ung thö phoåi, ñaïi traøng, vuù, vaø tuïy gan.
thöôøng cho di caên gan. Hình aûnh sieâu Sinh thieát coù theå thöïc hieän döôùi
aâm cho thaáy caùc noát coù ñoä phaûn aâm höôùng daãn cuûa sieâu aâm hoaëc CT.
khaùc nhau. Haàu heát laø giaûm phaûn aâm vaø Ñöôøng maät
giôùi haïn khoâng roõ. Kích thöôùc vaø caáu Böôùu ñöôøng maät ñöôïc phaân chia
truùc sang thöông khoâng lieân quan ñeán thaønh ba nhoùm (1) ñöôøng maät trong
böôùu nguyeân phaùt. Nhieàu nghieân cöùu gan, (2) ñöôøng maät ngoaøi gan, vaø (3) tuùi
cho thaáy sieâu aâm coù ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu maät.
töông ñöông vôùi CT vaø MRI trong vieäc Böôùu nang tuyeán vaø carcinoâm nang
chaån ñoaùn caùc sang thöông naøy. Sieâu tuyeán xuaát phaùt töø trong gan vaø coù bieåu
aâm trong luùc phaãu thuaät coù ñoä nhaïy cao hieän töông töï caùc böôùu khaùc naèm trong
vaø raát tieän lôïi cho vieäc höôùng daãn phaãu gan. Böôùu nang tuyeán coù nguy cô
thuaät. chuyeån aùc do ñoù caàn phaûi phaãu thuaät caét
CT cho hình aûnh caùc oå di caên troøn, boû. Raát khoù phaân bieät böôùu laønh vaø böôùu
giaûm phaûn aâm. Nhöõng hình aûnh caáu aùc baèng hình aûnh hoïc. Sang thöông nhoû
truùc khoâng ñoàng nhaát, taêng hay ñaúng thöôøng khoù ghi nhaän baèng sieâu aâm vaø
ñaäm ñoä hay lan toûa cuõng coù theå ñöôïc ghi CT. Hình aûnh nang coù nhieàu vaùch daøy
nhaän. Söû duïng thuoác caûn quang laøm vaø caùc noát trong thaønh thöôøng ñöôïc ghi
taêng ñoä töông phaûn cuûa böôùu vaø moâ nhaän.
laønh. Vuøng ngoaïi vi thöôøng baét caûn Böôùu tuyeán cuûa ñöôøng maät hieám gaëp,
quang, vuøng trung taâm coù theå giaûm ñaäm tröø böôùu tuyeán tuùi maät. Sieâu aâm cho
ñoä. CT ñoäng maïch coù theå chæ ñònh cho hình aûnh böôùu ñôn ñoäc, nhieàu polyp
95
nhoû töø thaønh tuùi, khoâng di ñoäng, vaø naèm trong gan. Sieâu aâm ñöôøng duøng ñeå
khoâng taïo boùng. Tieâu chuaån phaãu thuaät loaïi tröø nguyeân nhaân vaøng da taéc maät do
bao goàm kích thöôùc hôn 1 cm, sang gan. Böôùu thöôøng nhoû vaø khoù ghi nhaän
thöông ñôn ñoäc, keøm theo soûi, beänh treân hình aûnh, thöôøng chæ cho hình aûnh
nhaân treân 50 tuoåi, vaø böôùu tieáp tuïc lôùn giaõn ñöôøng maät cho ñeán vò trí taéc
khi theo doõi baèng sieâu aâm. ngheõn, thöôøng laø ôû ñaàu xa hoaëc ñaàu gaàn
Carcinoâm tuyeán tuùi maät thöôøng gaëp cuûa oáng maät chuû. Keát hôïp sieâu aâm vaø
ôû phuï nöõ lôùn tuoåi vaø 90% coù soûi keøm CT giuùp xaùc ñònh vò trí taéc ngheõn, loaïi
theo. Coù söï hieän dieän cuûa moät khoái vuøng tröø nhöõng nguyeân nhaân gaây cheøn eùp
hoá tuùi maät, khoù quan saùt roõ tuùi maät, tuy nhö khoái ôû gan hay haïch roán gan. Chuïp
nhieân coù keøm theo hình aûnh soûi tuùi maät. Xquang maät tuïy ngöôïc doøng vaø Xquang
CT ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù ñoä lan ñöôøng maät qua da giuùp chaån ñoaùn vò trí
roäng cuûa böôùu. Sieâu aâm vaø CT thöôøng laø taéc ngheõn. Chuïp maät tuïy coäng höôûng töø
ñuû ñeå chaån ñoaùn vaø höôùng daãn cho vieäc laø kyõ thuaät giuùp khaûo saùt toaøn boä ñöôøng
sinh thieát. maät.
Carcinoâm ñöôøng maät thöôøng naèm ôû
ngoaøi gan, tuy nhieân, coù khoaûng 20%
Hình 50. Carcinoâm tuùi maät.
Hình 51 A. Carcinoâm ñöôøng maät.
96
Hình 51 B. Carcinoâm ñöôøng maät coù vaø khoâng coù kyõ thuaät SAE.
Tuyeán tuïy toûa. Khi böôùu nhoû chæ thaáy hình aûnh
Böôùu tuïy ñöôïc chia thaønh ba nhoùm giaùn tieáp laø giaõn oáng tuïy.
treân laâm saøng (1) ñaàu tuïy, (2) thaân tuïy, CT coøn giuùp khaûo saùt di caên haïch
vaø (3) böôùu teá baøo ñaûo. vuøng, di caên xa (nhö gan), lan quanh
Carcinoâm tuyeán oáng maïch maùu, lan ñeán caùc cô quan laân caän
Sieâu aâm laø hình aûnh ñeå loaïi tröø (thaän, ruoät) vaø tình traïng baùng buïng. CT
nguyeân nhaân vaøng da do gan nhöng CT xoaén oác vaø sieâu aâm Doppler giuùp khaûo
laø xeùt nghieäm nhaèm chaån ñoaùn xaø xeáp saùt söï xaâm laán maïch maùu.
giai ñoaïn ung thö tuïy. Hôn 95% ung thö Nhöõng böôùu nhoû coù theå phaùt hieän
tuïy ñöôïc phaùt hieän treân CT. Sau khi qua Xquang noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng
bôm caûn quang, sang thöông khoâng baét (ERCP - endoscopic retrograde pancrea-
thuoác giaûm ñaäm ñoä noåi baät hôn so vôùi tography), ghi nhaän hình aûnh caét cuït
nhu moâ tuïy bình thöôøng. Giaõn oáng tuïy hay teo heïp coù giaõn treân choã heïp. Hình
vaø oáng maät coù theå cuøng thaáy treân phim. aûnh giaõn oáng tuïy vaø oáng maät chuû laø
Ñoâi khi, carcinoâm bieåu hieän ôû daïng lan hình aûnh thöôøng gaëp nhaát.
MRI chöa thaáy coù lôïi hôn CT scan.
97
Hình 52. Carcinoâm tuyeán oáng, böôùu (muõi teân nhoû) vaø giaõn ñöôøng maät trong gan.
Böôùu nang cuûa tuïy THAÄN, BAØNG QUANG, TIEÀN LIEÄT

Böôùu ít gaëp, bao goàm böôùu nang nhoû TUYEÁN VAØ TINH HOAØN
(böôùu nang tuyeán thanh) vaø böôùu nang Ñoái vôùi beänh nhaân coù moät khoái ôû
lôùn (böôùu nang tuyeán nhaày). Coù theå thaän, sieâu aâm seõ giuùp phaân bieät nang
phaân bieät hai nhoùm naøy baèng sieâu aâm vôùi böôùu ñaëc toát hôn CT. Nang caøng nhoû
vaø baèng CT. Böôùu nang nhoû coù nhieàu thì caøng khoù phaùt hieän baèng CT.
nang, kích thöôùc khoâng quaù 1 ‟ 2 cm, Doppler vaø CT coù caûn quang giuùp ñaùnh
vaùch moûng, ñoâi khi coù seïo trung taâm voâi giaù phaân boá maïch maùu ñeán böôùu. CT coù
hoùa, thöôøng ôû ñaàu tuïy. Böôùu nang lôùn vai troø xeáp haïng trong ung thö thaän.
coù kích thöôùc nang lôùn hôn 2 cm, vaùch Khoaûng 85% caùc tröôøng hôïp böôùu ñaëc
daøy coù theå voâi hoùa, thöôøng ôû thaân vaø cuûa thaän laø carcinoâm teá baøo thaän vaø haàu
ñuoâi tuïy. heát caùc böôùu ñaøi beå thaän laø böôùu aùc.
Böôùu teá baøo ñaûo Thaän
Böôùu bao goàm caùc loaïi gastrinoâm, Carcinoâm teá baøo thaän
insulinoâm, glucagonoâm, VIPoâm, vaø Carcinoâm teá baøo thaän haàu heát phaùt
somatostatinoâm. Böôùu gaây taêng tieát trieån töø voû thaän. Böôùu caøng naèm ôû ngoaïi
hormon. Böôùu thöôøng laø laønh tính , bieân, hình daïng cô quan caøng bò bieán
nhöng cuõng coù böôùu aùc tính. ñoåi. Maïch maùu ñeán böôùu bò phì ñaïi.
CT vaø y hoïc haït nhaân laø caùc phöông Nhöõng daáu hieän naøy coù theå ghi nhaän
tieän chaån ñoaùn ñöôïc söû duïng. Ñoä phaùt baèng Doppler, CT caûn quang vaø chuïp
hieän cuûa CT laø 75 ‟ 84%, thöôøng laø caùc maïch maùu. Vôùi moät soá vò trí böôùu hoaïi
noát khoâng baét caûn quang. Daáu hieäu ñaëc töû vaø xuaát huyeát thaønh laäp nang. Moät soá
tröng ñeå phaân bieät vôùi carcinoâm tuyeán böôùu coù daïng nang, vaùch daøy khoâng ñeàu
laø voâi hoùa. Moät soá daáu hieäu khaùc ít gaëp chöùa moät hay nhieàu noát nhoû.
hôn laø hoaïi töû hay thoaùi hoùa nang, xaâm Carcinoâm teá baøo chuyeån tieáp
laán maïch maùu coù theå gaëp trong caùc Böôùu naèm ôû ñaøi beå thaän, coù theå thaâm
tröôøng hôïp böôùu lôùn. nhieãm nhu moâ thaän.
Di caên thaän
Di caên thaän thöôøng thöù phaùt sau ung
thö pheá quaûn, vuù, tuïy vaø ñaïi traøng.
98
Khoaûng 50% caùc tröôøng hôïp di caên hai xô hoùa. Tuy nhieân, CT coù theå ñònh vò caùc
thaän. haïch phì ñaïi ñeå höôùng daãn cho sinh
Baøøng quang thieát.
Carcinoâm teá baøo chuyeån tieáp chieám MRI ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù caùc
khoaûng 90% caùc tröôøng hôïp böôùu baøng thuøy cuûa tieàn lieät tuyeán vaø tuùi tinh. Böôùu
quang. giaûm tín hieäu treân T2 so vôùi moâ bình
Tieàn lieät tuyeán thöôøng. Xaâm laán caùc cô quan laân caän vaø
Taêng saûn tieàn lieät tuyeán laønh tính laø di caên haïch cuõng ñöôïc thaáy roõ baèng MRI
beänh lyù thöôøng gaëp vaø caàn phaûi chaån hôn so vôùi CT. MR quang phoå coù khaû
ñoaùn phaân bieät vôùi carcinoâm tieàn lieät naêng xaùc ñònh böôùc aùc vôùi ñoä nhaïy cao,
tuyeán. Tieàn lieät tuyeán phì ñaïi cheøn eùp thoâng qua vieäc ghi nhaän tín hieäu
tam giaùc baøng quang gaây bieán daïng nieäu choline taêng vaø tín hieäu citrate giaûm.
quaûn hình chöõ J. Tinh hoaøn
Carcinoâm tieàn lieät tuyeán xuaát hieän Chuïp maïch baïch huyeát, CT vaø MRI
70% ôû vuøng ngoaïi vi tuyeán, 10% vuøng coù theå ñaùnh giaù khoang sau phuùc maïc.
trung taâm vaø 20% vuøng chuyeån tieáp. Chuïp maïch baïch huyeát coù theå phaùt hieän
Sieâu aâm qua ngaû tröïc traøng (TRUS ‟ caùc haïch di caên khoâng taêng kích thöôùc
transrectal ultrasound) giuùp ñaùnh giaù nhöng xaâm laán vaø maát thôøi gian. CT coù
böôùu coøn trong voû bao hay ñaõ xaâm laán ra hieäu quaû töông töï nhöng ít maát thôøi
ngoaøi. Sieâu aâm coøn höôùng daãn cho vieäc gian vaø khoâng xaâm laán, coù theå ñaùnh giaù
sinh thieát, ñaùnh giaù ñoä bieät hoùa böôùu . taïng, haïch di caên khoâng caûn quang, ñaëc
CT giuùp xeáp giai ñoaïn beänh, tuy bieät laø coù theå phaùt hieän di caên gan vaø
nhieân CT ít coù khaû naêng khaûo saùt böôùu phoåi. CT cuõng laø phöông tieän theo doõi
nguyeân phaùt. CT chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù söï thöôøng quy sau ñieàu trò. MRI coù ñoä nhaïy
xaâm laán cuûa böôùu ñeán caùc cô quan laân töông töï nhö CT, chæ tröø vuøng ngöïc. CT
caän nhö moâ meàm vuøng chaäu, tuùi tinh, vaãn laø phöông tieän chaån ñoaùn di caên
baøng quang, tröïc traøng, vaø di caên haïch. phoåi.
CT khoù xaùc ñònh caùc noát di caên nhoû
(döôùi 1 cm) hoaëc nhöõng sang thöông bò
99
Hình 53. Hình aûnh carcinoâm teá baøo thaän ôû thaän P hình aûnh MRI vaø sieâu aâm (muõi teân).
Hình 54. Carcinoâm teá baøo thaän treân CT (a-b) möùc roán thaän, (c-d) cöïc döôùi thaän: böôùu hoaïi töû (muõi
teân nhoû) vaø xaâm laán tónh maïch thaän (muõi teân lôùn).
100
Hình 55. Di caên phoåi vaø di caên naõo töø carcinoâm teá baøo thaän.
Hình 56. Nang phöùc taïp ôû thaän T vaø nang ñôn giaûn ôû thaän P treân CT vaø sieâu aâm.
101
Hình 57. Carcinoâm teá baøo thaän lan roäng cheøn eùp vuøng roán thaän.
Hình 58. Carcinoâm teá baøo chuyeån tieáp ôû baøng quang gaây daøy vaùch baøng quang khoâng ñeàu.
Hình 59. Di caên xöông treân beänh nhaân ung thö tieàn lieät tuyeán.
HEÄ NOÄI TIEÁT troïng trong chaån ñoaùn böôùu cuûa heä noäi
Teá baøo noäi tieát saûn xuaát vaø cheá tieát tieát.
caùc chaát ñaëc hieäu mang thoâng ñieäp ñeán Tuyeán yeân
teá baøo ôû caùc möùc ñoä khaùc nhau. Moät soá Tuyeán yeân naèm trong hoá yeân xöông
khaùc taïo ra thuï theå cho caùc hormon böôùm cuûa ñaùy soï. Xquang nghieâng coù
khaùc. Caùc phöông tieän chaån ñoaùn lôïi theå ghi nhaän hình aûnh huûy moûm chaân
duïng caùc ñaëc ñieåm naøy ñeå ñöa caùc böôùu böôùm hay phì ñaïi hoá yeân trong tröôøng
noäi tieát aùc tính leân hình aûnh. Tuy nhieân, hôïp böôùu tuyeán tuyeán yeân. Hôn nöõa, caùc
tröôùc khi söû duïng caùc phöông tieän loaïi böôùu ñaëc hieäu seõ taïo neân caùc hình
chuyeân bieät, chuùng ta neân ghi nhôù aûnh chuyeân bieät treân phim soï nghieâng.
Xquang quy öôùc vaãn coù vai troø quan Ví duï ôû beänh to ñaàu chi, seõ coù hình aûnh
102
daøy voøm soï vaø phì ñaïi caùc xoang cuõng beänh nhaân naøy thöôøng bò ñaùi thaùo
nhö hoá yeân. Nhöõng sang thöông nhoû ñöôøng, Xquang baøn chaân nghieâng coù theå
hôn (döôùi 1 cm) khoâng laøm thay ñoåi caùc coù hình aûnh voâi hoùa ôû mu baøn chaân vaø
caáu truùc xöông soï ñöôïc phaùt hieän baèng daøy moâ meàm goùt chaân. CT buïng cho
CT vaø MRI. Chuù yù söï di leäch cuûa thaân hình aûnh phì ñaïi noäi taïng.
tuyeán coù theå laø daáu hieäu cuûa moät böôùu Böôùu tuyeán vi theå chieám 90% caùc
coù kích thöôùc nhoû. tröôøng hôïp prolactinoâm, gaây ra trieäu
Trong caùc tröôøng hôïp nghi ngôø böôùu chöùng voâ kinh vaø tieát söõa baát thöôøng ôû
tieát ACTH gaây hoäi chöùng Cushing, coù nöõ giôùi. ÔÛ nam giôùi, böôùu gaây giaûm khaû
theå luoàn catheter töø ñuøi qua tónh maïch naêng tình duïc, neáu böôùu lôùn gaây maát thò
chuû döôùi ñeán xoang ñaù döôùi döôùi söï löïc. CT vaø MRI chaån ñoaùn ñöôïc böôùu,
höôùng daãn cuûa Xquang ñeå laáy maùu ñònh böôùu thöôøng nhoû, ñoâi khi chæ coù hình
noàng ñoä ACTH. aûnh ñaåy leäch thaân tuyeán.
Trong beänh to ñaàu chi, Xquang soï Tuyeán giaùp
nghieâng coù theå cho hình aûnh huûy xöông Tuyeán giaùp coù teá baøo bình thöôøng vaø
taïi choã, daøy voøm soï vaø phì ñaïi caùc xoang. teá baøo cuûa carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa
CT vaø MRI giuùp ñaùnh giaù kích thöôùc haáp thu iode. I123 vaø I131 ñöôïc söû duïng
böôùu ñaùnh giaù söï cheøn eùp cuûa böôùu leân trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh lyù
giao thoa thò. Xquang baøn tay cho thaáy tuyeán giaùp.
baøn tay hình con pích vôùi moâ meàm phì Nhieãm ñoäc giaùp
ñaïi vaø ñoát ngoùn xa hình duøi. Do caùc Chaån ñoaùn baèng xaï hình tuyeán giaùp.
Hình 60. Xquang baøn tay cuûa beänh to ñaàu chi.
103
Hình 61. Xaï hình tuyeán giaùp tröôøng hôïp phình giaùp ñoäc lan toûa vaø phình giaùp haït ñoäc.
Carcinoâm tuyeán giaùp PET-CT coù vai troø xeáp haïng laâm saøng
Xquang chæ ñöôïc söû duïng ñeå khaûo saùt trong ung thö tuyeán giaùp, nhaát laø caùc
di caên phoåi vaø di caên xöông. tröôøng hôïp teá baøo böôùu khoâng haáp thu
Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, sieâu aâm iode, vôùi ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu laø 95%
ñöôïc xem laø xeùt nghieäm hình aûnh hoïc vaø 91%. PET-CT coù öu theá trong vieäc
ñaàu tay ñeå chaån ñoaùn beänh. Haït giaùp aùc phaùt hieän di caên haïch vaø di caên xa trong
tính thöôøng coù giôùi haïn keùm, bôø khoâng ung thö tuyeán giaùp.
ñeàu vaø phaûn aâm keùm, trong khi ñoù, haït Beänh tuyeán phoù giaùp
giaùp laønh tính thöôøng coù vaùch nhaün, Sieâu aâm coù theå phaùt hieän sang
khoâng coù phaûn aâm trong loøng. Voâi hoùa thöông cuûa tuyeán phoù giaùp. Xaï hình
phía trong hay quanh nang thöôøng laø aùc baèng 99Tc-sestamibi nhaïy vaø ñaëc hieäu
tính, hình aûnh xaâm laán cô hay maïch hôn xaï hình baèng Thallium, CT vaø MRI
maùu gôïi yù raát nhieàu ñeán khaû naêng aùc trong chaån ñoaùn cöôøng phoù giaùp nguyeân
tính. Cuoái cuøng, sieâu aâm giuùp ñònh vò phaùt.
cho vieäc choïc huùt teá baøo vaø theo doõi taùi Tuyeán thöôïng thaän
phaùt taïi choã. Böôùu teá baøo öa chroâm thöôøng laø laønh
CT cho hình aûnh tuyeán giaùp khaù roõ tính (90%), böôùu haáp thu MIBG
raøng, nhaát laø söï lan roäng sau xöông öùc, (metaiodobenzylguanidine). Beänh nhaân
vaø söï xaâm laán caùc cô quan laân caän. Tuy coù taêng huyeát aùp côn, vaø löôïng
nhieân, ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp sang catecholamine nöôùc tieåu cao. Xquang
thöông khu truù, raát khoù phaân bieät laønh duøng ñeå khaûo saùt di caên vaø möùc ñoä suy
hay aùc. MRI coù vai troø töông töï nhö CT. tim. Sieâu aâm coù theå phaùt hieän khoái ôû
Xaï hình giuùp phaùt hieän moâ giaùp laïc tuyeán thöôïng thaän. Xaï hình MIBG keát
choã hay caùc sang thöông di caên. hôïp vôùi CT laø phöông tieän hình aûnh chuû
Carcinoâm tuyeán giaùp keùm bieät hoùa yeáu ñeå chaån ñoaùn böôùu.
haáp thu iode raát keùm vaø thöôøng khoâng
phoùng thích thyroglobulin.
104
Hình 62. Böôùu teá baøo öa chroâm hai beân treân xaï hình MIBG vaø CT.
Hoäi chöùng Conn laø hoäi chöùng taêng Böôùu hormon gut
aldosteron nguyeân phaùt gaây taêng huyeát OÁng tieâu hoùa coù vai troø noäi tieát quan
aùp. CT coù theå phaùt hieän ngaãu nhieân moät troïng, tín hieäu cuûa tình traïng dinh
khoái ôû tuyeán thöôïng thaän döôùi 1 cm, döôõng aûnh höôûng ñeán hoaït ñoäng cuûa
Taêng saûn tuyeán thöôïng thaän thöôøng xaûy insulin, gastrin vaø nhieàu hormon khaùc.
ra caû hai beân. Xaï hình vôùi Böôùu coù theå xuaát hieän baát kyù vò trí naøo,
Iodocholesterol thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå nhöng thöôøng gaëp nhaát laø böôùu töø teá
chaån ñoaùn. baøo gastrin ôû taù traøng, teá baøo öa chroâm
Carcinoâm voû thöôïng thaän raát hieám, tieát serotonin ôû ruoät non, vaø teá baøo khöû
thöôøng gaëp böôùu treân 3 cm, böôùu tuyeán chua ôû daï daøy. Caùc hoäi chöùng thöù phaùt
voû thöôïng thaän thöôøng nhoû hôn. cuûa beänh bao goàm Zollinger-Ellison,
Chuïp hình tónh maïch thaän choïn loïc carcinoid vaø Verner-Morrison. Moät soá
ít khi ñöôïc chæ ñònh do xaâm laán vaø khoù sang thöông coù kích thöôùc töông ñoái lôùn
thöïc hieän. coù theå ñöôïc phaùt hieän baèng CT, MRI,
PET coù theå phaân bieät sang thöông hoaëc sieâu aâm. Tuy nhieân, caùc phöông
laønh tính vaø aùc tính vôùi ñoä nhaïy laø 100% tieän hình aûnh khoâng chaån ñoaùn ñöôïc
vaø ñoä ñaëc hieäu laø 80%. chöùc naêng cheá tieát cuûa böôùu. Moät soá loaïi
105
coù theå chaån ñoaùn baèng xaï hình vaøo nhöõng tình huoáng laâm saøng khaùc
octreotide. nhau.
Tinh hoaøn Sieâu aâm qua ngaû aâm ñaïo coù öu ñieåm
Ñaàu tieân, böôùu tinh hoaøn thöôøng laø ñöa ñöôïc ñaàu doø vaøo gaàn vò trí sang
ñöôïc chæ ñònh sieâu aâm, Xquang ngöïc, vaø thöông, nhöng taàm quan saùt laïi bò haïn
caùc daáu sinh hoïc böôùu. CT duøng ñeå phaùt cheá. Sieâu aâm qua ngaû buïng coù theå ñöôïc
hieän di caên haïch vaø xeáp giai ñoaïn beänh. söû duïng ñeå chaån ñoaùn haïch vuøng buïng
Buoàng tröùng chaäu. Sieâu aâm Doppler giuùp ñaùnh giaù
Sieâu aâm Doppler thöôøng ñöôïc chæ tình traïng phaân boá maïch maùu vuøng
ñònh ñeå khaûo saùt ñaëc tính cuûa böôùu buïng chaäu.
buoàng tröùng. CT ñoâi khi cuõng ñöôïc chæ CT laø phöông tieän chuû löïc ñeå khaûo
ñònh, nhöng noäi soi oå buïng laø xeùt saùt tình traïng di caên. CT giuùp khaûo saùt
nghieäm töông ñoái chính xaùc nhaát ñeå töø voøm haàu ñeán ñaùy chaäu. Söû duïng
ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät. thuoác caûn quang giuùp phaân bieät boù
Xöông maïch chaäu vaø haïch lymphoâ. Thoâng
Beänh Paget xöông laøm maát caáu truùc thöôøng khi khaûo saùt vuøng chaäu CT coù ñoä
xöông bình thöôøng. Xquang cho thaáy chính xaùc keùm hôn sieâu aâm vaø MRI.
nhöõng oå huûy vaø xô hoùa xöông. Xöông coù MRI cuõng laø phöông tieän duøng ñeå
theå taêng kích thöôùc vaø maøng xöông bò khaûo saùt vuøng buïng chaäu. Trong vuøng
daøy leân. Söï xô hoùa xöông coù theå lan roäng chaäu, hình aûnh treân T2 cho hình aûnh
gaây nhaàm laãn vôùi caùc sang thöông di caùc moâ töông phaûn nhaát. Hình aûnh treân
caên. Beänh thöôøng baét ñaàu töø ñoaïn cuoái STIR (short T1 inversion recovery) cuûa
cuûa xöông lan ñeán xöông noái tieáp. maët phaúng traùn giuùp ñaùnh giaù haïch
Xöông laø vò trí di caên töø pheá quaûn, vuù, vuøng toát nhaát. Ñeå giaûm nhu ñoäng ruoät,
thaän, tuyeán giaùp vaø tieàn lieät tuyeán. Beänh beänh nhaân coù theå nhòn aên tröôùc 6 tieáng,
ña u tuûy vaø ña soá caùc beänh gaây huûy coù söû duïng glucagon hay buscoban keøm
xöông, carcinoâm tieàn lieät tuyeán coù theå theo.
gaây di caên ñaëc xöông. Treân Xquang Buoàng tröùng
xöông coù theå gaây hình aûnh loaõng xöông, Buoàng tröùng hình oval, coù chieàu daøi
huûy xöông hay gaõy xöông. Coät soáng, soï, khoaûng 2,5 ‟ 4 cm, coù theå tìm thaáy baát
loàng ngöïc vaø khung chaäu laø caùc vò trí kyø vò trí naøo trong vuøng chaäu. Nang
hay bò di caên. tröùng thöôøng coù kích thöôùc 20 ‟ 25 mm
vaø coù hình aûnh nang echo troáng, neáu bò
BUOÀNG TRÖÙNG, THAÂN TÖÛ CUNG VAØ thay theá bôûi hoaøng theå thì coù theå laø
COÅ TÖÛ CUNG daïng nang hay daïng ñaëc. MRI treân STIR
Phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh coù theå ghi nhaän roõ hình oval cuûa buoàng
Hình aûnh caét ngang ñoùng vai troø tröùng.
quan troïng trong vieäc phaùt hieän, ñaùnh Carcinoâm buoàng tröùng
giaù vaø theo doõi beänh lyù phuï khoa aùc Thaêm khaùm vuøng chaäu, xeùt nghieäm
tính. Sieâu aâm Xquang, CT vaø MRI ñöôïc CA-125 vaø sieâu aâm qua ngaû aâm ñaïo coù
söû duïng roäng raõi vaø cung caáp nhöõng theå ñöôïc duøng taàm soaùt beänh cho
thoâng tin boå sung cho nhau tuøy thuoäc nhöõng beänh nhaân nguy cô cao. Doppler
106
coù khaû naêng phaùt hieän nhöõng thay ñoåi Hình aûnh hoïc
sinh lyù, chaúng haïn nhö söï sinh maïch, Ñaùnh giaù kích thöôùc böôùu, ñoä daøy cuûa
tröôùc khi hình thaùi caáu truùc böôùu thay thaønh böôùu, caáu truùc beân trong, vaùch
ñoåi. Nhöõng maïch maùu taân sinh treân ngaên, söï calci hoùa, thaønh phaàn nang vaø
thaønh böôùu aùc tính thöôøng coù khaùng löïc ñaëc, cuõng nhö caùc noát choài. Hình aûnh
keùm hôn caùc khaùng löïc maïch maùu cuûa ñôn nang, vaùch moûng vaø khoâng coù choài
caùc sang thöông laønh tính. Böôùu aùc tính nhuù beân trong thì nhieàu khaû naêng laø
thöôøng lôùn hôn vaø coù daïng ñaëc hay daïng laønh tính. Coù choài nhuù beân trong nang,
hoãn hôïp. thaønh vaø vaùch treân 3 mm laø caùc daáu
Xeáp giai ñoaïn hieäu coù theå aùc tính. Coù theå quan saùt
Xeáp giai ñoaïn beänh chính xaùc thöôøng ñöôïc caùc sang thöông lan traøn vuøng
laø phaûi thoâng qua thaùm saùt oå buïng. chaäu, maïc noái vaø maïc treo. Dòch baùng
Beänh thöôøng coù xu höôùng gieo raéc vaø khoâng phaûi laø daáu hieäu ñaëc hieäu, khoaûng
lan traøn cô hoaønh vaø döôùi hoaønh. Di caên 40% coù dòch baùng nhöng khoâng coù di
vaø taéc ngheõn maïch baïch huyeát ñeán maïc caên. Sang thöông töø 5 ‟ 10 cm coù tæ leä
noái vaø gaây neân traøn dòch oå buïng. Di caên aùc tính 11%, vaø 63% neáu treân 10 cm.
theo ñöôøng maùu ñeán gan, phoåi vaø Sang thöông coù echo ñoàng nhaát thöôøng
xöông. ít coù khaû naêng aùc tính hôn sang thöông
Hieän nay, nhieàu nghieân cöùu cho thaáy coù echo hoãn hôïp.
PET coù khaû naêng chaån ñoaùn beänh lan Xaï hình baèng khaùng theå ñôn doøng
traøn oå buïng khaù chính xaùc, nhaát laø khi TC5 gaén 198Au coù theå chaån ñoaùn ung thö
böôùu lan traøn ñeán phuùc maïc. buoàng tröùng. PET coù nhieàu khaû naêng
phaân bieät ñöôïc böôùu laønh vaø böôùu aùc.
Hình 63. Carcinoâm buoàng tröùng vôùi hình aûnh nang lôùn coù nhieàu vaùch beân trong.
107
Hình 64. Hình aûnh MRI ung thö buoàng tröùng daïng nang coù vaùch khoâng ñeàu vaø choài beân trong.
CT laø phöông tieän ñeå ñaùnh giaù tröôøng do noäi tieát (tín hieäu yeáu) vaø do ung thö
hôïp böôùu taùi phaùt treân ñaïi theå. CT coù (coù tín hieäu maøu roõ hôn). Neáu noäi maïc
theå ñaùnh giaù tình traïng baùng buïng, gieo moûng hôn 4 mm thì khaû naêng aùc tính
raéc maïc noái vaø taïng, cuõng nhö haïch di raát thaáp.
caên. Sieâu aâm cuõng coù theå phaùt hieän dòch Sieâu aâm cuõng giuùp ñaùnh giaù söï xaâm
baùng vaø di caên gan. MRI duøng ñeå khaûo laán lôùp cô (khoâng coù, noâng hay saâu) töû
saùt vuøng chaäu, nhaát laø caùc tröôøng hôïp cung ñeå xeáp giai ñoaïn beänh. Khi coù öù
khoù ñaùnh giaù ñöôïc baèng CT. dòch loøng töû cung do muû hoaëc do maùu
Töû cung coù theå gaây daáu hieäu xaâm laán cô giaû. Sieâu
Hình thaùi caáu truùc cuûa töû cung bình aâm qua aâm ñaïo hoaëc qua tröïc traøng giuùp
thöôøng ñöôïc xaùc ñònh roõ nhaát treân MRI. taêng ñoä chính xaùc cuûa chaån ñoaùn.
Hình aûnh cuûa noäi maïc töû cung taêng tín Ñaùnh giaù söï thay ñoåi cuûa doøng maùu
hieäu treân T2. Lôùp cô töû cung trong coù ñeán töû cung baèng Doppler cuõng gôïi yù
cöôøng ñoä tín hieäu thaáp hôn lôùp cô ngoaøi cho vieäc phaân bieät laønh aùc. Chæ soá xung
treân T2. (PI ‟ pulsatility index) cuûa beänh nhaân
Ung thö noäi maïc töû cung chaûy maùu do ung thö thaáp hôn chaûy
Daøy noäi maïc töû cung laø daáu hieäu ñaëc maùu do nhöõng nguyeân nhaân khaùc.
tröng cuûa carcinoâm noäi maïc töû cung coù CT cuõng coù theå ñöôïc söû duïng ñeå xeáp
theå ñöôïc ñaùnh giaù baèng sieâu aâm qua ngaû giai ñoaïn ung thö noäi maïc töû cung.
aâm ñaïo. Tuy nhieân, do hình aûnh treân coù Sang thöông aùc tính giaûm ñaäm ñoä so vôùi
tính ñaëc hieäu thaáp Doppler ñöôïc ñeà nghò nhu moâ töû cung. Tuy nhieân, hình aûnh
söû duïng ñeå phaân bieät giöõa daøy noäi maïc treân CT thöôøng khoâng ñaëc hieäu.
108
Hình 65. Carcinoâm noäi maïc töû cung (muõi teân) xaâm laán cô (ñaàu muõi teân).
MRI ñaùnh giaù toát hôn CT khi beänh ôû Ung thö coå töû cung
giai ñoaïn I vaø II, nhöng töông ñöông vôùi Xeáp giai ñoaïn theo FIGO coù theà thöïc
CT trong nhöõng giai ñoaïn treã hôn. Treân hieän baèng thaêm khaùm laâm saøng. MRI
T2, böôùu coù tín hieäu trung gian, töông thöôøng ñöôïc choïn laø phöông phaùp hoã
töï nhö noäi maïc bình thöôøng nhöng coù trôï cho laâm saøng trong vieäc xaùc ñònh ñoä
moät vaøi bieán ñoåi. Do böôùu coù tín hieäu lan traøn cuûa böôùu. CT vaø sieâu aâm ngaû
cao hôn lôùp cô, neân khi coù xaâm laán MRI buïng, vaø chuïp maïch baïch huyeát duøng
cuõng ghi nhaän ñöôïc. MRI töông phaûn ñeå ñaùnh giaù di caên haïch, tuy coù ñoä chính
treân T1 duøng ñeå ñaùnh giaù ñoä saâu xaâm xaùc khoâng cao.
laán cuûa böôùu vaøo lôùp cô. MRI coù ñoä nhaïy Sieâu aâm ít coù vai troø trong chaån ñoaùn
vaø ñoä ñaëc hieäu laàn löôït laø 57% vaø 96% böôùu nguyeân phaùt, sieâu aâm qua ngaû tröïc
neáu böôùu coøn khu truù, 74% vaø 74% neáu traøng raát khoù phaân bieät böôùu vôùi moâ
böôùu xaâm laán noâng, 88% vaø 85% neáu laønh coå töû cung. CT cuõng coù nhöõng khoù
böôùu xaâm laán saâu. Tuy nhieân, neáu böôùu khaên töông töï nhö sieâu aâm.
choài daïng polyp coù theå gaây ñaùnh giaù quaù Nhieàu nghieân cöùu cho raèng MRI coù
möùc bình thöôøng. Maët phaúng traùn giuùp khaû naêng xeáp giai ñoaïn beänh chính xaùc.
ñaùnh giaù thaân vaø coå töû cung theo chieàu Böôùu coù theå ñaùnh giaù khaù chính xaùc treân
doïc, khaûo saùt söï xaâm laán cuûa böôùu ñeán T2. Ñaët cuoän caûm öùng trong tröïc traøng
baøng quang vaø tröïc traøng. giuùp khaûo saùt aûnh phaàn sau cuûa coå töû
Sieâu aâm qua ngaû tröïc traøng trong cung. Cuoän caûm öùng trong aâm ñaïo giuùp
nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø taùi phaùt. khaûo saùt hình aûnh coå töû cung vaø chu
Sieâu aâm coøn höôùng daãn cho vieäc sinh cung. Daáu hieäu hình nhaãn giaûm tín hieäu
thieát qua tröïc traøng hay ñaùy chaäu. CT gaây xoaén caáu truùc nhu moâ coù theå xuaát
hay MRI cuõng coù theå phaùt hieän beänh taùi hieän, vaø khi voøng nhaãn bò phaù vôõ chöùng
phaùt vaø di caên ñeán maïc noái lôùn hay haïch toû böôùu ñaõ lan traøn (Hình 66). MRI coøn
lymphoâ. giuùp ñaùnh giaù söï xaâm laán chu cung,
baøng quang vaø tröïc traøng.
109
Hình 66. Carcinoâm coå töû cung lan moâ xung quanh.
Sieâu aâm ngaû tröïc traøng, CT vaø MRI chaån ñoaùn haïch di caên, tuy nhieân vaãn ôû
coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù chu möùc ñoä khaù thaáp.
cung. Vaán ñeà khoù khaên laø phaân bieät Xquang phoåi ñöôïc chæ ñònh thöôøng
vieâm hay xô hoùa vaø böôùu xaâm laán. MRI quy ñeå phaùt hieän di caên phoåi. Xaï hình
ñaùnh giaù söï xaâm laán chu cung toát hôn xöông khoâng caàn thieát trong giai ñoaïn I
CT. Chuïp Xquang heä nieäu baèng ñöôøng vaø II.
tónh maïch coù theå thaáy daáu hieäu taéc Hieän taïi, MRI ñöôïc xem laø phöông
ngheõn nieäu quaûn, bieán ñoåi baøng quang tieän ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa ñieàu trò.
vaø suy thaän sau thaän. CT vaø sieâu aâm khoù coù theå phaân bieät moâ
Chuïp maïch baïch huyeát trong ung xô vaø böôùu taùi phaùt.
thö coå töû cung coù ñoä döông giaû leân ñeán Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy
71%, vaø ñoä aâm giaû laø 16%. CT ñöôïc xem PET coù khaû naêng phaùt hieän haïch di caên
laø phöông tieän töông ñoái chính xaùc ñeå cao hôn CT vaø MRI, vôùi ñoä nhaïy 75 ‟
chaån ñoaùn di caên haïch, tuy nhieân, haïch 100% vaø ñoä ñaëc hieäu 92-100%, kích
di caên döôùi 2 cm thöôøng khoù ghi nhaän. thöôùc haïch coù theå nhoû nhaát ghi nhaän laø
MRI coù ñoä chính xaùc xao hôn CT trong 5 ‟ 7 mm.
Hình 67. Carcinoâm coå töû cung lan vaùch chaäu hai beân.
110
HEÄ BAÏCH HUYEÁT PET khu truù caùc vò trí taêng chuyeån
Trong ung böôùu hoïc, beänh lyù aùc tính hoùa baát thöôøng. Ñaây laø phöông tieän
cuûa haïch coù theå laø nguyeân phaùt nhö caùc ñöôïc xem laø hieäu quaû nhaát ñeå xeáp giai
haïch lymphoâm vaø cuõng coù theå laø thöù ñoaïn beänh vaø theo doõi ñieàu trò, nhaát laø
phaùt do di caên. Trong phaàn naøy chuùng khi ñöôïc keát hôïp vôùi CT. Tuy nhieân, moät
ta ñeà caäp chuû yeáu ñeán beänh lymphoâm. vaøi nghieân cöùu cho raèng PET bò giôùi haïn
Chaån ñoaùn khi chaån ñoaùn beänh lymphoâm grad
Lymphoâm coù theå nghi ngôø neáu coù thaáp.
caùc trieäu chöùng nhö haïch to keát hôïp vôùi Sieâu aâm bò haïn cheá khi trong vuøng
suït caân, ñoå moà hoâi ñeâm vaø soát, hay tình haïn khaûo saùt coù khí, chaúng haïn nhö
côø chuïp Xquang ngöïc thaáy coù haïch roán loàng ngöïc. Sieâu aâm giuùp khaûo saùt caùc
phoåi hoaëc haïch trung thaát. CT giuùp ñònh vuøng nhö coå, naùch, buïng vaø beïn.
vò haïch ñeå sinh thieát. Vuøng buïng chaäu Chuïp maïch baïch huyeát xaùc ñònh caùc
coù theå söû duïng sieâu aâm ñeå chaån ñoaùn. haïch caûn quang, ñaùnh giaù ñoä lan roäng
Phöông tieän cuûa beänh vaø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Haïn
CT laø phöông tieän toát ñeå ñaùnh giaù cheá cuûa phöông tieän naøy laø khoù khaûo saùt
loàng ngöïc, buïng vaø chaäu. CT giuùp hình haïch caïnh ñoäng maïch chuû vaø haïch
dung hình aûnh giaûi phaãu, cuõng nhö söï chaäu, vaø kyõ thuaät thöïc hieän khaù phöùc
thaâm nhieãm vaø lan roäng cuûa beänh. CT taïp.
cho thaáy hình aûnh haïch phì ñaïi ñôn ñoäc Xquang ngöïc coù theå cho thaáy söï phì
hay thaønh töøng nhoùm. ñaïi cuûa haïch roán phoåi vaø trung thaát. Ñaây
MRI coù moät soá haïn cheá khi khaûo saùt laø phöông tieän ñôn giaûn ñeå theo doõi ñaùp
vuøng buïng chaäu, nhaát laø vuøng sau phuùc öùng ñieàu trò caùc tröôøng hôïp haïch vuøng
maïc. MRI coù öu theá trong vieäc khaûo saùt naøy bò aûnh höôûng.
caùc sang thöông lymphoâm cuûa heä thaàn
kinh trung öông.
Baûng 4. Caùc phöông tieän xeáp giai ñoaïn vaø theo doõi lymphoâm
Xeáp giai ñoaïn Theo doõi
Toaøn thaân
CT +++ +++
MRI ++ ++
PET ++++ ++++
Cô quan
Sieâu aâm ++ ++
Chuïp maïch baïch huyeát +++ +++
Xquang + ++
111
Hình 68. Beänh Hodgkin coù toån thöông ôû trung thaát treân PET-CT.
Haïch di caên treân 1,5 cm thì haàu nhö laø coù baát
Caùc tröôøng hôïp haïch di caên ñaõ ñöôïc thöôøng. Hieän nay, MR maïch baïch huyeát
ñeà caäp ôû nhöõng phaàn khaùc trong baøi söû duïng Ferumoxtran-10, taùc nhaân caûn
naøy. Nguyeân taéc aùp duïng cho ñaùnh giaù töø ñaëc hieäu cuûa heä voõng noäi moâ, ñöôïc aùp
haïch baèng hình aûnh hoïc bao goàm (1) duïng roäng raõi. Kyõ thuaät naøy giuùp khaûo
haïch giôùi haïn roõ döôùi 1 cm thöôøng laø saùt nhöõng haïch di caên coù kích thöôùc
bình thöôøng, (2) haïch giôùi haïn roõ 1 ‟ bình thöôøng, do ñoù laøm taêng khaû naêng
1,5 cm nghi ngôø aùc tính, (3) vaø haïch chaån ñoaùn beänh.
Hình 69. Toån thöông gan cuûa lymphoâm xaâm laáân tuyeán thöôïng thaän.
112
Hình 70. Toån thöông haïch trung thaát cuûa beänh nhaân lymphoâm treân CT.
Hình 71. Di caên haïch trong ung thö tieàn lieät tuyeán vôùi MR-3D söû duïng Ferumoxtran-10.
113
XÖÔNG VAØ MOÂ MEÀM thöông. CT giuùp ñaùnh giaù chính xaùc vò
Ung thö cuûa xöông vaø moâ meàm coù trí sang thöông cuûa xöông soáng vaø
theå chia thaønh hai nhoùm (1) nguyeân xöông chaäu.
phaùt vaø (2) thöù phaùt. Ung thö nguyeân Tieáp theo, Xquang seõ giuùp ñaùnh giaù
phaùt thöôøng hieám gaëp nhöng xöông laø bôø cuûa sang thöông vaø kieåu huûy xöông.
moät trong nhöõng vò trí thöôøng bò di caên Coù ba kieåu huûy xöông ñöôïc moâ taû laø kieåu
nhaát. khoái (geographic) (grad I), kieåu moái aên
Böôùu xöông nguyeân phaùt (moth-eaten) (grad II), hay kieåu thaåm
Chaån ñoaùn thaáu (permeative) (grad III). Grad I ñaïi
Phöông tieän hình aûnh ñaàu tieân chæ dieän cho caùc sang thöông laønh tính
ñònh cho moät tröôøng hôïp böôùu nguyeân hoaëc sang thöông aùc tính khoâng xaâm
phaùt xuûa xöông laø Xquang quy öôùc. Maëc laán (Hình 72), grad III daønh cho caùc
duø coù nhieàu phöông tieän hieän ñaïi hôn, sang thöông aùc tính phaùt trieån nhanh.
Xquang vaãn coù giaù trò trong vieäc hình Kieåu phaûn öùng maøng xöông cuõng
thaønh chaån ñoaùn ban ñaàu. Söï keát hôïp giuùp döï baùo tính chaát cuûa sang thöông.
cuûa hình aûnh Xquang, vò trí sang thöông Phaûn öùng maøng xöông daøy, hình daïng
vaø tuoåi beänh nhaân giuùp chaån ñoaùn roõ raøng laø cuûa moät sang thöông tieán
chính xaùc trong phaàn lôùn caùc tröôøng trieån chaäm. Böôùu phaùt trieån nhanh gaây
hôïp. neân phaûn öùng maøng xöông khoâng ñoàng
Ñaàu tieân, Xquang seõ giuùp ñònh vò nhaát. Böôùu xöông xaâm laán coù theå phaù vôõ
sang thöông. ÔÛ xöông daøi, sang thöông voû xöông, taïo neân moät khoái ngoaøi
coù theå ôû ñaàu xöông, haønh xöông, haønh xöông, chæ ñieåm cho moät sang thöông
thaân xöông hay thaân xöông. Böôùu cuõng aùc tính.
coù theå xuaát phaùt töø tuûy xöông, voû xöông Teá baøo böôùu taïo thaønh chaát neàn
hay beà maët xöông. ÔÛ coät soáng, sang chuyeån ñeán moâ ngoaïi baøo. Böôùu coøn
thöông coù theå xuaát hieän ôû thaân ñoát soáng nguoàn goác töø suïn hay xöông coù theå taïo
hoaëc vò trí chaân cung hay taát caû caùc vò neân kieåu ngaám khoaùng chaát neàn ñaëc
trí. Ñoái vôùi xöông daøi, Xquang thaúng vaø tröng coù theå thaáy ñöôïc treân Xquang.
nghieâng coù theå khaûo saùt vò trí cuûa sang
Hình 72. Böôùu noäi suïn cuûa xöông ñoát baøn tay.
114
Hình 73. Sarcoâm xöông cuûa haønh xöông phaù huûy hình daïng xöông.
Xaï hình xöông, CT vaø MRI chæ ñoùng phaùt hieän vaø moâ taû böôùu xöông daïng
vai troø nhoû trong vieäc chaån ñoaùn sang xöông vaø böôùu nguyeân baøo xöông, ñaëc
thöông xöông nguyeân phaùt. Maëc duø, caùc bieät laø ôû coät soáng. CT vaø MRI cuõng coù
phöông tieän naøy nhaïy hôn Xquang trong theå cho thaáy hình aûnh möïc nöôùc hôi,
vieäc xaùc ñònh beänh lyù tuûy xöông, nhöng hình aûnh thöôøng gaëp cuûa nang phình
coù ñoä ñaëc hieäu khoâng cao. Ngoaïi tröø moät maïch trong xöông (aneurysmal bone
soá tröôøng hôïp, CT vaø MRI coù theå ghi cyst). MRI coøn ghi nhaän ñöôïc hình aûnh
nhaän nhöõng sang thöông coù chöùa môõ, phaûn öùng phuø quanh böôùu trong tröôøng
chaúng haïn nhö böôùu môõ, xaï hình vaø CT hôïp böôùu xaâm laán maïnh.
Hình 74. Böôùu nguyeân baøo xöông ôû L4.
115
Hình 75. Nang phình maïch trong xöông.
Caùc phöông tieän hình aûnh coù theå cho Xeáp haïng böôùu taïi choã
thaáy nhöõng ñaëc tröng cuûa caùc sang Chuùng ta caàn ñaùnh giaù ñoä lan roäng
thöông laønh tính hay nhöõng sang cuûa böôùu vaøo khoang tuûy, söï aên lan ra
thöông giaû böôùu nhö böôùu sôïi khoâng taïo khoûi voû xöông (thöôøng laø do sarcoâm
xöông, böôùu suïn xöông hay böôùu noäi xöông) vaø söï xaâm laán ñeán caùc cô quan
suïn, loaïn saûn sôïi vaø hình aûnh cuûa chaán laân caän ñaëc bieät laø boù maïch maùu thaàn
thöông nhö vieâm cô coát hoùa, gaõy xöông kinh vaø khôùp keà beân.
do stress. Neáu boù maïch maùu thaàn kinh bò böôùu
Ngoaøi ra, hình aûnh cuûa böôùu laønh bao quanh thì thöôøng phaûi chæ ñònh
xaâm laán taïi choã (nhö böôùu teá baøo khoång ñoaïn chi. Neáu chöa xaâm laán ñeán boù
loà), hay cuûa böôùu aùc tính (nhö sarcoâm maïch maùu thaàn kinh, thì phaãu thuaät
xöông hay sarcoâm Ewing) coù theå khaù baûo toàn coù theå ñöôïc thöïc hieän. Böôùu
ñaëc tröng. Caùc loaïi sang thöông naøy caàn xaâm laán khôùp cuõng laøm thay ñoåi chæ
theâm nhieàu phöông tieän hình aûnh khaùc ñònh phaãu thuaät.
ñeå xeáp haïng böôùu taïi choã, cuõng nhö Ñoái vôùi coät soáng, caàn ñaùnh giaù söï
ñaùnh giaù di caên trong nhöõng tröôøng hôïp xaâm laán cuûa böôùu ñeán khoang caïnh coät
böôùu aùc tính. soáng vaø khoang ngoaøi maøng cöùng.
Hình 76. Sarcoâm xöông cuûa ñaàu xa xöông ñuøi.
116
MRI laø phöông tieän lyù töôûng ñaùnh giaù moät vai troø haïn cheá trong ñaùnh giaù caùc
taïi choã böôùu xöông laønh tính dieãn tieán böôùu nguyeân phaùt khoâng phaûi laø sarcoâm
maïnh vaø böôùu xöông aùc tính. MRI coøn xöông hay böôùu nguyeân baøo xöông
hieäu quaû trong ñaùnh giaù khoang tuûy vaø (Hình 74). MRI coù theå phaùt hieän di caên
moâ meàm. MRI coù theå phaân bieät böôùu xöông toát hôn xaï hình, tuy nhieân chæ
xaâm laán tuûy vôùi moâ tuûy bình thöôøng, neân söû duïng cho nhöõng vuøng coù hình
cuõng nhö böôùu ngoaøi xöông vôùi caùc caáu aûnh khoâng ñieån hình treân xaï hình
truùc nhö cô, maïch maùu vaø thaàn kinh. xöông hoaëc neáu coù ñau xöông maø treân
MRI cuõng coù theå xaùc ñònh nhöõng di caên Xquang vaø xaï hình bình thöôøng.
treân cuøng xöông (skip metastases), Sinh thieát
hieám gaëïp ôû caùc tröôøng hôïp sarcoâm Sinh thieát ñöôïc thöïc hieän bôûi phaãu
xöông chi. thuaät vieân hay baùc só hình aûnh hoïc. Sinh
MRI cuõng raát coù giaù trò trong vieäc thieát coù theå laø sinh thieát môû hay sinh
ñaùnh giaù caùc böôùu aùc cuûa coät soáng, ñaùnh thieát kín (choïc kim qua da). MR vaø
giaù ñoä lan cuûa böôùu ôû thaân soáng vaø chaân Xquang thöôøng ñöôïc duøng cho vieäc
cung, cuõng nhö khi lan vaøo khoang höôùng daãn sinh thieát, sieâu aâm hay CT
ngoaøi maøng cöùng, caùc caáu truùc caïnh ñoâi khi cuõng ñöôïc söû duïng.
soáng. Böôùu laønh cuûa coät soáng vaãn coù theå Theo doõi ñieàu trò
ñaùnh giaù baèng CT, cho pheùp xaùc ñònh Ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa hoùa trò thoâng
giôùi haïn cuûa böôùu. Ñoái vôùi xöông chaäu qua MRI hoaëc sieâu aâm Doppler.
caàn ñaùnh giaù töông quan cuûa böôùu vôùi Ñoái vôùi caùc böôùu laønh, Xquang duøng
khôùp cuøng chaäu vaø oå coái. ñeå theo doõi quaù trình laønh veát thöông,
Xeáp haïng di caên söï thaûi gheùp (tröôøng hôïp coù gheùp
Ung thö xöông nguyeân phaùt thöôøng xöông) vaø söï taùi phaùt. Theo doõi duïng cuï
cho di caên ñeán phoåi vaø caùc xöông khaùc. giaû sau khi laép, do caùc vaät naøy coù theå bò
Böôùu hieám khi cho di caên haïch, thöôøng loûng khoûi choã noái hay gaây nhieãm truøng.
chæ thaáy ôû sarcoâm xöông. Di caên ñeán Söng neà vuøng coù duïng cuï giaû coù theå laø
gan thöôøng gaëp trong sarcoâm Ewing, nhieãm truøng maïn tính hoaëc böôùu taùi
nhaát laø khi ñaõ coù di caên phoåi. Taát caû caùc phaùt. Duïng cuï baèng kim loaïi raát khoù
beänh nhaân bò ung thö xöông caàn phaûi ñaùnh giaù baèng CT vaø MRI. Sieâu aâm
chuïp Xquang vaø CT ñeå ñaùnh giaù phoåi vaø khoâng coù xaûo aûnh do kim loaïi coù theå
trung thaát. CT ngöïc nhaïy hôn Xquang hieäu quaû trong tröôøng hôïp naøy. Ñeå ñaùnh
trong vieäc xaùc ñònh di caên phoåi. Caùc giaù taùi phaùt phaûi söû duïng sinh thieát baèng
sang thöông di caên naøy thöôøng naèm ôû kim döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.
vuøng döôùi maøng phoåi, do ñoù coù theå gaây Neáu khoâng coù duïng cuï giaû thay theá,
traøn khí maøng phoåi töï phaùt. MRI laø phöông tieän toát nhaát ñeå theo doõi
Vai troø chính cuûa xaï hình xöông laø böôùu taùi phaùt. MRI giuùp phaân bieät böôùu
xaùc minh caùc di caên treân heä xöông. taùi phaùt vaø khoái xô hoùa sau ñieàu trò.
Phöông phaùp naøy nhaïy caûm nhöng Ngoaøi ra, khi theo doõi beänh nhaân
khoâng ñaëc hieäu, ñoâi khi khoù phaân bieät sarcoâm xöông hoaëc sarcoâm Ewing cuõng
vôùi caùc sang thöông nhieãm truøng hay phaûi chuïp Xquang vaø CT ngöïc ñeå theo
chaán thöông. Do ñoù, xaï hình xöông coù
117
doõi ñaùp öùng cuûa di caên phoåi vôùi hoùa trò thöôøng gaëp nhaát, hôn 80% di caên xöông
hoaëc phaùt hieän nhöõng di caên môùi. xuaát hieän ôû caùc xöông truïc.
Trong quaù trình ñieàu trò, neáu coù xuaát Ñoái vôùi nhöõng nhöõng beänh nhaân coù
hieän trieäu chöùng ñau xöông môùi, caàn sang thöông ôû coät soáng, MRI giuùp xaùc
phaûi kieåm tra baèng Xquang vaø xaï hình ñònh ñoä lan roäng cuûa toån thöông ñeå hoã
xöông toaøn thaân. Ñau xöông coù theå laø di trôï cho vieäc chæ ñònh ñieàu trò. MRI phaân
caên xöông hoaëc laø keát quaû cuûa ñieàu trò. bieät ñöôïc tröôøng hôïp xeïp ñoát soáng do
Hoaïi töû xöông do xaï trò coù theå phaân bieät duûy xöông hay do loaõng xöông.
vôùi di caên xöông baèng MRI. Ña u tuûy laø sang thöông aùc tính
Di caên xöông vaø ña u tuûy thöôøng gaëp cuûa xöông, sang thöông aùc
Di caên xöông vaø ña u tuûy xuaát hieän ôû tính coù theå xuaát hieän ña oå nhö di caên
beänh nhaân cuøng nhoùm tuoåi vaø laø hai xöông, hoaëc ñôn ñoäc (böôùu töông baøo).
chaån ñoaùn phaân bieät chuû yeáu cuûa nhöõng Hình aûnh ban ñaàu cuûa beänh coù theå raát
beänh nhaân coù huûy xöông ña oå. thay ñoåi nhö huûy xöông, xô hoùa hay hoãn
Di caên xöông laø sang thöông aùc tính hôïp. Sau khi xaùc ñònh ñöôïc sang thöông
thöôøng gaëp nhaát cuûa xöông vaø cuõng laø baèng Xquang, caàn laøm xaï hình toaøn
moät trong nhöõng vò trí ung thö thöù phaùt thaân ñeå khaûo saùt toaøn boä heä xöông Caùc oå
thöôøng gaëp nhaát. Moät sang thöông aùc di caên thöôøng laø ña oå, baát ñoái xöùng, taêng
tính cuûa moät beänh nhaân treân 40 tuoåi hoaït tính, taäp trung chuû yeáu ôû caùc xöông
thöôøng laø sang thöông di caên hôn laø truïc.
sang thöông nguyeân phaùt. Ung thö tieàn Trong ña u tuûy, xaï hình xöông keùm
lieät tuyeán, vuù, phoåi, thaän vaø tuyeán giaùp nhaïy caûm hôn Xquang trong phaùt hieän
thöôøng cho di caên xöông, ñoâi khi coù sang thöông. Chaån ñoaùn thöôøng döïa vaøo
nhöõng tröôøng hôïp di caên xöông khoâng caùc xeùt nghieäm maùu vaø choïc huùt tuûy.
roõ nguyeân phaùt. Caùc tröôøng hôïp di caên Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ñöôïc theo doõi
chöa roõ nguyeân phaùt, phoåi vaø thaän laø hai baèng Xquang, xaï hình xöông, vaø MRI.
vò trí thöôøng gaëp nhaát. Di caên xöông coù Tuy nhieân, söï chính xaùc cuûa caùc phöông
theå gaëp ôû baát kyø vò trí naøo, nhöng caùc vò tieän trong tröôøng hôïp naøy laø khoâng cao.
trí nhö coät soáng, xöông chaäu, ñaàu gaàn
xöông ñuøi, xöông söôøn vaø xöông soï
Hình 77. Sarcoâm suïn taùi phaùt.
118
Hình 78. Xeïp ñoát soáng ngöïc trong ung thö tieàn lieät tuyeán.
Böôùu phaàn meàm böôùu voû bao thaàn kinh ngoaïi bieân aùc
Phöông tieän chaån ñoaùn ban ñaàu cuûa tính coù nhöõng ñieåm ñaëc tröng treân MRI.
böôùu phaàn meàm vaãn laø Xquang, tuy Ña soá caùc tröôøng hôïp coøn laïi coù hình
nhieân, giaù trò khoâng baèng caùc tröôøng aûnh khoâng ñieån hình. Phaân bieät laønh vaø
hôïp böôùu xöông. Böôùu moâ meàm coù ñaäm aùc treân MRI cuõng khoâng roõ raøng, maëc
ñoä nhö cô. Khoái coù ñaäm ñoä môõ thöôøng duø sarcoâm thöôøng cho hình aûnh khoâng
laø böôùu môõ hay sarcoâm môõ. Soûi tónh ñoàng nhaát vaø phaân thaønh nhieàu ngaên.
maïch (noát calci troøn nhoû) laø ñaëc tröng MRI laø kyõ thuaät ñöôïc löïa choïn ñeå
cuûa böôùu maïch maùu moâ meàm. Xquang ñaùnh giaù böôùu nguyeân phaùt, cho pheùp
coù theå cho thaáy hình aûnh moøn xöông do ghi nhaän bôø sang thöông, töông quan
bò xaâm laán hay phaûn öùng maøng xöông. giöõa boù maïch maùu thaàn kinh vaø xöông
Sieâu aâm giuùp phaân bieät khoái ñaëc vaø laân caän. Chaån ñoaùn beänh baèng sinh
nang, ño ñaïc dieän tích böôùu. Neáu böôùu thieát böôùu. Ñaùnh giaù di caên ñoái vôùi
daïng nang toaøn boä, gaàn vôùi khôùp, noâng sarcoâm phaàn meàm cuõng töông töï nhö
vaø döôùi 5 cm thì thöôøng laø laønh tính. sarcoâm xöông.
Khoái moâ ñaëc lôùn raát nhieàu khaû naêng laø MRI cuõng laø phöông tieän ñeå phaùt
aùc tính. hieän taùi phaùt sau khi ñieàu trò, phaân bieät
MRI khaûo saùt moâ meàm toát hôn vôùi caùc sang thöông laønh tính nhö tuï
xöông. Caùc sang thöông laønh tính coù huyeát thanh, abces, vaø tuï maùu maõn
theå chaån ñoaùn baèng MRI laø böôùu môõ, tính.
böôùu maïch maùu, böôùu sôïi, böôùu nhaày vaø PET giuùp phaân bieät ñöôïc sarcoâm grad
böôùu voû bao thaàn tinh. Caùc khoái giaû cao vaø sarcoâm grad thaáp, nhöng ít coù
böôùu ñöôïc xaùc ñònh treân MRI laø nang khaû naêng phaân bieät sarcoâm grad thaáp
haïch, phì ñaïi bìu, vaø tuï maùu. Sarcoâm vôùi caùc sang thöông phaàn meàm laønh
môõ bieät hoùa toát, sarcoâm nieâm dòch, vaø tính khaùc.
119
Hình 79. Sarcoâm môõ ñuøi traùi.
HEÄ TIM MAÏCH ung thö gan, sarcoâm, lymphoâm, beänh

Böôùu nguyeân phaùt cuûa tim hieám gaëp, baïch caàu vaø melanoâm.
khoaûng 75% laø böôùu laønh tính. Di caên Böôùu tim nguyeân phaùt
tim laïi gaëp nhieàu hôn böôùu nguyeân phaùt Böôùu nhaày tim
20 ‟ 40 laàn. Neáu ñöôïc chaån ñoaùn sôùm Böôùu nhaày tim chieám hôn phaân nöûa
thì beänh coù khaû naêng ñöôïc ñieàu trò baèng böôùu nguyeân phaùt cuûa cô tim. Böôùu
phaãu thuaät. Söï thaønh coâng cuûa phaãu naèm trong thaønh tim vaø thöôøng coù
thuaät phuï thuoäc vaøo hình aûnh hoïc khaù cuoáng. Böôùu nhaày thöôøng naèm gaàn loã
nhieàu, vò trí vaø baûn chaát cuûa böôùu, cuõng baàu duïc, 75% xuaát phaùt töø nhó traùi, 20%
nhö lieân quan cuûa noù vôùi tim, maøng töø nhó phaûi, coøn laïi töø taâm thaát. Böôùu
ngoaøi tim vaø caùc caáu truùc laân caän khaùc. chöùa chaát nhaày, coù kích thöôùc töù 1 ‟ 15
Beänh lyù aùc tính coù 10% cuûa tim vaø cm, trung bình laø 5 cm. Böôùu coù theå coù
85% töø maøng ngoaøi tim. Thaâm nhieãm xuaát huyeát, huyeát khoái vaø calci hoùa.
maøng ngoaøi tim seõ gaây roái loaïn chöùc Beänh nhaân nghi ngôø coù böôùu nhaày
naêng cuûa tim. AÛnh höôûng sinh lyù gaây ra ñöôïc chæ ñònh sieâu aâm tim. Doppler giuùp
laø do maøng tim bò daøy leân hoaëc do traøn khaûo saùt doøng maùu qua van hai laù vaø
dòch maøng tim. Di caên maøng tim ñaùnh giaù huyeát ñoäng cuûa tim. Xquang
thöôøng gaëp nhaát trong ung thö phoåi vaø ngöïc thöôøng bình thöôøng, ñoâi khi ghi
ung thö vuù. nhaän hình aûnh nhó traùi to, taêng aùp ñoäng
Ung thö phoåi, ung thö vuù vaø ung thö tónh maïch phoåi. CT vaø MRI cho nhieàu
thöïc quaûn thöôøng xaâm laán tröïc tieáp ñeán thoâng tin hôn. MRI cho hình aûnh caùc
tim. Di caên ñöôøng maïch baïch huyeát ñeán buoàng tim vaø thaønh cô tim roõ raøng.
tim qua maøng ngoaøi tim trong ung thö Böôùu nhaày cuõng coù theå ñöôïc chaån ñoaùn
phoåi vaø ung thö vuù chieám khoaûng 50% baèng xaï hình vôùi 99mTC gaén hoàng caàu
caùc tröôøng hôïp. Di caên qua ñöôøng maùu qua coång ECG.
coù theå gaëp trong ung thö teá baøo thaän,
120
Hình 80. Böôùu nhaày nhó phaûi.
Böôùu nhaày caàn phaân bieät vôùi caùc Böôùu cô trôn thöôøng gaëp ôû treû em.
sang thöông suøi lôùn treân van nhó thaát, Thöôøng coù nhieàu sang thöông coù cuoáng
huyeát khoái vaø caùc loaïi böôùu khaùc. MRI vaø vaø naèm ôû thaát traùi. Chaån ñoaùn baèng
sieâu aâm khoâng cho hình aûnh ñaëc hieäu. hình aûnh hoïc caét ngang(sieâu aâm, CT, vaø
Chuïp maïch maùu (angiography) coù MRI).
theå chaån ñoaùn ñöôïc böôùu nhaày. Chuïp Böôùu teá baøo öa chroâm ít gaëp, chaån
taâm thaát (ventriculography) cuõng coù theå ñoaùn baèng CT, MRI vaø xaï hình baèng 131I-
chaån ñoaùn beänh, tuy nhieân ñaây laø bieän MIBG (iodine-131 metaiodo-
phaùp xaâm laán, coù theå gaây thuyeân taéc do benzylguanidine). Böôùu sôïi, böôùu trung
böôùu, neân ít ñöôïc aùp duïng. bieåu moâ vaø böôùu maïch maùu hieám gaëp.
Huyeát khoái thöôøng khoâng di ñoäng vaø Böôùu aùc cuûa tim
coù theå phaân bieät döïa vaøo hình daïng vaø vò Böôùu aùc cuûa tim ña soá laø caùc tröôøng
trí cuûa khoái. CT coù theå phaân bieät huyeát hôïp sarcoâm. Nhó phaûi vaø maøng ngoaøi
khoái vaø caùc moâ khaùc nhôø vaøo söï khaùc tim laø caùc vò trí thöôøng gaëp cuûa böôùu,
bieät ñaäm ñoä. Chaån ñoaùn beänh baèng sieâu aâm tim.
Caùc böôùu tim laønh tính khaùc Chuïp maïch vaønh giuùp khaûo saùt maïch
Böôùu môõ coù theå xuaát hieän ôû tim vaø maùu ñeán böôùu. CT vaø MRI thöôøng giuùp
maøng ngoaøi tim. Böôùu môõ coù theå phaùt chaån ñoaùn caùc böôùu hieám gaëp.
hieän deã daøng baèng MRI nhôø tín hieäu cuûa Sarcoâm cô trôn laø böôùu aùc thöôøng
moâ môõ. Sieâu aâm qua ngaû thöïc quaûn gaëp thöù hai ôû tim. Sarcoâm sôïi, sarcoâm
cung caáp nhieàu thoâng tin veà böôùu môõ môõ, sarcoâm chu maïch maùu vaø lymphoâm
hôn sieâu aâm qua thaønh ngöïc. nguyeân phaùt raát hieám gaëp.
121
Hình 81. Sarcoâm teá baøo hình thoi cuûa thaát phaûi gaây traøn dòch maøng tim, cheøn eùp tónh maïch chuû treân.
Böôùu maøng ngoaøi tim caùc tröôøng hôïp xaâm laán tim roõ raøng
Sang thöông thöôøng gaëp cuûa maøng nhaát.
ngoaøi tim laø caùc nang. Caùc sang thöông Di caên maøng tim ít gaëp, chaån ñoaùn
laønh tính naøy thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn beänh baèng sieâu aâm, CT vaø MRI. Böôùu
baèng Xquang ngöïc thaúng ôû nhöõng beänh carcinoid di caên tim raát ít gaëp.
nhaân 40 ‟ 60 tuoåi. Goùc söôøn hoaønh vaø Beänh nhaân sau khi gheùp tim coù theå
trung thaát treân laø caùc vò trí thöôøng gaëp. bò böôùu aùc tính do cyclosporin, böôùu
Böôùu quaùi ñöôïc chaån ñoaùn baèng sieâu aâm vaø CT,
Böôùu quaùi thöôøng gaëp ôû treû em. Böôùu hình aûnh thöôøng laø böôùu ñaëc, ñoàng
thöôøng naèm ngoaøi tim nhöng trong nhaát.
maøng ngoaøi tim. Böôùu coù theå to tôùi 15 Beänh lyù aùc tính vaø caùc maïch maùu lôùn
cm, thöôøng ñöôïc cung caáp maùu töø ñoäng Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân
maïch chuû hoaëc ñoäng maïch phoåi. Treû em Beänh nhaân khoù thôû, nhaát laø khi naèm,
bò traøn dòch maøng phoåi taùi phaùt phaûi phuø chi treân vaø maët. Carcinoâm pheá
nghó ñeán böôùu quaùi. Hình aûnh suïn vaø quaûn laø nguyeân nhaân cuûa 80% caùc
raêng caûn quang ít gaëp. Hình aûnh hoïc caét tröôøng hôïp, lymphoâm laø nguyeân nhaân
ngang raát hieäu quaû trong ñònh vò böôùu thöù hai, coøn laïi laø do haïch di caên vuøng
ñeå phaãu thuaät. trung thaát.
Böôùu trung bieåu moâ Sieâu aâm, xaï hình, chuïp tónh maïch
Böôùu ñöùng haøng thöù ba trong caùc loaïi giuùp ghi nhaän tình traïng taéc ngheõn tónh
böôùu aùc tính ôû tim vaø maøng ngoaøi tim. maïch chuû treân. Tuy nhieân, CT vaø MRI
Xquang giuùp chaån ñoaùn beänh phoåi raát caàn ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn tröôùc khi
abestos. ñieàu trò.
Di caên ñeán tim Xaâm laán maïch maùu
Böôùu thöù phaùt ôû tim thöôøng maéc Hình aûnh hoïc raát quan troïng trong
phaûi sau moät tröôøng hôïp carcinoâm. Di vieäc chaån ñoaùn böôùu xaâm laán maïch. Ñaëc
caên ñeán tim gaëp trong 2 ‟ 21% beänh bieät laø khi ñieàu trò böôùu coù xaâm laán tónh
nhaân ung thö. Caùc tröôøng hôïp bò xaâm maïch chuû döôùi vaø ñoäng maïch chuû.
laán tröïc tieáp thöôøng gaëp trong caùc Xaâm laán tónh maïch chuû döôùi thöôøng
tröôøng hôïp böôùu trung thaát, söï xaâm laán gaëp trong caùc tröôøng hôïp böôùu aùc ôû
naøy thöôøng thoâng qua caùc keânh baïch thaän. Hình aûnh hoïc caét ngang giuùp
huyeát cuûa tim. Carcinoâm phoåi vaø vuù laø chaån ñoaùn beänh töông ñoái chính xaùc.
122
Caùc hình aûnh hoïc caét ngang cuõng ñeø leân tim phaûi. MRI vaø CT cuõng coù theå
giuùp ñaùnh giaù xaâm laán ñoäng maïch chuû chaån ñoaùn ñöôïc caùc beänh lyù naøy.
ñoái vôùi caùc beänh nhaân carcinoâm phoåi vaø Kyõ thuaät môùi
thöïc quaûn. Caùc phöông tieän moâ phoûng 3D baèng
Chaån ñoaùn phaân bieät cuûa caùc böôùu tim CT hay MRI giuùp chaån ñoaùn chính xaùc
Beänh cô tim laø chaån ñoaùn phaân bieät hôn, nhaát laø caùc beänh lyù maïch maùu.
thöôøng gaëp vaø khoù phaân bieät khi cô tim MRI quang phoå giuùp ñaùnh giaù löôïng tieâu
bò aûnh höôûng khoâng ñoái xöùng. thuï oxy vaø löôïng maùu ñeán böôùu. PET
MRI vaø CT hoã trôï tích cöïc cho chaån cuõng höùa heïn laø moät kyõ thuaät toát ñeå
ñoaùn nhaát. Beänh sarcoid, beänh thoaùi hoùa khaûo saùt beänh lyù tim maïch.
daïng tinh boät, beänh lao cuõng gaây ra khoái
Hình 82. Böôùc aùc tính di caên töø tieàn lieät tuyeán xaâm laán tónh maïch chuû döôùi.
123
CHAÅN ÑOAÙN MOÂ HOÏC VAØ TEÁ BAØO HOÏC TRONG UNG THÖ
Böôùu laø khoái moâ taân taïo, ñöôïc hình (6) Taêng saûn vaø dò saûn (dysplasia)
thaønh do söï taêng saûn (hyperplasia) baát thöôøng xuaát hieän haøng thaùng
thöôøng cuûa caùc teá baøo, thöôøng toàn taïi hoaëc haøng naêm tröôùc khi coù
laâu daøi (hoaëc vónh vieãn), ít phuï thuoäc böôùu.
vaøo qui luaät caân baèng noäi moâi (qui luaät (7) Caùc teá baøo ung thö coù theå nguû
ñoàng toàn) cuûa cô theå, coù theå tieán trieån yeân trong thôøi gian raát laâu.
laønh tính (böôùu laønh) hoaëc aùc tính (ung (8) Thaät ra ñaëc tính sinh hoïc moät soá
thö). ung thö coù theå bò thay ñoåi, söï
Caùc böôùu, duø laønh hay aùc tính thöôøng taêng saûn cuûa caùc teá baøo ung thö
coù nhöõng ñieåm chung nhö sau: khoâng hoaøn toaøn ñoäc laäp maø tuøy
(1) Söï taêng tröôûng cuûa böôùu thöôøng thuoäc vaøo nôi cung caáp maùu nuoâi
khoâng haøi hoøa vôùi söï taêng tröôûng böôùu, caùc noäi tieát toá, caùc loaïi
cuûa caùc moâ bình thöôøng. Böôùu thuoác vaø tình traïng mieãn dòch
vaãn tieáp tuïc tieán trieån sau khi cuûa cô theå chuû (cô theå mang
nguyeân nhaân kích thích gaây ra böôùu).
böôùu khoâng coøn nöõa. (9) Moät soá ít ung thö coù theå töï khoûi.
(2) Böôùu chæ coù theå xuaát nguoàn töø
caùc teá baøo coù khaû naêng sinh saûn. ÑAËC TÍNH SINH HOÏC CUÛA BÖÔÙU
(3) Caùc teá baøo böôùu khoâng “hoài bieät Böôùu laønh vaø ung thö coù ñaëc tính
hoùa”, coù theå tröôûng thaønh khoâng sinh hoïc khaùc nhau (Baûng 1) duø treân
gioáng teá baøo bình thöôøng, do ñoù thöïc teá, caùc tieâu chuaån phaân bieät naøy
thöôøng ñöôïc goïi laø giaûm bieät hoùa khoâng coù giaù trò tuyeät ñoái vaø coù theå
hay khoâng bieät hoùa. khoâng ñuû ñeå moâ taû moät böôùu laønh hay
(4) Caùc ung thö coù theå xuaát hieän böôùu aùc.
theo sau moät soá kích thích (hoùa Ñaëc tính ñaëc hieäu nhaát cuûa ung thö
chaát, vaät lyù hoaëc viruùt) nhöng laø khaû naêng di caên, nghóa laø böôùu coù theå
thöôøng laø phaûi sau moät thôøi gian cho nhöõng teá baøo di chuyeån ñeán nôi
tieàm aån laâu daøi. khaùc taïo neân nhöõng oå ung thö môùi ôû xa.
(5) Caùc böôùu thöôøng coù nhieàu oå ôû Ngoaøi ra, coøn coù nhöõng böôùu coù ñaëc
caùc nôi coù cuøng loaïi moâ, ví duï tính trung gian hoaëc coù ñaëc tính chuyeån
nhö nhieàu tröôøng hôïp ung thö tieáp giöõa hai loaïi treân. Böôùu sôïi boù
vuù hai beân hoaëc ung thö vuù (desmoid tumor) coøn goïi laø böôùu sôïi
nhieàu oå. xaâm nhaäp, loaïi böôùu laønh ôû thaønh buïng,
naèm trong cô thaúng buïng, coù theå xaâm
124
Chaån ñoaùn moâ hoïc vaø teá baøo hoïc trong ung thö
nhaäp vaø phaù huûy moâ keá caän vaø coù theå taùi ÑOÄ LAN ROÄNG CUÛA UNG THÖ
phaùt sau moå caét boû böôùu. Tuy nhieân, ñaây Ñoä lan roäng vi theå
laø loaïi böôùu raát bieät hoùa vaø khoâng cho di Carcinoâm taïi choã hoaëc trong bieåu moâ
caên. Beân caïnh ñoù, caùc böôùu maïch maùu ôû Teá baøo coù tính aùc nhöng chæ giôùi haïn
da tuy laønh tính nhöng raát deã taùi phaùt taïi choã, khoâng xaâm nhaäp moâ keá caän. ÔÛ
sau ñieàu trò. Ngoaøi ra, moät soá böôùu laønh nieâm maïc coå töû cung chaúng haïn,
ôû da nhö böôùu cô trôn coù theå coù nhieàu oå carcinoâm taïi choã coù caùc ñaëc tính cuûa
xuaát hieän töøng ñôït, nhöng laïi khoâng moät carcinoâm Malpighi nhöng chæ giôùi
phaûi laø caùc oå di caên maø chæ laø hình thaùi haïn ôû lôùp bieåu moâ, khoâng vöôït qua
nhieàu oå cuûa böôùu. maøng ñaùy. Loaïi ung thö naøy neáu khoâng
Moät soá ung thö coù theå raát bieät hoùa, teá ñöôïc ñieàu trò ñuùng, seõ trôû thaønh ung thö
baøo böôùu thöôøng khoâng dò daïng, hieám xaâm nhaäp.
coù phaân baøo. Ví duï: carcinoâm daïng nang Carcinoâm xaâm nhaäp vi theå
cuûa tuyeán giaùp nhieàu khi chæ coù theå Caùc carcinoâm xaâm nhaäp ít xuoáng moâ
phaân bieät vôùi böôùu laønh nhôø döïa vaøo ñaëc ñeäm beân döôùi, phaàn xaâm nhaäp chæ thaáy
tính xaâm nhaäp voû bao vaø maïch maùu cuûa treân vi theå. Thoâng thöôøng, neáu phaàn
teá baøo böôùu, böôùu teá baøo gan chæ phaân xaâm nhaäp caùch maøng ñaùy döôùi 3 mm thì
bieät döïa vaøo caáu truùc khoâng coù tieåu thuøy ñöôïc coi nhö xaâm nhaäp vi theå.
cuûa böôùu. Carcinoâm xaâm nhaäp
Moät soá ung thö coù theå coù giôùi haïn raát Ñaây laø loaïi thöôøng gaëp, teá baøo böôùu
roõ nhö ung thö thaän, moät soá ung thö xaâm nhaäp qua khoûi lôùp maøng ñaùy.
trong oáng cuûa vuù. Ñoä lan roäng ñaïi theå, laâm saøng
Caùc ung thö cuûa heä thaàn kinh trung Tuøy theo nôi bò ung thö, ñeå chæ möùc
öông khoâng cho di caên, ngoaïi tröø loaïi ñoä lan roäng ñaïi theå laâm saøng, ngöôøi ta
böôùu nguyeân baøo oáng tuûy lan roäng theo duøng baûng xeáp haïng theo giai ñoaïn töø 0
oáng naõo tuûy, theo dòch naõo tuûy. ñeán IV hoaëc xeáp haïng TNM.
Baûng 1. Söï khaùc bieät veà ñaëc tính sinh hoïc giöõa böôùu laønh vaø ung thö.
Böôùu laønh Ung thö
Bieät hoùa Ít bieät hoùa
Hieám coù phaân baøo Thöôøng coù phaân baøo
Phaùt trieån chaäm Phaùt trieån nhanh
Khoâng xaâm nhaäp Xaâm nhaäp
Khoâng phaù huûy Phaù huûy
Coù voû boïc Khoâng coù voû boïc
Khoâng taùi phaùt Taùi phaùt
Khoâng di caên Di caên
Khoâng aûnh höôûng leân cô theå AÛnh höôûng leân cô theå
125
HÌNH THAÙI VI THEÅ CUÛA UNG THÖ caùc tuyeán Liberkuhn, carcinoâm cuûa da
Teá baøo ung thö coù hình thaùi moâ hoïc daïng thöôïng bì.
Teá baøo to (do coù raát nhieàu theå nhieãm Cuõng coù khi böôùu coù hình thaùi
saéc), hình daïng khoâng ñeàu, coù theå coù chuyeån saûn. Ví duï nhö carcinoâm teá baøo
nhieàu nhaân, chaát nhieãm saéc taêng, haït gai cuûa coå töû cung coù theå coù treân nieâm
nhaân thöôøng coù nhieàu vaø to (tæ leä haït maïc truï, do chuyeån saûn.
nhaân/ nhaân taêng), maøng nhaân daày do coù Ñoái vôùi carcinoâm tuyeán, ñoâi khi söï
nhieàu chaát nhieãm saéc baùm ôû ngoaïi bieân. bieät hoùa ñöôïc qui ñònh do hoaït ñoäng cheá
Nhaân teá baøo coøn coù nhöõng hieän töôïng tieát. Ví duï nhö carcinoâm tuyeán nhaày cuûa
thoaùi hoùa nhö nhaân ñoâng, nhaân tan, daï daøy coù theå coù hình thaùi tuyeán khoâng
nhaân vôõ. roõ raøng nhöng laïi laø nôi coù caùc hoaït
Thöôøng coù nhieàu phaân baøo, vôùi caùc ñoäng cheá tieát nhaày quan troïng.
baát thöôøng cuûa theå nhieãm saéc. Coù theå coù Tröôøng hôïp carcinoâm khoâng bieät
phaân baøo nhieàu cöïc, phaân baøo vôùi söï hoùa, teá baøo böôùu vaø moâ böôùu khoâng coù
phaân phoái theå nhieãm saéc khoâng ñeàu. hình thaùi vaø hoaït ñoäng chöùc naêng nhö
Tæ leä nhaân/ baøo töông taêng. Baøo bình thöôøng. Ñoâi khi ngöôøi ta khoâng theå
töông nhuoäm maøu kieàm do coù raát nhieàu phaân bieät ñöôïc ñoù laø carcinoâm khoâng
RNA (do taêng chuyeån hoùa protein). Caùc bieät hoùa hay sarcoâm.
ti theå thöôøng bò phaân maûnh. Coù khi Ngöôøi ta cuõng nhaän thaáy nhöõng
trong baøo töông coù caùc chaát vuøi nhö môõ, tröôøng hôïp coù nhieàu daïng bieät hoùa ñieån
glycogen, chaát nhaày, caùc maûnh nhaân, hình hay khoâng ñieån hình ñi keøm vôùi
caùc maûnh baøo töông. nhöõng vuøng khoâng bieät hoùa. Ñoä bieät hoùa
Caùc ñaëc tính vöøa keå khoâng phaûi luùc cuûa moät böôùu khoâng phaûi luoân luoân laø
naøo cuõng coù, nhaát laø caùc baát thöôøng cuûa cô sôû ñaùnh giaù ñoä aùc cuûa böôùu, duø
nhaân. Caû teá baøo cuõng raát thay ñoåi vì ñoù nhöõng ung thö thoaùi saûn (nhö ung thö
laø nhöõng teá baøo non. Cho tôùi baây giôø vaãn teá baøo nhoû cuûa pheá quaûn) thöôøng coù ñoä
chöa coù phöông phaùp hình thaùi hoïc naøo aùc tính cao.
coù theå khaûo saùt heát caùc ñaëc tính thöïc söï Hình thaùi bieät hoùa cuûa caùc sarcoâm
chaéc chaén cuûa teá baøo ung thö. thöôøng gioáng hình thaùi cuûa moâ bình
Moâ ung thö thöôøng. Sarcoâm cô coù theå coù hình thaùi
Bao goàm hai thaønh phaàn (1) moâ chuû sôïi cô, vaân cô. Sarcoâm suïn coù taïo chaát
vaø (2) moâ ñeäm. suïn. Sarcoâm xöông coù chaát xöông.
Moâ chuû Moâ ñeäm cuûa ung thö
Carcinoâm coù theå bieät hoùa hay khoâng Moâ ñeäm laø moâ neàn vaø nuoâi döôõng
bieät hoùa. Söï bieät hoùa cuûa carcinoâm coù cho böôùu. Trong caùc carcinoâm, moâ ñeäm
theå ñöôïc nhìn döôùi goùc ñoä hình thaùi hay töông ñoái roõ reät. Moâ ñeäm thöôøng laø moâ
chöùc naêng. lieân keát non hay tröôûng thaønh, vôùi chaát
Ñoái vôùi carcinoâm bieät hoùa, söï bieät neàn nhieàu hay ít, vôùi caùc maïch maùu, caùc
hoùa coù theå ñieån hình, vôùi caùc hình thaùi maïch lymphoâ, caùc sôïi thaàn kinh.
moâ böôùu gioáng nhö hình thaùi cuûa moâ Trong moâ ñeäm cuûa böôùu coù theå coù
bình thöôøng. Ví duï nhö carcinoâm cuûa nhöõng thay ñoåi (1) thaám nhaäp vieâm vôùi
tröïc traøng coù hình thaùi tuyeán gioáng nhö nhöõng lymphoâ baøo, töông baøo, baïch caàu
126
ña nhaân trung tính hay öa eosin (sau haïch di caên, tình traïng thuï theå noäi tieát,
chieáu xaï), (2) phuø, (3) coù nhieàu hay chæ soá phaân baøo. Taát caû laø nhaèm ñöa
thaám nhaäp glycogen, hoaëc môõ, thöôøng caùch thöùc xöû lyù vaø tieân löôïng chính xaùc
thöù phaùt cuûa hieän töôïng thoaùi hoùa vaø nhaát cho beänh nhaân. Do ñoù, ñoøi hoûi nhaø
hoaïi töû, (4) thoaùi hoùa hyalin, daïng tô beänh hoïc vaø baùc só laâm saøng phaûi trao
huyeát, chaát daïng nhaày, (5) laéng ñoïng ñoåi caùc thoâng tin lieân quan, ñònh höôùng
chaát saét hoaëc canxi, (6) coù caùc hieän tröôùc caùc tình huoáng coù theå xaûy ra
töôïng chuyeån saûn nhö chuyeån saûn suïn, nhaèm tìm ra caùch tieáp caän hôïp lyù. Ngoaøi
xöông (caùc hieän töôïng naøy thöôøng laø caùch nhuoäm H&E vaø coá ñònh baèng saùp
daáu hieäu cuûa tieân löôïng toát), (7) coù phaûn paraffin cô baûn, caùc phöông phaùp khaùc
öùng teá baøo nhieàu nhaân, daïng bieåu moâ vaø nhö hoùa moâ mieãn dòch, caét laïnh, khaûo
daïng lao: thöôøng laø thöù phaùt sau caùc saùt baèng kính hieån vi ñieän töû, giuùp xaùc
hieän töôïng hoaïi töû vaø xuaát huyeát vôùi söï ñònh theâm chaån ñoaùn trong 10-15%
phoùng thích caùc chaát lipid. tröôøng hôïp, ñeå thöïc hieän ñöôïc caùc xeùt
Tuøy theo loaïi böôùu, moâ ñeäm coù theå coù nghieäm phöùc taïp maãu moâ töôi phaûi
ít hay nhieàu. Khi böôùu coù nhieàu moâ ñöôïc xöû lyù chuyeân bieät ngay khi vöøa laáy
ñeäm, böôùu coù theå coù ñoä cöùng ñaëc bieät. ra.
Ñoâi khi moâ ñeäm coù daïng cuûa moâ lieân keát Caùc phöông phaùp laáy beänh phaåm
bình thöôøng, thöôøng gaëp trong caùc böôùu Khaûo saùt teá baøo
bieät hoùa toát. Moät soá ít tröôøng hôïp, chính Teá baøo coù theå ñöôïc laáy töø dòch oå
moâ ñeäm cuõng laø böôùu. Ñoù laø loaïi buïng, pheát aâm ñaïo- coå töû cung (Pap’s),
carcinoâ-sarcoâm hay böôùu coù hai moâ. dòch chaûi röûa pheá quaûn, hoaëc töø phöông
Hoaëc coù vaøi carcinoâm khoâng bieät hoùa coù phaùp choïc huùt baèng kim nhoû (FNA).
teá baøo deït gioáng sarcoâm (carcinoâm teá Nhìn chung, ñaây laø phöông phaùp ñôn
baøo hình thoi). giaûn, ít toán keùm, cho keát quaû nhanh vaø
khaù chính xaùc neáu ñöôïc chæ ñònh thích
CHAÅN ÑOAÙN MOÂ HOÏC TRONG UNG hôïp vaø baùc só giaûi phaåu beänh coù kinh
THÖ nghieäm.
Vai troø cuûa chaån ñoaùn moâ hoïc Khaûo saùt moâ hoïc
Chaån ñoaùn moâ hoïc laø neàn taûng trong Sinh thieát loõi kim (core biopsy) thoâng
vieäc ñieàu trò vaø tieân löôïng beänh nhaân qua kim sinh thieát ñaëc bieät, laáy loõi moâ töø
ung thö, ngoaïi tröø raát ít tröôøng hôïp böôùu, cho pheùp xaùc ñònh loaïi moâ hoïc vaø
ngoaïi leä, xaùc ñònh moâ hoïc laø ñieàu baét thöïc hieän caùc xeùt nghieäm chuyeân bieät
buoäc tröôùc khi keát luaän veà tình traïng khaùc. Ñaây laø phöông phaùp töông ñoái ñôn
beänh cuûa beänh nhaân ung thö. giaûn, coù theå phoái hôïp vôùi sieâu aâm, nhuõ
Hieän nay caùc phöông phaùp ñieàu trò aûnh hoaëc chuïp CT Scan nhaèm ñònh vò
ung thö ñang ñöôïc phaùt trieån maïnh meõ, chính xaùc vò trí sang thöông khi tieán
vieäc ñieàu trò ñöôïc “caù nhaân hoùa”, phuø haønh thuû thuaät.
hôïp vôùi töøng beänh nhaân do ñoù khoâng Sinh thieát moät phaàn thöôøng aùp duïng
ñôn thuaàn chæ laø xaùc ñònh coù ung thö cho nhöõng sang thöông quaù lôùn khoâng
hay khoâng maø coøn ñi saâu vaøo töøng loaïi phaãu thuaät trieät ñeå hoaëc phaãu thuaät trieät
böôùu, nguoàn goác, ñoä bieät hoùa, soá löôïng ñeå coù theå gaây ra bieán chöùng hoaëc taøn
127
pheá cho beänh nhaân do ñoù caàn chaån Ñoái vôùi moät soá tình huoáng ñaëc bieät
ñoaùn moâ hoïc chaéc chaén tröôùc khi tieán nhö sang thöông voâi hoùa taïi vuù maø laâm
haønh. saøng khoâng sôø roõ böôùu, sinh thieát caàn
Sinh thieát troïn cung caáp löôïng moâ tieán haønh döôùi ñònh vò nhuõ aûnh vaø maãu
ñaày ñuû cho chaån ñoaùn, vöøa laø phöông beänh phaåm sau khi laáy ra phaûi ñöôïc
phaùp ñieàu trò trieät ñeå ñoái vôùi phaàn lôùn khaûo saùt laïi baèng nhuõ aûnh, bôø dieän caét
caùc loaïi böôùu laønh tính. ñöôïc ñaùnh daáu nhaèm baûo ñaûm sang
Tuy nhieân, sinh thieát coù theå cho keát thöông ñaõ ñöôïc caét troïn, beänh phaåm sau
quaû khoâng chính xaùc do baùc só giaûi phaãu ñoù ñöôïc caét laùt, ñaùnh daáu theo töøng laùt
beänh (GPB) thieáu kinh nghieäm, vò trí vaø khaûo saùt töøng laùt vôùi nhuõ aûnh, baûo
sinh thieát khoâng ñuùng böôùu hoaëc caùc ñaûm xeùt nghieäm vi theå töông öùng chính
toån thöông gaây ra do sang chaán khi boùc xaùc vôùi sang thöông nhìn thaáy treân
taùch, ñoát dieän, hay baûo quaûn maãu moâ phim.
khoâng thích hôïp. Do ñoù, baùc só ñieàu trò Treân thöïc teá, coù hai phöông phaùp caét
khi ñoùn nhaän keát quaû caàn ñoái chieáu vôùi beänh phaåm thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát
tình huoáng laâm saøng vaø coù theå tieán laø caét laïnh vaø caét thöôøng.
haønh sinh thieát laïi khi caàn thieát. Caét laïnh (frozen section)
Xöû lyù beänh phaåm Cho keát quaû nhanh khi beänh nhaân
Ñeå coù theå xöû lyù beänh phaåm toát, baùc só coøn treân baøn moå, do ñoù giuùp ích raát
laâm saøng vaø GPB caàn coù söï trao ñoåi chi nhieàu trong nhöõng tröôøng hôïp caàn
tieát thoâng tin lieân quan ñeán beänh nhaân, quyeát ñònh xöû trí ngay, traùnh moät cuoäc
chaån ñoaùn laâm saøng, caùc xeùt nghieäm moå tieáp theo. Thöù nhaát, phöông phaùp
lieân quan, ñaùnh giaù veà maët ñaïi theå, chaån naøy cho bieát sang thöông coù phaûi laø
ñoaùn phaân bieät. Neáu beänh phaåm ñöôïc böôùu hay khoâng, neáu ñuùng thì laø böôùu
göûi nguyeân maãu ñeán phoøng xeùt nghieäm, laønh hay aùc tính. Thöùù hai, noù cho pheùp
caùc vò trí giaûi phaãu phaûi ñöôïc ñaùnh daáu, nhaø beänh hoïc xaùc ñònh rìa dieän caét ñuû
rìa dieän caét, nhöõng ñieåm caàn chuù yù phaûi an toaøn hay khoâng. Cuoái cuøng, noù giuùp
ñöôïc ghi chuù vaø ghi roõ trong bieân baûn xaùc ñònh lieäu haïch vuøng coù bò di caên hay
keøm theo. Töông töï, neáu baùc só phaãu khoâng, hoaëc gôïi yù baûn chaát cuûa haïch laø
thuaät laø ngöôøi tröïc tieáp caét beänh phaåm, töø bieåu moâ (carcinoâm di caên) hay laø
nhöõng vò trí ñöôïc xeùt nghieäm phaûi ñöôïc nguyeân phaùt taïi haïch (lymphoâm). Vì
ghi roõ. vaäy, giuùp phaãu thuaät vieân coù theå quyeát
Baùc só GPB neân ñöôïc cung caáp thoâng ñònh loaïi phaãu thuaät vaø möùc ñoä roäng
tin tröôùc khi tieáp nhaän beänh phaåm phuø hôïp nhaát.
nhaèm coù höôùng xöû lyù thích hôïp tröôùc Tuy nhieân, trong caét laïnh aùp löïc veà
khi beänh phaåm ñöôïc coá ñònh, do moät soá thôøi gian laø yeáu toá coù theå laøm baùc só GPB
xeùt nghieäm chuyeân bieät nhö phaân laäp vi luùng tuùng trong phaùn ñoaùn nhöõng
sinh, hoùa moâ mieãn dòch hoaëc hieån vi tröôøng hôïp khoù. Maëc duø caét laïnh coù
ñieän töû khoù thöïc hieän khi beänh phaåm ñaõ nhieàu öu ñieåm, vieäc laïm duïng xeùt
ñöôïc coá ñònh baèng formalin hoaëc caùc nghieäm naøy maø khoâng coù moät keá hoaïch
chaát khaùc. xöû trí cuï theå trong töøng tình huoáng coù
128
theå khieán baùc só laâm saøng gaëp boái roái khi töông, sôïi nhieãm saéc, teá baøo lan toûa vaøo
quyeát ñònh. moâ laønh xung quanh khoâng tuaân theo
Caét thöôøng (vuøi saùp paraffin) giôùi haïn giaûi phaãu (goïi laø xaâm laán) vaø coù
Ngöôïc vôùi caét laïnh, trong caét thöôøng, khaû naêng thaâm nhaäp vaøo maïch maùu
moâ ñöôïc coá ñònh, khöû nöôùc vaø coá ñònh hoaëc baïch huyeát lan traøn ñeán cô quan
trong saùp paraffin. Maëc duø maát nhieàu khaùc (goïi laø di caên).
thôøi gian hôn ñeå chuaån bò, caét thöôøng coù Sau khi xaùc ñònh baûn chaát böôùu, baùc
nhieàu lôïi ñieåm hôn so vôùi caét laïnh, laùt só GPB phaûi phaân loaïi böôùu theo nguoàn
moâ ñöôïc caét moûng hôn vaø traùnh caùc goác moâ hoïc. Nhìn chung, neáu böôùu xuaát
bieán chaát moâ do quaù trình ñoâng laïnh phaùt töø bieåu moâ laønh tính ñöôïc goïi laø
gaây ra, do ñoù chaát löôïng moâ ñöôïc khaûo böôùu tuyeán (adenoâm) hoaëc böôùu gai
saùt toát hôn, cho keát quaû chaéc chaén hôn. (papilloâm) vaø carcinoâm neáu laø aùc tính.
Vì vaäy neáu khoâng coù ñuû moâ ñeå thöïc hieän Tuøy vaøo thaønh phaàn tuyeán hoaëc gai hieän
caét laïnh neân öu tieân thöïc hieän caét dieän maø ngöôøi ta tieáp tuïc chia thaønh
thöôøng tröôùc. carcinoâm tuyeán (adenocarcinoma) hoaëc
Keát quaû moâ hoïc carcinoâm teá baøo gai (squamous cell
Nhieäm vuï ñaàu tieân cuûa nhaø beänh hoïc carcinoma). Ñoái vôùi böôùu xuaát phaùt töø
phaûi xaùc ñònh sang thöông coù phaûi laø trung moâ, haäu toá “-oma” ñöôïc theâm vaøo
böôùu hay khoâng? Ñaây laø nhieäm vuï khaù teá baøo xuaát phaùt ñeå chæ böôùu laønh
ñôn giaûn, tuy nhieân moät soá tröôøng hôïp (lipoma: böôùu môõ, fibroma: böôùu sôïi),
nhö moâ vieâm maïn tính, seïo loài, da thöøa, böôùu aùc ñöôïc goïi laø sarcoâm (sarcoâm môõ:
polyp taêng saûn cuûa ñaïi traøng, cuoáng muõi liposarcoma). Haàu heát böôùu chæ goàm
coù theå taïo hình aûnh giaû böôùu, ngöôïc laïi moät loaïi teá baøo, tuy nhieân moät vaøi loaïi
moät ung thö daï daøy theå loeùt coù theå bò boû böôùu chöùa nhieàu hôn moät loaïi (böôùu
soùt neáu caùc teá baøo ung thö bò vuøi trong Wilms), thaäm chí nhieàu hôn moät lôùp teá
moâ vieâm xô hoùa khieán vieäc phaùt hieän ra baøo maàm (böôùu quaùi). Moät soá loaïi böôùu
chuùng trôû neân khoù khaên vaø maát nhieàu ñöôïc ñaët theo teân rieâng do ngöôøi ta ñaõ
thôøi gian. quen duøng laâu ngaøy (sarcoâm Kaposi,
Böôùc tieáp theo laø xaùc ñònh baûn chaát beänh Hodgkin ...).
laønh- aùc cuûa böôùu. Nhìn chung, caùc teá Toùm laïi, böôùu ñaëc ñöôïc phaân chia
baøo cuûa böôùu laønh coù möùc bieät hoùa toát, thaønh naêm nhoùm lôùn (1) carcinoâm xuaát
gaàn gioáng moâ bình thöôøng, böôùu nguoàn töø bieåu moâ, chieám tæ leä khoaûng
thöôøng coù khuynh höôùng phaùt trieån 90% taát caû caùc ung thö, (2) sarcoâm xuaát
ñoàng nhaát veà moïi höôùng, ñeø vaøo moâ nguoàn töø trung moâ, (3) caùc böôùu cuûa moâ
laønh xung quanh taïo neân moät vieàn moâ ngoaïi phoâi thaàn kinh, (4) caùc böôùu cuûa
lieân keát moûng goïi laø voû bao, böôùu chæ caáu truùc phoâi, moät hay nhieàu moâ, (5)
phaùt trieån taïi choã. Tuy nhieân, vaøi loaïi caùc böôùu coù caáu truùc hoãn hôïp, moät hay
böôùu laønh nhö böôùu cô trôn töû cung, nhieàu moâ. Ung thö cuûa cô quan taïo
böôùu maïch maùu thöôøng khoâng coù voû huyeát bao goàm lymphoâm vaø caùc beänh
bao. Böôùu aùc khoâng coù voû bao roõ, caùc teá baïch caàu.
baøo khaùc vôùi bình thöôøng nhö chæ soá Möùc ñoä bieät hoùa cuûa böôùu nguyeân
phaân baøo taêng, thay ñoåi nhaân-baøo phaùt ñöôïc xeáp haïng döôùi kyù hieäu G
129
(Histologic Grade). Grad moâ hoïc caøng Caùc phöông phaùp laáy maãu
cao, möùc bieät hoùa caøng thaáp, teá baøo phaùt Hai phöông phaùp chính trong xeùt
trieån caøng nhanh, thì tieân löôïng caøng nghieäm teá baøo laø (1) laáy maãu töø moâi
keùm. tröôøng coù chöùa caùc teá baøo bong troùc töï
nhieân nhö xeùt nghieäm teá baøo trong
GX Ñoä moâ hoïc khoâng ñaùnh giaù ñöôïc ñaøm, nöôùc tieåu, dòch oå buïng vaø (2) laáy
G1 Bieät hoùa toát maãu baèng duïng cuï (duøng que hoaëc baøn
G2 Bieät hoùa trung bình chaûi nhö trong xeùt nghieäm Pap’s vaø
G3 Bieät hoùa keùm duøng kim huùt teá baøo nhö trong choïc huùt
G4 Khoâng bieät hoùa böôùu giaùp, böôùu vuù). Ñoái vôùi maãu laáy
baèng duïng cuï teá baøo coù theå ñöôïc traûi
Baùo caùo beänh hoïc tröïc tieáp leân lame coøn teá baøo trong caùc
Sau khi khaûo saùt vi theå baûn chaát cuûa dòch tieát cô theå phaûi ñöôïc quay ly taâm
böôùu, caùc keát quaû phaûi ñöôïc cung caáp hoaëc loïc ñeå taùch teá baøo ra khoûi moâi
ñaày ñuû cho baùc só laâm saøng. Baûn baùo caùo tröôøng chöùa noù. Caùc teá baøo sau ñoù phaûi
phaûi chöùa taát caû thoâng tin caàn thieát veà ñöôïc traûi thaønh lôùp moûng, ñeàu ñaën treân
kích thöôùc böôùu, loaïi moâ hoïc, grad, tình lame vaø coá ñònh trong ethanol 95% hoaëc
traïng haïch, cuõng nhö caùc xeùt nghieäm caùc dung dòch coá ñònh coù saün vaø nhuoäm
hoã trôï khaùc neáu coù, töø ñoù baùc só laâm Papanicolaou hoaëc H&E.
saøng môùi coù cô sôû xeáp giai ñoaïn beänh Keát quaû xeùt nghieäm teá baøo
chính xaùc vaø quyeát ñònh caùc phöông Khaùc vôùi baùc só GPB, baùc só teá baøo
phaùp ñieàu trò tieáp theo cuõng nhö tieân hoïc khaûo saùt chuû yeáu teá baøo maø khoâng
löôïng cuûa beänh nhaân. coù moâ ñeäm, döïa treân caùc ñaëc tính teá baøo
vaø moät vaøi ñaëc tính caáu truùc nhö teá baøo
CHAÅN ÑOAÙN TEÁ BAØO HOÏC lieân keát chaët cheõ hay rôøi raïc maø ñöa ra
Teá baøo hoïc duøng ñeå chaån ñoaùn vaø keát luaän. Phaàn lôùn tröôøng hôïp thöïc hieän
taàm soaùt ung thö hoaëc caùc toån thöông xeùt nghieäm teá baøo laø nhaèm höôùng daãn
tieàn ung. Lôïi ñieåm cuûa chaån ñoaùn teá baøo ñieàu trò hôn ñöa ra quyeát ñònh trieät ñeå.
hoïc laø giaù reû, cho keát quaû nhanh, ít gaây Do chuû yeáu khaûo saùt teá baøo neân phaàn
xaâm laán ñoái vôùi beänh nhaân vaø haàu nhö lôùn xeùt nghieäm teá baøo seõ giuùp phaân bieät
khoâng gaây gieo raéc teá baøo böôùu. Do nhöõng ñaëc tính chung (böôùu hay khoâng
beänh phaåm trong chaån ñoaùn teá baøo phaûi böôùu, laønh hay aùc) hôn laø ñi vaøo
thöôøng bao goàm raát ít teá baøo hoaëc moâ phaân loaïi chi tieát (xaâm laán hay taïi choã,
neân vieäc kyõ thuaät laáy maãu vaø chuaån bò grad moâ hoïc). Ngoaøi ra, khi khoái böôùu
lame laø quan troïng nhaát. Cuõng gioáng nhoû hay keøm theo moâ vieâm lan toûa, vieäc
nhö chaån ñoaùn moâ hoïc, caùc thoâng tin ñaâm kim huùt teá baøo coù theå khoâng chính
laâm saøng lieân quan vaø söï trao ñoåi giöõa xaùc gaây neân aâm tính giaû cuõng nhö
laâm saøng vaø xeùt nghieäm seõ giuùp cho döông tính giaû.
chaån ñoaùn teá baøo trôû neân nhanh choùng Tuy nhieân do coù nhieàu lôïi ñieåm vaø
vaø chính xaùc hôn. neáu ñöôïc chæ ñònh thích hôïp xeùt nghieäm
teá baøo giuùp ích raát nhieàu nhö trong taàm
soaùt ung thö coå töû cung, Pap’s smear trôû
130
thaønh vuõ khí chính trong phaùt hieän caùc chuyeân bieät cao giuùp nhaän dieän haàu heát
sang thöông tieàn ung, trong xöû trí böôùu caùc chaát ñaùnh daáu sinh mieãn dòch. Tuy
giaùp vaø böôùu vuù, choïc huùt teá baøo gaàn nhieân tröôùc khi thöïc hieän HMMD, baùc só
nhö laø xeùt nghieäm ñaàu tay cuûa baùc só phaûi döïa treân beänh caûnh laâm saøng, ñaëc
laâm saøng tröôùc khi ñöa ra caùc quyeát tính cuûa böôùu ñeå caân nhaéc caùc chaån
ñònh tieáp theo. ñoaùn phaân bieät, töø ñoù choïn löïa khaùng
theå thích hôïp. Vieäc choïn khaùng theå neân
HOÙA MOÂ MIEÃN DÒCH (HMMD) choïn nhieàu khaùng theå höôùng vaøo caùc
HMMD laø phöông phaùp xaùc ñònh caùc khaû naêng khaùc nhau hôn laø chæ duøng
thaønh phaàn chuyeân bieät trong moâ döïa moät khaùng theå duy nhaát. Hieän nay
treân nhaän dieän cuûa khaùng theå ñoái vôùi HMMD laø moät xeùt nghieäm hoã trôï quan
khaùng nguyeân moâ hoaëc teá baøo qua phaûn troïng cho xeùt nghieäm moâ hoïc thöôøng
öùng mieãn dòch (khaùng nguyeân ‟ khaùng qui trong chaån ñoaùn, phaân loaïi vaø tieân
theå) keát hôïp vôùi hoùa chaát. Nhöõng naêm löôïng.
qua HMMD ñaõ coù nhöõng böôùc phaùt trieån Caùc öùng duïng cuûa HMMD
vöôït baäc, chaát chæ thò maøu (chromogen) Phaân bieät böôùu vôùi caùc toån thöông khaùc
khoâng phaùt huyønh quang cho pheùp Trong moät soá tình huoáng ñaëc bieät,
nhaän dieän keát hôïp khaùng nguyeân-khaùng caùc chaát ñaùnh daáu trong HMMD coù theå
theå baèng kính hieån vi quang hoïc, caùc giuùp phaân bieät giöõa böôùu vaø caùc toån
böôùc khuyeách ñaïi môùi (peroxidase- thöông laønh tính, chaúng haïn bieåu hieän
antiperoxidase, caàu noái streptavidin- chuoãi nheï kappa hoaëc lambda giuùp phaân
biotin, heä thoáng ñaùnh daáu döïa treân bieät giöõa beänh lyù lymphoâm vaø vieâm.
polymer) giuùp caûi thieän roõ reät ñoä nhaïy Phaân loaïi böôùu
vaø ñoä ñaëc hieäu. Caùc phöông phaùp duøng ÖÙng duïng cô baûn nhaát cuûa HMMD laø
boäc loä khaùng nguyeân (enzyme, boäc loä phaân loaïi böôùu. Ñoái vôùi nhöõng böôùu
epitope baèng nhieät) trong moâ coá ñònh khoâng theå xaùc ñònh baûn chaát HMMD coù
baèng formalin cho pheùp nhuoäm beänh theå xaùc ñònh böôùu thuoäc bieåu moâ, trung
phaåm cho duø moâ ñaõ ñöôïc coá ñònh vaø xöû moâ, lymphoâm, melanoâm hoaëc teá baøo
lyù. Caùc khaùng theå ñôn doøng coù ñoä maàm.
Baûng 2. Caùc chaát ñaùnh daáu thöôøng duøng trong phaân bieät ung thö khoâng bieät hoùa.
Carcinoâm Lymphoâm Melanoâm
Keratin + - -
Khaùng nguyeân maøng bieåu moâ (Epithelial Membrane Antigen) + - -
Vimentin - +/- +
LCA - + -
Protein S100 - - +
HMB-45 - - +
131
Hình 1. Caùc böôùc chaån ñoaùn HMMD ñeå phaân loaïi böôùu chöa roõ nguoàn goác.
Xaùc ñònh nguoàn goác cuûa di caên melanoâm, maëc duø vieäc phaùt hieän moät
Trong moät soá tình huoáng beänh nhaân vaøi teá baøo di caên coù aûnh höôûng ra sao
ñeán vôùi beänh caûnh khoái di caên khoâng roõ ñeán tieân löôïng vaãn laø caâu hoûi boû ngoû.
nguyeân phaùt, HMMD coù theå giuùp xaùc Xaùc ñònh tieân löôïng vaø ñaùp öùng ñieàu trò
ñònh böôùu nguyeân phaùt döïa treân tính Trong ñieàu trò ung thö vuù hieän nay,
chuyeân bieät theo moâ, chaúng haïn vieäc khaûo saùt thuï theå noäi tieát (ER, PR)
carcinoâm tuyeán cuûa tuyeán tieàn lieät coù vaø Her2-neu ñöôïc thöïc hieän thöôøng qui
theå bieåu hieän baèng khoái di caên nôi khaùc, nhaèm ñöa ra höôùng ñieàu trò thích hôïp.
tuy nhieân phaàn lôùn carcinoâm tuyeán cuûa Nhieàu khaùng theå môùi ñang ñöôïc phaùt
tuyeán tieàn lieät döông tính vôùi PSA hoaëc trieån nhaèm xaùc ñònh caùc saûn phaåm cuûa
prostein (P501s), do ñoù ngöôøi ta söû duïng gen sinh ung, gen ñeø neùn böôùu, giuùp
moät trong hai chaát ñaùnh daáu naøy ñeå xaùc vieäc ñieàu trò trôû neân chính xaùc vaø hieäu
ñònh nguoàn goác töø tieàn lieät tuyeán cuûa quaû hôn.
khoái di caên. HMMD ñaõ coù böôùc phaùt trieån maïnh
Xaùc ñònh di caên vi theå (micrometastasis) meõ, tuy nhieân trong thöïc teá vieäc öùng
HMMD coù theå xaùc ñònh moät vaøi teá duïng caàn phaûi coù qui trình kyõ thuaät
baøo di caên trong haïch maø khaûo saùt moâ chuaån vaø caùc nghieân cöùu laâm saøng xaùc
hoïc thöôøng qui coù theå boû soùt, hieän taïi ñònh yù nghóa cuûa caùc ñaùnh daáu môùi ra
ngöôøi ta aùp duïng nhieàu trong khaûo saùt ñôøi.
haïch lính gaùc (sentinel node) cuûa vuù vaø
132
Chaån ñoaùn sinh hoïc phaân töû trong ung thö
CHAÅN ÑOAÙN SINH HOÏC PHAÂN TÖÛ TRONG UNG THÖ
Chaån ñoaùn phaân töû raø tìm caùc sai soùt Chuùng ta coù theå phaân thaønh ba nhoùm
gaây ra beänh ôû möùc ñoä phaân töû. Tuøy möùc (1) khaûo saùt nhieãm saéc theå, (2) khaûo saùt
ñoä thöông toån maø chuùng ta choïn nucleic acid, (3) khaûo saùt protein.
phöông phaùp, kyõ thuaät thích hôïp ñeå
ñieàu trò.
Baûng 1. Caùc phöông phaùp chaån ñoaùn phaân töû

PHÖÔNG PHAÙP KYÕ THUAÄT
Khaûo saùt nhieãm saéc theå Nhieãm saéc theå ñoà
Lai taïi choã phaùt huyønh quang
Khaûo saùt nucleic acid Southern blot
Northern blot
PCR
Giaûi trình töï DNA
Khaûo saùt protein Western blot
Baûng 2. Möùc ñoä thöông toån DNA trong caùc chaån ñoaùn phaân töû
CAÙC CAËP BASE BÒ AÛNH KYÕ THUAÄT VÍ DUÏ LAÂM SAØNG
HÖÔÛNG
1 ‟ 106 Southern blot Lymphoâm, cloân daân soá teá baøo
PCR H-ras ñoät bieán ñieåm
Chip DNA Caùc khieám khuyeát lôùn cuûa p53
Phaân ñoaïn Ñoät bieán BRCA1
Caét ñoaïn protein Caùc ñoät bieán khaùc cuûa BRCA1
106 ‟ 108 Phaân tích nhieãm saéc theå, FISH t(9;22) BCR/ABL
t(15;17) RARa/PML
109 Ño ñaïc nhieãm saéc theå teá baøo Leäch boäi trong carcinoâm ñaïi
(Cytometry) traøng vaø vuù
133
NHIEÃM SAÉC THEÅ ÑOÀ nhaát laø sau 3 ngaøy, khoâng phaùt hieän
Ñaàu tieân, nhieãm saéc theå ñöôïc nuoâi ñöôïc caùc tröôøng hôïp taùi saép xeáp aån vaø
caáy vaø nhuoäm baêng. Sau ñoù, nhieãm saéc khoâng phaùt hieän ñöôïc khueách ñaïi gen.
theå ñöôïc quan saùt baèng kính hieån vi Ứng duïng cytometry (Ño ñaïc nhieãm saéc
treân tieâu baûn sau khi nhuoäm (Hình 1). theå teá baøo)
Caùc baát thöôøng nhieãm saéc theå thöôøng Cytometry hoã trôï xeáp giai ñoaïn vaø döï
ñöôïc phaùt hieän laø nhöõng roái loaïn veà soá ñoaùn dieãn tieán böôùu. Ung thö ñaïi traøng
löôïng nhieãm saéc theå cuõng nhö caáu truùc coù löôõng boäi, xaâm laán sinh hoïc ít hôn
nhieãm saéc theå nhö maát ñoaïn, chuyeån loaïi coù leäch boäi. Ung thö vuù, ñaïi traøng,
ñoaïn, theâm ñoaïn, ñaûo ñoaïn, taïo voøng buoàng tröùng, noäi maïc töû cung vaø tieàn
(ring) vaø cheøn ñoaïn. lieät tuyeán laø caùc loaïi ung thö thöôøng
Nhieãm saéc theå ñoà phaùt hieän ñöôïc ñöôïc nghieân cöùu baèng cytometry ñeå bieát
nhieàu daïng baát thöôøng nhieãm saéc theå veà döï haäu.
treân moät beänh nhaân. Tuy nhieân, ñeå thöïc Ứng duïng phaân tích nhieãm saéc theå
hieän chuùng ta phaûi thu ñöôïc teá baøo Trong CML coù söï chuyeån vò giöõa
trong kyø giöõa, baát thöôøng nhieãm saéc theå nhaùnh daøi nhieãm saéc theå 9 vaø 22.
phaûi töông ñoái lôùn, keát quaû thu ñöôïc ít
Hình 1. Nhieãm saéc theå ñoà.
134
PHÖÔNG PHAÙP LAI PHAÂN TÖÛ nhau. Coù nhieàu kyõ thuaät FISH ñöôïc öùng
Lai taïi choã phaùt huyønh quang duïng nhö FISH caùc teá baøo phaân chia,
(Fluorescent Insitu Hybridization: FISH) FISH caùc teá baøo khoâng phaân chia, FISH
Khaûo saùt nhieãm saéc theå ñöôïc hoã trôï kính pheát (smear FISH), FISH sôïi DNA
bôûi phoái hôïp phaân tích vaø thaêm doø gen. (DNA fiber FISH).
Phöông thöùc naøy goïi laø FISH (Hình 2). ÖÙng duïng FISH
Duøng “ñaàu doø phaân töû” (probe) gaén caùc Trong ung thö heä taïo huyeát, giuùp
ñoaïn base ñaëc hieäu ñoàng nhaát vôùi moãi chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù ñaùp öùng ñieàu trò
nhieãm saéc theå ñaõ laøm tieán boä khaû naêng CML, ñaùnh giaù tieân löôïng ALL vaø AML.
khaûo saùt caùc nhieãm saéc theå. Caùc ñaàu doø Trong heä böôùu ñaëc, FISH duøng ñeå
phaân töû ñöôïc duøng trong kyõ thuaät FISH khaûo saùt söï bieåu hieän quaù möùc HER2-
mang moät ñuoâi hoùa hoïc phaùt huyønh neu trong ung thö vuù (Hình 3), söï
quang ñöôïc gaén taïi moät vò trí ñaëc hieäu khueách ñaïi EGFR trong ung thö phoåi vaø
treân nhieãm saéc theå coù theå quan saùt ñöôïc ung thö ñaïi tröïc traøng, toå hôïp gen
döôùi kính hieån vi. Nhieàu ñaàu doø phaân töû TMPRSS2/ERG trong ung thö tieàn lieät
coù theå ñöôïc duøng vôùi nhieàu maøu khaùc tuyeán.
Hình 2. Lai tại chỗ phaùt huỳnh quang
135
Hình 3. Söï bieåu hieän HER2-neu.
Öu vaø khuyeát ñieåm cuûa FISH Lai so saùnh boä gen (Comparative
FISH coù theå phaùt hieän ñöôïc baát genomic hybridization ‟ CGH)
thöôøng NST treân caû teá baøo khoâng phaân Ñaây cuõng laø moät phöông phaùp di
chia. Xeùt nghieäm cho keát quaû nhanh truyeàn hoïc phaân töû teá baøo ñeå phaân tích
trong voøng 24 giôø, moài ñaëc hieäu neân caùc thay ñoåi caáu truùc DNA (theâm ñoaïn/
phaùt hieän ñöôïc taùi saép xeáp aån, phaân tích maát ñoaïn) qua so saùnh giöõa DNA chöùng
nhieàu teá baøo (200 - 500 teá baøo) vôùi ñoä vaø DNA beänh nhaân. CGH chæ coù theå
nhaïy ñeå phaùt hieän cloân baát thöôøng laø phaùt hieän ñöôïc nhöõng thay ñoåi nhieãm
1%, vaø phaùt hieän ñöôïc khueách ñaïi gen. saéc theå baát ñoái xöùng. Phöông phaùp naøy
Tuy nhieân, khuyeát ñieåm cuûa FISH laø thöôøng ñöôïc chæ ñònh cho caùc teá baøo
khoâng phaùt hieän ñöôïc baát thöôøng ñi böôùu ñaëc khoâng theå nuoâi caáy ñöôïc
keøm vì khoâng quan saùt ñöôïc toaøn boä caáu (Hình 4).
truùc cuûa boä NST.
Hình 4. Lai so saùnh boä gen
136
Southern blot hieän gen trong moâ. Nhöôïc ñieåm cuûa

Southern blot laø moät trong caùc phöông phöông phaùp naøy cuõng laø maát nhieàu
phaùp thaêm doø gen goïi laø “kyõ thuaät taùi toå thôøi gian vaø thao taùc phöùc taïp.
hôïp DNA”, blot laø phöông phaùp phaân Chip DNA
tích DNA bôûi (1) caét DNA ra thaønh töøng DNA microarray (coøn goïi laø DNA
maûnh baèng enzym giôùi haïn, (2) ñieän di chip hay gene chip) laø moät taám thuûy
caùc maûnh naøy taùch rôøi chuùng theo kích tinh hoaëc nhöïa treân ñoù coù gaén caùc
thöôùc, (3) thaêm doø baèng phöông phaùp ñoaïn DNA thaønh caùc haøng sieâu nhoû.
lai phaân töû ñeå khaûo saùt moät ñoaïn DNA Caùc nhaø nghieân cöùu söû duïng caùc con
ñôn ñoäc. chip nhö vaäy ñeå saøng loïc caùc maãu sinh
ÖÙng duïng hoïc nhaèm kieåm tra söï coù maët haøng loaït
Phaùt hieän nhöõng thay ñoåi veà caáu truùc trình töï cuøng moät luùc. Caùc ñoaïn ñaàu doø
DNA (maát ñoaïn, theâm ñoaïn). DNA ñöôïc gaén treân chip. Treân moãi ñieåm
Coù theå phaùt hieän nhöõng ñoät bieán cuûa chip coù haøng ngaøn ñaàu doø.
ñieåm laøm thay ñoåi ñieåm caét cuûa caùc Ñaàu tieân maãu DNA ñöôïc xöû lyù vôùi
enzyme giôùi haïn. enzym laøm vôõ moâ vaø phoùng thích DNA.
Khuyeát ñieåm DNA ñích naøy ñöôïc gaén ñuoâi coù caùc chaát
Kyõ thuaät ñoøi hoûi löôïng DNA lôùn, kyõ ñaùnh daáu phaùt huyønh quang ñeå phuïc vuï
thuaät phöùc taïp, maát nhieàu thôøi gian. cho phaùt tín hieäu sau khi lai taïo. Sau khi
Northern blot söï lai taïo xaûy ra trong dung dòch xeùt
Ñaây laø kyõ thuaät töông töï nhö nghieäm. Chip ñöôïc laser queùt ñeå xem
southern blot, nhöng laø ñeå khaûo saùt RNA moãi vò trí treân chip. Hieän nay, ngöôøi ta
(Hình 6). Kyõ thuaät northern blot chuû coù theå aùp duïng kyõ thuaät naøy trong chaån
yeáu ñöôïc söû duïng ñeå khaûo saùt söï bieåu ñoaùn HIV, BRCA1 ...
Hình 5. Quy trình kỹ thuật Southern blot.
137
Hình 6. Quy trình kỹ thuật Northern blot.
KYÕ THUAÄT PCR khoaûng 20 ‟ 30 nucleotide coù trình töï

PCR laø thöû nghieäm nhaân baûn moät boå sung moät caùch ñaëc hieäu vôùi trình töï
ñoaïn DNA trong oáng nghieäm döïa vaøo cuûa 2 ñaàu ñoaïn DNA seõ ñöôïc nhaân baûn;
caùc chu kyø nhieät. Thöû nghieäm ñöôïc thöïc (5) ion Mg2+ trong muoái MgCl2 ôû noàng
hieän trong moät oáng nghieäm nhoû chöùa ñoä thích hôïp, (6) dung dòch ñeäm Tris-
dung dòch phaûn öùng (goïi laø PCR mix) coù KCl ñeå laøm dung moâi thích hôïp cho
theå tích vaøo khoaûng töø 10ml ñeán 50ml phaûn öùng. Khi oáng nghieäm phaûn öùng
vôùi caùc thaønh phaàn chuû yeáu laø (1) naøy ñöôïc cho vaøo buoàng uû chu kyø nhieät
enzyme polymerase chòu nhieät, thöôøng cuûa maùy luaân nhieät (thermal cycler), maø
ñöôïc goïi laø Taq polymerase, coù hoaït tính chuùng ta thöôøng goïi laø maùy PCR,
toái ña ôû 720C vaø beàn ñöôïc vôùi nhieät ñoä; chöông trình nhieät ñoä trong maùy seõ laøm
(2) 4 loaïi desoxyribonucleotide (dNTP) laø cho nhieät ñoä trong buoàng uû nhieät cuûa
Adenine, Thymine, Guanine, vaø maùy thay ñoåi theo chu kyø, nhôø vaäy maø
Cytosine (dATP, dTTP, dGTP, vaø dCTP); phaûn öùng nhaân baûn DNA seõ xaûy ra.
(3) DNA chöùa caùc ñoaïn DNA ñích seõ Nguyeân taéc cuûa PCR
ñöôïc nhaân baûn trong oáng phaûn öùng; (4) Veà maët nguyeân taéc, moät chu kyø nhieät
caùc ñoaïn moài (primer) xuoâi vaø ngöôïc laø ñoä seõ bao goàm 3 giai ñoaïn nhieät ñoä
caùc ñoaïn oligonucleotide coù chieàu daøi (Hình 7). (1) Ñaàu tieân nhieät ñoä seõ ñöôïc
138
ñöa leân 940C, ôû nhieät ñoä naøy caùc lieân keát enzyme Taq polymerase ñeå keùo caùc
hydro cuûa maïch ñoâi DNA seõ bò maát ñi, dNTP laïi ñaàu 3’ cuûa ñoaïn moài ñang baét
nhôø vaäy DNA ñích bò bieán tính thaønh caëp treân ñaàu 5’ cuûa sôïi DNA ñích ñeå baét
caùc maïch ñôn; giai ñoaïn nhieät ñoä naøy nguoàn cho söï toång hôïp neân maïch boå
ñöôïc goïi laø giai ñoaïn bieán tính. (2) Keá sung. Nhö vaäy, qua moät chu kyø nhieät,
ñoù nhieät ñoä seõ ñöôïc haï ñeán 550C ‟ 650C moät DNA ñích ñaõ ñöôïc nhaân baûn thaønh
laø nhieät ñoä thích hôïp ñeå caùc ñoaïn moài hai baûn sao; vaø neáu chu kyø naøy ñöôïc laëp
tìm ñeán baét caëp boå sung vaøo hai ñaàu cuûa ñi laëp laïi lieân tuïc 30 ñeán 40 laàn thì töø
ñoaïn DNA ñích, giai ñoaïn nhieät ñoä naøy moät DNA ñích ñaõ nhaân baûn ñöôïc thaønh
ñöôïc goïi laø giai ñoaïn baét caëp. (3) Cuoái 230 ñeán 240 baûn sao, töùc laø ñeán haøng tyû
cuøng, nhieät ñoä ñöôïc ñöa leân 72oC laø baûn sao.
nhieät ñoä thích hôïp cho hoaït tính cuûa
Hình 7. Nguyeân taéc cuûa PCR laø nhaân baûn DNA ñích qua caùc chu kyø nhieät
Hình 8. Toå hôïp gen TMPRSS2/ERG trong ung thö tieàn lieät tuyeán.
139
ÖÙng duïng PCR trong ung thö (terminator, laø ddNTP: dideoxy-
Phaùt hieän toå hôïp gen nucleotide triphosphate, cuõng nhö
TMPRSS2/ERG (do maát ñoaïn) trong dNTP, coù 4 loaïi ddNTP töông öùng vôùi 4
ung thö tieàn lieät tuyeán (Hình 8). base A, T, C vaø G). Phaûn öùng ñöôïc
thöïc hieän trong 4 oáng, vaø moãi oáng cho
GIAÛI TRÌNH TÖÏ DNA moät loaïi ddNTP khaùc nhau. Baét ñaàu töø
DNA laø cô sôû hoùa hoïc cuûa gen. Phaân ñoaïn moài, men DNA polymerase seõ
töû DNA laø moät chuoãi xoaén keùp cuûa hai keùo caùc dNTP vaøo ñeå toång hôïp maïch
maïch ñôn ñöôïc caáu taïo töø 4 loaïi ñôn boå sung vôùi maïch DNA cheøn treân
nucleotide khaùc nhau nhôø caùc base cuûa vector, vaø söï toång hôïp maïch ñôn seõ bò
chuùng, ñoù laø A (adenine), C (cytosine), döøng laïi taïi vò trí maø ddNTP ñöôïc keùo
G (guanine) vaø T (thymine). Caùc vaøo thay vì dNTP. Lyù do söï toång hôïp bò
nucleotide naøy noái keát lieân tieáp vôùi döøng laïi laø vì ddNTP coù caáu truùc hoùa
nhau theo moät thöù töï xaùc ñònh. Giaûi hoïc bò maát ñi goác OH taïi vò trí carbon
trình töï cuûa gen töùc laø phaùt hieän ñöôïc thöù 3 cuûa ñöôøng deoxyribose, maø goác
thöù töï saép xeáp cuûa 4 loaïi nucleotide OH taïi vò trí naøy chính laø nôi ñeå dNTP
naøy treân phaân töû DNA. keá tieáp ñöôïc gaén vaøo. Nhôø vaäy trong
Tröôùc ñaây, naêm 1977, Maxam vaø oáng phaûn öùng coù caùc maïch ñôn DNA
Gilbert söû duïng phöông phaùp hoùa hoïc coù caùc chieàu daøi khaùc nhau töông öùng
giaûi trình töï DNA, cuõng trong thôøi gian vôùi caùc vò trí trình töï caùc nucleotide
naøy, Sanger vaø cs phaùt minh ra treân ñoaïn DNA goác (Hình 9).
phöông phaùp enzyme giaûi trình töï. Ñeå giaûi trình töï, ngöôøi ta duøng
Hieän nay, ña soá caùc phoøng thí nghieäm phöông phaùp ñieän di treân gel
söû duïng maùy töï ñoäng ñeå giaûi trình töï. polyacrylamide bieán tính. Vôùi phöông
Phöông phaùp enzyme giaûi trình töï phaùp ñaùnh daáu moài hay caùc dNTP
Tröôùc heát cheøn caùc ñoaïn DNA caàn baèng ñoàng vò phoùng xaï 32P hay 35S, sau
phaûi xaùc ñònh trình töï vaøo moät vector khi hoaøn taát ñieän di, caùc maïch ñôn seõ
laø phage hay plasmid taïi moät vò trí maø bò döøng taïi caùc vò trí khaùc nhau, tuøy
trình töï chuoãi cuûa vò trí naøy ñaõ ñöôïc thuoäc vaøo maïch ñôn naøy daøi ngaén
xaùc ñònh roõ. Chuyeån theå töùc laø ñöa caùc khaùc nhau, theo haøng doïc suoát chieàu
vector mang ñoaïn cheøn DNA naøy vaøo daøi cuûa gel. AÙp gel ñaõ ñieän di naøy treân
teá baøo vi khuaån ñeå nhaân baûn caùc moät phim nhaïy tia X, caùc vò trí döøng
vector naøy thaønh nhieàu baûn sao, sau laïi cuûa caùc maïch ñôn treân gel ñieän di
ñoù taùch chieát vaø tinh khieát caùc vector seõ taïo thaønh caùc vaïch treân phim vì caùc
töø vi khuaån ñeå thaønh caùc vector töï do. vò trí naøy ñeàu bò ñaùnh daáu phoùng xaï do
Duøng caùc ñoaïn moài boå sung moät caùc maïch ñôn ñeàu coù moät ñaàu ñöôïc
caùch ñaëc hieäu vôùi trình töï cuûa vector ñaùnh daáu baèng 32P. Töø caùc vaïch treân
taïi vò trí cheøn ñoaïn DNA. Theâm vaøo phim xaï kyù töï ghi naøy
oáng phaûn öùng men DNA polymerase (autoradiography), coù theå ñoïc ñöôïc
vaø 4 loaïi nucleotide töï do (goïi laø dNTP: trình töï cuûa caùc nucleotide cuûa ñoaïn
deoxynucleotide triphosphate) vaø moät DNA.
löôïng raát giôùi haïn caùc nucleotide taän
140
Hình 9. Phöông phaùp Enzyme giaûi trình töï DNA. Ñoaïn DNA ñöôïc cheøn vaøo moät vector taïi moät vò trí
bieát roõ trình töï, nhôø ñoù coù theå toång hôïp ñöôïc caùc maïch ñôn coù moät ñaàu laø moài, moät ñaàu laø caùc
nucleotide taän. Trong hình caùc nucleotide ñaùnh daáu * laø caùc nucleotide ñöôïc daùnh daáu 35S, nhôø vaäy
caùc maïch ñôn ñöôïc ñaùnh daáu.
141
Hình 10. Hình aûnh xaï kyù töï ghi moät keát quaû giaûi trình töï DNA treân gel polyacrylamide. Töø keát quaû naøy,
ñoïc ñöôïc trình töï DNA
Giaûi trình töï baèng maùy töï ñoäng löu laïi thaønh moät ñænh cöôøng ñoä saùng
Caùc phoøng thí nghieäm hieän nay ñeàu trong bieåu ñoà. Töø bieåu ñoà cuûa caùc ñænh
duøng phaûn öùng giaûi trình töï baèng cöôøng ñoä saùng naøy, maùy seõ so doøng cuûa
phöông phaùp enzyme, nhöng khi laøm caùc ñænh töông öùng vôùi caùc maøu ñeå cuoái
giaûi trình töï thì thöôøng duøng caùc maùy töï cuøng phaân tích thaønh trình töï cuûa ñoaïn
ñoäng chöù khoâng duøng kyõ thuaät xaï kyù töï DNA.
ghi nhö tröôùc ñaây. Ñeå thöïc hieän ñöôïc Vôùi caùc maùy theá heä môùi sau naøy,
giaûi trình töï baèng maùy töï ñoäng thì caùc ngöôøi ta coù theå duøng 4 maøu huyønh
maïch DNA ñôn saûn sinh trong oáng phaûn quang khaùc nhau ñeå ñaùnh daáu 4 loaïi
öùng giaûi trình töï phaûi ñöôïc ñaùnh daáu ddNTP, nhôø vaäy phaûn öùng giaûi trình töï
huyønh quang ñeå caùc vaïch ñieän di cuûa coù theå thöïc hieän ñöôïc chæ trong moät oáng
caùc maïch ñôn naøy phaùt saùng khi ñi qua nghieäm vaø khi giaûi trình töï chæ caàn ñieän
moät chuøm tia laser. Caáu taïo cuûa moät di treân moät haøng maø khoâng caàn phaûi
maùy töï ñoäng giaûi trình töï goàm hai phaàn treân 4 haøng khaùc nhau nhö tröôùc ñaây.
chính yeáu, ñoù laø: phaàn ñieän di vôùi gel Neáu duøng ñieän di mao quaûn thì tuøy
polyacrylamide vaø phaàn phaùt hieän caùc thuoäc vaøo soá mao quaûn coù theå chaïy moät
vaïch ñieän di. Phaàn ñieän di laàn maø ngöôøi laøm thí nghieäm coù theå coù
polyacrylamide coù theå laø moät baûn gel soá maãu cho moãi laàn chaïy nhieàu hay ít.
hay laø moät oáng mao quaûn chöùa gel. Tuøy thuoäc vaøo qui moâ cuûa phoøng thí
Phaàn phaùt hieän vaïch ñieän di laø nhöõng nghieäm cuøng vôùi soá maãu giaûi trình töï
con maét caûm quang vaø moät chuøm tia maø phoøng thí nghieäm coù theå trang bò
laser ñi qua tröôùc noù. Nguyeân taéc hoaït giaûi trình töï ít hay nhieàu mao quaûn.
ñoäng cuûa maùy laø trong suoát quaù trình Caùc theá heä maùy veà sau ngaøy caøng coù
ñieän di, moãi khi coù moät vaïch ñieän di ñi nhöõng chöông trình ñi keøm ñeå chaúng
qua chuøm tia laser thì vaïch ñieän di seõ nhöõng coù theå hieån thò töï ñoäng caùc kyù töï
phaùt saùng leân vaø söï phaùt saùng naøy seõ hoaù hoïc cuûa trình töï DNA maø coøn giuùp
ñöôïc con maét caûm quang ghi nhaän vaø caùc nhaø nghieân cöùu coù theå (1) phaùt hieän
142
caùc chi tieát caàn thieát treân trình töï nhö trong ngaân haøng döõ lieäu ñeå phaùt hieän
maõ khôûi ñaàu, maõ keát thuùc, vuøng ñoïc môû ñöôïc söï töông ñoàng vôùi trình töï ñaõ bieát,
(ORF: Open Reading Frame), trình töï nhôø ñoù laøm cô sôû ñeå xaùc ñònh gen vaø
ñaëc hieäu cho caùc enzyme caét giôùi haïn chöùc naêng gen.
(restriction enzyme), caùc daáu aán di ÖÙng duïng cuûa giaûi trình töï DNA trong
truyeàn ... maø caùc chi tieát naøy raát caàn ung thö
thieát ñeå laäp baûn ñoà gen; (2) phieân dòch Chaån ñoaùn söï hieän dieän caùc gen gaây
trình töï trong vuøng ñoïc môû (töùc laø vuøng beänh nhö BCR/ABL trong baïch caàu maïn
trình töï coù yù nghóa) thaønh trình töï acid doøng tuûy (khaùng ñieàu trò baèng imatinib),
amin cuûa moät protein, nhôø ñoù coù theå xaùc PML/RARA trong baïch caàu caáp doøng tuûy
ñònh, phoûng ñoaùn, hay laøm cô sôû ban (ñieàu trò baèng retinoic acid),
ñaàu ñeå hieåu ñöôïc chöùc naêng cuûa gen; FIP1L1/PDGFRA trong hoäi chöùng taêng
(3) töï ñoäng so saùnh trình töï DNA trong eosinophil (ñieàu trò baèng imatinib),
thí nghieäm hay moät trình töï DNA naïp EML4/ALK trong ung thö vuù, ung thö
vaøo maùy, hay coù theå trình töï acid amin ñaïi tröïc traøng, ung thö phoåi.
cuûa protein, vôùi caùc trình töï khaùc ñaõ coù
Hình 11. Giaûi trình töï baèng maùy töï ñoäng
143
Ñoät bieán EGFR trong ung thö phoåi coù trong moät maãu moâ caàn khaûo saùt. Töông
nhieàu kieåu ñoät bieán, vaø tuøy theo kieåu ñoät töï nhö southern blot vaø northern blot,
bieán maø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò gefitinib kyõ thuaät söû duïng ñieän di treân gel ñeå taùch
thay ñoåi. rieâng khoâng bieán tính hay bieán tính caùc
Trong ung thö vuù, giuùp xaùc ñònh caùc protein theo chieàu daøi chuoãi polypeptid
ñoät bieán cuûa caùc gen BRCA1, RAS, (bieán tính) hay theo caáu truùc ba chieàu
PI3KCA. Trong melanoâm, ung thö tuyeán cuûa protein (khoâng bieán tính). Caùc
giaùp xaùc ñònh ñoät bieán ñieåm BRAF, protein ñöôïc chuyeån sang moät maøng
trong GIST laø ñoät bieán cuûa KIT, (nitrocellulose hay PVDF), vaø caùc protein
PDGFRA, trong ñaïi tröïc traøng laø KRAS, ñích ñöôïc gaén ñaàu doø khaùng theå ñaëc
p53 . hieäu ñeå phaùt hieän.
WESTERN BLOT
Ñaây laø kyõ thuaät phaân tích ñöôïc söû
duïng phaùt hieän caùc protein ñaëc hieäu
Baûng 3. ÖÙng duïng PCR ‟ giaûi trình töï DNA.

Gen ñoät bieán Beänh lyù YÙ nghóa
P53 Ung thö voøm hoïng, vuù, ñaïi tröïc Tieân löôïng?
traøng,...
KRAS Ung thö ñaïi tröïc traøng, phoåi, tuïy Ñaùnh giaù ñaùp öùng khaùng theå ñôn doøng
BRAF Melanomas, ung thö giaùp Ñích ñieàu trò cuûa sorafenib?
PIK3CA Ung thö gan, ung thö vuù Ñích ñieàu trò môùi cuûa everolimus?
JAK2 Roái loaïn taêng sinh tuûy Tieâu chuaån chaån ñoaùn
FLT3, NPM1 Baïch caàu caáp Tieân löôïng, ñích ñieàu trò
BRCA1/2 Ung thö vuù, buoàng tröùng Nguy cô
EGFR Ung thö phoåi Gefitinib, erlotinib
KIT, PDGFRA U moâ ñeäm ñöôøng tieâu hoùa Imatinib, sunitinib
BCR/ABL Baïch caàu maïn doøng tuûy Imatinib, nilotinib, dasatinib
VHL Von Hippel-Lindau Chaån ñoaùn
144
Hình 12. Kyõ thuaät western blot.
MOÄT SOÁ ENZYM SÖÛ DUÏNG TRONG KYÕ Caùc enzym polymerase
THUAÄT SINH HOÏC PHAÂN TÖÛ Polymerase laø nhöõng enzym xuùc taùc
Enzym giôùi haïn (restriction enzyme) söï toång hôïp DNA vaø söï toång hôïp RNA.
Teá baøo vi khuaån nhieãm vaøo cô theå seõ Caùc DNA polymerase xuùc taùc toång
bò heä thoáng thöïc baøo tieâu dieät. Tuy hôïp DNA theo chieàu 5’  3’. Trong ñoù,
nhieân, trong moät soá teá baøo vi khuaån coù DNA polymerase I xuùc taùc söï toång hôïp
chöùa enzym caét DNA cuûa thöïc baøo moät maïch ñôn DNA môùi, ñoàng thôøi coù
thaønh nhöõng ñoaïn nhoû, do ñoù, teá baøo vi vai troø söûa chöõa sai soùt trong quaù trình
khuaån khoâng bò tieâu dieät. Ñaây chính laø nhaân ñoâi DNA.
hieän töôïng giôùi haïn, cho neân, nhöõng T4 DNA polymerase coù hoaït tính
enzym coù khaû naêng nhö vöøa keå treân goïi exonuclease 3’  5’ maïnh.
laø enzyme giôùi haïn. Taq DNA polymerase laø enzym chòu
Enzyme giôùi haïn thuoäc nhoùm enzym nhieät toát thöôøng ñöôïc söû duïng trong
endonuclease, caét caùc lieân keát phospho- phaûn öùng PCR.
dieste trong phaân töû DNA. Vd: Hae III Reverse transcriptase nhaèm sao cheùp
caét DNA giöõa 4 caëp nucleotid, Sma I caét boä gen RNA thaønh DNA boå sung (cDNA
DNA giöõa 6 caëp nucleotid, EcoR I caét ‟ complementary DNA).
DNA leäch giöõa 6 caëp nucleotid. Caùc RNA polymerase söû duïng trong
Ngöôøi ta phaân enzym giôùi haïn thaønh vieäc toång hôïp RNA, coù ba loaïi ñöôïc söû
ba loaïi. Enzym giôùi haïn loaïi II, nhaän bieát duïng nhieàu nhaát laø SP6, T3 vaø T7 RNA
trình töï vaø caét ngay taïi vò trí nhaän bieát, polymerase.
laø nhoùm duy nhaát ñöôïc söû duïng trong
kyõ thuaät sinh hoïc phaân töû.
145
Caùc ligase Caùc nuclease

Ligase laø caùc enzym xuùc taùc söï taïo Ñaây laø caùc enzym caét DNA (DNase)
lieân keát noái hai ñoaïn DNA (DNA ligase) vaø enzym caét RNA (RNase). Caùc enzym
hay RNA (RNA ligase). giôùi haïn cuõng laø nhöõng nuclease nhöng
mang tính chuyeân bieät trình töï cao hôn.
Hình 13. Moät soá enzym giôùi haïn.
146
Phaàn 3
Ñieàu trò
Beänh Ung Thö
147
Chöông 5. PHAÃU TRÒ UNG THÖ
Phaãu trò laø phöông phaùp ñieàu trò ung laøm cô sôû cho söï xeáp haïng beänh lyù
thö coå xöa nhaát. Trong moät thôøi gian daøi chính xaùc.
phaãu trò ñaõ laø lieäu phaùp höõu hieäu duy Caùc khuyeát ñieåm cuûa phaãu trò ung thö
nhaát vaø ñeán nay vaãn coøn laø vuõ khí choïn (1) Moå caét boû khoâng mang tính ñaëc thuø
löïa ñoái vôùi nhieàu loaïi ung thö. Theo caùc ñoái vôùi böôùu aùc tính, nghóa laø moâ
taùc giaû Timothy J. Eberlein, Richard E. laønh vaø moâ böôùu ñeàu ñöôïc huûy dieät
Wilson hoaëc Steven A. Rosenberg hoaëc nhö nhau.
nhoùm taùc giaû Jonh M.Daly thì ngaøy nay (2) Phaãu thuaät coù theå ñe doïa caáp thôøi
60% ñeán 75% caùc beänh nhaân ung thö ñeán söï soáng vaø / hoaëc söï baát tuùc
ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät vaø caùc kyõ naëng neà veà söùc khoeû (morbidity)
thuaät ngoaïi khoa coøn ñöôïc söû duïng ñeå cuõng nhö coù theå gaây ra thöông taät
chaån ñoaùn, xeáp haïng cho hôn 90% caùc hoaëc maát moät vaøi chöùc naêng sinh
beänh ung thö. lyù. Phaãu thuaät vieân coù khi phaûi caân
nhaéc vaø giôùi haïn möùc ñoä roäng cuûa
ÖU VAØ KHUYEÁT ÑIEÅM CUÛA PHAÃU phaãu thuaät ñeå traùnh toån thöông
THUAÄT nhöõng caáu truùc sinh töû vaø ñoù laø moät
Caùc öu ñieåm cuûa phaãu trò ung thö trong nhöõng nguyeân nhaân thaát baïi
(1) Caùc loaïi böôùu aùc khoâng coù söï ñeà cuûa phaãu trò.
khaùng sinh hoïc ñoái vôùi kyõ thuaät (3) Sau cuøng, nhöõng toån thöông aùc
ngoaïi khoa. tính ñaõ tieán trieån vöôït qua giai ñoaïn
(2) Phaãu thuaät khoâng coù nhöõng taùc taïi choã taïi vuøng thì khoâng ñöôïc trò
duïng coù tieàm naêng sinh ung. khoûi chæ baèng phaãu thuaät ñôn
(3) Phaãu thuaät coù khaû naêng ñieàu trò thuaàn.
moät soá lôùn ung thö ôû giai ñoaïn taïi Thôøi ñaïi cuûa Ngoaïi Khoa nhö laø moät
choã vaø taïi vuøng. moâ thöùc ñieàu trò ñôn ñoäc ñaõ qua. Nghieân
(4) Phaãu thuaät cho pheùp ñaùnh giaù roõ cöùu hoài cöùu nhöõng thaát baïi ñieàu trò ñaõ
raøng möùc ñoä lan roäng cuûa ung thö giuùp cho ngöôøi ta bieát raèng tröôùc khi
cuõng nhö taïo ñieàu kieän xaùc ñònh ñöôïc phaãu trò, ôû thôøi ñieåm ñöôïc chaån
nhöõng ñaëc tính moâ hoïc cuûa böôùu ñoaùn xaùc ñònh, moät soá ung thö ñaõ coù
nhöõng di caên vi theå. Vì theá, ñoái vôùi tình
148
Phaãu trò ung thö
traïng dieãn tieán aâm thaàm cuûa nhieàu loaïi nhoùm Barbiturates (Sodium
ung thö thì moät chieán löôïc ñieàu trò toaøn thiopental) hoaëc nhoùm an thaàn
dieän ña moâ thöùc laø caàn thieát. Hieän nay (Benzodiazepines hay Droperidol).
vieäc nhaän dieän nhoùm beänh nhaân maø (5) Gaây meâ toaøn thaân baèng ñöôøng hoâ
beänh coù khaû naêng ñaõ tieán trieån ñöôïc caên haáp vôùi:
cöù vaøo keát quaû khaûo saùt caùc yeáu toá nguy Oxyt Nitô N2O + chaát gaây nguû +
cô cuõng nhö caùc xeùt nghieäm caän laâm chaát daõn cô
saøng vaø sinh hoïc maø ñoä chính xaùc Nhoùm Fluorinated hydrocarbones
khoâng tuyeät ñoái. Vì vaäy, caùch ñieàu trò toát nhö: Halothane (Fluothane),
nhaát, keå caû ñieàu trò taän goác laãn taïm bôï, Enflurane (Ethrane).
ñoøi hoûi moät söï tính toaùn rieâng bieät cho Gaây meâ ñöôøng hoâ haáp thöôøng cho
töøng beänh nhaân vôùi söï tieáp caän baèng taát moät soá taùc duïng phuï nhö (i) ñoäc
caû caùc moâ thöùc ñieàu trò coù trong tay. Vôùi gan, (ii) giaûm hoaït ñoäng cô tim,
khaùi nieäm naøy, ngöôøi phaãu thuaät vieân giaûm löu löôïng maùu, (iii) gaây cho cô
ung thö phaûi coù moät caên baûn vöõng chaéc tim deã nhaïy caûm vôùi
veà ngoaïi khoa toång quaùt cuõng nhö phaûi cathecolamines ñöa ñeán loaïn nhòp
naém baét ñöôïc nhöõng tieán boä môùi nhaát tim.
veà xaï trò ung thö, hoùa trò ung thö vaø gaàn Veà maët lyù thuyeát gaây meâ baèng
ñaây laø lieäu phaùp mieãn dòch trong ung ñöôøng hoâ haáp coù aûnh höôûng ñeán
thö. caùc cô cheá sinh hoùa nhö öùc cheá tuûy
xöông, roái loaïn chöùc naêng cuûa caùc
CUOÄC MOÅ ñaïi thöïc baøo, vì theá maø
Kyõ thuaät voâ caûm Cyclopropane vaø EÂte ngaøy nay haàu
Ñeå thöïc hieän thaønh coâng nhöõng thao nhö khoâng coøn ñöôïc söû duïng ñeå gaây
taùc ngoaïi khoa nhaèm muïc ñích chaån meâ nöõa.
ñoaùn cuõng nhö ñieàu trò caàn phaûi coù söï (6) Chaát daõn cô nhö Succinylcholine,
hoã trôï cuûa caùc thaày thuoác gaây meâ hoài Curare, Pancuonium thöôøng ñöôïc
söùc vôùi nhieàu kyõ thuaät voâ caûm khaùc söû duïng trong luùc gaây meâ toaøn thaân
nhau. taïo thuaän lôïi cho caùc thao taùc phaãu
(1) Gaây teâ beà maët (gaây teâ nieâm maïc) thuaät nhöng laïi laøm lieät taïm thôøi
(2) Gaây teâ taïi choã caùc cô hoâ haáp vaø gaây öùc cheá hoâ haáp.
(3) Gaây teâ taïi vuøng: teâ tuøng, teâ tuûy, teâ Xaùc ñònh nhöõng nguy cô phaãu thuaät
ngoaøi maøng cöùng. Moät soá taùc giaû Tyû leä töû vong do moå phaûi ñöôïc löu yù
cho raèng phöông phaùp gaây teâ taïi khi chæ ñònh moå baèng caùch xem xeùt caân
vuøng cho moät soá ñaïi phaãu ung thö nhaéc nhöõng nguy cô phaãu thuaät.
an toaøn hôn laø gaây meâ toaøn thaân ñoái (1) Theå traïng beänh nhaân (coù theå ñaùnh
vôùi caùc beänh nhaân coù beänh lyù theâm giaù theo chæ soá KPS, hoaëc theo phaân
veà phoåi hoaëc coù tình traïng suy hoâ loaïi 5 nhoùm cuûa Hoäi Gaây Meâ Hoa
haáp. Kyø) (Baûng 1).
(4) Gaây meâ toaøn thaân baèng ñöôøng tónh
maïch vôùi caùc döôïc chaát thuoäc
149
Baûng 1. Phaân loaïi theå traïng beänh nhaân theo hoäi gaây meâ Hoa Kyø.
Nhoùm I Nhoùm IV
Beänh nhaân coù söùc khoûe bình thöôøng, khoâng coù Beänh nhaân coù beänh heä thoáng gaây maát khaû naêng vaän
caùc roái loaïn cô quan, sinh lyù, sinh hoùa hay taâm ñoäng, thöôøng xuyeân bò ñe doïa maïng soáng vaø phaãu
thaàn kinh. Nhöõng baát thöôøng cho cuoäc moå gaây thuaät coù khaû naêng khoâng hieäu quaû (vd beänh tim gaây
ra ñöôïc khu truù vaø khoâng gaây roái loaïn toaøn thaân suy tim, hoäi chöùng ñau thaét ngöïc thöôøng xuyeân, hay
(vd beänh nhaân khoûe ñöôïc moå thoaùt vò beïn hoaëc vieâm cô tim, vaø suy hoâ haáp tieán trieån, suy gan, thaän
böôùu cô trôn thaân töû cung). hay noäi tieát)
Nhoùm II Nhoùm V
Beänh nhaân coù roái loaïn heä thoáng töø nheï ñeán Beänh nhaân haáp hoái, khoâng soáng quaù 24 giôø neáu
trung bình gaây ra do beänh lyù phaûi phaãu thuaät khoâng phaãu thuaät, hay beänh nhaân coù raát ít cô hoäi
hay do beänh lyù keøm theo (vd beänh tim maïch soáng coøn nhöng phaûi chaáp nhaän phaãu thuaät nguy cô
nheï, ñaùi thaùo ñöôøng nheï, taêng huyeát aùp hay raát cao (vd phình vôõ ñoäng maïch chuû buïng soác naëng,
thieáu maùu). Treû sô sinh hoaëc ngöôøi treân 80 tuoåi chaán thöông naõo naëng vôùi hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi
khoâng coù beänh lyù ñi keøm. Thöøa caân quaù möùc soï dieãn tieán nhanh, thuyeân taéc phoåi). Haàu heát caùc
hoaëc vieâm pheá quaûn maïn cuõng thuoäc nhoùm beänh nhaân naøy coù khaû naêng hoài söùc raát keùm sau
naøy. phaãu thuaät.
Nhoùm III Tình traïng caáp cöùu
Beänh nhaân coù beänh heä thoáng naëng laøm haïn Neáu phaãu thuaät caáp cöùu, ñaët chöõ E sau soá nhoùm. Baát
cheá hoaït ñoäng nhöng khoâng laøm maát khaû kyø beänh nhaân thuoäc nhoùm naøo neáu phaûi moå caáp cöùu
naêng hoaøn toaøn (vd beänh tim naëng. Ñaùi thaùo phaûi xem nhö ñang trong tình traïng xaáu. Beänh nhaân
ñöôøng naëng vôùi bieán chöùng maïch maùu, suy hoâ moå thoaùt vò beïn khoâng bieán chöùng, neáu coù keøm
haáp möùc ñoä trung bình, vaø ñau thaét ngöïc hay buoàn noân vaø noân thì ñöôïc xeáp laø nhoùm IE, nhoùm V
nhoài maùu cô tim cuõ) luoân luoân ñöôïc xem laø beänh caáp cöùu
(2) Möùc ñoä naëng, ñoä xaâm laán cuûa Chæ ñònh phaãu thuaät
beänh. Phaûi xaùc ñònh roõ muïc ñích cuûa cuoäc
(3) Möùc ñoä gaây xaùo troän veà chöùc naêng moå vaø phaûi giaûi thích cho ngöôøi beänh
sinh lyù treân beänh nhaân. hieåu roõ muïc ñích naøy.
(4) Nhöõng khoù khaên trong thao taùc Muïc ñích cuûa cuoäc moå coù theå laø ñeå
phaãu thuaät. chaån ñoaùn, ñaùnh giaù vaø xeáp haïng, hoaëc
(5) Loaïi voâ caûm. ñeå ñieàu trò taïm bôï, hoaëc laø ñieàu trò taän
(6) Kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân. goác. Nhöõng xeùt nghieäm hoaëc kyõ thuaät
Tyû leä töû vong do moå ñöôïc tính trong khaûo saùt tröôùc moå khoâng phaûi luùc naøo
thôøi gian 30 ngaøy töø ngaøy moå ñoái vôùi caùc cuõng coù giaù trò tuyeät ñoái neân muïc ñích
loaïi ñaïi phaãu trôû leân vaø tyû leä naøy tuøy cuûa cuoäc moå coù theå thay ñoåi trong luùc
thuoäc vaøo: moå tuøy theo thöïc traïng nhaän ñònh bôûi
(1) Kyõ thuaät moå. phaãu thuaät vieân.
(2) Kyõ thuaät voâ caûm. Chæ ñònh phaãu thuaät taän goác
(3) Bieán chöùng moå. Khoái böôùu coøn khu truù taïi choã, taïi
(4) Quan troïng nhaát laø theå traïng beänh vuøng vaø phaàn moâ laønh bao quanh böôùu
nhaân vaø khaû naêng phuïc hoài cuûa coù theå caét laáy ñi ñöôïc vaø khoâng tìm thaáy
beänh nhaân sau chaán thöông phaãu di caên xa.
thuaät. Khi chæ ñònh moå, phaãu thuaät vieân
phaûi ñònh tröôùc möùc ñoä roäng cuûa thao
taùc phaãu thuaät. Caét böôùu thaønh moät
150
khoái (“en bloc” resection) bao goàm böôùu nghieân cöùu khaûo saùt ví duï nhö nhaáp
nguyeân phaùt vaø haïch vuøng laø nguyeân taéc nhaùy ñoà heä lymphoâ, raø tìm khaùng theå
chuû ñaïo. ñôn doøng gaén ñoàng vò phoùng xaï ...
Töø nhöõng thöïc teá treân, theâm vaøo ñoù Ñieàu quan troïng laø chæ ñònh phaãu
soá tröôøng hôïp ung thö ñöôïc chaån ñoaùn ôû thuaät coù theå thay ñoåi tuøy theo kinh
giai ñoaïn sôùm ngaøy caøng taêng, söï xuaát nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân, caùc
hieän cuûa nhieàu moâ thöùc ñieàu trò neân phöông phaùp ñieàu trò hoã trôï vaø nhaát laø
möùc ñoä roäng cuûa caùc phaãu thuaät ung söï hieåu bieát veà dieãn tieán töï nhieân cuûa
thö ñang ñöôïc ñieàu chænh. Naïo haïch töøng loaïi ung thö.
vuøng moät caùch ñuùng möùc coù giaù trò roõ Chuaån bò tieàn phaãu
raøng veà tieân löôïng vaø cho pheùp xeáp Chuaån bò tieàn phaãu cho beänh nhaân
haïng chính xaùc laøm cô sôû cho nhöõng phaûi hoã trôï ñöôïc caû hai maët sinh lyù vaø
phöông phaùp ñieàu trò hoã trôï khaùc. taâm lyù. Chuaån bò moät caùch ñuùng möùc
Chæ ñònh phaãu thuaät nhaèm muïc ñích bao goàm:
ñaùnh giaù xeáp haïng (1) Hieåu bieát caën keõ dieãn tieán töï
Beänh Hodgkin moå buïng thaùm saùt, nhieân cuûa beänh.
sinh thieát haïch ôû nhieàu vò trí, sinh thieát (2) Ñaùnh giaù kyõ löôõng nhöõng nguy cô
gan, caét laùch vaø sinh thieát tuûy xöông. phaãu thuaät.
Chæ ñònh phaãu thuaät nhaèm muïc ñích (3) Caân nhaéc nhöõng quyeát ñònh lieân
ñieàu trò taïm bôï quan ñeán kyõ thuaät moå.
Noái taét trong tröôøng hôïp ung thö caùc (4) Döï ñoaùn nhöõng roái loaïn sinh lyù
taïng roãng gaây ngheït (noái vò traøng, noái gaây neân bôûi voâ caûm vaø phaãu thuaät.
maät ruoät ...), moå ñaët oáng stent trong (5) Ñaùnh giaù xeáp haïng tình traïng söùc
ung thö thöïc quaûn ... khoûe cuûa beänh nhaân.
Chæ ñònh phaãu thuaät giaûm toång khoái teá (6) Giaûi thích vaø traán an, naâng ñôõ tinh
baøo böôùu thaàn beänh nhaân.
Chæ ñònh coøn gaây moät vaøi tranh caõi. Chaêm soùc ñieàu trò tröôùc moå seõ giuùp
Phöông phaùp naøy höõu duïng nhaát ñoái vôùi cho beänh nhaân vöôït qua ñöôïc kích xuùc
ung thö buoàng tröùng vì coù khaû naêng laøm phaãu thuaät vaø giaûm thieåu toái ña nguy cô
gia taêng ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñoái vôùi tai bieán do thao taùc kyõ thuaät.
hoùa trò hoaëc xaï trò, ngoaøi ra phöông Phaãu thuaät vieân phaûi löu yù ñeán
phaùp naøy cuõng coù hieäu quaû ñoái vôùi böôùu nhöõng roái loaïn sinh lyù nhö nöôùc ‟ ñieän
nguyeân baøo thaàn kinh ôû treû em. ÖÙng giaûi, tình traïng suy dinh döôõng, suy hoâ
duïng cho caùc ung thö khaùc thì hieám haáp, roái loaïn chöùc naêng gan, thaän, thieáu
hôn. maùu, roái loaïn ñoâng maùu ... Hoàng caàu
Möùc ñoä caét laáy roäng coù theå ñöôïc taêng leân ñeán 30% tröôùc khi tieán haønh
höôùng daãn bôûi vieäc ñaùnh giaù xeáp haïng caùc phaãu thuaät maø phaãu thuaät vieân nghó
laâm saøng chuaån xaùc. Cuoäc moå coù theå laø seõ chaûy maùu nhieàu trong luùc moå. Caùc
ñöôïc giaûm nhoû ñi neáu xeáp haïng chính baát thöôøng veà ñoâng maùu ñöôïc xaùc ñònh
xaùc keøm theo ñieàu trò hoã trôï. Nhaèm muïc baèng vieäc hoûi kyõ beänh söû, khaùm laâm
ñích gia taêng söï chuaån xaùc cuûa ñaùnh giaù saøng tìm nhöõng trieäu chöùng roái loaïn
xeáp haïng, nhieàu phöông thöùc ñang ñöôïc huyeát ñoäng hoïc, vaø baèng caùc xeùt nghieäm
151
thöôøng quy (thôøi gian prothrombin, ñieàu chænh thích hôïp caùc roái loaïn keøm
ñeám tieåu caàu ...). Caàn xaùc ñònh nhöõng theo moät keá hoaïch boä tieáp tuïc trong luùc
thuoác beänh nhaân ñaõ söû duïng (aspirin, moå vaø sau moå.
phenylbutazon, indomethacin) vì coù Saên soùc haäu phaãu
nhöõng döôïc chaát taùc ñoäng laøm hö tieåu Tyû leä nhieãm truøng sau moå ôû nhöõng
caàu. Aspirin phaûi ñöôïc ngöng söû duïng ca ñaïi phaãu thay ñoåi töø 0,5% ñeán 20%
moät tuaàn tröôùc moå. Ngoaøi ra moät vaøi tuøy theo ñoù laø cuoäc moå “saïch” hay cuoäc
tình traïng beänh lyù noäi khoa nhö ureâ moå “dô”. Nhieãm truøng sau moå seõ laøm
huyeát cao, suy gan, beänh baïch caàu cuõng taêng thôøi gian naèm vieän khoaûng 10
gaây roái loaïn chöùc naêng tieåu caàu. Ñeå thöïc ngaøy. Nhöõng yeáu toá nguyeân nhaân cuûa
hieän nhöõng ca ñaïi phaãu, ña soá chaáp nhieãm truøng sau moå bao goàm söï suy
nhaän möùc giôùi haïn vôùi soá löôïng 50.000 yeáu ñeà khaùng cuûa ngöôøi beänh, soá löôïng
tieåu caàu hoaït tính / mm3. vaø hoaït tính cuûa caùc phoå vi truøng, söï
Phaãu thuaät vieân caàn naém baét dieãn hieän dieän cuûa caùc vaät laï, moâ cheát hoaëc
tieán töï nhieân cuûa beänh neáu khoâng can ñieàu kieän yeám khí. Ñoái vôùi nhöõng beänh
thieäp ngay vaø hieåu roõ nhöõng nguy cô nhaân seõ phaûi qua moät cuoäc moå “dô” neân
phaãu thuaät ñeå xaùc ñònh möùc ñoä caáp baùch söû duïng khaùng sinh phoøng ngöøa ñeå
cuûa cuoäc moå ñeå aán ñònh quyõ thôøi gian giaûm tyû leä nhieãm truøng sau moå. Trong
cho vieäc chaêm soùc ñieàu trò tröôùc moå. phaãu trò ung thö neân aùp duïng khaùng
Quyõ thôøi gian naøy caàn thieát cho vieäc sinh phoøng ngöøa cho nhöõng beänh nhaân
ñieàu chænh caùc xaùo troän sinh lyù ñaõ coù töø moå vuøng ñaàu coå, loàng ngöïc, oáng tieâu
tröôùc, coù theå ngaén (tính baèng giôø) ví duï hoùa vaø vuøng chaäu. Söû duïng khaùng sinh
nhö trong tröôøng hôïp xuaát huyeát tieâu phoøng ngöøa neân tính toaùn ñeå ñaït ñöôïc
hoùa oà aït hoaëc thuûng ruoät do böôùu laøm lieàu khaùng khuaån tröôùc khi xaûy ra nguy
ngheït, coù theå trung bình neáu chæ laø cô nhieãm truøng, söû duïng trong thôøi gian
ngheït maø khoâng coù nguy cô thuûng, hoaëc ngaén, ñaëc thuø cho nhöõng nhoùm vi
keùo daøi (tính baèng ngaøy) nhö tröôøng khuaån thöôøng gaëp vaø an toaøn, nghóa laø
hôïp vaøng da taéc maät do ung thö ñaàu tuïy. giaûm thieåu vieäc gaây theâm nguy haïi cho
Ñaùnh giaù theå traïng beänh nhaân coøn beänh nhaân.
bao goàm moät soá caùc yeáu toá khaùc nhö
tuoåi (tuoåi döông lòch vaø tuoåi sinh hoïc), CAÙC LOAÏI PHAÃU THUAÄT TRONG UNG
möùc ñoä cuûa nhöõng roái loaïn sinh lyù, suy THÖ
dinh döôõng, coù hay khoâng nhöõng beänh Phaãu thuaät phoøng ngöøa
lyù keøm theo hoaëc suy giaûm chöùc naêng Caøng ngaøy ngöôøi ta caøng xaùc ñònh
caùc cô quan khaùc vaø giai ñoaïn cuûa beänh ñöôïc theâm nhöõng beänh lyù maø vôùi thôøi
lyù aùc tính. Duø cho möùc ñoä caáp baùch cuûa gian seõ phaùt trieån thaønh moät loaïi ung
phaãu thuaät seõ laøm haïn cheá söï chuaån bò thö. Ñieàu trò khoûi nhöõng beänh lyù naøy
tieàn phaãu vaø caùc phöông phaùp ñieàu baèng nhieàu phöông phaùp trong ñoù phaãu
chænh nhöõng roái loaïn coù saün, phaãu thuaät thuaät laø moät phöông phaùp chính, seõ loaïi
vieân vaãn phaûi nhanh choùng tieán haønh boû ñöôïc nguy cô maéc ung thö (Baûng 1).
152
Baûng 1. Phaãu thuaät phoøng ngöøa trong ung thö

Beänh lyù Loaïi ung thö Phaãu thuaät phoøng ngöøa
Tinh hoaøn laïc choã Ung thö tinh hoaøn Moå ñöa tinh hoaøn xuoáng bìu
Vieâm loeùt ñaïi traøng maõn Ung thö ñaïi traøng Caét ñaïi traøng
Beänh ña polyp ñaïi traøng Ung thö ñaïi traøng Caét ñaïi traøng
Ña böôùu tuyeán noäi tieát MEN II Ung thö tuyeán giaùp Caét böôùu
Baïch saûn Carcinoâm teá baøo gai Caét roäng
Phaãu thuaät chaån ñoaùn Phaãu thuaät ñaùnh giaù xeáp haïng
Chaån ñoaùn vi theå chính xaùc laø cô sôû Xeáp haïng laâm saøng bao goàm khaùm
laäp keá hoaïch ñieàu trò ung thö moät caùch laâm saøng, sinh thieát, khaûo saùt hình aûnh
hôïp lyù vaø hieäu quaû. Nhieàu kyõ thuaät ngoaïi hoïc can thieäp.
khoa giuùp laáy maãu moâ nghi ngôø ñeå xaùc Xeáp haïng phaãu thuaät töø ñôn giaûn nhö
ñònh chaån ñoaùn. sinh thieát haïch, ñeán phöùc taïp nhö moå
(1)Choïc huùt baèng kim nhoû laøm teá baøo ngöïc thaùm saùt, moå buïng thaùm saùt, soi
hoïc chaån ñoaùn. trung thaát. Ngaøy nay vôùi X quang ñieän
(2)Choïc huùt baèng kim lôùn (True cut, toaùn caét lôùp, coäng höôûng töø ... ñaõ giaûm
Vim ‟ Silverman, Franklin) laáy ñöôïc bôùt söï can thieäp ngoaïi khoa.
coïng moâ ñeå khaûo saùt moâ hoïc. Xeáp haïng sau phaãu thuaät chuû yeáu laø
(3)Moå sinh thieát moät phaàn vôùi gaây teâ khaûo saùt caùc maãu moâ laáy ñöôïc qua cuoäc
khi böôùu coù kích thöôùc treân 3 cm. moå.
(4)Moå sinh thieát troïn khi böôùu nhoû Xeáp haïng khi ñieàu trò laïi sau ñieàu trò
hôn 3cm. oån ñònh moät thôøi gian, xeáp haïng ñaùnh
(5)Moå thaùm saùt, moå noäi soi laø nhöõng giaù laïi cho ñôït ñieàu trò boå tuùc hoaëc ñieàu
phöông phaùp ñoâi khi ñöôïc aùp duïng trò laàn hai.
cho caùc beänh nhaân maø sang thöông Xeáp haïng baèng töû thieát aùp duïng khi
nghi ngôø naèm trong xoang buïng, beänh ung thö chæ ñöôïc xaùc ñònh baèng töû
sau phuùc maïc hoaëc trong loàng thieát.
ngöïc. Moät soá heä thoáng ñaùnh giaù laâm saøng
Nhöõng ñieàu quan troïng trong phaãu quan troïng ñöôïc coâng nhaän roäng raõi
thuaät sinh thieát: nhö heä thoáng TNM cuûa UICC (Union
(1)Laáy moät maãu moâ ñieån hình vôùi ñuû Internationalis Contra Cancrum-Lieân
caû bôø moâ bình thöôøng. hôïp Quoác teá Choáng Ung thö ), heä thoáng
(2)Khoâng sinh thieát vaøo moâ hoaït töû. giai ñoaïn laâm saøng cuûa AJCC (American
(3)Traùnh gieo caáy vaøo moâ bình thöông Joint Committee on Cancer).
laân caän. Moät vaøi heä thoáng ñaùnh giaù khaùc coù
(4)Ñöôøng raïch da sinh thieát phaûi naèm tính khu truù hôn nhö: Phaân loaïi Dukes
trong phaàn moâ maø seõ ñöôïc caét boû vaø caùc phaân loaïi Dukes bieán ñoåi ñoái vôùi
bôûi moät phaãu thuaät ñieàu trò taän goác ung thö ñaïi tröïc traøng, phaân loaïi laâm
tieáp theo sau. saøng Columbia cho ung thö vuù, phaân
(5)Cung caáp nhöõng thoâng tin laâm loaïi FIGO cho caùc ung thö phuï khoa...
saøng caàn thieát cho nhaø giaûi phaãu
beänh.
153
Phaãu thuaät ñieàu trò Phaãu thuaät taän goác

Phaãu thuaät luoân luoân coù vai troø chuû Treân quan ñieåm moâ ung thö coù khaû
choát trong ñieàu trò caùc böôùu ñaëc. Laø moät naêng phaùt trieån khoâng giôùi haïn vaø coù
trong nhöõng vuõ khí ñieàu trò ung thö, theå sinh soâi naåy nôû töø moät vaøi teá baøo
phaãu thuaät coù moät vaøi öu theá so vôùi caùc coøn soùt laïi thaäm chí töø moät teá baøo thì
phöông phaùp khaùc nhö khi caét troïn taïi nguyeân taéc chuû ñaïo cuûa phaãu trò taän goác
choã taïi vuøng cho pheùp ñaùnh giaù ñaày ñuû ung thö laø laáy ñi toaøn boä moâ böôùu vôùi
veà möùc ñoä xaâm laán cuûa ung thö vaø xeáp moät rìa caét an toaøn cuûa moâ laønh.
haïng chính xaùc nhaát. Phaãu thuaät ñöôïc Tröôùc khi tieán haønh phaãu thuaät taän
xem laø khoâng coù tính sinh ung vaø goác, phaãu thuaät vieân phaûi ñaùnh giaù kyõ
thöôøng khoâng coù tính öùc cheá mieãn dòch löôõng tình traïng cuûa beänh nhaân, caùc
nhö xaï trò hoaëc hoùa trò. tieàn caên beänh lyù. Vôùi vieäc chuaån bò tröôùc
Tuy vaäy, phaãu thuaät vaãn coù nhöôïc moå chu ñaùo, phaãu thuaät vieân coù ñuû ñieàu
ñieåm. Baát cöù loaïi phaãu thuaät naøo cuõng kieän ñeå tin vaøo khaû naêng coù theå laáy heát
coù khaû naêng ñöa ñeán thöông taät hoaëc töû ñöôïc caùc moâ bò xaâm nhieãm vôùi rìa caét an
vong. Moå thaùm saùt ñôn thuaàn coù theå toaøn keøm theo nhöõng thöông toån chaáp
khoâng sao, nhöng khi coù tieán haønh caét nhaän ñöôïc. Sau cuøng, phaûi ñaûm baûo laø
moâ beänh thì nguy cô tai bieán coù theå xaûy phaãu thuaät taän goác seõ cho keát quaû ngang
ra. Phaãu thuaät caét boû coù tính trò khoûi chæ baèng hoaëc toát hôn nhöõng phöông phaùp
coù ôû 30% beänh nhaân khi ñieàu trò phaãu khaùc treân bình dieän chaát löôïng soáng vaø
thuaät ñôn thuaàn vì moät phaàn lôùn beänh thôøi gian soáng theâm.
nhaân vôùi ung thö heä böôùu ñaëc ñaõ coù di Phaãu thuaät vieân phaûi hieåu roõ sinh hoïc
caên vi theå ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn. Phaãu cuûa böôùu ñeå ñònh ñoaït möùc ñoä roäng cuûa
thuaät noäi soi hieän nay ñang ñöôïc aùp rìa caét vaø quyeát ñònh loaïi phaãu thuaät tuøy
duïng roäng raõi, hieäu quaû töông ñöông vôùi theo töøng loaïi böôùu, töøng giai ñoaïn
phaãu thuaät môû coå ñieån. Phaãu thuaät ñöôïc beänh vaø töøng ngöôøi beänh.
hoã trôï baèng robot cuõng ñang ñöôïc caùc Coù khi phöông thöùc phaãu thuaät sau
trung taâm y khoa lôùn öùng duïng. cuøng laïi laø baûo toàn vaø phoái hôïp vôùi
Ngay sau cuoäc moå, nhöõng ghi nhaän phöông phaùp ñieàu trò khaùc.Vd caét roäng
tình traïng luùc moå, nhöõng thao taùc kyõ laïi ung thö vuù ñaõ ñöôïc sinh thieát ñaàu
thuaät phaûi ñöôïc phaãu thuaät vieân ghi tieân keøm theo naïo haïch naùch keøm xaï trò
nhaän ñaày ñuû, moâ taû chi tieát vôùi sô ñoà haäu phaãu hay phaãu thuaät caét khoang
minh hoïa roõ raøng. Ñieàu quan troïng laø ñoái vôùi sarcoâm phaàn meàm keát hôïp vôùi xaï
ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm laán cuûa böôùu, dieän trò laø nhöõng ví duï ñieån hình. Qua ví duï
caét vaø nhaän ñònh cuûa phaãu thuaät vieân coù neâu treân, vieäc keát hôïp caùc moâ thöùc ñieàu
laáy ñöôïc heát moâ böôùu hay khoâng. Sinh trò giuùp caûi thieän keát quaû veà chöùc naêng
thieát phaàn moâ böôùu nghi ngôø coøn ñeå laïi cuõng nhö veà thaåm myõ cuûa phaãu thuaät.
laø moät ñoäng taùc quan troïng. Taát caû caùc Nhìn chung, phaãu thuaät taän goác ung
chi tieát cuûa cuoäc moå giuùp xeáp haïng thö bao goàm taát caû nhöõng kyõ naêng
phaãu thuaät chính xaùc. ngoaïi khoa cuõng nhö nhöõng kyõ naêng
ñaëc bieät vaø rieâng bieät cuûa phaãu trò ung
154
thö. Coù theå lieät keâ moät soá kyõ thuaät rieâng gia taêng khaû naêng kieåm soaùt phaàn böôùu
bieät sau ñaây: ñeå laïi vôùi nhöõng phöông phaùp ñieàu trò
(1)Coät ñaàu tieân maïch maùu vaø lymphoâ khaùc nhö hoùa trò, xaï trò. Ñieån hình laø
nhaèm ngaên ngöøa di caên xa. ung thö buoàng tröùng vaø lymphoâm
(2)Coät hai ñaàu loøng oáng tieâu hoùa mang Burkitt.
böôùu ngaên ngöøa söï lan traøn theo Phaãu thuaät ñoái vôùi di caên
loøng ruoät. Nhìn chung, beänh nhaân vôùi moät oå di
(3)Thao taùc nheï nhaøng, röûa baèng dung caên ñôn ñoäc coù theå moå laáy ñi ñöôïc maø
dòch sinh lyù hoaëc dung dòch coù hoùa khoâng gaây nguy hieåm thì neân ñöôïc moå .
chaát dieät baøo ñeå ngaên chaën söï gieo Thöïc teá cho thaáy treân 30% beänh
raéc taïi vuøng (xoang buïng), taïi seïo nhaân bò sarcoâm phaàn meàm, sarcoâm
moå. xöông ñaõ ñieàu trò vaø coù moät oå di caên ôû
(4)Caét roäng thaønh moät khoái vôùi rìa caét phoåi, moå laáy ñi seõ soáng ñöôïc 5 naêm.
an toaøn ñeå laøm giaûm taùi phaùt taïi Töông töï nhö treân, trong soá beänh nhaân
choã. Aùp duïng caét laïnh (sinh thieát coù di caên gan töø ung thö ñaïi tröïc traøng
töùc thì) rìa caét ñeå xaùc ñònh khoâng coù ñaõ ñieàu trò, phaãu thuaät caét nhaân di caên
teá baøo ung thö. gan cho tyû leä soáng coøn 5 naêm laø 25%.
(5)Moå laáy ñi seïo moå vaø nhöõng ngoõ Nhieàu yeáu toá caàn ñöôïc khaûo saùt tröôùc
ngaùch chung quanh ñeå laïi bôûi laàn khi thöïc hieän phaãu thuaät ñoái vôùi nhaân di
moå sinh thieát tröôùc. caên, bao goàm loaïi vi theå, thôøi gian nhaân
(6)Duïng cuï moå duøng ñeå laáy böôùu caét ñoâi cuûa böôùu, thôøi gian soáng khoâng
laïnh phaûi ñöôïc boû, thay baèng duïng beänh, vò trí vaø kích thöôùc cuûa nhaân di
cuï môùi cho cuoäc moå keá tieáp. caên.
Phaãu thuaät taïm bôï Phaãu thuaät caáp cöùu
Bao goàm nhöõng phaãu thuaät laáy ñi Trong dieãn tieán töï nhieân cuûa töøng
khoái ung thö gaây nguy haïi tröïc tieáp ñeán beänh ung thö coù theå xaûy ra moät soá tình
söï soáng coøn cuûa beänh nhaân, laøm giaûm huoáng phaûi moå caáp cöùu nhö chaûy maùu
nheï caùc trieäu chöùng, taïo neân söï lui beänh khoâng caàm ñöôïc, thuûng cô quan, nhieãm
taïm thôøi hoaëc ñieàu trò, ngaên ngöøa moät truøng... Beänh nhaân trong giai ñoaïn treã
vaøi bieán chöùng xaûy ra trong dieãn tieán töï thöôøng coù nguy cô cao khi gaây meâ vaø
nhieân. Ví duï cuï theå nhö moå caét noái hoaëc moå, do ñoù ñoøi hoûi phaûi coù chaêm soùc ñieàu
noái taét moät ung thö oáng tieâu hoùa gaây trò, theo doõi ñaëc bieät. Moãi tình huoáng
ngheït hoaëc doïa ngheït, caét böôùu ñeå kieåm caáp cöùu ñoøi hoûi moät söï can thieäp töông
soaùt chaûy maùu ... Moät vaøi kyõ thuaät khaùc thích.
nhö môû hoång traøng nuoâi aên trong ung Phaãu thuaät taùi taïo vaø phuïc hoài
thö daï daøy, khai khí ñaïo trong ung thö Ñoái vôùi beänh nhaân ung thö thì chaát
thanh quaûn, môû nieäu quaûn ra da ñeå taïo löôïng soáng laø vaán ñeà haøng ñaàu vaø phaãu
ñieàu kieän cho beänh nhaân ñieàu trò baèng thuaät vieân coù vai troø quan troïng trong
moâ thöùc khaùc. vieäc taùi taïo, phuïc hoài.
Phaãu thuaät giaûm toång khoái böôùu Taùi taïo tuyeán vuù, sau moå ñoaïn nhuõ
Phaãu thuaät giaûm toång khoái böôùu treân taän goác, taùi taïo vaø laøm caùc boä phaän giaû
moät vaøi loaïi ung thö choïn loïc coù theå laøm sau moå ung thö vuøng ñaàu maët coå, taùi taïo
155
tieáng noùi sau moå ung thö thanh quaûn, Hoùa trò tröôùc moå ñöôïc öùng duïng cho
taùi taïo döông vaät sau moå ung thö döông ung thö tinh hoaøn vaø ung thö haäu moân,
vaät laø nhöõng ví duï ñieån hình veà gia taêng coøn sarcoâm cuõng ñöôïc moät vaøi trung
chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân sau ñieàu taâm aùp duïng hoùa trò baèng ñöôøng ñoäng
trò ung thö taän goác. maïch tröôùc moå.
Phoái hôïp sau moå
PHAÃU THUAÄT TRONG ÑIEÀU TRÒ ÑA MOÂ Trong cuoäc moå, phaãu thuaät vieân coù
THÖÙC theå duøng nhöõng “keïp” kim loaïi (clips)
Nguyeân lyù cô baûn trong ñieàu trò ña ñeå ñaùnh daáu phaãu tröôøng, nôi nghi ngôø
moâ thöùc laø duøng öu ñieåm cuûa phöông ñeå laïi moâ böôùu ñeå giuùp baùc só xaï trò xaùc
phaùp ñieàu trò naøy boå khuyeát cho nhöôïc ñònh moâ ñích vaø ñònh taâm tröôøng chieáu
ñieåm cuûa phöông phaùp ñieàu trò kia, vaø chính xaùc cho xaï trò boå tuùc sau moå. Xaï
ngöôïc laïi. trò sau moå laøm giaûm nguy cô taùi phaùt taïi
Moät caùch cuï theå hôn, ñeå taán coâng choã cuûa ung thö. Keát quaû ñöôïc ghi nhaän
tieâu dieät moät khoái ung thö vôùi nhöõng ñoái vôùi ung thö vuù, sarcoâm phaàn meàm,
xaâm laán taïi choã, xaâm nhieãm vaøo haïch ung thö ñaàu coå vaø ung thö tröïc traøng.
vuøng vaø di caên xa phaûi döïa vaøo cô sôû Phoái hôïp phaãu trò vaø xaï trò coøn cho
quan ñieåm ñieàu trò toaøn dieän ñeå xaây pheùp phaùt trieån vieäc ñieàu trò baûo toàn
döïng moät chieán löôïc toång löïc phoái hôïp tuyeán vuù trong tröôøng hôïp ung thö vuù
caùc vuõ khí ñieàu trò moät caùch nhòp nhaøng vôùi böôùu nhoû (caét roäng böôùu + naïo
ñeå ñaït ñöôïc keát quaû toát nhaát. haïch naùch + xaï trò) hoaëc baûo toàn chi
Cô baûn cuûa söï phoái hôïp laø giöõa ba vuõ trong tröôøng hôïp sarcoâm phaàn meàm
khí xaï trò, hoùa trò vaø phaãu trò. (caét roäng + xaï trò)
Treân moâït bình dieän khaùc, ngöôøi ta Hoùa trò boå tuùc sau moå ñöôïc söû duïng
thoáng keâ coù khoaûng 70% tröôøng hôïp khaù roäng raõi nhaèm vaøo muïc ñích ñieàu trò
phaãu trò ñôn leû thaát baïi do coøn soùt teá baøo caùc vi di caên coù theå ñaõ coù töø luùc chaån
ung thö taïi choã, taïi vuøng hoaëc vì nhöõng ñoaùn.
di caên vi theå ñaõ coù luùc moå. Ngaøy nay, vôùi nhöõng hoùa chaát ñaëc trò
Nhö vaäy, vieäc phoái hôïp phaãu trò vôùi xaï choïn loïc môùi, vôùi nhöõng chaát kích nhaïy
trò vaø hoùa trò laø ñieàu kieän taát yeáu ñeå ñaït xaï, vôùi nhöõng phaùt trieån môùi veà xaï sinh
ñöôïc keát quaû ñieàu trò toát nhaát. hoïc, vieäc phoái hôïp xaï trò vaø hoùa trò coù
Phoái hôïp tröôùc moå theå coù hieäu quaû vôùi nhoùm carcicoâm teá
Xaï trò ñôn leû, hoùa trò ñôn leû hoaëc keát baøo gai, ví duï nhö ung thö coå töû cung,
hôïp caû xaï trò vaø hoùa trò tröôùc moå coù taùc ung thö thöïc quaûn, ung thö vuøng ñaàu coå
duïng ñoái vôùi moät soá daïng cuûa ung thö giai ñoaïn tieán xa. Maëc duø vaäy, phaãu
vuù (buøng phaùt, lan roäng taïi choã), ung thuaät vieân vaãn phaûi chuaån bò tö theá ñeå
thö vuøng ñaàu coå (lan roäng) hoaëc ung thö caét boû ung thö nguyeân phaùt maø hoùa trò
tröïc traøng (xaâm laán chaûy maùu), chuùng ‟ xaï trò khoâng kieåm soaùt ñöôïc.
coù theå laøm giaûm buøng phaùt, giaûm chaûy Phoái hôïp trong moå
maùu, gom nhoû khoái böôùu taïo ñieàu kieän Xaï trò trong moå laø kyõ thuaät ñieàu trò
thuaän lôïi hôn cho phaãu thuaät taän goác. phoái hôïp ñang ñöôïc nghieân cöùu phaùt
156
trieån, tuy nhieân lôïi ích chöa ñöôïc khaúng ñeán tìm dieät caùc oå ung thö ñaõ ñöôïc ñaùnh
ñònh roõ raøng. daáu baèng ñoàng vò phoùng xaï.Vaø bieát ñaâu
Phaãu thuaät nhö moät coâng cuï hoã trôï xaï nhöõng keát quaû nghieân cöùu cô cheá sinh
trò, hoùa trò maïch vaø cô cheá öùc cheá sinh maïch seõ môû
Phaãu thuaät ñaët buoàng tieâm truyeàn ra phöông phaùp kieåm soaùt khoái böôùu
Moät kyõ thuaät ngoaïi khoa thöôøng ñöôïc höõu hieäu hôn.
aùp duïng cho beänh nhaân ung thö laø moå Ñeå coù caùi nhìn thöïc teá vaø cuï theå, thöû
ñaët buoàng tieâm truyeàn döôùi da noái vôùi ñieåm laïi nhöõng lónh vöïc ñang ñöôïc taäp
tónh maïch trung taâm hoaëc ñoäng maïch trung nghieân cöùu:
choïn loïc ñeå hoùa trò toaøn thaân (giaûm (1)Gia taêng söï nhaän dieän nhöõng hoäi
thieåu nhöõng tai bieán coù theå xaûy ra khi chöùng tieàn ung, tìm caùch ngaên
tieâm truyeàn hoùa chaát baèng ñöôøng tónh chaën hoaëc ñaûo ngöôïc cô cheá sinh
maïch ngoaïi vi) hoaëc ñeå hoùa trò choïn loïc ung thö ôû nhoùm nguy cô naøy baèng
taïi choã taïi vuøng. nhöõng khaûo saùt tieán trình gen sinh
Phaãu thuaät ñaët ñöôøng daây daãn nguoàn ung.
ñoàng vò phoùng xaï (2)Phaùt hieän sôùm: phaãu thuaät vôùi
Trong phöông phaùp xaï trò trong xuaát höôùng daãn cuûa phoùng xaï mieãn dòch
lieàu cao naïp nguoàn sau aùp duïng cho ung (RIGS - radio immunoguided
thö vuù, ung thö phoåi ... surgery) söû duïng khaùng theå ñôn
doøng MAb keát hôïp vôùi 125 I giuùp cho
PHAÃU TRÒ UNG THÖ TRONG TÖÔNG phaãu thuaät vieân ñònh vò trong luùc
LAI moå nhöõng sang thöông chöa phaùt
Coù nhieàu tieán boä vöôït baäc cuûa khoa hieän ñöôïc treân laâm saøng. Kyõ thuaät
hoïc thöïc nghieäm, sinh hoïc phaân töû cuûa naøy ñaëc bieät höõu hieäu ñeå ñònh vò
ung thö. Chuùng ta nghó ñeán moät lieäu böôùu nguyeân phaùt vaø caùc sang
phaùp gen laøm con ngöôøi sinh ra voâ beänh thöông thöù phaùt cuûa ung thö ñaïi
taät, hay moät loaïi thuoác chuûng ngöøa ung tröïc traøng, daï daøy vaø buoàng tröùng.
thö nhö chuûng ngöøa ñaäu muøa, thaäm chí Vôùi thôøi gian, caùc loaïi chaån ñoaùn
moät lieàu thuoác truyeàn vaøo cô theå mang mieãn dòch nhö treân seõ nhaân leân,
beänh seõ “caûi taïo” caùc teá baøo ung thö trôû cho pheùp coù nhieàu loaïi kyõ thuaät moå
laïi thaønh teá baøo bình thöôøng vaø hieàn choïn loïc cho töøng beänh nhaân, töøng
laønh. giai ñoaïn beänh.
Saùt vôùi thöïc teá hôn ta coù theå nghó (3)Kyõ thuaät Laser: khaû naêng öùng duïng
ñeán vôùi nhöõng tieán boä trong mieãn dòch laser nhö löôõi dao caét vôùi tính chaát
ung thö, vieäc söû duïng caùc khaùng theå öu vieät hôn löôõi dao coå ñieån (ít chaûy
ñôn doøng gaén ñoàng vò phoùng xaï seõ giuùp maùu, taêng khaû naêng phaãu tích caùc
raø tìm nhöõng vi ung thö ôû giai ñoaïn cöïc moâ, laøm giaûm bieán daïng, laøm söï
sôùm ñeå coù theå duøng tia laser caét laáy ñi laønh veát thöông nhanh hôn) caøng
khoâng gaây chaûy maùu, hoaëc duøng caùc ngaøy caøng ñöôïc taän duïng vaø höùa
chuøm tia phoùng xaï cöïc maïnh vaø sieâu heïn nhieàu caûi tieán trong kyõ thuaät
chính xaùc ñoát tieâu hoaëc duøng caùc hoùa moå. Kyõ thuaät hoã trôï baèng robot
chaát ñaëc trò cöïc toát coù ñoä ñaëc hieäu cao ñang ñöôïc söû duïng ngaøy caøng phaùt
157
trieån, vaø coù khaû naêng laø chuaån möïc mieãn dòch, lieäu phaùp duøng nhieät ñoä cao,
cuûa phaãu thuaät töông lai. ngöôøi phaãu thuaät vieân phaûi ñöùng ôû moät
(4)Lieäu phaùp khaùng theå ñôn doøng: söï vò trí ñaëc bieät ñeå hoã trôï vieäc keát hôïp
chuyeân bieät cuûa khaùng theå ñaõ ñöôïc nhöõng phöông thöùc treân trong ñieàu trò
öùng duïng trong chaån ñoaùn mieãn cho töøng beänh nhaân. Ñieàu quan troïng
dòch nay ñang ñöôïc nghieân cöùu, söû khaùc laø phaãu thuaät vieân ung thö phaûi
duïng nhö moät taùc nhaân trò lieäu ñaày ñöôïc huaán luyeän moät caùch ñaëc bieät ñeå
höùa heïn. giuùp hoï hieåu ñöôïc nhöõng khuynh höôùng
(5)Lieäu phaùp mieãn dòch söû duïng khaùc bieät vaø öùng duïng ñöôïc khaû naêng
nhöõng chaát thay ñoåi ñaùp öùng sinh cuûa nhöõng khuynh höôùng naøy vaøo ñieàu
hoïc vaø teá baøo lymphoâ: ñaàu tieân laø trò.
nhöõng teá baøo LAK (Lymphokine Phaãu thuaät vieân ung thö phaûi thöïc
Activated Killer) ñöôïc ñöa vaøo söû hieän ñöôïc nhöõng thao taùc kyõ thuaät rieâng
duïng, sau ñoù ñaõ ñöôïc hoaøn chænh ñeå bieät, phöùc taïp ví duï nhö caét khoang cô
laøm giaûm ñoäc tính vaø taêng hoaït coù sarcoâm phaàn meàm hay caét chaäu toaøn
tính. Tieáp theo laø nhöõng coâng trình phaàn, nhöõng kyõ thuaät maø phaãu thuaät
ñöa vaøo teá baøo lymphoâ xaâm nhaäp vieân toång quaùt thöôøng khoâng laøm. Veà
böôùu (tumor infiltrating lympho- maët kyõ naêng phaãu thuaät vieân ung thö
cyte) vaø nhöõng chaát thay ñoåi ñaùp phaûi am töôøng caùc thao taùc chuyeân bieät
öùng sinh hoïc khaùc nhö nhö noái ruoät, noái maïch maùu, noái thaàn
interleukine-4, interleukine-6, yeáu kinh, caùc kyõ thuaät taïo hình cô baûn ñuû ñeå
toá hoaïi töû böôùu, interferon , öùng phoù trong moät vaøi tình huoáng maø
interferon . Caøng nghieân cöùu, ung thö xaâm laán ñeán caùc caáu truùc laân
caøng hieåu roõ taùc duïng mieãn dòch caän phaûi caét boû.
cuûa töøng chaát seõ laøm taêng khaû naêng Phaãu thuaät vieân ung thö coøn phaûi
ñieàu trò cuûa nhöõng chaát ñoù. tham gia vaøo nhöõng coâng trình nghieân
Vôùi nhöõng nghieân cöùu neâu treân, ñieàu cöùu thöïc nghieäm laâm saøng vaø khoa hoïc
trò ung thö trong töông lai seõ thay ñoåi cô baûn trong ung thö.
theo höôùng ñaëc thuø hôn, vaø ñöông Phaãu thuaät vieân ung thö phaûi phoái
nhieân phaãu trò ung thö cuõng seõ ñaëc thuø hôïp vôùi caùc baùc só noäi khoa ung thö, baùc
hôn vaø chaéc chaén seõ nheï nhaøng, ít taøn só xaï trò vaø caùc chuyeân ngaønh khaùc trong
phaù hôn. coâng taùc chaêm soùc vaø ñieàu trò beänh
nhaân vaø xaây döïng nhöõng chuaån möïc toái
PHAÃU THUAÄT VIEÂN UNG THÖ öu cho ñieàu trò.
Phaãu thuaät vieân ung thö coù nhöõng Sau cuøng phaãu thuaät vieân ung thö
khaùc bieät so vôùi caùc ñoàng nghieäp ngoaïi phaûi tham gia ñaøo taïo huaán luyeän veà
toång quaùt. Vôùi nhöõng tieán boä cöïc nhanh phaãu trò ung thö cho ñoái töôïng baùc só
trong caùc lónh vöïc phaãu trò, xaï trò, hoùa trò noäi truù, baùc só treû vaø baùc só sau ñaïi hoïc.
vaø nhöõng lieäu phaùp môùi nhö lieäu phaùp
158
Caáp cöùu ngoaïi khoa trong ung thö
CAÁP CÖÙU NGOAÏI KHOA TRONG UNG THÖ
Ñoái vôùi beänh lyù ung thö khi beänh KHOÙ THÔÛ DO UNG THÖ ÑÖÔØNG HOÂ
nhaân nhaäp vieän trong beänh caûnh caáp HAÁP TREÂN
cöùu beänh thöôøng ñaõ dieãn tieán naëng do Beänh nhaân ung thö thanh quaûn coù
ñoù vieäc xöû trí phaûi caân nhaéc giöõa giai bieåu hieän khoù thôû ñöôïc xem laø moät
ñoaïn beänh, toång traïng cuûa beänh nhaân, thaùch thöùc ñoái vôùi baùc só, ñaëc bieät laø caùc
khaû naêng chöõa khoûi cuõng nhö mong baùc só khoâng chuyeân khoa phaãu thuaät
muoán cuûa beänh nhaân vaø ngöôøi thaân töø ñaàu coå. Nhìn chung tröôùc khi coù trieäu
ñoù ngöôøi thaày thuoác caân nhaéc laøm cô sôû chöùng khoù thôû, beänh nhaân thöôøng coù
ñeå ñöa ra caùc quyeát ñònh phuø hôïp nhaát. bieåu hieän cuûa khoái böôùu tröôùc ñoù nhö
Ngoaøi ra, trong hoaøn caûnh caáp cöùu baùc khaøn tieáng, caûm giaùc vöôùng, nuoát khoù,
só cuõng caàn chuù yù ñeán caùc nguyeân nhaân haïch coå, phaàn lôùn beänh nhaân coù tieàn
khaùc khoâng phaûi do khoái böôùu gaây ra caên huùt thuoác laù laâu daøi.
nhaèm traùnh boû soùt nhöõng tröôøng hôïp coù Bieåu hieän cuûa taéc ngheõn ñöôøng hoâ
theå trò ñöôïc. haáp treân: khoù thôû thì hít vaøo, co keùo cô
Trong caáp cöùu beänh nhaân ung thö hoâ haáp phuï vaø tieáng rít thanh quaûn.
caùc böôùc xöû trí cuõng tuaân theo nguyeân Xöû trí baèng ba phöông phaùp chính (1)
taéc chung khi tieáp nhaän beänh nhaân ñeán môû khí quaûn caáp cöùu, (2) caét thanh
trong tình traïng nguy kòch khaùc bao quaûn caáp cöùu, (3) ñaët oáng noäi khí quaûn
goàm giöõ vöõng thoâng khí, duy trì tình keøm caét giaûm toång khoái böôùu nhaèm taùi
traïng huyeát ñoäng oån ñònh, tuy nhieân ña laäp söï thoâng thoaùng cho ñöôøng thôû
phaàn beänh nhaân ung thö ñaõ coù quaù (hieän nay thöïc hieän chuû yeáu baèng laser)
trình dieãn tieán beänh laâu daøi neân toång Môû khí quaûn caáp cöùu
traïng thöôøng suy kieät, cô quan mang Ñaây laø phöông phaùp thoâng duïng
böôùu bò phaù huûy nghieâm troïng vaø beänh nhaát, khoâng caàn ñaøo taïo vaø trang bò
coù theå lan traøn ñeán nhieàu cô quan khaùc chuyeân bieät, phaàn lôùn beänh vieän vaø baùc
do ñoù vieäc ñieàu trò vöøa phaûi giaûi quyeát só ña khoa coù theå thöïc hieän ñöôïc giuùp taùi
trieäu chöùng caáp vöøa phaûi höôùng ñeán laäp thoâng khí nhanh choùng. Tuy nhieân
beänh lyù goác. vieäc thöïc hieän thuû thuaät naøy trong hoaøn
Trong phaàn naøy, chuùng ta chæ ñeà caäp caûnh caáp cöùu khaù khoù khaên vaø ngöôøi ta
ñeán moät soá tình huoáng caáp cöùu thöôøng lo ngaïi teá baøo böôùu coù theå gieo raéc taïi vò
gaëp ñoái vôùi beänh ung thö, ñaëc bieät veà xöû trí môû khí quaûn cuõng nhö taêng tyû leä
trí ngoaïi khoa. nhieãm truøng khi thöïc hieän caét thanh
quaûn toaøn phaàn sau ñoù.
159
Taùi phaùt taïi loå môû khí quaûn sau caét böôùu lan haï thanh moân vaø di caên ñeán
thanh quaûn ñöôïc ñònh nghóa laø tình nhoùm haïch caïnh khí quaûn.
traïng moâ böôùu thaâm nhieãm lan toûa taïi Vò trí môû khí quaûn cuõng coù nhieàu
nôi tieáp giaùp giöõa suïn khí quaûn vaø da coå, tranh caõi, moät soá taùc giaû chuû tröông môû
moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính thaáp nhaèm traùnh boùc taùch vaøo moâ böôùu
khieán beänh nhaân töû vong. Vieäc ñieàu trò trong tröôøng hôïp böôùu lan haï thanh
tình traïng naøy heát söùc khoù khaên, tyû leä moân, haïn cheá taùi phaùt, caùc taùc giaû khaùc
thaønh coâng thaáp, phaàn lôùn beänh nhaân cho raèng neân môû khí quaûn cao, thaäm
(khoaûng 80%) töû vong trong voøng 2 chí xuyeân qua moâ böôùu do loã môû khí
naêm. Môû khí quaûn caáp cöùu coù laøm taêng quaûn seõ ñöôïc caét troïn cuøng vôùi thanh
tyû leä taùi phaùt taïi loã môû khí quaûn hay quaûn sau ñoù, tuy nhieân moät soá beänh
khoâng vaãn coøn tranh caõi tuy nhieân nhaân sau khi ñöôïc môû khí quaûn vaø tö
nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy vaán coù theå töø choái phaãu thuaät, xaï trò
döôøng nhö môû khí quaûn caáp cöùu khoâng trong nhöõng tröôøng hôïp naøy seõ khoù
laøm taêng tyû leä taùi phaùt, caùc yeáu toá gaây khaên hôn.
nguy cô taùi phaùt goàm coù giai ñoaïn beänh,
Hình 1. Môû khí quaûn caáp cöùu.
160
Caét thanh quaûn caáp cöùu choã vaø di caên, tuy nhieân nhöõng nghieân
Ñöôïc xem laøm caét thanh quaûn caáp cöùu gaàn ñaây cho thaáy vieäc söû duïng laser
cöùu khi phaãu thuaät ñöôïc tieán haønh trong CO2 khoâng lieân quan ñeán taùi phaùt vaø di
voøng 24 giôø sau khi nhaäp vieän, beänh caên maø chuû yeáu vaãn laø giai ñoaïn beänh
nhaân chöa ñöôïc ñieàu trò vaø khoâng coù vaø di caên haïch doïc khí quaûn. Sau khi taùi
chaån ñoaùn moâ hoïc tröôùc ñoù. Phöông laäp thoâng khí beänh nhaân seõ ñöôïc ñaùnh
phaùp naøy nhaèm haïn cheá môû khí quaûn giaù vaø ñieàu trò cuï theå theo töøng giai
caáp cöùu, giaûm thieåu caùc nguy cô lieân ñoaïn, phöông phaùp naøy cho pheùp ñieàu
quan ñeán môû khí quaûn. Thuû thuaät môû trò khoâng phaãu thuaät baèng xaï trò coù theå
khí quaûn ngay tröôùc khi tieán haønh caét keøm theo hoùa trò cuõng ñieàu trò giaûi quyeát
thanh quaûn caáp cöùu khoâng gaây taêng trieäu chöùng trong tröôøng hôïp böôùu lan
nguy cô taùi phaùt taïi loã môû khí quaûn sau roäng, traùnh phaûi môû khí quaûn cho beänh
ñoù nhaân.
Tuy nhieân, nhieàu taùc giaû khoâng uûng Tuy nhieân, phöông phaùp naøy ñoøi hoûi
hoä caùch xöû trí naøy do caàn phaûi coù keát söï phoái hôïp toát giöõa phaãu thuaät vieân vaø
quaû caét laïnh xaùc ñònh ung thö tröôùc khi baùc só gaây meâ do vieäc ñaët noäi khí quaûn
phaãu thuaät neân moät soá tình huoáng caét khoù khaên, moät soá tröôøng hôïp phaûi duøng
laïnh aâm tính beänh nhaân vaãn phaûi chôø oáng soi meàm ñeå höôùng daãn. Khi ñaët noäi
vaøi ngaøy ñeå khaûo saùt laïi, ngoaøi ra nhöõng khí quaûn thaát baïi phaûi tieán haønh môû khí
haïn cheá cuûa caét laïnh khoâng theå traùnh quaûn caáp cöùu nhaát laø khi böôùu lan roäng
khoûi, beänh nhaân chöa ñöôïc ñaùnh giaù ñaày haï haàu, 3 taàng thanh moân. Chaûy maùu
ñuû veà giai ñoaïn, sang thöông nguyeân sau moå laø bieán chöùng ñaùng lo ngaïi cuûa
phaùt keøm theo, chuaån bò veà dinh döôõng phöông phaùp naøy vôùi tyû leä 1,4- 10,7%,
cuõng nhö tö vaán taâm lyù tröôùc moå. Do ñoù vieâm phoåi hít, traøn khí maøng phoåi hieám
hieän nay moät soá taùc giaû vaãn uûng hoä vieäc khi xaûy ra.
môû khí quaûn caáp cöùu vaø tieán haønh caét
thanh quaûn trì hoaõn trong voøng vaøi ngaøy CAÁP CÖÙU NGOAÏI KHOA ÑÖÔØNG TIEÂU
sau ñoù vôùi keát quaû veà soáng coøn vaø taùi HOÙA
phaùt khoâng khaùc bieät so vôùi caét thanh Thuûng ñöôøng tieâu hoùa
quaûn caáp cöùu. Thuûng coù theå do böôùu xaâm laán laøm
Ñaët oáng noäi khí quaûn keøm caét giaûm toång thuûng loøng ruoät cuõng coù theå do caùc
khoái böôùu phöông phaùp ñieàu trò nhö xaï trò hoaëc
Nhöõng naêm gaàn ñaây vieäc aùp duïng hoùa trò, ngoaøi ra vieäc söû duïng caùc thuoác
laser CO2 vaøo ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp khaùng vieâm khoâng steroid, corsticoid
taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân do böôùu treân cô ñòa beänh nhaân ñaõ coù toån thöông
ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi. Laser CO2 coù do böôùu cuõng laøm taêng nguy cô thuûng
taùc duïng laøm boác hôi böôùu, caàm maùu ruoät.
toát, ít gaây phuø neà hôn so vôùi duøng ñoát Bieåu hieän laâm saøng: ñau buïng ñoät
ñieän hoaëc duïng cuï thoâng thöôøng. Moät soá ngoät keøm theo trieäu chöùng nhieãm truøng
taùc giaû lo ngaïi vieäc caét ngang böôùu coù (soát, buïng ñeà khaùng, baïch caàu taêng).
theå gaây gieo raéc teá baøo böôùu vaøo ñöôøng Tuøy vaøo vò trí thuûng, kích thöôùc loå thuûng
hoâ haáp, laøm taêng nguy cô taùi phaùt taïi vaø tính chaát dòch tieâu hoùa (dòch daï daøy
161
hoaëc phaân cuûa ñaïi traøng) cuõng nhö söùc vaø tuøy vaøo vò trí taéc ngheõn seõ coù bieåu
ñeà khaùng cuûa beänh nhaân maø bieåu hieän hieän töông öùng. Heïp moân vò thöôøng gaây
laâm saøng coù theå thay ñoåi. Caän laâm saøng noân ra thöùc aên chöa ñöôïc tieâu hoùa,
bao goàm caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù tình löôïng thöùc aên öù ñoïng ngaøy caøng nhieàu
traïng nhieãm truøng (coâng thöùc maùu, do daï daøy daõn roäng neân löôïng dòch noân
CRP…), caùc xeùt nghieäm xaùc ñònh tình ngaøy caøng lôùn, chöôùng buïng khu truù
traïng thuûng vaø oå buïng (Xquang buïng vuøng thöôïng vò vaø haï söôøn traùi. Taéc ñaïi
ñöùng khoâng söûa soaïn, CT Scan buïng, traøng thöôøng coù bieåu hieän roái loaïn ñi
sieâu aâm ...) cuõng nhö caùc xeùt nghieäm caàu tröôùc ñoù, noân thöôøng xaûy ra treã hôn,
khaùc ñaùnh giaù tình traïng cuûa beänh thöùc aên ñaõ ñöôïc tieâu hoùa vaø coù theå noân
nhaân. ra phaân. Ñau buïng laø trieäu chöùng
Nhìn chung, beänh nhaân phaûi ñöôïc thöôøng gaëp, tính chaát laø ñau quaën töøng
phaãu thuaät nhaèm xöû trí loå thuûng cuõng côn, cöôøng ñoä taêng daàn. Bí trung ñaïi
nhö tình traïng vieâm nhieãm oå buïng, tuy tieän khi böôùu gaây taéc hoaøn toaøn loøng
nhieân möùc ñoä phaãu thuaät seõ tuøy vaøo ruoät, buïng chöôùng toaøn boä. Thöôøng
töøng beänh nhaân. Neáu sang thöông coù ñöôïc chaån ñoaùn chaéc chaén khi khoâng coù
theå phaãu thuaät trieät ñeå ñöôïc, phaãu thuaät nhu ñoäng ruoät treân 24 giôø, hoaëc haäu
seõ ñöôïc thöïc hieän ngay luùc moå caáp cöùu moân nhaân taïo khoâng hoaït ñoäng treân 8
hoaëc sau khi giaûi quyeát tình traïng vieâm giôø. Beänh nhaân coù theå bò soát, nhòp tim
nhieãm tröôùc. Neáu sang thöông khoâng nhanh hay daáu hieäu phuùc maïc keøm
moå trieät ñeå ñöôïc hoaëc do taùc duïng phuï theo.
cuûa xaï trò hoaëc hoùa trò, xöû trí coù theå chæ Chuïp Xquang buïng ñöùng khoâng söûa
khaâu loå thuûng ñôn thuaàn keøm röûa oå soaïn cho hình aûnh möïc nöôùc-hôi, tuøy
buïng. Trong moät soá tröôøng hôïp neáu vaøo vò trí taéc ngheõn, möùc ñoä taéc ngheõn
beänh nhaân toång traïng quaù suy kieät, vaø thôøi gian taéc ngheõn maø toaøn boä ruoät
beänh lan traøn khaép oå buïng, vieäc xöû trí hay chæ moät phaàn bieåu hieän treân
chæ nhaèm giaûm ñau vaø giaûm nheï trieäu Xquang.
chöùng cho beänh nhaân, baùc só caàn giaûi CT scan buïng cho hình aûnh chính
thích roõ ñieàu naøy vôùi beänh nhaân cuõng xaùc hôn vaø coù theå thaáy ñöôïc vò trí taéc
nhö thaân nhaân tröôùc khi ñöa ra quyeát ngheõn neáu böôùu lôùn cuõng nhö tình
ñònh. traïng oå buïng keøm theo.
Taéc ngheõn ñöôøng tieâu hoùa Xquang ñaïi traøng caûn quang xaùc ñònh
Taéc ngheõn ñöôøng tieâu hoùa laø bieán tình traïng taéc ruoät cô hoïc vaø vò trí chính
chöùng thöôøng gaëp do khoái böôùu gaây ra. xaùc, neáu nghi ngôø coù thuûng keøm theo
Taéc ngheõn coù theå do böôùu xaâm laán laøm neân duøng chaát caûn quang tan trong
heïp loøng ruoät hoaëc cuõng coù theå do töø nöôùc.
ngoaøi cheøn eùp vaøo. Lyù do phaûi caáp cöùu laø Noäi soi oáng tieâu hoùa cuõng nhaèm xaùc
do nguy cô thuûng ruoät, maát nöôùc, suy ñònh tình traïng vaø vò trí taéc, hieän nay
thaän caáp, soác nhieãm truøng, hoaïi töû ruoät qua noäi soi coù theå phoái hôïp vôùi vieäc ñaët
vaø vieâm phuùc maïc stent nhaèm taïo thoâng noái ruoät.
Nhìn chung, taéc ngheõn do böôùu Möùc ñoä xöû trí tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä
thöôøng coù trieäu chöùng baùn taéc tröôùc ñoù lan roäng cuûa böôùu, tình traïng beänh
162
nhaân. Neáu böôùu coøn khu truù vaø toång chöùng môû haäu moân nhaân taïo nhieàu hôn
traïng beänh nhaân cho pheùp coù theå tieán so vôùi phaãu thuaät caét ñaïi traøng caáp cöùu.
haønh phaãu thuaät trieät ñeå. Ñoái vôùi nhöõng
tröôøng hôïp böôùu lan traøn khoâng phaãu MOÄT SOÁ TRÖÔØNG HÔÏP CAÁP CÖÙU KHAÙC
thuaät trieät ñeå ñöôïc, phaãu thuaät chæ Taéc ngheõn ñöôøng tieát nieäu
nhaèm giaûi quyeát trieäu chöùng, noái taét Beänh nhaân ung thö coå töû cung hay
(noái vò traøng), môû thoâng ñaïi traøng treân caùc loaïi ung thö khaùc ôû vuøng chaäu coù
böôùu hoaëc ñaët stent qua böôùu. theå gaây neân tình traïng taéc ngheõn nieäu
Neáu tình traïng taéc ngheõn khoâng quaù quaûn, daãn ñeán tình traïng suy thaän sau
nghieâm troïng, khoâng ñe doïa gaây vôõ ñaïi thaän. Tình traïng taéc ngheõn naøy thöôøng
traøng, vieäc hoài söùc noäi khoa, buø nöôùc gaây ra do böôùu taùi phaùt hay do bieán
ñieän giaûi coù theå taïm thôøi giaûi quyeát taéc chöùng cuûa xaï trò. Ñieàu trò thöôøng laø ñaët
ngheõn, taïo ñieàu kieän chuaån bò ruoät cuõng stent nieäu quaûn (sonde JJ). Trong
nhö khaûo saùt tình traïng beänh toát hôn. tröôøng hôïp ñaët stent thaáy baïi, chuùng ta
Hieän nay, phöông phaùp duøng stent ñeå thöôøng phaûi tieán haønh môû nieäu quaûn
taïo thoâng noái qua böôùu ñang ñöôïc aùp hay môû thaän ra da. Rieâng ñoái vôùi tröôøng
duïng roäng raõi, tyû leä thaønh coâng ñeán hôïp chít heïp do haäu quaû cuûa xaï trò,
90%, muïc ñích nhaèm taïo thoâng noái vónh chuùng ta coù theå tieán haønh taïo hình nieäu
vieãn trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng moå quaûn ôû vò trí heïp, hoaëc caét moät phaàn vaø
ñöôïc hoaëc thoâng noái taïm thôøi nhaèm caém laïi nieäu quaûn vaøo baøng quang. Moät
chuaån bò toát hôn cho cuoäc moå trieät ñeå soá trung taâm thöïc hieän noái ñoaïn treân
sau ñoù. Keát quaû cho thaáy sau khi giaûm cuûa nieäu quaûn bò heïp vaøo nieäu quaûn coøn
aùp taïm thôøi baèng stent vaø phaãu thuaät laïi (chöa bò heïp) ñeå ñöa nöôùc tieåu xuoáng
trieät ñeå sau ñoù, beänh nhaân coù thôøi gian baøng quang.
naèm vieän ngaén hôn vaø traùnh ñöôïc bieán
Hình 2. Môû haäu moân nhaân taïo treân böôùu.
163
Moät soá tröôøng hôïp taéc ngheõn ñöôøng ngoaøi hay ñoäng maïch caûnh chung cuøng
tieåu döôùi gaây bí tieåu nhö ung thö tieàn beân.
lieät tuyeán, ung thö döông vaät, ung thö Nhieãm truøng
aâm hoä, chuùng ta phaûi thöïc hieän daãn löu Ñieàu trò moät oå nhieãm truøng ñoái vôùi
nöôùc tieåu baèng caùch môû baøng quang ra beänh nhaân ung thö cuõng töông töï caùc
da neáu khoâng theå phaãu thuaät laáy ñi khoái tröôøng hôïp khaùc. Beänh nhaân bò nhieãm
böôùu. truøng taïo thaønh oå abces kín hay tuï muû ôû
Xuaát huyeát moät hoác töï nhieân naøo ñoù caàn phaûi ñöôïc
Treân thöïc teá, coù moät soá tröôøng hôïp thoaùt löu keát hôïp vôùi ñieàu trò noäi khoa.
böôùu xaâm laán vaøo caùc maïch maùu lôùn gaây Vieâm phuùc maïc ñoái vôùi beänh nhaân toång
xuaát huyeát khoâng töï caàm ñöôïc maø baét traïng quaù keùm khoâng chòu ñöôïc moät
buoäc chuùng ta phaûi can thieäp phaãu phaãu thuaät lôùn, thì toái thieåu cuõng phaûi
thuaät. Chaúng haïn, ñoái vôùi moät khoái böôùu ñöôïc daãn löu oå buïng.
vuøng beïn xaâm laán ñoäng maïch chaäu Toùm laïi, beänh nhaân ung thö khi ñeán
ngoaøi, chuùng ta phaûi tieán haønh thaét trong beänh caûnh caáp cöùu phaàn lôùn ñeàu
ñoäng maïch chaäu ngoaøi, moät khoái böôùu coù tieân löôïng keùm neân vieäc xöû trí phaûi
gan bò vôõ, phaûi tieán haønh coät ñoäng maïch caân nhaéc, löïa choïn phöông phaùp vaø caàn
gan ñeå caàm maùu. Moät khoái böôùu vuøng coù söï trao ñoåi vôùi beänh nhaân vaø ngöôøi
ñaàu coå gaây xuaát huyeát, ñoâi khi, chuùng ta thaân nhaèm ñöa ra quyeát ñònh phuø hôïp
phaûi xeùt chæ ñònh coät ñoäng maïch caûnh nhaát.
164
Xaï trò ung thö
Chöông 6. XAÏ TRÒ UNG THÖ
ÑÒNH NGHÓA daïng haït. Caùc böùc xaï naøy coù caùc baûn
Xaï trò laø phöông phaùp duøng caùc böùc chaát khaùc nhau, di chuyeån vôùi nhöõng
xaï ion-hoùa vaøo ñieàu trò caùc böôùu ung vaän toác khaùc nhau, vaø coù khaû naêng taïo
thö. ra caùc ion trong caùc vaät chaát maø chuùng
Caùc böùc xaï ion-hoùa laø nhöõng chuøm xuyeân thaáu. Caùc tia phoùng xaï ñöôïc duøng
tia mang naêng löôïng raát cao, khi chieáu trong xaï trò thöôøng coù möùc naêng löôïng
vaøo vaät chaát seõ böùt rôøi caùc haït ñieän töû töø vaøi chuïc keV ñeán vaøi chuïc MeV.
(electron) ra khoûi nguyeân töû cuûa vaät Daïng soùng ñieän töø (tia photon) goàm
chaát ñoù, taïo neân nhöõng ion. tia X vaø tia gamma. Tia gamma laø daïng
Taàm hoaït ñoäng cuûa xaï trò nhaèm kieåm soùng ñieän töø mang naêng löôïng cao phaùt
soaùt ung thö taïi choã, taïi vuøng. ra töø quaù trình phaân raõ caùc nguyeân toá
ñoàng vò phoùng xaï thieân nhieân hoaëc
VAØI NEÙT LÒCH SÖÛ nhaân taïo. Caùc maùy tia X, tuøy vaøo caáu
Thaùng 11/1895 Roentgen phaùt minh truùc coù theå phaùt ra caùc chuøm tia vôùi
ra tia X. nhöõng möùc naêng löôïng thaáp hoaëc cao
Thaùng 3/1896 Becquerel tìm ra söï khaùc nhau.
phoùng xaï töø quaëng Uranium. Söï gia toác nhaân taïo caùc haït trung hoøa
Thaùng 7/1898 oâng baø Curie phaân laäp töû (neutron), döông ñieän töû (proton), ion
ñöôïc chaát phoùng xaï thieân nhieân Radium naëng, vaø nhaát laø caùc chuøm tia electron
ra khoûi quaëng Uranium. vaø haït beâta. Chuøm tia electron cuõng
Ñaàu theá kyû XX, tia X vaø tia phoùng xaï ñöôïc phaùt ra töø maùy phaùt tia X. Haït beâta
ñöôïc öùng duïng vaøo chaån ñoaùn vaø ñieàu ñöôïc phaùt ra trong quaù trình phaân raõ caùc
trò. nguyeân toá ñoàng vò phoùng xaï.
Chæ ñònh xaï trò khu truù daàn vaøo lónh Taùc ñoäng vaät lyù
vöïc ung thö. Töông taùc aâm ñieän töû vaø vaät chaát:
(1) Töông taùc ñieän töû - ñieän töû (ñuïng).
CÔ CHEÁ HOAÏT ÑOÄNG CUÛA TIA PHOÙNG (2) Töông taùc ñieän töû - nhaân (thaéng) 
XAÏ quang töû X.
Caùc böùc xaï duøng trong ñieàu trò ung
thö coù hai daïng daïng soùng ñieän töø vaø
165
Töông taùc haït naëng - vaät chaát thöôøng thaáy laø taïo ra H2O2  chaát ñoäc
(1) Proton, ions taùc ñoäng nhö aâm ñieän cho teá baøo.
töû. Taùc ñoäng treân teá baøo
(2) Neutron ñuïng vaøo nhaân seõ phoùng Cô baûn nhaát laø taùc ñoäng treân AND
thích caùc proton vaø ñieän töû. hôn laø treân ARN cuûa teá baøo chaát, hay
Töông taùc quang töû - vaät chaát treân maøng teá baøo. Phaân töû DNA bò toån
Hai töông taùc quan troïng laø: thöông khaû naêng nhaân ñoâi hoaëc toång
(1) Hieäu öùng Compton. hôïp khieán cho teá baøo cheát töø töø. Neáu toån
(2) Hieäu öùng quang ñieäân. thöông treân chuoãi DNA khoâng nhieàu, teá
Ba hieäu öùng ít quan troïng hôn trong baøo coù theå huy ñoäng heä thoáng men söûa
xaï trò: chöõa ñeán haøn gaén laïi caùc ñoaïn DNA naøy.
(1) Söï phaân taùn. Tuy nhieân do tính khaån caáp, vieäc söûa
(2) Hieäu öùng taïo caëp. chöõa naøy coù theå ñeå laïi sai soùt treân chuoãi
(3) Phaûn öùng nguyeân töû. DNA. Ñoù laø nhöõng ñoät bieán gen maø neáu
Taùc ñoäng lyù-hoùa sau naøy khoâng ñöôïc loaïi boû ñi seõ tích luõy
Tröïc tieáp vaø coù theå laø nguoàn goác cuûa hieän töôïng
Phaân töû bò caét thaønh hai goác töï do ung thö hoùa cho caùc teá baøo haäu dueä.
R1:R2  R1* + R2* Ñieàu naøy quan troïng ñoái vôùi caùc teá baøo
Caùc goác töï do keát hôïp laïi R1* + R3* moâ laønh vaø caùc teá baøo sinh duïc. Caùc
 R1:R3  caùc bieán ñoåi nhö söï gaõy vôõ sang thöông treân teá baøo coù ba möùc ñoä
vaø söï taïo môùi caùc caàu noái giöõa caùc phaân (1) sang thöông gaây cheát teá baøo, (2)
töû. sang thöông döôùi cheát vaø (3) sang
Giaùn tieáp thöông coù khuynh höôùng cheát.
Söï thuûy phaân taïo caùc goác töï do, oxy
hoùa HO-, khöû H+  phaûn öùng hoùa hoïc,
Tia X , γ
Taùc ñoäng vaøo vaät chaát
Hieäu öùng quang ñieän Hieäu öùng Compton Hieäu öùng taïo caëp
AÂm ñieän töû vaän toác cao
Söï ion hoùa
Taïo thaønh caùc goác töï do
Taùc haïi leân DNA
Caùc söï kieän sinh hoïc

(Teá baøo cheát ôû laàn phaân chia sau, söï ñoät bieán teá baøo)
Hình 1. Toån thöông treân teá baøo do tia xaï.
166
Xaï trò ung thö
Sang thöông gaây cheát teá baøo khoâng Moâ laønh ít bò toån thöông hôn moâ aùc
hoài phuïc, aûnh höôûng treân chöùc naêng tính do moâ ung thö chöùa nhieàu thaønh
soáng cuûa teá baøo. Teá baøo chæ cheát ngay phaàn teá baøo ñang sinh saûn.
töùc khaéc vôùi lieàu vaøi traêm Gy, coøn lieàu Teá baøo caøng phaân chia nhanh, taùc
ñieàu trò caùc teá baøo thöôøng khoâng cheát duïng cuûa xaï trò caøng roõ, bieán chöùng thaáy
ngay maø seõ cheát töø töø do söï phaân baøo bò sau 2, 3 ngaøy ñoái vôùi nieâm maïc ruoät, vaø
öùc cheá. 3 tuaàn ñoái vôùi da.
Sang thöông döôùi cheát (sublethal)
moät sang thöông khoâng gaây ñöôïc caùi CAÙC YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG TAÙC ÑOÄNG
cheát vaø coù theå hoài phuïc, nhieàu sang CUÛA TIA PHOÙNG XAÏ
thöông seõ ñöa ñeán caùi cheát teá baøo. Yeáu toá Oxy
Sang thöông coù khuynh höôùng cheát Beänh nhaân thieáu maùu hoaëc vuøng moâ
chæ gaây cheát khi coù söï phaân baøo nhanh, bò chieáu xaï thieáu maùu nuoâi, hoaïi töû, seõ ít
nhöng coù theå töï söûa chöõa neáu coù caùc nhaïy vôùi xaï trò.
ñieàu kieän thích hôïp. Trong moâi tröôøng coù ñuû oxy, oxy keát
Taùc ñoäng treân moâ hôïp caùc goác hoùa hoïc töï do taïo ra caùc
Moâ seõ ñaëc bieät nhaïy xaï neáu chöùa chaát peroxydes ñoäc cho teá baøo.
nhieàu thaønh phaàn teá baøo ñang trong giai Yeáu toá lieàu xaï
ñoaïn phaân baøo (pha M-mitosis) hoaëc Lieàu xaï taêng, hieäu quaû taêng nhöng
chuaån bò phaân baøo (pha G2) cuûa chu kyø bieán chöùng muoän treân moâ laønh cuõng
teá baøo. taêng theo. Lieàu xaï ñöôïc tính baèng Gray
(Gy)
Hình 2. Taùc ñoä tia xaï treân teá baøo.
167
Hình 3. Töông quan lieàu vaø hieäu quaû cuûa xaï trò.
Yeáu toá thôøi gian vaø söï phaân lieàu TAÙC ÑOÄNG LEÂN MOÂ BÖÔÙU
Coù moät soá thuaät ngöõ vaø khaùi nieäm Vaän toác taêng tröôûng cuûa moâ böôùu tuøy
thöôøng ñöôïc duøng trong xaï trò. Toång thuoäc:
thôøi gian xaï trò laø thôøi gian töø ngaøy xaï (1) Thôøi gian cuûa chu kyø teá baøo,
thöù nhaát ñeán ngaøy xaï cuoái (soá ngaøy). trung bình töø 2 ñeán 4 ngaøy,
Toång lieàu xaï laø toång lieàu maø beänh nhaân nhöng coù söï khaùc bieät raát lôùn
nhaän trong suoát cuoäc xaï trò. Phaân lieàu laø giöõa caùc teá baøo trong moâ böôùu.
lieàu xaï beänh nhaân nhaän vaøo moãi laàn xaï (2) Heä soá taêng tröôûng cuûa böôùu, laø
Söï phaân nhoû toång lieàu thaønh phaân phaàn traêm soá teá baøo ñang phaân
lieàu raûi ñeàu trong moät thôøi gian daøi giuùp: chia, thay ñoåi töø 0,3% ñeán 100%.
(1) Söûa chöõa caùc toån thöông teá baøo, (3) Heä soá maát teá baøo (coefficient de
trong thôøi gian nghæ ngôi giöõa perte cellulaires), coù theå leân tôùi
hai laàn chieáu xaï. 90%, do söï bieät hoùa teá baøo, do soá
(2) Taùi taïo daân soá teá baøo, do caùc teá teá baøo cheát trong luùc phaân baøo vaø
baøo soáng soùt sinh saûn (coù lôïi cho do söï di daân cuûa teá baøo ra khoûi
moâ laønh). böôùu.
(3) Taùi cung caáp oxy cho caùc vuøng teá Xaùc suaát queùt saïch caùc teá baøo sinh
baøo thieáu oxy. cloân tuøy thuoäc nhieàu yeáu toá, trong ñoù
(4) Taùi phaân boá caùc pha, chu kyø caùc quan troïng nhaát laø:
teá baøo. (1) Lieàu tia: möùc ñoä tieâu dieät böôùu
Yeáu toá nhaïy xaï noäi taïi taêng daàn theo lieàu tia trong moät
Moâ coù khaû naêng töï söûa chöõa keùm neân giôùi haïn naøo ñoù, vaø caùc nghieân
nhaïy xaï. Vd moâ sinh duïc, moâ thaän, moâ cöùu cuõng cho thaáy thöôøng chæ
taïo huyeát; moät soá carcinoâm, lymphoâm, caàn taêng theâm vaøi Gy thì möùc ñoä
seâminoâm ... tieâu dieät böôùu cuõng coù theå taêng
Moâ coù khaû naêng töï söûa chöõa maïnh töø 50% leân ñeán 90%.
neân keùm nhaïy xaï. Vd moâ thaàn kinh, moâ (2) Khoái löôïng böôùu: caùc böôùu lôùn
cô; böôùu nguyeân baøo thaàn kinh ñeäm, thöôøng khoù tieâu dieät (moät phaàn
meâlanoâm ... vì thieáu oxy) hôn caùc böôùu nhoû;
168
Xaï trò ung thö
vaø lieàu tia ñeå queùt saïch caùc teá baøo AN TOAØN PHOÙNG XAÏ
böôùu xaâm laán vi theå thaáp hôn Caùc nghieân cöùu veà xaï sinh hoïc cho
lieàu tia caàn cho böôùu ñaõ ôû möùc thaáy söï nhieãm böùc xaï ion hoùa vaø söï
ñoä phaùt hieän ñöôïc treân laâm saøng. nhieãm chaát phoùng xaï daãn ñeán nguy cô
(3) Loaïi giaûi phaãu beänh: moät soá treân phoâi vaø thai (gaây quaùi thai, saåy thai,
böôùu raát nhaïy tia (seminoâm, sinh non), nguy cô sinh ung, vaø nguy cô
lymphoâm aùc ...), moät soá böôùu gaây roái loaïn gen.
nhaïy tia trung bình (haàu heát caùc Vieäc söû duïng caùc chaát phoùng xaï vaø
carcinoâm), vaø caùc böôùu ít nhaïy böùc xaï ion hoùa trong moâi tröôøng beänh
tia (melanoâm, sarcoâm...). vieän cuõng ñoøi hoûi nhöõng bieän phaùp
Khoâng coù moái töông quan haèng ñònh phoøng hoä nghieâm ngaët nhaèm baûo veä söùc
giöõa khaû naêng trò khoûi cuûa böôùu vôùi vaän khoûe cho beänh nhaân, nhaân vieân vaø
toác thu nhoû cuûa böôùu sau xaï trò. traùnh gaây oâ nhieãm moâi tröôøng xung
quanh.
TAÙC ÑOÄNG LEÂN MOÂ LAØNH
Coù hai loaïi taùc ñoäng leân moâ laønh: CAÙC PHÖÔNG PHAÙP XAÏ TRÒ
(1) Caùc phaûn öùng sôùm xuaát hieän vaøi Xaï trò ngoaøi
ngaøy hay vaøi tuaàn sau xaï trò, do Ñònh nghóa caùc khoái löôïng moâ ñöôïc xaï
söï cheát moät soá lôùn teá baøo trong trò
moâ coù söï taêng tröôûng nhanh, seõ Theå tích böôùu toaøn theå (Gross Tumor
phuïc hoài sau vaøi tuaàn do söï taùi Volume-GTV) laø khoái löôïng böôùu treân
laäp daân soá töø caùc teá baøo maàm laâm saøng keå caû caùc haïch vuøng.
coøn laïi. Theå tích xaï laâm saøng (Clinical Target
(2) Caùc phaûn öùng muoän xuaát hieän Volume-CTV) goàm GTV vaø moät rìa beân
vaøi thaùng tôùi nhieàu naêm sau, vaø ngoaøi bao truøm caùc phaàn böôùu vi theå.
do taùc ñoäng leân caùc moâ phaùt Theå tích xaï keá hoaïch (Planning
trieån chaäm. Thöôøng ít hoài phuïc Target Volume-PTV) goàm CTV vaø moät
do moâ bò xô chai, maát chöùc naêng. vaønh beân ngoaøi daønh cho söï sai soá khi
Taát caû bieán chöùng phaûi ñöôïc döï kieán ñaët tröôøng chieáu vaø söï di ñoäng khi ñieàu
vaø giaûm thieåu toái ña khi laäp keá hoaïch xaï trò nhö söï di ñoäng theo nhòp thôû.
trò. Caùc tröôøng chieáu
Caùc yeáu toá thöôøng taïo neân taùc ñoäng Tröôøng chieáu ñôn: sang thöông ngoaøi
do tia phoùng xaï laø khoái löôïng moâ laønh bò da, noâng döôùi da (haïch coå, naùch, beïn).
chieáu tia, toång lieàu tia xaï, thôøi gian tia Tröôøng chieáu ñoái song song: sang
vaø soá phaân lieàu. thöông ôû truïc cô theå, naèm saâu gaàn maët
Taùc ñoäng cuûa xaï trò seõ gia taêng roõ reät phaúng giöõa cô theå (töû cung, phoåi...).
do caùc lieäu phaùp keát hôïp xaï trò vôùi hoùa Tröôøng chieáu keát hôïp: 3 tröôøng chieáu
trò hay phaãu trò. (voøm haàu), 4 tröôøng chieáu (vuøng chaäu).
169
Baûng 1. Caùc phöông phaùp xaï trò

Loaïi tia Nguoàn phaùt tia Naêng löôïng ÖÙng duïng
Tia X
Beà maët Maùy phaùt tia X 80-150 KeV Caùc ung thö da noâng
Qui öôùc Maùy phaùt tia X 250-300 KeV Ñieàu trò taïm bôï caùc ung thö lan roäng,
caùc böôùu döôùi da vaø di caên xöông.
Ñoâi khi söû duïng ñieàu trò taän goác ung
thö da, boå sung trong ung thö vuù
Sieâu theá Maùy gia toác thaúng 4-25 MeV Ñieàu trò taän goác vaø taïm bôï caùc böôùu
naèm trong saâu
Tia Gamma Cobalt 60 1,17-1,33 MeV Ñieàu trò taän goác ñaëc bieät caùc ung thö
ñaàu coå vaø ung thö vuù
Ñieàu trò taïm bôï cho nhieàu vò trí ung
thö: xöông, haïch, beänh lymphoâm,naõo
vaø toaøn thaân
Cesium 137 660KeV Ñieàu trò böôùu vuøng ñaàu coå
Haït β Strontium 90 2,3 MeV Böôùu suøi daïng naám vaø caùc sang thöông
khaùc ôû da
Moïng thòt ôû maét
Strontium 89 1,46 MeV Ñieàu trò taïm bôï di caên xöông töø ung
thö tieàn lieät tuyeán
Aâm ñieän töû naêng Maùy gia toác thaúng 4-20 MeV Ñieàu trò taän goác vaø taïm bôï caùc böôùu ôû
löôïng cao da vaø böôùu ngoaøi beà maët
Hình 4. Thể tích xạ trị.
Caùc moâ ñích Di caên xa (xöông).

Böôùu nguyeân phaùt (vuù, voøm haàu). Söï phaân lieàu
Haïch vuøng (haïch coå- ung thö ñaàu coå; Phaân lieàu chuaån:
haïch naùch- ung thö vuù, ung thö phoåi). (1) Töø naêm 1930 phaân lieàu 2Gy/ 5
Böôùu nguyeân phaùt vaø haïch vuøng (ung laàn/ tuaàn. Hieän nay coù khuynh
thö coå töû cung- haïch chaäu).
170
Xaï trò ung thö
höôùng giaûm xuoáng 1,8 Gy/ 5 laàn/ vuøng cuûa böôùu hay moâ laønh ñeàu ñöôïc
tuaàn. tính toaùn vaø thay ñoåi trong quaù trình
(2) Xạ 1 laàn/ ngaøy vôùi taát caû caùc ñieàu trò baèng heä thoáng vi tính.
tröôøng chieáu. Xaï trò tieáp caän
Ña phaân lieàu: xạ 2 hoaëc 3 laàn /ngaøy Chæ ñònh
vôùi lieàu nhoû hôn phaân lieàu chuaån (1,15- Phoái hôïp vôùi xaï trò ngoaøi: ñaây laø chæ
1,3 Gy/ laàn) ñònh thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå giaûm caùc
Gia toác: tia 2 laàn/ ngaøy vôùi lieàu gaàn bieán chöùng leân moâ laønh, taêng lieàu taïi
baèng hay baèng phaân lieàu chuaån (1,5-2 böôùu.
Gy), ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò, bieán Phoái hôïp vôùi phaãu trò: giaûm khoái
chöùng cao. löôïng böôùu giuùp phaãu thuaät deã daøng
Giaûm phaân lieàu: taêng lieàu moãi laàn tia hôn.
(5 Gy/ 1 laàn/ ngaøy), ruùt ngaén thôøi gian Ñieàu trò ñôn thuaàn: ít coù chæ ñònh, chæ
ñieàu trò. Hieän ít ñöôïc söû duïng vì caùc bieán söû duïng cho caùc tröôøng hôïp phaùt hieän
chöùng naëng neà. sôùm (giai ñoaïn 0 hay IA) hay caùc sang
Moâ phoûng thöông vi theå coøn laïi sau phaãu thuaät.
Böôùc chuaån bò toái caàn thieát cho vieäc Nguyeân taéc chung
ñieàu trò, xaùc ñònh tröôøng chieáu treân “Cöôøng ñoä phoùng xaï tæ leä nghòch vôùi
ngöôøi beänh nhaân, giuùp cho vieäc ñieàu trò bình phöông khoaûng caùch”
ñöôïc chính xaùc. Vôùi nguyeân taéc naøy, nguoàn phoùng xaï
Vôùi caùc hình aûnh chuïp tröôøng chieáu ñöôïc ñöa vaøo saùt sang thöông, saùt caùc teá
töø maùy moâ phoûng, vieäc tính lieàu tia seõ baøo ung thö, nhö theá lieàu xaï seõ raát cao
ñöôïc thöïc hieän moät caùch chính xaùc cho taïi choã, coøn caùc moâ laønh chung quanh
töøng beänh nhaân. seõ nhaän ñöôïc lieàu xaï raát thaáp.
Tröôùc ñaây moâ phoûng 2D baèng Caùc vò trí
Xquang, döïa treân caùc moác xöông ñöôïc Taát caû caùc vò trí trong cô theå maø caùc
söû duïng roäng raõi, nhaát laø ôû caùc nöôùc kyõ thuaät hieän nay coù theå vôùi tôùi ñöôïc
ñang phaùt trieån. nhö ung thö phuï khoa, ung thö ñaàu coå,
Hieän naøy, kyõ thuaät xaï trò saùt hôïp moâ ung thö pheá quaûn, ung thö thöïc quaûn ...
ñích 3D ñöôïc öùng duïng roäng raõi ôû nöôùc Caùc loaïi xaï trò tieáp caän
ta. Hình aûnh moâ phoûng 3D ñöôïc döïng Theo thôøi gian ñieàu trò
hình sau khi chuïp CT scan. Moät soá (1) Xaï trò tieáp caän vónh vieãn: duøng
nghieân cöùu ñang aùp duïng MRI vaø PET caùc ñoàng vò phoùng xaï coù thôøi
scan ñeå moâ phoûng. Kyõ thuaät moâ phoûng gian baùn huûy ngaén, vaø seõ ñöôïc
4D keát hôïp theâm söï thay ñoåi tröôøng ñeå laïi vónh vieãn trong moâ ñöôïc
chieáu do söï chuyeån ñoäng cuûa caùc cô ñieàu trò (Au 198)
quan theo thôøi gan. (2) Xaï trò tieáp caän coù thôøi haïn:
Kyõ thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát
(IMRT - Intensity-Modulated Radiation hieän nay, ñoàng vò phoùng xaï
Therapy) ñöôïc söû duïng ngaøy caøng ñöôïc ñöa vaøo saùt moâ böôùu vaø ñeå
nhieàu. Ñaây laø kyõ thuaät xaï trò maø cöôøng laïi ñoù trong moät thôøi gian xaùc
ñoä cuûa töøng chuøm tia nhoû treân töøng ñònh, sau ñoù ñöôïc ruùt ra.
171
Baûng 2. Caùc ñoàng vò phoùng xaï thöôøng duøng trong xaï trò tieáp caän.
Ñoàng vò phoùng xaï Thôøi gian baùn huyõ Naêng löôïng ÖÙng duïng
Radium 226 1620 naêm 1,1 MeV OÁng vaø kim
Hieän ñöôïc thay theá bôûi Ceùsium
137 vaø Iridium 192
Ceùsium 137 30 naêm 0,66 MeV OÁng vaø kim
Iridium 192 74 ngaøy 0,33-0,61 MeV Sôïi chæ vaø haït nhoû nhö haït gaïo
Suaát lieàu thaàp vaø Suaát lieàu cao
Vaøng 198 2,7 ngaøy 0,41 MeV Haït duøng cho xaï trò trong moâ vaø
khuoân aùp beà maët
Cobalt 60 5,3 naêm 1,17-1,33 MeV OÁng duøng cho xaï trò trong hoác
Suaát lieàu thaáp vaø Suaát lieàu cao
Iod 125 60 ngaøy 0,027-0,033 MeV Phieán moõng duøng cho sang
thöông ôû maét
Theo vò trí sang thöông (3) Xaï trò tieáp caän naïp nguoàn tröïc
(1) Xaï trò tieáp caän trong hoác: ung tieáp: nguoàn phoùng xaï ñöôïc ñöa
thö coå töû cung, ung thö voøm tröïc tieáp baèng tay vaøo beänh
haàu. nhaân.
(2) Xaï trò tieáp caän trong moâ: ung (4) Xaï trò tieáp caän naïp nguoàn töø xa:
thö vuù, ung thö hoác mieäng, ung duøng boä phaän ñieàu khieån töø xa
thö tieàn lieät tuyeán. ñeå ñaåy nguoàn vaøo beänh nhaân.
(3) Xaï trò tieáp caän trong loøng oáng: Döôïc chaát phoùng xaï (xaï trò chuyeån hoùa)
ung thö pheá quaûn, ung thö Moät soá caùc ví duï:
thöïc quaûn. (1) Duøng I 131 ñieàu trò beänh
Theo suaát lieàu phoùng xaï Basedow hay ung thö tueán
(1) Xaï trò tieáp caän suaát lieàu thaáp 0,4 giaùp.
‟ 2 Gy /giôø. (2) Duøng Phosphore 32 ñieàu trò
(2) Xaï trò tieáp caän suaát lieàu trung beänh Polycythemia Rubra Vera.
bình 2-12 Gy /giôø. (3) Gaén khaùng theå ñôn doøng vaøo
(3) Xaï trò tieáp caän suaát lieàu cao chaát ñoàng vò phoùng xaï ñieàu trò
>12 Gy /giôø. böôùu nguyeân baøo thaàn kinh.
Theo phöông phaùp naïp nguoàn (4) Duøng kyõ thuaät noäi soi ñöa chaát
(1) Xaï trò tieáp caän naïp nguoàn töùc ñoàng vò phoùng xaï vaøo ñeán maïch
thì: nguoàn phoùng xaï ñöôïc ñaët maùu nuoâi böôùu ñieàu trò ung thö
saün trong duïng cuï mang nguoàn gan.
ñöôïc ñöa vaøo beänh nhaân cuøng (5) Duøng Strontium 89 ñieàu trò
moät thì. giaûm ñau di caên xöông.
(2) Xaï trò tieáp caän naïp nguoàn sau:
nguoàn phoùng xaï ñöôïc ñöa vaøo
beänh nhaân sau khi duïng cuï
mang nguoàn ñöôïc ñaët vaøo beänh
nhaân tröôùc ñoù.
172
Xaï trò ung thö
Baûng 3. Khaùc bieät giöõa xaï trò taän goác vaø xaï trò taïm bôï
Xaï trò taän goác Xaï trò taïm bôï
Ñieàu trò nhaèm loaïi tröø taát caû teá baøo ung thö Ñieàu trò nhaèm ngaên chaën caùc trieäu chöùng haàu naâng
Coá gaéng xaï vaøo böôùu vaø moâ bò xaâm laán chung quanh cao chaát löôïng soáng
vôùi lieàu toái ña chòu ñöïng ñöôïc. Ñoä dung naïp cuûa moâ Coá gaéng laøm giaûm caùc taùc duïng caáp tính. Vì thôøi
laønh quan troïng keà caän giôùi haïn lieàu xaï gian soáng coøn ngaén neân khoâng caàn ñeå yù ñeán caùc
Beänh nhaân chaáp nhaän moät soá ñoäc haïi caáp tính vaø laâu taùc duïng phuï laâu daøi
daøi Beänh nhaân mong muoán ít laàn ñeán khaùm taïi beänh
Beänh nhaân thöôøng caàn lieàu xaï cao vaø thôøi gian keùo vieän. Thôøi gian xaï trò ngaén vaø phaân lieàu ñôn ñoäc
daøi cuûa phaùc ñoà ñieàu trò
CAÙC MUÏC TIEÂU CUÛA XAÏ TRÒ Giaûi aùp: di caên naõo, tuûy soáng, cheøn eùp
Ñieàu trò taän goác tónh maïch chuû.
Söû duïng nhö moät moâ thöùc ñieàu trò Caàm maùu
ñôn thuaàn hay keát hôïp vôùi caùc phöông Giaûm toång khoái böôùu.
phaùp khaùc.
Phoøng ngöøa VÒ TRÍ CUÛA XAÏ TRÒ TRONG CHIEÁN
Nhaèm phoøng ngöøa taùi phaùt hoaëc di LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ
caên. Lieàu xaï thoâng thöôøng 18-60 Gy. Xaï trò ñôn thuaàn
Caùc chæ ñònh thöôøng gaëp: Xaï trò ñôn thuaàn chæ ñònh cho caùc
(1) Naõo boä: beänh baïch caàu caáp tröôøng hôïp sang thöông nhoû, giai ñoaïn
daïng Lymphoâ baøo. sôùm, caùc loaïi ung thö nhaïy xaï hoaëc caùc
(2) Haïch döôùi cô hoaønh: ung thö tröôøng hôïp beänh lyù khoâng coù khaû naêng
tinh hoaøn phaãu thuaät.
(3) Sau moå: ung thö vuù, hoác Böôùu nhoû
mieäng, tröïc traøng, sarcoâm. Lieàu 45-60 Gy.
Giaûm toång khoái böôùu Carcinoâm gai hay tuyeán.
Ung thö pheá quaûn, sarcoâm phaàn Keát hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong.
meàm. Thu nhoû tröôøng chieáu sau 40-45 Gy.
Tieàn phaãu Ung thö nhaïy xaï
Ung thö coå töû cung, tröïc traøng. Toång Lieàu 25-45 Gy.
lieàu thöôøng khoâng quaù 45Gy. Chæ ñònh:
Hoã trôï (1) Beänh Hodgkin, lymphoâm khoâng
Sau phaãu thuaät (neàn böôùu) hoaëc sau Hodgkin
hoùa trò (ung thö daïng phoâi, ung thö phoåi (2) Ung thö tinh hoaøn: xaï trò sau moå
khoâng bieät hoùa). vaøo chuoãi haïch chaäu vaø haïch
Ñôn thuaàn caïnh ñoäng maïch chuû buïng.
Ung thö ñaàu coå, coå töû cung. Ung thö khoù phaãu thuaät
Caùc ung thö ôû giai ñoaïn khoâng moå Vò trí:
ñöôïc hay raát nhaïy tia. (1) Voøm haàu
Ñieàu trò taïm bôï (2) 1/3 giöõa thöïc quaûn, choã chia pheá
Muïc ñích quaûn goác.
Giaûm ñau: di caên xöông, gan.
173
Tieán trieån taïi choã, taïi vuøng: thöôøng ñöôïc aùp duïng trong caùc tröôøng
(1) Giai ñoaïn T3-T4 cuûa ung thö coå hôïp sarcoâm phaàn meàm.
töû cung, ung thö haàu thanh quaûn Lieàu 15- 25 Gy moät laàn.
(2) Giai ñoaïn T3-T4 ung thö vuù (hoùa Keát hôïp vôùi hoùa trò
trò) Söï keát hôïp hai phöông phaùp nhaèm
Quaù chæ ñònh phaãu thuaät do beänh noäi naâng cao hieäu quaû treân böôùu nguyeân
khoa: phaùt cuõng nhö trong vieäc phoøng ngöøa
(1) Ung thö tröïc traøng. söï xuaát hieän caùc di caên.
(2) Ung thö keânh haäu moân. Beân caïnh söï keát hôïp taùc duïng ñieàu
Coù di caên xa hay theå traïng keùm. trò, caàn chuù yù caùc ñoäc tính.
Keát hôïp vôùi phaãu thuaät Xaï trò vaø hoùa trò nhaèm caùc muïc tieâu
Xaï trò tieàn phaãu khaùc nhau
Muïc ñích nhaèm giaûm toång khoái böôùu, Trong beänh baïch caàu caáp daïng
chuaån bò cho phaãu thuaät laáy troïn khoái lymphoâ baøo ñaõ ñöôïc hoùa trò oån ñònh, xaï
böôùu. trò vaøo naõo (18Gy) nhaèm tieâu dieät caùc teá
Toång lieàu thöôøng khoâng quaù 45 Gy, baøo ung thö maø hoùa chaát khoâng ñeán
phaãu thuaät sau 4-6 tuaàn. ñöôïc do maøng naõo ngaên chaën.
Chæ ñònh: Trong beänh Hodgkin giai ñoaïn IV, xaï
(1) Ung thö vuù. trò ñeà phoøng taùi phaùt haïch.
(2) Ung thö coå töû cung giai ñoaïn Xaï hoùa trò ñoàng thôøi
sôùm (T1,T2). Nhaèm taêng ñoä nhaïy cuûa xaï trò vaø tieâu
(3) Ung thö tröïc traøng. dieät di caên vi theå trong quaù trình ñieàu
(4) Moät vaøi ung thö vuøng ñaàu coå, ung trò. Ñöôïc aùp duïng roäng raõi trong nhieàu
thö pheá quaûn hay ung thö moâ loaïi ung thö nhö ung thö nieäu duïc, ung
meàm. thö ñaàu coå, ung thö pheá quaûn, ung thö
Xaï trò haäu phaãu ñöôøng tieâu hoùa.
Khi laáy khoâng heát ñöôïc böôùu, töø ñoù Xaï hoùa trò xen keõ
nhieàu nguy cô taùi phaùt: ung thö tröïc Hoùa trò vaø xaï trò ñöôïc söû duïng tuaàn töï
traøng B2 hay C, ung thö noäi maïc töû nhöng caùch nhau moät khoaûng thôøi gian
cung, ung thö moâ meàm bieät hoùa keùm ngaén.
hay khoâng bieät hoùa. Chæ ñònh vôùi caùc ung thö ít nhaïy vôùi
Khi naïo haïch döông tính: ung thö tia phoùng xaï, nguy cô di caên cao ngay
ñaàu coå, vuù, coå töû cung, pheá quaûn ... trong luùc ñieàu trò böôùu nguyeân phaùt. Ít
Xaï trò vaøo haïch vuøng sau moå: ung thö ñoäc haïi hôn xaï hoùa trò ñoàng thôøi.
tinh hoaøn Hoùa trò hoã trôï
Ñieàu trò baûo toàn: caùc ung thö vuù Tröôùc xaï trò: giaûm toång khoái böôùu ñeå
Phoøng ngöøa taùi phaùt sau phaãu thuaät xaï trò coù hieäu quaû.
caét ñoát soáng di caên. Sau xaï trò hoaëc xaï phaãu trò: ngöøa di
Xaï trò trong luùc moå caên.
Xaï trò luùc ñang môû buïng, nhaèm tieâu Ñaõ coù di caên: keát hôïp xaï trò vaø hoùa trò.
dieät caùc teá baøo ung thö rôi vaõi trong
phaãu tröôøng. Hieän nay, chæ ñònh naøy
174
Xaï trò ung thö
CHÆ ÑÒNH ÑAËC BIEÄT Khung Stereotaxic giöõ ñaàu coá ñònh.
Xaï trò toaøn thaân Maùy xaï trò quay chung quanh sang
Keát hôïp vôùi hoùa trò, trong gheùp tuûy. thöông.
Lieàu duy nhaát 10Gy hay 12Gy/6 laàn/ Lieàu 30 Gy , moät hoaëc nhieàu laàn tia.
3 ngaøy. Xaï trò vôùi tia neutron
Xaï trò baùn thaân Duøng cho caùc ung thö ñöôïc cung caáp
Muïc ñích choáng ñau. ít oxy, boå sung cho Xaï trò vôùi tia X hay
Xaï trò nöûa thaân treân, roài nöûa thaân Gamma.
döôùi (ngang L4-L5), hoaëc ngöôïc laïi, Chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp haïch coå,
caùch nhau 4-6 tuaàn. Lieàu 6 Gy hoaëc 8 ung thö tuyeán mang tai, ung thö moâ
Gy moät laàn duy nhaát. meàm.
Xaï trò da toaøn thaân Coù nhöôïc ñieåm laø raát ñaét (maùy
Tia aâm ñieän töû töø maùy gia toác 7-8 Cyclotron).
Mev, lieàu saâu 4-6 mm, lieàu 30 Gy trong Xaï trò vôùi tia proton
6 tuaàn, tröôøng hôïp böôùu suøi beà maët Ñoå naêng löôïng lôùn vaøo moät moâ ñích
daïng naám (mycosis fongoides raát nhoû, hoaøn toaøn an toaøn cho moâ laønh
superficiels). chung quanh (pic de Bragg).
Xaï trò vôùi chuøm tia nhoû Chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp
OÁng chænh tröïc ñaëc bieät vôùi chuøm tia meâlanoâm aùc maøng Choroide.
cöïc nhoû, ñöôøng kính ≤ 20mm. Cuõng coù nhöôïc ñieåm laø raát ñaét.
Chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp dò daïng
maïch maùu naõo, böôùu nhoû, böôùu naõo.
175
BIEÁN CHÖÙNG XAÏ TRÒ
Xaï trò laø moät trong nhöõng phöông maïc, da, teá baøo maùu seõ chòu taùc ñoäng
phaùp ñieàu trò quy öôùc cuûa beänh ung thö. sôùm cuûa xaï trò. Nhöõng moâ taùi laäp daân soá
Tuy nhieân, ñaây laø moät phöông phaùp chaäm nhö moâ thaàn kinh, cô seõ chòu taùc
khoâng ñaëc hieäu, tia xaï tieâu dieät teá baøo ñoäng muoän cuûa xaï trò.
ung thö nhöng cuõng huûy hoaïi moâ laønh. Moâ ñöôïc toå chöùc theo thöù baäc, coù söï
Muïc tieâu cuûa xaï trò khoâng chæ laø tieâu phaân bieät roõ raøng giöõa teá baøo goác vaø teá
dieät khoái böôùu maø coøn phaûi haïn cheá toån baøo bieät hoùa. Teá baøo bieät hoùa thöôøng coù
haïi moâ laønh ôû möùc toái thieåu. Do ñoù, vieäc khaû naêng töï söûa chöõa khaùng laïi tia xaï
ñaùnh giaù bieán chöùng cuûa xaï trò treân moâ trong khi teá baøo goác thì ngöôïc laïi. Söï
laønh laø vaán ñeà laâm saøng maø haèng ngaøy xuaát hieän cuûa phaûn öùng moâ laønh do xaï
nhaø xaï trò phaûi giaûi quyeát. trò phuï thuoäc vaøo thôøi gian soáng cuûa teá
Nhöõng bieåu hieän sôùm cuûa taùc ñoäng baøo bieät hoùa.
xaï trò treân moâ laønh thöôøng xuaát hieän Moâ ñöôïc toå chöùc linh ñoäng, teá baøo
trong quaù trình ñieàu trò hoaëc khoaûng bieät hoùa coù khaû naêng töï phaân chia, taùi
thôøi gian ngay sau xaï trò. Nhöõng bieåu laäp daân soá teá baøo. Trong loaïi moâ naøy, teá
hieän naøy thöôøng maát ñi trong nhieàu baøo sinh saûn vaø teá baøo chöùc naêng bò huûy
thaùng sau ñoù vaø khoâng ñeå laïi di chöùng. hoaïi cuøng luùc, thôøi gian bieåu hieän phaûn
Trong quaù trình ñieàu trò, caùc phaûn öùng öùng taêng theo lieàu xaï nhaän ñöôïc.
naøy thöôøng ñöôïc chaáp nhaän, coù theå giaûi Moâ ñöôïc toå chöùc theo “daïng chuoãi”,
quyeát baèng ñieàu trò noäi khoa trieäu chöùc naêng cuûa moâ ñöôïc daãn truyeàn lieân
chöùng. tuïc. Chaúng haïn nhö tuûy soáng, coù theå
Nhöõng bieåu hieän muoän, theo ñònh gaây lieät töù chi neáu phaàn tuûy coå bò phaù
nghóa, xuaát hieäu sau 6 thaùng keå töø luùc huûy, aûnh höôûng cuûa tia xaï khoâng phuï
baét ñaàu xaï trò. Phaûn öùng coù theå xaûy ra ôû thuoäc theå tích xaï trò.
beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng coù phaûn Ngöôïc laïi, moäi soá moâ ñöôïc toå chöùc
öùng sôùm do xaï trò. Caùc phaûn öùng muoän theo daïng “song song”, chöùc naêng cuûa
coù theå oån ñònh hoaëc tieán trieån, ít coù khaû moâ ñöôïc caáu thaønh theo daïng maïng
naêng hoài phuïc, thöôøng aûnh höôûng laâu löôùi, ví duï nhö gan, phoåi. Tröôøng hôïp
daøi ñeán chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân. naøy coù theå taäp trung lieàu xaï khu truù taïi
moät vò trí, neáu phaàn moâ coøn laïi coù theå
SINH LYÙ ñaûm baûo cho chöùc naêng cuûa cô quan.
Theo lyù thuyeát cuûa teá baøo goác, moâ Tröôøng hôïp naøy aûnh höôûng cuûa tia xaï
ñöôïc taùi laäp daân soá nhanh nhö nieâm phuï thuoäc vaøo theå tích xaï trò.
176
Bieán chöùng xaï trò
Nhöõng aûnh höôûng sôùm cuûa xaï trò höôûng ít nhieàu ñeán phaûn öùng cuûa moâ
treân moâ laønh chuû yeáu do huûy hoaïi teá baøo laønh.
goác, trong khi ñoù nhöõng aûnh höôûng
muoän coù cô cheá phöùc taïp hôn nhieàu. DA VAØ MOÂ DÖÔÙI DA
Caùc thöông toån muoän ngoaøi vieäc toån haïi Toån thöông cuûa da vaø moâ döôùi da laø
tröïc tieáp treân teá baøo, coøn laø haäu quaû cuûa nhöõng toån thöông haàu nhö khoâng theå
vieäc heä thoáng maïch bò phaù huûy vaø söï xô traùnh khoûi trong quaù trình xaï trò. Vôùi
hoùa moâ keõ do xaï trò. nhöõng chuøm tia naêng löôïng cao, da ít bò
AÛnh höôûng cuûa tia xaï coù theå naëng neà aûnh höôûng vì lieàu toái ña naèm döôùi da.
hôn treân nhoùm beänh nhaân coù nhöõng Vôùi nhöõng chuøm tia naêng löôïng thaáp,
yeáu toá baát lôïi nhö lôùn tuoåi, huùt thuoác laù, hay khi xaï trò caùc ung thö da, lieàu toái ña
tieåu ñöôøng, taêng huyeát aùp, coù hoùa trò keát seõ naèm ngay treân da.
hôïp, tieàn caên phaãu thuaät, beänh xô cöùng Lôùp da thöôøng daày töø 1-3 mm, moâ
bò lan toûa, hoaëc moät soá beänh lyù di truyeàn döôùi da bao goàm lôùp haï bì chöùa caùc
laøm taêng nhaïy xaï vôùi moâ laønh. phaàn phuï cuûa da, lôùp cô bì, vaø lôùp caân.
Khi moâ laønh nhaän toång lieàu xaï vöôït Vieâm da caáp xaûy ra vaøo khoaûng tuaàn
ngöôõng cho pheùp, nguy cô bò toån leã thöù 3 (25 Gy) gaây ruïng loâng, tuaàn leã
thöông taêng theo lieàu xaï. Toång lieàu xaï thöù 4 gaây hoàng ban, phuø neà vaø giaûm baøi
coù töông quan vôùi phaûn öùng muoän tieát moà hoâi, tuaàn leã thöù 5 (45Gy) troùc da
nhieàu hôn vôùi phaûn öùng sôùm. khoâ, sau ñoù thaønh troùc da öôùt, ñeå loä lôùp
Phaân lieàu xaï caøng nhoû caøng giaûm bì. Caùc phaûn öùng vieâm da caáp seõ naëng
nguy cô bieán chöùng muoän treân moâ laønh. neà hôn neáu söû duïng hoùa trò ñoàng thôøi
Phaân lieàu ít aûnh höôûng ñeán phaûn öùng vôùi moät soá hoùa chaát nhö Actinomycine
sôùm treân moâ laønh. Phaân lieàu 1,8-2 Gy D, Adriamycine.
thöôøng ñöôïc söû duïng treân laâm saøng. Bieåu hieän muoän cuûa da thöôøng xaûy ra
Phaân lieàu lôùn 2 Gy thöôøng ñöôïc chæ ñònh khi nhaän toång lieàu xaï hôn 60 Gy, ñöôïc
cho tröôøng hôïp xaï trò taïm bôï. chia thaønh ba pha. Pha ñaàu laø pha hình
Khoaûng thôøi gian giöõa hai phaân lieàu thaønh, xaûy ra khoaûng 6-24 thaùng sau xaï
laø khoaûng thôøi gian ñeå caùc teá baøo laønh trò, bieåu hieän baèng söï phuø neà da vaø moâ
tieán haønh söûa chöõa DNA. Thôøi gian döôùi da, ñoû da, ngöùa hay ñau. Pha thöù
khuyeán caùo thöôøng ñöôïc söû duïng laø 24 hai laø pha di chöùng vôùi caùc trieäu chöùng
giôø. Toång thôøi gian xaï trò ít lieân quan nhö khoâ da, xô cöùng da vaø moâ döôùi da,
ñeán caùc bieán chöùng muoän. ruïng loâng, coù theå coù caùc maûng giaõn mao
Theå tích xaï khoâng laøm taêng nguy cô maïch, ñoâi khi gaây ngöùa. Pha cuoái cuøng
gaây bieán chöùng ñoái vôùi moâ ñöôïc toå chöùc laø pha raát muoän, bieåu hieän söï söng neà
theo “daïng chuoãi”. Tuy nhieân ñoái vôùi lôùp moâ döôùi da, hieän töôïng co ruùt moâ
moâ ñöôïc toå chöùc theo “daïng song song”, gaây ñau, hieän töôïng xô cöùng bì, da coù
chöùc naêng cuûa cô quan bò aûnh höôûng theå giaûm saéc toá hoaëc taêng saéc toá. Nhöõng
tuøy thuoäc vaøo theå tích xaï trò. thay ñoåi treân moâ hoïc chuû yeáu laø toån
Ngoaøi ra caùc yeáu toá khaùc nhö soá thöông maïch maùu, moâ lieân keát vaø söï xô
löôïng tröôøng chieáu, baûn chaát tia böùc xaï, hoùa moâ.
naêng löôïng cuûa chuøm tia ñeàu coù aûnh
177
Trong giai ñoaïn vieâm coù theå söû duïng taêng tröôûng chuû yeáu naèm ôû ñaàu gaàn
khaùng vieâm non-steroid, hay SOD xöông caùnh tay, ñaàu xa xöông ñuøi vaø ñaàu
(superoxyde dismutase laø enzyme choáng gaàn xöông chaøy, neáu caùc vuøng naøy naèm
laïi caùc goác töï do). Corticoide, moät soá trong tröôøng chieáu thì söï taêng tröôûng seõ
chaát choáng taêng tröôûng, caùc chaát ñieàu bò ñe doïa nghieâm troïng.
bieán teá baøo noäi moâ vaø teá baøo lieân keát, Hoùa chaát, nhaát laø Actinomycine D
heùparin troïng löôïng phaân töû thaáp laøm taêng ñoä nhaïy cuûa suïn taêng tröôûng
thöôøng keùm hieäu quaû hôn. ñoái vôùi tia xaï.
Trong giai ñoaïn xô hoùa, SOD coù hieäu Trong thöïc haønh caàn haïn cheá toái ña
quaû trong vieäc giaûm caùc toån thöông xô khoâng ñeå vuøng suïn taêng tröôûng naèm
cöùng. Keát hôïp pentoxifylline-tocopheùrol trong tröôøng chieáu. Neáu coù moät phaàn
(choáng taéc maïch ‟ vit E) cho keát quaû coù suïn taêng tröôûng naèm trong tröôøng chieáu
theå so saùnh vôùi SOD, nhöng hieäu quaû thì neân tia xaï toaøn boä vuøng suïn taêng
thöôøng muoän sau 6 thaùng. tröôûng, nhaèm traùnh söï taêng tröôûng bieán
Haïn cheá bieán chöùng ôû da vaø moâ döôùi daïng veà sau, nhaát laø vuøng coät soáng.
da baèng caùch söû duïng chuøm tia coù naêng Söï phaùt trieån baát xöùng cuûa chi neáu
löôïng cao, giaûm phaân lieàu, söû duïng ña nheï coù theå söï duïng giaøy cao goùt, naëng
tröôøng chieáu. hôn coù theå söû duïng boä phaän giaû. Vôùi lieàu
hôn 25 Gy, coù theå gaëp bieán chöùng gaõy
XÖÔNG tröôït ñaàu xöông ñuøi, coù theå ñieàu trò baèng
Xöông ñang taêng tröôûng ñoùng ñinh, neáu tröôït hôn 600 phaûi caét
Suïn taêng tröôûng raát nhaïy vôùi tia xaï, xöông vaø chænh truïc.
ngoaøi ra tia xaï coøn aûnh höôûng ñeán maïch Xöông tröôûng thaønh
maùu nuoâi suïn. Vôùi lieàu 14 Gy, seõ coù söï Vôùi lieàu duy nhaát 20 Gy seõ gaây cheát
giaûm taêng tröôûng thoaùng qua, toác ñoä caùc taïo coát baøo, vaø hoaïi töû maïch maùu
taêng tröôûng chæ baèng 15% so vôùi bình keøm theo. Xaï trò laøm giaûm maùu ñeán nuoâi
thöôøng, phuïc hoài ñeán 60-80% toác ñoä xöông gaây neân loaõng xöông vaø hoaïi töû.
taêng tröôûng sau 7 ngaøy, nhöng chæ veà Bieán chöùng muoän chuû yeáu ñoái vôùi xaï trò
bình thöôøng 80 ngaøy sau xaï trò. Vôùi lieàu ñoái vôùi xöông laø loaõng xöông vaø xô tuûy.
duy nhaát 20 Gy vaøo seõ laøm ngöng taêng Treân laâm saøng coù theå bieåu hieän baèng
tröôûng vónh vieãn. caùc trieäu chöùng gaõy xöông vaø hoaïi töû
Xaï trò treû em, caùc xöông truïc seõ bò xöông, thöôøng xaûy ra sau 1-2 naêm xaï trò.
aûnh höôûng naëng neà trong tröôøng hôïp Gaõy coå xöông ñuøi töï nhieân sau lieàu 65
nhoû hôn 6 tuoåi, hoaëc töø 11-13 tuoåi. Gy, thöôøng xaûy ra sau ñieàu trò 28 thaùng,
Ngoaøi ra coøn coù caùc yeáu toá quan troïng naëng theâm vôùi vieäc söû duïng corticoide
khaùc laø toång lieàu xaï vaø theå tích tröôøng vaø loaõng xöông ôû ngöôøi maõn kinh. Gaõy
chieáu, treû nhaän lieàu xaï hôn 33 Gy, vôùi xöông söôøn vaø xöông ñoøn gaëp ôû caùc
tröôøng chieáu toaøn boä haïch trong beänh tröôøng hôïp sau xaï trò ung thö vuù.
Hodgkin seõ chòu aûnh höôûng nghieâm Chuøm photon naêng löôïng cao giuùp
troïng ñeán söï phaùt trieån xöông. Hoaïi töû laøm giaûm ñoä haáp thu xaï cuûa xöông.
ñaàu xöông ñuøi ôû treû em khi nhaän lieàu Thoâng thöôøng vôùi lieàu döôùi 65 Gy seõ
treân 30 Gy. Ñoái vôùi caùc xöông daøi, vuøng khoâng coù hieän töôïng hoaïi töû xöông, lieàu
178
treân 75 Gy tæ leä hoaïi töû xöông laø 40%. Theo y vaên, LD 50/30 ôû ngöôøi khoaûng
Hoaïi töû xöông ñöôïc ñieàu trò baèng khaùng 4,5 Gy.
sinh, oxy cao aùp. Neáu noäi khoa thaát baïi, Teá baøo lymphoâ bò aûnh höôûng sôùm
phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh. nhaát, sau ñoù laø baïch caàu trung tính, tieáp
theo laø tieåu caàu, cuoái cuøng laø hoàng caàu.
CÔ VAÂN Thôøi gian soáng cuûa 6-7 giôø cho caùc baïch
Treân laâm saøng, ñoäc tính cuûa xaï trò caàu, 8-9 ngaøy cho caùc tieåu caàu, 4 thaùng
treân cô vaân thöôøng raát ít, ngoaïi tröø cho caùc hoàng caàu. Sau xaï trò toaøn thaân,
tröôøng hôïp ôû treû em. ÔÛ treû em, sau lieàu söï giaûm baïch caàu xaûy ra toái ña vaøo ngaøy
xaï töø 30-40 Gy seõ coù hieän töôïng teo cô, thöù 5, giaûm tieåu caàu vaøo ngaøy thöù 10, vaø
lieàu treân 70 Gy seõ coù 50% tröôøng hôïp vaøo thaùng thöù 2 cho hoàng caàu.
teo cô trong 5 naêm sau xaï trò. Khi aûnh höôûng cuûa xaï trò treân moät
vuøng xöông khu truù, söï hoài phuïc xaûy ra
TUÛY XÖÔNG nhanh hôn. Vôùi lieàu 4 Gy trong 3 ngaøy,
Tuûy xöông chia thaønh hai nhoùm, coù söï giaûm ñaùng keå caùc teá baøo tuûy bao
nhoùm tuûy ñoû, giaøu teá baøo tuûy vaø maïch goàm teá caùc teá baøo tieàn thaân cuûa hoàng
maùu coù chöùc naêng taïo maùu, tuûy vaøng caàu vaø cuûa teá baøo ña nhaân. Lieàu 10 Gy
chuû yeáu laø moâ môõ khoâng hoaït ñoäng. ÔÛ trong 8 ngaøy, caùc teá baøo ít tröôûng thaønh
treû em döôùi 4 tuoåi, tuûy ñoû chieám taát caû hôn bieán maát gaàn nhö hoaøn toaøn, teá baøo
caùc khoang xöông. Treân 4 tuoåi, coù söï tieàn thaân cuûa hoàng caàu bieán maát hoaøn
thoaùi hoùa môõ ôû caùc khoang tuûy. ÔÛ ngöôøi toaøn. Sau lieàu 20 Gy trong 16 ngaøy,
lôùn tuûy ñoû chæ coøn ôû caùc xöông truïc nhö khoâng coøn söï hieän dieän cuûa teá baøo haït
xöông soáng, xöông cuøng, xöông mu, bieät hoùa, teá baøo nhaân khoång loà bieán maát,
xöông söôøn, xöông öùc, xöông soï, ñaàu teá baøo tuûy giaûm 80%. Sau toång lieàu 25
gaàn xöông caùnh tay vaø xöông ñuøi (ngöôøi Gy, tuûy seõ hoài phuïc sau 1 thaùng, sau 30
40 tuoåi, 25% ôû xöông chaäu, 12% ôû xöông Gy coù theå tuûy khoâng phuïc hoài vaø sau 40
thieâng, 12% ôû coät soáng buïng, 12% ôû coät Gy tuûy coù theå maát hoaøn toaøn khaû naêng
soáng löng). taïo maùu.
Xaï trò vaøo tuûy xöông, chöùa teá baøo Hoùa trò taân hoã trôï gaây taêng ñoäc tính
maàm, aûnh höôûng ñeán söï taïo maùu. AÛnh huyeát hoïc vôùi xaï trò sau ñoù. Hoùa trò hoã
höôûng cuûa tia xaï phuï thuoäc vaøo lieàu xaï trôï gaây taêng ñoäc tính nhieàu hôn hoùa trò
vaø theå tích tuûy xöông bò aûnh höôûng. ÔÛ taân hoã trôï nhaát laø vôùi caùc thuoác nhö
thoû, xaï trò toaøn thaân vôùi lieàu 3,5 Gy, sau cyclophosphamide, meùthotrexate. Hoùa
30 phuùt seõ laøm ngöng hoaït ñoäng phaân xaï ñoàng thôøi laøm taêng ñoäc tính huyeát
baøo cuûa tuûy xöông, aûnh höôûng leân söï hoïc nhieàu nhaát do caû hai ñeàu gaây aûnh
sinh hoàng caàu vaø caùc teá baøo tröôûng höôûng leân söï phaân baøo. Hoùa xaï xen keõ
thaønh. Sau hai ngaøy, teá baøo nhaân khoång laøm giaûm ñoäc tính huyeát hoïc so vôùi hoùa
loà seõ bieán maát. Sau 4 tuaàn coù söï phuïc xaï ñoàng thôøi.
hoài, taêng tröôûng vaø bieät hoùa tuûy xöông Ñoái vôùi bieán chöùng laâu daøi, beänh
trôû laïi. nhaân coù nguy cô maéc baïch caàu caáp hay
Nghieân cöùu xaï trò toaøn thaân ôû beänh loaïn saûn tuûy sau khi xaï trò vôùi tröôøng
nhaân gheùp tuûy ñeå xaùc ñònh LD 50/30. chieáu roäng.
179
Ñieàu trò khaùng sinh vôùi tröôøng hôïp coù trieäu chöùng buoàn nguû vaø tình traïng lô
giaûm baïch caàu grad 3, grad 4 keøm vôùi mô, do söï maát myeline caáp, caùc trieäu
soát treân 380C. Truyeàn maùu chæ ñònh tuøy chöùng naøy thöôøng khoâng ñaùp öùng vôùi
theo möùc ñoä aûnh höôûng cuûa thieáu maùu ñieàu trò choáng phuø naõo, vaø seõ bieán maát
ñoái vôùi töøng beänh nhaân. Thöôøng coù chæ sau 4-6 tuaàn.
ñònh truyeàn tieåu caàu khi chæ soá naøy döôùi Bieán chöùng muoän ñöôïc giaûi thích bôûi
20.000/ml. Gheùp tuûy, caáy teá baøo maùu söï toån thöông maïch maùu, teá baøo thaàn
goác ñöôïc chæ ñònh trong ñieàu trò taêng kinh ñeäm vaø söï toån thöông do mieãn
cöôøng sau khi hoùa trò lieàu cao vaø xaï trò dòch. Quan troïng nhaát, laø söï toån thöông
toaøn thaân. Söû duïng caùc yeáu toá taêng caùc maïch maùu nhoû vaø trung bình, vôùi söï
tröôûng taïo maùu nhö GM-CSF, G-CSF taêng sinh cuûa teá baøo noäi moâ vaø söï daøy
nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp giaûm baïch lôùp cuûa lôùp aùo trong maïch maùu, gaây neân
caàu. Erythropoíetine chæ ñònh trong söï hoaïi töû do thieáu maùu. Thöôøng xuaát
tröôøng hôïp thieáu maùu. hieän sau 6 thaùng xaï trò. Trieäu chöùng
thöôøng laø roái loaïn nhaän thöùc, giaûm khaû
HEÄ THAÀN KINH naêng tö duy, hoïc taäp khoù khaên, sa suùt trí
Naõo tueä. Ngoaøi ra, coøn coù theå gaëp caùc trieäu
Tia phoùng xaï khoâng taùc ñoäng tröïc chöùng nhö roái loaïn thaêng baèng, roái loaïn
tieáp leân teá baøo thaàn kinh vì chuùng cô thaét, hoäi chöùng ngoaïi thaùp, ñoäng
khoâng phaân chia, maø giaùn tieáp qua taùc kinh. Moät soá trieäu chöùng coù theå thuyeân
ñoäng leân caùc teá baøo ít nhaùnh, teá baøo giaûm vôùi corticoide. Treân hình aûnh CT
Schwann, caùc teá baøo noäi maïc caùc maïch scan coù theå thaáy hieän töôïng teo voû naõo
maùu vaø caùc sao baøo. lan toûa, daõn naõo thaát vaø giaûm ñaäm ñoä
Bieán chöùng sôùm xuaát hieän do phuø neà, chaát traéng. Vaán ñeà khoù khaên thöôøng gaëp
do tia xaï laøm toån haïi haøng raøo maùu naõo laø vieäc chaån ñoaùn phaân bieät moät toån
vaø gaây maát caân baèng ion cuûa teá baøo. Söï thöông muoän do xaï trò vaø böôùu taùi phaùt
phuø neà laøm thay ñoåi maøng teá baøo, caùc hoaëc tieán trieån. PET scan hieän nay cho
enzym, sinh ra caùc cytokin vaø caùc goác töï pheùp phaân bieät hai nhoùm naøy trong
do gaây ñoäc teá baøo. Trieäu chöùng thöôøng phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp. Ñieàu trò caùc
gaëp treân laâm saøng, gaây ra bôûi söï taêng aùp bieán chöùng muoän ngoaøi corticoide vaø
löïc noäi soï, laø nhöùc ñaàu, noân oùi, song thò, caùc ñieàu trò trieäu chöùng khaùc coøn coù theå
maát tri giaùc vaø daãn ñeán hoân meâ. Ñoái vôùi daãn löu dòch naõo tuûy neáu coù traøn dòch
caùc böôùu lôùn, phoøng ngöøa baèng caùch naõo thaát, hoaëc caét boû khoái böôùu hoaïi töû
duøng phaân lieàu thaáp hôn 2 Gy, vaø tröôøng neáu ñöôïc.
chieáu khu truù. Ñieàu trò phuø naõo baèng Nguy cô bieán chöùng muoän phuï thuoäc
corticoide, vaø dòch truyeàn cao phaân töû vaøo toång lieàu xaï, phaân lieàu xaï, vaø theå
gaây taùc duïng lôïi nieäu. Corticoide coù theå tích tröôøng chieáu. Bieán chöùng thöôøng
söû duïng moãi ngaøy moät laàn, dung dòch xuaát hieän khi toaøn boä naõo ñöôïc xaï vôùi
cao phaân töû coù theå söû duïng laëp laïi moãi lieàu hôn 50 Gy. Hoaïi töû naõo do tia xaï
4-6 giôø. thöôøng xuaát hieän vôùi lieàu hôn 60 Gy.
Saùu ñeán taùm tuaàn sau khi tia vaøo naõo Bieán chöùng ñöôïc haïn cheá vôùi phaân lieàu
vôùi lieàu cao vaø tröôøng chieáu roäng coù theå khoâng lôùn hôn 2 Gy moãi ngaøy. Söû duïng
180
hoùa trò, nhaát laø hoùa xaï ñoàng thôøi, vôùi taùc MAÉT
nhaân cisplatin laøm taêng nguy cô hoaïi töû AÛnh höôûng cuûa tia xaï leân maét vaø caùc
do tia xaï. phaàn phuï thöôøng xuaát hieän trong caùc
Tuûy soáng truôøng hôïp xaï trò böôùu thaàn kinh trung
Toån thöông beänh hoïc taäp trung ôû öông, böôùu caùc xoang caïnh muõi vaø xaï trò
chaát traéng bao goàm hieän töôïng maát chính nhaõn caàu. Bieán chöùng quan troïng
myelin, hoaïi töû ñoâng, thay ñoåi thaønh nhaát laø maát hoaøn toaøn thò löïc, haäu quaû
maïch laøm heïp loøng hay huyeát khoái. cuûa toån thöông nhieàu caáu truùc trong
Beänh tuûy caáp xuaát hieän 2-4 thaùng sau maét.
xaï trò 40-45 Gy/4-5 tuaàn, vôùi caùc trieäu Caùc phaàn phuï vaø phaàn tröôùc cuûa maét
chöùng teâ caùc ñaàu chi, caûm giaùc ñieän giaät Keát maïc coù trieäu chöùng giaõn mao
khi gaäp coå (daáu Lhermitte) vaø töï hoài maïch khi nhaän lieàu 30 Gy, vaø vieâm keát
phuïc sau 2-6 thaùng. Nguyeân nhaân laø do maïc vôùi lieàu 55-75 Gy.
tình traïng maát myeline caáp vaø phuø neà. Mí maét coù toån thöông daïng hoàng ban
Beänh tuûy maïn raát hieám nhöng raát ôû lieàu 30-40 Gy, khi nhaän lieàu lôùn hôn
naëng vaø khoâng hoài phuïc, thöôøng xuaát 50 Gy coù trieäu chöùng giaõn mao maïch vaø
hieän sau tia xaï 10 thaùng ñeán 2 naêm, vôùi ruïng loâng mi.
caùc roái loaïn thaàn kinh vaän ñoäng, caûm Heä thoáng tuyeán leä bò taùc ñoäng bôûi tia
giaùc hay roái loaïn cô voøng (hoäi chöùng xaï lieàu 30-40 Gy, giaûm tieát gaây khoâ maét.
Brown-Seùquard). Taàn suaát cuûa chuùng Suy chöùc naêng baøi tieát khi nhaän lieàu 50-
lieân quan ñeán toång lieàu, phaân lieàu vaø ñoä 60 Gy, teo heïp heä thoáng oáng daãn ôû lieàu
daøi ñoaïn tuûy bò chieáu tia. Lieàu ngöôõng laø 65-70 Gy. Ñieàu trò taéc ngheõn oáng daãn
45 Gy/4,5 tuaàn, nguy cô taêng chaäm ñeán baèng ñaët vaøo loøng moät oáng silicone hoaëc
lieàu 50 Gy/25 laàn/5 tuaàn, vaø taêng nhanh phaãu thuaät môû roäng tuùi leä muõi.
khi vöôït quaù lieàu naøy. Tia xaï laøm moûng ñi cuûng maïc vaø
Tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm tuûy do naëng hôn daãn ñeán hoaïi töû cuûng maïc.
tia xaï bao goàm (1) vuøng tuûy naèm trong Gheùp cuûng maïc khi cuûng maïc khoâng
tröôøng chieáu, (2) thôøi gian sau tia xaï ñuû ñaûm baûo ñöôïc chöùc naêng baûo veä nhaõn
daøi, (3) söï phuø hôïp cuûa vuøng chieáu xaï vaø caàu.
daáu hieäu thaàn kinh, (4) hình aûnh hoïc Vieâm söøng hoùa, phuø, loeùt ôû giaùc maïc
thaàn kinh bình thöôøng, (5) lieàu xaï treân khi nhaän lieàu 20-50 Gy. Khi lieàu vöôït
45 Gy vôùi phaân lieàu coå ñieån. qua ngöôõng 60 Gy gaây neân loeùt saâu vaø
Thaàn kinh ngoaïi bieân coù theå thuûng giaùc maïc. Vieâm söøng hoùa
Bieán chöùng muoän treân caùc thaàn kinh gaây caûm giaùc coäm hoaëc chaûy nöôùc maét
ngoaïi bieân thöôøng raát hieám, thöôøng laø coù theå ñieàu trò baèng thuoác nhoû maét boâi
tình traïng vieâm maïng caùnh tay vôùi caùc trôn vaø laønh seïo. Ñieàu trò loeùt giaùc maïc
trieäu chöùng ñau hoaëc suy giaûm vaän ñoäng tuøy theo nguyeân nhaân. Ñoái vôùi nguyeân
caûm giaùc, sau xaï trò vôùi lieàu 55 Gy/5,5 nhaân khoâng nhieãm truøng coù theå ñieàu
tuaàn. Ñieàu trò baèng lieäu phaùp vaän ñoäng, chænh bieán daïng mi maét, taêng tieát nöôùc
corticoide, vaø sinh toá. maét, hay caét phaàn chuyeån saûn keát maïc.
Ñoái vôùi nguyeân nhaân nhieãm truøng, ñieàu
181
trò baèng khaùng sinh. Gheùp giaùc maïc coù VUØNG TAI MUÕI HOÏNG
theå ñöôïc chæ ñònh. Nieâm maïc
Thuûy tinh theå Bieåu moâ taêng tröôûng vaø taùi laäp daân soá
Ñuïc thuûy tinh theå ñöa ñeán muø hoaøn nhanh, trong khi ñoù moâ lieân keát taêng
toaøn xuaát hieän sau moät laàn tia duy nhaát tröôûng chaäm hôn. Tia xaï chuû yeáu gaây
vôùi lieàu treân 2 Gy, vaø chaéc chaén vôùi lieàu neân toån thöông maïch maùu vaø söï xô hoùa
7,5 Gy. Ñieàu trò phaãu thuaät, neáu khoâng moâ lieân keát.
coù caùc bieán chöùng khaùc treân maét nhö Vieâm nieâm maïc caáp, do toån thöông
vieâm giaùc maïc, teo voõng maïc. Che chaén teá baøo goác, xuaát hieän sôùm khoaûng tuaàn
cho thuûy tinh theå raát khoù khi xaï trò vuøng leã thöù 2 vaø phuïc hoài nhanh hôn ôû da.
haøm maët, caàn phaûi söû duïng caùc kyõ thuaät Sang thöông laàn löôït laø maûng noäi ban
tinh vi nhö taám che caù nhaân baèng vôùi lieàu 20-30 Gy, maûng loeùt tieát dòch
cerobene, giaûm boùng môø, xaï trò tieáp caän, vôùi maøng giaû vôùi lieàu 30-50 Gy, thöôøng
duøng tia proton hay ion naëng. deã bò boäi nhieãm nhaát laø vôùi taùc nhaân
Voõng maïc naám. Dieãn bieán seõ nhanh hôn neáu thöïc
Lieàu xaï hôn 45 Gy aûnh höôûng leân hieän hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi caùc hoùa chaát
voõng maïc thoâng qua cô cheá laøm daøy nhö 5 FU, methotrexate, adriamycine,
thaønh mao maïch, laøm heïp loøng vaø coù bleomycine. Treân laâm saøng thöôøng coù
theå daãn tôùi taéc ngheõn. Caùc daáu hieäu treân caùc trieäu chöùng nuoát khoù, nuoát ñau, maát
laâm saøng coù theå thaáy laø hình aûnh taéc vò giaùc, khoâ mieäng. Haïn cheá baèng caùch
ngheõn caùc mao maïch taïo caùc vi phình ngöng thuoác laù vaø röôïu, dinh döôõng
maïch, xuaát huyeát, xuaát tieát, taân sinh thích hôïp vaø giaøu naêng löôïng, ñieàu trò
maïch treân voõng maïc, phuø ñieåm vaøng. choáng nhieãm khuaãn, nhieãm naám,
Giaûm thò löïc thöôøng gaëp khi lieàu xaï vöôït choáng ñau vaø chaêm soùc taïi choã.
quaù 65 Gy. Ñieàu trò baèng quang ñoâng vôùi Bieán chöùng muoän xuaát hieän sau
argon ñeå giaûm söï taân sinh maïch, ñieàu nhieàu thaùng xaï trò. Vieâm nieâm maïc maïn
trò laser ñeå giaûm phuø ñieåm vaøng. xuaát hieän sau lieàu tia treân 65 Gy döôùi
Thaàn kinh thò daïng maát maøu nieâm maïc, xô cöùng nieâm
Toån thöông khi nhaän lieàu xaï hôn 50 maïc vaø lôùp döôùi nieâm. Nguy cô chíùnh laø
Gy. Toån thöông moâ hoïc, töông töï nhö loeùt, hoaïi töû nieâm maïc. Ñieàu trò baèng
toån thöông ôû voõng maïc, do aûnh höôûng giaûm ñau, khaùng sinh, corticoide, thöùc
leân heä thoáng mao maïch. Thöôøng gaây roái aên giaøu naêng löôïng vaø chaêm soùc taïi choã.
loaïn thò giaùc, vaø ñoâi khi, maát hoaøn toaøn Ngoaøi ra coù theå söû duïng thuoác
thò giaùc. Hieän nay chöa coù phöông phaùp pentoxiphyline ñeå taêng töôùi maùu moâ, söû
ñieàu trò, chuû yeáu laø phoøng ngöøa. duïng oxy cao aùp, phaãu thuaät caét boû khoái
Hoác maét moâ hoaïi töû neáu ñieàu trò noäi khoa thaát
Toån thöông hoác maét laø toån thöông baïi.
thieåu saûn phaàn xöông vaø moâ meàm cuûa Tuyeán nöôùc boït
hoác maét. Toån thöông thöôøng xuaát hieän Tia xaï laøm toån thöông teá baøo tuyeán
khi nhaän lieàu xaï treân 50-60 Gy. Ñieàu trò nöôùc boït, gaây xoaén, giaõn vaø xô hoùa oáng
baèng phaãu thuaät taïo hình neáu hoác maét goùp cuûa tuyeán.
bò thu heïp.
182
Söï giaûm tieát nöôùc boït coù theå xuaát haøm töông töï nhö hoaïi töû nieâm maïc,
hieän trong voøng tuaàn ñaàu tieân cuûa xaï trò. chæ ñònh phaãu thuaät neáu noäi khoa thaát
Vôùi phaân lieàu lôùn hôn 2 Gy, trieäu chöùng baïi.
naøy coù theå xuaát hieän sau 24 giôø. Löôïng
nöôùc boït giaûm daàn trong quaù trình xaï OÁNG TIEÂU HOÙA
trò, gaây trieäu chöùng khoâ mieäng. Khoâ Thöïc quaûn
mieäng vónh vieãn neáu tia vaøo tuyeán nöôùc Phaûn öùng sôùm cuûa thöïc quaûn ñoái vôùi
boït treân 45 Gy, phuïc hoài sau 6 thaùng tia xaï xaûy ra taïi nieâm maïc. Vieâm thöïc
neáu thaáp 35 Gy, phuïc hoài moät phaàn sau quaûn bieåu hieän chuû yeáu baèng trieäu
vaøi naêm neáu lieàu tia khoaûng 40-45 Gy. chöùng nuoát khoù vaø nuoát ñau. Vôùi lieàu
Keát hôïp hoùa xaï ñoàng thôøi seõ gaây taêng cao hôn coù theå gaây loeùt caáp tính vaø sau
aûnh höôûng cuûa tia xaï treân tuyeán nöôùc ñoù coù theå chuyeån sang loeùt maïn tính
boït. hoaëc coù söï laønh seïo.
Amifostine coù theå laøm giaûm khoâ Bieán chöùng muoän laø do taùc ñoäng cuûa
mieäng nhöng coù theå gaây moät soá taùc tia xaï leân lôùp cô thöïc quaûn. Hai hieän
duïng phuï neáu duøng thöôøng quy. Coù theå töôïng thöôøng gaëp treân laâm saøng laø söï
söû duïng moät soá thuoác kích thích tieát teo heïp vaø roái loaïn nhu ñoäng cuûa thöïc
nöôùc boït hoaëc nöôùc boït nhaân taïo. Söû quaûn, thöôøng xuaát hieän sau 3-6 thaùng
duïng pilocarpine cho thaáy coù söï ñaùp öùng sau ñieàu trò. Moät bieåu hieän ít gaëp hôn laø
taêng tieát nöôùc boït. thuûng thöïc quaûn hoaëc tuùi thöøa giaû cuûa
Xöông haøm döôùi vaø raêng thöïc quaûn. Nhöõng toån thöông cuûa lôùp
Raêng ngöøng taêng tröôûng döôùi taùc döôùi nieâm thöôøng laø giaõn maïch, xô hoùa
ñoäng cuûa tia xaï ôû beänh nhaân nhoû hôn 10 vaø vieâm. Bieán chöùng muoän xuaát hieän
tuoåi. ÔÛ ngöôøi lôùn, raêng bò aûnh höôûng, khi nhaän toång lieàu xaï treân 45 Gy,
chuû yeáu do tình traïng khoâ mieäng. Ñoái thöôøng gaëp khi toång lieàu treân 60 Gy.
vôùi xöông haøm, coát baøo vaø maïch maùu Neáu lieàu xaï döôùi 50 Gy, phaân lieàu döôùi 2
nuoâi bò toån haïi bôûi tia xaï coù theå daãn ñeán Gy, thì döôùi 5% caùc tröôøng hôïp xuaát
tình traïng hoaïi töû xöông haøm. Trieäu hieän bieán chöùng muoän. Keát hôïp vôùi hoùa
chöùng treân laâm saøng laø tình traïng ñau trò laøm bieán chöùng xuaát hieän sôùm hôn
nhöùc xöông haøm ñoâi khi coù gaõy xöông. vaø naëng neà hôn. Ñieàu trò heïp thöïc quaûn
Chaån ñoaùn baèng phim chuïp xöông haøm baèng caùch nong neáu nuoát ngheïn nhieàu,
döôùi. ÔÛ ngöôøi lôùn hoaïi töû xöông haøm neáu ít coù theå ñieàu chænh cheá ñoä aên. Roái
döôùi gaëp ôû 20% tröôøng hôïp vôùi lieàu 60- loaïn nhu ñoäng thöïc quaûn coù theå gaây traøo
70 Gy, naëng hôn neáu keøm nhieãm truøng. ngöôïc daï daøy thöïc quaûn, ñieàu trò chuû
Xuaát ñoä vaø ñoä naëng lieân quan vôùi kích yeáu baèng thuoác öùc cheá bôm proton. Chæ
thöôùc tröôøng chieáu vaø tình traïng raêng ñònh môû daï daøy ra da nuoâi aên neáu beänh
mieäng. nhaân khoâng theå aên uoáng ñöôïc baèng
Xöû trí baèng caùch haïn cheá röôïu vaø ñöôøng mieäng.
thuoác laù, traùnh aên caùc gia vò kích thích, Daï daøy
suùc mieäng, söû duïng khaùng naám, nhoå Phaûn öùng caáp laø phaûn öùng vieâm nieâm
raêng saâu, giaûm khoâ mieäng, dinh döôõng maïc, thöôøng ít xaûy ra. Phaûn öùng muoän,
giaøu naêng löôïng. Ñieàu trò hoaïi töû xöông
183
daï daøy coù theå bò xô chai moân vò hay thay ñoåi ôû nieâm maïc, coù theå keøm tình
loeùt. traïng nhieãm truøng, giaûm haáp thu muoái
Ruoät non maät. Ñieàu trò baèng cheá ñoä aên veä sinh, öùc
Teá baøo ruoät non taêng tröôûng vaø bieät cheá nhu ñoäng ruoät (lopeùramide,
hoùa nhanh, thôøi gian khoaûng töø 5-7 spasmin ), khaùng sinh vaø cholestyramin.
ngaøy, phaûn öùng caáp cuûa ruoät non laø do Ñeå phoøng ngöøa bieán chöùng ruoät do
aûnh höôûng cuûa teá baøo taêng tröôûng. Cô xaï trò khi phaãu thuaät caàn ñaåy ruoät non
cheá cuûa caùc phaûn öùng caáp laø söï loaïi boû khoûi tröôøng chieáu vuøng chaäu nhö taùi taïo
caùc teá baøo cuûa lôùp nhung mao ruoät, laïi phuùc maïc chaäu, coá ñònh maïc noái lôùn.
giaûm dieän tích toaøn phaàn lôùp nieâm maïc, Veà kyõ thuaät xaï, coù theå giaûm phaân lieàu,
söï xuaát hieän caùc veát loeùt, caùc oå vi abces, söû duïng kyõ thuaät boán tröôøng chieáu.
moâ hoaïi töû, cho pheùp caùc vi khuaån trong Tröïc traøng
loøng ruoät xaâm nhaäp vaøo maùu. Bieán chöùng ôû tröïc traøng xuaát hieän
Caùc phaûn öùng caáp bieåu hieän baèng caùc trong khoaûng 2-25% caùc beänh nhaân
côn ñau quaën ruoät, tieâu chaûy, noân oùi, ñöôïc xaï trò vuøng chaäu.
suy dinh döôõng do giaûm haáp thu, roái Phaûn öùng caáp cuûa tröïc traøng ñoái vôùi
loaïn nöôùc ñieän giaûi vaø soát. Haïn cheá trieäu tia xaï töông töï vôùi phaûn öùng cuûa ruoät
chöùng naøy baèng caùch ñaåy ruoät ra khoûi non. Chuû yeáu laø toån thöông lôùp nieâm
tröôøng chieáu, naèm saáp hay giaûm phaân maïc, döôùi nieâm, phuø moâ keõ, caùc oå vi
lieàu (1,5 Gy). Ñieàu trò chuû yeáu ñeå giaûi abces, toån thöông maïch maùu.
quyeát trieäu chöùng. Hoùa xaï ñoàng thôøi laøm Phaûn öùng muoän ñaëc tröng bôûi hieän
taêng tæ leä vaø möùc ñoä phaûn öùng caáp. töôïng vieâm lôùp trong ñoäng maïch vôùi
Muoän hôn toån thöông ôû moâ lieân keát hieän töôïng hyalin hoùa vaø xô hoùa moâ keõ.
gaây neân söï xô hoùa, toån thöông maïch Ngoaøi ra coøn coù hieän töôïng taân sinh
maùu taïo neân caùc oå hoaïi töû, maïc treo maïch treân beà maët. Caùc hieän töôïng naøy
ruoät xô daøy, ruoät non xô heïp, dính, maát gaây xuaát huyeát vaø hoaïi töû thaønh tröïc
nhu ñoäng, giaûm maùu nuoâi. OÅ loeùt saâu coù traøng gaây loeùt. Söï xô hoùa moâ keõ laøm
theå taïo thaønh caùc ñöôøng doø taïo vaùch hay giaûm söï co boùp cuûa tröïc traøng. Caùc oå
doø ruoät ‟ ruoät. loeùt saâu coù theå daãn ñeán doø tröïc traøng vôùi
Tæ leä taéc ruoät ôû beänh nhaân ñöôïc xaï trò aâm ñaïo, baøng quang, ñaùy chaäu.
sau moå ung thö tröïc traøng laø 3-37%, so Vieâm tröïc traøng treân laâm saøng coù theå
vôùi tröôøng hôïp khoâng xaï trò laø 5%. Ñieàu coù caùc trieäu chöùng nhö taêng tieát dòch,
trò noäi khoa baèng caùch ñaët sonde, nuoâi xuaát huyeát, kích thích haäu moân tröïc
aên ngoaøi ñöôøng tieâu hoùa, ñieàu chænh roái traøng, moùt raën. Bieán chöùng vieâm tröïc
loaïn nöôùc ñieän giaûi. Phaãu thuaät khi ñieàu traøng xaûy ra treân 20% ñoái vôùi caùc beänh
trò noäi khoa khoâng coù hieäu quaû, thöôøng nhaân xaï trò ung thö tieàn lieät tuyeán vôùi
laø caét ñoaïn vaø noái ruoät. Tieâu chaûy maïn lieàu treân 70 Gy. Tæ leä bieán chöùng naëng
xuaát hieän 20% caùc tröôøng hôïp sau khi xaï vôùi tröôøng hôïp xaï trò ung thö coå töû cung
vuøng chaäu hôn 60 Gy. Hoäi chöùng keùm thay ñoåi töø 5-27% vôùi lieàu treân 75 Gy.
haáp thu thöôøng ñi keøm vôùi tieâu chaûy Baûo ñaûm cheá ñoä aên veä sinh trong
maïn, bao goàm suït caân, giaûm löôïng ñaïm, tröôøng hôïp vieâm tröïc traøng nheï. Möùc ñoä
vitamin trong cô theå. Thöôøng do caùc naëng hôn coù theå thuït thaùo tröïc traøng vôùi
184
corticoide hay sucrafte, söû duïng daøi khoâng gaây trieäu chöùng. Caùc trieäu
sulfasalazine hay cholestyramine ñöôøng chöùng dieãn tieán daàn trong 1-2 naêm roài
uoáng. Hai phöông phaùp ñöôïc xem laø oån ñònh. Taàn suaát vaø cöôøng ñoä cuûa caùc
hieäu quaû nhaát hieän nay laø söû duïng laser trieäu chöùng thöôøng tyû leä vôùi khoái löôïng
argon vaø formaldeùhyde. moâ chieáu tia, toång lieàu, phaân lieàu. Caùc
beänh phoåi saün coù (vieâm pheá quaûn maïn,
PHOÅI khí pheá thuûng) cuõng nhö moät soá hoùa
Beänh phoåi caáp xaûy ra trong 5-15% chaát, ñaëc bieät bleomycine, laøm taêng caùc
caùc tröôøng hôïp, 1-3 thaùng sau xaï trò vôùi sang thöông ôû phoåi.
lieàu hôn 40 Gy vaø bieán maát sau vaøi tuaàn. Moái töông quan giöõa caùc phaûn öùng
Toån thöông moâ hoïc laø söï thoaùi hoùa cuûa caáp vaø maïn khoâng coá ñònh, do ñoù ngöôøi
caùc teá baøo I vaø II, söï taêng tính thaám cuûa ta phaûi haïn cheá lieàu xaï 20 Gy/10 laàn /2
mao maïch, söï bieán ñoåi cuûa teá baøo noäi tuaàn khi tia vaøo 2 phoåi hay 8 Gy/1 laàn vaø
moâ, tröông phoàng maøng ñaùy vaø söï taêng khi tính lieàu caàn ñeå yù ñeán yeáu toá maät ñoä
soá löôïng ñaïi thöïc baøo pheá nang. Caùc moâ phoåi. Trong tröôøng hôïp caàn thieát, coù
trieäu chöùng khi ñang ñieàu trò laø ho khan, theå tia vaøo moät thuøy phoåi 65-70 Gy vôùi
khoù thôû khi gaéng söùc, soát vaø ñoâi khi treân tröôøng chieáu nhoû vaø baûo ñaûm phaàn nhu
phim phoåi coù nhöõng ñoám môø nheï. Ñieàu moâ phoåi coøn laïi ñuû ñaûm traùch hoaït ñoäng
trò vôùi corticoid, khoâng caàn taïm ngöng cuûa phoåi.
tia. Beänh nhaân ung thö phoåi ñöôïc xaï trò
Trong vaøi tröôøng hôïp naëng, keøm boäi vaøo phoåi khu truù vôùi lieàu 40 Gy coù 3-5%
nhieãm, caùc trieäu chöùng xuaát hieän döôùi tröôøng hôïp bò xô phoåi naëng. Vôùi lieàu 60
daïng beänh phoåi keõ lan toûa. Gy tæ leä xô phoåi khoaûng 13%. Xaï trò toaøn
Xô phoåi thöôøng xuaát hieän sau 6 thaùng boä phoåi cho tæ leä bieán chöùng laø 5% vôùi
xaï trò. Ñaëc tröng bôûi söï giaûm soá löôïng lieàu 30 Gy.
pheá baøo I vaø II, giaûm soá löôïng mao Khaû naêng gaây ung thö maøng phoåi sau
maïch trong vaùch, daøy maøng ñaùy vaø taêng 15 naêm ñieàu trò laø 6%.
collagen trong vaùch pheá nang. Pheá nang
seõ giaûm kích thöôùc, thay theá baèng caùc TIM
moâ collagen. Maøng ngoaøi tim laø moâ thöôøng bò aûnh
Ñoä naëng cuûa xô phoåi tuøy thuoäc vaøo ñoä höôûng cuûa tia xaï nhaát, noäi taâm maïc vaø
roäng cuûa tröôøng chieáu, toång lieàu, phaân cô tim ít bò aûnh höôûng hôn. Toån thöông
lieàu vaø chöùc naêng hoâ haáp tröôùc ñoù. Ña cuûa maøng ngoaøi tim chuû yeáu laø söï xô
phaàn caùc tröôøng hôïp xô phoåi khoâng bieåu daøy, laøm vieâm maøng ngoaøi tim co thaét,
hieän trieäu chöùng. Trong nhöõng tröôøng traøn dòch maøng ngoaøi tim. Toån thöông
hôïp naëng, suy giaûm chöùc naêng hoâ haáp taïi cô tim vaø noäi taâm maïc laø caùc maûng
xuaát hieän vaøo cuoái naêm ñaàu sau xaï trò. xô, raát hieám khi coù oå hoaïi töû. Van tim coù
Phim X quang cho thaáy boùng môø daïng theå bò aûnh höôûng, do toån thöông lôùp noäi
noát vaø maïng, ñoâi khi boùng môø xuaát hieän moâ bao phuû, cô chuyeån ñoäng cuûa van,
töø roán phoåi keùo daøi ra ñeán ngoaïi vi trong hay xô hoùa cô tim vuøng laân caän, nhöng
tröôøng hôïp xaï trò trung thaát, moät soá ít coù raát hieám khi xaûy ra. Ñoái vôùi maïch maùu,
theå coù traøn dòch maøng phoåi löôïng ít keùo tieåu ñoäng maïch vaø mao maïch thöôøng bò
185
aûnh höôûng, trong ñoù beänh maïch vaønh caùc tónh maïch gan nhoû, ñöôøng kính
coù theå bieåu hieän neáu coù caùc yeáu toá nguy döôùi 300 µm. Toån thöông muoän treân
cô khaùc keøm theo. Roái loaïn daãn truyeàn gan chuû yeáu laø thay ñoåi caáu truùc gan
coù theå gaëp nhöng thöôøng khoâng bieåu nhö thay ñoåi khoaûng caùch giöõa khoaûng
hieän treân laâm saøng. cöûa vaø tónh maïch trung taâm tieåu thuøy,
Lieàu xaï 20-30 Gy aûnh höôûng ñeán tim xô hoùa tónh maïch taän, xô hoùa khoaûng
nhöng thöôøng khoâng coù trieäu chöùng. cöûa vaø moâ gan, söï xuaát hieän cuûa caùc noát
50% coù aûnh höôûng ñeán chöùc naêng taâm taùi sinh.
thu vaø taâm tröông sau lieàu 40 Gy. Thôøi gian soáng trung bình cuûa caùc teá
Vieâm maøng tim caáp bieåu hieän baèng baøo gan laø 1 naêm vaø söï phaùt trieån teá baøo
trieäu chöùng ñau ngöïc, soát, hoaëc traøn cuûa gan raát keùm, neân raát hieám khi gaëp
dòch, ñieàu trò vôùi Aspirine. caùc phaûn öùng caáp.
Vieâm maøng tim maïn xaûy ra khoaûng 1 Taùc duïng treân gan thöôøng xuaát hieän
naêm sau xaï trò, thöôøng laø vieâm maøng 4 thaùng sau xaï trò toaøn theå gan, vôùi trieäu
tim tieát dòch thöôøng nheï, bieåu hieän laâm chöùng meät moûi, chaùn aên, buoàn noân, soát,
saøng cuûa traøn dòch maøng tim. Vôùi lieàu gan to, coù theå xuaát hieän baùng buïng
35-40 Gy vaøo trung thaát, tæ leä vieâm khoâng vaøng da vaø laùch to. Chöùc naêng
maøng ngoaøi tim laø 2-7%. Choïc doø maøng gan thöôøng chæ taêng phosphatase kieàm.
ngoaøi tim trong tröôøng hôïp traøn dòch taùi Xaï trò vaøo moät nöûa theå tích gan vôùi
phaùt hay vieâm maøng ngoaøi tim co thaét, lieàu döôùi 40 Gy thöôøng khoâng gaây bieán
phaãu thuaät caét maøng ngoaøi tim neáu chöùng. Vieâm gan ñöa ñeán töû vong xaûy ra
choïc doø khoâng hieäu quaû. vôùi lieàu tia vaøo toaøn boä gan hôn 35 Gy/4
Xaï trò ñoái vôùi beänh nhaân treû vaøo vuøng tuaàn. Vôùi lieàu thaáp hôn, caùc trieäu chöùng
tim, ôû lieàu xaï 40 Gy, tæ leä beänh maïch bieán maát sau vaøi thaùng, hoaëc coù theå
vaønh laø 37%, trong ñoù coù 12% bieåu hieän thaønh maïn tính.
laâm saøng. Ñoâi vôùi nhoùm beänh nhaân lôùn Haïn cheá lieàu tia vaøo gan thöôøng döôùi
tuoåi hoaëc coù caùc yeáu toá nguy cô nhö 30 Gy/4 tuaàn vaø neân che thuøy phaûi gan
thuoác laù, môõ trong maùu taêng, tieåu sau 20 Gy khi xaï trò toaøn theå buïng. Lieàu
ñöôøng, taêng huyeát aùp, coù tieàn söû beänh tia caàn giaûm khi coù keát hôïp caét phaàn
maïch vaønh thæ thì leä naøy cao hôn. Ñieàu gan hay khi söû duïng caùc hoùa chaát nhö
trò caùc yeáu toá nguy cô, vaø coá gaéng che Actinomycine D. Phaàn moâ gan khoâng bò
chaén vuøng tim khi xaï ñeå giaûm bôùt aûnh xaï trò coù söï phì ñaïi buø tröø. Phoøng ngöøa
höôûng maïch vaønh. nhö khoâng uoáng röôïu, traùnh caùc döôïc
Haïn cheá lieàu xaï khoâng neân vöôït quaù phaåm bieán döôõng ôû gan.
40 Gy/4 tuaàn cho vuøng moâ tim roäng. Trong tröôøng hôïp vieâm gan baùn caáp
Xaï trò keát hôïp vôùi hoùa trò baèng coù theå ñieàu trò vôùi thuoác khaùng ñoâng vaø
adriamycine laøm taêng ñoä naëng caùc bieán corticoide.
chöùng.
THAÄN
GAN Veà maët moâ hoïc, tia xaï gaây ra tình
Toån thöông do tia xaï treân gan ñaëc traïng xô chai vaø teo ôû caùc caàu thaän vaø
tröng chuû yeáu bôû söï taéc ngheõn vaø xô hoùa oáng thaän, sang thöông ñoäng maïch.
186
Bieán chöùng treân thaän do xaï trò Sau tia xaï, teá baøo noäi moâ maïch maùu
thöôøng xuaát hieän sau nhieàu thaùng hoaëc bò phuø neà, vaø taêng tröôûng sau 6 thaùng,
nhieàu naêm. söï bieán ñoåi naøy coù theå keùo daøi nhieàu
Ñaàu tieân laø tình traïng ñaïm nieäu vaø thaùng nhieàu naêm. Söï xô hoùa quanh
cao huyeát aùp nheï, coù theå tieán daàn ñeán maïch maùu, söï taêng saûn teá baøo noäi moâ,
suy thaän, cao huyeát aùp aùc tính. söï taéc maïch coù theå gaây neân caùc vuøng
Lieàu dung naïp cho 2 thaän khoâng thieáu maùu.
vöôït quaù 20 Gy/ 2 tuaàn. Xaï trò vaøo moät Caùc bieán chöùng thöôøng bieåu hieän
beân thaän deã dung naïp hôn vì coù phaûn muoän sau 6 thaùng, thöôøng laø 13-30
öùng phì ñaïi ñeàn buø beân thaän ñoái dieän. thaùng sau xaï trò, 80% bieán chöùng xuaát
Khi xaï trò toaøn phaàn buïng, phaûi che hieän sau 48 thaùng ñieàu trò. Thöôøng xuaát
thaän sau 15 Gy. hieän sau xaï trò ung thö tieàn lieät tuyeán
Beänh thaän moät beân vôùi cao huyeát aùp (5%), ung thö baøng quang hay ung thö
naëng coù theå giaûi quyeát baèng phaãu thuaät coå töû cung (2-6%). 5% tröôøng hôïp bò
caét thaän, neáu hai beân vôùi tình traïng suy bieán chöùng trong 5 naêm vôùi lieàu 80Gy
thaän phaûi chaïy thaän nhaân taïo hay gheùp khi bò chieáu xaï 2/3 theå tích baøng quang,
thaän. vaø vôùi lieàu 65 Gy khi chieàu xaï toaøn boä
theå tích baøng quang. Tia xaï toaøn boä
BAØNG QUANG baøng quang vôùi lieàu 85 Gy thì tæ leä naøy laø
Teá baøo nieäu maïc nhaïy vôùi tia xaï, bình 50%.
thöôøng taêng tröôûng chaäm, Sau khi xaï, teá Laâm saøng coù theå coù bieåu hieän trieäu
baøo ñaùy vaø trung gian bieán ñoåi baát chöùng tieåu laét nhaét do baøng quang giaûm
thöôøng, ñaëc bieät ôû nhaân, vaø phuø neà. Söï theå tích. Moät soá bieåu hieän baèng trieäu
taêng tröôûng cuûa teá baøo bò bieán ñoåi, ñieàu chöùng vieâm baøng quang, tieåu khoù hay
naøy xaûy ra ñeán 6-12 thaùng sau xaï trò. Söï tieåu raùt, coù theå coù tieåu maùu, tieåu khoâng
bieán ñoåi cuûa taêng tröôûng teá baøo coäng vôùi töï chuû, heïp nieäu ñaïo. Soi baøng quang coù
caùc baát thöôøng cuûa caàu noái teá baøo vaø theå thaáy veát loeùt ôû baøng quang, ngoaøi ra
vieäc lôùp polysaccharide bò phaù vôõ cho coøn coù caùc xeùt nghieäm veà nieäu ñoäng
pheùp teá baøo nieäu maïc tieáp xuùc vôùi nöôùc hoïc, hình aûnh hoïc ñeå ñaùnh giaù hình theå
tieåu. Nöôùc tieåu öu tröông vaø vi truøng seõ vaø chöùc naêng baøng quang sau xaï trò.
tieáp tieáp xuùc vaø kích thích lôùp nieâm Chæ ñònh phaãu thuaät trong caùc tröôøng
maïc. Treân laâm saøng seõ coù trieäu chöùng hôïp doø baøng quang, baøng quang bò teo
tieåu khoù vaø tieåu raùt. nhieàu gaây tieåu laét nhaét, hay trong caùc
Trong giai ñoaïn sôùm, teá baøo cô trôn tröôøng hôïp baøng quang xuaát huyeát. Tieåu
coù theå bò phuø neà, coù theå aûnh höôûng ñeán khoù coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng choáng co
chöùc naêng cuûa baøng quang. Muoän hôn, thaét vaø choáng vieâm. Duøng corticoide taïi
döôùi aûnh höôûng cuûa tia xaï teá baøo cuûa lôùp choã coù theå giaûm ñau vaø giaûm vieâm.
cô baøng quang bò phaù huûy, thay vaøo ñoù Baøng quang kích thích hay giaûm theå
laø caùc nguyeân baøo sôïi vaø collagen, gaây tích coù theå ñieàu trò baèng choáng co thaét.
neân söï xô hoùa lôùp cô trôn. Söï thay ñoåi Vieâm baøng quang xuaát huyeát coù theå ñieàu
naøy laøm giaûm ñoä giaõn cuûa baøng quang. trò böôùc ñaàu vôùi sodium pentosan-
polysulphate coù theå keøm pentoxifylline,
187
hoaëc estrogen keát hôïp, naëng hôn coù theå AÂm hoä
ñieàu trò baèng oxy cao aùp, tröôøng hôïp Phaûn öùng caáp chuû yeáu laø xuaát tieát.
xuaát huyeát nhieàu coù theå ñieàu trò baèng Phuø neà trong voøng 1-3 thaùng xaï trò. Sau
bôm baøng quang vôùi formalin, alum 6-12 thaùng coù theå coù caùc trieäu chöùng
hoaëc amino caproic. nhö moûng ñi, teo, khoâ, ñau, ngöùa, giaõn
Tieåu khoâng töï chuû coù theå ñieàu trò maïch, xô hoùa, vaø ñoâi khi coù caùc veát loeùt.
baèng bôm collagen taïi choã hoaëc thay cô Trong giai ñoaïn caáp coù theå ñieàu trò
voøng nhaân taïo, nhöng thöôøng khoâng baèng röûa aâm hoä nhieàu laàn trong ngaøy
hieäu quaû. vôùi xaø phoøng khoâng coù daàu thôm, coù theå
saáy khoâ vuøng aâm hoä. Xô hoùa trong giai
TUYEÁN SINH DUÏC ñoaïn muoän coù theå ñieàu trò baèng caùch
Tuyeán sinh duïc coù nhieäm vuï noäi tieát nong aâm hoä, coù theå duøng kem estrogen
vaø taïo giao töû. cho caùc tröôøng hôïp teo aâm hoä, ñieàu trò
Tinh hoaøn giaûm ñau do loeùt, khaùng sinh khi coù
Nguyeân tinh baøo raát nhaïy vôùi xaï trò, nhieãm truøng.
teá baøo Leydig, teá baøo Sertoli, tinh baøo Aâm ñaïo
khaùng tia toát hôn. Lieàu xaï 1 Gy, chæ coøn Phaûn öùng caáp thöôøng laø caùc maûng
döôùi 20% tinh baøo toàn taïi, vôùi lieàu 1,5 Gy noäi ban, maøng giaû. Trong tröôøng hôïp xaï
chæ coøn tinh baøo tröôûng thaønh, vôùi moät trò trong hoác, coù theå coù hieän töôïng sung
lieàu xaï duy nhaát thaáp khoaûng 2 Gy vaøo huyeát, xuaát huyeát sau 2-3 thaùng, ñoâi khi
tinh hoaøn coù theå daãn ñeán tình traïng voâ coù loeùt, hoaïi töû sau 4-8 thaùng. Ngoaøi ra
tinh, keùo daøi 1-2 naêm. Lieàu 6 Gy coù theåû aâm ñaïo coøn bò moûng ñi, teo nieâm maïc,
laøm voâ tinh vónh vieãn. Ngöôïc laïi, xaï trò vaø giaõn maïch. Bieán chöùng thöôøng xuaát
vôùi lieàu vaøi chuïc Gy vaãn khoâng laøm hieän sau lieàu 90 Gy, treân 100 Gy coù theå
giaûm löôïng testosterone bao nhieâu. Nhö coù hieän töôïng doø aâm hoä. Phaûn öùng caáp
vaäy, xaï trò gaây ra voâ sinh nhöng khoâng coù theå ñieàu trò baèng thuït röûa aâm ñaïo
ñöa ñeán baát löïc. Tinh hoaøn do vò trí neân haèng ngaøy. Nong aâm hoä, estrogen daïng
deã che chôû vôùi moät mieáng chì ñuû daày. thoa hay uoáng chæ ñònh trong caùc tröôøng
Buoàng tröùng hôïp muoän. Chuù yù phaân bieät veát loeùt do
Buoàng tröùng cuõng raát nhaïy tia, xaï trò vaø do taùi phaùt.
nhöng khaùc tinh hoaøn, caû hai chöùc naêng Töû cung
ñeàu bò aûnh höôûng. Chæ caàn lieàu 12-15 Gy Trieäu chöùng thöôøng gaëp laø loeùt coå töû
treân ngöôøi nöõ 20 tuoåi ñaõ taïo neân tình cung gaây chaûy dòch aâm ñaïo, hieám khi
traïng maát kinh, ôû ngöôøi 45 tuoåi chæ caàn gaây xuaát huyeát. Heïp keânh coå töû cung
5-7 Gy. Chæ caàn vaøi Gy ñuû ñeå daãn ñeán voâ thöôøng xuaát hieän sau 3-6 thaùng xaï trò
kinh taïm thôøi vaø caùc roái loaïn kích toá. trong, beänh nhaân thænh thoaûng coù caûm
Buoàng tröùng raát khoù che chaén, caùch duy giaùc caêng töùc ñau naëng vuøng haï vò. Hoaïi
nhaát ñeå baûo veä laø moå di dôøi moät buoàng töû trong loøng töû cung ít gaëp, beänh nhaân
tröùng leân treân maøo chaäu tröôùc cuøng thöôøng ñau buïng, chaûy muû ngaõ aâm ñaïo.
beân. Giai ñoaïn caáp, loeùt coå töû cung ñieàu trò
Söï nhaïy tia cuûa buoàng tröùng ñöôïc söû baèng thuït röûa aâm ñaïo. Tröôøng hôïp heïp
duïng ñeå caét buoàng tröùng baèng xaï trò.
188
eo coå töû cung coù theå ñieàu trò baèng ñaët Taêng prolactin maùu gaây neân caùc trieäu
sonde daãn löu. chöùng tieát söõa, maát kinh ôû phuï nöõ vaø
baát löïc ôû nam giôùi. Ngoaøi ra coøn laøm
TUYEÁN YEÂN giaûm söï kích thích cuûa hormon leân cô
Roái loaïn noäi tieát do aûnh höôûng cuûa xaï quan sinh duïc, ôû treû em laøm chaäm tuoåi
trò leân truïc haï ñoài ‟ tuyeán yeân thöôøng daäy thì. Hieän töôïng naøy thöôøng xaûy ra
xaûy ra trong tröôøng hôïp xaï trò böôùu soï khi tuyeán yeân nhaän lieàu xaï treân 50 Gy.
naõo, böôùu vuøng tai muõi hoïng hay böôùu Vôùi phuï nöõ treû bò maát kinh hay voâ sinh
vuøng maët. Beänh nhaân treû tuoåi thöôøng coù chæ ñònh ñieàu trò baèng bromocryptine.
deã bò aûnh höôûng bôûi tia xaï hôn. Haï ñoài Giaûm TSH thöôøng khoâng bieåu hieän
deã bò toån thöông hôn tuyeán yeân, thöôøng treân laâm saøng. Suy giaùp caàn phaân bieät
bò aûnh höôûng ôû lieàu xaï 40-50 Gy. Vôùi lieàu do tuyeán giaùp, do tuyeán yeân hay do haï
treân 50 Gy caû haï ñoài vaø tuyeán yeân ñeàu bò ñoài. Suy giaùp thöôøng xuaát hieän khi truïc
aûnh höôûng. haï ñoài tuyeán yeân nhaän lieàu xaï treân 50
Tuyeán yeân bò aûnh höôûng chöùc naêng Gy. Beänh nhaân suy giaùp ñöôïc ñieàu trò
nhieàu hay ít phuï thuoäc vaøo theå tích moâ baèng hormon thay theá, thyroxin thöôøng
vaø maïch maùu bò chieáu xaï. Moâ noäi tieát coù ñöôïc söû duïng.
raát ít söï phaân baøo, moâ taùi laäp daân soá Giaûm hormon sinh duïc (LH, FSH,
chaäm neân keùm nhaïy vôùi tia xaï. Vôùi lieàu testosteùrone, estradiol) gaây neân tình
duy nhaát treân 200 Gy môùi gaây hoaïi töû traïng chaäm hay ngöng daäy thì ôû treû em,
tuyeán yeân. Tuyeán yeân tröôùc nhaïy tia gaây voâ sinh, roái loaïn giôùi tính vaø giaûm
hôn tuyeán yeân sau. tình duïc ôû ngöôøi lôùn. Thöôøng xuaát hieän
Giaûm GH thöôøng gaëp treân laâm saøng, khi nhaän lieàu xaï treân 50 Gy. Nöõ coù theå
thöôøng xuaát hieän ñôn ñoäc. GH coù theå ñieàu trò baèng estrogen vaø progesterone
giaûm toaøn boä hay moät phaàn. AÛnh höôûng thay theá. Nam thieáu LH trong maùu coù
ñaàu tieân laø laøm giaûm toác ñoä taêng tröôûng, theå ñöôïc ñieàu trò baèng androgene.
hieän töôïng naøy roõ raøng hôn sau 1-2 naêm Moät soá beänh nhaân daäy thì sôùm cho
ñieàu trò. Ngoaøi ra coù theå keøm theo tình duø suy giaûm hormon taêng tröôûng. Hieän
traïng haï ñöôøng huyeát thöôøng gaëp ôû treû töôïng naøy thöôøng xuaát hieän khi lieàu xaï
em. Treû em coù theå khoâng daäy thì vaø coù nhaän ñöôïc trong khoaûng 18-24 Gy.
chieàu cao thaáp. Vôùi lieàu xaï treân 18 Gy, Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng chaát
baét ñaàu coù hieän töôïng giaûm GH, lieàu töông töï GnRH trong caùc tröôøng hôïp
treân 35 Gy haàu heát caùc tröôøng hôïp ñeàu chaäm phaùt trieån chieàu cao.
coù giaûm tieát GH, bieåu hieän trong voøng 5 Giaûm ACTH thöôøng ñöôïc bieåu hieän
naêm sau xaï trò. Treû em sau xaï trò caàn baèng caùc trieäu chöùng suy nhöôïc, haï
ñöôïc theo doõi söï taêng tröôûng chieàu cao, ñöôøng huyeát, haï natri maùu do thöøa
taêng tröôûng cuûa xöông vaø tình traïng daäy nöôùc. Thöôøng xuaát hieän sau toång lieàu xaï
thì moãi 3-6 thaùng ñeå phaùt hieän tình treân 50 Gy. Ñieàu trò baèng hydrocortisone
traïng roái loaïn noäi tieát. Tröôøng hôïp chieàu lieàu khoaûng 10 mg/m2/ngaøy.
cao phaùt trieån chaäm, thieáu GH coù theå
ñöôïc ñieàu trò baèng hormon thay theá
nhöng keát quaû thu ñöôïc khaù khieâm toán.
189
TUYEÁN GIAÙP yeân lieàu xaï 40-50 Gy. Thay ñoåi treân moâ
Chöùc naêng tuyeán giaùp thöôøng bò thay hoïc chuû yeáu laø söï xuaát hieän caùc böôùu
ñoåi khi nhaän lieàu xaï treân 30 Gy. Chuû yeáu tuyeán laønh tính thoaùi hoùa nang hay ñoâi
gaây neân tình traïng suy chöùc naêng cuûa khi coù söï xuaát hieän cuûa carcinoâm daïng
tuyeán giaùp. Suy giaùp thöù phaùt thöôøng nhuù hay daïng nang cuûa tuyeán giaùp.
xuaát hieän khi xaï trò vaøo truïc haï ñoài tuyeán
Baûng 1. Ñoäc tính caáp cuûa xaï trò

Cô quan Ñoäc tính Lieàu Xaï (Gy) Ñieàu trò ñaëc hieäu
Da Ñoû da 10-20 Khoâng caàn ñieàu trò ñaëc hieäu
Troùc da khoâ 40-50 Proflavine vaø kem nuoâi da laøm dòu caùc trieäu
chöùng
Troùc da aåm 45-55 Giöõ khoâ vuøng da bò aûnh höôûng baèng Gentian
violet
Nieâm maïc Vieâm nieâm maïc 30-40 Benzydamine hydrochloride
suùc mieäng hay xòt. Ngöng huùt thuoác
Mucain duøng khi vieâm nieâm maïc thöïc quaûn.
Luoân phaûi loaïi tröø boäi nhieãm naám Candida
Toùc Hoùi ñaàu 30-40 Baùo cho beänh nhaân tröôùc khi xaï. Ñeà nghò ñoäi
toùc giaû
Giaùc maïc Vieâm giaùc maïc 40-50
Naõo Meät moûi, löø ñöø, noân vaø oùi 10-20 Luoân loaïi tröø söï taêng aùp noäi soï
Hoäi chöùng buoàn nguû ôû treû Coù theå caàn taêng lieàu Dexamethasone
em sau khi xaï trò daøi ngaøy
Phoåi Vieâm phoåi vôùi ho vaø khoù 20 Söû duïng Corticoide toaøn thaân
thôû
OÂáng tieâu Noân oùi Baát cöù lieàu naøo Thuoác choáng oùi
hoùa Tieâu chaõy 30-40 Khuyeân beänh nhaân aên thöùc aên ít sôïi. Thuoác
choáng tieâu chaûy ñeå trò trieäu chöùng
Boïng ñaùi Tieåu nhieàu laàn 40-50 Loaïi tröø nhieãm truøng tieåu vaø söû duïng thuoác
Tieåu khoù khaùng Muscarinic
Tuûy soáng Daáu hieäu Lhermitte 20-30 Phaûi chaéc lieàu dung naïp cuûa tuûy soáng khoâng
bao giôø ñöôïc vöôït qua
Gan Vieâm gan caáp 25-35 Xaï vaøo khoái löôïng nhu moâ gan caøng nhoû caøng
toát
Tuûy xöông Giaûm baïch caàu vaø tieåu 10-20 Thöû maùu ñeàu ñaën
caàu khi tröôøng chieáu roäng
ñöôï söû duïng
190
Hoùa trò ung thö
Chöông 7. HOÙA TRÒ UNG THÖ
Hoùa trò ung thö (cancer hoùa hoïc, moät noäi dung quan troïng cuûa
chemotherapy) laø moät trong caùc bieän ung thö hoïc noäi khoa.
phaùp ñieàu trò ung thö mang tính chaát
toaøn thaân. Beân caïnh caùc phöông phaùp CÔ SÔÛ CUÛA HOÙA TRÒ UNG THÖ
ñieàu trò taïi choã-taïi vuøng nhö phaãu thuaät Hoùa trò ung thö döïa treân söï ñaùp öùng
vaø xaï trò, caùc bieän phaùp ñieàu trò toaøn khaùc bieät cuûa teá baøo ung thö vaø teá baøo
thaân ñaõ coù nhöõng ñoùng goùp ñaùng keå bình thöôøng vôùi caùc thuoác choáng böôùu.
trong vieäc ñieàu trò vaø chaêm soùc beänh Caùc yeáu toá chi phoái:
nhaân ung thö. (1) ñaëc tröng taêng tröôûng
Hoùa trò ung thö thöôøng ñöôïc hieåu (2) döôïc ñoäng hoïc
nhö laø phöông phaùp ñieàu trò ung thö (3) tính chaát sinh hoùa
baèng caùc thuoác hoùa hoïc coù tính gaây ñoäc (4) sinh hoïc cuûa khoái böôùu
teá baøo (cytotoxic drugs) ñeå phaân bieät vôùi (5) maùu nuoâi
ñieàu trò noäi tieát (hormonotherapy) duøng Ñoäng hoïc teá baøo (cell cycle kinetics)
caùc taùc nhaân noäi tieát vaø ñieàu trò sinh hoïc Chu kyø teá baøo: söï toång hôïp DNA
(biologic therapy) duøng caùc taùc nhaân khoâng dieãn ra lieân tuïc maø giaùn ñoaïn töø
bieán ñoåi ñaùp öùng sinh hoïc (biologic kyø phaân baøo (mitosis) naøy qua kyø phaân
modulators). Thöïc ra vieäc phaân ñònh baøo khaùc. Thôøi gian töø giöõa hai laàn phaân
nhö treân cuõng chæ mang tính chaát töông baøo ñöôïc chia thaønh moät soá giai ñoaïn
ñoái vì hieäu quaû cuûa taát caû caùc bieän phaùp (hình 1).
ñieàu trò toaøn thaân treân ñeàu thoâng qua cô Giai ñoaïn G1
cheá taùc ñoäng cuoái cuøng laø laøm thay ñoåi Thôøi gian töø luùc döùt phaân baøo cho
ñaùp öùng sinh hoïc cuûa cô theå theo höôùng ñeán khi baét ñaàu giai ñoaïn S. Ñaây laø
choáng böôùu. Theâm vaøo ñoù, taát caû caùc taùc “khoaûng nghæ” ñaàu tieân cuûa chu kyø teá
nhaân ñieàu trò toaøn thaân (thuoác gaây ñoäc baøo. Trong giai ñoaïn naøy teá baøo taäp
teá baøo, noäi tieát hay mieãn dòch, sinh trung chuaån bò toång hôïp RNA vaø caùc
hoïc...) ñeàu coù baûn chaát hoùa hoïc. Do vaäy protein chöùc naêng lieân quan.
nhieàu khi ngöôøi ta thöôøng phaùt trieån Giai ñoaïn S (synthesis):
khaùi nieäm hoùa trò ung thö nhö bieän Giai ñoaïn toång hôïp DNA.
phaùp ñieàu trò toaøn thaân baèng caùc thuoác
191
Giai ñoaïn G2 caáp laø 2,5 ngaøy gaàn töông ñöông vôùi Tc
Ñaây laø khoaûng thôøi gian ngaén ñeå teá 2 ngaøy cuûa carcinoâm teá baøo gai cuûa da
baøo toå chöùc nhaân teá baøo chuaån bò cho nhöng beänh baïch caàu tuûy caáp coù dieãn
hieän töôïng phaân baøo. tieán nhanh hôn nhieàu. Neáu tính toaùn
Giai ñoaïn M (mitosis) ñôn thuaàn döïa vaøo thôøi gian chu kyø teá
Teá baøo thöïc hieän phaân baøo. baøo thì caùc khoái böôùu seõ taêng ñoâi theå
Giai ñoaïn G0 tích trong voøng 2 ñeán 3 ngaøy nhöng
Thöôøng duøng ñeå aùm chæ caùc teá baøo ñieàu naøy raát hieám gaëp treân thöïc teá laâm
naèm ngoaøi chu kyø. Ñaây laø caùc teá baøo saøng (tröø caùc lymphoâm Burkitt)
khoâng ñaùp öùng vôùi caùc tín hieäu khôûi Do vaäy ta caàn khaûo saùt söï taêng tröôûng
xöôùng vieäc toång hôïp DNA maø caùc teá baøo cuûa khoái böôùu nhö moät theå thoáng nhaát
G1 vaãn coù. Tuy theá caùc teá baøo G0 vaãn ñeå hieåu ñöôïc dieãn tieán laâm saøng cuûa
tieáp tuïc toång hôïp RNA vaø protein, vaãn beänh ung thö.
duy trì chöùc naêng cuûa teá baøo bieät hoùa. Ñoäng hoïc taêng tröôûng khoái böôùu (tissue
Caùc teá baøo G0 coøn laø nguoàn döï bò saün growth kinetics)
saøng chòu ñoäng vieân vaøo chu kyø teá baøo, Moät caùch toång theå, khoái böôùu laø moät
phaân baøo ñeå taùi laäp, gia taêng daân soá teá taäp hôïp goàm raát nhieàu teá baøo (öôùc tính
baøo böôùu. 109 teá baøo taäp hôïp ñeå taïo thaønh moät
Thôøi gian caùc giai ñoaïn cuûa chu kyø teá khoái böôùu coù ñöôøng kính 1cm) vaø khoâng
baøo ñöôïc öôùc tính vaø ghi nhaän khoâng coù phaûi taát caû moïi teá baøo ñeàu taêng tröôûng.
söï khaùc bieät giöõa teá baøo bình thöôøng vaø Thöïc ra chæ coù moät tæ leä nhoû teá baøo tieáp
teá baøo ung thö ôû caùc giai ñoaïn S (7 giôø), tuïc taêng tröôûng coøn phaàn lôùn teá baøo
G2 (3 giôø), M (1 giôø). Rieâng giai ñoaïn G1 böôùu ôû giai ñoaïn G0 bieät hoùa khoâng coøn
coù söï khaùc bieät vaø thay ñoåi raát roäng töø khaû naêng nhaân ñoâi. Tæ leä teá baøo coøn khaû
vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy. Thôøi gian chu kyø teá naêng taêng tröôûng cuûa khoái böôùu ñöôïc
baøo cuûa haàu heát teá baøo ngöôøi bình goïi laø tæ leä taêng tröôûng, tæ leä naøy ñöôïc
thöôøng laø 1 ‟ 2 ngaøy trong khi thôøi gian tính toaùn döïa vaøo nhieàu chæ soá trong ñoù
naøy cuûa phaàn lôùn caùc teá baøo ung thö laïi coù chæ soá teá baøo baét thymidin ñaùnh daáu
laø 2 ‟ 3 ngaøy. tritium (3H-TdR) goïi taét laø chæ soá ñaùnh
Moät ñieàu raát roõ raøng laø chæ rieâng ñoäng daáu LI (label index).
hoïc chu kyø teá baøo khoâng ñuû ñeå giaûi thích Beân caïnh tæ leä taêng tröôûng thaáp, ña
toaøn boä söï taêng tröôûng cuûa khoái böôùu soá caùc khoái böôùu coøn maát ñi moät tæ leä
theo nhieàu khía caïnh khaùc nhau. Caùc lôùn caùc teá baøo do:
khoái böôùu khaùc nhau coù toác ñoä taêng (1) söï khoâng oån ñònh veà di truyeàn cuûa
tröôûng raát khaùc nhau maëc daàu thôøi gian teá baøo ung thö laøm caùc teá baøo con
chu kyø teá baøo (Tc) gaàn nhö töông cheát ngay sau phaân baøo
ñöông. Thí duï Tc cuûa beänh baïch caàu tuûy (2) hoaïi töû do thieáu maùu nuoâi
192
Hoùa trò ung thö
Hình 1. Caùc giai ñoaïn cuûa chu kyø teá baøo, söï khoâng ñoàng boä daân soá teá baøo
Khoái böôùu tieáp tuïc taêng töôûng treân Giai ñoaïn luõy tieán
laâm saøng khi soá löôïng teá baøo maát ñi nhoû Töø luùc khoái böôùu hình thaønh ñeán khi
hôn soá löôïng teá baøo ñöôïc sinh ra. Vd LI ñaït ñeán moät soá löôïng teá baøo naøo ñoù
cuûa nguyeân tuûy baøo (myeoblast) trong (thöôøng öôùc tính khoaûng 109 teá baøo, töùc
AML laø töø 5 ‟ 11% trong khi LI cuûa khoaûng 1cm ñöôøng kính): daân soá teá baøo
nguyeân tuûy baøo trong CML laïi leân tôùi taêng theo kieåu caáp soá nhaân (heä soá tuøy
43%. Nhöng do caùc nguyeân tuûy baøo cuûa thuoäc hieäu giöõa soá löôïng teá baøo sinh ra
CML coù khaû naêng bieät hoùa thaønh daïng vaø maát ñi). Ñeå ñaït ñeán 109 teá baøo töø moät
tröôûng thaønh coù ñôøi soáng ngaén ngaøy teá baøo ban ñaàu, öôùc tính coù khoaûng 30
trong khi caùc nguyeân tuûy baøo cuûa AML laàn nhaân ñoâi vôùi thôøi gian khoaûng 2
laïi raát ít coøn khaû naêng naøy neân chuùng coù naêm.
ñôøi soáng daøi hôn vaø mau choùng tích tuï Giai ñoaïn chaäm
taïo thaønh soá löôïng lôùn teá baøo. Toác ñoä taêng tröôûng cuûa khoái böôùu
Ñöôøng cong taêng tröôûng Gompertz chaäm laïi khoâng coøn theo kieåu caáp soá
Xeùt theo khía caïnh phaùt trieån thì toác nhaân nöõa. Thöôøng thì ñaây laø giai ñoaïn
ñoä taêng tröôûng cuûa khoái böôùu coù söï thay khoái böôùu ñaõ coù soá löôïng teá baøo lôùn gaây
ñoåi theo thôøi gian. Hieåu moät caùch ñôn bieåu hieän laâm saøng. Caùc cô cheá chính
giaûn thì ñöôøng cong taêng tröôûng xaùc taùc ñoäng leân daïng ñöôøng cong taêng
Gompertz bieåu thò söï taêng tröôûng cuûa tröôûng kieåu Gompertz chöa ñöôïc xaùc
khoái böôùu goàm hai giai ñoaïn: ñònh roõ nhöng coù nhieàu yeáu toá hieån
nhieân aûnh höôûng ñeàn söï taêng tröôûng
“chaäm laïi” cuûa khoái böôùu nhö:
193
(1) tình traïng thieáu oxy do böôùu taêng Gompertz) hôn laø khoái böôùu coù tæ
tröôûng nhanh vöôït quaù khaû naêng leä teá baøo ñang taêng tröôûng thaáp.
cung caáp maùu nuoâi Vaøo thôøi ñieåm ñöôïc chaån ñoaùn, caùc
(2) thieáu chaát dinh döôõng, hormoân khoái böôùu thöôøng naèm ôû phaàn treân
taêng tröôûng ñöôøng cong Gompertz coù tæ leä taêng
(3) tích tuï caùc chaát ñoäc do chuyeån hoùa tröôûng thaáp. Tuy vaäy caùc taùc ñoäng ñieàu
(4) taêng öùc cheá do tieáp xuùc giöõa teá baøo trò nhö phaãu thuaät, xaï trò ... coù theå laøm
‟ teá baøo. giaûm soá löôïng teá baøo vaø ñöa kieåu taêng
AÙp duïng laâm saøng cuûa ñoäng hoïc taêng tröôûng cuûa khoái böôùu xuoáng daïng phaàn
tröôûng böôùu vaø ñöôøng cong Gompertz cong thaáp hôn cuûa ñöôøng Gompertz.
Ñoäng hoïc taêng tröôûng böôùu vaø ñöôøng Luùc naøy caùc teá baøo ñang ôû G0 ñi vaøo chu
cong Gompertz coù nhieàu aùp duïng laâm kyø teá baøo, tæ leä taêng tröôûng taêng leân vaø
saøng trong hoùa trò ung thö. hoùa trò coù hieäu quaû hôn. Quan ñieåm haï
Haàu heát caùc thuoác hoùa trò ung thö thaáp ñöôøng taêng tröôûng cuûa khoái böôùu
taùc ñoäng choáng böôùu thoâng qua can xuoáng phaàn döôùi ñöôøng cong Gompertz
thieäp vaøo hoaït ñoäng toång hôïp hoaëc chöùc tröôùc khi hoùa trò ñöôïc theå hieän roõ trong
naêng cuûa DNA. Do vaäy hoùa trò ung thö chæ ñònh hoùa trò hoã trôï. Trong tình
seõ coù hieäu quaû hôn treân: huoáng naøy beänh nhaân ñöôïc hoùa trò sau
(1) teá baøo ñang hoaït ñoäng phaân baøo khi ñieàu trò taïi choã taïi vuøng vaø khoâng
hôn laø teá baøo khoâng phaân baøo hay coøn toån thöông treân laâm saøng vôùi muïc
ôû G0 ñích giaûm taùi phaùt vaø/hoaëc di caên.
(2) khoái böôùu coù tæ leä teá baøo ñang taêng
tröôûng cao (phaàn ñaàu ñöôøng cong
Hình 2. Ñöôøng cong Gompertz bieåu thò söï taêng tröôûng cuûa khoái böôùu
194
Hoùa trò ung thö
AÙp duïng laâm saøng ñoäng hoïc chu kyø teá kyø teá baøo, do vaäy moät thuoác chæ coù taùc
baøo ‟ söï khoâng ñoàng boä daân soá teá baøo ñoäng leân moät tæ leä teá baøo ôû trong giai
Teá baøo böôùu coù theå ôû moät trong ñoaïn chòu taùc ñoäng maø khoâng taùc ñoäng
nhieàu traïng thaùi trong hoaëc ngoaøi chu leân teá baøo ôû caùc giai ñoaïn khaùc. Vieäc keát
kyø teá baøo (G0, G1, S, phaân baøo ...). Böôùu hôïp nhieàu thuoác (hoùa trò keát hôïp) laøm
laø taäp hôïp nhieàu teá baøo ôû caùc traïng thaùi, taêng cô may taùc ñoäng cuûa thuoác leân
giai ñoaïn khaùc nhau cuûa chu kyø teá baøo ‟ nhieàu teá baøo ôû caùc giai ñoaïn khaùc nhau
ñaây chính laø khaùi nieäm söï khoâng ñoàng vaø ñieàu naøy ñaõ gaàn nhö laø moät nguyeân
boä daân soá teá baøo xeùt veà phöông dieän taéc: hoùa trò keát hôïp luoân hieäu quaû hôn
taêng tröôûng, ñoäng hoïc teá baøo. Beân caïnh hoùa trò moät thuoác (hoùa trò ñôn chaát).
ñoù ta cuõng bieát raèng caùc teá baøo ung thö Quy luaät cô hoïc veà thöù töï ñaàu tieân (the
keùm oån ñònh veà di truyeàn neân thöôøng first order kinetics)
xuyeân coù caùc ñoät bieán vaø do vaäy caùc teá Treân thöïc nghieäm caùc thuoác taùc ñoäng
baøo ung thö laïi caøng khaùc nhau veà tính leân teá baøo ung thö theo moät quy luaät goïi
chaát sinh hoïc. laø cô hoïc veà thöù töï ñaàu tieân. Quy luaät
Caùc thuoác choáng böôùu taùc ñoäng leân naøy coù nghóa laø moãi moät laàn ñieàu trò seõ
caùc giai ñoaïn khaùc nhau cuûa chu kyø teá “tieâu dieät” moät tæ leä khoâng ñoåi toång soá teá
baøo. Vaøo cuøng moät thôøi ñieåm, caùc teá baøo baøo böôùu hieän coù chöù khoâng “tieâu dieät”
böôùu ôû caùc giai ñoaïn khaùc nhau cuûa chu moät soá löôïng tuyeät ñoái teá baøo.
Hình 3. Sô ñoà taùc ñoäng theo chu kyø teá baøo cuûa caùc thuoác choáng böôùu
195
Moät soá heä quaû laâm saøng ruùt ra töø quy coøn coù hieän töôïng khaùng thuoác
luaät cô hoïc veà thöù töï ñaàu tieân naøy: cuûa teá baøo böôùu.
(1) Hoùa trò thöôøng phaûi ñöôïc thöïc (3) Tình traïng oån ñònh beänh laâu daøi
hieän qua nhieàu ñôït (chu kyø hoùa trò) cuûa nhieàu tröôøng hôïp ung thö laø
ñeå laøm giaûm daàn daân soá teá baøo do taùc ñoäng cuûa heä thoáng mieãn
böôùu. Quaù trình naøy phaân thaønh dòch choáng böôùu cuûa cô theå.
moät soá giai ñoaïn: taán coâng (töø luùc Cô cheá hoaït ñoäng caùc nhoùm thuoác
baét ñaàu ñieàu trò ñeán khi khoâng coøn choáng ung thö
böôùu treân laâm saøng), cuûng coá (moät Nhoùm choáng chuyeån hoùa
vaøi chu kyø boå sung sau khi heát Taùc ñoäng vaøo quaù trình chuyeån hoùa
böôùu), duy trì (hoùa trò coøn keùo daøi caùc chaát pyrimidine vaø purine. Thí duï
moät thôøi gian khi laâm saøng ñaõ oån (1) 5-FU (5 Fluouro-Uracile) öùc cheá sinh
ñònh). Chieán löôïc naøy thöôøng ñöôïc toång hôïp voøng purine, öùc cheá methyl
theå hieän roõ neùt trong ñieàu trò caùc hoùa axít deoxyurydylic thaønh axít
beänh lyù huyeát hoïc aùc tính. thymidylic (2) methotrexate öùc cheá
(2) Khaû naêng vôùi tôùi teá baøo ung thö men khöû dihydrofolate reductase caàn
cuoái cuøng baèng hoùa trò laø moät ñieàu thieát cho vieäc taïo caùc folate khöû voán laø
raát khoù thöïc hieän vì beân caïnh söï caùc goác methyl trong toång hôïp
tích tuï ñoäc tính khi hoùa trò laâu daøi thymidine ...
Hoùa trò
Hình 4. Quy luaät cô hoïc veà thöù töï ñaàu tieân: taùc ñoäng giaûm daân soá teá baøo böôùu sau hoùa trò
196
Hoùa trò ung thö
Hình 5: Cô cheá hoaït ñoäng caùc nhoùm thuoác “kinh ñieån” (sô ñoà Krakoff boå sung)
Nhoùm alkyl hoùa (2) öùc cheá enzym topoisomerase I vaø

Caùc nhoùm alkyl coù trong caáu truùc II caàn thieát cho vieäc “gôõ xoaén”
phaân töû seõ gaén vaøo caùc vò trí aùi ñieän töû cuûa DNA trong quaù trình sao
trong DNA taïo caùc lieân keát cheùo giöõa hai cheùp.
chuoãi DNA hoaëc caùc lieân keát ngang giöõa Nhoùm caùc thuoác khaùc
caùc baz nitô gaàn nhau gaây taùc haïi ñeán Hoaït ñoäng kieåu enzym thuûy phaân
hoaït ñoäng cuûa DNA. proâteâin (L-asparaginase), caét chuoãi DNA
Nhoùm caùc saûn phaåm töï nhieân (khaùng (bleomycin, dacarbazine ...)
sinh choáng böôùu) Moät ñieàu deã nhaän thaáy laø cô cheá taùc
Gaây caûn trôû quaù trình sao cheùp acid ñoäng cuûa caùc thuoác choáng böôùu “kinh
ribonucleic (RNA), töø ñoù laøm ngöng treä ñieån” treân laø hoaøn toaøn khoâng ñaëc hieäu.
toång hôïp proâteâin Caùc teá baøo vaø toå chöùc moâ bình thöôøng
Nhoùm caùc alkaloid thöïc vaät coù theå bò aûnh höôûng bôûi hoùa trò qua caùc
Taùc ñoäng theo nhieàu cô cheá: bieåu hieän goïi laø taùc duïng phuï. Hieän nay
(1) aûnh höôûng hoaït ñoäng thoi voâ saéc coù nhieàu noã löïc ñeå naâng cao “tính ñaëc
trong quaù trình phaân baøo (caùc hieäu” naøy qua vieäc nghieân cöùu vaø aùp
vinca alkaloids, thuoác nhoùm duïng caùc “thuoác môùi” coù cô cheá taùc
taxane ...). ñoäng choïn loïc hôn döïa vaøo nhöõng tieán
197
boä cuûa sinh hoïc ung thö maø cuï theå laø hoïc maø thuoác raát khoù ñaït tôùi noàng ñoä
gen sinh ung thö vaø cô cheá hoaït ñoäng hieäu quaû (thí duï heä thaàn kinh trung
cuûa noù. (Baûng 1) öông) hoaëc thuoác bò chuyeån hoùa khaùc
Hieän töôïng khaùng thuoác thöôøng sau khi vaøo cô theå.
Caùc nghieân cöùu thöïc nghieäm cho Hieän töôïng khaùng thuoác coøn mang
thaáy coù nhieàu cô cheá khaùng thuoác. Caùc tính chaát khaùng cheùo: khoái böôùu ñöôïc
cô cheá naøy thöôøng lieân quan chaët cheõ tieáp xuùc nhieàu laàn vôùi moät thuoác seõ coù
vôùi nhau vaø gaén keát vôùi bieåu hieän cuûa tích khaùng vôùi caùc thuoác chöa tieáp xuùc
caùc gen trong quaù trình tieán trieån cuûa cuøng nhoùm. Tình traïng naøy ñöôïc bieát
ung thö (Baûng 2). nhö laø söï taêng bieåu hieän hoaït ñoäng cuûa
Caùc teá baøo böôùu coù theå ít chòu taùc gen MDR 1 (multi-drug resistance
ñoäng bôûi thuoác khi ôû moät soá giai ñoaïn gene), moät gen naém maõ söï toång hôïp
cuûa chu kyø teá baøo. Caùc teá baøo G0 thöôøng moät P-glycoprotein 170 kd. Proteâin naøy
khoâng bò aûnh höôûng bôûi caùc thuoác taùc coù chöùc naêng nhö moät bôm ñaøo thaûi caùc
ñoäng treân giai ñoaïn S. Tuy theá tình chaát ñoäc ra ngoaøi teá baøo.
traïng “khaùng thuoác ñoäng” naøy chæ taïm Caùc thuoác bò khaùng bôûi MDR-1 bao
thôøi vì teá baøo coù theå bò ñoäng vieân ñi vaøo goàm: anthracycline, vinca alkaloid,
chu kyø taêng tröôûng vaø coù cô may bò taùc paclitaxel (Taxol), etoposide, mitomycin
ñoäng bôûi thuoác neáu thuoác coøn ñöôïc duy (Mutamycin), vaø plicamycin
trì ôû noàng ñoä hieäu quaû. (mithramycin [Mithracin]). Khi böôùu ñaõ
Teá baøo böôùu coù theå coøn coù daïng khaùng vôùi moät trong caùc thuoác treân thì
“khaùng thuoác döôïc hoïc” do thuoác khoâng vieäc ñoåi sang duøng moät thuoác khaùc cuøng
ñaït noàng ñoä taùc duïng. Tình huoáng naøy nhoùm bò khaùng bôûi MDR-1 seõ khoâng coù
xaûy ra khi böôùu ôû moät soá vò trí cô theå hieäu quaû.
Baûng 1. Cô cheá taùc ñoäng caùc thuoác “kinh ñieån” vaø “môùi”
„DNA „ Maøng , thaønh phaàn maøng teá baøo
‟Alkylating agents ‟P glycoprotein
„„Enzym toång hôïp DNA ‟adhesion molecules
‟Pyrimidine antimetabolites „„Yeáu toá taêng tröôûng vaø thuï theå
‟Purine antimetabolites ‟EGF, TGF, IGF-I
‟Antifolates „„Proteâin chuyeån tín hieäu
‟Ribonucleotide reductase inhibitors ‟G-proteins, RAS
‟DNA polymerase inhibitors ‟Farnestyl transferase
„„ÖÙc cheá thoi phaân baøo ‟PKC
‟Vinca alkaloids „„Ty laïp theå (Mitochondria)
‟Taxanes „„Gen sinh ung (Oncogenes)
„„Thuï theå hormon steroid ‟HER-2/neu
‟Anti-estrogens and anti-androgens „„Proâteâin ñieàu hoøa chu kyø teá baøo
„„Topoisomerase 1 vaø 2 ‟bcl-2
„„Proâteâin choáng taïo maïch
‟VEGF
‟receptors: flt-I, KDR
198
Hoùa trò ung thö
Baûng 2. Caùc cô cheá khaùng thuoác hoùa trò ung thö

 Cô cheá teá baøo vaø sinh hoùa
Giaûm tích tuï thuoác
Giaûm haáp thuï thuoác
Taêng ñaøo thaûi thuoác
Thay ñoåi vaän chuyeån thuoác noäi baøo
Giaûm hoaït hoùa thuoác
Gia taêng baát hoaït hoùa thuoác hay chaát chuyeån hoùa cuûa thuoác
Gia taêng söûa chöõa toån thöông DNA, proâteâin, maøng teá baøo do thuoác
Thay ñoåi ñích taùc ñoäng cuûa thuoác
Thay ñoåi caùc ñoàng yeáu toá hay chaát chuyeån hoùa
Thay ñoåi bieåu hieän gen
Ñoät bieán, khuyeách ñaïi hay maát ñoaïn DNA
Thay ñoåi söï chuyeån dòch, sau chuyeån dòch hoaëc sao cheùp
Thay ñoåi ñoä beàn caùc ñaïi phaân töû
 Caùc cô cheá laâm saøng
Thuoác khoâng tôùi ñöôïc do döôïc ñoäng hoïc hoaëc cô theå hoïc
Taùc ñoäng qua laïi giöõa cô theå chuû vaø thuoác
Taêng baát hoaït thuoác bôûi caùc moâ bình thöôøng
Giaûm hoaït hoùa thuoác bôûi caùc moâ bình thöôøng
Gia taêng töông ñoái ñoäc tính thuoác treân moâ bình thöôøng
Taùc ñoäng qua laïi giöõa cô theå chuû vaø böôùu
Ngöôøi ta ñaõ vaø ñang coù raát nhieàu coá trò taïi choã taïi vuøng caùc ung thö giai
gaéng ñeå khaéc phuïc tình traïng khaùng ñoaïn sôùm
thuoác nhö: (4) Hoùa trò taïi choã nhaèm laøm taêng
(1) thay ñoåi kyõ thuaät duøng thuoác: noàng ñoä thuoác coù hieäu quaû taïi toån
lieàu thaät cao taäp trung hoaëc lieàu thöông baèng nhieàu kyõ thuaät nhö:
thaáp hieäu quaû duy trì keùo daøi bôm thuoác vaøo caùc xoang hoác cô
(2) caùc phoái hôïp ña hoùa trò xen keõ theå, bôm thuoác vaøo ñoäng maïch ...
(3) thay ñoåi tính thaám maøng teá baøo Ngöôøi ta döïa vaøo nhieàu yeáu toá nhö
(4) lieäu phaùp gen loaïi beänh hoïc, giai ñoaïn laâm saøng, tình
traïng ñieàu trò tröôùc, theå traïng beänh
MOÄT SOÁ VAÁN ÑEÀ HOÙA TRÒ UNG THÖ nhaân ñeå xaùc ñònh cuï theå tình huoáng
Caùc chæ ñònh hoùa trò ung thö (hoaëc vai troø) cuûa hoùa trò.
(1) Hoùa trò gaây ñaùp öùng (induction Vai troø cuûa hoùa trò ñoái vôùi caùc ung thö
chemotherapy) cho caùc ung thö Vai troø cuûa hoùa trò khaùc nhau theo
giai ñoaïn tieán xa töøng loaïi ung thö vaø theo töøng tình
(2) Hoùa trò hoã trôï (adjuvant huoáng laâm saøng cuï theå. Tuy vaäy ngöôøi
chemotherapy) sau ñieàu trò taïi choã ta thöôøng chia thaønh caùc nhoùm theo ñoä
taïi vuøng caùc ung thö giai ñoaïn sôùm ñaùp öùng vôùi hoùa trò.
(3) Hoùa trò taân hoã trôï (neoadjuvant
chemotherapy) hoùa trò tröôùc ñieàu
199
Baûng 3. Ñaùp öùng vôùi hoùa trò phaân theo nhoùm

Nhoùm coù theå trò khoûi baèng hoùa trò
 Beänh Hodgkin
 Lymphoâm khoâng Hodgkin grad vöøa hoaëc trung gian
 Böôùu teá baøo maàm tinh hoaøn
 Böôùu Wilm’s
 Choârioâcarcinoâm
 Carcinoâm teá baøo nhoû phoåi giai ñoaïn khu truù
 Carcinoâm buoàng tröùng
 Beänh baïch caàu lymphoâ caáp
 Beänh baïch caàu tuûy caáp
Nhoùm hoùa trò hoã trôï coù vai troø
 Carcinoâm tuyeán vuù N+ tieàn maõn kinh
 Carcinoâm ñaïi - tröïc traøng grad C
 Carcinoâm buoàng tröùng
 Sarcoâm xöông
 Böôùu teá baøo maàm tinh hoaøn
Nhoùm hoùa trò taân hoã trôï coù vai troø
 Sarcoâm xöông
 Carcinoâm khoâng phaûi teá baøo nhoû cuûa phoåi
Nhoùm hoùa trò coù höõu ích
 Carcinoâm vuù giai ñoaïn tieán xa
 Carcinoâm buoàng tröùng giai ñoaïn tieán xa
 Carcinoâm teá baøo nhoû phoåi giai ñoaïn tieán xa
 Carcinoâm khoâng phaûi teá baøo nhoû phoåiù
 Sarcoâm phaàn meàm
Nhoùm ít ñaùp öùng hoùa trò
 Carcinoâm ñaïi tröïc traøng
 Meâlanoâm aùc
 Hypernephroma (thaän)
Nguyeân taéc hoùa trò (1) Hoùa trò coù theå coù hieäu quaû laøm
Beân caïnh khaû naêng ñieàu trò khoûi moät giaûm caùc trieäu chöùng lieân quan
soá ung thö, hoùa trò coù theå giuùp laøm giaûm ñeán beänh ung thö nhöng caùc taùc
thieåu caùc trieäu chöùng lieân quan ñeán ung duïng phuï (ñoäc tính) cuûa thuoác
thö vaø töø ñoù goùp phaàn laøm taêng chaát phaûi luoân luoân ñöôïc löu yù.
löôïng soáng cuõng nhö keùo daøi thôøi gian (2) Luoân luoân caân nhaéc moïi khía
soáng theâm cuûa beänh nhaân ung thö. caïnh ñieàu trò moät caùch toaøn dieän.
Hai nguyeân lyù cô baûn cuûa hoùa trò ung Caàn löu yù ñeán caùc ñaëc ñieåm cuûa
thö laø: töøng beänh nhaân cuï theå, caùc yeáu
toá lieân quan ñeán beänh lyù vaø quaù
200
Hoùa trò ung thö
trình ñieàu trò tröôùc nhö theå taêng daàn. Ñoàng thôøi vôùi muïc
traïng, beänh phoái hôïp, caùc yeáu toá ñích xaùc ñònh lieàu, ngöôøi ta cuõng
hoaøn caûnh kinh teá xaõ hoäi, taâm nghieân cöùu veà döôïc lyù hoïc laâm
sinh lyù ... saøng ñeå tìm hieåu veà phaân boá,
Ñeå qua ñoù xaùc ñònh roõ muïc ñích cuûa chuyeån hoùa vaø ñaøo thaûi cuûa
ñieàu trò, xaùc ñònh vai troø cuûa caùc phöông thuoác ñeå coù theå ñöa ra caùch söû
phaùp ñieàu trò ñaëc hieäu khaùc (phaãu thuaät, duïng thích hôïp nhaát cho caùc
xaï trò, ...) trong vieäc ñaït ñöôïc muïc ñích nghieân cöùu sau.
naøy, vai troø caùc bieän phaùp ñieàu trò naâng (2) Sau khi xaùc ñònh ñöôïc lieàu thích
ñôõ toaøn dieän khaùc. hôïp vaø caùc ñoäc tính, caùc thuoác
Toùm laïi, khi xem xeùt chæ ñònh hoùa trò môùi seõ ñöôïc saøng loïc trong caùc
tröôùc moãi moät beänh nhaân phaûi luoân nghieân cöùu pha II. Thuoác ñöôïc
luoân caân nhaéc giöõa moät beân laø ích lôïi ñöa vaøo ñieàu trò nhieàu loaïi ung
cuûa hoùa trò vôùi moät beân laø nhöõng nguy thö khaùc nhau ñeå xaùc ñònh hieäu
haïi coù theå xaûy ra. löïc laâm saøng.
Khi ñaõ coù chæ ñònh, vieäc trieån khai kyõ (3) Neáu thuoác coù hieäu löïc treân nhoùm
thuaät hoùa trò cuõng caàn xem xeùt döïa treân beänh nhaân ung thö naøo ñoù,
moät soá nguyeân taéc sau: ngöôøi ta seõ tieán haønh caùc thöû
Löïa choïn thuoác thích hôïp nghieäm pha III ñeå so saùnh hieäu
Caàn löïa choïn thuoác thích hôïp cho quaû cuûa thuoác môùi vôùi caùc thuoác
moãi tình huoáng laâm saøng cuï theå. Ngöôøi tröôùc ñaây. Vieäc löïa choïn thuoác,
thaày thuoác chuyeân khoa caàn naém vöõng phoái hôïp thuoác, lieäu trình söû
döôïc ñoäng hoïc, cô cheá taùc duïng, lieàu duïng thuoác sau ñoù seõ döïa treân
löôïng, caùch duøng, taùc duïng phuï khoâng keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu noùi
mong muoán cuûa thuoác. Thöôøng thì hoùa treân.
trò phoái hôïp cho tæ leä ñaùp öùng cao hôn Lieàu vaø lieäu trình ñieàu trò
hoùa trò ñôn chaát nhöng ñoäc tính cuõng Caùc nghieân cöùu ñeàu cho thaáy lieàu vaø
gia taêng hôn. Khi phoái hôïp thuoác caàn caùch söû duïng coù aûnh höôûng ñeán hieäu löïc
caân nhaéc veà ñoäc tính vaø cô cheá taùc ñoäng thuoác. Beân caïnh taùc duïng choáng böôùu,
cuûa töøng thuoác rieâng bieät ñeå taêng hieäu caùc thuoác hoùa trò ung thö coøn coù caùc taùc
löïc choáng böôùu ñoàng thôøi vôùi vieäc traùnh duïng phuï do taùc ñoäng leân caùc teá baøo
taêng ñoäc tính. bình thöôøng cuûa cô theå, ñaëc bieät laø caùc
Tröôùc khi ñöôïc ñöa vaøo söû duïng teá baøo ñang taêng tröôûng nhanh. Taùc
chính thöùc treân laâm saøng, thuoác ñöôïc ñoäng dieät baøo cuûa thuoác seõ taêng vôùi lieàu
thöû nghieäm qua 3 pha. ñieàu trò nhöng khi vöôït quaù möùc “lieàu
(1) Pha I nhaèm xaùc ñònh lieàu thích toát nhaát”, hieäu quaû ñieàu trò khoâng taêng
hôïp, cuûa thuoác thöôøng ñöôïc thöïc maø coøn coù haäu quaû ngöôïc laïi. Treân laâm
hieän treân beänh nhaân ung thö saøng lieàu thuoác ñöôïc löïa choïn thöôøng laø
giai ñoaïn tieán xa khoâng coøn khaû lieàu toái ña coù theå gaây ra ñoäc tính hoài
naêng ñieàu trò khoûi vaø beänh ñaõ phuïc ñöôïc ôû ña soá beänh nhaân.
khaùng vôùi caùc thuoác thöôøng quy, Moät soá thuoác coù theå gaây ra caùc ñoäc
ñöôïc duøng vôùi lieàu thaáp sau ñoù tính khoâng hoài phuïc ñöôïc khi tích luõy
201
vöôït quaù moät giôùi haïn naøo ñoù (lieàu tích ñöôïc. Tuy trong thöïc teá laâm saøng ngöôøi
luõy toái ña cho pheùp) nhö Doxorubicin ta khoâng theå bieát ñöôïc caùc ñaëc ñieåm
gaây thoaùi hoùa cô tim lieàu tích tuï cao hôn taêng tröôûng khoái böôùu cuûa töøng beänh
450 ‟ 550mg/m2, Bleomycin gaây xô hoùa nhaân cuï theå ñeå ñöa ra töøng lieäu trình
phoåi ôû lieàu tích tuï hôn 300mg/m2 ... chính xaùc nhöng hoùa trò lieàu cao ngaét
Do vaäy khi tính lieàu caàn caân nhaéc sao quaõng ñaõ caûi thieän keát quaû laâm saøng roõ
cho: reät vaø laø cô sôû cho haàu heát caùc phöông
(1) ñaûm baûo cho ñaùp öùng caùch hoùa trò hieän nay.
(2) ñoäc tính caáp hoài phuïc ñöôïc Beân caïnh caùch duøng thuoác “kinh
(3) trong giôùi haïn lieàu tích luõy toái ña ñieån” nhö treân, hieän coù nhieàu nghieân
cho pheùp cöùu aùp duïng nhieàu lieàu vaø lieäu trình
Lieàu söû duïng khuyeán caùo thöôøng tính khaùc nhau ñeå taêng hieäu löïc vaø traùnh
treân dieän tích da (ño baèng m2 theo tình traïng khaùng thuoác nhö:
chieàu cao vaø caân naëng cô theå) hoaëc ñoä (1) lieàu thaáp keùo daøi lieân tuïc: muïc
thanh thaûi cuûa thaän döïa vaøo caùc coâng ñích taêng khaû naêng tieáp xuùc vôùi
trình nghieân cöùu tröôùc. Tuy vaäy lieàu thuoác cuûa teá baøo böôùu (nhö 5-FU
thích hôïp cho töøng beänh nhaân cuï theå truyeàn tónh maïch lieân tuïc vôùi
phaûi ñöôïc ñieàu chænh döïa vaøo nhieàu yeáu lieàu 1000mg/m2/ngaøy trong 4
toá laâm saøng nhö: ngaøy lieân tieáp, etoposide daïng
(1) tình huoáng, chæ ñònh hoùa trò uoáng 50-75mg/m2/ngaøy uoáng
(2) caùch duøng ñôn chaát hay phoái hôïp lieân tuïc 14 ‟ 21 ngaøy, ...)
(3) kyõ thuaät, ñöôøng duøng, lieäu trình (2) lieàu thaät cao (high dose) thöôøng
hoùa trò keøm theo caùc thuoác vaø bieän phaùp
(4) theå traïng, cô ñòa beänh nhaân hoã trôï khaùc nhö thuoác kích thích
(5) chöùc naêng caùc cô quan (gan, taêng tröôûng heä taïo huyeát, gheùp
thaän, ...) teá baøo maùu töï thaân, gheùp tuûy ...
(6) caùc phöông phaùp ñaõ ñieàu trò (3) nhieàu phoái hôïp thuoác söû duïng
tröôùc (xaï trò trung thaát roäng ...) tuaàn töï (sequential) hoaëc xen keõ
(7) caùc phöông phaùp ñieàu trò döï kieán (alternative) vôùi nhau
tieán haønh tieáp theo (xaï trò thaønh (4) phoái hôïp thuoác vôùi xaï trò theo
ngöïc vuøng tim ...) kieåu tuaàn töï (sequential) hoaëc
Caùc nghieân cöùu thöïc nghieäm vaø laâm ñoàng thôøi (concurrent
saøng ñeàu cho thaáy hoùa trò lieàu thaáp vaø chemoradiation)
lieân tuïc thöôøng khoâng hieäu quaû baèng Ñoäc tính cuûa hoùa trò
hoùa trò lieàu cao ngaét quaõng vôùi khoaûng Caùc thuoác hoùa trò ung thö ñeàu gaây
thôøi gian thích hôïp cho caùc toå chöùc laønh nhöõng taùc duïng phuï beân caïnh hieäu quaû
hoài phuïc (thöôøng quan troïng nhaát laø heä ñieàu trò ñöôïc troâng ñôïi laø öùc cheá taêng
taïo maùu). Cô sôû cuûa ñieàu trò lieàu cao tröôûng teá baøo ung thö. Caùc teá baøo, toå
ngaét quaõng laø taùc ñoäng leân moät soá löôïng chöùc cuûa cô theå coù toác ñoä taêng tröôûng
teá baøo böôùu caøng nhieàu caøng toát sau moãi nhanh nhö nieâm maïc oáng tieâu hoùa, heä
laàn tieáp xuùc vôùi thuoác ñaùnh ñoåi baèng caùc taïo huyeát, teá baøo lôùp ñaùy bieåu moâ, teá baøo
ñoäc tính thoaùng qua coù theå hoài phuïc
202
Hoùa trò ung thö
sinh duïc ... thöôøng coù bieåu hieän ñoäc tính (3) heä da loâng: ruïng toùc, thay ñoåi
hoùa trò roõ neùt nhaát. maøu saéc moùng ...
Ñoäc tính cuûa hoùa trò ñöôïc phaân ñoä (4) heä thaàn kinh: dò caûm ñaàu chi,
theo möùc ñoä naëng töø I ñeán IV hoaëc theo giaûm thính löïc ...
heä cô quan. Coù theå phaân loaïi ñoäc tính (5) heä sinh duïc: roái loaïn kinh
hoùa trò theo thôøi ñieåm xaûy ra nhö döôùi nguyeät, voâ kinh, voâ sinh ...
ñaây: (6) quaùi thai
Phaûn öùng töùc thôøi Phaûn öùng muoän
Soác phaûn veä raát hieám xaûy ra. Moät vaøi Thöôøng sau nhieàu naêm
thuoác nhö paclitaxel coù theå gaây phaûn (1) voâ sinh
öùng soác phaûn veä caàn phaûi ñieàu trò döï (2) ñoät bieán di truyeàn cho theá heä sau
phoøng tröôùc. (3) ung thö môùi (beänh baïch caàu...)
Phaûn öùng sôùm (4) suy tim
Xaûy ra trong voøng vaøi ngaøy sau hoùa (5) xô phoåi
trò Ngoaøi nhöõng taùc duïng phuï chung
(1) noân oùi thöôøng gaëp nhö gaây noân oùi, ruïng toùc,
(2) meät moûi, soát, phaûn öùng giaû cuùm giaûm saûn tuûy ... Moãi thuoác hoùa trò coù theå
Phaûn öùng treã coù nhöõng ñoäc tính chuyeân bieät caàn löu
Trong voøng vaøi ngaøy ‟ vaøi thaùng sau taâm khi söû duïng phoái hôïp vôùi nhau.
hoùa trò Thöôøng thì ngöôøi ta traùnh phoái hôïp caùc
(1) giaûm sinh tuûy: giaûm baïch caàu, thuoác coù cuøng ñoäc tính vaø traùnh söû duïng
thieáu maùu, thieáu tieåu caàu thuoác vöôït quaù lieàu tích luõy toái ña cho
(2) roái loaïn tieâu hoùa: chaùn aên, tieâu pheùp ñeå khoâng gaëp phaûi caùc ñoäc tính
chaûy, taùo boùn muoän khoâng hoài phuïc ñöôïc.
203
CAÁP CÖÙU NOÄI KHOA TRONG UNG THÖ
Caáp cöùu trong ung thö coù theå gaây ra tuûy thöôøng gaây ra do di caên, trong ñoù
bôûi böôùu hoaëc do quaù trình ñieàu trò. Do ung thö vuù, phoåi vaø tieàn lieät tuyeán
vaäy, beänh nhaân ung thö nhaäp vieän vôùi chieám khoaûng 50% soá tröôøng hôïp. Caùc
tình traïng caáp cöùu thöôøng coù nhieàu vaán loaïi ung thö khaùc coù theå cho di caên coät
ñeà ñi keøm nhö suy giaûm mieãn dòch, roái soáng laø ña u tuûy, lymphoâm, sarcoâm vaø
loaïn chuyeån hoùa vaø huyeát hoïc. Hôn nöõa, ung thö oáng tieâu hoùa. Ung thö coù theå di
coù moät vaøi daïng caáp cöùu chæ gaëp ôû caên xöông coät soáng, xaâm laán phaàn sau
nhöõng beänh nhaân ung thö neân caàn hieåu tuûy soáng hoaëc xaâm laán khoaûng caïnh tuûy
roõ vaán ñeà ñeå nhaän bieát vaø ñieàu trò thích soáng. Cheøn eùp tuûy thöôøng do di caên
hôïp. maøng oáng soáng (75% tröôøng hôïp) vaø xeïp
Ña phaàn nhöõng beänh nhaân ung thö ñoát soáng (25%).
coù theå gaëp nhöõng tình huoáng ñieàu trò Trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa hoäi
caáp cöùu caàn söï phoái hôïp cuûa phaãu thuaät, chöùng cheøn eùp tuûy laø ñau löng, gaëp ôû 90
hoùa trò vaø xaï trò. Tuy nhieân trong baøi bieát ‟ 96% soá beänh nhaân. Cheøn eùp ôû taàng
naøy, chuùng toâi ñeà caäp tôùi vieäc ñieàu trò coät soáng thaét löng hoaëc coå chæ gaây ñau
caáp cöùu noäi khoa trong ung thö. lan moät beân ngöôøi, trong khi cheøn ôû
taáng coät soáng ngöïc thöôøng gaây ñau lan
CAÁP CÖÙU THAÀN KINH ra hai beân. Ñaëc bieät hôn, cheøn eùp tuûy
Hoäi chöùng cheøn eùp tuûy soáng vuøng coät soáng ngöïc thöôøng gaây ra moät
Cheøn eùp tuûy laø moät bieán chöùng vuøng ñau daïng daûi theo khoanh da ôû
nghieâm troïng trong quaù trình dieãn tieán ngöïc hoaëc buïng, trong khi ñau do cheøn
beänh lyù cuûa ung thö, chieám töø 5 ‟ 10% eùp vuøng coå hoaëc thaét löng laïi lan xuoáng
soá tröôøng hôïp ung thö. Trong ña soá caùc moät beân theo chi phoái thaàn kinh vuøng.
tröôøng hôïp, cheøn eùp tuûy thöôøng khoâng Beänh nhaân thöôøng khai côn ñau giaûm
aûnh höôûng tôùi tính maïng beänh nhaân khi hoï naèm nghæ vaø taêng leân khi ñöùng
ngay laäp töùc, tröø tröôøng hôïp cheøn cao daäy. Moät soá ngöôøi coù theå coù thaát ñieàu
hôn möùc tuûy coå C3. Tuy nhieân, cheøn eùp (ataxia) do cheøn eùp daãn truyeàn naõo ‟
tuûy thöôøng ñeå laïi di chöùng naëng neà cho tieåu naõo. Thaát ñieàu coøn coù theå do di caên
beänh nhaân. Cheøn eùp tuûy thöôøng phaân tieåu naõo, thuoác giaûm ñau lieàu cao hoaëc
boá nhö sau 70% ôû coät soáng ngöïc, 10% caùc roái loaïn khaùc cuûa heä tieàn ñình ‟ tieåu
coät soáng coå vaø 20% vuøng coät soáng thaét naõo. Di caên coät soáng thöôøng coù tröôùc hoäi
löng. Töø 10 ‟ 38% soá tröôøng hôïp beänh chöùng cheøn eùp tuûy soáng vaøi tuaàn tôùi vaøi
nhaân bò cheøn eùp hôn hai vuøng. Cheøn eùp thaùng. Beänh nhaân cuõng coù theå coù caùc
204
Caáp cöùu noäi khoa trong ung thö
trieäu chöùng cuûa heä thaàn kinh caûm giaùc, eùp tuûy ôû nhöõng beänh nhaân ung thö ñaõ
bao goàm teâ bì, chaâm chích ngoùn chaân chaån ñoaùn.
vaø ngaøy caèng taêng leân veà höôùng coät Khaùm laâm saøng thöôøng ghi nhaän ñau
soáng. Caàn chuù yù phaân bieät vôùi caùc beänh khi goõ doïc theo coät soáng thaét löng,
lyù thaàn kinh ngoaïi bieân khaùc ñaõ coù tröôùc nhöng nhieàu khi khoâng ñau neáu xöông
ñoù (ví duï: do hoùa trò hoaëc bieán chöùng keá caän khoâng bò aûnh höôûng. Moät vaøi
thaàn kinh ñaùi thaùo ñöôøng). Beänh nhaân trieäu chöùng khaùc coù theå thaêm khaùm nhö
caàn ñöôïc hoûi veà caùc caûm giaùc chaâm öù ñoïng nöôùc tieåu, giaûm tröông löïc cô
chích hay teâ bì môùi xuaát hieän. Caùc roái voøng tröïc traøng vaø yeáu cô. Ngoaøi ra,
loaïn vaän ñoäng laø trieäu chöùng thöôøng gaëp beänh nhaân coù theå coù ñau qui chieáu. Ví
thöù hai sau ñau, bao goàm ñi laïi khoù duï nhö beänh nhaân bò cheøn eùp tuûy ôû taàng
khaên, caûm giaùc naëng ôû chaân nhö ñeo L1 coù theå ñau ôû vuøng cuøng cuït. Vieäc
chì. Trong nhöõng tình huoáng naøy caàn cheøn eùp thaàn kinh caûm giaùc khoù chaån
chaån ñoaùn phaân bieät vôùi maát nöôùc, thieáu ñoaùn hôn thaàn kinh vaän ñoäng. Beänh
maùu vaø tuït huyeát aùp tö theá. Nhoùm trieäu nhaân coù theå coù giaûm caûm giaùc hai chi
chöùng thöôøng xuaát hieän sau cuøng laø cuûa döôùi vaø vieäc giaûm caûm giaùc taêng daàn töø
heä thaàn kinh töï ñoäng, bao goàm tieåu tieän ngoaïi bieân veà ngang möùc coät soáng nôi
khoâng kieåm soaùt, öù nöôùc tieåu baøng maø coät beân tuûy soáng bò cheøn eùp. Giaûm
quang, vaø taùo boùn. Nhöõng trieäu chöùng caûm giaùc coù theå giaûm caûm giaùc noâng,
cuûa heä thaàn kinh töï ñoäng caàn phaân bieät caûm giaùc baûn theå vaø caûm giaùc vò trí. Khi
vôùi nhöõng taùc ñoäng do hoùa trò, do thuoác chuøm ñuoâi ngöïa bò cheøn eùp seõ laøm thay
giaûm ñau vaø thuoác khaùng histamine. ñoåi caûm giaùc theo khoanh da, bao goàm
Cuõng caàn löu yù raèng phaàn lôùn beänh maát caûm giaùc quanh haäu moân, maët sau
nhaân chæ coù trieäu chöùng ñau dai daúng ñuøi vaø maët beân caúng chaân. Ngöôøi beänh
khaùng trò, vaø do ñoù caàn nghi ngôø cheøn coøn coù theå coù giaûm phaûn xaï gaân xöông
saâu.
Baûng 1. Hoäi chöùng cheøn eùp tuûy.

Cheøn eùp tuûy hoaøn toaøn
Maát caûm giaùc hoaøn toaøn vuøng chi phoái beân döôùi möùc tuûy soáng töông öùng
Maát hoaøn toaøn caùc daïng caûm giaùc ‟ tuøy theo möùc ñoä ban ñaàu
Yeáu vaän ñoäng theo neurone chi phoái hai beân döôùi möùc toån thöông
Roái loaïn chöùc naêng baøng quang vaø ruoät
Cheøn eùp tuûy tröôùc
Maát caûm giaùc ñau vaø nhieät vuøng chi phoái beân döôùi möùc tuûy soáng töông öùng
Yeáu vaän ñoäng theo neurone chi phoái hai beân döôùi möùc toån thöông
Roái loaïn chöùc naêng baøng quang vaø ruoät
Cheøn eùp tuûy beân (hoäi chöùng Brown ‟ Seùquard)
Maát caûm giaùc ñau vaø nhieät ñoái beân (xuùc giaùc ít bò aûnh höôûng)
Maát caûm giaùc baûn theå vaø caûm giaùc rung cuøng beân
Yeáu vaän ñoäng theo neurone chi phoái cuøng beân döôùi möùc toån thöông
Cheøn eùp tuûy sau
Maát caûm giaùc rung vaø vò trí döôùi möùc toån thöông
Caûm giaùc ñau, nhieät vaø xuùc giaùc ñöôïc baûo toàn töông ñoái
Teâ ñau theo vuøng ngang möùc toån thöông
205
Chaån ñoaùn cheøn eùp tuûy coù theå döïa Vieäc ñieàu trò cheøn eùp tuûy bao goàm söû
treân hoûi beänh söû caån thaän, thaêm khaùm duïng dexamethasone lieàu khôûi ñaàu 10 ‟
laâm saøng vaø chaån ñoaùn hình aûnh. Chaån 100 mg, sau ñoù duy trì 4 - 24 mg moãi 4
ñoaùn phaân bieät cuûa cheøn eùp tuûy bao giôø. Lieàu phuï thuoäc vaøo möùc ñoä cheøn eùp
goàm: vieâm khôùp, thoaùi hoùa ñóa ñeäm coät cuõng nhö toác ñoä thoaùi hoùa thaàn kinh.
soáng, abceøs tuûy soáng, xuaát huyeát, böôùu Caàn chuù yù giaûm lieàu khi ngöng thuoác
maùu, böôùu suïn, böôùu maøng naõo tuûy vaø dexamethasone lieàu cao. Phaãu thuaät
böôùu sôïi thaàn kinh. Phim Xquang tieâu ñöôïc chæ ñònh trong nhöõng tình huoáng:
chuaån vuøng coät soáng nghi ngôø cheøn eùp beänh nhaân ñaõ ñöôïc xaï trò vaøo coät soáng,
tuûy ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân. Tuy nhieân, trieäu chöùng vaãn tieán trieån trong quaù
Xquang coù tæ leä aâm giaû laø 10 ‟ 17%, trình xaï trò, coät soáng maát vöõng, chöa roõ
nguyeân nhaân chuû yeáu laø sang thöông chaån ñoaùn hoaëc xöông cheøn vaøo tuûy
xöông chæ thaáy ñöôïc treân Xquang khi 30 soáng (xeïp ñoát soáng). Hieän thôøi, vieäc
‟ 50% xöông bò huûy. Neáu phim Xquang phaãu thuaät giaûi cheøn eùp phía tröôùc vaø coá
thaúng hoaëc xaï hình xöông cho thaáy baát ñònh tuûy coáng thöôøng ñöôïc löïa choïn (laáy
thöôøng taïi vò trí coät soáng vôùi trieäu chöùng ñi nguyeân baûn soáng vaø coá ñònh treân ‟
nghi ngôø, 60% khaû naêng beänh nhaân coù döôùi baûn soáng baèng duïng cuï kim loaïi).
beänh lyù maøng cöùng gaây cheøn eùp, ñaëc Neáu khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät, coù
bieät khaû naêng cheøn eùp cao hôn khi coù theå xaï trò vôùi lieàu 30Gy/ 10 phaân lieàu.
bieåu hieän xeïp ñoát soáng. MRI laø phöông Bieán chöùng treân tuûy soáng do xaï trò coù
tieän chaån ñoaùn hình aûnh neân chæ ñònh theå xuaát hieän muoän, khoaûng vaøi thaùng
khi coù nghi ngôø cheøn eùp tuûy soáng. tôùi nhieàu naêm sau khi döùt tia. Hoùa trò coù
Tröôùc ñaây, chuïp tuûy ñoà laø tieâu chuaån theå chæ ñònh treân vaøi loaïi ung thö nhaïy
vaøng trong chaån ñoaùn cheøn eùp tuûy, thuoác nhö beänh Hodgkin, böôùu teá baøo
nhöng hieän nay khoâng coøn ñöôïc söû maàm, böôùu nguyeân baøo thaàn kinh,
duïng vì xaâm laán, caàn tieâm dung dòch lymphoâm khoâng Hodgkin vaø ung thö
maøu tónh maïch, toán thôøi gian vaø gaây vuù.
ñau cho beänh nhaân. Nhöõng beänh nhaân Neáu ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò
khoâng theå chuïp MRI (coù clip phình kòp thôøi, hoäi chöùng cheøn eùp tuûy coù theå
maïch maùu naõo, maùy taïo nhòp tim, caùc phuïc hoài ôû ¾ soá beänh nhaân vaø do ñoù
vaät caáy coù töø tính hoaëc beänh nhaân coù bieán chöùng thaàn kinh raát ít, giuùp beänh
chöùng sôï khoâng gian heïp) thì coù theå nhaân coù theå töï sinh hoaït, naâng cao chaát
chuïp CTscan (toán nhieàu thôøi gian hôn, löôïng soáng.
caàn ña laùt caét). Khi beänh nhaân coù hoäi Taêng aùp löïc noäi soï
chöùng cheøn eùp tuûy, baùc só neân cho chuïp Taêng aùp löïc noäi soï ôû nhöõng beänh
MRI toaøn boä coät soáng vì coù theå cheøn taïi nhaân ung thö coù theå do xuaát huyeát naõo
nhieàu vò trí vaø qua ñoù giuùp hoaïch ñònh (ví duï giaûm tieåu caàu sau hoùa trò hoaëc
ñöôïc keá hoaïch ñieàu trò. ÔÛ nhöõng beänh böôùu noäi soï xuaát huyeát), di caên naõo vôùi
nhaân coù trieäu chöùng tieán trieån nhanh, phuø naõo, hieäu öùng choaùng choã hoaëc
khaûo saùt hình aûnh hoïc coù theå chæ ñònh thuyeân taùc dòch naõo tuûy. Taêng aùp löïc noäi
caáp cöùu. soï coøn coù theå do ñieàu trò nhö xaï trò hoaëc
phaãu thuaät. Thoâng thöôøng, aùp löïc trong
206
dòch naõo tuûy döôùi 10 mmHg. Khi taêng Chaån ñoaùn taêng aùp löïc noäi soï coù theå
aùp löïc noäi soï xaûy ra coù theå daãn tôùi tình xaùc ñònh nhôø CT scan soï naõo. Trong
traïng thoaùt vò naõo bao goàm tuït caàu naõo, tröôøng hôïp nghi ngôø xuaát huyeát noäi soï,
tuït naõo trung taâm vaø tuït haïnh nhaân tieåu CTscan khoâng caûn quang nhaïy hôn
naõo. Tuït caàu naõo thöôøng gaëp khi toån MRI.
thöông moät beân naõo cuûa taàng treân leàu CT scan coù caûn quang thöôøng ñöôïc
ñaåy tuït nhu moâ naõo xuoáng qua loã chaåm. chæ ñònh khi nghi ngôø di caên naõo vaø
Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng laø ñoàng töû thænh thoaûng laø beänh lyù maøng naõo. MRI
giaõn cuøng beân toån thöông, giaûm khaû coù tieâm chaát töông phaûn nhaïy hôn
naêng thöùc tænh vaø lieät nöûa ngöôøi trong vieäc xaùc ñònh caùc ung thö noäi soï,
(thöôøng ban ñaàu laø ñoái beân vaø sau ñoù laø di caên naõo coù kích thöôùc nhoû (coù theå tôùi
cuøng beân). Tuït naõo trung taâm thöôøng do 3mm), cuõng nhö beänh lyù maøng naõo vaø
taêng aùp löïc noäi soï taàng treân leàu caû hai caùc ñoät quî sôùm. Khoâng neân choïc dòch
beân vaø do ñoù ñaåy moâ naõo moät caùch ñoái naõo tuûy trong tình huoáng coù taêng aùp löïc
xöùng xuoáng döôùi. Trieäu chöùng thoâng noäi soï vì coù nguy cô gaây tuït naõo.
thöôøng bao goàm lô mô roài daãn tôùi hoân Chaån ñoaùn phaân bieät taêng aùp löïc noäi
meâ, nhòp thôû Cheyne-Stokes, hieän soï bao goàm xuaát huyeát, phuø do böôùu,
töôïng taêng thoâng khí, ñoàng töû trung naõo uùng thuûy, phuø naõo sau xaï, bieán
gian vaø khoâng phaûn öùng aùnh saùng. Tuït chöùng sau xaï phaãu naõo, böôùu laønh, maùu
haïnh nhaân tieåu naõo xaûy ra do taêng aùp tuï döôùi maøng cöùng,
löïc trong hoá sau, ñaåy haïnh nhaân tieåu Tæ leä di caên naõo gaëp trong khoaûng 10
naõo qua loã lôùn cheøn vaøo haønh naõo. Trieäu - 40% soá tröôøng hôïp beänh nhaân ung
chöùng bao goàm giaûm khaû naêng thöùc thö. Tröôùc ñaây, 50% soá tröôøng hôïp di
tænh, baát thöôøng hoâ haáp coù theå daãn tôùi caên naõo laø ñôn oå. Tuy nhieân, cuøng vôùi
suy hoâ haáp. Ñau ñaàu laø trieäu chöùng vieäc söû duïng MRI (nhaïy hôn), 2/3 soá
thöôøng gaëp nhaát khi coù taêng aùp löïc noäi tröôøng hôïp di caên naõo laø ña oå. Ung thö
soï. Ñau ñaàu laø moät trieäu chöùng raát phoåi cho di caên naõo nhieàu nhaát, tieáp sau
thöôøng gaëp trong coäng ñoàng, nhöng ôû laø ung thö vuù vaø melanoâm. Caùc loaïi ung
beänh nhaân ung thö caàn nghi ngôø coù thö khaùc coù theå coù di caên naõo laø ñaïi tröïc
taêng aùp löïc noäi soï. Trieäu chöùng ñau ñaàu traøng, thaän, tieàn lieät tuyeán, tinh hoøan,
do taêng aùp löïc noäi soï thöôøng xuaát hieän buoàng tröùng, sarcoâm, vaø baát kyø loaïi ung
ñieån hình laø vaøo buoåi saùng khi beänh thö naøo khoâng coøn khu truù . Melanoâm laø
nhaân ñi boä, coù theå gaëp laïi trong ngaøy, loaïi ung thö coù khaû naêng di caên naõo cao
taêng leân khi laøm nghieäm phaùp Valsava. nhaát, leân tôùi 40% soá beänh nhaân. Caùc loaïi
Ñau ñaàu coù theå keøm buoàn noân, noân, ung thö coù theå di caên naõo ñôn ñoäc bao
thay ñoåi traïng thaùi taâm thaàn, thay ñoåi goàm thaän, ñaïi traøng, vuù, tuyeán giaùp vaø
thò löïc, ñoäng kinh cuõng nhö caùc trieäu carcinoâm tuyeán cuûa phoåi; trong khi
chöùng thaàn kinh ñònh vò khaùc. Khi thaêm melanoâm vaø ung thö phoåi teá baøo nhoû coù
khaùm laâm saøng, coù theå ghi nhaän thaáy coù khuynh höôùng di caên naõo ña oå. Khoái
tình traïng phuø gai thò, daáu thaàn kinh ung thö thöôøng naèm taïi nhöõng vò trí
ñònh vò vaø giaûm thöùc tænh. tieáp giaùp chaát xaùm vaø traéng, nôi maø caùc
maïch maùu nhoû, chaûy chaäm neân coù
207
khuynh höôùng hình thaønh cuïc maùu coù theå keùo dòch töø nhu moâ naõo vaøo
ñoâng. 80% ung thö di caên thöôøng ôû baùn maïch maùu vaø coù theå taêng leân neáu keøm
caàu ñaïi naõo, 15% ôû tieåu naõo vaø 5% ôû lôïi tieåu. Mannitol 20 -25% ñöôïc chæ ñònh
thaân naõo. Caùc böôùu vuøng chaäu laïi coù vôùi lieàu 0,5 ‟ 2 mg/kg truyeàn tónh maïch
khuynh höôùng di caên hoá sau, coù leõ töø 10 ‟ 30 phuùt. Mannitol coù khôûi ñaàu
thoâng qua ñaùm roái tónh maïch Batson. Di taùc duïng nhanh vaø keùo daøi nhieàu giôø
caên thöôøng khoâng gaëp ôû theå chai, trong sau. Tuy nhieân, noù coù theå laøm taêng tính
khi glioâm thì coù theå. Caùc toån thöông di thaám vaø taêng aùp löïc noäi soï khoâng theå
caên töø melanoâm, carcinoâm teá baøo thaän hoài phuïc. Taêng thoâng khí coù theå laøm
vaø carcinoâm ñeäm nuoâi deã cho xuaát giaûm aùp löïc noäi soï, nhöng PCO2 neân ñöôïc
huyeát trong naõo. duy trì töø 25 - 30 mmHg nhaèm traùnh
Ñieàu trò taêng aùp löïc noäi soï phuï thuoäc laøm toan hoùa maùu.
vaøo nguyeân nhaân. Neáu coù nhieãm truøng Xaï trò coù theå ñöôïc chæ ñònh ñeå ñieàu
nhö vieâm maøng naõo, khaùng sinh seõ trò di caên naõo. Toång lieàu xaï trò toaøn boä
ñöôïc söû duïng, cuõng nhö daãn löu abceøs naõo thöôøng naèm trong khoaûng 20
naõo caàn ñöôïc daãn löu. Naõo uùng thuûy seõ Gy/tuaàn ñeán 50Gy/4 tuaàn. Xaï trò coù theå
ñöôïc ñieàu trò vôùi taïo shunt hoaëc daãn löu taêng soáng coøn cho beänh nhaân töø 3 ‟ 6
naõo thaát. Maùu tuï döôùi maøng cöùng coù theå thaùng so vôùi khoâng ñieàu trò. Nhöõng
ñöôïc daãn löu hoaëc neáu chæ laø löôïng ít thì thöông toån khoâng coù trieäu chöùng
coù theå ñöôïc theo doõi (theo höôùng daãn thöôøng cuõng ñöôïc xaï trò, tröø ung thö teá
cuûa phaãu thuaät vieân thaàn kinh). Phuø naõo baøo thaän di caên vì chuùng thöôøng khoâng
ñöôïc ñieàu trò vôùi dexamethasone uoáng ñoàng nhaát vaø khoâng neân ñieàu trò khi
16mg/ ngaøy vaø 4 mg moãi 6 giôø. Neáu coù chöa coù trieäu chöùng. Taêng aùp löïc noäi soï
nghi ngôø ñe doïa tuït naõo, dexamethasone caàn ñöôïc ñieàu trò tröôùc khi xaï trò toaøn boä
neân ñöôïc duøng lieàu cao 40 ‟ 100 mg naõo vì xaï trò coù theå laøm taêng aùp löïc hôn
tieâm tónh maïch vaø 40 ‟ 100mg/ ngaøy nöõa. Caùc taùc duïng phuï cuûa xaï trò toaøn boä
sau ñoù. Dexamethasone laø loaïi corticoid naõo laø buoàn noân, noân, ruïng toùc, nhöùc
thöôøng duøng vì khoâng coù taùc duïng ñaàu, giaûm thính löïc, giaûm vò giaùc vaø soát.
mineralcorticoid vaø do ñoù khoâng aûnh Caùc taùc duïng phuï muoän cuûa xaï trò toaøn
höôûng leân huyeát aùp, khaû naêng gaén keát boä naõo bao goàm beänh lyù chaát traéng naõo,
proteâin vaø nguy cô nhieãm truøng. Beänh thaát ñieàu, maát ñoàng vaän vaø hoäi chöùng
cô do steroid laø moät trong nhöõng bieán tieâu tieåu khoâng töï chuû. Caùc trieäu chöùng
chöùng coù theå gaëp, nhaát laø treân nhöõng naøy gioáng beänh lyù naõo uùng thuûy aùp löïc
beänh nhaân maïn tính coù albumin maùu thaáp, thöôøng xaûy ra khoaûng 1 naêm sau
thaáp. Dexamethasone laøm giaûm tính xaï trò vaø nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi deã bò
thaám cuûa teá baøo noäi moâ neân coù taùc ñoäng hôn.
laøm oån ñònh teá baøo böôùu vaø giaûm phuø Phaãu thuaät cuõng thöôøng ñöôïc duøng
neà. ñeå ñieàu trò ung thö di caên naõo. Sinh
Trong nhöõng tình huoáng maø phuø naõo thieát döôùi ñònh vò ña chieàu cho nhöõng
coù theå ñe doïa ñeán tính maïng, mannitol toån thöông di caên ña oå, ñeå sau ñoù xaï trò
coù theå ñöôïc söû duïng ñeå laøm giaûm aùp löïc vaøo naõo. Phaãu thuaät naõo cuõng khoâng coù
noäi soï. Mannitol laø moät yeáu toá öu tröông chæ ñònh khi beänh nhaân coù beänh lyù lan
208
traøn toaøn thaân, theå traïng keùm hoaëc toån nhoû phoåi vaø ung thö vuù coù theå ñaùp öùng
thöông naõo naèm ôû nhöõng vò trí troïng hoùa trò.
yeáu hoaëc khoù vôùi tôùi. Nhöõng beänh nhaân Beänh lyù maøng naõo
sau khi phaãu thuaät laáy toån thöông di caên Beänh lyù maøng naõo di caên coù theå cho
naõo coù chæ ñònh xaï trò vaøo toaøn boä naõo vaø xaâm laán tröïc tieáp nhu moâ naõo hoaëc tuûy
ñieàu naøy giuùp keùo daøi soáng coøn hôn soáng, xaâm laán reã thaàn kinh vaø maïch
phaãu thuaät ñôn thuaàn (Patchell vaø coäng maùu naõo. Nhöõng ung thö coù theå di caên
söï). maøng naõo bao goàm ung thö vuù, phoåi,
Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù toån lymphoâm khoâng Hodgkin, beänh baïch
thöông di caên naõo khoâng phaãu thuaät caàu vaø melanoâm. Beänh nhaân coù theå coù
ñöôïc, xaï phaãu naõo cuõng laø moät phöông nhöõng trieäu chöùng khaùc nhau phuï thuoäc
tieän coù theå choïn löïa (lieàu taäp trung khu vaøo vò trí maøng naõo bò xaâm laán, coù theå
truù coù theå leân tôùi 1400 cGy). Chæ ñònh coù nhöùc ñaàu, thay ñoåi traïng thaùi taâm
thöôøng cho nhöõng toån thöông döôùi thaàn vaø lieät thaàn kinh soï (gaëp 50% soá
4cm, ñieàu trò ít xaâm laán vaø coù taùc ñoäng beänh nhaân), tieâu tieåu khoâng töï chuû, ñau
nhanh. Xaï trò taïi choã cuõng coù theå ñöôïc löng, roái loaïn caûm giaùc, ñoäng kinh, trieäu
löïa choïn, nhöng mang tính xaâm laán vaø chöùng thaàn kinh ñònh vò, vaø thaäm chí laø
chaát phoùng xaï thöôøng löu taïi vò trí caáy nhöõng bieåu hieän gioáng moät côn ñoät quî.
khoaûng 5 ‟ 6 ngaøy (toång lieàu taïi vuøng Di caên maøng naõo coù theå gaëp ôû khoaûng
khoaûng 6000 cGy). Moät trong nhöõng taùc 0,8 ‟ 8% soá beänh nhaân ung thö. Cô cheá
duïng phuï cuûa xaï trò taïi choã laø hoaïi töû do di caên thöôøng ña daïng, coù theå xaâm laán
xaï, gaëp treân 50% soá beänh nhaân sau xaï 6 tröïc tieáp, di caên xöông ...
thaùng . Taùc duïng phuï naøy coù theå laàm vôùi Di caên maøng naõo thöôøng khoù chaån
taùi phaùt böôùu, khoâng theå phaân bieät ñöôïc ñoaùn. CT scan coù theå cho thaáy toån
treân MRI vaø thöôøng caàn sinh thieát ñeå thöông, nhöng MRI thöôøng nhaïy hôn
xaùc ñònh. PET coù theå phaân bieät hai trong vieäc phaùt hieän nhöõng thöông toån
tröôøng hôïp naøy vì oå hoaïi töû giaûm nhö daøy maøng naõo, naõo uùng thuûy vaø noát
chuyeån hoùa trong khi böôùu taùi phaùt laïi cuïc treân maøng naõo. Tuy nhieân, MRI
taêng chuyeån hoùa. Hoaïi töû do xaï trò khoâng phaûi laø chaån ñoaùn xaùc ñònh vì caùc
thöôøng khoâng gaëp khi ñieàu trò xaï phaãu, thöông toån do vieâm maøng naõo coù theå
coù leõ vì vuøng xaï nhoû. Hoaïi töû naõo do xaï gaëp trong nhöõng beänh lyù khaùc nhö vieâm
thöôøng khoâng caàn ñieàu trò gì, cho duø coù maøng naõo, chaán thöông, nhieãm truøng
theå coù ñaùp öùng vôùi corticoid. vaø maùu tuï. Choïc doø tuûy soáng vaø laøm teá
Hoùa trò coù theå ñöôïc söû duïng cho baøo hoïc dòch naõo tuûy laø “tieâu chuaån
nhöõng beänh nhaân di caên naõo. vaøng” trong chaån ñoaùn beänh lyù maøng
Dexamethasone ñöôïc xem laø coù theå giuùp naõo, maëc duø nhieàu khi caàn phaûi thöïc
thay ñoåi tính thaám haøng raøo maùu naõo hieän nhieàu laàn vaø chæ khoaûng 50% soá
neân thöôøng khoâng duøng keøm theo beänh nhaân coù di caên maøng naõo cho keát
nhaèm giuùp caùc thuoác hoùa chaát coù theå tôùi quaû teá baøo hoïc dòch naõo tuûy döông tính.
ñöôïc vò trí toån thöông. Caùc di caên naõo töø Khaûo saùt dòch naõo tuûy coøn cho thaáy coù
carcinoâm ñeäm nuoâi, carcinoâm teá baøo aùp löïc cao, haøm löôïng glucose thaáp,
möùc proteâin cao cuõng nhö hieän dieän
209
baïch caàu ñôn nhaân ña hình. Khoaûng trong vieäc cung caáp thoâng tin veà tieàn söû
döôùi 5% soá beänh nhaân vôùi di caên maøng duøng thuoác, tieàn caên beänh lyù, tình traïng
naõo coù keát quaû dòch naõo tuûy bình thöôøng taâm thaàn vaø xaõ hoäi cuõng nhö caùc trieäu
vôùi protein, glucose, aùp löïc bình thöôøng chöùng ban ñaàu cuûa beänh. CT scan coù
vaø teá baøo hoïc aâm tính. hay khoâng coù caûn quang coù theå giuùp ích
Ñieàu trò di caên maøng naõo coù theå duøng trong nhöõng tröôøng hôïp coù taêng aùp löïc
hoùa trò thoâng qua boä tieâm truyeàn tónh noäi soï, xuaát huyeát hay di caên naõo. Ñieän
maïch trung taâm hoaëc truyeàn thuoác vaøo naõo ñoà (EEG) coù theå coù ích ñeå ñaùnh giaù
tuûy soáng. Caùc taùc nhaân coù theå ñöôïc löïa côn ñoäng kinh, nhaát laø trong nhöõng
choïn laø methotrexate vaø thiopeta. tröôøng hôïp coù oå phaùt ñieän baát thöôøng.
Cytarabine coù theå duøng trong lymphoâm Choïc doø tuûy soáng coù theå thöïc hieän khi
vaø beänh baïch caàu nhöng laïi khoâng coù nghi ngôø di caên maøng naõo hoaëc nhieãm
taùc duïng treân ung thö heä böôùu ñaëc. Xaï truøng, nhöng khoâng neân thöïc hieän ôû
trò ñöôïc chæ ñònh khi toån thöông maøng nhöõng beänh nhaân coù taêng aùp löïc noäi soï
naõo khu truù hoaëc taïi nôi coù cheøn eùp reã vì coù theå gaây tuït naõo.
thaàn kinh, trong khi hoùa trò noäi ñoäng Traïng thaùi ñoäng kinh thöôøng xaûy ra
maïch thöôøng khoâng ñaït ñöôïc noàng ñoä khi coù côn ñoäng kinh keùo daøi hôn 30
thuoác ñieàu trò. Caùc trieäu chöùng thaàn phuùt vaø ñoäng kinh taùi dieãn maø khoâng coù
kinh ñònh vò thöôøng khoâng caûi thieän sau söï hoài phuïc hoaøn toaøn yù thöùc giöõa
khi ñieàu trò, nhöng beänh naõo thì coù theå nhöõng côn ñoäng kinh. Chaêm soùc ban
caûi thieän. Tieân löôïng trong di caên maøng ñaàu cho nhöõng beänh nhaân ñoäng kinh
naõo thöôøng keùm vôùi trung vò thôøi gian bao goàm ñaët beänh nhaân ôû nôi hoaøn toaøn
soáng coøn töø 3 ‟ 6 thaùng vaø khoaûng 15 ‟ yeân tónh, cung caáp oxy 100% qua maët naï
25% soá beänh nhaân soáng hôn 1 naêm. khoâng thôû laïi, theo doõi oxy maùu lieân tuïc
Ñoäng kinh vaø laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch (Nacl
Ñoäng kinh laø trieäu chöùng gaëp ôû 0,9%). Caùc öu tieân tieáp theo bao goàm
khoaûng 15 ‟ 20 % soá beänh nhaân coù di baûo veä ñöôøng thôû, choáng co giaät neáu
caên naõo. Tuy nhieân khi beänh nhaân coù coøn. Choáng co giaät baèng bezodiazepine
ñoäng kinh, caùc nguyeân nhaân khaùc nhö tieâm tónh maïch (nhö diazepam 0,2
roái loaïn chuyeån hoùa, nhieãm truøng vaø mg/kg trong toång lieàu 5 mg/phuùt vaø coù
beänh lyù ñoâng maùu caàn ñöôïc khaûo saùt. theå leân tôùi 10mg hoaëc lorazepam 0,1
Caùc xeùt nghieäm ban ñaàu caàn laøm laø möùc mg/kg trong toång lieàu 2 mg/phuùt vaø coù
ñöôøng huyeát, ion ñoà, ureâ maùu (BUN) vaø theå leân tôùi 4 mg). Khi ñoäng kinh keùo
creatinin, men gan, calcium maùu, phaân daøi, coù theå duøng phenytoin hoaëc
tích nöôùc tieåu, prothrombin vaø caùc ñoäc fosphenytoin. Lieàu phenytoin 15 -20
chaát neáu nghi ngôø. mg/kg vaø caàn theo doõi lieân tuïc huyeát aùp
Beänh nhaân coù theå coù ñoäng kinh trong cuõng nhö tim maïch. Nhöõng beänh nhaân
quaù trình ngöng thuoác benzodiazepine coù ñoäng kinh keùo daøi coù theå phaûi kieåm
taùc ñoäng ngaén vaø lieàu cao, thuoác khaùng soaùt hoâ haáp thoâng qua noäi khí quaûn, an
sinh (nhoùm carbapenem), thuoác giaûm thaàn vôùi phenobarbital ( 20 mg/kg
ñau (nhö meperidine)... Ngöôøi thaân truyeàn tónh maïch trong toång lieàu 100
trong gia ñình cuûa beänh nhaân raát coù ích
210
mg/phuùt) hoaëc caùc taùc nhaân khaùc nhö do thuoác, thieáu oxy maùu , ñieàu trò ung
pentobarbital, midazolam nhoû gioït. thö, caùc hoäi chöùng caän ung thö vaø caùc
Theo khuyeán caùo cuûa Hieäp hoäi Thaàn nguyeân nhaân taïi naõo (nhö di caên). Caùc
kinh Hoa Kyø, khoâng coù chæ ñònh duøng roái loaïn chöùc naêng cô quan nhö gan,
thuoác choáng ñoäng kinh phoøng ngöøa cho tuyeán thöôïng thaän, tuyeán giaùp vaø phoåi
nhöõng beänh nhaân coù di caên naõo maø cuõng gaây ra bieán ñoåi taâm thaàn. Caùc roái
chöa töøng bò ñoäng kinh. Thuoác choáng loaïn chuyeån hoùa coù theå gaây ra nhöõng
ñoäng kinh coù theå ñöôïc duøng phoøng ngöøa bieán ñoåi taâm thaàn laø haï Na maùu, taêng Ca
trong nhöõng tröôøng hôïp sau: melanoâm maùu, haï ñöôøng huyeát vaø thieáu vitamin
di caên naõo ña oå, di caên naõo vuøng vaän B1. Nhö vaäy, coù nhieàu yeáu toá coù theå gaây
ñoäng vaø coù di caên naõo ‟ maøng naõo. Caû 3 ra roái loaïn taâm thaàn vaø vôùi vieäc hoûi beänh
tröôøng hôïp treân coù khuynh höôùng gaây söû cuï theå cuõng nhö thaêm khaùm laâm
ñoäng kinh. Ngoaøi ra, thuoác choáng ñoäng saøng coù theå giuùp xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø
kinh phoøng ngöøa coøn ñöôïc caân nhaéc söû phöông phaùp ñieàu trò cuï theå.
duïng treân nhöõng beänh nhaân coù toån Coù moät vaøi loaïi roái loaïn taâm thaàn
thöông naõo lôùn vaø ñoäng kinh coù theå laøm thöôøng chæ gaëp ôû nhöõng beänh nhaân ung
naëng neà tình traïng taêng aùp löïc noäi soï. thö. Trong khi ñoù, ñieàu trò ung thö cuõng
Moät khi ñoäng kinh ñaõ xaûy ra, beänh laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây
nhaân neân ñöôïc söû duïng lieân tuïc moät roái loaïn taâm thaàn thöôøng gaëp. Nhieàu
thuoác choáng ñoäng kinh naøo ñoù, bao goàm bieåu hieän taâm thaàn kinh nhö sa suùt trí
phenytoin, carbamazepine, clonazepam, tueä, suy giaûm nhaän thöùc vaø beänh naõo coù
gabapentin, lamotrigine, phenobarbital, theå gaây ra do hoùa trò.
primidone vaø valproate. Ñoái vôùi nhöõng Xaï trò cuõng coù lieân quan ñeán moät soá
thuoác choáng ñoäng kinh theá heä môùi, thay ñoåi taâm thaàn kinh, bao goàm beänh
noàng ñoä thuoác trong maùu khoâng caàn lyù chaát traéng naõo, hoaïi töû do xaï trò, suy
phaûi theo doõi lieân tuïc. Ñoái vôùi caùc thuoác giaûm trí nhôù vaø caùc chöùc naêng taâm
coù khuyeán caùo giöõa hieäu quaû vaø ñoäc tính thaàn. Moät vaøi nguyeân nhaân suy giaûm trí
nhö phenytoin, carbamazepine, tueä khaùc bao goàm ñieàu trò giaûm ñau
phenobarbital vaø valproate, lieàu thuoác nhoùm gaây nghieän, nhieãm truøng vaø nhoài
trong maùu caàn theo doõi saùt nhaèm traùnh maùu naõo.
ñoäc tính vaø duy trì hieäu quaû thuoác. Hoäi chöùng caän ung thö chæ gaëp ôû
Roái loaïn taâm thaàn nhöõng beänh nhaân ung thö vaø neân ñöôïc
Roái loaïn taâm thaàn laø moät trong nghó ñeán khi beänh nhaân coù nhöõng bieán
nhöõng trieäu chöùng thaàn kinh thöôøng ñoåi veà maët taâm thaàn. Caàn phaân bieät hoäi
gaëp ôû nhöõng beänh nhaân ung thö. Beänh chöùng caän ung thö so vôùi beänh lyù ung
naõo do chuyeån hoùa laø nguyeân nhaân thö, taùc duïng phuï cuûa hoùa trò vaø beänh lyù
thöôøng gaëp nhaát. Roái loaïn taâm thaàn coù tieán trieån. Moät vaøi hoäi chöùng caän ung
theå töø daïng raát nheï nhö thay ñoåi naêng thö thöôøng gaëp : thoaùi hoùa tieåu naõo, hoäi
löïc trí tueä cho tôùi hoân meâ. Nhöõng beänh chöùng Lambert ‟ Eaton hoaëc vieâm bì ‟
nhaân coù roái loaïn taâm thaàn thöôøng laø do cô ...
ñaùp öùng vôùi moät vaøi yeáu toá nhö nhieãm Ñieàu trò tuøy thuoäc vaøo bieåu hieän laâm
truøng, thay ñoåi chuyeån hoùa, xuaát huyeát, saøng cuï theå vaø ñieàu trò beänh lyù ung thö.
211
CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH boùng tim. Ñieän taâm ñoà (ECG) coù theå cho
Cheøn eùp tim caáp thaáy nhöõng thay ñoåi cuûa phöùc boä QRS,
Nhöõng beänh lyù ung thö coù lieân quan ñieän theá ngoaïi bieân thaáp, hoaëc nhöõng
tôùi tim thöôøng laø di caên hôn laø moät toån thay ñoåi cuûa soùng T, ñoaïn ST. Sieâu aâm
thöông nguyeân phaùt. Nhöõng loaïi ung tim qua ngaõ thöïc quaûn laø phöông phaùp
thö coù theå di caên tôùi tim laø phoåi, vuù, oáng khaûo saùt toát nhaát khi coù cheøn eùp tim.
tieâu hoùa, beänh baïch caàu, lymphoâm, Neáu cheøn eùp tim xaûy ra, sieâu aâm tim coù
melanoâm vaø sarcoâm. Moät vaøi phöông theå cho thaáy traøn dòch khu truù hay toaøn
phaùp ñieàu trò coù theå gaây aûnh höôûng tôùi theå, giuùp hoaïch ñònh keá hoaïch choïc doø
tim vaø maøng ngoaøi tim, ñaëc bieät maøng tim vaø cho thaáy coù hay khoâng coù
cyclophosphamide vaø ifosfamide lieàu daáu ñeø suïp thaát.
cao, ñoàng phaân acid retinoic, Ñieàu trò cheøn eùp tim bao goàm cho thôû
doxorubicin vaø xaï trò. Cheøn eùp tim caáp oxy, laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch vaø
xaûy ra khi coù moät löôïng dòch tích tuï quaù thuoác vaän maïch khi caàn thieát. Choïc doø
möùc ôû maøng ngoaøi tim vaø ñaåy eùp tim, maøng ngoaøi tim coù theå thöïc hieän döôùi
laøm taêng aùp löïc taâm tröông trong caùc höôùng daãn sieâu aâm vaø töông ñoái an
taâm thaát, vaø taêng theå tích löu haønh. toaøn. Ngoaøi ra, coù theå ñaët catheter daãn
Beänh nhaân seõ coù giaûm aùp löu löôïng tim löu dòch maøng ngoaøi tim vaø khi löôïng
vaø aùp löïc ñoäng maïch heä thoáng, daãn tôùi dòch moãi ngaøy döôùi 50 ml thì coù theå ruùt
tình traïng töông töï soác. Nhöõng beänh catheter. Môû cöûa soå tim phoåi laø phöông
nhaân coù traøn dòch maøng tim thöôøng phaùp ngaên dòch taùi laäp veà maët laâu daøi.
khoâng coù trieäu chöùng trong khi cheøn eùp Xaï trò vaø hoùa trò coù theå coù lôïi vaø xô hoùa
tim caáp thöôøng khai khoù thôû, ho, khaøn maøng ngoaøi tim cuõng laø phöông phaùp coù
tieáng, ñau thöôïng vò hoaëc ñau ngöïc. Caùc theå löïa choïn.
trieäu chöùng taêng leân khi naèm hoaëc Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân
choàm ngöôøi tôùi tröôùc. Khi thaêm khaùm Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân laø tình
laâm saøng, beänh nhaân coù cheøn eùp tim traïng löu löôïng maùu tónh maïch chuû treân
thöôøng coù tónh maïch coå noåi, huyeát aùp ñoå veà taâm nhó phaûi thaáp. Ung thö laø
thaáp, maïch nheï vaø coù tieáng coï maøng nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa tình
ngoaøi tim hoaëc tieáng tim giaûm. Maïch huoáng naøy, maëc duø coøn coù theå gaëp trong
nghòch (hít vaøo laøm giaûm huyeát aùp taâm nhöõng beänh lyù khaùc nhö ñaëc catheter coù
thu >10 mmHg) coù theå khaùm thaáy. Tuy boùng noäi maïch ôû tónh maïch chuû treân,
nhieân, maïch nghòch coù theå gaëp trong phình maïch vaø böôùu giaùp. Ung thö phoåi
nhöõng beänh lyù khaùc nhö beänh phoåi taéc laø nguyeân nhaân ung thö thöôøng gaây hoäi
ngheõn maïn tính, thuyeân taéc phoåi, nhoài chöùng tónh maïch chuû treân nhaát. Ngoaøi
maùu thaát phaûi vaø soác. Xquang ngöïc ra coøn coù theå gaëp ôû beänh nhaân bò
thaúng coù theå cho thaáy tim hình gioït lymphoâm, ung thö vuù vaø oáng tieâu hoùa,
nöôùc neáu traøn dòch maøng tim hình sarcoâm, melanoâm, ung thö tieàn lieät
thaønh chaäm vaø coù hình daïng bình tuyeán vaø böôùu trung thaát. Cô cheá cho
thöôøng neáu dòch hình thaønh nhanh. beänh lyù naøy coù theå do cheøn eùp töø beân
Nhöõng hình Xquang theo thôøi gian coù ngoaøi (böôùu), hoaëc töø cheøn eùp beân
theå cho thaáy söï thay ñoåi hình daïng cuûa trong do huyeát khoái, xô chai maïch maùu.
212
Beänh nhaân coù theå coù nhöõng trieäu chöùng Moät soá thuoác ñieàu trò ung thö coù theå
nhö ñau ñaàu, choaùng vaùng, luù laãn, phuø gaây thieáu maùu cô tim laø 5-FU,
tay ‟ maët ‟ coå, khoù thôû vaø khoù nuoát. interferon, vaø capecitabine. Nhöõng beänh
Khaùm laâm saøng coù theå ghi nhaän tình nhaân coù trieäu chöùng khi ñang ñöôïc söû
traïng phuø neà, tónh maïch coå giaõn cuøng duïng hoùa trò vôùi nhöõng thuoác vöøa neâu
beân toån thöông. caàn ñöôïc kieåm tra khaû naêng thieáu maùu
Chaån ñoaùn hoäi chöùng tónh maïch chuû cô tim, nhaát laø nhöõng beänh nhaân khoâng
treân caàn söû duïng caùc phöông phaùp hình coù tieàn söû nguy cô tim maïch.
aûnh hoïc. Xquang ngöïc thaúng thöôøng qui Caùc men nhö troponin, CPK, CPK-
coù theå cho thaáy hình aûnh trung thaát MB raát höõu ích khi duøng chaån ñoaùn
roäng, khoái böôùu ngöïc phaûi hoaëc böôùu nhoài maùu cô tim. Troponin tim thöôøng
trung thaát. CT scan ngöïc coù tieâm thuoác nhaïy vaø chuyeân bieät hôn CPK-MB trong
caûn quang duøng ñeå chaån ñoaùn nguyeân beänh lyù thieáu maùu cô tim vì CPK-MB coù
nhaân taéc ngheõn cuõng nhö baát kyø caùc theå ñöôïc phoùng thích töø caùc thöông toån
yeáu toá lieân quan naøo khaùc. MRI, sieâu aâm cô vaân. Tuy nhieân, troponin tim coù theå
hoaëc chuïp tónh maïch ñoà coù theå thaáy taêng trong nhöõng tình huoáng nhö suy
ñöôïc huyeát khoái. thaän maïn, beänh cô tim vôùi suy tim
Ñieàu trò hoäi chöùng tónh maïch chuû naëng, vieâm cô tim vaø thuyeân taéc phoåi
treân phuï thuoäc vaøo baûn chaát cuûa taéc roäng. Do vaäy, ñöùng tröôùc moät beänh
ngheõn. Beänh nhaân coù theå coù ñaùp öùng nhaân coù ñau ngöïc vaø troponin taêng, caàn
khi ñöôïc cho naèm ñaàu cao, phaân bieät giöõa thieáu maùu cô tim, nhoài
corticosteroid neáu coù taêng aùp löïc noäi soï maùu cô tim vaø thuyeân taéc phoåi.
vaø thænh thoaûng laø lôïi tieåu. Neáu coù huyeát
khoái, caùc thuoác khaùng ñoâng coù theå ñöôïc CAÁP CÖÙU HUYEÁT HOÏC
söû duïng. Coù theå sinh thieát böôùu nhaèm Hoäi chöùng taêng ñoä quaùnh maùu
xaùc ñònh roõ baûn chaát vaø löïa choïn ñieàu trò Hoäi chöùng taêng ñoä quaùnh cuûa maùu
phuø hôïp. Nhöõng loaïi ung thö nhaïy hoùa thöôøng do noàng ñoä cao baát thöôøng caùc
trò nhö ung thö phoåi teá baøo nhoû coù theå paraproteâin trong huyeát thanh, laøm taêng
ñöôïc hoùa trò. Xaï trò cuõng ñöôïc caân nhaéc ñoä quaùnh maùu, hoàng caàu bò voùn cuïc vaø
löïa choïn khi toån thöông laø ung thö phoåi khaû naêng vaän chuyeån oxy tôùi moâ keùm.
khoâng teá baøo nhoû. Caùc bieän phaùp khaùc laø Ñieàu naøy coù theå gaëp ôû nhöõng beänh nhaân
ñaët stent hoaëc taïo hình maïch maùu. taêng globulin Waldenstrom maùu, beänh
Thieáu maùu vaø nhoài maùu cô tim lyù ña u tuûy ... Ngoaøi ra coøn coù theå do caùc
Nhieàu beänh nhaân ung thö coù theå beänh lyù khaùc nhö: ña hoàng caàu, roái loaïn
nhaäp vieän vì nhoài maùu hoaëc thieáu maùu protid maùu vaø ñoâi khi laø beänh baïch caàu.
cô tim. Nguyeân nhaân coù theå do giaûm Hoäi chöùng taêng ñoä quaùnh cuûa maùu
tieåu caàu (sau hoùa trò, xaï trò hoaëc böôùu thöôøng coù theå coù bieåu hieän laâm saøng laø
xaâm nhaäp tuûy). Nhöõng beänh nhaân coù xuaát huyeát do roái loaïn chöùc naêng tieåu
hoäi chöùng tim caáp vaø coù soá löôïng tieåu caàu hoaëc thuyeân taéc maïch do taêng ñoä
caàu thaáp (< 50.000/µL) thöôøng neân quaùnh cuûa maùu. Caùc roái loaïn veà thò löïc,
ñöôïc caân nhaéc duøng aspirin (coù lôïi ích choaùng vaùng, ñau ñaàu, thay ñoåi traïng
veà maët soáng coøn). thaùi taâm thaàn vaø xuaát huyeát nieâm maïc
213
coù theå gaëp. Beänh nhaân coù theå coù xuaát coù thieáu maùu, caàn caân nhaéc truyeàn maùu
huyeát voõng maïc, suy tim sung huyeát do chæ khi thaät söï caàn thieát vì truyeàn maùu
taêng theå tích huyeát töông, beänh lyù thaàn laøm taêng khoái hoàng caàu (qua ñoù taêng ñoä
kinh ngoaïi bieân, yeáu vaø meät. Soi ñaùy quaùnh) maø khoâng laøm taêng theå tích
maét coù theå thaáy giaõn tónh maïch, thuyeân maùu toaøn phaàn. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù
taéc tónh maïch voõng maïc hoaëc phuø gai thay ñoåi traïng thaùi taâm thaàn caàn chaån
thò. ñoaùn phaân bieät vôùi nhieãm truøng, beänh
Chaån ñoaùn laâm saøng thöôøng döïa treân maøng naõo vaø caùc roái loaïn chuyeån hoùa.
möùc ñoä quaùnh cuûa huyeát töông. Ñieàu trò Caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh
thöôøng bao goàm truyeàn dòch vaø lôïi nieäu. nhö CT, MRI hoaëc thuû thuaät choïc doø tuûy
Thay huyeát töông (loïc maùu) coù theå laøm soáng coù theå chæ ñònh ñeå xaùc ñònh chaån
giaûm nhanh trieäu chöùng vaø hoùa trò laø ñoaùn.
ñieàu trò cô baûn. Ñieàu trò taêng baïch caàu maùu thöôøng
Taêng soá löôïng baïch caàu bao goàm caùc phöông phaùp giaûm soá
Taêng baïch caàu thöôøng ñöôïc ñònh löôïng baïch caàu trong maùu (loïc baïch caàu
nghóa laø soá löôïng baïch caàu trong maùu hoaëc hoùa trò). Nhöõng beänh nhaân khi
ngoaïi bieân >100.000/µL. Beänh baïch caàu ñöôïc laøm giaûm baïch caàu caàn chuù yù tôùi
tuûy caáp, baïch caàu tuûy maïn vaø ít gaëp hôn hoäi chöùng ly giaûi böôùu.
laø baïch caàu lymphoâ caáp vaø maïn ñeàu coù Thuyeân taéc maïch
theå laøm taêng baïch caàu. Trong beänh baïch Thuyeân taéc tónh maïch thöôøng thoâng
caàu lymphoâ caáp, soá löôïng baïch caàu qua ba cô cheá cuûa Virchow (1) giaûm
>400.000/µL môùi coù trieäu chöùng. Tæ leä tuaàn hoaøn tónh maïch, (2) taêng ñoâng
töû vong cuûa beänh nhaân baïch caàu tuûy caáp maùu (hôn bình thöôøng) vaø (3) toån
cao nhaát, tæ leä vôùi soá löôïng teá baøo blast thöông noäi maïc. Nhöõng beänh nhaân ung
cao. thö coù nguy cô cao ñoái vôùi thuyeân taéc
Nhöõng trieäu chöùng cuûa taêng baïch caàu maïch (tôùi 15%) do taêng ñoâng maùu, söû
maùu bao goàm nhöùc ñaàu, xaây xaåm, duïng ñöôøng tónh maïch trung taâm vaø baát
choaùng vaùng, khoù thôû, roái loaïn taâm thaàn ñoäng. Ngoaøi ra, beänh nhaân ung thö coøn
vaø ho ra maùu. Baïch caàu trong maùu coù theå coù tình traïng thieáu nöôùc vaø/hoaëc
thöôøng laø baïch caàu non vaø coù theå keát tuï ít gaëp hôn laø taêng ñoä quaùnh cuûa maùu.
trong caùc vi maïch maùu cuûa thaän, phoåi, Giaûm löu thoâng maùu vaø toån thöông noäi
naõo vaø caùc cô quan khaùc. ÔÛ phoåi, baïch maïc maïch maùu coù theå do nhieàu cô cheá.
caàu coù theå ngöng keát trong maïch maùu Moät soá caùc taùc nhaân trong ñieàu trò ung
phoåi, gaây hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp thö coù theå gaây thuyeân taéc tónh maïch
(ARDS) vaø coù theå laàm vôùi beänh caûnh nhö tamoxifen, cisplatin, cyclophos-
thuyeân taéc phoåi (caû hai ñeàu gaây bieán ñoå phamide, methotrexate vaø 5-FU.
chæ soá thoâng khí/ töôùi maùu: V/A). Vieäc Thuyeân taéc tónh maïch coù theå gaëp
chaån ñoaùn phaân bieät raát quan troïng vì treân heä maïch maùu phoåi. Caùc trieäu
trong tình huoáng taêng baïch caàu gaây chöùng cuûa thuyeân taéc phoåi bao goàm ñau
ARDS, coù choáng chæ ñònh söû duïng lôïi ngöïc, khoù thôû, maïch nhanh, soát cao vaø
tieåu vì caøng laøm taêng ñoä quaùnh cuûa ngaát (neáu thuyeân taéc phoåi naëng neà).
maùu. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân naøy khi Treân ñieän taâm ñoà, ta coù theå thaáy soùng T
214
ñaûo ôû nhöõng chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc, thö neân D-dimer taêng khoâng giuùp ích
nhòp xoang nhanh, bloác nhaùnh phaûi vaø nhieàu cho chaån ñoaùn thuyeân taéc tónh
truïc QRS leäch phaûi. Xquang ngöïc coù theå maïch ôû nhöõng beänh nhaân naøy.
bình thöôøng hoaëc hình aûnh traøn dòch Ñieàu trò ñaàu tay ñoái vôùi thuyeân taéc
maøng phoåi hoaëc co keùo cô hoaønh cuøng tónh maïch laø heprin khoâng phaân ñoaïn
beân toån thöông. Khaùm laâm saøng coù theå (un-fractionated heparin - UFH) hoaëc
ghi nhaän taêng nhòp thôû, taêng nhòp tim, heparin troïng löôïng phaân töû thaáp (low
phuø chaân hoaëc söng ñoû chaân neáu coù molecular weight heparin - LMWH).
keøm thuyeân taéc tónh maïch saâu. Chaån LMWH coù lôïi theá laø yeáu toá ñoâng maùu Xa
ñoaùn thuyeân taéc phoåi coù theå döïa treân khoâng caàn theo doõi saùt vì noù gaén proteâin
khaûo saùt thoâng khí/ töôùi maùu, chuïp CT keùm. LMWH cuõng coù thôøi gian baùn huûy
maïch maùu xoaén oác, chuïp maïch maùu daøi hôn UFH neân coù theå duøng caùch xa
phoåi hoaëc MRI. Khaûo saùt thoâng khí töôùi nhau hôn (1 ‟ 2 laàn/ ngaøy). Coù nhieàu
maùu laø phöông phaùp khoâng xaâm laán vaø loaïi LMWH vaø nhöõng thuoác naøy khaùc
keát quaû coù theå tin caäy ñöôïc ôû nhöõng nhau vaø khoâng theå thay theá cho nhau
beänh nhaân coù nguy cô thuyeân taéc phoåi ñöôïc. LMWH caàn ñöôïc ñieàu chænh lieàu ôû
cao. Nhöõng beänh nhaân coù keát quaû khaûo nhöõng beänh nhaân thöøa caân hoaëc suy
saùt thoâng khí /töôùi maùu khoâng xaùc ñònh thaän. Neáu caàn theo doõi taùc duïng cuûa
vaø vaãn nghi ngôø thuyeân taéc phoåi coù theå LMWH, yeáu toá Xa neân ñöôïc ño sau tieâm
ñöôïc khaûo saùt CT maïch maùu xoaén oác, thuoác 4 giôø. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân
chuïp maïch maùu phoåi hoaëc MRI. CT chuyeån sang duøng wafarin, caàn coù
maïch maùu xoaén oác vaø MRI coù theå thaáy khoaûng goái ñaàu laø 5 ngaøy tröôùc khi
thuyeân taéc thuøy phoåi nhöng khoâng caàn ngöng LMWH. Warfarin coù theå tieáp tuïc
thieát trong thuyeân taéc phaân thuøy phoåi. duøng trong 6 thaùng vôùi INR ñích laø 2,5.
Ngoaøi ra, CT vaø MRI coøn cung caáp theâm Ñieàu trò khaùng ñoâng treân nhöõng beänh
nhöõng thoâng tin khaùc nhö kích thöôùc nhaân coù thuyeân taéc tónh maïch coù theå
böôùu, taéc ngheõn pheá quaûn, coù hay thöïc hieän vôùi cheá ñoä ngoaïi truù. Tuy
khoâng vieâm phoåi ñi keøm. Chuïp maïch nhieân, caàn nhaäp vieän neáu beänh nhaân coù
maùu phoåi hieän vaãn coøn laø tieâu chuaån tình traïng xuaát huyeát, beänh noäi khoa ñi
vaøng trong chaån ñoaùn thuyeân taéc phoåi, keøm naëng, tieàn söû coù giaûm tieåu caàu do
maëc duø caàn coù nhieàu thuoác maøu vaø heparin, taêng huyeát aùp caáp cöùu, phaãu
nguy cô bieán chöùng suy thaän cuûa thuû thuaät hoaëc nhöõng chaán thöông naëng
thuaät. Caùc phöông tieän khaûo saùt khaùc caùch 2 tuaàn, xuaát huyeát tieâu hoùa môùi,
bao goàm khí maùu ñoäng maïch, sieâu aâm ñoät quî hoaëc nhöõng côn thieáu maùu naõo
Doppler tim maïch, chuïp tónh maïch ... thoaùng qua, suy chöùc naêng thaän naëng
D-dimer laø moät phöông tieän khaûo saùt hoaëc löôïng tieåu caàu <100.000/µL.
coù giaù trò trong thuyeân taéc tónh maïch. Ña phaàn nhöõng beänh nhaân seõ ñöôïc
D-dimer coù giaù trò caøng cao thì khaû naêng ñieàu trò töø 3 ‟ 6 thaùng. Ñoái vôùi beänh
thuyeân taéc tónh maïch caøng lôùn, cho duø nhaân coù ñöôøng truyeàn tónh maïch trung
keát quaû bình thöôøng vaãn khoâng loaïi tröø taâm ñaõ ruùt boû, sieâu aâm Doppler hoaëc
ñöôïc chaån ñoaùn. Tuy nhieân, D-dimer chuïp tónh maïch giuùp khaûo saùt cuïc maùu
thöôøng cao treân nhöõng beänh nhaân ung ñoâng vaø coù theå ngöng ñieàu trò neáu maùu
215
ñoâng khoâng coøn. Ñoái vôùi nhöõng beänh khi ñeám tieåu caàu <10.000/µL). Nhöõng
nhaân coù nhöõng cuïc maùu ñoâng nhoû treân beänh nhaân vôùi ung thö heä böôùu ñaëc,
ñaàu xa vaø laøm taéc ñöôøng truyeàn tónh ngöôõng truyeàn tieåu caàu coù theå cao hôn
maïch trung taâm, yeáu toá kích hoaït (20.000/µL), tröø khi böôùu ñang hoaïi töû
plasminogen moâ (t-PA) coù theå ñöôïc hoaëc böôùu naèm trong baøng quang. Theo
duøng neáu khoâng coù choáng chæ ñònh. khuyeán caùo ASCO, tieåu caàu treân
Nhöõng beänh nhaân ung thö coù thuyeân 50.000/µL laø an toaøn cho thöïc hieän caùc
taéc tónh maïch caàn ñöôïc ñieàu trò laâu daøi thuû thuaät, phaãu thuaät. Ñoái vôùi thuû thuaät
neáu ung thö vaãn coøn hoaëc töø 3 ‟ 6 choïc doø dòch naõo tuûy, ngöôõng tieåu caàu
thaùng sau khi thuyeân taéc tónh maïch ñaõ an toaøn laø 20.000/µL. Vieäc truyeàn tieåu
giaûi quyeát ôû nhöõng beänh nhaân khoâng caàu ñaäm ñaëc keùo daøi (nhaát laø ôû nhöõng
coøn ung thö. ÔÛ nhöõng beänh nhaân ñieàu beänh nhaân bò baïch caàu tuûy caáp) thöôøng
trò warfarin nhöng coù baèng chöùng thaát gaây ra phaûn öùng mieãn dòch (vì tieåu caàu
baïi (cuïc huyeát khoái taùi laäp) coù theå coâ ñaëc coù nhieàu ngöôøi cho khaùc nhau).
chuyeån sang UFH 2 ngaøy / laàn hoaëc ASCO khuyeán caùo chæ truyeàn tieåu caàu
LMWH. cho nhöõng beänh nhaân khaùng tieåu caàu
Xuaát huyeát khi coù xuaát huyeát vaø coù ngöôøi cho phuø
Xuaát huyeát ôû nhöõng beänh nhaân ung hôïp HLA.
thö thöôøng do giaûm tieåu caàu sau hoùa trò, Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa
xaâm nhaäp tuûy, ñoâng maùu noäi maïch lan (disseminated intravascular coagulation
toûa (DIC), xaï trò roäng, cöôøng laùch, phaù - DIC) coù theå gaây ra vöøa xuaát huyeát vöøa
huûy ngoaïi bieân hoaëc nhieãm truøng. Giaûm huyeát khoái. Beänh nhaân caàn ñöôïc nghi
tieåu caàu thöôøng gaây xuaát huyeát da nieâm ngôø coù DIC khi coù caû 2 tình traïng treân
nhö chaûy maùu lôïi, khaïc maùu, xuaát huyeát hoaëc coù taêng thôøi gian prothrombin (PT,
tieâu hoùa hoaëc sinh duïc. Chæ ñònh truyeàn PTT) hoaëc giaûm tieåu caàu. Beänh nhaân
tieåu caàu thöôøng khi soá löôïng < DIC thöôøng coù xuaát huyeát , nhöng chính
10.000/µL hoaëc töø 20.000 ‟ 50.000 /µL huyeát khoái aûnh höôûng ñeán nhöõng maïch
vaø coù xuaát huyeát hoaëc caàn can thieäp thuû maùu nhoû coù theå gaây ra nhöõng bieán
thuaät. Ngoaøi ra, ngöôõng truyeàn tieåu caàu chöùng naëng neà. Caùc xeùt nghieäm caän
caàn caân nhaéc ôû nhöõng beänh nhaân soát, laâm saøng bao goàm D-dimer vaø caùc saûn
taêng baïch caàu, löôïng tieåu caàu rôùt quaù phaåm thoaùi giaùng fibrin taêng, trong khi
nhanh (döï kieán trong voøng 24 giôø xuoáng fibrinogen maùu giaûm vaø moät vaøi yeáu toá
<100.00/µL), baát thöôøng ñoâng caàm khaùc. Caàn ghi nhôù DIC laø moät chaån
maùu vaø ñang chaûy maùu. Theo khuyeán ñoaùn laâm saøng vaø coù theå caùc keát quaû caän
caùo cuûa ASCO, ôû nhöõng beänh nhaân coù laâm saøng hoaøn toaøn bình thöôøng. Beänh
giaûm tieåu caàu maïn tính (thieáu maùu baát nhaân coù theå coù keát quaû xeùt nghieäm chæ
saûn, hoäi chöùng loaïn sinh tuûy) vaø khoâng thay ñoåi ít vaø ñöôïc goïi laø DIC döôùi laâm
caàn ñieàu trò tích cöïc, chæ truyeàn tieåu caàu saøng.
khi naøo coù xuaát huyeát (thaäm chí ngay caû
216
Baûng 2. Choáng chæ ñònh thuoác khaùng ñoâng.

Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái khaùng ñoâng
Phaãu thuaät hoaëc chaán thöông noäi soï nghieâm troïng trong voøng 2 thaùng tröôùc
Xuaát huyeát maïch maùu naõo trong voøng 3-6 thaùng tröôùc
Böôùu naõo
Xuaát huyeát noäi nghieâm troïng trong voøng 6 thaùng tröôùc
Nguy cô chaûy maùu cao, bao goàm suy gan vaø suy thaän
Choáng chæ ñònh töông ñoái khaùng ñoâng
Hoài söùc tim phoåi keùo daøi
Thai kyø hoaëc haäu saûn trong voøng 10 ngaøy tröôùc
Ñoät quî khoâng do xuaát huyeát trong voøng 2 thaùng tröôùc
Chaán thöông hoaëc phaãu thuaät nghieâm troïng trong voøng 10 ngaøy tröôùc (khoâng keå ñoái vôùi heä
thaàn kinh trung öông)
Giaûm tieåu caàu (löôïng tieåu caàu < 100.000 / µL)
Beänh voõng maïc xuaát huyeát
Dò öùng thuoác khaùng ñoâng
Tieåu phaãu coù lieân quan ñeán maïch maùu khoâng theå cheøn eùp trong voøng 10 ngaøy tröôùc
Sinh thieát trong voøng 10 ngaøy tröôùc
Loeùt daï daøy trong voøng 3 thaùng tröôùc
Vieâm maøng ngoaøi tim hoaëc vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng
Cao huyeát aùp khoâng kieåm soaùt (HA taâm thu ≥ 200 mmHg vaø HA taâm tröông ≥ 110 mmHg
Phình ñoäng maïch chuû
Coù nhöõng ung thö coù theå gaây DIC, höôûng tôùi thaän, phoåi vaø naõo. Beänh nhaân
nhaát laø carcinoâm tuyeán vuù, tieàn lieät thuyeân taéc phoåi coù theå coù nhöõng trieäu
tuyeán, phoåi vaø ñaïi traøng. Beänh baïch caàu chöùng nhö khoù thôû, ñau ngöïc kieåu
caáp, nhaát laø baïch caàu tuûy caáp (daïng tieàn maøng phoåi vaø ARDS. Vi huyeát khoái
tuûy baøo) coù theå gaây DIC treân 85% soá maïch maùu thaän coù theå daãn tôùi thieåu
tröôøng hôïp vì caùc saûn phaåm phoùng thích nieäu, voâ nieäu, tieåu maùu hoaëc tieåu
laø tieàn chaát ñoâng maùu. Nhöõng ung thö proâteâin. Thuyeân taéc maïch maùu naõo coù
khaùc coù theå gaây DIC laø ña u tuûy, lyphoâm, theå gaây ñoät quî, ñoäng kinh, roái loaïn taâm
ung thö buoàng tröùng vaø ung thö tuïy. thaàn vaø hoân meâ.
Caàn chaån ñoaùn phaân bieät nhöõng tình Ñieàu trò DIC neân nhaém vaøo caùc
traïng khaùc ngoaøi ung thö coù theå gaây nguyeân nhaân coù theå hoài phuïc cuûa beänh
DIC laø toan hoùa maùu, nhieãm truøng hoaëc caùc yeáu toá khôûi phaùt beänh, nhö
huyeát, boûng roäng, taùn huyeát do truyeàn ñieàu trò nhieãm truøng. Nhöõng tình traïng
maùu, thuyeân taéc oái ... goùp phaàn laøm naëng theâm DIC nhö toan
Nhöõng beänh nhaân coù DIC hoaëc xuaát maùu, phoùng thích cathecholamines
huyeát ñeàu chaûy maùu ræ raû töø nhieàu vò trí nhieàu, co maïch vaø söû duïng
khaùc nhau nhö nôi tieâm chích, nieâm corticosteroid ñeàu caàn ñöôïc ñieàu chænh.
maïc, xuaát huyeát tieâu hoùa hoaëc ho ra Ñieàu trò thuyeân taéc maïch coù theå duøng
maùu. Caùc bieán chöùng cuûa thuyeân taéc heparin 15 U/kg/giôø truyeàn lieân tuïc. Khi
maïch bao goàm boùng xuaát huyeát, tím ñaàu beänh nhaân coù xuaát huyeát, caàn truyeàn
chi vaø thaäm chí hoaïi töû. Nhöõng thuyeân caùc yeáu toá ñoâng maùu (keå caû tieåu caàu).
taéc vi maïch maùu cô quan thöôøng aûnh Tieåu caàu neân ñöôïc duy trì vôùi soá löông
217
>50.000/µL vaø caùc yeáu toá ñoâng maùu keát Caàn ñaùnh giaù nguy cô nhieãm truøng
tuûa laïnh neân ñöôïc truyeàn khi fibrinogen nhaèm giuùp cho vieäc ñieàu trò phuø hôïp vaø
maùu giaûm <50 mg/dL hoaëc <100 hieäu quaû hôn, thoâng qua caùc yeáu toá nguy
mg/dL neáu beänh nhaân ñang coù xuaát cô nhö : möùc ñoä vaø thôøi gian giaûm baïch
huyeát. Huyeát töông ñoâng laïnh coù theå caàu, beänh lyù ung thö, beänh noäi khoa ñi
truyeàn vôùi löôïng 10 -15 mg/kg ñeå ñieàu keøm vaø tình traïng dinh döôõng cuûa beänh
chænh baát thöôøng veà thôøi gian nhaân. Bodey vaø coäng söï nhaän thaáy nguy
prothrombin. Neáu beänh nhaân coù xuaát cô vaø bieán chöùng nhieãm truøng cao nhaát
huyeát keùo daøi, caùc yeáu toá öùc cheá ly giaûi ôû nhoùm giaûm baïch caàu haït < 100/µL vaø
fibrin nhö EACA (epsilon-aminocaproic thôøi gian giaûm baïch caàu keùo daøi > 2
acid) coù theå söû duïng (löu yù taùc duïng nhö tuaàn. Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò khaùng sinh
tuït huyeát aùp, roái loaïn nhòp tim vaø giaûm cao 95% ôû nhoùm giaûm baïch caàu < 7
kali maùu). Acid tranexamic laø chaát ngaøy so vôùi chæ coù 32% ôû nhoùm giaûm
khaùng ly giaûi fibrin môùi, coù ít taùc duïng baïch caàu ≥ 15 ngaøy. Caùc beänh lyù ung
phuï vaø cuõng hieäu quaû trong ñieàu trò DIC. thö huyeát hoïc hay beänh nhaân gheùp tuûy,
Soát giaûm baïch caàu gheùp teá baøo goác coù nguy cô nhieãm truøng
Soát laø söï gia taêng thaân nhieät ≥38.3oC cao, trong khi ung thö böôùu ñaëc coù nguy
(101oF ). Giaûm baïch caàu haït khi soá cô nhieãm truøng thaáp. Hieän taïi coù heä
löôïng baïch caàu trung tính <500/µL hay thoáng ñaùnh giaù nguy cô cuûa trung taâm
<1000/µL nhöng coù chieàu höôùng giaûm ung thö MD Anderson laø thoâng duïng vaø
<500/µL trong voøng 48 giôø sau ñoù. Tuy ñöôïc söï chaáp thuaän cuûa NCI vaø EORTC.
nhieân moät soá beänh nhaân khoâng coù phaûn Ngoaøi ra, coøn coù 2 heä thoáng xeáp loaïi
öùng soát (ñang duøng corticoid, suy kieät) nguy cô nhaèm giuùp phaùt hieän beänh
nhöng coù oå nhieãm truøng thì cuõng xöû trí nhaân nguy cô thaáp ñeå coù thaùi ñoä xöû trí
nhö giaûm baïch caàu coù soát. thích hôïp (Baûng 4 & 5).
Baûng 3. Xeáp loaïi nguy cô nhieãm truøng cuûa MDACC

Nhoùm nguy cô Tieâu chuaån laâm saøng
Nguy cô thaáp Ung thö böôùu ñaëc, hoùa trò quy öôùc, khoâng coù roái loaïn huyeát ñoäng
hoïc, beänh lyù ñi keøm toái thieåu, giaûm baïch caàu haït < 7 ngaøy
Nguy cô trung bình Ung thö böôùu ñaëc, hoùa trò lieàu cao, khoâng coù roái loaïn huyeát ñoäng
hoïc, beänh lyù ñi keøm toái thieåu, giaûm baïch caàu töø 7-14 ngaøy
Nguy cô cao Ung thö huyeát hoïc, beänh nhaân gheùp tuûy, gheùp teá baøo goác , coù
roái loaïn huyeát ñoäng hoïc, nhieàu beänh lyù ñi keøm, giaûm baïch caàu > 14
ngaøy
218
Baûng 4. Heä thoáng Talcott

Nhoùm nguy cô Ñaëc ñieåm laâm saøng
Nhoùm 1 (nguy cô cao) Ñieàu trò taïi beänh vieän luùc coù soát, ung thö huyeát hoïc,
beänh nhaân gheùp tuûy, gheùp teá baøo goác
Nhoùm 2 (nguy cô cao) Ñieàu trò ngoaïi truù luùc coù soát, , nhieàu beänh lyù ñi keøm (
roái loaïn huyeát ñoäng hoïc, chaûy maùu, suy hoâ haáp, roái loaïn
tri giaùc, maát nöôùc )
Nhoùm 3 (nguy cô trung bình-cao) Ñieàu trò ngoaïi truù luùc coù soát, khoâng beänh lyù ñi keøm,
ung thö môùi ñieàu trò hay môùi taùi phaùt, ung thö tieán trieån
hay khoâng ñaùp öùng hoùa trò
Nhoùm 4(nguy cô thaáp) Ñieàu trò ngoaïi truù luùc coù soát, khoâng beänh lyù ñi keøm,
ung thö ñaùp öùng hoùa trò, huyeát ñoäng hoïc oån ñònh.
Baûng 5. Heä thoáng MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

Möùc ñoä bieåu hieän laâm saøng Ñieåm
Khoâng trieäu chöùng hay trieäu chöùng nheï 5
Trieäu chöùng vöøa 3
ïKhoâng haï huyeát aùp 5
Khoâng COPD 4
Ung thö böôùu ñaëc hay ung thö huyeát hoïc khoâng coù
nhieãm naám tröôùc ñoù 4
Khoâng maát nöôùc 3
Beänh nhaân ngoaïi truù 3
Tuoåi < 60 2
Toång soá ñieåm toái ña laø 26, neáu toång Thôøi gian haï soát töø 2 ‟ 7 ngaøy (trung
soá ñieåm ≥ 21 thì beänh nhaân thuoäc bình 5 ngaøy). Neáu sau thôøi gian naøy vaãn
nhoùm nguy cô thaáp. coøn soát thì caàn thay ñoåi khaùng sinh
Beänh nhaân nguy cô trung bình vaø thích hôïp theo khaùng sinh ñoà. Neáu vaãn
cao seõ ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh phoå coøn soát maø khoâng tìm thaáy taùc nhaân gaây
roäng ñöôøng tónh maïch taïi beänh vieän. beänh môùi thì caàn keát hôïp ñieàu trò khaùng
Ñieàu trò khaùng sinh keát hôïp hay khaùng naám theo kinh nghieäm. Thôøi gian duøng
sinh ñôn chaát ñeàu cho keát quaû töông khaùng sinh phuï thuoäc vaøo vò trí oå nhieãm
ñöông, tuy nhieân thôøi gian ñieàu trò ôû truøng, taùc nhaân gaây beänh, tình traïng
nhoùm duøng ñôn chaát taêng leân 25%. Do laâm saøng cuûa beänh nhaân cuõng nhö ñaùp
ñoù ngöôøi ta khuyeán caùo neân duøng khaùng öùng ñieàu trò .
sinh keát hôïp cho nhöõng tröôøng hôïp
nguy cô cao coù toån thöông moâ lan roäng, CAÁP CÖÙU NIEÄU KHOA
soác, nhieãm truøng huyeát ñaëc bieät do Vieâm baøng quang xuaát huyeát
Pseudomonas hay Clostridium hay vi Vieâm baøng quang xuaát huyeát laø tình
truøng ñeà khaùng khaùng sinh. Nhöõng traïng vieâm vaø xuaát huyeát baøng quang,
tröôøng hôïp soát nhöng khoâng tìm thaáy oå coù theå sau xaï trò, nhieãm virus hoaëc hoùa
nhieãm truøng roõ raøng, tình traïng laâm trò. Xuaát huyeát baøng quang do xaï thöôøng
saøng oån ñònh coù theå duøng khaùng sinh xuaát hieän töø 3 thaùng tôùi 5 naêm sau khi
ñôn chaát. döùt xaï trò. Xuaát huyeát baøng quang do
hoùa trò thöôøng do cyclophosphamide vaø
219
ifosfamide (do chaát chuyeån hoùa thuoác taïi quang vaø khoâng tieåu ñöôïc coù theå do taéc
gan laø acrolein vaø chloroacetaldehyde). ngheõn cô hoïc (böôùu, soûi, chít heïp ...)
Cô cheá ñeå gaây xuaát huyeát cuûa caùc chaát hoaëc do nhieãm truøng, cheøn eùp tuûy, vieâm
naøy chöa roõ nhöng thöôøng gaëp treân laâm tuûy, chaán thöông baøng quang, lieät ñaùm
saøng vaø mesna laø chaát ñoái khaùng lieân keát roái thaàn kinh hoaëc söû duïng caùc thuoác
vôùi caùc chaát treân trong ñöôøng nieäu cuûa giaûm ñau, khaùng histamine. Vieäc ñieàu trò
beänh nhaân). Ngoaøi ra, vieäc cho dòch tuøy thuoäc vaøo nguyeân nhaân. Böôùu laønh
nhieàu vaø lôïi tieåu ñi keøm laø caàn thieát khi tieàn lieät tuyeán coù theå ñieàu trò noäi khoa
duøng mesna. vôùi thuoác öùc cheá alpha hoaëc thuoác öùc
Beân caïnh xuaát huyeát sau xaï trò hoaëc cheá 5-alpha reductase type II. Ngoaøi ra,
hoùa trò, virus BK (nhoùm polyomavirus) chuùng ta coù theå caét böôùu tieàn lieät tuyeán
coù theå bò kích hoaït, nhaát laø ôû nhöõng xuyeân nieäu ñaïo (TURP).
beänh nhaân öùc cheá mieãn dòch trong quaù Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng coù theå
trình gheùp tuûy, coù theå gaây tieåu maùu. giuùp phaân bieät suy thaän tröôùc thaän, taïi
Ñieàu trò vieâm baøng quang xuaát huyeát thaän hoaëc sau thaän. Beänh nhaân bò suy
bao goàm giaûm kích thích baøng quang thaän tröôùc thaän coù ñaëc tröng laø tæ leä
thoâng qua laáy cuïc maùu ñoâng vaø giaûi BUN/creatinin cao ≥ 20:1, maëc duø moät
cheøn eùp. Caùc roái loaïn ñoâng caàm maùu soá nguyeân nhaân khaùc coù theå laøm taêng tæ
caàn ñöôïc ñieàu chænh. Ñoái vôùi beänh nhaân leä naøy bao goàm xuaát huyeát tieâu hoùa treân,
coù xuaát huyeát keùo daøi, coù theå bôm söû duïng corticoid, vaø aên nhieàu ñaïm. Taéc
formalin (bôm coù theå gaây ñau do ñoù caàn ngheõn ñöôøng nieäu caáp coù theå gaây ñau,
phaûi gaây teâ tuûy soáng hoaëc gaây meâ. Ñoái trong khi taéc ngheõn keùo daøi coù theå
vôùi nhöõng tröôøng hôïp naëng, coù theå can khoâng ñau vaø trieäu chöùng chính cuûa
thieäp phaãu thuaät hoaëc coät ñoäng maïch haï beänh nhaân naøy thöôøng voâ nieäu hoaëc
vò. thieåu nieäu. Caùc nguyeân nhaân coù theå gaây
Taéc ngheõn ñöôøng nieäu taéc ngheõn ñöôøng nieäu bao goàm ung thö
Taéc ngheõn ñöôøng nieäu coù theå do coå töû cung, tieàn lieät tuyeán, baøng quang,
cheøn eùp hoaëc do toån thöông tröïc tieáp buoàng tröùng, vuù vaø lymphoâm. Nhöõng
thaän vaø ñöôøng tieåu, coù theå do böôùu xaâm beänh nhaân taéc ngheõn ñöôøng tieåu coù theå
laán, haïch vuøng, xaï trò hoaëc xô hoùa. Beänh coù trieäu chöùng nhieãm truøng tieåu bao
nhaân coù theå khoâng tieåu ñöôïc, ngay caû goàm soát, luù laãn vaø baïch caàu cao.
khi ñaõ ñaët sonde Foley nhoû nhaát (14F). CT scan buïng chaäu laø phöông tieän toát
ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù phì ñaïi tieàn lieät trong vieäc ñaùnh giaù ngheõn taéc ñöôøng
tuyeán, catheter cong coù theå ñöa vaøo tieåu, xaùc ñònh nguyeân nhaân gaây taéc. Caùc
ñöôïc. Neáu khoâng ñaët ñöôïc sonde tieåu, phöông phaùp khaûo saùt khaùc bao goàm
khoâng neân duøng löïc ñaåy maïnh maø coù MRI, sieâu aâm thaän, UIV, chuïp beå thaän
theå duøng catheter môû baøng quang ra da ngöôïc doøng vaø xaï hình thaän. CT scan
treân xöông mu. Neáu nöôùc tieåu toàn löu buïng xoaén oác coù theå ñöôïc chæ ñònh neáu
trong baøng quang ít, beänh nhaân coù theå beänh nhaân khoâng tieâm caûn quang. Taéc
bò kieät nöôùc do taéc ngheõn ñöôøng nieäu ngheõn ñöôøng nieäu coù theå giaûi quyeát
ñoaïn cao hôn, suy thaän taïi thaän hoaëc baèng caùch ñaët stent, caùc loaïi oáng daãn
tröôùc thaän. Beänh nhaân coù caàu baøng löu hoaëc môû thaän ra da. ÔÛ nhöõng beänh
220
nhaân ñaët stent thöôøng coù nhieãm truøng ñoaùn vaø ñieàu trò. Beänh nhaân suy hoâ haáp
cô hoäi vaø caàn nhaäp vieän ñeå thay stent. nghieâm troïng vaø coù cheøn eùp ñöôøng thôû
Moät daïng stent laø oáng “double J”thöôøng caàn ñöôïc ñaët noäi khí quaûn tröôùc. Moät khi
ñöôïc löïa choïn nhaát vì hai ñaàu coù hai ñaõ kieåm soaùt ñöôøng thôû, taéc ngheõn môùi
“neo” vaøo beå thaän vaø baøng quang khieán ñöôïc giaûi quyeát. Neáu taéc ngheõn do beân
stent khoâng di chuyeån ñöôïc. Phaãu thuaät ngoaøi cheøn vaøo (thöôøng khí quaûn hoaëc
môû raát thoâng duïng tröôùc ñaây, hieän nay caùc pheá quaûn chính), coù theå ñaët stent
chæ ñöôïc löïa choïn khi caùc thuû thuaät (silicon hoaëc kim loaïi) thoâng qua noäi soi
thoâng qua noäi soi nieäu thaát baïi. pheá quaûn. Neáu böôùu noäi loøng pheá quaûn,
khí quaûn, coù theå duøng laser, ñoát ñoâng
CAÁP CÖÙU HOÂ HAÁP baèng argon hoaëc duøng boùng nong loøng.
Taéc ngheõn ñöôøng thôû Bieán chöùng cuûa ñoát laser laø xuaát huyeát,
Taéc ngheõn ñöôøng thôû thöôøng coù theå traøn khí maøng phoåi vaø nhieãm truøng
do böôùu phaùt trieån töø loøng oáng hoaëc trung thaát. Ngoaøi ra, chuùng ta coøn coù
cheøn eùp töø beân ngoaøi vaøo. Noäi soi baèng theå xaï trò aùp saùt.
oáng meàm hoaëc oáng cöùng duøng ñeå chaån
Hình 1. Xöû trí traøn dòch maøng phoåi aùc tính.
221
Ho ra maùu ñoát böôùu (laser, argon), cheøn boùng hoaëc

Ho ra maùu löôïng nhieàu ñöôïc ñònh bôm röûa nöôùc muoái laïnh qua noäi soi.
nghóa laø löôïng maùu chaûy töø ñöôøng hoâ Toån thöông phoåi do ñoäc tính
haáp töø 100 ‟ 600 ml/ ngaøy, Tuy nhieân, Hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp (ARDS) coù
baát kyø löôïng maùu naøo chaûy trong ñöôøng theå do nhieãm truøng hoaëc hoùa trò. ATRA
thôû cuõng neân ñöôïc coi laø löôïng nhieàu. (all- trans retinoid acid), thuoác thöôøng
Khoaûng 7 ‟ 10% beänh nhaân ung thö duøng trong hoùa trò baïch caàu lymphoâ caáp,
phoåi coù ho ra maùu löôïng nhieàu vaø coù coù theå gaây ARDS ôû khoaûng 26% soá beänh
tieân löôïng xaáu hôn do nhöõng ung thö nhaân töø ngaøy 2 tôùi 47 sau hoùa trò.
khaùc. Caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa xuaát Cytarabine coù theå gaây toån thöông phoåi
huyeát phoåi bao goàm baát thöôøng caáu truùc lan toûa, thoaùt maïch vaø phuø phoåi. Nhöõng
cuûa phoåi, hoùa trò, caùc loaïi thuoác, nhieãm thöông toån coù theå ñieàu trò vôùi lôïi tieåu vaø
truøng, nhieãm naám hoaëc giaûm tieåu caàu. corticoid. Bleomycin coù theå gaây xô phoåi
Töû vong do xuaát huyeát daïng naøy thöôøng vaø taêng nhaïy oxy duøng trong quaù trình
do giaûm oxy maùu hôn laø soác giaûm theå phaãu thuaät. Caùc yeáu toá khaùc coù theå gaây
tích. phuø phoåi laø mitomycin C, gemcitabine,
Moät trong nhöõng nguyeân taéc xöû trí cyclosporine, interferon, GM-CSF ...
ho ra maùu löôïng nhieàu laø baûo veä ñöôøng Beänh moâ keõ cuûa phoåi coù theå gaây ra
thôû. Neáu xuaát huyeát phoåi phaûi, ñaët noäi bôûi bleomycin, carmustine, lomustine,
khí quaûn choïn loïc vaøo pheá quaûn traùi qua busulfan, cyclophosphamide, metho-
noäi soi. Duøng oáng soi cöùng nhaèm coù theå trexate, doxorubicin vaø actinomycin D.
laáy nhöõng cuïc maùu ñoâng hoaëc xöû lyù Bleomycin gaây ñoäc treân phoåi phuï thuoäc
böôùu, trong khi oáng soi meàm coù theå ñi vaøo lieàu vaø thöôøng xaûy ra khi vöôït quaù
saâu vaøo trong hôn. Neáu xuaát huyeát phoåi 450 U. Taùc duïng phuï naøy coù theå ñieàu trò
traùi, phoåi phaûi khoâng theå ñaët noäi khí vôùi corticoid. Ñoái vôùi cyclophosphamide,
quaûn choïn loïc vì chaéc chaén seõ gaây xeïp ñoäc tính coù theå sôùm vaø muoän. Ñoäc tính
thuøy treân phoåi phaûi. OÁng noäi khí quaûn sôùm thöôøng laø vieâm phoåi vaø coù theå ñieàu
moät noøng thöôøng ñöôïc löïa choïn hôn so trò vôùi corticoid. Ñoäc tính khôûi phaùt
vôùi oáng hai noøng vì cho pheùp coù khoaûng muoän bao goàm xô phoåi tieán trieån vaø
khoâng gian roäng hôn ñeå laáy maùu vaø cuïc khoâng ñaùp öùng corticoid. Methotrexate
maùu ñoâng. Beänh nhaân neân ñöôïc naèm coù theå gaây xô phoåi, xuaát hieän töø ngaøy
nghieâng qua beân xuaát huyeát ñeå laøm taêng thöù 7 cho tôùi nhieàu naêm sau ñieàu trò.
khaû naêng trao ñoåi khí beân laønh. Roái loaïn Doxorubicin vaø actinomycin D coù theå
ñoâng caàm maùu neân ñöôïc ñieàu chænh gaây xô phoåi, thöôøng sau xaï trò, thaäm chí
ngay vaø duøng thuoác öùc cheá ho. Neáu xuaát ôû nhöõng vuøng maø xaï trò khoâng chieáu
huyeát töø böôùu khu truù, coù theå phaãu qua.
thuaät caét böôùu hoaëc laøm thuyeân taéc Beänh thuyeân taéc tónh maïch phoåi coù
maïch. Neáu khoâng theå phaãu thuaät hoaëc theå xuaát hieän sau khi duøng bleomycin,
thuyeân taéc, coù theå xaï trò ngoaøi vaøo vuøng mitomycin C hoaëc carmustine. Beänh
böôùu. Neáu toån thöông coù theå thaáy, nhaân coù theå coù trieäu chöùng khoù thôû,
adrenaline pha loaõng 1/10000 coù theå taêng aùp phoåi vaø suy hoâ haáp. Ñoái vôùi tình
laøm co maïch taïi choã hoaëc caân nhaéc vieäc
222
huoáng naøy, beänh nhaân thöôøng coù tieân maïch do mitomycin C vaø anthra-
löôïng xaáu. cyclines. Caùc thuoác nhoùm alkaloid
(vincristine, vinblastine, vinorelbine)
THOAÙT MAÏCH THUOÁC HOÙA TRÒ hoaëc nhoùm epidophyllotoxins
Thoaùt maïch do hoùa trò thöôøng coù theå (etoposide) khi thoaùt maïch, coù theå duøng
coù nhieàu möùc ñoä trieäu chöùng, töø kích 150 U hyaluronidase 1- 3 ml NaCl0,9%
öùng da cho tôùi hoaïi töû da, hoaïi töû moâ, tieâm thaúng vaøo tónh maïch truyeàn thuoác
toån thöông thaàn kinh vaø hieám khi phaûi vaø tieâm döôùi da vuøng thoaùt maïch. Thuoác
ñoaïn chi. Caùc yeáu toá hoùa trò gaây hoaïi töû sodium thiosulfate 0,17 mol/L coù theå
bao goàm nhoùm alkyl hoùa (cisplatin, tieâm vaøo vuøng thoaùt maïch
mitomycin C), nhoùm phaù vôõ lieân keát mechlorethamine, carmustine, cisplatin,
DNA (doxorubicin, daunorubicin) vaø carboplatin, cyclophosphamide, dacar-
alkaloid thöïc vaät (vinblstine, vincristine bazine vaø oxaliplatin.
vaø vinorelbine). Nhoùm hoaïi töû khi thoaùt Neáu vieäc xöû lyù böôùc ñaàu thaát baïi, moät
maïch coù theå gaây ra nhöõng bieán chöùng phaãu thuaät vieân thaåm myõ neân ñöôïc môøi
naëng neà. Nhoùm hoùa trò gaây kích öùng khi nhaèm caét loïc, gheùp da vaø taùi taïo laïi vuøng
thoaùt maïch thöôøng khoâng nghieâm toån thöông. Nhöõng beänh nhaân ñaõ thoaùt
troïng, chæ ngöùa ñau, vieâm ñoû taïi choã. maïch tröôùc ñoù coù theå coù hieän töôïng
Muïc tieâu ñieàu trò laø ngaên ngöøa söï “nhôù thoaùt maïch” khi ñöôïc truyeàn cuøng
thoaùt maïch. Beänh nhaân neân ñöôïc loaïi hoùa chaát sau ñoù ôû vuøng khaùc (taïi
höôùng daãn baùo ngay cho nhaân vieân y teá vuøng thoaùt maïch cuõ xuaát hieän hieän
khi coù söï khoù chòu, phuø, ban ñoû naøo taïi töôïng boûng raùt, hoaïi töû).
vò trí tieâm truyeàn thuoác hoùa chaát. Ñieàu
döôõng thöïc hieän thuoác hoùa chaát phaûi CAÁP CÖÙU ROÁI LOAÏN CHUYEÅN HOÙA
kieåm tra kyõ ñöôøng tieâm truyeàn baèng Hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích
dung dòch khoâng hoùa chaát tröôùc khi hôïp (SIADH)
chính thöùc hoùa trò cuõng nhö theo doõi Giaûm Na maùu laø roái loaïn ñieän giaûi
beänh nhaân lieân tuïc caùc daáu hieäu thoaùt thöôøng gaëp nhaát, ôû khoaûng 2% soá beänh
maïch trong quaù trình truyeàn. Vieäc coá nhaân nhaäp vieän. SIADH laø moät hoäi
ñònh nôi tieâm truyeàn caàn chaéc chaén vaø chöùng caän ung thö vôùi tình traïng cheá
khoâng neân tieâm nôi ít phaân boá maïch tieát khoâng kieåm soaùt ADH ôû vuøng haäu
maùu hoaëc naèm treân vuøng caùc khôùp. Neáu yeân cho duø ñoä thaåm thaáu cuûa maùu thaáp.
thoaùt maïch xaûy ra, vieäc truyeàn thuoác Thoâng thöôøng, ADH ñöôïc tieát ra khi
caàn ñöôïc ngöng ngay nhöng vaãn giöõ noàng ñoä Na maùu taêng, tuït huyeát aùp hoaëc
kim tieâm taïi choã. Ñieàu döôõng coá gaéng giaûm oxy maùu nhaèm taêng tính thaám
ruùt ngöôïc toái ña phaàn hoùa chaát ñaõ ngöôïc Na vaø nöôùc taïi caùc oáng goùp thaän
truyeàn ra ngoaøi. Chöôøm laïnh neân chæ nhaèm taùi laäp laïi traïng thaùi bình thöôøng
ñònh cho haàu heát caùc hoùa chaát, ngoaïi tröø cuûa cô theå. ÔÛ nhöõng beänh nhaân ung
nhoùm alkaloid laø chöôøm noùng. thö, moät proteâin töông töï ADH laø yeáu toá
Dimethylsulfoside 50% (DMSO) duøng thaûi Na taâm nhó (ANF) cheá tieát taïi moät
taïi choã 1,5 ml moãi 6 giôø trong 7 ‟ 14 vuøng treân taâm nhó beänh nhaân vaø qua ñoù
ngaøy coù theå laøm giaûm taùc haïi cuûa thoaùt taêng thaûi Na ôû thaän. Tuyeán yeân khoâng
223
nhaän phaûn hoài ngöôïc töø ANF neân hoäi maát qua tieâu hoùa (noân, tieâu chaûy, taéc
chöùng SIADH ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï cheá ruoät), maát qua thaän (duøng lôïi tieåu nhoùm
tieát ADH khoâng thích hôïp maëc duø theå thiazide) vaø boûng roäng. Beänh nhaân cuõng
tích maùu bình thöôøng vôùi giaûm Na maùu coù theå taêng löôïng nöôùc haáp thuï nguyeân
vaø ñoä thaåm thaáu huyeát töông thaáp hôn phaùt nhö uoáng nhieàu nöôùc nguyeân phaùt,
260 mOsm/L. Luùc naøy, Na taêng baøi tieát meâ uoáng bia, suy thaän maïn, suy giaùp
qua nöôùc tieåu khieán noàng ñoä trong nöôùc hoaëc suy tuyeán thöôïng thaän vaø tieát ADH
tieåu > 20 mEq/L vaø ñoä thaåm thaáu cuûa thöù phaùt. Coù moät vaøi beänh nhaân coù bieåu
nöôùc tieåu cao. hieän SIADH treân caùc xeùt nghieäm nhöng
SIADH coù theå gaëp trong nhieàu loaïi coù theå laø do ñaùp öùng taùi laäp laïi ñoä thaåm
ung thö, bao goàm ung thö phoåi teá baøo thaáu maùu, gaëp ôû nhöõng beänh nhaân lieät
nhoû, ung thö tuïy vaø ung thö naõo nguyeân töù chi, lao, roái loaïn taâm lyù, vieâm naõo, suy
phaùt. Caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa SIADH dinh döôõng, aùc tính hoaëc beänh nhaân lôùn
laø vieâm phoåi, haäu phaãu, beänh lyù thaàn tuoåi. SIADH ñöôïc xaùc ñònh khi noàng ñoä
kinh trung öông (vieâm maøng naõo, ñoät thaåm thaáu huyeát töông thaáp vaø cuûa
quî vaø xuaát huyeát) vaø caùc thuoác hoùa trò nöôùc tieåu > 100 mOsm/L, cuõng nhö
(vincristine, cisplatin vaø cyclophos- noàng ñoä Na nöôùc tieåu > 20 mmol/L.
phamide). Ñieàu trò SIADH bao goàm tieát cheá
Trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng SIADH nöôùc khoaûng 550 ‟ 1000 ml/ ngaøy cho
phuï thuoäc vaøo noàng ñoä Na maùu cuõng moïi nguoàn cung vaø ñieàu trò beänh lyù neàn.
nhö möùc ñoä suït giaûm Na. Beänh nhaân coù Neáu beänh nhaân coù hoân meâ hoaëc co giaät,
theå luù laãn, co giaät, nhöùc ñaàu, taêng caân NaCL 3% ñöôïc truyeàn thaät chaäm vaø
maø khoâng coù bieåu hieän phuø. Ngoaøi vieäc noàng ñoä Na khoâng taêng quaù 0,5 ‟ 1
ñaùnh giaù Na vaø theå tích tuaàn hoaøn, caàn mEq/ giôø. Ñieàu chænh nhanh Na maùu coù
chuù yù ñeán tính thaåm thaáu huyeát töông, theå laøm ly giaûi myeline trung taâm caàu
nöôùc tieåu vaø noàng ñoä Na vaø chloride naõo.
nöôùc tieåu. Giaûm Na maùu coù theå phaân Hoäi chöùng ly giaûi böôùu
bieät vôùi nhöõng tình traïng giaûm Na maùu Hoäi chöùng ly giaûi böôùu laø heä quaû cuûa
giaû taïo ( tính thaåm thaáu huyeát töông vieäc phaân huûy nhanh caùc teá baøo ung
bình thöôøng, nhö taêng lipid maùu,taêng thö, gaây ra giaûm Ca maùu, taêng
proâteâin maùu). phosphate, taêng Kali, taêng acid uric vaø
Haàu heát beänh nhaân giaûm Na maùu vôùi thænh thoaûng daãn tôùi suy thaän caáp. Caùc
aùp löïc thaåm thaáu maùu giaûm coù theå phaân yeáu toá nguy cô cuûa hoäi chöùng naøy laø
thaønh 3 nhoùm: maát Na nguyeân phaùt, böôùu lôùn, suy thaän maïn vaø moät vaøi loaïi
taêng Na maùu nguyeân phaùt vaø taêng nöôùc ung thö nhö lyphoâm Burkitt, lymphoâm
nguyeân phaùt. Beänh nhaân coù taêng Na nguyeân baøo lymphoâ, lymphoâm teá baøo
nguyeân phaùt thöôøng coù quaù taûi theå tích lôùn lan toûa, lymphoâm keùm bieät hoùa vaø
tuaàn hoaøn (vaø nhö vaäy noàng ñoä Na maùu beänh baïch caàu. Hoäi chöùng naøy thöôøng
giaûm) gaëp trong suy tim, xô gan vaø hoäi gaëp trong khi hoùa trò, nhöng coù theå gaëp
chöùng thaän hö. Beänh nhaân maát Na trong luùc xaï trò, ñieàu trò corticoid cho
nguyeân phaùt vôùi bieåu hieän laâm saøng laø böôùu nhaïy vaø ñieàu trò noäi tieát.
trieäu chöùng thieáu nöôùc vaø coù theå do Na
224
Beänh nhaân vôùi hoäi chöùng ly giaûi böôùu trieäu chöùng thì neân ñieàu trò tích cöïc.
coù trieäu chöùng noân, buoàn noân, tieâu Biphosphonate laø thuoác ñaàu tay trong
chaûy, taùo boùn, nöôùc tieåu ít, taêng caân, suy ñieàu trò taêng calci maùu. Pamidronate
thaän caáp, chuoät ruùt, yeáu cô, co giaät, co truyeàn tónh maïch lieàu 60 mg (ñieàu
goàng vaø roái loaïn nhòp tim. chænh calci 60%) hoaëc 90 mg (ñieàu
Phoøng ngöøa laø bieän phaùp ñieàu trò höõu chænh 100%). Biphosphonate khoâng coù
hieäu ñoái vôùi hoäi chöùng ly giaûi böôùu bao taùc duïng ngay maø thöôøng sau töø 12 ‟ 48
goàm: truyeàn nhieàu dòch, uoáng giôø. Zoledronic acid laø moät thuoác môùi
allopurinol vaø kieàm hoùa nöôùc tieåu pH > vôùi lieàu 4 mg truyeàn tónh maïch 15 phuùt
7,5 vôùi bicarbonate (nhaèm laøm giaûm coù taùc ñoäng nhanh hôn nhoùm
ñoùng tinh theå acid uric ôû thaän). Vì pamidronate.
allopurinol thöôøng cho tröôùc hoùa trò neân Calcitonin coù theå ñöôïc duøng ñieàu trò
hieän nay taêng phosphate maùu laø nguyeân taêng calci maùu. Noù coù taùc duïng trong
nhaân gaây suy thaän thöôøng gaëp nhaát. Vì voøng 2 -4 giôø sau truyeàn thuoác nhöng
vaäy, ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân bò baïch hieäu quaû khoâng cao vì bò trung hoøa ngay
caàu caáp coù tæ leä baïch caàu maùu cao neân sau 3 ngaøy. Beänh nhaân coù theå phaûn öùng
ñöôïc thaåm taùch baïch caàu vaø duøng vôùi calcitonin qua bieåu hieän buoàn noân,
hydroxyurea tröôùc hoùa trò. Caùc roái loaïn ñau quaën buïng vaø dò öùng.
ion ñoà maùu khaùng trò neân ñöôïc ñieàu Beänh nhaân taêng calci maùu cuõng coù
chænh baèng loïc maùu. theå ñaùp öùng vôùi corticoid (lymphoâm, ña
Taêng calci maùu u tuûy). Thaåm phaân loïc maùu ñöôïc chæ
Taêng calci maùu hieän dieän ôû 10 ‟ 20% ñònh khi beänh nhaân khoâng theå truyeàn
beänh nhaân ung thö giai ñoaïn tieán xa. dòch löôïng nhieàu.
Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp bao goàm Hieän nay, coù thuoác öùc cheá RANKL
carcinoâm teá baøo gai cuûa phoåi, ung thö (denosumab), duøng ñieàu trò taêng calci
vuù, ña u tuûy vaø lymphoâm. Hai cô cheá maùu vaø trong di caên xöông.
chính cuûa taêng calci maùu laø taêng tieát Giaûm ñöôøng huyeát
hormon caän giaùp vaø taêng taïo vit 1,25-D Giaûm ñöôøng huyeát do böôùu thöôøng
(thöôøng trong lymphoâm). gaëp ôû nhöõng beänh nhaân coù böôùu tieåu
Trieäu chöùng taêng calci maùu goàm roái ñaûo tuïy tieát insulin, nhöng nhieàu khi coù
loaïn taâm thaàn, uoáng nhieàu, buoàn noân, theå gaëp ôû nhöõng beänh nhaân coù böôùu
noân, meät moûi, taùo boùn vaø co giaät. Noàng trung moâ lôùn tieán trieån chaäm, böôùu gan,
ñoä calci maùu caàn ñöôïc ñieàu chænh theo carcinoâm voû tuyeán thöôïng thaän. Caùc cô
löôïng albumin maùu hoaëc ño noàng ñoä cheá vaø nguyeân nhaân khaùc bao goàm: cheá
calci ion hoùa. tieát caùc peptide gioáng insulin (hoäi chöùng
Ñieàu trò taêng calci maùu phuï thuoäc caän ung thö), taêng chuyeån hoùa glucose ôû
noàng ñoä calci vaø trieäu chöùng. Calci laø böôùu, maát khaû naêng ñieàu hoøa ñöôøng
ion baøi tieát toát qua nöôùc tieåu neân khi huyeát. Insulin coù theå taêng trong khi
noàng ñoä trong maùu taêng nheï thì chæ caàn ñöôøng huyeát giaûm coù theå gaëp ôû nhöõng
truyeàn dòch taêng löôïng nöôùc tieåu qua beänh nhaân böôùu tieåu ñaûo tuïy vaø hieám
thaän. Beänh nhaân coù noàng ñoä calci >14 gaëp ôû nhöõng böôùu khaùc. Vieäc taêng söû
mg/dL hoaëc töø 12 ‟ 14 mg/dL vaø coù duïng ñöôøng do böôùu hieám khi laøm haï
225
ñöôøng huyeát, tuy nhieân neáu keát hôïp maùu maëc duø neáu xuaát huyeát töø böôùu thì
böôùu lôùn vaø suy chöùc naêng gan thì ñieàu khoù caàm ñöôïc (coù theå ñoát, tieâm
naøy coù theå xaûy ra. Caàn phaân bieät vôùi adrenaline ...). Tuy nhieân, nhöõng bieän
nhöõng tình traïng haï ñöôøng huyeát khaùc: phaùp taïi choã chæ laø taïm thôøi vaø neáu chaûy
tieâm insulin, thuoác ñieàu trò ñaùi thaùo maùu keùo daøi thì caàn caân nhaéc phaãu
ñöôøng uoáng, suy tuyeán yeân hay voû tuyeán thuaät, bôm thuyeân taéc maïch. Beänh
thöôïng thaän. nhaân vôùi xuaát huyeát töø buùi tónh maïch coù
Trieäu chöùng cuûa haï ñöôøng huyeát laø theå ñieàu trò vôùi somatostatin hoaëc
meät, toaùt moà hoâi laïnh, yeáu, choaùng vasopressin. Caù ñieàu trò hoã trôï khaùc laø
vaùng, luù laãn. Caùc trieäu chöùng thöôøng xaûy giaûm tieát acid, choáng oùi vaø buø dòch neáu
ra khi ñoùi, vaøo luùc saùng sôùm hoaëc chieàu xuaát huyeát löôïng nhieàu.
muoän. Tröôøng hôïp naëng hôn, beänh Vieâm ruoät hoaïi töû
nhaân coù theå co giaät, hoân meâ. Vieâm ruoät hoaïi töû laø vieâm phuø neà
Ñieàu trò tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä haï thaønh ñoaïn ruoät cao ôû nhöõng beänh
ñöôøng huyeát vaø nguyeân nhaân. Neáu giaûm nhaân giaûm baïch caàu. Noù thöôøng bò taïi
nheï, coù theå ñieàu chænh cheá ñoä aên. Neáu manh traøng, nhöng coù theå aûnh höôûng
giaûm nhieàu, coù theå truyeàn ñöôøng vaø tôùi ñaïi traøng phaûi vaø thænh thoaûng laø ñaïi
glucagon. Neáu laø insulinoâm, caân nhaéc traøng ngang. Beänh lyù coù theå gaëp ôû nhieàu
ñieàu trò hoùa trò hoaëc diaxozide. loaïi ung thö, nhöng thöôøng nhaát laø
beänh baïch caàu. Taùc nhaân thöôøng phaân
CAÁP CÖÙU HEÄ TIEÂU HOÙA laäp ñöôïc laø Clostridium vaø vi khuaån
Xuaát huyeát tieâu hoùa gram aâm.
Xuaát huyeát tieâu hoùa coù theå do böôùu, Beänh nhaân bò vieâm ruoät hoaïi töû
caùc taùc nhaân hoùa trò, corticoid, giaûm tieåu thöôøng coù soát, ñau ¼ buïng döôùi phaûi vaø
caàu, roái loaïn ñoâng maùu, haäu quaû cuûa xaï tieâu chaûy nhaày maùu. Beänh nhaân thöôøng
trò vaø hoäi chöùng Mallory Weis do beänh coù giaûm baïch caàu. Xquang qui öôùc
nhaân oùi nhieàu. Caùc nguyeân nhaân cuûa khoâng coù giaù trò. CT vaø MRI coù theå nghi
xuaát huyeát tieâu hoùa khaùc laø vieâm loeùt daï ngôø neáu thaáy vieâm, daøy thaønh ruoät hoaëc
daøy - taù traøng, baát thöôøng ñoäng tónh coù hoaïi töû boùng khí.
maïch vaø tuùi thöøa. Vieâm ruoät hoaïi töû thöôøng ñöôïc ñieàu
Beänh nhaân vôùi xuaát huyeát tieâu hoùa trò baèng ngöng aên ñöôøng mieäng, khaùng
treân caàn ñöôïc ñaët sonde muõi ‟ daï daøy vaø sinh phoå roäng (keå caû kî khí). Phaãu thuaät
bôm röûa cho tôùi khi caàm maùu. Neáu maùu hieám khi ñöôïc söû duïng neáu khoâng coù
khoâng caàm coù theå duøng noäi soi caàm xuaát huyeát oà aït hoaëc thuûng ruoät.
226
Lieäu phaùp ña moâ thöùc
Chöông 8. LIEÄU PHAÙP ÑA MOÂ THÖÙC
Pierre Denoix, moät nhaø ung thö hoïc (4) Giuùp ngöôøi beänh taùi hoøa nhaäp
tieàn boái cuûa Phaùp ñaõ neâu leân khaùi nieäm vaøo cuoäc soáng gia ñình vaø xaõ hoäi
veà ñieàu trò toaøn dieän beänh ung thö nhö
sau: “Trò lieäu toaøn dieän” muoán noùi leân CÔ SÔÛ LYÙ LUAÄN CUÛA SÖÏ CAÀN THIEÁT
coâng cuoäc trò lieäu maø caùc böôùc quyeát PHAÛI ÑIEÀU TRÒ TOAØN DIEÄN
ñònh veà xöû trí seõ döïa treân suoát quaù trình Caùc yeáu toá lieân quan ñeán caên beänh ung
dieãn tieán cuûa caên beänh hôn laø döïa treân thö vaø baûn thaân ngöôøi beänh
vuõ khí chuyeân khoa (phaãu trò, xaï trò, hoùa Vieäc chaån ñoaùn beänh
trò vaø mieãn dòch). Khaùi nieäm naøy coù theå Vieäc chaån ñoaùn beänh caøng chính xaùc
ñöôïc dieãn giaûi nhö laø söï toång hôïp nhaân thì caùch xöû trí caøng phuø hôïp.
taøi, vaät löïc hieän coù ñeå ñieàu trò ung thö Chaån ñoaùn ung thö goàm 3 böôùc caên
ñuùng quy caùch theo caùc phaùc ñoà ñaõ ñöôïc baûn (1) chaån ñoaùn cô quan mang beänh,
nghieân cöùu moät caùch khoa hoïc vaø ñöôïc (2) chaån ñoaùn baûn chaát böôùu (giaûi phaãu
ñaùnh giaù laø coù hieäu quaû, phuø hôïp vôùi giai beänh lyù) vaø (3) chaån ñoaùn ñoä lan roäng
ñoaïn beänh vaø hoaøn caûnh cuûa beänh cuûa böôùu (giai ñoaïn beänh). Tuøy vaøo töøng
nhaân. tröôøng hôïp beänh lyù maø thöù töï caùc böôùc
coù theå thay ñoåi.
MUÏC ÑÍCH CUÛA ÑIEÀU TRÒ TOAØN DIEÄN Döïa vaøo caùc xeùt nghieäm ñaëc bieät, ta
Ñieàu trò toaøn dieän nhaém tôùi caùc muïc coù theå ñaùnh giaù ñoä aùc tính cuûa moät soá
ñích sau: böôùu, tính chaát di truyeàn cuûa beänh. Ñieàu
(1) Ñieàu trò vaø kieåm soaùt caên beänh naøy giuùp thaày thuoác quyeát ñònh höôùng
ung thö moät caùch toái öu trò lieäu vaø tieân ñoaùn ñoä ñaùp öùng vôùi ñieàu
(2) Xaây döïng moät phöông phaùp laøm trò hoaëc tieân löôïng beänh.
vieäc phoái hôïp lieân chuyeân khoa Caùc yeáu toá lieân quan ñeán beänh nhaân
coù chieán löôïc ñeå ñieàu trò toát caên Goàm caùc thoâng tin veà beänh lyù noäi
beänh ngoaïi khoa ñi keøm, thoùi quen vaø loái soáng
(3) Ñem laïi cho ngöôøi beänh cuoäc cuûa beänh nhaân, chæ soá hoaït ñoäng cô theå
soáng theå chaát vaø tinh thaàn toát cuûa beänh nhaân, tình traïng tinh thaàn,
hôn taâm lyù cuûa beänh nhaân vaø caû gia caûnh laãn
khaû naêng kinh teá cuûa hoï. Bieát ñöôïc caùc
227
thoâng tin naøy, ngöôøi thaày thuoác coù theå beänh lyù ôû nhöõng giai ñoaïn khaùc nhau.
vaän duïng caùc moâ thöùc trò lieäu, caùc phaùc Beân caïnh ñoù caàn coù keá hoaïch kieåm tra
ñoà ñieàu trò moät caùch phuø hôïp nhaát, chaát löôïng ñieàu trò.
khoâng laøm xaáu ñi tình traïng beänh nhaân Ngoaøi ra, moái quan heä giöõa thaày
veà theå chaát hoaëc tinh thaàn, cuõng nhö thuoác vaø beänh nhaân, giöõa thaày thuoác vôùi
khoâng ñeán noãi laøm baàn cuøng hoùa gia thaày thuoác cuõng goùp phaàn khoâng nhoû
ñình cuûa hoï. vaøo söï hieäu quaû cuûa cuoäc ñieàu trò. Ngoaøi
Yeáu toá nhaân taøi vaät löïc cuûa cô sôû ñieàu trò vaán ñeà y ñöùc, söï trao ñoåi yù kieán, baøn baïc
Nhaân taøi ‟ vaät löïc laø hai yeáu toá phaûi giöõa thaày thuoác vaø ngöôøi beänh laø yeáu toá
ñi song song, thieáu moät trong hai yeáu toá quan troïng giuùp ngöôøi beänh yeân taâm vaø
naøy thì khoâng theå thöïc hieän ñöôïc vieäc hôïp taùc vôùi thaày thuoác ñeå phaùc ñoà ñieàu
ñieàu trò beänh lyù ung thö. trò ñöôïc thöïc hieän hoaøn chænh.
Nhaân taøi vaät löïc cuûa cô sôû ñieàu trò Giöõa caùc ñoàng nghieäp baùc só vôùi
ung thö theå hieän qua vieäc toå chöùc, trang nhau, vieäc thoâng tin lieân laïc, trao ñoåi yù
bò caùc khoa laâm saøng vaø caän laâm saøng kieán, baøn baïc vôùi nhau ñeå phoái hôïp ñieàu
ñaëc thuø cho trò lieäu ung thö. trò laø voâ cuøng quan troïïng, giuùp ngöôøi
Caùc khoa laâm saøng cô baûn goàm: beänh coù ñöôïc cô may ñieàu trò moät caùch
(1) Khoa Ngoaïi vôùi ñoäi nguõ phaãu toái öu.
thuaät vieân coù theå thöïc hieän caùc Phaân tích caùc ñieåm maïnh vaø ñieåm yeáu
loaïi phaãu thuaät trong ung thö ... cuûa töøng phöông phaùp ñieàu trò
(2) Khoa Noäi vôùi ñoäi nguõ baùc só vaø Phaãu trò
nhaân vieân coù khaû naêng söû duïng Phaãu trò ung thö laø phöông phaùp
caùc loaïi döôïc phaåm hoùa chaát ñeå ñöôïc duøng sôùm nhaát vaø hieän vaãn laø moät
ñieàu trò caùc loaïi böôùu ñaëc, caùc trong hai phöông phaùp höõu hieäu nhaát
loaïi ung thö heä taïo huyeát. (phöông phaùp kia laø xaï trò). Ñoái vôùi caùc
(3) Khoa Xaï, beân caïnh caùc phöông ung thö coøn khu truù taïi choã (böôùu
tieän xaï trò ngoaøi, xaï trò trong, nguyeân phaùt) vaø taïi vuøng (haïch vuøng bò
khoâng theå thieáu ñôn vò Vaät lyù di caên), löôõi dao moå ñaõ chöùng toû coù khaû
phoùng xaï vôùi chöùc naêng tính naêng maïnh meõ vaø hieäu quaû trong ña soá
toaùn, khaûo saùt lieàu löôïng xaï vaø an tröôøng hôïp.
toaøn böùc xaï. Tuy vaäy, phaãu trò vaãn coù ñieåm yeáu vaø
(4) Moät soá ñôn vò caän laâm saøng luoân cô cheá thaát baïi cuûa phaãu trò ñöôïc lieät keâ
saùt caùnh vôùi ngaønh ung thö, ñoù nhö sau:
laø caùc khoa Giaûi Phaãu Beänh lyù, (1) Böôùu coù theå taùi phaùt taïi choã do
Khoa Chaån Ñoaùn Hình AÛnh, caùc teá baøo ung thö bò rôi vaõi ôû
Khoa Xeùt Nghieäm, Khoa Döôïc ... phaãu tröôøng trong luùc phaãu
Phöông phaùp laøm vieäc khoa hoïc vaø hieäu thuaät vieân boùc taùch böôùu.
quaû (2) Trong nhieàu tröôøng hôïp phaãu
Taäp theå thaày thuoác caàn coù kieán thöùc thuaät khoâng theå caét roäng ñeå laáy
chuyeân moân veà ung thö hoïc, coù kyõ naêng ñuùng möùc ñoä aên lan vi theå cuûa
söû duïng caùc phöông tieän ñieàu trò vaø phaûi böôùu.
coù phaùc ñoà cuï theå ñeå ñieàu trò caùc loaïi
228
(3) Beân caïnh ñoù, söï di caên theo (4) Laø phöông phaùp khoâng ñaëc hieäu
ñöôøng lymphoâ hoaëc ñöôøng maùu vaø khoâng coù taùc duïng toaøn thaân.
laø vaán ñeà chính maø phaãu trò Hoùa trò
khoâng theå kieåm soaùt noåi. Hoùa trò laø vuõ khí ñöôïc ñöa vaøo aùp
(4) Ngoaøi ra phaãu thuaät nhö caét duïng töø sau theá chieán thöù II, chaúng bao
roäng, caét ñoaïn vaãn laø phöông laâu sau ñöôïc coâng nhaän laø phöông phaùp
phaùp thoâ baïo vì caét roäng moâ trò lieäu quy öôùc. Luùc ñaàu hoùa trò ñöôïc
nhieàu gaây xaùo troän chöùc naêng, duøng trong caùc ung thö heä taïo huyeát,
coù theå gaây dò hình ñaùng keå, laø sau ñoù ngöôøi ta nhaän thaáy hoùa trò cuõng
phöông phaùp khoâng ñaëc hieäu, vaø coù vai troø ñoái vôùi caùc böôùu ñaëc, nhaát laø
khoâng coù taùc duïng kieåm soaùt caùc loaïi böôùu nhaïy vôùi hoùa chaát nhö
böôùu toaøn thaân. carcinoâm teá baøo ñeäm nuoâi, ung thö tinh
Xaï trò hoaøn ... Luùc ñaàu hoùa trò ñöôïc khai thaùc
Xaï trò ung thö xuaát hieän sau phaãu trò, ñieåm maïnh laø coù theå löu chuyeån trong
vaøo ñaàu theá kyû 20 nhöng caøng ngaøy toaøn thaân neân chuû yeáu ñöôïc duøng khi
caøng chöùng toû khaû naêng maïnh meõ vaø beänh ñaõ di caên xa. Tuy nhieân hieäu quaû
höõu hieäu. Ñoái vôùi ung thö giai ñoaïn cuûa hoùa trò cuõng khoâng beàn khi toång soá
sôùm, böùc xaï ion-hoùa cho thaáy khaû naêng teá baøo aùc tính quaù lôùn. Coøn trong tröôøng
trò khoûi töông töï nhö löôõi dao moå. Ñoâi hôïp böôùu coøn khu truù taïi choã, taïi vuøng
khi nhôø ít gaây roái loaïn chöùc naêng taàm thì hoùa trò ñôn thuaàn cuõng khoâng ñuû
hoaït ñoäng cuûa xaï trò coøn roäng raõi hôn khaû naêng laøm tan saïch hoaøn toaøn khoái
phaãu trò, nhöng noùi chung thì cuõng böôùu.
khoâng vöôït hôn nhieàu laém. Cô cheá thaát baïi cuûa hoùa trò naèm ôû
Tuy vaäy maët yeáu cuûa xaï trò cuõng choã:
khoâng phaûi laø ít: (1) Caùc thuoác dieät teá baøo ung thö toû
(1) Vuøng loõi cuûa böôùu, thöôøng bò ra höõu hieäu khi toång khoái teá baøo
hoaïi töû, coù theå raát khaùng tia vì söï coøn nhoû (döôùi 1 tyû).
thieáu oxy teá baøo, do ñoù söï taùi (2) Do ñoä töôùi maùu cuûa khoái böôùu
phaùt thöôøng töø caùc teá baøo vuøng khoâng ñoàng ñeàu, neân thuoác khoù
loõi böôùu. ñeán ñöôïc vuøng loõi böôùu.
(2) Söï nhaïy xaï cuûa caùc moâ laønh vaø (3) Baûn thaân caùc teá baøo böôùu coù cô
cô quan quyù naèm saùt caïnh böôùu cheá thaûi ñoäc ñöa ñeán tình traïng
laø yeáu toá caûn trôû vieäc naâng lieàu khaùng thuoác sau moät soá chu kyø
xaï ñeán möùc toái ña ñeå kieåm soaùt hoùa trò.
böôùu. (4) Sau moät thôøi gian ñaùp öùng,
(3) Xaï trò vaãn laø phöông phaùp thoâ thöôøng xuaát hieän tình traïng
baïo, taøn phaù teá baøo ung thö khaùng thuoác, do kieåu gen vaø ñoä
nhöng cuõng huûy hoaïi moâ laønh vaø bieät hoùa cuûa caùc teá baøo trong
coù tieàm naêng sinh ung neáu beänh moät khoái böôùu thöôøng khoâng
nhaân coù thôøi gian soáng theâm laâu ñoàng nhaát, caùc teá baøo nhaïy vôùi
daøi. hoùa trò ñaõ bò tieâu dieät, coøn laïi
229
doøng teá baøo khaùng thuoác tieáp tuïc Tuy nhieân, caùc lieäu phaùp mieãn dòch
phaùt trieån. treân vaãn coøn gaëp phaûi caùc trôû ngaïi sau:
(5) Tính ñoäc haïi cuûa hoùa chaát treân (1) Coù söï leä thuoäc ñaùng keå giöõa toång
caùc cô quan quyù vaø taùc duïng phuï khoái teá baøo böôùu vaø khaû naêng
naëng neà laø caùc yeáu toá caûn trôû ñaùp öùng mieãn dòch cuûa cô theå
vieäc naâng lieàu hoùa trò. chuû.
(6) Nhìn chung hoùa trò vaãn laø moät (2) Söï bieåu hieän cuûa caùc gen sinh
caùch can thieäp thoâ baïo, khoâng coù ung trong caùc teá baøo cuûa moät
tính ñaëc hieäu vaø coù nguy cô sinh khoái böôùu khoâng gioáng nhau.
ung thö thöù phaùt sau naøy. (3) Moät soá teá baøo böôùu coù khaû naêng
Lieäu phaùp mieãn dòch taïo ra caùc yeáu toá khoùa öùc cheá ñaùp
Lieäu phaùp mieãn dòch ñöôïc ñöa vaøo öùng mieãn dòch.
öùng duïng laâm saøng khoaûng 30 naêm nay Nhìn chung veà caùch söû duïng caùc lieäu
nhöng raát höùa heïn nhôø caùc khaùm phaù phaùp
lieân tuïc trong lónh vöïc sinh hoïc ung thö. Toùm laïi cho ñeán nay chuùng ta coù
Öu ñieåm cuûa lieäu phaùp mieãn dòch laø ñöôïc trong tay moät soá vuõ khí choáng ung
tính ñaëc hieäu vaø coù taùc duïng toaøn thaân. thö. Caùc vuõ khí coù taàm hoaït ñoäng taïi
Vaøo nhöõng naêm 70-80, lieäu phaùp choã - taïi vuøng goàm phaãu thuaät vaø xaï trò.
mieãn dòch chæ khueách ñaïi khaû naêng Caùc vuõ khí coù taàm hoaït ñoäng toaøn thaân
mieãn dòch cuûa cô theå moät caùch chung laø hoùa trò, mieãn dòch lieäu phaùp, vaø noäi
chung nhaèm choáng laïi caùc teá baøo ung tieát (trong moät soá tröôøng hôïp ung thö
thö, ñöôïc coi laø caùc teá baøo laï. Trong thaäp lieân quan ñeán noäi tieát).
kyû 90 cuûa theá kyû tröôùc, vieäc öùng duïng Vì beänh ung thö coù beänh söû töï nhieân
caùc chaát do lymphoâ baøo tieát ra nhö thöôøng dieãn tieán töø taïi choã taïi vuøng ñeán
Interferon, Interleukin cuõng chöa toû ra di caên xa neân vieäc söû duïng duy nhaát,
höõu hieäu laém, beân caïnh ñoù caùc phaûn rieâng leû moät phöông phaùp trò lieäu roõ
öùng phuï cuûa lieäu phaùp naøy cuõng ñaùng raøng laø khoâng hôïp lyù. Muoán ñieàu trò toát
keå. Maáy naêm ñaàu cuûa theá kyû naøy roä leân beänh ung thö caàn phaûi duøng moät chieán
caùc nghieân cöùu tìm lieäu phaùp sinh hoïc löôïc taán coâng phoái hôïp haøi hoøa hôn. Ta
coù choïn loïc vaøo caùc gen sinh ung, vaøo thaáy roõ söï thuaän lôïi hieån nhieân cuûa moät
saûn phaåm cuûa caùc gen naøy laø caùc protein chieán löôïc toaøn dieän döïa treân suoát quaù
gaây chuyeån daïng hoaëc vaøo thuï theå cuûa trình dieãn tieán cuûa caên beänh hôn laø
caùc protein ñoù. Caùc lieäu phaùp naøy coù chieán thuaät döïa treân vieäc löïa choïn theo
chung teân goïi laø “lieäu phaùp nhaém vaøo töøng vuõ khí ñieàu trò chuyeân khoa.
ñích” (target therapy), hoaëc “phöông
phaùp trò lieäu baèng khaùng theå ñôn doøng”. NOÄI DUNG CUÛA ÑIEÀU TRÒ TOAØN DIEÄN
Caùc nghieân cöùu hieän ñang coøn ôû pha II, BEÄNH UNG THÖ
moät soá ôû pha III vaø moät soá thuoác ñaõ Phoái hôïp caùc moâ thöùc ñieàu trò
ñöôïc caáp pheùp baùn ôû thò tröôøng döôïc Ñoái vôùi moät soá loaïi ung thö, nhaát laø ôû
phaåm, cho thaáy coù caûi thieän veà maët laâm giai ñoaïn sôùm coù theå chæ caàn moät moâ
saøng. thöùc ñieàu trò.
230
Ví duï: ung thö da T1N0, ung thö coá (6) hoùa trò laøm ñoàng boä hoùa chu trình
töû cung giai ñoaïn I, phaãu trò ñôn thuaàn caùc teá baøo böôùu vaøo nhöõng pha nhaïy
hoaëc xaï trò ñôn thuaàn cuõng cho keát quaû caûm hôn vôùi xaï trò (pha G2, M), taêng
toát töông ñöông nhau; ung thö ñaïi-tröïc dieät caùc teá baøo thieáu oxy bôûi hoùa trò, öùc
traøng chöa xaâm laán lôùp cô vaø N(-) chæ cheá khaû naêng töï söûa chöõa cuûa nhöõng teá
caàn phaãu thuaät caét ñoaïn nöûa ñaïi traøng baøo bò toån thöông bôûi xaï trò, giaûm söï taùi
hoaëc caét ñoaïn tröïc traøng laø ñuû. laäp daân soá teá baøo böôùu trong thôøi gian
Nhöng thöïc teá haèng ngaøy cho thaáy giöõa hai laàn xaï trò.
ña soá beänh nhaân ñeán trong giai ñoaïn Keát hôïp phaãu ‟ xaï
beänh ung thö ñaõ tieán trieån taïi choã, taïi (1) Xaï trò sau moå: tieâu dieät noát soá teá
vuøng vaø soá tröôøng hôïp ñaõ coù di caên xa baøo coøn soùt trong tröôøng moå,
khoâng phaûi hieám gaëp. Trong nhöõng tình giaûm taùi phaùt taïi choã-taïi vuøng,
huoáng ñoù khaû naêng thaát baïi raát lôùn neáu lieàu xaï töø 45-60 Gy tuøy: vò trí, theå
chæ duøng moät moâ thöùc trò lieäu. Vieäc phoái tích, caùch lan roäng, loaïi moâ hoïc,
hôïp caùc phöông phaùp, öùng duïng maët ñoä aùc tính cuûa böôùu vaø möùc ñoä
maïnh cuûa phöông phaùp naøy ñeå buø tröø an toaøn cuûa bôø giaûi phaãu. Chæ
maët yeáu cuûa phöông phaùp kia, trôû neân ñònh: ung thö vuù nguy cô taùi
yeâu caàu böùc thieát. phaùt cao, ung thö tröïc traøng
Caùc ñieàu kieän thuaän lôïi (1) hieåu bieát Dukes B2/ C, böôùu naõo ...
saâu hôn veà sinh hoïc ung thö, dieãn tieán (2) Xaï trò tröôùc moå: taïo thuaän lôïi cho
töï nhieân beänh ung thö, (2) nhieàu tieán cuoäc moå coù theå laáy ñi troïn veïn
boä trong phaãu thuaät ‟ gaây meâ hoài söùc, khoái böôùu ôû giai ñoaïn ñaõ tieán
(3) maùy xaï trò kyõ thuaät cao, (4) thuoác trieån taïi choãã, giaûm khaû naêng taùi
hoùa chaát ña daïng phong phuù. phaùt taïi choã, baát lôïi laø thieáu
Söû duïng phoái hôïp nhieàu moâ thöùc vaøo thoâng tin veà möùc ñoä xaâm laán cuûa
vieäc chöõa trò ung thö nhaèm (1) giaûm böôùu vaø tình traïng haïch vuøng.
thieåu toái ña khaû naêng thaát baïi (taïi choã, Chæ ñònh: ung thö coå töû cung,
taïi vuøng hoaëc di caên xa) (2) baûo toàn cô sarcoâm, ung thö tröïc traøng, ung
quan, (3) caûi thieän thôøi gian soáng coøn thö baøng quang ...
cuõng nhö chaát löôïng cuoäc soáng (3) Xaï trò trong luùc moå: xaï baèng
Ích lôïi cuûa lieäu phaùp ña moâ thöùc bao chuøm tia electron cuûa maùy gia
goàm (1) phoøng ngöøa söï xuaát hieän nhöõng toác, lieàu duy nhaát 10-15 Gy, oáng
doøng teá baøo khaùng trò, vì nhöõng doøng teá chænh tröïc ñaëc bieät aùp vaøo tröôøng
baøo ñaõ khaùng vôùi moâ thöùc naøy coù theå moå, di chuyeån beänh nhaân töø
coøn nhaïy caûm vôùi moâ thöùc khaùc, (2) ñoäc phoøng moå ñeán phoøng maùy xaï,
tính caùc lieäu phaùp ñoäc laäp vôùi nhau, (3) hieäu quaû taïm bôï ñoái vôùi ung thö
hieäu quaû 2 + 2 > 4, (4) phaãu trò laáy ñi daï daøy, ung thö tuïy, ung thö tröïc
toång khoái teá baøo böôùu, taêng khaû naêng traøng tieán trieån ...
hoùa chaát ñeán vuøng böôùu, taêng cung caáp Keát hôïp hoùa trò vôùi caùc moâ thöùc khaùc
oxy vaøo vuøng böôùu, taêng nhaïy xaï, giaûm (1) Hoùa trò hoã trôï: nhaèm trò sôùm caùc
theå tích xaï trò, (5) xaï trò ñieàu trò taïi choã, di caên vi theå aâm thaàm, sau khi
taïi vuøng vaø nhöõng vò trí aån naùu cuûa böôùu ñaõ ñieàu trò taïi choã, caûi thieän tieân
231
löôïng soáng coøn, duøng cho caùc hoùa trò coù theå keát hôïp vôùi caùc böôùc ñieàu
loaïi ung thö coù nhieàu khaû naêng trò böôùu nguyeân phaùt, ñeå cho chieán löôïc
di caên xa. Ñieàu kieän: coù thuoác ñieàu trò trôû neân toaøn dieän.
hoùa chaát hieäu quaû. Chæ ñònh: ung Trò lieäu toaøn dieän (trò lieäu ña moâ thöùc,
thö vuù böôùu lôùn, ung thö ñaïi trò lieäu phoái hôïp) nhö theá ñaõ caûi thieän
traøng di caên haïch ... ñöôïc tieân löôïng hoaëc ít ra cuõng keùo daøi
(2) Hoùa trò taân hoã trôï: hoùa trò ngay ñôøi soáng beänh nhaân ñoái vôùi moät soá loaïi
töø ñaàu tröôùc khi ñieàu trò taïi choã - ung thö:
taïi vuøng, böôùu ñaõ tieán trieån taïi (1) Ung thö vuù: vieäc phoái hôïp caùc öu
choã coù khaû naêng di caên xa vi theå ñieåm cuûa phaãu thuaät, xaï trò vaø
aâm thaàm, phaùc ñoà coù hieäu quaû hoùa trò/ noäi tieát ñaõ caûi thieän tieân
laøm giaûm theå tích böôùu taïo löôïng cuûa caên beänh naøy (giaûm tyû
thuaän lôïi cho moâ thöùc tieáp theo. leä taùi phaùt taïi choã-taïi vuøng, giaûm
Chæ ñònh: ung thö vuù tieán trieån tyû leä di caên xa, baûo toàn ñöôïc moâ
taïi choã, ung thö ñaàu coå tieán trieån vuù).
taïi choã ... (2) Böôùu Wilms (ung thö nguyeân
(3) Hoùa xaï ñoàng thôøi: taùc duïng dieät baøo thaän ôû treû em): hoùa trò taân
baøo toát nhaát, hoùa chaát laøm taêng hoã trôï, phaãu thuaät vaø xaï trò boå
ñoä nhaïy xaï cuûa teá baøo. Taêng ñoäc tuùc vaøo neàn böôùu ñaõ caûi tieán roõ
tính treân moâ laønh, neân truyeàn reät tieân löôïng loaïi ung thö naøy,
hoùa chaát chaäm vaø lieân tuïc. Hoùa naâng tyû leä soáng coøn 2 naêm töø
chaát: carboplatin, 5-FU, 43% leân 92%.
doxorubicin, paclitaxel, hydroxy- (3) Beänh Hodgkin: tröôùc ñaây coù söï
urea, camptothecin. Ñang laø phaân chia phöông thöùc ñieàu trò
höôùng nghieân cöùu treân theá giôùi. theo giai ñoaïn; giai ñoaïn I-II
Nhaém vaøo caùc ung thö tieán trieån thöôøng ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò,
taïi choã-taïi vuøng hoaëc caùc loaïi coøn giai ñoaïn III-IV baèng hoùa trò.
ung thö khoù trò (thöïc quaûn, tuïy, Trong thaäp nieân 90, vieäc phoái
phoåi,...). hôïp moät soá chu kyø hoùa trò vôùi xaï
Trong tröôøng hôïp phaãu trò thöôøng trò giaûm lieàu giuùp taêng khaû naêng
thaát baïi vì taùi phaùt vuøng rìa böôùu, ta kieåm soaùt beänh taïi caùc vuøng
phaûi nghieân cöùu duøng xaï trò boå tuùc sau haïch khaùc ñoàng thôøi giaûm bôùt
moå ñeå phoái hôïp haøi hoøa vôùi phaãu trò. caùc bieán chöùng do xaï trò nhaát laø
Khi xaï trò coù veû khoâng theå thaønh ñoái vôùi beänh nhaân nhi. Vieäc phoái
coâng vì nhieàu khaû naêng seõ taùi phaùt vuøng hôïp xaï trò boå tuùc vaøo neàn caùc
loõi böôùu, thì neân duøng löôõi dao moå böùng vuøng haïch tieân phaùt trong caùc
laáy khoái böôùu trong keá hoaïch phoái hôïp tröôøng hôïp beänh Hodgkin giai
vôùi xaï trò (neáu phaãu thuaät coù theå thöïc ñoaïn III-IV ñaõ hoùa trò giuùp giaûm
hieän ñöôïc veà maët kyõ thuaät laãn chöùc tyû leä taùi phaùt taïi caùc vò trí haïch
naêng). tieân phaùt.
Khi thaáy coù nhieàu khaû naêng di caên xa (4) Caûi thieän soáng coøn cuûa ung thö
vi theå aâm thaàm, phaûi nghieân cöùu xem tröïc traøng, ung thö phoåi khoâng
232
teá baøo nhoû, lymphoâm khoâng raêng haøm maët, neáu beänh lyù lieân quan
Hodgkin giai ñoaïn II-III, sarcoâm ñeán haøm maët; baùc só phaãu thuaät taïo
cô vaân, böôùu sao baøo thoaùi saûn, hình, neáu vieäc ñieàu trò gaây nhieàu bieán
ung thö coå töû cung. daïng; chuyeân vieân dinh döôõng, neáu vieäc
(5) Giuùp traùnh caùc cuoäc moå taøn phaù, ñieàu trò aûnh höôûng ñeán vaán ñeà aên uoáng
baûo toàn cô quan nhö ung thö cuûa beänh nhaân; chuyeân vieân vaät lyù trò
keânh haäu moân, ung thö baøng lieäu-phuïc hoài chöùc naêng, neáu vieäc ñieàu
quang, ung thö vuøng ñaàu coå, trò aûnh höôûng nhieàu ñeán chöùc naêng vaän
sarcoâm phaàn meàm chi, ung thö ñoäng, hoâ haáp, ...
vuù. Taäp theå thaày thuoác trong trung taâm
Ngaøy nay, phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp thöôøng chia thaønh nhieàu tieåu ban, moãi
ung thö ñeàu ñöôïc ñieàu trò theo höôùng ña tieåu ban phuï traùch moät hoaëc hai loaïi
moâ thöùc noùi treân, chæ moät soá ít giai ñoaïn beänh lyù ung thö. Ví duï: tieåu ban ung thö
thaät sôùm môùi ñöôïc ñieàu trò ñôn thuaàn vuù goàm caùc baùc só phaãu thuaät vieân
baèng moät lieäu phaùp. chuyeân moå vaø taïo hình tuyeán vuù, caùc
Caàn phaûi noùi theâm, vieäc ñieàu trò phoái baùc só noäi khoa chuyeân phuï traùch hoùa trò
hôïp ña moâ thöùc tuy coù cô sôû lyù luaän chaët ung thö vuù vaø caùc baùc só xaï trò chuyeân xaï
cheõ, nhöng caàn thieát phaûi ñöôïc chöùng veà ung thö vuù. Tieåu ban veà böôùu heä thaàn
minh hieäu quaû thoâng qua caùc thöû kinh thì goàm phaãu thuaät vieân thaàn kinh,
nghieäm laâm saøng ñöôïc tieán haønh moät caùc baùc só noäi khoa vaø baùc só xaï trò phuï
caùch khoa hoïc, khaùch quan. Chuùng ta traùch phaàn böôùu heä thaàn kinh. Haøng
khoâng neân tuøy tieän phoái hôïp caùc caùc tuaàn, moãi tieåu ban seõ hoïp moät laàn ñeå
phöông thöùc phaãu trò, xaï trò vaø hoùa trò cuøng xem caùc tröôøng hôïp beänh lyù maø
cho caùc beänh nhaân ung thö neáu chöa roõ tieåu ban mình phuï traùch, cuøng duyeät
hieäu quaû vaø khaû naêng phaùt sinh bieán ñieàu trò caùc tröôøng hôïp môùi, leân keá
chöùng. hoaïch ñieàu trò cuï theå cho töøng tröôøng
Phöông phaùp laøm vieäc lieân chuyeân khoa hôïp theo phaùc ñoà ñieàu trò maø beänh vieän
Ñieàu trò ung thö khoâng neân chæ tuøy ñaõ choïn löïa. Khi coù nhöõng tröôøng hôïp
thuoäc vaøo moät thaày thuoác, maø phaûi ñaët khoù giaûi quyeát thì buoåi hoïp mang tính
döôùi traùch nhieäm cuûa nguyeân caû moät chaát hoäi chaån lieân chuyeân khoa, caùc
taäp theå thaày thuoác. Vieäc hoaïch ñònh thaønh vieân trong tieåu ban cuøng suy nghó
chieán löôïc ñieàu trò ñöôïc thöïc hieän cho vaø ñeà ra caùch xöû trí toái öu, nhôø ñoù beänh
töøng ca beänh lyù döôùi hình thöùc nhöõng nhaân ñöôïc höôûng cô may ñieàu trò toát vaø
buoåi hoäi chaån lieân chuyeân khoa. Trong hôïp lyù nhaát.
buoåi hoäi chaån coù söï tham döï cuûa caùc
thaày thuoác cuûa nhöõng chuyeân khoa coù CAÙC BÖÔÙC THÖÏC HIEÄN VAØ ÑIEÀU KIEÄN
lieân quan ñeán vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò, ÑEÅ THÖÏC HIEÄN ÑIEÀU TRÒ TOAØN DIEÄN
goàm baùc só chuyeân khoa giaûi phaãu beänh, Caùc böôùc thöïc hieän
baùc só phaãu thuaät, baùc só noäi khoa ung (1) Chaån ñoaùn
thö, baùc só xaï trò. Beân caïnh caùc chuyeân (2) Hoaïch ñònh chöông trình ñieàu
khoa caên baûn naøy coøn coù söï goùp maët cuûa trò: caùc böôùc phoái hôïp ñeå ñieàu trò
caùc chuyeân khoa coù lieân quan nhö baùc só
233
caên beänh, phuïc hoài chöùc naêng vaø phaãu thuaät ung thö coù khaû naêng
thaåm myõ baøn luaän vaø chaáp nhaän, neáu ñaây
(3) Keá hoaïch theo doõi laø giaûi phaùp toái öu, nhöõng döõ
(4) Keá hoaïch hoã trôï beänh nhaân veà kieän nghieâng veà moät kyõ thuaät
tinh thaàn vaø hoøa nhaäp ñôøi soáng ñieàu trò khaùc vôùi kyõ thuaät cuûa
gia ñình vaø xaõ hoäi. oâng ta.
(5) Hoaïch ñònh chöông trình ñieàu trò (4) Phaûi coù tinh thaàn laøm vieäc taäp
ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp beänh taùi theå, cuøng chia seû traùch nhieäm
phaùt hoaëc di caên trong vieäc hoaïch ñònh chieán löôïc
(6) Keá hoaïch chaêm soùc beänh nhaân ñieàu trò cho töøng beänh nhaân.
giai ñoaïn cuoái Cô sôû vaät chaát
Ñieàu kieän thöïc hieän Toát nhaát laø coù moät beänh vieän ung
Nhaân löïc böôùu vôùi ñaày ñuû caùc phöông tieän chaån
Taäp theå caùn boä y teá laøm vieäc trong ñoaùn vaø ñieàu trò quy öôùc. Khi xaây döïng
chuyeân khoa ung thö goàm nhieàu ñoái beänh vieän, thieát keá toång theå ban ñaàu caàn
töôïng, coù chöùc naêng khaùc nhau, ngoaøi mang tính chaát ñaëc thuø veà ñieàu trò beänh
caùc baùc só, phaûi keå ñeán ñoäi nguõ ñieàu ung böôùu, coù tính lieân hoaøn, taïo ñieàu
döôõng vieân chuyeân chaêm soùc beänh kieän thuaän lôïi cho quaù trình chaån ñoaùn,
nhaân ung thö, caùc kyõ thuaät vieân, vaän ñieàu trò, chaêm soùc vaø theo doõi beänh
haønh vieän laøm vieäc trong caùc phoøng nhaân.
maùy xaï trò, caùc kyõ sö vaø kyõ thuaät vieân Phöông phaùp laøm vieäc
cuûa ngaønh vaät lyù phoùng xaï. Ñeå vieäc ñieàu trò mang tính toaøn dieän,
Theo Pierre Denoix, moãi thaày thuoác khoa hoïc, vaø coù theå ñaùnh giaù ñöôïc hieäu
cuûa eâ-kíp ñieàu trò phaûi coù 4 ñaëc tröng quaû, eâ-kíp ñieàu trò neân soaïn moät quyeån
sau: “caùc phaùc ñoà ñieàu trò” vaø döïa treân phaùc
(1) Phaûi laø ngöôøi naém vöõng kyõ thuaät ñoà ñoù ñeå trieån khai xöû trí töøng tröôøng
chuyeân khoa cuûa mình, nhö hôïp cuï theå. Toát nhaát neân choïn caùc phaùc
phaãu trò , xaï trò ... ñoà ñaõ ñöôïc nghieân cöùu vaø aùp duïng roäng
(2) Phaûi coù moät kieán thöùc roäng veà raõi taïi nhieàu nôi treân theá giôùi ñoàng thôøi
sinh hoïc ung thö, bieát beänh söû phaùc ñoà ñoù deã thöïc hieän trong hoaøn
töï nhieân cuûa caùc loaïi ung thö, caûnh nöôùc mình. Neáu ñieàu trò coù phaùc
hieåu moái töông quan chuû böôùu. ñoà cuï theå thì vieäc toång keát, ñaùnh giaù
(3) Phaûi coù moät kieán thöùc khaù ñuû veà hieäu quaû vaø ruùt kinh nghieäm ñieàu trò seõ
caùc kyõ thuaät khoâng thuoäc deã daøng hôn.
chuyeân khoa rieâng cuûa mình. Ví Nhö ñaõ trình baøy ôû phaàn treân,
duï, phaãu thuaät vieân cuõng caàn phöông phaùp hoäi chaån lieân chuyeân khoa
bieát caùc khaùi nieäm veà xaï trò, hoùa hieän laø caùch laøm vieäc phoå bieán taïi caùc
trò, giaûi phaãu beänh ñeå khi hoäi trung taâm ñieàu trò ung thö treân theá giôùi.
chaån vôùi caùc ñoàng nghieäp Vieäc hoäi chaån khoâng chæ khu truù trong
chuyeân khoa xaï, noäi ... nhaèm löïa phaïm vi moät beänh vieän, maø coøn giöõa
choïn cho beänh nhaân phöông caùc beänh vieän vôùi nhau, vaø ngaøy nay
phaùp ñieàu trò toát nhaát thì baùc só nhôø truyeàn thoâng ña phöông tieän, ta coù
234
theå hoäi chaån vôùi caùc chuyeân gia ung thö hoaëc ñeå tìm bieän phaùp xöû trí vôùt vaùt chöù
haøng ñaàu treân theá giôùi ñeå trao ñoåi theâm chöa nhaèm muïc ñích hoaïch ñònh
yù kieán, giuùp ñôõ nhau giaûi quyeát caùc chöông trình ñieàu trò cho töøng beänh
tröôøng hôïp khoù nhaèm ñem laïi lôïi ích toát nhaân.
nhaát cho beänh nhaân. Trong hoaøn caûnh nöôùc ta, ngaønh ung
Hieän nay ôû nöôùc ta ngaøy caøng coù böôùu hieän coøn nhieàu khoù khaên ñeå ñoái
theâm nhieàu cô sôû y teá tham gia ñieàu trò phoù vôùi caên beänh, neân caùc yeáu toá nhö
ung thö nhöng chöa hoaøn thieän veà cô sôû tinh thaàn, chaát löôïng cuoäc soáng, phuïc
nhaân taøi, vaät löïc vaø phöông phaùp, do ñoù hoài chöùc naêng cuõng nhö taùi hoøa nhaäp xaõ
quan ñieåm ñieàu trò toaøn dieän laïi caøng trôû hoäi cho beänh nhaân, vaãn coøn boû ngoû.
neân böùc thieát. Moät soá beänh vieän ñaõ baét Baùc só khoa ung böôùu taïi caùc beänh
ñaàu phoái hôïp vôùi nhau ñeå boå sung caùc vieän caàn ñöôïc ñaøo taïo ñeå coù tieáng noùi
vuõ khí ñieàu trò nhöng môùi chæ ôû möùc ñoä chung, caàn coù tinh thaàn laøm vieäc taäp
“chuyeån beänh ñeå ñieàu trò tieáp” khi coù theå vaø phöông phaùp laøm vieäc lieân
nhu caàu. Vieäc hoäi chaån cuõng chæ ñöôïc chuyeân khoa.
ñaët ra ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoù,
235
Chöông 9. LIEÄU PHAÙP MIEÃN DÒCH

LIEÄU PHAÙP NHAÉM TRUÙNG ÑÍCH
GEN SINH UNG VAØ ÑÖÔØNG DAÃN thaønh ung thö. Vd bcl trong
TRUYEÀN TÍN HIEÄU TEÁ BAØO lymphoâm.
Caùc loaïi gen sinh ung Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu cuûa erb B
Chia thaønh 5 loaïi laø hoaït hoùa protein kinaz ras-raf.
(1) Caùc yeáu toá taêng tröôûng (growth Söï hoaït hoùa EGFR cho thaáy keùo theo
factors), gen sinh ung kích thích söï gia taêng tieán trình taêng sinh, sinh
teá baøo taêng tröôûng. Vd sis maïch, xaâm laán, di caên vaø ngaên caûn teá
khueách ñaïi PDGF. baøo cheát theo laäp trình. Söï bieåu sinh
(2) Caùc thuï theå yeáu toá taêng tröôûng EGFR cuûa böôùu laøm cho dieãn tieán, tieân
(growth factor receptors), gen löôïng beänh xaáu ñi, ít ñaùp öùng vôùi ñieàu
sinh ung laøm cho thuï theå luoân trò. EGFR taêng trong ung thö vuù, ñaïi
luoân hoaït ñoäng duø coù hay khoâng traøng, bao töû, tieàn lieät tuyeán, buoàng
yeáu toá taêng tröôûng. Vd erb B tröùng. EGFR coù theå bieåu loä khaùc ñi gaây
(EGFR), erb B2 (HER2/neu). aûnh höôûng daãn truyeàn tín hieäu. Ñaây laø
(3) Caùc tín hieäu daãn truyeàn (signal moät ví duï chieán löôïc cuûa lieäu phaùp
transducers), daãn truyeàn giöõa ngaém truùng ñích.
thuï theå yeáu toá taêng tröôûng vaø Yeáu toá ngaên caûn EGFR
nhaân teá baøo, khi bò ñoät bieán seõ Hai phöông phaùp
hoaït ñoäng lieân tuïc. Vd Abl, ras. (1) Khaùng theå choáng laïi EGFR, ngaên
(4) Caùc yeáu toá sao cheùp caûn daãn truyeàn, vaø gaây cheát teá
(transcription factor), yeáu toá cuoái baøo. Vd: Cetuximab, Trastuzu-
cuøng trong ñöôøng daãn truyeàn ñeå mab, Panitumumab.
teá baøo phaân chia. Vd: myc trong (2) Caùc yeáu toá ngaên caûn tyrosin
beänh baïch caàu, lymphoâm ... kinaz cuûa EGFR, ñoät bieán vò trí
(5) Caùc yeáu toá ñieàu hoøa cheát teá baøo gaén ATP gaây aûnh höôûng chöùc
theo laäp trình (programmed cell naêng tyrosin kinaz cuûa thuï theå.
death regulators), ngaên caûn teá Vd: ZD 1839 (Iressa), imatinib
baøo cheát theo laäp trình laøm cho (Gleevec), elortinib trong baïch
teá baøo baát thöôøng phaùt tieån caàu tuûy maïn vaø GIST.
236
Lieäu phaùp nhaém truùng ñích
Caùc yeáu toá ngaên caûn daãn truyeàn tín hieäu Raø soaùt ñieåm giôùi haïn G1-S
Daãn truyeàn tín hieäu töø thuï theå maøng Phöùc hôïp cdk/cyclin taïo ra ñeå teá baøo
teá baøo theo ñöôøng ras-raf ñeán nhaân teá vaøo ñaàu pha G1 ñeán cuoái pha G1, cdk4 vaø
baøo. Vd yeáu toá ngaên caûn ñöôøng MAPK cdk6 gaén vaøo cyclin ñaëc hieäu cuûa G1 laø
baèng C1.1040 trong ung thö tuïy; D1, D2, D3. Phöùc hôïp cdk4/ cdk6/ cyclin
sunitinib thuoác öùc cheá tyrosin kinase ña phoùng thích E2F yeáu toá sao cheùp nhaân,
ñích trong GIST, baïch caàu tuûy maïn, kích thích sao cheùp phöùc hôïp cdk2/
sorafenib, dasatinib, nilotinib trong ung cyclin E cuoái pha G1, kích thích
thö thaän, ung thö gan. phosphoryl hoùa RB.
Yeáu toá ngaên caûn ras Ñieàu hoøa dieãn tieán G1
Gen sinh ung ras ñoùng vai troø quan Gen RB ngaên caûn chu trình teá baøo,
troïng trong daãn truyeàn tín hieäu teá baøo. baèng caùch gaén keát E2F1 ôû pha S, coøn
Yeáu toá ngaên caûn Farnesyl transferaz p53 hoaït hoùa sao cheùp ra CKI, P21 ngaên
R115777 ngaên caûn Pro ras thaønh ras. caûn hoaït hoùa cdk ñeå khoâng theå
phosphoryl hoùa RB.
ÑIEÀU HOØA CHU TRÌNH TEÁ BAØO VAØ Gen p53 tham gia ñieåm kieåm soaùt
UNG THÖ chu trình teá baøo, neáu ñoät bieán seõ taêng
Ñaëc ñieåm chung cuûa ung thö laø giaùn baát oån ñònh veà di truyeàn vaø giaûm cheát teá
ñoaïn chu trình teá baøo. Ñieàu hoøa chu baøo theo laäp trình, gaây ung thö.
trình teá baøo coù hai cô cheá laø cô cheá beân Gen RB bò ñoät bieán trong nhieàu loaïi
trong xuaát hieän trong moïi chu trình teá böôùu. Maát chöùc naêng RB gaây maát kieåm
baøo vaø cô cheá beân ngoaøi chæ hoaït ñoäng soaùt chu trình teá baøo, tuy nhieân neáu maát
khi coù khieám khuyeát. chöùc naêng RB ñôn thuaàn laøm taêng xu
Caùc yeáu toá hoaït ñoäng chính yeáu beân höôùng cheát teá baøo theo laäp trình.
trong chu trình teá baøo: Roái loaïn chuyeån tieáp G1-S cung caáp
Kinaz phuï thuoäc cyclin (Cyclin thoâng tin ñeå ñaùnh giaù nguy cô, tieân
Dependent Kinase: cdks) löôïng vaø lieäu phaùp ngaém truùng ñích ung
Cdks keát hôïp vaø hoaït hoùa cyclin caàn thö.
cho ñieàu hoøa chu trình teá baøo. Coù Thay ñoåi P16 INK4a lieân heä tieân
khoaûng 9 cdk, phöùc hôïp cdk/cyclin ñieàu löôïng xaáu trong ung thö tuïy. P21cip/kip
hoøa chu trình teá baøo. giaûm vaø bieåu loä quaù möùc p53 laøm giaûm
Cyclin xuùc taùc hoaït hoùa cdk. Yeáu toá thôøi gian soáng coøn khoâng beänh.
ngaên caûn cdk (CKI) ngaên caûn ñieàu hoøa Caùc yeáu toá ngaên caûn cdk nhö
cdk theo kieåu aâm. Flavopiridol, kích thích bieät hoùa vaø ngaên
Caùc gen ñeø neùn böôùu, gen chính yeáu caûn dieãn tieán chu trình teá baøo. Moät soá
ngaên caûn chu trình teá baøo, moät soá chæ thuoác khaùc UCN-10, Paullonenes,
hoaït ñoäng khi teá baøo thöông toån (yeáu toá Induribines.
beân ngoaøi). Vd RB, p53. RB keát hôïp vôùi Duøng Adeno virus ñeå tieâu dieät caùc teá
yeáu toá sao cheùp nhaân E2F trong pha S, baøo thieáu p53 hay antisen ñaëc hieäu ñeå
ngaên caûn sao cheùp. p53 laøm ngöng chu ñieàu hoøa chu trình teá baøo.
trình teá baøo khi coù ñoät bieán DNA ñeå söûa
chöõa.
237
NHAÉM VAØO TELOÂMERAZ ÑEÅ NGAÊN Cheát teá baøo do laäp trình giaûm do maát
CAÛN SÖÏ BAÁT TÖÛ CUÛA TEÁ BAØO UNG hay ñoät bieán gen öùc cheá böôùu p53, hoaëc
THÖ RB, gia taêng bieåu sinh bcl2 hay giaûm
Telome coù khoaûng 15.000 caëp base, Bax. Gia taêng bieåu sinh bcl2 gaëp trong
coù caùc ñoaïn DNA laëp ñi laëp laïi, laø phaàn lymphoâm.
ñaàu cuûa nhieãm saéc theå. Moãi laàn sao Nhieàu loaïi thuoác gaây ñoäc teá baøo gaây
cheùp, telome ngaén ñi daàn, gaây söï laõo cheát teá baøo theo laäp trình, tröïc tieáp hoaït
hoùa teá baøo, nhöng coù theå phuïc hoài baèng hoùa caspaz, gaây thöông toån DNA, gia
teloâmeraz (telomerase). taêng p53.
Telomeraz goàm hai phaàn protein coù Nghieân cöùu taäp trung vaøo duøng
hoaït hoùa enzym vaø RNA (teloâmeraz antisen gaén vaøo bcl2, huûy cô cheá Rnaz-
reverse transcriptaz), enzym xuùc taùc H, nhö G31319 hay Genta, thöû hieän cho
toång hôïp ñoaïn TTA GGG baèng caùch thaáy coù ñaùp öùng trong melanoâm,
duøng khuoân RNA, ngöng hoaït ñoäng sau lymphoâm. Moät soá phöông phaùp khaùc
khi sinh. Trong 90% caùc teá baøo ung thö nhö phuïc hoài p53 baèng caùch taùi hoaït
coù söï hoaït ñoäng cuûa teloâmeraz, laøm baát hoùa hay ñöa chaát töông ñoàng vôùi p53
töû teá baøo. Nghieân cöùu khaû naêng öùc cheá vaøo cô theå.
teloâmeraz ñeå ngöøng phaùt trieån teá baøo
böôùu. Haïn cheá laø chöa bieát ñoä daøi YEÁU TOÁ SINH MAÏCH VAØ UNG THÖ
teloâme ôû ngöôøi vaø moät soá cô cheá baát töû Ñeå taïo ra böôùu treân laâm saøng phaûi coù
teá baøo khoâng do teloâmeraz chöa ñöôïc söï phaùt trieån heä thoáng maïch maùu vaø
bieát roõ. thoaùt khoûi heä thoáng mieãn dòch cuûa cô
theå chuû. Khi böôùu lôùn hôn 2mm ñöôøng
TEÁ BAØO CHEÁT THEO LAÄP TRÌNH VAØ kính, khoâng theå chæ taêng tröôûng qua
UNG THÖ khueách taùn thuï ñoäng maø phaûi coù söï sinh
Cheát teá baøo theo laäp trình (apoptosis) maïch. Caùc teá baøo noäi bì maïch maùu bò
cô cheá ñieàu hoøa duy trì söï caân baèng soá kích thích bôûi caùc yeáu toá sinh maïch ñeå
löôïng teá baøo. Veà maët ung thö laø cô hoäi phaân huûy chaát ngoaïi baøo ñi vaøo moâ ñeäm
ñeå söûa chöõa thöông toån DNA hay loaïi boû ñeå taïo choài maïch maùu. Söï sinh maïch
teá baøo bò ñoät bieán. caàn thieát cho söï thaønh laäp oå di caên. Neáu
Vai troø p53 thieáu maùu nuoâi thì oå di caên coù theå nguû
Khi teá baøo bò thöông toån gaây hoaït yeân. Maïch maùu taân sinh coù tính toaøn
hoùa p53, protein gaén vaøo DNA, gaây döøng veïn vaø tính thaám thay ñoåi, neân caùc teá
chu trình teá baøo ôû G1 hay thuùc ñaåy cheát baøo ung thö deã xuyeân qua vaø vaøo heä
teá baøo theo laäp trình. tuaàn hoaøn nhieàu hôn.
Caùc hoï gen khaùc Khaùng sinh maïch ñöôïc chia thaønh ba
Cuõng tham gia vaøo cô cheá gaây cheát teá nhoùm:
baøo theo laäp trình nhö Bax/ bcl2. (1) Loaïi 1: ngaên caûn metallo
Caùc Caspaz proteinaz, ngaên caûn phaân huûy
Laø caùc cystein proteaz hieän dieän maøng ñaùy.
trong teá baøo chaát hoaït hoùa tieán trình (2) Loaïi 2: ngaên caûn chöùc naêng teá
phaân huûy protein. baøo noäi bì nhö TNP470,
238
Lieäu phaùp nhaém truùng ñích
Thalidomide, Squalamine, Yeáu toá sinh maïch luaân löu trong tuaàn
Combrestatin, vaø Endostatin. hoaøn, nhaát laø VEGF, coù yù nghóa tieân
(3) Loaïi 3: ngaên caûn thuï theå cuûa löôïng trong ung thö. Neân ñaùnh giaù
tyrosin kinaz cuûa caùc yeáu toá nhö theâm tröôùc khi söû duïng khaùng sinh
VEGF, bFGF vaø PDGF. Ngoaøi ra maïch vaø neân phoái hôïp vôùi caùc thuoác hoùa
coøn coù khaùng theå choáng tröïc tieáp trò ñeå laøm chaäm söï phaùt trieån cuûa böôùu
caùc thuï theå hoaëc yeáu toá naøy. vaø ngöøa di caên xa.
Bevacizumab, sorafenib thuoäc
nhoùm naøy.
239
LIEÄU PHAÙP MIEÃN DÒCH
Lieäu phaùp mieãn dòch coøn goïi laø lieäu LIEÄU PHAÙP KHAÙNG THEÅ ÑÔN DOØNG
phaùp sinh hoïc, duøng khaû naêng cuûa cô (lieäu phaùp mieãn dòch thuï ñoäng)
theå ñeå choáng laïi beänh ung thö. Thöôøng Khaùng theå ñöôïc saûn xuaát beân ngoaøi
ñöôïc duøng nhö moät lieäu phaùp hoã trôï, cô theå, do ñoù khoâng phuï thuoäc vaøo phaûn
giuùp taêng theâm taùc duïng choáng ung thö öùng mieãn dòch cuûa cô theå. Khaùng theå
cuûa caùc lieäu phaùp chính. ñôn doøng ñöôïc taïo ra töø moät doøng teá
Vaøi naêm trôû laïi ñaây lieäu phaùp mieãn baøo böôùu ñoàng nhaát (teá baøo tuûy xöông
dòch coù nhieàu tieán boä ñaùng keå. vaø teá baøo B cuûa chuoät).
Khaùng theå ñôn doøng keát hôïp vôùi
VACXIN KHAÙNG UNG THÖ (lieäu phaùp khaùng nguyeân ñaëc hieäu cuûa teá baøo ung
mieãn dòch chuû ñoäng ñaëc hieäu) thö, gaây ra ñaùp öùng mieãn dòch tieâu dieät
Vacxin chöùa caùc teá baøo ung thö, caùc teá baøo böôùu hoaëc gaén vaøo thuï theå maøng
khaùng nguyeân, nhaèm laøm taêng söùc ñeà teá baøo ung thö, öùc cheá söï taêng tröôûng
khaùng choáng laïi caùc teá baøo ung thö. cuûa teá baøo ung thö.
Ñaây laø lieäu phaùp mieãn dòch chuû ñoäng Khaùng theå ñôn doøng gaén thuoác hoaëc
vì vacxin gaây ra ñaùp öùng mieãn dòch chuû chaát phoùng xaï ñeán teá baøo ung thö ñeå
ñoäng, saûn xuaát ra caùc khaùng theå ñaëc huûy dieät. Phöông thöùc naøy giuùp haïn cheá
hieäu hoaëc caùc lymphoâ baøo T ñeå taán coâng toån haïi cho moâ laønh.
caùc teá baøo ung thö. Vacxin coù theå duøng Rituximab laø khaùng theå khaùng CD20
vôùi caùc lieäu phaùp mieãn dòch khoâng ñaëc coù treân beà maët teá baøo lymphoâ B, tieâu
hieäu ñeå laøm taêng ñaùp öùng mieãn dòch. dieät caû teá baøo B laønh tính vaø aùc tính.
Caùc vacxin ñang thöû nghieäm ñoái vôùi Alemtuzumab laø khaùng theå khaùng
caùc beänh nhö meâlanoâm, ung thö thaän, CD52, khaùng nguyeân treân beà maët teá baøo
ung thö ñaïi tröïc traøng, lymphoâm. beänh baïch caàu maïn doøng lymphoâ cuõng
Vacxin choáng laïi khaùng nguyeân ñaëc hieäu nhö caùc teá baøo lymphoâ bình thöôøng.
trong ung thö tieàn lieät tuyeán, BCG trong Rituximab aùp duïng cho lymphoâm
melanoâm. Hoã trôï mieãn dòch khoâng ñaëc daïng nang, lymphoâm taùi phaùt.
hieäu levomisol söû duïng trong ung thö Alemtuzumab chæ ñònh cho caùc
ñaïi traøng. tröôøng hôïp beänh baïch caàu maïn doøng
lymphoâ.
240
Lieäu phaùp mieãn dòch
ÑIEÀU TRÒ MIEÃN DÒCH KHOÂNG KHAÙNG IFN-α, IL-2 öùng duïng cho beänh giai
NGUYEÂN ÑAËC HIEÄU ñoaïn lan traøn nhö trong beänh meâlanoâm
Ñieàu trò baèng caùc cytokin toå hôïp nhö aùc, ung thö thaän, baïch caàu caáp, baïch
interleukin (IL-2) vaø interferon (INF) caàu maïn, lymphoâm daïng nang, ña u tuûy
cuõng ñöôïc aùp duïng trong nhieàu tröôøng ...
hôïp.
241
Chöông 10. CHAÊM SOÙC GIAÛM NHEÏ TRONG UNG THÖ
TOÅNG QUAN CHAÊM SOÙC GIAÛM NHEÏ hieäu naøo khaùc. Meyers vaø Linder laø
Khaùi nieäm nhöõng ngöôøi ñaàu tieân ñeà caäp ñeán ñieàu
Maëc duø ñaõ coù nhöõng tieán boä mang trò ñoàng thôøi ung thö vaø chaêm soùc trieäu
laïi hy voïng cuõng nhö aûo töôûng trong chöùng.
vieäc ñieàu trò, ung thö vaãn coøn laø moät “ñeà Ngaøy nay, chaêm soùc giaûm nheï ñöôïc
taøi gai goùc” chöa ñöôïc giaûi quyeát. Theo ñònh nghóa theo WHO:
öôùc tính cuûa WHO cho tôùi naêm 2010, tæ “Chaêm soùc giaûm nheï cho ngöôøi maéc
leä töû vong haøng naêm do ung thö leân ñeán beänh ñe doaï ñeán tính maïng laø söï keát
10 trieäu ngöôøi, vôùi 70% trong soá ñoù ôû caùc hôïp nhieàu bieän phaùp nhaèm caûi thieän
nöôùc ñang phaùt trieån. Vôùi tuoåi thoï ngaøy chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi beänh
moät taêng vaø ung thö thöôøng gaëp ôû ngöôøi thoâng qua vieäc phoøng ngöøa, phaùt hieän
cao tuoåi, caùc nhaân vieân y teá trong ngaønh sôùm, ñieàu trò ñau, caùc vaán ñeà taâm lyù vaø
ung thö phaûi ñoái maët vôùi löôïng beänh thöïc theå khaùc thoâng qua vieäc tö vaán, hoã
ngaøy moät taêng. Chaêm soùc giaûm nheï trôï nhaèm giaûi quyeát caùc vaán ñeà taâm lyù -
thöôøng bò hieåu laàm laø phöông höôùng xaõ hoäi vaø taâm linh maø ngöôøi beänh vaø gia
ñieàu trò sau khi khoâng coøn ñieàu trò ñaëc ñình hoï phaûi chòu ñöïng.”
Chöõa khoûi  Naâng ñôõ

Hình 1: Quan nieäm cuõ
Ñieàu trò ñaëc hieäu theo beänh

Hoã trôï
gia ñình khi
CHAÊM SOÙC GIAÛM NHEÏ
ngöôøi beänh qua ñôøi
Phaùt hieän beänh Cheát

Hình 2. Quan nieäm môùi "chaêm soùc giaûm nheï trong tieán trình beänh"
242
Chaêm soùc giaûm nheï trong ung thö
Nguyeân taéc caùc trieäu chöùng khoù chòu, neáu coù

Caùc nguyeân taéc chung nguyeän voïng thì coù theå söû duïng caùc
(1) Daønh cho taát caû nhöõng ngöôøi thuoác ñieàu trò vôùi muïc ñích duy nhaát laø
maéc caùc beänh ñe doïa ñeán tính giuùp hoï deã chòu hôn maëc duø coù theå xaûy
maïng ra caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa
(2) Tieán haønh ngay töø khi phaùt thuoác.
hieän beänh vaø tieáp tuïc duy trì Nguyeân taéc naøy thöôøng ñöôïc aùp duïng
trong suoát quaù trình dieãn bieán trong chaêm soùc giai ñoaïn cuoái ñeå caân
cuûa beänh nhaéc bieän phaùp ñieàu trò toát nhaát cho
(3) Phoái hôïp vôùi caùc bieän phaùp ñieàu ngöôøi beänh khi maø caùc bieän phaùp ñeàu coù
trò ñaëc hieäu nguy cô gaây ra caùc taùc duïng khoâng
(4) Taêng cöôøng vieäc tuaân thuû caùc mong muoán. Ví duï, ngöôøi beänh ung thö
phöông phaùp ñieàu trò ñaëc hieäu giai ñoaïn cuoái coù ñau naëng keøm theo
vaø giaûm bôùt taùc duïng khoâng khoù thôû vaãn coù theå duøng opioid lieàu cao
mong muoán cuûa caùc phöông maëc duø vieäc ñieàu trò coù theå coù nguy cô
phaùp ñieàu trò ñoù gaây nguû, giaûm huyeát aùp, roái loaïn hoâ haáp.
(5) Hoã trôï ngöôøi beänh soáng tích Boán ñieàu kieän aùp duïng nguyeân taéc
cöïc ñeán cuoái ñôøi “heä quaû keùp“, bao goàm (1) quyeát ñònh
(6) Coi cuoäc soáng vaø caùi cheát laø bieän phaùp ñieàu trò phaûi ñaûm baûo tính
moät tieán trình bình thöôøng cuûa ñaïo ñöùc, (2) muïc ñích duy nhaát cuûa ñieàu
cuoäc soáng, khoâng coá yù ñaåy trò laø nhaèm mang laïi taùc duïng nhö giaûm
nhanh hoaëc trì hoaõn caùi cheát ñau vaø giaûm khoù chòu cho ngöôøi beänh
(7) Chaêm soùc veà taâm lyù‟ xaõ hoäi laø ñang haáp hoái, (3) khoâng ñöôïc coi taùc
yeáu toá quan troïng trong chaêm duïng khoâng mong muoán cuûa thuoác (coù
soùc giaûm nheï theå gaây töû vong) laø caùch ñeå ñaït ñöôïc taùc
(8) Hoã trôï gia ñình ngöôøi beänh duïng toát (giuùp ngöôøi beänh deã chòu), (4)
trong thôøi gian ngöôøi beänh ñau caùc lôïi ích tích cöïc do thuoác ñem laïi
oám vaø khi qua ñôøi phaûi vöôït troäi so vôùi caùc taùc duïng xaáu
(9) Xaây döïng moâ hình chaêm soùc khoâng mong muoán coù theå xaûy ra.
giaûm nheï theo hình thöùc Tieáp caän chaêm soùc giaûm nheï
“nhoùm chaêm soùc ña thaønh Tieáp caän trieäu chöùng
phaàn”, trong ñoù ngöôøi beänh laø (1) Caùc trieäu chöùng gaây khoù chòu raát
trung taâm, coù söï tham gia cuûa hay gaëp ôû ngöôøi maéc caùc beänh
nhaân vieân y teá, gia ñình ngöôøi ñe ñoïa ñeán tính maïng. Caùc trieäu
beänh, nhaân vieân xaõ hoäi, ngöôøi chöùng coù theå xuaát hieän ôû nhöõng
tình nguyeän ... giai ñoaïn khaùc nhau cuûa beänh,
(10) Thöïc hieän taïi caùc cô sôû y teá, taïi do tieán trieån cuûa beänh hoaëc taùc
gia ñình vaø coäng ñoàng. duïng khoâng mong muoán cuûa caùc
Nguyeân taéc "heä quaû keùp" bieän phaùp ñieàu trò. Caàn chuû
Moïi phöông phaùp ñieàu trò ñeàu coù theå ñoäng, tích cöïc phaùt hieän sôùm caùc
coù nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán. trieäu chöùng naøy, chaêm soùc ñaày
Ngöôøi beänh ôû giai ñoaïn cuoái bò ñau vaø coù ñuû ñeå giuùp ngöôøi beänh bôùt khoù
243
chòu, caûi thieän chaát löôïng cuoäc hôïp vôùi caên nguyeân coù nhieàu
soáng vaø hoã trôï ñieàu trò beänh. trieäu chöùng hoã trôï chaån ñoaùn maø
(2) Moãi trieäu chöùng gaây khoù chòu khoâng caàn phaûi chôø keát quaû caùc
thöôøng coù lieân quan ñeán nhöõng xeùt nghieäm khaúng ñònh.
nguyeân nhaân nhaát ñònh veà thöïc (5) Xöû trí trieäu chöùng coù hieäu quaû
theå hoaëc taâm lyù. Caàn khai thaùc nhaát khi ñieàu trò ñöôïc nguyeân
kyõ beänh söû, khaùm caån thaän, nhaân gaây ra trieäu chöùng ñoù.
ñaùnh giaù keát quaû xeùt nghieäm vaø Trong nhieàu tröôøng hôïp, caùc
thöïc hieän caùc thaêm doø caàn thieát trieäu chöùng seõ giaûm ñi khi ngöôøi
ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân. beänh ñöôïc ñieàu trò ñaëc hieäu.
(3) Nhieàu trieäu chöùng laø caûm nhaän Chaêm soùc giaûm nheï coù theå laøm
chuû quan cuûa ngöôøi beänh, cho giaûm bôùt trieäu chöùng moät caùch
neân ñeå phaùt hieän khoâng theå chæ nhanh choùng vaø hieäu quaû tröôùc
döïa vaøo khaùm laâm saøng vaø xeùt khi ñieàu trò ñaëc hieäu coù taùc duïng.
nghieäm. Nhaân vieân y teá caàn toân (6) Caùc bieän phaùp chaêm soùc vaø ñieàu
troïng nhöõng gì ngöôøi beänh moâ trò phaûi döïa treân cô sôû töï nguyeän
taû hôn laø döïa treân ñaùnh giaù chuû cuûa ngöôøi beänh, phuø hôïp vôùi tình
quan cuûa mình. Vieäc ñaùnh giaù traïng beänh vaø hoaøn caûnh cuï theå
trieäu chöùng gaëp khoù khaên hôn cuûa töøng ngöôøi beänh.
vôùi treû em chöa bieát noùi, hoaëc (7) Caàn naém roõ caùc taùc duïng khoâng
ngöôøi lôùn bò thieåu naêng trí tueä vì mong muoán hay ñoäc tính tieàm
ngöôøi beänh khoâng theå moâ taû laïi taøng cuûa caùc thuoác ñieàu trò ñeå
trieäu chöùng vaø möùc ñoä khoù chòu. kieåm soaùt vaø giaûm thieåu toái ña
Trong tröôøng hôïp naøy, caàn döïa caùc taùc duïng khoâng mong muoán
treân caùc daáu hieäu tìm thaáy qua naøy.
thaêm khaùm vaø moâ taû cuûa ngöôøi Tieáp caän chaêm soùc giaûm nheï ôû treû em
chaêm soùc. Trong thöïc haønh chaêm soùc giaûm nheï
(4) Caàn xaùc ñònh möùc ñoä cuûa trieäu cho treû em, caàn chuù yù ñeán caùc giai ñoaïn
chöùng ñeå xöû trí kòp thôøi vaø tích phaùt trieån veà theå chaát, trí tueä, tinh thaàn
cöïc. Moät soá tröôøng hôïp, caàn xöû cuûa treû vaø caàn coù kyõ naêng thaêm khaùm,
trí ngay baèng nhöõng thuoác phuø ñaùnh giaù phuø hôïp.
244
CAÙC NOÄI DUNG CHÍNH TRONG ÑAÙNH GIAÙ TRIEÄU CHÖÙNG

Hoûi beänh söû
 Dieãn bieán cuûa trieäu chöùng: thôøi ñieåm baét ñaàu, taàn suaát xuaát hieän, cöôøng ñoä, ñaëc ñieåm, caùc
yeáu toá laøm cho trieäu chöùng taêng leân hay giaûm ñi, taùc ñoäng cuûa trieäu chöùng ñeán caùc chöùc
naêng cuûa cô theå. Caàn ghi nhaän yù kieán cuûa ngöôøi beänh veà nguyeân nhaân gaây ra trieäu
chöùng).
 Ñieàu trò tröôùc ñaây vaø hieäu quaû ñieàu trò;
 Caùc yeáu toá xaõ hoäi: hoaøn caûnh gia ñình (caùc thaønh vieân trong gia ñình, hoaøn caûnh soáng),
ngheà nghieäp, toân giaùo taùc ñoäng cuûa beänh taät vaø trieäu chöùng ñoái vôùi cuoäc soáng gia ñình vaø
chaát löôïng cuoäc soáng cuûa caù nhaân ngöôøi beänh;
 Tieàn söû laïm duïng caùc chaát gaây nghieän;
 Tieàn söû dò öùng thuoác;
 Caùc thuoác hieän taïi ñang söû duïng.
Khaùm thöïc theå
 Thaêm khaùm toaøn dieän, chuù yù ñeán caùc boä phaän cô theå bò aûnh höôûng
 Ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa trieäu chöùng ñeán chöùc naêng vaø boä phaän cô theå bò aûnh höôûng, bao
goàm caû tình traïng taâm lyù vaø tinh thaàn cuûa ngöôøi beänh
 Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø möùc ñoä cuûa trieäu chöùng
 Sô boä xaùc ñònh nguyeân nhaân gaây ra caùc trieäu chöùng.
Ñaùnh giaù caùc keát quaû xeùt nghieäm vaø thaêm doø caän laâm saøng
Ñöa ra caùc chaån ñoaùn phaân bieät
Caùc baûng tieáp caän trieäu chöùng leû hoaëc ñoàng thôøi. Cuøng moät cô cheá,
Trong nhieàu tình huoáng tieáp caän trieäu chöùng seõ ñöôïc caûm nhaän treân töøng
beänh nhaân ung thö giai ñoaïn tieán xa, caù theå khaùc nhau, töøng thôøi ñieåm khaùc
ngöôøi beänh thöôøng coù khuynh höôùng nhau. Vaø bieåu hieän trieäu chöùng coù theå bò
meät moûi vaø keøm nhieàu trieäu chöùng khoù aûnh höôûng bôûi nhöõng yeáu toá nhö: traïng
chòu khaùc. Do ñoù, beänh nhaân khoù ñöôïc thaùi tinh thaàn, saûng, neàn taûng xaõ hoäi,
ñaùnh giaù ñaày ñuû neáu baûng caâu hoûi chi tín ngöôõng, ... Hai laø, beänh nhaân thöôøng
tieát vaø maát thôøi gian, cuõng nhö coù nhieàu coù nhieàu hôn moät trieäu chöùng coù lieân
caâu hoûi môû. Moät baûng ñaùnh giaù toát seõ quan vôùi nhau cuøng moät luùc vaø vieäc
tieáp caän nhieàu trieäu chöùng, ñaùnh giaù ñaùnh giaù, xöû lyù cuõng döïa treân toång theå
cöôøng ñoä trieäu chöùng, hieäu quaû cuûa lieäu caùc trieäu chöùng.
phaùp ñieàu trò cuõng nhö caùc taùc duïng phuï Hieän nay, coù moät soá baûn ñaùnh giaù coù
cuûa ñieàu trò. Baûng ñaùnh giaù neân ñöôïc söû theå aùp duïng: ESAS (Edmonton
duïng thöôøng xuyeân khi beänh nhaân coù Symptom Assessment System), MDAS
trieäu chöùng môùi, thay ñoåi baûn chaát hoaëc (Memorial Delirium Assessment Scale),
cöôøng ñoä trieäu chöùng ñaõ coù, cuõng nhö EFAT (Edmonton Functional
thay ñoåi lieäu phaùp ñieàu trò. Assessment Tool), FIM (Functional
Vieäc tieáp caän trieäu chöùng cuûa beänh Independence Mesure), Hopkins
nhaân theo “phöông thöùc ña chieàu“. Moät Symptom Checklist 25.
laø, trieäu chöùng maø beänh nhaân coù ñöôïc
theo 3 böôùc: taïo ra, caûm nhaän vaø bieåu
hieän. Moät trieäu chöùng coù theå coù nhieàu
nguyeân nhaân khaùc nhau, taùc ñoäng rieâng
245
ÑAU Ñau do beänh lyù thaàn kinh laø ñau do

Ñau chieám töø 70 ‟ 90% soá beänh toån thöông caùc moâ thaàn kinh ngoaïi vi
nhaân ung thö giai ñoaïn tieán xa. Khoaûng hoaëc trung öông. Ñau thöôøng coù caûm
90% beänh nhaân kieåm soaùt ñau toát vôùi giaùc boûng raùt, nhö bò ñieän giaät, teâ bì, hay
caùc phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp vaø taêng caûm (chaïm nheï cuõng gaây ñau) taïi
20% soá beänh nhaân ung thö giai ñoaïn nhöõng vuøng bò chi phoái bôûi caùc daây thaàn
cuoái phaûi chòu ñau naëng neà. Vieäc ñieàu trò kinh bò toån thöông.
ñau chöa thoûa ñaùng laø do coøn thieáu kieán Tuy nhieân, thöôøng ñau do ung thö coù
thöùc veà tieáp caän vaø xöû lyù ñau, trong ñoù theå coù nhieàu hôn moät cô cheá vaø do ñoù
ñaëc bieät laø vieäc hieåu sai vaø ngaïi duøng goïi laø ñau hoãn hôïp. Ñau töøng côn
thuoác opioid. (episodic pain) laø nhöõng ñôït kòch phaùt
Khaùi nieäm ñau thoaùng qua cuûa ñau vaø thay ñoåi theo thôøi
Ñau laø caûm giaùc khoù chòu chuû quan gian. Coù 3 loaïi ñau töøng côn : ñau do
cuûa ngöôøi beänh coù söï lieân quan ñeán toån vaän ñoäng, ñau töï phaùt vaø ñau do heát
thöông moâ thöïc söï hoaëc tieàm taøng, thuoác. Ñau kòch phaùt (breakthrough
hoaëc ñöôïc moâ taû nhö bò toån thöông pain) cuõng ñöôïc xeáp loaïi naøy, vôùi thôøi
töông töï . gian ñau ñaït ñænh khoaûng 3 phuùt, keùo
Phaân loaïi vaø nguyeân nhaân ñau daøi töø 15 ‟ 30 phuùt nhöng cuõng coù
Phaân loaïi ñau nhöõng tröôøng hôïp ñau keùo daøi haøng giôø.
Coù theå phaân loaïi ñau theo vò trí giaûi Nguyeân nhaân ñau
phaãu hoaëc cô cheá sinh lyù beänh. Veà maët Toån thöông moâ thöïc söï gaây ñau laø do
sinh lyù beänh hoïc, coù hai kieåu ñau chính nhieãm khuaån, phaûn öùng vieâm, khoái u,
(1) ñau caûm thuï vaø (2) ñau do beänh lyù thieáu maùu cuïc boä, chaán thöông, caùc thuû
thaàn kinh. thuaät can thieäp y teá, ñoäc tính cuûa thuoác
Ñau caûm thuï laø ñau do kích thích caùc ...
ñaàu muùt thuï caûm cuûa caùc daây thaàn kinh Toån thöông moâ tieàm taøng, coù beänh lyù
coøn nguyeân veïn chöa bò toån thöông. khoâng coù toån thöông moâ nhöng vaãn gaây
Ñau caûm thuï ñöôïc chia thaønh hai phaân ñau, ví duï nhö ñau sôïi cô (fibromyalgia).
nhoùm laø ñau thaân theå vaø ñau taïng. Ñau Caùc yeáu toá taâm lyù-xaõ hoäi nhö caùc roái
thaân theå laø do caùc ñaàu muùt thaàn kinh taïi loaïn taâm thaàn nhö traàm caûm hay traïng
da, moâ cô xöông khôùp bò kích thích, thaùi lo laéng, boàn choàn coù theå gaây ra ñau
thöôøng laø ñau khu truù. Ñau taïi da hoaëc laøm cho tình traïng ñau thöïc theå
thöôøng coù caûm giaùc ñau buoát, nhöùc naëng theâm; vaø ngöôïc laïi, ñau thöïc theå
boûng raùt, nhoùi nhö bò ñaâm. Ñau cô cuõng coù theå gaây ra caùc roái loaïn nhö taâm
xöông khôùp thöôøng coù caûm giaùc nhöùc, thaàn nhö traàm caûm hoaëc lo aâu. Caùc hoäi
aâm æ. Ñau taïng (taïng ñaëc vaø taïng roãng) chöùng taâm lyù khaùc coù theå daãn ñeán ñau
laø do caùc ñaàu muùt thaàn kinh taïi caùc taïng maïn tính, nhö ñau taâm lyù keùo daøi daãn
bò kích thích do vieâm nhieãm, cheøn eùp, ñeán ñau thöïc theå hoùa, roái loaïn do
to hoaëc caêng caùc taïng. Ñau thöôøng chuyeån ñoåi, roái loaïn do chaán ñoäng taâm
khoâng khu truù vaø coù caûm giaùc gioáng nhö lyù sau chaán thöông, chöùng hoang töôûng
bò cheøn eùp hay bò sieát chaët. vaø roái loaïn caûm giaùc ñau do beänh taâm
thaàn. Caùc hoäi chöùng taâm lyù coù theå gaây
246
neân ñau hoaëc laøm ñau naëng theâm. (revised Edmonton Staging System) bao
Trong moät soá tröôøng hôïp, ñieàu trò giaûm goàm (1) tieàn söû nghieän röôïu hoaëc chaát
ñau seõ khoâng coù keát quaû neáu khoâng kích thích, ma tuùy, (2) beänh lyù taâm
chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñöôïc nguyeân nhaân thaàn, keå caû lo laéng, traàm caûm, (3) dung
cô baûn nhö caùc traïng thaùi traàm caûm, lo naïp thuoác (caàn taêng lieàu opioid lieân tuïc),
aâu hoaëc caùc vaán ñeà taâm lyù khaùc. (4) ñau thaàn kinh, (5) ñau kòch phaùt.
Ñaùnh giaù ñau Xöû trí ñau ôû ngöôøi lôùn vaø treû em
Ñaùnh giaù tieàn söû ñau nhö ñau töø bao Ngöôøi beänh bò ñau caàn ñöôïc xöû trí
giôø, keùo daøi bao laâu, yeáu toá naøo laøm cho nhaèm giaûm ñau vaø caûi thieän chaát löôïng
ñau taêng leân hoaëc giaûm ñi, vò trí ñau, cuoäc soáng cuûa hoï trong moïi giai ñoaïn
ñau coù lan hay khoâng, cöôøng ñoä, tính cuûa beänh.
chaát ñau, caùc bieän phaùp ñieàu trò ñaõ Xöû trí ñau laø giaûm cöôøng ñoä ñau vaø
duøng, tieàn söû caùc beänh lieân quan. ngaên chaën ñau taùi phaùt. Xöû trí ñau coù
Ñaùnh giaù kieåu ñau. keát quaû laø khi ngöôøi beänh thaáy heát ñau,
Tìm nguyeân nhaân ñau baèng caùnh thoaûi maùi vaø coù theå duy trì ñöôïc caùc hoaït
khaùm thöïc theå phaùt hieän caùc beänh hoaëc ñoäng bình thöôøng.
caùc hoäi chöùng; ñaùnh giaù toång theå caùc Xöû trí ñau coù theå ñöôïc tieán haønh taïi
yeáu toá taâm lyù, xaõ hoäi, tinh thaàn, tín caùc cô sôû y teá, taïi nhaø, coäng ñoàng.
ngöôõng, thoùi quen sinh hoaït. Toân troïng vaø ghi nhaän moâ taû cuûa
Ñaùnh giaù möùc ñoä ñau döïa treân cô sôû ngöôøi beänh veà caûm giaùc ñau vaø hieäu quaû
beänh nhaân töï ñaùnh giaù. Ñeå coù theå theo giaûm ñau cuûa caùc bieän phaùp can thieäp,
doõi, so saùnh tieán trieån ñau, neân söû duïng keå caû khi ngöôøi beänh ñang söû duïng chaát
cuøng moät thang ñaùnh giaù trong moïi laàn gaây nghieän.
khaùm. Coù theå söû duïng moät trong caùc Khoâng chæ söû duïng caùc bieän phaùp xöû
coâng cuï döôùi ñaây ñeå ñaùnh giaù. trí baèng thuoác maø phaûi keát hôïp caû caùc
Löu yù: So saùnh thang ñieåm, möùc ñoä ñau giöõa bieän phaùp khoâng duøng thuoác vaø luoân
caùc laàn khaùm chæ coù giaù trò treân töøng beänh nhaân, chuù yù ñeán caùc vaán ñeà veà taâm lyù.
khoâng coù giaù trò so saùnh giöõa caùc beänh nhaân vôùi
Caùc bieän phaùp giaûm ñau vaø lieàu löôïng
nhau.
Caùc yeáu toá tieân löôïng kieåm soaùt ñau thuoác ñöôïc söû duïng tuyø thuoäc vaøo töøng
keùm ôû nhöõng beänh nhaân ung thö : coù ngöôøi beänh.
theå duøng baûng ñaùnh giaù CPPS (Cancer
Pain Prognostic Scale) hoaëc rESS
247
Coâng cuï soá 1: Thang ñieåm cöôøng ñoä ñau

 Coâng cuï naøy thích hôïp vôùi ngöôøi lôùn; coù theå duøng ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä ñau caû ôû laàn khaùm hieän taïi vaø
nhöõng laàn ñau tröôùc ñaây.
 Coù theå giaûi thích baèng lôøi caùc möùc ñoä ñau töø 0-10 cho ngöôøi beänh hoaëc veõ laïi coâng cuï ra giaáy ñeå söû duïng.
 Ghi laïi möùc ñoä ñau do ngöôøi beänh töï ñaùnh giaù ñeå ñöa ra quyeát ñònh ñieàu trò vaø theo doõi, so saùnh giöõa caùc
laàn khaùm.
Thang ñieåm cöôøng ñoä ñau
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Khoâng Ñau nheï Ñau vöøa Ñau naëng Ñau khuûng khieáp nhaát
(1-3) (4-6) (7-10)
Coâng cuï soá 2: Thang ñaùnh giaù ñau theo neùt maët Wong-Baker
 Coâng cuï naøy ñôn giaûn, thích hôïp cho treû em vaø thích hôïp ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä ñau cuûa laàn khaùm hieän taïi.
 Giaûi thích cho ngöôøi beänh veà töøng khuoân maët theå hieän ñang vui veû vì khoâng ñau hay ñang ñau hoaëc raát ñau:
bieåu hieän baèng ñoä cong vaø chieàu cong cuûa mieäng, cung maøy, aùnh maét
 Ñeà nghò ngöôøi beänh töï choïn khuoân maët moâ taû ñuùng nhaát möùc ñoä ñau hieän taïi.
 Ghi laïi soá möùc ñoä ñau do ngöôøi beänh töï ñaùnh giaù ñeå ñöa ra quyeát ñònh ñieàu trò vaø theo doõi, so saùnh giöõa caùc
laàn khaùm.
Thang ñaùnh giaù ñau theo neùt maët Wong -Baker
Khoâng Hôi Hôi Ñau Ñau Cöïc kyø

ñau ñau ñau hôn hôn nöõa nhieàu ñau
Baûng 1. Keát quaû ñaùnh giaù möùc ñoä ñau

Möùc ñoä ñau Thang ñieåm Thang ñaùnh giaù ñau theo
cöôøng ñoä ñau “Neùt maët Wong-Baker”
Ñau nheï 1‟3 Hôi ñau
Ñau vöøa 4‟6 Hôi ñau hôn

Ñau hôn nöõa
Ñau naëng treân 7 Ñau hôn nhieàu
vaø cöïc kyø ñau
Löu yù: treû nhoû vaãn caûm thaáy ñau vaø khoù chòu ngay caû khi treû khoâng coù bieåu hieän ra ngoaøi laø ñang
bò ñau, vì treû khoâng keâu ñau ñöôïc, do vaäy khi ñaùnh giaù ñau caàn quan saùt kyõ treû vaø döïa vaøo lôøi keå cuûa
ngöôøi chaêm soùc.
248
Ñieàu trò ñau baèng thuoác thuoác giaûm ñau khoâng opioid,
Nguyeân taéc chung vaø coù theå duøng theâm thuoác hoã
(1) Öu tieân söû duïng ñöôøng uoáng trôï giaûm ñau.
tröø khi ngöôøi beänh khoâng theå (5) Lieàu löôïng bao goàm (a) lieàu ñeàu
uoáng ñöôïc hoaëc ñau quaù möùc ñaën theo giôø, vaø (b) lieàu ñoät xuaát.
caàn ñöôïc kòp thôøi xöû trí nhanh Lieàu ñeàu ñaën theo giôø laø duøng
choùng vaø tích cöïc. thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân,
(2) Moãi ngöôøi beänh coù lieàu thuoác ñeàu ñaën theo giôø, theo töøng
giaûm ñau khaùc nhau, lieàu ñuùng khoaûng thôøi gian coá ñònh, lieàu
laø lieàu ñuû ñeå khoáng cheá ñau. tieáp sau phaûi duøng tröôùc khi lieàu
(3) Phaûi chuù yù theo doõi saùt ñaùp öùng tröôùc hoaøn toaøn heát taùc duïng.
vôùi ñieàu trò cuûa ngöôøi beänh ñeå Lieàu ñoät xuaát laø nhöõng lieàu boå
baûo ñaûm hieäu quaû ñieàu trò laø cao sung theâm vaøo lieàu thöôøng
nhaát maø taùc duïng khoâng mong xuyeân ñeå khoáng cheá caùc côn ñau
muoán laïi ít nhaát. ñoät xuaát (coøn goïi laø lieàu “cöùu
(4) Söû duïng thang giaûm ñau ba baäc hoä”).
cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi (Hình (6) Caùc thuoác giaûm ñau khoâng
3), ñau nheï duøng caùc thuoác opioid (nhö paracetamol, thuoác
giaûm ñau khoâng opioid, coù theå giaûm ñau khoâng steroid) chæ
duøng theâm thuoác hoã trôï giaûm ñöôïc duøng lieàu löôïng toái ña nhaát
ñau; ñau vöøa duøng caùc thuoác ñònh trong moät ngaøy vì coù theå coù
giaûm ñau opioid nheï, keát hôïp caùc phaûn öùng coù haïi naëng neáu
vôùi caùc thuoác giaûm ñau khoâng vöôït quaù lieàu quy ñònh. Do ñoù,
opioid, vaø coù theå duøng theâm caùc thuoác giaûm ñau khoâng opioid
thuoác hoã trôï giaûm ñau; ñau coù taùc duïng raát haïn cheá trong
naëng duøng caùc thuoác giaûm ñau khoáng cheá caùc côn ñau caáp tính.
opioid maïnh, keát hôïp vôùi caùc
Hình 3. Thang giaûm ñau ba baäc cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi
249
(7) Khoâng neân duøng caùc thuoác hoã (9) Khi phaûi duøng nhieàu lieàu ñoät
trôï giaûm ñau trong ñau do beänh xuaát trong ngaøy, caàn phaûi tính laïi
lyù thaàn kinh ñeå ñieàu trò caùc côn thöôøng xuyeân theo giôø.
ñau ñoät xuaát. (10) Vôùi caùc côn ñau phaùt sinh do
(8) Khi söû duïng caùc thuoác giaûm ñau sinh hoaït nhö khi taém röûa, ñi laïi,
opioid taïi caùc cô sôû ñieàu trò ngoaïi hay khi thay baêng caùc veát loeùt
truù, lieàu khoáng cheá côn ñau ñoät neân cho duøng thuoác giaûm ñau
xuaát xaáp xæ 5 % - 10% toång lieàu 20-30 phuùt tröôùc khi tieán haønh
opioid cho caû ngaøy. hoaït ñoäng ñoù.
Thuoác giaûm ñau khoâng opioid
Baûng 3. Caùc thuoác giaûm ñau khoâng opioid vaø caùch söû duïng
Teân - ñöôøng duøng Lieàu khôûi ñaàu Khoaûng caùch Lieàu toái ña haøng Löu yù
lieàu ngaøy
Caùc thuoác ñöôïc khuyeán caùo:
Acetaminophen - Giaûm lieàu hoaëc khoâng duøng cho
Paracetamol vieân neùn: Ngöôøi lôùn: 500 - 4000 mg ngöôøi bò beänh gan.
500- 1000 mg, boät pha 1000 mg - Duøng quaù lieàu coù theå gaây ngoä ñoäc vôùi
uoáng 150mg, huyeàn 4-6 giôø/ laàn gan.
dòch uoáng cho treû em Treû em: Treû em :
vaø nhuõ nhi 80 mg/2,5 10 - 15 mg/kg Khoâng quaù 60
ml, dung dòch tieâm 75 mg/kg
- 300 mg, si-roâ, vieân
ñaïn 500 mg
Ñöôøng uoáng
Thuoác choáng vieâm khoâng steroid (NSAIDs)
Ibuprofen - Neáu duøng keùo daøi phaûi duøng keøm
(Vieân neùn caùc loaïi: Ngöôøi lôùn: Ngöôøi lôùn: caùc thuoác döï phoøng caùc phaûn öùng coù
200, 300, 400, 600, 400 - 800 mg 2400 mg haïi cuûa thuoác naøy ñoái vôùi daï daøy, ruoät
800 mg; 6-8 giôø / laàn (chöôùng buïng, buoàn noân, noân, chaûy
si-roâ daønh cho treû em maùu daï daøy ‟ ruoät, loeùt daï daøy tieán
haøm löôïng tuyø theo Treû em: khoâng trieån)
töøng nhaø saûn xuaát) Treû em: duøng quaù lieàu quy - Thaän troïng vôùi ngöôøi bò beänh gan
5 -10 mg/kg ñònh naëng vì coù nguy cô chaûy maùu.
Ñöôøng uoáng - Thaän troïng hoaëc khoâng duøng cho
beänh nhaân suy thaän
Caùc thuoác coù theå caân nhaéc löïa choïn khaùc:

Thuoác choáng vieâm khoâng steroid (NSAIDs)
Choline magnesium Ngöôøi lôùn: Ngöôøi lôùn: 3000 - Khoâng coù taùc duïng huyû tieåu caàu
trisalicylate 500-1000 mg 8 -12 giôø/ laàn mg - Ít ñoäc tính ñoái vôùi daï daøy, ruoät hôn
caùc thuoác NSAIDS khaùc
Ñöôøng uoáng Treû em: khoâng - Phaûi giaûm lieàu hoaëc khoâng duøng cho
Treû em: duøng quaù lieàu quy ngöôøi bò suy thaän
25 mg/kg ñònh.
250
Diclofenac
(daïng giaûi phoùng Ngöôøi lôùn: 8-12 giôø/ laàn 200 mg - Neáu duøng keùo daøi phaûi duøng keøm
nhanh) 25-75 mg thuoác döï phoøng caùc phaûn öùng coù haïi
Ñöôøng uoáng cuûa thuoác naøy ñoái vôùi daï daøy, ruoät
Diflunisal Ngöôøi lôùn: 12 giôø/ laàn 1000 mg - Thaän troïng vôùi ngöôøi bò beänh gan
Ñöôøng uoáng 500 mg naëng vì coù nguy cô chaûy maùu.
Etodolac - Giaûm lieàu hoaëc khoâng duøng ñoái vôùi
(daïng giaûi phoùng Ngöôøi lôùn: 8 giôø/ laàn 1200 mg beänh nhaân suy giaûm chöùc naêng thaän
nhanh) 200 - 400 mg
Ñöôøng uoáng
Fenoprofen Ngöôøi lôùn: 6 giôø/ laàn
Ñöôøng uoáng 200 mg 3200 mg
Ketoprofen Ngöôøi lôùn: 6-8 giôø/ laàn - Khoâng neân duøng keùo daøi quaù 5 ngaøy.
(daïng giaûi phoùng 25-75 mg 225 mg - Neáu duøng keùo daøi phaûi duøng keøm
nhanh) thuoác döï phoøng caùc phaûn öùng coù haïi
cuûa thuoác naøy ñoái vôùi daï daøy, ruoät
Ñöôøng uoáng - Thaän troïng vôùi ngöôøi bò beänh gan
naëng vì coù nguy cô chaûy maùu.
- Giaûm lieàu hoaëc khoâng duøng vôùi
ngöôøi beänh suy giaûm chöùc naêng thaän
Ketorolac Ngöôøi lôùn: 6 giôø/ laàn - Coù nguy cô gaây xuaát huyeát daï daøy,
Tieâp baép/ tónh maïch - Tieâm lieàu cao - Tieâm: ruoät.
laàn ñaàu 30-60 120 mg Neân söû duïng thuoác döï phoøng caùc
mg, sau ñoù 15- phaûn öùng coù haïi ñoái vôùi daï daøy, ruoät.
30 mg; - Chæ duøng ñöôïc trong thôøi gian ngaén
hoaëc (toái ña 5 ngaøy).
Ñöôøng uoáng - Thaän troïng vôùi ngöôøi bò beänh gan
- Uoáng: 10 mg - Uoáng: naëng vì cô nguy cô chaûy maùu
40 mg - Giaûm lieàu hoaëc khoâng duøng ôû ngöôøi
bò suy giaûm chöùc naêng thaän.
Meloxicam Ngöôøi lôùn: 24 giôø/ laàn 30 mg - Neáu duøng keùo daøi phaûi duøng keøm
7,5 -15 mg thuoác döï phoøng caùc phaûn öùng coù haïi
Ñöôøng uoáng cuûa thuoác naøy ñoái vôùi daï daøy, ruoät
- Thaän troïng vôùi ngöôøi bò beänh gan
naëng vì coù nguy cô chaûy maùu .
beânh nhaân suy giaûm chöùc naêng thaän
Piroxicam Ngöôøi lôùn: 24 giôø/ laàn 20 mg - Nguy cô gaây xuaát huyeát daï daøy, ruoät.
20 mg - Neáu duøng keùo daøi phaûi duøng keøm
Ñöôøng uoáng thuoác döï phoøng caùc phaûn öùng coù haïi
cuûa thuoác naøy ñoái vôùi daï daøy, ruoät.
beänh nhaân suy giaûm chöùc naêng thaän
- Traùnh duøng cho ngöôøi bò beänh gan.
Thuoác giaûm ñau taùc duïng kieåu opioid

Tramadol Ngöôøi lôùn: 4-6 giôø/ laàn Laø moät thuoác giaûm ñau taùc duïng
50 -100 mg gioáng opioid nheï.
Ñöôøng uoáng
251
Döï phoøng caùc taùc duïng khoâng mong Phuï thuoäc opioid veà theå chaát laø tình
muoán thöôøng gaëp cuûa caùc thuoác choáng traïng khi ngöøng moät loaïi thuoác ñoät ngoät
vieâm khoâng steroid hoaëc duøng thuoác ñoái khaùng tranh chaáp
Loeùt daï daøy opioid thì ngöôøi söû duïng seõ xuaát hieän
Neáu coù tieàn söû xuaát huyeát tieâu hoaù, hoäi chöùng cai nghieän. Phuï thuoäc thuoác
loeùt daï daøy, hay coù ñau vuøng thöôïng vò xaûy ra khi ñieàu trò opioid giaûm ñau maïn
khoâng roõ nguyeân nhaân thì chæ söû duïng tính. Ñaây laø hieän töôïng bình thöôøng,
paracetamol ñeå giaûm ñau. Khi caàn söû khoâng phaûi laø moät bieåu hieän beänh lyù.
duïng thuoác thuoäc nhoùm choáng vieâm Nghieän opioid (phuï thuoäc opioid veà
giaûm ñau khoâng steroid, luoân duøng cuøng taâm lyù) laø roái loaïn coù ñaëc tính baét buoäc
thuoác ñoái khaùng H2 (omeprazol) vaø duøng phaûi söû duïng moät loaïi thuoác daãn ñeán
loaïi thuoác coù ít ñoäc tính vôùi daï daøy, ruoät tình traïng ngöôøi söû duïng bò maát chöùc
nhaát (choline magnesium trisalicylate). naêng thöïc theå, tinh thaàn vaø xaõ hoäi maø
Ngöøng thuoác neáu thaáy ñau thöôïng vò, vaãn tieáp tuïc söû duïng baát chaáp caùc taùc
caûm giaùc khoù tieâu, phaân ñen hoaëc laãn haïi ñoù.
maùu. Giaû nghieän laø haønh vi tìm caùch ñeå coù
Suy giaûm chöùc naêng gan thuoác, do khoâng ñöôïc ñieàu trò ñau ñuùng
Khoâng duøng keùo daøi cho ngöôøi bò möùc vaø haønh vi naøy chaám döùt sau khi
beänh gan; Khoâng duøng cho ngöôøi bò ñöôïc ñieàu trò ñau thoaû ñaùng. Caàn phaân
beänh suy gan naëng bieät hieän töôïng giaû nghieän vôùi nghieän
Suy thaän thöïc söï laø khi ngöôøi beänh vaãn tìm caùch
Thaän troïng hoaëc khoâng duøng vôùi coù thuoác maëc duø ñaõ ñöôïc giaûm ñau thoaû
nhöõng ngöôøi beänh suy thaän hay ñang söû ñaùng.
duïng thuoác ñieàu trò beänh thaän. Caùc thuoác opioid coù taùc duïng keùo daøi
Chaûy maùu Neáu saün coù, neân söû duïng caùc thuoác
Söû duïng paracetamol hoaëc choline opioid coù taùc duïng keùo daøi ñeå ñieàu trò
magnesium trisalicylate hoaëc opioids ñeå ñau maïn tính do caùc thuoác naøy coù theå
giaûm ñau cho ngöôøi beänh coù tieåu caàu duy trì noàng ñoä oån ñònh trong maùu, do
thaáp, maát chöùc naêng tieåu caàu. Chæ söû ñoù coù theå giaûm ñau oån ñònh hôn caùc
duïng paracetamol hoaëc opioids cho thuoác opioid coù taùc duïng ngaén.
ngöôøi beänh gaàn ñaây bò chaûy maùu daï daøy. Caùc thuoác opioid daïng uoáng coù taùc
Ñieàu trò giaûm ñau baèng opioid duïng keùo daøi bao goàm morphine,
Moät soá khaùi nieäm caàn löu yù oxycodone, hydromorphone khoaûng
Dung naïp opioid laø hieän töôïng khi caùch giöõa caùc laàn uoáng laø 12 giôø; mieáng
duøng keùo daøi moät loaïi thuoác opioid vôùi daùn da fentanyl coù taùc duïng keùo daøi 72
lieàu coá ñònh thì taùc duïng cuûa thuoác seõ giôø. Caùc thuoác opioid coù taùc duïng keùo
giaûm daàn, do ñoù phaûi taêng lieàu ñeå duy trì daøi chæ neân söû duïng ñeàu ñaën theo giôø,
ñöôïc taùc duïng giaûm ñau. Dung naïp khoâng söû duïng ñeå ñieàu trò caùc côn ñau
thuoác xaûy vôùi phaàn lôùn caùc beänh nhaân ñoät xuaát. Neân duøng moät loaïi opioid coù
ñieàu trò opioid giaûm ñau maïn tính vaø taùc duïng nhanh, toát nhaát laø daïng taùc
ñaây laø hieän töôïng bình thöôøng khoâng duïng nhanh cuûa opioid coù taùc duïng keùo
phaûi laø moät bieåu hieän beänh lyù. daøi, ñeå ñieàu trò côn ñau ñoät xuaát.
252
Caùc thuoác opioid

Baûng 4. Caùc thuoác opioid nheï vaø caùch söû duïng
Teân thuoác vaø Lieàu khôûi ñaàu Khoaûng caùch lieàu Löu yù
Ñöôøng duøng
Codein Ngöôøi lôùn: - Khoâng duøng quaù 360mg/ngaøy; treû em
(Vieân neùn 30 mg, 30 - 60 mg 3 - 4 giôø/ laàn khoâng duøng quaù 6 laàn/ngaøy
60 mg daïng ñôn chaát; hoaëc - Coù theå gaây taùo boùn
phoái hôïp vôùi thuoác giaûm ñau - Thöôøng gaây buoàn noân
khoâng opioid nhö aspirin, Treû em: - Giaûm lieàu vôùi ngöôøi suy thaän
paracetamol) 0,5 -1 mg/kg
Ñöôøng uoáng
Baûng 5. Caùc thuoác opioid maïnh vaø caùch söû duïng

Teân thuoác vaø Lieàu khôûi ñaàu Khoaûng caùch lieàu Löu yù
Ñöôøng duøng
Morphine sulfate Ngöôøi lôùn: doø lieàu töø 2- Sau khi coù lieàu xaùc Coù theå taêng lieàu leân 1,5-2 laàn sau moãi
daïng taùc duïng ngaén 5 mg, ñònh, duøng 4 giôø/ ngaøy neáu vaãn ñau dai daúng.
sau 15-30 phuùt ñaùnh laàn
Ñöôøng uoáng giaù laïi, coù theå taêng leân
ñeán 10 mg
Treû em: doø lieàu töø 0,15
mg, coù theå leân ñeán 0,3
mg/kg
Morphine sulfate
daïng taùc duïng keùo daøi Ngöôøi lôùn: 12 giôø/ laàn
Ñöôøng uoáng 10-15 mg
Morphine clohydrate Ngöôøi lôùn:
Tieâm tónh maïch hoaëc tieâm 2 - 5 mg 3-4 giôø/ laàn
döôùi da Treû em:
0,05 - 0,1 mg/kg
Oxycodone Ngöôøi lôùn 5-10mg
daïng taùc duïng nhanh 3-4 giôø/ laàn Laø thuoác coù hieäu löïc maïnh hôn
Ñöôøng uoáng Treû em: 0,1 mg/kg morphine.
Oxycodone Ngöôøi lôùn 10 mg
daïng taùc duïng keùo daøi 12 giôø/ laàn
(Oxycontin) Treû em: 0,1 mg/kg
Ñöôøng uoáng
Hydromorphone Ngöôøi lôùn:
1 ‟ 3 mg 3-4 giôø/ laàn Laø thuoác coù hieäu löïc maïnh hôn
Ñöôøng uoáng morphine
Hydromorphone Ngöôøi lôùn:

0,5 ‟ 1 mg
Tieâm tónh maïch hoaëc tieâm
döôùi da
253
Fentanyl - Chæ duøng trong ñau maïn tính, khoâng

daïng mieáng daùn ngaám qua Daùn 72 giôø/ moät duøng cho côn ñau ñoät xuaát. Chæ coù bieät
da Ngöôøi lôùn: mieáng taïi vuøng döôïc Onsolis moät daïng baøo cheá môùi
(Durogesic) 25 mcg/giôø ngöïc vaø ñuøi cuûa fentanyl ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò côn
ñau ñoät xuaát.
- Khoâng duøng khi ngöôøi beänh ñang soát,
ra nhieàu moà hoâi, theå traïng gaày;
- Thuaän tieän trong xöû trí ñau cho ngöôøi
beänh quaù yeáu, khoâng theå uoáng hay
tieâm thuoác thöôøng xuyeân;
- Caàn duøng theâm thuoác giaûm ñau taùc
duïng nhanh cho ñeán khi mieáng daùn
phaùt huy taùc duïng sau 12-18 giôø;
- Thuoác coù giaù thaønh cao, khoù baûo quaûn
ôû ñieàu kieän khí haäu noùng aåm.
Baûng 6. Höôùng daãn ñoåi lieàu opioid töø uoáng, Baûng 7. Qui ñoåi morphin tieâm sang
ñaët haäu moân sang tieâm fentanyl daùn
Thuoác Uoáng hoaëc Tieâm tónh Morphin clohydrate Fentanyl
ñaët haäu maïch hoaëc tieâm (mg/24giôø) daùn (mcg/giôø)
moân tieâm döôùi da
Morphine 30 mg 10 mg 18 -35 25
36 -59 50
Codeine 200 mg 120 mg 60 - 83 75
84 -107 100
Pethidine 300 mg 75 mg 108 -131 125
Fentanyl 0,1 mg 132 - 156 150

(100 mcg)
Taùc duïng khoâng mong muoán cuûa caùc Hieäu quaû an thaàn luoân xaûy ra tröôùc
thuoác opioid khi coù bieåu hieän suy giaûm hoâ haáp. Vì
Nguy cô veà caùc taùc duïng khoâng mong vaäy, vaãn phaûi ñieàu trò ñau tích cöïc baèng
muoán nghieâm troïng cuûa opioid laø raát opioid chæ cho ñeán khi coù taùc duïng an
thaáp neáu tuaân thuû chaët cheõ caùc quy ñònh thaàn xaûy ra.
chuaån möïc veà keâ ñôn. Buoàn nguû xaûy ra ngay sau khi baét ñaàu
Neân duøng lieàu thaáp nhaát maø vaãn coù ñieàu trò hay khi taêng lieàu opioid khoâng
theå taïo ñöôïc taùc duïng giaûm ñau hoaøn phaûi luoân luoân do taùc duïng an thaàn cuûa
toaøn hoaëc giaûm ñau ñeán möùc ngöôøi opioid gaây ra. Nhieàu ngöôøi beänh bò ñau
beänh chaáp nhaän ñöôïc. lieân tuïc hoaëc thöôøng xuyeân bò maát nguû
Taùo boùn laø moät trong caùc taùc duïng ñöôïc seõ nguû ñöôïc sau khi ñöôïc giaûm ñau
phuï thöôøng gaëp, cuõng coù theå gaây ñau vaø thoaû ñaùng. Caàn phaân bieät nguû bình
khoù chòu. Do ñoù, ngöôøi beänh ñieàu trò ñau thöôøng vôùi taùc duïng an thaàn baèng caùch
baèng opioid neáu khoâng bò tieâu chaûy caàn ñaùnh thöùc ngöôøi beänh ñeå kieåm tra. Neáu
ñöôïc ñieàu trò döï phoøng taùo boùn. ngöôøi beänh nguû bình thöôøng thì coù theå
ñaùnh thöùc daäy ñöôïc.
254
Löu yù khi döøng ñieàu trò opioid hoaëc tónh maïch, 2 phuùt/laàn cho ñeán khi
Ngöøng ñieàu trò opioid khi ngöôøi beänh ñaït ñöôïc taùc duïng ñieàu trò mong muoán.
heát ñau, ñang thöû moät lieäu phaùp giaûm Caùc thuoác hoã trôï trong ñieàu trò ñau
ñau thay theá khaùc, hoaëc ngöôøi beänh vi Caùc thuoác hoã trôï trong ñieàu trò ñau coù
phaïm “cam keát söû duïng opioid” (neáu taùc duïng giaûm ñau, laøm taêng hieäu quaû
coù). taùc duïng vaø giuùp giaûm lieàu cuûa nhoùm
Khi ñaõ ñieàu trò giaûm ñau töø 2 tuaàn trôû thuoác giaûm ñau khoâng steroid vaø opioid.
leân, caàn thaän troïng khi ngöøng opioid ñeå Caùc nhoùm thuoác chính:
traùnh gaây ra hoäi chöùng cai nghieän (1) Nhoùm corticosteroid: ñau do
opioid. Caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa phuø neà, vieâm, cheøn eùp thaàn
hoäi chöùng cai nghieän goàm soát, ôùn laïnh, kinh, tuûy soáng;
vaõ moà hoâi, buoàn noân, noân, ñau quaën (2) Nhoùm thuoác choáng traàm caûm
buïng, tieâu chaûy, ñau cô, maát nguû, chaûy ba voøng: ñau do toån thöông
nöôùc muõi, cao huyeát aùp. thaàn kinh gaây co giaät, taêng
Ñeå traùnh xaûy ra hoäi chöùng cai caûm, dò caûm, ñau boûng raùt (ví
nghieän, caàn giaûm lieàu opioid töø töø trong duï amitriptyline).
2-3 tuaàn. Neáu coù caùc bieåu hieän trieäu (3) Nhoùm thuoác choáng co giaät (ví
chöùng, coù theå cho laïi lieàu cao hôn moät duï gabapentin): ñau do toån
chuùt so vôùi lieàu tröôùc ñoù. thöông thaàn kinh gaây co giaät;
Caùc thuoác ñoái khaùng opioid nhö (4) Nhoùm cheïn ñöôøng daãn truyeàn
naloxone coù theå gaây neân hoäi chöùng cai thaàn kinh (gaây teâ taïi choã): ñau
nghieän töùc thì ôû nhöõng ngöôøi ñaõ ñöôïc do toån thöông thaàn kinh ngoaïi
ñieàu trò opioid daøi ngaøy vaø coù theå laøm vi (ví duï lidocain tónh maïch
ñau ñoät ngoät xuaát hieän naëng trôû laïi. hoaëc daùn).
Neáu phaûi söû duïng naloxone ñeå xöû trí (5) Nhoùm thuoác choáng co thaét cô
caùc taùc duïng khoâng mong muoán naëng trôn: ñau do co thaét cô trôn
cuûa opioid nhö suy giaûm hoâ haáp, chæ neân ñöôøng tieâu hoùa;
duøng lieàu raát thaáp ñeå laøm giaûm toái ña (6) Nhoùm thuoác giaõn cô vaân: ñau
caùc ñoäc tính maø khoâng laøm ñaûo ngöôïc do co cöùng cô (ví duï diazepam).
toaøn boä taùc duïng giaûm ñau cuûa opioid vaø (7) Nhoùm bisphosphonate: ñau
ñeå traùnh gaây neân hoäi chöùng cai nghieän. trong ung thö di caên xöông (ví
Lieàu ñieån hình laø 0,04 ‟ 0,08 mg trong duï zolendronate).
1 ml dung dòch ñaúng tröông tieâm baép
255
Baûng 8. Caùc thuoác hoã trôï trong ñieàu trò ñau vaø caùch söû duïng
Teân thuoác vaø Lieàu löôïng vaø caùch duøng Taùc duïng khoâng mong muoán
Ñöôøng duøng
Nhoùm corticosteroid
Prednisolone Ngöôøi lôùn: 20 - 80 mg, uoáng vaøo buoåi saùng sau khi Taêng ñöôøng maùu, lo aâu, chöùng
aên loaïn thaàn steroid, beänh cô,
Treû em: 1 mg/kg x1-2 laàn/ngaøy, uoáng sau khi aên tieâu hoaù.
Dexamethasone Ngöôøi lôùn: 4 - 20 mg uoáng vaøo buoåi saùng sau khi
aên hoaëc tieâm tónh maïch
Treû em: 0,3 mg/kg/ngaøy chia 1-2 laàn/ngaøy, uoáng

sau khi aên hoaëc tieâm tónh maïch
Nhoùm thuoác choáng traàm caûm ba voøng
Amitriptyline Ngöôøi lôùn: 10 - 25 mg (toái ña 100 mg)/ngaøy, uoáng Lô mô, haï huyeát aùp tö theá
tröôùc khi nguû ñöùng, taùo boùn, khoâ mieäng,
Treû em: 0,5 mg/kg moät laàn/ngaøy. Neáu caàn thieát neáu quaù lieàu coù theå gaây ñoäc
taêng lieàu theâm 0,2- 0,4 mg/kg sau 2-3 ngaøy. Uoáng thaàn kinh tim
tröôùc khi nguû
Nhoùm thuoác choáng co giaät
Valproate Natri 15 mg/kg/ngaøy chia 3 laàn Gaây nguû gaø.
Khoâng duøng neáu ngöôøi beänh
Toái ña: 60 mg/kg/ngaøy coù beänh gan.
Giaûm lieàu vôùi ngöôøi giaø.
Gabapentin Ngöôøi lôùn: Gaây nguû gaø moãi khi taêng
Lieàu khôûi ñaàu 300 mg tröôùc khi nguû. theâm lieàu
Sau 2 ngaøy, taêng leân 300 mg/laàn x 2 laàn/ngaøy
Sau 2 ngaøy tieáp theo taêng leân 300 mg/laàn x 3
laàn/ngaøy
Tieáp tuïc taêng leân theo nhu caàu
Lieàu toái ña 3600 mg/ngaøy
Treû em:
Lieàu khôûi ñaàu 5 mg/kg uoáng 1 laàn/ngaøy tröôùc khi
nguû. Khi caàn coù theå taêng lieàu leân ñeán 2-3
laàn/ngaøy, sau ñoù coù theå taêng theâm 2-5
mg/kg/ngaøy, lieàu toái ña 2400 mg/ngaøy
Nhoùm cheïn ñöôøng daãn truyeàn thaàn kinh (gaây teâ taïi choã)
Lidocain (hydrocloride) Baét ñaàu 1 mg/kg, tónh maïch, sau ñoù coù theå taêng Haï huyeát aùp, chaäm nhòp tim,
theâm 0,5 -3 mg/kg. yeáu cô.
Lieàu toái ña 50 -150 mg/ngaøy
Bupivacain (hydrocloride) 10 - 20 mg, 3 -5 laàn/ ngaøy
Thuoác choáng co thaét cô trôn

Scopolamin (hyoscine) 10 - 20 mg uoáng 3 - 4 laàn/ngaøy ; Khaùng muscarin ngoaïi vi gaây
butylbromide hoaëc 10 mg tieâm döôùi da 3 - 4 laàn/ngaøy, toái ña khoâ mieäng, taùo boùn, nhòp tim
120 mg/ngaøy nhanh.
Khoâng qua ñöôïc haøng raøo
maùu naõo neân khoâng coù taùc
duïng an thaàn hoaëc choáng noân
trung öông
256
Scopolamin (hyoscine) 0,4 -0,8 mg, uoáng 3 - 4 laàn/ngaøy;

hydrobromide hoaëc 0,2 - 0,5 mg, tieâm döôùi da 3-4 laàn/ngaøy; Scopolamin hydrobromide coù
hoaëc 2 mg/ngaøy tieâm döôùi da lieân tuïc; theå gaây buoàn nguû
hoaëc 1,5 - 6 mg/72 giôø boâi hoaëc daùn ngoaøi da
- Phloroglucinol hydrat 80 mg 4-6 vieân/ngaøy; Taùc duïng khaùng muscarinic
+ Trimethylphloroglucinol 80 hoaëc 1-3 oáng tieâm baép hoaëc tónh maïch goàm taùo boùn, khoâ mieäng, nhòp
mg (vieân) tim nhanh, laøm dòu ñau.
- Phloroglucinol hydrat 40 mg
+ Trimethylphloroglucinol
0,04 mg (oáng)
(Spasfon)
Nhoùm thuoác giaõn cô vaân

Diazepam 2-10 mg uoáng hoaëc tieâm tónh maïch Nguû gaø, maát ñieàu hoaø vaän
2-3 laàn/ngaøy ñoäng
Baclofen Baét ñaàu 5 mg uoáng 3 laàn/ngaøy, toái ña 2 0mg x 3

laàn/ngaøy
Nhoùm bisphosphonate (duøng cho giaûm ñau trong ung thö di caên xöông)
Pamidronate 60 - 90 mg tónh maïch, 4 tuaàn/ moät laàn Giaûm can xi maùu.
Soát, giaû cuùm trong 1-2 ngaøy
Zoledronate 4 mg tónh maïch, 4 - 8 tuaàn/ moät laàn (khoâng thöôøng xuyeân vôùi
zoledronate)
XÖÛ LYÙ CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG KHAÙC Cô cheá ‟ nguyeân nhaân noân vaø buoàn noân
Noân ‟ buoàn noân Cô cheá noân vaø buoàn noân laø moät cô
Noân vaø buoàn noân laø laø trieäu chöùng cheá phöùc taïp vôùi nhieàu heä thoáng phaûn
thöôøng gaëp trong caùc ung thö tieán xa, xaï baûo veä khaùc nhau. Trong heä thaàn
khoaûng 40 ‟ 70% soá beänh nhaân vaø aûnh kinh trung öông coù trung taâm noân CTZ
höôûng nhieàu leân chaát löôïng soáng cuûa vôùi ít nhaát 17 loaïi thuï theå noân khaùc
beänh nhaân. Nhöõng trieäu chöùng naøy ñoäc nhau vaø coù lieän heä thaàn kinh tôùi caùc
laäp vôùi nhau, hoaëc laø moät chuoãi caùc giai vuøng khaùc trong vieäc hình thaønh phaûn
ñoaïn: buoàn noân, co thaét daï daøy vaø noân. xaï noân vaø caûm giaùc buoàn noân nhö ruoät,
Buoàn noân thöôøng ñi keøm vôùi taêng taïo loàng ngöïc, heä tieàn ñình, haï ñoài, thaân
nöôùc boït, taêng nhòp thôû, nhòp tim, ñoå naõo cao vaø voû naõo.
moà hoâi vaø tuït huyeát aùp. Caûm giaùc co Hoùa chaát coù theå gaây noân ‟ buoàn noân
thaét daï daøy (retching) xaûy ra khi thöùc aên thoâng qua caùc cô cheá: kích hoaït CTZ,
trong daï daøy traøo ngöôïc vaøo thöïc quaûn, toån thöông nieâm maïc oáng tieâu hoùa hoaëc
co thaét cô hoaønh choáng laïi vuøng haàu bò thuï theå thaàn kinh ruoät (serotonin,
ñoùng laïi. Caùc thuoác choáng noân hieän nay 5HT3). Buoàn noân do hoùa trò ñöôïc chia
coù theå kieåm soaùt noân trong khoaûng 70 ‟ thaønh 3 nhoùm caáp, muoän vaø kích thích
80% soá beänh nhaân nhöng haàu nhö (anticipatory).
khoâng hieäu quaû treân trieäu chöùng buoàn
noân.
257
Hình 4. Nguyeân nhaân cuûa noân ‟ buoàn noân.

Ñieàu trò noân vaø buoàn noân
Phaûn öùng vieâm trong caùc beänh nhieãm truøng, ñoäc tính cuûa vi khuaån, roái loaïn chuyeån hoùa:
(1) Haloperidol 0,5 - 1 mg/laàn, 2- 4 laàn/ngaøy uoáng, hoaëc tieâm tónh maïch, hoaëc tieâm döôùi
da, lieàu thöôøng xuyeân theo giôø/hoaëc khi caàn:
(2) Prochlorperazine: 5 -10 mg/laàn, 3- 4 laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm tónh maïch, hoaëc 25 mg
ñaët haäu moân 2 laàn/ngaøy
(3) Dexamethasone 8 - 20 mg/ngaøy, chia 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch (caàn caên
cöù vaøo tình traïng nhieãm ñoäc ñeå chæ ñònh), duøng ñuùng khoaûng caùch giôø
(4) Metoclopramide (Primperan) 10 mg/laàn, 2-3 laàn/ngaøy, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch
Taêng aùp löïc noäi soï: Dexamethasone 4 - 20 mg/ngaøy chia 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch.
Lo laéng - boàn choàn:
(1) Diazepam 5-10 mg/laàn 3 laàn/ngaøy, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch hoaëc döôùi da, lieàu thöôøng
xuyeân theo giôø/hoaëc khi caàn
(2) Lorazepam 0,5-2 mg/laàn 4-6 laàn/ngaøy, uoáng, hoaëc tieâm tónh maïch hoaëc döôùi da, lieàu
thöôøng xuyeân theo giôø/hoaëc khi caàn
(3) Clonazepam 0,5-1 mg/laàn x 2 laàn/ngaøy, uoáng, lieàu thöôøng xuyeân theo giôø (hoaëc khoâng
caàn)
Lieät ruoät: Metoclopramide (Primperan) 10 mg/laàn x 4 laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm tónh maïch, lieàu
thöôøng xuyeân theo giôø/hoaëc khi caàn.
Gan to vaø böôùu caùc taïng roãng:
(1) Hoäi chaån chuyeân khoa ñeå xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät
(2) Dexamethasone 4 - 20 mg/ngaøy chia 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch. Chæ ñònh
khi coù bieåu hieän nhieãm ñoäc do haäu quaû cuûa toån thöông gan hoaëc baûn thaân khoái böôùu
gaây ra.
Taéc ruoät:
(1) Ñaët oáng daãn löu daï daøy, truyeàn dòch, thuoác choáng co thaét, thuoác giaûm tieát, khaùng sinh
(2) Dexamethasone 4 - 20 mg/ngaøy chia thaønh 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch. Chæ
ñònh khi coù bieåu hieän nhieãm ñoäc do taéc ruoät hoaïi töû, do khoái böôùu aùc tính hoaëc môû thoâng
daãn löu daï daøy
(3) Xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät giaûm nheï (neáu phuø hôïp vôùi muïc ñích chaêm soùc).
258
Noân/buoàn noân vì baát cöù nguyeân nhaân gì:

(1) Diphenhydramine 25-50 mg/laàn 3-4 laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm tónh maïch, lieàu thöôøng
xuyeân theo giôø/hoaëc khi caàn.
(2) Scopolamine 1,5-6 mg baèng mieáng daùn da 72 giôø moät laàn, hoaëc 0,1-0,2 mg 6-8 giôø moät
laàn tieâm döôùi da, duøng ñuùng khoaûng caùch giôø
Hoùa trò, xaï trò vuøng buïng:
(1) Ondansetron 8 mg/laàn, duøng toái ña 3 laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm tónh maïch; hoaëc
(2) Metoclopramide 10 mg, 4 - 6 giôø/ laàn
(3) Dexamethasone 8-20 mg/ngaøy, chia thaønh 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch
(4) Haloperidol 0,5 -2 mg, 4 -8 giôø/ laàn
(5) Coù theå keát hôïp vôùi thuoác nguû, giaûm ñau nheï neáu caàn
Chaêm soùc ñieàu trò taïi nhaø vaø coäng ñoàng : Boâi daàu gioù leân vuøng thaùi döông.
AÊn thöùc aên meàm, mòn vaø giaøu naêng Duøng thuoác choáng noân: primperan
löôïng, chia laøm nhieàu böõa nhoû. Traùnh vieân 10 mg uoáng 1 vieân/laàn, 2-3
thöùc aên coù muøi, vò maø ngöôøi beänh khoù laàn/ngaøy
chòu, thöùc aên cay, chua coù nhieàu daàu. Caàn chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y
Khoâng aên khi ñang naèm. teá ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích
Khuyeán khích ngöôøi beänh uoáng buø hôïp neáu:
nöôùc baèng dung dòch ORS, nöôùc traø (1) Noân keùo daøi treân 1 ngaøy
ñöôøng, nöôùc chaùo, hoaëc nhöõng ñoà uoáng (2) Noân lieân tuïc nhieàu laàn
maø beänh nhaân thích (tröø röôïu, bia, nöôùc (3) Noân voït keøm theo ñau ñaàu
uoáng coù gas); cho uoáng nhieàu laàn vaø (4) Chaát noân maøu xanh saãm, naâu
thöôøng xuyeân. hoaëc coù maùu
Neáu môùi noân, chôø 1-2 giôø sau khi (5) Coù caùc bieåu hieän maát nöôùc:
noân môùi aên laïi. khaùt nhieàu, mieäng khoâ, nöôùc
Neáu buoàn noân do thuoác coù vò khoù tieåu ít, saãm maàu
chòu, coù theå duøng cuøng thöùc aên. (6) Noân keøm theo soát
Neáu thuoác coù taùc duïng khoâng mong (7) Noân coù keøm theo vaøng da, ñau
muoán gaây buoàn noân vaø noân, neân chôø vaøi chöôùng buïng
tieáng sau khi uoáng thuoác môùi aên. (8) Noân laøm aûnh höôûng ñeán vieäc
Neáu coù ñaày hôi, chöôùng buïng: uoáng thuoác ñieàu trò
simethicone vieân 40 mg uoáng 1-2 vieân
259
Tieâu chaûy
Nguyeân nhaân Ñieàu trò chuyeân khoa Chaêm soùc taïi nhaø
Caùc beänh nhieãm - Neáu coù khaû naêng thì laøm xeùt - Ñoäng vieân vaø cho ngöôøi beänh uoáng buø nöôùc baèng
truøng hoaëc kyù sinh nghieäm ñeå xaùc ñònh nguyeân dung dòch ORS (pha theo chæ daãn treân goùi), nöôùc
truøng. Soát hoaëc phaân nhaân nhieãm khuaån gaây soát, æa chaùo, hoaëc nöôùc traùi caây; chia löôïng nhoû ñeå
coù nhieàu maùu chaûy hoaëc phaân coù maùu. uoáng.
- Ñieàu trò nguyeân nhaân baèng - Ñoäng vieân ngöôøi beänh aên; cho aên thöùc aên meàm,
khaùng sinh thích hôïp. mòn vaø giaøu naêng löôïng, chia laøm nhieàu böõa.
- Buø nöôùc vaø ñieän giaûi. Traùnh caùc thöùc aên cöùng, dai, quaù ngoït, quaù cay,
quaù beùo.
Tieâu chaûy töï phaùt - Loperamide laàn ñaàu uoáng 4 - Xoa daàu hoaëc chöôøm aám buïng.
khoâng ñaùp öùng vôùi mg, sau ñoù uoáng 2 mg sau moãi - Veä sinh thöôøng xuyeân, giöõ saïch seõ vuøng haäu moân
ñieàu trò khaùng khuaån, laàn ñi ngoaøi, duøng toái ña 16 ‟ sinh duïc. Neáu ngöôøi beänh ñi ngoaøi khoâng töï
khoâng soát, phaân mg/ngaøy; hoaëc diphenoxylate chuû, söû duïng loùt ñeäm baèng vaûi khoâ vaø meàm, thay
khoâng coù maùu, vieâm + atropine (5 mg + 0,05 mg) thöôøng xuyeân. Boâi thuoác môõ, kem, daàu thöïc vaät
ruoät do xaï trò, hoaù trò duøng toái ña 4 laàn/ngaøy tuøy xung quanh haäu moân ñeå traùnh loeùt.
ung thö, phaãu thuaät theo nhu caàu - Röûa tay baèng xaø phoøng sau moãi laàn ñi ngoaøi vaø
ñöôøng ruoät vaø thieåu tröôùc khi aên hoaëc chuaån bò thöùc aên.
naêng tuî - Neáu coù nhaân vieân y teá chaêm soùc taïi nhaø vaø ñaõ loaïi
Baùn taéc ruoät do böôùu - Dexamethasone 4 - 20 tröø tieâu chaûy do nhieãm khuaån (khoâng soát vaø
mg/ngaøy chia 1- 2 laàn, uoáng khoâng coù maùu trong phaân), coù theå duøng
hoaëc tieâm tónh maïch. Chæ loperamide vieân 2mg, laàn ñaàu uoáng 2 vieân, sau
ñònh khi coù trieäu chöùng nhieãm ñoù uoáng 1 vieân sau moãi laàn ñi ngoaøi phaân loûng,
ñoäc. toái ña 4 vieân/ngaøy, khoâng duøng quaù 2 ngaøy. Neáu
- Xöû trí töông töï nhö taéc ruoät sau 24 giôø khoâng caûi thieän thì döøng uoáng vaø
Duøng thuoác nhuaän - Döøng hoaëc giaûm lieàu thuoác chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá.
traøng quaù möùc nhuaän traøng - Neáu tieâu chaûy keùo daøi treân 5 ngaøy khoâng ñôõ, hoaëc
- Löïa choïn ñieàu trò khaùc nhö coù caùc trieäu chöùng keøm theo nhö soát, phaân coù
trong phaàn buoàn noân/noân. maùu, ñau buïng döõ doäi, ngöôøi beänh meät moûi
nhieàu, maát nöôùc naëng (khaùt nhieàu, mieäng khoâ,
nöôùc tieåu ít vaø saãm maàu), da quanh haäu moân bò
toån thöông caàn chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá
ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
260
Hình 5. Caùc nguyeân nhaân cuûa taùo boùn.

Taùo boùn
Do duøng thuoác - Kieåm tra öù ñoïng phaân qua thaêm tröïc traøng baèng ngoùn - Cho ngöôøi beänh uoáng nöôùc
giaûm ñau opioid tay vaø laáy phaân baèng tay neáu phaân bò leøn chaët trong thöôøng xuyeân.
tröïc traøng - Ñoäng vieân vaø cho ngöôøi
- Nhuaän traøng thaåm thaáu (chæ duøng vôùi beänh nhaân buø beänh aên nhieàu rau quaû, caùc
ñuû nöôùc): thöùc aên coù nhieàu chaát xô
+ Sorbitol (dung dòch 70 %) 30-90 ml uoáng 2-3 nhö khoai lang, chuoái, ñu
laàn/ngaøy. ñuû.
+ Syro Lactulose 15-45 ml, uoáng 2 ‟ 3 laàn/ngaøy, - Uoáng 1 thìa daàu thöïc vaät
duy trì 30 ‟ 90 ml/ ngaøy (daàu aên thoâng thöôøng)
- Bisacodyl 10 mg uoáng 1-2 laàn/ngaøy, uoáng hoaëc ñaët tröïc tröôùc khi aên saùng.
traøng. - Ñoäng vieân ngöôøi beänh taêng
- Uoáng daàu aên 5-30 ml khi ñi nguû cöôøng vaän ñoäng.
- Thuït haäu moân baèng natri phosphate hoaëc daàu paraffin - Neáu ngöôøi beänh khoù ñi
1 laàn/ngaøy. ngoaøi, thuït thuoác môõ, daàu
- Tröôøng hôïp naëng: naloxone 1-2 mg uoáng 8 giôø moät laàn paraffin hoaëc daàu thöïc vaät
vaøo tröïc traøng. Neáu ngöôøi
Caùc thuoác gaây taùo - Döøng loaïi thuoác gaây taùo boùn neáu coù theå. beänh khoâng töï laøm ñöôïc,
boùn khaùc: khaùng - Duøng thuoác vaø caùc thuû thuaät töông töï nhö treân. ngöôøi chaêm soùc coù theå
cholin, vieân saét, phaûi hoã trôï (ñeo gaêng tay
thuoác cheïn keânh khi thöïc hieän).
canxi - Neáu ngöôøi beänh khoâng ñi
Cheá ñoä aên ít chaát - AÊn caùc loaïi thöïc phaåm coù nhieàu chaát xô hoaëc thöùc aên ngoaøi ñöôïc trong 5 ngaøy
xô nhuaän traøng (neáu coù theå vaø neáu thích hôïp vôùi tình lieân tuïc caàn chuyeån ñeán cô
traïng cuûa beänh nhaân). sôû y teá ñeå ñöôïc thaêm khaùm
Thieáu nöôùc, ít vaän - Buø nöôùc vaø vaän ñoäng neáu phuø hôïp vôùi ngöôøi beänh vaø xöû trí thích hôïp
ñoäng
261
Ñau mieäng vaø nuoát ñau
Nhieãm naám Ñieàu trò thuoác khaùng naám: Veä sinh raêng mieäng:
candida ôû mieäng, + Fluconazone 200 mg/ngaøy, 01 laàn /ngaøy uoáng hoaëc - Laøm saïch thöùc aên ôû keõ raêng vaø
thöïc quaûn tónh maïch hoaëc 100 mg uoáng hoaëc tónh maïch x 14 trong mieäng sau moãi laàn aên baèng
ngaøy.Hoaëc: taêm boâng, gaïc, hoaëc mieáng vaûi
+ Itraconazole 200 mg x 01 laàn/ngaøy, uoáng 7 ngaøy meàm vaø saïch nhuùng nöôùc muoái,
- Duøng thuoác giaûm ñau taïi choã chaám lidocain 2 %, 15 nöôùc chanh, hoaëc nöôùc suùc
ml nhoå tröôùc böõa aên vaø khi ñi nguû (vôùi ñau mieäng), mieäng.
hoaëc 15 ml nuoát tröôùc böõa aên vaø khi ñi nguû ( vôùi ñau - Ñaùnh raêng baèng baøn chaûi meàm,
khi nuoát) vaø hoaëc giaûm ñau toaøn thaân (xem phaàn ñieàu suùc mieäng sau khi aên vaø tröôùc khi
trò ñau) ñi nguû baèng nöôùc chanh, nöôùc
muoái aên, hoaëc muoái soda loaõng
Loeùt aùp tô mieäng - Chaám lidocaine 2% vaøo veát loeùt tröôùc khi aên; Sau aên (pha 1/2 thìa caø pheâ muoái trong
vaø thöïc quaûn xuùc mieäng baèng dung dòch steroid 3 laàn/ngaøy cho moät coác nöôùc) hoaëc nöôùc suùc
ñeán khi khoûi . mieäng.
Neáu toån thöông >1cm vaø loeùt aùp tô thöïc quaûn thì xem - AÊn thöùc aên meàm vaø mòn; traùnh
xeùt söû duïng prednisolone 40 mg/ngaøy, uoáng trong 1 ñoà aên quaù noùng hoaëc quaù laïnh, ñoà
tuaàn, giaûm daàn lieàu moãi tuaàn 10 mg. Caû ñôït ñieàu trò laø 4 aên cay. Duøng oáng huùt nöôùc vaø
tuaàn. thöùc aên ñeå haïn cheá caûm giaùc ñau.
Loeùt Herpes - Ñieàu trò baèng acyclovir - Neáu ñau: uoáng paracetamol 0,5
- Ñieàu trò ñau taïi choã baèng caùch chaám lidocain 2% g/laàn x 4-6 laàn/ngaøy
tröôùc khi aên vaø paracetamol hoaëc thuoác giaûm ñau - Neáu ngöôøi beänh ñau nhieàu,
toaøn thaân khaùc neáu caàn. mieäng hoâi, coù caùc maûng traéng,
Vieâm thöïc quaûn do - Ñieàu trò baèng ganciclovir hoaëc thuoác choáng CMV nuoát khoù, soát caàn chuyeån ñeán cô
CMV khaùc , neáu coù theå sôû y teá sôùm ñeå ñöôïc thaêm khaùm
- Giaûm ñau taïi choã baèng dung dòch lidocaine 2%, 15 vaø xöû trí thích hôïp, kòp thôøi.
ml uoáng tröôùc khi aên
- Uoáng thuoác giaûm ñau toaøn thaân neáu caàn.
Ung thö thöïc quaûn - Ñieàu trò ñau taïi choã vaø toaøn thaân nhö treân.
262
Hình 6. Caùc nguyeân nhaân cuûa khoù thôû.
Khoù thôû
Vieâm phoåi - Ñieàu trò khaùng sinh phuø hôïp. - Cho ngöôøi beänh
- Ngöôøi beänh khoâng coù tieàn söû duøng opioid: Morphine 5 -10 mg naèm ñaàu cao; phoøng
uoáng hoaëc 2- 4 mg tieâm döôùi da hoaëc tónh maïch, cöù 2 - 4 giôø nghæ phaûi thoaùng
moät laàn hoaëc khi caàn khí; maëc aùo quaàn
Neáu khoù thôû lieân tuïc cöù 4 giôø coäng theâm lieàu cöùu hoä 5 - 10 % roäng raõi.
toång lieàu trong ngaøy cöù 15 phuùt khi caàn . Taêng theâm lieàu baèng - Chuyeån ngöôøi beänh
33 % cho moãi lieàu neáu caàn ñeán cô sôû y teá ñeå
- Neáu ngöôøi beänh coù tieàn söû duøng opioid hoaëc coù söû duïng ñöôïc thaêm khaùm vaø
methadone ñieàu trò thay theá: coù theå caàn duøng lieàu cao opioids xöû trí thích hôïp.
Phuø phoåi do tim - Lôïi tieåu baèng furosemide. - Chaêm soùc theo
- Ñieàu trò baèng morphine nhö treân höôùng daãn cuûa nhaân
Phuø phoåi do caùc - Ñieàu trò baèng morphine nhö treân. vieân y teá (thôû oâ xy
nguyeân nhaân khaùc hoã trôï, khí dung)
Xuaát huyeát phoåi - Ñieàu trò baèng morphine nhö treân.
Thieáu maùu naëng - Ñieàu trò nguyeân nhaân thieáu maùu
- Truyeàn hoàng caàu, neáu thích hôïp vôùi muïc tieâu chaêm soùc ngöôøi
beânh
- Ñieàu trò baèng morphine nhö treân
“Tieáng naác haáp - Hyoscine butylbromide 20 mg, 2 giôø moät laàn, uoáng hoaëc tieâm
hoái” (do tích tuï quaù döôùi da. Lieàu thöôøng xuyeân theo giôø.
nhieàu chaát xuaát tieát - Ñieàu trò baèng morphine nhö treân
ôû ñöôøng hoâ haáp
treân)
263
Ho
Kích thích pheá Ñieàu trò nguyeân nhaân gaây ho neáu phuø hôïp - Ñeå ngöôøi beänh ôû nôi thoaùng khí,
quaûn-phoåi do - Ngöôøi beänh khoâng coù tieàn söû duøng opioid: codeine 30 traùnh khoùi thuoác laù, khoùi beáp.
nhieãm truøng, mg uoáng 4 giôø/laàn. Coù theå duøng morphin sunfate hoaëc - Duøng caùc phöông thuoác giaûm ho
beänh aùc tính, moät opioids khaùc. Neáu saün coù codeine keát hôïp vôùi daân gian nhö maät ong, chanh, xoâng
phaûn öùng paracetamol 500 mg vaø beänh nhaân ñang bò beänh ôû muõi hoïng.
vieâm, öù ñoïng möùc ñoä vöøa hoaëc naëng, chæ duøng caùch nhau moãi 6 giôø, - Neáu ho coù ñôøm: cho uoáng nhieàu
dòch, hoaëc bò hoaëc choïn moät opioids khaùc khoâng phoái hôïp vôùi nöôùc, nöôùc cheø aám pha maät ong
saëc paracetamol. hoaëc söõa-ñöôøng, traø göøng, hoaëc caùc
- Coù theå duøng morphine clohydrat (tieâm) hoaëc thuoác laøm loaõng ñôøm nhö siro ho
morphine sulfat (uoáng) hoaëc caùc thuoác opioid khaùc. long ñôøm, bromhexin, voã löng
- Ngöôøi beänh coù tieàn söû duøng opioid: ñieàu chænh lieàu - Cho ngöôøi beänh khaïc ñôøm vaøo moät
caùc thuoác treân cho phuø hôïp duïng cuï chöùa coù ñaäy naép.
- Neáu nguyeân nhaân khoù thôû do beänh phoåi taéc ngheõn - Neáu ho nhieàu, ho khan, cho uoáng
maïn tính hoaëc hen coù theå söû duïng corticoid giaûm lieàu terpin codein (hoaëc terpicod) 2 vieân
daàn ví duï nhu prednisolne 80 mg uoáng 3 laàn/ngaøy, sau moät laàn, 3-4 laàn/ngaøy.
ñoù cöù 2-3 ngaøy giaûm lieàu 10 mg. - Neáu coù khoù thôû, ho ra maùu, ho keùo
- Neáu beänh nhaân khoâng theå uoáng coù theå duøng daøi treân 2 tuaàn, hoaëc coù keøm vôùi
dexamethason, 20 mg /ngaøy, tieâm tónh maïch , sau ñoù soát, ñôøm maøu xanh, vaøng, hay ñôøm
cöù 2-3 ngaøy giaûm lieàu 4 mg. coù laãn maùu, hoaëc soát nheï veà chieàu
keùo daøi treân 1 tuaàn caàn chuyeån
ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá ñeå ñöôïc
thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
Hình 7. Caùc nguyeân nhaân cuûa meät.
264
Yeáu, meät moûi
Do nhieãm - Ñieàu trò nguyeân nhaân - Ñoäng vieân ngöôøi beänh aên; khoâng eùp aên do khaû naêng
truøng, maát - Methylphenidate 2,5-5 mg uoáng tieáp nhaän cuûa cô theå chæ coù haïn vaø ngöôøi beänh coù theå
nöôùc, thieáu vaøo 8 giôø saùng vaø vaøo buoåi tröa. bò noân.
maùu, suy caùc Neáu beänh nhaân dung naïp toát - Cho aên thöùc aên maø ngöôøi beänh thích; cho thöùc aên
taïng ôû ngöôøi (khoâng lo laéng hoaëc kích thích) meàm, mòn vaø giaøu naêng löôïng, chia laøm nhieàu böõa.
beänh ung thö coù theå taêng lieàu toái ña 20 mg vaøo - Coù theå cho uoáng boå sung myltivitamine hoaëc B6,
giai ñoaïn cuoái 8h saùng vaø böõa tröa. B12.
- Prednisolone 20-80 mg/ngaøy, - Neáu ngöôøi beänh suùt caân nhanh, coù soát, hoaëc hoaøn
uoáng; toaøn khoâng aên caàn chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá
hoaëc dexamethasone 4 -20 ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
mg/ngaøy chia 1 hoaëc 2 laàn, - Giuùp giaûi quyeát nhöõng vaán ñeà kinh teá xaõ hoäi neáu
uoáng hoaëc tieâm tónh maïch. ngöôøi beänh khoâng ñuû tieàn mua thöùc aên.
Traàm caûm, lo aâu
Ñau, khoù thôû vaø caùc - Ñieàu trò ñau, khoù thôû, vaø caùc trieäu chöùng khaùc. - Hoã trôï veà taâm lyù vaø
trieäu chöùng gaây tình caûm töø ngöôøi
khoù chòu khaùc thaân, nhaân vieân y teá,
Caùc yeáu toá gaây - Lieäu phaùp taâm lyù baïn beø,... Khuyeán
chaán ñoäng taâm khích ngöôøi beänh baøy
thaàn toû suy nghó vaø tình
- Sertraline 50 mg uoáng/ngaøy. Taêng lieàu daàn daàn. Thuoác coù caûm cuûa hoï.
Traàm caûm hieäu quaû vôùi lieàu 50 - 200 mg/ngaøy. Caàn vaøi tuaàn môùi coù - Hoã trôï xaõ hoäi: choã ôû,
hieäu quaû coâng vieäc, thöùc aên,
- Amitriptyline 10- 25 mg, uoáng tröôùc khi ñi nguû. Taêng lieàu hoïc phí cho con caùi,
daàn. Lieàu hieäu quaû thoâng thöôøng laø 50-100 mg. Lieàu toái ña caùc nhoùm hoã trôï cuøng
150 mg/ngaøy. Caàn vaøi tuaàn môùi coù hieäu quaû. Lieàu cao coù caûnh ngoä, tö vaán
nguy cô ngoä ñoäc tim. - Cho nghe nhaïc nheï
- Tianeptine 12,5 mg uoáng 1 vieân/laàn, ngaøy 3 laàn hoaëc xoa boùp.
- Mirtazapine, lieàu 15 mg / ngaøy, uoáng 1 laàn tröôùc khi nguû. - Neáu ngöôøi beänh lo aâu,
Taêng daàn lieàu. Thuoác coù hieäu quaû vôùi lieàu 15 - 45 mg/ngaøy coù theå duøng rotunda 5
- Methylphenidate 2,5 -5 mg uoáng vaøo 8 h saùng vaø buoåi tröa. mg uoáng 1-2 vieân
Neáu beänh nhaân chòu döng toát (khoâng lo aâu hoaëc kích tröôùc luùc ñi nguû hoaëc 2
ñoäng), neáu caàn coù theå taêng lieàu toái ña 20 mg vaøo 8 h saùng laàn moãi ngaøy.
neáu caàn vaø böõa aên tröa. Thuoác coù taùc duïng trong vaøi ngaøy. - Neáu coù nguy cô töï töû,
Lo aâu - Clonazepam 0,25 - 0,5 mg uoáng 1- 2 laàn/ngaøy; hoaëc khoâng ñeå ngöôøi beänh
diazepam 2 -10 mg 2 -3 laàn/ngaøy, uoáng hoaëc tieâm tónh moät mình.
maïch. - Neáu caùc bieän phaùp hoã
- Imipramine 50 -100 mg uoáng tröôùc khi ñi nguû. Taêng lieàu trôï taâm lyù khoâng coù
daàn, lieàu toái ña 200 mg/ngaøy. Caàn vaøi tuaàn môùi coù hieäu quaû. hieäu quaû, hoaëc ngöôøi
Coù nguy cô bò ñoäc tính tim maïch nguy hieåm ñeán tính beänh traàm caûm naëng
maïng neáu duøng quaù lieàu. caàn chuyeån ñeán cô sôû
- Xöû trí caùc côn kích ñoäng: Paroxetine 10 mg/ngaøy, uoáng. y teá ñeå ñöôïc thaêm
Taêng lieàu daàn . Lieàu hieäu quaû thoâng thöôøng laø 20 - 50 khaùm vaø xöû trí thích
mg/ngaøy. Caàn vaøi tuaàn môùi coù hieäu quaû. hôïp.
265
Soát
Nhieãm truøng, - Ñieàu trò nguyeân nhaân. - Theo doõi nhieät ñoä cuûa ngöôøi beänh, 3-6 giôø moät laàn.
ung thö, phaûn - Paracetamol 500 -1000 mg, 4 - 6 - Boû bôùt quaàn aùo hoaëc chaên aám khoâng caàn thieát, ñaët
öùng vieâm, khoái giôø moät laàn, uoáng hoaëc ñaët haäu ngöôøi beänh ôû choã thoaùng maùt, löu thoâng khí toát.
böôùu aùc tính moân. - Laøm maùt baèng chöôøm hoaëc lau khaên öôùt vuøng traùn,
Khoâng duøng quaù 4000 mg/ngaøy. naùch, beïn.
Giaûm lieàu neáu ngöôøi beänh bò - Cho uoáng paracetamol vieân 500 mg khi soát >39o C,
beänh gan; 4-6 giôø moät laàn, khoâng quaù 8 vieân moät ngaøy.
Coù theå thay theá baèng choline - Ñoäng vieân vaø cho ngöôøi beänh uoáng buø nöôùc baèng
magnesium trisalicylate 500 - dung dòch ORS, nöôùc chaùo, hoaëc nöôùc traùi caây.
1000 mg, 2-3 laàn/ngaøy, uoáng; - Neáu vaãn coøn soát, vaø keøm theo caùc trieäu chöùng nhö
hoaëc ibuprofen 200 - 600 mg, cöù ñau ñaàu, noân, co giaät, roái loaïn tinh thaàn, tieâu chaûy,
6 giôø moät laàn, uoáng. suït caân, hoaëc phuï nöõ ñang coù thai caàn chuyeån ngöôøi
- Neáu soát cao lieân tuïc ôû ngöôøi beänh beänh ñeán cô sôû y teá ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí
ñang haáp hoái: dexamethasone 4- thích hôïp.
20 mg/ngaøy, chia 1 hoaëc 2 laàn,
uoáng hoaëc tieâm tónh maïch.
Maát nguû
Ñau, caùc trieäu - Traùnh duøng caø pheâ vaø caùc chaát kích - Tìm hieåu lyù do khieán ngöôøi beänh maát nguû.
chöùng gaây khoù thích thaàn kinh vaøo chieàu, toái. Chia seû, ñoäng vieân ngöôøi beänh. Ñieàu trò ñau
chòu khaùc, lo - Ñieàu trò ñau vaø caùc trieäu chöùng gaây maát vaø nhöõng trieäu chöùng gaây maát nguû khaùc.
laéng boàn choàn, nguû khaùc. - Ñaët thôøi gian nguû vaø thöùc phuø hôïp vôùi
traàm caûm - Ñieàu trò traàm caûm vaø lo laéng neáu coù ngöôøi beänh. Neáu coù theå, thu xeáp choã nguû
(xem taïi muïc ñieàu trò traàm caûm, traàm thoaùng khí, yeân tónh vaø khoâng choùi saùng.
caûm). Amitriptyline hoaëc mirtazapine - Khoâng cho ngöôøi beänh uoáng traø ñaëc hoaëc
khi ñi nguû duøng ñieàu trò caû maát nguû vaø caø pheâ vaøo buoåi toái. Xoa boùp nheï cho ngöôøi
traàm caûm. Amitriptyline cuõng duøng ñieàu beänh, hoaëc cho nghe nhöõng baêng nhaïc eâm
trò lo aâu. dòu tröôùc giaác nguû, neáu coù theå.
- Traùnh duøng benzodiazepine vôùi beänh - Neáu coù ñieàu kieän, taäp yoga hoaëc ngoài thieàn.
nhaân giaø hoaëc beänh nhaân coù theå coù meâ - Cho uoáng rotunda 1-2 vieân tröôùc luùc nguû.
saûng. Beänh nhaân treû coù nhaän thöùc toát coù - Neáu ngöôøi beänh maát nguû nhieàu ñeâm lieân
theå duøng Diazepam 5 -10 mg, tuïc caàn chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá
hoaëc lorazepam 0,5 - 2 mg ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
( uoáng tröôùc khi nguû)
Vôùi beänh nhaân giaø hoaëc coù khaû naêng meâ
saûng duøng haloperidol 1 -2 mg uoáng hoaëc
tieâm tónh maïch khi ñi nguû.
266
Ngöùa
Khoâ da, thaän hö Kem, hoãn dòch boâi laøm meàm da. - Neáu da khoâ, laøm aåm da baèng kem
Vieâm da tieáp xuùc Thuoác corticoid hieäu löïc cao ñieàu trò taïi choã. döôõng aåm nhö calamine hay kem zinc
Gheû Ñieàu trò gheû oxide, thuoác gel petroleum, vaseline.
- Permethrin boâi töø ñaàu (tröø maët) tôùi ngoùn Pha moät thìa daàu thöïc vaät (daàu aên
chaân, ñeå 8 -14 giôø, sau ñoù taém. Lieàu thoâng thöôøng) vaøo 5 lít nöôùc khi taém
ngöôøi lôùn 20 ‟ 30 mg. Boâi laëp laïi trong cho ngöôøi beänh .
moät tuaàn. Giaët taát caû quaàn aùo, drap - Traùnh gaõi gaây toån thöông vaø nhieãm
giöôøng vaø phôi naéng. Khoâng duøng cho treû truøng da. Xaùt nheï vuøng da ngöùa baèng
> 2 thaùng tuoåi baõ cheø ñöïng trong tuùi vaûi hoaëc baèng
- Neáu khoâng saün coù Permethrin coù theå loaïi caây thuoác vaãn ñöôïc aùp duïng ôû ñòa
duøng lindane boâi töø ñaàu (tröø maët) tôùi phöông/gia ñình.
ngoùn chaân, ñeå 8 - 12 giôø , sau ñoù taém . - Ñeå nöôùc taém cho ngöôøi beänh ôû nhieät
Lieàu thöôøng duøng cho ngöôøi lôùn 20 - 50 ñoä maø ngöôøi beänh caûm thaáy deã chòu.
ml. Giaët toaøn boä quaàn aùo, drap giöôøng vaø Khoâng xaùt hoaëc coï maïnh da khi taém.
phôi naéng. Khoâng duøng cho treû sô sinh Sau khi taém boâi toaøn thaân dung dòch
vaø beänh nhaân coù tieàn söû ñoäng kinh saùt khuaån chlorhexidine pha loaõng
Taéc maät - Ondansetron 8 mg uoáng 3 laàn/ngaøy (0,05%).
- Ñaët oáng thoâng maät neáu coù theå - Neáu bò gheû: boâi thuoác DEP leân vuøng
Do opioid - Thay ñoåi thuoác opioid neáu coù theå. toån thöông (tröø nhöõng toån thöông
- Diphenhydramine 12,5 - 50 mg, 4 giôø vieâm loeùt), boâi moät laàn vaøo buoåi saùng
moät laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch vaø moät laàn vaøo buoåi chieàu, khoâng taém
- Hydroxyzine 10 - 50 mg, 6 giôø moät laàn, tröôùc vaø sau khi boâi thuoác. Ngöôøi bò
uoáng hoaëc tieâm döôùi da gheû neân maëc quaàn aùo saïch sau moãi
Do caùc nguyeân nhaân - Diphenhydramine hoaëc hydroxyzine nhö laàn boâi thuoác. Quaàn aùo cuûa ngöôøi
khaùc: HIV, ung thö, treân. beänh vaø ngöôøi chaêm soùc coù tieáp xuùc
taêng ure huyeát - Prednisilone 20-80 mg/ngaøy, uoáng; hoaëc vôùi gheû phaûi ñöôïc giaët, phôi naéng.
dexamethasone 4 -20 mg/ngaøy, chia - Duøng chlorpheniramine uoáng 4 mg, 2
thaønh 1-2 laàn, uoáng hoaëc tónh maïch laàn/ngaøy hoaëc moät thuoác khaùng
histamine neáu ngöôøi beänh ngöùa nhieàu
(theo höôùng daãn).
- Neáu caùc toån thöông da tieán trieån
nhanh, da ñoû, coù muïn roäp, raùt, toån
thöông coù xu höôùng lan roäng, da
chuyeån maøu ñen, coù loeùt hoaëc chaûy
maùu hoaëc keøm theo caùc trieäu chöùng
toaøn thaân nhö soát, vaøng da caàn
chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá ñeå
ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
267
Loeùt do tì ñeø
Giai ñoaïn 1: Laøm giaûm aùp löïc tyø ñeø leân veát loeùt: duøng ñeäm meàm, thöôøng - Phoøng loeùt baèng caùch
Ñoû da vuøng bò tyø xuyeân thay ñoåi tö theá ngöôøi beänh, coù mieáng loùt goùt chaân hoaëc keâ xoay trôû thöôøng xuyeân
ñeø naâng goùt chaân khoûi giöôøng cho ngöôøi beänh, xoa
boùp nhöõng vuøng bò tyø
Giai ñoaïn 2: - Giöõ cho ngöôøi beänh luoân khoâ raùo ñeø. Sau khi ñaõ röûa saïch
Coù noát phoûng - Traùnh laøm chaán thöông da do keùo, tröôït coù theå thoa boät tal
hoaëc nhöõng veát - Ñieàu trò ñau (Zinc Oxide
loeùt nhoû - Lau da khoâng xaây xöôùc baèng povidine-iodine 10 % Talcum)vaøi vuøng da bò
- Ñaép baèng maøng baùn thaám (ví duï Tagaderm) hoaëc phuû baêng kích öùng.
hydrogen (ví duï Duoderm, gaïc öôùt taåm hydrogel voâ truøng nhö - Giöõ veä sinh da.
KY gelatin) - Röûa saïch nheï nhaøng
Giai ñoaïn 3: - Laøm giaûm aùp löïc tyø ñeø leân veát loeùt: duøng ñeäm meàm, thöôøng caùc veát loeùt baèng nöôùc
Loeùt da, toån xuyeân thay ñoåi tö theá ngöôøi beänh, coù mieáng loùt goùt chaân hoaëc muoái sinh lyù hoaëc
thöông moâ döôùi keâ naâng goùt chaân khoûi giöôøng dung dòch betadine
da - Giöõ cho ngöôøi beänh luoân khoâ raùo pha loaõng vaø ñeå khoâ.
- Traùnh laøm chaán thöông da do keùo, tröôït Röûa haøng ngaøy.
- Ñieàu trò ñau - Vôùi caùc veát loeùt saâu vaø
- Lau da khoâng xaây xöôùc baèng nöôùc muoái voâ truøng roäng, cho maät ong
Giai ñoaïn 4: - Xaùc ñònh muïc tieâu chaêm soùc: nguyeân chaát hoaëc
Loeùt saâu, coù toån Neáu veát thöông khoâng laønh vaø/ hoaëc beänh nhaân mong ra ñi sôùm, ñöôøng kính phuû veát
thöông cô, muïc tieâu laø giöõ cho ngöôøi beänh thôm tho vaø an uûi toân troïng toái ña loeùt; ñaäy veát loeùt baèng
xöông, gaân vaø ngöôøi beänh.Traùnh vaø giaûm muøi hoâi do vi khuaån kî khí baèng boät moät mieáng gaïc nheï ñeå
khôùp metronidazole (nghieàn vieân hoaëc môû nang thuoác) raéc vaøo veát veát loeùt mau laønh.
thöông 1 - 3 laàn/ngaøy. Neáu veát thöông öôùt hoaëc chaûy maùu duøng - Trôû mình cho ngöôøi
calci anginate hoaëc ñaép gaïc povidine - iodine Neáu veát thöông beänh, traùnh ñeå ngöôøi
khoâ duøng gaïc hoaëc mieáng phuû cotton taåm môõ (vaseline hoaëc beänh tieáp tuïc naèm tyø
paraffin) hoaëc thaám öôùt baèng hydrogel (KY gelatin). ñeø leân choã ñaõ bò loeùt.
Neáu veát thöông laønh lai, giöõ veát thöông aåm vaø lau röûa. Xöû trí khi - Cho uoáng paracetamol
caàn. Ñoái vôùi haàu heát caùc tröôøng hôïp laøm cho moâ hoaïi töû töï tieâu neáu loeùt keøm ñau.
baèng tuùi / baêng thaám hydrogel. Vôùi veát thöông da bò loät leân daøy - Taêng cöôøng dinh
hoaëc hoaïi töû naëng caàn caét boû. Chuaån bò tröôùc thuoác giaûm ñau. döôõng cho beänh nhaân.
Traùnh duøng baêng quaù öôùt roài laïi chuyeån sang baêng quaù khoâ vôùi - Neáu ngöôøi beänh coù
tröôøng hôïp naøy vì gaây ñau ñôùn hôn. Xöû trí thích hôïp: Vôùi veát soát, veát loeùt hoaïi töû
thöông öôùt hoaëc chaûy maùu, ñaép calci alginate hoaëc tuùi boït. Sau ñoù ñen, naëng muøi caàn
phuû gaïc, thay gaïc khi thaáy lôùp ngoaøi gaïc baép ñaàu öôùt. Vôùi veát ñöôïc khaùm, duøng
thöông khoâ ñaët hydrogel nhö KY gelatin leân veát thöông (coù theå thuoác vaø chaêm soùc
troän boät metronidazole neáu caàn ñeå ñieàu trò vi khuaån kî khí vaø theo chæ ñònh cuûa baùc
choáng muøi). Cuõng coù theå söû duïng maät ong hoaëc ñôn giaûn laø söõa syõ.
chua thay theá. Laáp ñaày veát thöông loõm baèng gaïc hoaëc taám phuû - Cho ngöôøi beänh naèm
baøng cotton vôùi môõ gelatin (vaselin hoaëc paraffin) hoaëc thaám ñaãm treân ñeäm meàm, khoâ
hydrogel (KY gelatin). Phuû ngoaøi baèng gaïc. thoaùng vaø saïch, ñaëc
bieät laø nhöõng ngöôøi
suy kieät vaø naèm lieät
giöôøng.
268
Kích ñoäng, boàn choàn

Caùc thuoác höôùng thaàn (ñaëc bieät - Ñieàu trò nguyeân nhaân - Daønh thôøi gian tìm hieåu, laéng nghe
laø benzodiazepine), thieáu oxy - Haloperidol 0,5 -5 mg, 2 - 4 nhöõng lyù do khieán ngöôøi beänh kích ñoäng,
maùu, taêng cacbonic maùu, suy laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm boàn choàn. Chia seû, ñoäng vieân ngöôøi beänh.
thaän hoaëc suy gan, nhieãm tónh maïch hoaëc döôùi da. - Taïo khoâng gian thích hôïp cho ngöôøi
truøng toaøn thaân, nhieãm truøng Cho lieàu thöôøng xuyeân hôn beänh nghæ ngôi.
hoaëc toån thöông taïi heä thaàn neáu bieåu hieäu nghieâm - Xoa boùp nheï cho ngöôøi beänh, hoaëc cho
kinh trung uông, beänh taâm troïng. Thuoác thay theá: nghe nhöõng baêng nhaïc eâm dòu tröôùc giaác
thaàn (roái loaïn taâm thaàn, sa suùt chlorpromazine 10 -50 mg, nguû neáu coù theå.
trí tueä), hoäi chöùng cai nghieän 2-3 laàn/ngaøy uoáng hoaëc - Neáu tình traïng khoâng caûi thieän caàn
ma tuyù hoaëc röôïu tieâm tónh maïch. chuyeån ngöôøi beänh ñeán cô sôû y teá ñeå
ñöôïc thaêm khaùm vaø xöû trí thích hôïp.
CHAÊM SOÙC NHÖÕNG NHOÙM BEÄNH saên soùc veát loeùt do boûng da baèng nöôùc
NHAÂN CHUYEÂN BIEÄT muoái sinh lyù 0,9% , baèng Betadin pha
Beänh nhaân xaï trò loaõng hoaëc nöôùc cheø töôi ñaäm ñaëc.
Caùc bieán chöùng Caùc thuû thuaät hoã trôï:
Taïi choã: (1) Ngaâm, röûa voøm, xoâng hoïng
 Sau 1 tuaàn: boûng raùt , taáy ñoû nieâm maïc taåy röûa caùc chaát hoaïi töû vaø
 Sau 3- 4 tuaàn: ñoû da, xaïm da, vieâm da
choáng boäi nhieãm trong caùc
khoâ, vieâm loeùt nieâm maïc.
 Vôùi lieàu ñieàu trò trieät ñeå: vieâm loeùt, hoaïi ung thö vuøng ñaàu coå.
töû nieâm maïc, hoaïi töû da vaø toå chöùc döôùi (2) Thuït röûa aâm ñaïo cho ngöôøi
da dieän heïp hoaëc dieän roäng beänh nöõ xaï trò aùp saùt ung thö
Toaøn thaân: coå töû cung vaø aâm ñaïo.
 Sau 1 tuaàn: ruïng toùc, aên uoáng khoù
(3) Saên soùc veát moå chöa lieàn ôû
khaên, maát daàn caûm giaùc ngon mieäng,
buoàn noân vaø noân, ngöôøi meät moûi, ñau ngöôøi beänh tia xaï trong thôøi
ñaàu, ñau buïng, ñi loûng, vieâm ruoät, vieâm gian haäu phaãu.
baøng quang. (4) Saên soùc canule ôû ngöôøi beänh
 Sau 3- 4 tuaàn: thieáu maùu,giaûm baïch môû khí quaûn.
caàu.
(5) Thuït röûa haäu moân, tröïc traøng
ôû ngöôøi beänh tia xaï vuøng chaäu
Chaêm soùc ngöôøi beänh ñang xaï trò hoâng.
Chaêm soùc taïi choã (6) Ñaët oáng môû thoâng daï daøy nuoâi
Chaêm soùc raêng mieäng, suùc mieäng döôõng.
baèng dung dòch Betadin pha loaõng 20 (7) Phaãu thuaät laøm haäu moân
laàn hoaëc nöôùc muoái sinh lyù, nhieàu laàn nhaân taïo, thuû thuaät môû hoài
trong ngaøy. Löu yù ñaùnh raêng sau moãi traøng.
böõa aên. Chaêm soùc toaøn thaân
Chaêm soùc da vuøng tia xaï baèng caùch (1) Ngöôøi beänh maëc quaàn aùo meàm
khoâng chaø saùt maïnh, seõ gaây xaây xaùt, maïi, thoaùng maùt.
vieâm da; traùnh aùnh naéng; boâi thuoác (2) Veä sinh cô theå haøng ngaøy.
choáng boûng (theo chæ ñònh cuûa baùc só);
269
(3) Dinh döôõng hôïp lyù: aên thöùc aên Chaêm soùc taâm lyù
meàm, deã tieâu hoùa, khoâng duøng Giaûi thích caën keõ, tæ mæ; baøy toû thaùi
chaát kích thích. ñoä thoâng caûm, chia seû.
(4) Cheá ñoä aên giaøu vitamine töï Keát hôïp vôùi ngöôøi beänh vaø gia ñình
nhieân vaø caùc vi chaát dinh Höôùng daãn ngöôøi beänh töï chaêm soùc
döôõng. neáu coù theå vaø höôùng daãn gia ñình cuøng
(5) Duøng thuoác giaûm ñau phoái hôïp laøm.
tuyø theo möùc ñoä ñau cuûa ngöôøi Beänh nhaân hoùa trò
beänh . Caùc bieán chöùng
(6) Duøng khaùng sinh khi coù boäi  Taïi choã: Thoaùt maïch laø hieän töôïng hoaù chaát
nhieãm. xaâm nhaäp vaøo toå chöùc döôùi da khi truyeàn. Taïi
choã truyeàn coù caûm giaùc ñau, raùt boûng, da ñoû
(7) Vaän ñoäng thöôøng xuyeân (theo
leân. Tröôøng hôïp nheï coù bieåu hieän gaây phoûng
möùc ñoä phuø hôïp) ñeå traùnh dính da; tröôøng hôïp naëng hôn coù theå hoaïi töû moâ
khôùp, phuø baïch huyeát ... hoaëc loät da.
 Toaøn thaân: Ruïng toùc, meät moûi, buoàn noân vaø
noân, thieáu maùu, giaûm baïch caàu, vieâm loeùt
nieâm maïc, vieâm daây thaàn kinh...
Xöû trí
Taïi choã: Xöû trí thoaùt maïch
 Döøng truyeàn hoùa chaát, khoùa daây truyeàn.
 Huùt heát thuoác coøn laïi ôû nhöõng choã nghi ngôø thoaùt maïch.
 Veõ laïi vuøng toån thöông nghi ngôø ñeå theo doõi.
 Duøng baêng aám hoaëc laïnh ñaép leân choã toån thöông.
 Neáu raùt boûng duøng thuoác boâi ngoaøi da nhö: Silvirin, Flammazine.
 Neáu hoaïi töû moâ hoaëc loät da: Thay baêng haøng ngaøy baèng dung dòch NaCl 0,9%, boâi môõ boûng.
 Giaûi thích, an uûi ñeå ngöôøi beänh yeân taâm.
Toaøn thaân
 Ñeà phoøng vaø xöû trí soác hoaù chaát.
 Ñeà phoøng vaø xöû trí noân: Duøng moät hoaëc phoái hôïp hai hoaëc ba loaïi thuoác choáng noân sau:
Ondansetron 8 mg/laàn, duøng toái ña 3 laàn/ngaøy uoáng hoaëc tieâm tónh maïch; hoaëc
Metoclopramide 10 mg, 4 - 6 giôø/ laàn
Dexamethasone 8-20 mg/ngaøy, 1 hoaëc 2 laàn, uoáng hoaëc tieâm tónh maïch
Haloperidol 0,5 -2 mg, 4 -8 giôø/ laàn
Coù theå keát hôïp vôùi thuoác nguû, giaûm ñau nheï neáu caàn.
 Choáng loeùt daï daøy vaø oáng tieâu hoùa : omeprazole 20 mg uoáng 1 hoaëc 2 laàn /ngaøy
 Giaûm baïch caàu: thuoác naâng baïch caàu, khaùng sinh.
 Thieáu maùu: truyeàn maùu hay caùc thaønh phaàn maùu.
 Xöû trí ñau.
 Dinh döôõng hôïp lyù.
Hoã trôï taâm lyù
 Giaûi thích veà tình traïng beänh vaø phöông thöùc ñieàu trò hoaù chaát cho ngöôøi beänh vaø ngöôøi thaân
(tröôùc vaø trong khi duøng hoaù chaát).
 Höôùng daãn chaêm soùc caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa hoaù chaát.
 Ñoäng vieân ngöôøi beänh ñieàu trò ñuùng lòch.
 Höôùng daãn cheá ñoä aên
 Chia seû lo laéng veà kinh teá.
270
Beänh nhaân phaãu thuaät daãn löu phaûi kín, voâ khuaån vaø ñaët thaáp
Ñaëc ñieåm phaãu thuaät trong ung thö hôn vò trí ñöôïc daãn löu. Chaêm soùc veát
laø thöôøng toå chöùc bò caét boû roäng, keøm thöông hôû nhieãm truøng. Chaêm soùc canyl
theo laáy haïch vuøng, do ñoù beänh nhaân môû khí quaûn, oáng môû thoâng daï daøy, haäu
thöôøng yeáu vaø coù taâm lyù naëng neà. Moãi moân nhaân taïo, daãn löu nöôùc tieåu qua da.
moät loaïi phaãu thuaät coù caùc yeâu caàu Ñeà phoøng tình traïng chaûy maùu sau moå.
chaêm soùc ñaëc tröng rieâng. Caùc noäi dung Chaêm soùc toaøn thaân boå sung nöôùc vaø
chaêm soùc chuû yeáu bao goàm: ñieän giaûi; khaùng sinh; huùt ñôøm daõi; thôû
Chaêm soùc tröôùc moå oxy khi caàn; dinh döôõng (cho aên sau khi
Giaûi thích ñaày ñuû veà phöông phaùp coù bieåu hieän cuûa nhu ñoäng ruoät/ trung
phaãu thuaät, ñoäng vieân vaø daën doø ñeå tieän, aên loûng trong vaøi ngaøy ñaàu); hoã trôï
ngöôøi beänh yeân taâm, tin töôûng. taâm lyù (ñoäng vieân, an uûi ngöôøi beänh, tìm
Khaùm laâm saøng tæ mæ vaø cho laøm ñaày hieåu vaán ñeà maø ngöôøi beänh lo laêng ñeå
ñuû caùc xeùt nghieäm caàn thieát. giaûi thích vaø chia seû); taêng vaän ñoäng ñeå
Boài döôõng söùc khoeû, naâng cao theå traùnh cöùng khôùp; taäp thôû (höôùng daãn
traïng. baøi taäp ñeå traùnh phuø baïch huyeát caùnh
Chuaån bò veä sinh tröôùc moå, thöïc hieän tay sau phaãu thuaät Patey vuù).
caùc thuû thuaät thuït thaùo caàn thieát. Chaêm soùc giaûm nheï ñoái vôùi treû em
Chaêm soùc sau moå Döïa vaøo ñaëc ñieåm phaùt trieån cuûa treû
Chaêm soùc taïi choã (quan troïng nhaát laø qua caùc giai ñoaïn ñeå naém ñöôïc nhu caàu
24 giôø ñaàu) thay baêng voâ truøng baèng caùc cuûa treû, söï hieåu bieát veà beänh taät vaø caùi
dung dòch saùt khuaån; chaêm soùc caùc oáng cheát, thaùi ñoä vaø caùc bieåu hieän cuûa treû ñoái
daãn löu: luoân kín, löu thoâng moät chieàu vôùi hoaøn caûnh khoù khaên hay ñau khoå maø
vaø voâ khuaån. Ruùt oáng daàn löu theo y treû gaëp phaûi.
leänh cuûa phaãu thuaät vieân, tuùi ñöïng dòch
Khaùm vaø ñaùnh giaù trieäu chöùng ôû beänh nhi:

 Baét ñaàu baèng caùch quan saùt tröïc tieáp vaø nghe keå laïi töø cha meï hoaëc ngöôøi chaêm soùc. Chuù yù ñeán
tö theá cuûa cô theå, caùc cöû ñoäng ñoàng thôøi cuøng luùc, möùc ñoä tænh taùo, vaø caùch tieáp xuùc vôùi moïi
ngöôøi. Ñoái vôùi treû chöa bieát noùi, ñau hay buoàn noân ñöôïc bieåu hieän baèng khoùc, vaät vaõ, bieåu hieän
thu mình hoaëc traàm caûm, tö theá cô theå caêng thaúng, maët nhaên nhoù, hoaëc sôï haõi.
 Hoûi treû (cho duø laø treû raát nhoû) xem coù ñau khoâng tröôùc khi khaùm cho treû. Coù theå duøng thang
“Neùt maët Wong-Baker” hoaëc thang ñieåm ñau 0 -10 ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä ñau.
 Khaùm thöïc theå, hoaëc thaäm chí treû ñoaùn ñöôïc seõ bò khaùm cuõng coù theå laøm cho treû keâu khoùc.
Neáu treû sôï haõi vaø keâu khoùc, raát khoù coù theå xaùc ñònh ñöôïc choã ñau vaø hoaøn thaønh vieäc khaùm xeùt.
Ñeå laøm treû bôùt sôï haõi, khuyeán khích treû noùi ngay cho nhaân vieân y teá bieát neáu bò ñau.
 Ñau thaàn kinh coù theå ñi keøm vôùi caùc thay ñoåi veà thaàn kinh vaän ñoäng vaø thuï caûm.
271
Chaêm soùc beänh nhaân caän töû cuûa hoï, khoâng neân chæ döïa vaøo
Hoã trôï tinh thaàn ñaùnh giaù chuû quan cuûa nhaân
Thöôøng xuyeân coù maët ñeå ñoäng vieân vieân y teá hoaëc ngöôøi chaêm soùc.
ngöôøi beänh, laøm cho ngöôøi beänh hieåu (2) AÙp duïng caùc bieän phaùp chaêm
raèng hoï ñöôïc chaêm soùc vaø khoâng bò boû soùc khoáng cheá ñau nhö xoa boùp
rôi ñôn ñoäc moät mình. ôû vò trí thích hôïp, chöôøm noùng
Taïo ñieàu kieän cho ngöôøi beänh noùi ra ñeå giaûm toái thieåu söï ñau ñôùn vaø
nhöõng caûm xuùc, mong muoán cuûa hoï vaø khuyeân ngöôøi beänh khoâng neân
hoã trôï ngöôøi beänh nhöõng coâng vieäc coøn sôï haõi.
dang dôû. (3) Duøng thuoác giaûm ñau ñeàu ñaën
Thoâng caûm vôùi ngöôøi beänh: moät soá theo giôø cho ngöôøi beänh ngaøy
ngöôøi beänh HIV/AIDS coù theå traûi cuõng nhö ñeâm. Khoâng neân
nghieäm nhöõng caûm xuùc toäi loãi, hoái haän ngaàn ngaïi ñeå duøng lieàu giaûm
vaø tìm kieám söï tha thöù. Ngöôøi chaêm soùc ñau höõu hieäu cho ngöôøi beänh ôû
caàn ñoäng vieân vaø theå hieän söï thoâng caûm giai ñoaïn cuoái.
vôùi ngöôøi beänh. (4) Ñöa thuoác baèng ñöôøng ñôn
Toân troïng quyeát ñònh cuûa ngöôøi beänh giaûn nhaát, traùnh ñau ñôùn cho
veà nôi chaêm soùc giai ñoaïn cuoái, coù theå laø ngöôøi beänh: coá gaéng duøng
cô sôû y teá hoaëc taïi nhaø. ñöôøng uoáng, hoaëc coù theå tieâm
Khoâng neân taïo hy voïng giaû taïo cho döôùi da, hoaëc duøng mieáng daùn
ngöôøi beänh, chæ ñaët ra nhöõng muïc ñích fentanyl (Durogesic) daùn ngoaøi
nhoû veà töông lai cuûa gia ñình ngöôøi da.
beänh. (5) Neáu ngöôøi beänh veà nhaø, caàn
Hoã trôï veà tín ngöôõng, ngöôøi chaêm höôùng daãn gia ñình caùch chaêm
soùc caàn nhaän ra nhöõng nhu caàu veà tín soùc, caùch söû duïng thuoác giaûm
ngöôõng vaø toân troïng tín ngöôõng, nieàm ñau phaûi ñaûm baûo ñuùng lieàu vaø
tin cuûa ngöôøi beänh, hieåu ñöôïc mong ñuùng thôøi gian theo höôùng daãn
muoán cuûa ngöôøi beänh veà caùch thöùc toå chuyeân moân.
chöùc tang leã khi ngöôøi beänh qua ñôøi. Chaêm soùc ñieàu döôõng
Neáu ngöôøi beänh coù thaùi ñoä phaûn öùng, Dinh döôõng cho ngöôøi beänh aên thöùc
ngöôøi chaêm soùc caàn bình tónh vaø coá aên loûng nhö chaùo, suùp, nöôùc eùp hoa quaû
gaéng chaáp nhaän. vaø chia laøm nhieàu böõa nhoû, khoâng neân
Giaûm bôùt söï ñau ñôùn cho ngöôøi beänh baét eùp ngöôøi beänh aên; khuyeán khích
Nhöõng ñau ñôùn cuûa ngöôøi beänh maéc uoáng nöôùc hoaëc nöôùc traùi caây.
caùc beänh ñe doïa ñeán tính maïng thöôøng Veä sinh thaân theå ngöôøi beänh nhö
khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñuùng taém hoaëc lau ngöôøi thöôøng xuyeân, chuù yù
möùc, vì vaäy moät trong nhöõng muïc tieâu veä sinh vaø giöõ khoâ vuøng haäu moân sinh
quan troïng cuûa cuûa chaêm soùc giai ñoaïn duïc; veä sinh raêng mieäng, maét.
cuoái laø giaûm ñau ñôùn cho ngöôøi beänh. Chaêm soùc da vaø nieâm maïc, neáu da
Döôùi ñaây laø moät soá chæ daãn: ngöôøi beänh bò vieâm, loeùt nhieãm khuaån
(1) Toân troïng nhöõng than phieàn caàn baêng vaø giöõ cho da saïch vaø khoâ. Giöõ
cuûa ngöôøi beänh veà söï ñau ñôùn
272
cho moâi, mieäng vaø maét cuûa ngöôøi beänh Chaêm soùc ngöôøi beänh khi tinh thaàn
luoân coù ñoä aåm khoâng bò khoâ nöùt. luù laãn, khi ngöôøi beänh maát daàn trí nhôù,
Thay ñoåi tö theá, giuùp ngöôøi beänh noùi khoâng roõ raøng, khoâng nhaän ra ñöôïc
ngoài daäy hoaëc ngoài treân gheá neáu coù theå, nhöõng gì dieãn ra chung quanh, ngöôøi
thay ñoåi tö theá hai giôø moät laàn, tröø thay chaêm soùc caàn thöôøng xuyeân coù maët beân
ñoåi tö theá khoâng thuaän lôïi vaø giöõ cho caïnh ñeå theo doõi vaø giuùp ngöôøi beänh
ngöôøi beänh ôû tö theá thoaûi maùi. traùnh ñöôïc nguy hieåm, traùnh ngaõ hoaëc
Chaêm soùc hoâ haáp, giuùp ngöôøi beänh töï laøm mình bò thöông
ngoài daäy neáu khoù thôû, neáu caàn cho thôû Phoái hôïp vôùi gia ñình ngöôøi beänh,
oxy, huùt ñôøm raõi cho ngöôøi beänh neáu coù. duy trì thoâng tin cho gia ñình veà tình
Chæ tieán haønh neáu ñieàu naøy laøm taêng söï traïng cuûa ngöôøi beänh, khi caùi cheát cuûa
deã chòu cho ngöôøi beänh. Duøng morphin ngöôøi beänh ñeán gaàn haõy thoâng baùo cho
ñieàu trò khoù thôû toát hôn oxy gia ñình ñeå hoï vaøo thaêm vaø chia tay
ngöôøi thaân.
Chaêm soùc luùc qua ñôøi
Caùc daáu hieäu khi caùi cheát saép xaûy ra
 Nguû nhieàu hoaëc hoân meâ
 Luù laãn
 Giaûm aên vaø uoáng (khoâng coù caûm giaùc ñoùi hoaëc khaùt)
 Ñaïi tieän vaø tieåu tieän giaûm daàn
 Thay ñoåi veà hoâ haáp (thôû nhanh vaø khoâng ñeàu)
 Thay ñoåi veà tuaàn hoaøn (giaûm nhòp tim, huyeát aùp, chaân tay laïnh)
Caùc daáu hieäu khi ngöôøi beänh cheát haún
 Ngöøng thôû hoaøn toaøn.
 Ngöøng tim vaø khoâng coøn maïch.
 Hoaøn toaøn khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích.
 Maét môû theo moät höôùng hoaëc nhaém nghieàn.
 Thay ñoåi saéc thaùi cuûa da.
Chaêm soùc khi ngöôøi beänh töû vong

 Ngöôøi chaêm soùc ñeo gaêng tay saïch
 Xoa maét vaø giöõ nguyeân trong vaøi giaây ñeå maét nhaém laïi
 Ñôõ cho mieäng ngaäm laïi
 Thaùo boû daây truyeàn dòch, baêng treân thaân theå ngöôøi beänh (neáu coù)
 Veä sinh thaân theå (laøm saïch chaát thaûi, chaát tieát)
 Thu doïn duïng cuï ra khoûi giöôøng beänh (coâ laäp vaø taåy ueá chaát thaûi boû)
 Thay quaàn aùo cho ngöôøi beänh
 Ñaët thi haøi naèm ngöûa ngay ngaén, hai tay ñeå duoãi beân caïnh thaân ngöôøi
 Ñaët goái nhoû döôùi ñaàu
 Ñoäng vieân vaø chia buoàn vôùi nhöõng ngöôøi thaân trong gia ñình
 Tröôøng hôïp ngöôøi beänh töû vong taïi beänh vieän, xöû lyù töû thi theo quy cheá beänh vieän. Tröôøng
hôïp ngöôøi beänh töû vong taïi nhaø, chuù yù khoâng ñeå maùu, dòch tieát cuûa töû thi tieáp xuùc vôùi da tay
cuûa ngöôøi laøm coâng vieäc khaâm lieäm, nhaäp quan
 Mai taùng hoaëc hoûa taùng theo truyeàn thoáng, taäp quaùn cuûa ñòa phöông vaø nguyeän voïng cuûa gia
ñình.
273
CHAÊM SOÙC TAÂM LYÙ VAØ XAÕ HOÄI CHO taïo veà kyõ naêng chaêm soùc; lo laéng veà vaán
NGÖÔØI CHAÊM SOÙC VAØ NGÖÔØI BEÄNH ñeà kinh teá vaø töông lai cuûa gia ñình; sôï
Ñaëc ñieåm taâm lyù - xaõ hoäi cuûa ngöôøi bò coâ laäp trong xaõ hoäi; maát ñòa vò xaõ hoäi.
beänh vaø ngöôøi chaêm soùc Ñaëc bieät, nhöõng ngöôøi chaêm soùc treû em
Ngöôøi maéc caùc beänh ñe doïa ñeán tính maéc caùc beänh treân seõ khoù ñöông ñaàu vôùi
maïng (ung thö, AIDS vaø caùc beänh ñe hoaøn caûnh hôn vaø caàn ñöôïc hoã trôï ñaëc
doïa tính maïng khaùc) thöôøng coù caûm bieät.
xuùc, dieãn bieán taâm lyù raát phöùc taïp vì hoï Vai troø cuûa chaêm soùc taâm lyù -xaõ hoäi
bieát raèng cuoäc soáng cuûa hoï ñang bò ñe Chaêm soùc hay hoã trôï taâm lyù xaõ hoäi laø
doïa caû veà thôøi gian soáng vaø chaát löôïng chia seû , hoã trôï, giaûi quyeát caùc nhu caàu
cuoäc soáng. Do ñoù, ngöôøi beänh thöôøng bò tình caûm, taâm lyù, xaõ hoäi cuûa ngöôøi beänh
suy suïp veà tinh thaàn vaø coù caùc vaán ñeà xaõ vaø gia ñình. Chaêm soùc taâm lyù xaõ hoäi caàn
hoäi lieân quan ñeán caên beänh. Caùc vaán ñeà ñöôïc tieáp tuïc ngay caû khi ngöôøi beänh ñaõ
thöôøng gaëp laø: sôï haõi veà beänh taät vaø caùc qua ñôøi vaø trong quaù trình gia ñình
can thieäp ñieàu trò; tuyeät voïng, bi quan, ngöôøi beänh ñang phaûi chòu ñöïng söï maát
suy giaûm khaùt khao soáng nhöng coù caûm ngöôøi thaân.
giaùc sôï cheát; coù caûm giaùc toäi loãi cho raèng Vai troø cuûa ngöôøi thöïc haønh chaêm soùc
mình bò tröøng phaït; giaûm loøng töï troïng; giaûm nheï
sôï bò coâ laäp vaø coâ ñôn; lo laéng cho töông Giuùp ñôõ ngöôøi beänh vaø gia ñình bieát
lai cuûa baûn thaân vaø gia ñình; lo bò maát caùch khaéc phuïc hoaøn caûnh thoâng qua
thu nhaäp vaø ngheøo ñoùi, con caùi maát caùc vieäc hoã trôï tinh thaàn, naâng cao söï töï tin
cô hoäi toát, maát vò theá xaõ hoäi. vaø söï töï chuû, caûi thieän moãi quan heä giöõa
Ngöôøi chaêm soùc hoaëc nhöõng ngöôøi ngöôøi beänh vôùi gia ñình, baïn beø vaø
thaân trong gia ñình thöôøng ñoái maët vôùi nhöõng ngöôøi cuøng hoaøn caûnh, chuyeån
raát nhieàu khoù khaên khi chaêm soùc ngöôøi göûi ngöôøi beänh ñeán caùc dòch vuï hoã trôï
beänh ñang maéc caùc beänh ñe doïa ñeán kinh teá xaõ hoäi phuø hôïp.
tính maïng nhö: buoàn phieàn vì seõ maát
ngöôøi thaân; thieáu hoaëc khoâng ñöôïc ñaøo
274
Phaàn 4
Taàm soaùt vaø Phoøng ngöøa

Beänh Ung Thö
275
Chöông 11. TAÀM SOAÙT VAØ PHAÙT HIEÄN SÔÙM UNG THÖ
Muïc tieâu cuûa taàm soaùt ung thö laø ñaëc bieät naøo ñoù trong soá caùc caù theå TS.
phaùt hieän ung thö ôû giai ñoaïn sôùm khi Baûn thaân phöông thöùc TS khoâng coù giaù
beänh coù theå ñieàu trò ñöôïc vaø chöõa khoûi trò chaån ñoaùn, caùc keát quaû döông tính
ñöôïc. Tuy nhieân, thöïc teá thì khaù phöùc hoaëc nghi ngôø phaûi ñöôïc ñaùnh giaù theâm
taïp, ñeå moät test taàm soaùt höõu ích thì ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø ñieàu trò thích
test hoaëc phöông thöùc taàm soaùt (TS) hôïp.
neân phaùt hieän ung thö sôùm hôn ôû giai Moät vaøi ñaëc ñieåm laøm cho caùc ung
ñoaïn beänh bieåu loä trieäu chöùng vaø neân coù thö ñaëc bieät thích hôïp vôùi TS, bao goàm:
baèng chöùng raèng chaån ñoaùn sôùm seõ ñöa (1) Tæ leä maéc beänh vaø tæ leä töû vong
ñeán moät keát quaû toát hôn. ñaùng keå.
(2) Tæ leä maéc beänh toaøn boä ôû traïng
TAÀM SOAÙT UNG THÖ thaùi tieàn laâm saøng coù theå phaùt
TS ung thö ñuùng möùc neân ñöa ñeán hieän ñöôïc cao.
vieäc phaùt hieän sôùm beänh lyù khoâng trieäu (3) Khaû naêng ñieàu trò hieäu quaû vaø caûi
chöùng hoaëc khoâng nhaän ra baèng caùch thieän hôn do phaùt hieän beänh
aùp duïng vieäc thaêm khaùm hoaëc test reû sôùm.
tieàn chaáp nhaän ñöôïc treân moät soá lôùn caù (4) Coù saün moät test TS toát vôùi ñoä
theå. Caùc keát quaû cuûa test TS khi ñoù neân nhaïy cao, ñoä ñaëc hieäu cao, chi
ñöôïc aùp duïng ñeå phaùt hieän nhöõng ngöôøi phí thaáp vaø ít baát tieän, an toaøn, ít
coù theå nguy cô maéc beänh cao. Muïc tieâu khoù chòu cho caù theå taàm soaùt.
chính cuûa TS ung thö laø giaûm tæ leä maéc
beänh vaø tæ leä töû vong do moät ung thö
Baûng 1. Ñaëc ñieåm cuûa test TS so vôùi test chaån ñoaùn.

TAÀM SOAÙT CHAÅN ÑOAÙN
AÙp duïng cho nhoùm khoâng trieäu chöùng AÙp duïng cho caùc caù theå coù trieäu chöùng
Chi phí cho moãi test thaáp hôn Chi phí cao hôn: taát caû caùc test caàn thieát ñöôïc söû duïng ñeå tìm
ra beänh
Lôïi ích töø moãi test thaáp hôn Khaû naêng phaùt hieän beänh cao hôn
Ít nguy hieåm hôn khi maéc phaûi sai laàm Vieäc khoâng tìm ra caùc giaù trò döông tính thöïc söï coù theå laøm
trì hoaõn ñieàu trò vaø xaáu ñi tieân löôïng.
276
Taàm soaùt vaø phaùt hieän sôùm ung thö
Maëc duø coù hôn 100 loaïi ung thö khaùc tieân ñoaùn aâm tính (PV-). PV+ laø giaù trò
nhau nhöng phaàn lôùn caùc ung thö naøy öôùc löôïng ñoä chính xaùc cuûa test khi tieân
ñeàu thieáu caùc can thieäp taàm soaùt ñaõ ñoaùn coù beänh vaø PV- laø giaù trò öôùc löôïng
ñöôïc chöùng minh tính hieäu quaû. Ngöôøi ñoä chính xaùc cuûa test khi tieân ñoaùn
ta chæ chaáp nhaän roäng raõi caùc can thieäp khoâng coù beänh. Giaù trò tieân ñoaùn phuï
TS treân ung thö vuù, coå töû cung, da, ñaïi- thuoäc vaøo ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu vaø tæ leä
tröïc traøng, tieàn lieät tuyeán vaø tinh hoaøn, maéc beänh toaøn boä. Ñoä chính xaùc cuûa
nhöng vaãn coøn baøn caõi veà moät vaøi test laø moät con soá ño löôøng tæ leä phaàn
phöông dieän cuûa moãi loaïi ung thö naøy. traêm taát caû caùc keát quaû thöïc söï ñuùng,
Moät höôùng daãn taàm soaùt phaûi döïa cho duø laø döông tính thöïc hay aâm tính
treân chöùng cöù khoa hoïc vaø tình traïng thöïc, coøn goïi laø toång caùc test chính xaùc.
kinh teá cho pheùp. Nguoàn sai soá coù taàm quan troïng ñaëc
(1) Chöông trình taàm soaùt phaûi coù tæ bieät trong vieäc ñaùnh giaù 1 chöông trình
leä cao daân soá thích hôïp tham gia. TS. Nhöõng ngöôøi löïa choïn tham gia vaøo
(2) Chöông trình taàm soaùt cuûa töøng chöông trình TS (ngöôøi tình nguyeän) coù
vuøng ñòa lyù rieâng bieät phaûi döïa theå khaùc vôùi daân soá phoå thoâng ôû nhöõng
vaøo khaû naêng taàm soaùt, chaån ñieåm thuoäc veà thôøi gian soáng theâm vì
ñoaùn vaø ñieàu trò beänh cuûa vuøng vaäy sai soá tình nguyeän cuõng laø moät moái
ñoù. quan ngaïi.
(3) Chöông trình taàm soaùt phaûi coù Sai soá thôøi gian daãn ñaàu (lead-time
ñoä nhaïy cao. bias) ñöôïc ñònh nghóa laø khoaûng thôøi
(4) Chöông trình taàm soaùt phaûi ñaûm gian giöõa luùc chaån ñoaùn ra beänh khi TS
baûo khaû naêng chaån ñoaùn beänh vaø vaø khi beänh ñöôïc phaùt hieän luùc coù trieäu
ñieàu trò beänh sau ñoù neáu test chöùng. Neáu khoâng tính ñeán sai soá thôøi
döông tính. gian daãn ñaàu, thôøi gian soáng theâm coù
(5) Chöông trình taàm soaùt neân coù theå taêng leân giaû taïo trong soá nhöõng ca
chi phí hôïp lyù. ñöôïc phaùt hieän baèng taàm soaùt so vôùi
(6) Chöông trình taàm soaùt phaûi ñöôïc nhöõng ca khoâng ñöôïc taàm soaùt.
theo doõi vaø ñaùnh giaù thöôøng Sai soá ñoä daøi thôøi gian (length bias) laø
xuyeân. söï bieåu thò quaù möùc nhöõng ca ñöôïc phaùt
hieän baèng TS do beänh coù giai ñoaïn tieàn
ÑAÙNH GIAÙ MOÄT TEST TAÀM SOAÙT laâm saøng keùo daøi (vì vaäy chaäm tieán tôùi
Hieäu löïc cuûa moät test taàm soaùt ñöôïc töû vong hôn), ñöa ñeán nhöõng keát luaän
ño löôøng bôûi khaû naêng phaân loaïi chính sai laàm raèng TSø coù lôïi.
xaùc nhöõng ngöôøi coù test döông tính vôùi
nhöõng ngöôøi coù test aâm tính. CAÙC SOÁ ÑO VEÀ TÍNH HIEÄU QUAÛ
Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu noùi leân giaù trò Moät vaøi soá ño ñaõ ñöôïc söû duïng ñeå
cuûa moät test. Ñoä nhaïy laø khaû naêng thöïc ñaùnh giaù tính hieäu quaû cuûa taàm soaùt.
hieän test döông tính neáu nhö beänh thöïc Con soá ño löôøng quyeát ñònh nhaát tính
söï hieän dieän. Hai ño ñaïc tröïc tieáp noùi hieäu quaû cuûa moät chöông trình TS ung
leân öôùc löôïng xaùc xuaát cuûa beänh laø giaù thö vuù vaø ít chòu sai soá nhaát laø tæ leä töû
trò tieân ñoaùn döông tính (PV+) vaø giaù trò vong (töû suaát: morbidity). Chaát löôïng
277
soáng neân ñöôïc ño löôøng. Chi phí cho nhöõng chi phí coù theå tieân ñoaùn tröôùc
moãi naêm soáng theâm ñöôïc cöùu vôùt vôùi trong taàm soaùt ung thö.
chaát löôïng soáng ñöôïc ñieàu chænh (Cost Haäu quaû aâm tính cuûa taàm soaùt, veà
per quality-adjusted life-year saved) seõ laø maët tích cöïc, caùc keát quaû baát thöôøng seõ
moät chæ soá toát nhöng laïi hieám khi ñöôïc laøm taêng khaû naêng TS phuï nöõ trong
söû duïng. töông lai. Tuy nhieân, caùc döõ lieäu veà haäu
Khi ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa kyõ thuaät quaû taâm lyù aâm tính vaãn coøn raát ít vaø
taàm soaùt, thöû nghieäm laâm saøng ngaãu ngöôøi ta coøn caàn ñeán nhieàu döõ lieäu hôn.
nhieân laø tieâu chuaån vaøng. Ñoái vôùi taát caû caùc loaïi taàm soaùt ung
thö , thaày thuoác neân loâi keùo beänh nhaân
KEÁT QUAÛ DÖÔNG TÍNH VAØ HAÄU QUAÛ thaûo luaän veà nguy cô vaø lôïi ích cuûa taàm
AÂM TÍNH CUÛA TAÀM SOAÙT soaùt .
Moãi hoaït ñoäng y khoa ñeàu coù keát quaû
döông tính vaø aâm tính, TS cuõng khoâng TAÀM SOAÙT UNG THÖ VUÙ
coù ngoaïi leä. Trong naêm 1999, 176.000 ca ung thö
Lôïi ích bao goàm: vuù xaâm laán môùi vaø khoaûng 430.700 ca töû
(1) Caûi thieän tieân löôïng vôùi caùc ung vong do ung thö vuù ñaõ ñöôïc baùo caùo ôû
thö phaùt hieän ñöôïc qua TS. Hoa Kyø. Caùc kyõ thuaät ñöôïc chaáp nhaän
(2) Khaû naêng ñieàu trò ít taän goác hôn. roäng raõi trong TS ung thö vuù vôùi möùc
(3) Laøm an taâm nhöõng ngöôøi coù keát chöùng cöù khaùc nhau laø nhuõ aûnh, khaùm
quaû test aâm tính. laâm saøng tuyeán vuù (Clinical Breast
(4) Laø moät nguoàn tieát kieäm neáu phí Examination: CBE) vaø töï khaùm tuyeán vuù
toån ñieàu trò giaûm ñi khi chaån (Breast Self Examination: BSE). Cuõng
ñoaùn ít taän goác hôn. gioáng nhö caùc kyõ thuaät TS khaùc , muïc
Keát quaû toái öu laø söï giaûm töû suaát ung tieâu cuûa TS ung thö vuù laø phaùt hieän sôùm
thö. Giaû ñònh raèng TS coù theå phaùt hieän ung thö vuù, khi beänh coøn coù theå chöõa
ung thö ôû giai ñoaïn sôùm vaø coøn chöõa khoûi vaø laøm giaûm tæ leä töû vong cuûa ung
khoûi ñöôïc, neáu beänh nhaân thöïc söï maéc thö vuù. Caùc thöû nghieäm TS ung thö vuù
ung thö; hoaëc chæ ra raèng caù theå TS cung caáp caùc chöùng cöù roõ raøng veà lôïi ích
khoâng maéc beänh, neáu thöïc söï ñuùng vaäy. TS cho phuï nöõ treân 50 cho ñeán khoaûng
Nhöng vì khoâng coù moät test y khoa naøo löùa tuoåi 70, vaø caùc chöùng cöù ngaøy caøng
laø hoaøn haûo, neân vaãn coù theå coù caùc haäu taêng veà lôïi ích tuy nhoû nhöng coù yù nghóa
quaû cuûa taàm soaùt caàn phaûi xeùt ñeán, bao thoáng keâ cuûa nhuõ aûnh cho phuï nöõ 40
goàm caùc haäu quaû veà kinh teá vaø taâm lyù ñeán 49 tuoåi .
cuûa caùc tröôøng hôïp döông tính giaû vaø Haàu heát caùc thöû nghieäm bao goàm
aâm tính giaû, khaû naêng chaån ñoaùn quaù phuï nöõ töø 40 ‟ 49 tuoåi , maëc duø 2 thöû
möùc, hieäu quaû sinh ung tieàm taøng cuûa nghieäm baét ñaàu taêng tuoåi khaûo saùt leân ôû
TS, vaø hieän töôïng xeáp loaïi caù theå sau khi 45 tuoåi , moät trong nhöõng thöû nghieäm
ñaõ TS (labeling phenomenon). cuûa Canada (nghieân cöùu taàm soaùt ung
Taàm soaùt trong coäng ñoàng thöôøng thö vuù quoác gia soá 1) ñöôïc thieát keá ñeå
caàn phaûi xeùt nghieäm theâm trong tröôøng khaûo saùt nhuõ aûnh vaø khaùm laâm saøng
hôïp döông tính giaû, ñaây laø moät trong tuyeán vuù so vôùi khaùm laâm saøng tuyeán vuù
278
ñôn thuaàn cho phuï nöõ tuoåi töø 50 ‟ 59. luaän raèng töû suaát giaûm ít nhöng coù yù
Caùc nghieân cuõng khaùc nhau ôû caùc ñieåm: nghóa thoáng keâ ñoái vôùi phuï nöõ töø 40 ‟
(1) Söû duïng nhuõ aûnh 1 höôùng hoaëc 49 tuoåi. Tuy nhieân phaàn lôùn lôïi ích ñaït
2 höôùng. ñöôïc thöïc söï ñoái vôùi ñoä tuoåi 50 ‟ 59. Ñoái
(2) Khoaûng caùch taàm soaùt thay ñoåi vôùi phuï nöõ ôû thaäp nieân 50 vaø thaäp nieân
töø 12 ‟ 24 thaùng 60 tuoåi, moïi ngöôøi ñeàu ñoàng yù veà lôïi ích
(3) Möùc thoáng nhaát quan ñieåm ñaït cuûa nhuõ aûnh.
ñöôïc Khaùm laâm saøng tuyeán vuù
Chöùng côù cho nhuõ aûnh Phöông phaùp thoâng duïng, do nhaân
Hôn 3,5 trieäu phuï nöõ ‟naêm quan saùt vieân y teá thöïc hieän, aùp duïng cho phuï nöõ
ñaõ ñöôïc ghi nhaän ôû moïi löùa tuoåi, vaø hôn treân 40 tuoåi. Phöông phaùp naøy coù vai troø
2,7 trieäu phuï nöõ-naêm ôû tuoåi 40-49 tham hoã trôï cho taàm soaùt baèng nhuõ aûnh. Bao
gia vaøo caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu goàm thaêm khaùm laâm saøng vaø höôùng
nhieân TS ung thö vuù. daãn töï khaùm vuù.
Tuy nhieân, vaøi naêm sau, vôùi haàu heát Giuùp phaùt hieän tröôøng hôïp ung thö bò
caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân nhuõ aûnh boû qua, phaùt hieän beänh giöõa
quoác teá cho ñeán nay ñaõ hôn 10 naêm hai ñôït taàm soaùt baèng nhuõ aûnh. Phöông
theo doõi, khuynh höôùng ñaõ trôû neân roõ phaùp coù theå aùp duïng cho nhöõng quoác
raøng hôn. Trong soá naøy coù 6 thöû nghieäm gia chöa theå aùp duïng nhuõ aûnh ñeå taàm
cho thaáy coù giaûm tyû leä töû vong ôû phuï nöõ soaùt.
tuoåi töø 40-49 luùc baét ñaàu tham gia thöû Töï khaùm vuù
nghieäm. Kyõ thuaät ít toán keùm vaø voâ haïi.
Moät phaân tích beänh ‟ chöùng trong Lôïi ích cuûa töï khaùm vuù chæ thu heïp
nghieân cöùu Nijmegen ñaõ khaúng ñònh lôïi trong caùc phuï nöõ thöïc haønh ñeàu vaø
ích cuûa nhuõ aûnh cho phuï nöõ hôn 70 ñuùng. Nhieàu phuï nöõ caûm thaáy töï khaùm
tuoåi. vuù khoù khaên vaø gaây lo laéng cho hoï. Toát
Eckhardt vaø coäng söï thaáy coù moät söï nhaát neân xem töï khaùm vuù laø moät phaàn
giaûm khoâng ñaùng keå cuûa töû suaát laø 7%. cuûa khaùm laâm saøng tuyeán vuù.
Trong moät phaân tích bieán ñoåi 1995, Höôùng daãn taàm soaùt ung thö vuù
Smart vaø coäng söï thaáy coù moät söï giaûm Tuy nhieân khi thoáng nhaát raèng töû
töû suaát 24% ñoái vôùi phuï nöõ töø 40 ‟ 49 suaát ung thö vuù giaûm 18%, caû Hoäi Ung
tuoåi. Hendrick vaø coäng söï ñaõ keát hôïp döõ Thö Hoa Kyø laãn Vieän Ung Thö Quoác Gia
lieäu theo doõi gaàn ñaây treân caùc phuï nöõ ñeàu thay ñoåi lôøi khuyeán caùo TS, trong ñoù
tuoåi töø 40 ‟ 49 luùc baét ñaàu tham gia Hoäi Ung Thö Hoa Kyø hieän nay khuyeán
nghieân cöùu. Hoï thaáy coù moät söï giaûm töû caùo chuïp nhuõ aûnh moãi naêm cho phuï nöõ
suaát coù yù nghóa thoáng keâ laø 18%. Ñieàu töø 40 tuoåi trôû leân. Vieän Ung Thö Quoác
naøy gioáng vôùi söï giaûm 18% maø Berry Gia Hoa Kyø ( NCI) khuyeán caùo chuïp nhuõ
nhaän thaáy khi giaû ñònh raèng nghieân cöùu aûnh moãi 1‟2 naêm cho phuï nöõ coù nguy
laø ñoàng nhaát. cô trung bình tuoåi töø 40 trôû leân. Tuy
Lôïi ích lôùn hôn vaø cuõng ñaùng keå ñoái nhieân laàn ñaàu tieân keå töø naêm 1993, caùc
vôùi phuï nöõ töø 50 ‟ 59 tuoåi: töû suaát giaûm lôøi khuyeán caùo töông hôïp nhau; hieän
khoaûng 25 ‟ 30%. Seõ laø hôïp lyù khi keát nay caû 2 toå chöùc naøy ñeàu ñeà xuaát chuïp
279
nhuõ aûnh ñeàu ñaën cho phuï nöõ treân 40 theå giaûm tôùi 90% veà taàn suaát vôùi khoaûng
tuoåi. caùch TS töø 1- 3 naêm. Caùc nghieân cöùu
beänh chöùng ôû phuï nöõ bò ung thö coå töû
TAÀM SOAÙT UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG cung xaâm laán thay ñoåi theo vuøng ñòa lyù
Naêm 1999, öôùc löôïng 12.800 ca ung bao goàm YÙ, Colombia, Scotland, Ñan
thö coå töû cung xaâm laán môùi, vôùi 4.800 Maïch ñaõ ghi nhaän caùc nguy cô taêng leân
ca töû vong. Töû suaát giaûm ñeàu ñaën sau töø 3-10 laàn ôû phuï nöõ khoâng ñöôïc TS.
khi baét ñaàu söû duïng roäng raõi xeùt nghieäm Vaãn coøn baøn caõi veà khoaûng caùch TS
Pap ôû giöõa theá kyû 20. Töø 1970 ñeán 1995, thích hôïp ñoái vôùi Pap test. Caùc höôùng
töû suaát tieáp tuïc giaûm 40%, ñoä giaûm naøy daãn töø caùc nhoùm chuyeân gia lôùn tieáp tuïc
theå hieän moät thaønh coâng lôùn trong kieåm khuyeán caùo TS moãi naêm vôùi khoaûng
soaùt ung thö ôû Hoa Kyø. Töû suaát do ung caùch TS thöa hôn (tuøy theo thaày thuoác)
thö coå töû cung xaâm laán khoâng coøn sau 3 laàn Pap test bình thöôøng. Tuy
thöôøng gaëp so vôùi nhöõng ung thö khaùc nhieân sau khi xem laïi chöùng côù, löïc
nöõa, tuy nhieân ung thö coå töû cung vaãn löôïng ñaëc nhieäm y teá döï phoøng Hoa Kyø
chieám haøng thöù nhì treân theá giôùi vaø töû ñaõ chaáp nhaän khoaûng caùch TS thay ñoåi
vong trong caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån neân töø 1-3 naêm.
hoaøn toaøn coù theå traùnh ñöôïc baèng caùc Caùc döõ lieäu vaãn chöa coù ñuû ñeå
kyõ thuaät hieän coù. khuyeán caùo moät giôùi haïn treân veà tuoåi
Nhieàu nghieân cöùu quan saùt ñaõ chöùng cho vieäc TS ñeàu ñaën. Vì töû suaát gia taêng
minh tính hieäu quaû cuûa Pap test ñaùnh theo tuoåi vaø 40- 50% beänh nhaân cheát vì
baïi söï nghi ngôø cuûa moïi ngöôøi. Caùc ung thö coå töû cung laø > 65 tuoåi, neân
chöông trình TS quoác gia roäng lôùn ôû caùc caàn thaän troïng ñeå taàm soaùt nhöõng beänh
xöù Baéc Aâu, Canada, Hoa Kyø ñaõ cho thaáy nhaân lôùn tuoåi. Tuy nhieân, caùc döõ lieäu
söï giaûm ñaùng keå töû suaát do ung thö coå khaûo saùt quoác gia ñaõ ghi nhaän moät söï
töû cung. Phaân tích caùc nghieân cöùu naøy giaûm ñaùng keå tyû leä TS ñeàu ñaën ôû phuï nöõ
vaø moät soá nghieân cöùu khaùc ñaõ gôïi yù raèng lôùn tuoåi.
xaùc suaát ung thö coå töû cung xaâm laán coù
Baûng 2. Khuyeán caùo taàm soaùt ung thö vuù

Möùc ñoä nguy cô Nhuõ aûnh MRI
Bình thöôøng Moãi naêm sau 40 tuoåi
Carcinoâm tieåu thuøy taïi choã, taêng saûn oáng tuyeán Moãi naêm sau khi chaån ñoaùn
vuù khoâng ñieån hình, taêng saûn tieåu thuøy tuyeán vuù
khoâng ñieån hình
Tieàn caên caù nhaân bò ung thö vuù Moãi naêm sau khi chaån ñoaùn
BRCA+; nhieàu ngöôøi thaân quan heä möùc ñoä thöù Moãi naêm baét ñaàu tröôùc 10 naêm so vôùi Moãi naêm
nhaát vaø thöù hai; ngöôøi thaân quan heä möùc ñoä thöùthôøi ñieåm chaån ñoaùn ngöôøi thaân treû
nhaát bò hai beân tröôùc tuoåi maõn kinh, tieàn söû giatuoåi nhaát bò beänh nhöng khoâng thöïc
ñình ung thö vuù /buoàng tröùng hieän tröôùc 25 tuoåi
Beänh Hodgkin ñieàu trò baèng xaï trò Moãi naêm baét ñaàu sau 8 naêm ñieàu trò Moãi naêm
beänh
Möùc ñoä quan heä gia ñình xem phaàn ung thö ñaïi traøng
280
Baûng 3. Höôùng daãn taàm soaùt ung thö coå töû cung
ACS ACOG USPSTF
Baét ñaàu taàm soaùt Trong voøng 3 naêm ñaàu sau khi coù giao hôïp, khoâng treã hôn 21 tuoåi
≤30 tuoåi Pap quy öôùc moãi naêm, Moãi naêm Moãi 3 naêm sau 2-3 laàn
Pap-dòch moãi hai naêm Pap quy öôùc bình
thöôøng
>30 tuoåi Moãi 2-3 naêm sau 3 laàn Moãi 2-3 naêm sau 3 laàn
Pap quy öôùc bình Pap quy öôùc bình
thöôøng thöôøng
Sau caét töû cung Khoâng Khoâng Khoâng
Taàm soaùt HPV DNA Löïa choïn phuï nöõ > 30
testing tuoåi moãi 3 naêm keát hôïp
vôùi teá baøo hoïc
ACS, American Cancer Society; ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; USPSTF,
U.S. Preventive Services Task Force; HPV, human papillomavirus.
Pap test coù theå thöïc hieän baèng que tröïc traøng laàn löôït laø 47.900 vaø 8.700 ca
spatula hay baèng baøn chaûi nhö quy öôùc. trong naêm 1999). Caû xuaát ñoä laãn töû suaát
Ngoaøi ra, coù theå laøm Pap daïng dòch ñeàu giaûm chaäm töø cuoái thaäp nieân 1970.
(liquid-based), teá baøo ñöôïc giöõ trong Xuaát ñoä ñaõ giaûm vôùi moät toác ñoä khoaûng
dung dòch coá ñònh thay vì ñöôïc traûi tröïc 1,4% moãi naêm trong giai ñoaïn töø 1991-
tieáp leân lame. Phöông phaùp naøy giuùp 1995.
loaïi boû caùc teá baøo khoâng phaûi bieåu moâ, Cuõng gioáng ung thö coå töû cung vaø
vaø caùc teá baøo ñöôïc traûi ñeàu treân lame. tieàn lieät tuyeán, giai ñoaïn tieàn laâm saøng
Ñoái vôùi phuï nöõ ñaõ caét töû cung ngöôøi coù theå phaùt hieän ñöôïc keùo daøi ñaõ laøm
ta vaãn thöôøng TS teá baøo hoïc baèng pheát cho ung thö ñaïi tröïc traøng trôû thaønh
aâm ñaïo. Tuy nhieân, ñoái vôùi nhöõng phuï moät loaïi ung thö lyù töôûng cho vieäc TS.
nöõ ñaõ ñöôïc caét töû cung vì beänh lyù laønh Nguy cô ung thö gia taêng ôû nhöõng ngöôøi
tính, khaû naêng phaùt hieän dò saûn aâm ñaïo coù tieàn söû caù nhaân bò ung thö ñaïi tröïc
cöïc kyø thaáp, tyû leä döông tính giaû laïi cao traøng, polyp böôùu tuyeán (adenomatous
neân coù leõ thöïc haønh TS teá baøo hoïc laø polyp), hoaëc beänh vieâm ruoät, cuõng nhö
khoâng caàn thieát. nhöõng ngöôøi coù tieàn söû gia ñình bò böôùu
tuyeán, ung thö ñaïi tröïc traøng, hoäi chöùng
TAÀM SOAÙT UNG THÖ ÑAÏI TRÖÏC ung thö ñaïi tröïc traøng coù tính di truyeàn
TRAØNG (beänh ña polyp böôùu tuyeán coù tính gia
Ung thö ñaïi tröïc traøng ñöùng haøng ñình, ung thö ñaïi tröïc traøng di truyeàn
thöù 3 veà soá ca ung thö môùi sau phoåi, vôùi nhöng khoâng phaûi ña polyp).
con soá öôùc tính laø 94.700 ca ung thö Coù 4 test hieän ñang söû duïng trong TS
phoåi vaø 34.700 ca ung thö ñaïi tröïc traøng ung thö ñaïi tröïc traøng laø tìm maùu aån
trong naêm 1999. Ngaøy nay moät soá löôïng trong phaân (FOBT - fecal occult blood
thaáp hôn ñaùng keå caùc beänh nhaân töû test), soi ñaïi traøng sigma, soi ñaò traøng,
vong do ung thö ñaïi tröïc traøng, cho thaáy chuïp ñaïi traøng ñoái quang keùp. Caùc thöû
söï höùa heïn cuûa TS vaø ñieàu trò (öôùc tính nghieäm LS ngaãu nhieân khoâng coù saün soá
soá ca töû vong cuûa ung thö ñaïi traøng vaø lieäu cho soi ñaïi traøng vaø chuïp ñaïi traøng
281
caûn quang. Moät test thöù 5, laø khaùm tröïc Trong moät daân soá keá hoaïch söùc khoeû,
traøng baèng ngoùn tay (DRE - töû suaát giaûm 31% khi coù ít nhaát moät laàn
Digital Rectal Examination) laø nghieäm TS baèng FOBT trong 5 naêm tröôùc. Caùc
phaùp chi phí thaáp, ít nguy haïi, ñaõ trôû nghieân cöùu beänh chöùng khaùc ôû Nhaät
thaønh moät thaêm khaùm LS thöôøng qui baûn vaø Washington cuõng ñaõ chöùng
nhöng vaãn chöa chöùng minh lôïi ích minh hieäu quaû baûo veä cuûa TS treân töû
trong phoøng ngöøa töû vong do ung thö suaát.
tröïc traøng qua caùc nghieân cöùu kieåm Khi ñöôïc söû duïng trong nhoùm daân soá
chöùng. FOBT döïa treân söï söû duïng khoâng TS, FOBT (+) töø 1- 5%; 2 - 10%
guaiac ñeå phaùt hieän chaát heme trong caùc caù theå naøy seõ maéc ung thö vaø 20 -
phaân coù theå phaùt hieän chaûy maùu aån do 30% caùc caù theå naøy seõ bò böôùu tuyeán.
ung thö ñaïi tröïc traøng giai ñoaïn sôùm. Ngöôøi ta vaãn coøn lo ngaïi veà söï thieáu ñaëc
Soi ñaïi traøng sigma baèng oáng soi meàm, hieäu cuûa FOBT vaø nhu caàu caàn theo doõi
söû duïng oáng noäi soi sôïi quang hoïc daøi caùc keát quaû (+) baèng soi ñaïi traøng hoaëc
60 cm coù theå nhìn thaáu ñeán ñaïi traøng chuïp X quang. Tuy nhieân, caùc baèng
goùc laùch, ñoàng thôøi qua ñoù sinh thieát vaø chöùng ñang tích luõy raèng FOBT ñaõ coù
caét polyp. Moät ñieåm saùch ñaày ñuû veà TS taùc duïng cöùu maïng caùc beänh nhaân bò
ung thö ñaïi tröïc traøng vôùi caùc höôùng ung thö ñaïi tröïc traøng. Thaày thuoác phaûi
daãn laâm saøng ñöôïc ñöa ra bôûi nhoùm baùc caân nhaéc giöõa lôïi ích cuûa vieäc coù theå
só baûo hieåm xaõ hoäi ña chuyeân khoa döôùi phaùt hieän sôùm ung thö ñaïi tröïc traøng vaø
söï baûo trôï cuûa cô quan nghieân cöùu vaø bieán chöùng coù theå coù cuõng nhö chi phí
chính saùch saên soùc söùc khoûe. cho caùc bieän phaùp theo doõi.
Xeùt nghieäm tìm maùu aån trong phaân Soi ñaïi traøng sigma vôùi oáng soi meàm
Moät vaøi thöû nghieäm kieåm chöùng Lôïi ích cuûa TS baèng soi ñaïi traøng
ngaãu nhieân lôùn ñaõ uûng hoä cho vieäc söû sigma so vôùi FOBT laø vieäc soi thöôøng caét
duïng FOBT bao goàm thöû nghieäm boû thöïc söï ung thö hoaëc moät toån thöông
Minesota vôùi 46.501 ngöôøi tham gia tuoåi tieàn ung trong moät polyp ñöôïc sinh
töø 50- 80. Nghieân cöùu naøy cho thaáy thieát, vì vaäy keát hôïp phoøng ngöøa (qua
FOBT moãi naêm, vôùi söï taùi keát hôïp nöôùc vieäc caét boû polyp), TS vaø ñieàu trò trong
maãu phaân, seõ laøm giaûm tyû leä töû vong sau moät böôùc duy nhaát, moät lôïi ích khaùc laø
13 naêm cuûa ung thö ñaïi tröïc traøng ñöôïc soi ñaïi traøng sigma khoâng caàn thöïc hieän
33%, vaø neáu TS moãi 2 naêm thì giaûm thöôøng xuyeân, coù theå laø moãi 5 ‟10 naêm.
21%. Haàu heát (75 - 84%) ñoä giaûm naøy Trong nghieân cöùu ñaàu tieân soi ñaïi
xuaát phaùt töø moät test hôn laø söï phaùt traøng sigma TS, chuû yeáu baèng oáng soi
hieän tình côø ung thö baèng soi ñaïi traøng cöùng ñaõ laøm giaûm töû vong do ung thö
theo doõi. Caùc thöû nghieäm laâm saøng tröïc traøng vaø ñoaïn döôùi ñaïi traøng ñöôïc
ngaãu nhieân sôùm hôn ôû Anh quoác vôùi 60% (tyû soá leäch ñieàu chænh: 0,41;
152.850 caù theå, cuõng nhö nghieân cöùu khoaûng tin caäy 95%: 0,25- 0,69) taïi
lôùn vôùi 60.000 ngöôøi ôû Ñan maïch ñaõ Kaiser Permarnente Califonia. Khaúng
chöùng minh raèng FOBT moãi 2 naêm maø ñònh cuûa nghieân cöùu thöù 2 nhoû hôn
khoâng coù taùi keát hôïp nöôùc maãu phaân ñaõ goàm 66 ca beänh vaø 196 ca chöùng trong
laøm giaûm töû suaát 15%- 18%. moät daân soá keá hoaïch khaùc ôû Wisconsin.
282
Moät nghieân cöùu beänh chöùng lôùn thöù 3 Taàm soaùt theo nhoùm nguy cô
trong caùc cöïu chieán binh Hoa Kyø, vôùi (1) Nguy cô trung bình: chuû yeáu do cheá
4.358 ca beänh vaø 16.199 ca chöùng töông ñoä aên, nhieàu chaát beùo, chaát ñaïm ít
hôïp ñaõ cho thaáy töû suaát giaûm 59%ù. Hai traùi caây, rau quaû.
nghieân cöùu beänh chöùng ñaàu tieân ñöôïc (2) Nguy cô cao: tieàn söû vieâm ruoät keùo
ñaùnh giaù laø ñuû söùc thuyeát phuïc ñeå löïc daøi, tieàn caên gia ñình bò ung thö ñaïi
löôïng ñaëc nhieäm Y Teá Döï Phoøng Hoa tröïc traøng hay beänh polyp tuyeán
Kyø ñaõ gia taêng möùc chöùng cöù vaø khuyeán (3) Nguy cô raát cao: beänh ña polyp di
caùo TS baèng soi ñaïi traøng sigma hoaëc truyeàn hay hoäi chöùng di truyeàn
FOBT moãi naêm cho ngöôøi treân 50 tuoåi. khoâng ña polyp.
Baûng 4. Khuyeán caùo taàm soaùt cho nguy cô trung bình cuûa ung thö ñaïi tröïc traøng (sau 50 tuoåi).
Test taàm soaùt Taàn soá
1. Tìm maùu aån trong phaân Moãi naêm
2. Noäi soi ñaïi traøng sigma baèng oáng soi meàm Moãi 5 naêm
3. Keát hôïp tìm maùu aån trong phaân vaø noäi soi ñaïi Tìm maùu aån trong phaân moãi naêm
traøng sigma baèng oáng soi meàm Noäi soi ñaïi traøng sigma baèng oáng soi meàm moãi 5
naêm
4. Noäi soi ñaïi traøng Moãi 10 naêm
5. Xquang ñaïi traøng ñoái quang keùp Moãi 5 ñeán 10 naêm
Baûng 5. Khuyeán caùo taàm soaùt ung thö ñaïi traøng coù tính di truyeàn vaø gia ñình
Nguy cô gia ñình Taàm soaùt khuyeán caùo
Ngöôøi thaân ôû möùc ñoä thöù nhaát bò ung thö ñaïi tröïc Töông töï nhö nhoùm nguy cô trung bình
traøng hay polyp tuyeán ≥ 60 tuoåi, hay ngöôøi thaân nhöng baét ñaàu töø 40 tuoåi
möùc ñoä thöù hai lieân quan ñeán ung thö ñaïi tröïc
traøng
Hai ngöôøi thaân hay hôn ôû möùc ñoä thöù nhaát bò Noäi soi ñaïi traøng moãi 5 naêm, baét ñaàu sau 40
ung thö ñaïi tröïc traøng, hay moät ngöôøi thaân hôn ôû tuoåi, hoaëc sôùm hôn 10 naêm so vôùi tuoåi ngöôøi
möùc ñoä thöù nhaát bò ung thö ñaïi tröïc traøng hay thaân trong gia ñình ñöôïc chaån ñoaùn ung thö
polyp tuyeán < 60 tuoåi ñaïi tröïc traøng, löïa choïn thôøi ñieåm naøo ñeán
tröôùc
Moät ngöôøi thaân ôû möùc ñoä thöù hai hay moät ngöôøi Nhö nhoùm nguy cô trung bình
thaân ôû möùc ñoä thöù ba bò ung thö ñaïi tröïc traøng
Mang gen hay nguy cô beänh ña polyp coù tính gia Noäi soi ñaïi traøng sigma haèng naêm, baét ñaàu töø
ñình 10-12 tuoåi
Mang gen hay nguy cô bò ung thö ñaïi traøng Noäi soi ñaïi traøng moãi 1-2 naêm, baét ñaàu töø 20-
khoâng ña polyp 25 tuoåi, hoaëc sôùm hôn 10 naêm so vôùi tuoåi
ngöôøi thaân trong gia ñình ñöôïc chaån ñoaùn ung
thö ñaïi tröïc traøng, löïa choïn thôøi ñieåm naøo ñeán
tröôùc
Möùc ñoä thöù nhaát bao goàm cha meï, anh chò em ruoät, con caùi
Möùc ñoä thöù hai bao goàm oâng baø noäi ngoaïi, chuù baùc, coâ dì
Möùc ñoä thöù ba bao goàm oâng baø coá noäi ngoaïi, anh chò em hoï
283
TÖÔNG LAI CUÛA TAÀM SOAÙT TS. Ví duï gen nhaïy caûm BRCA1 cuûa ung
Coøn nhieàu thaùch thöùc naèm ôû phía thö vuù ñaõ minh hoïa moät tình huoáng
tröôùc ñoái vôùi TS ung thö, caùc phöông phöùc taïp maø nhöõng lôøi khuyeán caùo cho
phaùp phaùt hieän toát hôn ñang raát caàn, nhuõ aûnh TS khoâng ñeà caäp ñeán tuoåi khôûi
caùc phöông phaùp phaùt hieän phaân töû coù phaùt sôùm cuûa ung thö vuù. Ngoaøi ra
theå qua maët caùc kyõ thuaät hieän nay. khoâng coù nhöõng döõ lieäu daân soá toát laøm
Ñoàng thôøi caàn phaûi noã löïc nhieàu hôn ñeå cô sôû cho caùc höôùng daãn TS. Caàn phaûi
khuyeán khích ngöôøi ta trung thaønh vôùi nghieân cöùu theâm ñeå taïo ra moät chöông
caùc moâ thöùc TS ung thö ñaõ ñöôïc chöùng trình TS hieäu quaû cho nhöõng ngöôøi
minh. Söï trung thaønh vôùi TS thì vaãn nhaïy caûm vôùi ung thö veà maët di truyeàn.
chöa phaûi laø toái öu ñoái vôùi taát caû caùc kyõ Hieän nay, baét daàu xuaát hieän nhöõng moâ
thuaät TS chính ñöôïc khuyeán caùo. Vôùi söï thöùc TS môùi coøn ñang höùa heïn nhö laø
phaùt hieän ñoät bieán caùc gen nhaïy caûm deã chuïp CT xoaén oác lieàu thaáp ñeå phaùt hieän
sinh ung thö, nhöõng thaùch thöùc môùi sôùm ung thö phoåi. Moät trong nhöõng
trong TS ung thö laïi xuaát hieän vôùi nhu thaùch thöùc cuûa töông lai laø laøm sao ñaùnh
caàu caàn caùc khuyeán caùo vaø chöông trình giaù ñöôïc caùc kyõ thuaät TS môùi trong moät
TS thích hôïp cho caùc tieåu nhoùm nguy cô theá giôùi maø caùc thöû nghieäm laâm saøng
cao. Hoï khoâng chæ laø nhöõng ngöôøi coù ngaãu nhieân lôùn coù theå ngaøy caøng khoù
moät ñoät bieán di truyeàn veà nhaïy caûm ung tieán haønh. Trong TS, cuõng nhö trong
thö vôùi nguy cô cao hôn xuaát hieän moät caùc lónh vöïc khaùc cuûa y khoa vaø y teá
soá ung thö maø tuoåi khôûi phaùt cuûa caùc caù coäng ñoàng, khuynh höôùng khuyeán caùo
theå naøy thì thöôøng treû hôn tuoåi khôûi caùc test TS döïa treân moät nghieân cöùu gôïi
phaùt cuûa daân soá phoå thoâng. Ñieàu naøy ñaõ yù vaø höùa heïn caàn phaûi quaân bình baèng
taïo ra caùc thaùch thöùc cho nhöõng ngöôøi moät söï ñaùnh giaù caån thaän möùc chöùng
khuyeán caùo vaø thuùc ñaåy chöông trình cöù.
284
Phoøng ngöøa ung thö
Chöông 12. PHOØNG NGÖØA UNG THÖ
Muoán phoøng ngöøa ung thö moät caùch thuoác saùt truøng, caùc kích toá nuoâi troàng,
coù hieäu quaû thì caàn phaûi loaïi boû moïi taùc caùc phaåm maøu; hoaëc caùc hoùa chaát baûo
nhaân sinh ung ra khoûi moâi tröôøng soáng. quaûn thöùc quaûn cuõng coù theå sinh ung
Ñieàu naøy raát khoù thöïc hieän vì taùc nhaân (caùc hydrocarbon trong thöùc aên nöôùng,
sinh ung chöa ñöôïc bieát roõ vaø raát nhieàu caùc nitrosamin trong caùc thöùc aên ñoùng
trong moâi tröôøng soáng. Muïc tieâu laø coá hoäp).
gaéng raø tìm caùc yeáu toá sinh ung vaø coá Caùc coâng trình nghieân cöùu veà kieåm
gaéng loaïi boû. tra löông thöïc nhaèm loaïi boû caùc chaát
gaây ung thö, caùc loaïi gia vò, phaåm maøu,
HOÙA CHAÁT vaø thuoác dieät truøng giuùp ngöøa vieäc ñöa
Söï oâ nhieãm khoâng khí caùc taùc nhaân sinh ung vaøo böõa aên con
Do khoùi cuûa saûn xuaát, khoùi caùc ngöôøi.
phöông tieän giao thoâng vaø khoùi do sinh Xaây döïng baûn keâ caùc gia vò duøng ñöôïc
hoaït. Caùc chaát oâ nhieãm döôùi daïng haït li do caùc cô quan y teá ñeà ra döïa treân cô sôû
ti hay hôi ñöôïc xeáp vaøo nhoùm hoùa chaát. beänh lyù thöïc nghieäm vaø beänh lyù con
Hieän coù khoaûng 10 loaïi hydrocarbon ngöôøi.
thôm ña voøng ñöôïc xem laø oâ nhieãm vaø Caùc hoùa chaát duøng trong trò lieäu vaø chaån
khaû naêng gaây ung thö. ñoaùn
Phoøng ngöøa: Hieän chöa coù baèng chöùng roõ raøng veà
(1) Phaùt hieän vaø aùp duïng caùc quy khaû naêng gaây ung thö cuûa caùc loaïi kích
trình xöû lyù chaát thaûi vaø khoùi toá ñang ñöôïc söû duïng nhö thuoác khaùng
thaûi coâng nghieäp. giaùp vaø thuoác ngöøa thai.
(2) Phaùt trieån caùc quy trình saûn Moät soá hoùa chaát gaây ung thö nhö
xuaát khoâng gaây oâ nhieãm. chaát caûn quang thorothrast, chaát
(3) Thay theá caùc nguoàn chaát ñoát ít urethrane hieän nay khoâng ñöôïc söû duïng
gaây oâ nhieãm hôn. nöõa.
(4) Mang khaåu trang choáng buïi. Hoùa chaát ñieàu trò ung thö ñöôïc xem
Caùc yeáu toá thöïc phaåm laø coù khaû naêng sinh ung.
Moät soá thöïc phaåm mang theo caùc
chaát hoùa hoïc sinh ung thö nhö caùc
285
CAÙC NGUOÀN BÖÙC XAÏ (3) Tuaân thuû caùc nguyeân taéc veà an
Caùc böùc xaï ion hoùa toaøn böùc xaï. Maùy moùc phaûi ñöôïc
Söï hieåu bieát veà taùc duïng sinh hoïc cuûa kieåm tra ñònh kyø, caùc kyõ thuaät vieân
tia vaø caùc phöông tieän ño ñaïc moâi phaûi ñöôïc huaán luyeän ñaëc bieät veà
tröôøng soáng cho pheùp ñònh ñöôïc khaù an toaøn böùc xaï.
chính xaùc ñoä ñoäc haïi cuûa tia phoùng xaï Caùc bieän phaùp caù nhaân
ñoái vôùi con ngöôøi. (1) Caùc coâng nhaân phaûi ñöôïc baûo hoä
Ñoái vôùi caùc tình huoáng chaån ñoaùn vaø lao ñoäng ñuùng caùch khi laøm vieäc
ñieàu trò baèng phoùng xaï: trong moâi tröôøng nhieàu chaát sinh
(1) Chæ duøng I131 ñeå chaån ñoaùn vôùi ung loaïi hydrocarbon. Sau giôø laøm
lieàu thaáp vaø thaän troïng cho vieäc phaûi lau saïch vôùi daàu thöïc
ngöôøi nhoû hôn 40 tuoåi. vaät, sau ñoù vôùi xaø phoøng vaø nöôùc.
(2) Thaän troïng khi chuïp Xquang Ngöôøi coù da nhôøn deã thaám
trong thai kyø, xaï trò trung thaát hydrocarbon vaø toån thöông ngoaøi
do phì ñaïi tuyeán öùc vôùi treû töø da neân traùnh caùc ngheà nghieäp
0-2 tuoåi. naøy.
(3) Vieäc taàm soaùt baèng nhuõ aûnh coù (2) Ñoái vôùi caùc chaát theo ñöôøng mieäng
ñoä nguy haïi nhoû do lieàu tia (caùc amin thôm), coâng nhaân phaûi
thaáp. mang gaêng tay, röûa tay khi xong
Caùc böùc xaï tia cöïc tím vieäc, khi aên. Caám aên uoáng taïi nôi
Taùc duïng sinh hoïc thay ñoåi tuøy theo saûn xuaát.
caùc yeáu toá nhö möùc ñoä phôi naéng, (3) Khoâng ñöôïc duøng coâng nhaân treû
cöôøng ñoä böùc xaï cöïc tím trong tia naéng hôn 40 tuoåi vaø khoâng ñöôïc ñeå
maët trôøi, maøu da. coâng nhaân ôû nôi nhieãm ñoäc quaù 5
Vieäc giaûm tieáp xuùc vôùi aùnh naéng maët naêm. Theo doõi söùc khoûe moãi 6
trôøi hay ngaên ngöøa söï chaùy naéng (kem thaùng vaø lieân tuïc trong 10 naêm
choáng naéng) laø bieän phaùp phoøng ngöøa sau khi heát nhieãm ñoäc.
höõu hieäu.
CAÙC THOÙI QUEN CAÙ NHAÂN
CAÙC YEÁU TOÁ HOAØN CAÛNH NGHEÀ Cheá ñoä dinh döôõng
NGHIEÄP Cheá ñoä dinh döôõng coù ñaëc tính sinh
Caùc bieän phaùp chung ung nhö:
(1) Thay theá caùc chaát sinh ung baèng (1) Thöùc aên coù nhieàu chaát beùo,
caùc chaát khaùc coù chöùc naêng töông protein vaø caùc hydrocarbon laøm
töï nhöng khoâng nguy hieåm. taêng nguy cô ung thö vuù vaø moät soá
(2) Khi caùc chaát sinh ung xuaát hieän loaïi ung thö khaùc.
döôùi daïng haït buïi (amian, quaëng (2) Thöùc aên coù naêng löôïng cao (nhieàu
moû ...) hoaëc moâi tröôøng ñaày buïi thì thòt, môõ) hoaëc thieáu chaát xô laøm
neân laøm aåm baàu khoâng khí hoaëc taêng nguy cô ung thö ñöôøng tieâu
laøm thoaùng khoâng khí ñuùng möùc. hoùa.
Ngoaøi ra caàn thay ñoåi phöông phaùp
cheá bieán saûn phaåm.
286
(3) Caùc thöùc uoáng coù chaát coàn laø yeáu Vieäc caét da quy ñaàu ôû tuoåi sô sinh
toá nguy cô cuûa cuûa nhieàu loaïi ung giuùp traùnh bò ung thö döông vaät. Veä sinh
thö. sinh duïc cuõng laø yeáu toá phoøng ngöøa
(4) Nhieät ñoä cao cuûa thöïc phaåm luùc quan troïng ñoái vôùi beänh.
ñang aên laøm taêng nguy cô maéc
ung thö thöïc quaûn. HOÙA PHOØNG NGÖØA
Vieäc giaùo duïc, tuyeân truyeàn moät cheá Retinoids vaø beta carotene coù taùc
ñoä aên caân ñoái vaø hôïp lyù cuõng nhö moät duïng phoøng ngöøa sang thöông tieàn ung
loái soáng laønh maïnh laø caàn thieát cho noã thö cuûa hoác mieäng, cuûa da nhöng hieän
löïc phoøng ngöøa ung thö. coøn ñang ñöôïc nghieân cöùu theâm. Taùc
Huùt thuoác laù duïng cuûa hai taùc nhaân naøy trong vieäc
Baõi boû vieäc saûn xuaát thuoác laø gaëp phoøng ngöøa ung thö phoåi ôû nhöõng
nhieàu trôû ngaïi vì lyù do kinh teá vaø chính ngöôøi huùt thuoác laù, vaø ung thö vuù coù thuï
trò. Baét buoäc phaûi ghi lôøi caûnh baùo veà theå noäi tieát aâm tính, ung thö baøng
nguy hieåm cuûa vieäc huùt thuoác treân bao quang, ung thö coå töû cung, ung thö thöïc
thuoác. Giaùp duïc cho treû em taùc haïi cuûa quaûn ‟daï daøy hieän ñang ñöôïc nghieân
thuoác laù. cöùu. Vitamin E coù theå coù lôïi trong vieäc
Khoâng huùt thuoác vaø boû huùt thuoác tuøy phoøng ngöøa ung thö tieàn lieät tuyeán ôû
thuoäc vaøi baûn thaân raát nhieàu, moäi ngöôøi nhöõng ngöôøi huùt thuoác laù.
neân:
(1) Boû huùt thuoác. PHAÃU THUAÄT PHOØNG NGÖØA
(2) Ñeà nghò ngöôøi nghieän huùt thuoác ñi Nguy cô ung thö vuù coù tính gia ñình
ñeán nôi daønh rieâng. ñöôïc chia thaønh ba nhoùm (1) nhoùm thöù
(3) Thuoác ñaàu loïc coù giaûm nguy cô nhaát laø nhöõng ngöôøi phuï nöõ coù ñoät bieán
ñoäc haïi. gen coù nguy cô bò ung thö vuù cao, ñieån
(4) Khoâng neân cuøng huùt thuoác vaø hình laø ñoät bieán gen BRCA 1/2, (2)
uoáng röôïu. nhoùm thöù hai laø nhoùm coù tieàn caên gia
Röôïu vaø caø pheâ ñình bò ung thö vuù nhieàu nhöng xeùt
Coù söï lieân heä giöõa nghieän röôïu vaø nghieäm gen, ñaëc bieät laø BRCA 1/2 aâm
thuoác laù ñoái vôùi ung thö ñöôøng hoâ haáp tính, (3) nhoùm thöù ba laø nhoùm cuõng coù
vaø tieâu hoùa treân. tieàn caên gia ñình bò ung thö vuù nhöng
Coù söï lieân heä giöõ caø pheâ vaø ung thö khoâng laøm xeùt nghieäm gen. Nhoùm thöù
boïng ñaùi. Vaán ñeà khoù khaên laø ngöôøi nhaát coù theå ñöôïc theo doõi taàm soaùt baèng
nghieän caø pheâ cuõng nghieän thuoác laù, MRI hoaëc phaãu thuaät caét tuyeán vuù hai
hoaëc thaäm chí laø röôïu. beân ‟ buoàng tröùng hai beân döï phoøng.
Ñôøi soáng tình duïc Nhoùm thöù hai ñöôïc taàm soaùt baèng nhuõ
Ung thö coå töû cung leân heä ñeán söï aûnh, cuõng coù theå löïa choïn MRI ñeå taàm
giao hôïp hôn laø yeáu toá sinh nôû. Thöôøng soaùt cho nhoùm naøy. Nhoùm thöù hai vaø
gaëp ôû ngöôøi coù tình traïng kinh teá ngheøo, nhoùm thöù ba cuõng coù theå ñieàu trò baèng
veä sinh keùm. Veä sinh sinh duïc laø yeáu toá phaãu thuaät döï phoøng nhö treân.
quan troïng trong vieäc phoøng ngöøa ung
thö coå töû cung.
287
Baûng 1. Moät soá taùc nhaân söû duïng trong hoùa phoøng ngöøa
Ñích phaân töû Ñích laâm saøng Caùc taùc nhaân
KHAÙNG VIEÂM / CHOÁNG OXY HOÙA
Daãn truyeàn eicosanoid Ñaïi traøng, thöïc quaûn, phoåi, vuù, coå NSAIDs, öùc cheá lipoxygenase
töû cung, gan, baøng quang, ñaàu vaø (zileuton, zafirlukast), chuû vaän
coå prostacylin (iloprost)
NF-B Tieàn lieät tuyeán, ñaïi traøng, ñaàu vaø NSAIDs, bortezomib, curcumin,
coå traø ña phenol
Yeáu toá ñaùp öùng choáng oxy Phoåi, gan, ñaàu vaø coå Dithiolthiones, triterpenes
hoùa (Nrf2)
ÑIEÀU BIEÁN BIEÅU SINH
Estrogen receptor-α Vuù, tieàn lieät tuyeán, ñaïi traøng Tamoxifen, raloxifene, arzoxifene,
indole-3-carbinol, isoflavones ñaäu
naønh
5 α-steroid reductase Tieàn lieät tuyeán Finasteride, dutasteride
Aromatase Vuù. tieàn lieät tuyeán Anastrozole, letrozole
DNA metyl hoùa Tieàn lieät tuyeán, phoåi, ñaïi traøng Folic acid, azacytidine
Histone deacetylase Vuù, ñaïi traøng Vorinostat (SAHA)
Thuï theå retinoic acid-β Vuù, ñaïi traøng, buoàng tröùng, ñaàu Fenretinide, 9-cis-retinoic acid
vaø coå
Thuï theå retinoid X Vuù Targretin
Thuï theå vitamin D Ñaïi traøng, tieàn lieät tuyeán Chaát töông töï vitamin D3
ÑIEÀU BIEÁN DAÃN TRUYEÀN TÍN HIEÄU
Ornithine decarboxylase Ñaïi traøng, baøng quang, da, thöïc Difluoromethylornithine (DFMO)
quaûn
HMGCoA reductase Ñaïi traøng, teá baøo haéc toá, vuù, tieàn Statins
lieät tuyeán
Ras Ñaïi traøng, tuïy, phoåi Perillyl alcohol (triterpenes)
mTOR Tieàn lieät tuyeán RAD-001
Hoäi chöùng ña polyp coù tính gia ñình, toaøn boä ñaïi traøng, noái hoài ‟ tröïc traøng.
beänh nhaân ñöôïc theo doõi sau 10-12 tuoåi, Trong moät soá tröôøng hôïp, coù theå xeùt chæ
neáu coù nhieàu polyp, polyp lôùn hôn 5mm, ñònh caét töû cung döï phoøng, do hoäi
polyp dò saûn, polyp daïng oáng nhung chöùng naøy cuõng laøm taêng nguy cô ung
mao, hoaëc coù trieäu chöùng (ñi caàu ra thö noäi maïc töû cung ôû phuï nöõ.
maùu, tieâu chaûy, thieáu maùu ...) thì neân coù Ung thö daï daøy lan toûa di truyeàn, neáu
chæ ñònh phaãu thuaät phoøng ngöøa. Coù ba coù gen CDH1 ñoät bieán, coù theå ñieàu trò
löïa choïn phaãu thuaät phoøng ngöøa (1) caét baèng caét daï daøy toaøn boä döï phoøng hoaëc
toaøn boä ñaïi tröïc traøng môû hoài traøng ra baét ñaàu taàm soaùt sau 10 tuoåi. Ngoaøi ra,
da, (2) caét toaøn boä ñaïi traøng, noái hoài ‟ ñoät bieán gen CDH1 coøn lieân quan ñeán
tröïc traøng, vaø (3) caét ñaïi ‟ tröïc traøng noái ung thö vuù, tröôøng hôïp naøy bò ñöôïc taàm
hoài traøng vaø haäu moân. soaùt töø sau 25 tuoåi baèng MRI.
Ung thö ñaïi traøng di truyeàn khoâng ña Phaãu thuaät caét giaùp döï phoøng trong
polyp ñöôïc theo doõi, neáu gen APC vaø tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp daïng
MMR bò ñoät bieán thì coù theå xeùt chæ ñònh tuûy coù tính di truyeàn ñang ñöôïc nghieân
phaãu thuaät phoøng ngöøa, thöôøng laø caét
288
cöùu, beänh nhaân thöôøng bò ñoät bieán tieàn vaø HTLV. Chuûng ngöøa HBV ñöôïc xem
gen sinh ung RET. nhö laø phöông phaùp phoøng ngöøa höõu
hieäu ñoái vôùi ung thö gan nguyeân phaùt.
VIRUS VAØ UNG THÖ Caùc vacxin ngöøa EBV vaø HPV hieän ñang
Coù nhöõng loaïi virus ñöôïc xem laø taùc ñöôïc aùp duïng roäng raõi.
nhaân sinh ung ôû ngöôøi HBV, EBV, HPV,
289
Chöông 13. THUOÁC LAÙ VAØ BEÄNH UNG THÖ
TAÙC HAÏI CUÛA HUÙT THUOÁC LAÙ ñieän töû, caùc goác naøy taïo neân lieân keát
Theo WHO, thuoác laù gaây töû vong cho cheùo giöõa hai chuoãi DNA, gaây roái loaïn
2,7 trieäu ngöôi moãi naêm treân toaøn caàu, caáu truùc DNA. Thoâng thöôøng caùc roái
trong ñoù coù 0,5 trieäu ôû vuøng Chaâu AÙ loaïn naøy seõ ñöôïc söûa chöõa, nhöng ñeán
Thaùi Bình Döông. Vaøo naêm 1990, töû khi gen ñeø neùn böôùu bò ñoät bieán, caùc roái
vong sôùm do thuoác laù khoaûng 24%, soá loaïn seõ tích tuï vaø hình thaønh neân ung
naêm giaûm thoï trung bình cuûa ngöôøi huùt thö.
thuoác ñöôïc öôùc tính laø 16 naêm. Treân theá Nguy cô ung thö thay ñoåi theo löôïng
giôùi, coù khoaûng 1,2 tæ ngöôøi huùt thuoác laù, thuoác tieâu thuï vaø thôøi gian huùt. Neáu
rieâng taïi Trung Quoác coù khoaûng 300 khoâng huùt thuoác trong khoaûng 40-69
trieäu nam giôùi, moãi ngaøy coù 15 tæ ñieáu tuoåi, tyû leä töû vong giaûm 1/3.
thuoác ñöôïc tieâu thuï. Khoaûng 27% ung Ngöôøi huùt thuoác laù coù nguy cô maéc
thö xuaát hieän taïi caùc nöôùc ñang phaùt ung thö phoåi gaáp 10 laàn ngöôøi khoâng
trieån do thuoác laù gaây ra, con soá naøy laø huùt. Moái lieân quan lieàu ‟ ñaùp öùng: ngöôøi
34% taïi Hoa Kyø. huùt thuoác hôn 1 goùi/ngaøy, nguy cô taêng
Thuoác laù coù boán nhoùm chaát ñoäc haïi gaáp 10-20 laàn so vôùi ngöôøi khoâng huùt.
(1) chaát kích thích, (2) chaát nicotin, (3) Nguy cô cuõng taêng vôùi nhöõng ngöôøi
caùc chaát haéc ín, (4) hydrocarbon. Haøng thöôøng xuyeân tieáp xuùc vôùi khoùi thuoác.
ngaøn hoùa chaát ñoäc haïi trong khoùi thuoác Thuoác laù gaây taêng nguy cô beänh cuûa taát
coù khaû naêng sinh ung. Coù theå lieät keâ caû caùc daïng ung thö phoåi nhö
moät soá nhoùm hoùa chaát chính nhö cacrcinoâm teá baøo gai, carcinoâm teá baøo
hydrocarbon nhaân thôm ña voøng, hôïp nhoû, carcinoâm tuyeán vaø carcinoâm teá baøo
chaát dò voøng, caùc N-nitrosamine, amin lôùn.
nhaân thôm, amin nhaân thôm dò voøng, Nguy cô cuûa ngöôøi huùt taåu vaø huùt
aldehyde, hôïp chaát phenol, hydrocarbon thuoác ñieáu cuõng töông ñöông vôùi ngöôøi
bay hôi, nitrohydrocarbon, caùc taïp chaát huùt thuoác laù. Coù baèng chöùng cho thaáy
höõu cô, kim loaïi vaø caùc chaát voâ cô. huùt thuoác laù ñen coù nguy cô troäi gaáp 2-3
Enzym cytochorome P-450 xuùc taùc caùc laàn ngöôøi huùt thuoác laù vaøng.
hoùa chaát sinh ung bieán goác coù aùi löïc
290
Thuoác laù vaø beänh ung thö
Baûng 1. Chaát sinh ung vaø caùc ung thö do thuoác laù
Loaïi ung thö Chaát sinh ung
Phoåi PAH, NNK (chuû yeáu)
1,3-butadiene, isoprene, ethylene oxide, ethyl carbamate, aldehydes, benzene, kim
loaïi
Thanh quaûn PAH
Muõi NNK, NNN, N-nitrosamines khaùc , aldehydes
Hoác mieäng PAH, NNK, NNN
Thöïc quaûn NNN, N-nitrosamines khaùc
Gan NNK, N-nitrosamines khaùc, furan
Tuïy NNK, NNAL
Coå töû cung PAH, NNK
Baøng quang 4-aminobiphenyl, caùc amin nhaân thôm khaùc
Beänh baïch caàu benzene
PAH, polycyclic aromatic hydrocarbons; NNK, 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone; NNN,
N'-nitrosonornicotine; NNAL, 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol.
Ngoaøi ra, coøn caùc ung thö khaùc maø Vieäc ngöng huùt thuoác thöôøng traûi qua
yeáu toá sinh ung laø thuoác laù nhöng ung moät soá giai ñoaïn:
thö hoác mieäng (4,1), khaåu haàu, haï haàu, (1) Giai ñoaïn tieàn döï kieán: vieäc
thanh quaûn (5,4) (70% ung thö tai muõi ngöng huùt thuoác chöa ñöôïc
hoïng), thöïc quaûn (3,6), tuïy (30%), baøng xem xeùt nghieâm tuùc.
quang (40%), vaø thaän (1,5). (2) Giai ñoaïn döï kieán: ñaõ coù suy
Thuoác laù vaø röôïu coù taùc duïng coäng nghó veà ngöng huùt thuùt thuoác
höôûng trong nhieàu loaïi ung thö. Thuoác nhöng chöa coù keá hoaïch cuï
laù coøn lieân quan ñeán caùc beänh phoåi maïn theå.
tính, tim maïch, vieâm loeùt, xô gan. (3) Giai ñoaïn thöïc hieän: tieán haønh
Ngöøng huùt thuoác seõ traùnh 80% nguy töøng böôùc keá hoaïch ngöng huùt
cô do huùt thuoác laù lieân tuïc tích luõy. Vieäc thuoác.
söû duïng thuoác ñieáu ñaàu loïc vaø giaûm haéc (4) Giai ñoaïn duy trì: thôøi gian sau
ín giaûm nguy cô ung thö phoåi ñoái vôùi ngöng huùt thuoác maø moät
ngöôøi nghieän huùt. ngöôøi ñaõ töøng huùt thuoác laù
Nam giôùi coù nguy cô ung thö cao hôn ñang phaán ñaáu ñeå traùnh huùt
do huùt thuoác nhieàu hôn, nöõ giôùi bò aûnh thuoác trôû laïi.
höôûng bôûi taùc haïi cuûa vieäc huùt thuoác laù Hoûi thaêm ngöôøi beänh veà vieäc huùt
thuï ñoäng. Vôï cuûa ngöôøi huùt thuoác laù coù thuoác laù cuûa hoï moãi laàn taùi khaùm, giuùp
nguy cô bò beänh taêng 20%, choàng cuûa ngöôøi beänh tieán töø giai ñoaïn naøy sang
ngöôøi huùt thuoác laù coù nguy cô taêng 30%. giai ñoaïn khaùc cuûa vieäc ngöng huùt
thuoác.
SÖÏ CAN THIEÄP CUÛA THAÀY THUOÁC Khuyeân taát caû nhöõng ngöôøi ñang huùt
TRONG VIEÄC NGÖNG HUÙT THUOÁC thuoác phaûi ngöng huùt thuoác
Hoûi veà tình hình huùt thuoác Ñaây laø khaâu chuû yeáu cuûa vieäc can
Cai thuoác laø moät vieäc ñoøi hoûi phaûi coù thieäp giuùp ngöng huùt thuoác coù hieäu quaû.
thôøi gian.
291
Lôøi khuyeân cuûa baùc só ñöôïc cuï theå thôøi gian nghieân cöùu caåm nang vaø
hoùa vaø taêng troïng löôïng thoâng qua vaán chuaån bò taâm lyù.
ñeà söùc khoûe cuûa beänh nhaân: Kyù moät daïng hôïp ñoàng ngöng thuoác
(1) Taäp trung vaøo caùc taùc ñoäng xaáu xaùc nhaän yù muoán cuûa beänh nhaân ngöng
ñoái vôùi söùc khoûe cuûa vieäc huùt thuoác ôû moät ngaøy nhaát ñònh, laø moät
thuoác nhö ung thö, beänh maïch hình thöùc neâu leân taàm quan troïng cuûa
vaønh, ñoät quïy, beänh phoåi taéc quyeát ñònh.
ngheõn maïn tính ... Beänh nhaân nghieän nicotin naëng (huùt
(2) Caùc söï caûi thieän cho söùc khoûe treân 1 goùi/ngaøy hoaëc huùt trong voøng 30p
nhôø ngöng huùt thuoác laù nhö sau khi thöùc daäy buoåi saùng) coù theå ñieàu
ngöng huùt thuoác 25 naêm nguy trò baèng mieáng aùp chöùa nicotin:
cô ung thö phoåi gaàn nhö ngöôøi (1) Giuùp ngaên chaën hoaëc giaûm
khoâng huùt thuoác, nguy cô ung thieåu nhöng trieäu chöùng gaây
thö hoác mieäng vaø thöïc quaûn neân do thieáu nicotin nhö deã
giaûm sau 2 naêm ngöng thuoác, kích thích, lo aâu, böùt röùt hoaëc
nguy cô nhoài maùu cô tim giaûm nhöõng côn ñoøi hoûi, yù muoán
sau 3 naêm ngöng thuoác. quay laïi huùt thuoác.
(3) Noùi veà caùc moái lieân heä giöõa huùt (2) Deã söû duïng hôn keïo nhai
thuoác laù vaø thai nhi, 25% saûn nicotin, giuùp duy trì löôïng
phuï boû huùt thuoác laù, tuy nhieân nicotin trong maùu oån ñònh
80% soá naøy seõ huùt thuoác laïi sau hôn.
khi sinh. (3) Söû duïng mieáng aùp trong 6-8
Hoã trôï cho beänh nhaân ngöng huùt thuoác tuaàn vôùi lieàu giaûm daàn.
Khi beänh nhaân ñaõ löu taâm ñeán vaán (4) Choáng chæ ñònh: ñang mang
ñeà cai thuoác thì hoï seõ töï vaïch ra nhieàu thai, ñau thaét ngöïc khoâng oån
lyù do ñeå thuùc ñaåy vieäc cai thuoác. Neân ñònh, nhoài maùu cô tim trong 3
khuyeán khích beänh nhaân laäp ra vaø giöõ thaøng gaàn ñaây, tieàn söû roái loaïn
baûn ghi caùc lyù do naøy ñeå tham khaûo nhòp tim naëng.
cuûng coá yù chí khi hoï muoán huùt thuoác trôû Toå chöùc thaêm khaùm vaø theo doõi ñònh kyø
laïi. Neân thaêm khaùm vaø theo doõi ngay sau
Cung caáp caùc caåm nang ñeå ngöôøi quyeát ñònh ngöng thuoác moät tuaàn. Thôøi
beänh nghieân cöùu tröôùc ngaøy döï kieán cai gian naøy truøng vôùi moät trong nhöõng
thuoác, noäi dung laø nhöõng caâu hoûi ñaùp thôøi ñieåm khoù khaên nhaát cuûa vieäc cai
veà: thuoác khi nhöõng ñoäng löïc ñang suy suïp,
(1) Caùch thöùc cai nghieän. ñoàng thôøi söï theøm muoán huùt thuoác coøn
(2) Caùc chieán thuaät choáng ñôõ dai daúng.
khuynh höôùng huùt thuoác trôû Ngoaøi ra vieäc thaêm khaùm naøy giuùp
laïi. ngöôøi beänh taäp trung vaøo muïc tieâu ngaén
(3) Caùc taùc duïng coù lôïi sau khi cai haïn hôn (nhòn huùt moät tuaàn) so vôùi keá
thuoác. hoaïch ngöng thuoác daøi ngaøy.
Aán ñònh ngaøy ngöng thuoác, nhöng
khoâng neân quaù sôùm ñeå beänh nhaân coù
292
Thuoác laù vaø beänh ung thö
Noäi dung thaêm khaùm: VAI TROØ CUÛA THAÀY THUOÁC TRONG Y
(1) Trao ñoåi vôùi beänh nhaân veà TEÁ COÄNG ÑOÀNG VAØ XAÕ HOÄI
nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán Khi ñoùng goùp vaøo vieäc thay ñoåi moâi
vieäc cai thuoác. tröôøng xaõ hoäi maø ngöôøi beänh ñang soáng
(2) Kyõ thuaät choáng choïi vôùi côn vaø laøm vieäc coù theå gia taêng hieäu quaû cuûa
ghieàn. vieäc can thieäp ngöng huùt thuoác.
(3) Nhöõng vaán ñeà lieân heä vôùi Ñoái vôùi caù nhaân:
phöông phaùp thay theá nicotin. (1) Khuyeân baûo thanh thieáu nieân
(4) Khen ngôïi hoaëc ñoäng vieân, khoâng neân huùt thuoác.
khuyeán khích ngöôøi beänh. (2) Giuùp ñôõ ngöôøi ñang cai thuoác.
Tyû leä thaønh coâng töông öùng vôùi soá (3) Laøm göông baèng caùch khoâng
laàn thaêm khaùm theo doõi cuõng nhö soá huùt thuoác.
laàn tieáp xuùc, thaûo luaän vôùi ngöôøi beänh. Ñoái vôùi cô quan, ñôn vò:
Noäi dung trao ñoåi trong nhöõng laàn (1) Caám huùt thuoác trong beänh
khaùm sau chuû yeáu laø veà keá hoaïch cai vieän.
thuoác laâu daøi vaø phöông phaùp choáng ñôõ (2) Tham gia vaøo tieåu ban phoøng
côn ghieàn. choáng huùt thuoác cuõng nhö hoäi
Nhöõng trôû ngaïi veà vieäc cai thuoác ñoaøn, toå chöùc ngheà nghieäp ôû
Taâm lyù sôï thaát baïi. ñòa phöông.
Söï taêng troïng sau khi cai thuoác vaãn Coäng ñoàng:
laø thaùch thöùc cho söï thaønh coâng cuûa (1) Tham gia vaøo nhöõng tieåu ban y
vieäc cai thuoác. Neân leân keá hoaïch giaûm teá ñòa phöông.
caân ít nhaát moät thaùng sau khi ngöng (2) Tham gia vaø hoã trôï nhöõng
huùt thuoác vaø giaûi thích veà vieäc huùt thuoác phong traøo lieân keát choáng huùt
coù haïi nhieàu hôn söï gia taêng troïng thuoác ôû ñòa phöông.
löôïng. Chính quyeàn:
Seõ hieäu quaû hôn neáu nhöõng ngöôøi (1) Trieån khai vaø ñeà nghò nhöõng
baïn hoaëc ngöôøi trong gia ñình ngöng quy ñònh, quy cheá veà vieäc
huùt thuoác cuøng luùc hoaëc khoâng tieáp xuùc choáng huùt thuoác.
vôùi khoùi thuoác nôi laøm vieäc vaø sinh hoaït. (2) Ñeà xuaát vaø hoã trôï nhöõng phaùp
Höôùng daãn nhöõng phöông phaùp cheá ôû caáp quoác gia hoaëc quoác
giaûm stress khaùc thay cho vieäc huùt teá veà choáng huùt thuoác.
thuoác. (3) Ghi nhaän veà vieäc söû duïng
Trieäu chöùng theøm thuoác thöôøng chæ thuoác huùt trong caùc chöùng töø
keùo daøi moät vaøi phuùt, neân thö giaûn nhö vaø trong vaên baûn y teá khaùc.
ñi taûn boä, hít thôû saâu hoaëc nhai moät vaøi
loaïi thöùc aên ñaäm vaø cay ñeå choáng ñôõ qua
côn.
293
PHOØNG CHOÁNG TAÙC HAÏI THUOÁC LAÙ döôùi 20% vaøo naêm 2010, giaûm tyû leä nöõ
TRONG CHIEÁN LÖÔÏC PHOØNG CHOÁNG huùt thuoác laù xuoáng döôùi 2%.
UNG THÖ Giaûm tyû leä thanh thieáu nieân (15-24
Phoøng ngöøa laø böùc thieát trong chieán tuoåi) huùt thuoác laù töø 26% xuoáng döôùi
löôïc quoác gia trong phoøng choáng ung 15% vaøo naêm 2005 vaø döôùi 7% naêm
thö, ñaëc bieät taïi moät nöôùc ñang phaùt 2010.
trieån. Baûo ñaûm quyeàn cuûa ngöôøi khoâng huùt
Öu tieân haøng ñaàu cuûa vieäc phoøng thuoác laù ñöôïc soáng trong baàu khoâng khí
ngöøa ung thö laø phoøng choáng taùc haïi khoâng coù khoùi thuoác laù.
thuoác laù. Giaûm toån thaát cho thuoác laù gaây ra
Chính saùch quoác gia phoøng choáng taùc cho moãi ngöôøi, moãi gia ñình vaø toaøn xaõ
haïi thuoác laù giai ñoaïn 2000-2010 laø chìa hoäi.
khoùa vaøng cuûa coâng taùc phoøng choáng Noäi dung
taùc haïi thuoác laù. Caùc chính saùch nhaèm giaûm söû duïng
Muïc tieâu chung vaø cung caáp caùc saûn phaåm thuoác laù.
Giaûm nhu caàu söû duïng tieán tôùi kieåm Môû roäng hôïp taùc quoác teá trong phoøng
soaùt vaø giaûm möùc cung caáp caùc saûn choáng taùc haïi thuoác laù.
phaåm thuoác laø nhaèm giaûm tæ leä maéc vaø Toå chöùc thöïc hieän caùc chính saùch
cheát do caùc beänh coù lieân quan ñeán thuoác quoác gia phoøng choáng taùc haïi thuoác laù
laù. giai ñoaïn 2000-2010.
Muïc tieâu cuï theå Trieån khai chöông trình phoøng choáng
Giaûm tyû leä nam giôùi huùt thuoác laù töø taùc haïi cuûa thuoác laù.
50% xuoáng döôùi 35% vaøo naêm 2005,
294
Xaây döïng caùc chöông trình phoøng choáng ung thö TP.HCM
Chöông 14. CAÙC CHIEÁN LÖÔÏC PHOØNG CHOÁNG UNG THÖ

XAÂY DÖÏNG CAÙC CHÖÔNG TRÌNH
PHOØNG CHOÁNG UNG THÖ TP. HOÀ CHÍ MINH
Beänh ung thö laø vaán ñeà söùc khoûe heát Caùc thuaän lôïi ôû thôøi ñieåm hieän nay
söùc quan troïng. Böôùc vaøo theá kyû 21, Söï hieåu bieát vöôït baäc veà beänh ung
beänh chaéc chaén laø gaùnh naëng cuûa TP. thö vaø kinh nghieäm PCUT treân toaøn theá
Hoà Chí Minh, thaønh phoá lôùn nhaát Vieät giôùi.
Nam.
Chieán löôïc phoøng choáng ung thö CAÙC NOÄI DUNG CUÛA CHIEÁN LÖÔÏC
(PCUT) laø söï phoái hôïp haøi hoøa cuûa PCUT TP.HCM
phoøng ngöøa, phaùt hieän sôùm, ñieàu trò, Phoøng ngöøa
chaêm soùc naâng ñôõ. Ñieàu böùc thieát cuûa chöông trình
PCUT.
CHIEÁN LÖÔÏC PCUT CHO TP. HOÀ CHÍ Gan, coå töû cung, phoåi laø ba vò trí
MINH thöôøng gaëp. Phoøng ngöøa ung thö gan,
Ñaùnh giaù gaùnh naëng ung thö vaø nguyeân ung thö coå töû cung baèng vacxin, choáng
nhaân ung thö taùc haïi cuûa thuoác laù.
Ghi nhaän ung thö quaàn theå taïi Xaây döïng cheá ñoä dinh döôõng vaø sinh
TP.HCM naêm 1998-2002, cho bieát taàn hoaït thích hôïp.
suaát beänh ung thö ôû hai giôùi, rieâng taàn Traùnh vieäc tieáp caän vôùi caùc hoùa chaát
giôùi, taàn suaát cho rieâng töøng loaïi ung sinh ung trong sinh hoaït vaø saûn xuaát.
thö, caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp vaø Phaùt hieän sôùm
nguyeân nhaân gaây beänh. Nhaát laø ñoái vôùi ung thö vuù vaø ung thö
Caùc phöông tieän ñeå giaûi quyeát gaùnh coå töû cung, beänh coù tieân löôïng toát neáu
naëng ung thö ñöôïc phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm. Caàn xaây
Voán lieáng nhaân löïc ‟ vaät löïc goàm ñoäi döïng chöông trình PCUT coå töû cung vaø
nguõ thaày thuoác, ñieàu döôõng, cô sôû ñieàu vuù thích hôïp.
trò, maïng löôùi y teá cuøng vôùi ñoäi nguõ Ñieàu trò
quaàn chuùng thieän nguyeän. Muïc tieâu laø ñieàu trò khoûi beänh, keùo
daøi cuoäc soáng vaø caûi thieän chaát löôïng
ñôøi soáng.
295
Keát hôïp ñaàu tö caùc phöông tieän ñieàu Baùo ñoäng veà ung thö
trò (trang thieát bò vaø cô sôû), ñöa ra caùc Cung caáp kieán thöùc cô baûn veà ung
phaùc ñoà ñieàu trò chuaån cho caùc loaïi beänh thö cho quaàn chuùng ñeå hoï coù theå töï saên
ung thö thöôøng gaëp. soùc söùc khoûe vaø hoã trôï cho coäng ñoàng.
Xaây döïng caùc khoa Ung Böôùu taïi caùc Laøm thay ñoåâi caùc thoùi quen coù nguy cô
beänh vieän, ñaàu tö coù chieàu saâu cho Beänh Quan troïng nhaát laø vieäc tuyeân truyeàn
Vieän Ung Böôùu. Phoái hôïp vieäc chaån vaø phoøng ngöøa taùc haïi cuûa thuoác laù.
ñoaùn vaø ñieàu trò theo doõi giöõa caùc cô sôû Daïy caùc kyõ thuaät töï khaùm
ñieàu trò trong thaønh phoá vaø ngoaøi thaønh AÙp duïng ñeå giuùp phaân loaïi nhoùm
phoá. nguy cô, coù lôïi cho caùc nöôùc coøn thieáu
Chaêm soùc naâng ñôõ phöông tieän chaån ñoaùn. Hai kyõ thuaät
Giaûm ñau vaø chaêm soùc naâng ñôõ ñoái thöôøng ñöôïc höôùng daãn laø khaùm vuù vaø
vôùi caên beänh khoâng theå ñieàu trò khoûi laø khaùm mieäng.
moät phaàn heát söùc quan troïng cuûa chieán Khuyeán khích tham gia vaøo vieäc phaùt
löôïc PCUT. hieän sôùm
Coá gaéng xaây döïng chöông trình Khuyeán khích ngöôøi thuoäc nhoùm
phoøng choáng ñau vaø naâng ñôõ taïi caùc nguy cô tham gia chöông trình taàm
tuyeán cô sôû, vaø taïi gia ñình. soaùt.
Nghieân cöùu khoa hoïc Vai troø cuûa Hoäi Ung Thö TP. Hoà Chí
Taän duïng caùc hieåu bieát môùi nhaát veà Minh
PCUT ñeå aùp duïng cho thöïc teá. Chöông trình PCUT khoâng theå thieáu
Caùc cô sôû y teá neân phoái hôïp vôùi Beänh vai troø cuûa hoäi ung thö. Hoäi coù vai troø
Vieän Ung Böôùu trong vieäc nghieân cöùu xaây döïng dieãn ñaøn ñeå trao ñoåi ñuùc keát
ñuùc keát kinh nghieäm ñieàu trò. kinh nghieäm trong vieäc phoøng choáng
Nghieân cöùu dòch teã hoïc, ghi nhaän beänh ung thö vaø xaây döïng chieán löôïc
ung thö quaàn theå ñeå ñaùnh giaù gaùnh PCUT hieäu quaû.
naëng ung thö vaø tìm nguyeân nhaân cuûa Toå chöùc xaây duïng caùc khoa Ung Böôùu
beänh. taïi caùc beänh vieän, taïi caùc tænh.
Ñaøo taïo
Trang bò kieán thöùc phoå caäp vaø chuyeân XAÂY DÖÏNG CAÙC CHÖÔNG TRÌNH PCUT
khoa ung thö cho caùc caùn boä y teá, nhaát CHO TP.HOÀ CHÍ MINH
laø caùc thaày thuoác. Xaây döïng chieán löôïc PCUT TP.HCM
Trang bò kieán thöùc phoøng choáng ung Muoán coù chieán löôïc PCUT phaûi coù caùc
thö cho caùn boä y teá caáp cô sôû. ñieàu kieän sau:
Xaây duïng chöông trình phoøng choáng (1) Söï quan taâm cuûa laõnh ñaïo thaønh
ung thö cho caùc sinh vieân y khoa, ñeå khi phoá vaø Sôû y teá.
thaønh baùc só ña khoa, hoï laø maïng löôùi (2) Loàng gheùp caùc chöông trình PCUT
cho coâng taùc PCUT. cuûa thaønh phoá vôùi caùc chöông
Giaùo duïc söùc khoûe trình söùc khoûe khaùc, vôùi caùc
Toå chöùc Y Teá Theá Giôùi ñeà ra boán chöông trình PCUT quoác gia.
chöông trình giaùo duïc veà ung thö. (3) Hôïp taùc vôùi Toå Chöùc Y Teá Theá Giôùi
trong xaây döïng chieán löôïc PCUT.
296
Xaây döïng caùc chöông trình phoøng choáng ung thö TP.HCM
Chöông trình “Söùc khoûe hoaëc Thuoác laù” Chöông trình xaây döïng cheá ñoä aåm thöïc
Söï ñe doïa cuûa caùc ung thö do thuoác laù vaø dinh döôõng
Ung thö phoåi, ung thö ñöôøng hoâ haáp Öôùc löôïng khoaûng 30-40% ung thö ôû
vaø tieâu hoùa treân ñeàu coù lieân quan ñeán nam vaø 60% ung thö ôû nöõ coù lieân quan
thuoác laù. ñeán dinh döôõng.
Vaán ñeà phoøng choáng thuoác laù ñaõ coù Cheá ñoä aên ñöôïc khuyeán khích laø cheá
nhöõng böôùc tích cöïc vaø khích leä taïi ñoä coù löôïng môõ toaøn phaàn vaø baõo hoøa
thaønh phoá vaø caû nöôùc thaáp, caàn löôïng cao thöùc aên thöïc vaät
Nhieàu nôi vaän ñoäng khoâng huùt thuoác nhö rau quaû, coù löôïng thaáp röôïu thöùc aên
laù (TP.HCM 1995). öôùp muoái, phôi khoâ hoaëc hun khoùi.
Nhieàu hoäi thaûo veà chieán löôïc phoøng Chöông trình xoa dòu côn ñau ung thö
choáng taùc haïi cuûa thuoác laù. vaø chaêm soùc naâng ñôõ
Phaûi haâm noùng vaø trieån khai maïnh hôn Khi thaát baïi vôùi ñieàu trò taän goác, thì
chöông trình “Söùc khoûe hoaëc Thuoác laù” muïc tieâu laø taêng chaát löôïng soáng cho
Trong hoaøn caûnh hieän taïi, do caùc yeáu beänh nhaân, trong ñoù quan troïng laø kieåm
toá veà kinh teá vaø chính trò, thuoác laù vaãn soaùt ñau vaø caùc trieäu chöùng khoù chòu
traøn ngaäp khaép nôi. khaùc laø böùc thieát.
Caàn phaûi vaän ñoäng tuyeân truyeàn Caàn xaây döïng caùc ñôn vò choáng ñau
nhaèm giaûm soá ngöôøi huùt thuoác môùi, taïi caùc cô sôû y teá, ñaøo taïo ñoäi nguõ caùn boä
taêng soá ngöôøi boû huùt thuoác. Caùc phöông coù kieán thöùc veà choáng ñau vaø chaêm soùc
tieän truyeàn thoâng laø söùc maïnh ñeå thöïc naâng ñôõ.
hieän muïc tieâu naøy. Caàn coù söï phoái hôïp Caùc chöông trình phoøng choáng caùc ung
giöõa Trung taâm Giaùo Duïc Söùc Khoûe, BV thö thöôøng gaëp ôû TP.HCM
Ung Böôùu, Hoäi Ung Thö, Hoäi Tim Maïch, Ñoái vôùi phuï nöõ, ung thö vuù vaø ung
Hoäi Laõo Khoa caùc caùc ñoaøn theå khaùc coù thö coå töû cung laø hai loaïi thöôøng gaëp
lieân quan. nhaát laø coù theå phoøng ngöøa, phaùt hieän
sôùm vaø trò khoûi.
Ñoái vôùi nam giôùi chæ coù ung thö ñaïi
tröïc traøng laø coù theå phaùt hieän sôùm vaø
ñieàu trò toát. Chích ngöøa vieâm gan sieâu vi
giuùp phoøng ngöøa ung thö gan, phoøng
choáng huùt thuoác laù ñeå giaûm tyû leä ung
thö phoåi.
297
CHÖÔNG TRÌNH PHOØNG CHOÁNG BEÄNH UNG THÖ

GIAI ÑOAÏN 2002 ‟ 2010
Ngaøy 17 thaùng 6 naêm 2002 Thuû THÖÏC TRAÏNG VAØ COÂNG TAÙC PHOØNG
töôùng Chính Phuû nöôùc Coäng Hoøa Xaõ CHOÁNG BEÄNH UNG THÖ
Hoäi Chuû Nghóa Vieät Nam ñaõ coù quyeát Tình hình maéc vaø töû vong cuûa beänh ung
ñònh soá 77/2002 QÑ-TTG veà vieäc pheâ thö
duyeät Chöông trình Phoøng choáng moät Theo Toå chöùc Y teá Theá giôùi öôùc tính
soá beänh khoâng laây nhieãm giai ñoaïn haøng naêm treân theá giôùi coù khoaûng 10
2002-2010 bao goàm caùc beänh : tim trieäu tröôøng hôïp maéc ung thö môùi vaø coù
maïch, ung thö, ñaùi thaùo ñöôøng, roái loaïn khoaûng 6 trieäu ngöôøi cheát do ung thö. ÔÛ
söùc khoûe taâm thaàn (ñoäng kinh, traàm caùc nöôùc phaùt trieån, ung thö laø nguyeân
caûm). Trong baøi vieát naøy, chuùng toâi xin nhaân gaây töû vong haøng thöù hai sau beänh
trình baøy nhöõng noäi dung chính cuûa tim maïch vaø ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån
Chöông trình Phoøng choáng ung thö giai thì ñaây laø nguyeân nhaân ñöùng haøng thöù
ñoaïn 2002-2010. Chöông trình naøy ñaõ ba sau beänh nhieãm truøng vaø tim maïch.
ñöôïc caùc thaày thuoác ôû Beänh vieän K, Taïi Vieät Nam, öôùc tính haøng naêm coù
Trung taâm Ung böôùu Thaønh phoá Hoà Chí khoaûng 100.000 ‟ 150.000 tröôøng hôïp
Minh ñeà xuaát, xaây döïng, ñöôïc caùc môùi maéc ung thö vaø khoaûng 70.000
chuyeân gia cuûa Boä Y teá, Toå chöùc Y teá ngöôøi cheát do ung thö.
Theá giôùi goùp yù, söûa chöõa vaø ñöôïc laõnh Ung thö phoåi laø nguyeân nhaân gaây töû
ñaïo Boä Y teá Chính phuû xeùt duyeät. Ñaây laø vong haøng ñaàu ôû nam giôùi, sau ñoù laø ung
moät moác quan troïng ñaùnh daáu söï phaùt thö daï daøy, ung thö gan, ung thö ñaïi ‟
trieån cuûa chuyeân ngaønh ung thö vaø taàm tröïc traøng, ung thö voøm muõi ‟ hoïng vaø
quan troïng cuûa coâng taùc phoøng choáng lymphoâm. ÔÛ nöõ giôùi phoå bieán laø ung thö
ung thö ôû nöôùc ta. Laàn ñaàu tieân Chöông vuù, ung thö coå töû cung, ung thö daï daøy,
trình phoøng choáng ung thö (PCUT) ung thö ñaïi ‟ tröïc traøng, ung thö gan vaø
ñöôïc Nhaø nöôùc pheâ duyeät ôû caáp Quoác ung thö phoåi. Tuy nhieân, coù söï khaùc bieät
gia trong Chieán löôïc chaêm soùc vaø baûo veä lôùn veà tæ leä maéc moät soá loaïi ung thö theo
söùc khoûe nhaân daân giai ñoaïn 2001-2010. vuøng, chaúng haïn, theo soá lieäu thoáng keâ
Chöông trình bao goàm caùc noäi dung taïi Haø Noäi naêm 1996 ung thö phoåi ñöùng
sau: haøng ñaàu (tæ leä maéc chuaån theo tuoåi laø
33,1/100.000 daân), trong khi ôû TP. Hoà
Chí Minh ung thö gan ñöùng haøng ñaàu (tæ
leä maéc chuaån theo tuoåi laø 25,3/100.000
298
Chöông trình phoøng choáng beänh ung thö giai ñoaïn 2002 ‟ 2010
daân). Ung thö vuù coù tæ leä maéc cao nhaát ôû Xaây döïng vaø cuûng coá maïng löôùi
Haø Noäi (tæ leä maéc chuaån theo tuoåi laø Chuyeân khoa ung thö maëc duø chöa
21,8/100.000 daân), trong khi ôû TP. Hoà coù moät maïng löôùi PCUT hoaøn chænh
Chí Minh ung thö coå töû cung coù tæ leä nhöng böôùc ñaàu ñaõ hình thaønh moät soá
maéc cao nhaát (tæ leä maéc chuaån theo tuoåi cô sôû PCUT ôû caû ba mieàn. Hai trung taâm
laø 26,8/100.000 daân, trong khi ñoù ôûù Haø lôùn taïi Haø Noäi vaø Thaønh phoá Hoà Chí
Noäi laø 6,8/100.000 daân). Do trình ñoä Minh ñaõ phaùt huy vai troø chæ ñaïo tuyeán
hieåu bieát veà beänh ung thö trong nhaân veà moïi hoaït ñoäng PCUT. Xuaát phaùt töø
daân coøn thaáp vaø maïng löôùi phoøng choáng nhu caàu khaùm vaø ñieàu trò beänh ung thö
ung thö keùm phaùt trieån neân beänh ung gia taêng moät caùch nhanh choùng, 10
thö thöôøng ñöôïc phaùt hieän ôû giai ñoaïn trong soá 61 tænh, thaønh phoá ñaõ thaønh
muoän (80% ôû giai ñoaïn III vaø IV) laøm laäp ñöôïc khoa ung böôùu trong beänh vieän
haïn cheá keát quaû ñieàu trò. ña khoa tænh. Tuy nhieân, vôùi thöïc traïng
Cô sôû khoa hoïc vaø khaû naêng phoøng hieän coù ngaønh ung thö chæ ñaùp öùng
choáng ung thö ñöôïc moät phaàn nhoû (khoaûng 10%) so vôùi
Khoaûng 1/3 caùc ung thö coù theå phoøng nhu caàu thöïc teá.
ngöøa ñöôïc thoâng qua vieäc loaïi boû moät soá Naâng caáp trang thieát bò y teá phuïc vuï
thoùi quen xaáu nhö : huùt thuoác laù, uoáng coâng taùc khaùm chöõa-beänh
röôïu ; 1/3 caùc tröôøng hôïp ung thö coù Cho caùc beänh vieän trung öông vaø
lieân quan ñeán yeáu toá dinh döôõng. Vì vaäy beänh vieän ña khoa tuyeán tænh. Naêm
phoøng choáng taùc haïi thuoác laù vaø thöïc 1999-2000 nhaø nöôùc ñaõ ñaàu tö 70 tæ
hieän cheá ñoä aên hôïp lyù (giaûm chaát beùo vaø ñoàng ñeå phaùt trieån, naâng caáp 4 cô sôû
calo, taêng nguoàn vitamin A, C trong rau (Beänh vieän K, Khoa Ung böôùu Beänh
quaû, khoâng duøng thöïc phaåm bò oâ nhieãm vieän Trung öông Hueá, Khoa Ung böôùu
hoùa chaát ñoäc, naám moác...) laø voâ cuøng Beänh vieän Chôï raãy, Khoa Ung böôùu
quan troïng trong vieäc phoøng ngöøa beänh Beänh vieän Ña khoa Trung öông Thaùi
ung thö. Ñoàng thôøi nhieàu loaïi ung thö Nguyeân). Caùc beänh vieän ñaàu ngaønh ñaõ
coù theå chöõa khoûi neáu ñöôïc phaùt hieän taäp trung ñaøo taïo ñoäi nguõ caùn boä chuyeân
sôùm, ñieàu trò kòp thôøi vaø ñuùng phöông khoa cho tuyeán tænh, huyeän.
phaùp. ÖÙng duïng thaønh coâng nhieàu tieán boä
khoa hoïc kyõ thuaät
COÂNG TAÙC PHOØNG CHOÁNG UNG THÖ Nhieàu thieát bò hieän ñaïi ñöôïc ñöa vaøo
ÔÛ VIEÄT NAM TRONG NHÖÕNG NAÊM QUA söû duïng nhö : maùy gia toác, maùy moâ
Nhöõng thaønh töïu cô baûn phoûng trong xaï trò ung thö, kyõ thuaät hoùa
YÙ thöùc ñöôïc xu höôùng gia taêng moâ mieãn dòch ...
nhanh choùng cuûa moät soá beänh ung thö, Saûn xuaát thaønh coâng vaéccin vieâm gan
Boä Y teá ñaõ chæ ñaïo caùc beänh vieän chuyeân B vôùi giaù thaønh thaáp hôn nhieàu so vôùi
khoa ñaàu ngaønh thöïc hieän toát coâng taùc giaù thaønh nhaäp ngoaïi.
chæ ñaïo tuyeán, taäp trung naâng cao chaát Coâng taùc phoøng beänh ban ñaàu
löôïng chaån ñoaùn, ñieàu trò. Thoâng tin, tuyeân truyeàn, giaùo duïc söùc
khoûe ñaõ töøng böôùc ñöôïc quan taâm. Treân
caùc phöông tieän thoâng tin ñaïi chuùng
299
nhieàu chöông trình giaùo duïc söùc khoûe baêm” chöõa beänh theo caùc
veà ung thö ñöôïc trieån khai, böôùc ñaàu ñaõ phöông phaùp phaûn khoa hoïc, khi
ñem laïi hieäu quaû. beänh quaù naëng môùi ñeán beänh
Moät soá yeáu toá nguy cô chính cuûa vieän.
beänh cuõng ñaõ ñöôïc chuù troïng nghieân (2) Vieät Nam vaãn laø quoác gia coù tæ leä
cöùu vaø trieån khai trong hoaït ñoäng phoøng ngöôøi huùt thuoác cao (ôû nam
choáng nhö chöông trình choáng taùc haïi giôùi), ñöùng haøng ñaàu treân theá
thuoác laù, chöông trình veä sinh vaø an giôùi. Tình traïng nhaäp laäu thuoác
toaøn thöïc phaåm, chöông trình daân soá vaø laù vaãn chöa ñöôïc kieåm soaùt chaët
keá hoaïch hoùa gia ñình... cheõ, ngaønh coâng nghieäp thuoác laù
Nhöõng toàn taïi vaø thaùch thöùc trong nöôùc laø ngaønh coù ñoùng goùp
Trong thôøi gian qua, caùc hoaït ñoäng lôùn vaøo ngaân saùch Nhaø nöôùc daãn
PCUT vaãn laø caùc hoaït ñoäng rieâng leû, ñeán caùc bieän phaùp phoøng choáng
chöa coù söï loàng gheùp, chöa coù söï ñieàu taùc haïi thuoác laù khoâng nhaát quaùn
phoái cuûa Chính phuû vôùi söï tham gia cuûa vaø ñoàng boä.
caùc ngaønh vaø toå chöùc xaõ hoäi, chöa huy (3) Chöa ñaùnh giaù ñöôïc qui moâ vaø
ñoäng heát nguoàn löïc xaõ hoäi cho coâng taùc haäu quaû cuûa vieäc nhaäp khaåu, söû
PCUT. duïng traùi pheùp vaø sai quy ñònh
(1) Hoaït ñoäng PCUT vaãn chuû yeáu taäp caùc hoùa chaát baûo veä thöùc vaät, caùc
trung vaøo lónh vöïc ñieàu trò maø hoùa chaát vaø phuï lieäu trong cheá
chöa chuù troïng ñeán coâng taùc bieán vaø baûo quaûn thöïc phaåm coù
phoøng beänh ban ñaàu, tuyeân haïi.
truyeàn giaùo duïc naâng cao kieán
thöùc cuûa ngöôøi daân ñeå phoøng vaø MUÏC TIEÂU CUÛA CHÖÔNG TRÌNH
phaùt hieän sôùm. PHOØNG CHOÁNG UNG THÖ
(2) Chöa coù maïng löôùi PCUT ñoàng Muïc tieâu chung
boä töø trung öông ñeán ñòa Giaûm tæ leä maéc, giaûm tæ leä töû vong vaø
phöông. Soá caùn boä chuyeân caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh
ngaønh hieän nay coøn thieáu veà soá nhaân ung thö.
löôïng vaø yeáu veà chuyeân moân ñaëc Muïc tieâu cuï theå
bieät laø tuyeán tænh. (1) Giaûm tæ leä maéc caùc loaïi ung thö
Thaùch thöùc : coù lieân quan ñeán thuoác laù xuoáng
(1) Trình ñoä vaø kieán thöùc veà ung thö 30% so vôùi naêm 2000.
hoïc cuûa nhaân daân vaø caùn boä y teá (2) Thöïc hieän tieâm phoøng vieâm gan
coøn nhieàu haïn cheá. Nhieàu beänh B cho 100% treû sô sinh ñeå phoøng
nhaân ung thö coøn nhieàu maëc ung thö gan.
caûm daãn ñeán ña soá khoâng coù yù (3) Giaûm tæ leä töû vong cuûa moät soá
thöùc vaø kieán thöùc phoøng beänh loaïi ung thö: vuù, coå töû cung,
ung thö. Khi bò maéc beänh thì lo khoang mieäng, ñaïi ‟ tröïc traøng
sôï, giaáu beänh khoâng ñi khaùm ñeå (4) Giaûm tæ leä ngöôøi beänh ung thö ôû
phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò sôùm. giai ñoaïn muoän ñeán cô sôû
Moät soá ngöôøi tin vaøo caùc “lang
300
chuyeân khoa töø 80% xuoáng 50% Loàng gheùp hoaït ñoäng cuûa chöông trình
so vôùi naêm 2000. PCUT vaøo chöông trình phoøng choáng
caùc beänh khoâng laây nhieãm
GIAÛI PHAÙP Nhaèm tieát kieäm toái ña nguoàn nhaân
Kieän toaøn maïng löôùi phoøng choáng ung löïc, vaät löïc vaø taøi chính naâng cao hieäu
thö quaû hoaït ñoäng cuûa chöông trình.
(1) Tuyeán trung öông vaø khu vöïc: (1) Ñaåy maïnh thöïc hieän caùc bieän
Ñaàu tö naâng caáp caùc beänh vieän phaùp phoøng beänh ban ñaàu vaø
chuyeân khoa ñaàu ngaønh thaønh giaùo duïc söùc khoûe: phoøng beänh
caùc trung taâm hoaøn chænh vöøa coù laø moät yeáu toá quan troïng cuûa baát
khaû naêng thöïc hieän coâng taùc kì chöông trình naøo. Ñaây laø moät
phoøng beänh, chöõa beänh, nghieân chieán löôïc khaû thi vaø coù hieäu
cöùu khoa hoïc vaø ñaøo taïo caùn boä. quaû. Phoøng beänh ban ñaàu taäp
(2) Tuyeán tænh: Thaønh laäp caùc khoa trung vaøo vieäc giaûi quyeát caùc yeáu
ung böôùu trong beänh vieän ña toá nguy cô cuûa beänh nhö: huùt
khoa tænh hoaëc caùc beänh vieän thuoác, cheá ñoä aên khoâng hôïp lyù,
chuyeân khoa ung böôùu ñeå thöïc nghieän röôïu, phoøng beänh ngheà
hieän toát vieäc khaùm, ñieàu trò vaø nghieäp, an toaøn tình duïc, söùc
phuïc hoài chöùc naêng cho beänh khoûe sinh saûn...
nhaân ung thö, giaûm gaùnh naëng (2) Huùt thuoác ñöôïc xem laø yeáu toá
quaù taûi cho tuyeán trung öông. nguy cô quan troïng nhaát gaây
Trung taâm y teá döï phoøng, trung beänh ung thö ôû Vieät Nam. Choáng
taâm phoøng choáng caùc beänh xaõ huùt thuoác coù theå laøm giaûm 30%
hoäi vaø trung taâm truyeàn thoâng caùc loaïi ung thö ôû ngöôøi nhö :
giaùo duïc söùc khoûe tænh coù traùch ung thö phoåi, ung thö ñöôøng hoâ
nhieäm thöïc hieän caùc hoaït ñoäng haáp ‟ tieâu hoùa treân, ung thö daï
lieân quan coâng taùc phoøng beänh daøy, ung thö tuïy, ung thö baøng
ung thö. quang.
(3) Tuyeán huyeän, xaõ: Taäp trung chuû (3) Vai troø dinh döôõng vôùi caùc beänh
yeáu vaøo coâng taùc phoøng beänh ung thö laø raát roõ raøng. Troïng taâm
ban ñaàu, chuù troïng ñeán vieäc trong chieán löôïc naøy laø caûi thieän
truyeàn thoâng giaùo duïc söùc khoûe cheá ñoä aên uoáng baèng caùch giaûm
cho nhaân daân bieát caùch phoøng haáp thuï chaát beùo ñoäng vaät, traùnh
choáng vaø töï phaùt hieän sôùm moät söû duïng thöïc phaåm coù oâ nhieãm
soá daáu hieäu cuûa beänh ung thö ñeå thuoác nhuoäm maøu coâng nghieäp,
göûi beänh nhaân leân tuyeán treân thuoác tröø saâu dieät coû, thöïc phaåm
chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. moác vaø neân taêng cöôøng tieâu thuï
nhieàu rau quaû.
(4) Tuyeân truyeàn giaùo duïc nhaân daân
naâng cao nhaän thöùc veà phoøng
ngöøa vaø phaùt hieän sôùm. Ñaëc bieät
giaùo duïc nhöõng beänh nhaân ung
301
thö veà caùc daáu hieäu baùo ñoäng cuûa Ñieàu trò
beänh ñeå phaùt hieän sôùm vaø ñieàu (1) Taäp trung naâng cao chaát löôïng
trò sôùm nhaèm giaûm tæ leä töû vong. vaø hieäu quaû ñieàu trò ung thö,
(5) Loàng gheùp phoøng beänh ung thö hieän nay coâng taùc naøy chuû yeáu
vôùi phoøng caùc beänh khoâng laây taäp trung taïi tuyeán trung öông,
nhieãm ôû y teá cô sôû trong chaêm caùc beänh vieän luoân trong tình
soùc söùc khoûe ban ñaàu. traïng quaù taûi, vì vaäy caàn chuù
(6) Giaùo duïc veà loái soáng laønh maïnh troïng naâng cao trình ñoä chuyeân
trong caùc chöông trình y teá, moân, ñaàu tö trang thieát bò cho caû
tröôøng hoïc, beänh vieän, nôi laøm tuyeán trung öông vaø ñòa phöông
vieäc... ñeå naâng cao chaát löôïng chaån
(7) Phoái hôïp vôùi chöông trình tieâm ñoaùn, ñieàu trò cho ngöôøi beänh.
chuûng quoác gia ñeå thöïc hieän (2) Nghieân cöùu, theo doõi, giaùm saùt,
tieâm chuûng vaccin choáng vieâm ñaùnh giaù dòch teã hoïc vaø trao ñoåi
gan B cho 100% treû em môùi thoâng tin.
sinh. Ñöôïc tieán haønh baèng vieäc söû duïng
(8) Phaùt hieän sôùm, naâng cao hieäu ñuùng caùc phöông phaùp dòch teã hoïc,
quaû ñieàu trò, chaêm soùc, phuïc hoài thaønh laäp caùc ñôn vò ghi nhaän ung thö,
chöùc naêng cho ngöôøi beänh ung baét ñaàu töø caùc tænh vaø thaønh phoá lôùn
thö. nhö Haø Noäi, thaønh phoá Hoà Chí Minh,
(9) Cuõng nhö caùc coâng taùc phoøng Hueá, Ñaø Naüng, Thaùi Nguyeân, Haûi Phoøng,
beänh ban ñaàu, vieäc chaån ñoaùn, Caàn Thô... tieán tôùi caùc tænh trong toaøn
ñieàu trò, chaêm soùc, phuïc hoài chöùc quoác phaûi toå chöùc ghi nhaän ung thö ñeå
naêng cho ngöôøi beänh caàn loàng ñaùnh giaù tæ leä maéc, caùc ñaëc ñieåm dòch teã
gheùp toái ña nhöõng khaû naêng coù hoïc ung thö cuûa moãi ñòa phöông.
theå giöõa caùc beänh thuoäc nhoùm Böôùc ñaàu coù theå söû duïng soá lieäu nhaäp
beänh khoâng laây nhieãm coù lieân vieän vaø ra vieän cuûa caùc beänh vieän ña
quan chaët cheõ vôùi nhau. khoa tænh, tuy nhöõng soá lieäu naøy chöa
(10) Chaån ñoaùn sôùm caàn ñöôïc tieán coù tính ñaïi dieän cho tæ leä chung cuûa
haønh taïi coäng ñoàng theo hình coäng ñoàng. Böôùc thöù hai laø thu thaäp vaø
thöùc loàng gheùp vôùi chöông trình keát hôïp caùc soá lieäu nhaäp vieän vaø ra vieän
daân soá keá hoaïch hoùa gia ñình, cuûa taát caû caùc beänh vieän trong toaøn tænh.
chöông trình chaêm soùc söùc khoûe Böôùc thöù ba laø tieán haønh khaûo saùt tình
baø meï treû em, chöông trình hình maéc beänh ung thö trong coäng
khaùm saøng loïc cho caùc ñoái töôïng ñoàng tænh döïa treân soá lieäu ghi nhaän
coù nguy cô cao nhaèm phaùt hieän ñöôïc taïi tænh vaø soá lieäu ghi nhaän beänh
sôùm moät soá loaïi ung thö nhö: nhaân ung thö trong tænh ñi khaùm chöõa
ung thö vuù, coå töû cung, da, beänh ôû tuyeán trung öông vaø khu vöïc
khoang mieäng, ñaïi ‟ tröïc traøng thoâng qua tuyeán tænh.
qua vieäc phaùt hieän caùc daáu hieäu Caûi thieän chaát löôïng cuûa soá lieäu töû
baùo ñoäng cuûa ung thö. vong, caàn thí ñieåm heä thoáng giaáy chöùng
nhaän töû vong y teá.
302
(1) Nghieân cöùu yeáu toá nguyeân nhaân (2) Xuaát baûn taøi lieäu chuyeân moân cho
gaây ung thö, maëc duø ñaây khoâng caùc boä y teá veà höôùng daãn chaån
phaûi laø nguyeân nhaân chính vì ñoaùn vaø ñieàu trò ung thö.
haàu heát caùc nguyeân nhaân gaây (3) Xuaát baûn taøi lieäu tuyeân truyeàn
beänh cô baûn ñeàu ñaõ ñöôïc xaùc phoå bieán kieán thöùc cho nhaân daân
ñònh. Tuy nhieân, caàn coù nghieân vôùi noäi dung deã hieåu vaø thöïc teá
cöùu dòch teã hoïc moâ taû ñeå theo ñeå hoï coù theå hieåu vaø öùng duïng veà
doõi caùc yeáu toá nguy cô ôû moãi ñòa caùch phoøng choáng moät soá beänh
phöông, moãi nhoùm tuoåi, moãi ung thö.
ñieàu kieän xaõ hoäi ñeå coù caùc can Xaây döïng chính saùch trong lónh vöïc
thieäp thích hôïp trong coâng taùc phoøng choáng ung thö
phoøng beänh. Luaät veà phoøng choáng taùc haïi thuoác
(2) Nghieân cöùu vaø hoaøn chænh phaùc laù, veä sinh an toaøn thöïc phaåm, phoøng
ñoà ñieàu trò ung thö ngang taàm choáng beänh ngheà nghieäp, an toaøn böùc
vôùi caùc nöôùc trong khu vöïc. xaï... nhaèm haïn cheá toái ña nhöõng nguy
(3) Nghieân cöùu moâ hình chaêm soùc cô maéc beänh, töû vong, ñoàng thôøi coù
beänh nhaân ung thö giai ñoaïn chính saùch öu ñaõi ñoái vôùi ngöôøi beänh.
cuoái, choáng ñau vaø chaêm soùc Huy ñoäng söï tham gia tích cöïc ñoàng
trieäu chöùng ôû coäng ñoàng. boä cuûa caùc Boä, Ngaønh vaø coäng ñoàng
(4) Ñaøo taïo phaùt trieån nhaân löïc trong coâng taùc PCUT.
chuyeân moân, chuyeân ngaønh ung Taêng cöôøng hôïp taùc quoác teá
thö, tuyeân truyeàn höôùng daãn cho Môû roäng vaø naâng cao hieäu quaû cuûa
nhaân daân hieåu vaø öùng duïng caùch hôïp taùc quoác teá song phöông, ña phöông
phoøng choáng moät soá beänh ung vôùi caùc nöôùc, caùc toå chöùc quoác teá, toå
thö. chöùc phi chính phuû trong lónh vöïc
Giaùo duïc vaø ñaøo taïo phoøng choáng beänh khoâng laây nhieãm.
Ñaây laø moät coâng taùc quan troïng cuûa
chieán löôïc vaø caàn coù söï phoái hôïp chaët KINH PHÍ THÖÏC HIEÄN
cheõ, ñoàng boä vôùi caùc tröôøng ñaïi hoïc, cao Ngaân saùch ñeå thöïc hieän chöông trình
ñaúng, trung hoïc y döôïc trong caû nöôùc ñeå PCUT, bao goàm caùc nguoàn :
giaùo duïc taát caû nhöõng ngöôøi laøm coâng (1) Ngaân saùch nhaø nöôùc
taùc chuyeân moân chaêm soùc söùc khoûe, ñaëc (2) Nguoàn hoã trôï cuûa caùc toå chöùc
bieät nhöõng caùn boä y teá trong lónh vöïc trong vaø ngoaøi nöôùc.
phoøng choáng beänh ung thö. (3) Nguoàn voán vay töø nguoàn ODA vaø
(1) Caàn xaây döïng caùc chöông trình caùc quyõ hoã trôï phaùt trieån trong
ñaøo taïo ña daïng, phuø hôïp cho caùc vaø ngoaøi nöôùc (neáu coù).
caáp ñoä khaùc nhau vaø xaây döïng heä (4) Nguoàn ñoùng goùp cuûa ngöôøi beänh
thoáng taøi lieäu chuaån thoáng nhaát döôùi hình thöùc vieän phí vaø baûo
veà höôùng daãn chaån ñoaùn, ñieàu trò hieåm y teá.
vaø phoøng beänh ban ñaàu ñoái vôùi (5) Nguoàn khaùc.
beänh ung thö.
303
TOÅ CHÖÙC THÖÏC HIEÄN (5) Trieån khai coâng taùc giaùo duïc tuyeân
Chöông trình phoøng choáng beänh ung truyeàn veà phoøng beänh vaø phaùt
thö ñöôïc chia laøm 2 giai ñoaïn : hieän sôùm cho coäng ñoàng.
Giai ñoaïn 1: töø 2002 ‟ 2005 (6) Toå chöùc khaùm saøng loïc phaùt hieän
Taäp trung vaøo : sôùm vaø ñieàu trò cho beänh nhaân
(1) Thieát laäp vaø cuûng coá maïng löôùi ung thö, trong ñoù taäp trung hoaït
PCUT trong ñoù taäp trung öu tieân ñoäng taïi caùc thaønh phoá lôùn.
cho caùc thaønh phoá lôùn, khu ñoâ (7) Ban haønh caùc vaên baûn phaùp quy,
thò. chính saùch hoã trôï taïo ñieàu kieän
(2) Xaây döïng chöông trình ñaøo taïo, cho vieäc thöïc hieän chöông trình
bieân soaïn vaø phaùt haønh heä thoáng PCUT.
taøi lieäu chuaån höôùng daãn chaån Giai ñoaïn 2: töø 2006 ‟ 2010
ñoaùn, ñieàu trò vaø phoøng beänh ban (1) Hoaøn thieän maïng löôùi PCUT vaø
ñaàu veà beänh ung thö. quaûn lyù beänh nhaân ung thö töø
(3) Toå chöùc taäp huaán, ñaøo taïo môùi, trung öông ñeán ñòa phöông.
ñaøo taïo laïi naâng cao trình ñoä cho (2) Ñaøo taïo naâng cao trình ñoä caû veà
ñoäi nguõ caùn boä töø trung öông phoøng beänh cuõng nhö khaùm
ñeán cô sôû. chöõa beänh cho toaøn boä ñoäi nguõ
(4) Ñieàu tra laäp baûn ñoà dòch teã veà caùn boä thuoäc maïng löôùi PCUT.
beänh ung thö trong phaïm vi (3) Trieån khai phaùt hieän sôùm, ñieàu
toaøn quoác. trò vaø toå chöùc phoøng beänh treân
phaïm vi toaøn quoác.
304
Phaàn 5
Ung thö
Phuï khoa ‟ Tuyeán vuù
305
Chöông 15. UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG
DÒCH TEÃ HOÏC Trung vaø Nam Myõ, Nam vaø Ñoâng AÙ, vaø
Treân theá giôùi, ung thö coå töû cung laø vuøng Caribbe.
ung thö ñöùng haøng thöù ba, vaø laø ung thö Xuaát ñoä vaø töû suaát cuûa beänh taïi Baéc
thöôøng gaëp thöù hai, sau ung thö vuù, ôû Myõ coù xu höôùng giaûm daàn trong suoát nöûa
phuï nöõ. Trong moät naêm coù gaàn nöûa trieäu theá kyû vöøa qua do chöông trình taàm soaùt
tröôøng hôïp môùi maéc. Beänh chieám tæ leä vaø vieäc giaûm tæ leä sinh ñeû. Taïi Hoa Kyø,
cao ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån khoâng ung thö coå töû cung ñöùng haøng thöù saùu
taàm soaùt baèng Pap’s smear thöôøng quy. trong caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû phuï
Xuaát ñoä cuûa beänh cao nhaát ôû caùc nöôùc nöõ.
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc caùc taïng vuøng chaäu vaø ñaùy chaäu ôû nöõ giôùi.
306
Ung thö coå töû cung
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Beänh di caên theo ñöôøng baïch huyeát
Ung thö coå töû cung laø beänh laây qua vaø ñöôøng maùu. Carcinoâm coå töû cung coù
ñöôøng sinh duïc lieân quan vôùi vieâm theå lan ñeán haïch vuøng chu cung, di caên
nhieãm maïn tính do taùc nhaân sinh ung haïch bòt, haïch chaäu trong vaø haïch chaäu
laø virus sinh u nhuù ôû ngöôøi (HPV). Do ngoaøi. Xa hôn, böôùu seõ cho di caên ñeán
ñoù, yeáu toá nguy cô cuûa ung thö coå töû haïch chaäu chung vaø haïch caïnh ñoäng
cung cuõng töông töï nhö caùc beänh laây maïch chuû. Ña soá caùc tröôøng hôïp coù di
qua ñöôøng tình duïc, bao goàm sinh hoaït caên haïch chaäu tröôùc khi di caên haïch
tình duïc sôùm, coù thai nhieàu laàn vaø coù caïnh ñoäng maïch chuû buïng.
nhieàu baïn tình. Böôùu gieo raéc theo ñöôøng maùu qua
Vôï cuûa ngöôøi bò ung thö döông vaät coù ñaùm roái tónh maïch vaø caùc tónh maïch
nhieàu nguy cô bò ung thö coå töû cung. caïnh töû cung thöôøng ít gaëp, ña phaàn
Thuoác laù cuõng laø yeáu toá nguy cô cuûa xuaát hieän trong caùc giai ñoaïn beänh tieán
beänh. Beänh nhaân nhieãm HIV, thöôøng bò trieån.
nhieãm HPV, coù tæ leä maéc ung thö coå töû Ung thö coå töû cung thöôøng cho di
cung hôn ngöôøi khoâng nhieãm. caên xa ñeán phoåi, trung thaát, haïch treân
Saûn phaåm cuûa gen HPV protein E6 ñoøn, xöông vaø gan.
vaø E7 ñoùng vai troø quan troïng trong söï
sinh ung. Caùc protein naøy gaây roái loaïn CHAÅN ÑOAÙN
chu trình teá baøo, söï cheát teá baøo theo laäp Tình huoáng laâm saøng
trình, aûnh höôûng ñeán tính oån ñònh cuûa Toån thöông tieàn ung thö vaø giai ñoaïn
nhieãm saéc theå baèng caùch taùc ñoäng leân sôùm
gen pRB vaø gen p53. Gaàn ñaây, nhieàu Hôn 90% ung thö coå töû cung coù lieân
nghieân cöùu cho thaáy E6 vaø E7 aûnh quan ñeán nhieãm HPV. Nhieãm truøng
höôûng ñeán söï nhaân ñoâi vaø phaân chia maïn tính vôùi taùc nhaân laø HPV loaïi nguy
cuûa nhieãm saéc theå trong quaù trình phaân cô cao keát hôïp vôùi moät soá nhaân toá khaùc
baøo. chöa roõ gaây neân carcinoâm teá baøo gai taïi
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN choã vaø carcinoâm tuyeán taïi choã. Nhöõng
Haàu heát ung thö coå töû cung xuaát toån thöông naøy laø nhöõng toån thöông
phaùt taïi vuøng chuyeån tieáp. Taïi vuøng tieàn thaân cuûa carcinoâm xaâm laán sau ñoù.
naøy, caùc teá baøo coå trong ñöôïc thay theá HPV loaïi nguy cô cao laø nguyeân nhaân
bôûi caùc teá baøo gai chuyeån saûn. cuûa dò saûn gai naëng hoaëc ung thö teá baøo
Teá baøo ung thö phaù vôõ maøng ñaùy vaø gai taïi choã maø khoâng caàn dieãn tieán töø dò
xaâm laán vaøo moâ ñeäm. Sang thöông coù saûn nheï. Dò saûn naëng xuaát hieän trong
theå laø daïng suøi, daïng loeùt, daïng thaâm thôøi gian trung bình khoaûng 26 thaùng
nhieãm, hoaëc daïng phoái hôïp. Böôùu coù sau khi phaùt hieän nhieãm HPV. Ít tröôøng
theå xaâm laán tuùi cuøng aâm ñaïo, vaùch aâm hôïp dieãn tieán töø dò saûn nheï thaønh dò saûn
ñaïo, chu cung vaø neáu khoâng ñieàu trò naëng. Chæ khoaûng 15% dò saûn nheï dieãn
böôùu coù theå lan ñeán baøng quang, tröïc tieán trong voøng 2 naêm, trong khi ñoù
traøng hay caû hai. Carcinoâm xaâm laán ñeán moät phaàn ba tröôøng hôïp dò saûn naëng
khoang noäi maïc töû cung trong 10-30% dieãn tieán trong 10 naêm neáu khoâng ñöôïc
caùc tröôøng hôïp. ñieàu trò. Dò saûn naëng thöôøng xuaát hieän
307
10 naêm tröôùc khi thaønh ung thö xaâm Trieäu chöùng thöïc theå
laán. ÔÛ phuï nöõ, ñænh xuaát hieän cuûa dò saûn Daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát
nheï laø thaäp nieân thöù hai, dò saûn naëng laø laø sang thöông thaáy ñöôïc ôû coå töû cung.
thaäp nieân thöù ba, vaø ung thö xaâm laán Moät soá tröôøng hôïp sang thöông coù theå
thöôøng xuaát hieän ôû thaäp nieân thöù tö. aån trong keânh coå trong, nhöng coù theå
Phaùt hieän caùc toån thöông dò saûn vaø ñaùnh giaù ñöôïc khi khaùm baèng hai tay.
ung thö taïi choã baèng Pap’s smears laøm Ñöôøng kính lôùn nhaát cuûa böôùu, coù hay
cho xuaát ñoä vaø töû suaát cuûa beänh coù khoâng coù khoaûng caùch giöõa böôùu vaø
chieàu höôùng giaûm. Theo khuyeán caùo vaùch chaäu caàn ñöôïc ñaùnh giaù. Söï xaâm
cuûa Hoäi Ung Thö Hoa Kyø, nöõ treân 20 nhieãm chu cung hay vaùch aâm ñaïo tröïc
tuoåi vaø nöõ döôùi 20 tuoåi ñaõ sinh hoaït tình traøng ñöôïc khaûo saùt khi thaêm aâm ñaïo
duïc ñöôïc laøm Pap’s smears trong hai keát hôïp vôùi thaêm tröïc traøng. Haïch beïn,
naêm lieân tieáp, vaø moãi ba naêm cho ñeán haïch thöôïng ñoøn laø nhöõng haïch di caên
65 tuoåi. xa thöôøng gaëp caàn ñöôïc xaùc ñònh tình
Tình huoáng thöôøng gaëp traïng khi thaêm khaùm laâm saøng.
Trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát laø xuaát Phöông tieän caän laâm saøng
huyeát aâm ñaïo baát thöôøng. Ngoaøi ra coøn Soi coå töû cung vaø baám sinh thieát
coù trieäu chöùng tieát dòch aâm ñaïo, coù theå Soi coå töû cung giuùp ñaùnh giaù phaàn coå
keøm muøi hoâi, nhaát laø trong caùc tröôøng ngoaøi vaø moät phaàn coå trong tieáp giaùp
hôïp böôùu hoaïi töû. vôùi vuøng chuyeån tieáp cuûa bieåu moâ gai vaø
Tröôøng hôïp beänh nhaân bò xuaát huyeát bieåu moâ truï. Soi coå töû cung ñeå baám sinh
keùo daøi, seõ xuaát hieän theâm nhöõng trieäu thieát tröïc tieáp hoaëc naïo phaàn coå trong
chöùng nhö thieáu maùu, suït caân, meät giuùp chaån ñoaùn trong phaàn lôùn caùc
moûi, hay nhöõng thay ñoåi toång traïng tröôøng hôïp.
khaùc. Trong moät soá tröôøng hôïp ngoaïi leä soi
Tình huoáng treã coå töû cung khoâng ñuû giuùp chaån ñoaùn
Beänh nhaân thöôøng than ñau vuøng beänh. Soi coå töû cung ít mang laïi hieäu
thaét löng cuøng hay vuøng moâng, coù theå quaû neáu vuøng chuyeån tieáp khoù quan saùt,
do haïch chaäu hay haïch caïnh ñoäng hoaëc di chuyeån vaøo keânh coå trong coå töû
maïch chuû buïng cheøn eùp vaøo reã thaàn cung. Nhöõng tröôøng hôïp naøy chæ ñònh
kinh thaét löng cuøng hay do thaän öù nöôùc. khoeùt choùp neân ñöôïc ñaët ra.
Trieäu chöùng roái loaïn ñi tieåu hay ñi caàu Sinh thieát baèng khoeùt choùp coå töû cung
coù theå xuaát hieän do böôùu xaâm laán, cheøn Khoeùt choùp ñöôïc thöïc hieän khi sang
eùp. Doø phaân, nöôùc tieåu ngaû aâm ñaïo thöông coå töû cung khoâng to vaø nghi ngôø
trong giai ñoaïn treã hôn. böôùu thuoäc vuøng coå trong, khi soi coå töû
Tam chöùng bi thaûm bao goàm ñau cung khoâng thích hôïp, hoaëc ñeå chaån
vuøng chaäu, voâ nieäu vaø phuø chaân. ñoaùn carcinoâm vi xaâm laán. Khoeùt choùp
coøn ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò moät soá
löôïng lôùn beänh nhaân.
308
Sinh thieát chaån ñoaùn thöôùc, ñoä lan roäng cuûa böôùu. Ñoä nhaïy vaø
Baát kyø sang thöông nghi ngôø naøo cuûa ñoä ñaëc hieäu cuûa MRI trong phaùt hieän
coå töû cung phaûi ñöôïc baám sinh thieát ñuû haïch chaäu di caên laø 72% vaø 96%.
saâu, toát nhaát laø ôû rìa ñeå xaùc ñònh chaån PET ngaøy caøng ñöôïc nhieàu nôi söû
ñoaùn carcinoâm xaâm laán. Sinh thieát neân duïng trong chaån ñoaùn ung thö coå töû
laáy maãu taïi nhöõng vò trí nghi ngôø ôû boán cung. Moät soá nghieân cöùu baùo caùo PET
goùc tö coå töû cung, vaø caû nhöõng vò trí coù ñoä nhaïy laø vaø ñoä ñaëc hieäu laø 84% vaø
nghi ngôø treân aâm ñaïo. 95% trong phaùt hieän haïch caïnh ñoäng
Xeùt nghieäm sinh hoùa maïch chuû buïng, 79% vaø 99% trong chaån
Moät soá xeùt nghieäm thöôøng ñöôïc thöïc ñoaùn haïch chaäu
hieän ñeå ñaùnh giaù tình traïng chung vaø Xeáp giai ñoaïn
aûnh höôûng cuûa böôùu leân beänh nhaân nhö Xeáp haïng laâm saøng
coâng thöùc maùu, chöùc naêng thaän, chöùc Ñaùnh giaù xeáp haïng treân laâm saøng
naêng gan, toång phaân tích nöôùc tieåu. ñöôïc thöïc hieän baèng thaêm khaùm vuøng
Hình aûnh hoïc chaäu vaø tröïc traøng. Thaêm khaùm vuøng
X quang ngöïc vaø xeùt nghieäm ñaùnh chaäu coù theå thöïc hieän keøm vôùi phöông
giaù tình traïng nieäu quaûn, thöôøng laø sieâu phaùp voâ caûm ñeå traùnh sai leänh do co cô.
aâm, neân ñöôïc thöïc hieän ñoái vôùi toaøn boä Noäi soi baøng quang tröïc traøng neân ñöôïc
beänh nhaân. thöïc hieän trong giai ñoaïn IIIB hay IVA,
Caùc phöông tieän hình aûnh hoïc khaùc hoaëc coù nhöõng trieäu chöùng nghi ngôø ôû
chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù tình traïng di caên ñöôøng nieäu hay ñöôøng tieâu hoùa döôùi.
haïch cuûa ung thö coå töû cung. Moät soá Beänh thöôøng ñöôïc xeáp haïng theo Hieäp
phöông phaùp thöôøng ñöôïc thöïc hieän laø Hoäi Saûn Phuï Khoa Quoác Teá 1995, hoaëc
baïch huyeát ñoà, caét lôùp ñieän toaùn vaø sieâu theo heä thoáng TNM cuûa Hoäi Ñoàng Uûy
aâm. Hieän nay, chuïp caét lôùp ñieän toaùn Ban Ung Thö Hoa Kyø 2002.
thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù haïch Xeáp haïng baèng phaãu thuaät
di caên, moät nghieân cöùu cho thaáy ñoä ñaëc Theo moät hoài cöùu cuûa GOG, di caên
hieäu cuûa chuïp caét lôùp laø 97%, tuy nhieân haïch caïnh ñoäng maïch chuû laø 32,8% ñoái
ñoä nhaïy chæ coù 25%. Chuïp caét lôùp ñieän vôùi giai ñoaïn IIB vaø 31,1% ñoái vôùi giai
toaùn raát coù giaù trò trong vieäc ñaùnh giaù ñoaïn IIIB. Moät soá nghieân cöùu cho raèng
haïch caïnh ñoäng maïch chuû. xeáp haïng baèng phaãu thuaät cho keát quaû
Chuïp coäng höôûng töø hieäu quaû trong nhaïy hôn so vôùi chuïp caét lôùp ñieän toaùn.
vieäc ñaùnh giaù böôùu vaø nhaát laø kích
309
Baûng 1. Xeáp haïng carcinoâm coå töû cung.

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TNM FIGO
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T1 I Carcinoâm hoaøn toaøn khu truù ôû coå töû cung. (Khoâng keå tröôøng hôïp lan
roäng ñeán thaân töû cung).
T1a IA Carcinoâm xaâm laán ñöôïc phaùt hieän treân vi theå. Taát caû caùc toån thöông
lôùn, ngay caû khi xaâm laán noâng, ñöôïc xeáp vaøo giai ñoaïn IB. Xaâm laán
trong moâ ñeäm ñoä saâu toái ña laø 5 mm vaø khoâng roäng hôn 7 mm
(Ñoä saâu ñöôïc ño töø maøng ñaùy bieåu moâ)
T1a1 IA1 Xaâm laán moâ ñeäm döôùi 3 mm theo chieàu saâu vaø khoâng roäng hôn 7 mm.
T1a2 IA2 Xaâm laán moâ ñeäm lôùn hôn 3 mm vaø nhoû hôn 5 mm theo chieàu saâu vaø
khoâng roäng hôn 7 mm.
T1b IB Toån thöông treân laâm saøng khu truù ôû coå töû cung hay toån thöông tieàn
laâm saøng lôùn hôn IA.
T1b1 IB1 Toån thöông nhoû hôn hoaëc baèng 4 cm.
T1b2 IB2 Toån thöông lôùn hôn 4 cm.
T2 II Toån thöông vöôït qua coå töû cung, nhöng chöa lan ñeán vaùch chaäu, lan
ñeán aâm ñaïo nhöng lan ñeán 1/3 döôùi aâm ñaïo.
T2a IIA Khoâng xaâm laán chu cung.
IIA1 Toån thöông nhoû hôn hoaëc baèng 4 cm.
IIA2 Toån thöông lôùn hôn 4 cm.
T2b IIB Coù xaâm laán chu cung.
T3 III Lan roäng ñeán vaùch chaäu, vaø/hoaëc lan ñeán 1/3 döôùi aâm ñaïo vaø /hoaëc
gaây öù nöôùc hoaëc maát chöùc naêng thaän.
T3a IIIA Lan roäng ñeán 1/3 döôùi aâm ñaïo, nhöng chöa lan ñeán vaùch chaäu.
T3b IIIB Lan roäng ñeán vaùch chaäu hay gaây neân thaän öù nöôùc hay thaän caâm.
T4 IVA Böôùu xaâm laán ñeán nieâm maïc cuûa baøng quang hay tröïc traøng hay vöôït
ra khoûi vuøng chaäu.
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng di caên haïch vuøng
N1 Di caên haïch vuøng
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 IVB Di caên xa
310
Hình 2. Xeáp giai ñoaïn laâm saøng theo Hieäp Hoäi Saûn Phuï Khoa Quoác Teá.
311
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Kích thöôùc böôùu

Trong ung thö coå töû cung, carcinoâm Ña soá caùc keát quaû nghieân cöùu ñeàu cho
teá baøo gai chieám 75-77% caùc tröôøng hôïp. thaáy kích thöôùc vaø ñoä lan roäng cuûa böôùu
Ñaïi theå thöôøng laø daïng suøi, loeùt, thaâm coù aûnh höôûng raát nhieàu ñeán döï haäu cuûa
nhieãm hoaëc ñoâi khi laø daïng keát hôïp. beänh. Theå tích böôùu, ñoä xaâm nhaäp moâ
Carcinoâm tuyeán hieän nay ñang coù xu ñeäm, tình traïng xaâm laán chu cung laø caùc
höôùng gia taêng, töø 5-8% tröôùc ñaây, hieän yeáu toá tieân löôïng cho tình traïng di caên
nay coù moät soá nghieân cöùu cho raèng tæ leä haïch, di caên xa, taùi phaùt, vaø tæ leä soáng
naøy laø 34%. Beänh coù tieân löôïng xaáu hôn coøn cuûa beänh nhaân.
carcinoâm teá baøo gai. Giai ñoaïn beänh
Carcinoâm teá baøo gai tuyeán chieám 10% Giai ñoaïn theo FIGO laø yeáu toá quan
ung thö coå töû cung. Böôùu goàm caû hai troïng ñaùnh giaù tieân löôïng beänh. Tuy
thaønh phaàn gai aùc tính vaø tuyeán aùc tính. nhieân, ñaùnh giaù laâm saøng theo FIGO
Ngoaøi ra coøn coù moät soá loaïi ít gaëp hôn khoâng theå ñaùnh giaù ñaày ñuû tình traïng
nhö carcinoâm teá baøo gai-nhaày, böôùu beänh, trong ñoù quan troïng nhaát laø tình
carcinoid, ung thö coå töû cung do di caên traïng di caên haïch, ña soá caùc tröôøng hôïp
... vaán ñeà naøy chæ ñöôïc xaùc ñònh sau moå.
Tình traïng haïch
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG Beänh nhaân coù di caên haïch coù thôøi
Tuoåi, chuûng toäc, tình traïng kinh teá gian soáng coøn ngaén hôn.
Beänh nhaân treû hôn 35 tuoåi coù thôøi Xaâm nhaäp khoang lympho maïch maùu
gian soáng coøn ít hôn, coù tæ leä böôùu keùm Beänh nhaân coù tæ leä soáng coøn khoâng
bieät hoùa cao hôn. Chuûng toäc vaø tình beänh giaûm neáu böôùu xaâm nhaäp khoang
traïng kinh teá coù lieân quan vôùi nhau, phuï lympho maïch maùu.
nöõ Chaâu Phi coù tình traïng kinh teá keùm, Ñaëc ñieåm moâ hoïc
thöôøng coù tieân löôïng beänh xaáu hôn. Chöa coù keát luaän roõ raøng khi so saùnh
Tình traïng söùc khoûe tieân löôïng cuûa carcinoâm teá baøo gai vaø
Beänh nhaân ung thö coå töû cung keøm carcinoâm teá baøo tuyeán cuûa coå töû cung.
tình traïng taêng huyeát aùp coù tæ leä taùi phaùt Virus sinh u nhuù ôû ngöôøi
vaø bieán chöùng cao hôn. Beänh nhaân keøm Söï xuaát hieän cuûa HPV type 18 coù lieân
tình traïng tieåu ñöôøng, nhieãm HIV cuõng quan tieân löôïng xaáu cuûa beänh nhaân.
coù döï haäu xaáu hôn. Tieân löôïng soáng coøn
Thieáu oxy vaø thieáu maùu Tæ leä soáng coøn 5 naêm ñoái vôùi ung thö
Tröôùc ñaây, coù nhieàu baùo caùo cho raèng coå töû cung laø 72%.
tình traïng thieáu maùu cuûa beänh nhaân, Ñoái vôùi tröôøng hôïp carcinoâm taïi choã
ñoàng thôøi laøm giaûm löôïng oxy ñeán böôùu, vaø carcinoâm vi xaâm laán (giai ñoaïn IA) tæ
laøm cho beänh nhaân coù döï haäu xaáu hôn. leä soáng coøn 5 naêm laø 100%.
Tuy nhieân hieän nay, nhieàu nghieân cöùu Theo Webb vaø Symmonds, tæ leä soáng
khoâng ñoàng tình vôùi nhaän ñònh treân, aûnh coøn 5 naêm, ñoái vôùi giai ñoaïn IB laø 88%
höôûng cuûa thieáu oxy vaø thieáu maùu ñoái vaø giai ñoaïn IIA laø 72%.
vôùi tieân löôïng cuûa beänh vaãn chöa ñöôïc
chöùng minh roõ raøng.
312
Giai ñoaïn IIB ñieàu trò baèng xaï trò ñôn phuø hôïp vôùi keát quaû Pap smear, (3) naïo
thuaàn cho tæ leä soáng coøn töø 65-75%. coå trong aâm tính, vaø (4) khoâng nghi ngôø
Beänh nhaân giai ñoaïn IIIB-IVA ñöôïc xaâm laán treân keát quaû teá baøo hoïc vaø soi coå
ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi tæ leä soáng töû cung. Neáu khoâng coù ñuû nhöõng tieâu
coøn 5 naêm töø 55-67%, trong ñoù giai ñoaïn chuaån treân, neân thöïc hieän khoeùt choùp.
IVA coù tæ leä soáng coøn 5 naêm töø 18-34%. Phaãu thuaät ñoâng laïnh, moâ baát thöôøng
Giai ñoaïn IVB tæ leä soáng coøn 5 naêm töø seõ bò ñoâng laïi baèng moät que kim loaïi raát
0-15% laïnh cho ñeán khi moät vieân ñaù hình
thaønh quanh toån thöông, caùch bôø 5 cm.
ÑIEÀU TRÒ Hoaïi töû laïnh thöôøng loang loå vaø khoâng
Nhieàu yeáu toá coù theå aûnh höôûng söï löïa ñuû sau moät laàn ñoâng laïnh, moâ coù theå
choïn cuûa phöông phaùp ñieàu trò bao goàm ñöôïc ñoâng laïnh laàn thöù hai sau khi tan.
kích thöôùc böôùu, giai ñoaïn, ñaëc ñieåm moâ Moät kyõ thuaät khaùc töông töï tia laser
hoïc, tình traïng haïch, yeáu toá nguy cô cuûa carbon dioxide. Sau khi caét baèng laser
bieán chöùng phaãu trò vaø xaï trò, vaø söï mong moâ seõ ít bieán daïng vaø mau laønh hôn,
muoán cuûa beänh nhaân. Nguyeân taéc chung nhöng caàn nhieàu huaán luyeän vaø ñaét hôn
laø nhöõng toån thöông trong bieåu moâ ñöôïc phaãu ñoâng.
ñieàu trò baèng nhöõng kyõ thuaät coù taùc duïng Phöông phaùp caét baèng voøng nhieät
noâng; ung thö vi xaâm laán nhoû hôn 3 mm ñieän ñöôïc söû duïng ñeå caét vuøng chuyeån
(giai ñoaïn IA1) ñöôïc xöû trí baèng phaãu tieáp vaø keânh coå töû cung trong tröôøng hôïp
thuaät baûo toàn (khoeùt choùp hay caét töû toån thöông khoâng xaâm laán. Phöông phaùp
cung ngoaøi phuùc maïc); ung thö xaâm laán naøy deã thöïc hieän vaø ít toán keùm hôn hai
giai ñoaïn sôùm (giai ñoaïn IA2 vaø IB1 vaø phöông phaùp treân.
böôùu giai ñoaïn IIA nhoû) ñöôïc xöû trí baèng Nhöõng phöông phaùp treân cho tæ leä taùi
phaãu thuaät taän goác hay xaï trò; vaø ung thö phaùt thaáp 10-15% vaø hieám khi tieán trieån
tieán trieån taïi vuøng (giai ñoaïn IB2 ñeán xaâm laán (ít hôn 2%). Tæ leä taùi phaùt cao ôû
IVA) ñöôïc xöû trí baèng xaï trò. Moät soá beänh nhöõng phuï nöõ nhieãm HPV type 16 hay
nhaân taùi phaùt sau khi ñöôïc xaï trò lieàu toái 18.
ña coù theå ñieàu trò baèng phaãu thuaät ñoaïn Phaãu thuaät caét coå töû cung taän goác vaø
chaäu taän goác; taùi phaùt vuøng chaäu coù theå naïo haïch chaäu qua noäi soi nhaèm baûo toàn
ñìeâu trò baèng tia xaï. Moät soá nghieân cöùu chöùc naêng sinh saûn ñöôïc chæ ñònh cho
cho thaáy hoùa trò baèng cisplatin ñoàng thôøi tröôøng hôïp beänh nhaân treû, chæ soá khoái cô
vôùi xaï trò ñoái vôùi beänh nhaân coù nguy cô theå thaáp, vaø böôùu nhoû (<2cm), khoâng coù
taùi phaùt taïi choã taïi vuøng cao coù keát quaû. di caên haïch, vaø rìa dieän caét aâm tính.
Phaãu thuaät Caét töû cung baäc moät
Phaãu thuaät baûo toàn Phaãu thuaät caét töû cung baäc moät bao
Beänh seõ ñöôïc ñieàu trò baèng nhöõng goàm caét toaøn boä töû cung vaø moät phaàn
phöông phaùp ñieàu trò noâng (phaãu ñoâng nhoû cuûa ñoaïn treân aâm ñaïo.
hay ñieàu trò baèng laser) hay caét baèng
voøng (loop excision) neáu (1) nhöõng vuøng
chuyeån tieáp coøn laïi coù theå quan saùt qua
soi coå töû cung, (2) sinh thieát tröïc tieáp
313
Caét töû cung baäc hai vaø aâm ñaïo ñöôïc caét roäng hôn, chæ ñònh
Caét töû cung baäc hai bao goàm caét toaøn khi nieäu quaûn hay chu cung bò xaâm laán.
boä töû cung, phaàn treân cuûa aâm ñaïo bao Phaãu thuaät caét töû cung baäc naêm, bao
goàm caû moâ caïnh coå töû cung. goàm phaãu thuaät baäc boán coäng vôùi caét caû
Caét töû cung baäc ba ñoaïn xa cuûa nieäu quaûn hay baøng quang.
Phaãu thuaät caét töû cung baäc ba, hay Phaãu thuaät ñoaïn chaäu
phaãu thuaät Wertheim-Meigs laø phaãu Phaãu thuaät bao goàm caét toaøn boä töû
thuaät caét toaøn boä töû cung, caét toaøn boä cung, naïo haïch chaäu, vaø caét baøng quang
chu cung ñeán saùt vaùch chaäu, boùc taùch hoaëc tröïc traøng hoaëc caû hai.
nieäu quaûn khoûi chu cung hoaøn toaøn, caét Xaï trò
roäng moâ sau baøng quang, moâ tröôùc tröïc Xaï trò ngoaøi
traøng, caét phaàn treân aâm ñaïo ít nhaát 2-3 Xaï trò ngoaøi vaøo toaøn boä vuøng chaäu vôùi
cm, coäng vôùi naïo haïch chaäu hai beân, coù 2-4 tröôøng chieáu, chuøm tia thöôøng ñöôïc
theå keøm theo sinh thieát haïch caïnh ñoäng söû duïng laø chuøm tia photon naêng löôïng
maïch chuû buïng. 15-18 MV. Hieän nay, kyõ thuaät thöôøng
Phaãu thuaät coù theå ñöôïc thöïc hieän qua ñöôïc aùp duïng laø kyõ thuaät 4 tröôøng chieáu
moå hôû hoaëc qua noäi soi. Phaãu thuaät ñeå giaûm bieán chöùng cuûa xaï trò, nhaát laø
thöôøng ñöôïc chæ ñònh ôû phuï nöõ treû nhaèm bieán chöùng leân baøng quang vaø tröïc
baûo toàn buoàng tröùng, haïch khoâng nghi traøng. Phaân lieàu thöôøng ñöôïc söû duïng laø
ngôø di caên treân laâm saøng. Tuy nhieân, chæ 1,8-2 Gy/ngaøy, toång lieàu xaï trò ngoaøi vaøo
khoaûng 50-60 % tröôøng hôïp chöùc naêng toaøn boä vuøng chaäu khoaûng 50 Gy.
buoàng tröùng ñöôïc baûo toàn sau phaãu Tröôøng chieáu phaûi truøm khoái böôùu
thuaät. nguyeân phaùt, haïch chaäu, vaø haïch caïnh
Bieán chöùng phaãu thuaät coù theå gaëp laø ñoäng maïch chuû buïng trong tröôøng hôïp
nhieãm truøng veát moå, chaûy maùu, vieâm coù di caên haïch nhoùm naøy.
moâ vuøng chaäu, doø baøng quang aâm ñaïo Xaï trò ngoaøi ñöôïc thöïc hieän tröôùc xaï
hay nieäu quaûn aâm ñaïo, nhieãm truøng tieåu, trò trong hoác nhaèm ñöa ñuû lieàu vaøo chu
thuyeân taéc maïch do huyeát khoái, taéc ruoät cung vaø haïch chaäu, giaûm kích thöôùc cuûa
non, roái loaïn chöùc naêng baøng quang vaø böôùu, phuïc hoài tö theá giaûi phaãu hoïc bình
chít heïp nieäu quaûn. thöôøng cuûa töû cung taïo ñieàu kieän cho xaï
Caét töû cung baäc 4 ‟ baäc 5 trò trong, giaûm chaûy maùu vaø nhieãm truøng
Phaãu thuaät caét töû cung baäc boán, phaãu trong tröôøng hôïp böôùu lôùn hoặc hoaïi töû.
thuaät caét töû cung taän goác môû roäng, bao
goàm caét caû ñoäng maïch baøng quang treân
314
Hình 3. Tröôøng chieáu vuøng chaäu ñieån hình vôùi kyõ thuaät boán tröôøng chieáu.
Xaï trò tieáp caän Ñieåm A caùch loã coå töû cung 2 cm ra
Xaï trò trong hoác vôùi nguoàn phoùng xaï ngoaøi vaø 2 cm leân treân, ñieåm B caùch
Radium 226, Cesium 134, hoaëc Iridium ñieåm A 3 cm ra ngoaøi.
192. Hieän nay phöông phaùp naïp nguoàn Xaï trò ñôn thuaàn
sau ñöôïc duøng ñeå giaûm nguy cô nhieãm Ñieàu trò phoái hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò
xaï ñoái vôùi nhaân vieân y teá. Heä thoáng oáng trong, ñieåm A nhaän toång lieàu laø 75-85 Gy
chöùa nguoàn goàm moät oáng trong loøng töû ñoái vôùi böôùu nhoû, vaø treân 85 Gy ñoái vôùi
cung, vaø hai oáng ôû aâm ñaïo, caùc oáng naøy böôùu lôùn. Khoáng cheá lieàu ôû baøng quang
ñöôïc xaùc ñònh vò trí döôùi maùy moâ phoûng vaø tröïc traøng döôùi 70 Gy.
hay chuïp X quang. Vieäc khaûo saùt lieàu Ñoái vôùi haïch chaäu, lieàu xaï 50-55 Gy laø
baèng vi tính giuùp toái öu hoùa, choïn kyõ ñuû tieâu dieät haïch di caên vi theå vaø 60-65
thuaät coù phaân boá ñöôøng ñaúng lieàu toát Gy ñuû cho haïch di caên ñaïi theå hay coù
nhaát tröôùc khi quyeát ñònh naïp nguoàn xaâm laán chu cung nhieàu.
ñieàu trò. Ñoái vôùi xaï trò ñôn thuaàn, tæ leä soáng coøn
Theo Fletcher, 3 ñieàu kieän ñeå xaï trò 5 naêm ñoái vôùi giai ñoaïn IIB laø 65-75%,
trong coå töû cung ñaït keát quaû toát laø (1) giai ñoaïn IIIB laø 35-50%.
saép xeáp vò trí caùc nguoàn phaûi ñaûm baûo Hoùa xaï ñoàng thôøi
cho vuøng treân vaø quanh coå töû cung Hoùa xaï ñoàng thôøi döïa treân hai nguyeân
khoâng bò döôùi lieàu, (2) vuøng xung quanh taéc chính laø (1) taêng nhaïy xaï cho böôùu,
coå töû cung phaûi ñuû lieàu, (3) phaûi quan (2) tieâu dieät nhöõng di caên vi theå.
taâm ñeán söùc chòu ñöïng cuûa nieâm maïc Coù nhieàu cô cheá töông taùc giöõa hoùa trò
baøng quang vaø tröïc traøng. vaø xaï trò trong ñieàu trò hoùa xaï ñoàng thôøi
Khi ñaët toát, phaân boá lieàu seõ coù hình (1) hoùa vaø xaï trò nhaém vaøo nhöõng nhoùm
quaû leâ, lieàu cao taäp trung ôû coå töû cung vaø teá baøo khaùc nhau cuûa böôùu döïa vaøo söï
xung quanh coå töû cung, lieàu ôû baøng thieáu oxy, chu trình teá baøo vaø pH, (2)
quang vaø tröïc traøng thaáp. tieâu dieät sôùm caùc teá baøo böôùu ngaên ngöøa
hieän töôïng khaùng thuoác vaø khaùng tia, (3)
315
hoùa trò laøm giaûm söï taùi taïo daân soá teá baøo phaàn, qua ngaõ buïng, ngaõ aâm ñaïo hay qua
sau xaï trò, (4) hoùa trò ngaên caûn söï söûa noäi soi oå buïng. Caét töû cung nhoùm moät
chöõa nhöõng toån thöông döôùi möùc gaây thöôøng ñöôïc chæ ñònh cho giai ñoaïn IA1.
cheát cuûa xaï trò, (5) gia taêng söï ñoàng boä Caét töû cung baäc hai ñöôïc chæ ñònh cho
cuûa chu trình teá baøo, (6) ñöa caùc teá baøo giai ñoaïn IA2.
töø giai ñoaïn G0 vaøo chu trình teá baøo, laøm Coù theå aùp duïng phaãu thuaät caét coå töû
taêng ñoä ñaùp öùng cuûa ñieàu trò, (7) thuoác cung taän goác vaø naïo haïch chaäu qua noäi
ngaám vaøo böôùu nhieàu hôn sau khi böôùu soi nhaèm baûo toàn chöùc naêng sinh saûn.
giaûm theå tích döôùi taùc duïng cuûa xaï trò, Ngoaøi ra, beänh trong giai ñoaïn naøy
(8) xaï trò laøm taêng oxy ñeán moâ böôùu seõ coøn coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò trong
laøm taêng hieäu quaû cuûa hoùa vaø xaï trò. hoác ñôn thuaàn vôùi lieàu 75 ñeán 80 Gy taïi
Hoùa trò ñieåm A.
Hoùa trò ñôn chaát söû duïng chuû yeáu laø Neáu sau phaãu thuaät, böôùu giai ñoaïn
nhoùm platinum, thöôøng duøng laø IA1 coù xaâm laán khoang lymphoâ maïch
cisplatin, cho tæ leä ñaùp öùng hôn 15%. Moät maùu hay giai ñoaïn IA2 phaûi xeùt chæ ñònh
soá thuoác khaùc cuõng ñöôïc nghieân cöùu xaï trò boå tuùc sau ñoù, nhaát laø khi coù di caên
nhö ifosfamide, irinotecan, doxorubicin, haïch.
dibromodulcitol ... tæ leä ñaùp öùng vaøo Giai ñoaïn IB vaø IIA
khoaûng 10 - 25%. Phaãu trò taän goác vaø xaï trò taän goác laø
Hoùa trò keát hôïp döïa chuû yeáu treân chæ ñònh ñieàu trò ñöôïc löïa choïn cuûa giai
cisplatin vaø ifosfamide cho tæ leä ñaùp öùng ñoaïn naøy. Theo caùc nghieân cöùu, tæ leä
cao hôn, khoaûng 50 - 62%, nhöng cuõng soáng coøn vaø taùi phaùt cuûa hai phöông
nhieàu ñoäc tính hôn. phaùp naøy töông ñöông vôùi nhau. Nguy cô
Giai ñoaïn tieàn xaâm laán (giai ñoaïn 0) cuûa phaãu thuaät laø caùc bieán chöùng cuûa
Carcinoâm taïi choã ñöôïc ñieàu trò baèng gaây meâ, toån thöông nieäu quaûn vaø doø
phaãu thuaät caét töû cung toaøn phaàn. Phaãu baøng quang aâm ñaïo. Nguy cô chuû yeáu
thuaät thöôøng laø phaãu thuaät caét töû cung cuûa xaï trò laø caùc bieán chöùng ruoät, nhaát laø
nhoùm moät. ruoät non, lieàu xaï taïi ñieåm A vaøo khoaûng
Beänh nhaân coøn mong muoán coù con 80 ‟ 85 Gy.
coù theå ñieàu trò baèng khoeùt choùp coå töû Phöông phaùp ñieàu trò cho giai ñoaïn
cung baèng voøng ñieän, baèng laser vaø baèng IB1 ñöôïc löïa choïn döïa treân mong muoán
ñoát laïnh. beänh nhaân, nguy cô, bieán chöùng vaø hieäu
Moät soá tröôøng hôïp coù theå ñieàu trò quaû cuûa töøng phöông phaùp.
baèng xaï trò trong hoác vôùi lieàu taïi ñieåm A Giai ñoaïn IB1 vaø IIA1 coù theå xeùt chæ
trung bình laø 46,12 Gy. ñònh caét coå töû cung taän goác ñeå baûo toàn
Carcinoma vi xaâm laán (giai ñoaïn IA) chöùc naêng sinh saûn.
Giai ñoaïn vi xaâm laán, khoâng coù söï Giai ñoaïn IB2 vaø IIA2 coù theå ñöôïc
xaâm laán khoang lymphoâ hay maïch maùu, ñieàu trò baèng phaãu thuaät, phaãu thuaät
khoâng coù nguy cô di caên haïch. Giai ñoaïn trong giai ñoaïn naøy phaûi keøm theo sinh
IA1 coù theå ñieàu trò baûo toàn baèng phöông thieát haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng.
phaùp khoeùt choùp coå töû cung. Ñieàu trò Do ñoù, moät soá yù kieán khaùc cho raèng neân
thöôøng ñöôïc chæ ñònh laø caét töû cung toaøn xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi taän goác (lieàu
316
≥ 85 Gy) nhöõng tröôøng hôïp naøy. Coù theå Xaï trò ôû giai ñoaïn naøy laø söï phoái hôïp
choïn löïa caét töû cung sau khi xaï trò (lieàu cuûa xaï trò trong vaø xaï trò ngoaøi.
75 ‟ 80 Gy). Giai ñoaïn IVB
Vai troø cuûa xaï trò haäu phaãu ñaõ ñöôïc Ñieàu trò beänh ôû giai ñoaïn naøy chuû yeáu
xaùc ñònh. Chæ ñònh xaï trò trong caùc laø ñieàu trò trieäu chöùng. Böôùu thöôøng coù
tröôøng hôïp di caên haïch, xaâm laán moâ ñaùp öùng vôùi hoùa trò, tuy nhieân thôøi gian
ñeäm saâu hoaëc khoang lymphoâ, kích ñaùp öùng thöôøng ngaén.
thöôùc böôùu lôùn hôn 4cm, dieän caét khoâng Coù theå ñaùnh giaù laïi khaû naêng ñieàu trò
an toaøn, hay chu cung bò xaâm laán. taïi choã neáu beänh ñaùp öùng hoaøn toaøn sau
Giai ñoaïn IIIA hoùa trò.
Giai ñoaïn naøy khoâng thöôøng gaëp, Beänh taùi phaùt
chieám 2% tröôøng hôïp ung thö coå töû Beänh nhaân caàn ñöôïc ñaùnh giaù taùi
cung, ñieàu trò baèng xaï trò. Tình traïng phaùt neáu treân laâm saøng coù xuaát hieän
haïch beïn caàn ñöôïc ñaùnh giaù baèng laâm khoái böôùu môùi, hoaëc beänh nhaân coøn toån
saøng vaø hình aûnh hoïc. Tröôøng hôïp thöông taïi choã, taïi vuøng sau 3 thaùng xaï
khoâng coù haïch beïn, cuõng neân xaï trò döï trò, hoaëc caùc trieäu chöùng nhö phuø chaân,
phoøng vaøo haïch beïn ñuøi. chaûy maùu, ñau tieán trieån. Chaån ñoaùn taùi
Lieàu xaï trò ngoaøi vaøo vuøng chaäu vaø aâm phaùt döïa vaøo sinh thieát vaø ñoä lan roäng
ñaïo laø 40 ñeán 44 Gy, coäng vôùi xaï trò cuûa beänh ñöôïc ñaùnh giaù baèng hình aûnh
trong. AÂm ñaïo neân nhaän ñöôïc lieàu xaï hoïc.
khoaûng 65 Gy. Ñoái vôùi tröôøng hôïp coù Beänh nhaân taùi phaùt sau phaãu thuaät
xaâm laán chu cung, lieàu xaï taïi ñieåm A taän goác coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò
phaûi ñaït töø 80 - 85 Gy, trong khi lieàu cuûa taän goác. Beänh nhaân taùi phaùt aâm ñaïo coù
tröïc traøng neân khoáng cheá töø 60 - 65 Gy. tieân löôïng toát hôn taùi phaùt ôû vaùch chaäu.
Hieän nay chöa coù nhieàu nghieân cöùu ñeå Beänh nhaân taùi phaùt sau xaï trò taän goác
xaùc ñònh lôïi ích cuûa hoùa xaï ñoàng thôøi coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät.
trong giai ñoaïn naøy. Tuy nhieân trong quaù trình phaãu thuaät
Giai ñoaïn IIB, IIIB, IVA thöôøng khoù khaên vaø nhieàu bieán chöùng
Beänh nhaân giai ñoaïn IIB vaø IIIB ñöôïc do khoù ñaùnh giaù ñoä lan traøn cuûa beänh vaø
ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc xaï trò do söï xô hoùa vuøng chaäu sau xaï trò.
ñôn thuaàn. Tröôøng hôïp khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù
Giai ñoaïn IVA coù theå ñieàu trò baèng xaï theå ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò nhöng ñaùp
trò hoaëc phaãu thuaät ñoaïn chaäu. öùng vaø tieân löôïng thöôøng keùm.
317
Chöông 16. UNG THÖ NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG
DÒCH TEÃ HOÏC coøn coù söï baát hoaït cuûa gen ñeø neùn böôùu
Xuaát ñoä trung bình ôû Chaâu AÂâu vaø Baéc PTEN (phosphatase and tensin
Myõ laø 15/100.000 daân. homologue) vaø caùc ñoät bieát K-RAS, B-
Tuoåi maéc beänh lôùn hôn trong ung catenin thuoäc ñöôøng daãn truyeàn tín
thö coå töû cung, 75% ung thö noäi maïc töû hieäu.
cung xuaát hieän trong thôøi kyø maõn kinh.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Ung thö coù theå xuaát phaùt töø baát kyø
Beänh thöôøng ñi keøm vôùi caùc roái loaïn vuøng naøo cuûa bieåu moâ noäi maïc töû cung.
chuyeån hoùa nhö maäp phì, tieåu ñöôøng vaø ÔÛ giai ñoaïn sôùm, ung thö thöôøng
beänh taêng huyeát aùp. Haàu heát caùc yeáu toá phaùt trieån ôû beà maët noäi maïc vaø tieán vaøo
nguy cô lieân quan ñeán vieäc duøng trong xoang noäi maïc.
estrogen khoâng ñoái khaùng keùo daøi. Treã hôn, ung thö xaâm lôùn xuoáng lôùp
Beänh nhaân khoâng coù con, maõn kinh cô töû cung ñeán lôùp thanh maïc vaø nhöõng
treã, taêng saûn noäi maïc töû cung phöùc taïp cô quan laân caän trong vuøng chaäu nhö
khoâng ñieån hình thöôøng coù nguy cô cao baøng quang, ñaïi tröïc traøng. Ngoaøi ra,
hôn. beänh coøn lan xuoáng keânh coå töû cung vaø
Coù lieân quan ñeán tình traïng roái loaïn nöûa treân aâm ñaïo.
noäi tieát toá, dö thöøa estrogen, nhö söû Di caên haïch baïch huyeát thöôøng ñeán
duïng estrogen thay theá maø khoâng coù haïch chaäu, haïch caïnh ñoäng maïch chuû
progesteron, coù böôùu buoàng tröùng tieát buïng.
estrogen (böôùu teá baøo lôùp haït vaø teá baøo Di caên xa ñeán haïch beïn, caùc cô quan
lôùp voû), beänh ña nang buoàng tröùng. trong oå buïng nhö maïc noái lôùn, gan, voøm
Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng hoaønh, phoåi, gan vaø xöông nhöng
Tamoxifene coù nguy cô bò ung thö noäi thöôøng ít gaëp.
maïc töû cung hôn 6 laàn.
Ung thö lieân quan ñeán noäi tieát,
thöôøng coù söï xuaát hieän cuûa vi veä tinh
(moät ñoaïn cuûa chuoãi DNA) khoâng oån
ñònh gaây roái loaïn di truyeàn. Ngoaøi ra,
318
Ung thö noäi maïc töû cung
CHAÅN ÑOAÙN Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
Tình huoáng laâm saøng böôùu
Tình huoáng thöôøng gaëp Moät soá xeùt nghieäm thöôøng ñöôïc thöïc
Trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát laø xuaát hieän ñeå ñaùnh giaù tình traïng chung vaø
huyeát aâm ñaïo thôøi kyø maõn kinh hoaëc aûnh höôûng cuûa böôùu leân beänh nhaân nhö
sau maõn kinh. coâng thöùc maùu, chöùc naêng thaän, chöùc
Khoaûng 10% caùc tröôøng hôïp coù trieäu naêng gan, toång phaân tích nöôùc tieåu. CA-
chöùng huyeát traéng keùo daøi. 125 thöôøng taêng khi beänh tieán trieån.
Coù theå keøm caùc trieäu chöùng nhö ñau Hình aûnh hoïc
haï vò vaø ñau löng do thaân töû cung bò xô X Quang ngöïc vaø xeùt nghieäm ñaùnh
hoùa hoaëc böôùu xaâm nhieãm vaøo vuøng giaù tình traïng nieäu quaûn, thöôøng laø sieâu
thaàn kinh. aâm, neân ñöôïc thöïc hieän ñoái vôùi toaøn boä
Tình huoáng treã beänh nhaân. Soi baøng quang tröïc traøng
Töû cung lôùn, goà gheà, keøm theo töû ñeå ñaùnh giaù ñoä xaâm laán cuûa sang
cung öù muû vaø tieåu maùu. thöông.
Trieäu chöùng thöïc theå Sieâu aâm ngaõ aâm ñaïo (TVS) vaø soi töû
Giai ñoaïn sôùm thöôøng khoâng coù baát cung ñeàu coù giaù trò cao trong chaån ñoaùn
thöôøng gì khi khaùm, khi töû cung lôùn, ung thö noäi maïc töû cung, tuy nhieân ñoä
keùm di ñoäng, öù dòch muû thöôøng laø beänh ñaëc hieäu TVS giaûm ôû phuï nöõ tieàn maõn
ôû giai ñoaïn treã. kinh, uoáng TAM, hoaëc noäi tieát thay theá,
Phöông tieän caän laâm saøng tröôøng hôïp naøy thì soi töû cung coù giaù trò
Naïo loøng töû cung sinh thieát hôn.
Naïo laáy moâ ôû taát caû vò trí noäi maïc vaø Caùc phöông tieän hình aûnh hoïc khaùc
cuûa keânh coå töû cung. chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù tình traïng di caên
haïch, vaø böôùu coù lan ra khoûi töû cung hay
chöa nhö CT scan vaø MRI.
Baûng 1. Giai ñoaïn carcinoâm noäi maïc töû cung theo FIGO.
TNM FIGO
T1 I Böôùu khu truù ôû thaân töû cung.
T1a IA böôùu khoâng xaâm laán khu truù ôû noäi maïc töû cung
T1b IB böôùu xaâm laán khoâng quaù ½ beà daøy lôùp cô töû cung
T1c IC böôùu xaâm laán hôn ½ beà daøy cô töû cung
T2 II Böôùu lan tôùi coå töû cung
T2a IIA böôùu lan tôùi caùc tuyeán coå trong
T2b IIB böôùu lan ñeán moâ ñeäm cuûa coå töû cung
T3 III Böôùu lan ra khoûi töû cung
T3a IIIA böôùu xaâm laán thanh maïc hay xaâm laán caùc phaàn phuï hay teá baøo hoïc dòch oå
buïng döông tính
T3b IIIB böôùu xaâm laán aâm ñaïo
N1 IIIC di caên haïch chaäu hay haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng
IV Böôùu xaâm laán vuøng chaäu hoaëc coù di caên xa
T4 IVA böôùu xaâm laán nieâm maïc baøng quang hay tröïc traøng
M1 IVB böôùu di caên xa, bao goàm caû haïch oå buïng hay haïch beïn hay caû hai
319
Baûng 2. Giai ñoaïn carcinoâm noäi maïc töû cung theo FIGO 2009 (tham khaûo).
I Böôùu khu truù ôû thaân töû cung.
IA böôùu khoâng xaâm laán hoaëc xaâm laán ít hôn ½ beà daøy lôùp cô töû cung
IB böôùu xaâm laán ½ beà daøy cô töû cung hoaëc hôn
II Böôùu lan tôùi moâ ñeäm coå töû cung
III Böôùu lan roäng taïi choã vaø hoaëc taïi vuøng
IIIA böôùu xaâm laán thanh maïc hay xaâm laán caùc phaàn phuï
IIIB böôùu xaâm laán aâm ñaïo vaø/hoaëc chu cung
IIIC di caên haïch chaäu hay haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng
IIIC1 di caên haïch chaäu
IIIC2 di caên haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng
IV Böôùu xaâm laán vuøng chaäu hoaëc coù di caên xa
IVA böôùu xaâm laán nieâm maïc baøng quang hay tröïc traøng
IVB böôùu di caên xa, bao goàm caû di caên oå buïng hay haïch beïn hay caû hai
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Tæ leä soáng coøn 5 naêm khaù cao, 80% ôû
Daïng thöôøng gaëp nhaát laø carcinoâm giai ñoaïn I, 65% ôû giai ñoaïn II. Khoaûng
tuyeán noäi maïc töû cung ñieån hình chieám 10 - 20% beänh ôû giai ñoaïn III, IV, taùi
töø 75-80% caùc tröôøng hôïp. phaùt thöôøng gaëp ôû giai ñoaïn naøy. Tæ leä
Caùc loaïi ít gaëp hôn laø carcinoâm daïng soáng coøn 5 naêm laø 40% ôû giai ñoaïn III,
nhuù, carcinoâm cheá tieát, carcinoâm teá baøo 5% ôû giai ñoaïn IV.
coù loâng chuyeån, carcinoâm tuyeán chuyeån
saûn gai, carcinoâm tuyeán-gai, carcinoâm ÑIEÀU TRÒ
nhaày, carcinoâm trong, carcinoâm teá baøo Phaãu thuaät
saùng, carcinoâm teá baøo gai, carcinoâm Caét töû cung toaøn phaàn vaø hai phaàn phuï
khoâng bieät hoùa. Ñaây laø phaãu thuaät thöôøng thöïc hieän
ñoái vôùi ung thö noäi maïc töû cung, caét
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG moät phaàn aâm ñaïo thöôøng khoâng caàn
Yeáu toá taïi choã thieát.
Tuoåi, kích thöôùc böôùu. Caét töû cung qua ngaõ aâm ñaïo
Loaïi moâ hoïc. Phaãu thuaät naøy chæ thích hôïp vôùi
Grad giaûi phaãu beänh. beänh nhaân coù nguy cô thaáp (giai ñoaïn I,
Xaâm laán cô töû cung. böôùu grad 1). Theo Peter vaø coäng söï,
Lan roäng ñeán eo coå töû cung. 94% soáng coøn trong soá 56 beänh nhaân
Xaâm laán khoang maïch maùu. giai ñoaïn I ñöôïc ñieàu trò caét töû cung ngaõ
Yeáu toá khaùc aâm ñaïo, coù hay khoâng xaï boå tuùc. Caét töû
Di caên phaàn phuï. cung ngaõ aâm ñaïo coù theå toát hôn tröôøng
Lan traøn trong xoang phuùc maïc, coù teá hôïp chæ xaï trò ñôn thuaàn, nhöng chæ neân
baøo aùc tính trong dòch röûa phuùc maïc. aùp duïng phaãu thuaät naøy ñoái vôùi nhöõng
Di caên haïch chaäu, di caên haïch caïnh tröôøng hôïp ñaëc bieät. Baát lôïi cuûa phöông
ñoäng maïch chuû buïng. phaùp naøy laø caét hai phaàn phuï gaëp khoù
Thuï theå noäi tieát aâm tính, söï xuaát hieän khaên hôn so vôùi phaãu thuaät ngaõ buïng vaø
gen sinh ung. khoâng thaùm saùt ñöôïc tình traïng oå buïng
cuõng nhö haïch.
320
Ung thö noäi maïc töû cung
Ñieàu trò qua noäi soi ngoaøi vuøng chaäu ñöôïc chæ ñònh xaï trò
Nhöõng tieán boä veà phaãu thuaät qua noäi vuøng chaäu vaø haïch doïc ñoäng maïch chuû
soi cho pheùp aùp duïng noäi soi ñeå ñieàu trò, buïng. Phöông thöùc ñieàu trò naøy ñaõ goùp
soi oå buïng ñeå ñaùnh giaù giai ñoaïn, sau ñoù phaàn caûi thieän soáng coøn ñoái vôùi beänh
caét töû cung qua ngaõ aâm ñaïo, keát quaû cho nhaân di caên haïch caïnh ñoäng maïch chuû
thaáy baèng vôùi phaãu thuaät qua ngaõ buïng buïng.
ñoái vôùi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm. Xaï trò oå buïng
Ña phaàn beänh nhaân ôû giai ñoaïn sôùm, Thöôøng duøng ñoái vôùi giai ñoaïn III vaø
vieäc ñieàu trò baèng phaãu thuaät laø ñuû. Tuy IV hoaëc loaïi giaûi phaãu beänh Carcinoâm
nhieân ñoái vôùi tröôøng hôïp coù nguy cô daïng nhuù tieát dòch thanh, loaïi naøy coù
cao, tæ leä taùi phaùt töø 25- 40%, nhoùm naøy khuynh höôùng taùi phaùt oå buïng cao. Lieàu
caàn ñieàu trò boå tuùc baèng xaï trò nhaèm laøm xaï 30 Gy toaøn oå buïng (ñeán 15 ‟ 29 Gy
giaûm tæ leä taùi phaùt taïi choã. che chaén hai thaän), sau ñoù, theâm 15 Gy
Xaï trò vaøo haïch caïnh ñoäng maïch chuû vaø 20 Gy
Xaï trò tröôùc phaãu thuaät vaøo vuøng chaäu.
Muïc ñích xaï trò trong tröôùc phaãu Xaï trò ñôn thuaàn
thuaät laø ñeå laøm giaûm tæ leä taùi phaùt. Söû Maëc duø caét töû cung vaø hai phaàn phuï
duïng nguoàn iridium 192 hay cesium ñaët laø caùch ñieàu trò chuû yeáu ñoái vôùi haàu heát
vaøo aâm ñaïo, toång lieàu 60- 70 Gy, 4- 6 tröôøng hôïp, xaï trò ñôn thuaàn cuõng coù
tuaàn sau ñoù thì phaãu thuaät. hieäu quaû trong moät vaøi ca khoâng phaãu
Xaï trò vuøng chaäu sau phaãu thuaät thuaät ñöôïc vì lôùn tuoåi hoaëc coù beänh lyù ñi
Phöông caùch naøy laøm giaûm tæ leä taùi keøm. Haàu heát caùc baùo caùo ghi nhaän tæ leä
phaùt ôû beänh nhaân nguy cô cao nhö coù soáng coøn 75- 85% vaø tæ leä taùi phaùt 10-
xaâm laán coå töû cung, di caên haïch, di caên 20% ñoái vôùi giai ñoaïn I vaø II ôû beänh
phaàn phuï hoaëc beänh ôû giai ñoaïn I coù nhaân xaï trò ñôn thuaàn. Xaï trò ñôn thuaàn
nguy cô di caên haïch cao (böôùu grad 3, cho tyû leä soáng coøn vaø kieåm soaùt taïi choã
böôùu grad 1, 2 coù xaâm laán treân ½ lôùp cô, thaáp hôn phaãu thuaät, caân nhaéc khi nguy
böôùu treân 2 cm, grad 2, xaâm laán noâng cô taùi phaùt phaãu thuaät lôùn hôn 10 ‟ 15%
lôùp cô töû cung, xaâm laán maïch lymphoâ). nguy cô taùi phaùt taïi choã do xaï trò ñôn
Lieàu xaï vuøng chaäu 45 ‟ 50 Gy, aâm ñaïo thuaàn.
60- 70 Gy. Hoùa trò
Xaï trò aâm ñaïo sau phaãu thuaät Chöa coù phaùc ñoà ñieàu trò tieâu chuaån
Tæ leä taùi phaùt aâm ñaïo ôû beänh nhaân coù ñoái vôùi ung thö noäi maïc töû cung giai
böôùu giôùi haïn ôû töû cung giaûm töø 15% ñoaïn tieán xa. Tuy nhieân hoùa trò thöôøng
coøn 1- 2 % nhôø xaï trò boå tuùc vaøo aâm ñaïo. duøng laø phaùc ñoà coù adriamycin.
Ñieàu naøy quan troïng vì taùi phaùt aâm ñaïo Nghieân cöùu pha II duøng hoùa trò ña
laø moät yeáu toá tieân löôïng xaáu ñoái vôùi tæ leä chaát keát hôïp progestin cho tæ leä ñaùp öùng
soáng coøn. chung 50%. Tæ leä soáng coøn daøi hôn, tuy
Xaï trò ngoaøi vuøng chaäu vaø haïch doïc nhieân nhieàu ñoäc tính hôn.
ñoäng maïch chuû buïng Ñieàu trò toaøn thaân chuû yeáu laø noäi tieát.
Beänh nhaân coù di caên haïch caïnh ñoäng Megestrol acetate, tamoxifene (TAM) vaø
maïch chuû buïng vaø khoâng coù di caên
321
SERMs laø caùc thuoác ñieàu trò noäi tieát Ñoái vôùi giai ñoaïn IIIC, boå tuùc xaï trò
thöôøng ñöôïc söû duïng. haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng lieàu 45
Giai ñoaïn IA, IB, grad 1,2 Gy, xaï trò toaøn boä oå buïng lieàu 30 Gy, coù
Phaãu thuaät caét töû cung toaøn phaàn vaø theå phoái hôïp theâm hoùa trò.
hai phaàn phuï laø phaãu thuaät chuû yeáu cuûa Hoùa trò goàm caùc nhoùm anthracyclin,
ung thö noäi maïc töû cung. nhoùm platin, nhoùm paclitaxel caân nhaéc
Caét töû cung qua ngaõ aâm ñaïo ít ñöôïc söû duïng trong caùc tröôøng hôïp khoâng
aùp duïng, chæ aùp duïng trong tröôøng hôïp ñaùp öùng vôùi noäi tieát.
giai ñoaïn IA, grad 1,2. Beänh giai ñoaïn IV ñöôïc ñieàu trò baèng
Xaï trò ñôn thuaàn neáu beänh nhaân phaãu thuaät, sau ñoù coù theå xeùt chæ ñònh
khoâng theå phaãu thuaät do beänh lyù noäi hoùa trò vaø xaï trò hoã trôï.
khoa. Xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò Coù theå hoùa trò tröôùc trong giai ñoaïn
trong vôùi toång lieàu 75-80 Gy, trong ñoù IV, neáu coù ñaùp öùng toát seõ xeùt theâm chæ
lieàu xaï trò ngoaøi laø 45-50 Gy. ñònh xaï trò hoaëc phaãu thuaät.
Giai ñoaïn IB, grad 3, giai ñoaïn IC, IIA, Ñieàu trò noäi tieát thöôøng duøng laø
IIB, IIIA progestins thöôøng söû duïng trong tröôøng
Phaãu thuaät caét töû cung toaøn phaàn vaø hôïp beänh taùi phaùt hoaëc di caên.
hai phaàn phuï. Phaãu thuaät Wertheim- Tamoxifen coù tæ leä ñaùp öùng 0-13%.
Meigs coù theå keøm theo naïo haïch caïnh Phaãu thuaät vaø xaï trò laø hai phöông
ñoäng maïch chuû buïng neáu böôùu lan coå töû phaùp nhaèm kieåm soaùt beänh taïi choã taïi
cung. vuøng nhö xuaát huyeát hay caùc trieäu
Sau phaãu thuaät xaï trò trong, hoaëc xaï chöùng xaâm laán vaøo cô quan tröïc traøng,
trò ngoaøi vuøng chaäu. Xaï trò ngoaøi vuøng hieám khi laøm phaãu thuaät ñoaïn chaäu vì
chaäu lieàu 50Gy thöôøng ñöôïc aùp duïng. Xaï khoâng laøm thay ñoåi soáng coøn vaø bieán
trò trong lieàu 20Gy neáu coù lan coå töû cung chöùng naëng neà ñoái vôùi beänh nhaân ôû giai
hoaëc dieän caét coøn teá baøo ung thö. ñoaïn IV.
Xaï trò ñôn thuaàn neáu beänh nhaân Beänh taùi phaùt
khoâng theå phaãu thuaät. Chæ ñònh phaãu thuaät trong caùc tröôøng
Giai ñoaïn IIIB, IIIC, IV hôïp taùi phaùt vuøng chaäu böôùu ñôn ñoäc.
Beänh giai ñoaïn III, ñieàu trò baèng phaãu Beänh nhaân coù taùi phaùt taïi choã, taïi
thuaät caét töû cung toaøn phaàn vaø hai phaàn vuøng sau phaãu thuaät laàn ñaàu, neân ñieàu
phuï coù theå keøm theo naïo haïch chaäu vaø trò baèng xaï trò, thöôøng keát hôïp ñieàu trò
haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng. xaï trò ngoaøi keát hôïp ñieàu trò xaï trò trong,
Sau phaãu thuaät, xaï trò ngoaøi vuøng tæ leä ñaùp öùng töø 40-60%. Keát quaû toát ñoái
chaäu 50 Gy sau phaãu thuaät. Neáu beänh vôùi böôùu nhoû vaø giôùi haïn ôû vuøng chaäu.
quaù khaû naêng phaãu thuaät keát hôïp theâm Ña soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc ñieàu trò
xaï trò trong lieàu 30 Gy. baèng noäi tieát vaø hoùa trò.
Xaï trò trong vaø hoùa trò thöôøng ñöôïc
phoái hôïp töø giai ñoaïn IIIB.
322
Ñieàu trò sarcoâm thaân töû cung
ÑIEÀU TRÒ SARCOÂM THAÂN TÖÛ CUNG
Sarcoâm thaân töû cung laø nhoùm beänh huyeát aâm ñaïo keøm theo moät khoái maät
hieám gaëp, chieám khoaûng 6% trong hôn ñoä nhö cô choài vaøo loøng töû cung, thaêm
40.000 tröôøng hôïp ung thö thaân töû cung khaùm thöôøng thaáy töû cung lôùn treân
ôû Hoa Kyø naêm 2009. Khaùc vôùi carcinoâm xöông mu.
tuyeán noäi maïc töû cung, beänh raát xaâm Carcinosarcoâm thöôøng ñöôïc chaån
laán vaø tieân löôïng xaáu, 90% tröôøng hôïp ñoaùn baèng sinh thieát hoaëc naïo veùt noäi
seõ töû vong sau khi phaùt hieän beänh. Hai maïc töû cung. Trong khi ñoù, sarcoâm cô
loaïi thöôøng gaëp nhaát laø carcinosarcoâm trôn hieám khi ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh
vaø sarcoâm cô trôn, ít gaëp hôn laø sarcoâm neáu töû cung chöa ñöôïc caét. PET vaø MRI
moâ ñeäm noäi maïc töû cung. vaãn chöa coù theå giuùp phaân bieät caùc
Carcinosarcoâm thöôøng gaëp ôû tuoåi sau tröôøng hôïp laønh tính vaø aùc tính moät
maõn kinh, coøn sarcoâm cô trôn thöôøng caùch roõ raøng. Beänh thöôøng cho di caên
gaëp tuoåi tieàn vaø chu maõn kinh. haïch chaäu, haïch caïnh ñoäng maïc chuû vaø
Xuaát huyeát aâm ñaïo laø trieäu chöùng gieo raéc phuùc maïc.
thöôøng gaëp nhaát ñoái vôùi sarcoâm thaân töû Trong tröôøng hôïp böôùu coøn khu truù ôû
cung, vaø haàu nhö luoân luoân coù ñoái vôùi töû cung, tình traïng noäi khoa khoâng cho
carcinosarcoâm. Ngöôïc laïi, chæ coù khoaûng pheùp phaãu thuaät, chuùng ta coù theå tieán
40% tröôøng hôïp sarcoâm cô trôn coù xuaát haønh xaï trò vaø/ hoaëc hoùa trò, hoaëc ñieàu trò
huyeát aâm ñaïo, beänh thöôøng laøm cho töû noäi tieát (tröôøng hôïp sarcoâm moâ ñeäm noäi
cung taêng kích thöôùc. Carcinosarcoâm maïc töû cung).
thöôøng bieåu hieän treân laâm saøng laø xuaát
Baûng 1. Giai ñoaïn sarcoâm thaân töû cung theo FIGO (carcinosarcoâm nhö Ung thö noäi maïc töû cung).
TNM FIGO
T1 I Böôùu khu truù ôû thaân töû cung.
T1a IA böôùu ≤ 5cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T1b IB böôùu > 5cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T2 Böôùu lan ra ngoaøi töû cung coøn trong vuøng chaäu
T2a IIA böôùu lan ñeán phaàn phuï
T2b IIB böôùu lan ñeán caùc vò trí khaùc trong vuøng chaäu
T3 III Böôù u xaâm nhieãm moâ trong oå buïng (khoâng phaûi treân ñaïi theå)
T3a IIIA moät vò trí
T3b IIIB nhieàu vò trí
T4 IVA böôù u xaâm laán baøng quang hay tröïc traøng
N1 IIIC Di caên haïch vuøng
M1 IVB Di caên xa (ngoaïi tröø phaàn phuï vaø moâ vuøng buïng chaäu)
323
Xaï trò bao goàm xaï trò ngoaøi vaø/ hoaëc soáng coøn neáu beänh ôû giai ñoaïn sôùm.
xaï trò trong. Xaï trò ngoaøi vôùi lieàu 45 ‟ 50 Hoùa trò trong giai ñoaïn III, IV thöôøng söû
Gy, tröôøng chieáu bao truøm vuøng chaäu, duïng phaùc ñoà cisplatin, doxorubicin, vaø
bao goàm töû cung, haïch chaäu, phaàn treân ifosfamide, cho tæ leä ñaùp öùng cao hôn caùc
aâm ñaïo, haïch tröôùc xöông cuøng, coù theå loaïi giaûi phaãu beänh khaùc. Beänh giai ñoaïn
keøm theo tröôøng chieáu haïch caïnh ñoäng IV thöôøng ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò vaø
maïch chuû. Xaï trò trong ñöôïc keát hôïp ñeå hoùa trò trieäu chöùng.
naâng toång lieàu leân thaønh 75 - 80 Gy, Tröôøng hôïp sarcoâm moâ ñeäm noäi maïc
thöôøng ñöôïc chæ ñònh cho böôùu lôùn giai töû cung, giai ñoaïn I, chuùng ta coù theå
ñoaïn IIB. Trong tröôøng hôïp ñaõ caét töû ñieàu trò noäi tieát hoaëc chæ theo doõi. Giai
cung, xaï trò aùp saùt ñöôïc taäp trung ôû phaàn ñoaïn II ‟ IVB, beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò
treân cuûa aâm ñaïo. noäi tieát vaø coù theå keát hôïp vôùi xaï trò.
Hoùa trò ñôn chaát hay keát hôïp vôùi caùc Neáu laø sarcoâm cô trôn hoaëc sarcoâm
thuoác nhö doxorubicin, gemcitabine/ khoâng bieät hoùa, giai ñoaïn I, sau khi phaãu
docetaxel. Moät soá taùc nhaân khaùc ít ñöôïc thuaät coù theå theo doõi hoaëc xeùt chæ ñònh
söû duïng hôn nhö dacarbazine, xaï trò vaø hoùa trò. Giai ñoaïn II, III beänh
epirubicin, ifosfamide, paclitaxel. nhaân neân ñöôïc xaï trò hoaëc hoùa trò haäu
Ñieàu trò noäi tieát vôùi caùc thuoác phaãu. Giai ñoaïn IVA, chuùng ta tieán haønh
medroxyprogesterone acetate, megestrol hoùa trò vaø/ hoaëc xaï trò. Cuoái cuøng vôùi giai
acetate, öùc cheá aromatase, chaát töông töï ñoaïn IVB, thöôøng chæ coù theå hoùa trò vaø
GnRH, tamoxifene. xaï trò trieäu chöùng.
Neáu toång traïng beänh nhaân cho pheùp, Beänh taùi phaùt taïi choã ñöôïc phaãu
beänh coøn khu truù, chuùng ta thöïc hieän thuaät laàn hai hoaëc xaï trò (neáu chöa xaï trò
phaãu thuaät caét töû cung vaø hai phaàn phuï, tröôùc ñoù). Sau khi phaãu thuaät laàn hai coù
coù theå keøm theo naïo haïch chaäu vaø haïch theå xaï trò boå tuùc neáu khoái taùi phaùt coøn
caïnh ñoäng maïch chuû buïng. Neáu böôùu khu truù, hoaëc hoùa trò neáu khoái taùi phaùt
lan ra khoûi töû cung, chuùng ta cuõng coá lan traøn. Neáu beänh nhaân ñaõ ñöôïc xaï trò
gaéng caét caû phaàn lan ra ngoaøi vaø caùc caáu tröôùc ñoù, chuùng ta coù theå löïa choïn phaãu
truùc coù lieân quan. thuaät laàn hai, hoùa trò, ñieàu trò noäi tieát
Taïi moät soá trung taâm, loaïi moâ hoïc hoaëc xaï trò laàn hai.
carcinosarcoâm ñöôïc ñieàu trò nhö tröôøng Tröôøng hôïp beänh coù di caên, neáu oå di
hôïp ung thö noäi maïc töû cung. Beänh caên ñôn ñoäc coù theå xem xeùt khaû naêng
ñöôïc ñieàu trò chuû yeáu baèng phaãu thuaät, phaãu thuaät vaø, sau ñoù, laø ñieàu trò toaøn
coøn xaï trò hoaëc hoùa trò hoã trôï sau moå coøn thaân. Neáu khoái di caên khoâng phaãu thuaät
nhieàu tranh caõi. Xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi ñöôïc hoaëc beänh ñaõ lan traøn, chuùng ta
xaï trò trong sau phaãu thuaät giuùp laøm chæ coù theå löïa choïn ñieàu trò toaøn thaân
giaûm taùi phaùt taïo choã, vaø caûi thieän tieân baèng hoùa trò hoaëc noäi tieát, hoaëc coù
löôïng soáng coøn ñoái vôùi beänh giai ñoaïn I tröôøng hôïp chæ coù theå thöïc hieän chaêm
vaø II. Tuy nhieân, moät soá nghieân cöùu soùc giaûm nheï cho beänh nhaân.
khaùc laïi khoâng cho thaáy caûi thieän tæ leä
324
Ung thö aâm hoä
Chöông 17. UNG THÖ AÂM HOÄ
DÒCH TEÃ HOÏC CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ

Ung thö aâm hoä (UTAH) laø moät loaïi Vieâm khoâng ñaëc hieäu, ngöùa maõn tính
beänh ít gaëp, coù xuaát ñoä ñöùng haøng thöù 4, do baát cöù nguyeân nhaân gì ñeàu laøm taêng
chieám khoaûng 3 ‟ 5% caùc loaïi ung thö nguy cô UTAH.
phuï khoa vaø 1% toång soá caùc loaïi ung thö Moät soá beänh laây truyeàn qua ñöôøng
ôû phuï nöõ. tình duïc laøm taêng nguy cô UTAH, nhö
ÔÛ Myõ, UTAH coù xuaát ñoä chuaån tuoåi laø HSV type II, HPV, giang mai. Töông töï
1,2 /100000. Taïi Vieät Nam theo soá lieäu trong ung thö coå töû cung, protein E6 vaø
thoáng keâ taïi Beänh vieän Ung Böôùu E7, saûn phaåm gen HPV, taùc ñoäng leân
TPHCM trong 4 naêm 1994-1997, coù caùc gen ñeø neùn böôùu pRB vaø gen p53
toång coäng 230 tröôøng hôïp UTAH ñöôïc gaây roái loaïn chu trình teá baøo.
chaån ñoaùn, chieám 2,8 % toång soá caùc ung Caùc sang thöông tieàn ung thö taân
thö phuï khoa. sinh trong bieåu moâ aâm hoä, carcinoâm taïi
UTAH thöôøng gaëp ôû phuï nöõ lôùn tuoåi, choã (beänh Bowen vaø beänh hoàng saûn
80% - 85% tröôøng hôïp xaûy ra sau maõn Queyrat, beänh Paget aâm hoä, nghòch
kinh, ñaëc bieät laø sau 65 tuoåi vôùi ñænh cao döôõng taêng saûn khoâng ñieån hình, lichen
töø 70 ‟ 80, hieám gaëp döôùi 45 tuoåi vaø raát xô hoùa) coù theå dieãn tieán thaønh ung thö
hieám trong thai kyø. Taàn suaát UTAH gia xaâm laán.
taêng töø döôùi 1/100.000 daân tröôùc 45 tuoåi Maëc duø UTAH thöôøng xaûy ra ôû nhöõng
cho ñeán 19.1/100.000 daân vaøo tuoåi 85. beänh nhaân tröôùc ñoù coù taêng huyeát aùp vaø
Tröôùc 70 tuoåi khoâng coù khaùc bieät veà ñaùi thaùo ñöôøng (18-25%), cô cheá chính
taàn suaát giöõa caùc chuûng toäc. Tuy nhieân, xaùc cuûa moái lieân heä naøy chöa roõ. Nhöõng
phuï nöõ da traéng lôùn hôn 80 tuoåi coù nguy phuï nöõ thuoäc taàng lôùp kinh teá xaõ hoäi
cô maéc beänh cao gaáp 2,5‟4 laàn phuï nöõ thaáp, soáng ôû noâng thoân coù taàn suaát bò
da ñen cuøng löùa tuoåi. Ngoaøi ra, coù ghi UTAH cao hôn.
nhaän cho raèng phuï nöõ Do Thaùi nguy cô
maéc beänh thaáp hôn.
325
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CHAÅN ÑOAÙN

Töø aâm hoä böôùu coù theå aên lan tröïc Laâm saøng
tieáp ñeán caùc caáu truùc keá caän nhö nieäu Böôùu thöôøng coù caùc daïng choài suøi,
ñaïo, baøng quang, aâm ñaïo, hoäi aâm, haäu loeùt, nhieãm cöùng. Nhöõng sang thöông
moân, tröïc traøng. Xaâm laán saâu vaøo xöông naøy coù theå keøm theo vieâm, nhieãm truøng,
chaäu cuõng coù theå xaûy ra. xuaát huyeát hoaëc xaûy ra treân neàn baïch
AÂm hoä ñöôïc daãn löu bôûi moät maïng saûn, söøng hoùa. Sang thöông coù theå xuaát
löôùi baïch huyeát raát phong phuù vaø coù söï phaùt töø baát cöù phaàn naøo cuûa aâm hoä (1)
thoâng noái vôùi nhau giöõa hai beân. Ung moâi lôùn 52%, (2) moâi nhoû 18%, (3) aâm
thö lan tôùi haïch beïn noâng naèm doïc theo vaät 10-15%, (4) vuøng tuyeán Bartholin 1-
daây chaèng beïn vaø tónh maïch hieån 3%. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi laø nhieàu oå
(nhoùm doïc). Caùc haïch naøy naèm ôû giöõa hoaëc quaù lôùn khoâng theå xaùc ñònh chính
caùc lôùp cuûa caân noâng lieân quan vôùi xaùc vò trí nguyeân phaùt.
nhieàu maïch maùu ôû noâng. Baïch huyeát coù Di caên ñeán haïch beïn vaø haïch chaäu laø
theå daãn löu sang phía ñoái dieän. Roài ung ñöôøng lan traøn sôùm nhaát cuûa beänh.
thö lan tôùi caùc haïch ñuøi saâu roài ñeán caùc Ngay caû khi böôùu nguyeân phaùt sôùm, nhoû
haïch chaäu ngoaøi. Khoâng phaûi di caên bao cuõng coù theå cho di caên haïch beïn, nhaát
giôø cuõng ñi theo ñöôøng naøy. Di caên tröïc laø tröôøng hôïp ung thö daïng aên cöùng. Do
tieáp ñeán haïch beïn saâu maø khoâng qua ñoù khaùm haïch beïn hai beân laø baét buoäc.
nhoùm haïch beïn noâng coù theå ñöôïc ghi Caùc haïch beïn thöôøng coù theå to leân
nhaän qua baûn ñoà baïch huyeát. Kieåu di nhöng khoâng sôø thaáy haïch treân laâm
caên tröïc tieáp naøy khoâng thöôøng gaëp vaø saøng thì cuõng khoâng chaéc chaén laø khoâng
chieám khoaûng 5% tröôøng hôïp. Ngoaøi ra, coù di caên theo ñöôøng baïch huyeát. Coù theå
khoâng phaûi taát caû nhöõng tröôøng hôïp di sôø ñöôïc haïch chaäu neáu beänh nhaân gaày
caên haïch chaäu trong ñeàu phaûi qua haïch hoaëc khi khoái haïch coù kích thöôùc lôùn. Tæ
Cloquet. Nghieân cöùu cuõng cho thaáy 10- leä di caên haïch beïn trong ung thö aâm hoä
20% daãn löu baïch huyeát töø haïch beïn noùi chung laø 30 ‟50%. Chaån ñoaùn haïch
noâng tröïc tieáp ñeán haïch chaäu maø khoâng beïn laø di caên hay laø haïch vieâm boäi
ñi qua haïch beïn saâu. Moät khoái böôùu ôû nhieãm cuûa böôùu döïa vaøo khaùm laâm saøng
gaàn ñöôøng giöõa coù theå di caên theo caùc roõ raøng laø khoâng chính xaùc. Nhöng khi
keânh baïch huyeát baøng quang ñeå tôùi haïch lôùn hôn 3cm ñöôøng kính, theo
thaúng nhoùm haïch chaäu trong. Ackermann vaø Regato thì ñoù laø haïch di
Di caên theo ñöôøng maùu hieám gaëp, caên. Haïch di caên ôû giai ñoaïn tieán xa trôû
thöôøng xaûy ra treã vaø gaëp ôû nhöõng böôùu neân dính cöùng, loeùt ra da hoaëc aên saâu
xaâm laán saâu, kích thöôùc lôùn vaø ñaõ dieãn caùc moâ beân döôùi khieán nhieãm truøng
tieán lan roäng taïi choã vaø taïi vuøng. Neáu coù traàm troïng vaø coù theå gaây bieán chöùng
di caên xa, thöôøng gaëp nhaát laø phoåi, gan, nguy hieåm (loeùt vôõ maïch maùu ñuøi).
xöông. Beänh giai ñoaïn tieán xa coù theå coù bieåu
hieän toaøn thaân nhö suït caân, chaùn aên,
vaøng da (di caên gan), ñau ngöïc hay khoù
thôû (di caên phoåi), suy thaän (thaän öù nöôùc
326
Ung thö aâm hoä
do di caên haïch sau phuùc maïc), di caên böôùu ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù
haïch treân ñoøn ... ñoä xaâm laán cuûa toån thöông tröôùc khi
Phöông tieän caän laâm saøng tieán haønh ñieàu trò.
Hình aûnh hoïc Sinh thieát troïn coù theå ñöôïc thöïc hieän
Caùc phöông tieän hình aûnh hoïc chuû cho nhöõng sang thöông nhoû hôn 1cm.
yeáu söû duïng ñeå khaûo saùt tình traïng di Neáu nghi ngôø beänh ña oå, neân sinh thieát
caên haïch vaø di caên xa nhö sieâu aâm vuøng vaøi vò trí. Sinh thieát neân coù phaàn moâ
beïn, vuøng chaäu, XQ phoåi, CT scan, MRI ñeäm beân döôùi ñeå giuùp ñaùnh giaù ñoä xaâm
... nhieãm saâu cuûa sang thöông.
Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh
Laâm saøng cuõng coù theå ñuû chaån ñoaùn
nhöng baét buoäc phaûi laøm sinh thieát
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc aâm hoä
327
Baûng 1. Xeáp giai ñoaïn laâm saøng

FIGO TNM
GÑ 0 Tis Carcinoâm taïi choã
GÑ I T1N0M0 Böôùu giôùi haïn trong aâm hoä hoaëc hoäi aâm, ≤ 2cm ñöôøng kính. Khoâng sôø thaáy haïch
T1N1M0 hay sôø thaáy haïch nhöng laâm saøng khoâng nghi ngôø di caên .
GÑ II T2N0M0 Böôùu khu truù ôû aâm hoä, ñöôøng kính lôùn nhaát > 2cm. Khoâng sôø thaáy haïch hay sôø
T2N1M0 thaáy haïch beïn moät beân hoaëc hai beân nhöng laâm saøng khoâng nghi ngôø di caên.
GÑ III T3N0M0 Böôùu kích thöôùc baát kyø vôùi

T3N1M0 Böôùu lan ñeán loã tieåu, aâm ñaïo, hoäi aâm hay haäu moân.
T3N2M0 hay haïch beïn moät beân hay hai beân, to chaéc, di ñoäng (laâm saøng nghi ngôø di caên)
T1N2M0 hay taát caû nhöõng ñaëc ñieåm treân
T2N2M0
GÑ IV TxN3M0 Böôùu kích thöôùc baát kyø coù
T4N0M0 xaâm nhieãm nieâm maïc baøng quang, nieâm maïc tröïc traøng
T4N1M0 hay lan leân phaàn treân cuûa nieâm maïc nieäu ñaïo.
T4N2M0 hay böôùu dính khaén vaøo xöông
TxNxM1a hay coù di caên xa
TxNxM1b hay haïch dính khaén hay lôû loeùt 1 hay 2 beân haïch beïn.
hay taát caû nhöõng ñaëc ñieåm treân
Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn sau phaãu thuaät
FIGO TNM
GÑ 0 Tis Carcinoâm taïi choã
GÑ I T1-2N0M0
IA Böôùu giôùi haïn trong aâm hoä hoaëc hoäi aâm, ≤ 2cm ñöôøng kính.
Haïch (-), vaø xaâm laán moâ ñeäm ≤ 1mm
IB Böôùu giôùi haïn taïi aâm hoä vaø/hoaëc hoäi aâm, > 2cm ñöôøng kính. Haïch (-) hay xaâm
laán moâ ñeäm > 1mm
GÑ II T3N0M0 Böôùu baát kyø kích thöôùc, lan roäng tôùi 1/3 döôùi aâm ñaïo, nieäu ñaïo döôùi hoaëc haäu
moân, haïch (-).
GÑ III T1-3N1M0 Böôùu baát kyø kích thöôùc, lan roäng tôùi 1/3 döôùi aâm ñaïo, nieäu ñaïo döôùi hoaëc haäu
moân, haïch (+).
IIIA (i) di caên 1 haïch (≥ 5mm), hay
(ii) di caên 1-2 haïch (< 5mm)
IIIB (i) di caên 2 haïch hay hôn (≥ 5mm), hay
(ii) di caên 3 haïch hay hôn (< 5mm)
IIIC Haïch vôõ voû bao
GÑ IVA T1N2M0 Böôùu xaâm laán tôùi nieäu ñaïo treân, baøng quang, tröïc traøng, xöông chaäu hoaëc di
T2N2M0 caên haïch chaäu ñuøi dính cöùng hoaëc loeùt
T3N2M0
T4Nbaát kyøM0
GÑ IVB T baát kyø Di caên xa (keå caû haïch chaäu)

N baát kyø
M1
328
Ung thö aâm hoä
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Grade moâ hoïc cao

Ñaïi ña soá carcinoâm cuûa aâm hoä laø Kieåu xaâm nhieãm cöùng, saâu thì dieãn
carcinoâm teá baøo gai, thöôøng coù ñoä bieät bieán xaáu hôn kieåu aên lan beà maët
hoùa roõ. Böôùu naèm saùt dieän caét hoaëc giaûi phaãu
Carcinoâm daïng muïn coùc laø daïng ñaëc beänh dieän caét (+)
bieät cuûa carcinoâm teá baøo gai, hieám khi Vôùi ñieàu trò thích hôïp, tieân löôïng ung
cho di caên haïch vuøng vaø haàu nhö khoâng thö aâm hoä thöôøng toát. Nhöõng noã löïc
cho di caên xa. Ñaïi theå coù hình daïng nhaèm chaån ñoaùn sôùm ñaõ caûi thieän soáng
boâng caûi, vi theå chaån ñoaùn phaân bieät vôùi coøn raát nhieàu. Hieän taïi tæ leä soáng coøn 5
beänh moàng gaø laønh tính. Ñieàu trò chæ naêm tính chung ôû nhoùm coù phaãu thuaät
caàn caét roäng taïi choã, thaäm chí caét roäng ñöôïc laø 70%, tính rieâng töøng giai ñoaïn laø
laàn hai neáu coù taùi phaùt. Choáng chæ ñònh (1) giai ñoaïn I 98%, (2) giai ñoaïn II 85%,
xaï trò vì coù theå coù hieän töôïng thoaùi saûn (3) giai ñoaïn III 54%, (4) giai ñoaïn IV
töø ñoù di caên xa. 15%.
Melanoâm aùc aâm hoä laø ung thö nhieàu
thöù nhì ôû aâm hoä, chieám 5 ‟ 6% toång soá ÑIEÀU TRÒ
UTAH, 75% böôùu ôû nieâm maïc aâm vaät Phaãu thuaät
hay moâi lôùn. Melanoâm aùc ôû aâm hoä coù Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
nhieàu daïng nhö daïng noát, lan toûa beà Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò
maët, xaâm nhieãm. taän goác ñöôïc löïa choïn, vôùi nhieàu möùc ñoä
Carcinoâm tuyeán xuaát phaùt töø tuyeán roäng khaùc nhau tuøy thuoäc vaøo vò trí, kích
Bartholin, chieám 3 ‟ 4% ung thö aâm hoä. thöôùc sang thöông, tình traïng cuûa phaàn
Ngoaøi ra, ung thö tuyeán Bartholin coøn aâm hoä coøn laïi vaø tuoåi beänh nhaân.
coù caùc daïng moâ hoïc khaùc nhö carcinoâm Phaãu thuaät Taussig bao goàm caét aâm
teá baøo chuyeån tieáp, nang‟tuyeán, tuyeán hoä toaøn phaàn nhaèm laáy caùc moâi lôùn nhoû,
gai vaø carcinoâm teá baøo gai. moät phaàn döôùi cuûa nieâm maïc aâm ñaïo vaø
Carcinoâm teá baøo ñaùy hieám gaëp, nieâm maïc quanh loã tieåu cuøng vôùi naïo
chieám khoaûng 2% caùc beänh lyù aùc tính ôû haïch beïn hai beân thaønh moät khoái baèng
aâm hoä. Hình aûnh ñaïi theå laø loeùt gaäm moät ñöôøng moå. Hieän nay caùc taùc giaû ñeàu
nhaám, phaàn lôùn ≤ 2cm ñöôøng kính, ít ñi ñeán thoáng nhaát haïn cheá daàn phaãu
cho di caên. thuaät Taussig vì nhöõng bieán chöùng naëng
Sarcoâm aâm hoä hieám gaëp, khoaûng 1 ‟ neà, ñaëc bieät laø bieán chöùng hoaïi töû vaït da
2% ung thö aâm hoä. Goàm nhieàu loaïi khaùc vuøng beïn so vôùi keát quaû caûi thieän tyû leä
nhau nhö sarcoâm cô trôn, sarcoâm cô soáng coøn.
vaân, sarcoâm sôïi ... Phaãu thuaät caét aâm hoä toaøn boä vaø naïo
haïch beïn taän goác hai beân qua ba ñöôøng
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG moå rieâng bieät traùnh ñöôïc bieán chöùng
Di caên haïch cuûa phaãu thuaät Taussig vôùi hieäu quaû
Kích thöôùc böôùu nguyeân phaùt lôùn töông ñöông trong vieäc kieåm soaùt beänh,
Coù xaâm laán maïch baïch huyeát vaø hieän nay ñöôïc aùp duïng roäng raõi.
maïch maùu Phaãu thuaät caét roäng taïi choã vôùi bôø
Beà saâu xaâm laán cuûa böôùu > 3 mm dieän caét caùch bôø böôùu 1cm.
329
Phaãu thuaät caét nöûa aâm hoä. Tröôùc ñaây phaãu thuaät truyeàn thoáng laø
Ngoaøi hai loaïi phaãu thuaät ñaàu tieân, caét aâm hoä toaøn boä vaø naïo haïch beïn
caùc phaãu thuaät sau coù tính baûo toàn hôn, noâng vaø saâu thaønh nguyeân moät khoái vôùi
ñöôïc aùp duïng cho nhöõng tröôøng hôïp moät ñöôøng raïch da duy nhaát, bao goàm
giai ñoaïn sôùm, kích thöôùc toån thöông coät tónh maïch hieån trong luùc naïo haïch.
nhoû vaø khu truù, khoâng di caên haïch Phaãu thuaät naøy khoâng chæ gaây töû vong
vuøng. Nhieàu baùo caùo uûng hoä caét roäng aâm cao maø coøn laøm bieán daïng veà maët thaåm
hoä hôn caét aâm hoä toaøn boä trong ñieàu trò myõ, aâu lo cho beänh nhaân.
sang thöông T1. Y vaên hieän nay cho Ngaøy nay phaãu thuaät ñaõ ñöôïc caûi tieán,
thaáy phöông phaùp naøy khi duøng cho bao goàm (1) söû duïng kyõ thuaät 3 ñöôøng
nhöõng sang thöông nhoû, ñôn oå, khoâng raïch da thay vì moät ñöôøng duy nhaát
coù baát thöôøng khaùc ôû aâm hoä ñaõ cho tæ leä thaønh nguyeân moät khoái, (2) baûo toàn tónh
taùi phaùt töông töï vôùi nhöõng tröôøng hôïp maïch hieån ñeå phoøng ngöøa phuø chaân, (3)
caét aâm hoä toaøn boä. giôùi haïn vieäc naïo haïch beïn moät beân ñoái
Phaãu thuaät ñoaïn chaäu aùp duïng cho vôùi ung thö aâm hoä xaâm laán sôùm coù sang
nhöõng tröôøng hôïp giai ñoaïn IV coù xaâm thöông khoâng xaâm laán vaøo caáu truùc
laán caùc cô quan vuøng chaäu. Ngaøy nay, ñöôøng giöõa (bôø trong böôùu caùch ñöôøng
nhôø söï hoã trôï tích cöïc cuûa xaï trò coù khaû giöõa hôn 1cm). Taàn suaát haïch beïn ñoái
naêng thu nhoû bôùt toån thöông laøm cho beân döông tính vôùi haïch beïn cuøng beân
phaãu thuaät ít naëng neà hôn. aâm tính ôû sang thöông nhoû hôn 2cm
Phaãu thuaät caét böôùu taùi phaùt taïi choã, ñöôøng kính vaø khoâng coù lieân quan ñeán
taïi vuøng khi chöa coù di caên xa. ñöôøng giöõa laø 0.4%.
Ñoái vôùi haïch vuøng Ñoái vôùi nhöõng sang thöông <2cm
Di caên haïch beïn laø yeáu toá quan troïng ñöôøng kính vôùi ñoä xaâm laán saâu ≤1mm,
nhaát quyeát ñònh soáng coøn cuûa beänh nguy cô di caên haïch beïn haàu nhö baèng
nhaân, hôn caû grad moâ hoïc, ñaïi theå hoaëc 0, do ñoù khoâng caàn naïo haïch beïn.
hình aûnh vi theå cuûa böôùu. Söï hieän dieän Hieän nay, coù nhieàu nghieân cöùu ñaùnh
cuûa haïch di caên, soá haïch di caên taêng, giaù vieäc sinh thieát haïch lính gaùc.
haïch di caên vôõ voû bao, di caên haïch hai Bieán chöùng phaãu thuaät bao goàm
beân vaø di caên haïch chaäu ñeàu coù aûnh bung veát moå, phuø baïch huyeát, chaûy
höôûng xaáu treân tæ leä soáng coøn. Tæ leä soáng maùu, toái loaïn tieâu tieåu, huyeát khoái tónh
5 naêm ôû beänh nhaân ung thö xaâm laán vaø maïch ...
haïch khoâng bò di caên 80 ‟92%. Khi coù Xaï trò
haïch di caên tæ leä naøy laø 45 ‟68%. Chöa Trong nhieàu naêm tröôùc ñaây, ngöôøi ta
tôùi 20% nhöõng beänh nhaân coù di caên ít khi söû duïng xaï trò trong ñieàu trò ung
nhieàu hôn 3 haïch coù theå soáng coøn sau 2 thö aâm hoä vì nhöõng bieán chöùng naëng
naêm vaø haàu nhö khoâng coù beänh nhaân gaây ra do nhöõng haïn cheá veà maùy moùc vaø
naøo soáng laâu khi coù di caên haïch chaäu, ña kyõ thuaät xaï. Nhöõng bieán chöùng naëng neà
soá cheát trong voøng 7 thaùng. Vì vaäy, chæ do xaï trò nhö xô hoaù aâm hoä, teo aâm hoä
ñònh vaø möùc ñoä ñieàu trò naïo haïch beïn laø vaø nhaát laø vieäc hoaïi töû moâ aâm hoä ñaõ laøm
vaán ñeà caàn thöïc hieän ñuùng möùc. cho cho vieäc xaï trò vuøng aâm hoä trôû neân
khoù khaên.
330
Ung thö aâm hoä
Ngaøy nay, vôùi nhöõng tieán boä cuûa kyõ trò carcinoâm teá baøo gai ôû nhöõng vò trí
thuaät xaï trò, nhöõng bieán chöùng do xaï trò khaùc nhö cisplatin, 5 FU, Mitomycin C,
gaây ra trong ñieàu trò ung thö aâm hoä ñaõ isofamide, hydroxyurea, coù raát ít döõ kieän
ñöôïc haïn cheá raát nhieàu. Xaï trò ngaøy cho thaáy hieäu quaû cuûa nhöõng thuoác naøy
caøng coù vai troø trong vieäc hoã trôï cho trong ñieàu trò carcinoâm teá baøo gai ôû aâm
phaãu thuaät ñeå giaûm tæ leä taùi phaùt taïi chỗ, hoä.
taïi vuøng ôû nhöõng tröôøng hôïp coù nguy cô Caùc chæ ñònh ñieàu trò theo giai ñoaïn
taùi phaùt cao sau moå, hoaëc xaï ñôn thuaàn Choïn löïa loaïi phaãu thuaät rieâng bieät laø
cho caùc tröôøng hôïp khoâng theå can thieäp quan troïng. Caét boû nhöõng toån thöông dò
baèng phaãu thuaät nhö beänh nhaân khoâng saûn khi ñaõ loaïi tröø chaéc chaén ung thö.
ñoàng yù moå hoaëc caùc tröôøng hôïp beänh Coù theå thöïc hieän caét roäng taïi choã ñoái
tieán trieån xa. nhöõng toån thöông aùc tính.
Xaï trò phoøng ngöøa vaøo vuøng beïn ôû Khi thöïc hieän sinh thieát ung thö aâm
beänh nhaân coù haïch beïn khoâng sôø ñöôïc hoä ñeå coù baèng chöùng giaûi phaãu beänh,
khoâng laøm giaûm ñaùng keå tæ leä di caên caàn ñaùnh giaù khaû naêng coù theå caét boû toån
haïch beïn veà sau, hôn nöõa xaï trò laøm cho thöông. Neáu toån thöông lieân quan ñeán
khaùm laâm saøng vuøng beïn trôû neân khoù nieäu ñaïo treân, haäu moân hay toån thöông
khaên vaø taêng bieán chöùng do phaãu thuaät khoâng theå caét boû ñöôïc do xaâm laán xöông
khi naïo haïch beïn sau ñoù laø caàn thieát. chaäu thì caân nhaéc xaï trò, hoùa trò taân hoã
Xaï trò vaøo vuøng beïn khoâng coù hieäu trôï tröôùc khi can thieäp phaãu thuaät. Ñieàu
quaû ñieàu trò baèng naïo haïch beïn nhöng naøy coù theå cho pheùp baûo toàn ñöôïc nieäu
noù coù theå ñöôïc chæ ñònh ñieàu trò taïm bôï ñaïo, cô naâng tröïc traøng trong haàu heát
caùc tröôøng hôïp haïch khoâng moå ñöôïc. caùc tröôøng hôïp. Xaï trò cuõng coù theå aùp
Bieán chöùng do xaï trò bao goàm troùc da duïng ñeå baûo toàn aâm vaät.
vaø aåm öôùt vuøng aâm hoä, öùc cheá tuûy, hoaïi Giai ñoaïn I
töû voâ maïch ôû coå xöông ñuøi, gaõy xöông Giai ñoaïn IA (toån thöông xaâm laán
chaäu, xô hoaù döôùi da gaây phuø chaân döôùi 1 mm) ñieàu trò caét roäng taïi choã.
Hoùa trò Giai ñoaïn IB ñieàu trò caét roäng vaø naïo
Hoùa trò moät vaøi chu kyø vôùi mitomycin haïch beïn.
C (10 mg/m2 vaøo ngaøy 1) vaø 5-FU (1000 Giai ñoaïn II
mg/m2 truyeàn tónh maïch lieân tuïc töø Ñieàu trò caét aâm hoä toaøn phaàn vaø naïo
ngaøy 1-3), sau ñoù xaï trò (ngaøy 4 - 13) haïch beïn. Neáu sau moå dieän caét coøn
ñöôïc chöùng minh laøm thu nhoû böôùu taïi böôùu thì xaï boå tuùc vaøo aâm hoä, neáu sau
choã ôû moät soá nhoû beänh nhaân. ÔÛ nhöõng moå haïch beïn di caên xaï boå tuùc vaøo haïch
beänh nhaân coù böôùu nguyeân phaùt lôùn vaø beïn, haïch chaäu.
khoâng coù di caên xa, phöông phaùp naøy coù Ñoái vôùi giai ñoaïn IB, II coù theå aùp
theå laøm giaûm kích thöôùc böôùu nguyeân duïng kyõ thuaät sinh thieát haïch lính gaùc
phaùt ñuû ñeå cho pheùp tieán haønh phaãu tröôùc khi quyeát ñònh naïo haïch. Neáu
thuaät taän goác. haïch lính gaùc khoâng di caên, coù theå theo
Tröôøng hôïp UTAH ñaõ dieãn tieán xa taïi doõi khoâng naïo haïch.
choã taïi vuøng hay ñaõ coù di caên, maëc duø
nhieàu thuoác coù hieäu quaû trong vieäc ñieàu
331
Giai ñoaïn III Giai ñoaïn IV

Ñieàu trò caét aâm hoä toaøn phaàn vaø naïo Giai ñoaïn IVA ñieàu trò xaï tieàn phaãu coù
haïch beïn coù theå keøm xaï trò (nhö giai theå keøm hoaù trò vaø phaãu thuaät sau ñoù, coù
ñoaïn II). theå ñoaïn chaäu vaø naïo haïch beïn. Ngoaøi
Neáu phaãu thuaät töø ñaàu khoâng thuaän ra, chæ ñònh xaï trò ñôn thuaàn cho moät soá
lôïi coù theå xaï trò tieàn phaãu, sau ñoù phaãu tröôøng hôïp.
thuaät coù theå keøm xaï trò boå tuùc sau moå. Giai ñoaïn IVB
Ñieàu trò chuû yeáu baèng hoùa trò.
332
Ung thö buoàng tröùng
Chöông 18. UNG THÖ BUOÀNG TRÖÙNG
DÒCH TEÃ HOÏC ung thö buoàng tröùng cao gaáp hai laàn
ÔÛ Myõ, ung thö buoàng tröùng laø moät ngöôøi khaùc vaø ung thö buoàng tröùng coù
trong nhöõng ung thö ñöôøng sinh duïc nöõ taàn suaát bò ung thö vuù cao gaáp ba, boán
thöôøng gaëp nhaát. Beänh ñöùng haøng thöù laàn hôn ngöôøi khaùc.
tö cuûa caùc nguyeân nhaân gaây cheát do ung Coù söï qui tuï kieåu gia ñình cuûa caùc
thö ôû nöõ giôùi, vôùi moät nöûa tröôøng hôïp beänh nhaân ung thö buoàng tröùng, vuù, noäi
xaûy ra ôû tuoåi treân 65. maïc töû cung, ñaïi tröïc traøng vaø cho thaáy
ÔÛ Phaùp, ngöôøi ta öôùc tính haèng naêm ung thö buoàng tröùng coù lieân quan ñeán
coù khoaûng hôn 3.000 ca môùi vaø töû vong caùc gen gaây ung thö.
cuõng töông ñöông. Keå töø naêm 1980, tæ leä Beänh coù lieân quan ñeán ñoät bieán gen
töû vong oån ñònh. BRCA1 vaø BRCA2. Ñoät bieán gen
Chieám khoaûng 20% toång soá ung thö BRCA1/2, ñoùng vai troø gen ñeø neùn böôùu,
cuûa cô quan sinh duïc nöõ, tuoåi thöôøng xuaát hieän trong caùc tröôøng hôïp ung thö
gaëp laø 40-60. buoàng tröùng di truyeàn. Trong ung thö
buoàng tröùng töï phaùt, BRCA1 coù lieân
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ quan ñeán vieäc ñieàu hoøa bieåu loä caùc gen
Ung thö buoàng tröùng coù lieân quan soá treân nhieãm saéc theå X. Ngoaøi ra, maát
laàn ruïng tröùng vaø söï raùch treân beà maët bieåu hieän cuûa gen MLH-1 (MutL
buoàng tröùng, cho neân uoáng thuoác ngöøa Homolog-1), bieåu hieän quaù möùc EGFR
thai, sinh con nhieàu, cho con buù laø caùc (ERBB1), ERBB2/HER-2/neu, vaø c-FMS,
yeáu toá laøm giaûm nguy cô maéc beänh. gia taêng hoaït ñoäng AKT1 kinase, khueách
Voâ sinh, ñieàu trò thuoác voâ sinh, sinh ít ñaïi AKT2 vaø PIK3 gaëp trong moät soá
con laø caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh. tröôøng hôïp ung thö buoàng tröùng töï
Theo taùc giaû Parazzini, LaVeechia, phaùt.
trong soá nhöõng yeáu toá nguy cô, coù theå
keå ñeán vieäc tieâu thuï quaù nhieàu môõ hay DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
ñaïm, vaø ñaëc bieät laø söõa, caùc saûn phaåm töø Ung thö buoàng tröùng lan traøn maïnh
söõa hay lactose. xuyeân phuùc maïc vaø trong oå buïng. Beänh
Caùc nghieân cöùu veà dòch teã hoïc cho coù theå di caên sang buoàng tröùng ñoái beân,
thaáy ngöôøi bò ung thö vuù coù taàn suaát bò gieo raéc vuøng phuùc maïc chaäu, baøng
333
quang, tuùi cuøng Douglas, doïc theo raõnh tieát estrogen hoaëc androgen. Böôùu teá
ñaïi traøng ñeán maïc noái lôùn, voøm hoaønh. baøo haït ôû ngöôøi treû coù theå gaây daäy thì
Di caên haïch baïch huyeát ñeán haïch sôùm. ÔÛ phuï nöõ trong giai ñoaïn sinh saûn
caïnh ñoäng maïch chuû buïng, haïch beïn, bò böôùu teá baøo haït coù theå gaây voâ kinh
haïch trung thaát vaø treân ñoøn. hoaëc chaûy maùu sau maõn kinh.
Di caên xa thöôøng laø ñeán phoåi. Trieäu chöùng thöïc theå
Khaùm laâm saøng coù theå thaáy moät khoái
CHAÅN ÑOAÙN ôû vuøng chaäu. Neáu laø böôùu lôùn coù theå sôø
Taàm soaùt ñöôïc treân buïng. Böôùu nhoû naèm trong
Hieän nay chöa coù bieän phaùp naøo thöïc tieåu khung thì phaûi thaêm khaùm aâm ñaïo
söï hieäu quaû ñeå taàm soaùt ung thö buoàng phoái hôïp vôùi khaùm buïng. Khoái böôùu
tröùng. Hieän nay, coù hai nghieân cöùu lôùn thöôøng troøn, chaéc, caêng, goõ ñuïc, naèm
söû duïng noàng ñoä CA-125 vaø sieâu aâm ñaàu giöõa, tröôùc hay caïnh töû cung, di ñoäng
doø aâm ñaïo ñeå taàm soaùt, keát quaû vaãn coøn hay ít di ñoäng, ñoäc laäp vôùi töû cung, böôùu
ñang chôø toång keát. coù xaâm laán vuøng chaäu hay chöa. Khoái
Tình huoáng laâm saøng cöùng, bôø khoâng ñeàu khoâng di ñoäng ñöôïc
Tình huoáng sôùm giuùp nghó nhieàu ñeán khaû naêng aùc tính.
Ít gaëp, thöôøng phaùt hieän qua khaùm Moät khoái ôû buoàng tröùng ôû ngöôøi maõn
söùc khoûe ñònh kyø, thöôøng laø sau khi sieâu kinh phaûi ñöôïc xem laø baát thöôøng.
aâm. Treã hôn coù theå beänh nhaân coù baùng
Khoâng gioáng nhö ung thö bieåu moâ, buïng, oùi, bieáng aên, traøn dòch maøng phoåi.
ung thö teá baøo maàm buoàng tröùng coù Phöông tieän caän laâm saøng
khuynh höôùng laøm caêng vaø xoaén vaën Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
daây chaèng ñaùy pheãu vaø gaây ñau trong böôùu
khi böôùu vaãn coøn khu truù ôû buoàng tröùng. CA-125 taêng baát thöôøng trong huyeát
Tình huoáng treã thanh 80% beänh nhaân carcinoâm khoâng
Ñaây laø tình huoáng thöôøng gaëp, chieám tieát nhaày cuûa buoàng tröùng. Noàng ñoä CA-
70% caùc tröôøng hôïp giai ñoaïn III-IV. Ung 125 huyeát thanh lieân heä tröïc tieáp vôùi ñoä
thö bieåu moâ buoàng tröùng ñöôïc xem laø lôùn böôùu. CA-125 huyeát thanh taêng ôû
keû gieát ngöôøi thaàm laëng bôûi vì phaàn lôùn nhöõng beänh nhaân taùi phaùt aâm thaàm vaø
beänh nhaân khi nhaäp vieän ñaõ trong tình xaûy ra tröôùc khi coù daáu hieäu laâm saøng.
traïng böôùu lan ra ngoaøi buoàng tröùng vaø CA-125 coù giaù trò hoã trôï chaån ñoaùn khi
vuøng chaäu. Thöôøng gaëp laø caùc trieäu keát hôïp vôùi sieâu aâm.
chöùng do cheøn eùp, böôùu lôùn vaø xaâm Hieän nay, ngoaøi CA-125, coøn coù HE4
nhieãm caùc moâ laân caän. Baùng buïng trong ñöôïc söû duïng ñeå chaån ñoaùn sôùm ung
caùc tröôøng hôïp treã, böôùu gieo raéc trong thö bieåu moâ buoàng tröùng. HE4 thöôøng
oå buïng. ñöôïc keát hôïp vôùi CA-125 ñeå ñaùnh giaù
Ñoâi khi beänh keøm theo caùc trieäu nguy cô aùc tính cuûa böôùu buoàng tröùng.
chöùng cuûa roái loaïn noäi tieát, nhö nam AFP vaø HCG tieát ra töø moät soá teá baøo
hoùa, ñoâi khi coù xuaát huyeát aâm ñaïo. Böôùu maàm aùc tính, ñöôïc ghi nhaän taêng cao
teá baøo moâ ñeäm daây sinh duïc thöôøng trong nhöõng tröôøng hôïp böôùu xoang noäi
bieåu hieän vôùi nhöõng trieäu chöùng taêng bì phoâi, carcinoâm phoâi, carcinoâm ñeäm
334
nuoâi hoaëc böôùu teá baøo maàm hoãn hôïp. nang thöôøng laønh tính. Daáu hieäu nghó
Tuy nhieân, ôû phaàn lôùn nhöõng beänh ñeán aùc tính thöôøng laø nang coù choài,
nhaân treû, nhöõng roái loaïn naøy khoâng hoaëc daïng böôùu ñaëc.
ñöôïc ghi nhaän tröôùc phaãu thuaät. Söï coù Thöôøng cuõng khoâng mang thoâng tin
maët cuûa caùc chaát naøy trong maùu coù theå naøo theâm ngoaøi sieâu aâm. Moät soá nghieân
öùng duïng treân laâm saøng ñeå chaån ñoaùn cöùu so saùnh tröïc tieáp giöõa sieâu aâm vaø CT
vaø theo doõi beänh nhaân sau phaãu thuaät, cho thaáy trong cuøng ñieàu kieän, CT Scan
theo doõi ñaùp öùng sau hoùa trò cuõng nhö coù giaù trò chaån ñoaùn cao hôn sieâu aâm
theo doõi taùi phaùt. trong beänh lyù aùc tính vuøng chaäu, ghi
Hình aûnh hoïc nhaän nhöõng daáu hieäu xaâm laán ngoaøi
Chaån ñoaùn khoái böôùu buoàng tröùng vuøng chaäu. Trong tröôøng hôïp naøy, giaù
khi nghi ngôø treân khaùm laâm saøng coù theå trò döï baùo döông trong chaån ñoaùn ung
thöïc hieän sieâu aâm vuøng chaäu qua ngaû thö buoàng tröùng laø 95%.
buïng vaø qua ngaû aâm ñaïo. Coäng höôûng töø (MRI) cuõng khoâng
Sieâu aâm cho pheùp chaån ñoaùn khoái hôn gì so vôùi sieâu aâm ngaõ aâm ñaïo. Tuy
böôùu buoàng tröùng döïa treân nhöõng tieâu nhieân noù cuõng ñöôïc chæ ñònh trong
chuaån nghó ñeán aùc tính. Trong taát caû caùc nhöõng tröôøng hôïp ñaëc bieät nhö khi khoái
tröôøng hôïp, sieâu aâm ñoøi hoûi phaûi roõ böôùu coù kích thöôùc lôùn, beänh nhaân quaù
raøng, chính xaùc vaø hoaøn haûo, kyõ thuaät söû maäp, phuï nöõ coù thai, sieâu aâm coù nhieàu
duïng, giai ñoaïn naøo cuûa chu kyø kinh vaán ñeà phöùc taïp (böôùu cô trôn töû cung,
nguyeät, vò trí toån thöông, moät hay hai boïc daïng bì, laïc noäi maïc töû cung...).
beân buoàng tröùng, kích côõ vaø caáu truùc Xquang ngöïc ñeå ñaùnh giaù tình traïng
böôùu (dòch ñoàng nhaát, hoãn hôïp dòch vaø di caên phoåi.
ñaëc, ñaëc ñoàng nhaát ...). Khi sieâu aâm caàn Sinh thieát
moâ taû ñoä daøy cuûa thaønh, coù vaùch ngaên, Thöôøng ít khi coù ñöôïc keát quaû giaûi
choài nhuù trong nang hoaëc ngoaøi nang, phaãu beänh tröôùc moå do vò trí cuûa cô
coù traøn dòch maøng buïng hay tuï dòch quan trong oå buïng.
vuøng Douglas, haïch phì ñaïi. Böôùu daïng
Baûng 1. Chæ soá ROMA (chæ soá nguy cô aùc tính cuûa böôùu buoàng tröùng)
Phuï nöõ coøn kinh Chæ soá döï baùo (PI) = -12,0 + 2,38(HE4) +0,0626(CA-125)
>7,4% nguy cô aùc tính cao, <7,4% nguy cô aùc tính thaáp
Phuï nöõ maõn kinh Chæ soá döï baùo (PI) = -8,09 + 1,04(HE4) +0,732(CA-125)
>25,3% nguy cô aùc tính cao, <25,3% nguy cô aùc tính thaáp
335
TEÁ BAØO MAÀM

NGUYEÂN KHÔÛI
Böôùu nghòch maàm Carcinoâm phoâi

AFP (-), hCG (-) AFP (+), hCG (+)
Bieät hoùa ngoaøi phoâi Bieät hoùa phoâi
Laù nuoâi Tuùi noaõn hoaøng Böôùu quaùi khoâng tröôûng thaønh
AFP (-), hCG (-)
Carcinoâm ñeäm nuoâi Böôùu xoang noäi bì Böôùu quaùi tröôûng thaønh
AFP (-), hCG (+) AFP (+), hCG (-) AFP (-), hCG (-)
Hình 1. Moái lieân quan giöõa böôùu teá baøo maàm buoàng tröùng vaø daáu hieäu sinh hoïc
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Böôùu coù nguoàn goác töø moâ ñeäm ‟ daây
Bao goàm böôùu laønh, böôùu giaùp bieân aùc, sinh duïc
vaø böôùu aùc. Böôùu teá baøo haït ‟ Böôùu teá baøo voû
Böôùu coù nguoàn goác töø bieåu moâ (70-75%) Böôùu nguyeân baøo nam
Dòch thanh Böôùu nguyeân baøo löôõng tính
Dòch nhaày Khoâng xeáp loaïi
Daïng noäi maïc Böôùu teá baøo maàm
Brenner Böôùu nghòch maàm
Hoãn hôïp bieåu moâ Böôùu xoang noäi bì
Carcinoâm khoâng bieät hoùa Carcinoâm phoâi
Khoâng xeáp loaïi Böôùu ña phoâi
Choriocarcinoâm
Böôùu quaùi chöa tröôûng thaønh,
tröôûng thaønh, ñôn bì.
Caùc loaïi böôùu khaùc
336
Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn.

Theo Theo
TNM FIGO
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
T0 Khoâng coù baèng chöùng veà böôùu nguyeân phaùt.
T1 I Böôùu khu truù trong buoàng tröùng.
T1a IA Böôùu giôùi haïn trong moät buoàng tröùng; voû bao coøn nguyeân veïn, khoâng coù
böôùu treân beà maët buoàng tröùng; khoâng coù teá baøo aùc tính trong dòch baùng
hay dòch röûa phuùc maïc.
T1b IB Böôùu giôùi haïn trong hai buoàng tröùng; voû bao coøn nguyeân veïn, khoâng coù
böôùu treân beà maët buoàng tröùng; khoâng coù teá baøo aùc tính trong dòch baùng
hay dòch röûa phuùc maïc.
T1c IC Böôùu giôùi haïn moät trong hai buoàng tröùng vôùi moät trong nhöõng vaán ñeà
sau: voû bao vôõ, böôùu treân beà maët buoàng tröùng, teá baøo aùc tính trong dòch
baùng hoaëc dòch röûa phuùc maïc.
T2 II Böôùu moät hay hai buoàng tröùng lan roäng vuøng chaäu.
T2a IIA Lan roäng vaø/hay gieo raéc töû cung vaø/hay voøi tröùng; khoâng coù teá baøo aùc
tính trong dòch baùng hay dòch röûa phuùc maïc.
T2b IIB Lan roäng ñeán nhöõng moâ khaùc cuûa vuøng chaäu; khoâng coù teá baøo aùc tính
trong dòch baùng hay dòch röûa phuùc maïc.
T2c IIC Lan roäng vuøng chaäu (2a hay 2b) vôùi teá baøo aùc tính trong dòch baùng hay
dòch röûa phuùc maïc.
T3 vaø/hay III Böôùu moät hay hai buoàng tröùng vôùi di caên phuùc maïc ngoaøi vuøng chaäu treân vi
N1 theå vaø/hay di caên haïch vuøng.
T3a IIIA Di caên phuùc maïc vöôït khoûi vuøng chaäu treân vi theå.
T3b IIIB Di caên phuùc maïc vöôït khoûi vuøng chaäu treân ñaïi theå nhoû hôn hoaëc baèng 2
T3c cm treân ñöôøng kính lôùn nhaát.
vaø/hay N1 IIIC Di caên phuùc maïc vöôït khoûi vuøng chaäu treân ñaïi theå lôùn hôn 2 cm treân
ñöôøng kính lôùn nhaát vaø/hay di caên haïch vuøng.
M1 IV Di caên xa (khoâng goàm di caên phuùc maïc).
Haïch vuøng bao goàm haïch haï vò (haïch bòt), chaäu chung, chaäu ngoaøi cuøng
beân, caïnh ñoäng maïch chuû, vaø haïch beïn.
N ‟ Haïch vuøng
NX Haïch vuøng khoâng xaùc ñònh ñöôïc.
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên.
N1 Haïch vuøng di caên.
M ‟ Di caên xa
MX Di caên xa khoâng xaùc ñònh ñöôïc.
M0 Khoâng coù di caên xa.
M1 Di caên xa.
337
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG haïch neáu nghi ngôø hoaëc aùc tính roõ.
Giai ñoaïn beänh. Tröôøng hôïp sang thöông ngoaøi vuøng
Söï gieo raéc cuûa böôùu. chaäu nhoû hôn hoaëc baèng 2 cm neân thöïc
Theå tích böôùu coøn laïi sau phaãu thuaät hieän naïo haïch chaäu hai beân vaø naïo haïch
giaûm toång khoái böôùu. caïnh ñoäng maïch chuû buïng. Phaãu thuaät
Loaïi vaø grad moâ hoïc. coù theå thöïc hieän keøm theo trong caùc
Söï ñaùp öùng hoùa trò. tröôøng hôïp böôùu lan roäng laø ñoaïn chaäu
Noàng ñoä CA-125 maùu. taän goác, caét ruoät, caét cô hoaønh vaø phaàn
Xeáp giai ñoaïn caån thaän thì caùc beänh phuùc maïc coù böôùu, caét laùch.
nhaân giai ñoaïn IA coù söï soáng coøn Phaãu thuaät giaûm toång khoái böôùu
khoaûng 90%, giai ñoaïn IB 65%, giai ñoaïn nhaèm (1) toång traïng caûi thieän khi khoái
II 45%, giai ñoaïn III 20 ‟ 50% vaø giai böôùu ñöôïc caét boû, (2) giaûm soá löôïng teá
ñoaïn IV 5% soáng soùt sau 5 naêm. baøo ñeå giuùp taêng tæ leä taêng tröôûng khoái
böôùu, ñöa caùc teá baøo nghæ ngôi vaøo pha
ÑIEÀU TRÒ S, taêng töôùi maùu khoái böôùu giuùp böôùu
Phaãu thuaät nhaïy caûm hôn vôùi hoùa vaø xaï trò, (3) gia
Phaãu thuaät baûo toàn taêng phaûn öùng mieãn dòch choáng böôùu
Ñieàu trò baûo toàn ung thö buoàng tröùng cuûa beänh nhaân.
ñöôïc thöïc hieän ôû beänh nhaân coøn treû, Hoùa trò
mong muoán coù con nhaèm baûo toàn chöùc Hoùa trò coù theå thöïc hieän baèng truyeàn
naêng noäi tieát cuûa buoàng tröùng vaø chöùc tónh maïch hay bôm vaøo phuùc maïc. Söû
naêng sinh saûn. Do vaäy, phaãu thuaät baûo duïng keát hôïp hai phöông phaùp naøy seõ
toàn seõ bao goàm caét phaàn phuï hoaëc laøm gia taêng ñoäc tính. Hoùa trò döïa chuû
buoàng tröùng mang böôùu, chöøa laïi buoàng yeáu treân nhoùm platin vaø nhoùm paclitaxel
tröùng beân kia vaø töû cung bình thöôøng. Xaï trò
Hieän taïi, phaãu thuaät baûo toàn ñaõ ñöôïc Xaï trò coù vai troø haïn cheá trong ñieàu trò
chaáp nhaän ñoái vôùi ung thö teá baøo maàm ung thö buoàng tröùng. Kyõ thuaät thöôøng
buoàng tröùng, caùc böôùu buoàng tröùng giaùp ñöôïc söû duïng laø xaï tri toaøn boä oå buïng vaø
bieân aùc, carcinoââm buoàng tröùng giai ñoaïn bôm P32 tröïc tieáp vaøo phuùc maïc. So
IA. Hoùa trò hoã trôï seõ tuøy thuoäc vaøo loaïi saùnh vôùi hoùa trò döïa treân platin, phöông
moâ hoïc, giai ñoaïn beänh. phaùp xaï trò ít hieäu quaû vaø nhieàu ñoäc tính
Phaãu thuaät taän goác hôn.
Phaãu thuaät bao goàm caét töû cung toaøn Xaï trò hoã trôï sau khi hoùa trò ñaàu tieân
boä vaø caét phaàn phuï hai beân thaønh moät chöa cho thaáy lôïi ích roõ raøng.
khoái. Phaãu thuaät coù theå keøm theo haïch Böôùu coù nguoàn goác töø bieåu moâ
caïnh ñoäng maïch chuû buïng vaø haïch Böôùu giaùp bieân aùc
chaäu. Phaãu thuaät caét böôùu laø chuû yeáu, coù
Phaãu thuaät giaûm toång khoái böôùu theå baûo toàn töû cung vaø buoàng tröùng coøn
Muïc tieâu cuûa phaãu thuaät laø giaûm toång laïi. Hoùa trò vaø xaï trò khoâng coù vai troø.
khoái böôùu xuoáng döôùi 1 cm. Phaãu thuaät Giai ñoaïn I
bao goàm caét töû cung vaø hai phaàn phuï, Phaãu thuaät caét phaàn phuï moät beân
caùc caáu trucù dính vaøo buoàng tröùng, naïo ñöôïc chaáp nhaän ñoái vôùi giai ñoaïn IA,
338
grad 1. Moät soá taùc giaû ñeà nghò caét phaàn phaãu thuaät giaûm toång khoái böôùu laàn hai,
phuï hai beân, baûo toàn töû cung ñoái vôùi giai keøm hoùa trò laïi vaø chaêm soùc giaûm nheï.
ñoaïn IB, grad 1. Böôùu teá baøo maàm
Phaãu thuaät caét töû cung toaøn phaàn vaø Ñieàu trò chuaån trong giai ñoaïn sôùm
hai phaàn phuï laø phaãu thuaät chuû yeáu. cuõng bao goàm phaãu thuaät taän goác. Tuy
Beänh coù tieân löôïng toát trong giai ñoaïn nhieân moät soá coâng trình nghieân cöùu cho
naøy. thaáy ñieàu trò phaãu thuaät baûo toàn vôùi chæ
Hoùa trò hoã trôï 6 chu kyø baèng nhoùm ñònh hoùa trò thích hôïp cho tæ leä soáng coøn
platinum hoaëc paclitaxel chæ ñònh cho töông töï vôùi ñieàu trò ñieàu trò phaãu thuaät
tröôøng hôïp grad 2, 3 hoaëc giai ñoaïn IC. taän goác (caét töû cung toaøn boä vaø hai phaàn
Giai ñoaïn II trôû ñi phuï).
Phaãu thuaät cô baûn laø caét töû cung vaø Phaãu thuaät baûo toàn trong giai ñoaïn
hai phaàn phuï. Phaãu thuaät coøn nhaèm caét sôùm ôû beänh nhaân coøn treû laø löïa choïn
nhöõng vò trí lan traøn cuûa böôùu, nhaèm ñaàu tieân. Caàn phaûi ñaùnh giaù giai ñoaïn
giaûm toång khoái böôùu. phaãu thuaät caån thaän trong nhöõng
Hoùa trò aùp duïng baét buoäc khi beänh töø tröôøng hôïp naøy. Neáu hai beân buoàng
giai ñoaïn II trôû ñi. Hoùa trò 6-8 chu kyø tröùng ñeàu bò aûnh höôûng, coù theå xem xeùt
cho caùc tröôøng hôïp khoâng theå phaãu vieäc boùc böôùu nang ôû beân buoàng tröùng
thuaät. Ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät ít beänh. Böôùu quaùi tröôûng thaønh thöôøng
sau khi hoùa trò 3-6 chu kyø. Keát dieàu trò gaëp cuøng luùc vôùi caùc ung thö teá baøo
baèng hoùa chaát bôm tröïc tieáp vaøo oå buïng maàm buoàng tröùng. Neáu caét laïnh xaùc
vaø truyeàn tónh maïch. ñònh laø böôùu nang laønh, caét böôùu nang
Hieám khi coù chæ ñònh xaï trò toaøn boä oå laø ñuû. Böôùu teá baøo maàm hoãn hôïp vaø
buïng vôùi lieàu cao. Chæ ñònh khi beänh böôùu nguyeân baøo nam phaùt trieån töø
nhaân ñaõ laøm phaãu thuaät giaûm toång khoái tuyeán sinh duïc loaïn phaùt, coù tæ leä beänh ôû
böôùu, töø giai ñoaïn IC trôû ñi maø beänh hai beân buoàng tröùng cao, do ñoù ñieàu trò
nhaân khoâng coù khaû naêng hoùa trò, xaï toaøn thích hôïp laø caét phaàn phuï hai beân.
boä oå buïng vôùi toång lieàu 21,6 Gy (phaân Caùc ghi nhaän hieän taïi cuõng cho thaáy
lieàu 1,8 Gy), khoáng cheá lieàu ôû gan, thaän ñieàu trò baûo toàn coù theå aùp duïng trong
döôùi 14Gy. Tuøy tröôøng hôïp coù theå boå caùc tröôøng hôïp giai ñoaïn beänh tieán xa
sung vaøo vuøng chaäu ñeán lieàu 39,6 Gy. maø phaãu thuaät giaûm toång khoái teá baøo coù
Böôùu vaãn coøn taïi choã sau khi phaãu theå thöïc hieän ñöôïc. Ñoái vôùi böôùu nghòch
thuaät vaø hoùa trò ñuùng möùc, ñaùnh giaù maàm coù ñoä nhaïy cao vôùi hoùa trò vaø xaï
khoâng coù di caên xa thì xaï ngoaøi vuøng trò, phaãu thuaät giaûm toång khoái teá baøo
chaäu toång lieàu 40Gy. böôùu coù theå haïn cheá hôn neáu caùc cô
Beänh dieãn tieán hay taùi phaùt quan quan troïng bò xaâm laán, vaø coù nguy
Beänh taùi phaùt sôùm (döôùi 6 thaùng), cô cao khi phaãu thuaät trieät ñeå. Tröôøng
neáu böôùu lôùn thöôøng chæ coù theå ñöôïc hôïp naøy, neáu ñaõ phaãu thuaät vaø hoùa trò
chaêm soùc giaûm nheï, moät soá ít tröôøng ñuùng möùc maø vaãn coøn böôùu thì coù chæ
hôïp ñöôïc hoùa trò laïi. Beänh taùi phaùt sau 6 ñònh xaï trò.
thaùng, böôùu nhoû coù theå xeùt chæ ñònh Veà vaán ñeà sinh thieát buoàng tröùng ñoái
beân, neáu nhìn thaáy bình thöôøng treân ñaïi
339
theå thì khoâng caàn phaûi sinh thieát trong caõi. Moät soá taùc giaû ñeà nghò 3 ‟ 4 chu kyø
caùc tröôøng hôïp ung thö teá baøo maàm ñoái vôùi giai ñoaïn beänh sôùm, 5 ‟ 6 chu kyø
buoàng tröùng, ngoaïi tröø böôùu nghòch ñoái vôùi giai ñoaïn tieán xa.
maàm, böôùu teá baøo maàm hoãn hôïp vôùi caùc Böôùu coù nguoàn goác töø moâ ñeäm ‟ daây
yeáu toá loaïn phaùt lieân quan phoå bieán ñeán sinh duïc
hai buoàng tröùng, khoaûng 20%. Tæ leä taùi Beänh thöôøng gaëp trong giai ñoaïn
phaùt sau ñieàu trò baûo toàn cao, khoaûng töø sôùm 80-90% caùc tröôøng hôïp, nhaát laø loaïi
17 ‟ 53% ñoái vôùi böôùu nghòch maàm, tuy böôùu teá baøo haït. Haàu heát caùc tröôøng hôïp
nhieân ngay trong tình huoáng naøy, ñieàu ung thö teá baøo moâ ñeäm ‟ daây sinh duïc
trò tích cöïc cuõng coøn mang laïi hieäu quaû coù ñoä aùc tính thaáp, ngoaïi tröø böôùu teá baøo
cao. Sertoli ‟ Leydig. Ngoaøi ra, khoaûng 95%
Phaãu thuaät xem laïi ít khi ñöôïc aùp tröôøng hôïp böôùu ôû moät beân buoàng
duïng ñoái vôùi ung thö buoàng tröùng teá baøo tröùng, do ñoù caét phaàn phuï moät beân vaø
maàm ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp böôùu coøn ñaùnh giaù giai ñoaïn qua phaãu thuaät laø ñaày
ñeå laïi sau phaãu thuaät laàn ñaàu. Caùc daáu ñuû cho phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp ñieàu trò
hieäu sinh hoïc böôùu (AFP, CEA, HCG...) baûo toàn.
trong huyeát thanh keát hôïp vôùi caùc Neáu ôû giai ñoaïn beänh lan traøn, phaãu
phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh cho thuaät taän goác ñöôïc khuyeân thöïc hieän.
pheùp ñaùnh giaù tình traïng beänh khi theo Soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc ghi nhaän treân y
doõi. vaên vaø hieäu quaû cuûa ñieàu trò toaøn thaân
Hoùa trò hoã trôï trong ung thö teá baøo sau phaãu thuaät khoâng ñuû ñeå ñaùnh giaù
maàm cuõng raát quan troïng. Taát caû beänh keát luaän veà hieäu quaû cuûa ñieàu trò baûo toàn
nhaân, ngoaïi tröø giai ñoaïn IA, grad 1, trong giai ñoaïn tieán xa.
böôùu quaùi chöa tröôûng thaønh ñeàu caàn Hoùa trò hoã trôï aùp duïng cho caùc tröôøng
hoùa trò sau phaãu thuaät. hôïp böôùu lan traøn vaø trong moät soá
Moät soá caùc phaùc ñoà hoùa trò tröôùc ñaây tröôøng hôïp giai ñoaïn I cuûa böôùu teá baøo
cuõng cho keát quaû toát. Sau naøy ngöôøi ta Sertoli ‟ Leydig (grad 3, coù yeáu toá khaùc
thay theá phaùc ñoà VAC, PVB sang phaùc daïng). Phaùc ñoà thöôøng ñöôïc aùp duïng laø
ñoà PEB (platinum, etoposide, PVB hay PEB nhö ñoái vôùi böôùu teá baøo
bleomycin) ít ñoäc tính vaø hieäu quaû hôn. maàm, hay PAC nhö ñoái vôùi ung thö teá
Soá chu kyø ñieàu trò lyù töôûng coøn ñang baøn baøo bieåu moâ.
340
Ung thö vuù
Chöông 19. UNG THÖ VUÙ
DÒCH TEÃ HOÏC cuûa doøng teá baøo maàm. Khoaûng 50-80%
Ung thö vuù laø ung thö thöôøng gaëp vaø soá tröôøng hôïp maéc beänh ôû tuoåi döôùi 40,
gaây töû vong nhieàu nhaát cho phuï nöõ. Soá hay xaûy ra trong gia ñình coù nhieàu ngöôøi
lieäu thoáng keâ cuûa Globocan - IARC naêm cuøng maéc beänh, thöôøng bò ung thö vuù
2000 veà ung thö vuù cho thaáy Baéc Myõ vaø hai beân vaø coù theå keøm theo nhieàu ung
Taây AÂu laø nhöõng nôi coù xuaát ñoä (80 - thö khaùc nhö ung thö buoàng tröùng vaø
100/100.000 ngöôøi) vaø töû suaát (19- sarcoâm. Phuï nöõ döôùi 30 tuoåi coù meï vaø
22/100.000 ngöôøi) cao nhaát theá giôùi. chò bò ung thö vuù moät beân thì nguy cô
Vieät Nam naèm trong nhoùm caùc nöôùc coù ung thö vuù suoát ñôøi laø 18% vaø hai beân laø
xuaát ñoä thaáp (<30 /100.000 ngöôøi) vôùi 25%.
xuaát ñoä chuaån tuoåi laø 16,2 /100.000 Ñoät bieán gen BRCA-1 (17q21) vaø BRCA-
ngöôøi vaø töû suaát laø 7,1 /100.000 ngöôøi. 2 (13q12-13)
Theo ghi nhaän quaàn theå ung thö trong Ñoät bieán gen BRCA-1 vaø BRCA-2
nhöõng naêm gaàn ñaây cho thaáy ung thö chieám khoaûng 20% taát caû caùc ung thö
vuù phuï nöõ laø laø loaïi thöôøng gaëp thöù nhaát vuù di truyeàn, trong ñoù 6,2% tröôøng hôïp
taïi Vieät Nam, beänh ñaõ vöôït qua ung thö döôùi 35 tuoåi. Phuï nöõ Do Thaùi (saéc toäc
coå töû cung. Beänh thöôøng gaëp sau 30 Ashkenazi) vaø phuï nöõ Iceland coù nguy
tuoåi. cô ñoät bieán cao nhaát (1/44-1/40 phuï nöõ).
Ñoät bieán gen BRCA-1 chuû yeáu laøm taêng
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ nguy cô ung thö vuù (ôû caû nam vaø nöõ),
Yeáu toá di truyeàn ung thö buoàng tröùng (10%), ung thö ñaïi
Tieàn söû ung thö vuù gia ñình laø yeáu toá traøng vaø tieàn lieät tuyeán, coøn ñoät bieán
nguy cô quan troïng nhaát ôû phuï nöõ treû. gen BRCA-2 chæ laøm taêng nguy cô
Maëc duø 10-20% beänh nhaân ung thö vuù melanoâm vaø ung thö vuù. Ñoät bieán gen
coù tieàn söû gia ñình gôïi yù coù moät tình BRCA laø yeáu toá tieân ñoaùn maéc ung thö
traïng deã maéc beänh coù tính chaát di vuù maïnh nhaát vôùi nguy cô tích luõy ung
truyeàn, nhöng chæ 5% caùc beänh nhaân thö vuù taêng theo tuoåi, töø 3% ôû 30 tuoåi
naøy coù söï goùp phaàn cuûa caùc ñoät bieán gen taêng leân 85% ôû 70 tuoåi.
ñaõ bieát. Caùc ñoät bieán gen naøy theo kieåu
troäi vaø naèm treân nhieãm saéc theå thöôøng
341
Ñoät bieán gen p53 Yeáu toá moâi tröôøng

Ñoät bieán gen xaûy ra phoå bieán treân teá Noäi tieát
baøo thaân theå nhöng hieám gaëp treân teá Noäi tieát laø yeáu toá nguy cô quan troïng
baøo maàm vôùi hoäi chöùng Li-Fraumeni, cuûa ung thö vuù. Thôøi gian tieáp xuùc vôùi
phuï nöõ döôùi tuoåi 35 bò ung thö vuù do ñoät estrogen vaø progesteron noäi sinh caøng
bieán gen naøy chöa tôùi 1%. laâu nguy cô ung thö vuù caøng cao vì vaäy
Ñoät bieán gen PTEN (10q22-23) coù kinh ñaàu tieân sôùm (<12 tuoåi) vaø maõn
Ñoät bieán gen thöôøng gaëp treân teá baøo kinh treã (>55 tuoåi) laøm taêng nguy cô
maàm, gaây ra ung thö vuù (nhöng chöa ung thö vuù 2 laàn so vôùi coù kinh ñaàu sau
tôùi 1% tröôøng hôïp) vaø ung thö tuyeán 15 tuoåi vaø maõn kinh ôû tuoåi 45.
giaùp. Beänh thöôøng keøm theo hoäi chöùng Nhöõng phuï nöõ sanh con ñuû thaùng
Cowden. Nguy cô phaùt trieån ung thö vuù sau 30 tuoåi coù nguy cô phaùt trieån ung
do ñoät bieán gen PTEN ôû tuoåi 50 laø 30 - thö vuù gaáp 2-5 laàn phuï nöõ sanh con ñuû
40% vaø suoát ñôøi laø 25 - 50%. thaùng tröôùc 18 tuoåi. Phuï nöõ coù 1 con thì
Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu teá baøo giaûm ñöôïc 25% vaø töø 5 con trôû leân giaûm
EGFR (HER1, ErbB1) vaø HER2 ñöôïc 50% nguy cô so vôùi phuï nöõ khoâng
(EGFR2 hay ErbB2) laø nhöõng thuï theå coù con. Söï tieát söõa coù veû nhö laøm giaûm
cuûa caùc ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu coù nguy cô ung thö vuù neáu cho buù trong
lieân quan ñeán ung thö vuù. HER2 bieåu thôøi gian daøi.
hieän quaù loá hoaëc bò khueách ñaïi trong caùc Nguy cô ung thö vuù ôû ñoä tuoåi 30-34 laø
tröôøng hôïp ung thö vuù, laø cho beänh coù 1,5 neáu duøng thuoác ngöøa thai tröôùc 20
tieân löôïng keùm hôn, tæ leä taùi phaùt cao tuoåi vaø 1,13 neáu duøng sau 20 tuoåi.
hôn. Yeáu toá taêng tröôûng daïng insulin Beänh lyù
(IGF-1 signaling via insulin-like growth Moät soá beänh lyù tuyeán vuù coù tröôùc
factor-1) vaø thuï theå cuûa noù (IGF-1R), nhö beänh tuyeán xô hoùa, böôùu nhuù, taêng
ñöôøng daãn truyeàn PI3-K (the saûn oáng tuyeán vuù khoâng ñieån hình vaø
phosphatidy-linositol 3-kinase), caùc yeáu carcinoâm taïi choã coù theå laøm taêng nguy
toá taêng tröôûng noäi bì maïch maùu cuõng coù cô ung thö vuù töø 2-10 laàn.
lieân quan ñeán ung thö vuù. Caùc yeáu toá khaùc
Tuoåi Söï phôi nhieãm böùc xaï ion hoaù do vuï
Nguy cô ung thö vuù taêng daàn theo noå haït nhaân hoaëc ñieàu trò coù laøm taêng
tuoåi, nhöng döôùi 30 tuoåi nguy cô naøy nguy cô ung thö vuù ñaëc bieät neáu xaûy ra
khoâng ñaùng keå. Baùo caùo naêm 2002 cuûa tröôùc 40 tuoåi. Xaï trò vaøo ngöïc ñeå ñieàu trò
Vieän Ung Thö Quoác Gia Hoa Kyø cho lymphoâm Hogkin ôû phuï nöõ tröôùc 15 tuoåi
thaáy nguy cô ung thö vuù töø 25 - 30 tuoåi cuõng laøm taêng nguy cô ung thö vuù beân
raát thaáp (1/11571), baét ñaàu taêng nhanh xaï leân 30% sau 20 naêm.
vaø ñeàu trong khoaûng tuoåi sinh ñeû töø 35 - Cô quan nghieân cöùu ung thö quoác teá
50 tuoåi (1/589-1/54), toác ñoä taêng chaäm (IARC) öôùc löôïng 25% ung thö vuù treân
hôn sau tuoåi maõn kinh töø 55 tuoåi (1/32) toaøn theá giôùi coù lieân quan tôùi tình traïng
leân ñeán ñænh cao ôû tuoåi 75 - 85 (1/11 - thöøa caân. Beùo phì cuøng vôùi uoáng röôïu vaø
1/8) sau ñoù giaûm xuoáng. ít vaän ñoäng ñang trôû neân nguy cô chính
cuûa ung thö vuù
342
Ung thö vuù
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN nhö thaønh ngöïc. Chuù yù phaûi khaùm ñuû
Ung thö vuù thöôøng hình thaønh trong hai vuù.
caùc nang tuyeán hoaëc oáng daãn. Böôùu Haïch di caên thöôøng sôø thaáy laø haïch
phaùt trieån vaø xaâm nhaäp moâ vuù bình naùch vaø haïch treân ñoøn thöôøng to hôn 1
thöôøng xung quanh. Beänh thöôøng cho cm, troøn, cöùng chaéc, coù theå dính vaøo
di caên theo ñöôøng maùu vaø ñöôøng haïch nhau hoaëc dính vaøo moâ laân caän, khoâng
baïch huyeát. ñau.
Haïch di caên treân laâm saøng thöôøng laø Giai ñoaïn treã thöôøng xuaát hieän
haïch naùch cuøng beân, haïch vuù trong vaø nhöõng trieäu chöùng lieân quan ñeán caùc cô
haïch treân ñoøn. quan bò di caên nhö ñau xöông, gaõy
Di caên xa thöôøng ñeán xöông, phoåi, xöông (di caên xöông); ho, khoù thôû, traøn
gan, naõo. dòch maøng phoåi (di caên phoåi - maøng
phoåi); gan to ñau, baùng buïng, vaøng da
CHAÅN ÑOAÙN (di caên gan); nhöùc ñaàu, noân oùi (di caên
Tình huoáng laâm saøng naõo); ñau löng, yeáu lieät hai chaân, bí tieâu
Tình huoáng sôùm tieåu (di caên coät soáng vaø cheøn eùp tuûy
Phaùt hieän qua taàm soaùt baèng nhuõ soáng) ...
aûnh, qua khaùm söùc khoûe ñònh kyø, Phöông tieän caän laâm saøng
thöôøng laø sau khi sieâu aâm. Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
Tình huoáng thöôøng gaëp böôùu
Cuïc trong vuù hoaëc tieát dòch nuùm vuù CA 15-3 ít coù giaù trò, khoâng ñöôïc söû
moät beân laø trieäu chöùng thöôøng gaëp. duïng laøm phöông tieän theo doõi thöôøng
Tình huoáng treã quy.
Böôùu tieán trieån taïi choã laøm da daày Hình aûnh hoïc
leân hoaëc bieán ñoåi, daáu da cam, da co Sieâu aâm tuyeán vuù giuùp phaân bieät moâ
keùo, nuùm vuù bò luùn hoaëc saàn suøi. Xuaát môõ, moâ tuyeán vuù, nang vaø böôùu ñaëc.
hieän haïch naùch hoaëc haïch treân ñoøn. Ung thö vuù thöôøng cho hình aûnh echo
Giai ñoaïn lan traøn coù theå gaëp caùc trieäu keùm, giôùi haïn khoâng roõ, ñoâi khi coù taêng
chöùng nhö khoù thôû, gaõy xöông, baùng sinh maïch maùu.
buïng ... Nhuõ aûnh laø phöông tieän ñeå taàm soaùt
Trieäu chöùng thöïc theå vaø chaån ñoaùn, coù ñoä nhaïy khoaûng 92%,
Böôùu vuù gaëp trong 60-70% tröôøng vaø ñoä ñaëc hieäu khoaûng 85%. Hình aûnh
hôïp ung thö vuù, chieám treân 90% caùc nghó ñeán aùc tính thöôøng laø toån thöông
tröôøng hôïp ung thö vuù coù trieäu chöùng vaø daïng noát, taêng ñaäm ñoä, daïng hình sao,
treân 50% tröôøng hôïp ung thö vuù chæ coù vi voâi hoùa, hoaëc thay ñoåi caáu truùc vuù. ÔÛ
moät trieäu chöùng duy nhaát. Haàu heát böôùu phuï nöõ treû (ñaëc bieät laø döôùi 20 tuoåi) nhuõ
sôø thaáy coù moät khoái vaø lôùn hôn 1 cm aûnh taàm soaùt ít coù giaù trò vaø neân traùnh vì
(99%). Vò trí thöôøng gaëp nhaát laø ¼ treân taàn suaát phaùt hieän ung thö vuù thaáp cuõng
ngoaøi tuyeán vuù (35%). Böôùu coù maät ñoä nhö moâ vuù raát nhaïy vôùi taùc duïng gaây
chaéc- cöùng, bôø khoâng ñeàu, ít khi ñau vaø ñoät bieán cuûa tia X. Nhöõng phuï nöõ coù
di ñoäng ít so vôùi moâ vuù laân caän hoaëc tieàn söû ung thö vuù gia ñình coù theå taàm
dính khaén khi coù xaâm laán da vuù cuõng soaùt baèng nhuõ aûnh ôû ñoä tuoåi treân 30 vôùi
343
khoaûng caùch thöïc hieän ngaén hôn. Hieäp laønh xung quanh vöøa ñuû ñeå coù theå ñaùnh
hoäi ung thö Hoa Kyø ñeà nghò chuïp nhuõ giaù ñaày ñuû veà moâ hoïc vaø ñaït ñöôïc dieän
aûnh moãi naêm cho nhöõng phuï nöõ coù caét an toaøn trong tröôøng hôïp keát quaû traû
nguy cô maéc ung thö vuù ôû möùc ñoä trung lôøi laø ung thö.
bình baét ñaàu töø tuoåi 40. Haàu heát caùc Hoùa moâ mieãn dònh ñeå tìm thuï theå
sang thöông trong vuù nhoû hôn 1 cm ñeàu estrogen (ER), thuï theå progesteron (PR)
phaùt hieän ñöôïc nhôø nhuõ aûnh. Caùc sang vaø protein HER2 /neu.
thöông naøy raát ña daïng neân keát quaû nhuõ
aûnh coù tæ leä döông tính vaø aâm tính giaû GIAÛI PHAÃU BEÄNH
khaù cao (75-80% vaø 10-15%). Khi coù caùc Carcinoâm oáng tuyeán vuù xaâm laán laø
sang thöông nghi ngôø caàn thöïc hieän loaïi moâ hoïc thöôøng gaëp nhaát, chieám
nhuõ aûnh chaån ñoaùn ñeå xaùc ñònh vò trí vaø khoaûng 70-80% cuûa taát caû caùc tröôøng
ñaùnh giaù theâm tính chaát sang thöông. hôïp. Carcinoâm tieåu thuøy tuyeán vuù chieám
CT scan, MRI, PET scan coù ñoä nhaïy 5-10% caùc tröôøng hôïp.
cao do coù theå thaáy ñöôïc sang thöông Sarcoâm nang dieäp theå, sarcoâm maïch
nhoû trong moâ vuù daày ñaëc ôû nhöõng vò trí maùu, lymphoâm nguyeân phaùt coù theå gaëp
maø nhuõ aûnh vaø sieâu aâm khoù vôùi tôùi nhö ôû vuù nhöng khoâng ñöôïc coi laø caùc ung
sang thöông naèm saâu trong hoá naùch, thö vuù ñieån hình.
sau vuù, vuù trong. Tuy nhieân, ñoä ñaëc hieäu
chæ ôû möùc ñoä thaáp tôùi trung bình. Carcinoâm, NOS (khoâng coù gì ñaëc hieäu)
Xquang ngöïc, sieâu aâm buïng, xaï hình OÁng
trong oáng (taïi choã)
xöông ñeå ñaùnh giaù tình traïng di caên.
xaâm laán vôùi thaønh phaàn
Giaûi phaãu beänh ‟ Teá baøo hoïc trong oáng vöôït troäi
Teá baøo hoïc thöïc hieän baèng FNA coù xaâm laán, NOS
theå thöïc hieän döôùi höôùng daãn cuûa sieâu daïng tröùng caù
aâm hay khoâng. Ñaây laø phöông phaùp ñôn daïng vieâm
daïng tuûy vôùi thaâm nhieãm lymphoâ
giaûn, nhanh choùng vaø an toaøn. Kyõ thuaät
daïng nhaày (keo)
naøy coù ñoä nhaïy cao (90-95%) vaø haàu nhö daïng nhuù
khoâng coù döông tính giaû (ñoä ñaëc hieäu xô cöùng
leân ñeán 98%). oáng daãn
Sinh thieát goàm nhieàu loaïi nhö sinh loaïi khaùc
Thuøy
thieát baèng loõi kim, sinh thieát môû, sinh
taïi choã
thieát baèng kim ñònh vò. xaâm laán vôùi thaønh phaàn taïi choã vöôït troäi
Sinh thieát loõi kim (core biopsy) cho xaâm laán
pheùp laáy ñuû moâ ñeå khaûo saùt caùc ñaëc Nuùm vuù
ñieåm moâ hoïc, tình traïng thuï theå noäi tieát beänh Paget, NOS
beänh Paget vôùi carcinoâm oáng
ER, PR vaø HER-2/neu cuûa böôùu vaø vôùi
beänh Paget vôùi carcinoâm oáng xaâm laán
ñoä nhaïy khaù cao (90%) coù theå thay theá Loaïi khaùc
cho sinh thieát môû. carcinoâm khoâng bieät hoùa
Sinh thieát môû laø sinh thieát moät phaàn
hoaëc troïn böôùu qua moät ñöôøng raïch da,
böôùu ñöôïc laáy ñi cuøng vôùi moät löôïng moâ
344
Ung thö vuù
Baûng 1a. Phaân ñoä TNM.

TX Khoâng theå xaùc ñònh böôùu nguyeân phaùt
T0 Khoâng thaáy böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã
Tis (DCIS) Carcinoâm trong oáng taïi choã
Tis (LCIS) Carcinoâm tieåu thuøy taïi choã
Tis (Paget) Beänh Paget cuûa nuùm vuù khoâng coù böôùu keøm theo.
T1 Böôùu  2.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1mic xaâm laán vi theå  0.1 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1a böôùu > 0.1 nhöng  0.5 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1b böôùu > 0.5 cm nhöng  1.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1c böôùu > 1.0 cm nhöng  2.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T2 Böôùu > 2.0 cm nhöng  5.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T3 Böôùu > 5.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T4 Böôùu coù baát kyø kích thöôùc naøo maø coù söï aên lan tröïc tieáp vaøo (a) thaønh ngöïc
hoaëc (b) da
T4a aên lan thaønh ngöïc
T4b phuø neà (da cam) hoaëc loeùt da vuù hoaëc caùc noát veä tinh ôû da cuûa vuøng vuù
T4c coù caû hai phaàn treân (T4a vaø T4b)
T4d carcinoâm vieâm
Ghi chuù:
Beänh Paget coù böôùu keøm theo ñöôïc xeáp theo kích thöôùc cuûa böôùu.
Xaâm laán vi theå laø söï aên lan cuûa caùc teá baøo ung thö qua maøng caên baûn ñeå ñeán caùc caáu truùc laân caän maø
khoâng coù oå ung thö naøo kích thöôùc >0.1cm kích thöôùc lôùn nhaát. Khi coù nhieàu oå xaâm laán vi theå, chæ coù
kích thöôùc cuûa oå lôùn nhaát ñöôïc duøng ñeå xeáp haïng söï xaâm laán vi theå. (Ñöøng duøng toång coäng taát caû caùc
oå rieâng leû). Söï hieän dieän cuûa nhieàu oå xaâm laán vi theå neân ñöôïc ghi nhaän cuõng nhö ñoái vôùi nhieàu oå
carcinoâm lôùn hôn.
Thaønh ngöïc goàm caùc xöông ñoøn, caùc cô lieân söôøn, vaø cô raêng tröôùc nhöng khoâng gaàn cô ngöïc.
Carcinoâm vieâm cuûa vuù ñöôïc xaùc ñònh baèng söï aên cöùng vaø lan toûa cuûa da vôùi nhieàu maøu ñoû, thöôøng coù
keøm theo hay khoâng khoái böôùu naèm phía döôùi. Neáu sinh thieát da aâm tính vaø khoâng tìm thaáy ung thö
nguyeân phaùt khu truù, thì yeáu toá ñöôïc xeáp laø pTX maëc duø vaøo luùc xeáp loaïi giaûi phaãu beänh moät carcinoâm
vieâm laâm saøng (T4d). Söï nhíu da, thuït nuùm vuù hoaëc caùc thay ñoåi khaùc cuûa da, ngoaïi tröø ôû T4b vaø T4d,
coù theå gaëp ôû T1, T2, hoaëc T3 maø khoâng aûnh höôûng ñeán xeáp loaïi.
Treân laâm saøng böôùu vaø haïch ñöôïc phaùt hieän baèng khaùm laâm saøng hoaëc baèng nhuõ aûnh chaån ñoaùn.
345
Baûng 1b. Phaân ñoä TNM. (tieáp theo)

Caùc haïch lymphoâ vuøng (N)
NX Khoâng theå xaùc ñònh caùc haïch vuøng (chaúng haïn ñaõ ñöôïc laáy ñi roài)
N0 Khoâng coù di caên haïch vuøng
N1 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch, di ñoäng
N2 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch cuøng beân , hoaëc vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng
beân treân laâm saøng maø khoâng coù di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch treân laâm saøng.
N2a di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ, hoaëc dính nhau hoaëc dính vaøo caùc caáu truùc khaùc.
chæ di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng beân treân laâm saøng maø khoâng coù di caên
N2b vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch treân laâm saøng
N3 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ döôùi xöông ñoøn cuøng beân coù theâm hay khoâng di caên haïch
lymphoâ naùch; hoaëc (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng beân treân laâm saøng cuøng söï hieän dieän
laâm saøng cuûa di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch ; hoaëc laø di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ
treân xöông ñoøn cuøng vôùi söï di caên hay khoâng cuûa (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch hoaëc vuù
trong
N3a di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ döôùi xöông ñoøn
N3b di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong vaø naùch
N3c di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ treân xöông ñoøn
Di caên xa (M)
MX khoâng theå xaùc ñònh di caên xa
M0 khoâng coù di caên xa
M1 coù di caên xa.
Caùc loaïi M1 hoaëc pM1 coù theå ñöôïc xaùc ñònh roõ theâm nhö sau:
Phoåi (pulmonary) PUL Tuûy xöông (bone marrow ) MAR
Xöông (osseous) OSS Maøng phoåi (Pleura) PLE
Gan (hepatic) HEP Maøng buïng (peritoneum) PER
Naõo (brain) BRA Thöôïng thaän ADR
Haïch lymphoâ (lymph node) LYM Da SKI
Caùc vò trí khaùc OTH

Giai ñoaïn O Tis N0 M0
Giai ñoaïn I T1 N0 M0
Giai ñoaïn IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Giai ñoaïn IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Giai ñoaïn IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Giai ñoaïn IIIB T4 Baát keå N M0
Giai ñoaïn IIIC Baát keå T N3 M0
Giai ñoaïn IV Baát keå T Baát keå N M1
346
Ung thö vuù
Baûng 3. Phaân loaïi giaûi phaãu beänh (pN)

pNX Khoâng theå xaùc ñònh caùc haïch vuøng (chaúng haïn ñaõ ñöôïc laáy ñi roài hay khoâng naïo haïch)
pN0 Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, vaø khoâng xeùt nghieäm teá baøo böôùu ñôn ñoäc
(ITC-isolated tumor cells)
pN0(I-) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, IHC (-)
pN0(I+) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, IHC (+) vaø khoâng coù cuïm IHC lôùn hôn 0,2
mm
pN0(mol-) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, xeùt nghieäm phaân töû (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, xeùt nghieäm phaân töû (+) (RT-PCR)
pN1 Di caên haïch naùch 1-3 haïch, vaø/hoaëc haïch vuù trong vôùi di caên vi theå xaùc ñònh baèng sinh
thieát haïch lính gaùc
pN1mi Di caên vi theå (nhoû hôn 0,2 mm nhöng khoâng lôùn hôn 2 mm)
pN1a Di caên 1-3 haïch naùch
pN1b Di caên vi theå haïch vuù trong (khoâng daáu hieäu laâm saøng)
pN1c Di caên 1-3 haïch naùch vaø di caên vi theå haïch vuù trong
pN2 Di caên töø 4-9 haïch naùch, hay di caên haïch vuù trong treân laâm saøng maø khoâng coù di caên
haïch naùch
pN2a Di caên 4-9 haïch naùch
pN2b Di caên haïch vuù trong treân laâm saøng maø khoâng coù di caên haïch naùch
pN3 Di caên 10 haïch naùch trôû leân, hay di caên haïch döôùi ñoøn, hay di caên haïch vuù trong cuøng
beân keøm theo di caên haïch naùch; hay, di caên hôn ba haïch naùch keøm vôùi di caên haïch vuù
trong treân vi theå; hay, di caên haïch treân ñoøn cuøng beân
pN3a Di caên 10 haïch naùch trôû leân; hay di caên haïch döôùi ñoøn
pN3b Di caên haïch vuù trong cuøng beân keøm theo di caên haïch naùch; hay, di caên hôn ba haïch
naùch keøm vôùi di caên haïch vuù trong treân vi theå
pN3c Di caên haïch treân ñoøn cuøng beân
Teá baøo böôùu ñôn ñoäc (ITCs) ñöôïc ñònh nghóa khi nhöõng teá baøo böôùu ñôn ñoäc hay cuïm teá baøo böôùu
khoâng lôùn hôn 0,2 mm, thöôøng phaùt hieän baèng hoùa moâ mieãn dòch (IHC-immunohistochemical) hay
khaûo saùt phaân töû xaùc ñònh baèng nhuoäm hematoloxylin vaø eosin. ITCs thöôøng khoâng cho baèng chöùng
cuûa caùc hoaït ñoäng aùc tính.
Baûng 4. Tæ leä soáng coøn 5 vaø 10 naêm theo giai ñoaïn beänh.
Tæ leä soáng coøn (%)
Giai ñoaïn
5 naêm 10 naêm
0 > 98 90
I 95 65
IIA 85 55
IIB 70 45
IIIA 52 40
IIIB 50 20
IV 17 5
347
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Yeáu toá Nhaän ñònh

 Kích thöôùc khoái böôùu - Cho thoâng tin nhieàu nhaát neáu ñaõ xaùc ñònh ñöôïc moâ hoïc
- Coù moái lieân heä tröïc tieáp giöõa söï gia taêng kích thöôùc böôùu vaø söï xaáu ñi cuûa tieân löôïng
 Tình traïng haïch lymphoâ naùch - Bieán soá quan troïng nhaát cuûa tieân löôïng. Muoán ñaùnh giaù chính xaùc tieân löôïng thì caàn khaûo
saùt ít nhaát 10 haïch. Khuynh höôùng hieän nay ôû vaøi trung taâm khoâng naïo haïch naùch cho caùc
tình huoáng NO, coøn ñöôïc nghieân cöùu
- Caùc di caên vi theå laø yeáu toá tieân löôïng
 Tình traïng caùc haïch lymphoâ vuù trong - Söï xaâm laán haïch vuù trong laø moät yeáu toá tieân löôïng quan troïng, nhöng vieäc naïo caùc haïch
naøy khoâng caûi thieän tieân löôïng
 Söï xaâm nhieãm maïch maùu - Ñieàu naøy laøm tieân löôïng xaáu ñi, ñaëc bieät khi coù haïch aâm
 Grad moâ hoïc - Grad moâ hoïc (goàm nhöõng hình thaùi cho thaáy söï gioáng ít hoaëc nhieàu moâ vuù laønh) coù yù nghóa
tieân löôïng. Grad cuûa nhaân teá baøo ñöôïc coi laø thaønh toá quan troïng nhaát
 Tình traïng cuûa thuï theå noäi tieát: - Möùc ñoä bieåu hieän thuï theå estrogen (ER) thì lieân heä vôùi söï ñaùp öùng gia taêng vôùi caùc lieäu phaùp
Möùc ñoä cuûa ER hoaëc PR noäi tieát hoã trôï hoaëc taïm bôï, laøm caûi thieän khoaûng thôøi gian khoâng beänh vaø möùc soá ng coøn cuûa
caùc beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò. Söï hieän dieän cuûa thuï theå progesteron cuõng coù giaù trò tieân löôïng
töông töï, ñaëc bieät laø ôû caùc phuï nöõ tieàn maõn kinh.
 Caùc chæ soá taêng tröôûng cuûa teá baøo - Möùc ñoä cao cho bieát tieân löôïng xaáu
Gaén Thymidin
Ñeám luoàng teá baøo (pha S)
Ki - 67
 Caùc thuï theå (caùc yeáu toá taêng tröôûng hoaëc caùc
taùc nhaân ñieàu hoøa taêng tröôûng, goàm caû caùc
oncogen)
 Thuï theå yeáu toá taêng tröôûng bieåu bì
(c-erbB-1)
 Her ‟2/neu - Tæ leä cao baùo hieäu tieân löôïng xaáu
(c-erbB-2)
 IGF ‟ IR (thuï theå yeáu toá taêng tröôûng gioáng - Bieåu hieän cuûa thuï theå naày cho bieát tieân löôïng xaáu. Noù gôïi yù veà khaû naêng ñaùp öùng vôùi hoùa trò
insulin) thuï theå somatostatin keát hôïp döïa treân anthracycline vaø veà khaû naêng khaùng laïi tamoxifen hoaëc hoùa trò keát hôïp CMF
- Baùo hieäu tieân löôïng toát
Caùc gen ñeø neùn böôùu p53 Caùc ñoät bieán cuûa gen naày khoâng coù yù nghóa tieân löôïng. Söï hieän dieän cuûa protein ñoät bieán
 Linh tinh trong huyeát thanh ngöôøi beänh ung thö vuù coù theå lieân heä vôùi tieân löôïng xaáu, hoaëc vôùi söï
Cathepsin khaùng laïi hoùa trò keát hôïp CMF.
Söï sinh maïch - Proteaz lysosoâm, caùc proteaz: baùo hieäu tieân löôïng xaáu
Söï gia taêng maät ñoä caùc vi maïch taân sinh lieân heä vôùi tieân löôïng xaáu
ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät Phaãu thuaät baûo toàn hoaëc ñoaïn nhuõ
Ñoaïn nhuõ taän goác (phaãu thuaät Halsted) Ñoaïn nhuõ toaøn phaàn laáy phaàn da
Bao goàm laáy da roäng, nguyeân vuøng goàm nguyeân vuøng nuùm ‟ quaàng vuù vaø
nuùm - quaàng vuù, taát caû moâ vuù vôùi cô taát caû moâ vuù. Carcinoâm oáng tuyeán taïi
ngöïc lôùn cô ngöïc nhoû vaø moâ lymphoâ choã, phaãu trò phoøng ngöøa cho ngöôøi
naùch ôû caáp I, II vaø III thaønh nguyeân beänh coù BRCA 1-2, phaãu trò phoøng ngöøa
khoái. cho carcinoâm thuøy taïi choã (Hình 1).
Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (phaãu thuaät Phaãu trò baûo toàn vuù, caét goùc tö vuù,
Patey) ñoaïn nhuõ moät phaàn (Venoresi) vaø naïo
Phaãu thuaät laáy ñi phaàn da goàm haïch naùch. Laáy phaàn da cuøng vôùi moâ vuù
nguyeân vuøng nuùm ‟ quaàng vuù, taát caû chöùa khoái böôùu. Rìa caét phaûi caùch bôø
moâ vuù, cô ngöïc nhoû thaønh nguyeân khoái böôùu ít nhaát 2 cm. “Caét böôùu” laø moät
vôùi moâ lymphoâ naùch ôû caáp I, II vaø III. phaãu thuaät laáy khoái böôùu vôùi moâ bình
thöôøng 1 cm caùch rìa böôùu.
348
Ung thö vuù
Maëc duø ñieàu trò baûo toàn tuyeán vuù vaø kieän cuûa moâ taïi choã sau ñoaïn nhuõ hoaëc
ñoaïn nhuõ coù tæ leä soáng coøn töông ñöông caùc ñieàu kieän khaùc. Hieän nay coù nhieàu
nhau, nhöng haàu heát phuï nöõ treû ñeàu phöông phaùp taùi taïo vuù nhö ñaët tuùi nöôùc
mong muoán giöõ laïi tuyeán vuù, vì vaäy khi muoái hoaëc silicon, duøng vaït cô löng
choïn phaãu thuaät baûo toàn tuyeán vuù phaûi hoaëc cô buïng thaúng. Ñoaïn nhuõ tieát kieäm
caân nhaéc nguy cô taùi phaùt cao vaø möùc da vaø taùi taïo vuù töùc thì laø laáy taát caû moâ
ñoä thaåm myõ coù theå ñaït ñöôïc töông öùng vuù nguyeân khoái vôùi vuù ‟ quaàng vuù thoâng
vôùi ñoä roäng cuûa phaãu thuaät. qua ñöôøng moå quanh quaàng vuù. Chæ
Noùi chung, ngoaøi caùc choáng chæ ñònh ñònh gioáng chæ ñònh cuûa ñoaïn nhuõ toaøn
tuyeät ñoái vôùi phaãu thuaät baûo toàn tuyeán phaàn. Keát quaû thaåm myõ toát hôn nhöng
vuù (nhö coù thai, ñaõ xaï trò vaøo tuyeán vuù coù nguy cô coøn ñeå laïi moâ vuù vaø hoaïi töû
hoaëc thaønh ngöïc tröôùc ñoù, ung thö vuù vaït da.
ña taâm ñieåm) cuõng nhö choáng chæ ñònh Xöû lyù haïch lymphoâ vuøng naùch
töông ñoái (nhieàu böôùu naèm treân hai Vieäc naïo haïch vuù trong khoâng laøm
phaàn tö vuù khaùc nhau, xô cöùng bì hay thay ñoåi tæ leä soáng coøn, do ñoù hieän nay
lupus ban ñoû heä thoáng, böôùu lôùn hôn vieäc naïo haïch chæ coøn ñaët ra vôùi lymphoâ
5cm) thì neân ñoaïn nhuõ neáu beänh nhaân vuøng naùch.
coøn treû (< 35 tuoåi), coù nhieàu böôùu Caùc haïch naùch döông tính treân moâ
nguyeân phaùt, thaønh phaàn trong oáng hoïc laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng
vöôït troäi (EIC), xaâm laán maïch vaø dieän nhaát. Soá löôïng haïch di caên ñònh höôùng
caét döông tính. vieäc löïa cho caùc lieäu phaùp toaøn thaân hoã
Voogd vaø coäng söï phaân tích keát quaû trôï. ÔÛ caùc beänh nhaân khoâng coù haïch
hai thöû nghieäm laâm saøng lôùn, nhaän thaáy treân laâm saøng, khoaûng 30% seõ coù haïch
nguy cô taùi phaùt taïi choã sau ñieàu trò baûo döông tính treân moâ hoïc sau khi naïo
toàn tuyeán vuù ôû phuï nöõ döôùi 35 tuoåi cao haïch.
gaáp 9 laàn nguy cô naøy ôû phuï nöõ treân 60 Vieäc naïo haïch naùch chuaån goàm vieäc
tuoåi, nhöng sau phaãu thuaät ñoaïn nhuõ thì laáy caû ba möùc vuøng naùch. Möùc I goàm
khoâng khaùc nhau. caùc haïch naèm ngoaøi bôø ngoaøi cuûa cô
Choáng chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp ngöïc nhoû; möùc II laø caùc haïch naèm sau
(1) hai hoaëc nhieàu khoái böôùu to naèm ôû cô ngöïc nhoû vaø möùc III naèm phía trong
caùc goùc tö khaùc nhau cuûa vuù, (2) böôùu bôø trong cuûa cô ngöïc nhoû ñeán cô döôùi
lan toûa giôùi haïn maäp môø, (3) böôùu to ñoøn. Khuynh höôùng hieän nay nghieâng
naèm trong tuyeán vuù nhoû, (4) khoái böôùu veà naïo haïch chæ laáy hai möùc I vaø II.
naèm ôû vò trí trung taâm cuûa vuù. Sinh thieát haïch lính gaùc
Nhöng ñoâi khi coøn coù nhöõng beänh Muïc tieâu cuûa vieäc nghieân cöùu laø xaùc
nhaân thích löïa choïn phaãu trò ñoaïn nhuõ ñònh cho ñöôïc haïch lymphoâ ñaàu tieân
hôn ñeå traùnh phaûi xaï trò sau ñoù. tieáp nhaän dòch lymphoâ töø vuøng coù khoái
Phaãu thuaät taïo hình böôùu. Tình traïng haïch naøy coù theå giuùp
Sau ñoaïn nhuõ coù theå taùi taïo vuù. Löïa döï ñoaùn söï xaâm nhieãm haïch naùch.
choïn taùi taïo vuù töùc thì (trong phaãu thuaät
ñoaïn nhuõ) hay trì hoaõn tuøy theo ñieàu
349
Hình 1. Phaãu thuaät ñieàu trò ung thö vuù
350
Ung thö vuù
Hình 2. Phaãu thuaät taïo hình tuyeán vuù
Xaï trò hoã trôï (xaï trò taïi choã ‟ taïi vuøng) trung vaøo neàn böôùu. Xaï trò thöôøng ñöôïc
Xaï trò laø moät phaàn cuûa lieäu phaùp baûo toàn tieán haønh sau hoùa trò hoã trôï ôû beänh
vuù nhaân caàn hoùa trò hoaëc ñöôïc duøng ngay
Tieán haønh sau phaãu thuaät caét goùc tö sau phaãu trò baûo toàn cho caùc beänh nhaân
vuù hoaëc caét böôùu. Xaï trò laøm giaûm nguy khoâng caàn hoùa trò. Xaï trò coù theå ñöôïc boå
cô taùi phaùt sau phaãu trò baûo toàn vuù ñôn sung lieàu baèng chuøm photon, chuøm
thuaàn töø 30% xuoáng coøn döôùi 10% sau electron, hay xaï trò aùp saùt. Moät soá tröôøng
10 naêm. Xaï trò toaøn theå tuyeán vuù vôùi caùc hôïp phaûi tieán haønh xaï trò caû nhoùm haïch
tröôøng chieáu tieáp tuyeán cho ñeán toång vuù trong.
lieàu laø 45 ñeán 50 Gy  10-15 Gy taäp
351
Xaï trò sau ñoaïn nhuõ Lieäu phaùp noäi tieát hoã trôï
Xaï trò hoã trôï vaøo thaønh ngöïc vaø haïch Estrogen ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu töø
vuøng laøm giaûm nguy cô taùi phaùt taïi choã buoàng tröùng cho ñeán tröôùc khi maõn
‟ taïi vuøng cho caùc beänh nhaân coù nguy kinh, sau ñoù thì töø caùc tuyeán thöôïng
cô cao thaát baïi sau ñoaïn nhuõ, keå caû thaän vaø moâ môõ, chaát estrogen laøm moâ
nhöõng phuï nöõ coù ñieàu trò baèng hoùa trò vuù bình thöôøng taêng tröôûng. Khi
hoã trôï. Caùc beänh nhaân coù nguy cô cao estrogen vaøo teá baøo vuù, noù gaén vaøo caùc
goàm nhöõng phuï nöõ coù haïch döông tính thuï theå estrogen. ÔÛ moät soá tröôøng hôïp
töø 4 trôû leân, coù haïch bò xaâm laán ngoaøi voû ung thö vuù, estrogen gaây neân söï taêng
boïc, böôùu nguyeân phaùt to. Xaï trò sau tröôûng cuûa ung thö vì caùc teá baøo naøy
ñoaïn nhuõ cho caùc beänh nhaân coù töø moät chöùa caùc thuï theå estrogen. Ñoù laø caùc ung
ñeán ba haïch döông tính coù giuùp ích vaø thö coù thuï theå döông tính (vieát taét laø
coù caûi thieän tæ leä soáng coøn hay khoâng, ER+). Moät soá caùc beänh nhaân laïi khoâng
vaán ñeà coøn chöa roõ. coù caùc thuï theå estrogen, neân khoâng leä
Lieäu phaùp toaøn thaân hoã trôï thuoäc vaøo hormon estrogen. Ñoù laø caùc
Nguy cô coù caùc di caên vi theå thaáp ôû ung thö vuù vôùi ER-.
caùc beänh nhaân coù carcinoâm nhoû vaø caùc Caùc phöông phaùp naøy coù theå ñöôïc
haïch lymphoâ aâm tính. Nguy cô naøy gia phaân laøm hai nhoùm. Nhoùm moät bao
taêng cuøng vôùi kích thöôùc cuûa carcinoâm goàm caùc chaát khaùng estrogen. Caùc thuoác
nguyeân phaùt vaø soá haïch lymphoâ naùch di naøy khoâng coù hieäu quaû treân noàng ñoä
caên. estrogen, chuùng laïi ngaên ngöøa estrogen
Coù ba loaïi ñieàu trò chính goàm caùc lieäu laøm taêng tröôûng caùc teá baøo ung thö
phaùp noäi tieát, hoùa trò (ñôn hoaëc ña hoùa baèng caùch gaén dính vaøo caùc thuï theå
trò) vaø caùc lieäu phaùp keát hôïp hoùa ‟ noäi estrogen vaø khoùa caùc thuï theå naøy. Nhoùm
tieát. Muïc tieâu cuûa nhöõng lieäu phaùp naøy hai thì laøm giaûm söï saûn xuaát cuûa
laø laøm giaûm thieåu hoaëc tieâu dieät taän goác estrogen (thí duï caùc thuoác khaùng
di caên vi theå toaøn thaân ôû caùc phuï nöõ maø aromataz).
khoái böôùu ñaïi theå taïi choã ñaõ ñöôïc phaãu Tamoxifen laø chaát khaùng estrogen
trò ñuùng möùc. ñöôïc duøng roäng raõi nhaát töø tröôùc ñeán
Lieäu phaùp hoã trôï naøy ñaõ laøm giaûm nay ñeå ñieàu trò ung thö vuù. Tamoxifen vaø
moät phaàn ba soá tröôøng hôïp taùi phaùt. Tæ moät soá khaùng estrogen khaùc ñöôïc xeáp
leä taùi phaùt giaûm ñöa ñeán keát quaû laø laøm vaøo nhoùm caùc chaát ñieàu hoøa thuï theå
giaûm tæ leä töû vong. Vieäc theo doõi laâu daøi estrogen choïn loïc (SERMs: selective
(5 ‟ 15 naêm) cho thaáy lieäu phaùp toaøn estrogen receptor modulators). Moät soá
thaân laøm giaûm thieåu nguy cô töû vong nghieân cöùu cho thaáy söû duïng
vaøo khoaûng töø 7% ñeán 20% (tæ leä soáng lasofoxifene laøm giaûm tæ leä gaõy xöông,
coøn 10 naêm tính chung taêng töø 40% ñeán ñoät quî, ung thö noäi maïc töû cung,
50%) ôû nhoùm beänh nhaân coù haïch aâm nhöng laïi laøm taêng tæ leä thuyeân taéc tónh
tính. maïch.
352
Ung thö vuù
Hình 3. Cô cheá taùc ñoäng cuûa caùc thuoác ñieàu trò noäi tieát trong ung thö vuù.
Caùc thuoác töông töï LH-RH vaø taùc naïp khaù hôn. Coù ba phöông thöùc söû
duïng laøm taét chöùc naêng buoàng tröùng duïng thuoác khaùng aromataz (1) söû duïng
cuõng ñöôïc söû duïng. Caùc buoàng tröùng laø ngay sau khi phaãu thuaät, (2) ñieàu trò tieáp
nguoàn saûn xuaát estrogen chuû yeáu ôû phuï theo sau khi ñaõ söû duïng tamoxifen 2-3
nöõ tröôùc maõn kinh. Vieäc laøm taét chöùc naêm, (3) ñieàu trò môû roäng sau khi ñaõ
naêng buoàng tröùng (OFS - ovarian ñieàu trò tamoxifen 5 naêm.
function suppression) baèng vieäc caét boû Caùc progestin (megestrol acetate vaø
hoaëc xaï trò ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong ñieàu medroxyprogesterone) laø caùc thuoác coù
trò ung thö vuù cuûa nhoùm naøy. hieäu quaû vaø deã dung naïp, taïo ra caùc ñaùp
Caùc nghieân cöùu vôùi caùc thuoác khaùng öùng coù theå so saùnh vôùi tamoxifen. Tuy
aromataz ñaõ vaø ñang ñöôïc thöïc hieän. nhieân, do baûn chaát steroid, caùc thuoác
Aromataz laø enzym coù nhieäm vuï chuyeån naøy coù theå gaây ra tình traïng taêng troïng
ñoåi caùc androgen thaønh caùc estrogen, vaø giöõ nöôùc khieán ngöôøi beänh khoù chaáp
thuoác khaùng aromataz taùc ñoäng baèng nhaän. Chæ ñònh cuûa caùc progestin laø caùc
caùch öùc cheá hoaït ñoäng cuûa enzym. Coù ung thö vuù tieán xa, vaø thöôøng ñöôïc duøng
hai nhoùm (1) nhoùm moät goàm loaïi triazol ôû böôùc hai hoaëc böôùc ba, sau caùc thuoác
khoâng steroid gaây ra söï öùc cheá baèng khaùng aromataz vaø/hoaëc khaùng
caùch gaén taïm vaøo enzym aromataz (caùc estrogen.
thuoác anastrozole, letrozol), (2) nhoùm Hoùa trò hoã trôï
hai laø loaïi töông töï androgen steroid, taùc Ña hoùa trò (hoùa trò keát hôïp) laøm giaûm
duïng vöõng chaéc (khoâng ñaûo ngöôïc) leân taùi phaùt vaø töû vong, laøm taêng soáng coøn
men aromataz (exemestane). Caùc thöû 10 naêm 7-11% ôû phuï nöõ döôùi 50 tuoåi, 2
nghieäm laâm saøng môùi ñaây cho thaáy ‟ 3 % ôû phuï nöõ treân 50 tuoåi
anastrozole coù hieäu quaû cao hôn Keát hôïp CMF Bonadona ñeà xuaát ñöôïc
tamoxifen trong lieäu phaùp hoã trôï ôû caùc duøng nhieàu nhaát. CMF saùu chu kyø coù taùc
beänh nhaân sau maõn kinh ER+, ñoä dung duïng töông töï 4 chu kyø hoùa trò keát hôïp
353
döïa treân anthracycline. Caùc thöû nghieäm Vieäc choïn löïa ñieàu trò phaûi döïa treân
laâm saøng môùi ñaây cho thaáy vaøi keát hôïp caùc keát quaû ruùt ra töø caùc thöû nghieäm
döïa treân anthracyclin hieäu quaû hôn CMF laâm saøng vaø vieäc ñaùnh giaù caùc yeáu toá
Thöôøng ñöôïc duøng cho caùc tình nguy cô töø caên beänh vaø töø ngöôøi beänh.
huoáng haïch döông, böôùu lôùn, grad 3, ER Carcinoâm oáng tuyeán vuù taïi choã (DCIS)
aâm, phuï nöõ tieàn maõn kinh Theo Nemoto vaø coäng söï, tæ leä phaùt
Cuõng ñöôïc duøng ñieàu trò vaøi beänh hieän DCIS tröôùc thaäp kyû 1980 raát thaáp
nhaân sau maõn kinh, ER aâm, haïch (<1%), sau ñoù nhôø coù caùc chöông trình
döông. taàm soaùt ung thö vuù baèng nhuõ aûnh cho
Lieäu phaùp hoùa - noäi tieát hoã trôï phuï nöõ treân 40 tuoåi neân tæ leä naøy taêng
Nhìn moät caùch bao quaùt thì ñoái vôùi nhanh leân 10-40% soá ung thö vuù môùi
caùc beänh nhaân treân 50 tuoåi, hoùa ‟ noäi chaån ñoaùn. Hieän nay, haàu heát DCIS
tieát lieäu phaùp (vôùi tamoxifen) laøm giaûm cuõng nhö LCIS ôû phuï nöõ treû (döôùi 40
taùi phaùt vaø töû vong vôùi tæ leä laàn löôït laø tuoåi) ñeàu ñöôïc phaùt hieän tình côø.
28% vaø 20% so vôùi hoùa trò ñôn leû. So vôùi Ñieàu trò ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi
tamoxifen ñôn leû, söï keát hôïp hoùa ‟ noäi hieän nay cho DCIS laø caét roäng böôùu ±
tieát cuõng coù öu theá hôn. xaï trò hoaëc ñoaïn nhuõ ± taùi taïo tuyeán vuù
Ñoái vôùi caùc beänh nhaân tieàn maõn kinh töùc thì vaø ñieàu trò hoã trôï baèng tamoxifen
coù ER döông keát hôïp doxorubicin vaø (20 mg/ngaøy trong 5 naêm) neáu thuï theå
cyclophosphamide vôùi tamoxifen laøm caûi noäi tieát döông tính hoaëc chæ theo doõi.
thieän tieân löôïng so vôùi tamoxifen duøng Ñieàu trò baûo toàn tuyeán vuù ôû phuï nöõ treû
rieâng leû. phaûi caân nhaéc vì nguy cô taùi phaùt cao
Hoùa trò taân hoã trôï (hoùa trò tieàn phaãu) hôn so vôùi phuï nöõ lôùn tuoåi.
Söï baát lôïi cuûa lieäu phaùp naày goàm vieäc Carcinoâm tieåu thuøy tuyeán vuù taïi choã
laøm treã phaãu trò taïi choã vaø nguy cô ñieàu (LCIS)
trò quaù loá baèng hoùa trò khi khoâng coù ñöôïc Theo doõi baèng thaêm khaùm vaø nhuõ
söï xeáp giai ñoaïn beänh hoïc (chaúng haïn aûnh haèng naêm laø moät choïn löïa toát cho
nhö ôû phuï nöõ ñaõ maõn kinh, ER döông, LCIS ôû phuï nöõ treû vì chæ coù 20% LCIS
haïch aâm) phaùt trieån thaønh carcinoâm vuù xaâm laán
Keát quaû cuûa nghieân cöùu roäng raõi cho sau 15 naêm. Duøng tamoxifen trong 5
thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà soáng coøn naêm coù theå giaûm ñöôïc 56% nguy cô naøy
giöõa hoùa trò tieàn phaãu vaø haäu phaãu nhöng phaûi ngöng khi beänh nhaân muoán
(doxorubicin vaø cyclophosphamide). Hoùa coù thai. Hieäu quaû ñoái vôùi LCIS cuûa xaï trò
trò tieàn phaãu coù theå laøm haï giai ñoaïn cuûa hieän nay chöa ñöôïc chöùng minh. Ñoaïn
böôùu ñeå cho pheùp thöïc hieän phaãu trò baûo nhuõ hai beân coù theå keøm theo taùi taïo
toàn vuù ôû vaøi phuï nöõ maø leõ ra phaûi chòu trong moät soá tröôøng hôïp beänh nhaân
ñoaïn nhuõ. Tuy nhieân, hoùa trò tieàn phaãu thuoäc nhoùm nguy cô cao (yeáu toá di
coù ñaùp öùng keùm hôn ôû nhöõng beänh truyeàn vaø yeáu toá moâi tröôøng), löïa choïn
nhaân coù soá löôïng thuï theå cao. Ngöôïc laïi, naøy coøn phuï thuoäc vaøo nguyeän voïng cuûa
cho tæ leä ñaùp öùng khaù cao ôû nhöõng beänh nhaân.
tröôøng hôïp boä ba thuï theå aâm tính. Caét böôùu, caét roäng, caét goùc tö khoâng
naïo haïch naùch cuõng thöôøng ñöôïc chæ
354
Ung thö vuù
ñònh cho caùc böôùu laønh, carcinoâm oáng Xaï trò hoã trôï sau ñoaïn nhuõ khi haïch
taïi choã, carcinoâm thuøy taïi choã. naùch döông, töø 1 - 3 haïch, xeùt chæ ñònh
Ñieàu trò ung thö vuù moå ñöôïc (gñ I, gñ II, xaï trò taïi vuøng (caùc haïch döôùi /treân ñoøn,
gñ IIIA ‟T3N1) caùc haïch vuù trong, caùc haïch naùch vaø
Phaãu trò böôùu nguyeân phaùt laø lieäu thaønh ngöïc), nhieàu hôn 4 haïch hoaëc
phaùp ban ñaàu trong phaàn lôùn caùc tröôøng xaâm nhieãm ngoaøi haïch neân coù xaï trò taïi
hôïp. vuøng. Ngoaøi ra, coøn chæ ñònh xaï trò vaøo
Ñoaïn nhuõ taän goác (phaãu thuaät thaønh ngöïc, coù theå keøm theo xaï trò haïch
Halsted) chæ söû duïng cho ung thö taïi vuøng, neáu böôùu lôùn hôn 5 cm. Böôùu nhoû
choã tieán xa (T3, T4b) vôùi choáng chæ ñònh hôn 5 cm nhöng böôùu quaù gaàn rìa dieän
cuûa hoùa trò tieàn phaãu. caét (< 1mm) neân xaï trò vaøo thaønh ngöïc
Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (phaãu coù theå xaï trò theâm vaøo vuøng treân ñoøn.
thuaät Patey) chæ ñònh cho caùc tröôøng Lieäu phaùp toaøn thaân hoã trôï döïa treân
hôïp böôùu T1, T2 trong tröôøng hôïp coù söï ñaùp öùng noäi tieát, caùc yeáu toá nguy cô
choáng chæ ñònh cuûa phaãu thuaät baûo toàn vaø tình traïng maõn kinh.
(ña oå, taâm lyù ngöôøi beänh muoán ñöôïc moå Coù ba loaïi ñaùp öùng noäi tieát
an taâm, rìa moå coøn böôùu sau khi laáy (1) Ñaùp öùng noäi tieát khi caùc teá baøo
böôùu). bieåu hieän caùc thuï theå noäi tieát
Ung thö vuù T1-2, N0-1 coù theå ñöôïc steroid (chaån ñoaùn vôùi caùc
ñieàu trò baèng phaãu thuaät baûo toàn (< 2,5- phöông phaùp hoùa moâ mieãn dòch
3cm). Hoùa trò tieàn phaãu coù theå laøm xoäp /hoùa sinh thích hôïp) vaø caùc lieäu
nhoû khoái böôùu, cho pheùp thöïc hieän phaãu phaùp noäi tieát coù hieäu quaû trong
thuaät baûo toàn. Phaãu thuaät “caét böôùu” chæ vieäc caûi thieän möùc soáng coøn
ñònh cho böôùu T1. khoâng beänh vaø soáng coøn toaøn
Caùc thöû nghieäm laâm saøng ñaõ cho keát theå.
quaû ñaùng tin caäy laø phaãu trò baûo toàn vuù (2) Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn khi soá
keøm theo xaï trò cho keát quaû kieåm soaùt löôïng thuï theå noäi tieát thaáp hôn,
toát caên beänh taïi choã vaø soáng coøn cuõng nhöng vaãn chöa xaùc ñònh ñöôïc
ngang baèng phaãu trò ñoaïn nhuõ. ngöôõng cuï theå.
Kieåm soaùt taïi choã taïi vuøng phaãu (3) Khoâng ñaùp öùng noäi tieát khi caùc
thuaät thöôøng duøng laø ñoaïn nhuõ taän goác teá baøo khoâng coù bieåu hieän cuûa
bieán ñoåi (laáy toaøn boä vuù vôùi naïo naùch caùc thuï theå noäi tieát steroid.
möùc I ‟ II) ± taùi taïo vuù.
Baûng 5. Caùc phaùc ñoà hoùa trò thöôøng duøng

Phaùc ñoà Keát hôïp caùc loaïi thuoác
AC Doxorubicin, Cyclophosphamide
CMF Cyclophosphamide,Methotrexate, Fluouracil
AC  P Doxorubicin, Cyclophosphamide, Paclitaxel
CAF Cyclophosphamide, Doxorubicin, Fluouracil
355
Baûng 6. Caùc nhoùm nguy cô cuûa ung thö vuù.

CAÙC NHOÙM NGUY CÔ Caùc yeáu toá
(St Gallen 2007)
Nguy cô thaáp Haïch (-) VAØ
pT ≤ 2cm VAØ
Grad1 VAØ
Khoâng coù xaâm laán maïch maùu VAØ
ØER (+) vaø /hoaëc PR (+) VAØ
HER2 (-) VAØ
Tuoåi ≥ 35
Nguy cô vöøa Haïch (-) VAØ ít nhaát 1 yeáu toá
pT >2cm HOAËC
Grad 2-3 HOAËC
ER (-) vaø PR (-) HOAËC
Xaâm laán maïch maùu HOAËC
Bieåu hieän quaù loá hay khueách ñaïi HER2 HOAËC
Tuoåi <35
Haïch (+) (1-3) VAØ
ØER (+) vaø /hoaëc PR (+) VAØ
HER2 (-)
Nguy cô cao Haïch (+) (1-3) VAØ
ER (-) VAØ PR (-) HOAËC
Bieåu hieän quaù loá hay khueách ñaïi HER2
Haïch (+) ≥4
Caùc moâ thöùc ñieàu trò 2005-2007
Baûng 7. Löïa choïn caùc moâ thöùc ñieàu trò : lieäu phaùp hoã trôï hoùa trị (HT) ±noäi tieát (NT)
Nguy cô Ñaùp öùng noäi tieát Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn Khoâng ñaùp öùng noäi tieát
Thaáp NT NT
Vöøa NT rieâng leû hay HT

 NT HT  NT HT
HER2 + Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab
Cao HT  NT HT  NT HT
HER2 + Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab
Lieäu phaùp hoã trôï toaøn thaân duøng cho caùc beänh nhaân coù ung thö vuù moå ñöôïc
Ñaùp öùng noäi tieát
Nguy cô Tröôùc maõn kinh Sau maõn kinh
Thaáp Tam Tam
hoaëc khoâng hoaëc AI
hoaëc GnRHa hoaëc khoâng
Vöøa Tam (±OFS) (±HT), Tam,
hoaëc HT  Tam (±OFS), hoaëc AI
hoaëc Tam, hoaëc OFS hoaëc HT  Tam
hoaëc HT  AI
chuyeån sang AI sau Tam
Cao HT  Tam, HT  Tam,
hoaëc HT  Tam (±OFS), hoaëc HT  AI
hoaëc Tam (±OFS) chuyeån sang AI sau Tam
356
Ung thö vuù
Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn

Nguy cô Tröôùc maõn kinh Sau maõn kinh
Thaáp khoâng Tam
hoaëc GnRHa hoaëc AI
hoaëc khoâng
Vöøa HT Tam (±OFS), HT  AI
hoaëc Tam (±OFS) (±HT), hoaëc HT  Tam
hoaëc HT  (AI+OFS) chuyeån sang AI sau Tam
OFS
Cao HT  Tam, HT  AI,
hoaëc HT  Tam(±OFS) hoaëc HT  Tam
hoaëc Tam (±OFS) chuyeån sang AI sau Tam
Khoâng ñaùp öùng noäi tieát

Nguy cô Tröôùc &sau maõn kinh
Thaáp Khoâng
Trung bình HT
Phaùc ñoà AC, CMF; Al hoaëc A  CMF
FEC (ngaøy1 moãi 21ngaøy)
Phaùc ñoà coùTaxane AC hoaëc Apaclitaxel,
FEC 100  docetaxel, TAC
Cao HT
Phaùc ñoà AC hoaëc A  CMF;
CEF hoaëc CAF (ngaøy 1&8 moãi 28 ngaøy);
FEC (ngaøy1 moãi 21ngaøy)
Phaùc ñoà coù Taxane AC hoaëc Apaclitaxel, FEC 100 docetaxel,
TAC, phaùc ñoà dose deuse
Tam : Tamoxifen; AI: öùc cheá aromataz; HT : hoùa trò, A: anthracycline (adriamycin hoaëc epirubicin),
GnRHa : töông töï GnRH ; OFS : caét buoàng tröùng hoaëc caét chöùc naêng buoàng tröùng (Ovarian Function
Suppression or ablation)
Ung thö vuù tieán xa taïi choã (gñ IIIA ‟ caét roäng ñöôïc vôùi bôø rìa an toaøn. Tröôøng
T3N2, gñ IIIB) vaø ung thö vuù daïng vieâm hôïp böôùu khoâng ñaùp öùng hoùa trò, chuùng
(gñ IIIC) ta coù theå thay ñoåi phaùc ñoà hoùa trò hoaëc
Khaû naêng di caên xa raát cao (treân xeùt chæ ñònh xaï trò tieàn phaãu.
70%) nhöng vaãn coù theå coù soáng coøn daøi Lieäu phaùp hoã trôï tieàn phaãu vôùi hoùa trò
laâu. Soáng coøn trung bình cuûa nhöõng coù phaùc ñoà döïa vaøo anthracycline vaø
beänh nhaân naøy ñöôïc öôùc löôïng treân hai /hoaëc döïa vaøo taxane. Ñoái vôùi caùc beänh
naêm. nhaân maø khoái böôùu ñaùp öùng toát vôùi hoùa
Ung thö giai ñoaïn naøy neân ñöôïc ñieàu trò taân hoã trôï thì coù theå xöû lyù caên beänh
trò baèng hoùa trò hoaëc lieäu phaùp noäi tieát taïi choã baèng ñoaïn nhuõ vaø naïo haïch
tieàn phaãu (hay laø taân hoã trôï), phaãu trò vaø lymphoâ naùch, keá tieáp laø xaï trò vaøo thaønh
xaï trò. ÔÛ hôn 65% caùc phuï nöõ bò ung thö ngöïc vaø haïch vuøng. Phaãu trò baûo toàn
daïng naøy, caùc khoái böôùu coù theå xoäp nhoû cuõng coù theå thöïc hieän khi coù ñaùp öùng
hôn 50% vôùi hoùa trò tieàn phaãu vaø ñöôïc toát vôùi hoùa trò taân hoã trôï. Lieäu phaùp toaøn
thaân ôû böôùc tieáp sau coù theå laïi laø hoùa trò
357
hoã trôï. Lieäu phaùp noäi tieát ñöôïc duøng cho thôøi gian khoâng beänh, tình traïng caùc
caùc khoái böôùu coù ER döông tính. thuï theå noäi tieát vaø möùc lan roäng cuûa caên
Vôùi tieán boä nhôø vaøo phöông caùch xöû beänh. Nhìn chung thôøi gian soáng coøn
lyù ña moâ thöùc, moät soá baùo caùo cho thaáy trung bình laø 2 naêm, maëc daàu moät soá
khoaûng 80% ngöôøi beänh ñöôïc kieåm soaùt ngöôøi beänh coù ñöôïc soáng coøn laâu daøi.
toát caên beänh taïi choã ‟ taïi vuøng vaø Lieäu phaùp noäi tieát vaø /hoaëc hoùa trò coù
khoaûng 30% ngöôøi beänh soáng coøn 15 keøm theâm hoaëc khoâng trastuzumab
naêm. (Herceptin) ñöôïc duøng ñieàu trò ung thö
Ñieàu trò ung thö vuù di caên (GÑ IV) vuù lan traøn toaøn thaân. Xaï trò vaø /hoaëc
phaãu trò coù theå ñöôïc chæ ñònh vôùi caùc di
Vieäc ñieàu trò caên beänh lan traøn toaøn
caên coøn khu truù coù trieäu chöùng.
thaân coù tính chaát taïm bôï vaø naâng ñôõ: caûi
thieän chaát löôïng ñôøi soáng vaø keùo daøi
cuoäc soáng. Moät chieán löôïc ñieàu trò phaûi
ñöôïc xaây döïng döïa vaøo tuoåi taùc, khoaûng
Sô ñoà 1. Xöû lyù ña moâ thöùc duøng cho caùc ung thö vuù tieán xa taïi choã
(Richard Pazdur :Cancer Management : AMultidisciplinary Approach; 2005-2006)
FAC X 4 chu kyø
Ñaùp öùng thuaän lôïi vôùi Khoâng ñaùp öùng thuaän

phaãu thuaät lôïi vôùi phaãu thuaät
Phaãu thuaät Chuyeån sang hoùa trò

coù taxane
Lieäu phaùp toaøn thaân theâm

(4-6 chu kyø FAC) Ñaùp öùng Khoâng
thuaän lôïi ñaùp öùng
cho phaãu thuaän lôïi
Xaï trò thuaät cho phaãu
thuaät
Phaãu thuaät Xaï trò
Phaãu thuaät neáu

Xaï trò moå ñöôïc
Caùc phuï nöõ coù thuï theå noäi tieát döông

(ER vaø/hoaëc PR döông): lieäu phaùp noäi tieát
Möùc ñoä roäng cuûa phaãu trò tuøy thuoäc ñoä ñaùp öùng, nhöng phaûi keøm theo naïo haïch naùch
358
Ung thö vuù
Ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù thuï theå noäi chaám döùt lieäu phaùp hoã trôï laàn tröôùc vôùi
tieát döông tính, di caên xöông, moâ meàm luùc di caên phaùt trieån cuõng gaén lieàn vôùi
hoaëc di caên phuû taïng khoâng trieäu tieân löôïng xaáu. Thôøi gian mong chôø coù
chöùng, neân caân nhaéc duøng lieäu phaùp noäi ñöôïc söï ñaùp öùng sau ñieàu trò cuõng aûnh
tieát ñeå ñieàu trò böôùc ñaàu. Coù theå hy voïng höôûng ñeán vieäc choïn caùch ñieàu trò: lieäu
soáng coøn nhieàu naêm. Ñoái vôùi caùc beänh phaùp noäi tieát ñoøi hoûi thôøi gian trung
nhaân coù thuï theå noäi tieát aâm tính hoaëc bò bình laø 6 ñeán 12 tuaàn, coøn hoùa trò coù theå
di caên phuû taïng coù trieäu chöùng, neân xeùt cho thaáy hieäu quaû treân trieäu chöùng
chæ ñònh hoùa trò ban ñaàu. trong khoaûng thôøi gian ngaén hôn.
Phaãu thuaät Caùc beänh nhaân coù di caên roõ maø chöa
thaáy trieäu chöùng coù neân tieáp nhaän lieäu
Phaãu trò coù chæ ñònh cho moät soá beänh
phaùp toaøn thaân ngay khi phaùt hieän hay
nhaân, chaúng haïn nhö caùc beänh nhaân
khoâng coøn laø vaán ñeà ñang baøn caõi.
caàn ñöôïc ñoaïn nhuõ ñoái vôùi caùc toån
Khuynh höôùng chung laø neân xöû lyù ngay
thöông vuù suøi loeùt, ñau nhöùc, caùc di caên
khi di caên ñöôïc xaùc ñònh ñeå traùnh söï
naõo hoaëc coät soáng coù trieäu chöùng cheøn
xuaát hieän caùc trieäu chöùng.
eùp, caùc di caên phoåi ñôn ñoäc khu truù, caùc
tình huoáng gaõy xöông (hoaëc ñe doïa) Caùc biphosphonat
beänh lyù hoaëc traøn dòch maøng phoåi, Neân löu yù duøng caùc biphosphonat ñeå
maøng tim. laøm giaûm söï haønh haï do di caên xöông.
Xaï trò Caùc thöû nghieäm laâm saøng duøng
Xaï trò coù vai troø chuû yeáu trong vieäc xöû pamidronat vaø clodronat cho caùc beänh
lyù taïm bôï vaø naâng ñôõ ñoái vôùi caùc di caên nhaân bò di caên xöông cho thaáy caùc thuoác
khu truù coù trieäu chöùng. Caùc chæ ñònh naøy coù laøm giaûm taùc haïi treân xöông.
goàm caùc di caên xöông ñau nhöùc, caùc di Zoledronat ñaõ chöùng toû hieäu quaû ít ra laø
caên heä thaàn kinh trung öông khoâng coù baèng pamidronat
khaû naêng caét boû (naõo, maøng naõo, tuûy Lieäu phaùp noäi tieát
soáng), cheøn eùp cuoáng phoåi, caùc toån Lieäu phaùp noäi tieát ñöôïc löïa choïn laø
thöông vuù suøi loeùt, ñau nhöùc hoaëc ôû lieäu phaùp ban ñaàu cho caùc phuï nöõ maõn
thaønh ngöïc. Xaï trò cuõng ñöôïc duøng sau kinh, caên beänh khoâng ñe doïa maïng
phaãu thuaät choáng cheøn eùp noäi soï hoaëc soáng, coù thuï theå noäi tieát döông tính.
caùc di caên tuûy soáng, vaø sau khi coá ñònh Lieäu phaùp naøy ñaëc bieät ñöôïc chæ ñònh
gaõy xöông beänh lyù. cho beänh nhaân chæ bò di caên xöông vaø
Lieäu phaùp toaøn thaân moâ meàm, vaø cho beänh nhaân chöa tieáp
Khoaûng thôøi gian khoâng beänh (töø luùc nhaän lieäu phaùp hoã trôï khaùng estrogen
chaån ñoaùn beänh ñeán luùc caùc di caên roõ hoaëc coù tieáp nhaän nhöng ñaõ ngöng hôn
xuaát hieän) caøng ngaén, löôïng thuï theå moät naêm.
estrogen thaáp hoaëc khoâng coù trong caùc Nhìn chung, lieäu phaùp noäi tieát cho tæ
teá baøo böôùu vaø vieäc xaâm nhieãm nhieàu cô leä ñaùp öùng khaùch quan khoaûng 30% phuï
quan laø caùc yeáu toá chæ roõ caên beänh traøn nöõ coù beänh tieán xa. Thôøi gian ñaùp öùng
laán maïnh vaø tieân löôïng thôøi gian soáng trung bình töø 8 ñeán 14 thaùng. Cô may
coøn ngaén. Khoaûng caùch ngaén giöõa luùc ñaùp öùng coøn cao hôn khi böôùu giaøu thuï
359
theå noäi tieát, tæ leä ñaùp öùng leân ñeán 50- Ung thö vuù tieán xa coù ñoä nhaïy trung
60%. Vieäc ñaùp öùng lieäu phaùp noäi tieát bình vôùi hoùa trò, nhieàu thuoác coù hieäu
böôùc moät cho thaáy nhieàu cô may ñaùp quaû treân ung thö vuù di caên. Coù nhieàu
öùng vôùi lieäu phaùp noäi tieát tieáp theo böôùc phaùc ñoà ña hoùa trò thöôøng duøng: CA,
hai, tæ leä vaøo khoaûng 20%. Tæ leä ñaùp öùng CAF, CMF, doxorubicin vaø paclitaxel.
ñoái vôùi böôùc ba laø 10%. Khoaûng 40-60% ngöôøi beänh coù ñaùp
Vieäc baét ñaàu duøng hormon coù theå gaëp öùng khaùch quan vôùi CMF. Tæ leä ñaùp öùng
phaûi tình huoáng laø trieäu chöùng ung thö khi duøng CAF laø töø 50-80%.
“buøng” leân. Söï buøng leân naøy coù theå xuaát Hôn möôøi naêm qua, ñaõ coù theâm
hieän trong vaøi giôø hoaëc vaøi ngaøy, roài keùo nhieàu thuoác môùi duøng ñieàu trò ung thö
daøi vaøi hoâm hoaëc vaøi tuaàn leã. Söï buøng vuù. Noåi baät laø thuoác vinorelbine (theá heä
leân naøy coù theå lieân heä vôùi söï gia taêng thöù ba vinka alkaloid) vaø caùc taxane
daáu hieäu sinh hoïc böôùu, phosphataz (paclitaxel vaø docetaxel). Vinorelbine
kieàm huyeát, calci huyeát. Xuaát ñoä cuûa paclitaxel vaø docetaxel duøng rieâng leû cho
hieän töôïng naøy laø khoaûng 3-9%, thöôøng tæ leä ñaùp öùng töông töï vôùi CMF khi ñieàu
thì sau ñoù coù söï ñaùp öùng khaùch quan. trò ban ñaàu. Caùc keát hôïp taxane vôùi
Côn buøng leân naøy ñöôïc ghi nhaän sau khi anthracycline duøng ñieàu trò ban ñaàu cho
baét ñaàu lieäu phaùp noäi tieát vôùi estrogen, tæ leä ñaùp öùng töø 40 ñeán 90% vôùi tæ leä oån
tamoxifen, androgen vaø progestin, ñònh hoaøn toaøn töø 10-40%. Thôøi gian
nhöng khoâng thaáy xaûy ñeán vôùi caùc taùc beänh oån vaø thôøi gian beänh tieáp tuïc tieán
nhaân öùc cheá aromataz. Söï thaát baïi sôùm trieån sau khi ñieàu trò vôùi caùc keát hôïp
(döôùi 6 thaùng) cuûa lieäu phaùp noäi tieát laø doxorubicin-paclitaxel hoaëc doxorubicin-
chæ ñònh duøng hoùa trò tieáp sau ñoù. docetaxel thì töông töï nhö ñieàu trò vôùi
Hoùa trò caùc keát hôïp CAF hoaëc CMF.
Cuõng ñaõ coù söï thay ñoåi nhanh choùng
Nhöõng beänh nhaân naøo maø caên beänh
ñoái vôùi vieäc xöû lyù ung thö vuù di caên tieáp
vaãn tieáp tuïc tieán trieån khi ñaõ ñöôïc ñieàu
tuïc tieán trieån sau khi duøng hormon, tieáp
trò noäi tieát thì coù chæ ñònh cuûa hoùa trò.
theo laø hoùa trò böôùc moät. Ngaøy nay,
Caùc phuï nöõ maø böôùu coù thuï theå noäi tieát
ngöôøi ta choïn caùc taxane vaø vinorelbine
aâm tính vaø nhöõng ngöôøi bò di caên ôû phuû
theo thöù töï laø lieäu phaùp böôùc hai vaø böôùc
taïng cuõng coù chæ ñònh cuûa hoùa trò.
ba. Moät söï tieán boä khaùc laø caùch xöû trí ñoái
Nhìn chung tæ leä ñaùp öùng vôùi hoùa trò
vôùi caùc ung thö vuù khaùng laïi keát hôïp
laø vaøo khoaûng 40-90%, vôùi tæ leä ñaùp öùng
thuoác chöùa anthracycline. Tröôùc kyû
hoaøn toaøn töø 5 ñeán 10%. Thôøi gian trung
nguyeân taxane, tæ leä ñaùp öùng cuûa phuï nöõ
bình ñeå coù ñaùp öùng toái ña trong khoaûng
coù ung thö khaùng anthracycline (böôùc
7-14 tuaàn. Thôøi gian keùo daøi ñaùp öùng vôùi
hai hoaëc böôùc ba) thì ít hôn 10% vaø tæ leä
hoùa trò thì giöõa 6-12 thaùng. Moät ít beänh
soáng coøn tính chung laø duôùi 6 thaùng.
nhaân coù söï ñaùp öùng treân 10 naêm.
Baây giôø, vôùi taxane, tæ leä ñaùp öùng töø 30-
40% vaø tæ leä soáng coøn laø 10-12 thaùng.
360
Ung thö vuù
Baûng 8. Caùc loaïi hormon duøng ñieàu trò ung thö vuù di caên
Khaùng estrogen
Tamoxifen (Nolvadex, ...) 20mg/ngaøy p.o
Lasofoxifen (Fablyn) 0,5 mg/ngaøy p.o
Caùc chaát öùc cheá aromataz
Anastrozole (Arimidex) 1mg/ng p.o.
Letrozole (Femara) 2.5mg/ng p.o.
Exemestane (Aromasin) 25mg/ng p.o.
+/- Biphosphonate
Caùc Progestin
Megestrol acetate (Megace, ...) 40mg/lieàu p.o 4 laàn moãi ngaøy
Caùc chaát töông töï LHRH duøng cho phuï nöõ tieàn maõn kinh
Leuprolide (Lupron Depot) 7.5mg/lieàu, tieâm baép/thaùng
Leuprolide (Lupron Depot) 22.5mg/lieàu, tieâm baép/3 thaùng
Leuprolide (Lupron Depot) 30mg/lieàu, tieâm baép/4 thaùng
Caùc chaát töông töï GnRH
Goserelin (Zoladex) 3.6mg/lieàu, döôùi da thaønh buïng moãi 28 ngaøy
Goserelin (Zoladex) 10.8mg/lieàu, döôùi da thaønh buïng moãi 12 tuaàn duøng cho caùc
beänh nhaân coù ER hoaëc PR döông tính, hoaëc caû hai
Nguy cô cuûa ñoäc tính vôùi tim phaûi caùc khoái böôùu khoâng coù bieåu hieän thaùi
ñöôïc löu yù ñaëc bieät khi duøng caùc keát hôïp quaù HER-2. Herceptin ñöôïc duøng rieâng
thuoác coù doxorubicin. Caùc yeáu toá nguy leû hoaëc keát hôïp vôùi hoùa trò.
cô gaây ñoäc haïi tim goàm tuoåi cao, xaï trò Nhieàu coâng trình cho thaáy vai troø tích
tröôùc vaøo thaønh ngöïc, tieáp caän cöïc hôn cuûa herceptin phoái hôïp vôùi vôùi
anthracyclin tröôùc, huyeát aùp cao, tieåu hoùa trò trong lieäu phaùp khaùc trong vai troø
ñöôøng vaø coù beänh tim tröôùc. hoã trôï vaø taân hoã trôï caùc ung thö vuù giai
Trastuzumab (herceptin): lieäu phaùp ñoaïn sôùm nguy cô trung bình vaø cao
nhaém truùng ñích (HER2 döông) chöù khoâng chæ duøng cho
Ñaây laø moät khaùng theå ñôn doøng. ung thö vuù ñaõ di caên.
Herceptin ñöôïc truyeàn theo ñöôøng tónh Hoùa trò lieàu cao
maïch ñeå ñieàu trò vaøi loaïi ung thö vuù. Lieàu cao cuûa hoùa trò coù theå khaéc phuïc
Herceptin nhaém vaøo caùc teá baøo ung thö ñöôïc söï khaùng thuoác vaø dieät taän goác caùc
coù bieåu hieän thaùi quaù hay laø saûn xuaát di caên vi theå laø cô sôû cuûa lieäu phaùp naøy.
quaù loá moät protein teân laø HER-2 (erbB2) Ung thö vuù laø loaïi nhaïy vôùi hoùa trò ôû
thaáy ôû ngoaøi maët cuûa caùc teá baøo ung thö. möùc trung bình vaø coù moät moái quan heä
Herceptin laøm chaäm laïi hoaëc laøm döøng lieàu-ñaùp öùng.
söï taêng tröôûng cuûa caùc teá baøo naøy. Caùc nghieân cöùu ôû pha II cuûa nhieàu
Herceptin chæ ñöôïc duøng ñeå ñieàu tri caùc trung taâm (rieâng leû) cho thaáy caùc keát
loaïi ung thö bieåu hieän thaùi quaù protein quaû höùa heïn cuûa hoùa trò lieàu cao. Caùc
HER-2. Gaàn 25-30% ung thö vuù coù bieåu nghieân cöùu ôû pha III môùi ñaây cho thaáy
hieän thaùi quaù HER-2. Caùc loaïi ung thö khoâng coù thuaän lôïi veà soáng coøn vôùi hoùa
naøy coù khuynh höôùng taêng tröôûng trò lieàu cao, caû khi duøng hoã trôï laãn xöû lyù
nhanh hôn vaø thöôøng deã taùi phaùt hôn di caên. Vaäy chæ neân daønh hoùa trò lieàu cao
361
cho caùc thöû nghieäm laâm saøng ñöôïc laøm sinh thieát khi thaáy baát cöù khoái böôùu
hoaïch ñònh, khoâng neân xem ñaây laø moät naøo khaû nghi.
ñieàu trò tieâu chuaån. Coù theå caét böôùu vaø naïo haïch naùch
Caét buoàng tröùng vaøo 3 thaùng cuoái, coøn xaï trò thì coù theå
Coù theå caân nhaéc cho caùc beänh nhaân chaäm laïi cho ñeán sau khi sanh.
tieàn maõn kinh. Caét buoàng tröùng coù theå Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (PT
thöïc hieän baèng moå, xaï hoaëc hoùa. Patey...) ñöôïc duøng ñieàu trò trong 3
Beänh taùi phaùt thaùng ñaàu vaø giöõa vì xaï trò bò choáng chæ
Tröôøng hôïp böôùu taùi phaùt phaùt taïi ñònh trong thai kyø.
choã, xem xeùt laïi vieäc phaãu thuaät laïi cho Ung thö vuù nam giôùi
beänh nhaân. Xaï trò vaøo thaønh ngöïc vaø Hieám gaëp caùc yeáu toá nguy cô nhö
vuøng treân ñoøn, cuõng nhö xeùt chæ ñònh tieåu söû gia ñình, ñoät bieán BRCA2 phôi
lieäu phaùp ñieàu trò toaøn thaân. nhieãm böùc xaï ion hoùa. Nöõ hoùa vuù khoâng
Tröôøng hôïp beänh coù di caên ñieàu trò phaûi laø nguy cô ung thö vuù. Trieäu chöùng
baèng caùc lieäu phaùp toaøn thaân. Chuù yù ban ñaàu laø moät cuïc döôùi quaàng vuù. Tuoåi
vieäc söû duïng biphosphonate cho caùc trung bình 60-70. Ñoái vôùi ung thö vuù
tröôøng hôïp coù di caên xöông. nam giôùi, khoaûng 80% coù thuï theå noäi
Moät soá tình huoáng khaùc tieát döông.
Ung thö xuaát hieän trong thai kyø Phaãu thuaät ñoaïn nhuõ taän goác bieán
Trong thai kyø, ung thö vuù coù theå ñöôïc ñoåi (PT Patey ...) thöôøng ñöôïc chæ ñònh.
chaån ñoaùn chaäm treã. Ngöôøi ta thöôøng Hieám khi duøng ñeán phaãu thuaät caét böôùu
cho laø ung thö vuù trong thai kyø coù dieãn vì chaúng giuùp gì cho thaåm myõ.
tieán xaâm laán hôn, nhöng hình nhö laø Lieäu phaùp toaøn thaân duøng hoùa trò
dieãn tieán xaáu cuûa caên beänh coù lieân heä hoaëc tamoxifen thì theo höôùng daãn nhö
ñeán giai ñoaïn treã luùc chaån ñoaùn. ñoái vôùi phuï nöõ. Chöa coù thöû nghieäm laâm
Sinh thieát ôû vuù thì an toaøn vaøo baát cöù saøng daønh cho ung thö vuù nam giôùi veà
thôøi ñieåm naøo cuûa thai kyø. Do ñoù neân caùc moâ thöùc ñieàu trò hoã trôï.
Baûng 9. Nhieàu loaïi thuoác vaø keát hôïp thuoác coù hieäu quaû trong trò lieäu ung thö vuù di caên
Caùc thuoác duøng rieâng leû
Anthracyline : Doxorubicine, Epirubicine, Doxorubicin Lipoâsoâm, Mitoxanthrone
Taxane: Paclitaxel, Docetaxel
Nhoùm Alkylat: Cyclophosphamide
Fluoropyrimidin: Capecitabine, 5 FU
Khaùng chuyeån hoùa: Methotrexat
Vinca Alkaloid: Vinorelbine, Vinblastine, Vincristine
Platinum: Carboplatine, Cisplatin
Caùc loaïi khaùc: Gemcitabine, Mitomycin C
Caùc keát hôïp thuoác
CA: cyclophosphamid, doxorubicin docetaxel vaø doxorubicin
CAF: cyclophosphamid, methotrexate, 5FU
CMF: cyclophosphamid, methotrexate, 5FU doxorubicin vaø paclitaxel
AC-T: doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel
TC: docetaxel, cyclophosphamide
362
Ung thö vuù
Sô ñoà 2. Xöû lyù ung thö vuù di caên
Beänh nhaân nguy cô thaáp Beänh nhaân nguy cô vöøa hoaëc nguy cô cao thuï theå noäi tieát aâm
thuï theå noäi tieát döông
Öùc cheá aromataz hoaëc

Chöa qua anthracycline: doxorubicn, FA/EC, CA/EF, A/ET
fulvestrant cho
Ñaõ qua anthracycline: taxane ñôn chaát hoaëc phoái hôïp (td
phuï nöõ sau maõn kinh;
paclitaxel/gemcitabine hoaëc docetaxel/capecitabine)
tamoxifen, LHRH +/- öùc
cheá aromataz
phuï nöõ tröôùc maõn kinh
Neáu ñaùp öùng moät phaàn hoaëc toaøn phaàn tieáp tuïc 2 chu kyø hoaëc
ñeán khi beänh laïi tieán trieån hoaëc khoâng chòu noåi ñoäc tính.
Neáu ñaùp öùng moät phaàn
hay toaøn phaàn, tieáp tuïc
lieäu phaùp cho ñeán khi
beänh laïi tieán trieån
Beänh tieán trieån
Beänh tieán trieån
Progestin hoaëc tamoxifen Thöû nghieäm vôùi paclitaxel hoaëc docetaxel: neáu khaùng
taxane, duøng ñôn chaát vinorelbine hoaëc capecitabine
Neáu ñaùp öùng moät phaàn

hoaëc toaøn phaàn, tieáp tuïc
lieäu phaùp ñeán khi beänh laïi
tieán trieån
Neáu ñaùp öùng moät Neáu khoâng Trastuzumab + taxane +/-
phaàn hoaëc toaøn ñaùp öùng coù platinum cho ñeán ñaùp öùng moät
phaàn, tieáp tuïc 2 chu theå chuyeån phaàn hoaëc toaøn phaàn giöõ
Beänh tieán trieån kyø hoaëc ñeán khi sang thöû trastuzumab ñeán khi beänh tieán
beänh tieán trieån nghieäm laâm trieån
hoaëc khoâng chòu saøng Ñoåi hoaù trò (td vinorelbine,
Thöû nghieäm hormon böôùc ba noåi ñoäc tính gemcitabine) +/- trastuzumab
Neáu khoâng ñaùp öùng vôùi hai phaùc ñoà hoaù trò tieáp noái + theå
Beänh khoâng ñaùp öùng noäi tieát traïng keùm,  ñieàu trò trieäu chöùng vaø chaêm soùc naâng ñôõ
Caùc beänh nhaân nguy cô thaáp goàm khoaûng caùch khoâng beänh daøi, böôùu coù thuï theå noäi tieát döông
(estrogen vaø progesterone) hoaëc chæ coù di caên xöông, cuõng nhö caùc beänh nhaân khoâng coù xaâm laán taïng
nhieàu.
Caùc beänh nhaân nguy cô vöøa hoaëc cao goàm nhöõng ngöôøi coù caên beänh tieán trieån nhanh, xaâm laán taïng,
khoâng coøn ñaùp öùng noäi tieát, hoaëc caùc böôùu coù thuï theå noäi tieát aâm.
363
Chöông 20. BEÄNH LAØNH TÍNH TUYEÁN VUÙ
Tuyeán vuù caáu truùc chuû yeáu bôûi moâ coù theå laøm loeùt da vaø vôõ ra. Ña soá laø
tuyeán vuù, moâ môõ, vaø moâ lieân keát. böôùu laønh moät soá nhoû laø aùc tính
Estrogen ñieàu hoøa söï phaùt trieån vaø keùo (khoaûng 10%). Ñieàu trò baèng phaãu thuaät.
daøi cuûa moâ oáng daãn söõa, progesteron Böôùu nhuù gai trong oáng daãn
giuùp ñôõ söï phaân nhaùnh cuûa caùc oáng daãn Gaëp ôû phuï nöõ 35-55 tuoåi. Thöôøng coù
söõa vaø söï phaùt trieån tieåu thuøy, prolactin trong oáng daãn gaàn quaàng vuù vaø nuùm vuù,
ñieàu hoøa tieát söõa. gaây tieát dòch ñoû ôû nuùm vuù. Ñoâi khi coù
nhieàu böôùu ôû moät hay hai vuù. Böôùu
BÖÔÙU LAØNH TUYEÁN VUÙ thöôøng nhoû ôû vuøng quaàng vuù, di ñoäng ít,
Böôùu sôïi tuyeán khoâng ñau, khi aán vaøo böôùu thöôøng laøm
ÔÛ phuï nöõ giöõa tuoåi daäy thì vaø tuoåi tieát dòch vaøng hay ñoû ôû nuùm vuù. Ñieàu trò
giöõa 30, thöôøng gaëp döôùi 25 tuoåi, caùc baèng phaãu thuaät caét oáng tuyeán vuù
tieåu thuøy moâ ñeäm trong vuù ñaùp öùng vôùi (microdochectomy).
söï kích hoaït noäi tieát toá quaù loá daãn ñeán Böôùu teá baøo haït
söï hình thaønh böôùu sôïi tuyeán. Laâm saøng Böôùu laønh, hieám gaëp, daïng khoái
thöôøng coù moät hay nhieàu böôùu, troøn, chaéc, di ñoäng, thöôøng nhoû. Ñieàu trò baèng
kích thöôùc khoaûng 1-4 cm, bôø maët trôn phaãu thuaät.
laùng, giôùi haïn roõ, raát di ñoäng so vôùi moâ
vuù (deã chaïy tuoät khoûi ngoùn tay khaùm), THAY ÑOÅI SÔÏI BOÏC TUYEÁN VUÙ
coù theå ñau vaø taêng theå tích ngay tröôùc Vuù chòu söï thay ñoåi trong khoaûng daäy
kyø kinh. Ñoâi khi coù tröôøng hôïp böôùu lôùn, thì vaø tuoåi maõn kinh. Thay ñoåi sôïi boïc laø
goïi laø böôùu sôïi tuyeán khoång loà. tình traïng taêng saûn quaù möùc moâ tuyeán
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät hoaëc theo vaø moâ sôïi trong vuù, gaây caêng, ñau hoaëc
doõi ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng beänh taïo caùc boïc trong vuù. Thöôøng gaëp töø 30-
nhaân treân 30 tuoåi. Ñieàu trò baèng thuoác 50 tuoåi, 90% phuï nöõ tieàn maõn kinh coù
giaûm ñau neáu coù trieäu chöùng. thay ñoåi sôïi boïc, thöôøng coù ba daïng
Böôùu dieäp theå chính nang vuù, hoùa sôïi cuûa vuù vaø taêng
Ñaëc tröng cuûa böôùu laø taêng tröôûng raát saûn oáng tuyeán vuù. Trieäu chöùng thöôøng
nhanh, coù giôùi haïn roõ, coù nhieàu thuøy gaëp laø nhöõng maûng söôïng chaéc, giôùi
chöùa chaát loûng vaø moâ ñaëc, ñeå treã böôùu haïn khoâng roõ, di ñoäng ít vaø thöôøng keøm
364
Beänh laønh tính tuyeán vuù
theo ñau coù chu kyø kieåu boûng raùt lan leân BAÁT THÖÔØNG NUÙM VAØ HOAËC QUAÀNG
vai vaø caùnh tay. Ñau trong thay ñoåi sôïi VUÙ
boïc tuyeán vuù thöôøng keùo daøi vaøi ngaøy Ngöùa vuøng nuùm vuù coù theå do dò öùng
ñeán vaøi tuaàn, baét ñaàu töø nöûa sau chu kyø vôùi aùo loùt gaây nuùm vuù hoaëc quaàng vuù
kinh cho ñeán heát haønh kinh trong moãi vieâm nhieãm.
chu kyø kinh nguyeätù. Ngoaøi ra, sang Nuùm vuù bò co keùo, khaù thöôøng gaëp,
thöông coù theå coù daïng cuïc ôû tuyeán vuù, ít moät phaàn hay toaøn phaàn, moät hay hai
khi coù trieäu chöùng tieát dòch nuùm vuù. beân, coù theå trôû laïi bình thöôøng, do thay
Nguyeân nhaân do söï thay ñoåi noäi tieát toá, ñoåi tuyeán söõa ôû vuøng naèm sau nuùm vuù.
maát quaân bình giöõa estrogen vaø Ngoaøi ra, coøn gaëp trong caùc tröôøng hôïp
progesteron, lieân quan ñeán söï giöõ nöôùc giaõn oáng tuyeán vuù, vieâm quanh oáng
cuûa moâ vuù trong chu kyø kinh, kích thích tuyeán vuù, ung thö, vaø lao. Beänh nhaân
laëp ñi laëp laïi laøm cho moâ vuù chaéc vaø treân 35 tuoåi, neân löu yù chuïp nhuõ aûnh,
hình thaønh caùc nang dòch. Ñieàu trò chuû loaïi tröø tröôøng hôïp aùc tính.
yeáu laø theo doõi, giaûm ñau coù theå söû duïng Nuùm vuù phuï, thöôøng naèm doïc theo
moät soá thuoác nhö vitmain E, danazol, ñöôøng ñi töø naùch ñeán beïn, thöôøng naèm
bromocriptin. Ít khi coù chæ ñònh phaãu ôû gaàn naùch. Khi coù kinh hoaëc coù thai vuù
thuaät. coù theå hôi ñau, coù khi tieát söõa.
Nöõ hoùa tuyeán vuù gaëp ôû nam do taêng Quaàng vuù coù theå coù caùc Montgomery,
quaù möùc estrogen trong maùu. Coù theå caùc oáng daãn söõa phuï, ñoâi khi phì ñaïi.
xuaát hieän moät hay caû hai beân. Tình
traïng naøy coù theå xuaát hieän ôû tuoåi daäy TIEÁT DÒCH NUÙM VUÙ
thì, nhöng thöôøng töï khoûi maø khoâng Tieát söõa baát thöôøng
caàn ñieàu trò, neáu tuyeán vuù khoâng töï Treân phuï nöõ khoâng mang thai,
giaûm kích thöôùc coù theå phaûi phaãu thuaät. khoâng cho con buù hay ôû nam.
Caùc tröôøng hôïp coøn laïi thöôøng töø 50-80 Do gia taêng prolactin trong maùu, coù
tuoåi, ñieàu trò baèng noäi tieát toá hoaëc phaãu theå do böôùu tuyeán yeân hoaëc roái loaïn noäi
thuaät. tieát nhö nhöôïc giaùp, hoaëc do duøng thuoác
chlopromazine, cimetidin ... Khoaûng
NANG VUÙ 50% caùc tröôøng hôïp khoâng roõ nguyeân
Nang vuù nhaân.
Nang chöùa dòch, thöôøng laønh tính, Ñieàu trò baèng bromocriptin trong caùc
thöôøng dòch maøu xanh, naâu hoaëc vaøng. tröôøng hôïp khoâng roõ nguyeân nhaân.
Neáu coù phaàn ñaëc trong nang hay dòch coù Giaõn oáng daãn
maùu phaûi loaïi tröø ung thö. Thöôøng gaëp OÁng daãn bò giaõn roäng, tieát dòch maøu
trong thay ñoåi sôïi boïc tuyeán vuù. xanh hoaëc ñen ôû nuùm vuù keøm theo ñoû
Boïc söõa vaø ñau taïi choã. Thöôøng gaëp ôû phuï nöõ
Thöôøng trong thôøi kyø cho con buù. khoang 40-60 tuoåi. Ñieàu trò trieäu chöùng.
Thöôøng troøn, meàm, coù theå taêng kích Trong caùc tröôøng hôïp tieát dòch nuùm
thöôùc khi caêng söõa, coù theå ñau khi boäi vuù khoaûng 50% laø böôùu nhuù gai trong
nhieãm. oáng daãn, coøn laïi laø do giaõn oáng daãn, thay
ñoåi sôïi boïc, vieâm tuyeán vuù vaø ung thö.
365
NHIEÃM TRUØNG TUYEÁN VUÙ Lao vuù ít gaëp, nhöng caàn löu yù ñeå
Vieâm vuù thöôøng ñöôïc phaân chia chaån ñoaùn chính xaùc. Lao coù theå nguyeân
thaønh hai nhoùm (1) ñang cho con buù vaø phaùt cuûa tuyeán vuù, nhöng thöôøng laø
(2) khoâng cho con buù. theo daãn löu baïch huyeát ñeán töø haïch
Vieâm vuù thöôøng gaëp khi cho con buù, naùch, haïch trung thaát, haïch coå hoaëc
trong voøng 6-8 tuaàn ñaàu. Ñoâi khi, gaëp ôû tröïc tieáp töø caáu truùc beân döôùi nhö xöông
treû sô sinh do thay ñoåi noàng ñoä hormon söôøn. Ñieàu trò baèng phaãu thuaät taïi choã
sinh duïc trong cô theå (töø meï). Trieäu vaø thuoác khaùng lao.
chöùng thöôøng laø söng, noùng, ñoû, ñau.
Ñieàu trò baèng khaùng sinh (amoxyclav, ÑAU VUÙ
erythromycin, clarithromycin) vaø giaûm Ñau vuù thöôøng ñöôïc phaân thaønh ñau
ñau, tröôøng hôïp ôû treû sô sinh khoâng caàn vuù theo chu kyø kinh hoaëc khoâng theo
ñieàu trò. chu kyø kinh. Tính chaát ñau thöôøng laø
Vieâm vuù thöôøng ñöôïc phaân chia ñau nhöùc, ñau nhö dao ñaâm, ñau traèn,
thaønh vieâm quaàng vuù vaø vieâm vuù ngoaïi vaø ñau kieåu noùng raùt. Ñau coù theå lieân tuïc
bieân. Vieâm quaàng vuù thöôøng gaëp ôû hay ngaét quaõng. Ñau thöôøng gaây ra do
ngöôøi treû tuoåi, coù theå lieân quan ñeán moâ tuyeán vuù taêng nhaïy vôùi noäi tieát toá,
thuoác laù. Beänh nhaân ñau quaàng vuù, co nguyeân nhaân coù theå do tình traïng maát
keùo nuùm vuù, hoaëc tieát ñòch nuùm vuù, coù caân baèng acid beùo trong cô theå.
theå gaây abces vuù, phaûi can thieäp phaãu Ñau vuù coù theå do roái loaïn noäi tieát ôû
thuaät. Ñieàu trò khaùng sinh caû vi khuaån tuoåi daäy thì. Treân laâm saøng, thöôøng gaëp
kî khí vaø vi khuaån hieáu khí. Vieâm vuù nhaát trong beänh thay ñoåi sôïi boïc.
ngoaïi bieân ít gaëp, thöôøng gaëp ôû nhöõng
beänh nhaân tieåu ñöôøng, vieâm ña khôùp HOAÏI TÖÛ MÔÕ
daïng thaáp, ñieàu trò corticoids, vieâm moâ Moâ môõ trong vuù bò söng ñau coù theå
haït tieåu thuøy vuù, vaø chaán thöông. do töï phaùt hay do sang chaán. Khi hoaïi töû
Abces vuù thöôøng gaëp ôû ngöôøi môùi môõ thöôøng coù phaûn öùng taïo seïo, taïo neân
sinh con vaø cho con buù laàn ñaàu, hai ba khoái böôùu ranh giôùi khoâng roõ, ít di ñoäng
tuaàn leã sau sinh, coù hoäi chöùng nhieãm khoâng ñau. Chaån ñoaùn baèng sieâu aâm,
truøng toaøn thaân roõ, vaø daáu hieäu vieâm nhuõ aûnh vaø sinh thieát.
nhieãm taïi choã. Ñieàu trò noäi khoa keát hôïp
vôùi raïch thoaùt löu oå abces hoaëc choïc huùt
muû nhieàu laàn.
Doø oáng tuyeán vuù ra da coù theå gaëp sau
khi ñieàu trò raïch abces vuù, sau khi bò
vieâm quaàng vuù, hay sau khi sinh thieát vò
trí bò vieâm quanh oáng tuyeán vuù. Ñieàu trò
baèng phaãu thuaät caét ñöôøng doø.
Moät tröôøng hôïp nhieãm truøng tuyeán
vuù, khoâng keøm theo muû, khoâng ñaùp öùng
vôùi ñieàu trò khaùng sinh, bao giôø cuõng
phaûi loaïi tröø khaû naêng aùc tính.
366
Phaàn 6
Ung thö
Ñaàu vaø Coå
367
Chöông 21. UNG THÖ TUYEÁN GIAÙP
DÒCH TEÃ HOÏC hôïp töû vong do ung thö naøy. Ung thö
Ung thö tuyeán giaùp phaàn lôùn coù dieãn tuyeán giaùp chieám 1% ñeán 1,5% taát caû
tieán maïn tính vaø tieân löôïng toát. Coù caùc tröôøng hôïp ung thö môùi haèng naêm
khoaûng 4-7% daân soá mang haït giaùp vaø chieám 57% taát caû caùc tröôøng hôïp töû
trong ñoù coù 5-15% haït giaùp ung thö. Töû vong do ung thö tuyeán noäi tieát.
thieát coù 13% ung thö giaùp oån ñònh. Tæ leä Tuoåi thöôøng gaëp 20-40 tuoåi, thay ñoåi
phaùt hieän nhaân giaùp baèng sieâu aâm vaø töû tuøy giaûi phaãu beänh. Phaàn lôùn beänh nhaân
thieát laø 30-50% daân soá. bò ung thö tuyeán giaùp ôû trong khoaûng
ÔÛ Hoa Kyø, haèng naêm coù töø 13.000 25-65 tuoåi vaøo luùc chaån ñoaùn. Nöõ
ñeán 20.000 tröôøng hôïp môùi ung thö thöôøng gaëp hôn nam, vôùi tæ soá nöõ : nam
tuyeán giaùp vaø 1.100 ñeán 13.000 tröôøng laø 2:1.
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc tuyeán giaùp.
368
Ung thö tuyeán giaùp
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ thö giaùp do xaï trò khoâng khaùc vôùi ung
Treû em coù haït giaùp ñôn ñoäc seõ coù thö giaùp khoâng do xaï trò.
50% aùc tính. Treân 70 tuoåi, haït giaùp coù tæ Caùc yeáu toá khaùc ñaõ ñöôïc nghieân cöùu,
leä aùc tính laø 50%. bao goàm aûnh höôûng cuûa cheá ñoä aên,
Nöõ nguy cô 2-3 laàn nam. Nam bò haït hormon sinh duïc, moâi tröôøng hoaëc di
giaùp ñôn ñoäc seõ taêng nguy cô aùc tính 3 truyeàn, vôùi keát quaû raát thay ñoåi vaø khoâng
laàn so vôùi nöõ. coù moái lieân quan roõ raøng. AÛnh höôûng
Xaï trò ngoaøi hoaëc I131 trong chaån cuûa cheá ñoä aên ñaàu tieân ñöôïc quan taâm
ñoaùn vaø ñieàu trò ñeàu taêng nguy cô ung ñeán laø löôïng iode trong cheá ñoä aên. Cheá
thö giaùp. Coù moái lieân heä giöõa tieáp xuùc ñoä aên thieáu iode hay nhieàu thöïc vaät hoï
xaï lieàu thaáp (20 Gy vaø nguy cô ung thö caûi (öùc cheá haáp thu iode) coù theå daãn ñeán
giaùp sau 20-30 naêm). Nhöõng ngöôøi Nhaät taêng noàng ñoä TSH vaø ñöôïc xem nhöõng
soáng soùt sau tai naïn bom nguyeân töû 18% laø chaát sinh phình giaùp, vôùi xuaát ñoä taêng
ung thö giaùp. Tai naïn haït nhaân ôû vöøa phaûi carcinoâm daïng nang.
Chernobyl 1986 taêng ung thö giaùp treû Di truyeàn hoïc phaân töû vaø di truyeàn
con vuøng naøy. Treû em coù xaï tuyeán öùc, hoïc laâm saøng cuûa carcinoâm teá baøo nang
muïn tröùng caù, amidan to, haïch coå vieâm, tuyeán ñaõ ñöôïc bieát ñeán. Carcinoâm tuyeán
coù 30 ‟ 40% bò ung thö giaùp vaø chieám giaùp bieät hoùa toát laø ñieåm ñaëc tröng
7% ung thö giaùp do xaï. chính cuûa moät soá hoäi chöùng di truyeàn
Tuy nhieân, tieáp xuùc xaï gaây 9% ung kieåu troäi nhieãm saéc theå thöôøng
thö giaùp noùi chung. Beänh caûnh cuûa ung (Baûng 1).
Baûng 1. Ñaëc ñieåm nhöõng hoäi chöùng carcinoâm tuyeán giaùp coù tính gia ñình
LIEÂN KEÁT NHIEÃM SAÉC
HOÄI CHÖÙNG ÑAËC ÑIEÅM
THEÅ HOAËC GEN
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù keøm 1q21/? Keøm vôùi böôùu thaän daïng nhuù
böôùu thaän daïng nhuù Di truyeàn nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Carcinoâm tuyeán giaùp gia ñình 2q21/? Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng phaûi daïng tuûy duy nhaát. Troäi
khoâng phaûi daïng tuûy nhieãm saéc theå thöôøng
Böôùu tuyeán giaùp gia ñình coù 19p13.2/? Nhöõng haït giaùp laønh tính vaø carcinoâm tuyeán giaùp
phoàng baøo daïng nhuù. Phoàng baøo ñaëc tröng. Di truyeàn
nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù 19p13 Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù khoâng coù phoàng
khoâng coù phoàng baøo baøo. Lieân keát di truyeàn nhöng laâm saøng khaùc
bieät vôùi böôùu tuyeán giaùp gia ñình coù phoàng
baøo. Di truyeàn nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Beänh polyp tuyeán gia ñình 5q21-22/APC Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù taêng 10 laàn
Carcinoâm ñaïi tröïc traøng, böôùu nguyeân baøo gan,
böôùu nguyeân tuûy baøo. Di truyeàn nhieãm saéc theå
thöôøng troäi
Beänh Cowden disease 10q23.3/PTEN Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang vaø nhuù,
(Hoäi chöùng ña giaû böôùu) nhieàu haït giaùp laønh tính. Nhieàu giaû böôùu, ung
thö vuù vaø noäi maïc töû cung. Di truyeàn nhieãm
saéc theå thöôøng troäi
369
Carcinoâm tuyeán giaùp do di truyeàn ñöôïc OÅ di caên xa (phaàn meàm hoaëc xöông).
bieát roõ nhaát laø carcinoâm daïng tuûy, do ñoät Trieäu chöùng cheøn eùp (khoù thôû, khaøn
bieán tieàn gen sinh ung RET, di truyeàn tieáng, ngheïn ...).
mang tính troäi nhieãm saéc theå thöôøng. Trieäu chöùng thöïc theå
Carcinoâm daïng tuûy di truyeàn chieám 20% Tìm daáu hieäu cuûa hoäi chöùng cöôøng
carcinoâm daïng tuûy. giaùp, suy giaùp, cheøn eùp vuøng coå (khí
quaûn, thöïc quaûn, TK quaët ngöôïc thanh
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN quaûn).
Tuøy phaàn lôùn vaøo loaïi moâ hoïc, coù 3 Khaùm tuyeán giaùp vaø haïch coå ñeå moâ
kieåu lan traøn theo ñöôøng tröïc tieáp, taû caùc tính chaát ñaëc tröng cuûa böôùu
ñöôøng baïch huyeát vaø ñöôøng maùu. nguyeân phaùt vaø haïch di caên (vò trí, kích
Böôùu tröïc tieáp xaâm laán caáu truùc hay thöôùc; maät ñoä, soá haït; di ñoäng, nhaïy
taïng taïi vuøng (khí quaûn, thöïc quaûn, thaàn caûm).
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn, phaàn meàm Caùc daáu hieäu gôïi yù haït giaùp aùc tính
coå, ...). nhö haït giaùp ñôn ñoäc, chaéc-cöùng, dính
Theo ñöôøng baïch huyeát, tyû leä di caên hoaëc lôùn nhanh, nang to hôn 4 cm, taùi
haïch thay ñoåi theo loaïi moâ hoïc phaùt nhanh, haïch coå cuøng beân, tieàn caên
(carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù khoaûng xaï vuøng coå töø nhoû, khoù thôû, khoù nuoát,
40-70%, carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang khaøn tieáng vaø hoäi chöùng Horner. Haït
khoaûng 10%, carcinoâm tuyeán giaùp daïng giaùp nhaïy ñau coù khaû naêng laø laønh tính
tuûy 25-50%, khoâng bieät hoùa 50%). Nhoùm vaø thöôøng do vieâm giaùp hay xuaát huyeát
haïch thöôøng gaëp laø nhoùm doïc tónh trong nang. Tuy nhieân, nhöõng ñaëc ñieåm
maïch caûnh, nhoùm I raát hieám. Nhoùm VI naøy, ngoaïi tröø haïch coå, khoâng ñaëc hieäu
doïc thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn. cho ung thö. Ñoâi khi di caên haïch coå laø
Moät soá tröôøng hôïp xaâm laán haïch tröôùc daáu hieäu ñaàu tieân cuûa carcinoâm tuyeán
khí quaûn (Delphian) vaø trung thaát. giaùp vaø thöôøng coù nhieàu haïch. Böôùu
Theo ñöôøng maùu ñeán xöông, phoåi, naèm ôû phaàn ba treân tuyeán giaùp di caên
moâ döôùi da, ít gaëp hôn laø caùc di caên ñeán theo maïch lymphoâ höôùng leân treân,
gan, thaän, naõo. ngöôïc laïi, böôùu naèm ôû phaàn ba döôùi vaø
Giaûi phaãu beänh cuûa böôùu di caên eo coù khuynh höôùng di caên höôùng
khoâng nhaát thieát phaûi cuøng moâ hoïc xuoáng döôùi.
(tính theo ñoä bieät hoùa) vôùi böôùu nguyeân Tieâu chaûy gaëp trong carcinoâm daïng
phaùt. Ung thö di caên thöôøng coù ñoä bieät tuûy böôùu to. Coù theå gaëp caùc trieäu chöùng
hoùa toát hôn ung thö nguyeân phaùt. cuûa cöôøng caän giaùp, böôùu teá baøo öa saéc
ñi keøm carcinoâm daïng tuûy gia ñình.
CHAÅN ÑOAÙN Khaùm toaøn thaân ñeå tìm di caên xa
Tình huoáng laâm saøng (xöông, phoåi, phaàn meàm).
Haït giaùp ñôn thuaàn hay gaëp nhaát. Phöông tieän caän laâm saøng
Haït giaùp vaø haïch coå cuøng beân (haïch Sinh hoùa
nhoùm thaáp III, IV). Chöùc naêng tuyeán giaùp Free T4, Free
Haïch coå di caên, khoâng sôø thaáy böôùu T3, TSH, ñaùnh giaù cöôøng giaùp, nhöôïc
giaùp. giaùp hoaëc bình giaùp.
370
Xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp, hay nhöõng khoái khoù hay khoâng theå sôø
ño noàng ñoä Thyroglobulin huyeát thanh ñöôïc.
khoâng giuùp phaân bieät haït giaùp laønh tính Sieâu aâm nghó ñeán ung thö khi coù
vôùi ung thö. Thyroglobulin (Tg) ñöôïc taïo hình aûnh echo keùm, vi voâi hoùa, bôø
ra bôûi moâ giaùp laønh vaø moâ giaùp ung thö, khoâng ñeàu, giôùi haïn khoâng roõ, maát
khoâng coù ích lôïi trong chaån ñoaùn haït ñöôøng vieàn quanh böôùu, taêng sinh maïch
giaùp nhöng laø daáu hieäu sinh hoïc chaån maùu, hay sang thöông coù chieàu cao lôùn
ñoaùn carcinoâm tuyeán bieät hoùa toát taùi hôn chieàu roäng. Tuy nhieân, carcinoâm
phaùt sau caét giaùp toaøn phaàn vaø ñieàu trò tuyeán giaùp daïng nang laïi cho hình aûnh
iode phoùng xaï. ñaúng hay taêng aâm (echo daøy), vaø khoâng
Ca2+/maùu, calcitonin neáu nghi coù vi voâi hoùa. Sieâu aâm giuùp xaùc ñònh soá
carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy. Ño löôïng, tính chaát vaø vò trí haïch coå. FNA
Calcitonin huyeát thanh thöôøng qui coù coù theå thöïc hieän chính xaùc hôn vôùi söï
theå giuùp xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân bò höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Nhöõng hình
carcinoâm daïng tuûy. Tuy nhieân, lôïi ích aûnh nghi ngôø haïch di caên treân sieâu aâm
kinh teá cuûa xeùt nghieäm naøy caàn ñaùnh bao goàm truïc ngaén lôùn hôn 5 mm
giaù theâm. Taàm soaùt nhöõng thaønh vieân (96%), coù nhöõng vuøng hoùa nang (100%),
trong gia ñình nhöõng beänh nhaân hình aûnh taêng aâm laám taám do söï hieän
carcinoâm daïng tuûy baèng ño Calcitonin dieän cuûa chaát keo vaø vi voâi hoùa (100%),
ñöôïc thay theá baèng xeùt nghieäm tieàn gen vaø phaân boá maïch maùu ngoaïi vi haïch
sinh ung RET coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu (82%). Hình aûnh maát roán haïch coù ñoä
hôn nhieàu. nhaïy cao (100%) nhöng ñoä ñaëc hieäu khaù
Antithyroglobuline, TPO /maùu neáu keùm (29%).
nghi beänh nhaân coù vieâm giaùp töï mieãn. X quang coå thaúng nghieâng giuùp ñaùnh
Hình aûnh hoïc giaù voâi hoùa treân böôùu giaùp vaø khaû naêng
Sieâu aâm vuøng coå ñaùnh giaù tuyeán giaùp cheøn eùp khí quaûn. X quang phoåi ñaùnh
vaø haïch vuøng (chaån ñoaùn vaø theo doõi giaù di caên phoåi.
sau ñieàu trò). Ñoä nhaïy cao trong vieäc xaùc CT Scan, MRI laø phöông tieän ñaét tieàn
ñònh sang thöông, 90% phaân bieät chính nhöng toát trong ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm
xaùc ñaëc, nang, hoãn hôïp. Ñieàu naøy raát coù laán vuøng giuùp chaån ñoaùn chính xaùc möùc
yù nghóa, vì tæ leä aùc tính cuûa nang giaùp laø ñoä toån thöông, höôùng daãn ñieàu trò, theo
raát hieám, khoaûng döôùi 2%. Nang lôùn hôn doõi vaø tieân löôïng veà sau (xaâm laán khí
4 cm coù phaàn ñaëc vaø taùi laäp sau choïc huùt quaûn, thöïc quaûn, trung thaát, ...). CT coù
3 laàn coù theå chæ ñònh sinh thieát, vôùi caûn quang iode cho thaáy hình aûnh chi
nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy coù nhieàu khaû tieát tuyeán giaùp vaø ñaùnh giaù di caên haïch
naêng laø aùc tính. Toån thöông hoãn hôïp toát hôn MRI. CT ít toán keùm hôn MRI.
ñaëc vaø nang coù tæ leä khoaûng 12-15%. Haïn cheá cuûa CT khi duøng chaát caûn
Sieâu aâm laø xeùt nghieäm hình aûnh khaù quang iode laø laøm ngaên caûn khaû naêng
nhaïy caûm ñeå xaùc ñònh toån thöông cuûa haáp thu iode treân xaï hình sau ñoù vaø coù
tuyeán giaùp, phaùt hieän ñöôïc khoaûng 25% theå gaây ñoäc giaùp traïng trong caùc tröôøng
nhaân giaùp khoâng trieäu chöùng. Lôïi ñieåm hôïp söû duïng chaát caûn quang iode coù
roõ raøng laø vieäc phaùt hieän nhaân giaùp ña oå, lieàu cao vaø ôû beänh nhaân coù cöôøng giaùp
371
tieàm aån. MRI coù öu ñieåm laø khoâng duøng tính ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå taêng
chaát caûn quang iode vaø khoâng ñoäc haïi 50%.
do phoùng xaï vaø coù theå cho thaáy roõ tuyeán Keát quaû cuûa FNA tröôùc ñaây ñöôïc
giaùp vaø caáu truùc laân caän. PET ñaùnh giaù phaân thaønh boán nhoùm (1) khoâng chaån
söï gia taêng hoaït ñoäng chuyeån hoaù thoâng ñoaùn ñöôïc, (2) aùc tính (treân 95% laø aùc
qua söï haáp thu chaát töông ñoàng glucose tính), (3) khoâng roõ hay nghi ngôø böôùu,
coù ñaùnh daáu. Trong ung thö tuyeán giaùp hay (4) laønh tính. Tæ leä döông tính giaû,
phöông tieän naøy coù ích lôïi ñeå ñaùnh giaù tröôøng hôïp aùc tính, ít hôn 5%. Tröôøng
toaøn thaân raø tìm caùc oå taùi phaùt vaø di caên hôïp keát quaû maãu thöû roõ raøng laø laønh
(Baûng 2). Hieän nay, PET ñöôïc chæ ñònh tính, vôùi söï hieän dieän chaát keo giaùp hoaëc
ñeå theo doõi caùc tröôøng hôïp beänh nhaân vieâm giaùp maïn tính, tæ leä aâm tính giaû
thuoäc nhoùm nguy cô cao hay bò ung thö döôùi 5%. Hieän nay, ngöôøi ta theâm vaøo
tuyeán giaùp keùm bieät hoùa; xeáp haïng vaø hai nhoùm keát quaû FNA nöõa laø (1) nghi
theo doõi caùc tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo ngôø aùc tính (khaû naêng aùc tính 50 ‟
Hurthle xaâm laán; ñaùnh giaù caù beänh nhaân 75%), (2) toån thöông daïng nang (khaû
khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò I131; ñaùnh giaù naêng aùc tính 5 -10%). Nhieàu khuyeán caùo
sau khi xaï trò ngoaøi, phaãu thuaät, hoaëc cho raèng neân söû duïng thuaät ngöõ “böôùu,
ñieàu trò toaøn thaân. böôùu daïng nang hay böôùu teá baøo
Xaï hình tuyeán giaùp duøng nhieàu tröôùc Hurthle” thay theá cho thuaät ngöõ “trung
ñaây khi chöa coù FNA. Khoâng nhaïy vaø gian” trong keát quaû FNA (khaû naêng aùc
khoâng ñaëc hieäu trong phaân bieät haït giaùp tính 15 ‟ 25%). Trong nhöõng tröôøng
laønh vaø aùc. Phaàn lôùn caùc haït giaùp laønh hôïp naøy quyeát ñònh phaãu thuaät thöôøng
tính vaø ung thö ñeàu giaûm chöùc naêng so ñöôïc döïa treân ñaïi theå khi moå keát hôïp vôùi
vôùi moâ giaùp bình thöôøng xung quanh. keát quaû caét laïnh. Ñoái vôùi keát quaû nghi
Ngaøy nay, xaï hình duøng ñeå ñaùnh giaù haït ngôø carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù,
giaùp ñoäc hoaëc böôùu giaùp ña haït, ñaùnh chuùng ta neân coù chæ ñònh phaãu thuaät.
giaù sang thöông giaùp laïc choã hay taùi Tröôøng hôïp keát quaû khoâng theå chaån
phaùt, di caên xa hoaëc khaûo saùt vò trí moâ ñoaùn ñöôïc beänh, chuùng ta neân laøm laïi
giaùp coøn laïi sau ñieàu trò. FNA döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Caùc
Noäi soi thanh quaûn giaùn tieáp ñaùnh giaù daáu aán phaân töû nhö BRAF, RAS,
chuyeån ñoäng daây thanh, ñöôøng thôû. Soi RET/PTC, Pax8-PPARg, hay galectin-3
thanh khí quaûn, thöïc quaûn khi sang duøng ñeå hoã trôï chaån ñoaùn.
thöông lan roäng nghi xaâm laán cô quan FNA cho caùc haït giaùp döôùi 1 cm
naøy hoaëc beänh nhaân coù trieäu chöùng khoâng ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän moät
cheøn eùp. caùch thöôøng quy, tröø caùc tröôøng hôïp
Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh treân sieâu aâm cho thaáy hình daïng sang
Trong suoát thôøi gian vöøa qua, FNA laø thöông echo keùm, daïng ñaëc vaø coù vi voâi
moät xeùt nghieäm tieàn phaãu coù ñoä chính hoùa, ñaëc bieät laø khi sang thöông lôùn hôn
xaùc cao nhaát trong vieäc chaån ñoaùn nhaân 5 mm.
giaùp. FNA giaûm chæ ñònh phaãu thuaät Ñoái vôùi caùc sang thöông hoãn hôïp ñaëc
tuyeán giaùp 50%, trong khi ñoù beänh lyù aùc vaø nang, hoaëc öu theá nang (nang chieám
372
hôn 50%), chuùng ta neân xeùt nghieäm laïnh ít vai troø. Khoaûng 10% beänh
FNA vaøo phaàn ñaëc cuûa sang thöông. nhaân bò phaãu thuaät laàn hai.
Haïch vuøng neáu phaùt hieän qua sieâu (3) Carcinoâm teá baøo Hurthle chieám
aâm cuõng phaûi ñöôïc laøm FNA ñeå coù keát 5% ung thö bieät hoùa toát, laø bieán
quaû teá baøo hoïc tröôùc khi phaãu thuaät. theå cuûa carcinoâm tuyeán giaùp
Caùc teá baøo cuûa böôùu tuyeán daïng daïng nang. Chaån ñoaùn xaùc ñònh
nang vaø carcinoâm daïng nang gioáng heät ung thö xaâm laán voû bao hoaëc
nhau; chæ qua xaùc ñònh coù xaâm nhaäp voû xaâm laán maïch maùu treân giaûi
bao hay maïch maùu môùi coù theå chaån phaãu beänh thöôøng. Coù 15%
ñoaùn laø ung thö. Ung thö chieám töø 10- tröôøng hôïp di caên xa luùc chaån
20% haït giaùp daïng nang maø ñöôïc phaân ñoaùn.
loaïi daïng khoâng xaùc ñònh ñöôïc treân Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy chieám
FNA. Gaàn ñaây, ngöôøi ta duøng caùc daáu 5-10% ung thö giaùp, töø teá baøo caän nang
hieäu gen, nhö HBME-1 (Human Bone tieát calcitonin. Coù 4 theå laâm saøng trong
Marrow Epithelial Cell) vaø galectin-3 ñeå ñoù coù lieân quan tính gia ñình (hoäi chöùng
tieân ñoaùn khaû naêng aùc tính caùc tröôøng ña böôùu noäi tieát ‟MEN IIa vaø IIb ).
hôïp naøy. Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa
Sinh thieát tuyeán giaùp tröôùc phaãu gaëp trong 1-2% tröôøng hôïp ung thö
thuaät ít khi ñöôïc chæ ñònh. Sinh thieát giaùp. Tuoåi trung bình 60 tuoåi. Khoaûng
thöôøng ñöôïc aùp duïng ñeå caét laïnh ñoái vôùi 50% coù beänh lyù tuyeán giaùp laønh tính
caùc tröôøng hôïp maø caû FNA vaø ñaïi theå tröôùc ñoù. Beänh dieãn tieán nhanh gaây
ñeàu khoâng theå giuùp cho vieäc quyeát ñònh cheøn eùp taïi choã, tieân löôïng xaáu. Soáng
ñoä roäng cuûa phaãu thuaät. trung bình 6 - 8 thaùng.
Sarcroâm, lymphoâm tuyeán giaùp, ung
GIAÛI PHAÃU BEÄNH thö giaùp do di caên (melanoâma aùc, ung
Carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát thö phoåi, ung thö vuù) chieám 1-2% ung
chieám 90% ung thö giaùp, bao goàm thö giaùp.
(1) Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù
chieám 80-85% ung thö giaùp bieät CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
hoùa toát, nöõ nhieàu hôn nam, 80% Tieân löôïng carcinoâm tuyeán giaùp bieät
soáng 10 naêm. Tuoåi trung bình hoùa toát thay ñoåi ñoái vôùi töøng beänh nhaân.
35. Khoaûng 40-70% coù di caên Sau ñaây laø moät soá yeáu toá thöôøng ñöôïc ñeà
haïch vuøng nhöng di caên haïch caäp.
vuøng khoâng aûnh höôûng ñeán tieân Tuoåi
löôïng beänh. Nöõ döôùi 50 tuoåi vaø nam döôùi 40 tuoåi
(2) Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang coù tieân löôïng toát hôn.
chieám 10-15% ung thö giaùp, Kích thöôùc böôùu
60% soáng 10 naêm. Di caên xa 15% Trong tröôøng hôïp toån thöông daïng
(do tính chaát xaâm laán maïch maùu nhuù, böôùu döôùi 1,5 cm coù tieân löôïng toát,
vaø khoang baïch huyeát). Ña soá böôùu treân 4 cm tieân löôïng xaáu.
chaån ñoaùn sau moå, FNA vaø caét
373
Beänh ñôn oå hay ña oå do beänh, traùi laïi beänh nhaân bò taùi phaùt
Carcinoâm daïng nhuù thöôøng laø ña oå, taïi vuøng coå coù thôøi gian soáng coøn keùo
19-88% coù toån thöông vi theå thuøy coøn daøi vôùi tyû leä 70-90% ngay caû khi beänh
laïi. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy tæ leä taùi vuøng coå vaãn coøn.
phaùt cuûa caét troïn giaùp ít hôn caét thuøy Nghieân cöùu veà soáng coøn toaøn boä cuûa
giaùp, tuy nhieân keát quaû vaãn chöa roõ carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát ôû
raøng. nhieàu trung taâm cho thaáy soáng coøn 10
AÊn lan khoûi tuyeán giaùp naêm cuûa carcinoâm daïng nhuù toát hôn (74
Böôùu phaù vôõ hay xaâm laán voû bao - 93%) so vôùi carcinoâm daïng nang (43 -
tuyeán giaùp, ñaây laø daáu hieäu tieân löôïng 94%). Maëc duø nhieàu trung taâm baùo caùo
xaáu cuûa carcinoâm tuyeán giaùp. soá lieäu döïa treân phaân loaïi moâ hoïc,
Di caên haïch coå nhöng heä thoáng phaân loaïi coù yù nghóa
Haàu heát ñeàu cho raèng, di caên haïch coå hôn laø phaân loaïi beänh nhaân theo yeáu toá
taêng tæ leä taùi phaùt haïch coå, nhöng khoâng nguy cô vaø thích hôïp hôn ñeå ñöa ra
laøm taêng tæ leä töû vong. Tuy nhieân, beänh nhöõng thoâng tin tieân löôïng.
nhaân lôùn tuoåi di caên haïch thöôøng coù Carcinoâm khoâng bieät hoùa laø ung thö
tieân löôïng xaáu hôn. coù ñoä aùc cao, tæ leä soáng coøn 5 naêm thaáp,
Di caên xa 0%-25%. Phaàn lôùn beänh nhaân töû vong vì
Di caên xa laøm taêng tæ leä töû vong cuûa beänh taïi choã khoâng kieåm soaùt ñöôïc
beänh. trong vaøi thaùng sau chaån ñoaùn.
Tæ leä soáng coøn khoâng beänh (5-10 Carcinoâm daïng tuûy khoâng sôø thaáy
naêm) keùo daøi cuûa carcinoâm daïng nhuù laø tieân löôïng toát hôn. Soáng coøn toaøn boä 10
90-95% vaø cuûa carcinoâm daïng nang laø naêm laø 40%-60%.
70-80%. Coù 20% beänh nhaân trong nhoùm
naøy bò taùi phaùt, phaàn lôùn taùi phaùt ôû vuøng
coå, hoaëc haïch coå hoaëc neàn tuyeán giaùp,
vaø moät soá ít coù di caên xa ñeán phoåi,
xöông vaø gan. Beänh nhaân coù di caên xa
coù keát quaû xaáu hôn, vôùi 50-90% töû vong
374
Baûng 2. Giaù trò cuûa caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ñoái vôùi haït giaùp
Thuaän lôïi Khoâng thuaän lôïi
Sieâu aâm Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao Phuï thuoäc vaøo BS chuyeân khoa
Khoâng ñoäc haïi Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Höôùng daãn laøm FNA Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc phình giaùp thoøng
Ño ñöôïc kích thöôùc haït giaùp Haïn cheá khaû naêng phaân bieät laønh- aùc
Xaï hình Ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng Caàn coù ñôn vò y hoïc haït nhaân
Ño ñöôïc haáp thu I131 Aûnh höôûng phoùng xaï
Döï ñoaùn ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò I 131 Ñoä ly giaûi hình aûnh keùm
Khoâng phaân bieät ñöôïc nang- ñaëc
CT Scan Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao Aûnh höôûng phoùng xaï
Lyù töôûng ñeå ñaùng giaù phình giaùp thoøng Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Ño ñöôïc theå tích haït giaùp Khoâng phaân bieät ñöôïc laønh - aùc
MRI Khoâng aûnh höôûng bôûi phoùng xaï Toán keùm
Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Lyù töôûng ñeå ñaùnh giaù phình giaùp thoøng Khoâng phaân bieät ñöôïc laønh - aùc
Ño ñöôïc theå tích haït giaùp chính xaùc
PET Ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng Raát toán keùm
Tieân ñoaùn laønh- aùc Ñoøi hoûi ñôn vò chuyeân khoa saâu
Aûnh höôûng phoùng xaï
Baûng 3. Phaân ñoä TNM tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát.
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp
T3 Böôùu >4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp hay böôùu aên lan khoûi tuyeán
giaùp toái thieåu (aên lan ñeán cô öùc giaùp hay moâ meàm quanh tuyeán giaùp)
T4a Böôùu vôùi kích thöôùc baát kyø lan ra ngoaøi voû bao tuyeán giaùp xaâm laán moâ meàm döôùi da, thanh
quaûn, khí quaûn, thöïc quaûn, hay thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn
T4b Böôùu xaâm laán caân tröôùc ñoát soáng hay ñoäng maïch caûnh hay maïch maùu trung thaát
Taát caû caùc carcinoâm khoâng bieät hoùa ñöôïc ñaùnh giaù laø T4
T4a Carcinoâm khoâng bieät hoùa giôùi haïn trong tuyeán giaùp ‟ coù theå caét ñöôïc
T4b Carcinoâm tuyeán giaùp lan ra ngoaøi tuyeán giaùp ‟ khoâng theå caét boû ñöôïc
Haïch vuøng (N)
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Haïch vuøng di caên
N1a di caên ñeán nhoùm VI (tröôùc khí quaûn, caïnh khí quaûn, vaø tröôùc haàu)
N1b haïch coå moät beân, hai beân, ñoái beân hay haïch trung thaát treân.
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa
375
Baûng 4. Xeáp giai ñoaïn carcinoâm tuyeán giaùp

Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù / daïng nang
Giai ñoaïn Tuoåi <45 Tuoåi ≥45
I T baát kyø, N baát kyø, M0 T1N0M0
II T baát kyø, N baát kyø, M1 T2N0M0
III T3N0M0
T1-3 N1a M0
IVA T4aN0M0
T4aN1aM0
T1-4aN1bM0
IVB T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
I T1N0M0
II T2N0M0
T3N0M0
III T1-3 N1a M0
T4aN0M0
IVA T4aN1aM0
T1-4aN1bM0
Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa
IVA T4a, N baát kyø, M0
ÑIEÀU TRÒ Thoâng thöôøng, ñoái vôùi toån thöông
Phaãu trò laø phöông phaùp ñieàu trò khu truù trong moät thuøy phaãu thuaät ñöôïc
chính trong ung thö giaùp. Möùc ñoä choïn löïa choïn laø caét troïn thuøy. Neáu keát quaû
löïa ñieàu trò tuøy thuoäc loaïi giaûi phaãu beänh cuoái cuøng laø aùc tính thì phaãu thuaät vieân
lyù, möùc ñoä lan roäng cuûa beänh, tình traïng vaãn coù theå khoâng caàn ñieàu trò tieáp, hoaëc
beänh nhaân thuoäc nguy cô naøo. ít nhaát cuõng chæ phaûi phaãu thuaät thuøy
Muïc tieâu laø ñieàu trò khoûi, giaûm bieán coøn laïi.
chöùng vaø phaãu thuaät laïi, giaûm taùi phaùt. Phaãu thuaät tuyeán giaùp trong tröôøng
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù vaø daïng hôïp böôùu aùc coù theå gaây gieo raéc teá baøo,
nang hay toån thöông caùc caáu truùc quan troïng.
Phaãu thuaät Caùc phöông phaùp phaãu thuaät bao goàm
Duø hieän taïi, tröôùc moå coù nhieàu caét thuøy toaøn phaàn, caét giaùp gaàn troïn,
phöông tieän chaån ñoaùn, nhöng phaãu caét giaùp gaàn toaøn phaàn vaø caét giaùp toaøn
thuaät vaãn laø böôùc ñöa ra chaån ñoaùn moâ phaàn.
hoïc cuoái cuøng. Taát caû caùc tröôøng hôïp Caét thuøy toaøn phaàn laø caét toaøn boä
nhaân giaùp tuyeät ñoái khoâng boùc nhaân, thuøy vaø eo giaùp. Thuøy ñoái beân khoâng caàn
neân ñöôïc xöû trí nhö moät tröôøng hôïp boäc loä hoaøn toaøn nhöng ñöôïc thaùm saùt
tieàm naêng aùc tính, caét roäng caùc caáu truùc baèng nhìn vaø sôø ñeå tìm nhöõng baát
lieân keát laân caän, söû duïng caét laïnh neáu thöôøng. Neáu thuøy thaùp hieän dieän neân
nghi ngôø. ñöôïc caét boû cuøng vôùi caét thuøy toaøn
376
phaàn. Phaãu thuaät nhoû hôn caét thuøy laø khoù khaên vaø taêng bieán chöùng neáu phaàn
caét böôùu hoaëc caét giaùp moät phaàn, khoâng coøn laïi ñöôïc caét boû sau naøy.
ñöôïc söû duïng trong ñieàu trò ung thö Caét giaùp hoaøn taát (completion
tuyeán giaùp vì nguy cô taùi phaùt cao (Hình thyroidectomy) ñöôïc aùp duïng ñeå hoaøn
2). taát phaãu thuaät caét giaùp gaàn toaøn phaàn
Caét giaùp gaàn troïn (subtotal) bao goàm hay caét giaùp toaøn phaàn cho caùc tröôøng
caét thuøy toaøn phaàn vaø phaàn lôùn thuøy ñoái hôïp caùc phaãu thuaät tröôùc ñoù chöa ñuû
beân chöøa laïi 2-4 g moâ giaùp phaàn treân roäng.
ngoaøi. Phöông phaùp naøy coù hai öu ñieåm Caùc phöông phaùp ñöôïc löïa choïn
(1) thaàn kinh hoài thanh quaûn choã daây trong ñieàu trò neâu treân ñeàu caét boû toaøn
chaèng Berry khoâng bò boùc taùch vaø nhö boä thuøy chöùa böôùu, choïn löïa ñoä roäng
vaäy khoâng coù nguy cô bò toån thöông, (2) phaãu thuaät ôû thuøy coøn laïi lieân quan vôùi
maïch maùu cung caáp cho tuyeán phoù giaùp keát quaû ñieàu trò vaø bieán chöùng phaãu
treân ít coù nguy cô bò caét boû nhôø chöøa laïi thuaät.
moâ giaùp ôû vò trí naøy. Moät kyõ thuaät khaùc Ñoä roäng phaãu thuaät vaãn coøn nhieàu
cuûa phaãu thuaät naøy laø caét hôn phaân nöûa tranh caõi. Haàu heát caùc nghieân cöùu ñeàu
moãi thuøy vaø eo, nhöng khoâng ñöôïc söû cho thaáy coù söï khaùc bieät veà tæ leä taùi phaùt
duïng trong ñieàu trò ung thö tuyeán giaùp vaø soáng coøn giöõa caét giaùp toaøn phaàn vaø
vì nguy cô taùi cao. caét giaùp ít hôn. Keát quaû traùi ngöôïc nhau
Caét giaùp gaàn toaøn phaàn (near-total) giöõa caùc nghieân cöùu. Tuy nhieân, hieän
bao goàm caét thuøy toaøn phaàn vaø phaàn lôùn nay nhieàu nghieân cöùu khuyeán caùo neân
thuøy ñoái beân chöøa laïi löôïng moâ giaùp aùp duïng caét giaùp toaøn phaàn cho ung thö
bình thöôøng ít hôn 1g, keá saùt daây chaèng tuyeán giaùp. Neáu böôùu xaâm laán sang caùc
Berry, giuùp baûo veä thaàn kinh hoài thanh caáu truùc cuûa ñöôøng hoâ haáp vaø tieâu hoùa
quaûn, nhöng cô hoäi baûo toàn maïch maùu treân, neáu kyõ thuaät cho pheùp, chuùng ta
cho tuyeán phoù giaùp treân raát ít. Coù taùc giaû neân tieán haønh caét caû nhöõng caáu truùc bò
khoâng chöøa laïi moâ giaùp nhö treân maø xaâm laán.
chöøa ôû cöïc treân vôùi löôïng moâ giaùp baèng Noùi chung, caùc phaãu thuaät ñöôïc choïn
10% thuøy giaùp. löïa sao cho giaûm tæ leä taùi phaùt vaø caûi thieän
Caét giaùp toaøn phaàn laø caét boû taát caû moâ soáng coøn, chuaån bò cho ñieàu trò baèng iode
giaùp, khoâng chöøa laïi moâ giaùp treân ñaïi theå phoùng xaï sau moå, deã daøng theo doõi beänh
ôû moãi thuøy. Öu ñieåm laø laáy ñi nhöõng oå nhaân sau ñieàu trò baèng Thyroglobulin vaø
ung thö vi theå thuøy beân kia, giaûm nguy xaï hình. Phaãu thuaät roäng nhöng khoâng
cô taùi phaùt taïi choã, moâ giaùp coøn laïi deã neân buø laïi baèng tæ leä cao suy phoù giaùp
daøng haáp thu iode phoùng xaï vaø deã daøng vónh vieãn hoaëc toån thöông thaàn kinh hoài
theo doõi taùi phaùt qua ñònh löôïng thanh quaûn. Laäp keá hoaïch phaãu thuaät ñeå
Thyroglobulin huyeát thanh (Hình 3). traùnh phaãu thuaät laïi, seïo moå do laàn moå
Ñaëc bieät, carcinoâm hoaëc nghi ngôø tröôùc laøm taêng nguy cô bieán chöùng.
carcinoâm naèm ôû eo giaùp caàn phaûi caét Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc
thuøy toaøn phaàn. Caét böôùu hoaëc caét thuøy thöôøng ñöôïc chæ ñònh döïa vaøo nguy cô
moät phaàn khoâng phaûi laø ñieàu trò ñuû do tæ cuûa beänh (Baûng 6).
leä taùi phaùt cao hôn, soáng coøn ngaén, gaây
377
Ñieàu trò ñoái vôùi haïch coå di caên ñöôïc xem xeùt chæ ñònh ñieàu trò iode
Nhöõng haïch caïnh vaø tröôùc khí quaûn phoùng xaï. Beänh nhaân coù nguy cô cao,
bò di caên phaûi ñöôïc laáy ñi, ñaëc bieät laø caùc ñöôïc hoã trôï baèng phöông phaùp naøy coù tæ
haïch quanh thaàn kinh quaët ngöôïc thanh leä taùi phaùt vaø töû vong thaáp hôn.
quaûn. Trong tröôøng hôïp böôùu xaâm Moâ giaùp bình thöôøng haáp thu I131
nhieãm thaàn kinh quaët ngöôïc thanh maïnh hôn moâ ung thö vaø nhö vaäy ngaên
quaûn, ta phaûi hy sinh thaàn kinh. Phaûi caûn söï ñaùnh giaù ñaày ñuû ñoä lan traøn thaät
chuù yù baûo toàn tuyeán phoù giaùp, vaø thaàn söï cuûa beänh. Hôn nöõa, ñieàu trò I131 loaïi
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn neáu coù theå. boû phaàn Tg huyeát thanh do moâ giaùp
Naïo haïch coå choïn loïc thöôøng ñöôïc söû bình thöôøng tieát ra, Tg laø daáu hieäu sinh
duïng cho tröôøng hôïp haïch di caên sôø hoïc quan troïng ñeå theo doõi beänh nhaân
thaáy ñöôïc, hoaëc coù baèng chöùng cuûa teá sau moå.
baøo hoïc ‟ giaûi phaãu beänh laø haïch di caên, Ñieàu trò I131 sau moå vì ba lyù do (1)
bao goàm haïch töø nhoùm II ñeán nhoùm IV, tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng vaø böôùu
baûo toàn tónh maïch caûnh trong, thaàn coøn soùt laïi, do ñoù seõ laøm taêng söï nhaïy
kinh phuï, vaø cô öùc ñoøn chuõm neáu coù caûm, (2) raø tìm taùi phaùt, di caên khi laøm
theå. Naïo haïch coå tieâu chuaån ñöôïc duøng xaï hình I131 toaøn thaân, (3) coù theå theo
trong tröôøng hôïp böôùu lan roäng, bao doõi thyroglobuline trong maùu ñeå theo
goàm haïch töø nhoùm I ñeán nhoùm V, thaàn doõi taùi phaùt cuûa beänh.
kinh phuï, tónh maïch caûnh trong, vaø cô Lieàu I131 trong ñieàu trò chöa ñöôïc chuaån
öùc ñoøn chuõm. hoùa. Moät soá taùc giaû ñeà nghò ñieàu trò lieàu
Naïo haïch khoang trung taâm döï thaáp döôùi 30 mCi cho beänh nhaân beänh
phoøng ñöôïc moät soá nghieân cöùu chæ ñònh nhaân ngoaïi truù. Lieàu naøy neân duøng cho
cho caùc tröôøng hôïp di caên haïch coå beân, nhöõng beänh nhaân treû nguy cô thaáp,
hoaëc caùc tröôøng hôïp T3, hay T4. Caùc nhöõng beänh nhaân naøy coù ích lôïi khi tieáp
tröôøng hôïp coøn böôùu hay böôùu taùi phaùt xuùc böùc xaï coù toång lieàu thaáp vaø dung
neân ñöôïc naïo haïch khoang trung taâm naïp nhieàu lieàu iode phoùng xaï thaáp tröôùc
döï phoøng. khi ñaït ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò. Nhieàu
Lieäu phaùp kích toá giaùp traïng ñeø neùn nghieân cöùu cho thaáy lieàu xaï hình thích
Ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxin nhaèm hôïp vôùi TSH ñuû taêng vaø keát hôïp cheá ñoä
duy trì TSH ôû möùc ñoä thaáp. Möùc ñoä ñeø aên ít iode giuùp ñieàu trò hieäu quaû vôùi lieàu
neùn TSH tuøy thuoäc vaøo nhoùm nguy cô döôùi 30 mCi vôùi tæ leä raát cheânh leäch thay
cuûa beänh nhaân (Baûng 6). Ñoái vôùi nhoù ñoåi töø 27 - 83%. Lieàu ñieàu trò cao hôn töø
nguy cô cao, thôøi gian öùc cheá phaûi ñaït 100 - 200 mCi duøng cho beänh nhaân lôùn
ñöôïc laø 5 ‟ 10 naêm. tuoåi, nguy cô cao, ñaëc bieät nhöõng beänh
Ñieàu trò baèng Iode phoùng xaï nhaân ñöôïc caét boû böôùu khoâng hoaøn
Taát caû beänh nhaân ñöôïc caét giaùp toaøn toaøn, böôùu xaâm nhieãm hoaëc di caên,
phaàn hoaëc gaàn toaøn phaàn ñoái vôùi böôùu coù daïng moâ hoïc xaâm laán.
carcinoâm daïng nang vaø carcinoâm teá baøo
Hurthle hoaëc carcinoâm daïng nhuù lôùn
hôn 1,5 cm, hoaëc coù xaâm laán voû bao neân
378
Ñònh vò nhaân vaø ñöôøng raïch da Raïch ñöôøng giöõa theo ñöôøng giöõa caùc cô tröôùc giaùp.
Boùc taùch thuøy giaùp khoûi cô öùc giaùp. Caùc caáu truùc lieân keát sau beân cuûa thuøy giaùp.
Phaãu tröôøng sau khi hoaøn taát phaãu

Giaûi phoùng thuøy giaùp hoaøn toaøn khoûi caùc caáu truùc lieân thuaät
keát. Caét taïi eo giaùp.
Hình 2. Kyõ thuaät caét thuøy tuyeán giaùp.
379
Maët caét ngang tröôøng hôïp böôùu aùc tính xaâm laán. Vò trí cuûa böôùu vaø phaàn cuûa nhoùm cô tröôùc giaùp seõ caét boû.
Caùc caáu truùc lieân keát beân cuûa thuøy giaùp. TK quaët ngöôïc thanh quaûn ñöôïc caét cuøng vôùi böôùu.
Caét thuøy ñoái beân, moät phaàn nhoû moâ giaùp quanh caùc tuyeán Phaãu tröôøng sau phaãu thuaät.
caän giaùp ñöôïc chöøa laïi.
Hình 3. Caét giaùp toaøn phaàn trong ung thö tuyeán giaùp (coù xaâm laán TK quaët ngöôïc thanh quaûn)
380
Tieâu dieät moâ giaùp coøn soùt laïi ñöôïc böôùu xaâm laán voû bao, hoaëc böôùu lôùn hôn
thöïc hieän khoaûng 6 tuaàn sau caét giaùp 4 cm. Chæ ñònh naøy neân ñöôïc xem xeùt
toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn. Phaàn lôùn ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp böôùu 1 ‟ 4 cm,
caùc trung taâm thöïc hieän xaï hình tröôùc khoâng xaâm laán voû bao nhöng coù di caên
khi ñieàu trò iode phoùng xaï. Ñeå cho caû haïch, hoaëc daïng giaûi phaãu beänh thuoäc
phaàn tuyeán giaùp coøn laïi vaø moâ ung thö nhoùm bieán theå cuûa carcinoâm tuyeán giaùp
tuyeán giaùp haáp thu toái öu, beänh nhaân daïng nhuù, hoaëc böôùu ña oå, hoaëc lôùn hôn
ñöôïc laøm cho suy giaùp vôùi muïc ñích 45 tuoåi. Khoâng coù chæ ñònh trong tröôøng
taêng TSH. Ñeå thöïc hieän ñieàu naøy, ngoaøi hôïp nguy cô thaáp (böôùu ñôn oå hay ña oå
thöïc hieän phaãu thuaät roäng, caàn ñieàu trò ñeàu nhoû hôn 1 cm, vaø khoâng keøm caùc
thay theá sau caét giaùp baèng Triiode yeáu toá nguy cô cao khaùc). Xaï hình toaøn
othyronine (T3), vì thuoác naøy coù thôøi thaân neân ñöôïc chæ ñònh sau khi dieät giaùp
gian baùn huûy ngaén hôn thyroxine vaø 2- 10 ngaøy.
ngöng thuoác hai tuaàn tröôùc khi ñieàu trò. I131 coù theå chæ ñònh ñeå khaûo saùt phaàn
Ñeå ñaït ñöôïc tình traïng suy giaùp naøy, moâ tuyeán giaùp coøn laïi trong tröôøng hôïp
TSH phaûi ñaït ñeán noàng ñoä lôùn hôn 30 phaãu thuaät tröôùc ñoù vaø hình aûnh hoïc
mU/L, ñoâi khi phaûi töø 51 ‟ 82 mU/L, ñeå khoâng theå ñaùnh giaù chính xaùc. Neân
haáp thu iode phoùng xaï ñöôïc toái öu. Cheá duøng I123 (1,5 ‟ 3 mCi) vaø I131 hoaït tính
ñoä aên ít iode ñöôïc töø 1 - 2 tuaàn tröôùc khi thaáp (1 ‟ 3 mCi), vaø tieán haønh ñieàu trò
xaï hình ñeå taêng haáp thu vaø döï tröõ iode I131 trong voøng 72 giôø sau khi chaån ñoaùn
phoùng xaï. Beänh nhaân phaûi ngöng LT4 ít ñeå traùnh aûnh höôûng ñeán hieäu quaû ñieàu
nhaát 3 tuaàn, hoaëc ñoåi töø LT4 sang LT3 trò (giaûm haáp thu I131).
2‟4 tuaàn, sau ñoù, seõ ngöng LT3 trong 2 Hoùa trò vaø xaï trò ngoaøi
tuaàn. Ngoaøi phöông phaùp treân, chuùng ta Hoùa trò vaø xaï trò ngoaøi ñeàu cho keát
coù theå choïn löïa duøng recombinant quaû raát keùm. Thuoác hoùa trò ñôn chaát toát
human TSH (rhTSH) trong khi beänh nhaát laø Doxorubicin cho tæ leä ñaùp öùng
nhaân vaãn söû duïng thyroxin, thay vì phaûi moät phaàn 30% -45% trong moät soá loaït
ngöng thuoác. Phuï nöõ khoâng neân coù thai nghieân cöùu. Ñieàu trò keát hôïp
trong voøng 6 ‟ 12 thaùng sau khi ñieàu trò Doxorubicin vaø Cisplatin cho keát quaû
I131. khoâng toát hôn ñôn chaát vaø ñoäc tính
Bieán chöùng ñieàu trò thöôøng hieám nhö naëng hôn.
baïch huyeát caáp, ung thö baøng quang, Ñoái vôùi beänh coøn taïi choã nhöng
ung thö vuù, baát thöôøng di truyeàn sô sinh khoâng theå phaãu thuaät caét boû ñöôïc seõ
vaø baát thöôøng nhieãm saéc theå. khoâng ñaùp öùng vôùi iode phoùng xaï, ñieàu
Ñieàu trò I131 nhaèm ba muïc ñích (1) trò toát nhaát laø keát hôïp xaï trò ngoaøi keát
dieät giaùp (ñeå theo doõi taùi phaùt vaø di caên), hôïp vôùi Doxorubicin. Tæ leä ñaùp öùng treân
(2) ñieàu trò hoã trôï (giaûm taùi phaùt vaø di 80% khi söû duïng phaùc ñoà naøy nhöng
caên), vaø (3) ñieàu trò di caên. ñaùp öùng hoaøn toaøn hieám khi xaûy ra vaø
Theo ATA, I131 dieät giaùp ñöôïc chæ thôøi gian keùo daøi ñaùp öùng ngaén.
ñònh cho caùc tröôøng hôïp coù di caên xa,
381
Baûng 5. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán quyeát ñònh ñieàu trò I131
Ích lôïi
Ñoä
I131 dieät giaùp
Giuùp xeáp maïnh
thöôøng ñöôïc
giai ñoaïn chöùng
Giaûm nguy Giaûm nguy cô taùi phaùt khuyeán caùo
vaø theo cöù
cô töû vong
doõi beänh
Yeáu toá Moâ taû
≤ 1 cm, chöa xaâm laán
T1 Khoâng Khoâng Coù Khoâng E
voû bao hay ña oå vi theå
1‟2 cm, chöa xaâm laán Chæ ñònh tuøy
Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù I
voû bao tröôøng hôïpa
>2‟4 cm, chöa xaâm Chæ ñònh tuøy
T2 Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù C
laán voû bao tröôøng hôïpa
T3 >4 cm
<45 tuoåi Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù Coù B
≥ 45 tuoåi Coù Coù Coù Coù

B
Kích thöôùc baát kyø,
Chöa coù nghieân cöùu thích Chæ ñònh tuøy
tuoåi baát kyø, xaâm laán voû Khoâng Coù I
hôïpa tröôøng hôïpa
bao toái thieåu
Kích thöôùc baát kyø,
T4 Coù Coù Coù Coù B
xaâm laán voû bao nhieàu
Nx,N0 Khoâng di caên haïch Khoâng Khoâng Coù Khoâng I
Chæ ñònh tuø y
N1 <45 tuoåi Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù C
tröôøng hôïpa
Chöa thoáng Chæ ñònh tuøy
>45 tuoåi Chöa thoáng nhaáta Coù C
nhaáta tröôøng hôïpa
M1 Di caên xa Coù Coù Coù Coù A
a
Do döõ kieän chöa thoáng nhaát, hoaëc chöa thích hôïp, chöa coù khuyeán caùo duøng hay khoâng duøng I 131 dieät giaùp. Tuy
nhieân, ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù nguy cô cao neân choïn löïa I131 dieät giaùp.
A: raát khuyeán caùo (nghieân cöùu chuaån), B: khuyeán caùo (nghieân cöùu coøn haïn cheá), C: khuyeán caùo döïa treân yù kieá n
chuyeân gia, E: khuyeán caùo choáng ñoái (chöa thaáy ích lôïi nhöng cuõng khoâng coù haïi), I: khoâng khuyeán caùo cuõng khoâng
choáng ñoái.
Xaï trò hoã trôï ñoái vôùi carcinoâm tuyeán Beänh taùi phaùt
giaùp bieät hoùa toát caét boû ñöôïc veà ñaïi theå Tg vaø sieâu aâm tuyeán giaùp ñöôïc theo
thöôøng khoâng coù lôïi. Moät soá nghieân cöùu doõi moãi 6 ‟ 12 sau khi ñieàu trò dieät giaùp.
khuyeán caùo neân xaï trò ngoaøi cho caùc Khi theo doõi Tg caàn löu yù ño antithyro-
tröôøng hôïp beänh nhaân lôùn hôn 45 tuoåi golublin antibodies khi khoâng phaùt hieän
coù böôùu xaâm laán ra khoûi voû bao treân ñaïi Tg trong maùu. Ngoaøi böôùu taùi phaùt, neáu
theå, hoaëc böôùu coøn soùt laïi treân vi / ñaïi haïch môùi xuaát hieän, coù kích thöôùc 5 ‟ 8
theå, hoaëc khi ñieàu trò baèng I131 khoâng mm caàn löu yù theo doõi. Neáu Tg döôùi
hieäu quaû. Ñoâi khi, chuùng ta phaûi keát hôïp 10ng/mL sau khi ngöng ñieàu trò noäi tieát
giöõa xaï trò ngoaøi vaø I131. hoaëc döôùi 5 ng/mL khi söû duïng rhTSH,
maø khoâng coù daáu hieäu beänh taùi phaùt,
chuùng ta coù theå tieáp tuïc ñieàu trò noäi tieát
382
cho beänh nhaân. Neáu Tg lôùn hôn 10 ‟ 20 baét phoùng xaï hay khoâng. Caùc lieäu phaùp
ng/mL, xaï hình toaøn thaân baèng I131 toaøn thaân ít khi coù hieäu quaû.
khoâng tìm ñöôïc oå di caên, chuùng ta neân Ñieàu trò nhaém truùng ñích laø nhaèm
laøm PET/CT ñeå ñònh vò. vaøo RET proto oncogene, thuï theå
Beänh nhaân coù baèng chöùng beänh toàn tyrosine kinase bò kích hoaït khi coù ñoät
taïi hay Tg taêng daàn theo thôøi gian caàn bieán chieám 30-40% carcinoâm tuyeán giaùp
laøm xeùt nghieäm chaån ñoaùn hình aûnh ñeå daïng nhuù vaø ña soá carcinoâm tuyeán giaùp
ñònh vò vaø ñoâi khi caàn ñieàu trò vôùi I131. daïng tuûy. Hoùa trò hieám khi ñöôïc chæ
Khoaûng 5-10% beänh nhaân di caên taïi choã ñònh.
hay di caên xa taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn vaø Phuï nöõ coù thai
5-10% taùi phaùt trong quaù trình theo doõi. Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø
Khi ñieàu trò ñuùng, 2/3 beänh taùi phaùt taïi carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù trong
choã vaø 1/3 di caên xa coù theå thuyeân giaûm thai kyø neân ñöôïc phaãu thuaät sau khi thai
hoaøn toaøn. ñöôïc 24 tuaàn tuoåi hoaëc toát nhaát laø sau
Choïn löïa toát nhaát cho tröôøng hôïp khi sinh neáu coù theå. Neáu beänh trong giai
beänh taùi phaùt vaø coøn khu truù laø phaãu ñoaïn tieán xa taïi choã thì neân phaãu thuaät
thuaät neáu coøn chæ ñònh. Neáu böôùu khoâng taïi tam caù nguyeät thöù hai.
coøn caét ñöôïc, beänh ñöôïc ñieàu trò baèng Neáu keát quaû FNA laø nghi ngôø, chuùng
I131 (neáu böôùu coøn baét phoùng xaï), vaø xaï ta neân ñieàu trò noäi tieát, möùc TSH ôû
trò ngoaøi (neáu böôùu khoâng coøn baét khoaûng 0,1 ‟ 1 mU/L.
phoùng xaï). Carcinoâm teá baøo Hurthle
Khi tieán haønh ñieàu trò baèng I131, khoái Caét giaùp toaøn phaàn vì tính ña oå, beänh
di caên phoåi ñôn ñoäc kích thöôùc nhoû tieán trieån hôn carcinoâm tuyeán giaùp daïng
(khoâng nhìn thaáy treân Xquang) coù tæ leä nhuù vaø daïng nang, 5-10% baét I131. Naïo
thaønh coâng cao hôn di caên phoåi thaáy haïch khi coù haïch di caên vaø khoâng caàn
ñöôïc treân Xquang. Ñieàu trò I131 ñöôïc laäp naïo haïch coå phoøng ngöøa.
laïi moãi 6 ‟ 12 thaùng, cho ñeán khi böôùu Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
coøn haáp thu vaø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Moät Trong ñieàu trò taän goác, hoùa trò vaø xaï
soá ít tröôøng hôïp oå di caên coù theå ñieàu trò trò ngoaøi khoâng hieäu quaû, phaãu thuaät laø
baèng phaãu thuaät, laser noäi pheá quaûn hay ñieàu trò duy nhaát coù nhaèm muïc ñích
xaï trò ngoaøi. chöõa laønh. Phaãu thuaät thöôøng laø caét
Neáu coù di caên xöông, coù theå ñieàu trò giaùp gaàn troïn, naïo haïch coå cuøng beân,
baèng phaãu thuaät ñieàu trò trieäu chöùng sinh thieát haïch ñoái beân. Naïo haïch coå
neáu coù cheøn eùp, hoaëc ñieàu trò baèng I131, phoøng ngöøa neáu böôùu treân 1 cm. Coù theå
hoaëc ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi. Moät soá xeùt chæ ñònh xaï trò boå tuùc sau moå.
tröôøng hôïp coù theå ñieàu trò baèng Neáu coù böôùu teá baøo öa croâm ôû teá baøo
biphosphonate. thöôïng thaän neân caét böôùu thöôïng thaän
Di caên naõo coù theå ñieàu trò baèng phaãu tröôùc.
thuaät trong moät soá tröôøng hôïp. Caùc Theo doõi calcitonin vaø CEA sau moå.
tröôøng hôïp coøn laïi ñöôïc ñieàu trò baèng Beänh nhaân thuoäc nguy cô cao khi
I131, hoaëc xaï trò ngoaøi tuøy theo böôùu coù böôùu coøn ñaïi theå, böôùu xaâm laán ngoaøi
383
tuyeán giaùp, haïch di caên nhieàu caàn xaï trò Bieán chöùng ñieàu trò
ngoaøi boå tuùc. Phaãu thuaät caét giaùp coù theå gaây chaûy
Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa maùu sau moå, nhieãm truøng, toån thöông
Ña soá beänh nhaân khoâng phaãu thuaät thaàn kinh hoài thanh quaûn, toån thöông
ñöôïc vì beänh dieãn tieán quaù chæ ñònh tuyeán phoù giaùp.
phaãu thuaät, thöôøng sinh thieát böôùu hay Phaãu thuaät naïo haïch coå gaây chaûy
môû khí quaûn. maùu, nhieãm truøng, doø döôõng chaát, ñau
Neáu phaãu thuaät ñöôïc thì laáy caøng vuøng coå.
nhieàu böôùu caøng toát, naïo haïch neáu coù di Ñieàu trò I131 gaây suy tuûy thoaùng qua,
caên, khoâng caàn naïo haïch phoøng ngöøa, nguy cô ung thö maùu, thieáu maùu baát
xaï trò ngoaøi hoaëc hoùa trò vôùi doxorubicin saûn hieám, lieân quan lieàu xaï.
coù tính taïm bôï.
Baûng 6. Caùc löïa choïn cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp.
Nguy cô töû vong/ taùi phaùt Tieâu chuaån Ñieàu trò
Nguy cô raát thaáp Tuoåi 15-45 Phaãu thuaät*

Khoâng tieàn caên xaï trò LT4 (TSH 0,5-2 U/ml)
Böôùu ñôn ñoäc < 1 cm
Khoâng xaâm laán hay di caên
Moâ hoïc thuaän lôïi+
Nguy cô cao Böôùu aên lan khoûi tuyeán giaùp Phaãu thuaät**
Böôùu xaâm laán maïch maùu Ñieàu trò I131
Di caên xa LT4 (TSH < 0,1 U/ml)
Nguy cô thaáp ≥ 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Ñieàu trò I131
LT4 (TSH 0,1-0,5 U/ml)
< 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Böôùu nhoû hôn 4 cm LT4 (TSH 0,5 U/ml)
Khoâng coù yeáu toá nguy cô khaùc
< 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Böôùu lôùn hôn 4 cm Ñieàu trò I131 tuøy tröôøng hôïp
Ña oå LT4 (TSH 0,1‟0,5 U/ml)
Di caên haïch
Moâ hoïc khoâng thuaän lôïi
*Phaãu thuaät: caét thuøy toaøn phaàn hay caét giaùp toaøn phaàn.* *Phaãu thuaät : caét giaùp toaøn phaàn hay caét
giaùp gaàn toaøn phaàn.
+Moâ hoïc thuaän lôïi khi giaûi phaãu beänh laø carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coå ñieån hay carcinoâm tuyeán
giaùp daïng nhuù bieán theå nang hay carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang vi xaâm laán.
384
Baûng 7. Nguy cô taùi phaùt sau phaãu thuaät (carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp)
Nguy cô thaáp Khoâng di caên haïch hay di caên xa
Böôùu ñaïi theå ñöôïc laáy troïn
Böôùu khoâng xaâm laán moâ vaø caáu truùc taïi choã
Böôùu khoâng thuoäc nhoùm moâ hoïc xaâm laán (carcinoâm teá baøo cao, teá baøo ñaûo, teá
baøo truï) hay xaâm laán maïch maùu
Khoâng haáp thu 131I ngoaøi vò trí tuyeán giaùp khi xaï hình toaøn thaân sau phaãu thuaät
Nguy cô trung bình Böôùu xaâm laán moâ meàm xung quanh tuyeán giaùp treân vi theå
Di caên haïch coå hay haáp thu 131I ngoaøi vò trí tuyeán giaùp
Böôùu thuoäc nhoùm moâ hoïc xaâm laán hay xaâm laán maïch maùu
Nguy cô cao Böôùu xaâm laán treân ñaïi theå
Böôùu khoâng theå laáy troïn
Di caên xa
Thyroglobulin maùu taêng quaù ngöôõng cho pheùp sau ñieàu trò
385
XÖÛ TRÍ TRÖÔØNG HÔÏP PHÌNH GIAÙP ÑÔN THUAÀN
Baûng 1. Caùc yeáu toá nguy cô ung thö cuûa haït giaùp
Nguy cô cao Nguy cô trung bình
Tieàn caên gia ñình carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy Tuoåi <20 hay >70 tuoåi
Haït giaùp lôùn nhanh Nam giôùi
Haït giaùp cöùng , dính moâ xung quanh Tieàn caên xaï trò vuøng coå
Lieät daây thanh Haït giaùp > 4cm
Haïch coå Coù trieäu chöùng cheøn eùp
Di caên xa
Caùc tröôøng hôïp phình giaùp khoâng Bieán chöùng sau moå thaáp trong
ñoäc lôùn chaäm ñaõ ñöôïc loaïi tröø khaû naêng tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân coù kinh
aùc tính vaø khoâng coù trieäu chöùng khoâng nghieäm (suy phoù giaùp, lieät thaàn kinh hoài
caàn ñieàu trò (Baûng 1). Chæ ñònh ñieàu trò thanh quaûn khoaûng 1%)
khi coù trieäu chöùng cheøn eùp, phình giaùp Phaãu thuaät ñöôïc löïa choïn cho caùc
lôùn nhanh, phình giaùp thoøng vaøo trung tröôøng hôïp coù phình giaùp to, coù cheøn eùp,
thaát, haït giaùp laø ung thö vaø lyù do thaåm thoøng vaøo trung thaát vaø nghi ngôø ung
myõ. thö.
Theo doõi khoâng ñieàu trò Lieäu phaùp I131
Phình giaùp coù theå oån ñònh trong moät Töø thaäp nieân 1960 lieäu phaùp naøy ñaõ
thôøi gian laâu khoâng gaây roái loaïn chöùc ñöôïc duøng ñieàu trò caùc tröôøng hôïp phình
naêng vaø taïi choã neân coù theå ñöôïc theo giaùp haït khoâng coù chæ ñònh moå vôùi lieàu
doõi baèng laâm saøng vaø sieâu aâm ñònh kyø. löôïng 100µCi/gram moâ giaùp. Ít coù taùc
Tuy nhieân vieäc theo doõi khoâng ñieàu trò duïng phuï, ngoaïi tröø tæ leä suy giaùp cao.
khoâng ñöôïc baøn luaän nhieàu trong y vaên, Môùi ñaây vieäc duøng rhTSH (recombinant
do dieãn tieán cuûa phình giaùp coù theå gia Human TSH), Thyrozen vôùi lieàu 0.01-
taêng kích thöôùc, roái loaïn chöùc naêng vaø 0.03mg laøm taêng haáp thu I131 trong caùc
coù nguy cô gaây ung thö. tröôøng hôïp ñieàu trò phình giaùp ña haït.
Phaãu thuaät Lieäu phaùp kích toá giaùp traïng ñeø neùn
Phaãu thuaät ñöôïc xem laø ñieàu trò tieâu Duøng L- Thyroxin ôû lieàu cao ñeø neùn
chuaån töø nhieàu naêm nay, tæ leä taùi phaùt TSH ñaõ ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi keát
tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä roäng cuûa phaãu quaû cho thaáy caùc tröôøng hôïp phình giaùp
thuaät (caét giaùp toaøn phaàn coù tæ leä taùi lan toûa giaûm töø 15 - 40% kích thöôùc (sau
phaùt 0%, vaø caét troïn thuøy coù tæ leä taùi 3 thaùng) vaø caùc tröôøng hôïp phình giaùp
phaùt 60%). Tæ leä taùi phaùt khoâng aûnh haït giaûm 50% kích thöôùc (sau 6 - 12
höôûng bôûi ñieàu trò Levothyroxin sau moå. thaùng). Khi TSH ñöôïc öùc cheá döôùi 0,1
mU/L kích thöôùc caùc haït giaùp giaûm
386
Xöû trí tröôøng hôïp phình giaùp ñôn thuaàn
nhanh hôn so vôùi caùc ca TSH öùc cheá Chích coàn qua da
döôùi 0,3 mU/L. Ngoaøi ra, ñieàu trò öùc cheá Ñöôïc duøng nhieàu ôû chaâu AÂu, chæ ñònh
TSH nhö theá coøn laøm giaûm söï xuaát hieän daønh cho caùc haït giaùp ñaëc vaø nang.
caùc haït giaùp môùi coù yù nghóa thoáng keâ Chích coàn qua da ñöôïc thöïc hieän döôùi
(8% so vôùi 29%). Tuy nhieân, TSH öùc cheá sieâu aâm vôùi cô cheá laøm hoaïi töû thuyeân
döôùi 0,1 mU/L coù lieân quan ñeán nguy cô taéc caùc maïch maùu nhoû. Keát quaû laøm
ñoäc giaùp traïng, tim maïch, loaõng xöông giaûm 45% theå tích haït giaùp sau chích
vaø phình giaùp thöôøng taùi laïi sau khi nhieàu laàn trong 6 thaùng. Coù nhieàu bieán
ngöng ñieàu trò. Maëc duø keát quaû ñieàu trò chöùng caàn caân nhaéc nhö ñoäc giaùp traïng,
coøn ñang baøn caõi, hieän nay lieäu phaùp lieät thaàn kinh hoài thanh quaûn vaø ñau
naøy coù chæ ñònh ñieàu trò cho caùc tröôøng nhieàu.
hôïp phình giaùp lan toûa, phình giaùp haït Laser
kích thöôùc nhoû. Ñaây laø phöông phaùp môùi coù keát quaû
töông ñöông vôùi chích coàn nhöng ít
bieán chöùng hôn.
Baûng 2. Ñaëc ñieåm caùc phöông phaùp ñieàu trò phình giaùp haït
Ñieàu trò Thuaän lôïi Khoâng thuaän lôïi
Phaãu thuaät Laáy troïn toån thöông Caàn nhaäp vieän vaø toán keùm
Giaûi quyeát cheøn eùp hoaøn toaøn Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät
Coù keát quaû giaûi phaãu beänh lyù
Levothyroxin Khoâng caàn nhaäp vieän vaø ít toán keùm Hieäu quaû thaáp vaø caàn ñieàu trò laâu
Laøm chaäm phaùt trieån haït giaùp Taùi phaùt laïi khi ngöng ñieàu trò
Ngaên ngöøa thaønh laäp caùc haït giaùp môùi Bieán chöùng loaõng xöông vaø tim maïch
Iode phoùng xaï Khoâng caàn nhaäp vieän, ít toán keùm Haït giaùp giaûm chaäm
Haït giaùp giaûm 40% sau 1 naêm Suy giaùp 10% sau 5 naêm
Vieâm giaùp vaø ñoäc giaùp traïng do phoùng
xaï
Caàn ngöøa thai khi ñieàu trò
Chích coàn Khoâng caàn nhaäp vieän, töông ñoái ít toán Coù ít kinh nghieäm veà ñieàu trò naøy
keùm Duøng cho haït giaùp kích thöôùc nhoû
Khoâng bò suy giaùp Caàn BS coù nhieàu kyõ naêng
Giaûm 45% sau 6 thaùng Bieán chöùng: ñau, ñoäc giaùp traïng, lieät
daây thanh
Laser Coøn ñang thöïc nghieäm Coù ít kinh nghieäm veà ñieàu trò naøy
Thuaän lôïi gioáng nhö chích coàn nhöng ít
bieán chöùng hôn
387
Sô ñoà 1. Xöû trí haït giaùp
388
Ñieàu trò nang oáng giaùp löôõi
ÑIEÀU TRÒ NANG OÁNG GIAÙP LÖÔÕI
Tröôùc naêm 1893, phaãu thuaät ñieàu trò neân löôõi). Cöïc döôùi laø moät daây chaèng
nang oáng giaùp löôõi ñôn thuaàn laø caét nhoû goïi laø thaùp Lalouette, gaén lieàn eo
nang vaø daãn löu. Tæ leä taùi phaùt sau phaãu giaùp vôùi xöông moùng. Töø cöïc treân, oáng
thuaät kieåu naøy laø 50%. Naêm 1893, giaùp löôõi ñi qua heä thoáng cô löôõi, noái vôùi
Schlange ñeà nghò caét phaàn giöõa xöông xöông moùng vaø keát thuùc taïi cöïc döôùi. Loã
moùng keøm theo caét nang, tæ leä taùi phaùt tòt cuûa löôõi vaø thuøy thaùp cuûa tuyeán giaùp
giaûm coøn 20% khi thöïc hieän phaãu thuaät laø di tích bình thöôøng cuûa oáng giaùp löôõi.
naøy. Giöõa hai caáu truùc treân coù moät oáng bieåu
Naêm 1920, Walter Ellis Sistrunk moâ moâ raát nhoû thöôøng bò vôõ ôû nhieàu vò trí.
taû phaãu thuaät caét nang oáng giaùp löôõi Ñoâi khi, nhöõng ñoaïn oáng bieåu moâ naøy
kinh ñieån, phaãu thuaät caét boû phaàn giöõa phì ñaïi, tieát dòch vaø taïo nang. Nang oáng
cuûa xöông moùng vaø phaàn loõi moâ bao giaùp löôõi coù theå xuaát hieän ôû baát kyø vò trí
quanh oáng giaùp löôõi baùn kính khoaûng naøo treân ñöôøng ñi cuûa oáng. Ñaây laø daïng
moät phaàn taùm inch töø xöông moùng ñeán baåm sinh thöôøng gaëp nhaát trong caùc
hoác mieäng vò trí loã tòt ñænh goùc V löôõi. beänh lyù coù khoái vuøng giöõa coå. Gaàn phaân
OÂng ta caûm thaáy khoâng theå ñònh vò nöûa caùc tröôøng hôïp döôùi 10 tuoåi, tæ leä
chính xaùc phaàn oáng giaùp löôõi treân xöông beänh ôû hai giôùi baèng nhau. Beänh thöôøng
moùng, bôûi vì oáng thöôøng nhoû vaø deã vuïn. khoâng coù trieäu chöùng. Ña soá caùc tröôøng
Maëc duø, kyõ thuaät caét boû phaàn giöõa hôïp nang naèm gaàn xöông moùng hôn
cuûa xöông moùng tröôùc ñoù ñaõ ñöôïc moâ taû 60% caùc tröôøng hôïp nang naèm döôùi
bôûi Schlange naêm 1893, nhöng Sistrunk xöông moùng ôû khoaûng suïn giaùp, 24%
ñaõ theâm phaàn caét boû khoái moâ laønh phía caùc tröôøng hôïp nang naèm treân xöông
treân xöông moùng vaø ñaây laø ñieåm coát yeáu moùng. Daãn löu hay choïc huùt caùc nang
laøm giaûm tæ leä taùi phaùt thaáp hôn so vôùi naøy hoaøn toaøn khoâng hieäu quaû, thaäm
tröôùc ñoù. chí, coù theå gaây neân ñöôøng doø vaø boäi
nhieãm.
NHAÉC LAÏI GIAÛI PHAÃU HOÏC Caùc caáu truùc caàn phaûi löu yù trong quaù
Tuyeán giaùp xuaát nguoàn töø nuï maàm trình phaãu thuaät laø loã tòt, maøng giaùp
cuûa oáng nguyeân noäi bì vuøng saøn mieäng moùng, cô haøm moùng, cô caèm moùng, cô
vaø phaùt trieån thaønh oáng, chaïy suoát maët caèm löôõi, cô öùc moùng, vaø buïng tröôùc cô
tröôùc vuøng coå ñeå taïo thaønh oáng giaùp hai thaân. Cô haøm moùng coá ñònh xöông
löôõi. Cöïc treân cuûa oáng sau naøy laø loã tòt ôû moùng ôû treân, cô öùc moùng coá ñònh xöông
nôi ñænh goùc V cuûa löôõi (löôõi laø nôi hoäi tuï moùng ôû döôùi. Buïng tröôùc cô hai thaân coù
cuûa hai nuï maàm tröôùc vaø sau, ñeå taïo theå che phuû phaàn beân cuûa xöông moùng.
389
Hình 1. Khôûi ñieåm vaø söï ñi xuoáng cuûa nang oáng giaùp löôõi.
Caùc cô treân moùng bao goàm moãi beân Tö theá cuûa beänh nhaân trong quaù
boán cô cô nhò thaân, cô traâm moùng, cô trình thöïc hieän phaãu thuaät töông töï nhö
haøm moùng vaø cô caèm moùng. Cô döôùi tö theá beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät tuyeán
moùng cuõng bao goàm moãi beân boán cô cô giaùp. Beänh nhaân ôû tö theá baùn ‟ Fowler,
öùc moùng, cô öùc giaùp, cô giaùp moùng vaø cô coå ngöûa toái ña, ñaët moät goái nhoû phaàn coät
vai moùng. soáng ngöïc treân döôùi hai vai, naâng ñaàu
baèng duïng cuï hình vaønh khaên. Phaãu
KYÕ THUAÄT tröôøng ñöôïc boäc loä ôû döôùi laø xöông ñoøn,
Chuaån bò tieàn phaãu ôû hai beân laø moûm chuõm vaø ôû treân laø
Ngoaøi vieäc thaêm khaùm laâm saøng, caùc moâi.
caän laâm saøng thöôøng ñöôïc chæ ñònh laø Raïch da theo ñöôøng ngang khoaûng 2
sieâu aâm, CT ñoä phaân giaûi cao, MRI, xaï inch tröôùc hoaëc ngay döôùi xöông moùng
hình tuyeán giaùp vaø FNAB. Xaï hình duøng vò trí ñöôøng giöõa coå (Hình 2). Theo
ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng tuyeán giaùp vaø ñeå Simon, chuùng ta coù theå raïch ñi ngang
phaân bieät vôùi caùc tröôøng hôïp baát thöôøng qua phaàn da phía treân nang. Neáu nang
khoâng coù tuyeán giaùp. ñaõ bò doø, ñaõ ñöôïc daãn löu hay coù nhieãm
Phaãu thuaät Sistrunk truøng tröôùc ñoù ñöôøng raïch da coù hình
Phaãu thuaät Sistrunk ñöôïc chæ ñònh elip ñeå boû phaàn coù seïo vaø ñöôøng doø.
trong caùc tröôøng hôïp nang oáng giaùp löôõi Ñöôøng moå ñöôïc raïch qua lôùp döôùi da vaø
(1) boäi nhieãm taùi phaùt, (2) khoái cheøn lôùp cô baùm da coå. Boùc taùch vaït da phía
gaây ñau, nuoát vöôùng, khoù nuoát hoaëc khoù treân qua khoûi xöông moùng 1 - 2 cm,
thôû, (3) nang aùc tính, (4) lyù do thaåm myõ. phía döôùi ñeán vò trí eo giaùp. Lôùp caân saâu
ñöôïc boùc taùch theo ñöôøng doïc giöõa.
390
Sau khi naâng da vaø cô baùm da coå leân, quanh oáng höôùng leân treân vaø caét caû loã
nang quan saùt ñöôïc thöôøng naèm döôùi tòt cuûa löôõi (Hình 6).
ñöôøng giöõa noái cô öùc moùng hai beân Chuùng ta thöôøng phaûi boùc taùch qua
(Hình 3). cô caèm moùng vaø cô caèm löôõi ôû ñoaïn treân
Cô döôùi moùng ñöôïc veùn sang hai beân, xöông moùng. Coù theå höôùng ñeán loã tòt töø
nang ñöôïc boùc taùch ra khoûi suïn giaùp, xöông moùng theo moät ñöôøng thaúng ra
maøng giaùp moùng vaø moâ xung quanh cho sau vaø leân treân moät goùc 450 cuûa ñöôøng
ñeán khi thaáy ñöôïc phaàn cuoáng noái vôùi ngang vaø ñöôøng thaúng ñöùng cuûa ñieåm
xöông moùng ôû treân (Hình 4). giöõa xöông moùng. Ñaët banh vaøo mieäng
Cô öùc moùng, cô haøm moùng vaø moâ taïi vò trí thung luõng naép thanh thieät ñeå
meàm ñöôïc boùc taùch ñeå boäc loä moät ñoaïn keùo ñaùy löôõi veà phía phaãu tröôøng coù theå
phaàn giöõa cuûa xöông moùng khoaûng 1,5 laøm cho böôùc phaãu thuaät naøy deã daøng
‟ 2 cm. Neân traùnh boùc taùch phía treân hôn. Cuõng coù theå ñaët moät kim lôùn töø
hay phía döôùi xöông moùng ñeå traùnh xöông moùng ñeán loã tòt cuûa löôõi ñeå giuùp
nguy cô caét qua oáng giaùp löôõi. Xöông cho vieäc boùc taùch loõi moâ. Loõi moâ ñöôïc
moùng sau ñoù ñöôïc caét ôû hai vò trí ñoái caét cuøng vôùi oáng thöôøng thuoäc cô caèm
xöùng qua ñöôøng giöõa (Hình 5). Ñoaïn löôõi vaø cô caèm moùng.
xöông moùng ñöôïc caét laø ñoaïn phaàn ba Sau khi beänh phaåm ñöôïc laáy ñi, veát
giöõa cuûa xöông moùng. Sau ñoù, coù theå thöông seõ bò kích thích, khuyeát hoång
duøng keïp allis ñeå keïp vaø keùo nang vaø vaøo vuøng haàu ôû vò trí loã tòt ñöôïc may laïi
xöông moùng xuoáng döôùi vaø ra tröôùc. baèng 2 ‟ 3 muõi chæ tan (Hình 7). Cô
Chuùng ta khoâng taùch oáng giaùp löôõi döôùi moùng ñöôïc may kheùp laïi, daãn löu
khoûi moâ maø caét cuøng vôùi moät loõi moâ penrose hoaëc oáng drain huùt aùp löïa aâm,
laønh baùn kính moät phaàn taùm inch may moâ döôùi da vaø da (Hình 8).
Hình 2. Ñöôøng raïch da. Hình 3. Boäc loä nang giöõa cô öùc moùng.
391
Hình 4. Boùc taùch nang khoûi moâ xung quanh. Hình 5. Caét xöông moùng.
Hình 6. Caét quanh oáng giaùp löôõi ñeán loã tòt. Hình 7. May khuyeát hoång taïi vò trí loã tòt.
Hình 8. Kheùp cô döôùi moùng vaø ñoùng da.
392
Chaêm soùc haäu phaãu thöôøng laø haäu quaû cuûa vieäc ñeå soùt laïi caùc
OÁng drain Hemovac ñöôïc ruùt khi dòch ñoaïn oáng giaùp löôõi hay phaàn giöõa cuûa
daãn löu döôùi 10 mL, thoâng thöôøng laø xöông moùng. Theo Marianovsky naêm
trong khoaûng 24 ñeán 48 giôø. Coù theå 2003, tuoåi laø moät yeáu toá aûnh höôûng ñeán
khoâng caàn duøng khaùng sinh neáu khoâng vieäc beänh taùi phaùt sau phaãu thuaät, beänh
moå vaøo hoác mieäng hay khoâng coù tieàn söû nhi treân hai tuoåi ôû thôøi ñieåm phaãu thuaät
nhieãm truøng tröôùc ñoù. coù tæ leä taùi phaùt ít hôn tröôøng hôïp döôùi
hai tuoåi. Coù ba yeáu toá laøm gia taêng nguy
BIEÁN CHÖÙNG cô taùi phaùt (1) soá laàn nhieãm truøng tröôùc
Nhöõng bieán chöùng nghieâm troïng cuûa khi phaãu thuaät nhieàu hôn hai laàn thì tæ
phaãu thuaät bao goàm taùi phaùt, nhieãm leä taùi phaùt laø 50%, (2) beänh nhaân ñöôïc
truøng taïo abces hay maùu tuï ñoøi hoûi phaûi phaãu thuaät caét nang vaø daãn löu tröôùc ñoù
daãn löu, cheøn eùp vaøo khí ñaïo caàn phaûi coù tæ leä taùi phaùt cao hôn, (3) trong caùc
khai khí ñaïo, lieät thaàn kinh, suy giaùp vaø tröôøng hôïp keát quaû moâ hoïc ña nang
töû vong. Coù raát ít caùc baøi baùo caùo veà caùc cuõng coù tæ leä taùi phaùt cao hôn. Theo
bieán chöùng naøy. Osling, trong moät nghieân cöùu 99 tröôøng
Xaùc ñònh khuyeát giaùp treân vaø maøng hôïp taùi phaùt, coù khoaûng 50% tröôøng hôïp
giaùp moùng tröôùc phaãu thuaät laøm giaûm tæ bò nhieãm truøng haäu phaãu.
leä xaâm haïi khí ñaïo trong luùc phaãu thuaät. Xöû trí moät tröôøng hôïp taùi phaùt
Doø ra da sau phaãu thuaät laø moät di chöùng thöôøng ñöôïc aùp duïng laø naïo veùt vuøng
coù theå gaëp vaø thöôøng raát khoù xöû trí. giöõa coå. Phaãu thuaät Sistrunk môû roäng ñeå
Thaàn kinh haï thieät coù theå bò toån naïo veùt vuøng giöõa coå, giôùi haïn treân cuûa
thöông do boùc taùch phía treân quaù nhieàu. vuøng naïo veùt laø loã tòt, phía döôùi laø tuyeán
Caét phaàn giöõa xöông moùng ôû vò trí söøng giaùp, giôùi haïn beân laø bôø trong cuûa cô öùc
nhoû vaø boùc taùch ôû giöõa leân treân ñeán thaân ñoøn chuõm hai beân, vaø bao goàm caû vieäc
tröôùc cô hai thaân coù theå laøm giaûm loaïi laáy ñi cô döôùi moùng trong vuøng naïo veùt.
toån thöông naøy.
Suy giaùp coù theå traùnh ñöôïc neáu ñaùnh QUAN ÑIEÅM MÔÙI HIEÄN NAY
giaù tieàn phaãu xaùc ñònh ñöôïc söï hieän dieän Phaãu thuaät Sistrunk, cho ñeán nay,
cuûa tuyeán giaùp bình thöôøng. vaãn laø choïn löïa ñeå caét boû caùc tröôøng hôïp
Maëc duø Maddalozza baùo caùo khoâng coù nang oáng giaùp löôõi, vôùi tæ leä taùi phaùt thay
bieán chöùng nghieâm troïng trong loaït ñoåi töø 0 ‟ 8%.
nghieân cöùu treân 35 beänh nhaân, oâng Trong moät baøi baùo caùo tieáp theo naêm
cuõng ñaõ ghi nhaän 29% caùc tröôøng hôïp 1928, Sistrunk khoâng coøn mieâu taû vieäc
coù caùc bieán chöùng nheï nhö tuï huyeát boùc taùch vaøo hoác mieäng trong quaù trình
thanh, nhieãm truøng veát thöông, vaø phaãu thuaät.
abces do chæ. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu Theo moät baùo caùo cuûa Horisawa vaø
ñöôïc ñieàu trò baûo toát vaø khoâng ñeå laïi di cs, naêm 1991, oáng giaùp löôõi ñoaïn giöõa
chöùng. xöông moùng vaø loã tòt coù theå ñöôïc caét ôû
Caùc ñoaïn cuûa oáng giaùp löôõi, loã tòt, vaø moät ñieåm gaàn xöông moùng. Moät soá taùc
ñoaïn giöõa cuûa xöông moùng phaûi ñöôïc giaû uûng hoä phaãu thuaät naøy.
laáy heát khi phaãu thuaät. Beänh taùi phaùt
393
Nghieân cöùu veà ñieàu trò nang oáng giaùp loã tòt. Nghieân cöùu khoâng cho thaáy söï
löôõi ôû treû em, moät soá taùc giaû cho raèng khaùc bieät veà tæ leä taùi phaùt giöõa phaãu
khoâng caàn phaûi phaãu tích vaøo hoác thuaät Sistrunk bieán ñoåi so vôùi phaãu
mieäng, chæ caàn caét loõi moâ quanh oáng thuaät nguyeân thuûy.
giaùp löôõi ñeán phaàn cô löôõi hoaëc ñeán saùt
394
Ung thö tuyeán nöôùc boït
Chöông 22. UNG THÖ TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT
DÒCH TEÃ HOÏC Ung thö tuyeán mang tai chieám khoaûng
Böôùu aùc tính cuûa caùc tuyeán nöôùc boït 15 ‟ 33% caùc böôùu tuyeán mang tai vaø haàu
chính noùi chung chæ chieám khoaûng 0,4% heát naèm ôû thuøy noâng. Tæ leä maéc beänh
taát caû caùc ung thö vaø chæ chieám 3 ‟ 4% chung theo tuoåi cuûa ung thö tuyeán mang
caùc ung thö vuøng ñaàu coå. Taàn suaát tai ôû caû nam vaø nöõ töông ñöông nhau. ÔÛ
khoaûng 1,5 ‟ 4 ca môùi treân 100.000 daân treû em böôùu tuyeán mang tai chieám döôùi
moãi naêm vôùi ñoä tuoåi trung bình khoaûng 10% caùc böôùu vuøng ñaàu coå, chieám 2 ‟ 3%
50 ‟ 55 tuoåi. caùc böôùu tuyeán nöôùc boït vaø 57% böôùu
Trong ung thö tuyeán nöôùc boït, 80% tuyeán mang tai laø böôùu aùc tính. Trong khi
caùc tröôøng hôïp böôùu xuaát hieän ôû tuyeán ñoù ôû ngöôøi lôùn chæ coù 15 ‟ 25% böôùu
mang tai, 10% ôû tuyeán döôùi haøm, 1% ôû tuyeán mang tai laø böôùu aùc tính.
tuyeán döôùi löôõi, phaàn coøn laïi xuaát hieän ôû
caùc tuyeán nöôùc boït phuï.
Hình 1. Caùc tuyeán nöôùc boït.
395
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ thaàn kinh ngoaïi bieân. Caùc böôùu ôû thuøy
Yeáu toá beänh nguyeân khoâng roõ raøng, saâu coù nguy cô xaâm laán khoang caïnh
coù theå coù lieân quan ñeán cheá ñoä dinh haàu, neàn soï, caùc thaàn kinh soï. Lieät thaàn
döôõng vaø xaï trò nhöng khoâng roõ raøng. kinh maët laø trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa
Ngöôøi ta quan saùt thaáy coù moái töông beänh. Khoaûng 15 - 25% beänh nhaân coù di
quan giöõa ngöôøi soáng vuøng Hiroshima caên haïch, chuû yeáu laø haïch trong tuyeán
vaø Nagasaki vaø nhöõng ngöôøi coù tieàn caên mang tai vaø haïch goùc haøm, haïch coå treân.
xaï trò vuøng ñaàu coå coù tyû leä ung thö tuyeán Tæ leä di caên haïch vuøng coù tyû leä töø 7 ñeán
mang tai cao hôn nhöõng ngöôøi khoâng 49% tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc böôùu, vò trí
coù tieáp xuùc. böôùu, loaïi teá baøo vaø ñoä aùc moâ hoïc. Di caên
Beänh lieân quan ñeán hieän töôïng bieåu xa thöôøng hieám gaëp, chuû yeáu ôû giai ñoaïn
hieän quaù möùc gen p53, baát hoaït gen ñeø muoän ñaëc bieät laø carcinoâm boïc daïng
neùn böôùu p16INK4A (coøn goïi laø tuyeán, carcinoâm tuyeán vaø carcinoâm
CDKN2A hay MTS1-multiple tumor khoâng bieät hoaù. Vò trí di caên thöôøng gaëp
suppressor 1), vaø bieåu hieän quaù möùc nhaát vôùi xuaát ñoä theo thöù töï laø phoåi,
HER2 vaø H-ras. xöông, gan
Moät soá tröôøng hôïp carcinoâm nhaày bì Böôùu ôû tuyeán döôùi haøm vaø döôùi löôõi
coù chuyeån vò nhieãm saéc theå (t11;19) thöôøng vöôït ra khoûi tuyeán raát sôùm vaø
(q21;p13). Söï chuyeån vò naøy taïo neân xaâm nhieãm caùc caáu truùc laân caän.
moät gen môùi goïi laø gen chuyeån vò
carcinoâm nhaày bì (MECT1 ‟ CHAÅN ÑOAÙN
mucoepidermoid carcinoma trans- Laâm saøng
located gene 1), bieåu hieän baát thöôøng Bieåu hieän laâm saøng cuûa ung thö
cuûa gen phaù vôõ ñöôøng daãn truyeàn tín tuyeán mang tai thöôøng laø moät khoái
hieäu NOTCH. khoâng ñau, lôùn chaäm. Chæ bieåu hieän ñau
Carcinoâm boïc daïng tuyeán coù lieân khi naøo coù xaâm laán thaàn kinh maët hoaëc
quan ñeán thuï theå yeáu toá taêng tröôûng xaâm laán caùc caáu truùc saâu. Böôùu xaâm laán
(EFFG), thuï theå yeáu toá taêng tröôûng ‟ 2 caùc nhaùnh thaàn kinh maët chæ chieám 2 ‟
(HER-2), thuï theå estrogen vaø 14 %, tæ leä naøy coù theå leân ñeán 1/3 soá
progesterone, khaùng nguyeân taêng sinh tröôøng hôïp nhöng chæ coù 10% coù lieät
nhaân teá baøo (PCNA - proliferating cell maët hay ñau. Ñau coøn coù theå laø do böôùu
nuclear antigen), Ki-67 vaø p53, bcl-2 vaø lôùn xaâm laán da lôû loeùt hoaëc xuaát huyeát
gen SOX-4. hoaëc khi böôùu ôû thuøy saâu gaây xaâm laán
noäi soï. Böôùu ôû thuøy saâu coøn coù theå xuaát
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN hieän nhö moät khoái böôùu ôû döôùi nieâm
Ung thö tuyeán mang tai xuaát hieän ôû maïc cuûa khaåu caùi meàm hoaëc ôû thaønh
thuøy noâng trong khoaûng 90% caùc tröôøng ngoaøi haàu khi phaàn sau haàu cuûa thuøy
hôïp. Chuû yeáu laø tình traïng xaâm laán taïi saâu ñi vaøo khoang caïnh haàu. Böôùu ôû
choã, xaâm nhieãm nhu moâ tuyeán vaø caùc thuøy saâu coù theå gaây khoù thôû, ñau hoïng,
caáu truùc laân caän nhö da, caân cô, cô vuøng ñau tai, giaûm thính löïc, khít haøm, nhöùc
coå, xöông haøm vaø lan roäng doïc theo daây ñaàu, hoaëc lieät caùc daây thaàn kinh soï khaùc
396
ngoaøi daäy thaàn kinh VII. Khi coù di caên coøn ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä xaâm laán cuûa
haïch coå seõ coù haïch vuøng mang tai, haïch böôùu ñoái vôùi caùc moâ laân caän nhö xöông,
coå nhoùm cao. Coù theå coù trieïâu chöùng cuûa khoaûng caïnh haàu.
phoåi, gan, xöông khi coù di caên. Sieâu aâm coù theå duøng ñeå phaân bieät
Böôùu döôùi haøm thöôøng xuaát hieän böôùu daïng ñaëc vaø böôùu daïng nang.
döôùi daïng khoái böôùu chaéc, keùm di ñoäng, Thöôøng duøng ñeå ñaùnh giaù vò trí böôùu,
khoâng ñau. tình traïng haïch coå, tuy nhieân noù khoù
Böôùu cuûa tuyeán nöôùc boït phuï coù theå phaân bieät ñöôïc laønh hay aùc. Böôùu aùc
xuaát hieän ôû baát kyø vò trí naøo treân ñöôøng tính cuûa tuyeán mang tai thöôøng laø moät
hoâ haáp vaø tieâu hoùa, thöôøng döôùi daïng khoái ñaëc, echo keùm. Chìa khoùa ñeå phaân
khoái suøi ôû beà maët. Voøm khaåu caùi cöùng, bieät böôùu laønh hay aùc laø bôø vaø ñöôøng
nieâm maïc maù, thöôøng bò loaïi böôùu naøy. vieàn cuûa chuùng, thöôøng bôø cuûa böôùu aùc
Caùc vò trí ít gaëp hôn laø hoác muõi vaø xoang khoù xaùc ñònh vaø baát thöôøng so vôùi bôø roõ
caïnh muõi. neùt cuûa moät böôùu laønh tính.
Phöông tieän caän laâm saøng Nhieàu nghieân cöùu ñang ñaùnh giaù
Hình aûnh hoïc hieäu quaû cuûa PET trong vieäc phaân bieät
Chuïp tuyeán nöôùc boït caûn quang laønh vaø aùc.
(sialography) ít ñöôïc söû duïng, thöôøng Sieâu aâm buïng ñeå ñaùnh giaù di caên
ñöôïc söû duïng trong vieäc chaån ñoaùn soûi gan. Xquang phoåi ñeå ñaùnh giaù di caên
tuyeán nöôùc boït hay giaõn tuyeán nöôùc boït phoåi. Xaï hình xöông ñeå ñaùnh giaù di caên
trong caùc beänh lyù vieâm nhieãm. xöông.
MRI ñoùng vai troø quan troïng trong Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh
vieäc ñaùnh giaù khoái böôùu ôû tuyeán nöôùc Choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû (FNA)
boït. MRI coù theå chaån ñoaùn phaân bieät neân ñöôïc thöïc hieän vì ít coù nguy cô nhö
böôùu trong hay ngoaøi tuyeán, phaân bieät chaûy maùu hay lieät thaàn kinh maët do thuû
böôùu thuøy saâu vôùi caùc sang thöông caïnh thuaät vaø ñoái vôùi caùc nhaø teá baøo hoïc coù
haàu vaø caùc böôùu xuaát phaùt töø cô bình kinh nghieäm thì FNA coù tyû leä chính xaùc
thöôøng. Quan saùt ñöôïc hình aûnh thaàn khoaûng 80 ‟ 90% (aâm tính giaû khoaûng
kinh maët tröïc tieáp, khoâng coù xaûo aûnh do 5% vaø döông tính giaû khoaûng 4%), vaø
chuyeån ñoäng hoaëc do raêng, thaáy roõ hình neáu nhö coù ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc
aûnh böôùu vôùi chaát töông phaûn tröôùc moå thì coù theå leân keá hoaïch phaãu
Gadolinium, cung caáp ñöôïc hình aûnh ña thuaät vaø beänh nhaân ñöôïc chuaån bò toát veà
chieàu. Ít coù daáu hieäu ñeå phaân bieät laønh maët tinh thaàn.
vaø aùc, ngoaïi tröø moät soá tröôøng hôïp ñaëc Phaãu thuaät sinh thieát thöôøng laø caét
bieät ñieån hình hoaëc böôùu coù xaâm laán caùc troïn thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc
caáu truùc nhö thaàn kinh maët, xöông caét troïn tuyeán ôû caùc vò trí coøn laïi.
haøm, saøn soï. Caét laïnh coù theåå giuùp xaùc ñònh tính
CT scan coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu chaát böôùu vaø quyeát ñònh phaãu thuaät ñieàu
keùm hôn MRI. Söû duïng ñeå ñaùnh giaù vò trò.
trí böôùu toát hôn sieâu aâm, ngoaøi ra noù
397
Baûng 1. Phaân ñoä TNM

T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T3 Böôùu >4 hay lan ra khoûi nhu moâ tuyeán
T4a Böôùu xaâm laán da, xöông haøm döôùi, oáng tai hay thaàn kinh maët
T4b Böôùu xaâm laán ñaùy soï, moûm chaân böôùu, ñoäng maïch caûnh
Haïch vuøng (N)
Nx Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N1 Di caên moät haïch cuøng beân ≤ 3 cm
N2
N2a Di caên moät haïch cuøng beân > 3cm vaø ≤ 6 cm
N2b Di caên ñeán nhieàu haïch cuøng beân ≤ 6 cm
N2c Di caên haïch coå hai beân hay ñoái beân ≤ 6 cm
N3 Di caên haïch > 6 cm
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa
Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn

I T1N0M0
II T2N0M0
III T3N0M0
T1-3-N1M0
IVA T4aN0-1M0
T1-4aN2M0
IVB T4b N baát kyø M0
T baát kyø N3M0
IVC T baát kyø N baát kyø M1
phuï laø ung thö. Böôùu aùc thöôøng gaëp laø
GIAÛI PHAÃU BEÄNH carcinoâm boïc daïng tuyeán. Carcinoâm
Böôùu tuyeán mang tai coù khaûng 2/3 laø nhaày bì ít gaëp hôn.
böôùu laønh. Böôùu laønh thöôøng gaëp laø
böôùu tuyeán ña daïng (böôùu hoãn hôïp), CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
böôùu tuyeán lymphoâ (böôùu Warthin). Giai ñoaïn beänh.
Böôùu aùc thöôøng gaëp laø carcinoâm nhaày Loaïi giaûi phaãu beänh.
bì, carcinoâm boïc daïng tuyeán ít gaëp hôn. Grad moâ hoïc.
Böôùu tuyeán döôùi haøm coù 50% laø böôùu Tuoåi beänh nhaân (treân 60 tieân löôïng
aùc, 2/3 tröôøng hôïp böôùu tuyeán nöôùc boït xaáu)
398
Baûng 1. Tæ leä soáng coøn cuûa carcinoâm tuyeán döôùi haøm

Loaïi GPB Soáng coøn 5 naêm (%) Soáng coøn 10 naêm (%)
Carcinoâm boïc daïng tuyeán 77 60
Carcinoâm nhaày bì 57 20
Carcinoâm tuyeán 50 33
Carcinoâm teá baøo gai 37 27
Ñoái vôùi tuyeán mang tai, caùc yeáu toá chuaån naøo cho vieäâc caét thaàn kinh maët
nguy cô taùi phaùt taïi choã bao goàm böôùu khi coù böôùu xaâm laán, tuy nhieân haàu heát
lôùn (≥ 4cm), giai ñoaïn treã, dieän caét coøn caùc phaãu thuaät vieân ñeàu ñoàng yù neân caét
soùt böôùu, di caên haïch, böôùu xaâm laán thaàn kinh khi bò böôùu xaâm laán coù lieät
thaàn kinh vaø caùc caáu truùc xung quanh. maët treân laâm saøng hoaëc coù xaâm nhieãm
Theo Antonio thì thôøi gian soáng coøn thaàn kinh ñaùnh giaù trong luùc phaãu
khoâng beänh 5 naêm vaø 10 naêm laàn löôït laø thuaät.
81 % vaø 62%. Caùc yeáu toá nguy cô coù aûnh Chæ ñònh caét cô, xöông vaø moâ meàm
höôûng ñeán soáng coøn bao goàm giai ñoaïn xung quanh khi coù böôùu xaâm laán tröïc
tieán trieån, ñoä aùc tính cao. Soáng coøn 10 tieáp vaøo caùc caáu truùc naøy.
naêm theo giai ñoaïn beänh (1) giai ñoaïn I Vaán ñeà taùi taïo hoaëc gheùp thaàn kinh
khoaûng 90%, (2) giai ñoaïn II khoaûng maët sau khi caét thaàn kinh ñeå hoã trôï
65%, (3) giai ñoaïn III-IV khoaûng 22%. chöùc naêng maët. Ngöôøi ta coù theå duøng
Tieân löôïng soáng coøn cuûa ung thö thaàn kinh chaøy (sural), thaàn kinh tai lôùn,
tuyeán döôùi haøm phuï thuoäc vaøo loaïi giaûi thaàn kinh tai thaùi döông ñeå gheùp thaàn
phaãu beänh (Baûng 1). kinh maët sau khi caét cuøng vôùi taùi taïo
khuyeát hoãng. Sau khi taùi taïo khoaûng 6 ‟
ÑIEÀU TRÒ 12 thaùng thì thaàn kinh maët coù theå hoài
Phaãu thuaät phuïc hoaøn toaøn maø khoâng bò aûnh höôûng
Phaãu thuaät ñoùng vai troø chuû yeáu bôûi xaï trò boå tuùc sau moå.
trong ñieàu trò böôùu tuyeán nöôùc boït. Möùc Bieán chöùng sau moå caét thaàn kinh VII
ñoä phaãu thuaät tuyø thuoäc vaøo vò trí, kích Roái loaïn nghieâm troïng chöùc naêng cô
thöôùc, ñoä lan roäng vaø moâ hoïc cuûa böôùu. maët trong phaùt aâm, nhai, bieåu hieän caûm
Caét thuøy noâng xuùc, loeùt giaùc maïc do maét nhaém khoâng
Chæ ñònh caét thuøy noâng ñoái vôùi böôùu kín, maát caûm giaùc ôû tai. Hoäi chöùng Frey,
naèm ôû thuøy noâng ñoä aùc tính thaáp, böôùu coøn goïi laø “ñoå moà hoâi vò giaùc”, bao goàm
nhoû (T1, T2) thì caét thuøy noâng laø ñuû. ñoå moà hoâi cuûa traùn vaø maù beân toån
Caét tuyeán toaøn boä mang tai thöông bò chi phoái bôûi thaàn kinh tai thaùi
Khi böôùu naèm ôû thuøy saâu hoaëc khi döông khi coù kích thích baøi tieát nöôùc
böôùu quaù chæ ñònh caét thuøy noâng thì chæ boït.
ñònh caét toaøn boä tuyeán mang tai ñöôïc Caùc tuyeán nöôùc boït khaùc
ñaët ra (Hình 2). Ung thö tuyeán döôùi haøm thöôøng
Thaàn kinh maët thöôøng ñöôïc baûo toàn naèm khu truù trong tuyeán. Phaãu thuaät
ngoaïi tröø tröôøng hôïp thaàn kinh bò böôùu naïo veùt vuøng döôùi haøm thöôøng ñöôïc chæ
xaâm laán. Khoâng coù moät höôùng daãn ñònh, laáy ñi toaøn boä caùc caáu truùc trong
399
tam giaùc döôùi haøm. Tröôøng hôïp böôùu caét, (3) giai ñoaïn treã (giai ñoaïn III. IV),
xaâm laán ra ngoaøi thì phaãu thuaät phaûi laáy (4) sang thöông ñoä aùc trung bình ñeán
ñi caùc caáu truùc bò xaâm laán. Caùc caáu truùc cao hoaëc carcinoâm boïc daïng tuyeán, (5)
thöôøng bò xaâm laán bao goàm nhaùnh bôø xaâm laán thaàn kinh, da, xöông, khoang
haøm döôùi cuûa thaàn kinh VII, thaàn kinh lymphoâ maïch maùu (6) böôùu ôû thuøy saâu,
haï thieät, thaàn kinh löôõi, xöông haøm (7) böôùu lan roäng xaâm laán voû bao tuyeán
döôùi, löôõi, saøn mieäng vaø da. vaø xaâm laán moâ meàm, (8) di caên haïch.
Phaãu thuaät ñoái vôùi ung thö tuyeán Chæ ñònh xaï trò phoøng ngöøa vaø xaï trò boå
nöôùc boït phuï thöôøng laø caét roäng, phaãu tuùc vaøo haïch coå
thuaät coù theå môû roäng neáu böôùu xaâm laán, Caàn xaï trò boå tuùc sau phaãu thuaät vaøo
nhö phaãu thuaät caét xöông haøm treân, caét haïch coå cuøng beân neáu coù moät trong caùc
soï maët, caét xöông haøm döôùi, caét thanh yeáu toá sau ñaây (1) haïch sôø thaáy treân laâm
quaûn hay caét khí quaûn. saøng, (2) haïch coå bò di caên, (3) nguy cô
Naïo haïch coå cao di caên haïch coå (böôùu lôùn hôn hay
Naïo haïch coå taän goác ñöôïc chæ ñònh baèng 4 cm coù nguy cô di caên haïch
khi sôø thaáy coù haïch coå treân laâm saøng, khoaûng 20%, böôùu ñoä aùc cao coù nguy cô
naïo haïch coå phoøng ngöøa khi böôùu ñoä aùc di caên haïch khoaûng 49%).
cao, hay böôùu ôû giai ñoaïn treã. Do ung Di caên haïch coù theå xaûy ra daïng nhaûy
thö tuyeán mang tai coù tyû leä di caên haïch coùc sang nhieàu nhoùm haïch coå ngay caû
nhoùm II cao neân thöôøng coù chæ ñònh naïo khi khoâng coù baèng chöùng xaâm laán xung
haïch coå nhoùm II. quanh tuyeán mang tai vaø di caên haïch
Khoâng coù chæ ñònh naïo haïch coå nhoùm II. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy
phoøng ngöøa moät caùch thöôøng quy cho neáu chæ caét tuyeán mang tai vaø naïo haïch
beänh nhaân ung thö tuyeán mang tai, tuy coå nhoùm II thì coù 25% boû soùt di caên
nhieân coù chæ ñònh cho moät soá tröôøng haïch.
hôïp choïn loïc nhö böôùu coù ñoä aùc tính cao Lieàu xaï ñoái vôùi beänh nhaân coøn böôùu
(49% nguy cô di caên haïch), kích thöôùc sau phaãu thuaät lieàu ñöôïc cho khoaûng 55
lôùn hôn hoaëc baèng 4 cm (20% coù nguy ‟ 60 Gy ôû ñoä saâu 5 cm, phaân lieàu 2 Gy;
cô di caên haïch). xaï trò haïch coå phoøng ngöøa vôùi lieàu 50 Gy
Xaï trò ôû ñoä saâu 3 cm phaân lieàu 2 Gy. Moät taùc
Xaï trò ngoaøi ñöôïc aùp duïng trong ñieàu giaû khaùc cho raèng ñoái vôùi böôùu coøn soùt
trò böôùu nguyeân phaùt vaø ñieàu trò boå tuùc sau moå thì caàn lieàu töø 60 ‟ 63 Gy, phaân
sau phaãu thuaät (ñaây laø vai troø chuû yeáu lieàu 1,8 ‟ 2 Gy; neáu coøn soùt böôùu treân
cuûa xaï trò). ñaïi theå thì lieàu xaï caàn boå tuùc laø 66 ‟ 70
Chæ ñònh xaï trò sau phaãu thuaät vaøo neàn Gy phaân lieàu 2 Gy; neáu bôø phaãu thuaät an
böôùu toaøn coù chæ ñònh xaï trò boå tuùc thì caàn lieàu
Caùc tröôøng hôïp sau ñaây caàn ñöôïc xaï 50 ‟ 54 Gy. Xaï trò neân baét ñaàu caøng sôùm
trò boå tuùc sau phaãu thuaät (1) coøn böôùu caøng toát neáu coù theå sau phaãu thuaät gheùp
treân ñaïi theå, (2) bôø dieän caét döông tính thaàn kinh maët, lyù töôûng laø trong voøng 4
treân vi theå hay böôùu naèm quaù gaàn dieän ‟ 6 tuaàn.
400
Hình 2. Kyõ thuaät caét tuyeán mang tai. A: giaûi phaãu vuøng mang tai; B: caét cöïc döôùi cuûa tuyeán tröôùc khi
boùc taùch thaàn kinh VII vaø caùc nhaùnh; C: keùo tuyeán ra tröôùc vaø boùc taùch doïc theo thaàn kinh VII; D: baûo
toàn ñuû caùc nhaùnh thaàn kinh, sau ñoù tuyeán ñöôïc laáy thaønh moät khoái; E: boäc loä thuøy saâu tuyeán mang
tai; F: caét thuøy saâu.
GAN (greater auricular nerve) thaàn kinh tai lôùn; SCM (sternocleidomastoid muscle) cô öùc ñoøn chuõm
401
Xaï trò coù theå gaây ra moät soá bieán Hoùa xaï ñoàng thôøi coù theå ñöôïc söû duïng
chöùng nhö (1) bieán chöùng caáp tính bao ñeå thay theá xaï trò ñôn thuaàn trong moät
goàm ñoû da, vieâm nieâm maïc mieäng, khoâ soá tröôøng hôïp nguy cô cao.
mieäng (41%), ñau vuøng haøm, (2) bieán Beänh coù theå phaãu thuaät
chöùng muoän thöôøng xaûy ra sau ñieàu trò Neáu ñaùnh giaù beänh coù khaû naêng phaãu
saùu thaùng bao goàm caùc toån thöông nhö thuaät, thì phaãu thuaät ñaàu tieân laø löïa
teâ da, co thaét cô (4%), xô chai vuøng xaï, choïn toát nhaát. Xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
khoâ tai (20%), nhieãm truøng tai lieân tuïc thôøi hoã trôï sau moå döïa treân chæ ñònh ñaõ
hoaëc taùi ñi taùi laïi (4%), giaûm thính löïc neâu ôû treân.
(4%), khoâ maét, hoaïi töû xöông, vieâm tai Beänh khoâng theå phaãu thuaät
giöõa, ung thö khít haøm (do xô hoaù khôùp Neáu böôùu ñöôïc xeáp haïng laø T4b thì
thaùi döông haøm hoaëc do xô hoaù cô caén thöôøng laø khoâng coù khaû naêng phaãu
nguyeân nhaân do böôùu xaâm laán hoaëc do thuaät. Chuùng ta neân sinh thieát môû hoaëc
lieàu xaï cao), bieán chöùng raêng mieäng nhö choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû ñeå coù giaûi
raêng deã hö, gaõy, saâu raêng. phaãu beänh hoaëc teá baøo hoïc roài chuyeån
Hoùa trò chæ ñònh sang xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
Ngaøy nay, hoùa trò khoâng coù vai troø thôøi.
trong ñieàu trò hoã trôï ung thö tuyeán Beänh taùi phaùt
mang tai. Trong tröôøng hôïp ung thö Trong tröôøng hôïp beänh coøn khu truù
tuyeán mang tai taùi phaùt hoaëc ôû giai ñoaïn taïi choã taïi vuøng, chuùng ta tieán haønh
tieán trieån, cisplatin coù vai troø nhöng phaãu thuaät laïi, sau ñoù seõ xaï trò boå tuùc.
khoâng nhieàu. Nhieàu taùc giaû cho raèng hoaù Beänh ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò hoaëc hoùa
trò coù theå laøm taêng tyû leä ñaùp öùng cuûa caùc xaï ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò ñôn thuaàn neáu
böôùu trong giai ñoaïn khoâng coù khaû naêng khoâng theå phaãu thuaät laïi ñöôïc.
phaãu thuaät ñöôïc so vôùi xaï trò ñôn thuaàn Tröôøng hôïp beänh nhaân coù di caên xa,
khoaûng 22-100%, tuy nhieân khoâng coù ñieàu trò baèng hoùa trò hoaëc chæ ñôn thuaàn
aûnh höôûng treân thôøi gian soáng coøn. laø chaêm soùc naâng ñôõ.
402
Ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng tuyeán nöôùc boït
ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT
Ña soá caùc böôùu laønh tính cuûa tuyeán treân vaø nieâm maïc maù, ít gaëp hôn ôû hoác
nöôùc boït laø böôùu tuyeán ña daïng, hay coøn muõi, khaåu haàu vaø thanh quaûn.
goïi laø böôùu hoãn hôïp, chieám khoaûng 80% Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng thöôøng
caùc tröôøng hôïp, coù theå xuaát hieän ôû nhieàu ñöôïc söû duïng ñeå chaån ñoaùn laø sieâu aâm,
vò trí vuøng ñaàu vaø coå. Vò trí thöôøng gaëp CT scan, MRI vaø FNA. Beänh ñöôïc ñieàu
nhaát laø böôùu tuyeán mang tai, sau ñoù laø trò baèng phaãu thuaät, vaøo baûo toàn caùc caáu
böôùu döôùi haøm, roài ñeán böôùu tuyeán truùc thaàn kinh ôû vò trí töông öùng. Beänh
nöôùc boït phuï. Böôùu thöôøng laø moät sang coù tæ leä taùi phaùt cao neáu chæ tieán haønh
thöông ñôn ñoäc, coù theå coù böôùu taïi hai phaãu thuaät laáy böôùu, caùc nguyeân nhaân
hay nhieàu tuyeán nöôùc boït lôùn cuøng luùc taùi phaùt coù theå lieät keâ laø böôùu ña oå, ñoä
nhöng ít gaëp. Böôùu tuyeán ña daïng coù daøy voû bao böôùu khoâng ñeàu, böôùu coù
theå keøm theo vôùi caùc böôùu laønh tính chaân giaû, böôùu vôõ voû bao, böôùu lan roäng,
khaùc nhö böôùu Warthin. Böôùu coù theå chaån ñoaùn sai, phaãu thuaät boùc nhaân, teá
xuaát hieän ôû nhieàu löùa tuoåi, nhöng baøo böôùu gieo raéc, sinh thieát böôùu tröôùc
thöôøng gaëp nhaát laø töø 30 ‟ 50 tuoåi. moå, ñieàu trò phaãu thuaät chöa thích hôïp.
Laâm saøng thöôøng gaëp laø böôùu khoâng
ñau, lôùn chaäm, maät ñoä chaéc, xuaát hieän ôû PHAÃU THUAÄT
caùc vò trí cuûa vuøng ñaàu vaø coå. Böôùu Nguyeân taéc cuûa chính laø bôø phaãu
thöôøng ñöôïc bao boïc bôûi moät bao xô, coù thuaät ñuû roäng ñeå traùnh beänh taùi phaùt taïi
ñoä daøy khaùc nhau ôû caùc vò trí, coù giôùi choã. Böôùu cuûa tuyeán mang tai ñöôïc ñieàu
haïn roõ raøng vôùi moâ laønh xung quanh. trò baèng phaãu thuaät caét roäng vaø baûo toàn
Hình thaùi ña daïng laø ñaëc ñieåm quan thaàn kinh maët. Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät
troïng cuûa böôùu, hình thaùi cuûa böôùu laø söï cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo vò trí, kích
keát hôïp cuûa bieåu moâ daïng tuyeán vaø moâ thöôùc vaø moâ hoïc cuûa böôùu. Böôùu nhoû
daïng trung moâ vôùi tæ leä giöõa hai thaønh naèm ôû cöïc döôùi tuyeán mang tai coù theå
phaàn thay ñoåi. Böôùu ñöôïc chia thaønh chæ caàn ñieàu trò baèng caét phaàn moâ tuyeán
boán nhoùm (1) daïng nieâm dòch, (2) daïng thaáp hôn choã chia thaàn kinh (caét cöïc
coù tæ leä nieâm dòch vaø teá baøo töông döôùi tuyeán mang tai). Moät nghieân cöùu
ñöông, (3) daïng öu theá teá baøo, vaø (4) cho thaáy keát quaû (tæ leä taùi phaùt vaø roái
daïng ña soá teá baøo. Böôùu cuûa tuyeán nöôùc loaïn chöùc naêng thaàn kinh maët vónh
boït phuï thöôøng giôùi haïn roõ, nhaün, chaéc vieãn) sau phaãu thuaät ñoái vôùi tröôøng hôïp
thöôøng naèm ôû voøm khaåu caùi cöùng, moâi böôùu di ñoäng, naèm ôû thuøy noâng vaø döôùi
4 cm khoâng coù khaùc bieät giöõa caùc möùc
403
ñoä phaãu thuaät (caét tuyeán mang tai toaøn böôùu maø khoâng phaûi boùc taùch thaàn kinh
boä, caét thuøy noâng tuyeán mang tai vaø caùc maët. Moät soá nghieân cöùu ñeà nghò aùp
moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang tai). duïng cho böôùu nhoû hôn 2,5 cm naèm ôû
Caùc yeáu toá nhö böôùu loä voû bao, böôùu tieáp thuøy noâng.
giaùp thaàn kinh maët, hoaëc vôõ voû bao Phaãu thuaät caét moät phaàn thuøy noâng
khoâng laøm taêng tæ leä taùi phaùt sau phaãu tuyeán mang tai thöôøng ñöôïc aùp duïng
thuaät. Phaãu thuaät caét tuyeán mang tai trong tröôøng hôïp böôùu naèm ôû cöïc döôùi
toaøn boä coù tæ leä roái loaïn chöùc naêng thaàn cuûa tuyeán. Chæ coù caùc nhaùnh thaàn kinh
kinh maët vaø hoäi chöùng Frey thoaùng qua lieân quan ñeán böôùu ñöôïc boùc taùch vaø boäc
cao hôn caùc loaïi phaãu thuaät khaùc. Böôùu loä do ñoù laøm giaûm bieán chöùng lieân quan
lôùn ôû thuøy noâng caàn phaûi ñieàu trò baèng ñeán thaàn kinh sau phaãu thuaät.
caét thuøy noâng tuyeán mang tai. Böôùu ôû Phaãu thuaät caét thuøy noâng tuyeán
thuøy saâu ñoøi hoûi phaûi thöïc hieän phaãu mang tai ñöôïc aùp duïng cho tröôøng hôïp
thuaät caét toaøn boä tuyeán mang tai vaø baûo böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng, caùc
toàn thaàn kinh maët (phaãu thuaät Redon). böôùu laønh tính khaùc hoaëc böôùu aùc giôùi
Bieán chöùng sôùm cuûa phaãu thuaät laø haïn roõ, grad thaáp.
yeáu lieät thaàn kinh maët, chaûy maùu, maùu Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø moät
tuï, nhieãm truøng, hoaït töû vaït da, doø nöôùc phaàn thuøy saâu ñöôïc chæ ñònh cho caùc
boït, nang nöôùc boït, tuï huyeát thanh, tröôøng hôïp böôùu lan ñeán thuøy saâu khu
vieâm tai ngoaøi, khít haøm. Bieán chöùng truù. Phaãu thuaät caét toaøn boä tuyeán mang
muoän bao goàm hoäi chöùng Frey, khuyeát tai coù chæ ñònh töông töï ñoái vôùi böôùu
hoång moâ meàm, seïo phì ñaïi, böôùu taùi tuyeán ña daïng, vaø laø phaãu thuaät thöôøng
phaùt, thaåm myõ keùm, dò caûm do caét thaàn ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp böôùu
kinh tai lôùn. Hoäi chöùng Frey, hay ñoå moà aùc tính.
hoâi vò giaùc, gaây ra do söï taùi sinh sôïi thaàn Phaãu thuaät caét thuøy saâu tuyeán mang
kinh laïc choã töø söï phaân boá thaàn kinh tai ñôn ñoäc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp
haäu haïch ñoái giao caûm cuûa tuyeán mang böôùu laønh ôû thuøy saâu, phaãu thuaät ñi qua
tai ñeán caùc sôï thaàn kinh giao caûm haäu keânh traâm ‟ haøm döôùi (bao boïc bôûi
haïch cuûa tuyeán nöôùc boït vuøng maët. Keát caønh sau xöông haøm döôùi, ñaùy soï vaø daây
quaû laø moà hoâi vuøng maët bò xuaát tieát neáu chaèng moûm traâm ‟ xöông haøm döôùi).
coù kích thích tuyeán nöôùc boït. Hoäi chöùng Phaãu thuaät caét toaøn boä tuyeán mang
ñöôïc chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm tinh tai môû roäng, caét tuyeán mang tai keøm
boät - iode cuûa Minor, tinh boät ñaép leân da theo caùc caáu truùc laân caän nhö da treân
maët seõ bieán thaønh maøu xanh saãm do moà böôùu, xöông haøm döôùi, xöông thaùi
hoâi khi kích thích vò giaùc. Tröôøng hôïp döông, oáng tai ngoaøi vaø nhoùm cô saâu
hoäi chöùng Frey gaây khoù chòu cho beänh khoang caïnh haàu. Phaãu thuaät chæ ñònh
nhaân, chuùng ta coù theå ñieàu trò baèng cho caùc tröôøng hôïp böôùu aùc tính lan
botulinum toxin A taïi choã. roäng.
Phaãu thuaät tuyeán mang tai
Phaãu thuaät caét böôùu ngoaøi voû bao laáy
ñi böôùu vaø moâ tuyeán bình thöôøng quanh
404
Hình 3. (A) Ñöôøng raïch da Blair kinh ñieån vaø (B) ñöôøng raïch da kieåu caêng da maët.
Ngoaøi ñöôøng raïch da Blair kinh ñieån, Vaït cô öùc ñoøn chuõm vaø heä thoáng caân
ñöôøng raïch theo neáp nhaên da cô noâng (SMAS ‟ Superficial
(rhytidectomy), hay coøn goïi laø raïch da Musculoaponeurotic System). Duøng
theo kieåu caêng da maët (face-lift SMAS nhö laø moät maøng ñeå höôùng daãn
incision), ñöôøng raïch tröôùc tai ñi theo moâ taùi taïo laïi. Phöông phaùp naøy vaø
ñöôøng cong cuûa vaønh tai vaø gôø bình tai, phöông phaùp gheùp môõ da giuùp laøm giaûm
sau ñoù, ñi voøng quanh tai ra sau ñeå giaáu hoäi chöùng Frey sau phaãu thuaät vaø coù
seïo moå vaøo chaân toùc (Hình 3). tính thaåm myõ khaù cao.
Coù nhieàu kyõ thuaät ñöôïc duøng ñeå taùi Phaãu thuaät böôùu ôû caùc vò trí khaùc
taïo khuyeát hoång sau khi caét tuyeán mang Böôùu khoang caïnh haàu thöôøng ñöôïc
tai vôùi möùc ñoä thaønh coâng khaùc nhau. phaãu thuaät qua ñöôøng moå vuøng coå ‟
Caùc kyõ thuaät naøy bao goàm gheùp môõ da, tuyeán mang tai vaø coù theå phaûi môû xöông
vaït caân thaùi döông ‟ thaønh, vaït cô öùc haøm döôùi.
ñoøn chuõm vaït heä thoáng cô noâng vaø caùc Böôùu tuyeán döôùi haøm ñieàu trò baèng
vaït töï do khaùc. phaãu thuaät caét tuyeán döôùi haøm baûo toàn
Gheùp môõ da coù theå bò huûy theo thôøi nhaùnh bôø haøm döôùi thaàn kinh maët, thaàn
gian, kyõ thuaät naøy hieän nay ít ñöôïc aùp kinh löôõi vaø thaàn kinh haï thieät (Hình 4).
duïng. Vaït cô hai thaân ñöôïc duøng theo cô Böôùu cuûa tuyeán nöôùc boït phuï ñöôïc ñieàu
cheá laøm leäch cô hai thaân ra phía ngoaøi. trò baèng caét roäng laáy böôùu vaø moâ laønh
Kyõ thuaät deã thöïc hieän, caét cô hai thaân ôû xung quanh.
vò trí caân cô vaø coá ñònh cô vaøo xöông
haøm döôùi, bieán ñoåi cô chuõm ‟ xöông BEÄNH TAÙI PHAÙT
moùng thaønh chuõm ‟ xöông haøm döôùi. Beänh taùi phaùt coù daïng ñôn noát hay ña
Vaït cô öùc ñoøn chuõm coù theå duøng noát. Böôùu thöôøng taùi phaùt ôû tuyeán mang
cuoáng treân hay cuoáng döôùi, moät soá tai vaø tuyeán döôùi haøm hôn laø caùc tuyeán
nghieân cöùu ñeà nghò traùnh duøng cuoáng nöôùc boït phuï. Moät soá ít tröôøng hôïp böôùu
döôùi vì ñeå loä vaø sôø thaáy boù cô. taùi phaùt trong voøng 12 thaùng sau phaãu
405
thuaät, ña soá caùc tröôøng hôïp taùi phaùt 5-7 xung quanh coù theå phaûi taùi taïo laïi sau
naêm sau phaãu thuaät. ñoù.
Böôùu taùi phaùt thöôøng to vaø lan roäng Sau khi phaãu thuaät, caùc tröôøng hôïp
hôn böôùu khaùm ñöôïc treân laâm saøng. taùi phaùt neân ñöôïc xaï trò sau ñoù. Coù theå
Phaãu thuaät khi taùi phaùt thöôøng laø khoù xaï trò sau khi FNA xaùc ñònh laø böôùu
khaên vaø maát nhieàu thôøi gian hôn. Nguy tuyeán ña daïng taùi phaùt maø khoâng phaãu
cô chaán thöông thaàn kinh cao vaø khoù thuaät vôùi söï ñoàng yù cuûa beänh nhaân vaø
xaùc ñònh ñöôïc thaàn kinh. Chaán thöông gia ñình.
thaàn kinh coù theå gaây lieät thaàn kinh vónh Vai troø cuûa xaï trò vaãn coøn ñang baøn
vieãn. Da treân böôùu coù theå phaûi caét boû caõi ñoái vôùi tröôøng hôïp böôùu tuyeán ña
neáu sang thöông taùi phaùt xaâm laán hoaëc daïng nguyeân phaùt vaø taùi phaùt. Xaï trò coù
dính vaøo da. theå thöïc hieän sau moå laàn ñaàu neáu böôùu
Ñeå traùnh taùi phaùt, phaãu thuaät laàn ñaàu roø ra ngoaøi voû bao hoaëc coøn soùt böôùu.
phaûi ñaûm baûo dieän caét an toaøn toái ña, Lieàu xaï thöôøng dao ñoäng töø 50-67 Gy,
baûo toàn chöùc naêng cuûa thaàn kinh maët laø trung bình 50,5 Gy. Moät soá nghieân cöùu
vaán ñeà quan troïng nhaát cuûa phaãu thuaät. cho raèng xaï trò chæ neân aùp duïng cho caùc
Ñieàu trò böôùu taùi phaùt phaûi döïa vaøo tuoåi, tröôøng hôïp böôùu taùi phaùt, nhaát laø taùi
toång traïng beänh nhaân, soá laàn taùi phaùt vaø phaùt ña oå. Chuøm tia neutron thöôøng
söï lan roäng cuûa böôùu taùi phaùt. ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu taùi
Khoâng ñieàu trò neáu beänh nhaân lôùn phaùt treân hai laàn.
tuoåi, toång traïng keùm vaø böôùu nhoû hoaëc Nguy cô chuyeån daïng aùc tính cuûa
quaù to lan caùc caáu truùc laân caän. Phaûi löu böôùu tuyeán ña daïng taêng daàn theo thôøi
yù xaùc ñònh böôùu laø laønh tính tröôùc khi gian. Theo y vaên, tæ leä naøy thay ñoåi töø
quyeát ñònh khoâng phaãu thuaät. döôùi 10% cho ñeán 40% caùc tröôøng hôïp.
Caét roäng taïi choã neáu sang thöông Trong moät nghieân cöùu, coù khoaûng 6,9%
ñôn ñoäc naèm treân seïo moå cuõ. Caét thuøy böôùu taùi phaùt chuyeån daïng aùc tính. Moät
noâng tuyeán mang tai neáu böôùu nhoû naèm nghieân cöùu khaùc cho thaáy coù 5% beänh
khu truù ôû thuøy noâng ñaõ ñöôïc ñieàu trò boùc chuyeån daïng aùc tính vaø beänh nhaân töû
nhaân. Thoâng thöôøng, caùc böôùu taùi phaùt vong do di caên phoåi vaø xöông. Do ñoù,
ôû tuyeán mang tai ñöôïc ñieàu trò baèng caùc tröôøng hôïp beänh taùi phaùt caån phaûi
phaãu thuaät caét troïn tuyeán mang tai vaøo ñöôïc chaån ñoaùn moâ hoïc loaïi tröø khaû
baûo toån thaàn kinh maët, seïo moå cuõ cuõng naêng aùc tính. Caùc tröôøng hôïp xaï trò ñoái
ñöôïc caét boû. Moät soá tröôøng hôïp böôùu vôùi böôùu taùi phaùt cuõng tìm aån nguy cô
dính vaøo thaàn kinh coù theå caét thaàn kinh chuyeån daïng aùc tính. Nhöõng nguy cô
noái gheùp laïi sau ñoù. chuyeån daïng aùc tính cuûa böôùu tuyeán ña
Böôùu döôùi haøm taùi phaùt ñieàu trò baèng daïng cuûa tuyeán mang tai laø lôùn hôn 40
naïo veùt vuøng döôùi haøm (treân cô vai tuoåi, giôùi nam, böôùu lôùn hôn 2 cm, böôùu
moùng), coù theå caét moät phaàn xöông haøm, ôû thuøy saâu, böôùu ñôn ñoäc, böôùu taùi phaùt
saøn mieäng neáu böôùu to vaø dính. nhieàu laàn vaø coù hôn moät laàn phaãu thuaät
Böôùu tuyeán nöôùc boït phuï ñöôïc caét tröôùc ñoù.
thaønh moät khoái bao goàm caû moâ laønh
406
Ñöôøng raïch da :2-4cm döôùi bôø döôùi xöông haøm döôùi. Raïch da qua cô baùm da coå
Coät ñoäng tónh maïch maët. Taùch tuyeán döôùi haøm khoûi cô haøm moùng.
Caét coät ñoäng - tónh maïch maët, keùo leân treân baèng caùch khaâu Tuyeán döôùi haøm ñöôïc keùo ra sau cuøng luùc phaàn tröôùc tuyeán
moái chæ vaøo vaït da. Ñoäng taùc naøy nhaèm keùo nhaùnh TK bôø haøm döôùi haøm ñöôïc boùc taùch ra khoûi cô haøm moùng cho ñeán khi
döôùi leân treân ra khoûi tröôøng moå. thaáy bôø sau cô haøm moùng.
Hình 4. Kyõ thuaät caét tuyeán döôùi haøm.
407
Khi cô haøm moùng ñöôïc taùch khoûi tuyeán döôùi haøm, nhöõng
Xaùc ñònh TK löôõi, oáng tuyeán döôùi haøm.
caáu truùc ôû neàn tam giaùc döôùi haøm ñöôïc tìm kieám. TK löôõi
ñi ngang qua tuyeán, oáng tuyeán baét cheùo TK löôõi, haïch
döôùi haøm, TK XII.
Sau moå caét tuyeán döôùi haøm Khaâu da töøng lôùp, daãn löu.
Hình 4. Kyõ thuaät caét tuyeán döôùi haøm. (tieáp theo)
408
Ung thö thanh quaûn
Chöông 23. UNG THÖ THANH QUAÛN
DÒCH TEÃ HOÏC loaïn chu trình teá baøo. Caùc roái loaïn veà
ÔÛ Vieät Nam, naêm 2003, ung thö gen khaùc cuõng ñöôïc ghi nhaän bao goàm
thanh quaûn ñöùng haøng thöù 5 ôû nam ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu Rb,
giôùi, xuaát ñoä 3,2/100.000, ôû nöõ giôùi xuaát metalloproteinase ADAM12, CDK2
ñoä laø 0,3/100.000. (cycline-dependent kinase 2), KIF14
Ñaây laø loaïi ung thö vuøng ñaàu coå (kinesine 14), CHES1 (suppressor 1 of
thöôøng gaëp nhaát taïi Hoa Kyø, chieám 31% checkpoint).
trong toång soá khoaûng 31.000 tröôøng hôïp
haèng naêm. Tæ leä nam : nöõ töø 4-5:1, söï DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
khaùc bieät naøy phaûn aùnh tæ leä huùt thuoác laù Böôùu treân thanh moân thöôøng ôû vò trí
vaø uoáng röôïu ôû hai giôùi. suïn naép, daây thanh giaû, neáp pheãu naép
vaø suïn pheãu. Tæ leä di caên haïch töø 25-
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ 75% vaø thöôøng di caên haïch hai beân.
Huùt thuoác laù laø nguy cô troäi nhaát. Böôùu ôû suïn naép phaàn treân xöông
Röôïu laø yeáu toá nguy cô ñöùng haøng moùng aên lan qua caáu truùc laân caän
thöù hai. Treân 95% beänh nhaân ung thö (thung luõng, khoaûng tröôùc suïn naép).
thanh quaûn coù huùt thuoác vaø uoáng röôïu. Phaàn döôùi suïn naép thöôøng xaâm laán qua
Tieáp xuùc vôùi caùc hoùa chaát nhö caùc loã suïn naép ñeán khoaûng tröôùc suïn
Abestos, Nicken, hôi Mustard. naép, coù theå xaâm laán daây thanh giaû, rìa
Beänh traøo ngöôïc thöïc quaûn daï daøy, thanh quaûn, xoang leâ, ôû giai ñoaïn treã
nhieãm HPV cuõng coù lieân quan ñeán xaâm laán meùp tröôùc ñeán döôùi thanh moân.
beänh. Böôùu ôû daây thanh giaû, thöôøng laø toån
AÊn uoáng nhieàu rau cuû, traùi caây coù thöông döôùi nieâm, aên lan phía tröôùc ñeán
caroten, vitamin C coù theå laøm giaûm suïn giaùp, phía trong ñeán xoang leâ, coù
nguy cô. theå ñeán suïp naép phaàn döôùi xöông moùng.
Trong ung thö thöïc quaûn, coù söï ñoät Coù theå xaâm laán daây thanh thaät döôùi
bieán maát dò hôïp töû cuûa gen p53 vaø gen nieâm, xaâm laán döôùi thanh moân trong
p16, caùc gen ñeø neùn böôùu, gaây neân roái giai ñoaïn treã.
409
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc thanh quaûn.
Böôùu ôû neáp pheãu naép vaø suïn pheãu caên haïch nhoùm haïch caûnh vaø nhoùm VI,
xaâm laán cô nhaãn pheãu laøm baát ñoäng tæ leä töø 0-10% T1,T2 ñeán 10-35% böôùu
thanh quaûn. Böôùu coù theå xaâm laán ñaùy T3, T4.
löôõi, vaùch haàu vaø vuøng haàu sau suïn Böôùu döôùi thanh moân ít gaëp, coù theå
nhaãn. xuaát phaùt töø maët döôùi daây thanh hoaëc
Böôùu ôû thanh moân thöôøng xuaát phaùt nieâm maïc döôùi thanh moân. Böôùu xaâm
töø 2/3 tröôùc bôø töï do cuûa daây thanh lan laán suïn nhaãn raát sôùm vì khoâng coù cô
ñeán meùp tröôùc, buoàng thanh thaát, maáu döôùi nieâm maïc. Cho di caên haïch nhoùm
thanh vaø döôùi thanh moân. Coù theå xaâm VI, haïch Delphian, doïc thaønh kinh quaët
laán daây chaèng thanh aâm ñeán cô giaùp ngöôïc thanh quaûn sau ñoù ñeán nhoùm
pheãu vaø khoaûng caïnh thanh moân. Noùn haïch caûnh thaáp.
ñaøn hoài laø raøo caûn böôùu xaâm laán ñeán Di caên xa hieám gaëp thöôøng cho di
döôùi thanh moân. Böôùu tieán trieån coù theå caên ñeán phoåi, xöông, gan.
ñeán suïn giaùp vaø tuyeán giaùp. Thöôøng di
410
CHAÅN ÑOAÙN CT scan ñaùnh giaù xaâm laán suïn, xaâm

Laâm saøng laán khoaûng tröôùc suïn giaùp, xaâm laán
Ung thö treân thanh moân thöôøng coù ngoaøi thanh quaûn, ñaùnh giaù di caên haïch
ñau hoïng, nuoát ñau lan leân tai, thay ñoåi coå chính xaùc 87-93%.
gioïng noùi vaø haïch coå to. MRI nhaïy hôn CT scan nhöng cho
Ung thö thanh moân thöôøng coù khaøn nhieàu hình aûnh giaû hôn.
tieáng trong giai ñoaïn sôùm neân coù khaû PET höõu ích trong vieäc chaån ñoaùn
naêng phaùt hieän sôùm hôn caùc ung thö phaân bieät taùi phaùt taïi choã vaø dö chöùng
vuøng ñaàu coå khaùc. Muoän hôn, böôùu tieán sau xaï trò.
trieån gaây khoù nuoát khoù thôû, nuoát ñau leân Sieâu aâm laø phöông phaùp coù ñoä nhaïy
tai, ho keùo daøi, ho ra maùu, vaø thôû rít cao ñeå raø tìm haïch coå di caên.
Ung thö döôùi thanh moân hieám gaëp, Sinh thieát
thöôøng gaëp trieäu chöùng taéc ngheõn Sinh thieát thöôøng ñöôïc keát hôïp qua
ñöôøng hoâ haáp nhö thôû rít vaø khoù thôû khi noäi soi.
gaéng söùc. FNA ñoái vôùi tröôøng hôïp xaùc ñònh
Beänh nhaân coù khaøn tieáng treân 3 haïch coå di caên. Keát hôïp vôùi sieâu aâm coù
tuaàn, hoaëc ñau hoïng, khoù nuoát, nuoát ñoä chính xaùc laø 89-97%.
ñau keùo daøi treân 6 tuaàn neân ñöôïc khaùm
chuyeân khoa. GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Khaùm ñaùnh giaù maøng giaùp moùng, Khoaûng 95% ung thö thanh quaûn laø
maøng giaùp nhaãn, maát daáu luïp cuïp thanh carcinoâm teá baøo gai. Carcinoâm teá baøo
quaûn (daáu Moore) tieân ñoaùn coù xaâm laán gai daïng muïn coùc chieám khoaûng 1-2 %
vuøng sau nhaãn. coù dieãn tieán taïi choã maïnh nhöng
Ñaùnh giaù haïch coå treân laâm saøng coù tæ thöôøng khoâng di caên.
leä aâm giaû töø 20-51%. Ung thö thöôïng Caùc loaïi khaùc hieám hôn bao goàm
thanh moân vaø haï thanh moân coù tæ leä di carcinoâm tuyeán, böôùu coù nguoàn goác
caên haïch cao do daãn löu baïch huyeát daøy thaàn kinh noäi tieát, carcinoâm phoàng baøo,
ñaëc. Thöôøng cho di caên ñeán haïch coå melanoâm, sarcoâm.
nhoùm II-III-IV.
Phöông tieän caän laâm saøng CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Hình aûnh hoïc Giai ñoaïn beänh.
Soi thanh quaûn tröïc tieáp hay giaùn Vò trí nguyeân phaùt cuûa böôùu.
tieáp ñeå ñaùnh giaù böôùu taïi choã. Soi thöïc Di caên haïch.
quaûn, pheá quaûn ñeán ñaùnh giaù söï xaâm Di caên xa.
laán cuûa böôùu vaø toån thöông aùc tính Khaû naêng ñieàu trò ung thö thanh
khaùc. quaûn tính chung töø 80-90% ñoái vôùi Tis,
T1, T2 vaø 60% ñoái vôùi T3, T4.
411
Baûng 1. Xeáp haïng TNM

Treân thanh moân
T1 Böôùu giôùi haïn moät phaân vuøng treân thanh moân vôùi daây thanh cöû ñoäng bình thöôøng
T2 Böôùu xaâm laán nieâm maïc hôn moät phaân vuøng laân caän treân thanh moân hay ngoaøi vuøng treân
thanh moân (nieâm maïc ñaùy löôõi, thung luõng, vaùch trong xoang leâ), khoâng gaây coá ñònh
thanh quaûn
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh vaø/hoaëc xaâm laán baát cöù caáu truùc naøo sau
ñaây: vuøng sau nhaãn, moâ tröôùc suïn naép, khoaûng caïnh thanh moân vaø/hoaëc xaâm laán suïn
giaùp ít (maët trong suïn giaùp)
T4a Böôùu xaâm laán suïn giaùp vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå caû
cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
T4b Böôùu xaâm laán khoaûng tröôùc coät soáng, bao laáy ñoäng maïch caûnh hoaëc xaâm laán caáu truùc trung
thaát
Thanh moân
T1 Böôùu khu truù ôû moät (T1a) hoaëc caû hai daây thanh (T1b) daây thanh (coù xaâm laán meùp tröôùc
hoaëc sau) vôùi cöû ñoäng daây thanh bình thöôøng
T2 Böôùu aên lan ñeán vuøng treân thanh moân hoaëc döôùi thanh moân hoaëc coù giôùi haïn cöû ñoäng cuûa
daây thanh
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh hoaëc xaâm laán khoaûng caïnh thanh moân
vaø/hoaëc xaâm laán suïn giaùp ít (maët trong suïn giaùp)
T4a Böôùu xaâm laán suïn giaùp vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå
caû cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
thaát
Döôùi thanh moân

T1 Böôùu khu truù döôùi thanh moân
T2 Böôùu lan roäng ñeán daây thanh, coù cöû ñoäng daây thanh bình thöôøng hoaëc keùm
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh
T4a Böôùu xaâm laán suïn nhaãn vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå
caû cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
thaát
Haïch vuøng (N)
N2
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa
412

0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4, N0-1, M0
T baát kyø, N2, M0
IVB T baát kyø, N3, M0
ÑIEÀU TRÒ ñeà taùi taïo daây thanh sau phaãu thuaät noäi
Phaãu thuaät vaø xaï trò laø hai phöông soi cuõng ñöôïc ñaët ra.
phaùp aùp duïng roäng raõi. Hoùa trò duøng ñeå Phaãu thuaät môû caét thanh quaûn moät
phoái hôïp vôùi xaï trò. phaàn cuõng ñöôïc aùp duïng roäng raõi. Bao
Phaãu thuaät goàm phaãu thuaät môû suïn giaùp caét daây
Phaãu thuaät caét thanh quaûn baûo toàn thanh (cordectomy), caét baùn phaàn
Phaãu thuaät noäi soi vi phaãu caét nieâm thanh quaûn coå ñieån (hemilaryngectomy)
maïc ñeå baûo toàn daây thanh vaø moät soá caét thanh quaûn moät phaàn
(phonomicrosurgical) bao goàm boán möùc theo chieàu doïc khaùc (vertical partial
ñoä (1) caét giöõa maøng ñaùy bieåu moâ vaø lôùp laryngectomy-VPL) coù taùi taïo daây thanh.
rieâng noâng trong tröôøng hôïp dò saûn hoaëc Phaãu thuaät caét daây thanh ñöôïc aùp
carcinoâm vi xaâm laán (2) laáy ñi lôùp bieåu duïng cho caùc tröôøng hôïp böôùu chöa lan
moâ vaø lôùp rieâng noâng chöùa teá baøo aùc meùp tröôùc hoaëc chöa lan suïn pheãu. Caét
tính chöøa laïi daây chaèng thanh aâm (neáu thanh quaûn baùn phaàn coå ñieån cho caùc
chöa bò xaâm laán) hoaëc (3) caét giöõa daây tröôøng hôïp sang thöông lôùn hôn (T1-2),
chaèng thanh aâm vaø cô thanh aâm (neáu vaø caùc thanh quaûn moät phaàn theo chieàu
daây chaèng bò xaâm laán nhöng chöa phaûi doïc khaùc thöôøng chæ ñònh cho caùc
laø toaøn boä) hoaëc (4) caét trong cô giaùp tröôøng hôïp sang thöông lan roäng hai
pheãu neáu cô thanh aâm bò xaâm laán. Toaøn beân (Hình 3).
boä dieän caét caàn ñöôïc ñaùnh giaù baèng caét Chæ ñònh caét thanh quaûn moät phaàn
laïnh. Hai phaãu thuaät ñaàu thöïc hieän theo chieàu doïc cho caùc tröôøng hôïp sang
baèng duïng cuï laïnh, phaãu thuaät chöøa cô thöông lan meùp tröôùc, lan maáu thanh
thanh aâm ñöôïc hoã trôï baèng laser. Phaãu cuûa suïn nhaãn, moät soá tröôøng hôïp sang
thuaät caét trong cô thöïc hieän baèng CO2 thöông qua thanh moân noâng, vaø tröôøng
laser ñeå caàm maùu (Hình 2). hôïp taùi phaùt sau xaï trò. Choáng chæ ñònh
Phaãu thuaät caét thanh quaûn moät phaàn khi moät daây thanh baát ñoäng, vaø sang
theo chieàu doïc qua noäi soi ngaõ mieäng thöông xaâm laán suïn giaùp. Caét thanh
ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp sang quaûn baùn phaàn theo chieàu doïc khoâng an
thöông nhoû lan thöôïng thanh moân vaø toaøn vaø hieäu quaû nhö caét thanh quaûn
haï thanh moân trong giôùi haïn. Phaãu moät phaàn kieåu traùn beân khi meùp tröôùc
thuaät thöôøng söû duïng CO2 laser caét neáp bò xaâm laán.
thanh aâm, meùp tröôùc vaø suïn pheãu. Vaán
413
Hình 2. (A) Caùc möùc ñoä xaâm laàn cuûa böôùu taïi daây thanh, (B) Caùc möùc ñoä phaãu thuaät.
Phaãu thuaät caét thanh quaûn baùn phaàn vaø daây thanh giaû. Xöông moùng chæ ñöôïc
coå ñieån laáy ñi haàu heát daây thanh thaät caét boû neáu bò xaâm laán. Taïo hình kieåu
(thöôøng bao goàm caû suïn pheãu), suïn giaùp THP (thyrohyoidopexy), baèng caùch may
naèm treân böôùu, nieâm maïc xoang leâ beân suïn giaùp vôùi xöông moùng vaø ñaùy löôõi.
caïnh ñöôïc duøng ñeå che khuyeát hoång. Phaãu thuaät coù theå thöïc hieän qua noäi soi
Phaãu thuaät caét thanh quaûn moät phaàn laser hay phaãu thuaät môû.
theo chieàu doïc bao goàm phaãu thuaät caét Caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn
thanh quaûn baùn phaàn coäng vôùi suïn pheãu nhaãn (Supracricord Partial laryngectomy
moät beân vaø moät phaàn ba tröôùc cuûa daây SCPL), taùi taïo thanh quaûn theo kieåu
thanh ñoái beân. Moät soá tröôøng hôïp daây CHP (cricohyoidopexy) hoaëc CHEP(cri-
thanh baát ñoäng coù theå caét theâm phaàn cohyoidoepiglotopexy) (Hình 6). Khaùc
treân cuûa suïn nhaãn. Tröôøng hôïp böôùu vôùi SGPL, SCPL caét caû phaàn suïn giaùp
naèm ôû meùp tröôùc, phaãu thuaät laáy caû coøn laïi vaø daây thanh thaät.
phaàn trung taâm cuûa suïn giaùp. Bieán chöùng cuûa caùc phaãu thuaät thanh
Caét moät phaàn thanh quaûn treân thanh quaûn thöôøng gaëp laø ho ra maùu, maùu tuï,
moân theo chieàu ngang (supraglottic phuø ñöôøng thôû, khoù phaùt aâm, vieâm phoåi
partial laryngectomy - SGPL) (Hình 5). hít, xô hoùa thanh quaûn; bieán chöùng caáp
Phaãu thuaät bao goàm caét phaàn treân cuûa cöùu laø chaûy maùu vaø taéc ngheõn ñöôøng hoâ
suïn giaùp, naép thanh moân, khoaûng tröôùc, haáp.
414
Hình 3. Caùc loaïi caét thanh quaûn baùn phaàn (A) caét daây thanh, (B) caét thanh quaûn baùn phaàn coå
ñieån, (C) caét thanh quaûn kieåu traùn, (D) caét thanh quaûn kieåu traùn beân bao goàm suïn pheãu vaø phaàn treân
cuûa suïn nhaãn.
415
Hình 4. Sang thöông ôû meùp tröôùc. Phaãu thuaät taïo hình baèng vaït cô vai moùng hai beân.
Phaãu thuaät caét thanh quaûn toaøn phaàn laâm saøng thöôøng coù chæ ñònh naïo haïch
Phaãu thuaät caét thanh quaûn gaàn toaøn coå taän goác hoaëc taän goác bieán ñoåi.
phaàn chæ ñònh cho tröôøng hôïp coøn moät Haïch coå khoâng sôø thaáy treân laâm saøng
suïn pheãu chöa bò böôùu xaâm laán maø (N0) thöôøng coù chæ ñònh naïo khi coù nguy
khoâng theå thöïc hieän caùc phaãu thuaät baûo cô di caên haïch treân 20%, caùc tröôøng hôïp
toàn. Phaãu thuaät chöøa laïi moät suïn pheãu böôùu tieán trieån treân thanh moân vaø caùc
ñeå taïo neân gioïng thöïc quaûn nhôø söï böôùu treân thanh moân neân coù chæ ñònh.
thoâng noái khí ‟ thöïc quaûn (Hình 7). Phaãu thuaät naïo haïch coå trong ung thö
Phaãu thuaät caét thanh quaûn toaøn phaàn thanh quaûn thöôøng laø naïo haïch coå choïn
laáy ñi toaøn boä thanh quaûn, suïn giaùp, suïn loïc nhoùm II, III, IV. Ung thö thanh moân
nhaãn vaø xöông moùng. Beänh nhaân seõ thôû T1-2, daây thanh coøn cöû ñoäng bình
qua loã môû khí quaûn ra da. thöôøng khoâng coù chæ ñònh naïo haïch coå
Phaãu thuaät caét haàu ‟ thanh quaûn phoøng ngöøa.
ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp sang N1 neáu xaï hay hoùa trò coù ñaùp öùng thì
thöông lan roäng ra xoang leâ, haàu ‟ thöïc khoâng naïo haïch coå phoøng ngöøa, neáu
quaûn, ñoä roäng phaãu thuaät vuøng haàu tuøy khoâng coù ñaùp öùng thì phaûi naïo haïch coå
thuoäc vaø ñoä lan roäng cuûa böôùu. Phaãu phoøng ngöøa.
thuaät bao goàm caét thanh quaûn toaøn N2, N3 neân naïo haïch coå ñoái vôùi beänh
phaàn vaø moät phaàn haàu, thöôøng phaûi taïo nhaân ñaõ xaï trò hay hoùa xaï ñoàng thôøi baát
hình vuøng haàu sau ñoù. keå coù ñaùp öùng hay khoâng. Trong tröôøng
Haïch vuøng hôïp naøy, chuùng ta naïo haïch coå taän goác
Tæ leä di caên töø 10-50% taêng daàn töø bieán ñoåi.
T1-4. Caùc tröôøng hôïp di caên haïch treân
416
Caét caùc cô döôùi moùng Caét qua caùc cô khít haàu
Taùch khôùp nhaãn - giaùp Caét qua maøng nhaãn giaùp theo chieàu ngang ñeán thanh quaûn
treân eo giaùp.
Môû suïn giaùp, hoaøn taát vieäc caét thanh quaûn moät phaàn treân
Boùc taùch beân trong suïn giaùp nhìn töø treân xuoáng.
suïn nhaãn
Hình 5. Caét thanh quaûn baùn phaàn theo chieàu ngang.
417
Caùc ñieåm may taïo hình CHEP (1) döôùi nieâm quanh suïn
nhaãn, (2) qua cuoáng suïn nhaãn, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn
naép voøng qua xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø
Baét ñaàu may kheùp, taïo hình kieåu CHEP xuyeân qua cô treân moùng.
Tröôøng hôïp khoâng baûo toàn suïn naép Baét ñaàu may kheùp, taïo hình kieåu CHP
Caùc ñieåm may taïo hình CHP (1) döôùi nieâm quanh suïn nhaãn, Caùc ñieåm may taïo hình sau khi caét thanh quaûn treân thanh
(2) döôùi nieâm ñaùy löôõi, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn naép voøng moân (1) döôùi nieâm phaàn döôùi cuûa suïn nhaãn coøn laïi, (2) döôùi
qua xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø xuyeân qua cô nieâm ñaùy löôõi, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn naép voøng qua
treân moùng. xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø xuyeân qua cô treân
moùng.
Hình 6. Taïo hình sau caét thanh quaûn baùn phaàn.
418
Hình 7. Caùc loaïi phaãu thuaät thanh quaûn
Xaï trò Hoùa trò

Trong giai ñoaïn sôùm, xaï trò trong ung Hoùa trò ñôn thuaàn chæ coù chæ ñònh
thö thanh quaûn coù hieäu quaû töông trong ñieàu trò taïm bôï nhöõng tröôøng hôïp
ñöông vôùi phaãu thuaät nhaát laø caùc tröôøng khoâng coøn coù khaû naêng phaãu thuaät hoaëc
hôïp böôùu T1-T2. Böôùu taùi phaùt sau xaï trò xaï trò. Hoùa trò taïm bôï cho ñaùp öùng
coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät. khoaûng 30% vôùi nhoùm platinum,
Lieàu xaï trò ngoaøi thöôøng töø 63-70 Gy methotrexate, 5 FU, nhoùm taxanes ...
cho böôùu nguyeân phaùt, vaø 50-60 Gy cho Hoùa xaï ñoàng thôøi hieän ñang ñöôïc
haïch coå. nhieàu nôi nghieân cöùu. Moät soá nghieân
Chæ ñònh xaï trò sau moå (1) phaãu cöùu ñaõ cho thaáy nhöõng lôïi ích ban ñaàu
thuaät khoâng ñuû an toaøn, (2) pT4, (3) cuûa hoùa xaï ñoàng thôøi so vôùi xaï trò ñôn
haïch coù xaâm laán thaàn kinh, maïch maùu, thuaàn. Phaùc ñoà hoùa trò thöôøng döïa treân
(4) nhieàu haïch di caên, N2-N3, (5) ung cisplatin. Phaùc ñoà söû duïng cisplatin ñôn
thö xaâm laán döôùi thanh moân. Xaï trò chaát 100 mg/m2 da moãi ba tuaàn ñöôïc
böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥ khuyeán caùo.
50 Gy neáu haïch aâm tính, vaø ≥ 60 Gy neáu Ung thö treân thanh moân
haïch (+). Böôùu T1-2, N0
Xaï trò phoøng ngöøa 50 Gy coù theå laøm Ñieàu trò thaønh coâng baèng xaï trò hay
giaûm nguy cô taùi phaùt. Löïa choïn xaï trò phaãu trò ñôn thuaàn. Phaãu thuaät qua noäi
cho N0 tuøy thuoäc vaøo phöông phaùp ñieàu soi hay phaãu thuaät môû caét thanh quaûn
trò böôùu nguyeân phaùt. treân thanh moân theo chieàu ngang
419
(SGPL) hoaëc theo chieàu doïc (VPL) coù Tröôøng hôïp N2-3, coù hai löïa choïn
theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc. ñieàu trò (1) hoùa xaï ñoàng thôøi coù theå keøm
Xaï trò ñôn thuaàn taïi böôùu nguyeân theo hoùa trò taân hoã trôï vaø naïo haïch coå
phaùt ≥ 66 Gy vaø taïi haïch ≥ 50 Gy. sau ñoù hoaëc (2) naïo haïch coå taän goác
Böôùu T3-T4b (khoâng xaâm laán qua suïn, bieán ñoåi sau ñoù xaï trò boå tuùc
ñaùy löôõi bò xaâm laán ít), N0 Böôùu T4b hoaëc haïch coå khoâng theå naïo
Böôùu T3 khoâng xaâm laán thanh moân ñöôïc
vaø suïn pheãu coù chæ ñònh caét thanh quaûn Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc
treân thanh moân theo chieàu ngang. Chæ hoùa xaï ñoàng thôøi, hoaëc chæ chaêm soùc
ñònh cho ung thö xaâm laán thung luõng, naâng ñôõ. Ñieàu trò coù theå keøm theo hoùa
ñaùy löôõi, xoang leâ. Keát quaû thu ñöôïc cuûa trò taân hoã trôï trong moät soá tröôøng hôïp.
phaãu thuaät toát hôn xaï trò. Ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät sau xaï
Böôùu T3 xaâm laán thanh moân, maøng trò.
trong suïn giaùp hoaëc khoaûng caïnh thanh Ung thö thanh moân
moân maø khoâng coù xaâm laán döôùi thanh Böôùu Tis
moân coù theå baûo toàn suïn pheãu, coù chæ Chuùng ta ñieàu trò böôùu nguyeân phaùt
ñònh caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn baèng vi phaãu baûo toàn daây thanh.
nhaãn. Phaãu thuaät giuùp baûo toàn lieân tuïc Böôùu T1 T2, N0
ñöôøng hoâ haáp, aên uoáng bình thöôøng. Xaï trò, phaãu trò qua moå hôû vaø moå noäi
Sau moå coù theå coù khoù nuoát vaø khaøn soi baèng dao thöôøng hoaëc laser laø caùc
gioïng. phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc löïa choïn.
Böôùu T3-T4 tieán trieån beänh nhaân coù Böôùu T1 coù theå ñieàu trò baèng vi phaãu.
toång traïng keùm hoaëc chöùc naêng hoâ haáp Böôùu T1, T2 coù chæ ñònh caét thanh
keùm, neân ñöôïc chæ ñònh caét thanh quaûn quaûn moät phaàn theo chieàu doïc (VPL)
toaøn thaàn, sau ñoù, tieán haønh xaï trò hoaëc hoaëc caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn
hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi cisplatin. nhaãn (SCPL) vôùi rìa dieän caét 5 mm. Caét
Phaãu thuaät keøm theo caét tuyeán giaùp thanh quaûn moät phaàn theo chieàu doïc coù
cuøng beân vaø naïo haïch coå choïn loïc moät theå cho keát quaû veà maët ung thö keùm
hay hai beân. hôn, nhaát laø vôùi tröôøng hôïp T2.
Böôùu T4 (xaâm laán qua suïn, ñaùy löôõi bò Böôùu T3, N0-1
xaâm laán nhieàu), N0 Böôùu T3 theo coå ñieån ñöôïc ñieàu trò
Caét thanh quaûn toaøn phaàn keøm theo baèng caét thanh quaûn toaøn phaàn vaø naïo
caét tuyeán giaùp cuøng beân vaø naïo haïch coå haïch coå, caét tuyeán giaùp cuøng beân, coù theå
choïn loïc moät hay hai beân. Sau ñoù phaãu xaï trò sau moå. Böôùu T3 khoâng xaâm laán
thuaät, tieán haønh xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng döôùi thanh moân, coù ít nhaát moät suïn
thôøi hoã trôï. pheãu coù theå baûo toàn, beänh coù chæ ñònh
Haïch N(+) caét thanh quaûn treân suïn nhaãn vaø taùi taïo
Tröôøng hôïp N1, chuùng ta coù nhieàu thanh quaûn theo kieåu CHEP hay CHP.
löïa choïn ñieàu trò, bao goàm naïo haïch coå Tröôøng hôïp N0, chuùng ta coù theå naïo
taän goác hoaëc naïo haïch coå taän goác bieán haïch coå choïn loïc moät hay hai beân.
ñoåi, hoaëc xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc hoùa xaï Tröôøng hôïp N1, beänh nhaân phaûi ñöôïc
ñoàng thôøi. naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi cuøng beân,
420
coù theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc Böôùu T4b hoaëc haïch coå khoâng theå naïo
ñoái beân. ñöôïc
Hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc xaï trò ñôn Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc
thuaàn cho caùc tröôøng hôïp khoâng phaãu hoùa xaï ñoàng thôøi, hoaëc chæ chaêm soùc
thuaät. Neáu coøn sang thöông sau ñieàu trò naâng ñôõ. Chuùng ta coù theå keøm theo hoùa
thì coù theå xeùt chæ ñònh phaãu thuaät. trò taân hoã trôï trong moät soá tröôøng hôïp.
Haïch N2 N3 Ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät sau xaï
Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi moät trò.
hay hai beân trong tröôøng hôïp ñieàu trò Ung thö döôùi thanh moân
phaãu thuaät ñaàu tieân, vaø xaï trò hoã trôï sau Böôùu T1, T2 ñieàu trò thaønh coâng baèng
moå. xaï trò ñôn thuaàn. Löïa choïn phaãu thuaät
Chuùng ta chæ ñònh ñieàu trò hoùa xaï khi xaï trò thaát baïi.
ñoàng thôøi cho caùc tröôøng hôïp khoâng Böôùu T3, T4 ñöôïc ñieàu trò baèng caét
phaãu thuaät, coù theå keøm theo hoùa trò taân thanh quaûn toaøn phaàn vaø caét thuøy giaùp
hoã trôï sau ñoù. Neáu coøn haïch thì neân xeùt cuøng beân, naïo haïch coå nhoùm VI vaø xaï trò
chæ ñònh naïo haïch coå. sau moå.
Tröôøng hôïp böôùu T3, chuùng ta coù theå Beänh tieán trieån
hoùa trò giaûm toång khoái böôùu ba chu kyø Sau phaãu thuaät baûo toàn, beänh tieáp
tröôùc khi xeùt chæ ñònh phaãu thuaät hay xaï tuïc tieán trieån coù theå tieán haønh caét thanh
trò tieáp theo. quaûn toaøn phaàn.
Böôùu T4a Beänh taùi phaùt
Böôùu giai ñoaïn naøy thöôøng ñöôïc ñieàu Böôùu taùi phaùt coù kích thöôùc nhoû,
trò baèng caét thanh quaûn toaøn phaàn, chæ noâng, khoâng gaây baát ñoäng thanh quaûn
ñònh naïo haïch coå tuøy theo tình traïng coù theå ñieàu trò baèng xaï hoaëc phaãu ñôn
haïch. thuaàn.
Caùc tröôøng hôïp khoâng phaãu thuaät, Khoaûng 80% tröôøng hôïp taùi phaùt ôû
chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi rT3, hay rT4. Caét thanh quaûn toaøn phaàn
coù hay khoâng hoùa trò taân hoã trôï. chæ ñònh trong ña soá caùc tröôøng hôïp.
Moät soá tröôøng hôïp sau xaï trò coù theå
caét thanh quaûn moät phaàn. Hoùa trò taïm
bôï cho ñaùp öùng khoaûng 30%.
421
Chöông 24. UNG THÖ VOØM HAÀU
DÒCH TEÃ HOÏC ñaàu coå, tæ leä môùi maéc 25-50 /100.000
Beänh hieám gaëp ôû caùc nöôùc AÂu Myõ vôùi tröôøng hôïp. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ, tuoåi
tæ leä môùi maéc 0,5-2/100.000 tröôøng hôïp thöôøng gaëp laø 40-49 tuoåi. Nhöõng vuøng
coù lieân quan ñeán röôïu vaø thuoác laù. Mieàn daân soá coù nguy cô maéc beänh trung bình
Nam Trung Quoác coù tæ leä maéc beänh cao, bao goàm vuøng Ñoâng Nam AÙ, Ñòa Trung
beänh chieám hôn 50% caùc loaïi ung thö Haûi, vaø ngöôøi Eskimo Baéc Myõ.
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc vuøng ñaàu coå.
422
Ung thö voøm haàu
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Di caên xa cuõng thöôøng gaëp, thöôøng

Beänh coù lieân ñeán hoaøn caûnh moâi cho di caên ñeán xöông vaø phoåi.
tröôøng vaø thoùi quen taäp tuïc. Tieáp xuùc vôùi
buïi goã, formaldehyde, xoâng khoùi, moät soá CHAÅN ÑOAÙN
loaïi thaûo döôïc coù lieân quan ñeán beänh. Laâm saøng
AÊn caù muoái hay caùc thöùc aên coù haøm Beänh coù theå dieãn tieán aâm thaàm moät
löôïng nitrat cao nhö caùc thöïc phaåm thôøi gian daøi maø khoâng coù trieäu chöùng
ñoâng laïnh, döa muoái laøm taêng nguy cô caûnh baùo.
maéc beänh. Khi trieäu chöùng xuaát hieän, beänh
Nhieãm EBV laø moät trong nhöõng yeáu thöôøng theå hieän trieäu chöùng ôû haïch coå,
toá sinh ung quan troïng cuûa beänh. ôû tai vaø ôû muõi.
Yeáu toá di truyeàn ñoùng vai troø ít quan Haïch coå thöôøng ñöôïc phaùt hieän tröôùc
troïng, chæ khoaûng 7% caùc tröôøng hôïp toån thöông nguyeân phaùt (hôn 50% caùc
beänh coù theå lieân quan ñeán di truyeàn. truôøng hôïp), kích thöôùc thöôøng to. Tæ leä
Trong ung thö voøm haàu, coù söï maát di caên haïch laø 75-90% caùc tröôøng hôïp,
gen ñeø neùn böôùu ôû caùc ñoaïn nhieãm saéc trong ñoù 50% laø haïch coå hai beân.
theå 3p, 9p vaø 7q. Khaùc bieät so vôùi caùc ÔÛ tai, beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng
ung thö ñaàu coå khaùc, gen ñeø neùn böôùu nhö ñau tai, vieâm oáng tai, uø tai.
p53 chæ bò baát hoaït trong moät soá ít caùc ÔÛ muõi, trieäu chöùng thöôøng laø soå muõi,
tröôøng hôïp. Gen ñeø neùn böôùu p16 bò baát ngheït muõi, vaø chaûy maùu muõi.
hoaït trong 64-82% caùc tröôøng hôïp. Yeáu Ngoaøi ra, coøn coù caùc trieäu chöùng do
toá taêng tröôûng noäi bì maïch maùu (VEGF) xaâm laán thaàn kinh hay xaâm laán ñaùy soï,
cuõng gia taêng trong quaù trình sinh nhu moâ naõo nhö ñau maët, nhöùc ñaàu,
beänh. ñau hoïng, song thò, khoù nuoát, khaøn
tieáng, suïp mí maét. Caùc daây thaàn kinh
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN thöôøng toån thöông laø thaàn kinh III, IV,
Böôùu nguyeân phaùt xaâm laán leân treân V, VI. Caùc daây thaàn kinh IX, X, XI, XII,
qua loã raùch ñeán xoang hang xaâm nhieãm hoaëc thaàn kinh giao caûm (HC Horner) ít
thaàn kinh soï II-VI vaø coù xaâm laán ñaùy soï. bò xaâm laán hôn. Daây thaàn kinh II, VII,
Phía tröôùc treân, böôùu xaâm laán ñeán hoá VIII thì raát hieám khi bò toån thöông.
thaùi döông vaø loã baàu duïc, xaâm nhieãm Khaùc vôùi caùc ung thö ñaàu coå khaùc,
nhaùnh haøm döôùi cuûa daây soá V. ÔÛ maët beänh coù tæ leä di caên xa nhieàu hôn, chieám
beân xaâm laán voøi Eustache, gaây vieâm oáng tæ leä 5-11% khi môùi phaùt hieän. Trong ñoù,
tai giöõa, giaûm thính löïc. Phía sau xaâm 70-80% di caên ñeán phoåi vaø gan. Di caên
laán nhoùm cô tröôùc soáng gaây ñau khi gaäp tuûy xöông vaø caùc hoäi chöùng caän ung thö
hay ngöûa coå. Phía tröôùc lan ñeán hoác muõi cuõng thöôøng gaëp.
vaø xoang caïnh muõi, phía döôùi lan ñeán Phöông tieän caän laâm saøng
thaønh khaåu haàu, voøm khaåu caùi meàm. Taàm soaùt
Thöôøng cho di caên haïch coå sôùm vaø Ño noàng ñoä khaùng theå khaùng EBV coù
cho di caên ôû caû hai beân. Thöôøng gaëp yù nghóa taàm soaùt beänh ôû nhöõng vuøng
nhaát laø nhoùm caûnh cao. Coù theå cho di dòch teã. Duøng kyõ thuaät PCR ñeå xaùc ñònh
caên haïch sau haàu. DNA cuûa EBV trong maãu sinh thieát baèng
423
baøn chaûi cuõng ñöôïc aùp duïng. Caùc xeùt Sinh thieát
nghieäm naøy coøn ñöôïc söû duïng ñeå theo Sinh thieát thöôøng ñöôïc keát hôïp qua
doõi beänh taùi phaùt. noäi soi.
Hình aûnh hoïc FNA haïch coå neáu muoán xaùc ñònh
Soi tai muõi hoïng giaùn tieáp hay tröïc haïch coå di caên.
tieáp ñeå phaùt hieän sang thöông.
Sieâu aâm ñaàu coå chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù GIAÛI PHAÃU BEÄNH
tình traïng di caên haïch. Ña soá laø carcinoâm teá baøo gai, ñoâi khi
CT scan laø chæ ñònh baét buoäc ñeå phaùt coù söï thaâm nhieãm cuûa teá baøo lymphoâ
hieän ñoä lan traøn cuûa böôùu ñeán caùc caáu gaây laàm laãn vôùi chaån ñoaùn lymphoâm.
truùc laân caän nhö khaåu haàu, xoang muõi, Theo WHO coù 3 types (1) carcinoâm teá
khoang sau haàu ... Ñaùnh giaù söï xaâm laán baøo gai söøng hoùa, (2) carcinoâm teá baøo
caùc caáu truùc xöông, saøn soï, xaâm laán naõo. gai khoâng söøng hoùa, (3) carcinoâm khoâng
MRI coù theå coù chæ ñònh trong tröôøng hôïp bieät hoùa.
coù xaâm laán naõo, MRI ñaùnh giaù söï xaâm Moät soá loaïi ít gaëp nhö ung thö tuyeán
laán moâ meàm toát hôn CT scan. nöôùc boït phuï, lymphoâm, sarcoâm,
XQ hay CT ngöïc, sieâu aâm buïng, xaï melanoâm.
hình xöông duøng ñeå khaûo saùt tình traïng
di caên xa. CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
PET ñang ñöôïc nghieân cöùu, böôùc ñaàu Ñoä xaâm laán cuûa böôùu nguyeân phaùt.
cho thaáy coù tæ leä phaùt hieän di caên haïch Type moâ hoïc.
vaø di caên xa khaù cao. Di caên haïch.
Di caên xa.
Baûng 1. Tæ leä soáng coøn 5 naêm (%).

T1 T2 T3 T4
76 68 55 0
N0 N1 N2 N3
78 70 42 39
424

T1 Böôùu khu truù ôû voøm haàu, khaåu haàu hay hoác muõi khoâng xaâm laán khoang caïnh haàu
T2 Böôùu xaâm laán khoang caïnh haàu
T3 Böôùu xaâm laán caáu truùc xöông vaø/hoaëc xoang caïnh muõi
T4 Böôùu lan ñeán noäi soï vaø/hoaëc daây thaàn kinh soï, hoá thaùi döông döôùi, haï haàu, hoác maét hay
khoang cô nhai
Haïch vuøng (N)
N1 Di caên moät haïch coå moät beân hay haïch sau haàu hai beân, treân hoá thöôïng ñoøn ≤ 6 cm
N2 Di caên haïch hai beân, treân hoá thöôïng ñoøn ≤ 6 cm
N3 (a) Di caên haïch > 6 cm, (b) di caên haïch treân ñoøn
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T1, N1, M0
T2, N0-1,M0
III T1-2, N2, M0
T3ø, N0-2, M0
IVA T4, N0-2, M0
ÑIEÀU TRÒ coå che phuû böôùu nguyeân phaùt, haïch sau
Xaï trò haàu vaø haïch coå cao, khôùp vôùi tröôøng
Ung thö voøm haàu laø loaïi ung thö ñaùp chieáu coå thaáp. Tröôøng chieáu phaûi bao
öùng khaù toát vôùi xaï trò. Tuy nhieân, do goàm toaøn boä voøm haàu, khoang muõi sau,
voøm haàu naèm ôû ñaùy soï neân coù nhieàu caáu soang saøng sau, xoang böôùm, ñaùy xöông
truùc quan troïng beân caïnh nhö thaân naõo, chaåm, xoang hang, vaø hoá chaân böôùm.
tuûy soáng, truïc haï ñoài ‟ tuyeán yeân, thuøy Khi lieàu taïi tuûy soáng leân ñeán 40-45 Gy,
thaùi döông maét, tai giöõa vaø tai trong vaø thì coù hai löïa choïn cho phöông phaùp xaï
tuyeán mang tai. Ñieàu nay laøm giôùi haïn trò. Coù theå löïa choïn tröôøng chieáu tröôùc
lieàu xaï treân böôùu do raát khoù che chaén maët ‟ coå, hoaëc tieáp tuïc söû duïng tröôøng
caùc cô quan vöøa keå treân. Tæ leä di caên chieáu beân baèng caùch thu nhoû tröôøng
haïch cao, do ñoù, phaûi coù tröôøng chieáu chieáu ñeå traùnh tuyû soáng. Thoâng thöôøng,
cho haïch coå. Di chöùng cuûa xaï trò laø khoâ lieàu xaï taïi böôùu vaø taïi haïch coå di caên dao
mieäng, giaûm thính giaùc, khít haøm. ñoäng töø 65 ‟ 70 Gy. Neáu khoâng coù haïch
Xaï trò ung thö voøm haàu baèng hai coå, lieàu xaï taïi haïch thöôøng töø 50-60 Gy.
tröôøng chieáu ñoái beân, tröôøng chieáu maët Tæ leä kieåm soaùt böôùu T1 vaø T2 laø 75-90%,
425
vaø T3-T4 laø 50-75 Gy, ñoái vôùi N0-1 laø hôïp böôùu toàn löu hoaëc taùi phaùt coù kích
90%, N2-3 laø 70%. Ñoái vôùi böôùu T1-2 coù thöôùc lôùn. Phaãu thuaät coù theå tieáp caän
theå söû duïng xaï trò aùp saùt ñeå naâng lieàu taïi vôùi böôùu qua hoá thaùi döông döôùi. Phaãu
choã, giuùp caûi thieän trong 16% caùc thuaät baét ñaàu baèng caét xöông chuõm taän
tröôøng hôïp. Maëc duø, phaãu xaï coù ñònh vò goác vaø sau ñoù boùc taùch caùc caáu truùc quan
khung, xaï trò ña phaân lieàu coù theå naâng troïng khaùc nhö ñoäng maïch caûnh trong,
lieàu taïi böôùu, nhöng do coù nhieàu taùc daây thaàn kinh V, vaø saøn soï giöõa ñeå tieáp
duïng phuï neân thöôøng chæ ñöôïc söû duïng caän vôùi voøm haàu. Ngoaøi ra, phaãu thuaät
ñieàu trò beänh toàn löu vaø beänh taùi phaùt. coù theå ñi vaøo töø ngaõ tröôùc baèng caùch
Kyõ thuaät xaï trò ba chieàu phuø hôïp moâ taùch xöông haøm treân hay caét xöông
ñích vaø kyõ thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng haøm treân, hoaëc xuyeân coå caét qua xöông
ñoä (IMRT - Intensity-Modulated haøm döôùi. Thöôøng chæ ñònh cho böôùu taùi
Radiation Therapy) coù theå khaéc phuïc phaùt ñöôøng giöõa vaø khoâng coù xaâm laán
nhöôïc ñieåm cuûa kyõ thuaät xaï trò hai noäi soï.
chieàu. Caùc kyõ thuaät naøy giuùp ñaûm baûo Böôùu T1-2, N0, M0
tröôøng chieáu bao truøm böôùu nguyeân Xaï trò böôùu nguyeân phaùt lieàu xaï ≥ 70
phaùt vaø haïch coå, ñoàng thôøi laøm giaûm Gy, xaï trò choïn loïc taïi haïch ≥ 50 Gy.
bieán chöùng taïi moâ laønh. Böôùu T1-2, N1-3; T3-T4
Hoùa trò Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi
Hoùa trò thöôøng ñöôïc söû duïng nhö cisplatin vôùi lieàu xaï taïi böôùu ≥ 70Gy, vaø
moät bieän phaùt hoã trôï xaï trò, nhaát laø caùc taïi haïch ≥ 50Gy. Coù theå söû duïng phaùc
tröôøng hôïp beänh tieán xa. Hoùa trò thöôøng ñoà cisplatin 100 mg/m2 da ngaøy 1, 22,
döïa treân caùc phaùc ñoà coù cisplatin. Keát 43, hay cisplatin 40 mg/m2 da moãi tuaàn.
hôïp vôùi hoùa trò cho thaáy coù caûi thieän tieân Sau ñoù, hoùa trò hoã trôï baèng phaùc ñoà
löôïng so vôùi xaï trò ñôn thuaàn, hoùa trò coù cisplatin ‟ 5-FU 3 chu kyø.
theå söû duïng nhö moät ñieàu trò taân hoã trôï, Di caên xa
hoã trôï hoaëc ñoàng thôøi vôùi xaï trò. Hoùa trò Hoùa trò phaùc ñoà keát hôïp döïa treân
taân hoã trôï ñöôïc nhieàu nghieân cöùu cho cisplatin. Neáu ñaùp öùng hoaøn toaøn thì xeùt
raèng ít coù lôïi ích, moät soá khaùc cho raèng chæ ñònh xaï trò ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
coù theå laø caûi thieän tæ leä soáng coøn khoâng vaø haïch vuøng.
taùi phaùt, nhöng khoâng caûi thieän soáng Beänh toàn löu hoaëc taùi phaùt
coøn toaøn boä. Böôùu toàn löu hoaëc taùi phaùt
Hoùa xaï ñoàng thôøi hieän nay ñöôïc Xaï trò baèng ñònh vò khung, xaï trò ña
nhieàu nghieân cöùu cho thaáy coù söï caûi phaân lieàu, hoaëc xaï trò aùp saùt baèng ñoàng
thieän tieân löôïng soáng coøn so vôùi xaï trò vò phoùng xaï Au198 ñöôïc aùp duïng. Tæ leä
ñôn thuaàn. Hoùa trò taân hoã trôï tröôùc khi kieåm soaùt böôùu vaøo khoaûng 60-70%.
hoùa xaï ñoàng thôøi cho keát quaû soáng coøn Phaãu thuaät caét voøm haàu ñöôïc chæ
toaøn boä khaû quan vaø ñoäc tính chaáp nhaän ñònh neáu böôùu lôùn, tæ leä kieåm soaùt böôùu
ñöôïc. khoaûng 65%.
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät hieám khi ñöôïc chæ ñònh,
thöôøng chæ söû duïng trong caùc tröôøng
426
Haïch toàn löu hoaëc taùi phaùt khoâng phaãu thuaät ñöôïc, chuùng ta coù theå
Haïch toàn löu hoaëc taùi phaùt thöôøng xeùt chæ ñònh xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
ñöôïc ñieàu trò baèng naïo haïch coå taän goác.
Neáu haïch vôõ voû bao coù theå keát hôïp theâm
xaï trò aùp saùt taïi vò trí vôõ voû bao. Neáu
Hình 2. Tröôøng chieáu xaï ung thö voøm haàu coå ñieån.
427
Chöông 25. UNG THÖ HOÁC MIEÄNG ‟ KHAÅU HAÀU
DÒCH TEÃ HOÏC thöôøng gaëp. Bieåu hieän quaù möùc

Xuaát ñoä beänh thaáp ôû caùc nöôùc cyclooxygenase-2 (COX-2) vaø thuï theå
phöông Taây vaø cao ôû caùc nöôùc ñang phaùt yeáu toá taêng tröôûng bieåu bì phospho
trieån. Beänh chieám khoaûng 3% caùc ung (pEGFR) ñang ñöôïc nghieân cöùu trong
thö ôû Hoa Kyø. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ, vieäc ñieàu trò beänh baèng bieän phaùp nhaém
tuoåi thöôøng gaëp laø 60 - 70 tuoåi. truùng ñích.
GSTM1 vaø GSTT1 (gluthione S-
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ transferase enzymes) ñoùng vai troø giaûi
Huùt thuoác laù, phôi naéng, veä sinh raêng ñoäc moät soá ñoäc chaát sinh ung cuûa thuoác
mieäng keùm, chaán thöông do raêng, nhai laù, khi bò baát hoaït seõ laøm taêng khaû naêng
traàu, hít thuoác boät, caàn sa, nöôùc suùc maéc beänh. Beänh nhaân bò hoäi chöùng Li-
mieäng coù chöùa chaát coàn, nhieãm HPV laø Fraumeni, thieáu maùu Fanconi’s vaø xô bì
caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh. saéc toá deã bò maéc beänh hôn.
Caùc toån thöông tieàn ung ung thö bao
goàm giang mai maïn tính, baïch saûn, veát DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
loeùt do raêng. Böôùu aên lan lôùp döôùi nieâm maïc vaø cô,
Ñoät bieán gen thöôøng gaëp trong ung caùc vuøng vaø caáu truùc laân caän (xöông, moâ
thö hoác meäng laø hieän töôïng maát dò hôïp meàm, da).
töû cuûa caùc gen ñeø neùn böôùu, ñaëc bieät laø Möùc ñoä di caên haïch tuøy thuoäc vaøo
3p (FHIT), 9p (CDKN2A) vaø 17p (TP53). kích thöôùc, daïng ñaïi theå, ñoä bieät hoùa cuûa
Gen TP53 thöôøng ñoät bieán trong ung böôùu, cuûa vò trí böôùu nguyeân phaùt. Böôùu
thö hoác mieäng vaø caùc gen khaùc trong thöôøng cho di caên haïch coå, taäp trung ôû
ñöôøng daãn truyeàn p53 cuõng bò roái loaïn, nhoùm haïch treân cô vai moùng. Ung thö
nhö maát ñoaïn CDKN2A. Ngoaøi ra, coøn moâi thöôøng cho di caên haïch treã. Ung
coù söï khueách ñaïi vaø bieåu hieän quaù möùc thö löôõi, ung thö khaåu haàu cho di caên
caùc gen ñeø neùn böôùu nhö vò trí CCND1 haïch raát sôùm.
taïi 11q13 vaø PIK3CA taïi 3q26. Ñoät bieán Di caên xa ít gaëp, beänh thöôøng cho di
gen Ras, hoaït hoùa telomerase cuõng caên ñeán phoåi, gan, xöông.
428
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc hoác mieäng.
CHAÅN ÑOAÙN khaåu caùi cöùng, (5) löôõi di ñoäng, (6) saøn
Laâm saøng mieäng, (7) tam giaùc haäu haøm.
Giai ñoaïn ñaàu, beänh nhaân coù caûm Khaåu haàu bao goàm amiñan, ñaùy löôõi,
giaùc vöôùng trong mieäng, taêng tieát nöôùc voøm khaåu caùi meàm vaø thaønh sau haàu.
boït ñoâi khi chaûy maùu töø sang thöông. Böôùu vuøng khaåu haàu coù theå gaây nuoát
Moät soá tröôøng hôïp beänh ñöôïc phaùt hieän ñau, nuoát khoù, khoù thôû. Ñau thöôøng lan
sôùm khi khaùm beänh ñònh kyø, nhaát laø khi leân tai. Vuøng khaåu haàu chuù yù thaêm
kieåm tra raêng mieäng. Sang thöông khaùm ñaày ñuû caùc vò trí nhö amiñan, ñaùy
thöôøng xuaát hieän döôùi daïng khoái suøi löôõi, voøm khaåu caùi meàm, thaønh sau
hoaëc veát loeùt khoâng laønh ñöôïc. Giai khaåu haàu.
ñoaïn ñaàu thöôøng khoâng ñau. Böôùu caøng Phöông tieän caän laâm saøng
lôùn, loeùt xaâm nhieãm, boäi nhieãm coù theå Taàm soaùt
gaây ñau nhöùc, coù theå lan leân tai. Suùc mieäng baèng dung dòch Toluidine,
Khaùm laâm saøng, böôùu khoâng coù ranh moâ ung thö giöõ laïi maøu xanh.
giôùi roõ raøng, söôïng cöùng, ñoâi khi deã Hình aûnh hoïc
chaûy maùu, coù theå phaùt hieän khoái haïch Phaùt hieän toån thöông phoái hôïp, coù
coå thöôøng ôû nhoùm treân cô vai moùng. theå khaùm baèng göông soi giaùn tieáp, neáu
Caùc trieäu chöùng khaùc nhö khít haøm, noùi caàn thieát thì söû duïng noäi soi ñeå quan
khoù löôõi keùm di ñoäng, nöôùc boït laãn maùu saùt.
hay muû. Xquang xöông haøm (PANOREX) ñeå
Vuøng hoác mieäng khaùm ñaùnh giaù chuû ñaùnh giaù söï xaâm laán xöông haøm.
yeáu baèng nhìn vaø sôø. Chuù yù tìm caùc sang Sieâu aâm chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù tình
thöông baïch saûn, hoàng saûn. Khaùm ñaày traïng haïch coå.
ñuû caùc vò trí cuûa hoác mieäng (1) moâi, (2)
nieâm maïc maù, (3) nöôùu raêng, (4) voøm
429
Chuïp CT scan hay MRI ñeå ñaùnh giaù taïi choã vaø taïi vuøng, do ñoù, phaãu thuaät vaø
tröôøng hôïp khoái böôùu xaâm laán vaøo caùc xaï trò coù vai troø chính yeáu.
caáu truùc naèm saâu. Phaãu thuaät
Xquang ngöïc, sieâu aâm buïng chuû yeáu Böôùu nguyeân phaùt
ñeå raø soaùt di caên xa. Böôùu nguyeân phaùt ñöôïc ñieàu trò baèng
Sinh thieát phaãu thuaät hoaëc baèng xaï trò. Nguyeân taéc
Sinh thieát baèng keàm baám hay duøng chính cuûa phaãu thuaät laø caét roäng quanh
dao. Sinh thieát raát caàn cho chaån ñoaùn. sang thöông, neáu sang thöông coøn khu
Coù theå thöïc hieän döôùi gaây teâ, neáu khoù truù, vaø caét môû roäng sang caùc caáu truùc
khaên phaûi phaûi gaây meâ ñeå sinh thieát, laân caän neáu beänh ñaõ lan traøn.
nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp böôùu thaâm Ung thö moâi
nhieãm hoaëc khi böôùu ôû saâu. Phaãu thuaät caét roäng phaûi ñaûm baûo rìa
dieän caét khoâng coøn böôùu. Sau phaãu
GIAÛI PHAÃU BEÄNH thuaät caét roäng thì choïn löïa phöông taïo
Khoaûng 90% laø carcinoâm teá baøo gai, hình döïa vaøo ñoä roäng cuûa khuyeát hoång
ñoä aùc tính thay ñoåi tuøy theo vò trí. nhaèm ñaûm baûo phuïc hoài chöùc naêng vaø
Carcinoâm tuyeán ít gaëp hôn, chuû yeáu töø thaåm myõ cho beänh nhaân.
tuyeán nhaày vaø tuyeán nöôùc boït. Hieám Vôùi sang thöông nhoû hôn 1/3 chieàu
gaëp hôn laø carcinoâm teá baøo ñaùy, daøi cuûa moâi, khuyeát hoång coù theå ñöôïc
melanoâm vaø sarcoâm. may kheùp. Vôùi sang thöông töø 1/3 ñeán
2/3 chieàu daøi cuûa moâi, caùc löïa choïn
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG phöông phaùp taïo hình bao goàm vaït
Vò trí cuûa böôùu nguyeân phaùt. xoay-moâi (Abbe, Estlander) hay vaït baäc
Giai ñoaïn beänh. thang Johanssen (Hình 2). Ñoái vôùi caùc
Grad moâ hoïc. tröôøng hôïp caàn caét roäng hôn 2/3 chieàu
Di caên haïch. daøi moâi, caùc phöông phaùp taïo hình
Di caên xa. thöôøng laø vaït quaït Gilles, vaït ñaåy hai
beân, Karapandzic, hay vaït töï do caúng tay
ÑIEÀU TRÒ quay vôùi gaân gan tay daøi. Ñoái vôùi caùc
UNG THÖ HOÁC MIEÄNG khuyeát hoång quaù lôùn, Webster vaø
Ung thö hoác mieäng laø ung thö dieãn Bernard ñeà nghò söû duïng vaït muõi moâi
tieán maïnh taïi choã taïi vuøng. Nguyeân taéc (Hình 3).
chính cuûa ñieàu trò laø giaûi quyeát beänh lyù
Baûng 1. Tæ leä soáng coøn 5 naêm do nguyeân nhaân ñaëc hieäu.

Giai ñoaïn I Giai ñoaïn II Giai ñoaïn III Giai ñoaïn IV
Ung thö hoác mieäng 59,8% 46,3% 36,3% 23,3%
Ung thö moâi 89%
Ung thö khaåu haàu IVA IVB
Ung thö ñaùy löôõi 91% 77% 84% 45%
Ung thö amiñan 100% 86% 84% 73% 46%
Ung thö voøm khaåu caùi meàm 84% 91% 74% 48%
Ung thö thaønh sau haàu 25 ‟ 32%
430
I II
Hình 2. (I) Vaït Abbe-Estlander; (II) vaït Karapandzic
Hình 3. Vaït Bernard-Webster.
Hình 4. Phaãu thuaät caét xöông haøm döôùi
431

T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T3 Böôùu >4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T4 (a) Moâi: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän nhö xaâm laán voû xöông, thaàn kinh raêng döôùi, saøn
mieäng, da maët.
(a) Hoác mieäng: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän, nhö voû xöông, nhoùm cô saâu cuûa löôõi,
xoang haøm, da maët .
(b) Moâi - hoác mieäng: khoái böôùu xaâm laán cô nhai, caùc xöông böôùm hoaëc neàn soï hoaëc bao boïc
ñoäng maïch caûnh trong.
(a) Khaåu haàu: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän, nhö thanh quaûn, cô löôõi saâu vaø cô löôõi beân
ngoaøi, cô chaân böôùm giöõa, voøm khaåu caùi cöùng, hay xöông haøm döôùi.
(b) Khaåu haàu: böôùu xaâm laán cô chaân böôùm ngoaøi, thaønh beân voøm haàu, hay ñaùy soï hay bao
boïc ñoäng maïch caûnh trong,
Haïch vuøng (N)
N2
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0
T4b, N baát kyø, M0
Ung thö nöôùu raêng baûo toàn xöông haøm döôùi, sau ñoù coù theå
Löïa choïn ñieàu trò giöõa caét baûn xöông may kheùp hoaëc gheùp da. Khi maøng
hay caét ñoaïn xöông haøm döôùi tuøy thuoäc xöông bò xaâm laán thì phaûi caét baûn xöông
vaøo böôùu coù xaâm laán ñeán maøng xöông, haøm döôùi. Neáu sang thöông naèm quanh
voû xöông hay tuûy xöông (Hình 4). Neáu chaân raêng, thì chuùng ta phaûi nhoå raêng
böôùu chöa xaâm laán ñeán maøng xöông, tröôùc khi tieán haønh caét xöông.
phaãu thuaät chæ caàn caét heát maøng xöông,
432
Neáu böôùu lan ñeán tuûy xöông, thì chæ phaàn giôùi haïn cuûa saøn mieäng phaûi caét
ñònh caét ñoaïn xöông haøm döôùi. Neáu laø ñi, coù theå taïo hình baèng gheùp da rôøi.
vuøng khuyeát hoång cuûa xöông haøm döôùi Neáu saøn mieäng bò caét quaù nhieàu thì
ôû vò trí khôùp haøn (ñöôøng giöõa), taïo hình phaûi söû duïng vaït töï do ñeå ñaûm baûo chöùc
baèng gheùp xöông coù vi phaãu noái maïch naêng vaän ñoäng cuûa löôõi. Caét nöûa löôõi coù
maùu laø ñieàu trò tieâu chuaån. Neáu khuyeát theå gaây giaûm cöû ñoäng vaø caûm giaùc gaây
hoång ôû ngaønh beân xöông haøm döôùi, caùc aûnh höôûng ñeán khaû naêng noùi vaø nuoát.
choïn löïa coù theå laø may kheùp, taïo hình Söû duïng vaït caân cô töï do, nhö vaït caúng
moâ meàm baèng vaït coù cuoáng hay vaït töï tay quay hay vaït ñuøi tröôùc beân coù theå
do, hay gheùp xöông coù vi phaãu noái maïch duy trì ñöôïc ñoä di ñoäng cuûa löôõi.
maùu. Tröôøng hôïp böôùu xaâm laán ñeán xöông
Neáu sang thöông lan ñeán voøm khaåu haøm döôùi, thì phaûi thöïc hieän phaãu thuaät
caùi cöùng, tröôùc khi phaãu thuaät caàn xaùc caét xöông haøm döôùi.
ñònh ñoä lan roäng cuûa böôùu vaøo caùc Ung thö tam giaùc haäu haøm
xoang muõi vaø xoang caïnh muõi. Ñoái vôùi giai ñoaïn sôùm, phaãu thuaät
Ung thö löôõi thöôøng phaûi keøm theo caét moät phaàn
Sang thöông coøn nhoû (T1-2), phaãu xöông haøm döôùi. Choïn löïa bao goàm caét
thuaät aùp duïng laø caét roäng, bôø dieän caét baûn xöông haøm döôùi hình L, caét ñoaïn
ñöôïc xaùc ñònh laïi baèng caét laïnh. xöông haøm döôùi vaø caét nöûa xöông haøm
Caét löôõi moät phaàn giuùp baûo toàn moät döôùi. Caét baûn xöông haøm döôùi hình L laø
phaàn chöùc naêng cuûa löôõi. Phaãu thuaät caét caét phaàn baûn xöông ñeán goùc vaø caønh
1/4 ñeán 1/3 löôõi di ñoäng coù theå giöõ laïi treân xöông haøm döôùi (Hình 5). Caét ñoaïn
chöùc naêng chaáp nhaän ñöôïc. Neáu moät xöông haøm döôùi tröôøng hôïp böôùu xaâm
laán gaây huûy xöông nhieàu.
Hình 5. Caét baûn xöông haøm döôùi hình L.
433
Ung thö saøn mieäng ngay töùc thì. Muïc tieâu laø giuùp saøn mieäng
Böôùu xaâm laán vaøo caùc cô noäi taïi cuûa coù theå ngaäm giöõ nöôùc traùnh doø nöôùc
löôõi, phaãu thuaät phaûi bao goàm caét moät boït vaø tuït löôõi. Neáu laø khuyeát hoång
phaàn löôõi coäng vôùi caét saøn mieäng. Sang nieâm maïc vaø moâ meàm lôùn, vaït töï do
thöông ôû saøn mieäng tröôùc coù theå xaâm caúng tay quay laø choïn löïa taïo hình toát
laán vaøo tuyeán döôùi löôõi hay oáng tuyeán nhaát. Moät soá löïa choïn khaùc laø vaït muõi
döôùi haøm, caùc caáu truùc naøy caàn ñöôïc caét moâi, vaït cô baùm da coå, vaït cô öùc ñoøn
cuøng vôùi sang thöông nguyeân phaùt. chuõm vaø vaït cô ngöïc lôùn. Vaït cô baùm da
Beänh trong giai ñoaïn sôùm, khoâng coå söû duïng cho caùc khuyeát hoång beân
xaâm laán xöông haøm döôùi, ñöôïc phaãu nhoû, vaït cô ngöïc lôùn söû duïng cho
thuaät caét roäng qua ngaû mieäng. Ung thö khuyeát hoång lôùn hôn, nhaát laø khi xöông
saøn mieäng tröôùc vaø beân khoâng xaâm laán haøm döôùi sau beân bò caét boû.
xöông haøm döôùi, kyõ thuaät keùo-qua giuùp Sang thöông xaâm laán voû xöông, thì
baûo toàn xöông haøm döôùi (Hình 7). phaûi chæ ñònh phaãu thuaät caét baûn xöông
Caét xöông haøm döôùi caïnh giöõa hay haøm döôùi. Neáu sang thöông to phaù huûy
beân hieám khi caàn thieát ngoaïi tröø moät soá xöông haøm döôùi, phaûi caét ñoaïn xöông
tröôøng hôïp böôùu ôû saøn mieäng sau. haøm döôùi (Hình 6).
Tröôøng hôïp böôùu to, caàn phaûi taïo hình
I II
Hình 6. (I) Caét saøn mieäng vaø caét baûn xöông haøm döôùi
(II) hoaëc caét ñoaïn xöông haøm döôùi.
434
Hình 7. Kyõ thuaät keùo-qua
Ung thö nieâm maïc maù Phaãu thuaät coù theå phaûi caét ñeán caùc caáu
Sang thöông nhoû ñöôïc ñieàu trò baèng truùc xöông, sau ñoù ñöôïc che phuû laïi.
phaãu thuaät caét roäng qua ngaû mieäng. Chuùng ta baûo toàn xöông neáu böôùu nhoû.
Sang thöông xaâm laán qua caùc caáu truùc Neáu böôùu xaâm laán maøng xöông thì phaûi
laân caän coù theå phaûi caét theâm moät phaàn caét moät phaàn xöông khaåu caùi. Caét moät
nöôùu raêng, xöông haøm döôùi hay xöông phaàn hay gaàn troïn xöông haøm treân
haøm treân. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp trong caùc tröôøng hôïp sang thöông lôùn
carcinoâm teá baøo gai xaâm laán hay ung hôn hay böôùu xaâm laán xoang haøm treân.
thö tuyeán nöôùc boït phuï, khi phaãu thuaät Sang thöông coù kích thöôùc töø nhoû
caàn phaûi caét caû cô muùt. Böôùu xaâm laán ñeán trung bình coù theå taùi taïo baèng vaït
saâu ñeán vuøng maù phaûi caét xuyeân qua tröôït taïi choã hay vaït maù. Doø muõi mieäng
(through-and-through). Taïo hình toát sau phaãu thuaät caàn phaûi söû duïng haøm
nhaát phaûi coù lôùp phuû trong vaø ngoaøi, giaû nha khoa ñeå phuïc hoài khaû naêng nuoát
tröôøng hôïp naøy neân löïa choïn vaït töï do. vaø noùi. Tröôøng hôïp coù khuyeát hoång voøm
Ung thö voøm khaåu caùi cöùng khaåu caùi cuõng phaûi söû duïng haøm giaû,
Sang thöông nhoû ñöôïc ñieàu trò baèng tröôùc ñoù, ngay sau khi phaãu thuaät phaûi
phaãu thuaät caét roäng qua ngaû mieäng. duøng haøm höôùng daãn laønh thöông.
435
Hình 8. Tieáp caän ñeå caét böôùu voøm khaåu caùi theo Weber-Ferguson
Baûng 4. Chæ ñònh phaãu thuaät ñoái vôùi xöông haøm döôùi
Böôùu ôû nieâm maïc, di ñoäng Caét roäng taïi choã keøm theo maøng xöông keá caän
Böôùu ôû nieâm maïc dính vaøo xöông haøm döôùi maët löôõi Caét baûn xöông haøm döôùi ñöôøng giöõa löôõi
Böôùu ôû nieâm maïc dính vaøo xöông haøm döôùi maët Caét baûn xöông haøm döôùi kieåu vaønh
nöôùu
Xaâm laán voû xöông nhieàu, xaâm laàn thaàn kinh raêng Caét ñoaïn xöông haøm döôùi
döôùi
Hình 9. (A) Caét sang thöông saøn mieäng cuøng vôùi baûn xöông haøm döôùi ñöôøng giöõa löôõi; (B) caét sang
thöông saøn mieäng ‟ nöôùu vaø baûn xöông theo kieåu vaønh.
436
Hình 10. Caét nöûa xöông haøm döôùi keøm vôùi naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi (type 1) ñoái vôùi sang thöông
löôõi ‟ saøn mieäng sau beân.
Haïch vuøng thaàn kinh giao caûm coå, thaàn kinh

Ngoaïi tröø tröôøng hôïp ung thö moâi, hoaønh, thaàn kinh döôùi löôõi, nhaùnh thaàn
caùc ung thö ôû vò trí khaùc cho tæ leä di caên kinh caèm maët.
cao do daãn löu baïch huyeát daøy ñaëc. Treân Coù theå aùp duïng vôùi taát caû giai ñoaïn
laâm saøng khoâng coù haïch (N0), vaãn coù beänh nhöng hieän nay ít khi ñöôïc chæ
chæ ñònh naïo haïch phoøng ngöøa, thöôøng ñònh.
laø naïo haïch choïn loïc nhoùm I, II, III. Naïo haïch taän goác bieán ñoåi baûo toàn
Tröôøng hôïp neáu haïch di caên roõ treân laâm tónh maïch caûnh trong, cô öùc ñoøn chuõm
saøng, chuùng ta coù theå naïo haïch coå taän vaø thaàn kinh phuï, hoaëc baûo toàn moät
goác hoaëc naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi, trong caùc caáu truùc treân. Chæ ñònh trong
moät beân hoaëc hai beân (sang thöông caùc tröôøng hôïp maø caùc caáu truùc vöøa neâu
ñöôøng giöõa hoaëc coù di caên haïch hai treân chöa bò khoái haïch aùc tính xaâm laán.
beân). Haïch töø N2-3 baét buoäc phaûi xaï trò Naïo haïch choïn loïc chæ quan taâm ñeán
hoã trôï sau moå. vieäc naïo moät hoaëc moät vaøi nhoùm haïch.
Naïo haïch coå taän goác bao goàm vieäc Ñoái vôùi ung thö hoác mieäng, thöôøng laø
naïo taát caû caùc nhoùm haïch, caét cô öùc ñoøn chæ ñònh naïo haïch coå treân cô vai moùng
chuõm, cô nhò thaân hoaëc boù sau cuûa noù, nhoùm I, II, III. Döïa vaøo moät soá keát quaû
tónh maïch caûnh trong, thaàn kinh phuï vaø nghieân cöùu gaàn ñaây veà naïo haïch coå döï
tuyeán döôùi haøm. Ngöôïc laïi, baûo toàn phoøng, nhieàu trung taâm khuyeán caùo neân
ñoäng maïch caûnh, daây thaàn kinh pheá vò, naïo haïch coå nhoùm I, II, III, IV.
437
Hình 11. Sô ñoà caùc nhoùm haïch coå

Xaï trò Xaï trò tieáp caän ít khi ñöôïc chæ ñònh cho
Xaï trò ñöôïc chæ ñònh baét buoäc sau moå ñieàu trò ñaàu tieân vì gaây xô hoùa, khoù khaên
neáu beänh nhaân thuoäc nhoùm nguy cô cao cho vieäc theo doõi böôùu coøn soùt hay taùi
nhö treân coù moät haïch di caên, haïch vôõ voû phaùt, cuõng nhö gaây neân bieán chöùng
bao, haïch di caên nhoùm IV-V, xaâm laán hoaïi töû xöông haøm.
quanh thaàn kinh, xaâm laán maïch maùu ‟ Hoùa trò
baïch huyeát, dieän caét coøn teá baøo böôùu Hoùa trò coù vai troø taân hoã trôï trong
hoaëc quaù gaàn böôùu (<5mm), böôùu T3- moät soá tröôøng hôïp nhaèm giaûm toång
T4. Xaï trò vôùi phaân lieàu 1,8-2 Gy, 5 ngaøy khoái böôùu, taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho
moät tuaàn, toång lieàu 62-70 Gy. Phaùc ñoà phaãu thuaät vaø xaï trò tieáp theo, tuy nhieân
thöôøng ñöôïc aùp duïng laø xaï trò ngoaøi taïi khoâng coù söï khaùc bieät soáng coøn vôùi caùc
böôùu ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥ 50 Gy neáu pN tröôøng hôïp khoâng coù hoùa trò.
(-) hoaëc ≥ 60 Gy neáu pN (+). Bieán Hoùa trò thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong
chöùng thöôøng gaëp nhaát laø khoâ mieäng. tröôøng hôïp beänh taùi phaùt hoaëc quaù chæ
Xaï trò coøn ñöôïc chæ ñònh cho caùc ñònh ñieàu trò taïi choã taïi vuøng, thöôøng
tröôøng hôïp quaù khaû naêng phaãu thuaät chæ coù taùc duïng giaûm nheï trieäu chöùng.
hoaëc do toång traïng beänh nhaân khoâng Hoùa xaï ñoàng thôøi ñang ñöôïc nghieân
cho pheùp. Xaï trò ngoaøi coù theå keát hôïp vôùi cöùu, moät soá keát quaû cho thaáy coù theå caûi
xaï trò trong. Xaï trò ngoaøi taïi böôùu lieàu ≥ thieän tæ leä soáng coøn so vôùi xaï trò ñôn
66 Gy, taïi haïch ≥ 50 Gy neáu pN (-) vaø ≥ thuaàn. Hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi caùc phaùc ñoà
60 Gy neáu pN (+). Neáu böôùu lôùn coù theå cisplatin ñôn chaát (thöôøng duøng nhaát),
ñaït lieàu 70 Gy, gia toác lieàu taïi böôùu leân 5-FU/hydroxyurea, cisplatin/paclitaxel,
72 Gy, hoaëc söû duïng ña phaân lieàu vôùi cisplatin/5-FU, carboplatin/5-FU, cetu-
toång lieàu 81,6 Gy (1,2 Gy/phaân lieàu, hai ximab. Hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå vôùi caùc
laàn moät ngaøy). tröôøng hôïp haïch vôõ voû bao cho thaáy coù
Xaï trò tieáp caän thöôøng ñöôïc chæ ñònh söï caûi thieän veà tieân löôïng. Lieàu cisplatin
keát hôïp vôùi xaï trò ngoaøi sau moå trong ñôn chaát laø 100 mg/m2 da moãi 3 tuaàn.
tröôøng hôïp ung thö löôõi vaø ung thö saøn
mieäng maø böôùu naèm quaù gaàn dieän caét.
438
Ung thö moâi choïn löïa. Tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng
Böôùu T1-2, N0 hoaøn toaøn, vaø coù haïch (+) thì phaûi naïo
Chuùng ta ñieàu trò baèng phaãu thuaät haïch coå trong tröôøng hôïp coøn soùt haïch.
ñaàu tieân laø caét roäng böôùu. Tröôøng hôïp Tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng khoâng
dieän caét (+) hoaëc xaâm laán khoang hoaøn toaøn, tieáp tuïc ñieàu trò baèng phaãu
lymphoâ maïch maùu thì chæ ñònh phaãu thuaät taïm bôï.
thuaät laïi hoaëc xaï trò. Xaï trò hoã trôï taïi Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc
böôùu nguyeân phaùt vôùi lieàu ≥ 60 Gy. Xaï Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay
trò haïch coå ≥ 50 Gy. hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm
Neáu beänh nhaân khoâng theå phaãu nheï tích cöïc. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém
thuaät, ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi ≥ 50 Gy truùng ñích cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng.
keát hôïp xaï trò tieáp caän hay chæ xaï trò Ñieàu trò caùc ung thö hoác mieäng coøn laïi
ngoaøi ñôn thuaàn ≥ 66 Gy. Neáu böôùu coøn Böôùu T1-2, N0
soùt sau xaï trò thì ñieàu trò baèng phaãu Phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
thuaät. Xaï trò haïch coå ≥ 50 Gy. coù theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc
Böôùu coù theå phaãu thuaät T3-4a, N0 hoaëc moät hay hai beân. Neáu coù haïch di caên
baát kyø T, N1-3 hoaëc dieän caét (+) (khoâng caét laïi) thì
Beänh nhaân phaãu thuaät ñöôïc phaûi xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi hoã trôï
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu sau moå. Xaï trò trong voøng 6 tuaàn sau
nguyeân phaùt. Neáu dieän caét (+) phaãu moå, lieàu taïi böôùu ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥ 50
thuaät laïi hoaëc xaï trò ngoaøi ≥ 60 Gy. Gy.
N0 coù theå naïo haïch coå choïn loïc döï Tröôøng hôïp khoâng theå phaãu thuaät,
phoøng moät hay hai beân. chuùng ta ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn
N1 naïo haïch coå choïn loïc hoaëc naïo vôùi lieàu taïi böôùu nguyeân phaùt ≥ 70 Gy vaø
haïch coå taän goác cuøng beân ± naïo haïch taïi haïch ≥ 50 Gy. Neáu coøn soùt böôùu sau
coå ñoái beân. xaï thì chuùng ta phaûi xeùt chæ ñònh phaãu
N2a-b N3 naïo haïch coå taän goác cuøng thuaät taïm bôï.
beân ± naïo haïch coå ñoái beân choïn loïc. Böôùu T3, N0
N2c naïo haïch coå taän goác hai beân. Phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
Sau phaãu thuaät, neáu haïch ñöôïc xaùc coù theå phaûi taïo hình, keøm theo naïo haïch
ñònh laø di caên thì xaï trò hoaëc hoùa xaï coå choïn loïc moät hay hai beân. Xaï trò hoaëc
ñoàng thôøi sau moå. Löïa choïn xaï trò ngoaøi hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå vôùi phaùc ñoà ñaõ
haïch coå ≥ 60 Gy hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi neâu ôû phaàn xaï trò.
vôùi cisplatin ñôn chaát. Böôùu T1-3, N1-3 hoaëc T4a, baát kyø N
Beänh nhaân khoâng phaãu thuaät ñöôïc Phaãu thuaät böôùu nguyeân phaùt keøm
Ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi (coù theå keøm vôùi naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi cuøng
theo xaï trò tieáp caän) hay laø hoùa xaï ñoàng beân ± naïo haïch coå choïn loïc ñoái beân.
thôøi. Böôùu nguyeân phaùt ñöôïc xaï trò Ñoái vôùi tröôøng hôïp N2c thì naïo haïch coå
ngoaøi ≥ 66 Gy, hoaëc 50-60 Gy neáu keøm taän goác hai beân. Xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
theo xaï trò tieáp caän. Haïch coå xaï trò ≥ 50 thôøi sau moå.
Gy neáu haïch (-), hoaëc ≥ 60 Gy neáu haïch
(+). Hoùa xaï ñoàng thôøi cuõng coù theå ñöôïc
439
Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc Xaï trò

Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay Xaï trò coù theå duøng ñôn ñoäc hay keát
hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm hôïp vôùi phaãu thuaät, hoùa trò. Moät soá taùc
nheï. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém truùng ñích giaû ñeà nghò keát hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò
cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng. aùp saùt. Xaï trò bao goàm böôùu nguyeân phaùt
Beänh taùi phaùt vaø haïch coå.
Beänh taùi phaùt sau xaï trò coù theå xeùt chæ Xaï trò sau moå chæ ñònh cho caùc tröôøng
ñònh phaãu thuaät, thöôøng laø phaãu thuaät hôïp böôùu T3 hay T4, haïch N2-3, haïch di
taïm bôï, coù theå xaï trò laïi sau khi phaãu caên nhoùm IV hay nhoùm V, xaâm laán
thuaät. Naïo haïch coå neáu haïch taùi phaùt quanh thaàn kinh, taéc maïch.
sau xaï trò hoaëc sau phaãu thuaät. Hoùa trò
Tröôøng hôïp beänh taùi phaùt sau phaãu Hoùa trò taân hoã trôï ít coù vai troø trong
thuaät, chuùng ta coù theå xeùt chæ ñònh phaãu ñieàu trò beänh. Hoùa xaï ñoàng thôøi cho thaáy
thuaät laïi, sau ñoù xaï trò boå tuùc. coù caûi thieän tieân löôïng cho nhöõng
tröôøng hôïp beänh tieán xa khoâng theå phaãu
UNG THÖ KHAÅU HAÀU thuaät ñöôïc. Hoùa trò coøn ñöôïc duøng trong
Beänh cho tæ leä di caên haïch coå cao hôn ñieàu trò taïm bôï caùc tröôøng hôïp quaù khaû
ung thö hoác mieäng. Di caên haïch sau haàu naêng phaãu thuaät vaø xaï trò.
coù tieân löôïng xaáu. Böôùu T1-2, N0-1
Phaãu thuaät Tröôøng hôïp choïn löïa xaï trò ñôn
Khaåu haàu laø vò trí phaãu thuaät khoù tieáp thuaàn, chuùng ta thöïc hieän xaï trò quy öôùc
caän. Phaãu thuaät qua ngaû mieäng ñöôïc aùp vôùi lieàu 70 Gy (2 Gy/ngaøy), hoaëc thöïc
duïng cho caùc sang thöông nhoû, coøn khu hieän xaï trò ña phaân lieàu vôùi toång lieàu
truù. Phaãu thuaät qua xöông moùng ñöôïc 81,6 Gy.
aùp duïng cho caùc sang thöông ôû amiñan Böôùu T1-2, N1, sau khi xaï trò chuùng
hay ñaùy löôõi, phaãu thuaät qua thaønh beân ta hoùa trò hoã trôï vôùi phaùc ñoà döïa treân
haàu aùp duïng cho caùc sang thöông vuøng cisplatin. Neáu coøn böôùu hay haïch toàn
haàu döôùi beân. Phaãu thuaät môû xöông löu thì xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
haøm döôùi cho phaãu tröôøng roäng nhaát, Neáu chuùng ta choïn löïa phaãu thuaät
aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp böôùu lôùn ñaàu tieân vôùi böôùu nguyeân phaùt, coù theå
xaâm laán nhieàu (Hình 12). Sau phaãu keøm theo naïo haïch coå moät hay hai beân
thuaät, thöôøng ñoøi hoûi phaûi taïo hình döï phoøng. Neáu coù haïch di caên thì xaï trò
khuyeát hoång, nhaát laø caùc tröôøng hôïp hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi boå tuùc. Thöïc hieän
khuyeát hoång lôùn, aûnh höôûng tôùi chöùc xaï trò trong voøng 6 tuaàn sau phaãu thuaät.
naêng cuûa beänh nhaân. Xaï trò böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, haïch
Naïo haïch phoøng ngöøa ñöôïc thöïc hieän coå ≥ 50 Gy neáu haïch (-), ≥ 60 Gy neáu
ñoái vôùi nhoùm II, III, IV hoaëc nhoùm I, II, haïch (+).
III, IV, nhoùm V ñöôïc naïo neáu coù haïch di
caên.
440
Hình 12. (I) Qua xöông moùng, (II) môû xöông haøm döôùi.
Böôùu T3-4a, N0-1 naïo haïch coå hai beân. Xaï trò hoaëc hoùa xaï
Chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng ñoàng thôøi sau moå vôùi phaùc ñoà töông töï
thôøi, neáu coøn böôùu thì xeùt chæ ñònh phaãu treân.
thuaät. Xaï trò vôùi lieàu ≥ 70 Gy, neáu haïch Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc
chöa di caên thì coù theå xaï trò haïch coå 45- Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay
50 Gy. Ngoaøi ra, chuùng ta coù theå hoùa trò hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm
taân hoã trôï vôùi phaùc ñoà docetaxel- nheï. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém truùng ñích
cisplatin-5-FU, sau ñoù seõ hoùa xaï ñoàng cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng.
thôøi. Neáu coøn böôùu seõ phaãu thuaät. Beänh taùi phaùt
Neáu löïa choïn phaãu thuaät ñaàu tieân, thì Neáu ñieàu trò phaãu thuaät ñaàu tieân, thì
sau moå phaûi xaï trò boå tuùc vôùi lieàu taïi xeùt chæ ñònh phaãu thuaät laïi, sau ñoù xaï trò
böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, haïch coå ≥ 50 hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. Neáu quaù khaû
Gy neáu haïch (-), ≥ 60 Gy neáu haïch (+). naêng phaãu thuaät thì chuùng ta ñieàu trò
Chuùng ta cuõng coù theå löïa choïn hoùa xaï nhö tröôøng hôïp böôùu T4b.
ñoàng thôøi sau moå cho caùc tröôøng hôïp Neáu xaï trò ñaàu tieân, xeùt chæ ñònh phaãu
nguy cô cao (ñaõ neâu ôû phaàn xaï trò). Söû thuaät, neáu khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù
duïng phaùc ñoà hoùa xaï vôùi cisplatin 100 theå xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
mg/m2 da moãi 3 tuaàn, thöïc hieän ba chu Tröôøng hôïp di caên xa, chuùng ta
kyø. thöôøng chæ coù theå ñieàu trò baèng hoùa trò
Haïch N2-3 vaø chaêm soùc naâng ñôõ.
Hoùa xaï ñoàng thôøi thöôøng ñöôïc chæ
ñònh trong tröôøng hôïp naøy, coù theå keøm
theo hoùa trò taân hoã trôï. Neáu coøn böôùu
hay haïch sau ñieàu trò seõ xeùt chæ ñònh
phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp löïa choïn phaãu thuaät ñaàu
tieân, chuùng ta thöïc hieän phaãu thuaät vôùi
böôùu nguyeân phaùt keøm naïo haïch coå taän
goác bieán ñoåi cuøng beân, neáu laø N2c thì
441
CHÆ ÑÒNH NAÏO HAÏCH COÅ
Naêm 1880, Kocher laø ngöôøi ñaàu tieân Tam giaùc coå tröôùc chöùa caùc thaønh
ñöa ra khaùi nieäm veà phöông phaùp naïo phaàn nhö haï haàu, thanh quaûn, khí quaûn,
haïch di caên. Sau ñoù, naêm 1906, George thöïc quaûn, tuyeán giaùp, tuyeán phoù giaùp,
Crile ñaõ moâ taû moät kyõ thuaät coå ñieån ñeå bao caûnh, caùc cô treân vaø döôùi moùng.
naïo haïch coå taän goác. Ñaàu tieân, kyõ thuaät Tam giaùc coå tröôùc ñöôïc chia laøm 3 tam
naøy bao goàm caét boû tuyeán nöôùc boït döôùi giaùc nhoû laø tam giaùc döôùi haøm, tam giaùc
haøm, tónh maïch haàu trong, thaàn kinh tai caûnh, tam giaùc cô bôûi cô hai thaân phía
lôùn vaø caùc thaàn kinh soá XI. treân vaø buïng treân cô vai moùng phía döôùi.
Naêm 1989, Medina ñeà nghò phaân loaïi Tam giaùc döôùi haøm giôùi haïn bôûi bôø döôùi
phaãu thuaät naïo haïch coå thaønh 3 nhoùm xöông haøm döôùi, buïng sau, buïng tröôùc
(1) taän goác, (2) choïn loïc vaø (3) môû roäng. cô hai thaân. Trong tam giaùc naøy coù
Naêm 1991, Robins vaø coäng söï söû duïng tuyeán döôùi haøm, ñoäng maïch maët, tónh
danh phaùp “naïo haïch coå choïn loïc” ñeå maïch maët tröôùc, nhaùnh bôø haøm döôùi
chæ nhöõng beänh nhaân coù moät hoaëc cuûa thaàn kinh maët. Tam giaùc caûnh giôùi
nhieàu nhoùm haïch ñöôïc baûo toàn. Ngaøy haïn bôûi buïng sau cô hai thaân, buïng treân
nay, kyõ thuaät naïo haïch coå ñaõ coù nhieàu cô vai moùng, cô öùc ñoøn chuõm. Trong
bieán ñoåi (naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi, tam giaùc naøy coù caùc thaønh phaàn quan
naïo haïch coå choïn loïc ...) döïa treân cô sôû troïng nhö ñoäng maïch caûnh, tónh maïch
nhöõng hieåu bieát theâm veà beänh hoïc, caûnh, thaàn kinh X, thaân giao caûm coå.
nhaèm laøm giaûm bôùt nhöõng di chöùng sau Tam giaùc cô giôùi haïn bôûi buïng treân cô
phaãu thuaät nhöng khoâng laøm aûnh höôûng vai moùng, cô öùc ñoøn chuõm, ñöôøng giöõa
keát quaû ñieàu trò. coå. Trong tam giaùc naøy coù caùc cô döôùi
moùng, ñöôøng hoâ haáp tieâu hoùa treân, phöùc
NHAÉC LAÏI GIAÛI PHAÃU HOÏC hôïp tuyeán giaùp.
Caùc tam giaùc coå Tam giaùc coå beân ñöôïc chia laøm hai
Cô öùc ñoøn chuõm chia vuøng coå laøm hai tam giaùc nhoû laø tam giaùc chaåm vaø tam
tam giaùc tröôùc vaø beân. Tam giaùc coå tröôùc giaùc vai ñoøn bôûi buïng döôùi cô vai moùng.
giôùi haïn bôûi bôø tröôùc cô öùc ñoøn chuõm, Tam giaùc chaåm naèm phía treân, chöùa
bôø döôùi xöông haøm döôùi, vaø ñöôøng giöõa thaàn kinh XI, ñaùm roái coå. Tam giaùc vai
coå. Tam giaùc coå beân giôùi haïn bôûi bôø sau ñoøn naèm phía döôùi, chöùa ñaùm roái caùnh
cô öùc ñoøn chuõm, bôø tröôùc cô thang, vaø tay giöõa caùc cô baäc thang.
xöông ñoøn.
442
Chæ ñònh naïo haïch coå
Maïch baïch huyeát vuøng coå phaãu thuaät naøy nhö naïo haïch coå taän goác
Heä thoáng baïch huyeát vuøng coå goàm bieán ñoåi, naïo haïch coå choïn loïc. Ñeå
hai chuoãi noâng vaø saâu, goàm khoaûng 300 thoáng nhaát veà danh phaùp vaø phaân loaïi
haïch moãi beân. Haïch coå noâng thöôøng bò naïo haïch coå, töø naêm 1988, Hieäp hoäi
di caên ôû giai ñoaïn treã. Nhoùm haïch coå phaãu thuaät ñaàu coå Hoa kyø (ASHNS:
noâng ít coù vai troø trong thöïc haønh phaãu American Society for Head and Neck
thuaät vì khi haïch coå noâng bò xaâm laán thì Surgery) vaø UÛy ban phaãu thuaät ñaàu coå vaø
khoâng theå laáy ñi maø khoâng laáy keøm theo ung thö cuûa vieän haøn laâm phaãu thuaät
moät vuøng da roäng lôùn. Haïch coå saâu ñoùng ñaàu coå vaø tai muõi hoïng Hoa kyø (AAO ‟
vai troø quan troïng vì caùc haïch naøy nhaän HNS: American Academy of Otolaryngo-
baïch huyeát töø nieâm maïc mieäng, haàu, logy - Head and Neck Surgery) ñaõ baét
thanh quaûn, tuyeán giaùp, tuyeán nöôùc boït, ñaàu tieán haønh heä thoáng hoùa laïi, ñeán
da vuøng ñaàu coå. Phaân loaïi caùc nhoùm naêm 1991 thoáng nhaát ñöa ra moät
haïch coå saâu vaø daãn löu baïch huyeát töông chuyeân khaûo veà danh phaùp vaø phaân loaïi
öùng ñöôïc moâ taû chi tieát ôû phaàn “Phaân naïo haïch coå. Sau ñoù 10 naêm, baûng phaân
loaïi vaø danh phaùp naïo haïch coå”. loaïi vaø danh phaùp naøy ñöôïc caäp nhaät vaø
boå sung moät soá thay ñoåi vaøo naêm 2001.
PHAÂN LOAÏI VAØ DANH PHAÙP NAÏO Sau ñaây laø nhöõng thay ñoåi ñöôïc caäp nhaät
HAÏCH COÅ vaø boå sung naêm 2008.
Phaãu thuaät naïo haïch coå ñöôïc George
Crile moâ taû laàn ñaàu tieân naêm 1906, ñeán
nay ñaõ coù nhieàu thay ñoåi vaø bieán ñoåi cuûa
Hình 1. Caùc tam giaùc coå
443
Hình 2. Caùc caáu truùc beân trong cô öùc ñoøn chuõm.
Hình 3. Sô ñoà caùc nhoùm haïch coå
444
Baûng 1. Phaân loaïi caùc nhoùm haïch coå.

Nhoùm haïch Moâ taû
Nhoùm IA  Nhoùm haïch naèm trong tam giaùc giôùi haïn bôûi buïng tröôùc cô
(Nhoùm döôùi caèm) hai thaân 2 beân vaø xöông moùng.
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng saøn mieäng, löôõi tröôùc, nöôùu raêng haøm döôùi phía tröôùc,
moâi döôùi.
Nhoùm IB  Nhoùm haïch naèm trong tam giaùc giôùi haïn bôûi buïng tröôùc cô
(Nhoùm döôùi haøm) hai thaân, cô traâm moùng, xöông haøm döôùi, bao goàm caû haïch
tröôùc vaø sau tuyeán, haïch tröôùc vaø sau maïch maùu. Maët phaúng
ñi qua maët sau cuûa tuyeán döôùi haøm phaân chia nhoùm IB vaø
nhoùm IIA. Khi naïo haïch nhoùm I phaûi laáy ñi caû tuyeán döôùi
haøm.
vuøng xoang mieäng, xoang muõi tröôùc, phaàn meàm giöõa maët,
tuyeán döôùi haøm.
Nhoùm II (Bao goàm IIA, IIB)  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 treân TM haàu trong vaø TK soá
(Nhoùm haàu treân) XI, töø neàn soï (phía treân) ñeán xöông moùng (phía döôùi), phía
tröôùc laø cô traâm moùng, phía sau laø bôø sau cô öùc ñoøn chuûm.
Nhoùm IIA naèm phía tröôùc (trong) maët phaúng ñöùng doïc ñi
qua thaàn kinh soá XI. Nhoùm IIB naèm phía sau (ngoaøi) maët
phaúng ñöùng doïc ñi qua thaàn kinh soá XI.
vuøng xoang mieäng, xoang muõi, voøm haàu, khaåu haàu, haï haàu,
thanh quaûn, tuyeán mang tai.
Nhoùm III  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 giöõa TM haàu trong töø bôø
(Nhoùm haàu giöõa) döôùi xöông moùng (phía treân) ñeán bôø döôùi suïn nhaãn (phía
döôùi). Phía tröôùc laø bôø ngoaøi cô öùc moùng, phía sau laø bôø sau
cô öùc ñoøn chuõm. Nhoùm naøy bao goàm caû haïch haàu ‟ vai ‟
moùng (phía treân buïng treân cô vai moùng khi noù baêng qua tónh
maïch haàu trong)
vuøng xoang mieäng, voøm haàu, khaåu haàu, haï haàu, thanh quaûn.
Nhoùm IV  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 döôùi TM haàu trong töø bôø
(Nhoùm haàu döôùi) döôùi suïn nhaãn (phía treân) ñeán xöông ñoøn (phía döôùi). Phía
tröôùc laø bôø ngoaøi cô öùc moùng, phía sau laø bôø sau cô öùc ñoøn
chuõm.
vuøng haï haàu, thanh quaûn, tuyeán giaùp, thöïc quaûn coå.
Nhoùm V (Bao goàm VA-VB)  Nhoùm haïch naøy naèm trong tam giaùc coå sau giôùi haïn treân laø
(Nhoùm tam giaùc coå sau) ñænh giao ñieåm cuûa cô öùc ñoøn chuõm vaø cô thang, giôùi haïn
tröôùc laø bôø sau cô öùc ñoøn chuõm, giôùi haïn sau laø bôø tröôùc cô
thang vaø giôùi haïn döôùi laø xöông ñoøn. Nhoùm haïch naøy chuû
445
yeáu naèm doïc theo nöûa döôùi thaàn kinh soá XI vaø ñoäng maïch
ngang coå. Nhoùm haïch treân ñoøn cuõng thuoäc nhoùm tam giaùc
coå sau. Nhoùm VA naèm phía treân maët phaúng ñi qua bôø döôùi
cuûa cung tröôùc suïn nhaãn, chuû yeáu doïc theo nöûa döôùi thaàn
kinh soá XI. Nhoùm VB naèm phía döôùi maët phaúng ñi qua bôø
döôùi cuûa cung tröôùc suïn nhaãn, chuû yeáu doïc theo boù maïch
ngang coå vaø haïch treân ñoøn (haïch Virchow thuoäc nhoùm IV).
vuøng voøm haàu, khaåu haàu vaø caáu truùc da vuøng coå, da ñaàu phía
sau.
Nhoùm VI  Nhoùm haïch naøy naèm trong vuøng giôùi haïn bôûi phía treân laø
(Nhoùm coå tröôùc) xöông moùng, phía döôùi laø khuyeát öùc treân, hai beân laø hai ñoäng
maïch caûnh chung. Bao goàm caùc haïch tröôùc vaø quanh khí
quaûn, tröôùc suïn nhaãn (haïch Delphian), haïch quanh tuyeán
giaùp (bao goàm haïch doïc thaàn kinh hoài thanh quaûn 2 beân).
vuøng thanh moân vaø döôùi thanh moân, ñænh xoang leâ, tuyeán
giaùp, thöïc quaûn coå.
Phaân loaïi caùc nhoùm haïch coå (2) caùc moâ khoâng phaûi haïch (thaàn kinh
Hieän coù nhieàu caùch phaân loaïi caùc soá XI, cô öùc ñoøn chuõm, tónh maïch haàu
nhoùm haïch coå, ví duï nhö haïch coå coù theå trong).
ñöôïc chia laøm 5 nhoùm, laøm 6 nhoùm, Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi
laøm 7 nhoùm tuøy theo caùc taùc giaû. Naêm (modified radical neck dissection) töông
2008, baûng phaân loaïi naøy ñöôïc thoáng töï nhö naïo haïch coå taän goác, nhöng coù
nhaát, haïch coå ñöôïc chia laøm 6 nhoùm I baûo toàn moät hay nhieàu thaønh phaàn
(IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV, V (VA-VB), khoâng phaûi haïch ñaõ keå treân. Teân goïi caàn
VI. chæ roõ teân caáu truùc ñöôïc baûo toàn.
Danh phaùp naïo haïch coå Naïo haïch coå choïn loïc (selective neck
Ñònh nghóa toång quaùt veà caùc loaïi naïo dissection) töông töï nhö naïo haïch coå
haïch coå theo baûng phaân loaïi naêm 2008. taän goác /taän goác bieán ñoåi, nhöng coù baûo
Naïo haïch coå taän goác (radical neck toàn moät hay nhieàu nhoùm haïch keå treân.
dissection) laø phaãu thuaät naïo haïch coå Caùc nhoùm haïch laáy ñi ñöôïc ñeå trong
tieâu chuaån. Taát caû caùc phaãu thuaät coøn laïi ngoaëc ñôn. Naïo haïch coå choïn loïc bao
ñeàu laø daïng bieán ñoåi cuûa phaãu naøy. Phaãu goàm, naïo haïch coå tröôùc (nhoùm VI), naïo
thuaät bao goàm naïo taát caû caùc haïch moät haïch coå treân cô vai moùng (nhoùm I,
beân coå, töø bôø döôùi xöông haøm döôùi ñeán nhoùm IIA hay nhoùm IIA &IIB, nhoùm
xöông ñoøn, töø bôø ngoaøi cô öùc moùng, III), naïo haïch coå beân (nhoùm IIA hay
xöông moùng, bôø trong buïng tröôùc cô hai nhoùm IIA&IIB, nhoùm III, nhoùm IV), naïo
thaân (ñoái beân) ñeán bôø tröôùc cô thang. haïch coå sau beân (nhoùm II, III, IV & V,
Bao goàm hai thaønh phaàn (1) caùc moâ haïch sau tai, haïch döôùi chaåm vaø haïch
haïch (caùc nhoùm haïch I, II, III, IV, V) vaø haàu ngoaøi).
446
Naïo haïch coå môû roäng (extended neck Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi
dissection) töông töï nhö naïo haïch coå Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi baûo toàn
taän goác nhöng coù laáy theâm nhöõng caáu cô öùc ñoøn chuõm, tónh maïch haàu trong,
truùc khaùc ngoaøi nhöõng nhoùm haïch hay thaàn kinh soá XI ñöôïc chæ ñònh trong caùc
nhöõng thaønh phaàn khoâng phaûi haïch ñaõ tröôøng hôïp ung thö ñöôøng hoâ haáp tieâu
keå treân. hoùa treân coù xeáp haïng haïch N0, N1 (chöa
Ngoaøi caùc danh phaùp moâ taû kyõ thuaät xaâm laán caùc caáâu truùc ngoaøi haïch), caùc
naïo haïch coå ñaõ neâu treân, coøn coù caùc tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp loaïi bieät
danh phaùp moâ taû veà maët ñieàu trò nhö hoùa toát coù di caên haïch treân laâm saøng.
naïo haïch coå ñieàu trò, naïo haïch coå phoøng Choáng chæ ñònh naïo haïch coå taän goác
ngöøa. Naïo haïch coå ñieàu trò (therapeutic bieán ñoåi baûo toàn cô öùc ñoøn chuõm, tónh
neck dissection) laø naïo haïch coå trong maïch haàu trong, thaàn kinh soá XI trong
caùc tröôøng hôïp coù haïch coå di caên treân caùc tröôøng hôïp haïch coå xaâm laán vaøo caùc
laâm saøng. Naïo haïch coå phoøng ngöøa caáu truùc laân caän nhö cô öùc ñoøn chuõm,
(elective neck dissection) laø naïo haïch coå boù maïch caûnh, caùc daây thaàn kinh soï.
trong caùc tröôøng hôïp khoâng coù haïch di Naïo haïch coå choïn loïc
caên treân laâm saøng nhöng coù tyû leä di caên Naïo haïch coå nhoùm I, II, III hay coøn
aâm thaàm cao (tyû leä di caên aâm thaàm treân goïi laø naïo haïch coå treân cô vai moùng
20%). thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng
Cô sôû lyù luaän vaø nguyeân taéc cuûa phaãu hôïp ung thö hoác mieäng.
thuaät naïo haïch coå Naïo haïch coå nhoùm II, III, IV hay coøn
Naïo haïch coå ñöôïc ñònh nghóa laø laáy ñi goïi laø naïo haïch coå beân thöôøng ñöôïc chæ
khoái moâ xô môõ haïch vuøng coå naèm giöõa ñònh cho caùc tröôøng hôïp ung thö vuøng
caùc lôùp caân coå. Ba laù caân coå saâu laø laù haàu, thanh quaûn vaø tuyeán giaùp. Giôùi haïn
noâng, laù tröôùc khí quaûn, laù tröôùc coät treân cuûa vuøng naïo haïch laø ñaùy soï, phía
soáng bao laáy khoái moâ xô môõ haïch vaø hoäi döôùi laø xöông ñoøn, phía trong laø bôø
tuï ôû bao caûnh, taùch rôøi khoái moâ xô môõ ngoaøi cô öùc moùng vaø cô traâm moùng,
haïch naøy khoûi caùc caáu truùc xung quanh. phía ngoaøi laø nhaùnh bì cuûa ñaùm roái coå vaø
bôø ngoaøi cuûa cô öùc ñoøn chuõm.
CHÆ ÑÒNH NAÏO HAÏCH COÅ Naïo haïch coå sau beân hay coøn goïi laø
Naïo haïch coå taän goác naïo haïch coå nhoùm II, III, IV & V, haïch
Naïo haïch coå taän goác cho caùc tröôøng sau tai, haïch döôùi chaåm vaø haïch haàu
hôïp (1) haïch N3 trong caùc tröôøng hôïp ngoaøi. Phaãu thuaät thöôøng ñöôïc chæ ñònh
ung thö cuûa phaàn coå treân, (2) haïch cho caùc tröôøng hôïp sang thöông nguyeân
nhoùm II xaâm laán thaàn kinh XI treân ñaïi phaùt ôû da ñaàu sau vaø phaàn coå treân. Giôùi
theå, (3) carcinoâm di caên haïch taùi phaùt haïn treân cuûa naïo haïch laø ñaùy soï phía
hay toàn löu sau xaï trò, sau hoùa xaï ñoàng tröôùc vaø ñöôøng gaùy phía sau, phía döôùi
thôøi hay sau khi naïo haïch coå choïn loïc. laø xöông ñoøn, phía tröôùc laø bôø ngoaøi cô
öùc moùng vaø cô traâm moùng, phía sau laø
bôø tröôùc cô thang ôû döôùi vaø ñöôøng giöõa
coå phía treân.
447
A: Ñöôøng Hockey stick

B: Ñöôøng Hockey stick ngöôïc (Inverted hockey stick)
C: Ñöôøng Mac Fee
D: Schobinger bieán ñoåi
E: Apron (hockey stick hai beân)
F: Ñöôøng hai chöõ Y (Double Y)
G: Ñöôøng chöõ H
Hình 4. Moät soá ñöôøng raïch da duøng ñeå naïo haïch coå.
448
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
A B
Hình 5. (A) Naïo haïch coå taän goác, (B) naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi.
A B
Hình 6. (A) Naïo haïch coå treân cô vai moùng, (B) naïo haïch coå beân.
Hình 7. (A) Vò trí haïch sau tai vaø haïch döôùi chaåm; (B) Vò trí naïo haïch sau beân.
449
A B
Hình 8. (A) Naïo haïch nhoùm VI, (B) naïo haïch coå môû roäng coù caét ñoäng maïch caûnh chung.
Naïo haïch nhoùm VI hay coøn goïi laø naïo neáu böôùu nguyeân phaùt xuaát phaùt töø caùc
haïch coå tröôùc hay naïo haïch khoang vaùch cuûa haàu. Naïo haïch sau haàu ñöôïc
trung taâm. Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh tieáp caän baèng caùch duøng banh Deaver
cho caùc tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp, hay Sool keùo giöõa ñoäng maïch caûnh beân
ung thö thanh quaûn thanh moân vaø haï ngoaøi vaø haàu beân trong. Ñoâi khi, chuùng
thanh moân tieán trieån, ung thö xoang leâ ta phaûi caét cô nhò thaân vaø cô traâm moùng
tieán trieån, ung thö thöïc quaûn/ khí quaûn ñeå boùc taùch deã daøng hôn. Boùc taùch caùc
coå. Phaãu thuaät coù theå keøm hoaëc khoâng cô treân moùng ñeå boäc loä khoaûng sau haàu.
keøm vôùi caùc phaãu thuaät naïo haïch coå Laù tröôùc soáng ñöôïc caét ôû vò trí phaân chia
khaùc. Phaãu thuaät laáy ñi toaøn boä haïch ñoäng maïch caûnh. Moâ môõ ‟haïch tröôùc
khoang trung taâm bao goàm haïch caïnh soáng ñöôïc naïo boû, löu yù vieäc baûo toàn caùc
khí quaûn, tröôùc suïn nhaãn (Delphian), haïch giao caûm coå.
quanh tuyeán giaùp vaø haïch doïc theo thaàn Naïo haïch coå coù theå môû roäng cho vieäc
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn. Giôùi haïn caét caùc caáu truùc nhö thaàn kinh haï thieät,
treân laø xöông moùng, giôùi haïn döôùi laø cô naâng vai hay ñoäng maïch caûnh.
khuyeát öùc treân, giôùi haïn beân laø bôø trong Neáu ñoäng maïch caûnh coù theå phaûi caét
cuûa bao caûnh. Neáu haïch lan xuoáng döôùi trong phaãu thuaät, chuùng ta caàn duøng
khuyeát öùc treân thì phaûi naïo caû haïch boùng noäi maïch ñeå bít ñoäng maïch caûnh
trung thaát treân (hay coøn goïi laø haïch trong ñeå tieân ñoaùn khaû naêng gaây ñoät quî
nhoùm VII). vaø nhu caàu taùi taïo maïch maùu trong phaãu
Naïo haïch coå môû roäng thuaät. Sau khi bít ñoäng maïch caûnh moät
Baát kyø phaãu thuaät naïo haïch coå naøo beân, duøng moät catheter thöù hai luoàn vaøo
ñaõ ñeà caäp ôû treân cuõng coù theå ñöôïc môû ñoäng maïch caûnh ñoái beân ñeå chuïp maïch
roäng theâm baèng caùch caét theâm moät maùu ñoà noäi soï tuaàn hoaøn baøng heä cuûa ña
nhoùm haïch, thaàn kinh, maïch maùu hay giaùc Willis ñeán baùn caàu naõo ñoái beân. Neáu
cô naøo ñoù maø leõ ra ñöôïc baûo toàn trong ñaûm baûo maùu nuoâi nhôø nhaùnh noái ñoäng
phaãu thuaät ñoù. Naïo haïch coå coù theå keøm maïch naõo tröôùc, tónh maïch hai beân
theo naïo haïch sau haàu moät hay hai beân ñöôïc ñoå ñaày, chuùng ta coù theå hy sinh
450
ñoäng maïch caûnh trong maø khoâng caàn coù nghieân cöùu leân ñeán 93% caùc tröôøng
taùi taïo maïch maùu. hôïp. Tuy nhieân, vaán ñeà vaãn coøn ñang
ñöôïc baøn caõi. Moät soá trung taâm thöïc
QUAN ÑIEÅM MÔÙI HIEÄN NAY hieän naïo haïch coå nhoùm VI vôùi söï hoã trôï
Trong moät soá tröôøng hôïp naïo haïch cuûa noäi soi.
coå taän goác bieán ñoåi, naïo haïch coå nhoùm Thuaät ngöõ “naïo haïch coå sieâu choïn
VI ñöôïc xem laø moät phaàn cuûa phaãu thuaät loïc” (superselective neck dissection) gaàn
naøy. ñaây ñöôïc söû duïng khi tieán haønh naïo caùc
Moät soá nghieân cöùu cho raèng neân naïo nhoùm haïch coù nguy cô bò di caên cao sau
haïch coå nhoùm VI döï phoøng trong ung khi ñaõ hoaøn taát xaï trò haïch coå taän goác.
thö tuyeán giaùp do tæ leä di caên vi theå cao,
451
Chöông 26. UNG THÖ HOÁC MUÕI VAØ XOANG CAÏNH MUÕI
DÒCH TEÃ HOÏC Caùc nghieân cöùu cho thaáy, coù söï ñoät
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi bieán cuûa gen p53 trong ung thö hoác muõi
(ung thö muõi xoang) thöôøng ñöôïc xeáp vaø xoang caïnh muõi.
chung trong cuøng moät nhoùm beänh lyù
ung thö cuûa cô theå. Beänh khaù hieám gaëp, DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
chieám tyû leä töø 0,4 ‟ 1% trong toång soá Böôùu hoác muõi xaâm laán ra tröôùc phaù
caùc loaïi ung thö toaøn cô theå vaø khoaûng huûy suïn muõi, xaâm nhieãm da vaø moâ döôùi
3% ung thö vuøng ñaàu coå. Nam gaëp da; lan ra sau ñeán voøm haàu, hoác mieäng
nhieàu hôn nöõ, beänh thöôøng gaëp ôû ngöôøi qua cöûa muõi sau; phaùt trieån leân treân ñeán
40-70 tuoåi. xoang saøng, xoang traùn; lan hai beân ñeán
hoác muõi ñoái dieän hay xoang haøm. Phaù
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ huûy saøn oå muõi ñeán voøm khaåu caùi cöùng
Chaát Thorium dioxide coù tính sinh ñoâi khi gaây thuûng khaåu caùi cöùng.
ung ñoái vôùi beänh. Tieáp xuùc vôùi Niken, Böôùu xoang saøng xaâm laán phía tröôùc
goã, khí Mustard, sôn Radium coù lieân ñeán xöông, moâ döôùi da vaø da. Phía treân
quan ñeán beänh. ñeán xoang traùn, neàn soï vaø xaâm laán noäi
Vaøi ghi nhaän cho thaáy, HPV coù lieân soï (hoá soï tröôùc). Phía sau ñeán xoang
quan trong 24% böôùu gai ñaûo ngöôïc vaø böôùm, voøm haàu, baûn soï. Phía döôùi ñeán
4% ung thö teá baøo gai vuøng muõi xoang. hoác muõi, xoang haøm. Hai beân ñeán hoác
Moät soá taùc giaû nhaän thaáy coù söï gia taêng maét.
taàn suaát ung thö treân nhöõng ngöôøi vieâm Böôùu xoang böôùm xaâm laán neàn soï
xoang maõn vaø polyp muõi keùo daøi. vaøo hoá soï giöõa hoaëc lan hai beân ñeán
Huùt thuoác laù vaø nghieân röôïu laøm taêng xoang hang, hoá chaân böôùm haøm. Böôùu
nguy cô maéc beänh. Thöùc aên öôùp muoái phaùt trieån ra tröôùc, xuoáng döôùi ñeán
hoaëc xoâng khoùi döôøng nhö laøm taêng xoang saøng, hoác muõi, voøm haàu khoù
nguy cô maéc beänh, ngöôïc laïi, rau laøm phaân bieät vôùi ung thö voøm haàu lan roäng.
giaûm nguy cô maéc beänh ung thö.
452
Hình 1. Vò trí caùc xoang caïnh muõi.
Böôùu xoang haøm coù khuynh höôùng CHAÅN ÑOAÙN

xaâm laán neàn hoác maét, xaâm laán caùc thaàn Tình huoáng laâm saøng
kinh trong hoác maét, ñaåy leäch nhaõn caàu. Thöôøng coù caùc trieäu chöùng ôû muõi,
Xaâm laán vaøo trong ñeán xöông saøng, veà hoác mieäng, vuøng maët, tai vaø maét.
phía sau ñeán caùc cô chaân böôùm, cô Ngheït muõi, chaûy dòch muõi coù theå
böôùm vaø ñaùy soï. Xaâm laán veà phía neàn nhaàm laãn vôùi vieâm xoang. Giai ñoaïn treã
xoang haøm, lan veà phía nöôùu raêng haøm hôn coù theå coù theå coù chaûy maùu muõi,
treân, voøm khaåu caùi, raõnh lôïi maù. Veà phía chaûy muû, söng neà muõi, böôùu bít hoác
tröôùc böôùu xaâm laán ra khoûi xoang haøm muõi, maát raõnh muõi maù hay xaâm laán ra
ñeán da vuøng goø maù. da.
Di caên haïch 10-15% caùc tröôøng hôïp, Do bò ñau raêng, ruïng raêng, neân beänh
thöôøng laø haïch döôùi haøm vaø haïch caûnh nhaân thöôøng ñeán khaùm nha khoa. Giai
cao cuøng beân. ñoaïn treã, nöôùu söng to, loã doø xoang
Di caên xa hieám gaëp, vò trí thöôøng gaëp nöôùu sau nhoå raêng, coù suøi loeùt ôû nöôùu
laø phoåi, xöông. raêng, voøm khaåu caùi cöùng, khít haøm, dò
caûm , teâ maët.
Böôùu xoang caïnh muõi thöôøng phaùt
trieån aâm thaàm trong xoang moät thôøi
gian cho ñeán khi xaâm laán ñeán caùc cô
453
quan laân caän. ÔÛ giai ñoaïn sôùm, beänh So saùnh hai maét coù theå coù leù maét, loài
nhaân coù theå coù caûm giaùc naëng vuøng maét, khaùm vaän nhaõn, kieåm tra thò löïc,
maët, X-quang chæ thaáy hình aûnh môø song thò, chaûy nöôùc maét soáng.
xoang caïnh muõi ñôn thuaàn neân thöôøng Khaùm hoác mieäng, neáu beänh nhaân coù
ñöôïc ñieàu trò vieâm xoang nhieàu laàn söû duïng haøm giaû, caàn thaùo ra tröôùc khi
nhöng ít ñaùp öùng vaø trieäu chöùng ngaøy thaêm khaùm, phoái hôïp quan saùt vaø sôø
caøng roõ hôn. Veà sau, böôùu phaùt trieån naén vuøng khaåu caùi, raêng vaø nöôùu raêng,
bieåu hieän ôû daïng khoái söng vuøng goø maù, nieâm maïc maù, ngaùch haønh lang treân.
traùn, goùc trong oå maét coù theå gaây deït Trieäu chöùng coù theå raát roõ moät khoái ñaåy
soùng muõi, laøm taêng khoaûng caùch giöõa loài khaåu caùi, nöôùu raêng, lôû loeùt hoaëc
hai maét. Muoän hôn, böôùu xaâm laán moâ thuûng voøm khaåu caùi nhöng cuõng coù theå
meàm ra da gaây lôû loeùt da vaø nhieãm chæ bieåu hieän doø xoang ‟ hoác mieäng qua
truøng. Teâ vaø dò caûm vuøng maët do böôùu loå nhoå raêng tröôùc ñoù.
aên lan vaøo daây thaàn kinh sinh ba, lieät Khaùm hoác muõi, soi cöûa muõi tröôùc
maët ngoaïi bieân do xaâm nhieãm vaøo daây quan saùt, ñaùnh giaù khoái böôùu ôû hoác muõi.
VII. Chaûy maùu muõi gaây khoù khaên cho vieäc
Trieäu chöùng ôû tai bao goàm ñau tai, uø quan saùt toån thöông, neân caàm maùu, soi
tai hoaëc giaûm thính löïc do xaâm laán daây vaø ñaùnh giaù laïi khi heát chaûy maùu. Löu yù,
VIII. söï xuaát hieän polyp laønh tính cuøng vôùi
Chaûy nöôùc maét soáng, phuø quanh oå ung thö muõi xoang deã che môø toån
maét, treã hôn böôùu xaâm laán vaøo hoác maét thöông laøm boû soùt chaån ñoaùn, nhaát laø
gaây loài maét, ñau nhöùc, song thò, giaûm thò khi caét polyp cho keát quaû laønh tính.
löïc, suïp mi, leù maét, maát vaän ñoäng nhaõn Soi tai muõi hoïng giaùn tieáp, quan saùt
caàu. sang thöông qua göông soi, ghi nhaän
Ñau laø moät trieäu chöùng quan troïng hình aûnh cöûa muõi sau, khaåu haàu vaø nhaát
trong ung thö muõi xoang, hieám gaëp ôû laø voøm haàu vì ung thö xoang böôùm phaùt
böôùu laønh neáu khoâng keøm vieâm nhieãm trieån ít bieåu hieän neân raát khoù chaån
caùc xoang caïnh muõi vaø thöôøng ôû möùc ñoä ñoaùn, thöôøng phaùt hieän khi böôùu xaâm
nheï ñaùp öùng vôùi ñieàu trò giaûm ñau hay laán ñeán hoác muõi hay voøm haàu môùi thaáy
ñieàu trò vieâm xoang. Ñau trong ung thö ñöôïc treân laâm saøng, giai ñoaïn naøy, caàn
muõi xoang laø do böôùu xaâm laán caùc cô chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ung thö voøm
quan laân caän, daây thaàn kinh. Trieäu haàu lan leân xoang böôùm.
chöùng ngaøy caøng taêng daàn ít ñaùp öùng Haïch döôùi haøm vaø caûnh cao coù theå
vôùi ñieàu trò thoâng thöôøng. gaëp trong moät soá ít tröôøng hôïp.
Trieäu chöùng thöïc theå Di caên xa hieám gaëp, coù theå ñeán phoåi,
Khaùm böôùu nguyeân phaùt, phoái hôïp xöông, gan
quan saùt vaø sôø naén ñaùnh giaù toån thöông Phöông tieän caän laâm saøng
Khoái baát thöôøng vuøng maët gaây bieán Hình aûnh hoïc
daïng maët, phoàng caùnh muõi. Sôø ñaùnh giaù X-quang tö theá Blondeau vaø Hirtz laø
khoái böôùu, trieäu chöùng toån thöông thaàn xeùt nghieäm ñaàu tieân ñeå ñaùnh giaù beänh lyù
kinh. cuûa caùc xoang caïnh muõi. Daáu hieäu
thöôøng gaëp treân phim laø hình aûnh môø
454
ñuïc caùc xoang coù beänh lyù treân 90% giaù ñöôïc beà maët cuûa sang thöông chöù
tröôøng hôïp, huûy xöông chieám 69%. khoâng ñaùnh giaù ñöôïc vò trí nguyeân phaùt,
Khoaûng 17% ghi nhaän vieâm xoang vaø ñoä lan roäng cuûa böôùu. Noäi soi xoang tröïc
7% bình thöôøng trong taát caû caùc tröôøng tieáp ñöa oáng soi meàm qua moät Trocar
hôïp ung thö xoang caïnh muõi. Hình aûnh choïc vaøo xoang töø caùc loå ñoå ôû ngaùch muõi
môø ñuïc treân phim raát khoù phaân bieät giöõa ñeå quan saùt tröïc tieáp sang thöông.
giöõa beänh lyù vieâm xoang, öù dòch trong Sieâu aâm ít coù giaù trò ñaùnh giaù toån
xoang do böôùu gaây bít taéc ñöôøng daãn löu thöông, chuû yeáu söû duïng ñeå kieåm tra
vaøo hoác muõi hay ung thö trong xoang haïch vuøng vaø caùc cô quan trong oå buïng
khi khoâng coù daáu hieäu huyû xöông keøm (gan, thaän...).
theo. Do ñoù, phöông phaùp naøy duøng ñeå Xquang ngöïc, xaï hình xöông duøng ñeå
theo doõi, nghi ngôø khi khoâng thaáy ñaùp raø soaùt di caên xa.
öùng ñieàu trò vieâm xoang khoâng giuùp Sinh thieát
phaùt hieän ñöôïc ung thö xoang caïnh muõi Sinh thieát laø phöông phaùp giuùp chaån
giai ñoaïn sôùm. ñoaùn xaùc ñònh ung thö, coù theå ñöôïc laëp
CT scan ñaùnh giaù söï lan roäng cuûa laïi nhieàu laàn khi dieãn tieán laâm saøng
khoái böôùu vaøo hoác maét, noäi soï, hoá chaân nghi ngôø maø keát quaû sinh thieát laàn ñaàu
böôùm haøm vaø caùc caáu truùc khaùc. Tuy aâm tính. Trong ung thö muõi xoang, sinh
nhieân, moät khoái böôùu taân sinh vaø sung thieát coù theå thöïc hieän qua caùc caùch sau:
huyeát nieâm maïc thöù phaùt sau taéc ngheõn Baám sinh thieát ñoái vôùi caùc sang
do böôùu raát khoù phaân bieät roõ raøng nhaát thöông nhìn thaáy tröïc tieáp vaø vôùi tôùi
laø khi khoâng coù söï huyû xöông keøm theo, ñöôïc, baám tröïc tieáp hoaëc thoâng qua noäi
nhaát laø ñaùnh giaù söï baøo moøn ñaùy soï. soi.
Ngoaøi ra, chaát caûn quang coù theå gaây dò Sinh thieát baèng dao aùp duïng cho caùc
öùng, cho hình aûnh loãi khi beänh nhaân coù toån thöông töông töï nhöng ñaùnh giaù
raêng giaû, ñoàng thôøi, tö theá beänh nhaân baám sinh thieát khoù cho keát quaû ñuùng
raát khoù ñieàu chænh ñeå ñöôïc hình aûnh toát nhö mong ñôïi. Sinh thieát tröïc tieáp khi
nhaát cho chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Ngaøy böôùu xaâm laán ra da, hoác mieäng, hoác
nay, vôùi phöông phaùp chuïp caét lôùp ñieän muõi.
toaùn ña laùt caét ñaõ giuùp toång hôïp caùc Sinh thieát qua noäi soi xoang, keát hôïp
hình aûnh thu ñöôïc ñeå taùi taïo laïi trong quan saùt sang thöông vaø baám sinh thieát
khoâng gian ba chieàu, xaùc ñònh roõ hôn thoâng qua Trocar vaø oáng noäi soi vaøo
sang thöông, caùc cô quan bò xaâm nhieãm, xoang.
xaùc laäp keá hoaïch ñieàu trò. Sinh thieát qua phaãu thuaät môû xoang,
MRI coù khaû naêng phaân bieät giöõa vieâm phaãu thuaät Caldwell-Luc, sinh thieát toån
xoang haøm vaø böôùu. thöông cuûa xoang haøm thoâng qua ñöôøng
Noäi soi tai muõi hoïng cho thaáy caùc raïch ôû phaàn sau cuûa hoá nanh (thöïc hieän
sang thöông taïi hoác muõi hoaëc caùc sang qua gaây teâ hoaëc gaây meâ), ñöôøng raïch
thöông cuûa xoang caïnh muõi ôû giai ñoaïn naøy ñöôïc laáy ñi deã daøng khi ñieàu trò baèng
lan traøn vaø coù xaâm laán hoác muõi, ñaùnh phaãu thuaät sau naøy (Hình 2).
455
Hình 2. Phaãu thuaät Caldwell-Luc.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Ung thö xoang haøm coù tyû leä chöõa
Chieám 70-80% laø carcinoâm teá baøo khoûi ung thö giai ñoaïn sôùm laø 80%, caùc
gai. Ít gaëp hôn coù carcinoâm cuûa tuyeán nghieân cöùu cho thaáy tieân löôïng soáng 5
nöôùc boït phuï, carcinoâm nang tuyeán. naêm chung cho ung thö xoang haøm töø
Hieám gaëp hôn coù sarcoâm, meâlanoâm, 40 ‟ 50% vaø döôùi 20% khi toån thöông
lymphoâm. khoâng coøn moå ñöôïc.
Töông töï hoác muõi, ung thö xoang
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG saøng coù khaû naêng phaùt hieän sôùm, vaø
Giai ñoaïn beänh. ñieàu ñoù giuùp caûi thieän tieân löôïng beänh.
Loaïi giaûi phaãu beänh. Ñieàu trò phoái hôïp phaãu, xaï, hoùa trò cho
Grad moâ hoïc. tieân löôïng soáng coøn 5 naêm khoaûng 50 ‟
Theå traïng beänh nhaân. 60% vaø döôùi 20% ñoái vôùi ung thö tuyeán
Taùi phaùt phaàn lôùn taïi choã taïi vuøng, grad cao.
xaûy ra trong voøng hai naêm ñaàu tieân sau Ung thö xoang traùn vaø xoang böôùm
khi chaám döùt ñieàu trò, nguy cô taùi phaùt ung thö xoang traùn coù keát quaû ñieàu trò
phuï thuoäc vaøo vò trí toån thöông, giai töông töï ung thö xoang saøng. Ung thö
ñoaïn beänh, moâ hoïc, phöông phaùp ñieàu xoang böôùm thöôøng ít trieäu chöùng, khi
trò laàn ñaàu phaùt hieän ñaõ ôû giai ñoaïn lan traøn, phaãu
Ung thö hoác muõi coù khaû naêng phaùt thuaät khoù khaên neân tyû leä soáng coøn thaáp
hieän sôùm hôn caùc ung thö cuûa xoang hôn (5 ‟ 25%).
caïnh muõi, ñieàu trò baèng phaãu thuaät vaø Soáng coøn 5 naêm theo giai ñoaïn (1)
xaï trò cho hieäu quaû cao, soáng coøn 5 naêm giai ñoaïn I treân 90%, (2) giai ñoaïn II
ñaït treân 60%. 75%, (3) giai ñoaïn III 36%, (4) giai ñoaïn
IV döôùi 11%.
456

Ung thö hoác muõi vaø xoang saøng
T1 Böôùu giôùi haïn ôû moät vò trí treân hoác muõi, xoang saøng coù hoaëc khoâng coù xaâm laán xöông.
T2 Böôùu ôû hai vò trí trong moät beân hay lan roäng trong caáu truùc muõi saøng, coù hoaëc khoâng xaâm
laán xöông.
T3 Böôùu xaâm laán ñöôøng giöõa, saøn oå maét, xoang haøm, khaåu caùi, maûnh saøng.
T4a Böôùu xaâm laán phaàn tröôùc hoác maét, da vuøng maù hay vuøng muõi, lan roäng toái thieåu ñeán hoá soï
tröôùc, maûnh chaân böôùm, xoang böôùm hay xoang traùn.
T4b Böôùu xaâm laán hoác maét, maøng cöùng, naõo.
Böôùu xaâm laán baát kyø caáu truùc naøo bao goàm, ñænh hoác maét, maøng cöùng, naõo, hoá soï giöõa, daây
thaàn kinh khaùc V2, voøm haàu, hay maët doác xöông böôùm
Ung thö xoang haøm
T1 Böôùu giôùi haïn taïi nieâm maïc xoang haøm, khoâng baøo moøn, khoâng huûy xöông
T2 Böôùu baøo moøn, huûy xöông caáu truùc döôùi bao goàm khaåu caùi cöùng vaø/hoaëc ngaùch muõi giöõa
T3 Böôùu böôùu xaâm laán baát kyø caùc toå chöùc sau: moâ döôùi da, thaønh sau xoang haøm, saøn hay vaùch
trong oå maét, hoá chaân böôùm, xoang saøng
T4a Böôùu xaâm laán phaàn tröôùc oå maét, da vuøng maù, maûnh chaân böôùm, hoá thaùi döông döôùi, maûnh
saøng, xoang böôùm hay xoang traùn.
T4b Böôùu böôùu xaâm laán baát kyø caùc toå chöùc sau: ñænh hoác maét, maøng cöùng, naõo, hoá soï giöõa, daây
thaàn kinh khaùc V2, voøm haàu, hay maët doác xöông böôùm
Haïch vuøng (N)
N2
Di caên xa (M)
M1 Di caên xa

0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0
T4b, N baát kyø, M0
457
ÑIEÀU TRÒ caét roäng caùc cô quan laân caän. Phaãu

Phaãu thuaät thuaät caét xöông haøm treân hoaøn toaøn
Phaãu thuaät laø moät phöông phaùp ñieàu thöôøng bao goàm caét boû toaøn boä xöông
trò chính trong ung thö muõi xoang. Tuøy haøm treân keøm nöôùu raêng, voøm khaåu caùi
vò trí, giai ñoaïn beänh maø choïn löïa phaãu cöùng, moät phaàn moâ meàm, moät phaàn
thuaät (1) caét roäng böôùu, (2) caét moät nieâm maïc maù (Hình 3).
phaàn hay (3) caét toaøn phaàn caáu truùc Phöông phaùp caét soï maët ñieàu trò cho
mang böôùu vaø caùc caáu truùc bò xaâm laán ung thö muõi xoang lan roäng vuøng chaân
xung quanh. böôùm, neàn soï vaø hoá soï tröôùc. Trong
Caét roäng böôùu aùp duïng cho böôùu ôû phöông phaùp naøy, caàn phoái hôïp vôùi
giai ñoaïn sôùm, coù theå tieán haønh baèng phaãu thuaät thaàn kinh ñeå tieán haønh caét
phaãu thuaät noäi soi. Ngoaøi ra, coù theå caét böôùu maø vaãn baûo veä thuøy traùn khoûi bò
moät phaàn xöông haøm treân taïo loái ñeán toån thöông
toaøn boä hoác muõi, xoang haøm, xoang Do vò trí ñaëc bieät neân taïo hình sau
saøng, xoang böôùm cho pheùp laáy ñi khoái phaãu thuaät ung thö muõi xoang laø moät
böôùu nhoû. vaán ñeà quan troïng, nhaát laø vôùi phöông
Caét moät phaàn xöông haøm treân ñieàu phaùp caét soï maët hay caét xöông haøm
trò cho ung thö thaønh beân hoác muõi, ung treân. Coù nhieàu löïa choïn cho kyõ thuaät taïo
thö xoang haøm giai ñoaïn I vaø böôùu caáu hình nhö taïo hình vaït taïi choã (vaït caân
truùc döôùi xoang haøm giai ñoaïn II. Tuøy cô thaùi döông), caùc vaït töï do, caùc vaït
theo vò trí cuûa böôùu, coù caùc phöông phaùp phöùc taïp chöùa cô-xöông hay söû duïng boä
khaùc nhau bao goàm caét thaønh tröôùc, caét phaän giaû ñeå laép raùp.
thaønh sau, caét thaønh beân, caét phaàn giöõa Bieán chöùng phaãu thuaät bao goàm chaûy
hoaëc caét caáu truùc döôùi xöông haøm treân. maùu, nhieãm truøng veát moå hay hoaïi töû
Caét xöông haøm treân toaøn phaàn aùp vaït taïo hình, bieán daïng vuøng maët, aûnh
duïng cho böôùu xoang haøm caáu truùc treân höôûng chöùc naêng sinh lyù, doø dòch naõo
hay ung thö xoang haøm giai ñoaïn III, IV tuûy, aùp xe noäi soï, vieâm maøng naõo ...
coù hay khoâng coù muùc boû nhaõn caàu vaø
Hình 3. (I) Caét xöông haøm treân moät phaàn; (II) caét xöông haøm treân toaøn phaàn
458
Xaï trò Xaï trò ngoaøi coù hieäu quaû trong vieäc
Giai ñoaïn I, II xaï trò cho keát quaû kieåm soaùt beänh taïi choã ngay caû khi ung
töông ñöông phaãu thuaät, nhaát laø ñoái vôùi thö muõi xoang lan roäng. Keát quaû ñieàu trò
nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân töø choái döïa treân ñoä nhaïy cuûa böôùu, vò trí vaø caùc
phaãu thuaät, beänh lyù ñi keøm hay coù caáu truùc bò xaâm laán nhö hoác maét, neàn
choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Giai ñoaïn soï. Töø ñoù, löïa choïn kyõ thuaät vaø lieàu xaï
muoän hôn, xaï trò phoái hôïp phaãu thuaät thích hôïp nhaèm taêng cô hoäi chöõa khoûi
hay hoùa trò cho thaáy coù hieäu quaû toát vaø beänh.
caûi thieän soáng coøn cuûa beänh. Trong ung Caùc kyõ thuaät môùi nhö xaï trò ña phaân
thö muõi xoang, ña soá laø loaïi carcinoâm teá lieàu, xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä (IMRT)
baøo gai nhaïy vôùi tia xaï. Xaùc laäp keá hoaïch cuõng ñöôïc aùp duïng trong ñieàu trò beänh.
xaï trò bao goàm söï löïa choïn kyõ thuaät, Bieán chöùng xaï trò bao goàm vieâm
phaân lieàu, thôøi gian xaï, theå tích ñieàu trò, nieâm maïc mieäng, khoâ mieäng, giaûm hay
loaïi moâ hoïc vaø muïc ñích ñieàu trò (1) xaï maát vò giaùc, vieâm da, toån thöông thaàn
trò trieät ñeå, (2) xaï trò hoã trôï , (3) xaï trò kinh, phuø neà thanh quaûn, suy giaùp, vieâm
taïm bôï, xaï trò trieäu chöùng. Lieàu xaï giaùp (tröôøng hôïp xaï trò vaøo haïch coå),
thöôøng töø ≥ 66 Gy trong ñieàu trò trieäu hoaïi töû xöông haøm, vieâm keát maïc, ñuïc
ñeå, 20-30 Gy trong ñieàu trò taïm bôï. Xaï thuyû tinh theå, thoaùi hoaù voõng maïc ...
trò sau moå thöôøng söû duøng lieàu ≥ 60 Gy. Xaï trò haäu phaãu sau khi phaãu thuaät 6
Xaï trò tieáp caän coù theå phoái hôïp xaï tuaàn, chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp
ngoaøi hay sau khi môû xoang. Khoù khaên dieän caét coøn teá baøo böôùu hay caùch böôùu
cuûa xaï trò tieáp caän laø ung thö muõi xoang < 5 mm, böôùu T3-4, böôùu xaâm laán suïn,
ña soá phaùt hieän khi ñaõ xaâm laán caùc cô xöông, böôùu lan traøn doïc theo daây thaàn
quan laân caän neân raát khoù phaân boá lieàu kinh, maïch maùu, coù di caên haïch coå, kích
ñoàng nhaát treân theå tích caàn ñieàu trò. thöôùc > 3 cm, grad moâ hoïc cao.
Hình 3. Tröôøng chieáu xaï trò ung thö saøng haøm quy öôùc.
459
Hoùa trò Böôùu T1-2, N0, carcinoâm boïc daïng

Hoùa trò thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong tuyeán
moät soá tröôøng hôïp sau (1) beänh taùi phaùt Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
vaø/hoaëc di caên, (2) ñieàu trò phoái hôïp ña nguyeân phaùt, vaø xaï trò sau moå.
moâ thöùc cho beänh tieán xa taïi choã taïi Böôùu T3-4a, N0
vuøng, (3) ñieàu trò hoã trôï caùc tröôøng hôïp Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
coù nguy cô di caên xa. nguyeân phaùt, vaø hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc
Vai troø cuûa hoùa trò cho beänh taùi phaùt, xaï trò sau moå.
di caên hoaëc ñieàu trò taïm bôï ñaõ ñöôïc ghi Böôùu T4b
nhaän. Gaàn ñaây, hoùa trò laø moät phaàn Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc
trong chieán löôïc ñieàu trò ña moâ thöùc. xaï trò ñôn thuaàn. Coù theå daãn löu xoang
Hoùa trò tieàn phaãu coù theå giuùp taêng khaû haøm tröôùc xaï trò.
naêng phaãu thuaät trieät ñeå. Haïch N (+)
5-Fluorouracil (5-FU), methotrexate Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
(MTX), cisplatin cho tyû leä ñaùp öùng töø 12 nguyeân phaùt keøm naïo haïch coå, vaø hoùa
‟ 65%. Moät soá thuoác khaùc nhö coù theå söû xaï ñoàng thôøi hoaëc xaï trò sau moå vaøo
duïng nhö bleomycine, taxol, böôùu vaø haïch.
cyclophosphamide. Hoùa trò ña chaát döïa Ung thö hoác muõi vaø caùc xoang coøn laïi
treân cisplatin coù tyû leä ñaùp öùng cao hôn Böôùu T1-2
ñôn chaát. Ngoaøi ra, hoùa trò ñoäng maïch Xaï trò vaø phaãu thuaät cho keát quaû
cuõng ñöôïc ghi nhaän laøm taêng kieåm soaùt töông ñöông nhau. Vieäc löïa choïn
böôùu taïi choã vaø giaûm soá tröôøng hôïp phaûi phöông phaùp ñieàu trò phuï thuoäc vò trí
muùc boû maét. toån thöông, yeáu toá thaåm myõ, choáng chæ
Ung thö xoang saøng ñònh, beänh nhaân töø choái phaãu thuaät.
Böôùu T1-2 Moät soá tröôøng hôïp T2 ñöôïc ñieàu trò baèng
Phaãu thuaät ñaàu tieân, sau ñoù xaï trò phaãu thuaät sau ñoù phoái hôïp xaï trò haäu
hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. phaãu.
Neáu khoâng phaãu thuaät, coù theå ñieàu trò Böôùu T3-4
baèng xaï trò trieät ñeå. Ñieàu trò chuû yeáu laø phaãu thuaät vaø xaï
Böôùu T3-4a trò, hoùa trò phoái hôïp nhaèm laøm taêng tyû leä
Öu tieân ñieàu trò baèng phaãu thuaät, sau baûo toàn caùc cô quan vaø giaûm tyû leä taùi
ñoù xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. phaùt taïi choã hoaëc di caên xa. Phoái hôïp
Böôùu T4b caùc phöông phaùp döïa treân möùc ñoä lan
Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc roäng cuûa toån thöông, loaïi moâ hoïc.
xaï trò ñôn thuaàn. Haïch vuøng
Ung thö xoang haøm Do tyû leä di caên haïch trong ung thö
Böôùu T1-2, N0 khoâng phaûi carcinoâm boïc muõi xoang thaáp, chæ khoaûng 3 ‟ 16%
daïng tuyeán trong luùc chaån ñoaùn neân vieäc ñieàu trò
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu haïch phoøng ngöøa thöôøng ít ñöôïc ñaët ra
nguyeân phaùt, xeùt chæ ñònh xaï trò sau moå ngoaïi tröø moät soá loaïi ung thö lan traøn coù
(neáu dieän caét coøn böôùu coù theå phaãu grad moâ hoïc cao.
thuaät laïi).
460
N1 xaï trò vaø phaãu thuaät coù keát quaû Beänh taùi phaùt
nhö nhau, löïa choïn ñieàu trò phuï thuoäc Neáu ñieàu trò phaãu thuaät ñaàu tieân, thì
ñieàu trò böôùu nguyeân phaùt. xeùt chæ ñònh phaãu thuaät laïi, sau ñoù xaï trò
N2, N3 thöôøng ñöôïc naïo haïch coå vaø hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. Neáu khoâng phaãu
xaï trò haäu phaãu. Moät soá tröôøng hôïp haïch thuaät ñöôïc thì ñieàu trò nhö tröôøng hôïp
lôùn, dính khaén ñaùnh giaù naïo haïch khoù T4b.
khaên, khoâng baûo ñaûm an toaøn thì coù theå Neáu xaï trò ñaàu tieân, xeùt chæ ñònh phaãu
xaï trò tröôùc vaø naïo haïch sau neáu ñöôïc. thuaät, neáu khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù
Di caên xa theå xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
Thöôøng ñieàu trò naâng ñôõ nhaèm laøm Tröôøng hôïp di caên xa, thöôøng ñöôïc
giaûm trieäu chöùng beänh nhö xaï trò giaûm ñieàu trò baèng hoùa trò vaø chaêm soùc naâng
ñau, hoùa trò vôùt vaùt, phaãu thuaät duy trì ñôõ.
soáng coøn taïm thôøi (môû daï daøy nuoâi aên,
khai khí ñaïo, coät ñoäng maïch ...).
461
Phaàn 7
Ung thö
Heä Tieâu Hoùa
462
Ung thö thöïc quaûn
Chöông 27. UNG THÖ THÖÏC QUAÛN
Maëc duø, ung thö thöïc quaûn (UTTQ), taêng naøy tæ leä vôùi söï gia taêng cuûa vieäc
ñaëc bieät laø UTTQ loaïi teá baøo gai, coù theå phaùt hieän ra thöïc quaûn Barrett’s. Thöïc
coù nhöõng ñaëc ñieåm nhaân chuûng vaø laâm quaûn Barrett’s ñaëc tröng bôûi lôùp bieåu moâ
saøng töông töï nhö ung thö ñaàu coå, loùt hình truï vaø chuyeån saûn ruoät ôû ñoaïn
khoâng xeùt ñeán loaïi moâ hoïc, ung thö xa thöïc quaûn, phaùt hieän ôû 10-20% caùc
thöïc quaûn laïi coù nhieàu khuynh höôùng beänh nhaân coù traøo ngöôïc thöïc quaûn, vaø
lan traøn hôn ung thö ñaàu coå raát nhieàu. ñöôïc xem laø moät toån thöông tieàn ung
Do ñoù, nhieàu nghieân cöùu ñang nhaèm thö. Beänh nhaân coù thöïc quaûn Barrett’s
xaùc ñònh vai troø cuûa ñieàu trò toaøn thaân nguy cô maéc phaûi ACE cao gaáp töø 30-50
ñoái vôùi beänh nhaân UTTQ, tuy nhieân keát laàn Beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa traøo
quaû cuûa caùc nghieân cöùu treân chöa ñöôïc ngöôïc daï daøy thöïc quaûn, beùo phì, tieàn
ñoàng boä. Heä quaû laø chöa coù phöông caên xaï trò trung thaát cuõng gia taêng nguy
phaùp ñieàu trò taän goác ñöôïc chaáp nhaän. cô maéc ACE.
Söï gia taêng naøy cuøng vôùi söï gia taêng
DÒCH TEÃ HOÏC cuûa carcinoâm tuyeán taâm vò ñöôïc xem laø
Taïi caùc quoác gia Chaâu AÙ vaø Trung coù lieân quan. So saùnh giöõa nhoùm chöùng
Ñoâng, ña soá beänh nhaân maéc UTTQ loaïi vaø beänh nhaân SCCE, nhoùm beänh nhaân
teá baøo gai. ÔÛ phöông Taây, tæ leä môùi maéc ACE, ung thö taâm vò thaáy coù söï taêng chæ
toaøn boä cuûa SCCE giaûm daàn, trong khi soá khoái cô theå (BMI).
carcinoâm tuyeán (adenocarcinoâm of the Thôøi gian, löôïng tieâu thuï thuoác laù vaø
esophagus ‟ ACE) laïi coù chieàu höôùng röôïu tæ leä vôùi nguy cô cuûa SCCE vaø ACE.
gia taêng so vôùi 25 naêm tröôùc. ACE taêng SCCE laø vaán ñeà söùc khoûe lôùn ôû Trung
khoaûng 20% moãi naêm taïi Hoa Kyø vaø UÙc. Quoác, Nam Phi, vaø Iran. Sieâu vi, vi naám,
Taïi caùc nöôùc phöông Taây, vaøo thaäp nieân cheá ñoä aên ngaøy caøng ñöôïc khaúng ñònh
60 tæ leä cuûa ACE laø SCCE laø 1:20, thì coù vai troø beänh nguyeân ñoái vôùi SCCE.
hieän nay tæ leä naøy laø 2-3:1. Moät nghieân cöùu taïi Trung Quoác, ngöôøi
ta tìm thaáy maãu DNA cuûa human
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ papilloma virus (HPV) 16, 18, vaø 30
Taïi Hoa Kyø, tæ leä môùi maéc cuûa ACE trong 5,8% toång soá böôùu teá baøo gai. Taïi
taêng chuû yeáu ôû nam giôùi da traéng. Söï gia AÁn Ñoä, söû duïng traàu thuoác laøm taêng tæ leä
463
maéc beänh SCCE khoaûng 7.1 laàn ôû nam nhaân thöïc quaûn Barrett’s, traøo ngöôïc daï
vaø 3.6 laàn ôû nöõ. Nhöõng beänh nhaân coù daøy thöïc quaûn.
ung thö ñöôøng hoâ haáp tieâu hoùa tröôùc ñoù Tình huoáng thöôøng gaëp
cuõng coù nguy cô maéc beänh cao. Trieäu chöùng nuoát khoù vaø/ hoaëc nuoát
Nhöõng nghieân cöùu ôû phöông Taây cho ñau thöôøng gaëp nhaát. Khoù nuoát xuaát
thaáy, ngoaøi thuoác laù vaø röôïu, vieäc ít aên hieän trong 95% beänh nhaân coù trieäu
rau vaø traùi caây töôi vaø ñôøi soáng kinh teá chöùng, möùc ñoä taêng daàn nuoát khoù töø
xaõ hoäi thaáp cuõng laø yeáu toá nguy cô. Tæ leä thöùc aên ñaëc ñeán thöùc aên loûng roài ñeán
maéc beänh SCCE cuûa daân soá Myõ goác Phi nöôùc. Suït caân gaëp ôû khoaûng 40-50%
cao hôn daân soá Myõ da traéng. toång soá beänh nhaân. Suït caân vaø suy kieät
Ñoät bieán gen öùc cheá böôùu nhö APC, thöôøng keùm vôùi khoù nuoát, cho neân coù
p53, RB, vaø söï xuaát hieän cuûa gen sinh theå sôùm caûi thieän neáu giaûi quyeát ñöôïc
ung HER 2/neu coù lieân quan ñeán beänh vaán ñeà aên uoáng cuûa beänh nhaân.
vaø ñaùp öùng cuûa ñieàu trò. Ho vaø nuoát ñau gaëp ôû khoaûng 20-25%
beänh nhaân. Ho gaây ra bôûi nuoát coù theå
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN nghó ñeán böôùu taïi choã lan traøn ñeán khí
Do thöïc quaûn coù heä thoáng tónh maïch quaûn coù theå gaây haäu quaû doø khí ‟ thöïc
vaø maïch baïch huyeát phong phuù ôû phaàn quaûn vaø vieâm phoåi hít maïn tính. Nuoát
treân, giöõa vaø döôùi, böôùu xaâm laán lôùp cô ñau vaø ñau lan löng coù theå do beänh lan
thöïc quaûn coù khuynh höôùng cho di caên ra ngoaøi thöïc quaûn xaâm laán thaàn kinh
vuøng vaø di caên xa nhanh. Ñoä giaõn cuûa cô chi phoái. Khaøn tieáng do thaàn kinh quaët
trôn thöïc quaûn laøm cho caùc beänh nhaân ngöôïc thanh quaûn bò xaâm laán. Noân oùi
khoâng coù trieäu chöùng cho ñeán khi khaåu cuõng thöôøng gaëp, neáu coù doø khí ‟ thöïc
kính cuûa thöïc quaûn coøn khoaûng moät nöûa quaûn, noân coù theå gaây ho, vieâm phoåi hít,
hay moät phaàn ba bình thöôøng. Khi beänh nhieãm truøng trung thaát.
coù trieäu chöùng, haàu heát caùc tröôøng hôïp Beänh nhaân UTTQ coù theå coù caùc trieäu
böôùu ñaõ qua khoûi lôùp cô thöïc quaûn. chöùng taïi choã nhö keå treân ñoàng thôøi vôùi
Beänh cho di caên ñeán haïch trung thaát, caùc trieäu chöùng cuûa traøn dòch maøng
haïch oå buïng hoaëc haïch coå, di caên xa phoåi, xöông, gan, maøng ngoaøi tim, phuùc
ñeán phoåi, xöông, gan. maïc sau, vaø di caên haïch chaäu. Moät soá
beänh nhaân, nhaát laø caùc beänh nhaân ACE
CHAÅN ÑOAÙN coù theå coù trieäu chöùng vaø daáu hieäu xaâm
Tình huoáng laâm saøng laán maø khoâng coù trieäu chöùng cuûa böôùu
Tình huoáng sôùm nguyeân phaùt. Do ñoù, ACE phaûi ñöôïc xem
Taàm soaùt teá baøo hoïc baèng baøn chaûi laø moät chaån ñoaùn phaân bieät cuûa moät
thaønh coâng trong vieäc phaùt hieän beänh tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán chöa roõ
taïi caùc vuøng dòch teã cuûa SCCE, tuy nguyeân phaùt hay moät tröôøng hôïp xuaát
nhieân haàu heát caùc tröôøng hôïp coøn laïi, huyeát tieâu hoùa.
böôùu nhoû, ngaãu nhieân vaø khoâng trieäu Trieäu chöùng thöïc theå
chöùng döôïc phaùt hieän tình côø qua noäi Thaêm khaùm ñaày ñuû giuùp phaùt hieän
soi hoaëc theo doõi ñònh kyø ôû nhöõng beänh trieäu chöùng taïi choã cuûa böôùu nguyeân
phaùt, vaø caùc daáu hieäu cuûa di caên (haïch
464
to, gan to), tình traïng dinh döôõng toaøn (FNA) xuyeân thaønh thöïc quaûn ñeå xeùt
thaân vaø bieán chöùng phoåi nhö vieâm phoåi nghieäm teá baøo hoïc ñoái vôùi caùc haïch
hít hay doø khí-pheá quaûn. caïnh thöïc quaûn.
Phöông tieän caän laâm saøng Chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT Scan)
Sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc böôùu CT laø phöông tieän khoâng xaâm laán
CEA taêng trong 70% caùc tröôøng hôïp. thöôøng ñöôïc söû duïng nhaèm cung caáp
CA-50 taêng trong khoaûng 40% tröôøng caùc thoâng tin ñeå xeáp giai ñoaïn beänh
hôïp carcinoâm teá baøo gai nhaân UTTQ. Böôùu nguyeân phaùt ñieån
Noäi soi vaø chuïp thöïc quaûn caûn quang hình thöôøng laø moät khoái moâ meàm bôø
Noäi soi oáng tieâu hoùa treân neân thöïc khoâng ñeàu vaø khoâng ñoái xöùng.
hieän ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc trieäu Trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu CT
chöùng nuoát khoù, nuoát ñau, hoaëc khi coù thaát baïi trong vieäc chaån ñoaùn toån
nhöõng di caên khoâng roõ nguyeân phaùt maø thöông T1 maø sau ñoù ñöôïc xaùc ñònh laïi
nhöõng phöông phaùp chuïp Xquang khaùc qua phaãu thuaät; vaø CT chæ coù khaû naêng
khoâng theå chaån ñoaùn. Chuïp Xquang chaån ñoaùn 40% toån thöông T2. Ñoä nhaïy
uoáng barit ñöôøng tieâu hoùa treân cho pheùp cuûa CT ñoái vôùi chaån ñoaùn haïch di caên laø
ñaùnh giaù ñoä xaâm nhieãm cuûa böôùu chính thaáp hôn 60%. Nhö vaäy, CT laø phöông
xaùc hôn noäi soi. Xquang caûn quang cuõng tieän keùm nhaïy trong vieäc phaùt hieän
cho pheùp ñöa ra baèng chöùng cuûa doø khí böôùu nguyeân phaùt giai ñoaïn sôùm vaø
‟ thöïc quaûn vaø/hay vieâm phoåi hít. haïch di caên trung thaát hoaëc oå buïng.
Sieâu aâm qua ñaàu doø noäi soi (Endoscopic Ngöôïc laïi CT raátù nhaïy vaø ñaëc hieäu trong
Ultrasonography ‟ EUS) vieäc ñaùnh giaù caùc di caên xa taïi phoåi, gan,
Phöông tieän chính xaùc nhaát ñeå ñaùnh hay tuyeán thöôïng thaän.
giaù T trong ung thö thöïc quaûn. Hình Chuïp coäng höôûng töø (MRI)
aûnh giaûm phaûn aâm phaù vôõ caùc lôùp bình MRI cuõng coù nhöõng haïn cheá, cuõng
thöôøng cuûa thöïc quaûn laø bieåu hieän cuûa khoâng coù vai troø xaùc ñònh trong vieäc xeáp
ung thö thöïc quaûn. Ñoä chính xaùc ñaùnh giai ñoaïn tröôùc moå töông töï nhö CT.
giaù böôùu nguyeân phaùt vaøo khoaûng 85- Tuy nhieân, MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc
90%, chính xaùc nhaát laø khi ñaùnh giaù hieäu cao hôn CT khi phaân bieät khoái laønh
böôùu xaâm nhieãm caû chieàu daøy thöïc vaø aùc tính taïi tuyeán thöôïng thaän.
quaûn (T3-T4). Positron Emission Tomography (PET)
Haïn cheá lôùn nhaát cuûa EUS thuoäc veà Vôùi nhöõng haïn cheá treân cuûa CT vaø
cô hoïc, böôùu xaâm nhieãm gaây heïp loøng MRI, PET söû duïng caùc chaát chæ daãn
thöïc quaûn ngaên trôû vieäc ñöa ñaàu doø qua chuyeån hoùa nhö FDG (18-fluoro-2-
khoûi böôùu. deoxyglucose) ñeå ñaùnh giaù chuyeån hoùa
Chaån ñoaùn haïch di caên baèng EUS taïi vuøng maø khoâng xaâm laán. FDG, moät
duøng ñeå tieân löôïng soáng coøn. Haïch di chaát ñoàng ñaúng cuûa glucose, ñöôïc vaän
caên thöôøng bôø khoâng ñeàu, giaûm phaûn chuyeån vaø phosphoryl hoùa nhö glucose
aâm, vaø troøn. Ngöôïc laïi haïch vieâm trong haàu heát caùc moâ nhöng laø moät chaát
thöôøng ñoàng nhaát, coù phaûn aâm, vaø khoù neàn keùm cho vieäc chuyeån hoùa maïnh
xaùc ñònh. Gaàn ñaây ngöôøi ta coøn keát hôïp hôn vaø do ñoù ñöôïc giöõ laïi trong caùc teá
sieâu aâm vôùi sinh thieát baèng kim nhoû baøo. Tæ leä tích tuï FDG laø phaân soá vôùi tæ leä
465
chuyeån hoùa glucose taïi choã. Caû SCCE vaø khi ñoù CT laàn löôït laø 14.8 %, 96.7 %, vaø
ACE ñeàu taêng tích tuï FDG. 76.2 %. Ñaùnh giaù di caên xa, PET coù ñoä
Trong moät nghieân cöùu gaàn ñaây, so nhaïy laø 88 %, ñoä ñaëc hieäu laø 93 %, ñoä
saùnh tieàn cöùu giöõa PET vaø CT. Ñaùnh giaù chính xaùc laø 91 %. PET coøn duøng ñeå
böôùu nguyeân phaùt, ñoä nhaïy cuûa PET dao ñaùnh giaù döï haäu vaø ñaùp öùng cuûa ñieàu trò:
ñoäng töø 78-95%. Veà maët ñaùnh giaù haïch, coù söï giaûm FDG sau 14 ngaøy ñieàu trò neáu
PET coù ñoä nhaïy laø 51.9 %, ñoä ñaëc hieäu laø beänh nhaân ñaùp öùng vôùi ñieàu trò.
94.2 %, ñoä chính xaùc laø 83.7 %, trong

T0 Khoâng coù baèng chöùng cuûa böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã/ Dò saûn naëng
T1 Xaâm laán ñeán maøng ñaùy (lamina propria) hay lôùp döôùi nieâm
(a) maøng ñaùy hay lôùp cô nieâm
(b) lôùp döôùi nieâm
T2 Xaâm laán ñeán lôùp cô
T3 Xaâm laán ñeán lôùp aùo ngoaøi
T4 Xaâm laán ñeán caùc cô quan laân caän
(a) maøng phoåi, maøng tim, cô hoaønh, hay phuùc maïc laân caän
(b) caùc caáu truùc laân caän khaùc nhö ñoäng maïch chuû, thaân soáng, hay khí quaûn
Haïch vuøng (N)
N1 Di caên 1-2 haïch vuøng
N3 Di caên > 6 haïch vuøng
Di caên xa (M)
M1 Coù di caên xa
Böôùu ôû thöïc quaûn döôùi
M1a Di caên haïch oå buïng
M1b Nhöõng di caên xa khaùc
Böôùu ôû thöïc quaûn giöõa
M1a Khoâng aùp duïng ñöôïc
M1b Haïch khoâng phaûi taïi vuøng hay caùc di caên xa khaùc
Böôùu ôû thöïc quaûn treân
M1a Di caên haïch coå
M1b Di caên xa khaùc
466

0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
IIA T3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
IIIA T4a,N0,M0
T3,N1,M0
T1-2,N2,M0
IIIB T3,N2,M0
IIIC T4a,N1-1.M0
T4b,N baát kyø,M0
IV T baát kyø,N baát kyø,M1
GIAÛI PHAÃU BEÄNH “ñieàu trò tieâu chuaån”, nhöng hoùa xaï
Maëc duø, hôn 95% ung thö thöïc quaûn ñoàng thôøi tröôùc moå thöôøng ñöôïc söû
laø carcinoâm teá baøo gai hay carcinoâm duïng taïi trung taâm coù soá löôïng beänh
tuyeán, caùc daïng moâ hoïc khaùc nhö teá baøo nhaân ung thö thöïc quaûn lôùn.
nhoû, sarcoâm cô trôn, melanoâm, vaø Phaãu thuaät
lymphoâm cuûa thöïc quaûn cuõng ñaõ ñöôïc Ung thö ñoaïn thöïc quaûn coå ñöôïc thöïc
ghi nhaän. Xeáp giai ñoaïn vaø ñieàu trò cuûa hieän baèng ñöôøng moå ôû coå, ôû buïng vaø coù
nhöõng loaïi ung thö thöïc quaûn hieám naøy theå ôû ngöïc, haï haàu vaø thöïc quaûn ñöôïc
phuï thuoäc vaøo moâ hoïc cuûa chuùng. laáy troïn, haàu sau ñoù ñöôïc noái lieàn vôùi daï
daøy. Ung thö thöïc quaûn trong loàng ngöïc
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG coù theå aùp duïng phöông phaùp caét thöïc
Xeáp haïng TNM laø yeáu toá tieân löôïng quaûn coù môû ngöïc hoaëc khoâng coù môû
chuû yeáu. ngöïc. Ung thö thöïc quaûn ñoaïn buïng
Suït caân maø khoâng coù khoù nuoát laø tieân ñieàu trò töông töï nhö ung thö taâm vò,
löôïng xaáu, coù theå laø beänh ñaõ lan traøn phaãu thuaät thöôøng khoâng caàn môû ngöïc,
toaøn thaân. thöïc quaûn ñöôïc noái vôùi daï daøy qua loã
Tieân löôïng cuûa beänh nhaân UTTQ vaãn hoaønh ñöôïc môû roäng.
coøn raát xaáu. Chæ khoaûng 12% toång soá Phöông thöùc phaãu thuaät coù theå ñöôïc
beänh nhaân coù trieäu chöùng nuoát khoù söû duïng caû trong ñieàu trò taän goác laãn
hoaëc nuoát ñau soáng ñöôïc 5 naêm. Chæ ñieàu trò trieäu chöùng. Maëc duø phöông
khoaûng 25% soá beänh nhaân ñöôïc ñaùnh phaùp phaãu thuaät ñaëc tröng vaãn coøn laø
giaù laø coù khaû naêng ñieàu trò (giai ñoaïn I- vaán ñeà hieän coøn tranh caõi, phöông phaùp
III) soáng ñöôïc 5 naêm. ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát ôû phöông Taây
laø caét thöïc quaûn qua ngaõ ngöïc
ÑIEÀU TRÒ (transthoracic esophagectomy ‟ TTE)
Maëc duø höôùng daãn NCCN (United bao goàm laáy thaønh moät khoái baèng vieäc
States National Comprehensive Cancer naïo haïch baïch huyeát hai vuøng (two-field
Network) cho raèng phaãu thuaät ñôn lymphadectomy) ñeå ñaït ñöôïc bôø phaãu
thuaàn hoaëc xaï trò keát hôïp vôùi hoùa trò coù thuaät ñuû roäng vaø saïch (Hình 1-2). Theo
hieäu quaû töông töông vôùi nhau vaø laø ñònh nghóa, phaãu thuaät naøy laáy ñi thöïc
467
quaûn, moâ meàm xung quanh, maøng phoåi ñoaïn toát hôn qua vieäc ñaùnh giaù haïch
trung thaát, vaø haïch baïch huyeát hai vuøng trung thaát) cuõng nhö phaàn thöïc quaûn
(haïch baïch huyeát caïnh thöïc quaûn döôùi trong loàng ngöïc, cho neân coù theå loaïi tröø
choã chia pheá quaûn, haïch quanh daï daøy nhöõng toån thöông nghieâm troïng cho
ñeán möùc ñoäng maïch thaân taïng). Theo moâ quanh thöïc quaûn.
phöông phaùp cuûa Ivor Lewis, söû duïng Phaãu thuaät ít xaâm laán duøng noäi soi
ñöôøng môû buïng ñeå keùo daï daøy leân noái ôû trung thaát vaø noäi soi loàng ngöïc laø moät
phaàn cao loàng ngöïc theo ñöôøng môû tieán boä môùi. AÙùp duïng beänh nhaân giai
ngöïc phaûi. Naïo haïch coå hai vuøng môû ñoaïn sôùm, böôùu coù kích thöôùc nhoû laø ñoái
roäng (extended two-field lymphaden- töôïng choïn loïc cuûa phöông phaùp naøy, do
ectomy) bao goàm haïch hai vuøng vaø haïch cuoäc moå thöôøng keùo daøi vaø haïch khoâng
trung thaát treân, naïo haïch coå ba vuøng ñöôïc naïo veùt saïch nhö trong phaãu thuaät
("Three-field" lymphaden-ectomy) bao kinh ñieån.
goàm theâm haïch coå hai beân. Böôùu T1-3 coù theå phaãu thuaät ñöôïc,
Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc ngay caû khi coù haïch N1. T4 coù theå phaãu
(transhiatal esophagectomy ‟ THE) thuaät ñöôïc neáu böôùu chæ xaâm laán maøng
ñöôïc thöïc hieän qua ñöôïc moå ôû coå vaø ôû ngoaøi tim, maøng phoåi hoaëc cô hoaønh.
buïng ñaët mieäng noái ôû coå. Thöïc quaûn Giai ñoaïn IVA khoâng moå ñöôïc neáu
ñöôïc boùc taùch chuû yeáu qua loã hoaønh, böôùu naèm ôû ñoaïn döôùi cuûa thöïc quaûn vaø
thöôøng laø boùc taùch muø, sau khi caét thöïc haïch vuøng buïng khoâng theå naïo ñöôïc.
quaûn, mieäng noái ñöôïc ñaët ôû coå (Hình 3). Xaï trò
Nhöõng ngöôøi uûng hoä cho THE cho raèng Xaï trò ñôn thuaàn lieàu 60-66 Gy vaøo
THE coù ít bieán chöùng phoåi hôn khi môû böôùu nguyeân phaùt ñöôïc söû duïng ñieàu trò
ngöïc, thôøi gian phaãu thuaät ngaén hôn, cho nhöõng beänh nhaân khoâng coøn khaû
giaûm tæ leä traøo ngöôïc daï daøy, giaûm di naêng phaãu thuaät. Xu höôùng hieän nay,
chöùng sau moå, vaø coù khaû naêng ñaët caùc nôi thöôøng aùp duïng hoùa xaï ñoàng
mieäng noái ôû vuøng coå cho pheùp dieän caét thôøi hôn laø xaï trò ñôn thuaàn.
daøi hôn vaø roø mieäng noái ít gaây töû vong Xaï trò sau moå khi dieän caét döông
hôn. Kyõ thuaät THE khoâng thích hôïp cho tính, hoaëc coù haïch di caên, lieàu xaï 50-
tröôøng hôïp böôùu lôùn naèm ôû 1/3 giöõa vaø 50,4 Gy, caûi thieän tæ leä kieåm soaùt taïi choã
1/3 treân cuûa thöïc quaûn, ñaëc bieät caùc nhöng khoâng taêng thôøi gian soáng coøn.
tröôøng hôïp böôùu naèm caïnh caây khí pheá Xaï trò tieàn phaãu cuõng coù theå caûi thieän
quaûn vaø tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc xaï trò tieàn tæ leä kieåm soaùt taïi choã nhöng khoâng caûi
phaãu. thieän tæ leä soáng coøn.
Nhöõng ngöôøi uûng hoä cho TTE tin Xaï trò tieáp caän chuû yeáu ñöôïc chæ ñònh
raèng phöông phaùp naøy cho pheùp boäc loä ñeå giaûm nheï trieäu chöùng.
hoaøn toaøn moâ baïch huyeát quanh daï daøy
vaø quanh thöïc quaûn (cho pheùp xeáp giai
468
Môû ngöïc phaûi Boùc taùch thöïc quaûn leân treân
Boùc taùch thöïc quaûn xuoáng döôùi Môû buïng
Boùc taùch daï daøy Boùc taùch thöïc quaûn coå

Hình 1. Caét thöïc quaûn qua ngaû ngöïc (A)
469
Caét ñaàu treân (thöïc quaûn coå) Keùo thöïc quaûn xuoáng oå buïng
Caét ñaàu döôùi (daï daøy) Luoàn sonde Foley
å
Keùo oáng daï daøy leân
Noái thöïc quaûn coå ‟ oáng daï daøy
Hình 2. Caét thöïc quaûn qua ngaû ngöïc (B)
Hình 3. Boùc taùch thöïc quaûn trong caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc.
470
Hoùa trò hôïp ACE coù theå xeùt chæ ñònh hoùa xaï
Caùc loaïi thuoác ñaõ ñöôïc baùo caùo laø coù ñoàng thôøi. Neáu haïch (-), ACE giai ñoaïn
hoaït tính vôùi UTTQ bao goàm bleomycin, IIA cuõng coù theå choïn löïa hoùa xaï ñoàng
cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil (5- thôøi hoã trôï sau moå.
FU), gemcitabine, irinotecan, Moät soá nghieân cöùu cho raèng coù theå
methotrexate, mitomycin-c, paclitaxel, thay theá phaãu thuaät baèng hoùa xaï ñoàng
vindesine, vaø vinorelbine. thôøi vôùi lieàu xaï 50-50,4 Gy. Caùc phöông
Phaùc ñoà hoùa trò keát hôïp coù nhieàu phaùp ñieàu trò hoã trôï chöa chöùng minh
nghieân cöùu baùo caùo keát quaû laø phaùc ñoà ñöôïc vai troø.
söû duïng cisplatin vaø 5-FU. Gaàn ñaây, Giai ñoaïn IIB, III, IVA
paclitaxel ñöôïc söû duïng nhö hoùa trò ñôn Hoùa trò taân hoã trôï, sau ñoù phaãu thuaät
chaát khi maø coù söï khaùng cisplatin vaø 5- ñoái vôùi tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn
FU. Paclitaxel keát hôïp vôùi 5-FU vaø ñoaïn 1/3 döôùi. Sau moå, beänh nhaân neân
cisplatin ñöôïc baùo caùo coù hieäu quaû trong ñöôïc hoùa xaï ñoàng hôøi.
48% caùc tröôøng hôïp UTTQ nguyeân phaùt. Hoùa xaï ñoàng thôøi ñöôïc chæ ñònh trong
Hoùa trò taân hoã trôï giuùp giaûm kích haàu heát caùc tröôøng hôïp, lieàu xaï töø 50-
thöôùc böôùu cho vieäc phaãu thuaät. Moät soá 50,4 Gy. Caùc phaùc ñoà hoùa trò coù theå laø 5-
nghieân cöùu hoùa trò taân hoã trôï cho thaáy FU/cisplatin, irinotecan, paclitaxel,
coù caûi thieän tæ leä soáng coøn. Hoùa trò hoã trôï docetaxel keøm vôùi cisplatin. Coù theå xeùt
sau phaãu thuaät giuùp caûi thieän tæ leä soáng chæ ñònh phaãu thuaät sau ñoù.
coøn khoâng beänh. Xaï trò taïm bôï lieàu 30-45 Gy, hoùa trò
Hoùa xaï ñoàng thôøi taân hoã trôï chöa cho taïm bôï, hay chaêm soùc naâng ñôõ ñoái vôùi
thaáy lôïi ích roõ raøng. Hoùa xaï ñoàng thôøi beänh nhaân toång traïng keùm.
cho thaáy laøm taêng tæ leä soáng coøn so vôùi Giai ñoaïn IVB
xaï trò ñôn thuaàn ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp Ñieàu trò chuû yeáu baèng hoùa trò taïm bôï
khoâng phaãu thuaät. Lieàu xaï trò thöôøng laø vaø chaêm soùc naâng ñôõ.
50-50,4 Gy. Ñieàu trò naâng ñôõ
Toån thöông tieàn ung thö Choáng nuoát ngheïn baèng caùch ñaët
Beänh nhaân thöïc quaûn Barrett’s ñöôïc stent, nong thöïc quaûn, laser, xaï trò taïm
theo doõi baèng noäi soi moãi 1-2 naêm. Ñaët bôï. Môû daï daøy ra da ñeå nuoâi aên. Giaûm
ra vaán ñeà phaãu thuaät neáu coù xuaát hieän dò ñau baèng thuoác hoaëc xaï trò.
saûn nieâm maïc. Beänh taùi phaùt
Nhöõng tröôøng hôïp dò saûn naëng hoaëc Beänh taùi phaùt taïi choã taïi vuøng, chöa
carcinoâm taïi choã coù theå ñieàu trò caét boû hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå chæ ñònh hoùa xaï
nieâm maïc hoaëc caét thöïc quaûn giôùi haïn. ñoàng thôøi, hoaëc hoùa trò, hoaëc phaãu thuaät
Caét boû nieâm maïc coù theå thöïc hieän baèng laïi, hoaëc chæ chaêm soùc giaûm nheï.
dao ñieän löôõng cöïc, laser, tia argon, Beänh ñaõ hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå xeùt
quang ñoäng hoïc vaø phaãu thuaät noäi soi. chæ ñònh phaãu thuaät hoaëc chæ chaêm soùc
Giai ñoaïn I, IIA giaûm nheï.
Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò Beänh coù di caên xa thöôøng chæ coù theå
chính. Neáu coù haïch (+) sau moå, tröôøng chaêm soùc giaûm nheï.
471
Chöông 28. UNG THÖ DAÏ DAØY
DÒCH TEÃ HOÏC caäp ñeán. Beänh coù lieân quan ñeán tieàn söû
Ung thö daï daøy laø beänh raát thöôøng gia ñình maéc beänh ung thö daï daøy, ung
gaëp ôû Vieät Nam, ñöùng haøng ñaàu trong thö ñaïi traøng di truyeàn khoâng phaûi loaïi
caùc beänh ung thö ñöôøng tieâu hoùa, ñöùng ña polyp.
haøng thöù 3 hay thöù 4 trong taát caû caùc Vieâm teo daï daøy maïn tính laø moät yeáu
loaïi ung thö. Ñieàu trò chính laø phaãu toá nguy cô thöôøng ñöôïc ñeà caäp. Tình
thuaät, coøn xaï trò vaø hoùa trò coù vai troø hoã traïng voâ toan cuûa daï daøy laøm taêng nguy
trôï. Keát quaû phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo cô maéc beänh leân 4 laàn.
giai ñoaïn beänh vaø vieäc naïo veùt haïch Ngöôøi thieáu maùu aùc tính coù tyû leä maéc
lympho moät caùch roäng raõi. beänh ung thö cao gaáp 18 laàn. Nhieãm
Tæ leä beänh coù khaùc nhau laø do taäp Helicobacter pylori hieän nay ñang ñöôïc
quaùn aên uoáng. Tæ leä maéc beänh ung thö nghieân cöùu, moät soá type cuûa loaïi vi
daï daøy cao nhaát laø ôû Nhaät Baûn, Nam Myõ khuaån naøy coù khaû naêng gaây ra ung thö.
vaø Ñoâng Aâu, vôùi tæ leä môùi maéc laø 30-85 Theo Corea, toån thöông lôùp nieâm maïc
tröôøng hôïp treân 100.000 daân. Tæ leä töû khoâng ñaëc hieäu khoâng laønh seïo toát, do
vong do beänh taïi Nhaät Baûn coù xu höôùng tình traïng dinh döôõng hay do nhöõng
giaûm nhôø chöông trình taàm soaùt roäng khieám khuyeát veà di truyeàn, daãn ñeán
raõi taïi quoác gia naøy. Taïi Myõ haèng naêm hình thaønh vieâm nieâm maïc daï daøy maïn
coù 22.700 tröôøng hôïp môùi phaùt hieän, tính vaø taêng hoaït ñoäng cuûa vi khuaån
khoaûng 11.800 tröôøng hôïp töû vong trong loøng tuyeán. Vi khuaån thuûy phaân
trong moät naêm. Nam maéc beänh nhieàu bieán nitrate cuûa thöïc phaåm thaønh
hôn nöõ. Tuoåi trung bình laø 60. nitrite, hoaït chaát môùi naøy seõ keát hôïp vôùi
nhöõng chaát coù trong thöïc phaåm thaønh
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ nitrosamine. Hoùa chaát naøy gaây ra
Thöùc aên coù nhieàu chaát nitrosamine laø nghòch saûn, phaùt trieån thaønh ung thö.
yeáu toá thuaän lôïi. Thöùc aên nhieàu muoái, Phaùt hieän sôùm ung thö mang yù nghóa döï
nhieàu nitrat, ít vitamin A vaø C seõ taêng phoøng caáp 2 hay 3.
nguy cô beänh. Caàn caét boû nhöõng polyp coù khuynh
Yeáu toá gia ñình cuõng laø moät yeáu toá coù höôùng gia taêng kích thöôùc hoaëc lôùn hôn
yù nghóa, nhoùm maùu A thöôøng ñöôïc ñeà
472
Ung thö daï daøy
2 cm vì thöôøng mang nhöõng toån thöông E2F-4, hMSH3, hMSH6, vaø ñaëc bieät laø
vieâm chôït treân beà maët. gen p53.
Ung thö ôû moûm daï daøy xuaát hieän sau
khi caét daï daøy vì nhöõng nguyeân nhaân DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
laønh tính. Dieãn tieán thöôøng chaäm sau Caàn khoaûng thôøi gian laø 10 naêm ñeå
moå 15-20 naêm. hình thaønh ung thö taïi lôùp nieâm maïc,
Khaû naêng UTDD taêng gaáp 2 laàn neáu ung thö taïi choã, vaø maát khoaûng moät
tình traïng thieáu maùu do thieáu B12 keùo naêm ñeå xaâm nhaäp ñeán lôùp döôùi nieâm
daøi treân 5-15 naêm. maïc. Thôøi gian caàn thieát ñeå nhaân ñoâi
OÅ loeùt daï daøy tröôùc ñaây laø moät yeáu toá kích thöôùc cuûa ung thö laø 1,5-8,5 naêm.
nguy cô, nhöng hieän nay coù nhieàu yù Ung thö daïng loeùt vaãn coù khaû naêng laønh
kieán cho raèng oå loeùt tieán trieån thaønh seïo nhö caùc oå loeùt laønh tính, moät thôøi
ung thö chính laø ung thö theå loeùt tieán gian sau laïi loeùt trôû laïi, hình thaønh moät
trieån chaäm. Sinh thieát qua noäi soi laø tieâu chu kyø. Qua nhieàu chu kyø, ung thö töø
chuaån ñeå chaån ñoaùn phaân bieät oå loeùt giai ñoaïn sôùm trôû thaønh giai ñoaïn xaâm
laønh laønh tính vaø oå loeùt ung thö. Tuy nhaäp. Thôøi gian chuyeån ñoaïn keùo daøi
nhieân khoâng neân tin töôûng hoaøn toaøn khoaûng 6 thaùng ñeán 21 naêm. ÔÛ giai
vaøo keát quaû giaûi phaãu beänh. Neáu keát quaû ñoaïn xaâm nhaäp ung thö daï daøy taêng
laø UTDD thì gaàn nhö laø chaéc chaén, coøn kích thöôùc nhanh trong khoaûng 2 tuaàn
neáu laø aâm tính thì ñoâi khi phaûi sinh ñeán 3 thaùng.
thieát laïi, ngay caû khi sang thöông loeùt ñaõ Khuynh höôùng cuûa ung thö laø lan
laønh seïo. theo chieàu saâu vaø beà maët cuûa daï daøy.
Traøo ngöôïc thöïc quaûn daï daøy ñöôïc Ung thö hang vò hieám khi naøo lan xuoáng
nhieàu nghieân cöùu khaúng ñònh laø moät taù traøng, ung thö cöïc treân coù theå lan
yeáu toá nguy cô. ñeán thöïc quaûn.
Röôïu coù lieân quan chaët cheõ vôùi ung Ngay ôû giai ñoaïn sôùm, teá baøo ung thö
thö daï daøy, nhaát laø ung thö vuøng taâm vò. ñaõ coù khaû naêng xaâm laán vaøo haïch
Huùt thuoác laù cuõng ñöôïc quan taâm nhaát lympho quanh daï daøy vaø xaâm nhaäp
laø khi keát hôïp vôùi uoáng röôïu. maïch maùu ñeå cho di caên xa. Sau khi phaù
Beùo phì, tieâu thuï nhieàu naêng löôïng vôõ thanh maïc, ung thö tieáp tuïc lan ñeán
cuõng laø moät yeáu toá nguy cô ñang ñöôïc caùc taïng laân caän nhö gan traùi, tuïy, maïc
xem xeùt. AÊn traùi caây vaø rau giuùp ngöøa treo ñaïi traøng ngang, cuoáng gan, laùch,
beänh. cô hoaønh. Luùc naøy xuaát hieän haïch
Carcinoâm tuyeán daï daøy kieåu ruoät coù chaëng giöõa vaø chaëng saâu di caên. Khaû
lieân quan ñeán tình traïng vieâm teo daï naêng nhaûy coùc ôû caùc chaëng cuõng ñaõ
daøy maïn tính (thöôøng gaây ra do ñöôïc ghi nhaän. Gaàn ñaây di caên haïch
Helicobacter pylpri) vaø chuyeån saûn ruoät. lympho vi theå ñöôïc xaùc ñònh baèng hoùa
Carcinoâm tuyeán daï daøy kieåu lan toûa lieân moâ mieãn dòch cuõng ñöôïc xem laø coù aûnh
quan ñeán vieäc maát E-cadherin. Trong höôûng ñeán tieân löôïng.
ung thö daï daøy, coù söï ñoät bieán cuûa caùc Loaïi bieät hoùa coù theå xaâm nhaäp maïch
gen thuï theå TGF-β II, IGFRII, BAX, maùu döôùi nieâm maïc cho di caên ñeán gan
phaûi, phoåi, naõo, xöông. Loaïi khoâng bieät
473
hoùa coù khaû naêng xaâm nhaäp vaøo maïch CHAÅN ÑOAÙN
lympho ñeå ñeán haïch, cho di caên vaøo Taàm soaùt
xoang phuùc maïc, ngoaøi ra loaïi naøy nhôø Chuïp ñoái quang keùp daï daøy ñeå truy
nhöõng caàu noái giöõa maïch lympho vaø tìm ung thö daï daøy chöa phaûi laø moät
maïch maùu coù khaû naêng cho di caên theo phöông phaùp öu vieät ñeå saøng loïc haøng
ñöôøng maùu khi maïch lympho bò taéc. loaït. Tuy nhieân, ñaây laø phöông tieän saøng
Khaû naêng di caên xa trong khoang buïng loïc töông ñoái ít xaâm laán hôn so vôùi noäi
goàm coù di caên phuùc maïc, buoàng tröùng soi daï daøy.
(Krukenberg), tuùi cuøng Douglas (maûng Tình huoáng laâm saøng
Blumer). Nhöõng vuøng khaùc nhau cuûa Tình huoáng sôùm
toån thöông coù theå coù nhöõng loaïi bieät Thöôøng do khaùm taàm soaùt hay do ñi
hoùa khaùc nhau. khaùm moät beänh khaùc cuûa daï daøy.
Noùi chung, ung thö daï daøy tieán trieån Thöôøng phaùt hieän qua noäi soi vaø xquang
theo boán khaû naêng (1) xaâm laán tröïc tieáp daï daøy caûn quang.
(2) xaâm laán ñeán haïch quanh daï daøy, Tình huoáng thöôøng gaëp
haïch di caên xa (haïch treân ñoøn traùi Thöôøng gaëp laø aên khoâng ngon mieäng,
Troisier, haïch naùch traùi Irish, haïch roán chaùn aên, caûm giaùc chaäm tieâu, aäm aïch
Sister Mary Joseph), (3) di caên theo ñaày buïng.
ñöôøng maùu, (4) di caên theo xoang buïng. Giai ñoaïn tieán trieån beänh nhaân
Caùc haïch baïch huyeát cuûa daï daøy vaø thöôøng ñau vuøng thöôïng vò, khoâng
caùc vuøng laân caän ñöôïc chia thaønh 16 nhieàu, thöôøng veà ñeâm.
nhoùm (Hieäp Hoäi Ung Thö Daï Daøy Nhaät Ung thö hang vò thöôøng gaëp nhaát,
Baûn) (Hình 1). heïp moân vò laø bieán chöùng thöôøng thaáy
Chaëng thöù nhaát N1 (nhoùm 1-6) caùc treân laâm saøng.
nhoùm haïch thuoäc chaëng noâng naèm Ung thö vuøng taâm vò coù trieäu chöùng
quanh daï daøy. nuoát ngheïn khi taâm vò bò moâ ung thö
Chaëng thöù hai N2 (nhoùm 7-11) caùc xaâm nhaäp, möùc ñoä nuoát ngheïn taêng
nhoùm haïch thuoäc chaëng giöõa, doïc theo daàn. Caàn phaân bieät vôùi ung thö thöïc
caùc boù maïch chính. quaûn, co thaét taâm vò.
Chaëng thöù ba N3 (nhoùm 12-15) caùc Bieán chöùng thuûng, xuaát huyeát tieâu
nhoùm haïch thuoäc chaëng saâu. hoùa cuõng thöôøng gaëp.
Moät soá trung taâm coù phaân theâm Tình huoáng treã
chaëng thöù tö N4 (nhoùm 16) bao goàm Giai ñoaïn muoän beänh nhaân thöôøng
haïch doïc theo ñoäng maïch chuû buïng vaø suy kieät, thieáu maùu naëng (Hct <20%),
tónh maïch chuû döôùi. Haïch N3 vaø N4 chaân phuø, buïng baùng, vaøng da do ñöôøng
ñöôïc xem laø haïch di caên xa. maät bò cheøn eùp. Ñau thöôøng roõ reät lieân
tuïc, ñau nhieàu sau löng khi tuïy bò xaâm
laán. Buïng coù khoái ung thö to chieám heát
vuøng treân roán, loån nhoån, ranh giôùi
khoâng roõ, khoâng ñau nhieàu.
474
Ung thö daï daøy
Hình 1. Caùc nhoùm haïch cuûa daï daøy.

1. Caùc haïch beân phaûi taâm vò 8b. Nhoùm sau ñoäâng maïch
2. Caùc haïch beân traùi taâm vò 9. Caùc haïch doïc ñoäng maïch thaân taïng
3. Caùc haïch doïc bôø cong nhoû 10. Caùc haïch taïi roán laùch
4. Caùc haïch doïc bôø cong lôùn 11. Caùc haïch doïc ñoäng maïch laùch
4sa. Caùc haïch doïc theo caùc maïch 12. Caùc haïch doïc daây chaèng gan taù traøng
maùu vò ngaén 13. Caùc haïch ôû maët sau ñaàu tuïy
4sb. Caùc haïch doïc theo caùc maïch 14. Caùc haïch taïi goác maïc treo ruoät non
maùu vò maïc noái traùi 14a. Caùc haïch doïc ñoäng maïch maïc
4d. Caùc haïch doïc theo caùc maïch maùu treo traøng treân
vò maïc noái phaûi 14v. Caùc haïch doïc tónh maïch maïc
5. Caùc haïch treân moân vò treo traøng treân
6. Caùc haïch döôùi moân vò 15. Caùc haïch doïc theo caùc maïch maùu ñaïi
7. Caùc haïch doïc ñoäng maïch vò traùi traøng giöõa
8. Caùc haïch doïc ñoäng maïch gan chung 16. Caùc haïch caïnh maïch chuû
8a. Nhoùm tröôùc ñoäng maïch
475
Trieäu chöùng thöïc theå nieâm maïc. Khoù phaân bieät moät oå loeùt ôû
ÔÛ giai ñoaïn sôùm, giai ñoaïn toån bôø cong nhoû vôùi moät ung thö theå loeùt.
thöông coøn ôû lôùp nieâm maïc vaø lôùp döôùi Hình aûnh Xquang tuøy theo loaïi
nieâm, trieäu chöùng thöôøng mô hoà. Theå thöông toån. Toån thöông theå suøi thöôøng
traïng haàu nhö khoâng thaáy ñoåi. Khaùm cho hình khuyeát vôùi bôø nham nhôû. Theå
buïng khoâng phaùt hieän ñöôïc gì. Da xanh loeùt coù hình aûnh laø moät oå ñoïng thuoác
do thieáu maùu raát thöôøng thaáy. thöôøng khaù lôùn, roäng khoâng saâu, bôø
Ung thö hang vò thöôøng phaùt hieän nham nhôû, “hình thaáu kính”. Theå
moät khoái vuøng roán leäch phaûi, raén chaéc, nhieãm cöùng coù hình aûnh laø moät ñoaïn
di ñoäng, khoâng ñau, giôùi haïn roõ, beà maët thaúng, goà cao hay loõm xuoáng.
nhaün. Caàn phaân bieät vôùi ung thö gan, Noäi soi
ung thö ñaàu tuïy, ung thö phaàn phaûi ñaïi Noäi soi tieâu hoùa treân ñöôïc thöïc hieän
traøng ngang. thöôøng quy ñeå chaån ñoaùn vaø xeáp giai
Ung thö thaân vò coù trieäu chöùng ôû giai ñoaïn trong ung thö daï daøy. Noäi soi phaùt
ñoaïn raát muoän. Coù theå sôø ñöôïc khoái hieän ñöôïc caùc thöông toån nhoû vaø noâng ôû
böôùu naáp döôùi maïng söôøn traùi. Caàn nieâm maïc. Nhieàu baùo caùo ñaõ cho thaáy
phaân bieät vôùi ung thö gan traùi, ung thö möùc ñoä chaån ñoaùn chính xaùc leân ñeán
thaân tuïy, ung thö phaàn traùi ñaïi traøng hôn 95% ñoái vôùi beänh tieán trieån. Kích
ngang. thöôùc, vò trí vaø hình daïng khoái böôùu, keå
Ñoâi khi phaùt hieän di caên xa, haïch caû möùc ñoä lan roäng treân vaø döôùi, cuõng
treân ñoøn traùi (Troisier), böôùu buoàng nhö laø söï baát thöôøng nieâm maïc neân
tröùng Krukenberg, di caên gan. ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän. Giaûm tính caêng
Phöông tieän caän laâm saøng giaõn cuûa daï daøy, nhu ñoäng baát thöôøng
Xquang hoaëc chöùc naêng moân vò baát thöôøng cho
Chieáu treân Xquang sau khi uoáng thaáy böôùu lan traøn döôùi nieâm hoaëc ngoaøi
barium Sulfat quan saùt nhu ñoäng daï daøy. thaønh daï daøy ñeå xaâm laán vaøo thaàn kinh
Chuïp ôû nhieàu tö theá (ñöùng, naèm saáp, pheá vò. Coù theå keát hôïp vôùi chaûi nieâm
naèm nghieâng, naèm ngöûa, naèm ñaàu maïc laøm xeùt nghieäm teá baøo vaø sinh thieát
thaáp) moãi tö theá nhìn roõ moät vuøng. laøm xeùt nghieäm moâ hoïc. Khaû naêng sinh
Giuùp chaån xaùc ñònh trong 80-90% caùc thieát döông tính raát coù theå xaûy ra neáu
tröôøng hôïp. Phöông phaùp chuïp ñoái nhö laáy ñöôïc töø 6 ‟10 maãu moâ. Nieâm
quang keùp vaø phöông phaùp quan saùt maïc chuyeån ñoäng yeáu thöôøng coù lieân
hình aûnh treân maøng huyønh quang coù quan ñeán carcinoâm daïng vieâm daï daøy,
truyeàn hình cho keát quaû chaån ñoaùn xaùc hieän töôïng naøy coù theå ñöôïc thaáy roõ hôn
ñònh cao hôn. baèng caùch phun qua noäi soi caùc chaát
Xquang coù caûn quang giuùp chaån ñoaùn nhuoäm nhö indigocalmin 0,1%. Kyõ
vò trí cuûa ung thö, möùc ñoä toån thöông, thuaät naøy ñöôïc söû duïng roäng raõi ôû Nhaät
hình thaùi cuûa thöông toån. vôùi söï thaønh coâng raát cao.
Haïn cheá cuûa Xquang laø soùt moät soá Sieâu aâm
vuøng bò toån thöông (vuøng muø cuûa XQ), Sieâu aâm cuõng cho thaáy hình aûnh cuûa
khoâng phaùt hieän ñöôïc nhöõng toån ung thö daï daøy nhöng khoâng roõ raøng
thöông nhoû vaø noâng coøn khu truù ôû lôùp baèng caùc hình aûnh Xquang vaø noäi soi.
476
Ung thö daï daøy
Sieâu aâm raát toát trong vieäc xaùc ñònh dòch quan ñeán giai ñoaïn cuûa beänh. Keát hôïp
baùng trong oå buïng, raø tìm haïch, nhaân di vôùi CA 19-9 vaø CA 50 giuùp taêng ñoä nhaïy
caên gan, di caên buoàng tröùng. Sieâu aâm coù cuûa chaån ñoaùn. Moät soá nghieân cöùu cho
ñaàu doø noäi soi giuùp ích raát nhieàu trong thaáy CA 19-9 giuùp chaån ñoaùn taùi phaùt coù
chaån ñoaùn beänh vaø trong xaùc ñònh ñoä ñoä nhaïy cao hôn so vôùi CEA trong sau
xaâm laán cuûa thöông toån vaø thoâng tin veà khi ñaõ phaãu thuaät taän goác.
haïch xung quanh daï daøy.
Chuïp caét lôùp ñieän toaùn GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Cho thaáy hình aûnh khoái böôùu choaùn Ung thö daï daøy coù theå naèm baát cöù vò
choã trong loøng daï daøy, beà daøy cuûa thaønh trí naøo cuûa daï daøy: taâm vò, phình vò,
daï daøy, tình traïng oå buïng, haïch quanh thaân vò vaø hang vò. Trong ñoù nhieàu nhaát
daï daøy xaâm laán vaøo tuïy, vaøo gan, nhaân laø vuøng hang vò, chieám 2/3 caùc tröôøng
di caên gan, di caên buoàng tröùng. hôïp. Beänh thöôøng phaùt trieån töø bôø cong
PET (positron emission tomography) nhoû cuûa daï daøy. Xuaát ñoä theo truïc doïc,
Coù vai troø trong vieäc ñaùnh giaù giai cöïc treân chieám 3%, phaàn thaân laø 12%,
ñoaïn ung thö vaø phaùt hieän caùc tröôøng cöïc döôùi laø 85%. Xuaát ñoä treân truïc ngaén,
hôïp taùi phaùt. Nhöõng tröôøng hôïp ung thö maët tröôùc laø 16%, bôø cong nhoû laø 56%,
daï daøy keùm bieät hoùa thöôøng laøm haïn maët sau laø 15%, bôø cong lôùn laø 13%. Tuy
cheá vai troø cuûa PET. nhieân hieän nay döôøng nhö tæ leä beänh ôû
Noäi soi oå buïng phaàn cao cuûa daï daøy ñang coù khuynh
Nhaèm phaùt hieän ung thö vöôït quaù daï höôùng taêng leân.
daøy, kích thöôùc caùc oå di caên. Thöôøng Veà maët ñaïi theå, theo Bormann,
khaûo saùt treân beà maët phuùc maïc vaø caùc carcinoâm daï daøy ñöôïc chia laøm 4 loaïi:
taïng. Coù theå laøm xeùt nghieäm teá baøo hoïc (1) Bormann I: toån thöông daïng poâlyp,
qua dòch röûa oå buïng. Sieâu aâm qua noäi daïng naám, (2) Bormann II: loeùt coù bôø
soi cuõng giuùp ñaùnh giaù ñoä xaâm laán cuûa nhoâ cao, (3) Bormann III: loeùt coù daï daøy
beänh. Noäi soi oå buïng giuùp laøm giaûm thaâm nhieãm, (4) Bormann IV: thaâm
ñaùng keå tæ leä môû buïng thaùm saùt. nhieãm lan toûa, (5) Bormann V: khoâng
Xeùt nghieäm khaùc xeáp loaïi ñöôïc.
Thöôøng coù thieáu maùu, hoàng caàu vaø Veà maët vi theå, carcinoâm chieám 75%,
Hct giaûm ñoâi khi raát naëng. sarcoma chieám 5%. Carcinoâm tuyeán
Xeùt nghieäm phaân thöôøng coù hoàng nhuù vaø tuyeán oáng ñöôïc xem laø loaïi bieät
caàu. hoùa toát. Caùc loaïi carcinoâm bieät hoùa keùm
CEA taêng trong khoaûng 1/3 toång soá bao goàm carcinoâm tuyeán bieät hoùa keùm,
tröôøng hôïp ung thö daï daøy. Ñoä nhaïy cuûa carcinoâm tuyeán nhaày, carcinoâm teá baøo
CEA vôùi ung thö daï daøy thaáp, tuy nhieân maët nhaãn.
trong tröôøng hôïp taêng cao noù coù lieân
477

Tx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
Tis Carcinoâm taïi choã (böôùu ôû lôùp bieåu moâ chöa xaâm laán maøng ñaùy)
T1 Böôùu xaâm laán maøng ñaùy hoaëc lôùp döôùi nieâm maïc.
T1a maøng ñaùy
T1b lôùp döôùi nieâm
T2 Böôùu xaâm laán lôùp cô
T3 Böôùu xaâm laán döôùi thanh maïc
T4 Böôùu vöôït qua lôùp thanh maïc (phuùc maïc taïng) hoaëc xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
T4a böôùu vöôït qua lôùp thanh maïc
T4b böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
Haïch vuøng (N)
Nx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc haïch vuøng.
No Khoâng di caên haïch vuøng .
N3 Di caên hôn > 6 haïch vuøng
N3a di caên 7 ‟ 15 haïch vuøng
N3b di caên > 15 haïch vuøng
Di caên xa (M)
M1 Coù di caên xa
Ghi chuù:
- Caùc caáu truùc laân caän cuûa daï daøy laø: laùch, ñaïi traøng ngang, gan, cô hoaønh, tuïy, thaønh buïng,
tuyeán thöôïng thaän, thaän, ruoät non vaø khoaûng sau phuùc maïc.
- Xaâm laán noäi thaønh tôùi taù traøng hoaëc thöïc quaûn ñöôïc xeáp haïng theo möùc ñoä xaâm laán saâu nhaát
cuûa caùc vò trí naøy (daï daøy, taù traøng hoaëc thöïc quaûn)
0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
T1,N1,M0
IIA T1,N2,M0
T2,N1,M0
T3,N0,M0
IIB T1,N3,M0
T2,N2,M0
T3,N1,M0
T4a,N0,M0
IIIA T2,N3,M0
T3,N2,M0
T4a,N1,M0
IIIB T3,N3,M0
T4a,N2,M0
T4b,N0-1,M0
IIIC T4a,N3,M0
T4b,N2-3,M0
IV T baát kyø, N baát kyø, M1
478
Ung thö daï daøy
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG Phaãu thuaät caét nieâm maïc
Giai ñoaïn beänh. Phaãu thuaät caét nieâm maïc daï daøy qua
Loaïi giaûi phaãu beänh. noäi soi (endoscopic mucosal resection)
Khoâng khoù nuoát, khoâng coù khoái böôùu chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp ung thö
sôø ñöôïc ôû buïng, khoâng suït caân coù tieân bieät hoùa toát, böôùu Tis-T1 noâng (IIa vaø
löôïng toát hôn. IIc), kích thöôùc nhoû hôn 3 cm, naèm ôû vò
Böôùu coøn soùt laïi sau phaãu thuaät treân trí deã thao taùc. Bôm dung dòch vaøo lôùp
ñaïi theå hoaëc böôùu phaàn ba treân hoaëc nieâm maïc, ñuøn lôùp nieäm maïc toån
böôùu quaù khaû naêng phaãu thuaät coù tieân thöông leân cao ñeå caét boû. Bieán chöùng
löôïng xaáu. thöôøng gaëp laø chaûy maùu vaø thuûng daï
Theo M.D.Anderson, tæ leä soáng coøn 5 daøy. Nhöõng böôùu ñaõ xaâm laán vaøo lôùp
naêm tính theo giai ñoaïn bao goàm giai döôùi nieâm coù nhieàu nguy cô di caên haïch
ñoaïn IA 78%, giai ñoaïn IB 58%, giai vaø khoâng thích hôïp ñeå caét nieâm maïc
ñoaïn II 34%, giai ñoaïn IIIA 20%, giai qua noäi soi.
ñoaïn IIIB 8%, giai ñoaïn IV thaáp hôn 7%. Phaãu thuaät caét daï daøy
Bieän phaùp ñieàu trò taän goác duy nhaát
ÑIEÀU TRÒ cho nhöõng tröôøng hôïp ung thö daï daøy
Ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät khu truù laø caét boû hoaøn toaøn baèng phaãu
Toaøn thaân thuaät. Ñoä roäng ñöôïc khuyeán caùo laø dieän
ÔÛ giai ñoaïn tieán trieån beänh nhaân ung caét phaûi caùch böôùu ít nhaát 4 cm (Hình
thö daï daøy thöôøng bò thieáu maùu vaø roái 2).
loaïn dinh döôõng. Ñaùnh giaù chieàu cao, Moïi ngöôøi ñeàu ñoàng yù raèng phaãu
caân naëng, möùc ñoä giaûm caân, beà daøy lôùp thuaät ñaõ ñem laïi tæ leä ñieàu trò khoûi cao
môõ döôùi da, voøng ño caùnh tay, löôïng ñoái vôùi nhöõng böôùu ôû giai ñoaïn IA vaø IB
hemoglobinem, löôïng albumin maùu. vaø ít coù keát quaû hôn ñoái vôùi nhöõng giai
Toùm laïi, chuùng ta caàn ñaùnh giaù ñaày ñuû ñoaïn IIIA vaø IIIB. Söï baát ñoàng yù kieán xaûy
toång traïng cuûa beänh nhaân tröôùc moå. ra giöõa caùc phaãu thuaät vieân laø vieäc xaùc
Giai ñoaïn ung thö ñònh möùc ñoä caét roäng thích hôïp vì caùc
Ñaùnh giaù giai ñoaïn ung thö ñeå coù keát quaû ñieàu trò toát khoâng chaéc coù lieân
bieän phaùp ñieàu trò vaø tieân löôïng. Thaêm quan vôùi phaãu thuaät roäng hôn.
khaùm laâm saøng keát hôïp vôùi caùc yeáu toá Caùc vaán ñeà ñang ñöôïc baøn caõi hieän
caän laâm saøng nhö sieâu aâm, sieâu aâm qua nay laø ích lôïi cuûa ñieàu trò naïo haïch roäng,
ngaõ noäi soi TQ-DD, chuïp caét lôùp ñieän vieäc caét daï daøy toaøn phaàn thöôøng quy so
toaùn. vôùi caét daï daøy gaàn toaøn phaàn ñoái vôùi
Phaãu thuaät nhöõng böôùu ôû thaân daï daøy hoaëc hang vò
Ñieàu trò ung thö daï daøy ñöôïc thöïc vaø vieäc caét laùch döï phoøng. Nhieàu döõ kieän
hieän chuû yeáu baèng phaãu thuaät. Nguyeân hieän nay cho raèng caét daï daøy toaøn phaàn
taéc ñieàu trò laø caét boû roäng raõi daï daøy keøm khoâng mang lôïi ích nhieàu hôn so vôùi caét
theo khoái böôùu, maïc noái vaø naïo veùt haïch gaàn toaøn phaàn, vaø vieäc caét laùch döï
roäng raõi. Trong tröôøng hôïp ñaõ coù bieán phoøng khoâng laøm caûi thieän tieân löôïng
chöùng vaø khi beänh phaùt trieån roäng chæ beänh.
giaûi quyeát toái thieåu.
479
Baûng 3. Xeáp loaïi R (sau phaãu thuaät)

R0 Khoâng coøn böôùu soùt laïi veà maët ñaïi theå hoaëc vi theå
R1 Böôùu soùt laïi veà maët vi theå
R2 Beänh coøn soùt laïi veà maët ñaïi theå
Hình 2. (A) Caét daï daøy gaàn toaøn phaàn, noái kieåu Billroth II,
(B) Caét daï daøy toaøn phaàn noái kieåu Roux-en-Y.
Ung thö 1/3 döôùi Ung thö 1/3 giöõa

Phaãu thuaät trieät caên Phaãu thuaät trieät caên
Caét boû gaàn toaøn phaàn hay toaøn phaàn Caét toaøn boä (noái thöïc quaûn ‟ ruoät
daï daøy. UTDD ít xaâm laán xuoáng taù traøng non) hay baùn phaàn treân daï daøy.
neân chæ caàn caét döôùi moân vò 2 cm. Maët Phaãu thuaät taïm
caét treân caàn caùch xa böôùu hôn 6 cm. Môû hoãng traøng nuoâi aên. Chæ ñònh
Phaãu thuaät coøn goïi laø caét baùn phaàn döôùi töông töï ung thö 1/3 döôùi.
daï daøy. Ung thö 1/3 treân
Phaãu thuaät taïm Phaãu thuaät trieät caên
Noái vò traøng tröôùc ñaïi traøng ngang. Coù theå caét toaøn phaàn daï daøy hay caét
Chæ ñònh trong tröôøng hôïp khoái böôùu to cöïc treân cuûa daï daøy (noái thöïc quaûn vôùi
chít heïp hang moân vò, dính chaët vaøo tuïy thaân vò hay hang vò). Thöôøng duøng laø
hoaëc cuoáng gan, gan coù nhieàu nhaân di phaãu thuaät Sweet (ñoùng maët caét daï daøy
caên. roài caém thöïc quaûn vôùi maët tröôùc hang
vò).
480
Ung thö daï daøy
Phaãu thuaät taïm treo ñaïi traøng ngang cho ñeán ñaàu tuî.
Môû thoâng daï daøy hay hoãng traøng nuoâi Naïo haïch döôùi moân vò, coät taïi goác ñoäng
aên. Ñaët moät noøng (stent) xuyeân qua choã maïch vaø tónh maïch vò maïc noái phaûi.
heïp cuûa taâm vò qua noäi soi. Taùch laáy caû laù tröôùc bao tuïy ñeán möùc
Ung thö toaøn boä daï daøy ñoäng maïch gan chung vaø ñoäng maïch
Ung thö chieám troïn daï daøy, thöôøng laùch. Kyõ thuaät naøy raát caàn phaûi caån
gaëp laø theå teo ñeùt (linite plastique), thaän; noù giuùp laáy ñi caùc teá baøo böôùu gieo
thaønh daï daøy cöùng heïp thaønh moät caùi raéc phuùc maïc.
oáng. Phaãu thuaät khoâng coù yù nghóa trieät Coät ñoäng maïch vò phaûi, caét ngang taù
caên, trong moät soá tröôøng hôïp coù theå caét traøng, laät daï daøy vaø maïc noái lôùn leân treân.
toaøn boä daï daøy keøm vôùi maïc noái. Beänh Caét daây chaèng vò-gan (maïc noái nhoû).
nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc coù theå môû Naïo veùt doïc theo ñoäng maïch gan cho
hoãng traøng nuoâi aên. ñeán ñoäng maïch thaân taïng. Naïo ñeán
Naïo haïch trong ung thö daï daøy ñoäng maïch vò traùi vaø coät taïi goác ñoäng
Naïo haïch D1 laø laáy boû caùc haïch maïch naøy.
quanh daï daøy thuoäc chaëng noâng. Naïo Ñoái vôùi böôùu ôû 2/3 treân daï daøy, vieäc
haïch D2 laø naïo theâm haïch theo caùc boù naïo haïch doïc theo ñoäng maïch laùch vaø
maïch chính vaøo daï daøy. Naïo haïch D3 laø roán laùch laø raát quan troïng. Nhöng ñoái
laáy boû theâm caùc haïch thuoäc chaëng saâu. vôùi böôùu ôû hang vò, khoâng coù chæ ñònh
Tuøy theo vò trí UTDD maø nhöõng nhoùm laøm kyõ thuaät naøy vì ít khi haïch roán laùch
haïch ñöôïc naïo veùt töông öùng. bò di caên. Caét daï daøy caùch böôùu 5 cm.
Ung thö daï daøy giai ñoaïn sôùm thöôøng Noái hoãng traøng vaøo dieän caét daï daøy.
chæ caét daï daøy keøm vôùi naïo haïch D1. ÔÛ Hoùa trò
giai ñoaïn xaâm laán neân coù caét laïnh ñeå Hoùa trò hoã trôï sau moå
xaùc ñònh neân naïo ñeán D2 hay D3. Treân Caùc phaùc ñoà chöùa mitomycin khoâng
thöïc teá phaãu thuaät vieân choïn löïa vieäc cho thaáy coù caûi thieän veà tæ leä soáng coøn
naïo haïch D2 hay D3 phuï thuoäc vaøo möùc sau moå.
ñoä xaâm laán cuûa khoái böôùu, toån thöông Caùc phaùc ñoà chöùa anthracycline, caùc
nôi thanh maïc cuûa daï daøy, ñoä bieät hoùa, beänh nhaân sau khi phaãu thuaät taän goác
tình traïng haïch lympho cuûa caùc chaëng. ñöôïc ñieàu trò baèng FU, doxorubicin
Chaát löôïng naïo haïch ñöôïc ñaùnh giaù (Adriamycine) vaø mitomycin (FAM)
baèng nhieàu yeáu toá, moät trong nhöõng hoaëc khoâng ñöôïc ñieàu trò gì theâm. Tæ leä
yeáu toá ñoù laø soá löôïng haïch. Soá löôïng soáng coøn cuûa nhoùm ñieàu trò vôùi FAM cao
haïch toái thieåu ñaûm baûo cho vieäc naïo veùt hôn nhoùm chöùng (45,7% so vôùi 35,4%)
haïch ñaày ñuû laø 26 haïch cho D2. Moät soá nhöng söï khaùc bieät naøy cuõng khoâng coù yù
nghieân cöùu môùi ñaây cho raèng naïo haïch nghóa thoáng keâ.
D2 coù ích cho söï soáng coøn neáu chæ coù ít Caùc taùc giaû khaùc nghieân cöùu phaùc ñoà
haïch bò di caên. FU, doxorubicine vaø methotrexate
Kyõ thuaät caét daï daøy gaàn toaøn phaàn coù (FAMTX) ñeå ñieàu trò hoã trôï beänh nhaân bò
naïo haïch D2 ñöôïc baét ñaàu baèng vieäc caét ung thö daï daøy di caên xa. Keát quaû cho
rôøi maïc noái lôùn khoûi ñaïi traøng ngang, thaáy phaùc ñoà FAMTX coù hieäu quaû hôn
taùch laáy caû laù phuùc maïc tröôùc cuûa maïc FAM, tuy nhieân caàn coù nhieàu cuoäc
481
nghieân cöùu hôn trong töông lai ñeå xaùc trong ñoù vieäc caét boû hoaøn toaøn khoái
nhaän chaéc chaén caùc keát quaû naøy. böôùu laø ñieàu khoù khaên hoaëc khoâng theå
Phaùc ñoà ñieàu trò hieän nay ñang ñöôïc thöïc hieän ñöôïc vaø vì söï lan truyeàn toaøn
söû duïng roäng raõi laø ECF (epirubicin, thaân thöôøng xaûy ra vaøo thôøi ñieåm chaån
cisplatin, 5-fluorouracil), phaùc ñoà naøy ñoaùn. Hoùa trò thöôøng döïa treân 5-FU vaø
thöôøng duøng keøm vôùi hoùa trò ECF taân hoã docetaxel.
trôï (hoùa trò quanh phaãu thuaät). Moät soá Phaùc ñoà hoùa trò chuû yeáu döïa treân
nghieân cöùu thay 5-FU baèng capecitabine cisplatin, taxanes, docetaxel, paclitaxel
(Xeloda), phaùc ñoà trôû thaønh ECX, hoaëc vaø gaàn ñaây laø camptothecan, irinotecan
moät soá nôi thay cisplatin baèng ñöôïc xem laø nhöõng thuoác coù hieäu quaû
oxaliplatin, phaùc ñoà trôû thaønh EOX. trong vieäc ñieàu trò ung thö daï daøy, vaø ñaõ
Earle vaø Maroun ñaõ trình baøy caùc keát ñöôïc giôùi thieäu trong nhöõng phaùc ñoà
quaû sô boä khi phaân tích 12 nghieân cöùu hoùa trò taân hoã trôï môùi hôn.
ñöôïc thöïc hieän ôû caùc nöôùc phöông Taây. Phaùc ñoà ECF (epirubicin, cisplatin, 5-
Hoï ñaõ keát luaän raèng lôïi ích veà maët soáng fluorouracil) cho thaáy coù caûi thieän tieân
coøn trong caùc nghieân cöùu naøy raát nhoû. löôïng soáng coøn khoâng beänh vaø tæ leä soáng
Nhieàu taùc giaû khaùc cuõng ñöa ra nhöõng coøn toaøn boä.
nhaän ñònh töông töï. Hoùa trò taïm bôï
Hoùa mieãn dòch lieäu phaùp Tyû leä ñaùp öùng khaùch quan vôùi ñôn
Caùc cuoäc nghieân cöùu ôû Nhaät baûn vaø hoùa trò treân beänh nhaân ung thö daï daøy
Haøn quoác ñaõ tieán haønh nhieàu cuoäc tuyø theo töøng loaïi hoaù chaát. 5-FU laø
nghieân cöùu duøng hoùa mieãn dòch ñeå ñieàu thuoác ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi nhaát,
trò hoã trôï sau caét daï daøy taän goác. Nhieàu vôùi tyû leä ñaùp öùng khaùch quan 21%.
cuoäc nghieân cöùu duøng polysaccharide Mitomycin C, khaùng sinh choáng
gaén proâteâin (PSK) ñôn thuaàn hoaëc keát böôùu, cuõng ñöôïc söû duïng roäng raõi trong
hôïp vôùi hoùa trò sau caét daï daøy. PSK laø ñieàu trò ung thö daï daøy, ñaëc bieät ôû Nhaät
moät polysaccharide ñöôïc chieát suaát töø Baûn. Tyû leä ñaùp öùng khaùch quan toaøn boä
naám Coriolis versicolor. Cô cheá taùc duïng cuûa mitomycin C khoaûng 30%. Ñoäc tính
cuûa PSK chöa ñöôïc hieåu roõ. thöøông gaëp nhaát laø suy tuûy. Do ñoù, thuoác
Caùc döõ kieän töø caùc nghieân cöùu Nhaät thöôøng ñöôïc cho caùch khoaûng moãi 4-8
baûn vaø Haøn quoác cho thaáy mieãn dòch tuaàn.
lieäu phaùp coù theå caûi thieän keát quaû soáng Ñoái vôùi phaùc ñoà ña hoùa trò, phaùc ñoà
coøn ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc caét daï daøy FAM ñöôïc duøng roäng raõi, tyû leä ñaùp öùng
taän goác. toaøn boä laø 28%.
Tuy nhieân caàn phaûi coù nhöõng cuoäc Nhieàu phaùc ñoà khaùc cuõng ñöôïc
nghieân cöùu vôùi soá beänh nhaân lôùn hôn nghieân cöùu nhö FAMTX (5-FU,
tröôùc khi chaáp nhaän hoùa mieãn dòch laø adriamycin, and methotrexate), ECF
tieâu chuaån ñieàu trò ñoái vôùi ung thö daï (epirubicin, cisplatin, 5- FU), ELF
daøy. (etoposide, leucovorin, and 5-FU), MCF
Hoùa trò taân hoã trôï (mitomycin, cisplatin, 5-FU), DCF
Hoùa trò taân hoã trôï coù theå aùp duïng (docetaxel, cisplatin and 5-FU), CF
trong nhöõng tröôøng hôïp ung thö daï daøy (cisplatin and fluorouracil), FLO
482
Ung thö daï daøy
(leucovorin and oxaliplatin), FLP (5-FU, vôùi moät soá tröôøng hôïp. Maëc duø nhöõng
leucovorin and cisplatin). Phaùc ñoà ECF döõ lieäu coøn ít, nhöng hình nhö xaï trò
cho thaáy coù caûi thieän trung vò soáng coøn khaù coù hieäu quaû trong vieäc khoáng cheá
vaø chaát löôïng cuoäc soáng so vôùi FAMTX chaûy maùu. Vieäc naøy coù theå thöïc hieän ôû
vaø MCF. lieàu xaï töông ñoái thaáp. Ñau do böôùu xaâm
Xaùc ñònh nhieàu nhoùm thuoác môùi vôùi laán coù theå ñöôïc ñieàu trò taïm bôï, nhöng
taùc duïng ñôn chaát quan troïng (taxanes lieàu yeâu caàu phaûi treân 40 Gy. Hoùa xaï
vaø irinotecan), cuøng nhöõng phöông thöùc ñoàng thôøi trong ñieàu trò taïm bôï coù theå
ñieàu trò môùi (keå caû ñieàu trò mieãn dòch, öùc caûi thieän ñöôïc tieân löôïng soáng coøn, hoùa
cheá taêng sinh maïch, khaùng theå ñôn chaát thöôøng ñöôïc söû duïng laø 5-FU.
doøng vaø sinh hoïc phaân töû) seõ ñöôïc tieáp Ung thö daï daøy giai ñoaïn sôùm
tuïc nghieân cöùu maïnh meõ. Caùc keát hôïp Böôùu Tis ñöôïc phaãu thuaät caét nieâm
thuoác môùi nhö bevacizumab keát hôïp vôùi maïc daï daøy qua noäi soi (endoscopic
irinotecan vaø cisplatin, sorafenib keát hôïp mucosal resection).
vôùi docetaxel vaø cisplatin ñang ñöôïc Caét daï daøy giôùi haïn khoâng naïo haïch
ñaùnh giaù. aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp toån thöông
Xaï trò nhoû hôn 3 cm, naèm trong lôùp nieâm
Lieàu xaï trò trong ung thö daï daøy maïc.
thöôøng töø 40-50,4 Gy. Caàn phaûi theo doõi Ung thö daï daøy giai ñoaïn I, II, III
tình traïng dinh döôõng cuûa beänh nhaân Böôùu T1 coù theå xeùt chæ ñònh phaãu
trong quaù trình xaï trò, nhaát laø nhu caàu thuaät caét nieâm maïc noäi soi trong moät soá
B12. tröôøng hôïp. Böôùu T2 hoaëc coù di caên
Hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc moå (lieàu xaï haïch coù theå xeùt chæ ñònh hoùa xaï ñoàng
45Gy, hoùa trò baèng 5-FU), cho tæ leä ñaùp thôøi hoaëc hoùa trò tröôùc moå.
öùng beänh hoïc khoaûng 63%, trong ñoù coù Phaãu thuaät caét daï daøy coäng vôùi vieäc
11% ñaùp öùng hoaøn toaøn. Ñieàu naøy höùa naïo haïch ñoùng vai troø chính trong giai
heïn seõ naâng tæ leä phaãu thuaät taän goác sau ñoaïn naøy. Vai troø cuûa ñieàu trò hoã trôï
ñoù. trong giai ñoaïn naøy vaãn coøn tranh caõi.
Caùc taùc giaû ñeà nghò raèng beänh nhaân Tröôøng phaùi phöông Taây uûng hoä cho
coù haïch döông tính, xaâm laán thanh vieäc hoùa xaï trò hoã trôï sau moå.
maïc, dieän caét phaãu thuaät döông tính Sau phaãu thuaät neáu laø R0, T2N0 coù
hay quaù saùt böôùu thì neân ñöôïc xaï trò sau theå hoùa trò sau moå, T3-4 hoaëc N(+) phaûi
moå. Moät soá ít nghieân cöùu, cho raèng xaï hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò hoã trôï.
trò sau moå coù theå caûi thieän ñöôïc tieân Tröôøng hôïp R1-2 phaûi hoùa xaï ñoàng thôøi
löôïng soáng coøn. Hoùa xaï ñoàng thôøi sau hoaëc hoùa trò sau moå.
moå seõ coù hieäu quaû hôn xaï trò ñôn thuaàn, Neáu toång traïng beänh nhaân khoâng
moät soá nghieân cöùu cho thaáy coù caûi thieän cho pheùp phaãu thuaät, coù theå aùp duïng
tæ leä kieåm soaùt taïi choã vaø taêng thôøi gian hoùa xaï ñoàng thôøi (lieàu xaï 45-50,4 Gy keát
soáng coøn sau moå. hôïp vôùi 5-FU). Moät soá tröôøng hôïp khaùc
Xaï trò taïm bôï nhaèm ñieàu trò taïm bôï coù theå hoùa trò ñôn thuaàn neáu toång traïng
nhöõng trieäu chöùng nhö chaûy maùu, hay quaù keùm.
ñau do böôùu xaâm laán chæ coù hieäu quaû ñoái
483
Giai ñoaïn IV Beänh taùi phaùt

Phaãu thuaät taïm ñeå caûi thieän chaát Neáu KPS > 60, coù theå xeùt chæ ñònh
löôïng soáng. Hoùa trò chuû yeáu laø ñieàu trò hoùa trò taïm bôï. Ña soá caùc tröôøng hôïp chæ
trieäu chöùng hôn laø keùo daøi thôøi gian coù theå chaêm soùc naâng ñôõ. Ñoái vôùi ung
soáng coøn. Xaï trò coù theå ñöôïc aùp duïng thö daï daøy chaêm soùc naâng ñôõ thöôøng
trong tröôøng hôïp hoùa trò khoâng coù ñaùp bao goàm caùc vaán ñeà nhö dinh döôõng,
öùng. Moät soá tröôøng hôïp chæ coù theå chaêm ñau vaø chaûy maùu.
soùc giaûm nheï.
484
Ung thö ñaïi tröïc traøng
Chöông 29. UNG THÖ ÑAÏI TRÖÏC TRAØNG
DÒCH TEÃ HOÏC ñoù, coù söï xuaát hieän cuûa caùc gen sinh ung
Xuaát ñoä taêng nhanh sau tuoåi 45-50. nhö K-ras, N-ras, PIK3C, β-catenin, söï
Xuaát ñoä chuaån theo tuoåi laø 50,5 ôû nam khueách ñaïi cuûa caùc gen HER2/neu, c-
vaø 37 ôû nöõ. myc, myb. Ngoaøi ra, COX-2 cuõng gia
Beänh thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc coù kinh taêng hoaït ñoäng.
teá phaùt trieån. Ba nhoùm nguy cô chính:
(1)Nguy cô trung bình: chuû yeáu do cheá
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ ñoä aên, taàm soaùt baèng thöû maùu trong
Beänh coù lieân quan ñeán yeáu toá moâi phaân sau 45-50 tuoåi, khaùm tröïc
tröôøng. Chuû yeáu lieân quan ñeán cheá ñoä traøng hay noäi soi neáu coù chæ ñònh.
aên nhieàu naêng löôïng, nhieàu thòt ñoû, aên (2)Nguy cô cao: tieàn söû vieâm ruoät keùo
nhieàu chaát beùo baõo hoøa, uoáng nhieàu daøi, tieàn caên gia ñình bò ung thö ñaïi
röôïu. Ngoaøi ra, beänh coøn lieân quan ñeán tröïc traøng hay beänh polyp tuyeán.
huùt thuoác laù, ít vaän ñoäng, beùo phì. Taàm soaùt baèng noäi soi ñaïi tröïc traøng
Yeáu toá coù lôïi laø duøng vitamin choáng moãi 5 naêm sau 40 tuoåi.
oxy hoùa, aên nhieàu rau traùi caây, duøng caùc (3)Nguy cô raát cao: beänh ña polyp di
loaïi khaùng vieâm non-steroid. truyeàn hay hoäi chöùng di truyeàn
Gia ñình coù ngöôøi bò ung thö ñaïi khoâng ña polyp. Noäi soi ñaïi tröïc
traøng, hoäi chöùng ña polyp coù tính gia traøng töø 10-12 tuoåi, moãi 1-2 naêm
ñình, hoäi chöùng di truyeàn khoâng ña moät laàn.
polyp, laøm gia taêng tæ leä maéc beänh.
Cô cheá sinh beänh lieân quan ñeán bieán DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
ñoåi cuûa gen APC, vaø caùc gen öùc cheá Ung thö xaâm laán thaønh ruoät theo
böôùu p53 vaø SMAD. Ñoät bieán gen APC, chieàu saâu, gieo raéc oå buïng, xaâm laán caùc
laø moät gen ñeø neùn böôùu, coù lieân quan cô quan laân caän hay gaây bieán chöùng
ñeán hoäi chöùng ña polyp coù tính gia ñình. thuûng ruoät.
Caùc gen ñeø neùn böôùu khaùc nhö gen p53, Di caên haïch baïch huyeát theo caùc
SMAD-2, SMAD4, TGF-β RII, NF-1, DCC haïch caïnh ñaïi tröïc traøng, haïch trung
cuõng bò ñoät bieán cuõng ñöôïc phaùt hieän gian, vaø haïch chính roài veà haïch caïnh
trong ung thö ñaïi tröïc traøng. Beân caïnh ñoäng maïch chuû buïng. Ung thö tröïc
485
traøng giöõa vaø döôùi ngoaøi daãn löu baïch Phöông tieän caän laâm saøng
huyeát theo boù maïch tró treân höôùng leân Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
treân coøn coù theå höôùng ra ngoaøi veà boù böôùu
maïch chaäu vaø ra höôùng beïn. Xeùt nghieäm cho thaáy thieáu maùu thieáu
Di caên xa theo ñöôøng maùu thöôøng saét, thay ñoåi ñieän giaûi vaø chöùc naêng gan.
ñeán gan, phoåi, coù theå ñeán xöông soáng. CEA taêng giuùp cho vieäc theo doõi keát quaû
Haïch treân ñoøn traùi coù theå bò di caên. ñieàu trò vaø taùi phaùt.
Hình aûnh hoïc
CHAÅN ÑOAÙN Noäi soi ñaïi tröïc traøng keát hôïp sinh
Tình huoáng laâm saøng thieát vaø Xquang ñaïi traøng caûn quang laø
Tình huoáng sôùm hai phöông phaùp chính ñeå chaån ñoaùn
Thöôøng do khaùm taàm soaùt hay do ñi beänh. Noäi soi giuùp ñaùnh giaù sang
khaùm moät beänh khaùc cuûa ñaïi tröïc traøng. thöông, keøm theo baám sinh thieát, ngoaøi
Tình huoáng thöôøng gaëp ra, coøn giuùp ñaùnh giaù phaàn nieâm maïc
Trieäu chöùng thöôøng gaëp laø xuaát huyeát coøn laïi cuûa ñaïi traøng (caùc polyp, caùc oå
tieâu hoùa döôùi, thay ñoåi thoùi quen ruoät, vieâm, caùc sang thöông aùc tính khaùc, tuùi
ñau buïng, suït caân, thay ñoåi khaåu vò, thöøa), bieán chöùng thuûng ruoät döôùi 1%.
chaùn aên, meät moûi. Xquang ñaïi traøng caûn quang giuùp
Tình huoáng treã ñònh vò ñöôïc sang thöông treân khung
Thöôøng do beänh ñaõ coù bieán chöùng ñaïi traøng, Xquang cho caùc hình aûnh
nhö taéc ruoät, thuûng ruoät, di caên laøm aûnh khuyeát thuoác hay ñoïng thuoác treân
höôûng ñeán chöùc naêng cô quan. Trieäu khung ñaïi traøng, ngoaøi ra, Xquang coøn
chöùng taéc ruoät thöôøng xuaát hieän trong giuùp khaûo saùt ñaïi traøng trong tröôøng hôïp
tröôøng hôïp böôùu ôû ñaïi traøng sigma hay oáng soi khoâng ñöa qua ñöôïc choã heïp.
ñaïi traøng traùi. Sieâu aâm qua ñaàu doø noäi soi giuùp ñaùnh
Trieäu chöùng thöïc theå giaù ñoä xaâm laán sau cuûa böôùu, ñoái vôùi
Khaùm laâm saøng coù theå sôø chaïm khoái tröïc traøng ñaùnh giaù chính xaùc T 75-95%,
böôùu, thöôøng do khoái böôùu to hoaëc xaâm N 62-83%.
nhieãm da, coù maùu trong tröïc traøng CT scan coù vai troø töông töï sieâu aâm
(thöôøng ôû ñaïi traøng traùi hay tröïc traøng). buïng. Kyõ thuaät noäi soi aûo baèng CT scan
Khoái böôùu ôû tröïc traøng coù theå ñöôïc sôø hieän nay ñang ñöôïc nhieàu nôi nghieân
thaáy qua thaêm tröïc traøng, coù theå coù maùu cöùu.
töôi (böôùu ôû ñaïi traøng traùi hay tröïc MRI ñaùnh giaù T trong ung thö tröïc
traøng) hoaëc phaân ñen theo gaêng (böôùu ôû traøng chính xaùc 80%.
ñaïi traøng phaûi). PET scan khoâng ñöôïc chæ ñònh
Haïch treân ñoøn traùi to, gan to, vaøng thöôøng quy, xeùt nghieäm naøy thöôøng
da, trieäu chöùng ôû phoåi khi coù di caên. ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp phaân
Trieäu chöùng thieáu maùu cuõng thöôøng gaëp bieät seïo moå vôùi sang thöông taùi phaùt, di
nhaát laø tröôøng hôïp ung thö ôû ñaïi traøng caên gan ñôn oå vaø ña oå, vaø khi coù nhöõng
phaûi. di caên ngoaøi gan.
X Quang ngöïc ñaùnh giaù di caên phoåi
vaø sieâu aâm buïng chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù
486
tình traïng di caên trong oå buïng (gan, CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
buoàng tröùng). Giai ñoaïn TNM.
Xaâm nhieãm maïch maùu hay baïch
GIAÛI PHAÃU BEÄNH huyeát.
Carcinoâm tuyeán vaø carcinoâm tuyeán Loaïi moâ hoïc carcinoâm teá baøo nhaãn
tieát nhaày chieám 90-95% caùc tröôøng hôïp. hay teá baøo nhoû vaø carcinoâm nhaày.
Caùc daïng giaûi phaãu beänh ít gaëp nhö CEA taêng.
carcinoâm teá baøo gai, carcinoâm khoâng Daïng ñaïi theå cuûa böôùu.
bieät hoùa, carcinoid, sarcoâm vaø lymphoâm. Taéc ruoät hay thuûng ruoät.
Carcinoâm ñaïi tröïc traøng gaëp ôû tröïc Tieåu ñöôøng. Chæ soá BMI lôùn.
traøng 45% caùc tröôøng hôïp, 25% ôû ñaïi Xaâm nhieãm quanh thaàn kinh.
traøng sigma vaø 30% ôû caùc phaàn coøn laïi. Böôùu MSI-H, maát ñoaïn 18q.
Giai ñoaïn I tæ leä soáng coøn 5 naêm 90%.
Giai ñoaïn II tæ leä soáng coøn 5 naêm 70%.
Giai ñoaïn III tæ leä soáng coøn 5 naêm 39%-
40%. Giai ñoaïn IV tæ leä soáng coøn 5 naêm
döôùi 5%.
Baûng 1. Phaân ñoä TNM.

T: Böôùu nguyeân phaùt
Tx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
Tis Carcinoâm taïi choã (böôùu ôû lôùp bieåu moâ chöa xaâm laán maøng ñaùy)
T1 Böôùu xaâm laán lôùp döôùi nieâm maïc.
T2 Böôùu xaâm laán lôùp cô.
T3 Böôùu vöôït qua lôùp cô ñeán lôùp döôùi thanh maïc hay ñeán moâ khoâng coù thanh maïc quanh ñaïi
traøng hoaëc tröïc traøng.
T4 Böôùu xaâm laán tröïc tieáp caùc cô quan hay caùc caáu truùc laân caän hoaëc laøm thuûng phuùc maïc
taïng.
T4a thuûng phuùc maïc taïng
T4b xaâm laán tröïc tieáp caùc cô quan hay caùc caáu truùc laân caän
N: Haïch vuøng
Nx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc haïch vuøng.
No Khoâng di caên haïch vuøng .
N1 Di caên 1 ‟ 3 haïch vuøng
N1a 1 haïch
N1b 2 - 3 haïch
N1c noát veä tinh döôùi thanh maïc, khoâng coù haïch vuøng
N2 Di caên ≥ 4 haïch vuøng
N2a 4 ‟ 6 haïch
N2c ≥ 7 haïch
M: Di caên xa
Mo Khoâng di caên xa
M1 Coù di caên xa
M1a moät cô quan
M1b nhieàu hôn moät cô quan hay phuùc maïc
487

Giai ñoaïn Böôùu nguyeân phaùt Haïch di caên Di caên xa Dukes MAC
0 Tis N0 M0 ‟
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 ‟ B1
II A T3 N0 M0 B B2
II B T4a N0 M0 B B3
II C T4b N0 M0 B B3
T1-2 N1
III A M0 C C1
T1 N2a
T3-4a N1
III B T2-3 N2a M0 C C1-C2
T1-2 N2b
T4a N2
III C T3 N2b M0 C C2-C3
T4b N1-2
IVA Baát kyøø T Baát kyø N M1a
D D
IVB Baát kyøø T Baát kyø N M1b
C1= T2 N1; T2 N2. C2= T3 N1; T3 N2. C3= T4 N1; T4 N2.
MAC: Modified Astler-Coller
ÑIEÀU TRÒ Phaãu thuaät taän goác

UNG THÖ ÑAÏI TRAØNG Phaãu thuaät trieät ñeå caét ñaïi traøng
Phaãu thuaät thaønh khoái vaø maïng haïch baïch huyeát taïi
Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt, muïc tieâu nguyeân uûy cuûa boù maïch nuoâi ñaàu tieân,
cuûa phaãu thuaät laø nhaèm kieåm soaùt caùc ngoaøi ra coù theå caét theâm cô quan bò
bieán chöùng nhö thuûng tuoät, taéc ruoät, böôùu xaâm laán. Dieän caét caùch böôùu toái
xuaát huyeát vaø ñau. Muïc tieâu naøy neân thieåu 5 cm. Naïo haïch thaønh khoái töø
ñöôïc thöïc hieän ngay caû trong tröôøng nguyeân uûy cuûa maïch maùu nuoâi, phaûi
hôïp ñaõ coù di caên xa. Trong tröôøng hôïp khaûo saùt ít nhaát 12 haïch, neáu haïch naèm
coù di caên ñôn oå ôû gan vaø phoåi, thì khaû ngoaøi khoái caét boû maø nghi ngôø thì neân
naêng kieåm soaùt baèng phaãu thuaät leân ñeán ñöôïc sinh thieát hoaëc laáy ñi. Phaãu thuaät
35%. caét nguyeân khoái taêng tæ leä soáng coøn. Neáu
Tröôùc khi phaãu thuaät phaûi löu yù ñeán coù nhieàu sang thöông aùc tính coù theå xeùt
tình traïng thieáu maùu, chöùc naêng gan, ñeán chæ ñònh caét toaøn boä ñaïi traøng.
thaän cuûa beänh nhaân. Chuaån bò ruoät neân Phaãu thuaät bao goàm caét ñoaïn ruoät
thöïc hieän tröôùc phaãu thuaät 1-2 ngaøy. chöùa böôùu vaø maïc treo vôùi maïch maùu
Khaùng sinh döï phoøng ñoái vôùi vi khuaån nuoâi vaø maïch baïch huyeát (Hình 1).
öa khí vaø vi khuaån kî khí, phaùc ñoà Phaãu thuaät “caùch ly khoâng ñuïng tôùi”
thöôøng duøng laø cephalosporin theá heä 2-3 khoâng laøm giaûm di caên xa, tuy nhieân
vaø metronidazole hoaëc ciprofloxacine vaø neáu coät loøng ñaïi traøng tröôùc khi boùc
metronidazole, thöïc hieän tröôùc khi moå taùch laøm giaûm taùi phaùt mieäng noái.
1-2 giôø. Coù theå ñieàu trò döï phoøng huyeát Ñoái vôùi tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng
khoái trong caùc phaãu thuaät lôùn. phaûi (manh traøng vaø ñaïi traøng leân) phaãu
488
thuaät thöôøng laø caét töø phaàn cuoái hoài choáng chæ ñònh tröôøng hôïp coù taéc ruoät
traøng ñeán giöõa ñaïi traøng ngang (phaãu hay thuûng ruoät.
thuaät caét ñaïi traøng phaûi). Ñaïi traøng goùc Phaãu thuaät caét nieâm maïc qua noäi soi
gan thöôøng ñöôïc caét töø phaàn cuoái hoài bao goàm caét boû sang thöông vaø moät
traøng ñeán ñaïi traøng xuoáng (ñeán goùc phaàn nieâm maïc ñöôïc aùp duïng cho caùc
traùi). tröôøng hôïp polyp vaø moät soá tröôøng hôïp
Ung thö ñaïi traøng ngang, neáu lan veà giai ñoaïn I (dieän caét phaûi ñöôïc ñaùnh giaù
beân phaûi, caét töø phaàn cuoái hoài traøng ñeán ñaày ñuû sau ñoù).
ñaïi traøng xuoáng, caùc tröôøng hôïp coøn laïi Phaãu thuaät ñoái vôùi oå di caên xa
caét ñaïi traøng ngang (bao goàm caû hai goùc Neáu chöùc naêng gan coøn toát, oå di caên
ñaïi traøng). khu truù, ñôn ñoäc coù theå thöïc hieän phaãu
Ung thö ñaïi traøng goùc laùch, phaãu thuaät caét gan. Moät soá tröôøng hôïp coù theå
thuaät caét töø goùc phaûi ñeán ñoaïn ñaïi traøng xeùt chæ ñònh laøm thuyeân taéc ñoäng maïch.
sigma ‟ tröïc traøng (phaãu thuaät caét ñaïi Töông töï nhö treân, neáu toång traïng
traøng traùi môû roäng). Ung thö ñaïi traøng cho pheùp, chöùc naêng hoâ haáp coøn toát, oå
xuoáng, phaãu thuaät caét ñaïi traøng traùi, caét di caên phoåi coøn khu truù, chuùng ta coù theå
töø goùc traùi ñeán heát ñaïi traøng sigma (ñeán xeùt chæ ñònh caét phoåi.
ñoaïn ñaàu cuûa tröïc traøng). Ung thö ñaïi Phaãu thuaät taïm bôï
traøng sigma, caét ñaïi traøng xuoáng cho Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh cho caùc
ñeán tröïc traøng. tröôøng hôïp quaù khaû naêng phaãu thuaät
Phaãu thuaät noäi soi hoaëc trong tröôøng hôïp coù bieán chöùng
Phaãu thuaät qua noäi soi oå buïng cho taéc ruoät khoâng thuaän lôïi cho phaãu thuaät
mang laïi keát quaû soáng coøn töông ñöông taän goác. Phaãu thuaät thöôøng laø môû haäu
vôùi phaãu thuaät môû, tæ leä kieåm soaùt taïi moân nhaân taïo ñoaïn treân böôùu hoaëc noái
choã cuõng töông töï. Phaãu thuaät ñöôïc chæ taéc qua ñoaïn ruoät bò taéc do böôùu.
ñònh döïa vaøo kinh nghieäm cuûa phaãu
thuaät vieân, beänh chöa lan ñeán tröïc
traøng, trong oå buïng ít coù xô dính, böôùu
chöa tieán xa taïi choã, chöa coù di caên xa,
489
Hình 1. (A) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö hoài manh traøng ‟ ñaïi traøng leân; (B) Phaãu thuaät tröôøng
hôïp ung thö ñaïi traøng goùc gan; (C) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng xuoáng; (D) Phaãu thuaät
tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng sigma ñoaïn ñaàu vaø giöõa; (E) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng
sigma - tröïc traøng; (F) Phaãu thuaät taän goác hôn tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng sigma ‟ tröïc traøng.
490
Hoùa trò döôùi 45 Gy, hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi 5-FU coù
Phaùc ñoà hoùa trò thöôøng duøng laø 5- theå laøm naâng hieäu quaû ñieàu trò.
FU/leucovorin. Fluropyrimidine uoáng Xaï trò trong oå buïng coù theå ñöôïc chæ
(capecitabine) coù hieäu quaû ít nhaát cuõng ñònh trong caùc tröôøng hôïp T4 hoaëc taùi
baèng 5-FU/leucovorin. phaùt. Caùc kyõ thuaät xaï trò saùt hôïp moâ
Coù nhieàu phaùc ñoà FOLFOX ñích, xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä ñang
(oxaliplatin, leucovorin, 5-FU) nhö ñöôïc nghieân cöùu.
FOLFOX 4, FOLFOX 6. Phaùc ñoà CapeOX Polyp vaø giai ñoaïn I
(capecitabine, oxaliplatin) cuõng ñöôïc söû Polyp nhoû, coù cuoáng, carcinoâm taïi
duïng nhö moät phaùc ñoà FOLFOX. choã vaø giai ñoaïn I ñöôïc caét hoaøn toaøn
Phaùc ñoà FOLFIRI (irinotecan, qua noäi soi vaø moät phaàn nieâm maïc bình
leucovorin, 5-FU) cuõng ñöôïc chæ ñònh thöôøng. Ñieàu trò phaãu thuaät caét ñoaïn ñaïi
trong tröôøng hôïp beänh tieán xa taïi choã traøng neáu dieän caét nghi ngôø.
taïi vuøng hoaëc khi coù di caên xa. Phaùc ñoà Polyp khoâng coù cuoáng hoaëc coù kích
FOLFOXIRI (oxaliplatin, irinotecan, thöôùc lôùn thì khoâng neân caét boû qua noäi
leucovorin, 5-FU) böôùc ñaàu ñöôïc chæ soi maø neân sinh thieát nhieàu maûnh. Neáu
ñònh trong moät soá tröôøng hôïp. polyp quaù lôùn thì neân caét qua phaãu
Cetuximab laø khaùng theå ñôn doøng thuaät. Phaãu thuaät thöôøng laø caét ñoaïn ñaïi
khaùng phaàn ngoaïi baøo cuûa thuï theå taêng traøng.
tröôûng bieåu moâ (EGFR). Thuoác thöôøng Giai ñoaïn II vaø III
ñöôïc söû duïng keøm vôùi irinotecan. Tröôøng hôïp khoâng coù taéc ruoät, thöïc
Panitumumab cuõng laø moät khaùng theå hieän phaãu thuaät caét ñaïi traøng keøm theo
ñôn doøng khaùng thuï theå taêng tröôûng toaøn boä haïch vuøng thaønh nguyeân khoái.
bieåu moâ (EGFR) cuõng ñöôïc söï duïng Tröôøng hôïp coù taéc ruoät, coù theå thöïc
trong ung thö ñaïi traøng. Xeùt nghieäm tìm hieän phaãu thuaät taän goác moät thì hay
ñoät bieán gen KRAS vaø BRAF ñöôïc caùc phaãu thuaät taïm bôï giaûi quyeát taéc ruoät
trung taâm lôùn thöïc hieän nhaèm döï ñoaùn tröôùc sau ñoù seõ phaãu thuaät taän goác thì
khaû naêng ñaùp öùng cuûa beänh vôùi caùc hai.
khaùng theå. Chæ ñònh hoùa trò hoã trôï cho giai ñoaïn
Bevacizumab laø khaùng theå ngöôøi II coøn tranh caõi. Phaùc ñoà thöôøng duøng laø
khaùng yeáu toá taêng tröôûng noäi maïc maïch 5-FU/leucovorin hoaëc capecitabine. Moät
maùu (VEGR). Thuoác ñöôïc söû duïng keøm soá taùc giaû ñeà nghò hoùa trò hoã trôï cho caùc
theo phaùc ñoà 5FU/leucovorin hoaëc tröôøng hôïp giai ñoaïn II, böôùu T4 hay coù
FOLFOX hoaëc FOLFIRI hoaëc CapeOX. bieán chöùng thuûng taéc ruoät, hay moät soá
Xaï trò yeáu toá khaùc nhö möùc CEA, moâ hoïc grad
Xaï trò phaûi bao goàm neàn böôùu ñöôïc 3-4, xaâm laán khoang lympho maïch maùu,
xaùc ñònh baèng hình aûnh hoïc tröôùc phaãu coù ít hôn 12 haïch ñöôïc khaûo saùt. böôùu
thuaät hoaëc baèng clip ñöôïc ñaùnh daáu MSI-H, maát NST 18q.
trong khi phaãu thuaät. Hoùa trò hoã trôï ñöôïc chæ ñònh cho giai
Lieàu xaï töø 45-50 Gy, xem xeùt vieäc ñoaïn III. Phaùc ñoà thöôøng duøng laø 5-
naâng lieàu taïi choã neáu dieän caét coøn böôùu FU/leucovorin hoaëc capecitabine.
hoaëc quaù gaàn böôùu, lieàu taïi ruoät non neân
491
FOLFOX vaø FOLFIRI cho tæ leä ñaùp öùng bevacizumab hay cetuximab keùo daøi 2-3
cao hôn. thaùng) sau ñoù phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp böôùu khoâng caét ñöôïc Neáu di caên gan khoâng caét ñöôïc, coù
toång traïng coøn toát, beänh nhaân coù theå theå caét ñaïi traøng laøm saïch, hoùa trò, sau
hoùa trò baèng phaùc ñoà FOLFOX hoaëc ñoù ñaùnh giaù laïi khaû naêng caét khoái di caên.
FOLFIRI hoaëc CapeOX coù theå keøm theo Tröôøng hôïp di caên phoåi ñôn ñoäc, caét
bevacizumab hoaëc cetuximab. Tröôøng ñaïi traøng vaø caét noát di caên ôû phoåi.
hôïp böôùu tieán trieån laàn thöù nhaát, neáu söû Di caên phoåi ña oå, coù theå caét ñaïi traøng
duïng FOLFOX tröôùc ñoù thì thay baèng laøm saïch sau ñoù hoùa trò phaùc ñoà FOLFOX
FOLFIRI vaø ngöôïc laïi, coù theå söû duïng hay FOLFIRI coù theå keát hôïp
theâm panitumumab. Böôùu tieán trieån laàn bevacizumab, ñaùnh giaù laïi khaû naêng
thöù hai, ñieàu trò baèng cetuximab keát hôïp phaãu thuaät sau hoùa trò.
vôùi irinotecan. Ngoaøi caùc löïa choïn treân, Trong caùc tröôøng hôïp khoâng theå
hoùa trò böôùc moät coù theå söû duïng phaùc ñoà phaãu thuaät ñoái vôùi di caên xa, chæ coù theå
5-FU/leucovorin keøm bevacizumab, böôùc ñieàu trò hoùa trò trieäu chöùng, chaêm soùc
hai söû duïng FOLFOX hoaëc FOLFIRI hoaëc giaûm nheï, phaãu thuaät taïm bôï nhö môû
CapeOX, tieáp theo coù theå söû duïng ñaïi traøng ra da, noái taéc, ñaët noøng thoâng.
irinotecan, cetuximab, vaø bevacizumab. Hoùa trò vôùi caùc phaùc ñoà töông töï nhö
Gaàn ñaây nhaát, phaùc ñoà FOLFOXIRI ñöôïc beänh nhaân khoâng moå ñöôïc giai ñoaïn II,
söû duïng ñeå hoùa trò böôùc moät cho nhöõng III.
beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc.
Tröôøng hôïp toång traïng beänh nhaân UNG THÖ TRÖÏC TRAØNG
quaù yeáu, coù theå hoùa trò 5-FU/leucovorin Phaãu thuaät
hoaëc capecitabine coù theå keøm theo Phaãu thuaät taïi choã
bevacizumab, hoaëc chæ ñieàu trò baèng Phaãu thuaät qua haäu moân coù theå thöïc
cetuximab. hieän trong moät soá ít tröôøng hôïp böôùu
Coù chæ ñònh xaï trò ñoái vôùi tröôøng hôïp naèm ôû ñoaïn cuoái cuûa tröïc traøng. Phaãu
T4 N0 vaø T4 N1 ñaõ ñöôïc caét böôùu toaøn thuaät duøng van Pratt hay van Parks ñeå
phaàn, nhöng khoâng thöïc hieän ñöôïc neáu boäc loä böôùu. Phaãu thuaät thöôøng duøng
böôùu naèm ôû ñoaïn ñaïi traøng di ñoäng hoaëc dao ñieän caét caùch rìa böôùu khoaûng 1 cm,
naèm gaàn thaän. laáy heát chieàu daøy cuûa tröïc traøng, ñeán lôùp
Giai ñoaïn IV vaø taùi phaùt môõ quanh tröïc traøng, rìa dieän caét phaûi
Beänh nhaân ung thö ñaïi tröïc traøng coù ñöôïc ñaûm baûo laø khoâng coøn böôùu (Hình
nhieàu khaû naêng di caên gan, phoåi. 2).
Nguyeân taéc ñieàu trò laø coá gaéng phaãu Phaãu thuaät qua xöông cuït, phaãu
thuaät trieät ñeå hoaëc keát hôïp hoùa trò taân thuaät caét sau Kraske, caét boû S4 vaø xöông
hoã trôï roài ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät. cuït, boäc loä tröïc traøng (Hình 3). Chæ ñònh
Tröôøng hôïp di caên gan, coù theå caét ñaïi cho caùc tröôøng hôïp böôùu lôùn hôn, naèm ôû
traøng vaø caét di caên gan hay hoùa trò taân ñoaïn treân cuûa tröïc traøng. Dieän caét
hoã trôï (phaùc ñoà FOLFOX hay FOLFIRI quanh böôùu phaûi baûo ñaûm treân 1 cm.
hay CapeOX coù theå keøm theo Vi phaãu noäi soi qua haäu moân
(Transanal Endoscopic Microsurgery -
492
TEM), phaãu thuaät caét roäng ñoái vôùi Caét toaøn boä maïc treo tröïc traøng (TME
nhöõng sang thöông nhoû naèm ôû ñoaïn cao - total mesorectal excision) laø kyõ thuaät
cuûa ñaïi traøng. giuùp caûi thieän tæ leä soáng coøn khoâng beänh
Phaãu thuaät taän goác laãn tæ leä soáng coøn toaøn boä neáu so saùnh
Phaãu thuaät phaûi ñaûm baûo bôø möùc vôùi vieäc boùc taùch baèng tay nhö tröôùc
phaãu thuaät, dieän caét döôùi caùch böôùu toái ñaây. Phaãu thuaät ñi vaøo khoaûng voâ maïch,
thieåu 2cm, ñaàu treân caùch böôùu treân 5 boùc taùch baèng dao giöõa lôùp caân Waldeyer
cm. Coät boù maïch trong ung thö tröïc vaø tröïc traøng, baûo ñaûm söï toaøn veïn cuûa
traøng taïi vò trí cuûa ñoäng maïch tröïc traøng caân maïc, baûo toàn kinh thaàn thöïc vaät haï
treân. Phaãu thuaät coù theå bao goàm naïo vò, laáy ít nhaát 5-6 cm maïc treo beân döôùi
haïch chaäu hai beân khi nghi ngôø di caên böôùu (Hình 4).
haïch chaäu. Phaãu thuaät coù theå thöïc hieän
qua noäi soi.
Hình 2. Phaãu thuaät caét böôùu qua haäu moân
493
.
Hình 3. Phaãu thuaät Krase.
Böôùu ñoaïn treân coù theå thöïc hieän sinh moân. Hieän nay, phaãu thuaät Miles
phaãu thuaät caét tröôùc, noái ruoät kieåu taän ‟ ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp böôùu
taän, hoaëc taän ‟ beân (sau khi ñaõ taïo hình xaâm laán cô voøng haäu moân hoaëc naèm
tuùi tröïc traøng hình chöõ J). Coù hai loaïi quaù gaàn cô voøng (Hình 5). Ngoaøi ra,
phaãu thuaät bao goàm phaãu thuaät caét chuùng ta coù theå söû duïng phaãu thuaät
tröôùc cao vaø phaãu thuaät caét tröôùc thaáp. Parks, noái ñaïi traøng vôùi haäu moân taïi
Phaãu thuaät ñöôïc goïi laø caét tröôùc thaáp ñöôøng löôïc nhôø coù duïng cuï veùn haäu
neáu sau khi caét, mieäng noái tröïc traøng moân, ñeå baûo toàn cô thaét ngoaøi vaø cô
naèm beân döôùi ngaùch tröïc traøng-baøng naâng haäu moân.
quang. Ñoái vôùi ñoaïn giöõa coù theå aùp duïng Böôùu xaâm laán thaønh sau aâm ñaïo,
phaãu thuaät caét tröôùc thaáp vôùi söï hoã trôï thöïc hieän phaãu thuaät taän goác môû roäng
cuûa maùy khaâu noái ruoät. Moät soá ít tröôøng laáy heát thaønh sau cuûa aâm ñaïo. Tröôøng
hôïp, böôùu ñoaïn thaáp lan roäng, khaû naêng hôïp böôùu chæ xaâm laán tieàn lieät tuyeán, coù
taùi phaùt cao, chuùng ta coù theå aùp duïng theå phaãu thuaät caét tröïc traøng vaø tieàn lieät
phaãu thuaät Hartmann kinh ñieån, sau khi tuyeán nguyeân khoái.
caét ñoaïn tröïc traøng, ñöa ñaàu treân ra Ñoaïn chaäu toaøn phaàn trong tröôøng
ngoaøi laøm haäu moân nhaân taïo vaø ñoùng hôïp böôùu xaâm laán roäng ñeán caùc cô quan
ñaàu döôùi laïi. laân caän nhö baøng quang, tieàn lieät tuyeán.
Böôùu ñoaïn döôùi phaãu thuaät tieâu Phaãu thuaät khoâng caûi thieän tieân löôïng
chuaån laø phaãu thuaät Miles, phaãu thuaät soáng nhöng giuùp caûi thieän kieåm soaùt taïi
caét troïn tröïc traøng vaø haäu moân qua choã taïi vuøng cho caùc tröôøng hôïp böôùu
ñöôøng moå ôû buïng vaø ñöôøng moå ôû taàng lôùn.
494
Hình 4. Phaãu thuaät TME.
Hình 5. Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät Miles.

Phaãu thuaät taïm bôï vaø haïch beïn (xaâm laán haäu moân). Lieàu xaï
Trong tröôøng hôïp khoâng theå thöïc thöôøng laø 45-50 Gy. Tröôøng hôïp böôùu
hieän phaãu thuaät taän goác, chuùng ta caàn khoâng caét ñöôïc, xaï trò vôùi lieàu treân 54
phaûi môû ñaïi traøng ra da ñeå laøm haäu moân Gy.
nhaân taïo. Trong caùc tröôøng hôïp taéc Ñoái vôùi ñieàu trò hoã trôï, hoùa xaï ñoàng
ruoät, chuùng ta cuõng coù theå laøm haäu moân thôøi tieàn phaãu hieäu quaû hôn xaï trò tieàn
nhaân taïo taïm thôøi, sau ñoù seõ thöïc hieän phaãu ñôn thuaàn. Giuùp taêng tæ leä kieåm
phaãu thuaät taän goác thì hai. soaùt taïi choã, baûo toàn cô thaét, vaø giaûm
Xaï trò ñoäc tính ôû ruoät do xaï. Hoùa xaï ñoàng thôøi
Tröôøng chieáu xaï trò phaûi bao goàm haäu phaãu aùp duïng cho tröôøng hôïp chöa
böôùu vaø neàn böôùu, vôùi rìa caùch böôùu 2-5 hoùa xaï tieàn phaãu. Hoùa chaát thöôøng ñöôïc
cm, haïch tröôùc xöông cuøng, haïch chaäu söû duïng laø 5-FU truyeàn lieân tuïc 5-7
trong, haïch chaäu ngoaøi (tröôøng hôïp T4), ngaøy.
495
Hoùa trò thôøi tröôùc moå, phaãu thuaät sau ñoù neáu coù
Hoùa trò sau moå tröôøng hôïp tröôùc ñoù theå. Cho duø coù phaãu thuaät ñöôïc hay
ñaõ hoùa xaï ñoàng thôøi, choïn löïa phaùc ñoà khoâng, vaãn tieán haønh hoùa trò sau ñoù.
5-FU±leucovorin 3-4 chu kyø. Tröôøng Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng theå
hôïp sau moå chöa coù ñieàu trò taân hoã trôï, phaãu thuaät ñöôïc, thöïc hieän caùc phaùc ñoà
hoùa trò vôùi caùc phaùc ñoà 5-FU/leucovorin, hoùa trò töông töï nhö ung thö ñaïi traøng.
FOLFOX, hoaëc capecitabine. Giai ñoaïn IV
Giai ñoaïn I Ñieàu trò tuøy thuoäc vaøo khaû naêng caét
Phaãu thuaät taïi choã qua ngaõ haäu moân böôùu, coù trieäu chöùng hay khoâng. Soá
cho böôùu T1, moät vaøi tröôøng hôïp T2, löôïng oå di caên, vaø khaû naêng phaãu thuaät
caùch bôø haäu moân <8 cm, kích thöôùc <3 ñoái vôùi oå di caên.
cm, chieám <40% chu vi thaønh ruoät, bieät Neáu thuaän lôïi, thöïc hieän phaãu thuaät
hoùa töø trung bình trôû leân, khoâng xaâm taän goác vaø caét oå di caên ngay thì ñaàu. Sau
nhieãm maïch maùu lymphoâ. Sau phaãu moå, thöïc hieän hoùa trò vaø hoùa xaï ñoàng
thuaät, tröôøng hôïp caét böôùu taïi choã T2 vaø thôøi hoã trôï.
caû T1 neáu coù yeáu toá tieân löôïng xaáu nhö Beân caïnh ñoù, chuùng ta coù theå hoùa trò
xaâm nhieãm maïch maùu - lymphoâ, dieän tieàn phaãu baèng FOLFOX hoaëc FOLFIRI
caét coøn böôùu, böôùu bieät hoùa keùm phaûi hoaëc CapeOX, coù theå keøm theo
ñöôïc xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå bevacizumab hoaëc cetuximab, sau ñoù
xaï trò trong loøng tröïc traøng. Neáu khoâng ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät. Hoùa
xaï trò thì phaûi thöïc hieän phaãu thuaät taän xaï ñoàng thôøi ñöôïc chæ ñònh sau ñoù cho
goác. duø coù phaãu thuaät ñöôïc hay khoâng.
Trong giai ñoaïn naøy, neáu khoâng Ngoaøi ra, coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi tieàn
thuaän lôïi, chuùng ta thöïc hieän phaãu phaãu sau ñoù xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
thuaät taän goác ngay töø ñaàu. Hoùa trò hoã trôï ñöôïc chæ ñònh sau moå.
Giai ñoaïn II, III Tröôøng hôïp beänh nhaân toång traïng
Tröôøng hôïp böôùu T3, hoaëc coù di caên yeáu, di caên lan traøn, ñieàu trò chuû yeáu
haïch coù theå ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng baèng hoùa trò vaø phaãu thuaät taïm bôï. Xaï
thôøi vôùi 5-FU tröôùc moå, sau ñoù seõ phaãu trò taïm bôï hieäu quaû keùm, chuû yeáu laø
thuaät taän goác. Sau phaãu thuaät taän goác seõ giaûm ñau vaø caàm maùu.
ñöôïc hoùa trò hoã trôï baèng phaùc ñoà 5- Beänh taùi phaùt
FU/leucovorin hoaëc FOLFOX hoaëc Tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã, neáu chöa
capecitabine. Ngoaøi ra, coù theå choïn löïa coù xaï trò tröôùc ñoù, coù theå xaï trò taïm bôï
phaãu thuaät taän goác ñaàu tieân, hoùa trò keøm cho beänh nhaân. Neáu coøn coù theå phaãu
vôùi hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå. thuaät ñöôïc thì tieán haønh phaãu thuaät
Tröôøng hôïp böôùu T4 hoaëc khoâng theå ñoaïn chaäu. Tröôøng hôïp coù di caên xa,
phaãu thuaät ñöôïc, tieán haønh hoùa xaï ñoàng ñieàu trò baèng hoùa trò trieäu chöùng.
496
Ung thö gan
Chöông 30. UNG THÖ GAN
DÒCH TEÃ HOÏC CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ

Pisani vaø coäng söï ghi nhaän töû vong Vieâm gan sieâu vi (VGSV) vaø xô gan: ôû
do ung thö gan toaøn caàu trong naêm vuøng Nam AÙ, VGSV B thöôøng gaëp hôn
1990 laø 427.000 ngöôøi. Ung thö gan laø VGSV C. Taïi Trung Quoác khoaûng 80%
nguyeân nhaân gaây töû vong ñöùng haøng beänh nhaân ung thö gan coù hieän dieän
thöù tö trong caùc beänh ung thö vaø ñöùng SVVG B, vaø chæ coù 10 ‟ 30% coù nhieãm
haøng thöù ba ôû nam giôùi. Ung thö gan laø SVVG C. Traùi laïi, ôû Nhaät, Phaùp vaø YÙ,
vaán ñeà thöôøng gaëp ôû caùc quoác gia ñang SVVG C lieân quan ñeán ung thö gan
phaùt trieån. Tæ leä töû vong do ung thö gan khoaûng 60 ‟ 80%.
cao nhaát laø ôû Trung Quoác (öôùc tính Hoùa chaát sinh ung, ñaëc bieät laø
34,7/100.000 ôû nam vaø 11,1/100.000 ôû Alflatoxin B1 (AFB1) coù trong thöùc aên
nöõ giôùi), vaø chieám 53% töû vong do ung nhö ñaäu phoäng vaø baép. Caùc soá lieäu cho
thö gan cuûa toaøn caàu. Ghi nhaän ung thaáy coù söï lieân heä roõ giöõa töû vong do
thö quaàn theå naêm 1997 taïi TP. Hoà Chí ung thö gan vaø AFB1, vaø thöïc nghieäm
Minh cho thaáy xuaát ñoä chuaån theo tuoåi treân ñoäng vaät cho thaáy AFB1 ñöôïc chöùng
cuûa ung thö gan ôû caû 2 giôùi laø minh gaây ra ung thö gan.
40,5/100.000 (ôû nam laø 38,2; ôû nöõ laø OÂ nhieãm nöôùc uoáng ôû vuøng noâng
8,3). thoân Trung Quoác nôi coù nhieàu ung thö
Tuoåi thöôøng gaëp ung thö gan ôû Chaâu gan, coù söï lieân quan giöõa ung thö gan vaø
Phi laø 30 ‟ 39 tuoåi, ôû Trung Quoác laø 45 nöôùc uoáng oâ nhieãm. Nhöõng ngöôøi uoáng
‟ 54 tuoåi, ôû Nhaät laø 50 ‟ 59 tuoåi, ôû Myõ laø nöôùc möông raõnh bò ung thö gan cao
55 ‟ 64 tuoåi. Nhìn chung, ung thö gan hôn nhöõng ngöôøi duøng nöôùc saïch (ôû saâu
thöôøng gaëp ôû nam hôn nöõ, tuy nhieân tæ döôùi ñaát). Gaàn ñaây, microcystin, ñöôïc
leä nam/nöõ thöôøng cao hôn ôû nhöõng tìm thaáy trong möông raõnh, ñaõ ñöôïc
vuøng coù beänh ung thö gan phoå bieán, coâng nhaän laø taùc nhaân gaây ung thö gan.
nhö ôû Trung Quoác tæ leä nam : nöõ laø 3:1. Röôïu, thuoác laù, di truyeàn vaø nhöõng
Beänh gia taêng daàn theo tuoåi, thöôøng yeáu toá khaùc cuõng coù lieân quan ñeán beänh.
gaëp ôû löùa tuoåi 50 - 60. Ung thö nguyeân ÔÛ YÙ, nguy cô coù theå gaây ra ung thö gan
baøo gan gaëp ôû treû döôùi 2 tuoåi. ñöùng ñaàu laø röôïu 45%, thöù hai laø VGSV
C 36%, vaø thöù ba laø VGSV B 22%. Beänh
497
nhieãm saéc toá saét cuõng ñöôïc ghi nhaän laø caùc ñoaïn gen 8p (38%), 16q (35.9%), 4q
yeáu toá nguy cô cuûa ung thö gan. Beänh (34.3%), 17p (32.1%), vaø 13q (26.2%).
nhaân vöøa bò xô gan do uoáng röôïu, vöøa bò Maát caùc ñoaïn 4q, 16q, 13q, vaø 8p coù lieân
nhieãm SVVG B, SVVG C coù tæ leä maéc quan ñeán nhieãm SVVG B. Beänh coù lieân
ung thö gan trong 3 naêm - 5 naêm ‟ 10 quan ñeán gen sinh ung (nhö MYC treân
naêm laø 13% - 41% - 81%. Trong khi ñoù 8q24) vaø gen ñeø neùn böôùu (RB1 treân
caùc tæ leä naøy ôû beänh nhaân khoâng nghieän 13q14). Moät soá gen sinh ung khaùc cuõng
röôïu, bò xô gan do SVVG C laø 7% - 23% - ñang ñöôïc nghieân cöùu nhö FZD3,
57%. Ngoaøi ra, coøn coù xô gan do vieâm WISP1, SIAH-1, vaø AXIN2, caùc taùc nhaân
gan thoaùi hoùa môõ, öù maät nguyeân phaùt, ñieàu bieán ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu
caùc beänh lyù chuyeån hoùa baåm sinh, vaø WNT.
caùc ñoäc chaát khaùc.
Taát caû caùc yeáu toá ñoù gaây ra söï phaùt DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
trieån ung thö gan. Söï töông taùc laãn Khoaûng 70% caùc tröôøng hôïp un thö
nhau giöõa SVVG B, SVVG C, Alflatoxin, gan nguyeân phaùt xaûy ra treân neàn xô gan
röôïu vaø tính di truyeàn coù theå raát quan do baát kyø nguyeân nhaân naøo. Böôùu
troïng. Nhö theá, vôùi cheá ñoä aên löông thöôøng xuaát hieän döôùi daïng moät khoái
thöïc, thöïc phaåm töôi soáng, khoâng bò ñôn ñoäc hoaëc moät khoái lôùn coù caùc toån
nhieãm naám moác, ñoàng thôøi duøng vaéc- thöông veä tinh xung quanh, thöôøng xuaát
xin chuûng ngöøa vieâm gan sieâu vi B, hieän treân neàn xô gan. Carcinoâm teá baøo
giaûm hay khoâng nghieän röôïu thì coù theå gan coù khuynh höôùng xaâm laán maïnh
ngaên ngöøa hoaëc giaûm tæ leä maéc beänh vaøo heä thoáng tónh maïch cöûa vaø caùc phaân
ung thö gan. thuøy gan coøn laïi.
Trong ung thö gan, coù söï khueách ñaïi Thöôøng cho di caên ñeán haïch vuøng,
caùc ñoaïn gen 1q (57.1%), 8q (46.6%), 6p phoåi, phuùc maïc, tuyeán thöôïng thaän,
(22.3%), vaø 17q (22.2%), ngöôïc laïi, maát xöông vaø naõo.
Hình 1. Hình aûnh haï phaân thuøy gan.
498
Ung thö gan
CHAÅN ÑOAÙN caàu, taêng calci maùu, taêng cholesterol

Taàm soaùt maùu, roái loaïn fibrinogen maùu ...
Chöông trình taàm soaùt phaùt hieän AFP laø chaát ñaùnh daáu böôùu toát nhaát
sôùm ung thö gan ñaõ ñöôïc baøn caõi trong cuûa ung thö gan. AFP trong huyeát thanh
nhieàu thaäp nieân qua. ÔÛ Trung Quoác, xeùt treân 20 µg/l ñöôïc ghi nhaän trong 60 -
nghieäm ñònh löôïng AFP trong huyeát 70% tröôøng hôïp beänh nhaân ung thö gan
thanh vaø sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå taàm soaùt ôû Ñoâng Nam AÙ. AFP treân 500 µg/l laø
caùc nhoùm nguy cô cao trong daân soá chaån ñoaùn xaùc ñònh ung thö gan.
nhaèm phaùt hieän caùc ung thö gan nhoû coù Tröôøng hôïp AFP > 20 µg/l vaø ≤ 500 µg/l
theå phaãu thuaät ñöôïc (kích thöôùc nhoû thì neân caân nhaéc vaø kieåm tra sieâu aâm.
hôn 5 cm). Soáng coøn 5 naêm sau phaãu AFP taêng cao cho tieân löôïng xaáu hôn.
thuaät caùc ung thö gan nhoû cao gaáp hai Ngoaøi ra, AFP coøn duøng ñeå theo doõi sau
laàn caùc ung thö gan lôùn (60% so vôùi ñieàu trò.
30%). AFP coøn taêng trong moät soá beänh gan
Tình huoáng laâm saøng maïn khaùc, ung thö teá baøo maàm vaø ung
Tình huoáng sôùm thö tuïy.
Thöôøng do sieâu aâm tình côø phaùt hieän. Xeùt nghieäm chöùc naêng gan caàn thöïc
Tình huoáng thöôøng gaëp hieän nhaèm cho caû vieäc chaån ñoaùn vaø
Thöôøng laø ñau töùc khoù chòu vuøng haï choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Tình
söôøn phaûi, ñoâi khi loùi ra sau löng hoaëc traïng taêng ALT haäu phaãu laøm taêng nguy
lan leân vai phaûi. Ñau thöôïng vò hoaëc haï cô taùi phaùt.
söôøn traùi khi böôùu ôû thuøy traùi. Thöôøng Xeùt nghieäm SVVG B vaø SVVG C raát
ñau aâm æ, nhöng ñoâi khi ñau döõ doäi neáu quan troïng trong chaån ñoaùn ung thö
böôùu vôõ. gan, vaø raát coù ích trong chaån ñoaùn phaân
Ñaày buïng, chaùn aên, suït caân, meät moûi, bieät ung thö gan vôùi caùc beänh lyù laønh vaø
buïng lôùn do böôùu gan hoaëc baùng buïng aùc tính trong gan nôi coù VGSV B, VGSV
gaëp ôû giai ñoaïn muoän hôn. C ñang löu haønh.
Trieäu chöùng thöïc theå Giaûm tieåu caàu do laùch to thöôøng gaëp,
Khaùm laâm saøng coù theå sôø chaïm gan tình traïng suy giaûm mieãn dòch lieân quan
to, laùch to, baùng buïng. ñeán söï tieán trieån cuûa beänh.
Soát, suy kieät cuõng coù theå gaëp treân Hình aûnh hoïc
laâm saøng. Sieâu aâm laø phöông phaùp khoâng xaâm
Ngoaøi ra coøn coù moät soá trieäu chöùng laán thöôøng duøng coù theå phaùt hieän ñöôïc
khaùc nhö vaøng da, sao maïch, tuaàn hoaøn toån thöông nhoû 1 cm . Moät vuøng giaûm
baøng heä, nöõ hoùa tuyeán vuù, teo tinh aâm (echo keùm) vôùi ñöôøng vieàn (halo)
hoaøn, phuø ngoaïi vi. xung quanh laø hình aûnh thöôøng gaëp cuûa
Phöông tieän caän laâm saøng ung thö gan nhoû. Trong ung thö gan
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc lôùn, vuøng toån thöông ñöôïc quan saùt thaáy
böôùu taêng aâm, giaûm aâm hoaëc phoái hôïp caû hai.
Coù caùc thay ñoåi do hoäi chöùng caän ung Coù theå quan saùt thaáy noát veä tinh xung
thö nhö giaûm ñöôøng huyeát, taêng hoàng quanh toån thöông chính cuõng nhö tình
traïng thuyeân taéc tónh maïch cöûa, tónh
499
maïch gan, tónh maïch chuû döôùi, böôùu Chuïp khaûo saùt 99Tc-PMT (N-
xaâm laán ñöôøng maät, vaø haïch lymphoâ di pyridoxyl-5-methyltryptophan) laø moät
caên. phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh gan
Sieâu aâm Doppler maøu coù theå giuùp maät, raát coù ích trong chaån ñoaùn böôùu
quan saùt roõ maïch maùu vuøng toån thöông. tuyeán cuûa gan trong caùc pha treã.
Sieâu aâm tröôùc moå giuùp cho phaãu thuaät Chuïp khaûo saùt böùc xaï mieãn dòch duøng
vieân choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Sieâu caùc khaùng theå ñôn doøng coù gaén ñoàng vò
aâm trong luùc moå giuùp phaãu thuaät vieân phoùng xaï.
choïn phöông phaùp phaãu thuaät, quyeát Giaù trò cuûa phöông phaùp PET vaãn
ñònh môû roäng phaãu thuaät caét böôùu vaø chöa ñöôïc xem xeùt kyõ. PET söû duïng
traùnh gaây toån thöông maïch maùu vaø fluorin-18-fluorodeoxyglucose raát höõu
ñöôøng maät quan troïng. Sieâu aâm coøn ích trong ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò,
giuùp ñònh höôùng cho sinh thieát. nhöng ñoä nhaïy vôùi ung thö gan thaáp.
CT scan laø moät phöông phaùp chaån Chuïp maïch maùu ñoà coù ích trong
ñoaùn thöôøng qui trong ung thö gan. CT nhöõng tröôøng hôïp xaâm laán.
scan xoaén oác cho thaáy söï töông phaûn roõ Teá baøo hoïc ‟ giaûi phaãu beänh
trong pha ñoäng maïch vaø tónh maïch. Choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû hay
Lipiodol CT Scan coù theå giuùp phaùt hieän sinh thieát baèng kim moùc vôùi höôùng daãn
ung thö gan nhoû 0,5 cm. Tuy nhieân, ñoä cuûa sieâu aâm cho pheùp chaån ñoaùn truôùc
nhaïy cuûa phöông phaùp naøy khoâng cao moå, tuy nhieân coù nguy cô gieo raéc teá baøo
vaø coù theå gaëp döông tính giaû. ung thö vaø chaûy maùu.
MRI töông töï nhö CT nhöng khoâng Chaån ñoaùn phaân bieät
duøng böùc xaï, giuùp chaån ñoaùn phaân bieät Khi xeùt nghieäm hình aûnh cho thaáy
ung thö gan nhoû vaø böôùu maïch maùu. moät vuøng giaûm aâm trong gan, caàn phaân
MR ñoäng maïch kyù giuùp thaáy ñöôïc heä bieät vôùi caùc beänh nhö ung thö gan thöù
maïch maùu trong vaø ngoaøi gan doïc theo phaùt, böôùu maïch maùu gan, böôùu laønh
tónh maïch chuû döôùi, tónh maïch cöûa vaø tuyeán cuûa gan, vieâm giaû böôùu, taêng saûn
tónh maïch treân gan. daïng noát (FNH) vaø taêng saûn tuyeán (AH), sarcoâm
maïch maùu hoaëc lymphoâm, abces gan.
Tx Chöa xaùc ñònh ñöôïc böôùu nguyeân phaùt
T1 Böôùu ñôn ñoäc khoâng xaâm laán maïch maùu
T2 Böôùu ñôn ñoäc xaâm laán maïch maùu; nhieàu böôùu, kích thöôùc < 5 cm
T3 Nhieàu böôùu > 5 cm hoaëc böôùu xaâm laán nhaùnh lôùn tónh maïch cöûa hoaëc tónh maïch gan.
T4 Böôùu xaâm laán caùc cô quan laân caän ngoaøi tuùi maät hoaëc xuyeân thuûng phuùc maïc taïng.
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
No Khoâng di caên haïch vuøng
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
500
Ung thö gan

Ia T1, N0, M0
II T2, N0, M0
IIIa T3, N0, M0
IIIb T4, N0, M0
IIIc T baát kyø, N1, M0
IV T vaø N baát kyø, M1
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Choáng chæ ñònh khi beänh nhaân

Carcinoâm teá baøo gan chieám tæ leä cao khoâng hôïp taùc hoaëc roái loaïn ñoâng maùu
nhaát 90-95% caùc tröôøng hôïp. Carcinoâm nghieâm troïng. Khoâng tieâm coàn vaøo
ñöôøng maät chieám 5-10%. Hieám gaëp trong maïch maùu vaø oáng maät ñeå traùnh
carcinoâm teá baøo gan ‟ ñöôøng maät, hoaïi töû gan gaây neân suy gan, vaøng da.
carcinoâm nang tuyeán oáng maät, sarcoâm. Hoùa trò - thuyeân taéc maïch maùu böôùu
Böôùu nguyeân baøo gan thöôøng gaëp ôû treû qua ñöôøng ñoäng maïch
em. Lieäu phaùp TACE (Transcatheter
arterial chemoembolization) ñöôïc duøng
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG phoå bieán ñoái vôùi ung thö gan khoâng theå
Giai ñoaïn beänh. caét boû. Khoái böôùu thöôøng taêng sinh
Phöông phaùp ñieàu trò. maïch maùu vaø haàu nhö ñöôïc nuoâi döôõng
Ñaëc ñieåm sinh hoïc. bôûi maùu ñoäng maïch. Do ñoù, böôùu seõ
Giôùi tính. hoaïi töû neáu nhö caét ñöùt cung caáp maùu
Nhieãm HBV, HCV. ñoäng maïch.
Chöùc naêng gan. Khoâng chæ ñònh laøm TACE cho beänh
Taïi Myõ soáng coøn 5 naêm cuûa beänh ung nhaân khi bilirubin toaøn phaàn treân 3
thö gan chæ taêng töø 4% (1974-1976) leân mg/dl vì coù theå gaây roái loaïn nghieâm
6% (1986-1993) ôû ngöôøi da traéng, vaø töø troïng chöùc naêng gan. Khi bilirubin toaøn
1% ñeán 4% ôû ngöôøi da ñen. ÔÛ Thöôïng phaàn treân 2 mg/dl, vuøng thuyeân taéc chæ
Haûi, tæ leä soáng coøn 5 naêm cuûa ung thö neân giôùi haïn trong moät hoaëc hai phaân
gan laø 4,4% töø 1988-1991. thuøy (theo caùch chia cuûa Couinaud).
Böôùu ñaõ gaây thuyeân taéc nhaùnh chính
ÑIEÀU TRÒ tónh maïch cöûa laø moät choáng chæ ñònh
Ñieàu trò khoâng phaãu thuaät cuûa TACE.
Tieâm coàn xuyeân da (PEI-percutaneous Phöông phaùp chuaån cuûa TACE laø
ethanol injection) luoàn oáng thoâng nhoû qua ñoäng maïch ñuøi,
Tieâm 2-5 ml coàn 99% vaøo böôùu baèng roài höôùng tôùi ñoäng maïch gan chung
moät kim nhoû coù nhieàu loã beân caïnh tuøy theo kyõ thuaät Seldinger. Sau ñoù, oáng
theo kích thöôùc böôùu. Thuû thuaät naøy coù thoâng nhoû hôn ñöôïc ñöa vaøo nhöõng
hieäu quaû töông ñöông vôùi phaãu thuaät nhaùnh ñoäng maïch gan phaân thuøy hay
trong tröôøng hôïp böôùu coù kích thöôùc ≤ 3 haï phaân thuøy baèng heä thoáng oáng thoâng
cm vaø khoâng coù nhieàu hôn 3 khoái böôùu. ñoàng truïc. Nhuõ töông goàm lipiodol,
urografin vaø thuoác choáng ung thö ñöôïc
501
bôm vaøo, theo sau baèng nhöõng khoái böôùu. MCT coù hieäu quaû khaû quan ñoái vôùi
gelfoam ñöôïc taåm thaám nhöõng taùc nhaân nhöõng böôùu khoâng caét ñöôïc vaø coù theå
hoùa trò lieäu. Hieám khi ngöôøi ta duøng thöïc hieän qua noäi soi oå buïng thaùm saùt.
chaát thuyeân taéc ñôn leû maø thöôøng duøng Phaãu ñoâng laïnh
keøm hoùa chaát choáng ung thö. Phaãu ñoâng laïnh laøm huûy hoaïi khoái
Nhöõng bieán chöùng phoå bieán nhaát bao böôùu baèng nhieät ñoä döôùi 0oC. Ñeå thöïc
goàm ñau thöôïng vò (59%) vaø soát (47%). hieän lieäu phaùp naøy caàn phaûi moå buïng
Loeùt daï daøy vaø taù traøng, vieâm tuïy, vieâm thaùm saùt vaø ñaët vaøo khoái böôùu nhöõng
oáng maät coù theå xaûy ra khi chaát thuyeân oáng thoâng lôùn phaùt ra khí laïnh. Lieäu
taéc chaïy vaøo trong nhöõng ñoäng maïch phaùp naøy duøng cho nhöõng beänh nhaân
nuoâi döôõng caùc cô quan naøy. Takayasu khoâng theå caét böôùu ñöôïc.
vaø coäng söï ghi nhaän 53% beänh nhaân Phaãu thuaät
vieâm oáng maät sau TACE. Bieán chöùng Phaãu thuaät caét gan chia laøm 2 nhoùm
naøy coù theå ngaên ngöøa neáu ñaàu cuûa lôùn (1) phaãu thuaät caét gan ñieån hình
catheter ñöôïc ñaët xa ñaàu taän cuûa nhaùnh (phaãu thuaät caét moät phaàn nhu moâ gan
ñoäng maïch tuùi maät. ñöôïc giôùi haïn bôûi caùc maët phaúng theo
Maëc duø, TACE tröôùc phaãu thuaät caét caùc raõnh giaûi phaãu hoïc, ñoù laø caét gan
gan ñaõ ñöôïc duøng roäng raõi nhöng vaãn phaûi hoaëc caét gan traùi), (2) phaãu thuaät
khoâng aûnh höôûng ñeán soáng coøn toaøn boä. caét gan khoâng ñieån hình (caét moät phaàn
Ñieàu naøy coù theå giaûi thích bôûi vieäc duøng nhu moâ gan khoâng töông öùng vôùi phaân
TACE tröôùc moå seõ gaây khoù khaên cho chia giaûi phaãu hoïc, do vaäy maët caét
thöïc hieän TACE sau moå khi coù tình khoâng ñi qua caùc maët phaúng giaûi phaãu
traïng taùi phaùt. Söï phaùt trieån ñoäng maïch hoïc)
baøng heä sau TACE laø nguyeân nhaân Phaãu thuaät caét gan coù kieåm soaùt
chính cuûa böôùu taùi phaùt trong gan. maïch maùu taïi cuoáng gan vaø phaãu thuaät
Nhöõng ñoäng maïch nhö ñoäng maïch caét gan bieán ñoåi (phaãu thuaät caét gan coù
hoaønh, ñoäng maïch vò maïc noái vaø nhöõng kieåm soaùt maïch maùu trong nhu moâ)
ñoäng maïch nhoû voâ danh khaùc coù theå vaøo ñöôïc xem laø caét gan tieâu bieåu.
gan sau khi ñoäng maïch chính vaøo gan Phaãu thuaät caét gan ñieån hình goàm coù
ñöôïc laøm thuyeân taéc sau lieäu phaùp caét gan phaûi, caét gan traùi vaø caét gan phaûi
TACE. môû roäng.
Laøm ñoâng böôùu baèng soùng vi-ba (MCT) Caét gan phaûi
Laøm ñoâng böôùu baèng soùng vi-ba Caét haï phaân thuøy V, VI, VII, VIII,
(MCT - Microwave coagulation therapy) ñöôøng caét qua khe giöõa, hay laø caét phaân
luùc ñaàu duøng ñeå caàm maùu trong phaãu thuøy sau vaø phaân thuøy tröôùc (Hình 2).
thuaät gan vaøo nhöõng naêm 1950. Ngaøy Caét gan traùi
nay lieäu phaùp naøy coù vai troø trong ñieàu Caét haï phaân thuøy II, III, IV hay laø caét
trò ung thö gan. Soùng vi ba ñöôïc ñöa vaøo phaân thuøy giöõa vaø phaân thuøy beân.
khoái böôùu hoaëc saùt böôùu qua moät kim Caét gan phaûi môû roäng (caét thuøy phaûi)
21 döôùi söï höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Soùng Caét haï phaân thuøy IV, V, VI, VII vaø
vi ba ñöôïc phaùt ra trong 20 giaây vôùi chu VIII, hay laø caét 3 phaân thuøy (phaân thuøy
kyø 15 phuùt ñeå laøm ñoâng toaøn boä khoái sau, tröôùc vaø giöõa).
502
Ung thö gan
Phaãu thuaät caét gan khoâng ñieån hình Caét phaân thuøy vaø haï phaân thuøy
laø phaãu thuaät caét caùc phaân thuøy mang Teá baøo ung thö gan xaâm nhieãm tónh
böôùu vaø caét moät phaàn phaân thuøy beân maïch cöûa vaø lan traøn theo heä cöûa hình
caïnh ñeå baûo ñaûm giôùi haïn an toaøn veà thaønh nhöõng oå di caên trong nhu moâ
maët teá baøo hoïc, hoaëc phaãu thuaät caét gan gan. Do ñoù caét boû theo phaân chia giaûi
giôùi haïn hay boùc böôùu. phaãu vaø theo caáu truùc tónh maïch cöûa coù
Caét böôùu giôùi haïn vaø boùc nhaân theå loaïi boû nhöõng oå ung thö khoâng phaùt
Vôùi beänh nhaân ung thö gan keøm xô hieän ñöôïc naèm raûi raùc xuaát phaùt töø böôùu
gan, yeâu caàu phaûi baûo toàn chuû moâ gan nguyeân phaùt thoâng qua heä tónh maïch
nhaèm traùnh nguy cô suy gan sau moå. cöûa. Phaãu thuaät caét boû nhö vaäy coù theå
Caét böôùu giôùi haïn vaø boùc nhaân laø nhöõng caûi thieän soáng coøn cuûa beänh nhaân.
phöông phaùp choïn löïa chính cho ung Nhöõng phaân thuøy gan traùi cuûa Couinaud
thö gan keøm xô gan. (haï phaân thuøy II-III-IV) coù theå xaùc ñònh
Trong caét gan giôùi haïn, theå tích gan baèng bieåu hieän thay ñoåi maøu saéc sau khi
khoâng ung thö cuøng vôùi böôùu ñöôïc caét coät nhöõng nhaùnh ñoäng maïch vaø tónh
thay ñoåi tuøy theo vò trí böôùu. Caét böôùu maïch cöûa vuøng roán gan. Nhöõng phaân
vuøng trung taâm yeâu caàu loaïi boû nhu moâ thuøy tröôùc (haï phaân thuøy V-VIII) vaø sau
gan nhieàu hôn so vôùi böôùu naèm noâng. phaûi (haï phaân thuøy VI-VII) cuõng thay ñoåi
maøu saéc baèng phöông phaùp töông töï ñoái
vôùi vuøng raõnh cöûa beân phaûi.
Hình 2. Phaãu thuaät caét gan phaûi.
503
Hoùa trò phaãu thuaät vaø chöùc naêng gan coøn toát,
Hoùa trò toaøn thaân baèng caùc hoaù chaát böôùc ñaàu cho moät soá keát quaû khaû quan.
nhö 5-FU, doxorubicin vaø cisplatin trong Söû duïng ñoàng vò phoùng xaï Y90
khoaûng 6 thaùng vôùi keát quaû ñaùp öùng laø (ytrium-90) vaø I131 trong moät soá nghieân
20%. cöùu pha 1 vaø pha 2 cho moät soá keát quaû
Mieãn dòch lieäu phaùp söû duïng nhaát ñònh.
lymphokine kích hoaït teá baøo lympho Giai ñoaïn I, II, IIIA
tieâu dieät xaâm nhaäp moâ böôùu, interferon, Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò
khaùng theå ñôn doøng, cuõng ñöôïc thöû chính neáu khoâng coù caùc choáng chæ ñònh
nghieäm trong ñieàu trò ung thö gan. Tuy nhö coù böôùu ngoaøi gan, böôùu lan roäng
nhieân hieäu quaû cuûa nhöõng phöông phaùp hoaëc do beänh lyù noäi khoa ñi keøm.
naøy caàn phaûi ñöôïc tieáp tuïc nghieân cöùu Phaãu thuaät taän goác ñoái vôùi ung thö
xaùc ñònh. Sorafenib, taùc nhaân öùc cheá gan neáu thöông toån coøn khu truù trong
tyrosin kinase, ñöôïc moät soá nghieân cöùu moät thuøy. Coù theå caét roäng böôùu, caét haï
pha 3 khaúng ñònh laø coù caûi thieän soáng phaân thuøy, caét moät thuøy hay caét moät
coøn toaøn boä trong ñieàu trò carcinoâm teá thuøy môû roäng tuøy thuoäc vaøo khoái böôùu.
baøo gan. Coù theå caét boû 80-85% nhu moâ gan neáu
Söï phaùt trieån cuûa ung thö gan coù theå nhu moâ coøn laïi toát. Thöïc teá chæ khoaûng
chòu aûnh höôûng cuûa noäi tieát. Ung thö 20% tröôøng hôïp coù theå phaãu thuaät taän
gan coù caû hai loaïi thuï theå tieáp nhaän goác. Choáng chæ ñònh khi böôùu ña oå ôû hai
estrogen vaø androgen. Trong khi ñieàu trò thuøy, xaâm nhieãm ñeán caùc cô quan laân
khaùng androgen döôøng nhö khoâng hieäu caän, xaâm nhieãm vaøo caû hai nhaùnh cuûa
quaû thì ngöôøi ta nhaän thaáy ñieàu trò tónh maïch cöûa, vaøo tónh maïch chuû döôùi,
khaùng estrogen coù ñaùp öùng. xô gan naëng, suy gan maát buø, baùng
Xaï trò buïng, di caên xa.
Tröôùc ñaây, xaï trò hieám coù chæ ñònh vì Ñoái vôùi ung thö gan nhoû, Child A,
gaây ra nhöõng toån thöông nghieâm troïng phaãu thuaät ñöôïc choïn ñaàu tieân. ÔÛ beänh
moâ gan khoâng ung thö. Söï keát hôïp xaï nhaân Child B hoaëc coù choáng chæ ñònh
trò vaø nhöõng phöông phaùp ñieàu trò khaùc phaãu thuaät, ñieàu trò taïi vuøng nhö ñoát
nhö TACE chæ coù giaù trò thöû nghieäm. böôùu baèng soùng cao taàn, soùng vi-ba,
Hieän naøy, döïa vaøo kyõ thuaät xaï trò saùt phaãu ñoâng laïnh vaø tieâm coàn coù theå ñöôïc
hôïp moâ ñích, nghieân cöùu xaï trò vôùi lieàu duøng. Beänh nhaân Child C chæ ñieàu trò
cao (45-90 Gy) vaøo töøng vuøng khu truù trieäu chöùng.
cuûa gan trong caùc tröôøng hôïp khoâng theå
Baûng 3. Xeáp haïng Child ‟ Paul Brousse

1 Ñieåm 2 ñieåm
Bilirubin(mmol/l) > 30
Albumin(g/l) < 30
(Thôøi gian Thrombin+ yeáu toá II)/2 40-60 < 40
Beänh lyù naõo Coù
(0 ñieåm: Child A; 1vaø 2 ñieåm: Child B; ≥3 ñieåm: Child C)
504
Ung thö gan
Ñoái vôùi ung thö gan lôùn Child A, hôïp beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät
phaãu thuaät laø toát nhaát. ñöôïc thöôøng ñöôïc hoùa trò baèng 5 FU ñôn
Nhöõng ung thö gan khu truù khoâng chaát. Bôm vaøo ñoäng maïch gan Lipiodol
moå ñöôïc, Child A, neân ñieàu trò taân hoã hay Adriamycin coù theå coù ñaùp öùng. Coù
trôï tröôùc ñoù haï thaáp giai ñoaïn vaø sau ñoù theå xeùt laïi khaû naêng phaãu thuaät trong
phaãu thuaät caét böôùu. Xaï trò taïi choã coù tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng vôùi caùc bieän
theå duøng. phaùp ñieàu trò taân hoã trôï, nhö phöông
Moät tæ leä nhoû ung thö gan khoâng moå phaùp thuyeân taéc maïch.
ñöôïc coù theå chuyeån thaønh moå ñöôïc neáu Moät vaøi loaïi thuoác thuoác khaùc nhö
nhö böôùu nhoû laïi. Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C
Nhöõng beänh nhaân bò ung thö gan ña duøng ñöôøng toaøn thaân cuõng cho tæ leä
noát vôùi Child A vaø B, TACE laø phöông ñaùp öùng khaùch quan. Ña hoùa trò coù theå
phaùp toát nhaát. TACE coù theå coá duøng cho ñaùp öùng cao hôn nhöng ñoäc tính
trong moät soá tröôøng hôïp vôùi böôùu thöôøng naëng neà.
thuyeân taéc tónh maïch cöûa. Beänh nhaân Xaï trò ít ñöôïc duøng do moâ gan chòu
Child C chæ ñieàu trò trieäu chöùng. tia raát keùm. Xaï trò toaøn boä gan (21-
Gheùp gan cho thaáy hieäu quaû treân ung 32Gy) ñeå giaûm ñau, hoaëc xaï trò vaøo caùc
thö gan nhoû. Chæ ñònh cuûa gheùp gan (1) vò trí di caên nhö naõo, xöông, haïch nhaèm
beänh nhaân khoâng theå caét gan ñöôïc, (2) muïc ñích giaûm ñau.
böôùu 5 cm hoaëc nhoû hôn, (3) böôùu Döï phoøng
khoâng xaâm laán maïch maùu lôùn, (4) böôùu Tieâm ngöøa vaccin vieâm gan sieâu vi B
chöa lan ra khoûi gan, chöa di caên haïch, cho treû sô sinh. Keát quaû cuûa chöông
phoåi, cô quan trong buïng, vaø xöông. trình chuûng ngöøa VGSV B cho thaáy taàn
Hoùa trò toaøn thaân ñeå hoã trôï sau khi suaát ung thö gan ôû treû em ñöôïc tieâm
caét hoaëc gheùp gan ít coù hieäu quaû. chuûng giaûm.
Böôùu ít hôn 3 böôùu vaø nhoû hôn 3cm, Phoøng ngöøa xô gan vaø ung thö gan
bôm ethanol vaøo böôùu laø kyõ thuaät ñôn treân beänh nhaân VGSV B vaø C gaây baèng
giaûn, caûi thieän trieäu chöùng. interferon (IFN). Nhieàu keát quaû nghieân
Coät ñoäng maïch gan hay laøm thuyeân cöùu ñaõ cho thaáy IFN laøm giaûm taàn suaát
taéc ñoäng maïch ñeán böôùu coù theå laøm ung thö gan ôû nhöõng beänh nhaân coù
giaûm toång khoái böôùu vaø caûi thieän trieäu nhieãm sieâu vi B hoaëc C.
chöùng, nhöng khoâng laøm thay ñoåi tieân Ung thö ñöôøng maät
löôïng soáng coøn. Phaãu trò ñoái vôùi ung thö tuùi maät. Ung
Giai ñoaïn IIIB - IV thö ñöôøng maät tieân löôïng xaáu, hoùa trò coù
Raát ít khi coù chæ ñònh phaãu thuaät keát quaû khieâm toán, phaùc ñoà hoùa trò
trong giai ñoaïn IIIB, IIIC. Trong tröôøng thöôøng döïa treân gemcitabine.
505
Chöông 31. UNG THÖ TUÏY TAÏNG
DÒCH TEÃ HOÏC Trong ung thö tuïy, coù ñoät bieán tieàn
Taïi TPHCM xuaát ñoä cuûa ung thö tuïy gen sinh ung K-ras, vaø tæ leä ñoät bieán caùc
laø 1,6 /100.000. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ, gen ñeø neùn böôùu p16, p53, DPC4 vaø
tuoåi thöôøng gaëp laø töø 55 - 65 tuoåi. Taïi BRCA2 laàn löôït laø 82%, 76%, 53%, vaø
Hoa Kyø, ung thö tuïy laø ung thö ñöùng 10%.
haøng thöù tö trong caùc nguyeân nhaân gaây
töû vong do ung thö, naêm 2005, coù DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
31.800 tröôøng hôïp töû vong. Khoaûng 85% caùc beänh nhaân ung thö
tuïy vaøo luùc chaån ñoaùn ñaõ coù di caên xa
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ treân ñaïi theå hoaëc treân vi theå, thöôøng gaëp
Ngöôøi döôùi 40 tuoåi coù nguy cô maéc nhaát laø gan, phuùc maïc, haïch phoåi.
beänh thaáp. Thöôøng gaëp ôû ngöôøi coù thu Ung thö tuïy lan traøn theo 4 cô cheá
nhaäp thaáp, hoaëc coù tieáp xuùc vôùi caùc hoùa (1) lan tröïc tieáp ñeán taù traøng, daï daøy
chaát nhö dung moâi hoøa tan vaø hôïp chaát trong ung thö ñaàu tuïy hoaëc laùch, ñaïi
daàu hoûa. traøng ngang, tuyeán thöôïng thaän trong
Khoaûng 30% ung thö tuïy do thuoác laù. ung thö thaân vaø ñuoâi tuïy, (2) di caên ñeán
Cheá ñoä aên nhieàu thòt, nhieàu chaát beùo haïch lymphoâ quanh tuïy, daï daøy, maïc
laøm taêng nguy cô ung thö tuïy, trong khi treo, tröôùc taù tuïy, (3) di caên theo ñöôøng
cheá ñoä aên nhieàu rau traùi caây, vitamin C maùu ñeán caùc cô quan, (4) gieo raéc trong
laøm giaûm nguy cô beänh. oå buïng ñeán khoang phuùc maïc treân beà
Vieâm tuïy maïn, tieåu ñöôøng, tieàn caên maët caùc taïng trong oå buïng.
phaãu thuaät caét daï daøy taêng nguy cô ung
thö tuïy. CHAÅN ÑOAÙN
Ung thö tuïy cuõng coù lieân quan ñeán Tình huoáng laâm saøng
ñeán caùc hoäi chöùng di truyeàn nhö hoäi Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng mô hoà,
chöùng ung thö ñaïi traøng khoâng do khoâng ñaëc hieäu neân thöôøng chaån ñoaùn
polyp, ñoät bieán BRCA2 coù tính gia ñình, treã.
hoäi chöùng Peutz-Jeghers, hoäi chöùng ña Ñau laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát.
noát ruoài saéc toá khoâng ñieån hình. Giai ñoaïn sôùm thöôøng ñau lan toûa, khi
böôùu xaâm laán thaàn kinh taïng thì ñau
506
Ung thö tuïy taïng
khu truù. Ñau thöôïng vò töøng côn, coù theå maïch maùu lôùn gaàn böôùu; ñaùnh giaù khaû
lieân quan ñeán tö theá vaø thöùc aên. naêng phaãu thuaät caét böôùu.
Vaøng da khoâng ñau do taéc ngheõn Caû hai kyõ thuaät naøy khoù xaùc ñònh
ñöôøng maät ngoaøi gan. Ung thö ñaàu tuïy böôùu lan roäng ñeán phuùc maïc vaø khoâng
gaây vaøng da taéc maät sôùm. Ung thö thaân phaùt hieän ñöôïc nhöõng böôùu coù kích
vaø ñuoâi tuïy thöôøng coù bieåu hieän ñau thöôùc nhoû hôn 1-2 cm.
thöôïng vò, chaùn aên, suït caân, khi vaøng da MRI giaù trò khoâng hôn sieâu aâm vaø CT
thì beänh ñaõ tieán xa khoâng coøn khaû naêng scan trong chaån ñoaùn ung thö tuïy, ngoaïi
phaãu thuaät. tröø nôi coù hình aûnh maïch maùu khoâng roõ
Suït caân xaûy ra sôùm, daàn daàn vaø vaø khi di caên gan
khoâng ñöôïc ñaùnh giaù ñuùng möùc, thöôøng ERCP (Endoscopic Retrograde
do aên uoáng keùm vaø keùm haáp thu. Cholangio Pancreatography) coù theå chaån
Soát khoâng roõ nguyeân nhaân, tieâu phaân ñoaùn ñöôïc nhöõng böôùu coù kích thöôùc
môõ, nöôùc tieåu saäm maøu cuõng ñöôïc ghi nhoû hôn 1-2 cm ôû ñaàu tuïy, vaø phaùt hieän
nhaän treân laâm saøng. taéc ngheõn oáng tuïy.
Trieäu chöùng thöïc theå Teá baøo hoïc
Böôùu vuøng treân roán, vaøng da, veát gaõi FNA khoâng coù döông tính giaû, coù theå
(do ngöùa), gan to, tuùi maät to (daáu coù aâm tính giaû, ñoä nhaïy laø 86%. FNA
Courvoisier), thöôøng haïch treân ñoøn traùi, döôùi söï höôùng daãn cuûa CT scan khoâng
haïch quanh roán, laùch to (do tónh maïch taêng nguy cô gieo raéc teá baøo aùc tính
cöûa vaø tónh maïch laùch bò cheøn eùp), buïng trong oå buïng, neân thöïc hieän ôû nhöõng
baùng hoaëc phuø ngoaïi vi, thaêm tröïc traøng beänh nhaân caàn baèng chöùng aùc tính ñeå
coù theå phaùt hieän maûng Blumer, vieâm taéc tieán haønh hoùa ‟ xaï tröôùc phaãu thuaät.
tónh maïch huyeát khoái.
Phöông tieän caän laâm saøng GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Xeùt nghieäm sinh hoùa Carcinoâm tuyeán chieám 80%, böôùu coù
CA 19-9 coù ñoä nhaïy 67,6 - 92%, ñoä daïng khoái cöùng, traéng, thöôøng gaây taéc
chuyeân bieät döôùi 100%. CA 19-9 thöôøng ngheõn oáng tuïy, 38% coù ña oå, 75% böôùu ôû
taêng ôû giai ñoaïn tieán trieån, khoâng taêng ñaàu tuïy.
ôû giai ñoaïn I ‟ II neân khoâng giuùp chaån Caùc loaïi khaùc ít gaëp nhö carcinoâm
ñoaùn sôùm maø chæ coù giaù trò trong vieäc tuyeán gai chieám 4%, carcinoâm teá baøo
theo doõi. khoång loà chieám 4%, carcinoâm tuyeán
Hình aûnh hoïc nang chieám 2%, carcinoâm teá baøo tuùi
Sieâu aâm buïng vaø CT scan cung caáp tuyeán chieám 2%, böôùu nguyeân baøo tuïy,
nhöõng thoâng tin chính xaùc veà vò trí, kích carcinoâm nang nhuù, carcinoâm keùm bieät
thöôùc, tính chaát böôùu nguyeân phaùt; hoùa, microadenoâm, lymphoâm, sarcoâm.
ñöôøng kính oáng maät, oáng tuïy, möùc ñoä
taéc ngheõn; haïch lymphoâ, di caên gan,
507

Tx Böôùu nguyeân phaùt khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
T1 Böôùu giôùi haïn ôû tuïy ñöôøng kính lôùn nhaát ≤ 2 cm
T2 Böôùu giôùi haïn ôû tuïy ñöôøng kính lôùn nhaát > 2 cm
T3 Böôùu xaâm laán ra khoûi tuïy nhöng khoâng xaâm laán ñoäng maïch thaân taïng
hay ñoäng maïch maïc treo traøng treân
T4 Böôùu xaâm laán ñoäng maïch thaân taïng hay ñoäng maïch maïc treo traøng treân
N: haïch vuøng
M: Di caên xa
Mx Di caên xa khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
M1 Coù di caên xa

IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4 baát kyø NM0
IV T,N baát kyø M1
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG ÑIEÀU TRÒ

Ung thö ôû thaân vaø ñuoâi tuïy. Phaãu thuaät
Grad moâ hoïc cao. Phaãu thuaät taän goác
Thôøi gian khôûi beänh ngaén. Phaãu thuaät laø moâ thöùc duy nhaát coù
Di caên xa vaøo luùc chaån ñoaùn. khaû naêng ñieàu trò khoûi beänh. Ung thö
Ung thö tuïy coù tieân löôïng xaáu, tröôøng ñaàu tuïy moâ thöùc ñieàu trò ñöôïc löïa choïn
hôïp beänh khu truù, trung vò soáng coøn laø 8 laø phaãu thuaät caét khoái taù ‟ tuïy (phaãu
thaùng, neáu coù theå phaãu thuaät taän goác thì thuaät Whipple). Tuy nhieân, chæ coù
trung vò soáng coøn laø 17 thaùng. Beänh coøn khoaûng 20% tröôøng hôïp coù theå caét boû
khu truù taïi choã, tæ leä soáng coøn 5 naêm laø ñöôïc.
8% (25% neáu phaãu thuaät ñöôïc), beänh Phaãu thuaät Whipple bao goàm caét boû
xaâm laán taïi vuøng coù tæ leä soáng coøn 5 nöûa döôùi daï daøy, phaàn treân taù traøng, tuùi
naêm laø 3%. maät, phaàn döôùi oáng maät chung, ñaàu tuïy
(ñeán giôùi haïn tónh maïch maïc treo traøng
treân), noái phaàn daï daøy coøn laïi, oáng maät
chuû vaø oáng tuïy vaøo hoãng traøng. Whipple
caûi tieán ñeå laïi daï daøy, moân vò vaø baûo toàn
thaàn kinh X (Hình 1).
Moät soá tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät
caét tuïy toaøn boä chæ khi phaàn tuïy coøn laïi
508
deã vôõ vuïn, dieän caét döông tính, tieåu Nhöõng ñôn chaát hieám khi coù ñaùp öùng
ñöôøng nghieâm troïng tröôùc ñieàu trò. hoaøn toaøn (chæ coù ifosfamide laø coù ñaùp
Ung thö thaân vaø ñuoâi tuïy ñieàu trò öùng hoaøn toaøn) vaø thôøi gian ñaùp öùng
baèng phaãu thuaät caét tuïy (toaøn boä hay thöôøng ngaén (Baûng 3).
phaàn thaân vaø ñuoâi tuïy) vaø laùch, laáy troïn Ña hoùa trò thöôøng söû duïng hai phaùc
haïch vuøng thaân ‟ tuïy vaø haïch roán laùch. ñoà FAM vaø SMF. FAM goàm 5-
Phaãu thuaät taïm bôï fluorouracil, doxorubicin vaø mitomycin-
Trong tröôøng hôïp vaøng da taéc maät, C. Tæ leä ñaùp öùng laø 37%, khoâng coù ñaùp
coù theå phaãu thuaät noái oáng gan ‟ hoãng öùng hoaøn toaøn. Thôøi gian soáng coøn
traøng ñeå ñieàu trò trieäu chöùng, phaãu thuaät trung bình cuûa caùc beänh nhaân ñaùp öùng
naøy cho keát quaû toát hôn noái tuùi maät ‟ 12 thaùng. SMF goàm streptozotocin,
hoãng traøng. Neáu khoâng phaãu thuaät, coù mitomycin-C vaø 5-fluorouracil, tæ leä ñaùp
theå daãn löu maät qua da, hay ñaët sonde öùng töông töï phaùc ñoà FAM.
ñöôøng maät qua choã taéc baèng noäi soi. Gemcitabine (difluorodeoxycytidine)
Tröôøng hôïp taéc taù traøng, phaãu thuaät coù tæ leä ñaùp öùng 11%, toaøn boä ñeàu ñaùp
ñöôïc choïn löïa laø noái daï daøy ‟ hoãng öùng moät phaàn, laø thuoác haøng ñaàu ñieàu
traøng, hoaëc ñaët noøng thoâng qua choã heïp trò trieäu chöùng ôû beänh nhaân ung thö tuïy
baèng noäi soi, hoaëc chæ coù theå môû hoãng tieán trieån, giuùp giaûm ñau vaø caûi thieän
traøng ra da nuoâi aên. toång traïng beänh nhaân. Gemcitabine
Ngoaøi ra, chuùng ta coøn coù caét daây thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi erlotinib (thuoác
thaàn kinh taïng baèng hoùa chaát nhaèm öùc cheá tyrosin kinase EGFR) hoaëc
giaûm ñau trong moät soá tröôøng hôïp. cisplatin hoaëc 5-FU.
Thöïc hieän baèng caùch bôm khoaûng 20ml Tröôøng hôïp thaát baïi vôùi phaùc ñoà coù
dung dòch ethanol 50% hay phenol 6% gemcitabine, phaùc ñoà tieáp theo coù theå
vaøo quanh ñaùm roái thaân taïng. choïn löïa laø capecitabine, hoaëc CapeOX,
Hoùa trò hoaëc 5-FU/leucovorin.
Ñôn hoùa trò coù hôn 33 hoùa chaát coù Hoùa trò sau moå cho thaáy coù caûi thieän
theå duøng ñieàu trò ung thö tuïy nhöng tæ leä soáng coøn so vôùi phaãu thuaät ñôn
khoâng coù hoùa chaát naøo coù hieäu quaû khaû thuaàn. Hoùa chaát thöôøng ñöôïc söû duïng laø
quan. Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong ñieàu 5-FU, gemcitabine.
trò taân hoã trôï, hoã trôï vaø ñieàu trò trieäu
chöùng.
Baûng 3. Tæ leä ñaùp öùng cuûa ung thö tuïy vôùi hoùa trò ñôn chaát.
5-Fluorouracil 28% Mitomycin-C 21%
Ifosfamide 26% Lomustin 16%
Epirubicin 22% Streptozotocin 11%
509
Ñaùnh giaù ñoä lan roäng cuûa böôùu
Boùc taùch tónh maïch maïc treo traøng treân vaø tónh maïch cöûa
(A) Noái tuïy ‟ daï daøy; (B) Noái tuïy ‟ hoãng traøng taän- taän; (C) Noái tuïy ‟ hoãng traøng taän- beân.
Hình 1. Phaãu thuaät Whipple.
510
Xaï trò Tröôøng hôïp ñöôïc xem laø quaù chæ ñònh
Hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc moå coù theå phaãu thuaät khi coù di caên xa, böôùu ñaàu
laøm taêng khaû naêng phaãu thuaät taän goác. tuïy bao boïc hôn nöûa chu vi ñoäng maïch
Lieàu xaï thöôøng duøng laø 45-54 Gy, kyõ maïc treo traøng treân, hay tieáp giaùp vôùi
thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä (IMRT), ñoäng maïch thaân taïng, taéc tónh maïch
hoùa chaát thöôøng söû duïng laø 5-FU, maïc treo traøng treân hay tónh maïch cöûa,
gemcitabine, paclitaxel. Hoùa xaï ñoàng xaâm laán ñoäng maïch chuû buïng; böôùu
thôøi sau moå chöa cho thaáy lôïi ích roõ thaân tuïy gaây taéc tónh maïch maïc treo
raøng. traøng treân hay tónh maïch cöûa (khoâng
Hoùa xaï ñoàng thôøi taïm bôï trong caùc theå taùi taïo), xaâm laán ñoäng maïch chuû
tröôøng hôïp khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, buïng; böôùu ñuoâi tuïy bao boïc hôn nöûa
thöïc hieän vôùi caùc kyõ thuaät töông töï, lieàu chu vi ñoäng maïch maïc treo traøng treân
xaï töø 50-60 Gy, tröôøng chieáu xaï bao goàm hay ñoäng maïch thaân taïng, di caên haïch
böôùu nguyeân phaùt vaø haïch vuøng. vöôït khoûi vuøng coù theå naïo ñöôïc. Tröôøng
Giai ñoaïn chöa coù di caên xa, chöa coù hôïp naøy ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò phaùc
vaøng da ñoà coù gemcitabine, coù theå keøm theo hoùa
Tröôøng hôïp chöa coù di caên xa, böôùu xaï ñoàng thôøi.
khoâng xaâm laán ñeán lôùp môõ quanh ñoäng Giai ñoaïn chöa coù di caên xa, coù vaøng da
maïch thaân taïng vaø ñoäng maïch maïc treo Neáu coù daáu hieäu nhieãm truøng, vieâm
traøng treân, cuõng nhö tónh maïch maïc tuùi maät phaûi ñieàu trò baèng caùch ñaët noøng
treo traøng treân vaø tónh maïch cöûa, chuùng thoâng ñöôøng maät vaø ñieàu trò khaùng sinh.
ta coù theå phaãu thuaät ñöôïc. Ñieàu trò phaãu Sau ñoù, seõ xeùt chæ ñònh phaãu thuaät töông
thuaät taän goác, sau phaãu thuaät seõ hoùa xaï töï nhö giai ñoaïn vöøa neâu treân. Neáu beänh
ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò hoã trôï. nhaân quaù chæ ñònh phaãu thuaät, thì ñaët
Tröôøng hôïp phaûi caân nhaéc phaãu noøng thoâng vónh vieãn vaø ñieàu trò baèng
thuaät khi böôùu ôû ñaàu vaø thaân tuïy xaâm hoùa trò.
laán tónh maïch maïc treo traøng treân hay Giai ñoaïn coù di caên xa
tónh maïch cöûa moät hay hai beân, tieáp Ñieàu trò chuû yeáu baèng hoùa trò vôùi phaùc
giaùp ít hôn nöûa chu vi ñoäng maïch maïc ñoà coù gemcitabine vaø chaêm soùc giaûm
treo traøng treân, tieáp giaùp hay bao boïc nheï.
ñoäng maïch gan (coù theå taùi taïo), taéc tónh Beänh taùi phaùt sau phaãu thuaät
maïch maïc treo traøng treân moät ñoaïn Neáu taùi phaùt taïi choã coù theå ñieàu trò
ngaén (coù theå taùi taïo), hoaëc böôùu ôû ñuoâi baèng hoùa xaï ñoàng thôøi keát hôïp vôùi chaêm
tuïy bao boïc ít hôn nöûa chu vi ñoäng soùc naâng ñôõ. Neáu coù di caên xa, coù theå
maïch maïc treo traøng treân hay ñoäng ñieàu trò hoùa xaï ñoàng thôøi taïi choã ñeå giaûm
maïch thaân taïng. Chuùng ta coù theå hoùa trò ñau keát hôïp vôùi chaêm soùc giaûm nheï
taân hoã trôï, sau ñoù ñaùnh giaù laïi khaû naêng hoaëc hoùa trò.
phaãu thuaät hoaëc coá gaéng phaãu thuaät
ngay thì ñaàu.
511
Phaàn 8
Ung thö
Toång Quaùt
512
Ung thö phoåi
Chöông 32. UNG THÖ PHOÅI
Caùc ung thö phoåi nguyeân phaùt Veà maët sinh hoïc phaân töû, söï saép xeáp
(UTPNP) ñöôïc phaân thaønh hai nhoùm gen bò thay ñoåi treân nhieãm saéc theå
chính ung thö phoåi khoâng teá baøo nhoû 6q23-25 coù lieân quan ñeán quaù trình sinh
(UTPKTBN) vaø ung thö phoåi teá baøo nhoû ung cuûa nhöõng beänh nhaân ít huùt thuoác
(UTPTBN). Caùc UTPKTBN chieám laù. Ñoät bieán caùc gen ñieàu hoøa chu trình
khoaûng 75 ‟ 80% böôùu aùc ôû phoåi vaø bao teá baøo nhö cyclin D, p53, MDM2 cuõng
goàm caùc loaïi carcinoâm tuyeán, carcinoâm nhö caùc gen söõa chöõa DNA nhö XRCC1,
teá baøo gai, carcinoâm teá baøo lôùn khoâng ERCC2 cuõng gaëp trong nhieàu tröôøng
bieät hoùa. Taàn suaát töông ñoái caùc loaïi moâ hôïp ung thö phoåi. Ñoät bieán EGFR
hoïc khoâng teá baøo nhoû naøy coù chieàu T790M gaëp trong nhöõng beänh nhaân
höôùng thay ñoåi trong hai thaäp nieân qua khaùng erlotinib vaø gefitinib.
vôùi khuynh höôùng öu theá cuûa carcinoâm
tuyeán (35 ‟ 40%), keá tieáp laø carcinoâm teá DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
baøo gai (30%) vaø carcinoâm teá baøo lôùn Ung thö phoåi ña soá xuaát phaùt töø lôùp
(10 ‟ 15%). bieåu moâ pheá quaûn. Böôùu phaùt trieån taïi
choã coù theå xaâm laán caùc caáu truùc laân caän
DÒCH TEÃ HOÏC nhö maøng phoåi trung thaát, maïch maùu
Ung thö phoåi laø beänh lyù chieám tæ leä lôùn, maøng bao tim, thöïc quaûn, cô hoaønh
12,8% toång soá ung thö treân toaøn caàu, vaø hay thaønh ngöïc. Böôùu xaâm laán vaøo
laø nguyeân nhaân gaây ra 17,8% toång soá töû khoang lymphoâ maïch maùu seõ cho di caên
vong treân toaøn theá giôùi. haïch vaø di caên xa. Böôùu theo ñöôøng
baïch huyeát cho di caên haïch trung thaát,
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ haïch caïnh khí quaûn. Sau ñoù, seõ ñeán
Huùt thuoác laù laø nguyeân nhaân ñaõ ñöôïc haïch caïnh ñaïi ñoäng maïch vaø thöïc quaûn.
chöùng minh roõ raøng. Ñoâi khi seõ xuaát hieän haïch naùch, haïch
OÂ nhieãm khoâng khí vaø phoùng xaï ñoùng treân ñoøn, haïch coå.
moät vai troø nhaát ñònh. Theo ñöôøng maùu nhö theo ñöôøng
Caùc coâng nhaân hít thôû thöôøng xuyeân tónh maïch phoåi, cuoáng phoåi, vaø coät
asbestos coù tyû leä maéc beänh cao hôn, ñaëc soáng, thöôøng ñeán gan, naõo, xöông,
bieät cao ôû nhöõng ngöôøi coù huùt thuoác laù. tuyeán thöôïng thaän.
513
CHAÅN ÑOAÙN caùnh tay gaây trieäu chöùng ñau ñænh ngöïc
Tình huoáng laâm saøng vaø vai lan caùnh tay keøm dò caûm vuøng da
Trieäu chöùng laâm saøng cuûa UTPKTBN chi phoái bôûi ñoái soáng C7-T1. Khi ung
tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä xaâm laán, vò trí, thö ñænh phoåi gieo raéc xaâm laán haïch sao
kích thöôùc cuûa böôùu, caùc vò trí bò di caên. thaàn kinh caûm giaùc, gaây neân hoäi chöùng
Nhieàu beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, Horner vôùi trieäu chöùng suïp mi cuøng beân
ñöôïc phaùt hieän tình côø baèng X quang toån thöông, co ñoàng töû, maét thuït vaøo
phoåi. trong hoác maét, vaø khoâng baøi tieát moà hoâi
Ho laø trieäu chöùng chuû yeáu, gaëp cuøng beân. Hoäi chöùng Pancoast xuaát hieän
khoaûng 80% ôû nhöõng beänh nhaân coù treân laâm saøng baùo hieäu beänh tieán trieån
trieäu chöùng laâm saøng. Khoù thôû vaø ho ra vaø coù tieân löôïng xaáu.
maùu coù theå laø daáu hieäu cuûa ung thö Di caên naõo thöôøng gaây nhöùc ñaàu, caùc
phoåi. daáu hieäu thaàn kinh ñònh vò, hoaëc roái
Neáu böôùu ôû vò trí trung taâm thì trieäu loaïn veà nhaän thöùc. Di caên coät soáng coù
chöùng tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä cheøn eùp theå cheøn eùp tuûy gaây ñau, roái loaïn vaän
cuoáng phoåi coù theå goàm ho khan, ho coù ñoäng sau ñoù roái loaïn caûm giaùc.
ñaøm keùo daøi, trieäu chöùng ho ra maùu Ngöôøi huùt thuoác laù nhieàu, treân 40
cuõng thöôøng gaëp, ñau ngöïc taêng daàn tuoåi, coù trieäu chöùng vieâm phoåi taùi phaùt
ñeán khi cuoáng phoåi bò cheøn eùp hoaøn nhieàu laàn trong thôøi gian ngaén, nhaát laø
toaøn, gaây xeïp phoåi hay khí pheá thuûng. coù ho ra maùu neân nghi ngôø ung thö.
Khi phoåi bò haïn cheá thoâng khí, chöùc Trieäu chöùng thöïc theå
naêng cuûa thuøy hay phaân thuøy seõ giaûm Böôùu xaâm laán trung thaát, cheøn eùp
hoaëc maát ñi, gaây neân hieän töôïng vieâm tónh maïch chuû treân coù theå gaây phuø aùo
nhieãm, gaây vieâm phoåi do ung thö. Vieâm khoaùc.
phoåi do ung thö seõ giaûm khi böôùu vôõ Khaùm phoåi coù theå ghi nhaän tình
hoaëc nhôø thaûi ñöôïc ñaøm nhôùt tích tuï. traïng vieâm phoåi, traøn dòch maøng phoåi.
Böôùu ôû vò trí ngoaïi bieân ít khi coù trieäu Coù theå sôø chaïm haïch naùch, haïch treân
chöùng, thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn nhôø ñoøn, haïch coå.
Xquang phoåi. Coù theå ñau nhö dao ñaâm Hoäi chöùng caän ung thö thöôøng laø phì
do maøng phoåi hoaëc loàng ngöïc bò xaâm ñaïi xöông khôùp, ngoùn tay duøi troáng, roái
laán. loaïn ñoâng maùu, caùc bieåu hieän ôû da, thaàn
Khaøn tieáng coù theå do daây thaàn kinh kinh, noäi tieát, thaän vaø heä cô.
quaët ngöôïc thanh quaûn ôû trung thaát bò Phöông tieän caän laâm saøng
xaâm laán. Beänh coù theå lan traøn ñeán maøng Xquang ngöïc
phoåi hoaëc gaây taéc ngheõn caùc maïch Hình aûnh tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa
baïch huyeát, gaây traøn dòch maøng phoåi böôùu.
laøm beänh nhaân khoù thôû. Böôùu ôû vuøng trung taâm thöôøng cho
Hoäi chöùng Pancoast Tobias xaûy ra hình aûnh khoái böôùu vuøng roán phoåi, gaây
khi böôùu ôû ñænh phoåi, gaây ñau ñænh ngöïc xeïp phoåi hay khí pheá thuûng. Ñoâi khi coù
- vai lan caùnh tay vaø hoäi chöùng Claude haïch aùc tính vuøng roán phoåi. Voøm hoaønh
Bernard Horner. Böôùu ôû vò trí naøy xaâm coù theå naâng cao khi thaàn kinh hoaønh bò
laán loàng ngöïc vaø ñaùm roái thaàn kinh xaâm laán.
514
Ung thö phoåi
Böôùu ôû ngoaïi bieân thöôøng cho hình thaát. Khaûo saùt 126 haïch trung thaát ñaõ
aûnh noát môø treân Xquang, giai ñoaïn sôùm ñöôïc xaùc ñònh baèng giaûi phaãu beänh ôû 44
böôùu coù hình sao, khi böôùu phaùt trieån beänh nhaân, Gupta vaø coäng söï ñaõ phaùt
theâm thì coù hình troøn vôùi bôø gai. Neáu coù hieän PET nhaïy hôn ( 93% so vôùi 63%),
hình aûnh voâi hoùa daïng mieáng hoaëc daïng ñaëc hieäu hôn (94% so vôùi 60%) CT scan.
ñaëc trong toån thöông thì raát coù theå laø PET ít duøng ñeå chaån ñoaùn maø chæ duøng
böôùu laønh. ñeå ñaùnh giaù ñoä lan traøn cuûa beänh.
Chuù yù quan saùt saùt toån thöông hai Thöû nghieäm ñaøm
beân phoåi, caáu truùc xöông, maøng phoåi, vaø Xeùt nghieäm teá baøo hoïc coù theå chaån
khí quaûn. ñoaùn xaùc ñònh 50% caùc tröôøng hôïp ung
CT scan phoåi coù ñoä nhaïy cao hôn thö pheá quaûn.
xquang phoåi, öu theá vieäc ñaùnh giaù caùc Soi pheá quaûn
noát trong phoåi, vaø tình traïng haïch trung Thöôøng hieäu quaû khi böôùu ôû vò trí
thaát, haïch roán phoåi. Haïch coù ñöôøng trung taâm. Noäi soi giuùp quan saùt vaø sinh
kính lôùn hôn 1cm ñöôïc xem laø nghi ngôø thieát hoaëc laáy chaát tieát cuûa sang thöông.
aùc tính. Tuy nhieân chæ döïa vaøo CT scan Soi trung thaát
khoâng ñuû ñeå ñaùnh giaù chính xaùc trung Ñaùnh giaù haïch trung thaát bò xaâm laán
thaát vì ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu chæ trong hoaëc di caên. Nhaèm ñeå ñaùnh giaù khaû
khoaûng 60% . Di caên haïch trung thaát naêng phaãu thuaät laø chuû yeáu.
ñöôïc tìm thaáy ôû 21% tröôøng hôïp CT Ñaùnh giaù chöùc naêng phoåi
scan cho laø bình thöôøng. Tæ leä döông FEV1 vaø/hoaëc DLCO (carbon
tính giaû khoaûng 20-30%. CT scan ngöïc monoxide diffusion capacity) baèng hoaëc
caàn phaûi khaûo saùt theâm vuøng buïng treân lôùn hôn 40% vaø beänh nhaân khoâng bò
ñeå tìm di caên gan, thöôïng thaän (phaùt taêng thaùn khí hay taêng aùp phoåi thì coù
hieän töø 3-10% nhöõng beänh nhaân khoâng theå chòu ñöïng phaãu thuaät môû ngöïc. Moät
coù trieäu chöùng laâm saøng), vaø vuøng coå ñeå soá nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy FEV1 vaø
khaûo saùt haïch coå. Moät soá nghieân cöùu DLCO treân 60% thì phaãu thuaät an toaøn
gaàn ñaây khuyeán caùo neân khaûo saùt caû hôn. Tröôøng hôïp FEV1 vaø DLCO döôùi
vuøng naõo trong luùc chuïp CT scan. 40%, maø VO2 toái ña treân 15 mL/kg beänh
Theo y vaên, MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä nhaân coù theå chòu ñöôïc phaãu thuaät caét
ñaëc hieäu töông ñöông CT scan. MRI toát phoåi vôùi nguy cô chaáp nhaän ñöôïc.
hôn CT scan trong moät soá tröôøng hôïp Sinh hoùa
ñaëc bieät ñeå ñaùnh giaù böôùu quanh ñoát Ion ñoà, calci maùu vaø chöùc naêng gan
soáng, thaønh ngöïc trung thaát, maïch ñeå ñaùnh giaù di caên xa vaø hoäi chöùng caän
maùu. Tuy nhieân, moät soá nghieân cöùu ung thö.
hieän nay cho raèng MSCT khaéc phuïc Sinh thieát
ñöôïc nhöõng nhöôïc ñieåm treân, MRI hieän Moät soá phöông phaùp sinh thieát bao
taïi chæ troäi hôn trong vai troø trong ñaùnh goàm choïc doø maøng phoåi vaø sinh thieát
giaù xaâm laán moâ meàm thaønh ngöïc vaø toån baèng kim xuyeân thaønh ngöïc, sinh thieát
thöông di caên naõo. haïch coå, haïch treân ñoøn, soi pheá quaûn vaø
PET-CT coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu sinh thieát baèng kim xuyeân thaønh pheá
hôn haún CT trong ñaùnh giaù haïch trung quaûn.
515
Sô ñoà 1. Caùc löïa choïn trong chaån ñoaùn ung thö phoåi.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Tình traïng huùt thuoác.

Carcinoâm khoâng phaûi teá baøo nhoû öu Di caên naõo vaø gan.
theá cuûa carcinoâm tuyeán (35 ‟ 40%), keá Ung thö phoåi khoâng teá baøo nhoû coù tæ
tieáp laø carcinoâm teá baøo gai (30%) vaø leä soáng coøn 5 naêm theo giai ñoaïn laø giai
carcinoâm teá baøo lôùn (10 ‟ 15%). ñoaïn IA 58 - 73%, giai ñoaïn IB 43 - 58%,
Carcinoâm teá baøo nhoû bao goàm nhoùm giai ñoaïn IIA 36 - 46%, giai ñoaïn IIB 25 -
teá baøo luùa maïch vaø teá baøo trung gian. 36%, giai ñoaïn IIIA 19 - 24%, giai ñoaïn
IIIB 7 - 9%, giai ñoaïn IV 2 - 13%.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG Ung thö phoåi teá baøo nhoû coù tæ leä soáng
Giai ñoaïn beänh. coøn 5 naêm theo giai ñoaïn laø giai ñoaïn IA
Loaïi giaûi phaãu beänh. 38%, giai ñoaïn IB 21%, giai ñoaïn IIA
Toång traïng. 38%, giai ñoaïn IIB 18%, giai ñoaïn IIIA
Tuoåi taùc. 13%, giai ñoaïn IIIB 9%, giai ñoaïn IV 1%.
516
Ung thö phoåi

Tx Chöa xaùc ñònh ñöôïc böôùu nguyeân phaùt; coù teá baøo aùc tính trong ñaøm hoaëc trong dòch röûa
pheá quaûn nhöng khoâng phaùt hieän böôùu qua hình aûnh hay noäi soi pheá quaûn
T1 Böôùu  3 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, naèm goïn trong nhu moâ phoåi hoaëc maøng phoåi taïng,
khoâng keå soi cuoáng phoåi coù hieän töôïng xaâm laán roõ ñeán gaàn pheá quaûn thuøy (coù nghóa chöa
tôùi pheá quaûn goác)
T1a böôùu ≤ 2 cm
T1b böôùu > 2 ‟ 3 cm
T2 Böôùu keøm baát kyø kích thöôùc vaø lan roäng sau ñaây:
>3 cm theo chieàu lôùn nhaát
xaâm laán pheá quaûn goác, caùch xa carena  2 cm
xaâm laán laù taïng maøng phoåi
keát hôïp xeïp phoåi hoaëc vieâm phoåi taéc ngheõn lan tôùi roán phoåi nhöng chöa xaâm laán toaøn boä
phoåi
T1a böôùu > 3 ‟ 5 cm
T1b böôùu > 5 ‟ 7 cm
T3 Böôùu > 7 cm ñaõ xaâm laán ñeán moät trong nhöõng phaàn sau: thaønh ngöïc (keå caû böôùu vuøng
raõnh treân), cô hoaønh, maøng phoåi trung thaát, maøng ngoaøi tim; hoaëc böôùu ôû pheá quaûn goác
caùch carena <2 cm nhöng chöa xaâm laán vaøo carena; hoaëc keát hôïp xeïp phoåi hay vieâm
phoåi taéc ngheõn toaøn boä phoåi; hoaëc böôùu rieâng bieät ôû cuøng thuøy phoåi cuøng beân.
T4 Böôùu baát kyø kích thöôùc nhöng ñaõ xaâm laán ñeán moät trong nhöõng phaàn sau: trung thaát, tim,
maïch maùu lôùn, khí quaûn, thöïc quaûn, coät soáng, carena; hoaëc coù böôùu rieâng bieät ôû thuøy
phoåi khaùc cuøng beân.
N: haïch vuøng
N1 Di caên haïch quanh pheá quaûn cuøng beân vaø/hoaëc roán phoåi cuøng beân, keå caû haïch bò aâm laán
tröïc tieáp
N2 Di caên haïch trung thaát cuøng beân vaø/hoaëc haïch caïnh carena
N3 Di caên haïch trung thaát ñoái beân, haïch roán phoåi ñoái beân, cô thang cuøng beân hoaëc ñoái beân
hoaëc haïch treân ñoøn
M: Di caên xa
M1
M1a böôùu rieâng bieät ôû thuøy phoåi ñoái beân, noát maøng phoåi hay traøn dòch maøng phoåi aùc tính, traøn
dòch maøng tim
M1b coù di caên xa
517
ÑIEÀU TRÒ aùp duïng caùc phaãu thuaät baûo toàn moâ
UNG THÖ PHOÅI KHOÂNG TEÁ BAØO NHOÛ (parenchymal-preserving) vôùi taùi taïo khí
Phaãu thuaät quaûn hoaëc taùi taïo maïch maùu, nhöõng
Trong thôøi ñieåm chaån ñoaùn 60% phaãu thuaät naøy giuùp caûi thieän chaát
khoâng coøn chæ ñònh phaãu thuaät. Phaãu löôïng soáng vaø coù tæ leä soáng coøn töông töï
thuaät caét thuøy laø phaãu thuaät tieâu chuaån, vôùi phaãu thuaät caét phoåi (Hình 2). Nguy
cho pheùp laáy troïn khoái böôùu (Hình 1). cô cuûa phaãu thuaät chuû yeáu tuøy thuoäc vaøo
Caét roäng phaûi ñaït bôø dieän caét caùch böôùu chöùc naêng tuaàn hoaøn vaø hoâ haáp cuûa
ít nhaát 2 cm. Neáu böôùu xaâm laán ñeán beänh nhaân. Tæ leä töû vong do caét phoåi laø
raõnh lieân thuøy, coù theå thöïc hieän caét thuøy döôùi 6%, caét thuøy döôùi 3%, vaø caét roäng
cuøng vôùi caét roäng vò trí xaâm laán döôùi 1%.
(segmentectomy), hoaëc caét hai thuøy, Haïch N0-1 ñöôïc xöû lyù cuøng vôùi böôùu
hay caét toaøn boä phoåi neáu toång traïng nguyeân phaùt. Vieäc xöû lyù haïch N2 vaãn
beänh nhaân cho pheùp. Chæ ñònh caét roäng coøn nhieàu tranh caõi veà lôïi ích cuûa phaãu
khi böôùu naèm ôû ngoaïi vi coù kích thöôùc thuaät. Hieän nay, ña soá caùc nghieân cöùu
nhoû khoâng coù haïch di caên hoaëc chöùc khuyeán caùo vieäc ñieàu trò hoùa - xaï trò taân
naêng hoâ haáp khoâng ñaûm baûo cho phaãu hoã trôï tröôùc khi quyeát ñònh phaãu thuaät
thuaät roäng hôn. Tröôøng hôïp böôùu naèm ôû hoaëc löïa choïn ñieàu trò khoâng phaãu
gaàn pheá quaûn goác (T3), chuùng ta coù theå thuaät.
Hình 1. Caùc möùc ñoä phaãu thuaät trong ung thö phoåi.
Ia T1, N0, M0
Ib T2a, N0, M0
IIa T1-2a, N1, M0
T2b, N0,M0
IIb T2b, N1, M0
T3, N0, M0
IIIa T1-2,N2,M0
T3, N1-2,M0
T4, N0-1,M0
IIIb T4, N2,M0
Baát kyø N3, M0
IV Baát kyø M1
518
Ung thö phoåi
Baûng 3. Choáng chæ ñònh phaãu thuaät

Giai ñoaïn IIIB hoaëc IV
Khaøn tieáng keøm lieät daây thanh aâm
Hoäi chöùng tónh maïch chủ treân
Chöùc naêng phoåi bò suy giaûm naëng
Beänh tim naëng (suy tim, loaïn nhòp tim, nhoài maùu cô tim môùi)
Hình 2. Taïo hình khí quaûn vaø maïch maùu trong khi phaãu thuaät.
Xaï trò giai ñoaïn sôùm. Hoùa xaï ñoàng thôøi döïa
Xaï trò tröôøng chieáu böôùu nguyeân phaùt treân platinum cuõng laøm taêng tæ leä soáng
vaø haïch. Haïch trung thaát vaø haïch roán coøn so vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong tröôøng
phoåi chöa coù di caên ñöôïc xaï vôùi lieàu 40- hôïp beänh giai ñoaïn III. Hoùa trò taân hoã
45 Gy, tröôøng hôïp haïch to lieàu xaï ñöôïc trôï coù vai troø trong giai ñoaïn beänh tieán
naâng leân 60-66 Gy. Trong quaù trình leân xa taïi choã taïi vuøng, hoùa xaï ñoàng thôøi taân
keá hoaïch vaø ñieàu trò caàn chuù yù ñeán quaù hoã trôï cuõng ñöôïc moät soá nghieân cöùu cho
trình hoâ haáp beänh nhaân, coù hai kyõ thuaät raèng giuùp caûi thieän tieân löôïng soáng coøn
(1) cho beänh nhaân hít saâu vaø giöõ hôi so vôùi tröôøng hôïp phaãu thuaät ñôn thuaàn,
trong khi moâ phoûng vaø ñieàu trò, (2) söû roõ raøng nhaát laø trong giai ñoaïn IIIA (N2).
duïng heä thoáng taét môû nguoàn theo nhòp Moät soá phaùc ñoà ñöôïc söû duïng cho
thôû. Kyõ thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä ung thö phoåi bao goàm MACC
chöa cho thaáy lôïi ích vöôït troäi so vôùi kyõ (methotrexate, doxorubicin, cyclophos-
thuaät xaï trò saùt hôïp moâ ñích. phamide, lomustin), VdsP (videsine,
Hoùa trò cisplatin), CAP (cyclophos-phamide,
Hoùa trò döïa treân platinum laø phaùc ñoà doxorubicin, cisplatin), VblP (vinblastin,
chính trong ñieàu trò ung thö phoåi. Trong cisplatin), CEP (cyclophos-phamide,
moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây, cho thaáy epirubicin, cisplatin), MEC (metho-
hoùa trò giuùp caûi thieän tieân löôïng trong trexate, etoposide, lomustin).
519
Baûng 4. Khuyeán caùo lieàu xaï trong ung thö phoåi (NCCN)
Ñieàu trò Toång lieàu Phaân lieàu Thôøi gian
Tröôùc phaãu thuaät 45-50 Gy 1,8-2 Gy 4 ‟ 5 tuaàn
Sau phaãu thuaät
 Dieän caét (-) 50-54 Gy 1,8-2 Gy 4 ‟ 5 tuaàn
 Haïch vôõ voû bao hay dieän caét (+) 54-60 Gy 1,8-2 Gy 5 ‟ 6 tuaàn
 Coøn böôùu ñaïi theå 60 - 70 Gy 1,8-2 Gy 6 ‟ 7 tuaàn
Taän goác
 Ñôn thuaàn hay xen keõ hoùa trò 60 - 74 Gy 2 Gy 6 ‟ 7,5 tuaàn
 Hoùa xaï ñoàng thôøi (chủ yeáu laø 60 - 70 Gy 2 Gy 6 ‟ 7 tuaàn
carboplatin+paclitaxel)
Giaûm nheï
 Taéc ngheõn (HC tónh maïch chuû treân 30 ‟ 45 Gy 3 Gy 2 ‟ 3 tuaàn
hay vieâm phoåi taéc ngheõn)
 Di caên xöông keøm khoái moâ meàm 30 Gy 3 Gy 2 tuaàn
 Di caên xöông khoâng keøm khoái moâ 8 Gy 8 Gy 1 ngaøy
meàm
Phaùc ñoà hoùa trò hoã trôï thöôøng duøng laø maø beänh nhaân khoâng coù caùc yeáu toá
cisplatin-vinorelbine, coù theå thay theá nguy cô cao (böôùu bieät hoùa keùm, xaâm
vinorelbine baèng etoposide, vinblastine, laán maïch maùu, phaãu thuaät caét roäng,
gemcitabine, pemetrexed hoaëc xaâm laán maøng phoåi taïng, haïch Nx), thì
docetaxel. Neáu beänh nhaân khoâng dung coù theå theo doõi, nhöng neáu coù moät trong
naïp ñöôïc phaùc ñoà coù cisplatin coù theå söû caùc yeáu toá nguy cô thì phaûi ñöôïc hoùa trò
duïng phaùc ñoà paclitaxel-carboplatin. hoã trôï (giai ñoaïn IB). Tröôøng hôïp dieän
Hoùa xaï ñoàng thôøi hay hoùa xaï xen keõ caét coøn böôùu thì coù hai löïa choïn (1)
cuõng döïa treân caùc hoùa chaát töông töï. phaãu thuaät laïi vaø hoùa trò hoã trôï, (2) xaï trò
Bevacizumab, cetuximab, elortinib laø sau ñoù hoùa trò hoã trôï.
caùc thuoác môùi, nhaém ñích phaân töû Giai ñoaïn IIA ‟ IIB, sau phaãu thuaät
thöôøng ñöôïc chæ ñònh keøm theo hoùa trò ñaàu tieân, neáu dieän caét khoâng coøn böôùu,
trong tröôøng hôïp beänh tieán xa taïi choã thì hoùa trò hoã trôï sau ñoù, moät soá tröôøng
taïi vuøng hoaëc khi ñaõ coù di caên xa. hôïp coù theå boå sung xaï trò. Neáu coøn böôùu
Giai ñoaïn 0 neân phaãu thuaät laïi hoaëc hoùa xaï ñoàng
Ñieàu trò baèng caét roäng qua noäi soi thôøi, sau ñoù seõ boå tuùc hoùa trò.
baèng laser, quang ñoäng hoïc, xaï trò aùp saùt Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng theå
hay phaãu thuaät. Noäi soi pheá quaûn theo phaãu thuaät, ñieàu trò baèng xaï trò taän goác.
doõi moãi 3 thaùng. Giai ñoaïn III
Giai ñoaïn I vaø II Phaãu thuaät trong giai ñoaïn naøy
Beänh ôû caùc giai ñoaïn naøy ñieàu trò thöôøng raát khoù khaên, phuï thuoäc nhieàu
baèng phaãu thuaät ñaàu tieân. Giai ñoaïn IA vaøo khaû naêng cuûa phaãu thuaät vieân.
neáu dieän caét khoâng coøn böôùu thì coù theå Tröôøng hôïp böôùu T1-2 (IIIA), sau phaãu
theo doõi, neáu coøn böôùu thì phaãu thuaät thuaät, neân hoùa trò vaø xaï trò trung thaát hoã
laïi hoaëc xaï trò. Ñoái vôùi giai ñoaïn IB, IIA trôï neáu dieän caét khoâng coøn böôùu. Neáu
520
Ung thö phoåi
dieän caét coøn böôùu thì hoùa xaï ñoàng thôøi hôïp coù traøn dòch maøng phoåi, ñieàu trò taïi
sau ñoù hoùa trò. choã neáu coù theå (daãn löu, xô hoùa maøng
Tröôøng hôïp böôùu T3-4, ñieàu trò döïa phoåi, môû cöûa soå maøng phoåi), vaø ñieàu trò
theo vò trí böôùu. (1) Böôùu vuøng raõnh toaøn thaân töông töï giai ñoaïn IV.
treân, neáu coù theå moå ñöôïc, ñieàu trò baèng Giai ñoaïn IV
hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc phaãu thuaät, sau Chuùng ta phaân thaønh hai nhoùm,
ñoù seõ phaãu thuaät vaø hoùa trò. Tröôøng hôïp nhoùm di caên ñôn ñoäc vaø nhoùm di caên
böôùu khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, ñieàu nhieàu nôi. Tröôøng hôïp di caên ñôn ñoäc,
trò baèng xaï trò taän goác (hoaëc hoùa xaï) sau sang thöông ôû naõo coù theå phaãu thuaät
ñoù hoùa trò. (2) Böôùu xaâm laán thaønh hoaëc xaï phaãu coù ñònh vò khung. Sang
ngöïc, gaàn pheá quaûn goác, hay trung thaát, thöông di caên ñôn ñoäc ôû phoåi, tuyeán
coá gaéng phaãu thuaät neáu dieän caét heát thöôïng thaän cuõng coù theå phaãu thuaät.
böôùu thì hoùa trò. Tröôøng hôïp dieän caét Sang thöông nguyeân phaùt vaø haïch vuøng
coøn böôùu thì coù theå phaãu thuaät laïi hay ñieàu trò theo T, N töông töï treân.
hoùa xaï ñoàng thôøi roài hoùa trò. Tröôøng hôïp di caên nhieàu nôi, ñieàu trò
Neáu khoâng phaãu thuaät ñaàu tieân, chuû yeáu baèng hoùa trò. Beänh ñöôïc ñieàu trò
chuùng ta coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi hay baèng phaùc ñoà ña hoùa trò baèng hai thuoác,
hoùa trò hay xaï trò taân hoã trôï roài xeùt laïi chæ coù theå keøm theo bevacizumab hoaëc
ñònh phaãu thuaät. cetuximab. Neáu toång traïng keùm, chæ neân
Tröôøng hôïp beänh coù keøm theo böôùu ñieàu trò noäi khoa trieäu chöùng.
rieâng bieät ôû phoåi cuøng beân (T3-4), Ñieàu trò hoùa trò böôùc moät vôùi phaùc ñoà
chuùng ta coá gaéng caét roäng sau ñoù seõ hoùa döïa treân platinum keøm theo
xaï ñoàng thôøi boå tuùc neáu dieän caét coøn bevacizumab neáu toång traïng beänh nhaân
böôùu, hoaëc hoùa trò boå tuùc neáu dieän caét coøn toát. Tröôøng hôïp beänh nhaân coù khaû
khoâng coøn böôùu. naêng roái loaïn ñoâng maùu, coù theå choïn löïa
Tröôøng hôïp N2, neáu khoâng theå phaãu caùc phaùc ñoà nhö cisplatin-pemetrexed,
thuaät ñaàu tieân, chuùng ta coù theå hoùa xaï cetuximab-vinorelbine-cisplatin. Hoùa trò
ñoàng thôøi hay hoùa trò taân hoã trôï sau ñoù trieäu chöùng giuùp caûi thieän trieäu chöùng
seõ xeùt laïi khaû naêng phaãu thuaät, sau phaãu 2/3 soá beänh nhaân, vaø keùo daøi thôøi gian
thuaät ñieàu trò baèng hoùa trò vaø xaï trò soáng theâm 35-49% caùc tröôøng hôïp. Ñieàu
(tröôøng hôïp dieän caét coøn böôùu vaø chöa trò duy trì sau böôùc moät neáu beänh khoâng
coù xaï trò tröôùc ñoù). Tröôøng hôïp khoâng tieán trieån baèng moät trong caùc thuoác
phaãu thuaät ñöôïc maø chöa coù traøn dòch bevacizumab, cetuximab, pemetrexed
maøng phoåi, chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa hoaëc baèng caùc thuoác nhö pemetrexed,
xaï ñoàng thôøi sau ñoù seõ hoùa trò boå tuùc. elortinib, docetaxel.
Beänh trong giai ñoaïn IIIB thöôøng ít Böôùc moät thaát baïi, coù theå ñieàu trò hoùa
coù khaû naêng phaãu thuaät, nhaát laø khi coù trò böôùc hai baèng docetaxel, erlotinib,
nhieàu toån thöông veä tinh. Tröôøng hôïp hoaëc pemetrexed. Hoùa trò böôùc ba
haïch N3, ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát laø erlotinib,
sau ñoù hoùa trò cuûng coá. Töông töï, böôùu caùc ñôn hoùa trò khaùc ít ñöôïc söû duïng
T4 N2-3, cuõng ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa xaï hôn nhö cisplatin, carboplatin,
ñoàng thôøi vaø hoùa trò cuûng coá. Tröôøng paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,
521
gemcitabine, etoposide, irinotecan, leä ñaùp öùng coù theå ñaït 90-95% khi beänh ôû
vinblastine, mitomycin, ifosfamide, giai ñoaïn khu truù. Coù theå keát hôïp xaï trò
pemetrexed, erlotinib, bevacizumab, ñoàng thôøi ôû chu kyø thöù nhaát hay chu kyø
albumin-bound paclitaxel, cetuximab. thöù hai. Tröôøng hôïp coù ñaùp öùng, tieáp tuïc
Chuùng ta caàn löu yù ñeán toång traïng beänh xaï trò döï phoøng naõo. Tröôøng hôïp beänh
nhaân trong quaù trình ñieàu trò, neáu toång taùi phaùt sau 6 thaùng, coù theå thöû hoùa trò
traïng keùm thì khoâng neân tieáp tuïc hoùa trò laïi vôùi phaùc ñoà coù platinum. Tröôøng hôïp
böôùu hai, böôùc ba maø chæ neân chaêm soùc taùi phaùt sôùm hoaëc beänh tieán trieån, hoùa
noäi khoa. trò böôùc hai vôùi phaùc ñoà CAV
Xaï trò trieäu chöùng coù theå ñöôïc chæ (cyclophosphamide, doxorubicin,
ñònh trong caùc tröôøng hôïp di caên naõo. vincristin), hoaëc topotecan, hoaëc chæ
Beänh taùi phaùt chaêm soùc noäi khoa.
Tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã, coù theå Phaãu thuaät chöa chöùng minh ñöôïc
xeùt choïn löïa phaãu thuaät, xaï trò aùp saùt, xaï hieäu quaû ñoái vôùi loaïi giaûi phaãu beänh naøy.
trò ngoaøi, quang ñoäng hoïc, laser. Tröôøng Giai ñoaïn lan traøn
hôïp taéc pheá quaûn hay taéc tónh maïch chuû Chuû yeáu laø ñieàu trò baèng ña hoùa trò.
treân coøn coù theå ñaët noøng thoâng, tröôøng Phaùc ñoà böôùc moät vaø böôùc hai cuõng
hôïp ho ra maùu naëng coù theå laøm thuyeân töông töï giai ñoaïn khu truù (khoâng coù xaï
taéc maïch, tröôøng hôïp haïch trung thaát trò), moät soá thuoác môùi ñang ñöôïc nghieân
taùi phaùt coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi (neáu cöùu laø taxanes, öùc cheá topoimerase I,
tröôùc ñaây chöa thöïc hieän). gemcitabine, vinorelbine. Tæ leä ñaùp öùng
Tröôøng hôïp coù di caên xa ôû naõo, coù theå 60-80% caùc tröôøng hôïp.
xaï trò trieäu chöùng. Tröôøng hôïp di caên
xöông cuõng coù theå xaï trò trieäu chöùng, ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG
hay ñaët neïp neáu coù nguy cô gaõy xöông, Hoäi chöùng caän ung thö
vaø neân xeùt chæ ñònh ñieàu trò baèng Hoäi chöùng suy giaûm noäi tieát toá khaùng
bisphosphonate. lôïi tieåu (SIADH) ñieàu trò baèng haïn cheá
Ña soá caùc tröôøng hôïp beänh taùi phaùt nöôùc vaø tetracycline hoaït tính keùo daøi.
ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò toaøn thaân nhö Hoäi chöùng Cushing do saûn xuaát nhieàu
tröôøng hôïp beänh giai ñoaïn IV. ACTH coù theå ñieàu trò baèng men öùc cheá
thöôïng thaän aminoglutethemide.
UNG THÖ PHOÅI LOAÏI TEÁ BAØO NHOÛ Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân
Giai ñoaïn khu truù Xaï trò ñoái vôùi ung thö khoâng teá baøo
Giai ñoaïn khu truù khi beänh coøn ôû moät nhoû. Hoùa trò ñoái vôùi ung thö teá baøo nhoû.
beân vaø naèm trong tröôøng chieáu xaï. Hoäi chöùng Pancoast vaø Horner
Hoùa trò thöôøng laø phaùc ñoà PE Xaï trò sau ñoù, neáu ñöôïc, phaãu thuaät
(cisplatin, etoposide) 4-6 chu kyø (coù theå taän goác.
thay theá cisplatin baèng carboplatin). Tæ
522
Böôùu trung thaát
BÖÔÙU TRUNG THAÁT
DÒCH TEÃ HOÏC 1960, nhoùm thöù hai töø 1960 ‟ 1980, taàn
Do böôùu trung thaát coù nhieàu loaïi, neân suaát aùc tính ôû treû em taêng töø 7% tôùi 47%
taàn suaát thöïc söï vaø nhöõng soá lieäu ghi trong nhöõng naêm sau. Töông töï, ôû
nhaän coøn khaù ít oûi, thieáu soùt. Veà giôùi ngöôøi lôùn, taàn suaát aùc tính taêng töø 25%
tính, khoâng thaáy coù söï khaùc bieät giöõa ñeán gaàn 50% trong 2 thaäp kyû qua.
hai giôùi . Cohen vaø coäng söï ghi nhaän taêng ñaùng
Vò trí böôùu thay ñoåi theo tuoåi. Maëc duø keå böôùu aùc tính khi so saùnh nhöõng böôùu
coù söï khaùc nhau giöõa treû em vaø ngöôøi trung thaát sau ñöôïc phaùt hieän tröôùc
lôùn veà vò trí vaø ñaëc ñieåm moâ hoïc cuûa caùc 1970 vôùi böôùu ñöôïc phaùt hieän nhöõng
khoái böôùu trung thaát, moät ñaëc ñieåm naêm 1970 ‟ 1989. Ñieàu naøy cuõng ñuùng
ñaùng ngaïi phoå bieán ôû caû hai nhoùm laø taàn ñoái vôùi nhöõng böôùu trung thaát tröôùc. Tæ
suaát böôùu aùc tính ngaøy caøng taêng. leä aùc tính taêng töø 31% tröôùc 1970 ñeán
Azanow vaø coäng söï ghi nhaän hai nhoùm 60% trong nghieân cöùu ñoaøn heä gaàn ñaây.
beänh nhaân, nhoùm thöù nhaát giöõa 1940 ‟
Hình 1. Phaân vuøng trung thaát.
523
GIAÛI PHAÃU BEÄNH ngôø sang thöông aùc tính, rieâng bieåu
Trung thaát tröôùc thöôøng coù caùc loaïi hieän ñau thöôøng do söï xaâm laán thöïc söï
böôùu nhö böôùu tuyeán öùc, böôùu teá baøo cuûa böôùu. Cohen nhaän thaáy, beänh nhaân
maàm, lymphoâm. Böôùu teá baøo maàm bao coù trieäu chöùng, böôùu ôû trung thaát tröôùc
goàm böôùu quaùi tröôûng thaønh, seâminoâm vaø kích thöôùc böôùu lôùn thöôøng keát hôïp
trung thaát (böôùu tinh baøo), böôùu teá baøo vôùi moâ hoïc aùc tính.
maàm aùc tính khoâng seâminoâm, carcinoâm Beänh nhaân coù böôùu laønh thöôøng
phoâi, böôùu xoang noäi bì ‟ tuùi noaõn khoâng trieäu chöùng. Trong nhoùm beänh
hoaøng, carcinoâm ñeäm nuoâi, carcinoâm nhaân khoâng trieäu chöùng ñöôïc chaån
quaùi) ñoaùn ôû Duke University Medical Center
Trung thaát giöõa thöôøng coù caùc loaïi trong 20 naêm qua, 76% laø böôùu laønh.
boïc nhö boïc sinh pheá quaûn, boïc maøng Trong cuøng thôøi gian naøy 62% beänh
ngoaøi tim, boïc thöïc quaûn, ít gaëp boïc nhaân coù trieäu chöùng ñöôïc chaån ñoaùn laø
thaàn kinh ruoät vaø thöôøng keøm baát böôùu aùc tính.
thöôøng coät soáng, boïc tuyeán öùc, boïc cuûa Maëc duø, coù söï keát hôïp giöõa trieäu
oáng ngöïc, boïc giaû cuûa tuïy. chöùng vaø söï aùc tính, nhöng caùc nghieân
Trung thaát sau coù caùc loaïi böôùu cuûa cöùu tieáp theo cho thaáy söï gia taêng
heä thaàn kinh giao caûm (böôùu nguyeân nhöõng beänh nhaân vôùi böôùu aùc tính
baøo thaàn kinh, böôùu nguyeân baøo haïch nhöng khoâng trieäu chöùng laâm saøng.
thaàn kinh, böôùu haïch thaàn kinh), böôùu Nhöõng trieäu chöùng ít gaëp hôn bao
nguoàn goác cuûa bao thaàn kinh (böôùu sôïi goàm trieäu chöùng do cheøn eùp hay xaâm
thaàn kinh, böôùu voû bao thaàn kinh), böôùu laán caùc caáu truùc trung thaát nhö nuoát
caän haïch thaàn kinh (böôùu caän haïch khoù, khaøn gioïng, hoäi chöùng Horner’s,
thaàn kinh khoâng öa saéc, böôùu saéc baøo). hoäi chöùng tónh maïch chuû treân, hoài hoäp
ñaùnh troáng ngöïc, meät moûi vaø suït caân.
CHAÅN ÑOAÙN Nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng khoâng
Laâm saøng theå caét boû ñöôïc böôùu. Böôùu laønh cuõng
Bieåu hieän laâm saøng raát thay ñoåi, coù coù theå bieåu hieän caùc trieäu chöùng naøy
theå coù trieäu chöùng do böôùu xaâm laán vaø nhöng raát ít.
cheøn eùp; hoaëc khoâng trieäu chöùng (chaån Trieäu chöùng thöïc theå bao goàm noåi
ñoaùn ñöôïc laø nhôø chuïp phim ngöïc tình haïch, tónh maïch coå giaõn, sung huyeát,
côø) hoaëc beänh nhaân coù trieäu chöùng heä taêng phaûn xaï. Böôùu thaàn kinh coù theå
thoáng. Nhöõng trieäu chöùng heä thoáng coù gaây cheøn eùp tuûy.
theå mô hoà vaø khoâng ñaëc hieäu, hoaëc coù Trieäu chöùng roái loaïn noäi tieát thöù phaùt
theå ñaëc tröng kinh ñieån cho vaøi loaïi coù theå xuaát hieän nhö cöôøng giaùp (böôùu
böôùu nhö lieân heä giöõa böôùu tuyeán öùc vaø giaùp thoøng trung thaát), cöôøng phoù giaùp
nhöôïc cô. (taêng calci maùu do böôùu tuyeán caän giaùp
Taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn, trieäu chöùng trung thaát). Cao huyeát aùp aùc tính do
seõ bieåu hieän ôû 48 ‟ 62% beänh nhaân. böôùu saéc baøo hay moät soá böôùu thaàn kinh
Trieäu chöùng phoå bieán nhaát laø ñau ôû treû em. Böôùu tuyeán öùc nhöôïc cô, keát
ngöïc, khoù thôû vaø ho. Söï hieän dieän cuûa hôïp vôùi baát saûn hoàng caàu, giaûm
baát cöù trieäu chöùng naøo cuõng neân nghi gammaglobulin maùu, ñau khôùp. Caùc
524
böôùu trung moâ hieám nhö böôùu trung thaát. Chuïp thöïc quaûn caûn quang raát caàn
maïc vaø sarcoâm sôïi saûn sinh ra chaát thieát neáu nghi ngôø sang thöông coù
gioáng insulin, gaây haï ñöôøng huyeát (hoäi nguoàn goác töø thöïc quaûn.
chöùng Doege ‟ Potter), hoäi chöùng CT scan
Cushing do caùc böôùu carcinoid. Beänh lyù Chuïp CT neân ñöôïc chæ ñònh cho taát
xöông khôùp (böôùu nguoàn goác thaàn caû beänh nhaân nghi ngôø coù böôùu trung
kinh), ñau sau khi uoáng röôïu vaø soát chu thaát. Kyõ thuaät naøy giuùp thaáy roõ vò trí
kyø Pel‟Ebstein keát hôïp vôùi beänh böôùu vaø söï lieân heä vôùi caùc caáu truùc xung
Hodgkin’s. quanh, kieåu voâi hoùa, hình daïng, xaùc
Phöông tieän caän laâm saøng ñònh giôùi haïn bôø cuûa böôùu vôùi xung
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc quanh coù hay khoâng, hôn nöõa laø ñaùnh
böôùu giaù maät ñoä cuûa böôùu. Vôùi kyõ thuaät chuïp
Nhöõng xeùt nghieäm sinh hoùa coù theå coù caûn quang, CT seõ giuùp xaùc ñònh lieân
höõu ích trong nhöõng tröôøng hôïp chaån heä giöõa böôùu vaø maïch maùu hay caùc caáu
ñoaùn ñaëc bieät. Tuy nhieân, chính yeáu laø truùc thaàn kinh laân caän, phaân bieät nhöõng
döïa treân ñaëc ñieåm hình aûnh vaø trieäu baát thöôøng maïch maùu maø khoâng phaûi
chöùng laâm saøng ñeå ñöa ra nhöõng xeùt duøng kyõ thuaät chuïp maïch maùu.
nghieäm phuø hôïp. Chuïp caét lôùp cuõng giuùp quyeát ñònh
Daáu aán sinh hoïc böôùu coù leõ höõu ích döøng vieäc thöïc hieän caùc xeùt nghieäm
nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp böôùu teá baøo chaån ñoaùn tieáp theo hay sinh thieát khi
maàm. Ñaëc tính moâ hoïc, ñieàu trò vaø tieân xaùc ñònh sang thöông chæ laø phình ñoäng
löôïng cuûa caùc böôùu naøy lieân quan nhieàu maïch, khoái môõ trung thaát, môõ maøng
ñeán möùc hCG vaø AFP trong maùu. ngoaøi tim, nang maøng tim, hay thoaùt vò
Nhöõng chaát naøy ñöôïc xem nhö daáu hieäu cô hoaønh qua loã Morgagni.
sinh hoïc böôùu aùc tính, cuõng nhö giuùp Chuïp caét lôùp cho thaáy höôùng ñi
ñaùnh giaù keát quaû vaø theo doõi ñieàu trò. thuaän lôïi nhaát ñeå thöïc hieän sinh thieát
Böôùu saéc baøo vaø vaøi loaïi böôùu thaàn hay phaãu thuaät. Ñeå vôùi tôùi caùc böôùu ôû
kinh coù theå keøm theo taêng trung taâm, neân duøng phöông phaùp soi
catecholamine trong nöôùc tieåu, vanillyl trung thaát hay soi loàng ngöïc. Khoái böôùu
mandelic acid (VMA). Böôùu quaùi laøm trung thaát tröôùc hay sau coù theå ñöôïc
taêng glycoprotein nhö CEA vaø AFP. Tuy sinh thieát baèng kim nhoû hay khoan kim.
nhieân, daáu hieäu sinh hoïc chæ gôïi yù chöù Nhö vaäy, hình aûnh treân CT giuùp ích
khoâng giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh. nhieàu cho chuyeân gia X quang hay phaãu
X quang ngöïc thuaät vieân thöïc hieän sinh thieát.
Haàu nhö taát caû caùc sang thöông Hôn nöõa, CT giuùp ñaùnh giaù aûnh
trung thaát coù theå thaáy treân phim ngöïc höôûng cuûa böôùu treân caùc caáu truùc xung
thaúng vaø nghieâng. Harris nhaän thaáy quanh. Ví duï, böôùu kích thöôùc lôùn cuûa
ñieàu naøy ñuùng ñeán 97% beänh nhaân. trung thaát treân gaàn loã treân loàng ngöïc coù
Phim ngöïc quy öôùc cho nhöõng thoâng theå ñaåy leäch hay cheøn eùp khí quaûn, böôùu
tin giaù trò veà vò trí, kích thöôùc, söï voâi hoùa phaù vôõ lôùp môõ xung quanh giuùp phaân
vaø kieåu voâi hoùa trong böôùu, söï thay ñoåi bieät giöõa xaâm laán vaø cheøn eùp.
nhöõng caáu truùc bình thöôøng trong trung
525
Veà ñieàu trò, CT giuùp xaùc ñònh tröôøng Ñoái vôùi nhöõng sang thöông saùt thaønh
xaï ñoái vôùi nhöõng böôùu nhaïy xaï nhö ngöïc, sieâu aâm giuùp ñònh vò, höôùng daãn
Hodgkin’s vaø seâminoâm, cuõng nhö ñaùnh ñöôøng kim sinh thieát
giaù ñaùp öùng ñieàu trò, hay theo doõi söï taùi Xaï hình
phaùt. Xaï hình höõu ích trong moät soá tröôøng
MRI hôïp böôùu trung thaát. Xaï hình vôùi
MRI coù giaù trò trong ñaùnh giaù vaøi loaïi technetium hay iodine giuùp xaùc ñònh ñoä
böôùu trung thaát. Phaûi caân nhaéc giöõa chi thoøng vaøo trung thaát cuûa böôùu tuyeán
phí cao vaø nhöõng thoâng tin maø MRI giaùp. Technetium ‟ thallium trong ñònh
ñem laïi tröôùc khi quyeát ñònh söû duïng kyõ vò böôùu tuyeán caän giaùp laïc choã. Tc99 cho
thuaät naøy. thaáy nieâm maïc daï daøy coù chöùc naêng
Khaùc vôùi CT tröôùc ñaây, MRI cho theâm hieän dieän trong nhöõng boïc ruoät ôû trung
hình aûnh maët phaúng traùn vaø doïc, do ñoù thaát. I131- MIBG giuùp ñònh vò böôùu caän
xaùc ñònh roõ hôn aûnh höôûng cuûa khoái haïch ngoaøi thöôïng thaän, keå caû böôùu saéc
böôùu trung thaát vôùi ñaùm roái caùnh tay, cô baøo trung thaát, ñaëc bieät ôû trung thaát
hoaønh, vaø nhöõng moâ meàm trung thaát giöõa.
khaùc. Tuy nhieân, hieän taïi MSCT cuõng ñaõ Noäi soi
cho ñöôïc nhöõng hình aûnh töông töï. CT Noäi soi thöïc quaûn khi coù trieäu chöùng
öu theá trong phaùt hieän huûy xöông, MRI laâm saøng hoaëc khi nghi ngôø thöïc quaûn
öu theá trong ñaùnh giaù maïch maùu vaø bò xaâm laán hoaëc coù ung thö thöïc quaûn
traùnh ñi vieäc söû duïng chaát caûn quang thöïc söï.
ñöôøng tónh maïch trong khi chuïp. MRI Noäi soi pheá quaûn khi trieäu chöùng vaø
coù giaù trò khi ñaùnh giaù nhöõng böôùu thaàn hình aûnh caän laâm saøng nghi ngôø xaâm
kinh, nhöõng baát thöôøng maïch maùu, vaø laán pheá quaûn hoaëc coù ung thö pheá quaûn
nhöõng aûnh höôûng treân cung ñoäng maïch thöïc söï.
chuû hay nhöõng nhaùnh cuûa noù. Trong tröôøng hôïp nghi ngôø
Sieâu aâm trung thaát lymphoâm, sarcoidosis, vaø nhöõng böôùu roõ
Ñaùnh giaù sang thöông baèng sieâu aâm raøng khoâng caét ñöôïc, moät phöông phaùp
ngöïc bò haïn cheá vì suaát daãn keùm cuûa giôùi haïn nhö soi trung thaát qua ñöôøng
phoåi. Kinh nghieäm ñaït ñöôïc ôû treû em coå coù theå giuùp chaån ñoaùn.
nhieàu hôn ôû ngöôøi lôùn vì treû em coù Soi loàng ngöïc laø moät phöông phaùp
thaønh ngöïc moûng hôn vaø tæ leä trung thaát hieäu quaû ñoái vôùi nhöõng böôùu trung thaát
‟ khoang maøng phoåi lôùn hôn. sau “khoâng vôùi tôùi ñöôïc”.
So vôùi phim ngöïc quy öôùc, sieâu aâm Sinh thieát chaån ñoaùn
nhaïy hôn trong ñaùnh giaù nhöõng toån Sinh thieát baèng kim qua da coù theå
thöông trung thaát, ñaëc bieät khi coù traøn giuùp chaån ñoaùn maø khoâng caàn ñeán phaãu
dòch maøng phoåi hay maøng tim ñi keøm. thuaät. Nhôø phöông phaùp naøy maø nhöõng
Sieâu aâm qua ngaõ noäi soi coù giaù trò beänh nhaân coù nguy cô khi gaây meâ vaø
chaån ñoaùn vaø ñònh giai ñoaïn khi xem xeùt phaãu thuaät, hoaëc tröôøng hôïp böôùu quaù
nhöõng baát thöôøng cuûa thöïc quaûn. xaâm laán, khoâng theå caét boû vaãn coù theå coù
chaån ñoaùn moâ hoïc vaø ñieàu trò baèng
nhöõng phöông phaùp thích hôïp. Duøng
526
CT hay sieâu aâm ñeå höôùng daãn muõi kim phaãu thuaät môû ngöïc caét boû böôùu hay
sinh thieát. FNA cho chaån ñoaùn teá baøo sinh thieát laøm giaûi phaãu beänh, tieáp ñeán
hoïc aùc tính coù theå ñaït ñeán 80 ‟ 90%, baèng hoùa trò vaø/hoaëc xaï trò thích hôïp. Tæ
coøn sinh thieát khoan kim giuùp chaån leä töû vong vaø toån haïi khoâng ñaùng keå,
ñoaùn caû moâ hoïc. Döôùi kính hieån vi ñieän nhöng giaûm ñöôïc trieäu chöùng cuûa
töû vaø hoùa moâ mieãn dòch, nhaø giaûi phaãu nhöõng böôùu laønh tính vaø caûi thieän quan
beänh coù theå chaån ñoaùn chính xaùc vôùi troïng tæ leä soáng coøn treân beänh nhaân coù
maãu moâ nhoû. Bressler vaø Kirkham ghi böôùu aùc tính.
nhaän thaønh coâng 100% trong chaån ñoaùn Caùc ñöôøng vaøo ngöïc döïa treân kích
caùc khoái böôùu trung thaát tröôùc vaø sau. Tæ thöôùc vaø vò trí sang thöông coù theå moå
leä traøn khí maøng phoåi chæ 6% . Choïc huùt ñöôøng tröôùc beân, sau beân hay cheû xöông
döôùi höôùng daãn sieâu aâm thaønh coâng öùc. Khi caàn thieát coù theå môû roäng ñöôøng
84%. Kyõ thuaät xuyeân kim qua xöông öùc cheû xöông öùc sang beân, hoaëc ñöôøng moå
cuõng ñaõ ñöôïc thöïc hieän nhöng khaù ngöïc beân coù theå phaûi môû roäng ngang
naëng neà vaø ñoøi hoûi phaûi cho beänh nhaân qua xöông öùc.
nguû. Sinh thieát qua noäi soi, xuyeân khí Naém roõ chính xaùc giaûi phaãu hoïc
quaûn hay pheá quaûn höõu ích trong nhöõng trung thaát laø ñieàu baét buoäc toái quan
tröôøng hôïp khoù vôùi tôùi nhöõng khoái böôùu troïng tröôùc khi tieán haønh caùc bieän phaùp
trung thaát giöõa. chaån ñoaùn hay ñieàu trò. Baát cöù moät loãi
Môû trung thaát tröôùc caïnh öùc hay nhoû naøo cuõng coù theå gaây ra nhöõng vaán
phöông phaùp Chamberlain, phöông ñeà lôùn khi maø phaãu thuaät vieân phaûi thao
phaùp naøy chæ ñònh cho nhöõng tröôøng taùc trong moät tröôøng moå töông ñoái chaät
hôïp nghi ngôø lymphoâm, sarcoidosis, vaø heïp, khoù keùo giaõn vôùi nhöõng caáu truùc
nhöõng böôùu khoâng theå caét boû, ñònh vò ôû sinh töû nhö vuøng trung thaát. Toån
vuøng cöûa soå pheá chuû hay roán phoåi tröôùc thöông thaàn kinh hoaønh, thaàn kinh pheá
traùi. vò (thaàn kinh X), caùc caáu truùc maïch maùu
Coøn laïi nhöõng tröôøng hôïp khaùc yeâu lôùn, hay thöïc quaûn coù theå gaây toån haïi
caàu phaûi môû ngöïc thaùm saùt, chaån ñoaùn chöùc naêng nghieâm troïng, thaäm chí töû
vaø xaùc ñònh khaû naêng caét boû böôùu. vong. Thænh thoaûng, phaãu thuaät vieân
phaûi “hy sinh” caét boû moät hoaëc vaøi caáu
ÑIEÀU TRÒ truùc trong khi caét boû böôùu trung thaát.
Phaãu thuaät Tuy nhieân, ñieàu naøy ñaõ phaûi ñöôïc döï
Ñoái vôùi böôùu trung thaát, chaån ñoaùn lieäu vaø coù keá hoaïch tröôùc, vaø thoâng tin
moâ hoïc chính xaùc tröôùc moå coù theå roõ raøng vôùi beänh nhaân veà nhöõng nguy
khoâng thöïc hieän ñöôïc. Chính vì vaäy cô vaø toån haïi chöùc naêng coù theå xaûy ra.
thöôøng coù chæ ñònh môû ngöïc. Phaãu Maëc duø, coù nhöõng nguy cô lôùn tieàm
thuaät nhaèm hai muïc ñích chaån ñoaùn vaø aån khi phaãu thuaät, nhöng vieäc caét boû
ñieàu trò. Caàn nhaán maïnh raèng taát caû böôùu trung thaát laønh tính thöôøng an
nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn coù toaøn vaø deã thöïc hieän trong haàu heát caùc
böôùu hay boïc trung thaát nguyeân phaùt seõ tröôøng hôïp. Ñoái vôùi caùc böôùu trung thaát
nhaän ñöôïc nhöõng lôïi ích töø vieäc ñaùnh tröôùc, nhö böôùu tuyeán öùc hay böôùu quaùi
giaù tröôùc moå caån thaän, theo sau baèng laønh tính, ñöôøng moå cheû xöông öùc laø lyù
527
töôûng nhaát vì boäc loä roõ raøng nhaát. Khi kinh hoaønh trong khi vaãn ñeå laïi moät
caàn thieát vaãn coù theå môû vaøo khoang phaàn böôùu phía sau.
phoåi baèng caùch caét maøng phoåi trung Trung thaát tröôùc
thaát. Khi loaïi boû moät böôùu laønh tính, Böôùu tuyeán öùc
hieám khi caàn thieát phaûi caét boû nhöõng Phöông phaùp ñieàu trò löïa choïn laø
caáu truùc thaàn kinh maïch maùu lôùn. phaãu thuaät caét boû böôùu khi xaùc ñònh
Thoâng thöôøng vieäc caét boû moät phaàn khoâng coù tình traïng böôùu gieo raéc lan
maøng tim khi böôùu dính vaøo khoâng gaây traøn. Ñöôøng vaøo ngöïc lyù töôûng laø cheû
ra vaán ñeà lôùn vaø coù theå thöïc hieän khi xöông öùc. Ñöôøng moå ngöïc sau beân cuõng
caàn thieát. Treân thöïc teá, ñöa moät ngoùn thöôøng ñöôïc söû duïng khi caàn kieåm soaùt
tay vaøo khoang maøng tim qua choã dính vuøng roán phoåi do böôùu quaù to. Neàn taûng
cuûa böôùu giuùp chuùng ta ñaùnh giaù ñöôïc cuûa ñieàu trò laø phaûi caét boû ñöôïc toaøn boä
ñoä xaâm laán vaøo tim vaø nhöõng maïch maùu khoái böôùu, coù theå thöïc hieän trong
lôùn. khoaûng 90% tröôøng hôïp.
Ñöôøng moå cheû xöông öùc seõ khoâng Khi ñaùnh giaù khoâng theå caét boû böôùu
ñöôïc aùp duïng khi böôùu ôû trung thaát giöõa hoaøn toaøn, caàn xem xeùt vai troø hoùa trò
hay sau. Caàn thieát vaøo ngöïc baèng ñöôøng taân hoã trôï vaø vai troø cuûa xaï trò sau moå ñeå
sau beân ôû beân ngöïc thích hôïp ñoái vôùi caûi thieän kieåm soaùt taïi choã.
nhöõng böôùu ôû ngang hay sau roán phoåi. Khi böôùu taùi phaùt (thöôøng ôû phoåi,
Muïc tieâu chính cuûa phaãu thuaät böôùu maøng phoåi, vaø trung thaát), caàn xem xeùt
trung thaát laø an toaøn, caét boû toaøn boä khaû naêng phaãu thuaät caét böôùu taùi phaùt,
khoái böôùu neáu coù theå. Trong moät soá keát hôïp vôùi hoùa trò vaø xaï trò.
tröôøng hôïp, muïc tieâu naøy bò giôùi haïn chæ Khi beänh ñaõ lan traøn, hoùa trò phoái
ôû möùc giaûm theå tích böôùu, sinh thieát hôïp coù cisplatin coù theå lôïi ích trong moät
maãu moâ ñuû cho chaån ñoaùn moâ hoïc, soá tröôøng hôïp.
mieãn dòch hay xeáp giai ñoaïn. Ñoâi khi, coù Phaãu thuaät caét boû toaøn boä böôùu cho tæ
theå phaûi chaáp nhaän gaây ra moät toån leä soáng coøn toaøn boä 7 naêm laø 82%, giaûm
thöông trong khi coá gaéng loaïi boû toaøn boä xuoáng 71% neáu caét boû khoâng hoaøn toaøn
khoái böôùu. Khi caàn thieát, phaãu thuaät vaø 26% neáu chæ sinh thieát. Trong nhieàu
vieân phaûi bieát caét vaø thay theá moät maïch nghieân cöùu, sau caét boû toaøn boä thì tæ leä
maùu chính hay phaûi “hy sinh” moät phaàn soáng coøn laø töông ñöông giöõa böôùu
thaàn kinh hoaønh. Tuy nhieân, chuùng ta tuyeán öùc xaâm laán vaø khoâng xaâm laán.
caàn ghi nhôù, bieán chöùng phaãu thuaät coù Vai troø cuûa phaãu thuaät caét giaûm toång
theå xaûy ra nhöng söï an toaøn cuûa beänh khoái böôùu trong giai ñoaïn III vaø IV ñang
nhaân vaãn phaûi ñöôïc ñaûm baûo. Trong coøn baøn caõi. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy
nhöõng tröôøng hôïp khoù khaên ñoù, phaãu tæ leä soáng coøn 5 naêm sau caét boû moät
thuaät vieân phaûi heát söùc caân nhaéc. Thaùi phaàn laø 60-75%, trong khi chæ 24-40%
ñoä “khoân ngoan” laø coá gaéng boùc taùch tôùi sau sinh thieát ñôn thuaàn. Gaàn ñaây, moät
heát möùc coù theå tröôùc khi quyeát ñònh caét soá nghieân cöùu cho thaáy tæ leä soáng coøn
boû moät caáu truùc quan troïng trong trung khoâng khaùc bieät neáu so saùnh giöõa caét boû
thaát. Thaät sai laàm, neáu ñaõ caét boû thaàn moät phaàn böôùu roài xaï trò vaø xaï trò ñôn
thuaàn.
528
Vai troø cuûa phaãu thuaät khi beänh taùi ñieàu naøy, nhöng coù khi phaûi ñeå laïi moät
phaùt caàn ñöôïc xaùc ñònh theâm. phaàn phía sau ñeå traùnh toån thöông caùc
Lymphoâm caáu truùc sinh töû.
Taàn suaát cuûa lymphoâm nguyeân phaùt Tieân löôïng toát sau caét boû böôùu, ngay
trung thaát chæ khoaûng 10%. Lymphoâm caû khi caét boû khoâng hoaøn toaøn.
chieám 20% cuûa böôùu trung thaát tröôùc Seâminoâm trung thaát
treân, 20% cuûa caùc böôùu trung thaát giöõa Thoâng thöôøng, vieäc chaån ñoaùn
vaø hieám khi ôû trung thaát sau. seâminoâm trung thaát ñöôïc thöïc hieän
Moät soá phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc baèng bieän phaùp sinh thieát böôùu khi phaãu
thöïc hieän tuøy vò trí giaûi phaãu hoïc cuûa thuaät môû ngöïc. Theo sau laø xaï trò
böôùu. Caùc phöông phaùp nhö soi trung vaø/hoaëc hoùa trò vôùi chæ ñònh thích hôïp.
thaát, môû trung thaát tröôùc, môû ngöïc hay Haàu heát beänh nhaân vôùi seâminoâm
thaäm chí cheû xöông öùc duøng ñeå ñaùnh trung thaát nguyeân phaùt coù tieân löôïng
giaù, sinh thieát hay loaïi boû khoái böôùu khi toát. Soáng coøn 5 naêm töø 50 ‟80%. Bush
chöa roõ baûn chaát. vaø cs (1981) ghi nhaän soáng coøn 10 naêm
Lymphoâm trung thaát ñöôïc ñieàu trò laø 69%. Beänh nhaân töû vong thöôøng do di
gioáng nhö lymphoâm tìm thaáy ôû nhöõng caên xa.
vò trí khaùc trong cô theå, nghóa laø tuøy Böôùu teá baøo maàm aùc tính khoâng
theo giai ñoaïn beänh vaø loaïi teá baøo maø seâminoâm (carcinoâm ñeäm nuoâi,
quyeát ñònh söï phoái hôïp giöõa xaï trò vaø carcinoâm phoâi, carcinoâm quaùi, vaø böôùu
hoùa trò. xoang noäi bì)
Nhìn chung, tieân löôïng cuûa beänh Haàu nhö khoâng theå caét boû trong
nhaân Hodgkin giôùi haïn ôû trung thaát raát phaãu thuaät laàn ñaàu. Phaãu thuaät caét boû seõ
toát theo ghi nhaän cuûa Vaeth (1976). Tuy chæ thöïc hieän treân nhöõng beänh nhaân coù
nhieân khi beänh lan roäng vaø beänh nhaân ñaùp öùng hoaøn toaøn hay moät phaàn sau
lôùn tuoåi thì tieân löôïng seõ xaáu hôn. hoùa trò phoái hôïp ña thuoác.
Vôùi beänh nhaân lymphoâm khoâng Neáu caùc daáu hieäu sinh hoïc vaãn coøn
Hodgkin, tieân löôïng xaáu hôn Hodgkin, cao thì phaãu thuaät seõ khoâng ñem laïi lôïi
coù leõ do beänh ñaõ tieán trieån nhieàu ôû thôøi ích vaø khoâng neân thöïc hieän. Loaïi böôùu
ñieåm chaån ñoaùn. naøy coù tieân löôïng xaáu hôn seâminoâm.
Böôùu quaùi laønh tính Khoaûng 85 - 95% beänh nhaân coù di caên
Haàu nhö ôû vò trí trung thaát tröôùc, xa roõ raøng ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn.
ñieàu trò chính laø phaãu thuaät caét boû. Tieáp Caùc loaïi böôùu khaùc
caän böôùu baèng ñöôøng môû ngöïc beân tieâu Böôùu giaùp laïc choã thöôøng khoâng lieân
chuaån beân traùi hoaëc phaûi hoaëc cheû tuïc vôùi tuyeán giaùp bình thöôøng ôû vuøng
xöông öùc tuøy theo vò trí böôùu. Ñoâi luùc coå. Ñöôïc cung caáp maùu tröïc tieáp töø moät
vieäc caét boû khaù khoù khaên do böôùu dính trong nhöõng maïch maùu lôùn cuûa trung
vôùi caùc caáu truùc xung quanh nhö maøng thaát. Khoái böôùu coù theå caét boû deã daøng
tim, phoåi, maïch maùu lôùn, thaønh ngöïc, sau khi coät caùc cuoáng maïch, baèng
roán phoåi, cô hoaønh. ñöôøng moå ngöïc sau beân hay cheû xöông
Phaãu thuaät vieân seõ coá gaéng caét boû öùc.
toaøn boä böôùu vaø thöôøng thöïc hieän ñöôïc
529
Böôùu tuyeán caän giaùp coá gaéng phaãu söùc caån thaän vôùi khaû naêng boïc traûi saâu
thuaät caét boû baèng ñöôøng coå. Neáu khoâng vaøo caùc loã thaàn kinh vaø keânh tuûy hay keát
ñöôïc thì phaûi cheû xöông öùc ñeå loaïi boû hôïp vôùi thoaùt vò maøng naõo. Khi ñoù, phaûi
böôùu. phoái hôïp eâ kíp phaãu thuaät thaàn kinh moå
Böôùu maïch maùu coù theå laønh tính ôû phía sau tröôùc, tröôùc khi caét boû thaønh
hoaëc aùc tính, haàu heát ôû trung thaát tröôùc. phaàn boïc trong trung thaát.
Caû böôùu laønh vaø aùc ñeàu coù theå xaâm Tieân löôïng toát sau phaãu thuaät neáu
nhieãm caáu truùc xung quanh. Caét troïn nhö nhöõng baát thöôøng heä thaàn kinh ñi
böôùu khi coù theå, nhöng ñoâi luùc chæ caét keøm ñöôïc söûa chöõa vaø thuaän lôïi vôùi cuoäc
boû ñöôïc moät phaàn do böôùu xaâm nhieãm soáng.
vaøo caùc caáu truùc sinh töû xung quanh. Nhöõng loaïi boïc khaùc
Trong khi phaãu thuaät, coù theå maát nhieàu Goàm boïc tuyeán öùc, boïc maøng ngoaøi
maùu. Xaï trò sau moå ít giaù trò. tim, vaø boïc oáng ngöïc hieám gaëp hôn.
Ñoái vôùi böôùu laønh, ngay caû khi khoâng Ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét boû toån
caét boû hoaøn toaøn thì tieân löôïng vaãn toát. thöông.
Neáu böôùu aùc tính thì tieân löôïng seõ xaáu Trung thaát sau
Böôùu môõ coù theå xuaát hieän moïi vò trí Böôùu cuûa bao thaàn kinh
trong trung thaát nhöng thöôøng ôû trung Ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét boû böôùu
thaát tröôùc. Haàu heát laønh tính vaø kích qua ñöôøng moå ngöïc sau beân. Caét maøng
thöôùc lôùn. Sarcoâm môõ ít gaëp hôn. Phaãu phoåi trung thaát treân böôùu, boùc taùch
thuaät caét boû böôùu môõ khaù deã daøng vaø böôùu baèng tay hoaëc keùo. Moät soá böôùu
tieân löôïng toát. Rieâng sarcoâm môõ thì caàn laønh coù theå deã daøng laáy troïn, tuy nhieân
phaûi keát hôïp xaï trò boå tuùc sau moå. moät soá khaùc caàn phaûi caét moät hay nhieàu
Trung thaát giöõa thaân thaàn kinh giao caûm hay gian söôøn.
Boïc sinh pheá quaûn Thænh thoaûng, cuõng phaûi caét boû nhöõng
Phaãu thuaät caét boû toaøn boä sang maïch maùu gian söôøn. Trong tröôøng hôïp
thöông. Thænh thoaûng caét boû moät phaàn böôùu laán saâu vaøo keânh tuûy soáng caàn phaûi
do boïc dính nhieàu vaøo caùc caáu truùc sinh phoái hôïp vôùi eâ kíp phaãu thuaät thaàn kinh
töû. Tieân löôïng raát toát sau phaãu thuaät caét ñeå thöïc hieän vieäc boùc taùch khoái böôùu
boû sang thöông. trong keânh tuûy tröôùc khi caét khoái böôùu
Boïc thöïc quaûn trong khoang ngöïc.
Phaãu thuaät caét boû coù theå gaây ra Ñoái vôùi böôùu bao thaàn kinh aùc tính,
khieám khuyeát lôùp cô hay nieâm maïc thöïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét boû, phoái
quaûn. Nhöõng khieám khuyeát naøy phaûi hôïp vôùi xaï trò sau moå.
ñöôïc söûa chöõa tæ mæ. Caàn taïo laïi söï vöõng Tieân löôïng raát toát vôùi böôùu bao thaàn
chaéc cho thaønh thöïc quaûn baèng nhöõng kinh laønh tính, taùi phaùt hieám khi xaûy ra.
vaït taïi choã coù maùu nuoâi nhö daûi môõ Tuy nhieân, tieân löôïng keùm khi buôùu aùc
maøng ngoaøi tim, maøng phoåi hay cô gian tính vaø töû vong thöôøng xaûy ra trong
söôøn laân caän. voøng moät naêm sau phaãu thuaät.
Boïc thaàn kinh ruoät Böôùu cuûa heä thaàn kinh töï chuû
Coù ñieåm ñaëc tröng laø boïc coù cuoáng Ñieàu trò phaãu thuaät caét boû böôùu baèng
noái vôùi maøng naõo vaø tuûy soáng. Phaûi heát ñöôøng moå ngöïc sau beân. Böôùu haïch
530
thaàn kinh coù theå caét boû khaù deã daøng, baøo maàm trung thaát thöôøng xaûy ra ôû
tieân löôïng raát toát. Böôùu nguyeân baøo beänh nhaân treû vaø hieám khi ñieàu trò deã
haïch thaàn kinh coù theå caét boû toaøn boä, daøng baèng phaãu thuaät. Trong nhoùm naøy,
nhöng coù khi chæ caét boû ñöôïc moät phaàn. ñieàu trò seõ khaùc nhau giöõa seâminoâm vaø
Rieâng böôùu nguyeân baøo thaàn kinh haàu khoâng seâminoâm. Seâminoâm thöôøng ñöôïc
nhö chæ coù theå caét boû ñöôïc moät phaàn vaø ñieàu trò khoûi baèng xaï trò hay hoùa trò. Vôùi
hoã trôï sau moå baèng xaï vaø hoùa trò. böôùu khoâng seâminoâm, hoùa trò döïa treân
Ñoái vôùi böôùu nguyeân baøo haïch thaàn cisplatin, keát hôïp vôùi phaãu thuaät caét boû
kinh hay böôùu nguyeân baøo thaàn kinh toån thöông coøn soùt laïi sau hoùa trò giuùp
caàn thieát theo doõi saùt, maëc duø ñaõ coù ghi khaû naêng ñieàu trò khoûi treân nhieàu beänh
nhaän soáng coøn laâu daøi treân nhöõng beänh nhaân. Hainsworth vaø Anthony Greco
nhaân giai ñoaïn sôùm ñöôïc ñieàu trò baèng (1986) nhaän thaáy vaøi loaïi carcinoâm bieät
phaãu thuaät, keát hôïp xaï trò vaø hoùa trò. hoùa keùm cuûa trung thaát ñaùp öùng khaù
Coldman (1980), Thomas (1984) vaø hieäu quaû vôùi hoùa trò coù cisplatin. Beân
Carlsen (1986) cuøng coäng söï ñaõ xaùc caïnh ñoù, caùc böôùu tuyeán öùc aùc tính di
nhaän böôùu nguyeân baøo thaàn kinh trung caên hay tieán trieån taïi choã khoâng theå caét
thaát seõ coù tieân löôïng toát hôn so vôùi böôùu boû cuõng cho ñaùp öùng keùo daøi vôùi phaùc ñoà
nguyeân phaùt trong oå buïng. Beänh nhaân hoùa trò thích hôïp. Neân duøng phaùc ñoà hoùa
lôùn tuoåi, giai ñoaïn IV, beänh lan traøn seõ trò keát hôïp nhieàu loaïi thuoác hôn laø söû
coù tieân löôïng raát xaáu. duïng ñôn hoùa trò vaø cisplatin phaûi laø
Böôùu cuûa heä caän haïch thuoác cô baûn vì ñaây laø thuoác duy nhaát
Phaãu thuaät caét boû böôùu coù nguy cô cho ñaùp öùng keùo daøi khi söû duïng moät
töông ñöông nhö khi caét boû loaïi böôùu mình.
naøy ôû nhöõng vò trí khaùc trong cô theå. Xaï trò
Caàn chuaån bò caùc thuoác thích hôïp ñeå Xaï trò ngoaøi ñöôïc chæ ñònh trong
khoáng cheá côn taêng huyeát aùp ñoät ngoät tröôøng hôïp khoâng theå caét boû böôùu baèng
vaø nghieâm troïng khi phaãu thuaät. phaãu thuaät (ñaùnh giaù baèng caùc phöông
Tieân löôïng toát sau phaãu thuaät neáu laø tieän chaån ñoaùn hình aûnh tröôùc moå hay
böôùu laønh. Rieâng böôùu saéc baøo aùc tính trong luùc moå ngöïc thaùm saùt) maø giaûi
seõ coù tieân löôïng xaáu. phaãu beänh laø loaïi böôùu nhaïy vôùi tia xaï,
Hoùa trò hoaëc cuõng coù theå xaï trò boå tuùc vaøo neàn
Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng böôùu neáu ñaùnh giaù phaãu thuaät chöa ñuû
hôïp caùc böôùu nhaïy vôùi hoùa chaát nhö an toaøn. Thöôøng xaï trò vôùi hai tröôøng
lyphoâm, böôùu teá baøo maàm, caùc loaïi böôùu chieáu ñoái song song vaøo trung thaát, giôùi
tuyeán öùc. haïn treân laø ñaàu treân xöông öùc, giôùi haïn
Moät soá loaïi böôùu aùc tính nguyeân phaùt döôùi ngang ñoát soáng thaét löng D12
cuûa trung thaát ñöôïc ñaëc bieät chuù yù do (ngang möùc cô hoaønh), hai beân laáy roäng
ñaùp öùng hieäu quaû vôùi nhöõng phöông ra roán phoåi. Lieàu xaï thay ñoåi tuøy thuoäc
phaùp ñieàu trò khoâng phaãu thuaät. Böôùu teá giaûi phaãu beänh cuûa böôùu.
531
Chöông 33. UNG THÖ XÖÔNG, DA, MOÂ MEÀM

UNG THÖ XÖÔNG
DÒCH TEÃ HOÏC gen bò chuyeån vò trong beänh sarcoâm

Naêm 2008, coù khoaûng 2380 tröôøng Ewing vaø sarcoâm suïn.
hôïp môùi ñöôïc chaån ñoaùn ôû Hoa kyø, töû
vong laø 1470 tröôøng hôïp, vôùi tæ leä DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
nam/nöõ: 1,5/1. Veà ñoä tuoåi, coù hai ñænh Böôùu ñaïi baøo xuaát phaùt töø caùc ñaàu
tuoåi 20 ‟ 30 tuoåi vaø 60 tuoåi. xöông daøi nhö xöông ñuøi, ñaàu döôùi
Sarcoâm xöông (35%), sarcoâm suïn xöông quay, ñaàu treân xöông chaøy, taïi
(30%), sarcoâm Ewing (16%) laø caùc daïng haønh xöông. Böôùu coù theå gaây gaõy xöông,
ung thö xöông thöôøng gaëp nhaát. thöôøng cho di caên ñeán phoåi. Ñoâi khi
Sarcoâm xöông vaø sarcoâm Ewing thöôøng ñöôïc xeáp vaøo böôùu giaùp bieân aùc.
gaëp ôû treû em, vaø ngöôøi treû. Sarcoâm suïn Sarcoâm xöông thöôøng ôû ñaàu döôùi
thöôøng gaëp ôû ngöôøi trung nieân vaø ngöôøi xöông ñuøi, ñaàu treân xöông caùnh tay, aên
lôùn tuoåi. lan qua voû xöông vaøo moâ meàm, xöông
laân caän, khoâng xaâm nhieãm khôùp. Coù theå
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ gaõy xöông, di caên haïch, thöôøng di caên
Böôùu thöôøng phaùt trieån töø suïn taêng phoåi.
tröôûng cuûa ñaàu xöông daøi (ñaàu döôùi Sarcoâm suïn thöôøng gaëp ôû xöông
xöông ñuøi, ñaàu treân xöông chaøy, ñaàu vuøng chaäu, ñoâi khi gaëp ôû xöông daøi,
treân xöông caùnh tay), caùc vò trí tia xaï xöông söôøn, hoaëc xöông öùc. Beänh
tröôùc ñoù, caùc toån thöông xöông toàn taïi thöôøng di caên ñeán phoåi.
tröôùc ñoù, hoaëc beänh Paget. Sarcoâm Ewing xuaát phaùt töø haønh
Virus coù theå gaây ung thö xöông treân xöông cuûa xöông daøi. Thöôøng coù khuynh
thöïc nghieäm. höôùng töï laønh xöông khi bò gaõy.
Caùc böôùu tieân phaùt ôû phaàn coát xöông
xaûy ra döôùi 10% ôû treû em, 30 ‟50% ôû CHAÅN ÑOAÙN
ngöôøi lôùn; nhìn chung tieân löôïng xaáu. Tình huoáng laâm saøng
Gen p53 bò ñoät bieán gaëp trong ña soá Thöôøng laø ñau, ban ñeâm nhieàu hôn
caùc tröôøng hôïp ung thö xöông. Nhieàu ban ngaøy. Nhöõng tröôøng hôïp ñau xöông
ôû ngöôøi döôùi 40 tuoåi phaûi luoân löu yù ñeán
532
Ung thö xöông
khaû naêng beänh lyù aùc tính cuûa xöông. lôùp ñieän toaùn loàng ngöïc. Söï ñaùnh giaù
Ñau xaûy ra treân böôùu suïn ñaõ coù töø tröôùc böôùu tieân phaùt döïa treân xaï hình xöông
cuûa ngöôøi trung nieân. vaø MRI hoaëc CT scan toaøn boä chieàu daøi
Hieám khi ñöôïc phaùt hieän tình côø qua xöông ñeå tìm caùc toån thöông “nhaûy coùc”
Xquang. (skip). Trong vaøi tröôøng hôïp, xaï hình
Trieäu chöùng thöïc theå xöông coù theå boå sung cho MRI ñeå ñaùnh
Böôùu thöôøng xuaát hieän taïi haønh giaù söï lan roäng cuûa böôùu tieân phaùt.
xöông caùc xöông daøi, thöôøng ôû ñaàu döôùi Maïch ñoà giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä lan roäng,
xöông ñuøi vaø ñaàu treân xöông caùch tay, xaùc ñònh giaûi phaãu hoïc cuûa maïch maùu
thöôøng ñau. Coù theå coù trieäu chöùng soát, cho moät phaãu thuaät baûo toàn chi vaø cho
trieäu chöùng taïi phoåi do di caên. pheùp ñaùnh giaù ñaùp öùng vôùi hoùa trò tieàn
Phöông tieän caän laâm saøng phaãu baèng caùnh xem söï öûng ñoû cuûa
Xeùt nghieäm sinh hoùa böôùu treân hình aûnh. PET scan hieän nay
Phosphatase kieàm vaø phosphatase duøng ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa sarcoâm
acid giuùp phaân bieät di caên xöông Ewing vaø sarcoâm xöông vôùi hoùa trò.
(phosphatase acid taêng) hoaëc beänh Sinh thieát
Paget, sarcoâm xöông (phosphatase kieàm Neân sinh thieát toån thöông ôû phaàn moâ
taêng). meàm hôn laø ôû xöông hoaëc ôû loã tuûy
Hình aûnh hoïc xöông. Neáu khoâng ñöôïc coù theå laáy xöông
Xquang laø phöông tieän ñeå chaån ñoaùn ôû vuøng ñaõ bò phaù huûy. Sinh thieát coù theå
vaø tieân löôïng caùc böôùu xöông. Giuùp xaùc thöïc hieän baèng loõi kim hay baèng dao.
ñònh daïng ñaïi theå, vò trí, gôïi yù loaïi moâ Löu yù coá ñònh xöông khi sinh thieát traùnh
hoïc vaø höôùng daãn sinh thieát. Hình aûnh tröôøng hôïp gaõy xöông beänh lyù.
ñieån hình laø thaønh laäp xöông ôû döôùi voû Baét buoäc ñoái chöùng vi theå, ñaïi theå vaø
xöông, daáu hieäu tam giaùc Codman (söï Xquang khi ñoïc keát quaû giaûi phaãu beänh.
tieâu vaø sinh xöông), ñoùng chaát khoaùng ôû Vò trí sinh thieát phaûi thuaän lôïi cho
chaát gian baøo cuûa trung taâm toån thöông. phaãu thuaät baûo toàn chi sau ñoù. ÔÛ nhöõng
Khi coù toån thöông ôû xöông neân löu yù raø beänh nhaân ñöôïc tham vaán veà ñieàu trò
soaùt laïi vuøng ngöïc, vuù, buïng, chaäu, vôùi beänh vieän M.D. Anderson, chæ coù
tuyeán giaùp ñeå loaïi tröø tröôøng hôïp ung 19% caùc sinh thieát ñöôïc ñònh vò thích
thö xöông thöù phaùt, nhaát laø ôû nhöõng hôïp. Töông töï caùc beänh nhaân ôû beänh
beänh nhaân lôùn tuoåi. vieän Massachusetts, nhöõng sô suaát nhö
Xeáp giai ñoaïn beänh tröôùc khi phaãu treân trong chaån ñoaùn xaûy ra khoaûng 60%
thuaät neân ñöôïc thöïc hieän tröôùc khi laøm vaø 18% trong soá ñoù coù trò lieäu khoâng
sinh thieát vaø neân tieán haønh xaï hình töông xöùng do sinh thieát sai.
xöông, chuïp Xquang ngöïc vaø chuïp caét
533

Tx Chöa xaùc ñònh ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T1 Böôùu  8cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát.
T2 Böôùu > 8cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát.
T3 Nhieàu böôùu khoâng lieân tuïc ôû vò trí xöông nguyeân phaùt.
N: haïch vuøng
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
M1a di caên phoåi
M1b di caên xa khaùc
G: Grad moâ hoïc
GX Ñoä moâ hoïc khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
G1 Bieät hoùa toát
G2 Bieät hoùa trung bình
Ia T1, N0, M0, G1-2
Ib T2, N0, M0, G1-2
IIa T1, N0, M0, G3-4
IIb T2, N0, M0, G3-4
III T3, N0, M0, G baát kyø
IVa T baát kyø, N0, M1a, G baát kyø
IVb T baát kyø, N1, M baát kyø, G baát kyø
T baát kyø, N baát kyø, M1b, G baát kyø
Baûng 3. Xeáp giai ñoaïn phaãu thuaät
Ia Böôùu trong khoang (T1), G1
Ib Böôùu ngoaøi khoang (T2), G1
IIa Böôùu trong khoang (T1), G2
IIb Böôùu ngoaøi khoang (T2), G2
III Böôùu baát kyø, baát kyø G, coù di caên haïch vuøng hoaëc di caên xa.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG

Sarcoâm xöông chieám tæ leä cao nhaát Grad moâ hoïc.
sau ñoù laø ñeán sarcoâm suïn, sarcoâm Söï xaâm laán xuyeân qua phaàn voû xöông
Ewing, moät moät loaïi ít gaëp hôn laø ñeán phaàn moâ meàm.
sarcoâm sôïi, böôùu tuûy töông baøo, LDH maùu.
lymphoâm. Treû nam döôùi 10 tuoåi coù tieân löôïng
xaáu hôn.
Di caên xa.
Tæ leä soáng coøn 5 naêm cuûa sarcoâm
xöông laø 53,9%, sarcoâm suïn 75,2%, vaø
534
Ung thö xöông
sarcoâm Ewing 50,6%. Ñoái vôùi sarcoâm laøm taêng khaû naêng kieåm soaùt taïi choã. Xaï
xöông, tæ leä soáng coøn 5 naêm laø 60% ñoái trò trieäu chöùng khi quaù khaû naêng phaãu
vôùi beänh nhaân döôùi 30 tuoåi, 50% ñoái vôùi thuaät.
beänh nhaân töø 30 ñeán 49 tuoåi, vaø 30% Hoùa trò
tröôøng hôïp beänh nhaân treân 50 tuoåi. Vincristin vaø methotrexate lieàu cao
khoâng cho thaáy söï caûi thieän ñaùng keå so
ÑIEÀU TRÒ vôùi chæ ghi nhaän ñôn thuaàn trong
Phaãu thuaät nghieân cöùu cuûa Mayo clinic. Tuy nhieân
Nguyeân taéc cuûa phaãu thuaät laø dieän hai nghieân cöùu khaùc töø POG (Pediatric
caét khoâng coøn böôùu, ñuû roäng ñeå laøm Oncology Group) vaø Ñ.H. California ôû
giaûm toái ña khaû naêng taùi phaùt, ñuû heïp ñeå Los Angeles (UCLA) cho thaáy söï caûi
ñaûm baûo chöùc naêng toát nhaát coù theå. thieän veà DFS hai naêm sau 5 ‟ 6 chu kyø
Phaãu thuaät bao goàm phaãu thuaät baûo toàn hoùa trò hoã trôï vôùi phaùc ñoà coù doxorubicin
chi vaø phaãu thuaät ñoaïn chi. Phaãu thuaät vaø cisplatin. Hôn nöõa UCLA cuõng
baûo toàn chi thöôøng ñöôïc öu tieân choïn chöùng minh caùc lôïi ích veà thôøi gian
löïa trong tröôøng hôïp chöùc naêng cuûa chi soáng theâm töø caùc nghieân cöùu ngaãu
sau phaãu thuaät chaáp nhaän ñöôïc . nhieân vôùi caùc phaùc ñoà hoùa trò ñöôïc thieát
Sarcoâm xöông laäp nhö ñieàu trò chuaån. Tuy nhieân, caùc
Phaãu thuaät phaùc ñoà vaø lieäu trình toát nhaát vaãn chöa
Ñieàu trò sarcoâm xöông thöôøng laø ñöôïc thieát laäp.
phaãu thuaät ñoaïn chi hoaëc baûo toàn chi. Hoùa trò tieàn phaãu coù theå laøm taêng
Trong phaãu thuaät baûo toàn chi, vieäc caét tính khaû thi cho phaãu thuaät baûo toàn chi.
roäng (moät vaønh ñai an toaøn nhieàu cm, Luùc ñoù thôøi gian cho phaãu thuaät khoâng
sau ñoù hoùa trò hoã trôï) thöôøng ñaït ñöôïc coøn caáp thieát nöõa vaø ñöôïc keùo luøi ñuû cho
söï kieåm soaùt taïi choã töø 90 ‟ 97% vaø thôøi caùc phaãu thuaät vieân tính toaùn ñuùng kích
gian soáng theâm töông ñöông vôùi ñoaïn côõ phuïc hình khi vieäc thay khôùp goái
chi ñoái vôùi caùc beänh nhaân ñöôïc löïa ñöôïc nghó tôùi. Ñaùp öùng vôùi hoùa trò tieàn
choïn. Sau phaãu thuaät baûo toàn, 60 ‟ 70% phaãu coù theå ñöôïc ñaùnh giaù ñaùp öùng veà
beänh nhaân caûi thieän chöùc naêng toát. maët moâ hoïc vaø/hoaëc hình aûnh treân
Nhöõng bieán chöùng ñieàu trò, ñoâi khi ñoøi maïch ñoà. Tuy nhieân neáu ñaùp öùng khoâng
hoûi phaûi ñoaïn chi. Trong soá 62 beänh toát coù khaû naêng laøm taêng söï thaát baïi
nhaân khoâng coù beänh taùi phaùt coù 14 trong kieåm soaùt taïi choã vaø di caên xa.
beänh nhaân yeâu caàu phaûi ñoaïn chi sau ñoù Beänh tieán trieån laø choáng chæ ñònh cuûa
do bò nhieãm truøng, traät khôùp hoaëc gaõy phaãu thuaät.
xöông. Cô sôû cho ñieàu trò noäi ñoäng maïch laøm
Xaï trò taêng noàng ñoä thuoác taïi choã. Vôùi
Sarcoâm xöông coù khuynh höôùng ñeà doxorubicin, lieäu phaùp naøy khoâng coù lôïi
khaùng vôùi xaï trò. Xaï trò tieàn phaãu khoâng ích ñaùng keå, nhöng cisplatin cho ñaùp
nhöõng khoâng giuùp ích cho phaãu thuaät öùng beänh hoïc toát hôn truyeàn tónh maïch,
baûo toàn maø coøn laøm taêng tæ leä bieán vôùi nguy cô vieâm thaønh maïch thaáp. Maëc
chöùng taïi choã. Xaï trò haäu phaãu trong duø hoùa trò noäi ñoäng maïch coù vai troø
tröôøng hôïp rìa dieän caét coøn böôùu coù theå kieåm soaùt taïi choã toát, nhöng khoâng coù
535
giaù trò trong vieäc kieåm soaùt caùc di caên vi Tröôøng hôïp coù theå phaãu thuaät ñöôïc,
theå (vì phöông phaùp naøy taêng noàng ñoä nhöng dieän caét coøn böôùu, neáu ñaùp öùng
thuoác taïi böôùu, trong khi khoâng aûnh beänh hoïc toát vôùi hoùa trò thì tieáp tuïc
höôûng ñeán noàng ñoä thuoác toaøn thaân). duøng phaùc ñoà hoùa trò tröôùc ñoù vaø xem
Khoaûng 20 ‟ 40% beänh nhaân sau xeùt caùc phöông phaùp ñieàu trò taïi choã hoã
phaãu thuaät coù di caên phoåi. Vieäc phoái hôïp trôï. Neáu ñaùp öùng beänh hoïc khoâng toát thì
hoùa ‟ phaãu coù theå coù hieäu quaû hôn ñaëc neân thay ñoåi phaùc ñoà hoùa trò.
bieät khi beänh nhaân coù di caên xa. Haàu Neáu dieän caét khoâng coøn böôùu, hoùa trò
heát beänh nhaân coù di caên xa ñöôïc hoùa trò. hoã trôï vôùi phaùc ñoà cuõ neáu ñaùp öùng beänh
Caùc taùc nhaân ñôn chaát coù hoaït tính hoïc toát, neáu ñaùp öùng keùm thì neân thay
nhaát laø doxorubicin vaø methotrexate lieàu ñoåi phaùc ñoà.
cao, cisplatin vaø ifosfamide, coù theå duøng Khi beänh nhaân coù di caên phoåi maø
hoùa trò tónh maïch hoaëc hoùa trò ñoäng chuùng ta coù theå phaãu thuaät caét phoåi thì
maïch. Cyclophosphamide, melphalan, tieân löôïng cuûa beänh nhaân cuõng töông töï
mitomycin C vaø dacarbazine chæ cho ñaùp nhö nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù di caên.
öùng khoaûng 15%. Vieäc giaûm nheï trieäu Beänh tieáp tuïc tieán trieån hoaëc taùi phaùt
chöùng vôùi caùc phaùc ñoà chuaån ít ñöôïc söû Beänh taùi phaùt thöôøng ñöôïc ñieàu trò
duïng hôn khi beänh tieán trieån trong baèng hoùa trò vaø/ hoaëc phaãu thuaät. Beänh
voøng 6 thaùng. Nhöõng beänh nhaân naøy tieáp tuïc tieán trieån coù theå ñieàu trò baèng xaï
neân ñöôïc ñieàu trò vôùi caùc taùc nhaân môùi. trò trieäu chöùng hoaëc chaêm soùc noäi khoa.
Trong quaù trình hoùa trò, coù theå söû duïng Sarcoâm suïn
caùc yeáu toá taêng tröôûng tuûy (CSF ‟ Böôùu grad thaáp, trong khoang
colony stimulating factors) keøm theo Chuùng ta coù theå aùp duïng phaãu thuaät
neáu coù chæ ñònh. caét trong toån thöông (intralesional
Böôùu grad thaáp, noäi tuûy vaø treân beà maët excision), ñaây laø moät kyõ thuaät laáy khoái
Tröôøng hôïp naøy, chuùng ta coù theå ñieàu böôùu vaøo naïo moâ xung quanh cho ñeán
trò baèng phaãu thuaät caét roäng ñôn thuaàn. khi khoâng coøn böôùu, dieän caét ñöôïc ñoát
Sau phaãu thuaät, neáu keát quaû laø böôùu baèng phenol. Ngoaøi phaãu thuaät treân thì
grad cao, chuùng ta phaûi hoùa trò hoã trôï. chuùng ta coù theå choïn löïa phaãu thuaät caét
Böôùu chu xöông roäng hoaëc xaï trò neáu khoâng phaãu thuaät
Xem xeùt chæ ñònh hoùa trò taân hoã trôï, caét trong toån thöông ñöôïc.
sau ñoù seõ tieán haønh phaãu thuaät caét roäng. Neáu böôùu taùi phaùt, coù theå xeùt chæ
Tröôøng hôïp böôùu grad cao, chuùng ta ñònh caét roäng laïi, neáu dieän caét coøn böôùu
phaûi hoùa trò hoã trôï sau moå. thì xaï trò. Tröôøng hôïp taùi phaùt khoâng theå
Böôùu grad cao, noäi tuûy vaø treân beà maët phaãu thuaät ñöôïc thì ta tieán haønh xaï trò
Chuùng ta tieán haønh hoùa trò taân hoã trieäu chöùng.
trôï. Neáu sau ñoù vaãn khoâng phaãu thuaät Böôùu grad cao hoaëc teá baøo saùng hoaëc
ñöôïc thì tieán haønh xaï trò (coù theå keøm ngoaøi khoang
theo hoùa chaát taêng nhaïy xaï), cuoái cuøng Phaãu thuaät caét roäng neáu coù theå, xaï trò
laø hoùa trò hoã trôï. Moät soá ít nghieân cöùu coù neáu khoâng theå phaãu thuaät. Neáu taùi phaùt
söû duïng ñoàng vò phoùng xaï samarium- taïi choã cuõng ñieàu trò baèng phaãu thuaät
153 ñeå ñieàu trò thay cho xaï trò ngoaøi. hoaëc xaï trò. Neáu di caên thì xeùt chæ ñònh
536
Ung thö xöông
caét khoái di caên, thöôøng chæ coù theå ñieàu trò thöù tö hoaëc thöù naêm ñeå kieåm soaùt
trò trieäu chöùng. beänh taïi choã trong haàu heát beänh nhaân,
Caùc tröôøng hôïp khaùc vôùi keát quaû kieåm soaùt veà chöùc naêng toát.
Böôùu khoâng bieät hoùa ñieàu trò töông töï Phaãu thuaät coù theå laøm taêng khaû naêng
nhö sarcoâm xöông. Böôùu trung moâ ñieàu kieåm soaùt beänh taïi choã hôn xaï trò ñôn
trò töông töï nhö sarcoâm Ewing. thuaàn.
Sarcoâm Ewing Vì theá, phaãu thuaät döôøng nhö öu theá
Sarcoâm Ewing thöôøng gaëp ôû tuoåi hôn khi sarcoâm Ewing moïc ôû xöông nhoû
thanh thieáu nieân (5 ‟ 30 tuoåi), deã phaân (xöông coù theå loaïi boû deã daøng maø khoâng
bieät vôùi sarcoâm xöông. Beänh nhaân aûnh höôûng nhieàu ñeán chöùc naêng), hoaëc
thöôøng than phieàn soát, suït caân vaø ñau sau khi sinh thieát sau hoùa ‟ xaï coøn khoái
xöông khu truù. Gioáng nhö PNET, caùc teá böôùu toàn dö. Vaøi nghieân cöùu ôû chaâu AÂu
baøo nguoàn khoâng ñöôïc bieát ñeán, nhöng vôùi hoùa trò lieàu cao vôùi caùc yeáu toá trôï
veà maët di truyeàn teá baøo hoïc cho thaáy giuùp tuûy xöông, sau ñoù ñieàu trò vôùi lieàu
11/22 nhieãm saéc theå coù söï chuyeån vò quy öôùc cho caùc keát quaû ñaày höùa heïn.
gen. Hôn 1/3 beänh nhaân coù di caên phoåi, Beänh ñaùp öùng vôùi hoùa trò
xöông vaø tuûy xöông ôû thôøi ñieåm chaån Ñieàu trò baèng phaùc ñoà ña hoùa trò. Sau
ñoaùn. hoùa trò coù theå coù caùc choïn löïa sau (1) caét
Caùc yeáu toá tieân löôïng xaáu nhö coù roäng roài hoùa trò neáu dieän caét khoâng coøn
böôùu vuøng chaäu, xöông caùnh tay, tuoåi böôùu, neáu dieän caét coøn böôùu seõ tieáp tuïc
treân 16, möùc ñoä lactate hydrogenase cao hoùa trò roài xaï trò (hoaëc xaï trò roài hoùa trò);
vaø beänh ôû moâ meàm lan roäng. Khoaûng (2) xaï trò taän goác vaø hoùa trò; (3) xaï trò
60% DFS ñöôïc ghi nhaän trong caùc beänh tieàn phaãu roài caét roäng, sau ñoù seõ hoùa trò,
nhaân coù beänh khu truù ñöôïc ñieàu trò ña coù theå keøm theo xaï trò cuûng coá; (4) ñoaïn
moâ thöùc, hôn 30% beänh nhaân coù beänh chi trong moät soá ít tröôøng hôïp, sau ñoù
di caên vaãn soáng theâm. hoùa trò, chæ ñònh xaï trò tuøy thuoäc vaøo
Sarcoâm Ewing laø moät beänh toaøn tình traïng dieän caét.
thaân. Hôn 90% seõ töû vong neáu chæ phaãu Beänh taùi phaùt thöôøng ñöôïc ñieàu trò
thuaät ñôn thuaàn. Hoùa trò hoã trôï vôùi baèng hoùa trò, coù theå keøm theo xaï trò.
doxorubicin, vincristin, actinomycin D Beänh tieán trieån sau hoùa trò
vaø cyclophosphamide (VACA) coù caûi Ñieàu trò baèng xaï trò vaø/ hoaëc phaãu
thieän thôøi gian soáng theâm. Hieän thôøi, lôïi thuaät nhaèm kieåm soaùt böôùu taïi choã hoaëc
ñieåm ñöôïc chöùng minh veà thôøi gian chæ ñeå giaûm nheï trieäu chöùng. Sau ñoù, coù
soáng theâm vôùi VACA xen keõ ifosfamide theå hoùa trò hoaëc chaêm soùc noäi khoa.
vaø etoposide ñöôïc baùo caùo so saùnh vôùi Caùc sarcoâm xöông khaùc
VACA ñôn thuaàn (vaãn ñang soáng theâm ôû Sarcoâm sôïi, böôùu teá baøo khoång loà aùc
naêm thöù ba laø 80% so vôùi 56%). Maëc duø tính vaø böôùu moâ baøo thöôøng ít ñaùp öùng
coù ñoäc tính nhieàu hôn, nhöng vôùi taùc vôùi hoùa trò. Vieäc ñieàu trò caùc beänh naøy
duïng vöôït troäi thì phaùc ñoà xen keõ nhö töông töï nhö trong ñieàu trò sarcoâm phaàn
theá vaãn laø phaùc ñoà ñöôïc khuyeân duøng. meàm.
Xaï trò 60 Gy ñöôïc aùp duïng cho böôùu
tieân phaùt trong thôøi gian sau chu kyø hoùa
537
Xaï trò laøm chaäm laïi möùc ñoä lan traøn Tröôøng hôïp böôùu ñaïi baøo, ñieàu trò chuû
nhöng khoâng taän goác. Ñieàu trò toát nhaát yeáu laø phaãu thuaät, xaï trò boå tuùc hoaëc taïm
laø phaãu thuaät, sau ñoù xaï trò boå tuùc. bôï neáu coù taùi phaùt.
538
Ung thö phaàn meàm
UNG THÖ PHAÀN MEÀM
Sarcoâm phaàn meàm laø “caùc böôùu aùc Virus sinh ung
haàu heát xuaát phaùt töø phaàn toå chöùc HIV lieân quan ñeán sarcoâm Kaposi.
khoâng phaûi laø bieåu moâ, ngoaøi heä xöông, Söï suy giaûm mieãn dòch vaø ñieàu trò öùc
vaø khoâng tính ñeán: heä voõng noäi moâ, caùc cheá mieãn dòch.
thaàn kinh ñeäm vaø caùc moâ lieân keát cuûa Phuø baïch huyeát maõn tính caùnh tay sau
caùc cô quan. Nhö vaäy noù bao goàm moâ xaï trò hoaëc ñoaïn nhuõ
cô, moâ môõ, moâ sôïi, maïch maùu vaø caû heä Yeáu toá di truyeàn
thaàn kinh ngoaïi vi, phaàn lôùn coù nguoàn Beänh ña böôùu sôïi thaàn kinh, beänh ña
goác töø trung moâ”. polyp ñaïi traøng, hoäi chöùng Gorlin, beänh
xô cuû.
DÒCH TEÃ HOÏC Trong sarcoâm phaàn meàm coù söï
Sarcoâm phaàn meàm coù xuaát ñoä 0,8 ‟ chuyeån ñoaïn nhieãm saéc theå cuûa caùc gen
1%. Xuaát ñoä sarcoâm phaàn meàm ôû Haø nhö EWS-ATF1 trong sarcoâm teá baøo
Noäi laø 1,8/100 000 daân, ôû TP. HCM laø saùng, TLS-CHOP trong sarcoâm môõ,
1,2/100 000 daân. Naêm 2009, soá tröôøng SYT-SSX trong sarcoâm hoaït maïc, PAX-
hôïp môùi maéc haøng naêm cuûa Hoa Kyø laø FKHR trong sarcoâm cô vaân daïng hoác.
10.660, soá töû vong laø 3.820. 50% tröôøng
hôïp xaûy ra ôû ngöôøi treân 60 tuoåi. Nam DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
chieám tæ leä cao hôn nöõ. Böôùu phaùt trieån taïi choã, vôùi kích
thöôùc lôùn coù theå gaây cheøn eùp maïch
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ maùu, thaàn kinh, maïch baïch huyeát. Di
Caùc yeáu toá moâi tröôøng caên xa thöôøng hieám, ngoaïi tröø sarcoâm
Chaán thöông cô trôn vaø sarcoâm hoaït maït.
Sarcoâm phaàn meàm coù theå xuaát phaùt Di caên xa thöôøng ñeán phoåi. Sarcoâm
töø moâ seïo sau phaãu thuaät, phoûng, gaõy sau phuùc maïc thöôøng cho di caên ñeán
xöông hay ôû vuøng maûnh gheùp. khoang phuùc maïc.
Hoùa chaát
Hydrocacbon ña voøng, asbestos, CHAÅN ÑOAÙN
dioxin, thuoác dieät coû, thorotrast, vinyl Laâm saøng
chlorid vaø arsenic. Trieäu chöùng thöôøng gaëp laø böôùu
Chaát phoùng xaï vaø xaï trò phaàn meàm khoâng ñau.
Nhöõng vuøng bò aûnh höôûng cuûa tia xaï
coù theå xuaát hieän sarcoâm phaàn meàm.
539
Vò trí phaân boá (1) ñaàu coå 9%, (2) chi Xquang xöông cuûa vuøng böôùu giuùp
treân 15%, (3) sau phuùc maïc 12%, (4) ñaùnh giaù söï xaâm laán xöông vaø chaån
thaân 19%, (5) chi döôùi 45%. ñoaùn phaân bieät vôùi böôùu xöông.
Trieäu chöùng do böôùu cheøp eùp thaàn Sieâu aâm böôùu ñaùnh giaù tính chaát
kinh ‟ maïch maùu nhö ñau, yeáu lieät hoaëc böôùu vaø tính laønh aùc cuûa böôùu.
teâ, xaùo troän caùc chöùc naêng noäi taïng, coù Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù söï di caên
theå gaây taéc ruoät, ngheït nieäu quaûn, cheøp nhö Xquang phoåi, CT scan phoåi, sieâu aâm
eùp khu trung thaát. buïng, CT scan buïng.
Trieäu chöùng do di caên nhö khoù thôû, Sinh thieát
ñau nhöùc xöông, gan to ... FNA ít coù giaù trò trong chaån ñoaùn
Hoäi chöùng caän ung thö ít gaëp, nhö sarcoâm phaàn meàm.
haï ñöôøng huyeát, böôùu giaùp, roái loaïn Sinh thieát moät phaàn böôùu cung caáp
tuyeán öùc. maãu moâ ñuû lôùn ñeå chaån ñoaùn ñöôïc loaïi
Phöông tieän caän laâm saøng moâ hoïc vaø grad moâ hoïc cuûa böôùu, ñaây laø
Hình aûnh hoïc hai yeáu toá aûnh höôûng ñeán keá hoaïch ñieàu
CT scan hoaëc MRI giuùp ñaùnh giaù söï trò. Sinh thieát coù theå thöïc hieän coù theå
xaâm laán böôùu nguyeân phaùt. Chæ ñònh CT thöïc hieän baèng dao hoaëc baèng loõi kim.
scan ñoái vôùi böôùu ôû thaân, ôû sau phuùc Sinh thieát baèng kim hoaëc sinh thieát qua
maïc vaø sarcoâm môõ daïng vieâm, MRI ñoái noäi soi cho caùc tröôøng hôïp böôùu trong
vôùi böôùu ôû chi hoaëc vuøng ñaàu coå. loàng ngöïc, vuøng buïng chaäu.

TX Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T1 Böôùu coù ñöôøng kính lôùn nhaát ≤ 5 cm
T1a Böôùu noâng
T1b Böôùu saâu
T2 Böôùu coù ñöôøng kính lôùn nhaát > 5cm.
T2a Böôùu noâng
T2b Böôùu saâu
N: haïch vuøng
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
G: Grad moâ hoïc
540

I T1-2, N0, M0, G1-2
II T1-T2a, N0, M0, G3-4
III T2b, N0, M0, G3-4
IV T baát kyø, N1, M0, G baát kyø
T baát kyø, N0, M1ø, G baát kyø
GIAÛI PHAÃU BEÄNH

NGUOÀN GOÁC MOÂ BÖÔÙU
Moâ sôïi Sarcoâm sôïi
Moâ cô Sarcoâm cô trôn, Sarcoâm cô vaân
Moâ môõ Sarcoâm môõ
Moâ thaàn kinh Böôùu teá baøo Schwann aùc
Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh
Böôùu caän haïch aùc tính
Böôùu teá baøo saùng cuûa gaân cô ‟ maøng caân
Moâ maïch maùu Sarcoâm maïch maùu Sarcoâm Kaposi
Böôùu chu baøo maïch maùu Sarcoâm baïch maïch
Moâ baøo Böôùu moâ baøo sôïi aùc
Hoaït maïc Sarcoâm teá baøo hoaït maïc
Trung moâ khoâng bieät hoùa Böôùu trung moâ aùc
Xöông suïn ngoaøi xöông Sarcoâm suïn ngoaøi xöông
Sarcoâm xöông ngoaøi xöông
Khoâng roõ Sarcoâm phaàn meàm daïng hoác
Sarcoâm daïng bieåu moâ
Khoâng bieät hoùa
Söï phaân loaïi giaûi phaãu beänh thì gaëp nhieàu khoù khaên. Tuy nhieân, ngöôøi ta nhaän thaáy grad moâ hoïc môùi
laø yeáu toá quyeát ñònh tieân löôïng beänh. Sarcoâm grad cao khaû naêng taùi phaùt taïi choã vaø di caên xa nhieàu
hôn.
Sarcoâm phaàn meàm cuûa chi chieám Nhöõng yeáu toá laøm taêng nguy cô di
60% caùc tröôøng hôïp, böôùu moâ ñeäm caên xa nhö böôùu coù kích thöôùc lôùn hôn
ñöôøng tieâu hoùa (GIST ‟ gastrointestinal 5cm, vò trí ôû saâu, giaûi phaãu beänh laø
stromal tumors) chieám 25% caùc tröôøng sarcoâm cô trôn.
hôïp, sarcoâm sau phuùc maïc vaø trong oå Tieân löôïng beänh tuøy thuoäc giai ñoaïn
buïng chieám 15-20% vaø vuøng ñaàu coå beänh, loaïi phaãu thuaät, vieäc ñieàu trò hoã
chieám 9%. trôï. Tuy nhieân, nhöõng yeáu toá sau seõ goùp
phaàn laøm tieân löôïng beänh xaáu hôn böôùu
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG coù kích thöôùc lôùn; naèm ôû goác chi, thaân
Thôøi gian soáng coøn 5 naêm tuøy theo mình, sau phuùc maïc, trung thaát, ñaàu coå;
giai ñoaïn beänh, giai ñoaïn I hôn 90%; di caên haïch beänh nhaân lôùn tuoåi.
giai ñoaïn II 70%; giai ñoaïn III 20 ‟ 50%;
giai ñoaïn IV döôùi 20%. ÑIEÀU TRÒ
Taùi phaùt taïi choã hoaëc di caên xa xuaát Phaãu thuaät
hieän haàu heát trong voøng 2 naêm vaø toaøn Phaãu thuaät laáy böôùu trong voû bao, caét
boä trong voøng 5 naêm. troïn böôùu vôùi bôø caét heïp hay roäng ñeàu
541
cho tæ leä taùi phaùt taïi choã raát cao (töø 50 ‟ khoâng coù chæ ñònh naïo haïch phoøng ngöøa
100%). (tröø sarcoâm cô vaân daïng phoâi ôû treû em).
Seïo sinh thieát phaûi ñöôïc laáy troïn Ñoái vôùi di caên xa, di caên phoåi ñôn
trong quaù trình phaãu thuaät, coù theå phaûi ñoäc, tuøy theo vò trí di caên maø coù theå caét
caét roäng moâ laønh quanh böôùu. Böôùu moät phaàn phoåi, caét thuøy phoåi hay caét
naèm caïnh thaàn kinh vaø maïch maùu lôùn, phoåi.
coù theå khoâng caàn caét caáu truùc naøy neáu Xaï trò
sau khi laáy ñi lôùp ngoaïi maïc maïch maùu Nhieàu kyõ thuaät xaï trò ñöôïc aùp duïng
vaø bao ngoaøi boù sôïi thaàn kinh maø caùc trong sarcoâm phaàn meàm nhö xaï trò
caáu truùc beân döôùi khoâng bò xaâm laán. ngoaøi, xaï trò aùp saùt, xaï trò ñieàu bieán
Phaãu thuaät taän goác bao goàm caét boû cöôøng ñoä (IMRT), xaï trò trong khi phaãu
taát caû caùc cô vaø caáu truùc beân trong thuaät. Xaï trò aùp saùt baèng caùch ñöa nguoàn
khoang coù böôùu, tæ leä taùi phaùt taïi choã laø vaøo catheter ñaët taïi neàn böôùu baèng phaãu
10 ‟ 15%. Giôùi haïn neân caét 2-3 cm caùch thuaät. Xaï trò trong phaãu thuaät coù theå
bôø böôùu, vaø caùch seïo sinh thieát 3 cm. thöïc hieän baèng xaï trò ngoaøi vaø xaï trò aùp
Sarcoâm vò trí thaân mình thöôøng caûn trôû saùt.
phaãu thuaät caét roäng. Ñaùnh clip giôùi haïn Xaï trò ñôn thuaàn lieàu xaï cao, thöôøng
böôùu, ñaëc bieät laø caùc vò trí coù nguy cô taùi khoaûng 70 Gy, nhieàu bieán chöùng.
phaùt cao, ñeå hoã trôï cho xaï trò sau ñoù, Xaï tieàn phaãu coù tröôøng chieáu nhoû
nhaát laø caùc tröôøng hôïp böôùu naèm sau hôn, lieàu xaï 50 Gy, giuùp laøm giaûm kiùch
phuùc maïc vaø trong oå buïng. thöôùc böôùu giuùp phaãu thuaät deã daøng
Vieäc ñieàu trò phoái hôïp phaãu trò vaø xaï hôn, giaûm gieo raéc teá baøo ung thö trong
trò giuùp baûo toàn ñöôïc chi vaø tæ leä taùi phaùt khi moå. Tuy nhieân, tia xaï laøm veát
taïi choã chaáp nhaän ñöôïc. Vì vaäy, ñoaïn chi thöông chaäm laønh. Phaãu thuaät ñöôïc
chæ tieán haønh khi ñieàu trò baûo toàn chi bò thöïc hieän sau xaï trò 3-6 tuaàn. Naâng lieàu
thaát baïi hoaëc böôùu quaù lôùn chieám gaàn xaï taïi böôùu baèng xaï trò aùp saùt neân thöïc
heát chu vi cuûa chi. Xaï trò hoã trôï cho caùc hieän sau phaãu thuaät vôùi lieàu 12-20 Gy,
tröôøng hôïp dieän caét moâ meàm nhoû hôn 1 hoaëc lieàu duy nhaát trong luùc phaãu thuaät
cm, dieän caét xöông, maïch maùu lôùn hay 10-16 Gy. Tröôøng hôïp khoâng söû duïng xaï
thaàn kinh coøn böôùu vi theå. Caét ñoaïn chi trò aùp saùt, thì xaï trò ngoaøi vôùi lieàu 10-14
tieán haønh ôû phía treân caùc goác vaø nôi Gy neáu dieän caét saùt böôùu, 16-20 Gy neáu
baùm cuûa caùc cô bò xaâm nhieãm. Ñoaïn chi dieän caét coøn böôùu treân vi theå, 20-26 Gy
chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp khoái böôùu neáu dieän caét coøn böôùu lôùn treân ñaïi theå.
quaù to, da bò xaâm nhieãm, xaâm nhieãm Xaï haäu phaãu taïo ñieàu kieän cho phaãu
thaàn kinh vaø maïch maùu lôùn, xaâm laán thuaät baûo toàn chi. Xaï trò ngoaøi baèng kyõ
xöông nhieàu (ñoøi hoûi phaûi caét xöông), thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä, xaï trò caét
ñieàu trò tieàn phaãu thaát baïi, beänh taùi phaùt lôùp, hay duøng chuøm proton cho thaáy coù
sau khi ñaõ coù xaï trò hoã trôï. caûi thieän tieân löôïng beänh. Lieàu xaï tuøy
Ñoái vôùi haïch vuøng, chæ naïo haïch khi thuoäc vaøo ñoä dung naïp cuûa moâ laønh
coù di caên haïch vuøng thì ñeå traùnh ñau xung quanh. Xaï trò aùp saùt ñôn thuaàn lieàu
nhöùc vaø chaûy maùu do khoái haïch gaây ra, 45-50 Gy cuõng ñöôïc aùp duïng trong moät
soá tröôøng hôïp, lieàu 45 Gy duøng cho caùc
542
tröôøng hôïp dieän caét khoâng coøn böôùu. nhieân tæ leä taùi phaùt taïi choã vaø thôøi gian
Tröôøng hôïp dieän caét coøn böôùu, xaï trò soáng coøn khoâng khaùc so vôùi duøng
ngoaøi 50 Gy ñöôïc chæ ñònh sau khi veát Doxorubicin truyeàn tónh maïch.
thöông laønh, keøm theo xaï trò aùp saùt 16- Bieán chöùng thöôøng gaëp laø taéc maïch,
20 Gy. Neáu khoâng coù xaï trò aùp saùt, thì nhieãm truøng, toån thöông maõn tính ôû da,
tieáp tuïc xaï trò ngoaøi vaøo giöôøng böôùu vôùi cô vaø thaàn kinh, phuø neà keùo daøi.
lieàu töông töï treân. Hoùa trò khi beänh tieán xa
Hoùa trò Doxorubicin laø hoùa chaát chuû yeáu
Hoùa trò hoã trôï trong ñieàu trò sarcoâm phaàn meàm tieán xa,
Hôn 50% tröôøng hôïp cheát do di caên tæ leä ñaùp öùng chung laø 30%. Ifosfomide laø
xa duø ñöôïc kieåm soaùt taïi choã toát. Hoùa trò thuoác coù hieäu quaû nhaát ñoái vôùi nhöõng
hoã trôï thöôøng baét ñaàu trong voøng 6 tuaàn beänh nhaân ñaõ thaát baïi ñieàu trò vôùi
sau phaãu thuaät (khoâng xaï trò) hay 10 Doxorubicin, tæ leä ñaùp öùng laø 30%.
tuaàn (khi coù xaï trò). Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy vieäc söû
Phaùc ñoà tieâu chuaån trong ñieàu trò duïng ña hoùa trò coù keát quaû hôn haún ñôn
sarcoâm cô vaân laø VAC (vincristin, hoùa trò. Phaùc ñoà AD (doxorubicin vaø
actinomycin D, cyclophosphomide). actinomycin D) cho tæ leä ñaùp öùng 40%.
Phaùc ñoà naøy cho tæ leä ñaùp öùng 80% ñoái Phaùc ñoà CYVADIC (cyclophosphamide,
vôùi sarcoâm cô vaân daïng phoâi ôû treû em. vincristin, doxorubicin vaø dacarbazine)
Hoùa trò vôùi Doxorubicin ñôn chaát laøm cho tæ leä ñaùp öùng cao 71%. Phaùc ñoà
giaûm taùi phaùt taïi choã, tuy nhieân, khoâng MAID (doxorubicin, ifosfomide,
keùo daøi thôøi gian soáng coøn. dacarbazine vaø mesna) hoaëc phaùc ñoà IA
Hoùa trò tieàn phaãu (ifosfomide vaø doxorubicin) cho tæ leä ñaùp
Hoùa trò tieàn phaãu coù nhöõng thuaän lôïi öùng 47% ñoái vôùi ñieàu trò beänh di caên.
nhö (1) giaûm kích thöôùc böôùu, taïo ñieàu Söï ñaùp öùng hoùa trò theo loaïi moâ hoïc
kieän thuaän lôïi cho phaãu thuaät baûo toàn, ÔÛ treû em, sarcoâm phaàn meàm thöôøng
(2) giôùi haïn söï lan roäng cuûa böôùu vaøo nhaïy vôùi hoùa trò.
luùc phaãu thuaät, (3) tieâu dieät nhöõng di ÔÛ ngöôøi lôùn (1) sarcoâm hoaït maïc,
caên vi theå, (4) giuùp ñaùnh giaù khaû naêng sarcoâm sôïi, sarcoâm cô vaân nhaïy vôùi hoùa
nhaïy vôùi hoùa trò ñeå coù höôùng ñieàu trò sau trò; (2) sarcoâm phaàn meàm daïng hoác,
phaãu thuaät, (5) giaûm nhöõng doøng teá baøo sarcoâm suïn grad thaáp hoaëc trung bình:
khaùng thuoác, (6) phaùc ñoà phoái hôïp khoâng nhaïy vôùi hoùa trò; (3) sarcoâm cô
ifosfamide vaø doxorubicin cho tæ leä ñaùp trôn ngoaøi ñöôøng tieâu hoùa ñaùp öùng
öùng cao. töông ñoái toát vôùi phaùc ñoà coù doxorubicin
Hoùa trò ñoäng maïch vaø dacarbazine, ñaùp öùng thaáp hôn vôùi
Chæ ñònh cho sarcoâm phaàn meàm lôùn phaùc ñoà coù ifosfomide; (4) sarcoâm hoaït
(nguyeân phaùt hoaëc taùi phaùt) caàn ñoaïn maïc ñaùp öùng raát cao vôùi ifosfomide (tæ leä
chi nhöng muoán phaãu thuaät baûo toàn. ñaùp öùng coù theå ñeán 100%); (5) hoùa trò hoã
Thuoác thöôøng duøng laø doxorubicin, trôï (hoaëc taân hoã trôï) laø ñieàu trò tieâu
lieàu 45 ‟ 100 mg/m2 da, Truyeàn lieân tuïc chuaån ñoái vôùi sarcoâm cô vaân ôû ngöôøi
N1-10 qua moät catheter ñaët xuyeân qua da, lôùn. Ñoái vôùi sarcoâm cô vaân ôû treû em
coù theå duøng keát hôïp vôùi Cisplatin. Tuy
543
phaùc ñoà ñieàu trò ñöôïc söû duïng laø VAC hoùa trò, (3) phaãu thuaät giaûm nheï, (4)
hoaëc MAID. theo doõi neáu khoâng coù trieäu chöùng, (5)
Sarcoâm ôû chi chaêm soùc naâng ñôõ, (6) moät soá phöông
Giai ñoaïn I phaùp phaùp huûy böôùu baèng ñieän cao taàn
Phaãu thuaät vôùi rìa dieän caét treân 1 cm (RFA ‟ radiofrequency ablation), baèng
hay khoâng chaïm ñeán caân. Neáu dieän caét phaãu thuaät ñoâng laïnh, thuyeân taéc maïch,
nhoû hôn 1 cm thì neân xeùt chæ ñònh xaï xaï phaãu ñònh vò khung.
trò. Beänh taùi phaùt
Giai ñoaïn II, III phaãu thuaät ñöôïc Tröôøng hôïp beänh taùi phaùt taïi choã xeùt
Neáu phaãu thuaät baûo toàn ñöôïc chöùc chæ ñònh phaãu thuaät, hoùa trò vaø xaï trò
naêng chaáp nhaän ñöôïc, chuùng ta tieán töông töï nhö beänh giai ñoaïn I, II, III.
haønh caét roäng. Neáu dieän caét gaàn böôùu Tröôøng hôïp beänh taùi phaùt coù di caên
(nhoû hôn 3 cm) thì neân xeùt chæ ñònh xaï xa ñieàu trò töông töï nhö giai ñoaïn IV.
trò haäu phaãu. Ngoaøi ra, coù theå xaï trò, Sarcoâm sau phuùc maïc hay trong oå buïng
hoaëc hoùa trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi taân Beänh coù theå phaãu thuaät
hoã trôï, sau ñoù seõ phaãu thuaät, cuoái cuøng Ngoaïi tröø, tröôøng hôïp GIST vaø beänh
laø hoùa trò hoaëc xaï trò hoã trôï. sôïi seõ coù phaàn höôùng daãn rieâng, caùc
Tröôøng hôïp phaãu thuaät coù theå gaây ra sarcoâm coøn laïi ñöôøng ñieàu trò baèng phaãu
roái loaïn chöùc naêng naëng neà thì neân thuaät ñaàu tieân coù hay khoâng hoùa trò hoaëc
choïn phöông phaùp ñieàu trò taân hoã trôï xaï trò tieàn phaãu. Moät soá nghieân cöùu coù
nhö treân. aùp duïng xaï trò trong luùc phaãu thuaät.
Giai ñoaïn II, III khoâng phaãu thuaät ñöôïc Sau phaãu thuaät neáu khoâng coøn böôùu
Tröôøng hôïp naøy, choïn löïa ñieàu trò taân (R0), coù theå xaï trò boå tuùc, nhaát laø trong
hoã trôï töông töï nhö giai ñoaïn II, III coù caùc tröôøng hôïp böôùu grad cao. Tröôøng
theå phaãu thuaät ñöôïc. Neáu phaãu thuaät hôïp coøn böôùu vi theå thì chaéc chaén phaûi
ñöôïc sau ñoù thì tieán haønh hoùa trò hay xaï xaï trò sau phaãu thuaät. Tröôøng hôïp coøn
trò hoã trôï. Neáu vaãn khoâng phaãu thuaät böôùu ñaïi theå thì ñieàu trò töông töï nhö
ñöôïc thì coù caùc choïn löïa sau (1) xaï trò khi böôùu khoâng phaãu thuaät ñöôïc hoaëc
taän goác, (2) hoùa trò, (3) phaãu thuaät giaûm giai ñoaïn IV.
nheï, (4) theo doõi neáu khoâng coù trieäu Beänh khoâng phaãu thuaät ñöôïc hoaëc giai
chöùng, (5) chaêm soùc naâng ñôõ. ñoaïn IV
Giai ñoaïn IV Chuùng ta thöïc hieän sinh thieát, sau ñoù
Tröôøng hôïp oå di caên ñôn ñoäc, khoâng choïn löïa moät trong caùc phöông phaùp
quaù to hay coù haïch vuøng neân chæ ñònh sau (1) xaï trò, (2) hoùa trò, (3) phaãu thuaät
phaãu thuaät ñaàu tieân. Naïo haïch vuøng bò giaûm nheï, (4) theo doõi neáu khoâng coù
di caên, xaï trò boå tuùc sau moå. Neáu khoái di trieäu chöùng, (5) chaêm soùc naâng ñôõ, (6)
caên coù theå caét ñöôïc, thì sau ñoù coù theå Xem xeùt khaû naêng caét khoái di caên neáu
choïn löïa hoùa trò vaø/hay xaï trò. Neáu taïi choã coù theå kieåm soaùt ñöôïc. Neáu beänh
khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù theå keát hôïp thoaùi lui, coù theå xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
xaï phaãu coù ñònh vò khung vaø xaï trò. Beänh taùi phaùt
Tröôøng hôïp di caên nhieàu nôi coù caùc Chuùng ta cuõng xeùt chæ ñònh phaãu
choïn löïa sau (1) xaï trò trieäu chöùng, (2) thuaät nhö tröôøng hôïp beänh nguyeân
544
phaùt. Tuøy thuoäc vaøo beänh coù theå phaãu Tröôøng hôïp böôùu dieãn tieán giôùi haïn
thuaät ñöôïc hay khoâng ta coù caùc choïn löïa coù theå xeùt chæ ñònh phaãu thuaät taïm bôï,
ñieàu trò töông töï nhö vöøa neâu treân. hoaëc phaù huûy böôùu baèng soùng cao taàn
GIST (RFA), thuyeân taéc maïch nuoâi böôùu.
Imatinib mesylate laø thuoác öùc cheá Ngoaøi ra, coù theå taêng lieàu imatinib hoaëc
choïn loïc protein KIT tyrosine kinase, coù thay baèng sunitinib, xaï trò trieäu chöùng
taùc duïng choáng böôùu. trong moät soá tröôøng hôïp di caên xöông.
Sunitinib laø thuoác öùc cheá tyrosin Tröôøng hôïp beänh dieãn tieán toaøn thaân
kinase ña ñích, ñöôïc söû duïng cho caùc ñieàu trò taêng lieàu imatinib hoaëc thay
tröôøng hôïp GIST khaùng imatinib. baèng sunitinib. Neáu caùc thuoác khoâng
Böôùu khu truù hay coù theå phaãu thuaät coøn mang laïi lôïi ích, chuùng ta chæ coù theå
Tröôøng hôïp khoâng coù ñieàu trò taân hoã chaêm soùc trieäu chöùng, sorafenib vaø
trôï, khoái böôùu ñöôïc phaãu thuaät coù keát nilotinib ít ñöôïc aùp duïng.
quaû giaûi phaãu beänh laø GIST, thì choïn löïa Böôùu daïng sôïi (desmoid tumors)
tieáp theo tuøy thuoäc vaøo tình traïng beänh. Böôùu coù theå phaãu thuaät
Neáu ñaõ coù di caên xa, ñieàu trò baèng Chæ ñònh phaãu thuaät ñaàu tieân. Neáu
imatinib. Neáu coøn böôùu sau phaãu thuaät, R0, coù theå theo doõi, xaï trò boå tuùc neáu
vaãn ñieàu trò baèng imatinib, xeùt chæ ñònh böôùu lôùn. Neáu R1, cuõng coù theå theo doõi,
phaãu thuaät laïi trong quaù trình ñieàu trò hoaëc phaãu thuaät laïi hoaëc xaï trò. R2 coù
neáu sau phaãu thuaät böôùu coøn treân ñaïi caùc choïn löïa ñieàu trò (1) xaï trò, hoaëc (2)
theå. Neáu phaãu thuaät caét heát böôùu coù theå hoùa trò hoaëc, (3) phaãu thuaät laïi hoaëc (4)
theo doõi hoaëc ñieàu trò hoã trôï baèng theo doõi. Xaï trò khoâng neân chæ ñònh cho
imatinib neáu beänh coù nguy cô taùi phaùt caùc tröôøng hôïp böôùu sau phuùc maïc hay
cao. trong oå buïng, neân chæ ñònh khi böôùu
Tröôøng hôïp coù ñieàu trò taân hoã trôï, löïa naèm ôû chi.
choïn ñieàu trò töông töï tröôøng hôïp böôùu Böôùu khoâng theå phaãu thuaät
quaù khaû naêng phaãu thuaät hay coù di caên Ñieàu trò töông töï nhö tröôøng hôïp R2.
xa. Neáu coù theå phaãu thuaät ñöôïc sau khi Ñieàu trò toaøn thaân bao goàm sulindac hay
ñieàu trò taân hoã trôï, chuùng ta tieáp tuïc caùc NSAIDs khaùc nhö celecoxib,
ñieàu trò baèng imatinib neáu ñieàu trò tröôùc tamoxifen, toremifene, methotrexate-
phaãu thuaät coù ñaùp öùng. vinblastin, interferon lieàu thaáp, caùc phaùc
Böôùu quaù khaû naêng phaãu thuaät hay coù di ñoà döïa treân doxorubicin, imatinib.
caên xa
Ñieàu trò chuû löïc baèng imatinib, vaø xeùt
chæ ñònh phaãu thuaät trong quaù trình ñieàu
trò.
545
UNG THÖ DA
DÒCH TEÃ HOÏC ngöôøi coù phaûn öùng saïm da keùm, ngöôøi
Ung thö da coù xuaát ñoä cao nhaát ôû UÙc coù toá baåm deã boûng naéng laø nhoùm nguy
Chaâu 167,2 /100.000 ôû nam vaø 89,3 cô cao maéc phaûi CTBG. Ngöôøi da ñen bò
/100.000 ôû nöõ. ÔÛ Hoa Kyø tæ leä naøy chæ CTBG ôû caùc vò trí ñaõ bò vieâm nhieãm töø
baèng phaân nöûa. Hai loaïi ung thö da tröôùc, veát boûng, veát seïo, hay chaán
thöôøng gaëp laø carcinoâm teá baøo ñaùy vaø thöông. Beänh nhaân ñang ñieàu trò öùc cheá
carcinoâm teá baøo gai. mieãn dòch sau gheùp cô quan, hoaëc ñieàu
Carcinoâm teá baøo ñaùy (CTBÑ) laø loaïi trò vaûy neán baèng phöông phaùp keát hôïp
böôùu phaùt trieån chaäm xuaát phaùt töø caùc cuûa psoralen vaø tia cöïc tím phoå A, tieáp
teá baøo khoâng söøng hoùa coù nguoàn goác töø xuùc vôùi arsenic cuõng laø nhöõng nhoùm coù
lôùp ñaùy cuûa bieåu bì. CTBÑ laø loaïi beänh lyù nguy cô maéc beänh cao.
ung thö thöôøng gaëp, chieám khoaûng 75%
caùc tröôøng hôïp ung thö da khoâng phaûi CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
melanoâm vaø chieám khoaûng moät phaàn tö Tieáp xuùc vôùi tia cöïc tím laø nguyeân
soá tröôøng hôïp ung thö taïi Hoa Kyø. Beänh nhaân sinh beänh chuû yeáu cuûa CTBÑ, ñaëc
dieãn tieán taïi choã taïi vuøng, hieám khi cho bieät laø chuøm tim cöïc tím phoå B (290
di caên xa, caùc tröôøng hôïp naëng thöôøng ñeán 320 nm), ñaây laø böôùc ñaàu tieân cuûa
do taùi phaùt taïi choã vaø phaù huûy caáu truùc quaù trình caùc gen ñeø neùn böôùu bò ñoät
xung quanh. CTBÑ thöôøng xuaát hieän ôû bieán. Ngöôøi coù maøu toùc vaø maøu maét
caùc vuøng da tieáp xuùc nhieàu vôùi aùnh saùng coù nguy cô maéc beänh cao nhaát.
saùng, 30% caùc tröôøng hôïp sang thöông Moät soá nguyeân nhaân sinh beänh khaùc ít
xuaát hieän ôû muõi. Nam bò beänh nhieàu gaëp hôn bao goàm ñoät bieán caùc gen ñieàu
hôn nöõ, beänh thöôøng xuaát hieän ôû ngöôøi hoøa, tieáp xuùc vôùi böùc xaï ion hoùa, arsenic,
treân 50 tuoåi, tuy nhieân, soá löôïng beänh chaát höõu cô ña nhaân thôm, suy giaûm
nhaân treû tuoåi hieän nay ngaøy caøng taêng. mieãn dòch vaø bieán chöùng cuûa ñieàu trò keát
Carcinoâm teá baøo gai (CTBG) laø böôùu hôïp cuûa psoralen vaø tia cöïc tím phoå A
phaùt trieån töø teá baøo söøng hoùa, mang trong beänh vaûy neán. Tia cöïc tím gaây
nhöõng ñaëc tröng aùc tính nhö nhö keùm phaûn öùng vieâm thoâng qua vieäc gia taêng
bieät hoùa, phaùt trieån nhanh, xaâm laán taïi toång hôïp prostaglandin chuû yeáu laø
choã, vaø nguy cô di caên xa. Moãi naêm, coù cyclooxygenase-2 (COX)-2. Phaûn öùng
hôn 100.000 tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn naøy coù theå ñieàu trò baèng caùc taùc nhaân öùc
taïi Hoa Kyø. Cuõng nhö CTBÑ, beänh gaëp cheá COX-2.
ôû nam nhieàu hôn nöõ. Ngöôøi da traéng,
546
Ung thö da
CTBÑ coù theå maéc phaûi trong moät soá theå cuûa phaân töû daãn truyeàn tín hieäu
hoäi chöùng di truyeàn nhö hoäi chöùng nhieàu nhaùnh. Bình thöôøng Smoothened
CTBÑ daïng neâvi (hoäi chöùng Gorlin), hoäi vaø protein PTCH1 laø moät phöùc hôïp baát
chöùng Bazex, hoäi chöùng Rombo, vaø hoäi hoaït. Khi gen PTCH1 bò baát hoaït,
chöùng neâvi teá baøo ñaùy nöûa ngöôøi. Hoäi Smoothened ñöôïc giaûi phoùng, ñöôøng
chöùng CTBÑ daïng neâvi laø haäu quaû cuûa daãn truyeàn tín hieäu nhieàu nhaùnh hoaït
roái loaïn gen troäi treân nhieãm saéc theå ñoäng nhö moät gen sinh ung. Trong caùc
thöôøng, gaây neân CTBÑ ña oå vaø caùc loaïi tröôøng hôïp CTBÑ töï phaùt, gen PTCH1
böôùu khaùc. Beänh nhaân bò hoäi chöùng bò ñoät bieán trong 30-40% toång soá. Ñoät
CTBÑ daïng neâvi, coù goác muõi roäng, chæ bieán gen PTCH1 cuõng gaëp trong
soá thoâng minh thaáp, nang xöông haøm, carcinoâm teá baøo gai.
hoác loøng baøn tay, nhieàu baát thöôøng ôû heä Tia cöïc tím coøn gaây ñoät bieán gen p53,
xöông vaø haøng traêm sang thöông CTBÑ. bieán ñoåi acid amin CC thaønh TT trong
Hoäi chöùng naøy giuùp ích raát nhieàu trong dipyrimidine, gaëp trong khoaûng 60% caùc
vieäc nghieân cöùu sinh beänh hoïc phaân töû tröôøng hôïp CTBÑ.
cuûa CTBÑ. Caùc yeáu toá sinh beänh cuûa CTBG
Gen ñeø neùn böôùu bò baát hoaït khi caëp töông töï CTBÑ, bao goàm tieáp xuùc tia cöïc
allele ñoàng hôïp laën. Trong hoäi chöùng tím, ñoät bieán gen, öùc cheá mieãn dòch, vaø
CTBÑ daïng neâvi, moät allele laën nhaän nhieãm virus. Yeáu toá ngoaïi lai quan trong
ñöôïc töø cha hoaëc meï, allele troäi coøn laïi nhaát laø tia cöïc tím, tia giaùn tieáp gaây neân
seõ bò baát hoaït trong quaù trình soáng cuûa CTBG qua nhieàu cô cheá. Tia cöïc tím
ngöôøi beänh. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ñôn ñöôïc chia thaønh hai phoå, phoå A (315-
phaùt, hai allele bình thöôøng cuûa gen vaù 400 nm) vaø phoå B (280-315 nm).
loãi (patched gene ‟ PTCH) bò baát hoaït seõ Tia cöïc tím phoå A ñöôïc bieát nhö laø
daãn ñeán CTBÑ. Caùc nghieân cöùu veà nguyeân nhaân gaây toån haïi giaùn tieáp baèng
CTBÑ cho thaáy coù söï ñoät bieán cuûa gen caùch saûn xuaát goác oxy töï do, caùc goác naøy
ñieàu hoøa PTCH1, naèm ôû nhieãm saéc theå seõ gaây toån haïi DNA, protein, vaø lipid
9q22.3. Söï maát dò hôïp töû trong caû hai baèng phaûn öùng oxy hoùa. Khi da tieáp xuùc
tröôøng hôïp beänh CTBÑ töï phaùt vaø di vôùi tia cöïc tím seõ gaây neân phaûn öùng
truyeàn cho thaáy gen PTCH laø moät gen vieâm. Caùc nhaân toá gaây vieâm ñaëc hieäu
ñeø neùn böôùu. Baát hoaït gen PTCH laø ñieàu bao goàm prostaglandins (PGE2), yeáu toá
kieän caàn cho vieäc hình thaønh neân hoaïi töû böôùu (tumor necrosis factor-
CTBÑ. Chöùc naêng duy nhaát ñöôïc bieát TNF), vaø interleukin 1_ (IL-1_). Caùc yeáu
cuûa protein PTCH1, moät phaàn cuûa phöùc toá naøy tham gia vaøo vieäc saûn xuaát caùc
hôïp thuï theå, laø tham gia vaøo ñöôøng daãn goác oxy töï do.
truyeàn tín hieäu nhieàu nhaùnh ñieàu khieån Tia cöïc tím phoå B can thieäp vaøo maät
söï taêng sinh teá baøo, ñaây laø nhaân toá ñieàu ñoä vaø khaû naêng saûn xuaát khaùng nguyeân
hoøa chính yeáu cuûa söï phaùt trieån phoâi cuûa caùc teá baøo Langerhans, vaø öùc cheá
thai. Protein PTCH1 gaén keát trong moät vieäc saûn xuaát 1-cytokins interleukins-2
phöùc hôïp vôùi Smoothened, moät phaân töû vaø interderon-IÂ3 cuûa teá baøo T trôï giuùp.
xuyeân maøng teá baøo khaùc, phöùc hôïp naøy Caùc nghieân cöùu coøn cho thaáy tia cöïc tím
seõ cuøng nhau hoaït ñoäng nhö moät thuï taïo neân ñoät bieán gen ñeø neùn böôùu p53
547
baèng caùch saûn xuaát ra chaát nhò truøng Moät yeáu toá ngoaïi lai khaùc coù aûnh
cuûa pyrimidine beân caïnh trong chuoãi höôûng lôùn leân quaù trình sinh beänh cuûa
DNA. Chöùc naêng bình thöôøng cuûa carcinoâm teá baøo gai laø beänh nhieãm
protein p53 laø hoaït hoùa caùc protein khaùc truøng, quan troïng nhaát laø HPV. Coù moät
nhau ñeå ñieàu hoøa chu trình teá baøo vaø vaøi type HPV ñaõ ñöôïc xaùc ñònh laø coù khaû
gaây cheát teá baøo theo laäp trình. ÔÛ lôùp bieåu naêng sinh ung. Type 36, 38, vaø 8 ñöôïc
bì, p53 laø chaát caûm öùng tia cöïc tím vaø söï xaùc ñònh coù lieân quan ñeán carcinoâm cuûa
hoaït hoùa cuûa p53 ngöøng teá baøo ôû pha G1, da.
ñeå thöïc hieän vieäc söûa chöõa cho caùc Söï phaùt trieån cuûa CTBG coøn lieân
thöông toån cuûa DNA. Neáu caùc thöông quan ñeán vieäc tieáp xuùc vôùi tia xaï, seïo
toån DNA do tia cöïc tím khoâng theå söûa boûng, vieâm da maïn tính, veát loeùt, vieâm
chöõa ñöôïc, thì teá baøo seõ cheát theo laäp tuûy xöông, vaø tieáp xuùc vôùi hoùa chaát sinh
trình. Khi gen p53 bò ñoät bieán bôûi tia cöïc ung. Caùc hoùa chaát sinh ung bao goàm
tím, ôû laàn phaân chia tieáp theo cuûa teá baøo arsenic, caùc hydrocarbon ña nhaân thôm
caùc ñoät bieán khaùc tieáp tuïc phaùt sinh vì vaø thuoác laù.
cô cheá söûa chöõa ñaõ bò baát hoaït. Do ñoù, Yeáu toá noäi taïi quan troïng nhaát gaây
trong quaù trình hình thaønh böôùu, tia cöïc CTBG laø tình traïng mieãn dòch vaø toång
tím vöøa laø yeáu toá khôûi ñoäng vöøa laø yeáu toá traïng cuûa cô theå.
thuùc ñaåy. Naêm 2002, moät ñoät bieán gen Caùc beänh di truyeàn nhö beänh xô bì
ñeø neùn böôùu khaùc ñöôïc phaùt hieän trong saéc toá vaø beänh baïch taïng coù lieân quan
CTBG, gen p16. ñeán CTBG. Ñaây laø hai beänh lyù di truyeàn
Hoaït hoùa ñoät bieán RAS, ñöôøng daãn mang tính laën vaø beänh nhaân maéc beänh
truyeàn tín hieäu thöôøng gaëp trong CTBG. khi coøn treû tuoåi vì hoï khoâng coù khaû naêng
Caùc nghieân cöùu cho thaáy hoaït hoùa RAS töï nhieân ñeå töï baûo veä khi tieáp xuùc vôùi tia
thöôøng keát hôïp vôùi söï baát hoaït gen p53 cöïc tím. Beänh nhaân xô bì saéc toá maát cô
vaø hoaït hoùa CDK4. cheá söûa chöõa loaïi boû caùc ñoät bieán do tia
Maát ñoaïn nhieãm saéc theå vaø ñoät bieán cöïc tím gaây ra. Beänh baïch taïng ñaëc
taïi vò trí CDK2A xuaát hieän trong CTBG tröng bôûi da khoâng coù melanin baåm
vaø coù theå goùp phaàn trong quaù trình sinh sinh, ñaây laø saéc toá giuùp baûo veä da choáng
beänh. Ñoät bieán taïi vò trí CDK2A xuaát laïi tia cöïc tím
hieän trong 9-42% tröôøng hôïp CTBG cuûa
da. DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Roái loaïn trong ñöôøng daãn truyeàn tín Beänh söøng hoùa actinic vaø beänh
hieäu TGF vaø hoaït ñoäng SMAD4 cuõng Bowen laø toån thöông tieàn ung cuûa
coù theå daãn ñeán söï hình thaønh CTBG. carcinoâm teá baøo gai.
Ñöôøng daãn tröôøng TGF xuaát hieän trong CTBÑ dieãn tieán taïi choã, hieám khi cho
raát nhieàu quaù trình sinh hoïc, bao goàm di caên xa. Ñaëc ñieåm sinh hoïc naøy ñöôïc
söï phaùt trieån bieåu bì vaø taân sinh böôùu. quy ñònh bôûi caùc yeáu toá sinh maïch, tình
Söï phaù vôõ ñöôøng daãn truyeàn TGF laøm teá traïng moâ ñeäm, vaø ung thö seõ lan theo loä
baøo söøng hoùa bieåu loä gen sinh ung v- trình giaûi phaãu ít bò caûn trôû nhaát. Böôùu
rasHs, ñieàu naøy daãn ñeán söï hình thaønh coù kích thöôùc caøng lôùn, caøng coù nguy cô
khoái teá baøo aùc tính. taùi phaùt cao hôn.
548
Ung thö da
Caùc maïch maùu taêng sinh treân beà maët Sang thöông xaâm laán quanh thaàn
cuûa sang thöông lyù giaûi cho vieäc tham kinh ít gaëp nhöng khi xuaát hieän thöôøng
gia vaøo quaù trình sinh ung cuûa caùc yeáu cho taùi phaùt, vaø xaâm laán maïnh. Caùc
toá sinh maïch. Yeáu toá sinh maïch coù theå tröôøng hôïp naøy thöôøng gaëp ñoái vôùi caùc
lieân quan ñeán söï xaâm laán cuûa böôùu, caùc sang thöông vuøng maù hay quanh tai.
yeáu toá choáng sinh maïch coù khaû naêng Xaâm laán quanh thaàn kinh coù theå gaây ra
ñöôïc choïn löïa trong ñieàu trò caùc tröôøng caùc trieäu chöùng nhö dò caûm, ñau, hoaëc
hôïp CTBÑ xaâm laán maïnh. yeáu lieät.
Moâ ñeäm cuûa böôùu laø nôi teá baøo ung Di caên xa raát ít gaëp, tæ leä di caên laø
thö hình thaønh vaø phaùt trieån. Caáy gheùp 0,0028 ‟ 0,1 %. Vò trí di caên thöôøng laø
teá baøo böôùu maø khoâng coù moâ ñeäm thì phoåi, haïch baïch huyeát, xöông, tuûy
böôùu khoâng phaùt trieån. Teá baøo böôùu cuûa xöông, thöïc quaûn, hoác mieäng vaø da.
CTBÑ kích thích söï taïo keo töø nguyeân Tieân löôïng cuûa caùc tröôøng hôïp di caên xa
baøo sôïi. Tæ leä di caên xa thaáp cuûa CTBÑ raát xaáu, thôøi gian soáng coøn trung bình laø
uûng hoä cho quan nieäm teá baøo böôùu phuï 8-10 thaùng. Ñieàu trò beänh trong giai
thuoäc vaøo moâ ñeäm cuûa beänh lyù naøy. ñoaïn naøy laø hoùa trò döïa treân platinum.
CTBÑ lan traøn theo caùc loä trình ít bò Söï lan roäng vaø xaâm laán cuûa böôùu laø
caûn trôû nhaát. CTBÑ xaâm laán coù theå lan caùc yeáu toá phaân ñònh nguy cô taùi phaùt.
traøn theo maøng suïn, maøng xöông, lôùp CTBG xaâm laán ñeán lôùp bì löôùi vaø lôùp
caân, hay suïn mi. Kieåu lan traøn naøy giaûi döôùi da coù nhieàu nguy cô taùi phaùt cao
thích taïi sao sang thöông taïi mi maét, neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng möùc. Ñoä
muõi tæ leä taùi phaùt cao. Sang thöông xuaát bieát hoùa moâ hoïc cuõng laø moät yeáu toá tieân
hieän taïi caùc vuøng dung hôïp phoâi thöôøng löôïng quan troïng, böôùu keùm bieät hoùa coù
xaâm laán saâu, lan roäng vaø coù tæ leä taùi phaùt tæ leä taùi phaùt cao.
raát cao. Caùc vò trí thöôøng cho taùi phaùt CTBG taïi choã khu truù trong lôùp bieåu
nhaát laø goùc maét trong, nhaân trung, vuøng bì vaø chöa xaâm laán vaøo lôùp chaân bì.
giöõa caèm thaáp, raõnh muõi moâi, vuøng CTBG taïi choã khoâng cho di caên xa, tuy
tröôùc tai vaø raõnh sau tai. Moät nghieân cöùu nhieân, böôùu coù theå dieãn tieán thaønh
cuûa Batra vaø Kelly, nghieân cöùu hôn 1000 CTBG xaâm laán vaø cho di caên neáu khoâng
tröôøng hôïp ung thö da khoâng phaûi ñöôïc phaùt hieäp kòp thôøi.
melanoâm ñöôïc ñieàu trò baèng vi phaãu Khaû naêng di caên haïch vuøng cuûa beänh
Mohs, nhaèm tìm kieám caùc yeáu toá nguy raát thay ñoåi. Böôùu xuaát phaùt töø nhöõng vò
cô cuûa nhöõng tröôøng hôïp böôùu lan roäng trí vieâm nhieãm maïn tính coù tæ leä di caên
khoâng theå quan saùt treân laâm saøng. Keát laø 10-30% caùc tröôøng hôïp, traùi laïi, tæ leä di
quaû cho thaáy caùc yeáu toá tieân löôïng coù yù caên cuûa caùc sang thöông khoâng xuaát
nghóa nhaát laø sang thöông ôû muõi vôùi baát phaùt töø nhöõng vò trí tröôùc ñoù khoâng bò
kyø daïng naøo cuûa CTBÑ; daïng xô chai ôû vieâm nhieãm hay thoaùi hoùa chæ thay ñoåi
vuøng maù; CTBÑ taùi phaùt ôû nam; baát kyø töø 0,05 ñeán 16%. Caùc böôùu xaâm laán saâu,
daïng naøo ôû coå cuûa nam giôùi; baát kyø daïng ñeán lôùp bì löôùi hay lôùp döôùi da, hoaëc
naøo ôû gôø luaân nhó, mi maét hay thaùi böôùu keùm bieät hoùa coù nguy cô di caên
döông; vaø taêng kích thöôùc tröôùc phaãu haïch cao hôn nhöõng tröôùng hôïp khaùc.
thuaät. Maëc duø, theo ñöôøng maùu, CTBG cho di
549
caên xa khoaûng 5 - 10 % caùc tröôøng hôïp, chöùng chaûy maùu, troùc vaûy, vaø raát ít gaëp,
nhöng treân laâm saøng, böôùu vaãn coù nguy do ñoù, thöôøng gaây chaäm treã trong chaån
cô di caên haïch nhieàu hôn di caên xa. ñoaùn. Böôùu coù tính xaâm laán maïnh, do
CTBG ôû ñöôøng giöõa maët vaø moâi coù ñoù, kích thöôùc böôùu thöïc teá thöôøng lôùn
khuynh höôùng xaâm laán thaàn kinh. hôn so vôùi böôùu quan saùt ñöôïc treân laâm
Nhöõng beänh nhaân naøy coù tæ leä soáng coøn saøng.
giaûm vaø tæ leä taùi phaùt cao. Di caên xa vaø di CTBÑ daïng saéc toá laø moät bieán theå
caên haïch taêng trong caùc tröôøng hôïp cuûa daïng noát, treân laâm saøng thöôøng khoù
böôùu xaâm laán quanh thaàn kinh. CTBG phaân bieät vôùi moät tröôøng hôïp melanoâm.
cuûa da vuøng ñaàu maët coå coù theå cho di Toån thöông daïng bieåu moâ sôïi thöôøng coù
caên haïch coå vaø cho di caên ñeán heä thoáng daïng vaûy hoàng ôû löng
thaàn kinh trung öông; tieáp theo, böôùu Treân laâm saøng, sang thöông CTBG
coù theå di caên ñeán cô quan taïo huyeát vaø goà nheï, maøu ñoû, daùt hay saån taêng söøng
khoang döôùi nheän. thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng vuøng tieáp xuùc
vôùi aùnh naéng. Beänh coù khaû naêng cho di
CHAÅN ÑOAÙN caên haïch vuøng cao hôn CTBÑ. Ñoâi khi,
Laâm saøng thaêm khaùm laâm saøng khoù phaân bieät moät
CTBÑ giai ñoaïn sôùm thöôøng chæ laø tröôøng hôïp CTBG xaâm laán vôùi sang
thay ñoåi maøu saéc da, daøy söøng khoâng thöông daøy söøng quang hoùa phì ñaïi, moät
ñeàu. Khoaûng 75% carcinoâm teá baøo ñaùy sang thöông daøy söøng tieát baõ laønh tính,
gaëp ôû ñaàu coå. hay moät sang thöông vieâm nhieãm laønh
Caùc daïng toån thöông treân laâm saøng tính. Sinh thieát neân ñöôïc thöïc hieän ñoái
thöôøng gaëp laø daïng noát, daïng beà maët, vôùi caùc sang thöông nghi ngôø CTBG.
daïng xô cöùng (coøn goïi laø daïng taêng sinh Carcinoâm daïng muïn coùc, moät bieán theå
xaâm laán hay daïng xaâm nhieãm), daïng saéc cuûa CTBG, bao goàm hoàng ban taïo nhuù ôû
toá, daïng nang, vaø daïng bieåu moâ sôïi cuûa hoác mieäng, condyloâm khoång loà
Pinkus. Buschke-Lowenstein ôû boä phaän sinh
CTBÑ daïng noát thöôøng coù hình daïng duïc, vaø böôùu bieåu moâ muïn coùc ôû loøng
saån maøu traéng ñuïc hoaëc noát coù hình baøn chaân.
aûnh giaõn mao maïch treân beà maët, Beänh Bowen’s laø daïng thöôøng gaëp
thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng vò trí tieáp xuùc cuûa CTBG vôùi nhöõng ñaëc ñieåm vi theå deã
vôùi aùnh naéng. phaân bieät. Treân laâm saøng, beänh Bowen’s
Sang thöông daïng beà maët thöôøng laø phaùt trieån chaäm, thöôøng coù daïng maûng
vaûy hoàng ban hoaëc daùt hoàng ban, hoàng ban giôùi haïn roõ, bôø khoâng ñeàu,
thöôøng naèm ôû vuøng thaân, coù theå gaây troùc vaåy. Tæ leä beänh dieãn tieán thaønh
nhaàm laãn vôùi moät soá sang thöông laønh CTBG xaâm laán laø khoaûng 3%.
tính nhö vaûy neán, chaøm. Phöông tieän caän laâm saøng
Toån thöông daïng xô cöùng coù daïng Sinh thieát laø phöông tieän chaån ñoaùn
deït, hôi cöùng, khoâng coù giôùi haïn roõ, coù chuû yeáu. Coù theå sinh thieát moät phaàn
theå khoù phaân bieät vôùi moät veát seïo trong hoaëc sinh thieát troïn. Caùc phöông tieän
moät soá tröôøng hôïp. Sang thöông thöôøng chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc söû duïng ñeå raø
gaây co keùo da xung quanh. Caùc trieäu soaùt di caên haïch vaø di caên xa.
550
Ung thö da

T1 Böôùu coù ñöôøng kính lôùn nhaát ≤ 2 cm
T2 Böôùu coù ñöôøng kính lôùn nhaát > 2cm
T3 Böôùu xaâm laán vaøo caáu truùc saâu (suïn, cô, xöông, haøm, hoác maét)
T4 Böôùu xaâm laán vaøo ñaùy soï hay xöông truïc
N: haïch vuøng
N1 Di caên moät haïch vuøng < 3 cm
N2 Di caên moät haïch vuøng ≥ 3 ‟ 6 cm, hoaëc nhieàu haïch ≤ 6 cm
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
G: Grad moâ hoïc
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IV T1-3, N2,M0
Baát kyø T4, baát kyø N3, baát kyø M1
GIAÛI PHAÃU BEÄNH dòch. Neáu caùc noát coù kích thöôùc nhoû hôn
Khoaûng 80% tröôøng hôïp laø carcinoâm 15 µm, böôùu ñöôïc goïi laø vi noát. Daïng
teá baøo ñaùy, tieân löôïng raát toát. Beänh ôû da moâ hoïc xaâm nhieãm ñöôïc ghi nhaän trong
thaân mình coù tieân löôïng xaáu hôn. Treân 15 ‟ 20% caùc tröôøng hôïp. Teá baøo böôùu
vi theå, thöôøng coù hình aûnh teá baøo aùi coù hình daïng khoâng ñeàu, thöôøng coù
kieàm bao boïc daïng haøng raøo ôû ngoaïi daïng hình sao. Khoâng coù hình aûnh haøng
bieân, nhaân khoâng ñieån hình, söï co keùo raøo ôû ngoaïi bieân, vaø moâ ñeäm ít coù daïng
cuûa moâ ñeäm xung quanh. CTBÑ daïng nieâm dòch hôn daïng noát. Bieán theå daïng
noát chieám khoaûng 50% caùc tröôøng hôïp xô cöùng coù hình aûnh nhöõng ñaùm teá baøo
vaø ñaëc tröng bôûi söï hieän hieän cuûa caùc teá böôùu thaâm nhieãm vôùi maät ñoä daøy ñaëc.
baøo böôùu cuoän thaønh khoái troøn trong lôùp CTBÑ daïng beà maët ña oå ñaëc tröng bôûi
chaân bì. Khoái teá baøo coù theå ñaëc, hoaëc coù hình aûnh caùc choài aùi kieàm keùo daøi ñeán
theå coù hoaïi töû hay thoaùi hoùa sa, vôùi söï lôùp bieåu bì. Daïng moâ hoïc hoãn hôïp cuûa
hình thaønh cuûa caùc nang hay vi nang. thöôøng xuaát hieän trong CTBÑ
Moâ ñeäm thöôøng thoâ vaø coù daïng nieâm
551
Coøn laïi 20% laø carcinoâm teá baøo gai, vò caên beänh lyù cuûa beänh nhaân, vaø tröôøng
trí thaân mình coù tieân löôïng xaáu hôn vaø hôïp böôùu nguyeân phaùt hay taùi phaùt.
1-2% coù khaû naêng lan traøn. Ñaëc tröng Ñoát ñieän vaø naïo laø phöông phaùp tieáp
moâ hoïc cuûa CTBG laø hình aûnh caùc teá caän khoâng phaûi caét boû moâ thöôøng ñöôïc
baøo kích thöôùc khaù lôùn, chöa tröôûng söû duïng. Neáu coù chæ ñònh cuûa caét boû moâ,
thaønh, nhaân khoâng ñieån hình, vaø söï chuùng ta coù hai choïn löïa laø phaãu thuaät
hieän dieän cuûa caùc hình aûnh phaân baøo. caét roäng kinh ñieån vaø vi phaãu Mohs.
Caùc tröôøng hôïp CTBG taïi choã, böôùu Ñoát ñieän vaø naïo
chöa xaâm laán ñeán lôùp chaân bì. Ñoä bieät Caùc phöông phaùp ñieàu trò phaù huûy
hoùa cuûa teá baøo ñöôïc phaân loaïi döïa treân tæ thöôøng gaëp trong ung thö da laø ñoát ñieän
leä phaàn traêm cuûa cuûa teá baøo bieät hoùa. ‟ naïo vaø phaãu thuaät ñoâng laïnh söû duïng
Böôùu grad 1 coù 75% teá baøo bieät hoùa toát, nitrogen loûng.
grad 2 coù töø 50-75%, grad 3 coù töø 25- Kyõ thuaät
50%, vaø grade 4 coù döôùi 25% caùc teá baøo Saùt truøng vuøng da phaãu thuaät baèng
bieät hoùa toát. dung dòch saùt khuaån khoâng chöùa coàn
Moät soá loaïi hieám gaëp nhö carcinoâm (chaúng haïn nhö Povidine). Sau khi gaây
tuyeán cuûa moà hoâi, tuyeán baõ nhôøn, beänh teâ, duøng naïo lôùn ñeå laáy ñi phaàn lôùn moâ
böôùu suøi daïng naám, sarcoâm Kaposi, böôùu ñeán moâ bình thöôøng chung quanh,
carcinoâm teá baøo Merkel, ung thö di caên. thöôøng caùch bôø böôùu töø 2-4 mm. Ñoát
ñieän neàn vaø rìa böôùu vôùi ñoä roäng töø 1-2
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG mm ñeå huûy teá baøo böôùu coøn soùt laïi.
Loaïi giaûi phaãu beänh. Phaãu thuaät vieân moät laàn nöõa naïo laïi neàn
Giai ñoaïn beänh. böôùu vaø moâ xung quanh baèng naïo lôùn vaø
Ñoä saâu xaâm laán (> 4 mm laø nguy cô nhoû. Laäp ñi laäp laïi ñeán khi caûm nhaän
cao). ñöôïc ñeán moâ bình thöôøng, roài ñoát ñieän
Xaâm laán khoang lymphoâ maïch maùu. theâm moät laàn nöõa.
Vò trí böôùu. Thöôøng thì qui trình naøy thöïc hieän töø
Dieän caét sau phaãu thuaät. 2 ñeán 6 laàn tuøy theo kích thöôùc sang
Carcinoâm teá baøo ñaùy coù tieân löôïng raát thöông vaø caûm nhaän moâ bình thöôøng
toát, hieám coù tröôøng hôïp töû vong, 66% ñaït ñöôïc sau moãi laàn thöïc hieän. ÔÛ laàn
caùc tröôøng hôïp taùi phaùt trong 3 naêm ñaàu ñoát ñieän cuoái cuøng naïo nheï ñeå laáy heát
sau ñieàu trò. moâ chaùy vaø ñaép gaïc.
Trong tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo Chæ ñònh
gai, neáu coù di caên thì tieân löôïng raát xaáu, Sang thöông nhoû, chöa ñieàu trò tröôùc
chæ coù 20% tröôøng hôïp soáng hôn 10 naêm ñoù. Moâ hoïc khoâng thuoäc loaïi dieãn tieán
neáu coù di caên haïch, vaø ít hôn 10% neáu maïnh, ñaëc bieät, ôû vò trí nguy cô thaáp
coù di caên xa. (thaân mình, coå, chi).
Choáng chæ ñònh
ÑIEÀU TRÒ Choáng chæ ñònh töông ñoái caùc tröôøng
Xöû trí moät tröôøng hôïp ung thö da hôïp sang thöông to (lôùn hôn 0,5 cm
phaûi döïa treân baûn chaát sinh hoïc vaø moâ ñöôøng kính ôû vuøng nguy cô cao, 1 cm ôû
hoïc cuûa böôùu, vò trí giaûi phaãu hoïc, tieàn vuøng nguy cô trung bình vaø 2 cm ôû
552
Ung thö da
vuøng nguy cô thaáp) vaø tröôøng hôïp moâ coù loâng toùc, ung thö da taùi phaùt ít khí laø
böôùu xaâm laán saâu ôû lôùp bì hay lôùp môõ. chæ ñònh cuûa phöông phaùp naøy.
Phöông phaùp khoâng ñöôïc aùp duïng Öu ñieåm
cho nhöõng vuøng coù seïo seõ taïo xaáu hôn Töông töï nhö phaãu thuaät naïo vaø ñoát
neáu so saùnh vôùi phaãu thuaät caét roäng. ñieän. Kyõ thuaät naøy toát cho vuøng moâ
Kieåu moâ hoïc dieãn tieán maïnh nhö theå xô dính chaët vôùi moâ beân döôùi. Suïn bò ñoâng
cöùng trong carcinoâm teá baøo ñaùy, caùc nhöng khoâng bò hoaïi töû.
tröôøng hôïp taùi phaùt laø nhöõng choáng chæ Nhöôïc ñieåm
ñònh cuûa ñoát ñieän vaø naïo. Thôøi gian laønh veát thöông keùo daøi,
Thuaän lôïi vaø baát lôïi seïo thöôøng maát saéc toá. Toån thöông thaàn
Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò ngoaïi truù, kinh, maïch maùu ôû nôi söû duïng phaãu
ñieàu trò nhanh vaø tyû leä khoûi beänh cao töø thuaät ñoâng laïnh vaø khoâng kieåm soaùt rìa
92-98%. Tuy nhieân, nhöôïc ñieåm laø ñeå laïi cuûa phaãu thuaät.
seïo, veát thöông chaäm laønh, ñoâi khi gaây Phaãu thuaät baèng carbon dioxide laser
chaûy maùu. Phaãu thuaät baèng carbon dioxide
Phaãu thuaät ñoâng laïnh (CO2) laser ít ñöôïc söû duïng vaø ít coù
Phöông thöùc ñieàu trò coù theå so saùnh nghieân cöùu ñeà caäp ñeán. Khi keát hôïp vôùi
vôùi naïo vaø ñoát ñieän vaø caét roäng, neáu phöông phaùp naïo, CO2 laser coù theå coù
ñöôïc choïn löïa ñuùng. hieäu quaû trong ñieàu trò caùc tröôøng hôïp
Nitrogen loûng laø loaïi thöôøng duøng CTBÑ kính thöôùc lôùn hoaëc ña oå nguy cô
nhaát trong ñieàu trò ung thö da. Nhieät ñoä thaáp. Lôïi ñieåm cuûa phöông phaùp laø
töø -500C ñeán -600C gaây cheát moâ da aùc khoâng ñeå laïi seïo xaáu.
tính. Söï hoaïi töû do laïnh thoâng qua Phaãu thuaät caét roäng vaø taïo hình
nhieàu chu kyø ñoâng laïnh-raõ ñoâng, nhieät Phaãu thuaät caét roäng böôùu vaø moâ laønh
ñoä ñöôïc kieåm soaùt vôùi duïng cuï ño ñoä xung quanh sau ñoù may kheùp hay taïo
laïnh. hình baèng gheùp da hay vaït da. Ñaây laø
Kyõ thuaät phöông phaùp coù hieäu quaû cao, tæ leä ñieàu
Rìa an toaøn cuûa phaãu thuaät laø caùch trò khoûi beänh cuûa phöông phaùp naøy laø
böôùu 2-5 mm. Beänh nhaân ñöôïc gaây teâ 90%. Phaãu thuaät caét roäng trong ung thö
taïi choã, ñaàu doø laøm laïnh daïng phun hay da ñoøi hoûi kyõ naêng chuyeân ngaønh cuûa
heä thoáng ñoùng ôû rìa böôùu, ñeå böôùu vaø phaãu thuaät vieân trong vieäc ñaùnh giaù giôùi
moâ chung quanh ñöôïc ñoâng laïnh. Moâ haïn cuûa böôùu treân laâm saøng. Bôø böôùu vaø
ñöôïc sau ñoù ñöôïc raõ ñoâng, löu yù thôøi dieän caét neân ñöôïc ñaùnh daáu tröôùc khi
gian raõ ñoâng ôû rìa böôùu. Laäp laïi neáu thaáy gaây teâ taïi choã, sau khi tieâm thuoác coù theå
caàn thieát. laøm bieán daïng böôùu gaây khoù khaên cho
Choáng chæ ñònh töông ñoái vieäc xaùc ñònh rìa böôùu. Giôùi haïn vi theå
Carcinoâm teá baøo ñaùy sang thöông to, cuûa böôùu thöôøng roäng hôn giôùi haïn cuûa
giôùi haïn khoâng roõ, theå dieãn tieán maïnh. böôùu quan saùt ñöôïc treân laâm saøng. Do
Ung thö da ôû vuøng nguy cô cao, ñoù, phaãu thuaät caét roäng bao goàm caû
ngöôøi beänh coù yeâu caàu cao veà thaåm myõ. böôùu vaø phaàn da laønh xung quanh.
Ung thö da coù kích thöôùc quaù nhoû, hoaëc Rìa phaãu thuaät laø vaán ñeà coøn nhieàu
ung thö daïng beà maët, ung thö vuøng da baøn caõi. Trong tröôøng hôïp carcinoâm teá
553
baøo ñaùy, rìa dieän caét 2 mm ñoái vôùi sang caùc tröôøng hôïp phaãu thuaät chöa hoaøn
thöông daïng noát nhoû hôn 1 cm, tæ leä thaønh, trong ñoù moät nghieân cöùu taïi UÙc
ñieàu trò khoûi beänh laø 94%. Trong tröôøng con soá ñöôïc ñöa ra laø töø 3-6%. Ñieàu naøy
hôïp sang thöông nguyeân phaùt nhoû hôn cho thaáy, trong moät soá tröôøng hôïp,
2 cm xaâm laán ñeán lôùp môõ döôùi da, rìa chuùng ta khoâng theå döï ñoaùn ñöôïc ñoä lan
dieän caét caàn ñaït ñeán laø 3-5 mm. Sang roäng döôùi laâm saøng cuûa ung thö. Tuy
thöông coù ñöôøng kính lôùn hôn 2 cm coù nhieân, moät soá yù kieán cho raèng vaán ñeà
khuynh höôùng lan roäng döôùi laâm saøng coøn phuï thuoäc vaøo kinh nghieäm cuûa
vaø caàn ñaït rìa dieän caét caùch böôùu 10 phaãu thuaät vieân, vò trí giaûi phaãu hoïc, soá
mm. Treân laâm saøng, ñoái vôùi caùc sang löôïng vaø ñaëc tính moâ hoïc cuûa böôùu.
thöông CTBÑ, rìa dieän caét thöôøng dao Trong tröôøng hôïp ñaõ xaùc ñònh ñöôïc
ñoäng töø 2 ‟ 10 mm. rìa dieän caét coøn teá baøo böôùu, chuùng ta
Carcinoâm teá baøo ñaùy kích thöôùc lôùn, neân thöïc hieän caét roäng theâm vò trí
ña oå, taùi phaùt, hay daïng moâ hoïc dieãn töông öùng tröôùc khi coù söï laønh veát
tieán maïnh rìa dieän caét laø 1 cm ôû vuøng thöông. Trong tröôøng hôïp veát thöông ñaõ
maët vaø 2 cm ôû thaân mình. laønh, chuùng ta chæ neân theo doõi taùi phaùt
Moät nghieân cöùu söû duïng vi phaãu khoâng neân can thieäp phaãu thuaät. Treân
Mohs giuùp ñaùnh giaù ñoä an toaøn töông thöïc teá, khoâng phaûi tröôøng hôïp naøo coøn
öùng vôùi töøng ñoä roäng cuûa phaãu thuaät. soùt böôùu cuõng taùi phaùt, tæ leä taùi phaùt
Ñoái vôùi caùc böôùu nhoû hôn 2 cm, rìa dieän taêng daàn sau 2 ñeán 5 naêm theo doõi 30%,
caét 3 mm coù 85% tröôøng hôïp khoâng coøn 38%, 39%, 41%. Beänh thöôøng taùi phaùt
böôùu. Vôùi rìa dieän caét 4- 5 mm, tæ leä dieän trong caùc tröôøng hôïp coøn soùt böôùu ôû caû
caét khoâng coøn böôùu leân ñeán 95%. CTBÑ dieän caét beân vaø dieän caét neàn, ñaëc bieät laø
daïng xô cöùng rìa dieän caét 3 mm coù 66% khi dieän caét neàn coøn böôùu, hoaëc trong
tröôøng hôïp saïch böôùu, 5 mm ñaït 82%, caùc tröôøng hôïp beänh taùi phaùt nhieàu laàn.
13-15 mm ñaït treân 95% caùc tröôøng hôïp. Thôøi gian taùi phaùt trung bình sau khi
Kieåm soaùt rìa dieän caét vaø neàn böôùu phaãu thuaät laø 24 thaùng. Theo Liu vaø cs,
baèng caét laïnh khoâng caàn thieát phaûi thöïc tæ leä taùi phaùt sau 5 naêm laø 17% trong
hieän trong taát caû caùc tröôøng hôïp. tröôøng hôïp dieän caét beân döông tính, vaø
Tröôøng hôïp böôùu coù giôùi haïn roõ, nhoû 34% khi dieän caét neàn döông tính. Tuy
hôn 1 cm, khoâng naèm ôû nhöõng vò trí nhieân theo Pearl vaø cs, trong moät
nguy cô cao, hoaëc chæ caàn taïo hình moät nghieân cöùu coù, sau 4 naêm theo doõi,
thì, chuùng ta khoâng caàn thieát phaûi caét 100% caùc tröôøng hôïp beänh ñeàu taùi phaùt
laïnh. Caét laïnh ñöôïc khuyeán caùo trong neáu dieän caét döông tính.
caùc tröôøng hôïp böôùu naèm ôû vò trí nguy Trong tröôøng hôïp böôùu taùi phaùt, khaû
cô cao, carcinoâm teá baøo ñaùy daïng xô naêng ñieàu trò beänh keùm hôn so vôùi böôùu
cöùng vaø caùc töôøng hôïp böôùu lôùn hôn 2 nguyeân phaùt. Ñieàu trò ñöôïc choïn löïa laø
cm. phaãu thuaät laïi hoaëc vi phaãu Mohs. Moät
Thuaät ngöõ “phaãu thuaät chöa hoaøn soá ít nghieân cöùu coù cho thaáy vai troø cuûa
thaønh” ñöôïc söû duïng trong tröôøng hôïp xaï trò trong ñieàu trò beänh taùi phaùt. Ñoä
rìa dieän caét coøn chöùa teá baøo böôùu hoaëc roäng cuûa phaãu thuaät trong caùc tröôøng
naèm raát gaàn böôùu. Taïi Anh, coù 4-7 % hôïp naøy phaûi roäng hôn so vôùi tröôøng
554
Ung thö da
hôïp nguyeân phaùt, rìa dieän caét thöôøng laø Baûng 3. Caùc yeáu toá tieân löôïng beänh cuûa
carcinoâm teá baøo ñaùy
töø 5 ‟ 10 mm.
Kích thöôùc böôùu (taêng kích thöôùc taêng nguy cô)
Moät nghieân cöùu tieàn cöùu cöùu cho
Vò trí böôùu (vò trí trung taâm khuoân maët, nhö
thaáy vôùi rìa dieän caét 4 mm, 97% caùc quanh maét, muõi, moâi, vaø tai coù nguy cô cao)
tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo gai nhoû hôn Giôùi haïn laâm saøng cuûa böôùu (giôùi haïn keùm nguy
2 cm khoâng coù teá baøo böôùu ôû dieän caét. cô taùi phaùt cao)
Moät nghieân cöùu khaùc döïa treân 141 Loaïi moâ hoïc (loaïi moâ hoïc nguy cô cao)
Ñoä xaâm laán moâ hoïc (xaâm laán quanh thaàn kinh,
tröôøng hôïp CTBG, böôùu nhoû hôn 2 cm,
maïch maùu nguy cô taùi phaùt cao)
rìa dieän caét 4 mm ñaït 95% tröôøng hôïp Ñieàu trò thaát baïi (ung thö taùi phaùt)
khoâng coøn böôùu, böôùu lôùn hôn 2 cm Mieãn dòch bò öùc cheá (coù theå laøm taêng nguy cô)
hoaëc moâ hoïc ñoä 2, 3, 4, böôùu ôû da ñaàu, Choáng chæ ñònh töông ñoái
tai, mi maét, muõi, moâi hoaëc xaâm laán lôùp Carcinoâm teá baøo ñaùy sang thöông
döôùi da, rìa dieän caét phaûi laø 6 mm ñeå ñaït lôùn, taùi phaùt, hay kieåu xô cöùng maø rìa
ñöôïc 95% khoâng coøn böôùu. phaãu thuaät caàn phaûi roäng hôn.
Treân thöïc teá, tröôøng hôïp ung thö da Caùc sang thöông ña trung taâm vaø giôùi
loaïi carcinoâm teá baøo gai, rìa dieän caét haïn treân laâm saøng khoâng roõ.
ñöôc khuyeán caùo laø 4-15 mm tính töø Öu ñieåm vaø nhöôïc ñieåm
quaàng ñoû. Naïo haïch vuøng ñöôïc thöïc Öu ñieåm cuûa phöông phaùp laø xaùc
hieän sau khi xaùc ñònh coù haïch di caên. ñònh ñöôïc rìa dieän caét, thôøi gian laønh veát
Moät nghieân cöùu haäu kieåm treân 2449 thöông nhanh hôn vaø keát quaû veà maët
tröôøng hôïp CTBG nguy cô cao, caùc taùc thaåm myõ toát hôn caùc phöông phaùp
giaû coá gaéng so saùnh hieäu quaû cuûa phaãu khaùc.
thuaät ñôn thuaàn vaø phaãu thuaät coù xaï trò Nhöôïc ñieåm cuûa phöông phaùp khoâng
hoã trôï. Caùc yeáu toá nguy cô cuûa CTBG ñaùng keå, tuy nhieân toán nhieàu thôøi gian
ñöôïc ñaët ra bao goàm sang thöông ôû ôû vaø chi phí so vôùi kyõ thuaät naïo vaø ñoát
caùc vò trí nguy cô cao nhö quanh maét, ñieän hay phaãu thuaät ñoäng laïnh. Phaãu
moâi, muõi, vaø tai; sang thöông xuaát hieän thuaät vieân caàn nhieàu kyõ naêng vaø coù kieán
treân seïo phoûng, veát loeùt maïn tính; sang thöùc caên baûn veà phaãu thuaät taïo hình.
thöông taùi phaùt. Keát luaän cuûa nghieân Phaãu thuaät Mohs
cöùu chöa coù ñuû döï kieän ñeå ñaùnh giaù Chæ ñònh
phaãu thuaät coù xaï trò hoã trôï hieäu quaû hôn Chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp ung thö
phaãu thuaät ñôn thuaàn. da nguy cô taùi phaùt cao, ung thö da taùi
Chæ ñònh phaùt, ung thö da coù kích thöôùc lôùn hôn
Trong caùc tröôøng hôïp ung thö da maø 0,6-1 cm ôû maët vaø lôùn hôn 2 cm ôû thaân
moâ chung quanh coù tính ñaøn hoài, di mình vaø chi, ung thö da ôû vuøng coù nguy
chuyeån ñöôïc vaø coù yeâu caàu veà thaåm myõ. cô cao, giôùi haïn cuûa ung thö treân laâm
Phaãu thuaät giuùp veát thöông mau laønh vaø saøng khoâng roõ.
kieåm soaùt ñöôïc rìa phaãu thuaät. Carcinoâm teá baøo ñaùy coù kieåu moâ hoïc
dieãn tieán maïnh nhö daïng xô cöùng, daïng
söøng hoùa. Carcinoâm teá baøo gai daïng bieät
hoùa keùm, ung thö da xuaát phaùt töø seïo,
veát loeùt maõn tính, vieâm xöông tuûy, xaï trò
555
hay treân beänh nhaân suy giaûm mieãn thuaät vieân Mohs coù theå caét laïi nôi coøn
dòch. soùt moâ böôùu veà maët vi theå.
Ung thö da caàn baûo toàn moâ bình Quaù trình ñöôïc laäp ñi laäp laïi ñeán khi
thöôøng chung quanh nhö mí maét, tai, rìa vaø neàn khoâng coøn moâ böôùu .
muõi. Öu ñieåm
Ngoaøi ra, phöông phaùp coøn ñöôïc chæ Tyû leä ñieàu trò khoûi beänh cao maø vaãn
ñònh cho caùc beänh nhaân treû coù ngheà giöõ baûo toàn toái ña moâ laønh. Khuyeát hoång
nghieäp tieáp xuùc vôùi nhieàu ngöôøi, beänh sau khi caét roäng ñöôïc taïo hình töùc thì.
nhaân lo laéng seïo aûnh höôûng ñeán thaåm Xaï trò
myõ. Chuøm tim electron vaø chuøm tia
Kyõ thuaät photon thöôøng ñöôïc söû duïng trong ñieàu
Phaãu thuaät vieân ñaùnh daáu giôùi haïn trò ung thö da. Toång lieàu ñieàu trò cuûa xaï
laâm saøng cuûa böôùu. Sau khi ñöôïc gaây teâ, trò ngoaøi thöôøng laø töø 60 ñeán 66 Gy vôùi
ung thö ñöôïc laáy ñi baèng dao hay naïo. phaân lieàu 2 Gy. Xaï trò tieáp caän ñoâi khi
Dao ñöôïc ñaët goùc 450 so vôùi beà maët da ñöôïc söû duïng trong caùc tröôøng hôïp böôùu
ñeå taïo maët vaùt ôû bôø dieän caét, lôùp moâ naèm ôû mi maét, vaø ñöôïc söû duïng trong
ñöôïc laáy ñi theo daïng hình ñóa caùch rìa ñieàu trò hoã trôï cho caùc sang thöông lôùn
böôùu vaø neàn böôùu töø 1-3 mm. Ñònh hôn 4 cm.
höôùng moác giaûi phaãu caån thaän. Rìa da Chæ ñònh
coøn laïi vaø beà maët cuûa moâ böôùu ñöôïc laáy Beänh nhaân lôùn tuoåi (treân 70), coù
ñi ñöôïc ñaùnh daáu ñeå sô ñoà hoùa vaø ñònh beänh lyù noäi khoa vaø nguy cô phaãu thuaät
höôùng chính xaùc. cao. Ñieàu trò taïm bôï cho ung thö da coù
Sô ñoà hoùa ñöôïc thöïc hieän theo kích thöôùc lôùn ôû beänh nhaân lôùn tuoåi.
khuyeát hoång cuûa ngöôøi beänh. Moâ ñöôïc Ñieàu trò cho nhöõng tröôøng hôïp sang
caét theo caùc ñöôøng ñaùnh daáu vaø laät thöông nhoû hôn 1 cm naèm gaàn maét vaø
ngöôïc laïi (vôùi lôùp bì höôùng leân treân) vaø muõi. Ngoaøi ra, xaï trò coøn ñöôïc chæ ñònh
caùc rìa ñöôïc maõ hoùa baèng maøu vôùi ñaùnh cho nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt sau phaãu
daáu töông öùng treân sô ñoà ñöôïc veõ caån thuaät ñaõ quaù chæ ñònh phaãu thuaät.
thaän. Ñieàu trò hoã trôï cho phaãu thuaät ñoái vôùi
Moâ ñöôïc caét theo höôùng naèm ngang caùc tröôøng hôïp coù nguy cô taùi phaùt cao.
vôùi ñoä daøy töø 5-7 μm, bao goàm ñoä saâu vaø Rìa dieän caét coøn böôùu hay naèm raát gaàn
rìa da xung quanh theo maët phaúng böôùu, hoaëc caùc tröôøng hôïp CTBÑ daïng
ngang ñeå ñaùnh giaù veà maët moâ hoïc. xô chai coù theå ñöôïc xaï trò sau moå. Moät soá
Ñaùnh giaù moâ hoïc ñöôïc döïa treân keát nghieân cöùu khaùc khuyeán caùo söû duïng xaï
quaû cuûa caét laïnh. Moâ ung thö coøn soùt laïi trò hoã trôï cho caùc tröôøng hôïp böôùu lôùn
seõ ñöôïc ñaùnh daáu leân sô ñoà ñeå phaãu hôn 4 cm, coù xaâm laán quanh thaàn kinh,
hoaëc khi coù di caên haïch.
556
Ung thö da
Baûng 4. Chæ ñònh xaï trò hoã trôï cho ung thö da khoâng phaûi melanoâm.
Rìa dieän caét döông tính khoâng theå phaãu thuaät laïi ñöôïc
Böôùu lôùn hôn 4 cm
Coù di caên haïch coå
Coù di caên haïch tuyeán mang tai
Xaâm laán quanh thaàn kinh
Xaâm laán hoác maét
Böôùu taùi phaùt vuøng ñaàu coå
Nhöôïc ñieåm ñieàu trò ung thö. Interferon ñöôïc tieâm

Thôøi gian xaï trò keùo daøi töø 2-7 tuaàn. vaøo taïi choã, gaây hieän töôïng ñoàng bieåu
Coù khaû naêng gaây ung thö thöù hai, neân hieän FasR vaø FasL (caùc yeáu toá hoaïi töû
haïn cheá chæ ñònh cho beänh nhaân treû böôùu) cuûa teá baøo CTBÑ, gaây cheát teá baøo
tuoåi. Xaï trò khoâng xaùc ñònh ñöôïc rìa theo laäp trình.
böôùu. Tieâm trong da interferon 2-alpha taùi
Ung thö taùi phaùt sau ñieàu trò xaï coù toå hôïp gaây seïo nhoû ñöôïc chæ ñònh cho
khuynh höôùng dieãn tieán maïnh hôn, ung thö da teá baøo ñaùy daïng beà maët, hay
xaâm laán nhieàu hôn. daïng noát coù giôùi haïn roõ. Lieàu 1,5 trieäu
Bieán chöùng caáp cuûa xaï trò xuaát hieän ñôn vò moãi laàn tieâm, 3 laàn moãi tuaàn,
sau 3 ‟ 6 thaùng ñieàu trò, bieán chöùng trong khoaûng thôøi gian 3 - 4 tuaàn, tæ leä
muoän xuaát hieän sau ñoù 6 thaùng. Bieán thaønh coâng töø 70 - 100% caùc tröôøng
chöùng cuûa xaï trò thöôøng laø taïm thôøi vaø hôïp, thaáp hôn so vôùi ñieàu trò phaãu thuaät.
ñaùp öùng vôùi caùc ñieàu trò hoã trôï. Nhöõng Nghieân cöùu söû duïng interferon trong
bieán chöùng thöôøng gaëp laø teo da, giaûm caùc tröôøng hôïp CTBÑ xaâm laán tæ leä ñieàu
saéc toá, xô hoùa vaø loeùt da. trò thaønh coâng chæ vaøo khoaûng 27%.
Hoaïi töû suïn vaø hoaïi töû xöông coù theå 5-Fluorouracil (5-FU)
xaûy ra khi xaï trò. 5-FU laø chaát choáng chuyeån hoùa, chaát
Ñieàu trò noäi khoa taïi choã coù caáu truùc töông töï thymine, hoaït ñoäng
Imiquimod trong suoát pha S laøm giaûm caùc saûn
Imiquimod laø boå theå ñaùp öùng mieãn dòch phaåm DNA vaø RNA trong caùc teá baøo
coù nhieäm vuï thuùc thaåy ñaùp öùng mieãn phaân chia nhanh.
dòch qua trung gian teá baøo thoâng qua 5-FU daïng dung dòch coù caùc noàng ñoä
caùc saûn phaåm cytokine, ñaëc bieät laø IFN-α 1%, 2%, vaø 5%, daïng kem coù noàng ñoà
(interferon), IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 0,5%, 1% vaø 5%.
(interleukin) vaø TNF-α (tumor necrosis Moät soá nghieân cöùu söû duïng 5-FU taïi
factor-α). Nhieàu nghieân cöùu söû duïng choã trong ñieàu trò caùc tröôøng hôïp
phöông phaùp ñieàu trò cho nhöõng tröôøng carcinoâm teá baøo ñaùy daïng beà maët,
hôïp ung thö da taïi choã, ung thö daïng beà carcinoâm teá baøo gai taïi choã, beänh
maët ôû thaân, coå vaø töù chi. Bowen.
Interferon Hieän nay, 5-FU taïi choã vaãn laø phöông
Döïa treân taùc duïng choáng taêng sinh, phaùp ñieàu trò tieâu chaån cho beänh lyù söøng
choáng sieâu vi, vaø tính chaát ñieàu bieán hoùa do aùnh saùng. Beänh söøng hoùa do aùnh
mieãn dòch interferon ñöôïc söû duïng ñeå saùng gaây ra do toån thöông khoâng ñieån
557
hình trong lôùp bieåu bì coù theå dieãn tieán Khaùng vieâm khoâng steroid
thaønh CTBG xaâm laán. Cô cheá cuûa thuoác khaùng vieâm khoâng
5-FU ñöôïc duøng trong ñieàu trò CTBÑ steroid trong döï phoøng vaø ñieàu trò ung
ôû thaân vaø ôû chi (khoâng duøng cho vuøng thö da vaãn chöa ñöôïc hieåu roõ, maëc duø,
maët). CTBG taïi choã cuûa keát maïc ñöôïc coù theå coù lieân quan ñeán vieäc öùc cheá
ñieàu trò baèng nhoû maét vôùi dung dòch 5- cyclooxygenase-2 vaø arachidonic acid.
FU 1%. Diclofenac taïi choã ñöôïc söû duïng ñieàu
5-FU taïi choã laø choáng chæ ñònh cho trò beänh söøng hoùa do aùnh saùng. Thuoác
nhöõng beänh nhaân suy giaûm an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò beänh
dihydropyrimidine dehydrogenase söøng hoùa do aùnh saùng, ñaëc bieät ôû nhöõng
(DPD) enzyme, beänh nhaân quaù maãn vôùi beänh nhaân ña sang thöông khoâng thích
5-FU, phuï nöõ coù thai, beänh nhaân suy hôïp vôùi caùc phöông phaùp ñieàu trò phaù
gan thaän naëng. Caùc duïng phuï cuûa thuoác huûy. Thuoác ñöôïc söû duïng hai laàn moät
laø gaây caûm giaùc raùt boûng hay ñau nhöùc, ngaøy, trong 60 - 90 ngaøy.
nhaïy caûm vôùi aùnh saùng, kích thích dam Vai troø cuûa khaùng vieâm khoâng steroid
giaûm saéc toá, vieâm loeùt, taïo seïo, vaø boäi ñöôøng uoáng ñeå döï phoøng ung thö da.
nhieãm. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy thuoác coù
Ñieàu trò quang ñoäng hoïc khaû naêng laøm giaûm nguy cô cuûa caû ung
Ñieàu trò cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò veà thö da khoâng melanoâm vaø melanoâm.
maët ung thö töông ñöông hoaëc hôn neáu Hoùa trò
so vôùi vôùi phaãu thuaät ñoäng laïnh, ñaëc Hoùa trò döïa treân cisplatin ñôn ñoäc
bieät, troäi hôn nhieàu neáu so saùnh veà maët hoaëc keát hôïp vôùi caùc taùc nhaân ñoäc teá baøo
thaåm myõ. Taùc nhaân nhaïy caûm aùnh khaùc, interferon, hay retinoid ñöôïc chæ
saùng ñöôïc thoa leân sang thöông hay ñònh trong caùc tröôøng hôïp ung thö tieán
ñược truyeàn qua ñöôøng tónh maïch, keát xa taïi choã taïi vuøng hay tröôøng hôïp ñaõ coù
hôïp vôùi aùnh saùng vaø oxy taïo neân daïng di caên xa. Tuy nhieân, tieân löôïng ñieàu trò
oxy hoaït hoùa ñeå phaù huûy teá baøo. Nhieàu trong caùc tröôøng hôïp ñaõ coù di caên xa
böôùc soùng aùnh saùng ñöôïc söû duïng nhö thöôøng raát keùm.
aùnh saùng ñoû (580-760 nm), aùnh saùng Hoùa döï phoøng
lam (450-490 nm), aùnh saùng töï nhieân Retinoid taïi choã, dung naïp toát khi söû
(400-1000 nm). Taùc nhaân nhaïy caûm duïng keùo daøi, ñöôïc nghieân cöùu nhö moät
aùnh saùng tröôùc ñaây ñöôïc söû duïng laø taùc nhaân hoùa döï phoøng trong ung thö
photofrin (daãn xuaát cuûa da. Retinoid toaøn thaân laø taùc nhaân hoùa
dihematoporphrin), metatetrahydro- döï phoøng raát toát trong ung thö da, tuy
xyphenylchlorine (mTHPC), 5 - nhieân, phöông phaùp naøy bò haïn cheá do
aminolevulinic acid (5-ALA) (tieàn chaát tính dung naïp keùm, gaây quaùi thai vaø söû
cuûa protoporphyrin IX), hieän nay ngöôøi duïng thuoác keùo daøi.
ta söû duïng methyl aminolevulinate Imiquimod vaø 5-FU taïi choã ñang ñöôïc
(MAL). Coù theå ñaëc bieät söû duïng cho ñieàu nghieân cöùu ñeà döï phoøng ung thö da.
trò moät soá sang thöông nguy cô thaáp Söû duïng khaùng vieâm khoâng steroid
nhö hoäi chöùng saéc toá teá baøo ñaùy, CTBÑ keùo daøi coù theå ñoùng vai troø quan troïng
daïng noát, daïng beà maët.
558
Ung thö da
trong döï phoøng ung thö da, tuy nhieân Moät soá tröôøng hôïp khaùc
coøn khaù nhieàu baøn caõi. Carcinoâm tuyeán cuûa tuyeán moà hoâi vaø
Ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, chöa coù döõ baõ nhôøn phaãu thuaät laø ñieàu trò chuû yeáu.
lieäu naøo uûng hộ cho vieäc duøng vitamin Lymphoâ da (u suøi daïng naám) ñieàu trò
vaø chaát khoaùng trong hoùa döï phoøng. baèng xaï trò nhö ñieàu trò lymphoâm.
Cheø polyphenol ñang ñöôïc nghieân cöùu,
hieäu quaû chöa ñöôïc ñaùnh giaù roõ raøng.
559
TAÏO HÌNH KHUYEÁT HOÅNG VUØNG MAËT
Ba phöông phaùp xöû trí cô baûn ñoái vôùi Ngoaøi vieäc phuïc hoài chöùc naêng, giaûi
khuyeát hoång sau phaãu thuaät caét roäng phaãu hoïc, beänh hoïc vaø thaåm myõ laø caùc
bao goàm (1) khoâng taïo hình, (2) söûa yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï löïa choïn
chöõa töùc thì, (3) hay taïo hình trì hoaõn. phöông phaùp taïo hình cuûa phaãu thuaät
Löïa choïn ñaàu tieân ñöôïc söû duïng neáu vieân. Trong quaù trình taïo vaït, chuùng ta
veát thöông coù theå laønh seïo thöù phaùt hay seõ taïo neân khuyeát hoång thöù phaùt, cho
ñöôïc che phuû bôûi moâ gheùp vaø khuyeát neân, sau khi may kheùp seõ laøm co keùo moâ
hoång sau ñoù khoâng phaûi taïo hình. xung quanh. Söï co keùo seïo seõ laø nguy
Phöông phaùp naøy thích hôïp cho nhöõng cô gaây bieán daïng. Gheùp da rôøi laøm giaûm
beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò trieäu chöùng hay nguy cô naøy.
coù nhöõng lyù do khaùc ñeå khoâng phaûi taïo Caùc yeáu toá giaûi phaãu hoïc aûnh höôûng
hình. Nhöõng beänh nhaân khaùc coù theå leân söï löïa choïn cuûa phaãu thuaät vieân bao
ñöôïc taïo hình baèng boä phaän giaû. Söï goàm tính ñoái xöùng, caùc ranh giôùi vaø caáu
choïn löïa cuûa phaãu thuaät vieân phuï thuoäc truùc vuøng maët, vaø söï töông thích cuûa
vaøo nhieàu yeáu toá, chaúng haïn nhö toång moâ laønh xung quanh. Taát caû caùc vaït ñeàu
traïng vaø trieån voïng soáng cuûa beänh taïo neân khuyeát hoång thöù phaùt, khuyeát
nhaân. Vò trí vaø söï lan roäng cuûa toån hoång naøy thöôøng ñöôïc may kheùp sau ñoù,
thöông, coâng vieäc cuûa beänh nhaân cuõng tuy nhieân, phaãu thuaät vieân cuõng coù theå
ñoùng vai troø khi quyeát ñònh phöông duøng moät vaït khaùc hay gheùp da ñeå che
phaùp taïo hình. Khuyeát hoång lôùn coù theå laïi. Dieän caét nghi ngôø cuõng laø moät yeáu
khoâng laø moái baän taâm ñoái vôùi moät soá toá khaùc aûnh höôûng ñeán vieäc löïa choïn
beänh nhaân, nhöng moät khuyeát hoång phöông phaùp taïo hình.
nhoû laïi gaây aûnh höôûng raát lôùn ñoái vôùi Caùc yeáu toá beänh hoïc cuõng aûnh höôûng
nhöõng beänh nhaân khaùc. ñeán vieäc löïa choïn phöông phaùp taïo
Vieäc phuïc hoài chöùc naêng ñöôïc öu hình. Khuyeát hoång cuûa moät soá daïng moâ
tieân hôn so vôùi yeâu caàu veà thaåm myõ neáu hoïc neân ñöôïc gheùp da hôn laø taïo hình
phaûi coù söï löïa choïn (chaúng haïn, taïo bôûi vaït da daøy, bôûi vì, vaït da daøy ñoâi khi
hình moâi treân ñeå mieäng coù theå ngaäm seõ gaây khoù khaên trong vieäc theo doõi
kín tröôùc khi taïo hình muõi). Taïo hình böôùu taùi phaùt. Böôùu naèm ôû nhöõng vò trí
caùnh muõi vaø mi maét ñöôïc thöïc hieän nguy cô cao (khoeù maét trong, gai muõi,
sôùm raát quan troïng, bôûi vì, sau khi ñaõ oáng tai ngoaøi) cuõng khoâng neân taïo hình
xuaát hieän söï co keùo thì vieäc taïo hình ít baèng vaït daøy. Carcinoâm teá baøo gai
khi ñaït keát quaû toát. (CTBG) thöôøng xaâm laán vaø thaâm nhieãm
560
Taïo hình khuyeát hoång vuøng maët
nhieàu hôn carcinoâm teá baøo ñaùy (CTBÑ), Trong quaù trình taïo vaït, phaãu thuaät
cho neân caùch xöû trí beänh cuõng coù khaùc vieân phaûi chuù yù taùc ñoäng cuûa moâ vaø caáu
bieät. CTBG daïng xô chai coù tính thaâm truùc beân caïnh. Chuû yeáu laø vaït ñöôïc taïo
nhieãm maïnh, ñoä lan roäng döôùi da kieåu ra coù theå di chuyeån ñeán khuyeát hoång maø
taûng baêng troâi cuûa loaïi moâ hoïc naøy coù khoâng gaây co keùo hoaëc quaù caêng sau khi
theå laøm cho phaãu thuaät taïo hình khoâng may kheùp. Khuyeát hoång nôi laáy vaït
hieäu quaû, hay thaäm chí gaây haïi cho thöôøng ñöôïc may kheùp ngay sau khi taïo
beänh nhaân. Trong tröôøng hôïp naøy, hình khuyeát hoång nguyeân phaùt. Phaãu
chuùng ta neân trì hoaõn vieäc taïo hình vaø thuaät vieân caàn caân nhaéc vò trí ñöôøng
ñeå veát thöông laønh seïo thöù phaùt hay raïch ra. Ñöôøng may neân truøng vôùi neáp
gheùp da ñeå che khuyeát hoång. Neáu nhaên da, caùc raõnh töø nhieân ôû vuøng maët,
giöôøng khuyeát hoång coù ñaày ñuû maùu nuoâi hay ôû vò trí da khoâng caêng. Löïc caêng vaø
ôû rìa, gheùp da trì hoaõn neân ñöôïc chæ höôùng keùo maïnh nhaát khoâng ñöôïc xoaén
ñònh. vaën gaây baát ñoái xöùng, hay taïo neân seïo
bieán daïng khoâng theå chaáp nhaän ñöôïc.
Sô ñoà 1. Löïa choïn phöông phaùp söûa chöõa khuyeát hoång ôû maët.
561
PHAÂN LOAÏI VAÏT DA thieát keá vaït quaù daøi ñeå traùnh hieän töôïng
Trong thöïc haønh, chuùng ta coù nhieàu hoaïi töû.
phöông phaùp ñöôïc duøng ñeå phaân loaïi Vieäc söû duïng vaït coù cuoáng maïch phuï
vaït da nhö phaân loaïi theo söï caáp maùu thuoäc vaøo söï hieäu quaû cuûa caùc ñoäng
(vaït caáp maùu ngaãu nhieân vaø vaït coù maïch da tröïc tieáp. Ví duï nhö vaït coù
cuoáng maïch), theo hình daïng (hình cuoáng maïch söû duïng trong taïo hình
thoi, hai thuøy), theo ñònh vò (vaït taïi choã, vuøng ñaàu coå laø vaït cô delta ngöïc, cung
vaït vuøng, vaït xa), theo caùch chuyeån vaït caáp bôûi nhaùnh xuyeân ñoäng maïch vuù
(vaït truï, vaït tröôït vaø vaït baûn leà). trong, vaø vaït caïnh giöõa traùn, cung caáp
Haàu heát caùc vaït taïi choã ñöôïc di bôûi ñoäng maïch treân roøng roïc.
chuyeån thoâng qua söï phoái hôïp cuûa vaït Vạt da cô vaø vaït caân cô
truï vaø vaït tröôït. Tuy nhieân, chuùng ta Vaït da cô ñöôïc xem laø moät vaït bieán
phaân loaïi döïa treân cô cheá chuyeån vaït ñoåi nhaèm caûi thieän söï soáng coøn cuûa vaït.
chính, tröø khi, caû hai cô cheá laø töông Vaït da cô ñöôïc nuoâi döôõng bôûi maïch
ñöông nhau thì duøng caû hai thuaät ngöõõ. maùu phaàn xa khuyeát hoång ñi cuøng vôùi
Theo söï caáp maùu phaàn cô cuûa vaït, maïch maùu taïi choã
Söï caáp maùu raát quan troïng ñeå ñaûm (maïch maùu xuyeân vaø maïch maùu cuûa
baûo cho söï soáng cuûa vaït da, cho neân, ñoù da). Vaït da cô thöôøng ñöôïc goïi theo teân
laø neàn taûng thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå cuûa maïch maùu nuoâi cô.
phaân loaïi vaït da. Vaït da cô ñöôïc gia taêng löôïng maùu
Vaït ñöôïc caáp maùu ngaãu nhieân nuoâi vaø aùp löïc oxygen cao neân thöôøng
Caùc ñoäng maïch da-cô caáp maùu cho ñöôïc öu tieân söû duïng cho nhöõng khuyeát
cuoáng vaït, ñaùm roái döôùi da caáp maùu hoång bò nhieãm baån hay nhieãm truøng.
phaàn xa cuûa vaït. Vaït ñöôïc caáp maùu ngaãu Caùc nghieân cöùu coù söï caûi thieän chöùc
nhieân thöôøng ñöôïc duøng trong taïo hình naêng thöïc baøo vaø tieâu dieät vi truøng trong
laø vaït xoay, vaït chuyeån vò, vaït tröôït hay vaït da cô so vôùi caùc vaït da tröôùc ñaây.
vaït oáng. Söï soáng coøn cuûa vaït ñöôïc quyeát Cuõng nhö vaït kieåu truïc, vaït da cô
ñònh bôûi aùp löïc maùu nuoâi, vaø khoâng quaù ñöôïc thieát keá nhaèm gia taêng dieän tích
phuï thuoäc vaøo tæ leä chieàu daøi vaø chieàu cuûa vaït trong caùc tình huoáng laâm saøng.
roäng cuûa vaït. Moät phaàn ngaãu nhieân cuûa vaït coù theå
Vaït coù cuoáng maïch (vaït kieåu truïc) nuoâi döôõng bôûi ñaùm roái döôùi da, vaø ñaây
Vaït ñöôïc nuoâi döôõng bôûi ñoäng maïch cuõng chính laø phaàn coù nguy cô thieáu
da tröïc tieáp chaïy theo truïc doïc cuûa vaït. maùu hoaïi töû cao nhaát.
Tæ leä soáng cuûa vaït cao hôn vaït ngaãu Vaït caân cô söû duïng ñoäng maïch da
nhieân, nhaát laø caùc vaït daøi. Khi boùc taùch tröïc tieáp, ñoäng maïch xuaát phaùt saâu
vaït phaûi chöøa laïi ñoäng maïch da tröïc tieáp trong caân ôû vò trí baét ñaàu phaân nhaùnh
trong lôùp môõ döôùi da. Chuùng ta coù theå thaønh ñaùm roái döôùi da. Kích thöôùc hôïp
thieát keá vaït truïc xa vò trí khuyeát hoång lyù cuûa vaït caân cô khoù xaùc ñònh hôn vaït
neáu vaït ñöôïc ñoäng maïch nuoâi tröïc tieáp. coù cuoáng maïch. Coù boán nhoùm vaït caân
Trong moät soá tröôøng hôïp, moät phaàn cuûa cô ñöôïc moâ taû döïa treân nguoàn maùu nuoâi
ñaàu xa vaït ñöôïc cung caáp maùu ngaãu ñi keøm theo caân cuûa vaït.
nhieân, cho neân, caàn löu yù khoâng neân
562
Vaït töï do Theo hình daïng

Vaït töï do ñaõ trôû thaønh tieâu chuaån cho Vaït hai thuøy
nhieàu loaïi phaãu thuaät taïo hình vaø coù Vaït hai thuøy laø vaït chuyeån vò keùp coù
nhieàu thuaän lôïi hôn so vôùi vaït taïi vuøng. chung cuoáng vaït. Vaït xoay quanh ñieåm
Vaït töï do coù theå laø vaït caân cô, da cô, da truï töông töï nhö caùc vaït truï ñôn khaùc,
caân, xöông, hay da xöông, hay laø vaït keát bieán daïng ñuøn da ôû chaân vaït caøng nhieàu
hôïp cuûa caùc loaïi vöøa keå treân. Moâ ñöôïc khi goùc xoay caøng lôùn. Trong quaù trình
laáy xa khuyeát hoång coù moät soá ñaëc tröng taïo vaït, thuøy thöù nhaát cuûa vaït nhoû hôn
cuûa nôi laáy vaø phuø hôïp vôùi khuyeát hoång. khuyeát hoång nguyeân phaùt, vaø thuøy thöù
Maïch maùu nuoâi vaït ñöôïc hình thaønh sau hai nhoû hôn khuyeát hoång thöù phaùt. Tæ leä
quaù trình vi phaãu noái ñoäng vaø tónh cuûa vaït vaø khuyeát hoång tuøy thuoäc vaøo vò
maïch. Vaït ñöôïc laáy bao goàm xöông, cô, trí taïo hình (Hình 1).
da hay thaàn kinh. Thieát keá vaït töï do caån Vaït hình thoi
thaän seõ giuùp traùnh nguy cô hoaïi töû vaït Vaït hình thoi ñöôïc caáp maùu ngaãu
moät phaàn do trong vaït coù phaàn moâ nhieân, hoaït ñoäng nhö moät vaït chuyeån vò
khoâng ñöôïc cung caáp maùu bôûi maïch keøm theo moät ít cô cheá cuûa vaït tröôït. Söï
maùu theo vaït. soáng coøn cuûa vaït phuï thuoäc vaøo söï caáp
maùu cuûa ñaùm roái ôû da vaø döôùi da (Hình
2).
Hình 1. Vaït hai thuøy.
Hình 2. Vaït hình thoi.
563
Theo ñònh vò gaây neân bieán daïng da taïïi choã (tai choù).
Vaït taïi choã Vaït truï khi thieát keá neân tính toaùn ñeán
Vaït ñöôïc laáy caïnh hay gaàn khuyeát vieäc söï co ngaén ñoä daøi vaït ñi khi xoay
hoång nguyeân phaùt. moät cung; coù theå ñeán leân 40% khi xoay
Vaït vuøng moät goùc 1800.
Vaït khoâng ñöôïc laáy ôû vuøng maët, da Vaït xoay
ñaàu hay vuøng coå. Tuy nhieân, cuoáng vaït Vaït xoay laø vaït coù hình daïng ñöôøng
ñuû daøi ñeå che khuyeát hoång nguyeân phaùt. cong. Vaït ñöôïc taïo ôû gaàn nôi khuyeát
Vaït xa hoång vaø thöôøng ñöôïc söû duïng cho caùc
Vaït ñöôïc laáy töø nôi khaùc, cuoáng vaït khuyeát hoång coù daïng hình tam giaùc
khoâng ñuû daøi ñeå ñöa ñeán khuyeát hoång. (Hình 3).
Vaït xa ôû vuøng maët thöôøng laø vaït töï do, Tuøy thuoäc vaøo vò trí cuoáng vaït maø vaït
hay coøn goïi laø vaït vi phaãu. xoay coù theå ñöôïc caáp maùu theo kieåu
Theo caùch chuyeån vaït truïc, nhöng thöôøng laø theo kieåu ngaãu
Theo caùch chuyeån vaït (1) vaït truï, (2) nhieân. Vaït coù cuoáng roäng neân maïch
vaït tröôït vaø (3) vaït baûn leà (Baûng 5). maùu nuoâi töông ñoái phong phuù. Khi coù
theå vaït neân coù cuoáng ôû phía döôùi ñeå laøm
VAÏT TRUÏ taêng daãn löu baïch huyeát, giaûm phuø neà.
Ba loaïi vaït truï laø vaït xoay, vaït chuyeån Vaït xoay hieäu quaû ñeå söûa chöõa khuyeát
vò vaø vaït chen. Caû ba vaït ñeàu ñöôïc di hoång vuøng giöõa maù naèm gaàn raõnh muõi
chuyeån ñeán vò trí khuyeát hoång baèng maët hay thaønh beân muõi. Bôø cong cuûa
caùch xoay cuoáng vaït quanh ñieåm truï. vaït thöôøng ñöôïc kheùp vaøo doïc bôø döôùi
Ngoaïi tröø vaït ñaûo coù cuoáng maïch coù hoác maét, ñaây laø moät bôø giaûi phaãu quan
nguoàn maùu nuoâi doài daøo, ñoä daøi cuûa vaït troïng cuûa caùc ñôn vò thaåm myõ (mi maét
caøng ngaén khi goùc quay caøng lôùn. Bôûi vì vaø maù). Raïch da doïc theo bôø giaûi phaãu
ñieåm trụ laø ñieåm coá ñònh vaø cuoáng vaït bò naøy giuùp giaáu seïo phaãu thuaät.
haïn cheá khi xoay quanh ñieåm naøy, do ñoù
Baûng 5. Phaân loaïi vaït theo caùch chuyeån vò.

Vaït truï
Vaït xoay
Vaït chuyeån vò
Vaït chen
Vaït ñaûo
Vaït tröôït
Moät cuoáng
Hai cuoáng
V-Y vaø Y-V
Vaït ñaûo
Vaït baûn leà
564
Hình 3. Vaït xoay.
Caùc vaït xoay lôùn ñaëc bieät höõu duïng vôùi ñoä roäng cuûa cuoáng vaït phaûi gaáp ñoâi
ñeå taïo hình caùc khuyeát hoång vuøng maù ñoä roäng cuûa khuyeát hoång.
phía sau vaø coå cao. Caùc vaït xoay cuoáng Baát lôïi cuûa vaït xoay (1) khuyeát hoång
döôùi lôùn ôû phía trong ñeå chuyeån moâ kích phaûi coù hình daïng tam giaùc hay phaûi
thöôùc lôùn töø vuøng maù vaø vuøng coå cao. bieán ñoåi baèng caùch laáy theâm moâ ñeå cho
Ñöôøng raïch da taïo vaït ôû neáp tröôùc tai vaø coù daïng tam giaùc, (2) daïng cuûa vaït taïo
keùo ñeán bôø tröôùc cô thang ñeå xoay deã moät goùc vuoâng ôû ñaàu xa, phaãu thuaät
daøng da töø vuøng coå cao ñeán vuøng maù vieân neân caån thaän khi khaâu vò trí ñaàu xa
sau. ñeå traùnh caêng vaø thieáu maùu nuoâi, (3)
Taïo hình chöõ Z vuøng cuoáng vaït giuùp bieán daïng da ôû cuoáng, coù theå khoâng deã
may kheùp khuyeát hoång thöù phaùt. Taïo daøng laáy ñi phaàn da thöøa maø khoâng laøm
hình vuøng caèm coù theå thöïc hieän ñöôïc thieáu maùu nuoâi vaït, do ñoù coù theå phaûi
baèng caùc vaït xoay, ñoâi khi söû duïng hai taïo hình thì hai.
vaït taän duïng neáp döôùi haøm giaáu ñi caùc Vaït chuyeån vò
seïo. Caùc vaït xoay nhoû cuõng coù theå ñöôïc Khaùc vôùi vaït xoay, vaït chuyeån vò coù
duøng ñeå taïo hình caùc khuyeát hoång vuøng truïc thaúng. Vaït cuõng chuyeån ñoäng
traùn giöõa hai cung maøy. quanh ñieåm truï. Töông töï, vaït chuyeån vò
Vaït xoay ít leä thuoäc vaøo söï ñaøn hoài ñöôïc thieát keá coù caïnh truøng vôùi caïnh
cuûa moâ khi di chuyeån cho neân raát höõu cuûa nôi khuyeát hoång. Tuy nhieân, vaït
duïng ñoái vôùi khuyeát hoång ôû da ñaàu. cuõng coù theå khoâng truøng caïnh vôùi nôi
Theâm vaøo ñoù, hình daïng ñöôøng cong khuyeát hoång maø chæ coù cuoáng vaït lieân
cuûa vaït cuõng thích hôïp vôùi daïng hình tuïc vôùi nôi khuyeát hoång (Hình 4).
caàu cuûa soï. Khuyeát hoång da ñaàu thöôøng Öu ñieåm cuûa vaït chuyeån vò laø coù theå
ñöôïc taïo hình baèng moät hay nhieàu vaït laáy ôû xa nôi khuyeát hoång, do ñoù phaãu
xoay. Caùc vaït xoay cuûa ôû da ñaàu phaûi khaù thuaät vieân coù theå choïn vuøng da coù khaû
lôùn so vôùi kích thöôùc cuûa khuyeát hoång,
565
naêng ñaøn hoài cao, hay vuøng da thöøa, hay lôùn nhaát cuûa loaïi vaït naøy. Ñoâi khi, cuoáng
giaáu ñöôïc seïo. vaït ñöôïc caét boû lôùp bieåu bì hay moâ döôùi
Vaït chuyeån vò laø phöông phaùp da vaø ñaët vaøo beân döôùi nhö moät vaït ñaûo
thöôøng duøng nhaát trong taïo hình vuøng vaø nhö theá chæ caàn phaãu thuaät moät thì
ñaàu coå. Kieåu maùu nuoâi cuûa vaït thöôøng laø (Hình 5).
ngaãu nhieân, nhöng coù theå laø kieåu truïc Caùc vaït chen thöôøng söû duïng ñeå taïo
hay phoái hôïp. Vaït chuyeån vò duøng trong hình caùc khuyeát hoång ôû vuøng maët nhö
taïo hình ñaàu coå vôùi khuyeát hoång töø nhoû vaït giöõa traùn (caû vaït ôû giöõa vaø caïnh giöõa
ñeán trung bình. Maëc duø, chieàu daøi cuûa traùn). Caùc vaït naøy raát hieäu quaû trong taïo
vaït chuyeån vò ngaãu nhieân ñöôïc khuyeán hình vuøng giöõa maët vì coù maïch maùu
caùo khoâng neân lôùn hôn ba laàn chieàu nuoâi phong phuù, coù maøu da vaø caáu truùc
roäng, tæ leä naøy cuõng khoâng quaù quan da phuø hôïp vôùi da muõi. Vaït coù cuoáng
troïng trong quaù trình thieát keá vaït vuøng maïch coù tæ leä thaønh coâng vaø ñoä tin caäy
maët vaø vuøng da ñaàu. Vò trí vaø höôùng cuûa cao. Ñöôïc caáp maùu bôûi ñoäng maïch treân
vaït chuyeån vò quan troïng hôn tæ leä naøy. roøng roïc vaø caùc maïch maùu xung quanh,
Vaït da vuøng ñaàu coå coù nhieàu maïch maùu vaït giöõa traùn laø vaït coù cuoáng maïch coù
nuoâi, cho neân, chuùng ta coù theå taïo vaït maùu nuoâi raát toát cho pheùp chuyeån vaït
daøi hôn tæ leä 3:1. khoâng caàn trì hoaõn. Maïch maùu nuoâi doài
Vaït chen daøo cho pheùp gheùp suïn, hay gheùp moâ
Vaït chen laø vaït kieåu truï coù daïng trong taïo hình muõi.
thaúng, nhöng khaùc vôùi vaït chuyeån vò laø Phaãu tích caån thaän moâ cô vaø moâ môõ
cuoáng cuûa vaït naèm ôû xa so vôùi khuyeát döôùi da töø phaàn xa cuûa vaït caïnh giöõa
hoång. Vì theá, cuoáng vaït coù theå ñi phía traùn laøm cho vaït trôû neân moûng, deã uoán
treân hay phía döôùi moâ bình thöôøng. Neáu vaø phuø hôïp vôùi khuyeát hoång vuøng giöõa
nhö vaäy, tröôøng hôïp cuoáng vaït ñi phía maët. Caân vaø cô traùn ñöôïc laáy keøm theo
treân moâ bình thöôøng thì phaûi phaãu vaït ñeå taêng ñoä cöùng vaø kích thöôùc trong
thuaät laàn hai ñeå caét cuoáng, ñaây laø baát lôïi tröôøng hôïp caùc khuyeát hoång lôùn hôn.
Hình 4. Vaït chuyeån vò.
566
Hình 5. Vaït chen.
Trong caùch söû duïng hieän nay, vaït tröôït cuøng moät höôùng ñeán vò trí khuyeát
giöõa traùn ñöôïc duøng cho caùc khuyeát hoång. Vaït tröôït ñöôïc chia thaønh vaït moät
hoång xa hôn vuøng muõi, bao goàm taïo cuoáng, hai cuoáng hay kieåu V-Y. Vaït tröôït
hình caùc khuyeát hoång vuøng khoeù mi hai cuoáng ñöôïc duøng ñeå taïo hình caùc
maét trong, mi treân vaø döôùi, phaàn trong khuyeát hoång lôùn ôû da ñaàu, vaït ñöôïc taïo
cuûa maù, vuøng raõnh muõi-moâi vaø moâi neân gaàn nôi khuyeát hoång vaø tröôït thaúng
treân. Caùc vaït naøy cuõng coù theå phoái hôïp goùc theo truïc thaúng cuûa vaït. Khuyeát
vôùi caùc vaït khaùc ñeå taïo hình caùc khuyeát hoång thöù phaùt thöôøng ñöôïc may kheùp
hoång phöùc taïp ôû maët, ví duï nhö vaït sau ñoù. Vaït hai cuoáng ít khi ñöôïc söû
caïnh giöõa traùn phoái hôïp vôùi vaït da ñaàu duïng ñeå taùi taïo vuøng maët vaø coå.
ñeå taïo hình toaøn boä muõi. Vaït tröôït coù cuoáng
Vaït tröôït moät cuoáng ñöôïc taïo neân bôûi
VAÏT TRÖÔÏT hai ñöôøng raïch thaúng song song ñeå moâ
Vaït tröôït coù daïng thaúng vaø di chuyeån tröôït theo moät höôùng duy nhaát ñeán
ñeán nôi khuyeát hoång baèng keùo tôùi. Caùc khuyeát hoång. Vaït ñöôïc laáy töø vò trí gaàn
vaït naøy phuï thuoäc vaøo ñoä ñaøn hoài cuûa vôùi nôi khuyeát hoång vaø moät caïnh cuûa
moâ (di chuyeån tieân phaùt) vaø moâ laân caän khuyeát hoång cuõng laø moät caïnh cuûa vaït.
nôi khuyeát hoång (di chuyeån thöù phaùt) ñeå Ñaàu tieân, vaït ñöôïc tröôït hay keùo veà phía
ñoùng laïi khuyeát hoång. Vaït vaø cuoáng ñöôïc khuyeát hoång, ñaây laø söï di chuyeån tieân
567
phaùt. Söï di chuyeån thöù phaùt taïo ra do söï ñuøn bieán daïng. Ñoâi khi, neáu vaït ñuû daøi,
co keùo da vaø moâ meàm xung quanh bieán daïng do ñuøn da coù theå chia thaønh
khuyeát hoång coù höôùng ngöôïc laïi vôùi nhieàu neáp nhoû, caùc neáp naøy khoâng caàn
höôùng tröôït cuûa vaït. Söï di chuyeån thöù caét boû maø chæ caàn may laïi baèng kyõ thuaät
phaùt coù theå giuùp cho veát may kheùp giaûm may lieân tuïc laáy nhieàu moâ beân thöøa da
aùp löïc, hoaëc ngöôïc laïi, gaây co keùo bieán vaø ít moâ beân thieáu da.
daïng caùc caáu truùc vuøng maët (Hình 6). ÔÛ vuøng maët, vaït tröôït thích hôïp vôùi
Phaãu tích vaït ñaày ñuû, da vaø moâ meàm da traùn (ñaët bieät laø gaàn loâng maøy), vaønh
quanh cuoáng vaït raát quan troïng ñeå taêng tai, moâi treân vaø döôùi, vuøng maù phía
söï di chuyeån cuûa vaït. Caùc bieán daïng do trong. Vaït tröôït nieâm maïc ñöôïc duøng
ñuøn da ôû cuoáng vaït xaûy ra haàu nhö vôùi trong taïo hình moâi ñoû. Vaït tröôït hai beân
taát caû caùc vaït tröôït coù theå phaûi caét boû duøng trong taïo hình caùc khuyeát hoång
phaàn da naøy. Caét boû caùc bieán daïng do lôùn, kieåu chöõ H hay chöõ T tuøy thuoäc vaøo
ñuøn da ôû cuoáng vaït (tam giaùc Burrow’s) daïng cuûa khuyeát hoång. Trong caû hai
giuùp cho vaït di chuyeån deã daøng hôn. tröôøng hôïp, caùc vaït tröôït ñöôïc taïo ra ôû
Khoâng gioáng nhö trong vaït truï, caùc bieán hai höôùng ñoái dieän nhau vaø tröôït höôùng
daïng naøy laø ôû hai beân cuûa cuoáng vaït. vaøo nhau, moãi vaït che moät phaàn cuûa
Tuy vaäy, phaãu thuaät vieân coù theå caét boû khuyeát hoång. Moät soá tröôøng hôïp, caùc
phaàn da naøy ôû baát kyø vò trí naøo doïc theo bieán daïng ôû cuoáng vaït ñöôïc caét moät
chieàu daøi cuoáng vaït vaø khoâng nhaát thieát phaàn ôû vuøng khuyeát hoång, moät phaàn
gaàn cuoáng vaït. Vò trí caét boû da thöôøng laø doïc theo truïc thaúng cuûa hai vaït. Hai vaït
ôû caùc vò trí da khoâng caêng hay doïc theo khoâng nhaát thieát laø cuøng ñoä daøi. Chieàu
caùc bôø giaûi phaãu. Taïp hình chöõ Z hai daøi moãi vaït ñöôïc xaùc ñònh tröôùc tieân döïa
beân ñöôïc thöïc hieän ôû cuoáng vaït coù theå vaøo söï caêng daõn vaø ñoä thöøa cuûa vò trí laáy
laøm giaûm ñi vieäc phaûi caét boû phaàn da vaït.
Hình 6. Vaït tröôït moät cuoáng vaø hai cuoáng.
568
Moät loaïi ñaëc bieät cuûa vaït tröôït laø vaït Vaït tröôït V-Y ñöôïc söû duïng trong taïo
tröôït ñaûo. Da ñöôïc caét rôøi khoûi nôi cho hình laøm keùo daøi ra hay giaûi phoùng tình
ñôn ñoäc nhö moät quaàn ñaûo, chæ giöõ laïi traïng co ruùt. Kyõ thuaät naøy ñaëc bieät hieäu
moâ döôùi da vaø nguoàn maùu nuoâi. Daïng quaû trong keùo daøi truï trong cuûa muõi, söûa
hình hoïc cuûa vaït coù theå thay ñoåi nhöng seïo co ruùt ôû vuøng mi maét vaø moâi ñoû. Vaït
thöôøng laø hình tam giaùc. Khi vaït ñöôïc tröôït V-Y ñöôïc laáy töø phaàn giöõa cuûa moâi
tröôït ñeán nôi nhaän, nôi cho vaït ñöôïc vò trí nhaân trung. Chieàu daøi cuûa truï
ñoùng theo kieåu V-Y. Vaït ñöôïc duøng trong muõi ñöôïc gia taêng baèng caùch tröôït
trong taïo hình caùc khuyeát hoång kích côõ vaït leân phía chaân truï muõi. Khuyeát hoång
trung bình vuøng maù phía trong gaàn thöù phaùt ñöôïc may kheùp ôû ñöôøng giöõa.
caùnh muõi. Phaàn moâi ñoû bò bieán daïng ñöôïc saùt hôïp
Vaït tröôït V-Y vôùi phaàn hình chöõ V cuûa vaït vaø vaït ñöôïc
Vaït tröôït V-Y laø vaït ñoäc ñaùo trong ñoù tröôït ñeán ñeå phuïc hoài caáu truùc cuûa vuøng
vaït daïng chöõ V khoâng ñöôïc keùo höôùng moâi ñoû.
ñeán nôi nhaän maø di chuyeån baèng caùch Vaït tröôït Y-V
tröôït laïi nôi khuyeát hoång. Nhö vaäy vaït di Vaït naøy ñöôøng raïch da hình chöõ Y
chuyeån ñeán nôi nhaän maø khoâng laøm khi baét ñaàu taïo vaït. Töông phaûn vôùi kieåu
caêng veát thöông. Khuyeát hoång hình tam V-Y, vaït chöõ V ñöôïc tröôït ñeán nôi
giaùc thöù phaùt ñöôïc ñoùng laïi baèng tröôït khuyeát hoång, vaït Y-V ñöôïc keùo höôùng
hai bôø cuûa nôi cho vaït, taïo cho veát ñeán nôi khuyeát hoång. Vaït ñöôïc söû duïng
thöông coù daïng hình chöõ Y (Hình 7). laøm giaûm moâ thöøa baèng caùch ñöa moâ ñi
nôi khaùc (Hình 8).
Hình 7. Vaït tröôït kieåu V-Y.
569
Hình 8. Vaït tröôït kieåu Y-V.
VAÏT BAÛN LEÀ trí naøo cuûa ñöôøng hoâ haáp ‟ tieâu hoùa
Ñoâi khi coøn ñöôïc goïi vaït caùnh cöûa, treân. Vaït baûn leà bao goàm moâ döôùi da, vaø
vaït xoay vaøo trong, vaït xoay xuoáng döôùi, thænh thoaûng laø cô khoâng lôùp da bao
chæ coù moät phöông phaùp duy nhaát ñeå di phuû, coù theå ñöôïc söû duïng cho khuyeát
chuyeån vaït. Vaït ñöôïc taïo ra theo daïng hoång troïn chu vi. Vaït baûn leà bao goàm
thaúng hay cong vôùi cuoáng naèm ôû moät nieâm maïc muõi (coù hay khoâng coù suïn
caïnh cuûa khuyeát hoång. Vaït ñöôïc phaãu vaùch muõi) ñi keøm ñeå taïo hình khuyeát
tích theo maët phaúng döôùi da vaø xoay ñeán hoång heát beà daøy cuûa muõi. Vaït naøy laø
nôi khuyeát hoång gioáng nhö moät trang kieåu truïc cho neân khoâng caàn cuoáng daøy.
trong quyeån saùch. Beà maët da ñöôïc xoay
höôùng xuoáng döôùi ñeå thay theá lôùp loùt ÑÔN VÒ THAÅM MYÕ VUØNG MAËT
cho caùc khuyeát hoång vuøng maët caàn lôùp Vuøng maët coù theå chia thaønh nhöõng
loùt beà maët trong vaø ngoaøi. Beà maët moâ vuøng chuyeân bieät hay nhöõng vuøng thaåm
döôùi da ñöôïc phuû bôûi vaït thöù hai, nhö myõ, nhöõng vuøng naøy ñöôïc che phuû bôûi
vaäy, vaït baûn leà thöôøng duøng keøm theo lôùp da coù chung ñaëc tính. Nhöõng ñaëc
moät vaït khaùc hay gheùp da, ñaây laø lôùp tính naøy bao goàm ñoä daøy, löôïng môõ döôùi
phuû maët ngoaøi khuyeát hoång. Maïch maùu da, ñoä dính vaøo lôùp caân beân döôùi, maøu
nuoâi cho vaït xuaát töø phaàn meàm moät saéc, keát caáu vaø coù moïc toùc hay khoâng.
caïnh cuûa nôi khuyeát hoång, do ñoù löôïng Nhöõng vuøng naøy ñöôïc phaân chia döïa
maùu ñeán nuoâi vaït khaù haïn cheá. Söï soáng treân nhöõng cung hay nhöõng raõnh töï
coøn cuûa vaït baûn leà ñöôïc caûi thieän neáu nhieân treân da taïo thaønh bôûi caùc caáu truùc
vaït ñöôïc söû duïng trong tröôøng hôïp bôø xöông vaø cô. Nhöõng cung vaø nhöõng
veát thöông khuyeát hoång ñaõ laønh toát hôn raõnh naøy ñöôïc goïi laø bôø thaåm myõ vaø
laø trong tröôøng hôïp khuyeát hoång môùi ñöôïc nhaän bieát bôûi caùc moác cuûa vuøng
ñöôïc hình thaønh. Bôûi vì cuoáng vaït naèm maët bao goàm cung maøy, neáp muõi moâi,
ôû moät caïnh cuûa khuyeát hoång, neân phaãu neáp caèm, nhaân trung, vieàn moâi ñoû,
tích moûng ôû phaàn xa vaø daøy ôû cuoáng laøm ñöôøng chaân toùc tröôùc. Caùc vuøng thaåm
taêng maïch maùu cung caáp cho vaït. myõ vaø caùc giôùi haïn cuûa noù taïo neân hình
Vaït baûn leà ñöôïc duøng trong taïo hình daïng, ñaëc tính, tính caù bieät cuûa moãi
khuyeát hoång heát beà daøy ôû muõi, phaàn da khuoân maët. Nhöõng vuøng thaåm myõ
caïnh muõi ñuû ñeå taïo neân lôùp loùt beân chính cuûa khuoân maët bao goàm traùn, mi
trong cuûa muõi. Vaït baûn leà coøn ñöôïc söû maét, maù, muõi, moâi, caèm vaø tai. Moät soá
duïng ñeå che caùc ñöôøng doø xoang vuøng vuøng thaåm myõ cơ theå phaân thaønh caùc
maët hay ñöôøng doø nöôùc boït ôû baát kyø vò
570
phaàn nhoû goïi laø ñôn vò thaåm myõ (Hình phöông phaùp. Phöông phaùp thöù nhaát,
9). döïa vaøo hình chuïp sau moå cuoái cuøng,
Vuøng traùn coù theå phaân chia thaønh ñaùnh giaù bôûi moät baùc só vaø hai ñieàu
ñôn vò trung taâm vaø caùc ñôn vò thaùi döôõng. Keát quaû ñaùnh giaù theo caùc möùc
döông. Vuøng maù ñöôïc phaân chia thaønh ñoä (1) raát toát, (2) toát, (3) trung bình, vaø
caùc ñôn vò nhö döôùi hoác maét, goø maù, (4) xaáu. Keát quaû ñöôïc ghi nhaän laø raát toát
mieäng, mang tai - cô caén. Hai ñôn vò sau khi khoâng maát ñoái xöùng, khoâng coù daáu
cuøng coù theå goäp chung thaønh ñôn vò hieäu naøo chöùng toû ñaõ ñöôïc phẫu thuật
haøm döôùi. Vuøng moâi treân ñöôïc chia taïo hình. Keát quaû toát khi tình traïng maát
thaønh ñôn vò moâi treân vaø hai ñôn vò beân. ñoái xöùng ôû möùc ñoä toái thieåu, hay seïo moå
Moät phaàn ba döôùi cuûa khuoân maët ñöôïc raát maûnh, khoâng laøm bieán daïng maët
chia thaønh nhöõng ñôn vò cuûa moâi vaø ngöôøi beänh. Keát quaû laø trung bình khi
caèm. tình traïng maát ñoái xöùng möùc ñoä trung
Vuøng muõi vì coù caáu truùc phöùc taïp, bình hay seïo laøm bieán daïng maët ít. Keát
ñöôïc chia thaønh chín ñôn vò bao goàm quaû bò ñaùnh giaù laø xaáu khi bieán daïng
löng, caùc thaønh beân, ñaàu, caùc tam giaùc maët roõ hay seïo laøm aûnh höôûng roõ ñeán
muõi, caùc caùnh muõi vaø truï muõi. Caùc ñôn neùt maët beänh nhaân. Cuõng söû duïng caùc
vò naøy ñöôïc laøm noåi baät khi coù aùnh saùng tieâu chí treân, seïo moå taïi vò trí laáy vaït
chieáu thaúng tôùi beà maët muõi, taïo caùc ñöôïc ñaùnh giaù bôûi moät baùc só.
boùng doïc theo bôø cuûa ñôn vò vaø caùc moác Phöông phaùp thöù hai ñeå ñaùnh giaù
giaûi phaãu. Cuõng nhö caùc ñôn vò thaåm thaåm myõ laø phoûng vaán beänh nhaân.
myõ vuøng maët khaùc, khung muõi hoã trôï Beänh nhaân ñöôïc hoûi ñeå töï ñaùnh giaù keát
cho lôùp da beân treân phaûn chieáu aùnh quaû laø raát toát, toát, trung bình, hay keùm.
saùng, caùc ñôn vò khaùc nhau coù söï phaûn Beänh nhaân cuõng ñöôïc töï ñaùnh giaù veà
chieáu khaùc nhau, laøm roõ neùt caùc bôø möùc ñoä lo ngaïi cuûa mình sau ñieàu trò,
phaân chia giöõa caùc ñôn vò. vôùi caùc möùc ñoä nhö laø chöa bao giôø thaáy
Khaùi nieäm caùc vuøng vaø caùc bôø thaåm lo ngaïi, thænh thoaûng caûm thaáy lo ngaïi,
myõ raát quan troïng trong vieäc thieát keá thöôøng xuyeân thaáy lo ngaïi hay luoân luoân
vaït taïo hình vuøng maët. Vaït thöôøng ñöôïc thaáy lo ngaïi. Keát quaû ñaùnh giaù chöùc
ñöôïc thieát keá naèm trong cuøng vuøng naêng cuõng ñöôïc ñaùnh giaù baèng caùch
thaåm myõ vôùi khuyeát hoång nguyeân phaùt. phoûng vaán beänh nhaân. Beänh nhaân ñöôïc
Veát seïo seõ khoù nhaän bieát neáu ñöôïc raïch hoûi ñeå ñaùnh giaù khi hoï thôû baèng caáu truùc
da truøng vôùi bôø thaåm myõ. ñöôïc taïo hình so vôùi tröôùc moå. Keát quaû
ñöôïc ñaùnh giaù laø toát hôn, khoâng thay
ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ THAÅM MYÕ ñoåi, giaûm ít hay giaûm nhieàu so vôùi tröôùc
Theo Drisco, ñaùnh giaù keát quaû thaåm moå.
myõ sau phaãu thuaät taïo hình baèng hai
571
Hình 9. Caùc ñôn vò thaåm myõ vuøng maët.
572
Meâlanoâm aùc
MEÂLANOÂM AÙC
DÒCH TEÃ HOÏC Noát ruoài thoâng thöôøng

ÔÛ Hoa Kyø, ít nhaát coù 47.000 tröôøng Nhöõng nevi thoâng thöôøng laø nhöõng
hôïp môùi phaùt hieän trong moät naêm, tæ leä toån thöông saéc toá noåi treân maët da, bôø
naøy gaáp ñoâi so vôùi moät baùo caùo vaøo naêm ñoái xöùng, vaø coù giôùi haïn ñeàu ñaën, roõ.
1970. Tæ leä maéc beänh töø 1/100.000 cuûa Nguy cô taêng gaáp ba laàn ñoái vôùi nhöõng
naêm 1935 taêng leân ñeán 15/100.000. Tuy ngöôøi coù naêm noát ruoài coù ñöôøng kính
nhieân tæ leä töû vong cuûa beänh khoâng taêng hôn 5 mm, hoaëc coù hôn 50 noát ruoài coù
ñoàng haønh vôùi tæ leä maéc beänh, tæ leä töû ñöôøng kính hôn 2 mm.
vong cuûa naêm 1973 laø 1,6/100.000 leân Noát ruoài khoâng ñieån hình
ñeán 2,3/100.000 vaøo naêm 1996. Toån thöông ñöôïc xaùc ñònh qua laâm
Trong suoát thôøi gian naøy, tæ leä soáng saøng, goïi laø noát ruoài khoâng ñieån hình,
coøn 5 naêm cuûa beänh nhaân taêng leân coù yù coøn ñöôïc xaùc ñònh qua moâ hoïc ñöôïc goïi
nghóa, coù leõ do vieäc phaùt hieän beänh ngaøy laø noát ruoài loaïn saûn. Thöôøng ñöôïc phaân
caøng ôû giai ñoaïn sôùm. bieät vôùi caùc noát ruoài bình thöôøng thoâng
Hieän taïi, melanoâm hieän ñang xeáp qua caùc ñaëc ñieåm nhö saéc toá bieán ñoåi, bôø
haøng thöù saùu vaø thöù baûy cuûa caùc beänh khoâng ñeàu ñaën, baát caân xöùng, giôùi haïn
ung thö thöôøng gaëp ôû nam vaø nöõ taïi Myõ. khoâng roõ, nhöõng toån thöông naøy thöôøng
Khaû naêng maéc beänh cuûa nhöõng ngöôøi xuaát hieän vôùi nhöõng vuøng tieáp xuùc vôùi
Myõ da traéng laø 1/85, ñænh tuoåi laø töø 45- aùnh saùng maët trôøi.
55 tuoåi, nhöng taát caû caùc löùa tuoåi ñeàu coù Ngöôøi coù noát ruoài khoâng ñieån hình
nguy cô maéc beänh. Ngöôøi da traéng coù tæ chieám khoaûng 2-7 % daân soá da traéng vaø
leä maéc beänh cao hôn haún so vôùi ngöôøi chieám töø 25-40 % beänh nhaân melanoâm.
da maøu. Neáu trong tieàn caên gia ñình coù ngöôøi
mang sang thöông töông töï, nguy cô
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ maéc phaûi melanoâm cao hôn so vôùi
Giaùo duïc vaø caùc chöông trình taàm nhöõng tröôøng hôïp xuaát hieän ñôn ñoäc.
soaùt neân taäp trung vaøo caùc ñoái töôïng Noát ruoài baåm sinh
nguy cô cao trong daân soá chung. Nhöõng Melanoâm ôû treû em hieám gaëp, tuy
yeáu toá nguy cô thöôøng ñöôïc ñeà caäp laø nhieân trong nhöõng tröôøng hôïp noát ruoài
kieåu hình beänh nhaân (maøu toùc, maøu da baåm sinh khoång loà laïi coù nguy cô maéc
vaø maøu maét), tieáp xuùc vôùi aùnh saùng maët beänh cao. Toån thöông thöôøng nhoâ cao,
trôøi, tieàn söû gia ñình vaø vai troø cuûa di giôùi haïn roõ, vaø coù nhöõng chaám saéc toá.
truyeàn. Nhöõng noát ruoài baåm sinh lôùn chieám
573
1/1.000 ñeán 1/20.000 treû sô sinh. Noát sau khi ñaõ maéc phaûi melanoâm, khoaûng
ruoài chieám hôn 5% dieän tích da thì tæ leä 3,4% ñoái vôùi beänh nhaân tröôùc ñaây ñöôïc
maéc beänh taêng gaáp 1000 laàn bình xeáp vaøo giai ñoaïn I vaø II melanoâm.
thöôøng. Nhöõng beänh nhaân gheùp taïng vaø nhöõng
Noát ruoài Spitz tröôøng hôïp öùc cheá mieãn dòch khaùc
Ñaây laø moät toån thöông laønh tính Nhöõng beänh nhaân naøy coù nguy cô
thöôøng gaëp ôû treû em, vaø thöôøng khoù maéc beänh tuøy thuoäc vôùi möùc ñoä öùc cheá
phaân bieät vôùi melanoâm. Noát ruoài Spitz mieãn dòch. Trung bình, khaû naêng maéc
thöôøng coù ñöôøng kính nhoû hôn 1 cm, coù melanoâm taêng gaáp ba laàn daân soá bình
theå töông töï nhö muïn coùc hay böôùu thöôøng, ôû treû em ñoâi khi taêng ñeán saùu
maïch maùu nhoû. Melanoâm thöôøng ñöôïc laàn.
chaån ñoaùn sau 10 tuoåi, coù toån thöông Kieåu hình, aùnh saùng maët trôøi vaø caùc yeáu
loeùt, ñöôøng kính lôùn hôn 1 cm, toån toá nguy cô khaùc
thöông caû lôùp môõ döôùi da vaø coù hoaït Kieåu hình nguy cô cao thöôøng gaëp ôû
ñoäng phaân baøo ít nhaát laø 6 /mm2. laø da taùi, da keùm thích öùng vôùi aùnh saùng,
Hoäi chöùng noát ruoài khoâng ñieån hình coù toùc vaø maét maøu saùng, vaø söï hieän dieän
tính gia ñình cuûa taøn nhang. Tieáp xuùc vôùi aùnh saùng
Melanoâm coù theå coù tính gia ñình maïnh töøng ñôït vaø bò chaùy naéng, nhaát laø
hoaëc xuaát hieän rôøi raïc. Hoäi chöùng noát ôû treû em, aûnh höôûng maïnh ñeán nguy cô
ruoài loaïn saûn laø moät beänh lyù di truyeàn maéc phaûi melanoâm. Beänh nhaân baïch
nhieãm saéc theå troäi, beänh taêng nguy cô taïng, do thieáu melanin baûo veä tröôùc aùnh
maéc phaûi melanoâm. Noát ruoài khoâng ñieån saùng, cuõng coù nguy cô maéc phaûi
hình trong hoäi chöùng naøy thöôøng naèm ôû melanoâm cao. Ngoaøi ra beänh nhaân xô bì
vuøng thaân, vuøng ít tieáp xuùc vôùi aùnh saéc toá vaø caùc nhoùm khaû naêng baûo veä
saùng. Toån thöông coù theå phaùt trieån töø keùm ñoái vôùi aùnh saùng cuõng coù nguy cô
sang thöông khoâng ñieån hình, nhöng töông töï. Tia cöïc tím laø yeáu toá nguy cô
thöôøng thì phaùt trieån taïi vuøng da laønh deã thay ñoåi nhaát, nhöng nhieàu nghieân
khoâng coù baèng chöùng toån thöông moâ cöùu cho thaáy tieáp xuùc tia khoâng phaûi laø
hoïc tröôùc ñoù. Do ñoù vieäc loaïi boû caùc noát ñieàu kieän baét buoäc ñeå phaùt trieån
ruoài khoâng ñieån hình khoâng coù yù nghóa melanoâm.
phoøng beänh. Vai troø cuûa thai kyø vaø estrogens trong
Moät soá nghieân cöùu cho thaáy coù leõ melanoâm
beänh lieân quan ñeán ñoät bieán gene Moät soá baùo caùo cho raèng nhöõng beänh
cyclin-dependent kinase, moät vaøi gene nhaân melanoâm coù thai doù döï haäu xaáu
trong soá naøy ñoùng vai troø öùc cheá chu hôn. Tuy nhieân, cho ñeán nay vaãn chöa
trình teá baøo. Coù söï gia taêng tæ leä maéc coù nghieân cöùu naøo khaúng ñònh ñöôïc vaán
phaûi melanoâm ôû nhöõng ngöôøi coù ñoät ñeà naøy.
bieán ôû CDK4 (12q14) hay laø ñoät bieán caùc Hieän chöa coù baèng chöùng veà vieäc gia
gene CDKN2A (9p21) vaø CDKN2B. taêng nguy cô maéc phaûi melanoâm khi söû
Tieàn söû maéc phaûi melanoâm duïng estrogen. Tamoxifene ñöôïc xem laø
Moät nghieân cöùu cho thaáy, coù moät coù taùc duïng treân melanoâm, nhöng coù leõ
löôïng beänh nhaân coù toån thöông thöù hai laø do taùc duïng giaùn tieáp thoâng qua vieäc
574
Melanoâm aùc
khaû naêng hoùa taùc duïng ñoäc teá baøo cuûa mm, E (enlargement or evolution) lan
hoùa trò hay vieäc gia taêng khaû naêng dieät roäng hay tieán trieån. Chaûy maùu vaø loeùt
baøo töï nhieân (natural killer) hôn laø taùc xuaát hieän trong 10% melanoâm taïi choã vaø
duïng tröïc tieáp. 54% melanoâm giai ñoaïn treã, baùo hieäu
tieân löôïng xaáu.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN Maëc duø nhöõng hình thaùi ñaëc tröng
Böôùu phaùt trieån heo haøng ngang xaâm cuûa melanoâm ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù
laán lôùp bieåu moâ. Sau ñoù böôùu phaùt trieån tieân löôïng, nhöng ñoä saâu toån thöông
theo haøng doïc xaâm laán caùc lôùp döôùi da. Breslow vaø söï hieän dieän hay khoâng hieän
Beänh cho di caên haïch nhanh. Di caên xa dieän cuûa loeùt laø nhöõng yeáu toá döï ñoaùn
chuû yeáu ñeán phoåi. dieãn tieán sinh hoïc cuûa toån thöông coù yù
nghóa nhaát. Nhieàu toån thöông ít nguy
CHAÅN ÑOAÙN hieåm hôn nhöng töông töï melanoâm
Laâm saøng thöôøng gaëp laø sang thöông söøng hoùa tieát
Xaùc ñònh nhöõng sang thöông nghi baõ nhôøn (seborrheic keratosis), ung thö
ngôø theo thöù töï ghi nhôù ABCDE. Trong teá baøo ñaùy saéc toá, veát ñoài moài, vaø noát
ñoù A (asymmetric) baát caân xöùng, B ruoài khoâng ñieån hình.
(borders) bôø khoâng ñeàu hay lan traøn, C
(color variegation) maøu saéc khoâng ñoàng
nhaát, D (diameter) ñöôøng kính hôn 5
Baûng 1. Nhöõng yeáu toá nguy cô ñaõ ñöôïc bieát cuûa melanoâm
Noát ruoài baåm sinh >5% beà maët cô theå
Tieàn söû melanoâm
Tieàn söû gia ñình
Hoäi chöùng noát ruoài loaïn saûn
Noát ruoài loaïn saûn
5 noát ruoài >5 mm ñöôøng kính
50 noát ruoài >2 mm ñöôøng kính
Phoûng naéng thôøi tuoåi thô
Toá baåm phaûn öùng raïm da keùm
Daân da traéng
Toùc ñoû
Toùc vaøng
Maét xanh
Taøn nhang
Chieáu tia laøm raùm naéng
Vuøng xích ñaïo
Kem choáng naéng Psoralen
Xô bì saéc toá
575
Melanoâm lan roäng beà maët thöôøng 1,7% tröôøng hôïp, beänh nhaân thöôøng lôùn
khoâng coù trieäu chöùng, daïng daùt phaúng tuoåi vaø sang thöông thöôøng naèm ôû vuøng
hay maûng hôi goà vôùi maøu saéc bieán ñoåi, ñaàu coå.
thöôøng laø caùc saéc thaùi cuûa maøu ñen vaø Phöông tieän caän laâm saøng
maøu naâu. Nhöõng vuøng maát saéc toá cuõng Sinh hoùa
thöôøng gaëp. Nhöõng trieäu chöùng treân gaëp Chöùc naêng gan, ñaëc bieät laø LDH vaø
trong khoaûng 60-70% caùc tröôøng hôïp caùc xeùt nghieäm phoùng xaï khaùc ñöôïc chæ
melanoâm. Toån thöông coù theå xuaát hieän ñònh cho giai ñoaïn III vaø IV.
nhieàu naêm tröôùc cho ñeán khi pha taêng Hình aûnh hoïc
tröôûng nhanh ñöôïc xaùc ñònh. Daïng khía X Quang ngöïc quy öôùc ñöôïc thöïc
hình chöõ V vaø daïng voû soø cuõng thöôøng hieän cho taát caû caùc beänh nhaân coù toån
gaëp vaø lan roäng trong giai ñoaïn phaùt thöông saâu hôn 1mm. Beänh nhaân ôû giai
trieån theo hình nan hoa cuûa melanoâm. ñoaïn II vaø III caàn ñöôïc chuïp MRI naõo vaø
Chuùng coù theå xuaát hieän ôû baát kyø vò trí CT scan ngöïc, buïng vaø chaäu.
naøo treân cô theå, nhöng thöôøng ôû chi Nhöõng tieán boä trong chaån ñoaùn hình
döôùi cuûa nöõ giôùi vaø thaân ngöôøi ôû nam aûnh caûi thieän khaû naêng xaùc ñònh vò trí
giôùi. nguyeân phaùt vaø caùc di caên cuûa
Melanoâm haït ñieån hình thöôøng coù melanoâm. Nhöõng xeùt nghieäm ñang ñöôïc
maøu xanh ñen saäm hay maøu ñoû hôi aùp duïng laø PET (positron emission
xanh, 5% khoâng coù saéc toá. Beänh gaëp ôû tomography), vaø nhaáp nhaùy haïch ñoà
15-30% beänh nhaân, keát hôïp vôùi ñoä saâu (lymphoscintigraphy). Nhaáp nhaùy haïch
Breslow lôùn hôn, trong giai ñoaïn phaùt ñoà giuùp ñònh vò haïch lính gaùc ñeå sinh
trieån theo chieàu saâu. Thöôøng gaëp ôû thaân thieát, giuùp xaùc ñònh caùc daãn löu haïch
ngöôøi hay ñaàu coå, nam gaëp nhieàu hôn lympho cuûa böôùu nguyeân phaùt. PET coù
nöõ. ñoä nhaïy laø 100% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 94%,
Melanoâm aùc daïng lentigo (lentigo giuùp cho vieäc phaùt hieän haïch di caên vaø
malignant melanoma ‟ LMM) ñieån hình di caên haïch oå buïng toát hôn.
gaëp ôû maët, thöôøng laø lôùn sang thöông Sinh thieát
phaúng maøu naâu nhaït, vôùi nhieàu saéc thaùi Sinh thieát troïn thöôøng ñöôïc söû duïng
khaùc nhau cuûa maøu naâu, hieám khi hôn sinh thieát moät phaàn, ñaùnh giaù ñoä
khoâng coù saéc toá. Khoaûng phaân nöûa saâu Breslow chuaån xaùc hôn. Ñöôïc thöïc
tröôøng hôïp melanoâm daïng lentigo dieãn hieän vôùi gaây teâ taïi choã, vaø caùch rìa sang
tieán thaønh aùc tính. Beänh gaëp ôû khoaûng thöông 1-2 mm.
5-15% toång soá beänh nhaân. Sinh thieát moät phaàn cho keát quaû coù
Melanoâm daïng chaám ñaàu chi ít gaëp, ñoä chính xaùc khoâng cao, thöôøng söû duïng
ñieån hình xuaát hieän ôû loøng baøn tay, loøng trong tröôøng hôïp sang thöông lôùn hoaëc
baøn chaân hay döôùi moùng. Beänh chæ döôùi moùng.
chieám khoaûng 5% taát caû caùc tröôøng hôïp
melanoâm, nhöng raát thöôøng gaëp ôû
nhöõng ngöôøi da ñen.
Melanoâm sôïi xô dính hieám gaëp,
thöôøng khoù chaån ñoaùn. Gaëp ôû khoaûng
576
Melanoâm aùc
Xeáp giai ñoaïn melanoâm giai ñoaïn I vaø II thöôøng coù

Giai ñoaïn beänh thöôøng ñöôïc xeáp döïa böôùu khu truù, giai ñoaïn III thöôøng coù
theo trieäu chöùng taïi choã, taïi vuøng, hay haïch, vaø di caên xa laø ñaëc tröng cuûa giai
di caên xa, vaø coù lieân quan chaët cheõ ñeán ñoaïn IV.
khaû naêng soáng coøn. Beänh nhaân

TX Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T0 Khoâng coù baèn chöùng cuûa böôùu nguyeân phaùt.
Tis Melanoâm taïi choã
T1 Melanoâm ≤ 1 mm coù hoaëc khoâng coù loeùt
T1a Melanoâm ≤ 1 mm (chieàu daøy) vaø möùc II hoaëc möùc III, khoâng loeùt.
T1b Melanoâm ≤ 1 mm (chieàu daøy) vaø möùc IV hoaëc möùc V hoaëc coù loeùt.
T2 Melanoâm 1,01-2 mm coù hoaëc khoâng coù loeùt
T2a Melanoâm 1,01-2 mm khoâng coù loeùt
T2b Melanoâm 1,01-2 mm coù loeùt
T3 Melanoâm 2,01-4 mm coù hoaëc khoâng coù loeùt
T3a Melanoâm 2,01-4 mm khoâng coù loeùt
T3b Melanoâm 2,01-4 mm coù loeùt
T4 Melanoâm >4 mm coù hoaëc khoâng coù loeùt
T3a Melanoâm >4 mm khoâng coù loeùt
T3b Melanoâm >4 mm coù loeùt
N: haïch vuøng
N1 Di caên 1 haïch
N1a Di caên vi theå
N1b Di caên ñaïi theå
N2 Di caên 2-3 haïch hay di caên noäi maïch baïch huyeát vuøng khoâng di caên haïch
N2a Di caên vi theå
N2b Di caên ñaïi theå
N2c Toån thöông veä tinh hay in-transit khoâng coù di caên haïch
N3 Di caên ≥ 4 haïch, hay haïch dính vôùi nhau, hay toån thöông in-transit hay veä tinh keøm theo di
caên haïch
M: Di caên xa
MX Di caên xa khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
M1 Coù di caên xa
M1a Di caên da, moâ döôùi da, hay di caên haïch xa
M1b Di caên phoåi
M1c Di caên xa ñeán caùc taïng khaùc hay di caên ñeán baát cöù vò trí naøo maø coù taêng LDH
577

0 Tis, N0, M0
IA T1a, N0, M0
IB T1b-T2a, N0, M0
IIA T2b-T3a, N0, M0
IIB T3b-T4a, N0. M0
IIC T4b, N0, M0
III T baát kyø, N1-3, M0
Baûng 4. Xeáp giai ñoaïn beänh hoïc
0 Tis, N0, M0
IA T1a, N0, M0
IB T1b-T2a, N0, M0
IIA T2b-T3a, N0, M0
IIB T3b-T4a, N0. M0
IIC T4b, N0, M0
IIIA T1-4a, N1a, M0
T1-4a, N2a, M0
IIIB T4b, N1a, M0
T4b, N2a, M0
T1-4a, N1b, M0
T1-4a, N2b, M0
T1-4a/b, N2c, M0
IIIC T4b, N1b, M0
T4b, N2b, M0
Hình 1. Möùc ñoä xaâm laán cuûa melanoâm theo Clark.
578
Melanoâm aùc
Baûng 5. Tæ leä soáng coøn theo giai ñoaïn.

Giai ñoaïn 5 naêm 10 naêm
IA 95% 88%
IB 89-91% 79-83%
IIA 77-79% 64%
IIB 63-67% 51-54%
IIC 45% 32%
IIIA 63-69% 57-63%
IIIB 46-53% 39-48%
IIIC 24-29% 15-24%
IV 7-19%
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG caùo laø 1 cm. Sang thöông coù ñoä saâu töø 1-
Giai ñoaïn beänh. 4 mm, tieâu chuaån hieän taïi laø 2 cm.
Ñoä xaâm laán saâu. Melanoâm taïi choã vaø daøy
Di caên haïch. Melanoâm taïi choã, rìa an toaøn laø 0,5
Beänh melanoâm xuaát hieän ôû ñaàu chi, cm. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp beà daøy cuûa
döôùi moùng vaø khu vöïc ñaàu coå coù tieân böôùu hôn 6 mm, chöa cho thaáy töông
löôïng xaáu hôn sang thöông ôû töù chi. quan giöõa ñoä roäng bôø caét vaø khaû naêng
Toån thöông veä tinh vaø in-transit taùi phaùt vaø tieân löôïng soáng coøn. Noùi
melanoâm laø nhöõng döï haäu xaáu cuûa chung, bôø dieän caét ñöôïc khuyeán caùo laø 2
beänh. cm ñoái vôùi nhöõng sang thöông saâu hôn
Di caên xa. 1 mm.
Kyõ thuaät
ÑIEÀU TRÒ Neân caét sang thöông theo hình elip,
Giai ñoaïn I vaø II truïc nhoû hình neân bao laáy bôø caét, vaø
Bôø caét cuûa phaãu thuaät truïc lôùn gaáp khoaûng ba laàn truïc nhoû.
Ñaây laø vaán ñeà coøn nhieàu tranh caõi, bôø Truïc daøi neân song song vôùi truïc chi, vaø
sang thöông caàn laáy ñuû roäng ñeå traùnh neáu ôû thaân ngöôøi thì doïc theo ñöôøng
taùi phaùt vaø di caên. Nhöõng chæ ñònh phaãu Langers’. Khoâng höôùng ñöôøng moå vaøo
thuaät phuï thuoäc vaøo giai ñoaïn cuûa beänh, trong, vaø khoâng neân caét caân. Giaûi phoùng
nhaát laø ñoä saâu cuûa sang thöông (Baûng vaït beân roäng ñeå traùnh caêng, vaït xoay coù
6). theå duøng cho nhöõng sang thöông lôùn
Nhöõng toån thöông coù ñoä saâu moûng ñeán hay sang thöông ôû maët.
trung bình
Theo WHO, sang thöông nhoû hôn 1
mm chieàu saâu, rìa an toaøn ñöôïc khuyeán
Baûng 6. Khuyeán caùo ñoái vôùi melanoâm nguyeân phaùt

Giai ñoaïn Bôø caét
Melanoâm taïi choã 0.5 cm
T1 (<1 mm) 1 cm
T2 (2-3 mm) hay hôn 2 cm
Döôùi moùng Ñoaïn ngoùn töø khôùp lieân ñoát gaàn hoaëc khôùp lieân ñoát xa.
579
Nhöõng vò trí ñaëc bieät Phaãu thuaät coù kieåm tra vi theå Mohs
Böôùu döôùi moùng Kyõ thuaät nhaèm haïn cheá kích thöôùc
Neáu toån thöông khoâng coù nhöõng thay cuûa seïo moå, chöøa laïi moâ bình thöôøng
ñoåi coù yù nghóa trong voøng 4-6 tuaàn, sinh baèng caùch laáy naïo moâ daàn ñeán khi bôø
thieát neân keát hôïp vôùi laáy luoân moùng. caét aâm tính veà maët moâ hoïc. Söû duïng
Sinh thieát neân laáy luoân baûn moùng vaø töøng lôùp caét noâng (3 mm) laäp ñi laäp laïi,
höôùng theo chieàu doïc. Sang thöông coøn moät lôùp caét ñöôïc xaùc ñònh baèng caét laïnh.
khu truù trong giöôøng moùng, ñoaïn chi coù Phaãu thuaät thöôøng ñöôïc söû duïng ôû maët,
theå thöïc hieän ôû khôùp lieân ñoát xa, vôùi baøn tay vaø baøn chaân. Tuy nhieân coù moät
nhöõng toån thöông lôùn hôn neân caét gaàn soá yù kieán cho raèng caét laïnh khoâng ñuû ñoä
hôn, taïi goác ñoát. Ñoaïn ngoùn chaân coù theå tin caäy trong melanoâm, do ñoù ñaây vaãn laø
thöïc hieän taïi khôùp baøn ñoát do ít aûnh vaán ñeà coøn nhieàu tranh caõi.
höôûng ñeán chöùc naêng chung. Moät soá Xaï trò ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
phaãu thuaät vieân ñeà nghò sinh thieát haïch Xaï trò ít khi ñöôïc chæ ñònh cho
lính gaùc. melanoâm nguyeân phaùt xaâm laán ngoaïi
Melanoâm daïng chaám ñaàu chi tröø tröôøng hôïp beänh nhaân töø choái phaãu
Do nhöõng chöùc naêng lieân quan, bôø thuaät. Ñieàu trò thöôøng söû duïng chuøm
caét thöôøng heïp hôn, coù leõ vì theá maø taàn electron 6-9 MeV hay tia X 100-280
soá taùi phaùt thöôøng cao hôn. Sau phaãu kilovolt.
thuaät thöôøng ñoøi hoûi phaûi gheùp da daøy, Haïch lympho
hoaëc duøng vaït chuyeån, ñaëc bieät vaït Moät soá yù kieán cho raèng naïo haïch döï
chuyeån thích hôïp taïi nhöõng vò trí chòu phoøng coù theå caûi löôïng ñöôïc tieân löôïng,
nhieàu löïc, chaúng haïn nhö goùt chaân. haïn cheá khaû naêng di caên haïch vi theå cuûa
Ñaàu coå melanoâm töø ñoù giaûm bôùt tæ leä di caên xa
Ñaây laø vuøng thöôøng taùi phaùt, di caên cuûa beänh.
haïch vaø xuaát hieän in-transit melanoâm Naïo haïch choïn loïc
coù leõ do heä thoáng daãn löu baïch huyeát Maëc duø coù moät soá yù kieán uûng hoä,
daøy ñaëc. Melanoâm aùc daïng lentigo laø nhöng ñaây laø moät vaán ñeà coù nhieàu tranh
hình thaùi thöôøng gaëp nhaát ôû vuøng naøy. caõi. Moät soá cho raèng naïo haïch choïn loïc
Ñieàu trò taïi vò trí naøy yeáu toá thaåm myõ laø giuùp ñaùnh giaù tieân löôïng beänh, cuõng
moät yeáu toá raát quan troïng. Nhieàu kyõ nhö laøm taêng khaû naêng soáng coøn beänh
thuaät ñöôïc ñeà caäp ñeán nhö caét boû, phaãu nhaân melanoâm. Tuy nhieân, hieän nay,
thuaät coù kieåm tra vi theå Mohs, phaãu nhaát laø sau khi coù söï xuaát hieän cuûa
thuaät ñoâng laïnh, xaï trò, ñoát ñieän vaø naïo phöông phaùp sinh thieát haïch lính gaùc,
boû, 5-fluorouracil, azelaic acid, vaø coù raát nhieàu yù kieán traùi ngöôïc cho raèng
retinoic acid. Ñeøn Wood’s cho keát quaû naïo haïch choïn loïc khoâng coù lôïi.
khaùm ñoä lan cuûa saéc toá toát hôn ñeøn Sinh thieát haïch lính gaùc
thöôøng. Caét hình neâm troïn caùc lôùp cuûa Sinh thieát haïch lính gaùc laø moät yeáu
da daønh cho tröôøng hôïp melanoâm vaønh toá tieân löôïng vaø xeáp haïng quan troïng
tai. cho melanoâm. Haïch lính gaùc aâm tính
cho thaáy khaû naêng di caên laø khoâng coù,
ngöôïc laø keát quaû döông tính cho thaáy
580
Melanoâm aùc
tieàm naêng di caên xa cuûa beänh. Naïo haïch Moät soá bieán chöùng thöôøng gaëp laø
sau khi laøm haïch ñoà trong luùc moå vaø hoaïi töû vaït da (trong tröôøng hôïp naïo
sinh thieát haïch lính gaùc goïi laø naïo haïch haïch beïn), nhieãm truøng veát moå, toaùc veát
hoaøn taát (completion lymph node moå, ñaëc bieät laø phuø taân dòch; ngoaøi ra
dissection). moät soá khaùc ít gaëp hôn nhö taéc tónh
Haïch lính gaùc thöôøng ñöôïc xaùc ñònh maïch saâu, thuyeân taéc phoåi, hoaïi töû, toån
döïa treân nhaáp nhaùy haïch ñoà vaø nhuoäm thöông thaàn kinh.
soáng. Keát quaû sinh thieát coù ñoä nhaïy laø Melanoâm khoâng roõ nguyeân phaùt
100% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 97%. Melanoâm bieåu hieän baèng beänh lyù taïi
Naïo haïch hoaøn taát sau khi coù keát quaû vuøng hoaëc di caên xa maø khoâng roõ toån
sinh thieát so vôùi phöông phaùp naïo haïch thöông nguyeân phaùt. Thöôøng gaëp ôû
choïn loïc cho keát quaû ñieàu trò gioáng nhöõng beänh nhaân treû hôn, nam gaëp
nhau. Tuy nhieân, veà maët tieân löôïng, nhieàu hôn nöõ. Vò trí thöôøng gaëp nhaát laø
sinh thieát haïch lính gaùc cho keát quaû naùch. Beänh coù tieân löôïng khaû quan hôn
chính xaùc hôn. beänh melanoâm roõ oå nguyeân phaùt.
So vôùi nhöõng vò trí khaùc, keát quaû sinh Xaï trò
thieát ôû vuøng ñaàu coå thöôøng thaønh coâng Phöông phaùp coù theå mang laïi hieäu
ít hôn do heä thoáng daãn löu baïch huyeát quaû trong tröôøng hôïp nhöõng khoái haïch
thay ñoåi. Naïo haïch döï phoøng chöa ñöôïc khoâng theå naïo ñöôïc. Xaï trò coù theå ñöôïc
chöùng minh laø coù lôïi. söû duïng nhö moät bieän phaùp hoã trôï sau
Theo moät vaøi keát quaû nghieân cöùu, naïo haïch laïi ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp
nhöõng toån thöông melanoâm moûng beänh taùi phaùt.
thöôøng ít khi cho keát quaû sinh thieát Xöû trí tröôøng hôïp in-transit melanoâm
haïch lính gaùc döông tính. Thöôøng sinh Beänh in-transit ñöôïc ñònh nghóa như
thieát chæ ñöôïc aùp duïng cho nhöõng toån melanoâm taùi phaùt ôû da hay döôùi da khu
thöông naøy khi coù keøm theo loeùt. truù ôû da hay moâ döôùi da cuûa heä daãn löu
Giai ñoaïn III baïch huyeát thuoäc böôùu nguyeân phaùt vaø
Ñieàu trò naïo haïch lôùn hôn 5 cm so vôùi nôi xuaát phaùt cuûa
Naïo haïch laø bieän phaùp nhaèm kieåm böôùu nguyeân phaùt. Beänh xuaát hieän
tra beänh taïi vuøng, nhaát laø nhöõng tröôøng trong khoaûng 2 - 10% toång soá tröôøng
hôïp haïch sôø thaáy treân laâm saøng. Haïch di hôïp melanoâm. Khaû naêng taùi phaùt taïi choã
caên khoâng ñöôïc ñieàu trò coù theå loeùt, aûnh taïi vuøng cao hôn khi coù baèng chöùng
höôûng ñeán caùc caáu truùc thaàn kinh, gaây xaâm nhieãm haïch baïch huyeát. Khoaûng
ñau cho beänh nhaân vaø thöôøng khoâng 70% beänh in-transit xuaát hieän ôû chi
soáng quaù moät naêm. Ngay caû ñoái vôùi caùc döôùi, coù leõ do maät ñoä baïch huyeát daøy ñaëc
haïch di caên xa, ñieàu trò cuõng coù tính taïi vuøng, ña soá xuaát phaùt töø toån thöông
giaûm nheï trieäu chöùng. nguyeân phaùt daøy. Haïch vuøng di caên
Nhöõng vuøng haïch thöôøng ñöôïc naïo thöôøng gaëp vaø xuaát hieän trong 2/3
trong ñieàu trò melanoâm laø haïch beïn, tröôøng hôïp beänh in-transit. Beänh nhaân
haïch naùch, haïch coå, haïch khoeo vaø haïch in-transit melanoâm khoâng coù haïch di
tröôùc khuyûu. caên coù dieãn tieán beänh töông töï nhö
beänh nhaân coù töø hai ñeán boán haïch di
581
caên, neân ñöôïc xeáp vaøo giai ñoaïn N2C. thöông töø 1,5 mm ñeán 2,99 mm, hoùa trò
Beänh nhaân coù in-transit vaø haïch vuøng di taïi chi hoã trôï coù khaû naêng giaûm tæ leä di
caên ñöôïc xeáp laø N3. Tieân löôïng soáng 5 caên in-transit vaø di caên haïch vuøng. Toån
naêm beänh taùi phaùt taïi choã taïi vuøng cuûa thöông daøy hôn, haàu nhö khoâng ñaùp
melanoâm laø 20%. Caùc löïa choïn cho vieäc öùng vôùi ñieàu trò.
ñieàu trò vaãn chöa coù tieâu chuaån thoáng Hoùa trò taïi chi ñieàu trò laøm taêng khaû
nhaát. naêng soáng coøn cuûa beänh nhaân
Phaãu thuaät caét boû melanoâm. Ñieàu trò coøn cho phaùp caûi
Söû duïng trong caùc tröôøng hôïp deã thieän trieäu chöùng nhöõng tröôøng hôïp
daøng caét böôùu nguyeân phaùt vaø soá löôïng sang thöông lôùn nhö ñau, phuø, giaûm tæ
toån thöông in-transit giôùi haïn. Phaãu leä töû vong vaø toaùt da.
thuaät coù theå trì hoaõn laïi hay loaïi boû chæ Nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho ñieàu trò laø
ñònh cuûa hoùa trò taïi chi (ILP). Khoâng caàn khoái böôùu beà maët nhoû, khoâng coù di caên
phaûi caét quaù roäng, do heä thoáng baïch haïch vuøng, soá löôïng toån thöông vaø chöa
huyeát ñaõ bò hö haïi. Ñoaïn chi ñoâi khi taùi phaùt.
ñöôïc thöïc hieän vôùi tröôøng hôïp chi maát Hoùa trò taïi chi döôùi ñöôïc thöïc hieän
chöùc naêng hay khoâng coøn khaû naêng baûo qua cannule ñaët taïi ñoäng maïch vaø tónh
ñaûm veä sinh. maïch chaäu ngoaøi qua ngaõ sau phuùc
Hoùa trò taïi chi (ILP) maïc. Taát caû caùc nhaùnh maïch maùu bao
Do 50% tröôøng hôïp melanoâm xuaát goàm ñoäng maïch haï vò ñöôïc coät laïi. Taïi
hieän taïi chi, neân ñaây laø moät phöông chi treân, cannule thöôøng ñöôïc ñaët taïi
phaùp hoùa trò taïi choã taïi vuøng ñöôïc aùp maïch maùu naùch. Dòch truyeàn tuaàn hoaøn
duïng cho melanoâm. Lieàu duøng cuûa hoùa ngoaøi cô theå goàm 700 mL nöôùc muoái
trò taïi chi thöôøng gaáp nhieàu laàn so vôùi sinh lyù, 1 ñôn vò maùu, 1500 U heparin,
phöông phaùp hoùa trò toaøn thaân. Hieän taïi, chaûy vôùi vaän toác 50 mL/ L theå tích chi
melphalan vaãn ñang laø tieâu chuaån vaøng moãi phuùt. Melphalan laø thuoác thöôøng
cuûa ILP, coù theå söû duïng khoaûng gaáp 10 duøng, lieàu 10 mg/L ñoái vôùi chi döôùi vaø
laàn lieàu hoùa trò toaøn thaân. Moät nöûa soá 13 mg/L ñoái vôùi chi treân. Vaán ñeà taêng
beänh nhaân ñaùp öùng hoaøn toaøn vaø coù nhieät ñoä khi hoùa trò taïi chi coøn tranh caõi,
75% tröôøng hôïp ñaùp öùng ít nhaát moät nhieät ñoä thöôøng ñöôïc ñöa leân khoaûng
phaàn. Taêng nhieät ñoä nhaèm taêng ñaùp 41,5C.
öùng trong quaù trình taïi chi ñöôïc thöïc Moät soá thuoác khaùc coøn ñang nghieân
hieän töø naêm 1969. Moät soá nghieân cöùu veà cöùu bao goàm cisplatin, etoposide,
vieäc keát hôïp melphalan vaø TNF ñaõ cho actinomycine D, dacarbazine, thiotepa,
moät soá keát quaû khaû quan. mitoxantrone, IL-2, IFN-, TNF-, vaø
Chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân beänh lymphokine-activated killer cells. Hieän
tieán trieån taïi vuøng, nhö coù toån thöông ñaõ coù nhieàu keát quaû khaû quan, tuy nhieân
veä tinh vaø beänh in-transit, vaø nhöõng vaãn chöa thoáng nhaát giöõa caùc nghieân
beänh nhaân coù toån thöông taïi vuøng lôùn cöùu.
vaø coù di caên xa giôùi haïn. Ñoäc tính thöôøng xuaát hieän phaûn öùng,
Hoùa trò taïi chi phoøng ngöøa (hoã trôï) tuy nhieân thöôøng laø dung naïp vaø hoài
cho nhoùm beänh nhaân coù ñoä daøy toån phuïc ñöôïc. Ñoäc tính caáp taïi vuøng laø ñau
582
Melanoâm aùc
trong 48 giôø ñaàu vaø phuø trong voøng 14 vaø ngay caû oáng daï daøy ‟ ruoät giuùp keùo
ngaøy. Hoàng ban trong voøng 3-6 thaùng. daøi thôøi gian soáng 5 naêm. Chæ ñònh phaãu
Moät soá bieán chöùng khaùc ít gaëp hôn laø thuaät ñoái vôùi di caên xa thöôøng ñöôïc xem
suy thaän do myoglobinuria, beänh thaàn xeùt khi khoâng coù beänh taïi choã taïi vuøng
kinh, haï aùp, tim chaäm, roái loaïn chöùc vaø chæ coù moät vò trí bò di caên. Ñieàu trò
naêng phoåi, soát, noân oùi, ñoäc gan. mieãn dòch sau phaãu thuaät ñang daàn ñöa
Moät soá ñieàu trò khaùc vaøo söû duïng.
Moät soá phöông phaùp khaùc ñang ñöôïc Xaï trò ñöôïc chæ ñònh cho di caên da, di
aùp duïng laø hoùa trò taïi chi qua da (isolated caên xöông khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò
limb infusion), ñieàu trò qua ñöôøng ñoäng toaøn thaân. Di caên naõo, neáu kích thöôùc
maïch vôùi cisplatin, caét boû taïi choã baèng coøn nhoû coù chæ ñònh phaãu thuaät hoaëc xaï
CO2 laser, ñieàu trò mieãn dòch taïi choã trò, trong ñoù xaï trò ñoùng moät vai troø quan
(BCG, INF-), xaï trò, ñieàu trò toaøn thaân. troïng, xaï phaãu chæ ñònh cho khoái di caên
Ñieàu trò mieãn dòch ñôn ñoäc nhoû hôn 3 cm.
Ñieàu trò hoã trôï melanoâm baèng INF vaø Hoùa trò
caùc taùc nhaân khaùc coù lieân quan ñöôïc Thuoác thöôøng ñöôïc söû duïng laø
phaân loaïi tuøy theo töøng nhoùm nhö dacarbazin, tæ leä ñaùp öùng laø 14-20%.
nhoùm nguy cô cao taùi phaùt (AJCC giai Thuoác coù theå ñöôïc söû duïng keát hôïp vôùi
ñoaïn IIB vaø III), vaø nguy cô trung bình tamoxifene vaø INF-2b.
(AJCC giai ñoaïn IIA). Phöông phaùp naøy Phaùc ñoà thöôøng ñöôïc söû duïng laø CVD
khoâng caàn thieát ñoái vôùi beänh giai ñoaïn I. (cisplatin, vinblastine, dacarbazine) vaø
Giai ñoaïn IV CDBT (cisplatin, dacarbazine,
Giai ñoaïn naøy, beänh nhaân coù thôøi carmustine, tamoxifene).
gian soáng coøn trung bình laø 6-9 thaùng. Ñieàu trò mieãn dòch ñoái vôùi di caên xa
Haàu heát caùc bieän phaùp ñieàu trò hieän taïi Ñieàu trò chæ gaây ñaùp öùng ñoái vôùi moät
chæ gaây ñaùp öùng vôùi moät löôïng beänh tæ leä nhoû beänh nhaân. Khoaûng 6% beänh
nhaân nhoû. Moät soá vò trí thöôøng cho di nhaân ñaùp öùng hoaøn toaøn vôùi IL-2. IL-2
caên tôùi laø da, phoåi, gan, naõo, vaø xöông. tröôùc ñaây ñöôïc goïi laø yeáu toá taêng tröôûng
Hoùa trò, ñieàu trò sinh hoïc, phaãu thuaät teá baøo T, sau ñoù ñöôïc xaùc ñònh laø coù hieäu
thöôøng ñöôïc söû duïng trong giai ñoaïn quaû khaùng böôùu naêm 1985. IL-2 ñang
naøy. ñöôïc keát hôïp vôùi caùc bieän phaùp ñieàu trò
Moät soá nghieân cöùu cho thaáy phaãu khaùc nhaèm taêng hieäu quaû ñieàu trò.
thuaät caét boû di caên xa ôû phoåi, moâ meàm,
583
Chöông 34. UNG THÖ NIEÄU DUÏC

UNG THÖ DÖÔNG VAÄT
DÒCH TEÃ HOÏC Loä trình sinh ung thö döông vaät ñöôïc
Ung thö döông vaät (UTDV) chieám 2% cho laø töông töï nhö söï sinh ung thö coå
ung thö nieäu duïc. töõ cung qua trung gian HPV nguy cô
Xuaát ñoä beänh cao ôû Chaâu Phi, AÁn Ñoä, cao. Söï sinh ung do HPV nguy cô traûi
Chaâu Myõ La Tinh coù nôi chieám ñeán 10% qua nhieàu böôùc. Nhieãm HPV nguy cô
caùc loaïi ung thö. Xuaát ñoä thaáp ôû Chaâu cao keùo daøi laø hieän töôïng khôûi ñaàu, tieáp
AÂâu, Baéc Myõ, Canada chieám khoaûng 0,4% theo sau laø nhöõng thay ñoåi di truyeàn caàn
ôû nam giôùi, vaø 3% ung thö nieäu duïc. thieát ñeå teá baøo bò nhieãm HPV nguy cô
Ngöôøi Do Thaùi coù tæ leä UTDV thaáp do tuïc cao trôû thaønh ung thö. HPV nguy cô cao
leä caét bao quy ñaàu. gaây ung thö baèng caùch bieåu hieän caùc
Tuoåi maéc beänh taêng daàn theo tuoåi, protein sinh ung E6 vaø E7, caùc protein
thöôøng gaëp treân 50 tuoåi. Döôùi 40 tuoåi tæ naøy gaén vaøo vaø baát hoaït caùc saûn phaãm
leä raát thaáp. cuûa gen öùc cheá böôùu p53 vaø Rb moät
caùch töông öùng. Baèng caùch laøm roái loaïn
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ caùc con ñöôøng p14ARF/MDM2/p53 vaø
Khoaûng 90% UTDV coù heïp bao qui p16INK4a/cyclin D/Rb, caùc type HPV sinh
ñaàu baåm sinh. Caét bao quy ñaàu phoøng ung can thieäp vaøo söï kieåm soaùt chu kyø
ngöøa ñöôïc ung thö döông vaät. Beänh lieân phaân chia teá baøo vaø cheát teá baøo theo laäp
quan chuû yeáu do vieâm nhieãm maõn tính, trình.
lieân quan ñeán vieäc veä sinh chaát böïa sinh Söï baát hoaït veà chöùc naêng cuûa pRb
duïc, saûn phaåm cuûa vi truøng vaø bieåu moâ gaây ra bôûi E7 cuûa HPV daãn ñeán söï taêng
bong troùc. bieåu hieän cuûa p16INK 4a do cô cheá phaûn
Beänh laây qua ñöôøng sinh duïc nhö hoài (feedback) aâm tính giöõa pRb vaø
giang mai, haï cam, moâ haït vieâm, HPV, p16INK4a. Do ñoù, söï taêng bieåu hieän
ñaëc bieät HPV-16. Thuoác laù cuõng laø yeáu p16INK4a coù theå ñöôïc duøng laøm chaát
toá thuùc ñaåy ñoái vôùi ung thö döông vaät. ñaùnh daáu söï nhieãm viruùt. Nhöõng thay
Ung thö döông vaät leân quan vôùi HPV ñoåi di truyeàn cuûa teá baøo chuû tieáp theo
nguy cô cao phaùt trieån töø nhöõng toån trong söï sinh ung thö döông vaät do HPV
thöông tieàn ung gaây ra do nhieãm HPV. chöa ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhöng coù
584
Ung thö döông vaät
theå töông töï nhö söï sinh ung thö cuûa coå haïch chaäu trong, haïch bòt, haïch chaäu
töû cung qua trung gian HPV, ví duï nhö chung.
methyl hoùa vuøng khôûi ñieåm cuûa CADM Daãn löu haïch baïch huyeát hai beân do
‟ 1, moät protein ôû beà maët teá baøo gioáng maïng thoâng noái cheùo qua phía ñaùy
nhö moät globulin mieãn dòch lieân quan döông vaät.
ñeán söï keát dính teá baøo, vaø thay ñoåi Hieám khi di caên ñöôøng maùu (phoåi,
thaønh phaàn cuûa phöùc hôïp AP ‟ 1, moät gan).
yeáu toá sao cheùp goàm nhieàu protein (c-
Jun, c-Fos hoaëc Fra -1). CHAÅN ÑOAÙN
Moät soá sang thöông tieàn ung thö nhö Tình huoáng laâm saøng
baïch saûn, hoàng saûn Queyrat, beänh Ung thö döông vaät thöôøng xuaát phaùt
Bowen, vieâm da quy ñaàu, condyloâm töø quy ñaàu, da quy ñaàu vaø raõnh da quy
khoång loà. ñaàu. Theo y vaên, veà maët laâm saøng thì
Baïch saûn tuyeät ñaïi ña soá caùc tröôøng hôïp ung thö
Nhöõng maûng traéng, ñieàu trò baèng caét döông vaät bieåu hieän döôùi hai theå (1) theå
roäng taïi choã. bò che laáp, (2) theå ñaõ roõ raøng.
Hoàng saûn Queyrat Theå ung thö bò che laáp ñoù laø nhöõng
Sang thöông ñoû, goà nhö nhung, coù tröôøng hôïp ung thö döông vaät treân beänh
theå khoâng ñau, töông töï carcinoâm taïi nhaân bò heïp bao quy ñaàu baåm sinh. Luùc
choã, 10-20% thaønh carcinoâm teá baøo gai. khôûi phaùt thì chæ theå hieän baèng moät noát
Ñieàu trò baèng caét roäng taïi choã hoaëc thoa nhoû hay moät veát loeùt nhoû khoâng ñau ôû
kem 5-FU hoaëc xaï trò. döôùi da quy ñaàu, luùc naøy beänh nhaân
Beänh Bowen hoaøn toaøn khoâng bieát, cho ñeán moät luùc
Maûng ñoû gioáng carcinoâm, ñieàu trò naøo ñoù, böôùu ñaït tôùi moät kích thöôùc
baèng caét roäng taïi choã. ñaùng keå. Khi ñoù döông vaät coù hình daïng
Vieâm da quy ñaàu xerotica obliterans nhö duøi troáng, phuø neà quy ñaàu vaø da quy
Loeùt hoaëc nöùt neû, teo vaø ñoùng vaûy, coù ñaàu gia taêng raát nhanh. Sôø thaáy maûng
theå aûnh höôûng ñeán loã tieåu. Ñieàu trò baèng söôïng cöùng ôû ngay döôùi da quy ñaàu, aán
caét roäng hoaëc thoa corticoid. maïnh seõ thaáy ræ ra chaát dòch, chaát nhaày
Condyloâm khoång loà hay böôùu Buschke- raát hoâi hoaëc ræ maùu ôû ñaàu döông vaät. Ñoâi
Loweinstein khi keøm theo hieän töôïng boäi nhieãm vaø
Sang thöông gioáng muïn coùc lôùn, coù böôùu xaâm laán ra phía ngoaøi bao quy ñaàu,
theå thoaùi hoùa aùc tính. Ñieàu trò caét roäng ít khi bò tieåu khoù.
taïi choã, xaï trò hieäu quaû giôùi haïn. Theå ung thö ñaõ roõ raøng böôùu thöôøng
bieåu hieän laâm saøng döôùi hai daïng (1)
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN daïng choài suøi vaø (2) daïng loeùt cöùng.
Da quy ñaàu vaø quy ñaàu cho di caên ñeán Daïng choài suøi, nhìn thaáy moät böôùu choài
haïch beïn noâng. Böôùu xaâm laán thaân ôû ñaàu döông vaät, coù theå coù kích thöôùc to,
döông vaät, theå hang, theå xoáp, nieäu ñaïo, beà maët luøi xuøi, khoâng ñoàng ñeàu, bôø
da bìu cho di caên laàn löôït haïch beïn nham nhôû coù choã keøm theo maûnh moâ
noâng, haïch beïn saâu, haïch chaäu ngoaøi, hoaïi töû. Daïng choài suøi ít xaâm laán theå
cöông, nieäu ñaïo nhöng laïi cho nhieãm
585
truøng thöù phaùt. Daïng loeùt aên cöùng, toån töông ñoái ña daïng, coù theå döôùi daïng
thöông loeùt aên khuyeát, bôø gôø söôïng, ôû hoàng ban hay maûng cöùng keøm theo loeùt,
ñaùy oå loeùt chöùa ñaày chaát maùu, muû hoâi suøi, muøi hoâi thoái. Sang thöông do ung
thoái. Daïng naøy aên lan chaàm chaäm, taøn thö khaùc vôùi sang thöông do vieâm
phaù quy ñaàu vaø khoâng ít tröôøng hôïp aên nhieãm vì khoâng ñau, vaø maät ñoä thöôøng
vaøo theå cöông, nieäu ñaïo. söôïng chaéc.
Tuy nhieân, trong nhieàu tröôøng hôïp Thaêm khaùm coù theå phaùt hieän haïch
ung thö döông vaät, treân laâm saøng khoâng vuøng beïn. Haïch beïn to, khoaûng 50% caùc
phaân bieät ñöôïc roõ raøng giöõa daïng suøi vaø tröôøng hôïp UTDV coù haïch beïn luùc chaån
daïng loeùt. Thoâng thöôøng daïng loeùt chæ ñoaùn. Daïng thaâm nhieãm thöôøng cho di
laø giai ñoaïn tieán trieån tieáp theo sau moät caên haïch. Haïch coù theå to, xaâm nhieãm ra
toån thöông choài suøi, goïi laø daïng hoãn hôïp da, hoaëc aên saâu vaøo caùc moâ beân döôùi,
hay daïng suøi loeùt. Nguyeân do laø böôùu gaây bieán chöùng nhieãm truøng, xuaát
choài töø giöõa bò hoaïi töû taïo thaønh moät loã huyeát.
khuyeát, roài tieáp tuïc aên moøn daàn vaøo quy Phöông tieän caän laâm saøng
ñaàu, vôùi ñaùy nham nhôû, deã chaûy maùu. Hình aûnh hoïc
Trieäu chöùng keøm theo laø thieáu maùu do Sieâu aâm buïng vaø CT scan cung caáp
chaûy maùu laäp ñi laäp laïi nhieàu laàn, hoaëc chuû yeáu thoâng tin veà tình traïng haïch di
coù caûm giaùc ñau. Treân 50% coù toån caên trong oå buïng.
thöông treân moät naêm cho ñeán khi Xquang phoåi duøng ñeå phaùt hieän di
khaùm. caên.
Trieäu chöùng thöïc theå Sinh thieát
Suøi loeùt thöôøng xuaát phaùt töø quy ñaàu. Coù theå chaån ñoaùn baèng laâm saøng
Khaùm chuû yeáu döïa vaøo nhìn vaø sôø, trong nhöng sinh thieát laø baét buoäc tröôùc khi
ñoù sôø raát quan troïng, nhaèm ñaùnh giaù ñoä ñieàu trò.
lan cuûa khoái böôùu. Bieåu hieän laâm saøng
Baûng 1. Tieán trình chaån ñoaùn ung thö döông vaät .
Loaïi sang thöông Phöông phaùp chaån ñoaùn

Baét buoäc Neân thöïc hieän Löïa choïn
Böôùu nguyeân phaùt Khaùm laâm saøng Sieâu aâm (neáu nghi ngôø xaâm MRI (neáu sieâu aâm
Chaån ñoaùn teá baøo vaø moâ laán theå hang) khoâng theå keát luaän)
hoïc
Haïch vuøng
 Haïch khoâng sôø ñöôïc Khaùm laâm saøng
 Haïch sôø ñöôïc Chaån ñoaùn teá baøo vaø moâ Sinh thieát haïch lính gaùc
hoïc ñoäng
Di caên xa CT chaäu (neáu coù di caên Xaï hình xöông (ôû
haïch beïn) nhöõng beänh nhaân
CT buïng (neáu coù haïch coù trieäu chöùng)
chaäu)
XQ ngöïc (neáu coù di caên
haïch)
586
Baûng 1. Phaân ñoä TNM. (1978)

Tis Carcinoâm taïi choã.
T1 Böôùu coù kích thöôùc laø 2 cm ôû maët ngoaøi hay daïng choài
T2 Böôùu lôùn hôn 2 cm, nhöng khoâng lôùn hôn 5 cm, vôùi ñoä xaâm laán toái thieåu
(moâ lieân keát döôùi bieåu moâ)
T3 Böôùu coù kích thöôùc lôùn nhaát treân 5cm, hoaëc baát cöù kích thöôùc naøo maø coù xaâm
laán caáu truïc saâu (theå hang, theå xoáp, nieäu ñaïo)
T4 Böôùu lan vaøo caùc caáu truùc laân caän.
N: haïch vuøng
N1 Haïch beïn moät beân, di ñoäng.
N2 Haïch beïn hai beân, di ñoäng.
N3 Haïch beïn dính cöùng hoaëc coù haïch chaäu.
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
Baûng 2. Phaân ñoä TNM. (2006)
Tis Carcinoâm taïi choã.
Ta Carcinoâm daïng muïn coùc khoâng xaâm laán
T1 Böôùu xaâm laán lôùp moâ lieân keát döôùi bieåu moâ
T2 Böôùu xaâm laán theå hang hay theå xoáp.
T3 Böôùu xaâm laán nieäu ñaïo hay tieàn lieät tuyeán
T4 Böôùu lan vaøo caùc caáu truùc laân caän.
N: haïch vuøng
N1 Di caên moät haïch beïn noâng
N2 Di caên nhieàu haïch beïn noâng hay di caên haïch beïn noâng hai beân
N3 Di caên haïch beïn saâu hay haïch chaäu, moät beân hay hai beân
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa
0 Tis-Ta, N0, M0
I T1, N0, M0
II T1, N1, M0
T2, N0-1, M0
III T1-2, N2, M0
T3, N0-2, M0
IV T4, N baát kyø, M0
T baát kyø, N baát kyø, M1
587
Hình 1. Möùc ñoä xaâm laán cuûa böôùu (TNM 2006).
GIAÛI PHAÃU BEÄNH Beänh chöa di caên haïch coù tæ leä soáng
Böôùu thöôøng gaëp nhaát ôû qui ñaàu coøn 5 naêm laø 90%, coù di caên haïch vuøng
(48%), da qui ñaàu (21%), raõnh quy ñaàu tæ leä soáng coøn 5 naêm laø 60%, beänh lan ra
(6%), thaân döông vaät (2%). khoûi haïch vuøng thì tæ leä naøy laø döôùi 20%.
Ñaïi theå chuû yeáu laø (1) daïng suøi nhö
muïn coùc nhoû, taêng soá löôïng dính nhau, ÑIEÀU TRÒ
taïo thaønh daïng suøi, ít xaâm laán saâu, tieân Phaãu thuaät
löôïng toát (2) daïng loeùt aên lan qui ñaàu, Phaãu thuaät caét roäng chæ thöïc hieän
thaân döông vaät, coù theå coù sang thöông trong moät soá ít tröôøng hôïp, chæ ñònh cho
veä tinh. nhöõng sang thöông nhoû coøn giôùi haïn ôû
Haàu heát laø carcinoâm teá baøo gai (95%), bao quy ñaàu. Phaûi caét roäng ñeå traùnh taùi
coøn laïi laø carcinoâm teá baøo ñaùy, böôùu phaùt. Phaãu thuaät Mohs laø phöông phaùp
trung moâ, melanoâm aùc. ñieàu trò ung thö da, ôû moät soá beänh nhaân
choïn loïc vaø böôùu nhoû coù theå cho tæ leä
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG chöõa khoûi töông vôùi ñoaïn döông vaät
Kích thöôùc vaø ñoä bieät hoùa böôùu. nhöng ít aûnh höôûng ñeán chöùc naêng vaø
Ñoä xaâm laán saâu. thaåm myõ.
Tình traïng haïch di caên (coøn trong voû Phaãu thaät ñoaïn döông vaät moät phaàn
bao hay khoâng). chæ ñònh cho tröôøng hôïp sang thöông
588
coøn nhoû, chæ xaâm laán ít caáu truùc döông Xaï trò
vaät vaø trong tröôøng hôïp ung thö khu truù Xaï trò ngoaøi keát hôïp vôùi xaï trò trong
ôû phaàn thaéng cuûa döông vaät. Vieäc giöõ laïi thaønh coâng trong khoaûng 65-80% caùc
phaàn moûm caét coøn laïi cuûa döông vaät tröôøng hôïp T1-2, caùc tröôøng hôïp böôùu
giuùp ích cho beänh nhaân trong vaán ñeà xaâm laán hôn tæ leä taùi phaùt taïi choã laø 20-
tieåu tieän. Trong taát caû tröôøng hôïp, bôø 40%. Xaï trò giuùp baûo toàn döông vaät
meùp an toaøn cuûa dieän caét caùch böôùu ít nhöng ít coù khaû naêng kieåm soaùt ñöôïc
nhaát laø 2 cm. haïch vuøng vaø di caên xa neân ít khi ñöôïc
Ñoaïn döông vaät toaøn phaàn chæ ñònh chæ ñònh nhö moät ñieàu trò ñôn thuaàn.
cho nhöõng tröôøng hôïp böôùu lôùn (T2, Xaï trò thöôøng ñöôïc thöïc hieän vôùi toång
T3), neáu ñoaïn döông vaät moät phaàn lieàu 60Gy. Bieán chöùng muoän quan troïng
khoâng ñaûm baûo ñöôïc dieän caét caùch böôùu laø doø nieäu ñaïo, heïp nieäu ñaïo, hoaïi töû
laø 2 cm hoaëc neáu moûm cuït coøn laïi döông vaät. Toùm laïi, xaï trò ñaàu tieân coù theå
khoâng cho pheùp tieåu ôû tö theá ñöùng. ñöôïc chæ ñònh cho tröôøng hôïp beänh
Ñoaïn döông vaät toaøn phaàn caét boû toån nhaân treû, sang thöông nhoû 2-4 cm, sang
thöông ñeán saùt goác döông vaät, taïo hình thöông naèm noâng ôû ñaàu xa döông vaät,
nieäu ñaïo. beänh nhaân muoán baûo toàn döông vaät,
Caét boä phaän sinh duïc ngoaøi trong beänh nhaân töø choái hay khoâng theå phaãu
tröôøng hôïp ung thö aên lan heát döông thuaät.
vaät, khoâng theå chæ ñònh ñoaïn döông vaät Hoùa trò
toaøn phaàn nöõa, maø toát hôn laø phaûi caét 5-FU taïi choã coù theå ñöôïc chæ ñònh cho
boä phaän sinh duïc ngoaøi. Chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp carcinoâm taïi choã. Caùc
tröôøng hôïp ung thö ñaõ aên lan roäng saùt hoùa chaát coù hoaït tính nhaát khi hoùa trò
goác döông vaät, coù hoaëc chöa xaâm laán ñôn chaát bao goàm cisplatin,
bìu. Caét cô quan sinh duïc ngoaøi, bao methotrexate, vaø bleomycin. Ña hoùa trò
goàm döông vaät, bìu, tinh hoaøn, khi coù baèng ba thuoác treân coù hieäu quaû hôn
thaâm nhieãm da bìu, bìu. cisplatin ñôn chaát nhöng, taát nhieân,
Phaãu thuaät Young bao goàm caét toaøn nhieàu ñoäc tính hôn. Hoùa trò taân hoã trôï
boä cô quan sinh duïc ngoaøi, laáy boû moâ baèng phaùc ñoà VBM (vincristine,
môõ, haïch treân xöông mu vaø naïo haïch bleomycin, methotrexate) coù theå laøm
beïn hai beân. taêng khaû naêng phaãu thuaät taän goác trong
Nhöõng phaãu thuaät taøn phaù hôn coù caùc tröôøng hôïp böôùu tieán xa taïi choã, taïi
theå ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp T4 vuøng.
nhö phaãu thuaät caét khôùp chaäu moät beân Böôùu Tis/Ta
(hemipelvectomy). Phaãu thuaät nöûa phaàn Phaãu thuaät caét roäng da qui ñaàu neáu
döôùi cô theå, döông vaät vaø hai chaân sang thöông giôùi haïn ôû da qui ñaàu, söû
(hemicorpectomy) hieän nay khoâng coøn duïng phaãu thuaät Mohs’ ñeå ñaûm baûo bôø
ñöôïc söû duïng. dieän caét. Ngoaøi ra coøn coù theå duøng phaãu
Phaãu thuaät coù theå coù bieán chöùng thuaät laser.
chaûy maùu, nhieãm truøng, hoaïi töû vaït da, Xaï trò ngoaøi hoaëc xaï trò aùp saùt coù theå
phuø baïch huyeát, nang lymphoâ öù ñoïng giuùp baûo toàn döông vaät.
vuøng beïn.
589
Duøng kem 5-FU cho toån thöông Tröôøng hôïp nguy cô thaáp, Tis/Ta vaø T1
carcinoâm taïi choã, theo doõi beänh nhaân böôùu grad 1-2, coù theå khoâng caàn naïo
thöôøng xuyeân. haïch phoøng ngöøa, caàn phaûi theo doõi
Böôùu xaâm laán (T1-3, N0-1) ñònh kyø.
Toån thöông lôùn hoaëc xaâm laán thì tuøy Tröôøng hôïp nguy cô cao, T2-3, coù
thuoäc vaøo kích thöôùc, ñoä xaâm laán vaø vò xaâm laán maïch maùu coù tæ leä di caên haïch
trí cuûa böôùu coù theå löïa choïn (1) ñoaïn hôn 50% caùc tröôøng hôïp. Moät soá nghieân
döông vaät moät phaàn hoaëc (2) ñoaïn cöùu quyeát ñònh vieäc naïo haïch thoâng qua
döông vaät toaøn phaàn. vieäc sinh thieát haïch lính gaùc. Moät soá
Böôùu tieán xa (T4, N2-3, vaø/hoaëc M1) khaùc ñeà nghò naïo haïch beïn noâng, neáu
Tröôøng hôïp böôùu T4, chuùng ta neân keát quaû caét laïnh döông tính thì tieán
coá gaéng phaãu thuaät taän goác. Phaãu thuaät haønh naïo haïch beïn taän goác bieán ñoåi.
bao goàm ñoaïn döông vaät toaøn phaàn vaø Haïch N1-3
caét phaàn nieäu ñaïo ñaùy chaäu neáu böôùu Tröôøng hôïp haïch beïn sôø ñöôïc, chæ
naèm gaàn goác döông vaät. Neáu böôùu to ñònh naïo haïch beïn taän goác hai beân,
hôn nöõa thì phaûi thöïc hieän phaãu thuaät ñoàng thôøi vôùi phaãu thuaät taän goác böôùu
caét sinh duïc ngoaøi. Caùc phaãu thuaät caét nguyeân phaùt. Naïo haïch beïn taän goác bieán
khôùp chaäu moät beân vaø caét nöûa phaàn ñoåi coù theå thöïc hieän vôùi ñöôøng moå nhoû
döôùi cô theå raát ít khi ñöôïc chæ ñònh. hôn, haïch ñöôïc naïo giôùi haïn vaø baûo toàn
Nhöõng tröôøng hôïp quaù chæ ñònh phaãu tónh maïch hieån. Naïo haïch chaäu chuû yeáu
thuaät taän goác, beänh nhaân ñöôïc hoùa xaï ñeå phaân ñoä TNM chính xaùc, duøng ñeå xeùt
ñoàng thôøi, hoùa trò vaø phaãu thuaät taïm bôï. chæ ñònh hoùa trò hoã trôï sau phaãu thuaät.
Xöû trí haïch vuøng Neáu keát quaû naïo haïch laø haïch di caên thì
Khoaûng 50% coù haïch beïn luùc chaån xaï trò boå tuùc sau moå.
ñoaùn, 50% soá naøy ñaõ coù di caên. Coù 20% Tröôøng hôïp haïch N3, chuùng ta coù theå
haïch di caên khoâng sôø thaáy treân laâm xaï trò hoaëc hoùa trò taân hoã trôï ñeå taêng khaû
saøng, 60% coù haïch hai beân. Di caên haïch naêng phaãu thuaät. Neáu khi naïo haïch caàn
taêng daàn theo ñoä xaâm laán cuûa böôùu. phaûi caét boû da, coù theå phaûi duøng vaït da
Haïch N0 cô ñeå che khuyeát hoång sau phaãu thuaät.
Naïo haïch beïn phoøng ngöøa, coù Xaï trò trieäu chöùng ñöôïc chæ ñònh cho caùc
khoaûng 20% tröôøng hôïp di caên vi theå. tröôøng hôïp khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc.
590
Ung thö tinh hoaøn
UNG THÖ TINH HOAØN
Ña soá böôùu tinh hoaøn (95%) laø böôùu DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
aùc coù nguoàn goác töø teá baøo maàm. Caùc Böôùu thöôøng phaùt trieån töø teá baøo
böôùu khaùc xuaát phaùt töø moâ khoâng maàm maàm cuûa tinh hoaøn. Böôùu lan traøn theo
hoaëc töø caùc teá baøo khoâng coù nguoàn goác ñöôøng lymphoâ. Ñoái vôùi tinh hoaøn traùi
sinh duïc. haïch vuøng laø haïch ngang ñoát soáng thaét
löng 2, haïch caïnh ñoäng maïch chuû vaø
DÒCH TEÃ HOÏC haïch döôùi roán thaän, hieám khi di caên
Ung thö teá baøo maàm cuûa tinh hoaøn haïch chaäu. Tinh hoaøn phaûi daãn löu veà
chieám 2% beänh aùc tính cuûa nam giôùi, haïch ngang ñoát soáng thaét löng 3, vuøng
nhöng laø ung thö thöôøng gaëp nhaát löùa tröôùc ñoäng maïch chuû, vaø haïch tröôùc
tuoåi 15-35. Taàn suaát 2-8/100.000 daân. tónh maïch chuû döôùi roán thaän. Haïch beïn
Taïi Hoa Kyø, naêm 2008, coù khoaûng 8.090 ít khi bò di caên. Haïch vuøng tinh hoaøn ñoå
tröôøng hôïp môùi ñöôïc chaån ñoaùn. vaøo oáng ngöïc, coù theå cho di caên ñeán
haïch treân ñoøn traùi vaø haïch trung thaát.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Di caên ñöôøng maùu coù theå ñeán phoåi,
Beänh coù lieân quan ñeán yeáu toá di gan, naõo vaø xöông.
truyeàn vaø chaán thöông tinh hoaøn. Tieàn Choârioâcarcinoâm coù khaû naêng xaâm laán
caên coù tieáp xuùc vôùi kim loaïi naëng, maïch maùu maïnh, cho di caên xa sôùm.
benzene vaø caùc daãn suaát cuûa noù. Tinh
hoaøn aån, voâ sinh do tinh hoaøn, hoäi CHAÅN ÑOAÙN
chöùng Klinefenter laøm gia taêng nguy cô Laâm saøng
ung thö. Tinh hoaøn söng to, cöùng, khoâng ñau,
Trong ung thö tinh hoøa teá baøo maàm khoâng cho aùnh saùng soi qua khi soi ñeøn,
coù söï gia taêng bieåu hieän cuûa caùc gen kích thöôùc thay ñoåi töø 1 ñeán hôn 10 cm.
POU5F1, NANOG, XBP1, XIST, LIN28, Ñaùnh giaù baèng ngoùn caùi vaø ngoùn troû keùo
TFAP2C, PDPN, PRDM1, SOX17, tinh hoaøn ra tröôùc vaø ra sau, taùch böôùu
TCL1A, vaø KIT. Caùc gen sinh ung ñöôïc ra khoûi maøo tinh. Khoaûng 10% traøn dòch
tìm thaáy laø gen MYCN vaø PIM2. Ngoaøi tinh maïc coù keøm theo ung thö tinh
ra, coøn coù söï gia taêng soá löôïng sao cheùp hoaøn. Ngoaøi ra, 20% beänh nhaân than
gen 12p, bieåu hieän quaù möùc cyclin-D2 ñau naëng.
cuûa teá baøo maàm. Coù theå phaùt hieän ra caùc trieäu chöùng
di caên ôû phoåi, naõo, xöông.
591
Phöông tieän caän laâm saøng Ñoái vôùi ung thö tinh hoaøn khoâng phaûi
Sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc böôùu seâminoâm naïo haïch sau phuùc maïc qua
AFP, βHCG, LDH thöôøng taêng, tuy ngaõ buïng laø phöông phaùp ñeå phaùt hieän
khoâng ñaëc hieäu, LDH phaûn aùnh khoái di caên.
löôïng böôùu.
Hình aûnh hoïc GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Xquang ngöïc ñeå phaùt hieän di caên Seâminoâm chieám 35-40% caùc böôùu teá
phoåi ñöôïc chæ ñònh thöôøng quy. baøo maàm. Ngoaøi ra, coøn coù
Sieâu aâm tinh hoaøn giuùp xaùc ñònh khoái choârioâcarcinoâm, carcinoâm phoâi,
böôùu töø tinh hoaøn chöù khoâng phaûi töø carcinoâm phoâi keøm böôùu quaùi, böôùu
maøo tinh, ñaùnh giaù ñoä aên lan cuûa böôùu, quaùi.
hình aûnh nghi ngôø laø moät khoái echo
keùm, coù voâi hoùa ñaïi theå. CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
CT scan buïng, ngöïc giuùp ñaùnh giaù Giai ñoaïn beänh.
giai ñoaïn, theo doõi di caên, nhaát laø trong Noàng ñoä βHCG, AFP, LDH.
tröôøng hôïp haïch lôùn hôn 2 cm. Neáu Soá löôïng haïch di caên.
phaùt hieän haïch trong oå buïng, neân tieáp Soá löôïng vaø kích thöôùc oå di caên taïi
tuïc chuïp tieáp CT scan ngöïc. phoåi.
MRI naõo vaø xaï hình xöông khi coù daáu Di caên xa ngoaøi phoåi.
hieäu nghi ngôø di caên. Beänh coù tieân löôïng toát, tæ leä soáng coøn
Sinh thieát 5 naêm khoaûng 95%, coù di caên haïch hoaëc
Chaån ñoaùn qua caét boû tinh hoaøn ngaõ di caên xa tæ leä soáng coøn 5 naêm khoaûng
beïn, cuøng vôùi keïp thöøng tinh vaø maïch 70-80%. Nhoùm nguy cô thaáp tæ leä soáng
maùu neáu nghi ngôø ung thö. Sinh thieát coøn 10 naêm laø 95%, nguy cô trung bình
qua bìu laø choáng chæ ñònh. 80%, nguy cô thaáp 70%.
Baûng 1. Phaân loaïi nhoùm nguy cô

Nguy cô Khoâng seâminoâm Seâminoâm
Nguy cô thaáp Böôùu tinh hoaøn hay sau phuùc maïc vaø Böôùu nguyeân phaùt vò trí baát kyø vaø
Khoâng di caên taïng ngoaøi phoåi vaø Khoâng di caên taïng ngoaøi phoåi vaø
Daáu aán sinh hoïc sau caét tinh hoaøn S1 AFP bình thöôøng
HCG baát kyø
LDH baát kyø
Nguy cô trung Böôùu tinh hoaøn hay sau phuùc maïc vaø Böôùu nguyeân phaùt vò trí baát kyø vaø
bình Khoâng di caên taïng ngoaøi phoåi vaø Di caên taïng ngoaøi phoåi vaø
Daáu aán sinh hoïc sau caét tinh hoaøn S2 AFP bình thöôøng
HCG baát kyø
LDH baát kyø
Nguy cô cao Böôùu trung thaát hay Khoâng phaân loaïi
Di caên taïng ngoaøi phoåi hay
Daáu aán sinh hoïc sau caét tinh hoaøn S3
592

pT: Böôùu nguyeân phaùt
pTis Taân sinh teá baøo maàm trong oáng
pT1 Böôùu giôùi haïn trong tinh hoaøn vaø maøo tinh khoâng xaâm laán maïch maùu hay maïch baïch
huyeát, coù theå xaâm laán bao traéng nhöng chöa ñeán tinh maïc
pT2 Böôùu giôùi haïn trong tinh hoaøn vaø maøo tinh coù xaâm laán maïch maùu hay maïch baïch huyeát,
xaâm laán bao traéng ñeán tinh maïc
pT3 Böôùu xaâm laán thöøng tinh coù hay khoâng coù xaâm laán maïch maùu hay maïch baïch huyeát
pT4 Böôùu xaâm laán bìu coù hay khoâng coù xaâm laán maïch maùu hay maïch baïch huyeát
N: haïch vuøng
N1 Di caên haïch vuøng ≤ 2 cm
N2 Di caên haïch vuøng > 2cm vaø ≤ 5 cm.
N3 Di caên haïch vuøng >5 cm.
pN: haïch vuøng
pNo Khoâng di caên haïch vuøng
pN1 Di caên 1-5 haïch vuøng ≤ 2 cm
pN2 Di caên 1 haïch vuøng > 2cm vaø ≤ 5 cm, hay nhieàu hôn 5 haïch ≤ 5 cm, hay haïch vôõ voû bao
pN3 Di caên haïch vuøng >5 cm.
M: Di caên xa
M1a Di caên haïch ngoaøi haïch vuøng hay di caên phoåi
M1b Di caên taïng khaùc ngoaøi phoåi
S: Daáu aán sinh hoïc böôùu
S0 Daáu aán sinh hoïc naèm trong giôùi haïn bình thöôøng
S1 LDH < 1,5N vaø
hCG (mIu/mL) < 5000 vaø
AFP (ng/ml) < 1000
S2 LDH 1,5-10N hoaëc
hCG (mIu/mL) 5000-50.000 hoaëc
AFP (ng/ml) 1000-10.000
S3 LDH >10N hoaëc
hCG (mIu/mL) >50.000 hoaëc
AFP (ng/ml) >10.000
N laø giôùi haïn treân cuûa LDH bình thöôøng.
ÑIEÀU TRÒ ñi caùc nhoùm haïch tröôùc tónh maïch chuû,

Phaãu thuaät sau tónh maïch chuû, caïnh tónh maïch
Phaãu thuaät caét tinh hoaøn coù theå thöïc chuû, giöõa tónh ‟ ñoäng maïch chuû, sau
hieän qua ngaû beïn hoaëc ngaû bìu. Hieän ñoäng maïch chuû, tröôùc ñoäng maïch chuû,
nay, caùc phaãu thuaät chuû yeáu laø caùc tinh caïnh ñoäng maïch chuû, vaø haïch chaäu
hoaøn qua ngaû beïn. Taát caû moïi tröôøng chung hai beân. Moät soá tröôøng hôïp coù
hôïp ung thö tinh hoaøn ñeàu ñöôïc caét tinh theå naïo haïch ñoäng maïch sinh duïc, baèng
hoaøn taän goác ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. caùch laáy ñi moâ xô môõ xung quanh vaø
Phaãu thuaät naïo haïch sau phuùc maïc tónh maïch sinh duïc ñeå giaûm taùi phaùt.
duøng ñeå xeáp giai ñoaïn vaø ñieàu trò (Hình Phaãu thuaät coù tæ leä töû vong döôùi 1%, bieán
1). Naïo haïch sau phuùc maïc hai beân laáy chöùng thöôøng gaëp laø chaûy maùu, toån
593
thöông nieäu quaûn taéc ruoät, thuyeân taéc ifosfamide, cisplatin), TIP (paclitaxel,
phoåi, vaø bung veát moå, bieán chöùng muoän mesna, ifosfamide, cisplatin). Hoaëc coù
laø roái loaïn xuaát tinh vaø voâ sinh do toån theå hoùa trò lieàu cao vôùi etoposide-
thöông sôïi giao caûm. Phaãu thuaät baûo toàn carboplatin hoaëc paclitaxel-ifosfamide
thaàn kinh giuùp giaûm bieán chöùng muoän, tröôùc roài etoposide-carboplatin. Hoùa trò
phaãu thuaät naøy baûo toàn chuoãi haïch giao trieäu chöùng vôùi phaùc ñoà GEMOX
caûm, sôïi giao caûm haäu haïch vaø ñaùm roái (gemcitabine, oxaliplatin).
thaàn kinh haï vò. Xaï trò
Hoùa trò Xaï trò coù theå ñöôïc chæ ñònh trong giai
Hoùa trò trong ung thö teá baøo maàm, ñoaïn I cuûa ung thö loaïi seâminoâm, vôùi
böôùc moät, chuùng ta thöôøng söû duïng caùc phaân lieàu 1,5-1,8 Gy, toång lieàu 20 vaø 30
phaùc ñoà EP (etoposide, cisplatin), BEP Gy coù hieäu quaû töông ñöông. Xaï trò boå
(bleomycin, etoposide, cisplatin), VIP tuùc vaø haïch chaäu coù theå ñöôïc chæ ñònh
(etoposide, ifosfamide, cisplatin). trong caùc tröôøng hôïp böôùu T4.
Böôùc hai, hoùa trò lieàu quy öôùc vôùi
phaùc ñoà VeIP (vinblastine, mesna,

0 pTis-Ta, N0, M0, S0
I pT1-4, N0, M0, Sx
IA pT1, N0, M0, S0
IB pT2-4, N0, M0, S0
IS pT baát kyø /Tx, N0, M0, S1-3
II pT baát kyø /Tx, N1-3, M0, Sx
IIA pT baát kyø /Tx, N1, M0, S0-1
IIB pT baát kyø /Tx, N2, M0, S0-1
IIC pT baát kyø /Tx, N3, M0, S0-1
III pT baát kyø /Tx, N baát kyø, M0-1, Sx
IIIA pT baát kyø /Tx, N baát kyø, M1a, S0-1
IIIB pT baát kyø /Tx, N1-3, M0, S2
IIIC pT baát kyø /Tx, N baát kyø, M1a, S2
pT baát kyø /Tx, N1-3, M0, S3
pT baát kyø /Tx, N baát kyø, M1a, S3
pT baát kyø /Tx, N baát kyø, M1b, S baát kyø
594
Hình 1. Naïo haïch sau phuùc maïc tieâu chuaån bieán ñoåi.
SEÂMINOÂM Giai ñoaïn IS

Carcinoâm taïi choã Beänh nhaân neân ñöôïc caét tinh hoaøn,
Khoaûng 4,5% beänh nhaân ung thö sau phaãu thuaät xaï trò döôùi cô hoaønh
tinh hoaøn coù theå coù carcinoâm taïi choã ñoái truøm haïch caïnh ñoäng maïch chuû ± haïch
beân, do ñoù, sinh thieát beân laønh coù theå chaäu cuøng beân (25-30 Gy).
ñöôïc thöïc hieän. Chæ ñònh sinh thieát tinh Giai ñoaïn IIA, IIB
hoaøn ñoái beân khi coù daáu hieäu nghi ngôø Xaï trò haäu phaãu vaøo haïch caïnh ñoäng
treân sieâu aâm, hoaëc tinh hoaøn aån, hoaëc maïch chuû vaø haïch chaäu cuøng beân (35-
tinh hoaøn coù daáu hieäu teo nhoû. 40 Gy) hoaëc hoùa trò EP 4 chu kyø trong
Xaï trò 16-20 Gy giuùp duy trì hoaït moät soá tröôøng hôïp giai ñoaïn IIB.
ñoäng noäi tieát. Hoùa trò toaøn thaân giuùp baûo Giai ñoaïn IIC, III
toàn chöùc naêng sinh saûn, keát quaû keùm Sau phaãu thuaät, neáu nguy cô thaáp,
hôn xaï trò. hoùa trò EP 4 chu kyø, hoaëc BEP 3 chu kyø.
Giai ñoaïn IA, IB Nguy cô trung bình, hoùa trò BEP 4 chu
Sau phaãu thuaät caét tinh hoaøn coù theå kyø.
theo doõi neáu (1) thaän hình moùng ngöïa Sau hoùa trò (duøng cho caû tröôøng hôïp
hoaëc naèm ôû vuøng chaäu, (2) vieâm ruoät. IIB), neáu khoâng coøn böôùu, daáu aán sinh
Tröôøng hôïp xaï trò ñaàu tieân, coù theå chæ hoïc bình thöôøng, chuùng ta coù theå theo
theo doõi saùt neáu pT1-2, hoaëc hoùa trò ñôn doõi. Neáu coøn böôùu maø daáu aán sinh hoïc
chaát vôùi carboplatin, hoaëc xaï trò döôùi cô bình thöôøng, beänh nhaân neân ñöôïc laøm
hoaønh truøm haïch caïnh ñoäng maïch chuû PET. Tröôøng hôïp PET coøn böôùu, coù theå
± haïch chaäu cuøng beân (20-30 Gy). (1) phaãu thuaät laïi hoaëc (2) sinh thieát roài
595
hoùa trò böôùc hai hoaëc (3) xaï trò. Neáu Sau khi hoùa trò (aùp duïng cho caû giai
khoâng laøm PET, khoái böôùu vuøng chaäu ñoaïn IB/IS), daáu aán sinh hoïc aâm tính,
coøn treân 3cm treân CT, choïn löïa phaãu thì coù theå naïo haïch sau phuùc maïc baûo
thuaät laïi, hoaëc xaï trò, hoaëc theo doõi. toàn thaàn kinh (neân thöïc hieän neáu coøn
Böôùu nhoû hôn 3 cm treân CT, chuùng ta böôùu) hoaëc theo doõi.
coù theå theo doõi. Neáu beänh tieáp tuïc tieán Sau khi phaãu thuaät (aùp duïng cho caû
trieån hoaëc taùi phaùt thì ñieàu trò töông töï giai ñoaïn IA/IB), neáu pN0 tíeáp tuïc theo
nhö ñieàu trò böôùc hai cuûa ung thö tinh doõi. Neáu pN1, neân theo doõi (ñöôïc
hoaøn khoâng seâminoâm. khuyeán caùo) hoaëc hoùa trò baèng EP hay
BEP 2 chu kyø. Ngöôïc laïi, pN2, coù theå
UNG THÖ TINH HOAØN KHOÂNG PHAÛI theo doõi, nhöng caùc nghieân cöùu cho
SEÂMINOÂM raèng neân hoùa trò baèng EP hay BEP 2 chu
Giai ñoaïn I kyø. Tröôøng hôïp pN3, hoùa trò baèng EP 4
Ñoái vôùi giai ñoaïn IA, sau khi caét tinh chu kyø, hoaëc BEP 3 chu kyø.
hoaøn, coù theå theo doõi hoaëc naïo haïch sau Giai ñoaïn IIC, III
phuùc maïc baûo toàn thaàn kinh. Neáu beänh nguy cô thaáp, giai ñoaïn
Giai ñoaïn IIB coù caùc choïn löïa (1) naïo IIC-IIIA, hoùa trò baèng EP 4 chu kyø, hoaëc
haïch sau phuùc maïc, (2) hoùa trò BEP 2 BEP 3 chu kyø. Nguy cô trung bình, giai
chu kyø, (3), hoaëc theo doõi (chæ ñoái vôùi ñoaïn IIIB, hoùa trò baèng BEP 4 chu kyø.
T2, beänh nhaân theo doõi ñöôïc). Nguy cô cao, giai ñoaïn IIIC, hoùa trò baèng
Giai ñoaïn IS, daáu aán sinh hoïc vaãn BEP 4 chu kyø baèng VIP 4 chu kyø.
coøn cao sau phaãu thuaät, chuùng ta ñieàu Tröôøng hôïp coù di caên naõo, ñieàu trò baèng
trò baèng EP 4 chu kyø, hoaëc BEP 3 chu hoùa trò ñaàu tieân, sau ñoù xaï trò coù theå keøm
kyø. theo phaãu thuaät neáu coù chæ ñònh.
Giai ñoaïn IIA, IIB Sau hoùa trò, ñaùp öùng hoaøn toaøn, daáu
Ñoái vôùi giai ñoaïn IIA, sau phaãu thuaät aán sinh hoïc aâm tính, thì coù theå naïo
neáu daáu aán sinh hoïc bình thöôøng, coù haïch sau phuùc maïc baûo toàn thaàn kinh
theå naïo haïch sau phuùc maïc baûo toàn hoaëc chæ theo doõi. Ñaùp öùng moät phaàn,
thaàn kinh hoaëc hoùa trò baèng EP 4 chu coøn böôùu, AFP, vaø βHCG bình thöôøng,
kyø, hoaëc BEP 3 chu kyø. Ngöôïc laïi, neáu tieán haønh phaãu thuaät caét böôùu coøn soùt,
daáu aán sinh hoïc vaãn coøn cao thì neân hoùa keát quaû laø teratoâm hay moâ hoaïi töû thì
trò baèng EP 4 chu kyø, hoaëc BEP 3 chu tieáp tuïc theo doõi; keát quaû laø carcinoâm
kyø. phoâi, carcinoâm tuùi noaõn hoaøn,
Tröôøng hôïp giai ñoaïn IIB, sau phaãu choriocarcinoâm, hay seminoâm coøn soùt
thuaät neáu daáu aán sinh hoïc bình thöôøng, laïi thì hoùa trò 2 chu kyø phaùc ñoà EP hoaëc
haïch bò di caên laø haïch vuøng coù theå naïo TIP hoaëc VIP/VeIP. Neáu ñaùp öùng khoâng
haïch sau phuùc maïc baûo toàn thaàn kinh hoaøn toaøn thì chuyeån sang ñieàu trò böôùc
hoaëc hoùa trò baèng EP 4 chu kyø, hoaëc hai.
BEP 3 chu kyø. Neáu haïch di caên khoâng Ñieàu trò böôùc hai
phaûi haïch vuøng hoaëc daáu aán sinh hoïc Ñieàu trò böôùc hai chæ ñònh cho caùc
vaãn cao thì hoùa trò vôùi phaùc ñoà töông töï tröôøng hôïp, böôùu ñaùp öùng khoâng hoaøn
(khoâng löïa choïn phaãu thuaät). toaøn hoaëc taùi phaùt.
596
Tröôøng hôïp tieân löôïng toát, daáu aán öùng khoâng hoaøn toaøn ñoái vôùi ñieàu trò
sinh hoïc thaáp, böôùu coøn laïi ít, ñaùp öùng böôùc moät, toån thöông ngoaøi tinh hoaøn,
hoaøn toaøn ñoái vôùi ñieàu trò böôùc moät, toån taùi phaùt muoän. Coù theå thöïc hieän hoùa trò
thöông taïi tinh hoaøn. Coù theå thöïc hieän vôùi lieàu quy öôùc (VeIP hoaëc TIP) hoaëc
hoùa trò vôùi lieàu quy öôùc (VeIP hoaëc TIP) hoùa trò lieàu cao; hoaëc phaãu thuaät trieäu
hoaëc hoùa trò lieàu cao. Neáu ñaùp öùng chöùng hoaëc chaêm soùc naâng ñôõ. Töông
khoâng hoaøn toaøn, hoaëc taùi phaùt sau khi töï treân, neáu beänh tieáp tuïc tieán trieån,
ñaùp öùng hoaøn toaøn, chuùng ta coù theå hoùa chuùng ta hoùa trò trieäu chöùng (xem ôû
trò lieàu cao (neáu tröôùc ñoù chöa chæ ñònh), phaàn hoùa trò) hoaëc xaï trò.
hoaëc phaãu thuaät taïm bôï, hoaëc chaêm soùc Neáu chöa ñieàu trò baèng hoùa trò, beänh
naâng ñôõ. Cuoái cuøng, coù theå hoùa trò trieäu taùi phaùt ñöôïc ñieàu trò döïa theo nhoùm
chöùng (xem ôû phaàn hoùa trò) hoaëc xaï trò. nguy cô (xem giai ñoaïn IIC-III).
Tröôøng hôïp tieân löôïng toát, daáu aán
sinh hoïc cao, böôùu coøn laïi nhieàu, ñaùp
597
UNG THÖ BAØNG QUANG
DÒCH TEÃ HOÏC DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN

Ung thö ñöùng haøng thöù nhì cuûa heä Böôùu xaâm laán theo töøng lôùp cuûa baøng
nieäu, sau ung thö tieàn lieät tuyeán, thöôøng quang. Xaâm laán caøng saâu caøng cho khaû
gaëp ôû löùa tuoåi 50-70 tuoåi. Nam maéc naêng di caên cao.
beänh gaáp ba laàn nöõ. Taïi Hoa Kyø, naêm Thöôøng cho di caên haïch bòt, haïch
2008, coù 68.810 tröôøng hôïp môùi ñöôïc chaäu, haïch caïnh doäng maïch chuû buïng.
phaùt hieän (51.230 nam, 17.580 nöõ). Di caên xa thöôøng ñeán xöông, gan,
phoåi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Khoaûng 50% ung thö baøng quang laø CHAÅN ÑOAÙN
do tieáp xuùc vôùi thuoác laù, vaø 25% laø do Laâm saøng
ngheà nghieäp. Tieåu maùu gaëp trong 80% caùc tröôøng
Coù moái lieân quan giöõa tieáp xuùc caùc hôïp, thöôøng laø tieåu maùu ñaïi theå, khoâng
amines thôm, caùc chaát nhuoäm aniline ñau. Tieåu maùu thöôøng dai daúng, laäp ñi
vôùi ung thö baøng quang. Thôøi gian tieáp laäp laïi, coù theå coù keøm trieäu chöùng kích
xuùc ñeán khi phaùt trieån beänh khoaûng 15 thích, roái loaïn ñi tieåu, coù theå coù boäi
naêm. nhieãm.
Nhieãm Schistosoma hematobium, Ñau löng, nhieãm truøng naëng do taéc
kích thích do thoâng tieåu laâu ngaøy, xaï trò nieäu quaûn gaëp trong tröôøng hôïp beänh
coù lieân quan ñeán carcinoâm teá baøo gai tieán trieån, xaâm nhaäp mieäng nieäu quaûn.
cuûa baøng quang. Nhieãm truøng tieåu maïn Khoái böôùu ôû haï vò khaùm ñöôïc trong
tính vaø cyclophosphamide coù lieân quan tröôøng hôïp muoän. Thaêm khaùm haäu moân
ñeán beänh nhöng chöa ñöôïc chöùng minh tröïc traøng coù theå phaùt hieän khoái böôùu
roõ raøng. naèm ôû thaønh sau baøng quang. Ñeå chaån
Nghieân cöùu veà sinh hoïc phaân töû cho ñoaùn chính xaùc beänh nhaân caàn ñöôïc
thaáy coù suï ñoät bieán caùc gen ñeø neùn böôùu khaùm taïi phoøng moå coù daõn cô.
p53, p21, p27, Rb. Ngoaøi ra, coøn coù söï Phöông tieän caän laâm saøng
maát dò hôïp töû cuûa nhieãm saéc theå 9 trong Sinh hoùa
caùc tröôøng hôïp ung thö baøng quang theå BTA (bladder tumor antigen) coù ñoä
noâng, söï baát thöôøng cuûa caùc gen ñieàu nhaïy töông ñöông vôùi teá baøo hoïc nöôùc
hoøa chu trình teá baøo nhö CABLES, Ki- tieåu.
67 vaø cyclin-D1.
598
Ung thö baøng quang
Hình aûnh hoïc nhöng do giaù thaønh cao neân ít ñöôïc söû
Xquang heä nieäu caûn quang giuùp xaùc duïng thöôøng quy.
ñònh vò trí cuûa böôùu, söï taéc ngheõn cuûa Soi baøng quang cho pheùp ñaùnh giaù vò
nieäu quaûn. Xquang ñaøi beå thaän caûn trí, kích thöôùc, hình daïng böôùu cuõng
quang (qua tónh maïch hoaëc ngöôïc nhö giuùp cho vieäc sinh thieát.
doøng) duøng ñeå ñaùnh giaù tình traïng Xquang ngöïc, xaï hình xöông ñeå loaïi
ñöôøng tieåu treân. tröø di caên xa.
Sieâu aâm coù theå phaùt hieän böôùu coù Sinh thieát
kích thöôùc lôùn hôn 0,5 cm, tình traïng Sinh thieát thöïc hieän qua noäi soi baøng
thaän öù nöôùc, toån thöông di caên haïch, quang.
gan. Teá baøo hoïc nöôùc tieåu coù ñoä nhaïy
CT scan cho pheùp ñaùnh giaù ñoä xaâm khoâng cao ñoái vôùi loaïi bieät hoùa cao
laán vaøo lôùp cô baøng quang cuõng nhö (30%), nhöng cao ñoái vôùi loaïi bieät hoùa
tình traïng di caên haïch toát hôn sieâu aâm. keùm hay carcinoâm in situ (90%).
MRI cho pheùp ñaùnh giaù khaû naêng Phaân tích DNA trong caùc teá baøo bong
thaâm nhieãm vaøo cô cuûa böôùu toát hôn CT ra trong nöôùc tieåu ñaùnh giaù caùc böôùu coù
ñoä bieät hoùa cao nhaïy hôn.
Ta Carcinoâm nhuù khoâng xaâm laán
Tis Carcinoâm taïi choã, böôùu daïng phaúng.
T1 Böôùu xaâm laán moâ lieân keát döôùi lôùp bieåu moâ.
T2 Böôùu xaâm laán lôùp cô
T2a böôùu xaâm laán lôùp cô noâng (nöûa trong).
T2b böôùu xaâm laán lôùp cô saâu (nöûa ngoaøi)
T3 Böôùu xaâm laán moâ quanh baøng quang.
T3a vi theå
T3b ñaïi theå (böôùu ngoaøi baøng quang)
T4 Böôùu xaâm laán vaøo baát kyø cô quan naøo sau ñaây: tieàn lieät tuyeán, töû cung, aâm ñaïo, vaùch chaäu,
thaønh buïng
T4a Böôùu xaâm laán tieàn lieät tuyeán, töû cung, aâm ñaïo
T4b Böôùu xaâm laán thaønh chaäu, thaønh buïng
N: haïch vuøng
N1 Di caên moät haïch vuøng ≤ 2 cm
N2 Di caên moät haïch vuøng > 2cm vaø ≤5 cm, hoaëc nhieàu haïch ≤ 5cm
N3 Di caên haïch vuøng >5 cm.
pN: haïch vuøng
pNo Khoâng di caên haïch vuøng
pN1 Di caên 1-5 haïch vuøng ≤ 2 cm
pN2 Di caên 1 haïch vuøng > 2cm vaø ≤ 5 cm, hay nhieàu hôn 5 haïch ≤ 5 cm, hay haïch vôõ voû bao
Di caên haïch vuøng >5 cm.
pN3
M: Di caên xa
M0 Khoâng di caên xa
M1 Di caên xa
599

0a Ta, N0, M0
0s Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2a-2b, N0, M0
III T3a-3b-4a, N0, M0
IV T4b, N0, M0
T baát kyø, N1-3, M0
T baát kyø, N baát kyø, M1
GIAÛI PHAÃU BEÄNH quang. Caùc bieán chöùng phaãu thuaät ñoù ít
Khoaûng 90% laø carcinoâm teá baøo nhaát vaø coù theå taùi laäp khi caàn. Maëc duø,
chuyeån tieáp, 6-8% laø carcinoâm teá baøo TUR ñaõ laáy ñi caùc böôùu, nhöng vaãn
gai, coøn laïi khoaûng 2% laø carcinoâm khoâng theå döï phoøng ñöôïc caùc toån
tuyeán vaø carcinoâm khoâng bieät hoùa. thöông môùi, do ñoù beänh nhaân caàn ñöôïc
Carcinoâm teá baøo chuyeån tieáp bao goàm theo doõi saùt.
caùc daïng nhö daïng phaúng, daïng nhuù, Tröôøng hôïp TURBT, toån thöông daïng
chuyeån saûn gai, chuyeån saûn tuyeán, nhuù phaûi caét laïi neáu caét khoâng heát,
chuyeån saûn gai-tuyeán. khoâng coù maãu cô trong beänh phaåm hoaëc
böôùu lôùn. Neáu laø Tis phaûi sinh thieát
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG ngaãu nhieân nhieàu choã, sinh thieát moâ
Ñoä saâu xaâm laán cuûa böôùu. caïnh böôùu, vaø nieäu ñaïo tieàn lieät tuyeán.
Grad moâ hoïc. Neáu beänh xaâm laán, phaûi caét laïi neáu
Kích thöôùc, hình daïng böôùu. böôùu T1, khoâng coù maãu cô, hoaëc maãu
Söï xaâm laán maïch maùu. beänh phaåm T2 khoâng ñuû ñeå ñaùnh giaù
Teá baøo hoïc nöôùc tieåu döông tính. nguy cô.
Coù carcinoâm taïi choã keøm theo. Laser cho keát quaû toát trong kieåm soaùt
Tæ leä soáng coøn 5 naêm cuûa ung thö taïi choã ung thö baøng quang noâng. Tuy
baøng quang giai ñoaïn sôùm (Tis, Ta, T1) nhieân, noù khoâng ñöôïc xem laø phöông
laø 80-90%, ung thö xaâm laán laø 50% vôùi phaùp thoâng duïng vì nhöõng giôùi haïn
T2 vaø 25% vôùi T3, tæ leä naøy laø döôùi 5% trong vieäc phaân giai ñoaïn beänh vaø grad
khi beänh ñaõ di caên xa. cuûa böôùu.
Phaãu thuaät caét baøng quang taän goác
ÑIEÀU TRÒ ñöôïc chæ ñònh caùc böôùu lôùn baát thöôøng
Phaãu thuaät khoâng theå aùp duïng TUR, böôùu coù grad 3,
Phaãu thuaät caét boû qua nieäu ñaïo tröôøng hôïp nhieàu böôùu hoaëc taùi phaùt
(Transurethral Resection - TUR) hay caét thöôøng xuyeân TUR khoâng khaû thi, caùc
boû böôùu baøng quang qua nieäu ñaïo carcinoâm taïi choã phaùt taùn coù trieäu
(Transurethral Resection of Bladder chöùng khoâng coøn ñaùp öùng vôùi caùc trò
Tumor - TURBT) haàu heát beänh nhaân lieäu baøng quang (intravesical therapy)
ung thö baøng quang noâng (Tis, Ta, T1) hoaëc beänh lieân quan ñeán moâ ñeäm tieàn
coù theå ñöôïc ñieàu trò toát vôùi TUR. Phaãu lieät tuyeán. Ñoái vôùi beänh nhaân nam, phaãu
thuaät naøy baûo toàn ñöôïc chöùc naêng baøng thuaät taän goác bao goàm caû naïo haïch
600
vuøng chaäu, caét baøng quang, tuùi tinh vaø thöông Ta ña oå, ñaëc bieät ôû grad 2-3, (3)
tieàn lieät tuyeán. Ñoái vôùi beänh nhaân nöõ, carcinoâm in situ phaùt taùn, (4) Ta, T1,
phaãu thuaät taän goác bao goàm naïo haïch hoaëc Tis taùi phaùt nhanh.
vuøng chaäu vaø taùch caùc noäi taïng phaàn Boán taùc nhaân thöôøng ñöôïc söû duïng laø
tröôùc bao goàm caû hai buoàng tröùng, voøi thiotepa (taùc nhaân alkyl hoùa), Bacillus
Fallop, töû cung, coå töû cung, bôø tröôùc aâm Calmette ‟ Guerin (BCG) (yeáu toá kích
ñaïo baøng quang vaø nieäu ñaïo. Naïo haïch thích /ñieàu hoøa mieãn dòch), mitomycine,
vuøng chaäu coù theå môû roäng leân ñeán haïch doxorubicine. Gemcitabine cuõng ñang
chaäu chung, haïch caïnh ñoäng maïch chuû ñöôïc nghieân cöùu.
hay haïch caïnh tónh maïch chuû. Lieàu cuûa BCG thay ñoåi 50 mg (Tice)
Phaãu thuaät caét baøng quang baùn phaàn vaø 69 mg (Connaught). Lieàu cuûa
laø moät choïn löïa thoâng duïng cho nhöõng mitomycine laø 20 ‟ 40 mg. Caùc thuoác
beänh nhaân coù beänh khoâng theå ñaùnh giaù duøng trong hoùa trò taïi choã ñeàu laøm giaûm
ñöôïc hoaëc khoâng theå aùp duïng TUR, chæ tæ leä taùi phaùt, BCG coù hoaït tính nhaát.
ñònh haïn cheá trong caùc tröôøng hôïp böôùu Ñoái vôùi vieäc ñieàu trò caùc sang thöông
khu truù ôû ñænh baøng quang. Dieän caét moâ T1 vaø Ta thöïc theå, BCG vaø mitomycine
meàm caùch böôùu 2cm, bao goàm caû phaàn cho hieäu quaû toát nhaát (CR khoaûng 50%),
naïo haïch chaäu. Chæ ñònh xaï trò hoã trôï coøn trong Tis thì BCG raát hieäu quaû.
tuøy thuoäc vaøo xeáp haïng sau phaãu thuaät. Hoùa trò toaøn thaân
Hoùa trò Hoùa trò toaøn thaân duøng ñeå ñieàu trò taân
Trò lieäu baøng quang (intravesical hoã trôï, hoã trôï vaø khi coù di caên xa. Hoùa trò
therapy) böôùc moät thöôøng söû duïng caùc phaùc ñoà
Chæ ñònh cuûa trò lieäu baøng quang MVAC (methotrexate, vinblastine, doxo-
(intravesical therapy) döïa vaøo (1) kích rubicin, cisplatin), gemcitabine-cisplatin
thöôùc, (2) soá löôïng, (3) ñoä moâ hoïc cuûa (thöôøng ñöôïc söû duïng vì ít ñoäc tính,
böôùu. hieäu quaû töông ñöông MVAC). Tröôøng
Hoùa trò baøng quang taïi choã tröïc tieáp hôïp beänh nhaân khoâng dung naïp ñöôïc
trong voøng 24 giôø sau TUR, chæ ñònh cho cisplatin coù theå thay theå baèng phaùc ñoà
böôùu Ta grad thaáp. Hoùa trò baøng quang carboplatin-taxanes hay hoùa trò ñôn
taïi choã gaây ñaùp öùng thöïc hieän sau phaãu chaát.
thuaät 3-4 tuaàn, toái ña hai chu kyø neáu Hoùa trò böôùc hai (di caên xa) coù phaùc
ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn. Ñieàu trò mieãn ñoà thay ñoåi, tuøy theo böôùc moät ñaõ söû
dòch baøng quang taïi choã sau phaãu thuaät duïng phaùc ñoà naøo. Hoùa trò ñôn chaát
3-4 tuaàn, toái ña hai chu kyø neáu ñaùp öùng ñöôïc söû duïng bao goàm bleomycin, 5-FU,
khoâng hoaøn toaøn, coù theå ñieàu trò duy trì. cisplatin, carboplatin, docetaxel,
Choáng chæ ñònh cuûa ñieàu trò mieãn dòch laø doxorubicin, gemcitabine, ifosfamide,
coù ñaët thoâng tieåu, nhieãm truøng tieåu, tieåu paclitaxel, pemetrexed, methotrexate vaø
maùu ñaïi theå, coøn trieäu chöùng taïi choã vaø vinblastine.
trieäu chöùng toaøn thaân naëng neà. Hoùa trò nhaïy xaï thöôøng söû duïng phaùc
Hoùa trò taïi choã thöôøng ñöôïc chæ ñònh ñoà cisplatin ñôn chaát hoaëc keát hôïp vôùi 5-
trong caùc tröôøng hôïp (1) sang thöông FU, hay phaùc ñoà mitomycin C ñôn chaát
T1, ñaëc bieät laø böôùu ña oå, (2) sang hay keát hôïp vôùi 5-FU.
601
Xaï trò Taát caû caùc tröôøng hôïp Tis neân ñöôïc
Xaï trò ngoaøi hieám khi ñöôïc chæ ñònh ñieàu trò baèng BCG.
cho tröôøng hôïp Ta-T1, hoaëc Tis phaùt Sau khi keát thuùc ñieàu trò, beänh nhaân
taùn. Xaï trò ngoaøi hieäu quaû hôn trong caùc ñöôïc theo doõi baèng soi baøng quang hoaëc
tröôøng hôïp khoâng coù thaän öù nöôùc, xaï trò teá baøo hoïc moãi 3-6 thaùng.
thöïc hieän khi baøng quang troáng. Neân Moät soá phöông phaùp môùi ñang ñöôïc
thöïc hieän TURBT toái ña coù theå ñöôïc nghieân cöùu nhö ñieàu trò quang ñoäng sau
tröôùc khi xaï trò. Nhieàu nghieân cöùu cho khi tieâm tónh maïch hematoporphyrin vaø
thaáy hoùa xaï ñoàng thôøi hieäu quaû hôn xaï interferon-α bôm baøng quang.
trò ñôn thuaàn. Xaï trò toaøn boä baøng quang Beänh taùi phaùt hoaëc coøn soùt böôùu
coù theå keøm theo haïch chaäu vôùi lieàu 45- Sau ñieàu trò, noäi soi baøng quang thaáy
50 Gy, naâng lieàu ngay taïi böôùu leân 64-66 coøn soùt böôùu, thöïc hieän TURBT, ñieàu trò
Gy, coá gaéng traùnh phaàn baøng quang hoã trôï tuøy thuoäc böôùu vaø ñoä moâ hoïc cuûa
khoâng böôùu. böôùu.
Xaï trò lieàu thaáp tieàn phaãu coù theå giuùp Neáu noäi soi khoâng thaáy böôùu maø teá
giaûm ñoä roäng cuûa phaãu thuaät (phaãu baøo hoïc döông tính thì thöïc hieän sinh
thuaät baøng quang baùn phaàn). Ngoaøi ra, thieát qua TUR vaø teá baøo hoïc ñöôøng tieåu
coù theå chæ ñònh xaï trò trieäu chöùng cho treân hoaëc soi nieäu quaûn.
nhöõng beänh nhaân khoâng theå phaãu Neáu sinh thieát aâm tính, thì theo doõi
thuaät. hoaëc duy trì BCG. Neáu sinh thieát baøng
Ung thö khoâng xaâm laán quang döông tính, ñieàu trò baèng BCG,
Beänh nguyeân phaùt sau ñoù, duy trì baèng BCG neáu ñaùp öùng
Taát caû caùc tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh hoaøn toaøn. Tröôøng hôïp ñaùp öùng khoâng
TURBT. Neáu böôùu khoâng coù cuoáng, teá hoaøn toaøn, coù theå caét baøng quang hoaëc
baøo hoïc grad cao, hay nghi ngôø Tis, neân thay hoùa chaát ñieàu trò taïi choã khaùc. Neáu
chæ ñònh sinh thieát TUR. sinh thieát tieàn lieät tuyeán döông tính, thì
Tröôøng hôïp Ta grad thaáp, coù theå theo ñieàu trò nhö tröôøng hôïp carcinoâm nieäu
doõi, hoaëc trò lieäu baøng quang tröïc tieáp vaø maïc cuûa tieàn lieät tuyeán.
/hoaëc trò lieäu baøng quang gaây ñaùp öùng. Teá baøo hoïc vaø soi ñöôøng tieåu treân
Neáu Ta grad cao maø phaãu thuaät chöa khoâng phaùt hieän baát thöôøng thì tieáp tuïc
caét troïn hoaëc chöa coù maãu cô trong theo doõi. Neáu coù baát thöôøng thì xöû trí
beänh phaåm thì thöïc hieän caét laïi. Sau nhö tröôøng hôïp böôùu ñöôøng tieåu treân.
phaãu thuaät coù theå theo doõi hoaëc trò lieäu Böôùu taùi phaùt, sau khi ñieàu trò BCG
baøng quang baèng BCG (ñöôïc khuyeán hoaëc mitomycin C khoâng nhieàu hôn hai
caùo) hoaëc mitomycin C. chu kyø lieân tieáp, ñöôïc laøm TURBT laïi.
Tröôøng hôïp T1, neân phaãu thuaät laïi, Neáu heát böôùu thì duy trì BCG. Coøn neáu
thaäm chí phaãu thuaät caét baøng quang taän laø cTis hoaëc cTa sau TURBT thì thay ñoåi
goác tröôøng hôïp böôùu grad cao. Tröôøng taùc nhaân hoùa trò hoaëc caét baøng quang.
hôïp coøn soùt böôùu ñieàu trò baèng BCG Cuoái cuøng, neáu laø cT1 thì phaûi caét baøng
hoaëc caét baøng quang (neáu chöa caét). quang.
Neáu khoâng coøn böôùu, ñieàu trò baèng BCG
(ñöôïc khuyeán caùo) hoaëc mitomycin C.
602
Ung thö xaâm laán Haïch N(+)

Caùc tröôøng hôïp ung thö xaâm laán Hoùa trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi, sau ñoù
cuõng ñöôïc noäi soi baøng quang, vaø thöïc noäi soi baøng quang, TURBT. Theo doõi,
hieän TURBT. hoaëc naâng lieàu xaï trò hoaëc caét baøng
Böôùu T2-3, N0 quang neáu khoâng coøn böôùu. Neáu coøn
Phaãu thuaät caét baøng quang taän goác, böôùu ñieàu trò nhö tröôøng beänh taùi phaùt
hoùa trò taân hoã trôï baèng phaùc ñoà döïa treân hoaëc toàn löu.
cisplatin (neân thöïc hieän, nhaát laø böôùu Di caên xa
T3). Coù theå hoùa trò hoã trôï sau ñoù neáu Beänh di caên xa ñöôïc ñieàu trò baèng
khoâng coù ñieàu trò taân hoã trôï (pT3-4, hoùa trò.
haïch di caên). Beänh taùi phaùt hoaëc toàn löu
Ít taän goác hôn, chuùng ta coù theå caét Tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã hay beänh
baøng quang baùn phaàn (khoâng chæ ñònh toàn löu treân baøng quang ñöôïc baûo toàn,
cho T3), coù theå hoùa trò taân hoã trôï vôùi böôùu xaâm laán ñöôïc ñieàu trò baèng caét
phaùc ñoà coù cisplatin. Coù theå xaï trò hoaëc baøng quang, hoaëc hoùa trò, hoaëc xaï trò,
hoùa trò hoã trôï sau ñoù (pT3-4, dieän caét hoaëc TURBT trieäu chöùng. Neáu böôùu
coøn böôùu, coù di caên haïch, böôùu grad khoâng xaâm laán ñöôïc ñieàu trò baèng BCG
cao). hoaëc caét baøng quang.
Ñeå baûo toàn baøng quang, coù theå thöïc Neáu teá baøo hoïc döông tính, kieåm tra
hieän TURBT toái ña sau ñoù hoùa xaï ñoàng nieäu maïc ñöôøng tieåu treân vaø tieàn lieät
thôøi (neáu thaän khoâng öù nöôùc). Ñaùnh giaù tuyeán, ñieàu trò xem phaàn nieäu maïc
laïi sau khi xaï 45-50 Gy, neáu khoâng coøn ñöôøng tieåu treân vaø tieàn lieät tuyeán.
böôùu thì xaï ñeán 65 Gy vaø/hoaëc hoùa trò hoã Di caên xa hoaëc taùi phaùt sau khi caét
trôï. Neáu coøn böôùu, thöïc hieän phaãu thuaät baøng quang ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò
taän goác neáu ñöôïc, neáu quaù khaû naêng vaø/hoaëc xaï trò.
phaãu thuaät coù theå thay ñoåi phaùc ñoà hoùa Carcinoâm khoâng phaûi nieäu maïc cuûa
trò. baøng quang
Beänh nhaân toång traïng quaù keùm coù Moâ hoïc hoãn hôïp
theå TURBT ñôn thuaàn hoaëc xaï trò ñôn Giaûi phaãu beänh laø carcinoma nieäu
thuaàn hoaëc hoùa trò ñôn thuaàn. maïc keøm theo moâ gai, moâ tuyeán, vi
Böôùu T4, N0 nhuù, daïng töông baøo, daïng sarcoâm. Loaïi
Coù ba choïn löïa (1) hoùa trò, (2) hoùa xaï böôùu hoãn hôïp naøy xaâm laán maïnh hôn
ñoàng thôøi, (3) caét baøng quang ± hoùa trò. carcinoâm nieäu maïc.
Neáu choïn (1) hoaëc (2), sau 2-3 chu kyø Carcinoâm teá baøo gai
hoùa trò, noäi soi baøng quang, TURBT. Hoùa Ñieàu trò baèng caét baøng quang, xaï trò
trò hoaëc hoùa xaï cuûng coá hoaëc caét baøng hoaëc hoùa trò baèng caùc hoùa chaát töông töï
quang neáu khoâng coøn böôùu. Tröôøng hôïp nhö caùc tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo gai
coøn böôùu, coù theå löïa choïn hoùa trò hoaëc khaùc nhö 5-FU, taxanes, methotrexate.
hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc ñoåi phaùc ñoà hoùa Carcinoâm tuyeán
trò hoaëc caét baøng quang. Ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét baøng
quang taän goác hay caét baøng quang baùn
phaàn. Phaùc ñoà MVAC khoâng hieäu quaû
603
cho tröôøng hôïp naøy. Hoùa trò hoaëc xaï trò vaø noái nieäu quaûn ‟ nieäu quaûn hoaëc choïn
döïa vaøo tình traïng cuûa töøng beänh nhaân. löïa phaãu thuaät noäi soi. Ngoaøi ra, böôùu
Carcinoâm teá baøo nhoû grad thaáp vaø böôùu grad cao coù theå ñöôïc
Ñieàu trò hoùa trò taân hoã trôï hoaëc hoã ñieàu trò baèng caét thaän - nieäu quaûn vaø
trôï, phöông thöùc ñieàu trò chính vôùi hoùa moät phaàn baøng quang, naïo haïch vuøng,
trò laø hoùa trò hoaëc phaãu thuaät. Phaùc ñoà xeùt chæ ñònh hoùa trò taân hoã trôï trong moät
hoùa trò töông töï nhö tröôøng hôïp beänh ôû soá tröôøng hôïp (böôùu grad cao).
phoåi. Böôùu naèm ôû ñoaïn thaáp, ñieàu trò baèng
Carcinoâm oáng nieäu roán caét nieäu quaûn ñoaïn thaáp, naïo haïch vuøng
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét oáng nieäu neáu böôùu grad cao, caém laïi nieäu quaûn
roán toaøn boä, xaï trò hoaëc hoùa trò döïa vaøo vaøo baøng quang sau ñoù. Ngoaøi ra, coù theå
tình traïng cuûa töøng beänh nhaân. löïa choïn phaãu thuaät noäi soi (böôùu grad
Sarcoâm baøng quang thaáp) hoaëc caét thaän- nieäu quaûn vaø moät
Ñieàu trò xem phaàn sarcoâm phaàn phaàn baøng quang, naïo haïch vuøng neáu
meàm. böôùu grad cao, xeùt chæ ñònh hoùa trò taân
Carcinoâm nieäu maïc ñöôøng tieåu treân hoã trôï trong moät soá tröôøng hôïp.
Carcinoâm beå thaän Ñieàu trò hoã trôï
Neáu coù theå phaãu thuaät ñöôïc, böôùu Neáu böôùu pT0-1, chuùng ta coù theå chæ
grad thaáp, chuùng ta coù theå aùp duïng phaãu caàn theo doõi. Neáu böôùu pT2-4 hoaëc
thuaät caét thaän- nieäu quaûn vaø moät phaàn N(+), ñieàu trò hoùa trò hoã trôï coù theå keøm
baøng quang. Moät soá tröôøng hôïp, chuùng theo xaï trò.
ta coù theå baûo toàn thaän. Ít xaâm laán nhaát, Carcinoâm nieäu maïc tieàn lieät tuyeán
coù theå löïa choïn phaãu thuaät qua noäi soi, Neáu coù xaâm laán moâ ñeäm, phaãu thuaät
sau ñoù hoùa trò taïi choã vuøng chaäu hoaëc caét baøng quang ‟ tieàn lieät tuyeán coù theå
ñieàu trò baèng BCG. Böôùu grad cao, sang keøm theo caét nieäu ñaïo vaø hoùa trò taân hoã
thöông to, hay xaâm laán moâ ñeäm ñöôïc trôï. Xeùt chæ ñònh hoùa trò hoã trôï sau phaãu
ñieàu trò baèng caét thaän- nieäu quaûn vaø moät thuaät.
phaàn baøng quang, naïo haïch vuøng, coù Neáu böôùu xaâm laán oáng vaø nang
theå xem xeùt hoùa trò taân hoã trôï. tuyeán, phaãu thuaät caét baøng quang ‟ tieàn
Neáu coù di caên xa, chuùng ta ñieàu trò lieät tuyeán coù theå keøm theo caét nieäu ñaïo.
baèng hoùa trò. Ñeå baûo toàn baøng quang coù theå caét tieàn
Carcinoâm nieäu quaûn lieät tuyeán qua nieäu ñaïo (TURP-
Böôùu naèm ôû ñoaïn treân, ñieàu trò baèng Transurethral Resection of Prostate) vaø
caét thaän - nieäu quaûn vaø moät phaàn baøng ñieàu trò BCG, neáu taùi phaùt, aùp duïng phaãu
quang, naïo haïch vuøng neáu böôùu grad thuaät taän goác.
cao, coù theå xem xeùt hoùa trò taân hoã trôï Neáu böôùu chæ ôû nieäu maïc, ñieàu trò
trong moät soá tröôøng hôïp. Chuùng ta coù baèng TURP vaø BCG. Beänh taùi phaùt ñöôïc
theå choïn löïa phaãu thuaät qua noäi soi. ñieàu trò baèng phaãu thuaät taän goác.
Böôùu naèm ôû ñoaïn giöõa, böôùu grad
thaáp ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét roäng
604
Ung thö tieàn lieät tuyeán
UNG THÖ TIEÀN LIEÄT TUYEÁN

Ung thö ñöùng haøng thöù nhaát cuûa heä Böôùu phaùt trieån xaâm laán voû bao, ít
nieäu. Khaû naêng coù 15% nam giôùi bò maéc khi xaâm nhieãm nieäu ñaïo. Böôùu lan daàn
beänh, tuoåi caøng cao thì khaû naêng maéc ñeán baøng quang, tuùi tinh vaø phuùc maïc.
beänh taêng daàn. Taàn suaát ôû phöông taây laø Di caên haïch ñeán haïch bòt, haïch chaäu,
40-50 /100.000 daân. Taïi Hoa Kyø, naêm haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng vaø coù
2008, ung thö tieàn lieät tuyeán chieám 25% theå laø haïch treân ñoøn.
tröôøng hôïp ung thö ôû nam giôùi, coù Di caên xa theo ñöôøng lymphoâ vaø
186.320 tröôøng hôïp môùi phaùt hieän. ñöôøng maùu tôùi raát sôùm ôû xöông (xöông
soáng, xöông chaäu, xöông ñuøi vaø xöông
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ söôøn).
Yeáu toá gia ñình cuõng ñöôïc ghi nhaän,
khi ngöôøi beänh trong gia ñình nhoû hôn CHAÅN ÑOAÙN
60 hay coù hôn 5 ngöôøi trong gia ñình Taàm soaùt
maéc beänh, cha hay anh bò ung thö tieàn Nam giôùi phì ñaïi tieàn lieät tuyeán, tieàn
lieät tuyeán thì nguy cô taêng gaáp ba laàn. söû gia ñình coù ngöôøi bò ung thö tieàn lieät
Ngöôøi bò hoaïn khi coøn beù seõ khoâng bò tuyeán, PSA taêng hay coù trieäu chöùng nieäu
ung thö tieàn lieät tuyeán. khoa laø ñoái töôïng cuûa vieäc taàm soaùt
Nhöõng ngöôøi laøm vieäc trong ngaønh beänh. Taàm soaùt beänh baèng ño noàng ñoä
cao su, vaûi sôïi hay tieáp suùc vôùi cadmium PSA vaø thaêm khaùm tröïc traøng baèng
deã bò beänh hôn. ngoùn tay. Tæ leä phaùt hieän vaø beänh coøn
Cheá ñoä aên nhieàu môõ baõo hoøa, huùt khu truù trong tieàn lieät tuyeán laø 90% (laâm
thuoác laù, quan heä tình duïc nhieàu cuõng saøng) vaø 70% (beänh hoïc). PSA taêng treân
ñöôïc ghi nhaän. 4ng/ml neân ñöôïc sinh thieát qua sieâu aâm
Beänh coù lieân quan ñeán söï thay ñoåi tröïc traøng. PSA taêng 0,75 ng/ml moãi
cuûa caùc nhieãm saéc theå 1q36, 1q24-35, naêm hoaëc taêng gaáp ñoâi trong thôøi gian
1q42.2-43, 8q24, 16q23, 17p, 20q13, vaø döôùi ba naêm laø daáu hieäu cuûa söï xuaát
Xq27-28. RNaseL, MSR-1 (macrophage hieän beänh aùc tính. PSA töï do ñöôïc chæ
scavenger receptor-1), vaø ELAC2/HPC2 ñònh trong tröôøng hôïp PSA toaøn phaàn töø
coù theå lieân quan ñeán quaù trình sinh ung. 4-10 ng/ml. PSA töï do döôùi 25% laø daáu
hieäu chæ ñieåm ung thö.
605
Laâm saøng vuøng. MRI coù ñoä chính xaùc cao hôn CT
Thöôøng khoâng coù trieäu chöùng trong scan trong vieäc ñaùnh giaù tieàn lieät tuyeán..
giai ñoaïn sôùm, coù theå phaùt hieän tình côø Xaï hình xöông cho thaáy caùc toån
qua khaùm tröïc traøng hay thöû PSA. thöông di caên xöông, coù ñoä nhaïy cao
Beänh tieán trieån gaây tieåu khoù taêng hôn Xquang thöôøng, nhöng khi coù vieâm
daàn, tieåu ngaét quaõng, tia nöôùc tieåu yeáu. khôùp, gaõy xöông, cöôøng phoù giaùp, beänh
Treã hôn coù tình traïng bí tieåu maïn tính, Paget thöôøng cho döông tính giaû.
tieåu khoâng kieåm soaùt do cô voøng bò phaù PET scan vaø xaï hình tieàn lieät tuyeán
huûy. Khaùm tröïc traøng coù theå thaáy haït ñang ñöôïc nghieân cöùu.
chaéc hoaëc moät khoái cöùng aên caû tuyeán Sinh thieát
hoaëc moät phaàn tuyeán. Sinh thieát baèng kim qua hoäi aâm hay
Giai ñoaïn treã xuaát hieän caùc trieäu qua thaønh tröïc traøng coù sieâu aâm höôùng
chöùng phuø neà do haïch chaäu bò di caên, coù daãn.
theå coù haïch naùch, haïch coå, di caên xöông
gaây ñau nhöùc vaø gaõy xöông beänh lyù. GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Phöông tieän caän laâm saøng 90% laø carcinoâm tuyeán vôùi ñoäâ bieät
Sinh hoùa hoùa khaùc nhau. Phaân loaïi ñoä bieät hoùa
PSA (prostate specific antigen) coù ích thöôøng laø theo Gleason vôùi 5 ñoä, ñieåm
trong vieäc taàm soaùt ung thö tieàn lieät Gleason tính baèng toång ñieåm cuûa kieåu
tuyeán khi keát hôïp vôùi thaêm khaùm vaø bieät hoùa gaëp nhieàu nhaát vaø kieåu gaëp
sieâu aâm qua ngaõ tröïc traøng. nhieàu thöù hai.
Söï gia taêng PSA trong tröôøng hôïp Caùc loaïi ít gaëp bao goàm carcinoâm teá
beänh lyù thöôøng vöôït quaù 20 µg/ml. Sau baøo nhoû, carcinoâm teá baøo gai, carcinoâm
ñieàu trò, PSA taêng moãi naêm theâm 2 teá baøo chuyeån tieáp, hieám gaëp hôn laø
ng/dl, ghi nhaän khaû naêng taùi phaùt cao. lymphoâm, sarcoâm vaø meâlanoâm.
Hình aûnh hoïc
Sieâu aâm tieàn lieät tuyeán qua ngaû tröïc CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
traøng cho pheùp phaùt hieän caùc sang Giai ñoaïn beänh.
thöông trong tieàn lieät tuyeán, söï xaâm laán Grad moâ hoïc.
tuùi tinh, voû bao tieàn lieät tuyeán vaø höôùng Söï xaâm laán maïch maùu hay lymphoâ.
daãn sinh thieát. Ñoä nhaïy cuûa sinh thieát Tæ leä soáng coøn 5 naêm sau phaãu thuaät,
qua sieâu aâm ngaû tröïc traøng laø 70-80%. tröôøng hôïp böôùu T1-2NX, dao ñoäng töø
Sieâu aâm giuùp ñaùnh giaù theå tích tieàn lieät 70-84%. Tröôøng hôïp nguy cô cao
tuyeán, töø ñoù giuùp tính toaùn maät ñoä PSA (Gleason cao, PSA cao, T3), tæ leä soáng
(PSA density). Maät ñoä PSA laø tæ leä giöõa coøn 5 naêm laø 49-73%. Beänh di caên xa
PSA vaø theå tích tieàn lieät tuyeán, neáu lôùn ñöôïc ñieàu trò baèng lieäu phaùp noäi tieát coù
hôn 0,15 thì khaû naêng aùc tính cao. trung vò soáng coøn beänh khoâng tieán trieån
Nhöôïc ñieåm cuûa sieâu aâm laø khoù ñaùnh giaù 16 - 18,6 thaùng, soáng coøn toaøn boä laø
böôùu xaâm laán voû bao ôû giai ñoaïn sôùm. 27,5 - 30 thaùng.
CT scan cho thaáy söï hieän dieän cuûa
böôùu cuõng nhö ñaùnh giaù söï di caên haïch
606
Baûng 1. Baûng ñieåm Gleason

Ta Carcinoâm nhuù khoâng xaâm laán
Tis Carcinoâm taïi choã, böôùu daïng phaúng.
Tx Böôùu khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
T0 Khoâng coù böôùu
T1
T1a böôùu voâ tình phaùt hieän trong ≤ 5% maûnh moâ caét ñoát
T1b böôùu voâ tình phaùt hieän trong > 5% maûnh moâ caét ñoát
T1c böôùu khoâng sôø ñöôïc, phaùt hieän nhôø sinh thieát (PSA cao)
T2
T2a böôùu ôû nöûa thuøy hay ít hôn
T2b böôùu hôn nöûa thuøy nhöng trong moät thuøy
T2c böôùu hai thuøy
T3
T3a böôùu lan ra ngoaøi voû bao
T3b böôùu lan vaøo tuùi tinh
T4 Böôùu xaâm laán vaøo coå baøng quang, cô voøng ngoaøi, cô naâng haäu moân, vaø/hoaëc
vaùch chaäu
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
N1 Coù di caên haïch vuøng
M: Di caên xa
M1 Di caên xa
M1a di caên haïch ngoaøi haïch vuøng
M1b di caên xöông
M1c di caên xa vaøo vò trí khaùc
607

I T1-T2a, N0, M0, PSA < 10, Glea ≤ 6
IIA T1, N0, M0, PSA < 20, Glea 7
T1, N0, M0, PSA ≥10 < 20, Glea < 6
T2a-b, N0, M0, PSA < 20, Glea ≤ 7
IIB T2c, N0, M0, PSA baát kyø, Glea baát kyø
T1-2, N0, PSA > 20, Glea baát kyø
T1-2, N0, PSA baát kyø, Glea ≥ 8
III T3a-b, N0, M0, PSA baát kyø, Glea baát kyø
IV T4, N0, M0, PSA baát kyø, Glea baát kyøø
T baát kyø, N1, M0, PSA baát kyø, Glea baát kyøø
T baát kyø, N baát kyø, M1, PSA baát kyø, Glea baát kyøø
Hình 1. Phaãu tröôøng naïo haïch trong phaãu thuaät tieàn lieät tuyeán.
ÑIEÀU TRÒ thaàn kinh xung quanh. Löôïng maùu maát

Phaãu thuaät coù theå giaûm baèng caùch kieåm soaùt maïch
Phaãu thuaät caét tieàn lieät tuyeán taän goác maùu quanh tieàn lieät tuyeán. Giaûm bieán
laø phaãu thuaät thích hôïp cho tröôøng hôïp chöùng tieåu khoâng töï chuû baèng caùch baûo
böôùu coøn khu truù treân laâm saøng, coù theå toàn ñoaïn nieäu ñaïo tieàn lieät tuyeán vaø
thöïc hieän caét troïn, chæ ñònh cho caùc chöùc naêng cô thaét ngoaøi. Baûo toàn coå
beänh nhaân coù thôøi gian soáng mong ñôïi baøng quang giuùp giaûm tieåu khoâng töï
treân 10 naêm vaø toång traïng cho pheùp. chuû, mieäng noái heïp taêng nguy cô tieåu
Phaãu thuaät môû caét tieàn lieät tuyeán baèng khoâng töï chuû keùo daøi. Chöùc naêng cöông
ñöôøng sau mu hay ngaõ hoäi aâm. Phaãu ñöôïc baûo toàn tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä baûo
thuaät qua noäi soi vaø coù söï hoã trôï cuûa toàn thaàn kinh hang.
robot coù hieäu quaû töông ñöông vôùi phaãu Phaãu thuaät cöùu vôùt coù theå ñöôïc chæ
thuaät kinh ñieån. Phaãu thuaät laáy ñi toaøn ñònh trong tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã
boä tieàn lieät tuyeán, caùc tuùi tinh, ñoaïn sau khi xaï trò ngoaøi, xaï trò aùp saùt vaø phaãu
nieäu ñaïo ñi qua tuyeán vaø maïch maùu, thuaät ñoâng laïnh.
608
Phaãu thuaät naïo haïch chaäu môû roäng hôïp nguy cô trung bình, xaï trò aùp saùt
laáy toaøn boä haïch vaø moâ xung quanh phía ñöôïc keát hôïp vôùi xaï trò ngoaøi (45-50 Gy),
tröôùc tónh maïch caûnh ngoaøi, vaùch chaäu, coù theå keøm theo ñieàu trò khaùng
vaùch trong baøng quang, saøn chaäu sau, androgen taân hoã trôï. Beänh nhaân nguy
daây chaèng Cooper, vaø ñoäng maïch chaäu cô cao ít khi ñöôïc xaï trò aùp saùt.
trong. Naïo haïch chaäu ñöôïc xem laø giôùi Beänh nhaân coù tieàn lieät tuyeán quaù to
haïn khi chuùng ta naïo haïch bòt thay vì hay quaù beù, coù daáu hieäu taéc ngheõn baøng
naïo haïch saøn chaäu sau. Tæ leä phaùt hieän quang, hay coù tieàn caên caét tieàn lieät
haïch di caên vi theå cuûa naïo haïch chaäu tuyeán quaù noäi soi raát khoù aùp duïng xaï trò
môû roäng gaáp ñoâi so vôùi tæ leä naïo haïch aùp saùt. Ñieàu trò khaùng androgen giuùp
chaäu giôùi haïn. Naïo haïch ngoaøi phuùc ñöa kích thöôùc tieàn lieät tuyeán veà kích
maïc neân ñöôïc chæ ñònh neáu coù xaï trò sau thöôùc thích hôïp.
ñoù. Phaãu thuaät coù theå laø phaãu thuaät môû, Lieàu xaï laø 145 Gy ñoái vôùi 125-Iodine
hay phaãu thuaät noäi soi hay phaãu thuaät vaø 125 Gy ñoái vôùi 103-Palladium. Xaï trò
robot. aùp saùt lieàu 100-110 Gy sau khi xaï trò
Xaï trò ngoaøi 45-50 Gy.
Xaï trò ngoaøi saùt hôïp moâ ñích vaø ñieàu Neáu xaï trò suaát lieàu cao neân söû duïng
bieán cöôøng ñoä ñöôïc aùp duïng cho ung phaùc ñoà 9,5 ‟ 10,5 Gy/ laàn x 2 laàn, hoaëc
thö tieàn lieät tuyeán. Lieàu xaï 75,6 - 79 Gy, 5,5 ‟ 7,5 Gy/ laàn x 3 laàn, hoaëc 4 ‟ 6 Gy/
vôùi 39-41 phaân lieàu, vaøo tieàn lieät tuyeán laàn x 4 laàn.
(coù theå keøm caû tuùi tinh) trong tröôøng Ñieàu trò noäi tieát
hôïp nguy cô thaáp. Lieàu xaï 78-80 Gy aùp Beänh khu truù treân laâm saøng
duïng cho tröôøng hôïp nguy cô trung Ñieàu trò khaùng androgen (ADT ‟
bình vaø cao. androgen deprivation therapy) taân hoã
Beänh nhaân nguy cô trung bình vaø trôï tröôùc phaãu thuaät caét tieàn lieät tuyeán
cao neân ñöôïc xaï trò caû vaøo haïch chaäu. taän goác hieän nay khoâng coøn ñöôïc aùp
Tröôùc xaï trò, chuùng ta ñieàu trò khaùng duïng. ADT tröôùc, trong, vaø/hoaëc sau xaï
androgen taân hoã trôï thôøi gian 4-6 thaùng, trò ñöôïc aùp duïng cho moät soá tröôøng hôïp
coù theå ñieàu trò theâm sau phaãu thuaät 2-3 choïn loïc. ADT taân hoã trôï trong thôøi gian
naêm. Ñeå taêng ñoä chính xaùc cuûa chuøm tia ngaén (4-6 thaùng) hoaëc thôøi gian daøi (2-3
vaøo tieàn lieät tuyeán, chuùng ta coù theå aùp naêm) söû duïng caùc thuoác öùc cheá
duïng kyõ thuaät xaï trò coù höôùng daãn cuûa androgen hoaøn toaøn, thuoác khaùng
hình aûnh hoïc (IGRT- image guided androgen ít khi söû duïng.
radiotherapy), saùt hôïp moâ ñích 3D ñöôïc ADT giuùp caûi thieän thôøi gian soáng
öùng duïng roäng raõi ôû nöôùc ta, vaø kyõ thuaät coøn treân nhöõng beänh nhaân coù di caên
xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä (IMRT - haïch sau phaãu thuaät taän goác.
Intensity-Modulated Radiation Therapy) Beänh taùi phaùt hoaëc di caên xa
Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy ích, lôïi Beänh nhaân coù PSA taêng treân 50
cuûa vieäc xaï trò hoã trôï sau moå vaø xaï trò ng/ml hoaëc coù thôøi gian nhaân ñoâi ngaén
taïm bôï. neân ñöôïc ADT sôùm. Ñieàu trò neân baét ñaàu
Xaï trò aùp saùt ñôn thuaàn ñöôïc aùp duïng ngay khi di caên xa xuaát hieän.
cho tröôøng hôïp nguy cô thaáp. Tröôøng
609
Löïa choïn ADT löïa choïn phaùc ñoà docetaxel-estra-

Chaát ñoàng vaän LHRH (caét tinh hoaøn mustine, hoaëc docetaxel-prednisone
noäi khoa) vaø caét tinh hoaøn hai beân cho giöõa caùc chu kyø mitoxantrone-
hieäu quaû töông ñöông vôùi nhau. Keát hôïp prednisone. Hoùa trò toaøn thaân neân ñeå
hai phöông phaùp naøy vôùi nhau cho thaáy daønh cho caùc tröôøng hôïp beänh nhaân caét
khoâng cho keát quaû toát hôn phaãu thuaät tinh hoaøn vaø coù di caên xa.
caét tinh hoaøn ñôn thuaàn. Beänh nhaân ñaõ caét tinh hoaøn, taùi phaùt
Ñieàu trò keát hôïp khaùng androgen vaø beänh vaø coù di caên xa ñöôïc ñieàu trò baèng
chaát ñoàng vaän LHRH trong tröôøng hôïp zoledronic acid moãi 3-4 tuaàn ñeå döï
di caên xa coù khaû naêng gaây trieäu chöùng. phoøng caùc bieán chöùng cuûa di caên xöông
Ñieàu trò khaùng androgen ñôn thuaàn ít nhö gaõy xöông beänh lyù hoaëc cheøn eùp coät
hieäu quaû hôn caét tinh hoaøn (phaãu thuaät soáng.
hoaëc noäi khoa). Beänh khoâng coù trieäu chöùng
ADT ngaét quaõng giuùp giaûm bieán Neáu thaêm khaùm tröïc traøng vaø PSA
chöùng nhöng caàn phaûi coù theå baèng baát thöôøng, keøm theo Gleason möùc moät
chöùng veà hieäu quaû laâu daøi. vaø hai, neáu thôøi gian soáng mong ñôïi
Beänh nhaân sau khi caét tinh hoaøn döôùi 5 naêm, khoâng xöû trí ñaëc hieäu tröø
chöa ñöa noàng ñoä testosterone veà möùc khi beänh nhaân thuoäc nhoùm nguy cô cao.
can thieát (<50 ng/ml) coù theå ñöôïc ñieàu Neáu thôøi gian soáng mong ñôïi treân 5
trò noäi tieát baèng caùc taùc nhaân khaùc naêm, T1 vaø PSA > 20 ng/mL, T2 vaø PSA
(estrogen, khaùng androgen, steroids), > 10 ng/mL, hoaëc T3 ‟ T4 khoâng coù
tuy nhieân, hieäu quaû vaãn chöa roõ raøng. trieäu chöùng, hoaëc nguy cô di caên haïch
Ñieàu trò noäi tieát böôùc hai treân 20% thì phaûi coù höôùng xöû trí theo
Thuï theå androgen vaãn coøn hoaït ñoäng nhoùm nguy cô.
ôû nhöõng beänh nhaân taùi phaùt, do ñoù ADT Beänh nguy cô raát thaáp
vaãn neân tieáp tuïc. ADT thaát baïi ôû böôùc Neáu thôøi gian soáng coøn mong ñôïi
moät, coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùc thuoác döôùi 20 naêm, coù theå chæ theo doõi chuû
khaùng androgen, ketoconazole, ñoäng, hoaëc xaï trò. Theo doõi chuû ñoäng
estrogen. Hieän nay, caùc thuoác thay theá baèng thaêm tröïc traøng moãi 12 thaùng,
vaãn chöa chöùng minh ñöôïc hieäu quaû roõ PSA moãi 6 thaùng, vaø sinh thieát moãi 12
raøng. thaùng. Neáu thôøi gian soáng coøn mong ñôïi
Theo doõi treân 20 naêm thì xöû trí nhö tröôøng hôïp
ADT coù nhöõng taùc duïng phuï nhö beänh nguy cô thaáp.
loaõng xöông, beùo phì, ñeà khaùng insulin, Beänh nguy cô thaáp
ñaùi thaùo ñöôøng, beänh tim maïch. Neáu thôøi gian soáng coøn mong ñôïi
Alendronate, zoledronic acid ñieàu trò döôùi 10 naêm, coù theå chæ theo doõi chuû
keøm theo ADT giuùp laøm giaûm tæ leä loaõng ñoäng hoaëc, xaï trò. Theo doõi chuû ñoäng
xöông. Tình traïng tim maïch, vaø ñaùi thaùo baèng thaêm tröïc traøng, PSA, vaø sinh thieát
ñöôøng caàn ñöôïc theo doõi thöôøng xuyeân. moãi 6-12 thaùng.
Hoùa trò Tröôøng hôïp thôøi gian soáng coøn mong
Hoùa trò böôùc moät vôùi phaùc ñoà ñôïi treân 10 naêm, chuùng ta cuõng coù theå
docetaxel-prednisone. Ngoaøi ra, coù theå choïn löïa theo doõi, hoaëc xaï trò, hoaëc phaãu
610
thuaät caét tieàn lieät tuyeán (coù theå keøm Beänh di caên
theo naïo haïch chaäu). Beänh nhaân di caên haïch ñöôïc ñieàu trò
Beänh nguy cô trung bình baèng ADT keùo daøi hoaëc xaï trò keøm theo
Töông töï, neáu thôøi gian soáng coøn ADT ngaén haïn. Neáu coù di caên xa, chuùng
mong ñôïi döôùi 10 naêm, cuõng coù theå ta ñieàu trò baèng ADT keùo daøi.
choïn löïa theo doõi, hoaëc xaï trò. Xaï trò ôû Beänh taùi phaùt
ñaây bao goàm xaï trò ngoaøi coù theå keøm Beänh taùi phaùt taïi choã sau phaãu thuaät
theo ADT (4-6 thaùng) taân hoã trôï, hoaëc ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò coù theå keøm theo
ñoàng thôøi, hoaëc hoã trôï, hoaëc keøm theo ADT, hoaëc ADT ñôn thuaàn, hoaëc chæ
xaï trò aùp saùt. Neáu thôøi gian soáng coøn theo doõi.
mong ñôïi treân 10 naêm, chuùng ta löïa Sau xaï trò beänh taùi phaùt, PSA taêng baát
choïn phaãu thuaät vaø xaï trò vôùi phaùc ñoà thöôøng, sinh thieát döông tính, tieáp tuïc
töông töï. Phaãu thuaät taän goác bao goàm ñieàu trò baèng phaãu thuaät taän goác hoaëc
caét tieàn lieät tuyeán keøm theo naïo haïch phaãu thuaät ñoâng laïnh hoaëc xaï trò aùp saùt.
chaäu. Sinh thieát aâm tính, chöa coù di caên xa, coù
Sau phaãu thuaät (aùp duïng cho caû beänh theå theo doõi hoaëc phaãu thuaät ñoâng laïnh
nguy cô thaáp), rìa dieän caét coøn böôùu, hoaëc xaï trò aùp saùt hoaëc ADT.
chuùng ta coù theå theo doõi hoaëc xaï trò. Neáu Beänh coù di caên xa, chuùng ta ñieàu trò
haïch döông tính, chuùng ta coù theå theo baèng ADT hoaëc theo doõi. Tröôøng hôïp
doõi hoaëc ñieàu trò khaùng androgen. khoâng theå kieåm soaùt taïi choã, coù theå theo
Beänh nguy cô cao doõi hoaëc ADT.
Coù nhöõng löïa choïn ñieàu trò sau ñaây Neáu beänh lan traøn ñieàu trò baèng caét
(1) ADT keùo daøi (2-3 naêm) taân hoã trôï, tinh hoaøn hoaëc söû duïng chaát ñoàng vaän
hoaëc ñoàng thôøi, hoaëc hoã trôï, keøm vôùi xaï LHRH coù theå keøm theo khaùng androgen.
trò; (2) xaï trò coù theå keøm theo ADT ngaén Beänh tieáp tuïc taùi phaùt, chöa ghi nhaän
haïn; (3) phaãu thuaät caét tieàn lieät taän goác di caên xa, choïn löïa caùc ñieàu trò nhö sau
(böôùu nhoû, di ñoäng) keøm theo naïo haïch khaùng androgen, ADT böôùc hai.
chaäu. Neáu coù di caên xa khi beänh taùi phaùt
Beänh nguy cô raát cao laàn hai, ñieàu trò baèng denosumab hay
Ñieàu trò baèng (1) xaï trò vaø ADT ngaén zoledronic acid neáu coù di caên xöông.
haïn, hoaëc (2) ADT keùo daøi, hoaëc (3) Tröôøng hôïp di caên taïng coù trieäu chöùng
phaãu thuaät taän goác. chuùng ta choïn löïa hoùa trò (docetaxel,
Neáu löïa choïn phaãu thuaät (aùp duïng mitoxantrone, carbazitaxel), xaï trò taïm
cho caû beänh nguy cô cao), thì sau phaãu bôï hoaëc toaøn thaân (samarium hoaëc
thuaät ñieàu trò tieáp tuïc nhö treân (nguy cô strontium), hoaëc ADT böôùc hai. Neáu di
thaáp-trung bình). caên chöa coù trieäu chöùng ñieàu trò baèng
sipuleuce-T hoaëc ADT böôùc hai.
611
Baûng 4. Nguy cô taùi phaùt cuûa ung thö tieàn lieät tuyeán
Nguy cô raát thaáp T1c vaø
Ñieåm Gleason ≤ 6 vaø
PSA < 10 ng/ml vaø
Ít hôn 3 maãu sinh thieát loõi kim döông tính vaø
≤ 50% moãi maãu vaø
maät ñoä PSA < 0,15 ng/mL/g
Nguy cô thaáp T1-2a hoaëc
Ñieåm Gleason 2-6 hoaëc
PSA < 10 ng/ml
Nguy cô trung bình T2b-2c hoaëc
Ñieåm Gleason 7 hoaëc
PSA 10-20 ng/ml
Nguy cô cao T3a hoaëc
Ñieåm Gleason 8-10 hoaëc
PSA > 20 ng/ml
Nguy cô raát cao T3b-T4
Di caên Baát kyø T, N1
Baát kyø T, baát kyø N. M1
612
Ung thö thaän
UNG THÖ THAÄN

Ung thö thaän töông ñoái ít gaëp, chieám Böôùu nguyeân phaùt lan ñeán beå thaän vaø
khoaûng 3% caùc loaïi ung thö ngöôøi lôùn ôû tónh maïch thaän, treã hôn noù aên lan qua
caùc nöôùc phöông Taây. Carcinoâm teá baøo voû bao thaän ñeán moâ quanh thaän.
thaän chieám 85%, ngoaøi ra coøn coù Di caên haïch ñeán vuøng quanh cuoáng
carcinoâm tuyeán nang thaän, böôùu thaän roài sau ñoù lan roäng caùc vuøng haïch
Wilm’s, carcinoâm phoâi, vaø sarcoâm. Nam khaùc.
gaëp nhieàu hôn nöõ gaáp hai laàn, trung vò Di caên theo ñöôøng maùu raát sôùm, cho
tuoåi beänh nhaân laø 65. Naêm 2009, taïi di caên ñeán phoåi, xöông, naõo, gan, tuyeán
Hoa Kyø coù 57.760 tröôøng hôïp môùi ñöôïc thöôïng thaän.
chaån ñoaùn, vaø coù 12.980 tröôøng hôïp töû
vong. CHAÅN ÑOAÙN
Laâm saøng
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Giai ñoaïn sôùm thöôøng phaùt hieän tình
Huùt thuoác laù laøm taêng nguy cô ung côø khi khaùm söùc khoeû hay khaùm beänh
thö thaän. Caùc yeáu toá khaùc nhö virus, hoùa khaùc, ñoâi khi coù caùc trieäu chöùng khoâng
chaát coù nhaân thôm, ngöôøi beùo phì cuõng ñaëc hieäu nhö suït caân, ñoå moà hoâi veà
coù lieân quan. ñeâm, thieáu maùu, giaõn tónh maïch thöøng
Coù tröôøng hôïp coù tính gia ñình vaø söï tinh hay soát.
baát thöôøng nhieãm saéc theå ñaëc hieäu ñaõ Tam chöùng coå ñieån tieåu ra maùu, ñau
ñöôïc moâ taû. Beänh nhieãm saéc theå troäi di hoâng löng, vaø khoái böôùu sôø ñöôïc vuøng
truyeàn von Hippel-Lindau (böôùu thaän, hoâng löng chæ thaáy trong khoaûng 10%
pheochromocytoma, böôùu maïch maùu caùc tröôøng hôïp. Khoaûng 25% beänh nhaân
voõng maïc, böôùu nguyeân baøo maïch maùu ñeán khaùm khi beänh ñaõ tieán xa nhö haïch
cuoáng naõo, ñaïi naõo hay daây soáng) keát treân ñoøn to, ñau xöông do di caên, trieäu
hôïp vôùi carcinoâm teá baøo thaän, beänh coù chöùng ôû phoåi vaø trung thaát
lieân quan ñeán gen VHL. Carcinoâm thaän Hoäi chöùng caän ung thö nhö suy kieät,
daïng nhuù di truyeàn (gen Met), chaûy maùu, cao huyeát aùp, ñau thaàn kinh
carcinoma teá baøo cô trôn thaän di truyeàn cô.
(gen FH), hoäi chöùng Birt-Hogg-Dubeù Phöông tieän caän laâm saøng
(gen BHD) ít gaëp hôn. Sinh hoùa
Carcinoâm thaän ôû hai beân gaëp trong Taêng calci maùu, ña hoàng caàu coù theå
khoaûng 2-5%. phaùt hieän trong hoäi chöùng caän ung thö.
613
Hình aûnh hoïc Chuïp ñoäng maïch, tónh maïch choïn

Sieâu aâm phaùt hieän ñöôïc thöông toån loïc ñoâi khi cuõng ñöôïc chæ ñònh.
daïng ñaëc ôû thaän, coù theå coù caáu truùc echo Xaï hình xöông cho tröôøng hôïp nghi
keùm hay hoãn hôïp nhöng ñoâi khi laø hình ngôø di caên xöông. PET scan khoâng ñöôïc
aûnh echo daøy. söû duïng thöôøng quy. FNA ñöôïc chæ ñònh
Xquang heä nieäu caûn quang cuõng coù trong moät soá tröôøng hôïp choïn loïc.
theå cho thaáy hình aûnh cuûa böôùu.
CT scan cho thaáy hình aûnh khoái GIAÛI PHAÃU BEÄNH
böôùu, söï xaâm laán ñeán caùc cô quan laân Chieám 90% ung thö thaän laø carcinoâm
caän, tình traïng haïch, thöông toån ôû gan. teá baøo thaän, trong ñoù 85% carcinoâm teá
MRI coù theå thaáy choài böôùu trong tónh baøo saùng, coøn laïi laø carcinoma tuyeán,
maïch chuû döôùi, ñaùnh giaù söï xaâm laán carcinoâm thaän daïng nhuù, böôùu treân
maïch maùu. thaän.

Tx Böôùu khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
T0 Khoâng coù böôùu
T1 Böôùu ≤ 7cm, naèm trong thaän
T1a böôùu ≤ 4cm
T1b böôùu > 4cm vaø ≤ 7cm
T2 Böôùu > 7cm, naèm trong thaän
T2a böôùu > 7cm vaø ≤ 10cm
T2b böôùu > 10 cm
T3 Böôùu xaâm laán vaøo caùc tónh maïch lôùn, moâ quanh thaän nhöng chöa ñeán tuyeán thöôïng thaän
cuøng beân vaø chöa vöôït qua caân Gerota.
T3a böôùu xaâm laán tónh maïch thaän, hay caùc nhaùnh cuûa noù, hay môõ quanh thaän
T3b böôùu xaâm nhaäp vaøo tónh maïch chuû döôùi cô hoaønh
T3c böôùu xaâm nhaäp vaøo tónh maïch chuû treân cô hoaønh hay thaønh tónh maïch chuû
T4 Böôùu xaâm laán ra khoûi caân Gerota (bao goàm caû tuyeán thöôïng thaän cuøng beân)
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc
N1 Coù di caên haïch vuøng
M: Di caên xa
M1 Coù di caên xa

I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0-1, M0
T1-2, N1, M0
IV T4, N baát kyø, M0
T baát kyø, N baát kyø, M1ø
614
Ung thö thaän
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG Phaãu thuaät baûo toàn, caét thaän moät
Giai ñoaïn beänh (ñoä lan roäng cuûa phaàn ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp
böôùu, di caên haïch, di caên xa). böôùu khu truù. Tröôùc ñaây ñöôïc chæ ñònh
Grad moâ hoïc. cho caùc tröôøng hôïp chöùc naêng thaän coøn
Söï gia taêng toác ñoä laéng maùu cho thaáy laïi keùm, thaän ñoäc nhaát hoaëc böôùu ôû hai
tieân löôïng xaáu. thaän, suy thaän, ung thö thaän coù tính gia
Tieân löôïng keùm neáu coù ba trong soá ñình. Hieän nay, chæ ñònh ñöôïc môû roäng
saùu yeáu toá sau (1) thieáu maùu (huyeát saéc cho tröôøng hôïp böôùu T1 vaø thaän coøn laïi
toá thaáp hôn giôùi haïn döôùi bình thöôøng), bình thöôøng. Chæ ñònh phaãu thuaät cho
(2) LDH taêng (treân 1,5 laàn giôùi haïn treân caùc tröôøng hôïp böôùu naèm ôû cöïc treân
bình thöôøng), (3) noàng ñoà Ca maùu cao hoaëc cöïc döôùi. Phaãu thuaät neân ñöôïc
(treân 10 mg/dL ‟ 2,5 mmol/l), (4) thôøi phaãu thuaät vieân coù nhieàu kinh nghieäm
gian töø khi chaån ñoaùn ñeán ñieàu trò toaøn thöïc hieän.
thaân döôùi 1 naêm, (5) KPS ≤ 70 vaø (6) di Naïo haïch vuøng ñöôïc chæ ñònh cho caùc
caên hai cô quan hoaëc nhieàu hôn. tröôøng hôïp haïch di caên treân hình aûnh
Tæ leä soáng coøn 5 naêm tính chung hoïc tröôùc phaãu thuaät, hoaëc phaùt hieän
khoaûng 44%. Giai ñoaïn I coù tieân löôïng tröôùc trong luùc phaãu thuaät.
raát toát 96% soáng treân 5 naêm, giai ñoaïn II Tuyeán thöôïng thaän ñöôïc baûo toàn neáu
coù tæ leä soáng coøn 5 naêm khoaûng 65-75%, khoâng bò böôùu xaâm laán, hoaëc kích thöôùc
giai ñoaïn III 40-70% vaø giai ñoaïn IV böôùu khoâng quaù lôùn.
(25% caùc tröôøng hôïp) laø 5-23%. Tröôøng hôïp di caên xa coù theå chæ ñònh
caét thaän ñeå caûi thieän trieäu chöùng taïi
ÑIEÀU TRÒ choã. Phaãu thuaät ñoâng laïnh, thuyeân taéc
Phaãu thuaät maïch vaø phaù huûy baèng ñieän cao taàn aùp
Phaãu thuaät laø bieän phaùp duy nhaát duïng cho caùc tröôøng hôïp khoâng theå
giuùp kieåm soaùt beänh taïi choã, bao goàm phaãu thuaät. Beänh nhaân ñöôïc chæ ñònh
phaãu thuaät taän goác vaø phaãu thuaät baûo phaãu thuaät ñoâng laïnh khi toång taïng toát
toàn thaän. Phaãu thuaät taän goác laø caét toaøn vaø khoâng coù di caên naõo.
boä thaän, moät phaàn nieäu quaûn, tuyeán Xaï trò
thöôïng thaän cuøng beân laáy nguyeân khoái Chöa chöùng minh ñöôïc vai troø cho
vôùi caùc thaønh thaønh phaàn cuûa caân vieäc hoã trôï cho phaãu thuaät. Chæ ñònh chuû
Gerota, sau khi ñaõ keïp ñoäng maïch thaän. yeáu laø xaï trò taïm bôï ñeå caàm maùu, giaûm
Naïo haïch vuøng keøm theo giuùp giaûm taùi ñau taïi böôùu, vaø caûi thieän trieäu chöùng taïi
phaùt taïi choã. Phaãu thuaät thöôøng ñöôïc caùc oå di caên ôû naõo, xöông hay phaàn
chæ ñònh khi böôùu lan tónh maïch chuû meàm. Xaï trò taïm bôï giuùp caûi thieän trieäu
döôùi. Kyõ thuaät noái taéc tim phoåi coù theå chöùng cho 50% caùc tröôøng hôïp.
cho pheùp laáy nhöõng khoái thuyeân taéc
trong tónh maïch.
615
Hình 1. Phaãu thuaät böôùu nguyeân phaùt trong ung thö thaän
(böôùu lan vaøo tónh maïch thaän vaø tónh maïch chuû döôùi).
Lieäu phaùp toaøn thaân Hoùa trò vôùi vinblastine, nitrosoureas,

Ñieàu trò toaøn thaân ñöôïc chæ ñònh cho cisplatin, hydroxyurea taùc duïng haïn cheá.
tröôøng hôïp beänh di caên xa, taùi phaùt hoaëc Hoùa trò baèng gemcitabine hoaëc
quaù chæ ñònh phaãu thuaät. capecitabine hoaëc floxuridine hoaëc 5-FU
Ñieàu trò böôùc moät hoaëc doxorubicin (sarcoâmtoid) chæ aùp
Interleukin-2 (IL-2) cho tæ leä ñaùp öùng duïng cho tröôøng hôïp khoâng phaûi
13-19 %. Ñieàu trò IL-2 lieàu cao cho tæ leä carcinoâm teá baøo saùng.
ñaùp öùng toát hôn. Cytokin interferon Ñieàu trò böôùc hai
(IFN) cho tæ leä ñaùp öùng 5-27 %. Moät soá Ñieàu trò böôùc hai thöôøng söû duïng caùc
nghieân cöùu söû duïng keát hôïp IL-2 vaø INF. thuoác nhö temsirolimus, sorafenib,
Ñieàu trò nhaém truùng ñích ñöôïc aùp sunitinib, pazopanib, bevacizumab (neáu
duïng laø sunitinib, sorafenib, pazopanib, böôùu moät ñieàu trò baèng IL-2 vaø IFN hoaëc
temsirolimus, everolimus vaø gaàn ñaây laø caùc taùc nhaân öùc cheá tyrosin kinase
bevacizumab keát hôïp vôùi IFN, hoaëc IL-2 khaùc).
lieàu cao. Giai ñoaïn I-III
Sunitinib öùc cheá nhieàu thuï theå cuûa Ñieàu trò baèng phaãu thuaät laø chuû yeáu.
tyrosin kinase, PDGFR, VEGFR, thuï theå Sau phaãu thuaät coù theå chæ caàn theo doõi,
teá baøo goác, CSF, RET. Sorafenib öùc cheá hoaëc aùp duïng caùc thöû nghieäm laâm saøng
thuï theå serine /threonine kinase Raf, vaø caùc thuoác ngaém truùc ñích.
caùc thuï theå khaùc cuûa tyrosin kinase. Giai ñoaïn I neân ñieàu trò baèng phaãu
Temsirolimus laø taùc nhaân öùc cheá ñích thuaät baûo toàn thaän, neáu khoâng ñöôïc,
cuûa protein Rapamycin cuûa ñoäng vaät coù chuùng ta coù theå choïn löïa phaãu thuaät taän
vuù. Erlotinib chæ aùp duïng cho tröôøng goác hoaëc nhieät trò caùc tröôøng hôïp giai
hôïp carcinoâm khoâng phaûi teá baøo saùng. ñoaïn IA khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc.
Progestins duøng cho beänh nhaân di Giai ñoaïn II, III, chuùng ta phaûi tieán
caên, moät soá nghieân cöùu ghi nhaän ñaùp haønh phaãu thuaät taän goác.
öùng khoaûng 5 - 15 % soá beänh nhaân.
616
Ung thö thaän
Giai ñoaïn IV Beänh taùi phaùt

Ñieàu trò baèng phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu Carcinoâm teá baøo saùng
nguyeân phaùt vaø khoái di caên neáu coù theå Ñieàu trò toaøn thaân böôùc moät hoaëc
thöïc hieän ñöôïc. chaêm soùc giaûm nheï. Ít khi coù chæ ñònh
Tröôøng hôïp coù theå phaãu thuaät ñöôïc hoùa trò. Ñieàu trò böôùc hai neáu böôùc moät
ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt, nhöng di caên thaát baïi.
ña oå, tieán haønh phaãu thuaät giaûm toång Carcinoâm khoâng phaûi teá baøo saùng
khoái böôùu (choïn löïa beänh nhaân) roài ñieàu Ñieàu trò toaøn thaân böôùc moät hoaëc
trò toaøn thaân böôùc moät. chaêm soùc giaûm nheï. Ñieàu trò böôùc moät
Neáu quaù chæ ñònh phaãu thuaät, tieán khoâng aùp duïng phaùc ñoà IL-2 hoaëc IFN.
haønh ñieàu trò toaøn thaân böôùc moät. Hoùa trò cho tröôøng hôïp sarcomatoid
baèng phaùc ñoà gemcitabine ‟
doxorubicin.
617
Chöông 35. UNG THÖ HEÄ TAÏO HUYEÁT

LYMPHOÂM
Lymphoâm hay lymphoâm aùc laø nhöõng Soá lieäu ghi nhaän quaàn theå ung thö
beänh lyù aùc tính xuaát phaùt töø söï taêng sinh TP. HCM 2003-2004 (Nguyeãn Chaán
khoâng kieåm soaùt ñöôïc cuûa teá baøo doøng Huøng, vaø coäng söï) cho thaáy lymphoâm
lymphoâ. Caùc teá baøo naøy chuû yeáu tìm xeáp haøng thöù 6 ôû nam, vaø thöù 9 ôû nöõ
thaáy ôû haïch lymphoâ, do ñoù haïch phì ñaïi trong 10 loaïi ung thö thöôøng gaëp, xuaát
laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát. Tuy ñoä lymphoâm khoâng Hodgkin laø
nhieân beänh lyù cuõng coù theå phaùt sinh töø 2,8/100.000 vaø beänh Hodgkin laø: 0,3/
vò trí ngoaøi haïch nhö naõo, daï daøy, tinh 100.000.
hoaøn, da. Lymphoâm laø loaïi beänh lyù coù tieàm
Treân kinh ñieån, döïa vaøo moâ hoïc, naêng trò khoûi. Söï gia taêng hieåu bieát veà
lymphoâm ñöôïc chia thaønh 2 nhoùm: beänh hoïc vaø phaùt trieån caùc phöông phaùp
lymphoâm khoâng Hodgkin (LKH) vaø ñieàu trò môùi ñaõ caûi thieän theâm keát quaû
lymphoâm Hodgkin (LH) hay beänh ñieàu trò lymphoâm.
Hodgkin (Baûng 1).
Baûng 1. Dieãn tieán laâm saøng cuûa LKH vaø LH coù nhieàu khaùc bieät cô baûn.
ÑAËC ÑIEÅM LH LKH
Grad thaáp Khaùc
Vò trí ñaàu tieân Haïch Ngoaøi haïch (#10%) Ngoaøi haïch(#35%)

Phaân boá haïch Truïc höôùng taâm Ly taâm Ly taâm
Lan toûa haïch Lieân tuïc Khoâng lieân tuïc Khoâng lieân tuïc
Xaâm nhieãm TKTW Hieám <1% Hieám < 1% Ít < 10%
Xaâm nhieãm gan Ít Thöôøng > 50% Ít
Xaâm nhieãm tuûy xöông Ít < 10% Thöôøng > 50% Ít < 20%
Coù theå trò khoûi baèng hoùa trò Coù Khoâng Coù
618
Lymphoâm Hodgkin
LYMPHOÂM HODGKIN
DÒCH TEÃ HOÏC lan theo maïch lymphoâ ñeán nhoùm haïch
Lymphoâm Hodgkin (LH) hay beänh keá tieáp. Chính vì vaäy beänh nhaân thöôøng
Hodgkin (HD) laø beänh lyù aùc tính ít gaëp, khôûi phaùt ñaàu tieân laø haïch coå, töø ñoù aên
chieám ít hôn 25% toaøn boä lymphoâm aùc. lan ñeán trung thaát, roài ñeán laùch vaø haïch
Xuaát ñoä haøng naêm: 1-4/100.000 daân. döôùi cô hoaønh.
Nam thöôøng gaëp hôn nöõ, tæ leä nam : nöõ
laø 5:3. Ñöôøng bieåu dieãn ñoä tuoåi coù 2 CHAÅN ÑOAÙN
ñænh cao 15-40 tuoåi vaø treân 55 tuoåi. Tình huoáng laâm saøng
Ngöôøi da traéng coù nguy cô bò LH gaáp 2,2 Söï xuaát hieän haïch lymphoâ, thöôøng laø
laàn da ñen. LH thöôøng xaûy ra ôû treû em haïch coå hay naùch. Coù theå keøm theo
coù hoaøn caûnh kinh teá - xaõ hoäi thaáp, nhoùm trieäu chöùng soát, ñoå moà hoâi ñeâm,
nhöng ôû ngöôøi lôùn thì khoâng bò aûnh suït caân treân 10% troïng löôïng cô theå.
höôûng. Naêm 2008, taïi Hoa Kyø, coù 8220 Trieäu chöùng thöïc theå
tröôøng hôïp môùi maéc vaø 1350 tröôøng hôïp Khaùm cô theå caån thaän, nhöõng chuoãi
töû vong. haïch noåi baät, kích thöôùc gan vaø laùch,
xem voøng Waldeyer, khaùm nhaïy caûm
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ ñau do xöông, chuù yù ñeán coù trieäu chöùng
Töø laâu ngöôøi ta cho raèng nhieãm toaøn thaân hay khoâng.
truøng laø nguyeân nhaân tröïc tieáp cuûa beänh Beänh lyù haïch coå vaø treân ñoøn chieám
nhöng cho tôùi nay giaû thuyeát naøy vaãn 70% tröôøng hôïp. Haïch naùch vaø beïn ít
chöa ñöôïc chöùng minh. toån thöông hôn.
EBV ñöôïc cho laø 1 yeáu toá gaây beänh Haïch trung thaát thöôøng gaëp vôùi tæ leä
vôùi tæ leä taêng gaáp 3 laàn ôû nhöõng beänh 50%. Toån thöông phoåi, maøng phoåi,
nhaân coù tieàn caên taêng baïch caàu ñôn maøng tim coù theå gaëp.
nhaân. 48% tröôøng hôïp teá baøo Reed- Laùch, haïch roán laùch vaø haïch chaäu laø
Sternberg (RS) coù bieåu hieän EBV DNA ôû nhöõng vò trí toån thöông trong oå buïng
baøo töông vaø maøng teá baøo, vôùi kyõ thuaät döôùi cô hoaønh sôùm nhaát. Haïch maïc treo
hoùa moâ mieãn dòch. thì hieám gaëp. Toån thöông gan ít gaëp
nhöng neáu coù thì haàu nhö luoân luoân ñi
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN keøm vôùi toån thöông laùch. Haïch sau phuùc
Kieåu caùch lan traøn ñaëc thuø cuûa LH laø maïc gaëp ôû giai ñoaïn treã.
tieáp caän, theo “ veát daàu loang”, khôûi ñaàu Xaâm nhaäp tuûy xöông hieám gaëp vaøo
töø moät oå nguyeân phaùt duy nhaát, töø ñoù thôøi ñieåm chaån ñoaùn. Beänh nhaân ôû giai
619
ñoaïn tieán xa, coù trieäu chöùng toaøn thaân, Kieåm tra CT hay MRI (khi X quang
moâ hoïc loaïi hoãn hôïp hay khieám khuyeát ngöïc döông tính). CT scan buïng vaø
lymphoâ baøo coù nguy cô cao xaâm nhaäp chaäu.
tuûy xöông. Ñaùnh giaù baèng ñoàng vò phoùng xaï
Coù theå coù phaûn öùng nguyeân baøo gallium-67, PET scan khi nhöõng phöông
xöông gioáng nhö carcinoâm tieàn lieät thöùc chaån ñoaùn thích hôïp khoâng theå keát
tuyeán. luaän.
Nhöõng vò trí ngoaøi haïch khaùc nhö da, Sinh thieát
toån thöông heä TKTW ít gaëp, ngoaïi tröø Sinh thieát troïn haïch, neáu LH nguyeân
cheøn eùp tuûy soáng. Toån thöông naõo, phaùt ngoaøi haïch neân sinh thieát caû haïch
maøng naõo, voøng Waldeyer, oáng tieâu hoùa lymphoâ neáu coù.
hieám gaëp vaø caàn chaån ñoaùn loaïi tröø. Sinh thieát tuûy xöông baèng kim coù loõi
Phöông tieän caän laâm saøng ôû maøo chaäu sau, neân sinh thieát hai beân,
Xeùt nghieäm sinh hoùa ñaëc bieät ôû beänh nhaân xeáp giai ñoaïn laâm
Coâng thöùc maùu, toác ñoä laéng maùu, saøng III coù keøm theo trieäu chöùng toaøn
chöùc naêng gan, acid uric maùu. thaân. Sinh thieát coù theå boû qua ôû beänh
Hình aûnh hoïc nhaân xeáp giai ñoaïn laâm saøng IA-IIA.
X quang ngöïc (tröôùc sau vaø beân); ño Chæ moå buïng xeáp giai ñoaïn bao goàm
tæ leä haïch trung thaát/loàng ngöïc. Sieâu aâm caét laùch, sinh thieát gan baèng kim, sinh
vuøng coå, vuøng naùch, vuøng buïng vaø beïn. thieát haïch caïnh ñoäng maïch chuû, maïc
Noäi soi vuøng haàu ñaùnh giaù voøng treo ruoät, tónh maïch cöûa vaø roán laùch ôû
Waldeyer. beänh nhaân xeáp giai ñoaïn laâm saøng I-II
Chuïp heä lymphoâ hai chaân neáu beänh neáu keát quaû ñöa ñeán thay ñoåi giai ñoaïn
nhaân coù haïch beïn hay haïch chaäu. seõ thay ñoåi keá hoaïch ñieàu trò.
Baûng 2. Heä thoáng xeáp giai ñoaïn theo Ann Arbor
I Toån thöông moät vuøng haïch duy nhaát hoaëc moät cô quan hay vò trí ngoaøi haïch duy nhaát
(1E)
II Toån thöông töø hai vuøng haïch trôû leân cuøng moät beân cô hoaønh hoaëc toån thöông khu truù ôû
moät cô quan hay vò trí ngoaøi haïch (IIE) vaø moät vuøng haïch hay hôn ôû cuøng moät beân cô
hoaønh
III Toån thöông nhieàu vuøng haïch ôû caû hai beân cô hoaønh vaø coù theå coù toån thöông ôû laùch
(IIIS) hoaëc toån thöông giôùi haïn cuûa moät vò trí cô quan ngoaøi haïch duy nhaát (IIIE) hoaëc laø
caû hai (IIIES)
III1 Vôùi toån thöông giôùi haïn ôû laùch, haïch roán laùch, haïch tónh maïch cöûa hay haïch thaân taïng.
III2 Vôùi toån thöông haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng, haïch chaäu hay haïch maïc treo
IV Toån thöông lan toûa hay lan traøn cuûa moät hay nhieàu vò trí ngoaøi haïch xa coù theå keøm hay
khoâng keøm toån thöông haïch
Beänh Bulky Tæ leä ñöôøng kính trung thaát vaø loàng ngöïc >1/3 ôû T5-6, khoái haïch >10 cm.
Phaân nhoùm A: Khoâng trieäu chöùng
B: Soát >380, ñoå moà hoâi ñeâm, suït caân > 10% troïng löôïng cô theå
620
Lymphoâm Hodgkin

Baûng 3. So saùnh 2 heä thoáng phaân loaïi REAL vaø Rye
Phaân loaïi REAL Phaân loaïi Rye
 Öu theá lymphoâ baøo, noát (coù hay khoâng coù vuøng lan toûa)  Öu theá lymphoâ baøo, noát (ña soá)
 Beänh Hodgkin coå ñieån  Öu theá lymphoâ baøo lan toûa (ña soá)
Beänh coå ñieån giaøu lymphoâ baøo Öu theá lymphoâ baøo, noát (soá ít)
Xô noát  Xô noát
Hoãn hôïp teá baøo  Hoãn hôïp teá baøo
Khieám khuyeát lymphoâ baøo  Khieám khuyeát lymphoâ baøo
Baûng 4. Caùc yeáu toá tieân löôïng trong beänh Hodgkin.

1. Nam giôùi
2. Tuoåi  45
3. Giai ñoaïn IV
4. Albumine / maùu < 4 g/dl
5. Hemoglobine < 10,5 g/dl
6. Soá löôïng baïch caàu  15.000/mm3
7. Soá löôïng teá baøo lymphoâ < 600/mm3 hay < 8% toång soá baïch caàu.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG laùch hay caét baûn soáng neáu coù cheøn eùp
Giai ñoaïn laø yeáu toá tieân löôïng quan tuûy soáng.
troïng nhaát cuûa LH. Trong moãi giai ñoaïn, Hieäu quaû cuûa hoùa trò (coù hay khoâng
söï xuaát hieän cuûa trieäu chöùng B ñöôïc coù xaï trò) cuõng ngang vôùi xaï trò. Xaï trò
xem laø yeáu toá tieân löôïng xaáu hôn. ñôn thuaàn coù theå trò khoûi 80-90% beänh
Tuoåi treân 60, thieáu maùu, VS taêng, nhaân.
xaâm nhaäp tuûy xöông, beänh lyù Bulky, Toån thöông treân cô hoaønh, khoâng coù
KPS thaáp ñöôïc xem laø yeáu toá khoâng Bulky trung thaát, khoâng coù caùc yeáu toá
thuaän lôïi ñi keøm. baát lôïi löïa choïn (1) hoùa trò ABVD 2-4 ñôït
Theo Nghieân cöùu Quoác teá veà caùc yeáu vaø xaï trò tröôøng chieáu (TC) toån thöông
toá tieân löôïng (International Prognostic 30 Gy, (2) hoùa trò ñôn thuaàn ABVD 4
Factors Project) ôû LH giai ñoaïn tieán xa ñôït. Neáu ñaùp öùng moät phaàn, tieáp tuïc xaï
coù 7 yeáu toá tieân löôïng baát lôïi (Baûng 4). trò hoaëc sinh thieát ñaùnh giaù laïi. Beänh oån
Neáu khoâng coù yeáu toá baát lôïi naøo thì tæ ñònh hoaëc tieán tieån (xem phaàn ñieàu trò
leä soáng coøn khoâng taùi phaùt laø 84%, neáu beänh oån ñònh hoaëc tieán trieån).
coù cöù moät yeáu toá baát lôïi thì tæ leä naøy Neáu beänh coù caùc yeáu toá baát lôïi ñieàu
giaûm xuoáng 8%. trò baèng ABVD 6 chu kyø hoaëc 4 chu kyø
keøm theo xaï trò TC toån thöông.
ÑIEÀU TRÒ Toån thöông treân cô hoaønh coù bulky
BEÄNH HODGKIN COÅ ÑIEÅN trung thaát neân hoùa trò ABVD 4 ñôït keøm
Giai ñoaïn IA-IIA xaï trò TC aùo khoaùt (30-36 Gy).
Phaãu thuaät chæ giôùi haïn ñeå chaån ñoaùn Toån thöông döôùi cô hoaønh ñöôïc neân
vaø xeáp giai ñoaïn nhö sinh thieát haïch, hoùa trò  xaï trò TC toån thöông ñeå traùnh
môû buïng, caét laùch ôû beänh nhaân cöôøng xaï trò TC vuøng chaäu môû roäng coù theå gaây
suy tuûy. Löïa choïn (1) hoùa trò 6 ñôït ñôn
621
thuaàn, (2) hoùa trò 4 ñôït keøm xaï trò TC naêm 57-80%. Beänh nhaân taùi phaùt sau
toån thöông. hoùa trò, ñaëc bieät laø trong 12 thaùng ñaàu
Xaï trò ñôn thuaàn thöôøng chæ ñònh cho tieân coù tieân löôïng xaáu. Neáu beänh nhaân
beänh nhaân giai ñoaïn sôùm IA-IIA. Moät soá taùi phaùt hôn 1 naêm sau ñaùp öùng ñaàu tieân
ít trung taâm aùp duïng cho caû giai ñoaïn thì tæ leä soáng coøn vôùi hoùa trò cöùu vôùt laø
IIB-IIIA. Lieàu xaï 35-45 Gy vôùi phaân lieàu 22-54%, ngöôïc laïi neáu döôùi 1 naêm thì tæ
10 Gy moãi tuaàn. leä soáng coøn chæ laø 11-28%. Phaùc ñoà ñieàu
Caùc TC xaï trò trong beänh Hodgkin trò böôùc hai thöôøng laø ICE (ifosfamide,
khaùc ña daïng, nhöng hieän nay khoâng carboplatin, etoposide), c-MOPP (MOPP
coøn ñöôïc aùp duïng roäng raõi. Lieàu xaï trò theâm cyclophosphamide), ChlVPP
ñôn thuaàn laø 30-36 Gy. (chlorambucil, vinblastine, procarbazine,
Bieán chöùng xaï trò laø beänh lyù tim prednisone), DHAP (dexamethasone,
maïch vaø ung thö thöù hai, keøm theo tæ leä cisplatin, cytarabine lieàu cao), ESHAP
taùi phaùt cao neáu xaï trò ñôn thuaàn. Chính (etoposide, methylprednisolone,
vì leõ ñoù, khuynh höôùng ngaøy nay ngöôøi cisplatin vaø cytarabine lieàu cao), GVD
ta phoái hôïp hoùa trò vôùi xaï trò ôû nhöõng (gemcitabine, vinorelbine, liposomal
beänh nhaân giai ñoaïn sôùm ñeå giaûm bôùt doxorubicin), IGEV (ifosfamide,
tröôøng chieáu vaø lieàu xaï. gemcitabine, vinorelbine), Mini-BEAM
Giai ñoaïn IB-IIB (carmustine, cytarabine, etoposide,
Neáu khoâng coù bulky trung thaát, hoùa melphalan), MINE (etoposide,
trò ABVD 6 ñôït  xaï trò TC toån thöông. ifosfamide, mesna, mitoxantrone), vaø
Neáu coù bulky trung thaát, ABVD 6 ñôït VIM-D (etoposide, ifosfamide,
keøm theo xaï trò TC aùo khoaùt. mitoxantrone vaø dexamethasone).
Giai ñoaïn III-IV Neáu nhö taùi phaùt treân 1 naêm, beänh
Hoùa trò ñôn thuaàn ABVD 6-8 ñôït nhaân ñaït ñaùp öùng CR laàn ñaàu tieân vôùi
(thöôøng laø löïa choïn 6 chu kyø). Neáu beänh phaùc ñoà MOPP thì vaãn coù theå ñaùp öùng
ñi keøm vôùi böôùu bulky thì keát hôïp vôùi xaï trôû laïi vôùi phaùc ñoà naøy. Neáu nhö ñeà
trò vaøo vò trí böôùu sau khi keát thuùc hoùa khaùng thaät söï vôùi MOPP ngay laàn ñaàu
trò. tieân thì khaû naêng trò khoûi vôùi phaùc ñoà
Rieâng giai ñoaïn IIIA, moät soá taùc giaû cöùu vôùt döôùi 15%. Khi ñoù hoùa trò lieàu cao
söû duïng xaï trò toaøn boä hay gaàn toaøn boä keát hôïp vôùi gheùp tuûy töï thaân ñöôïc coi laø
haïch neáu nhö coù ít hôn 5 noát trong laùch ñieàu trò cöùu vôùt laàn moät hay laàn hai, vôùi
vaø beänh chæ ôû buïng treân (giai ñoaïn III1). caùc phaùc ñoà CBV (cyclophosphamide,
Beänh taùi phaùt hoaëc tieán trieån carmustine-BCNU, etoposide), BEAM
Beänh nhaân taùi phaùt sau xaï trò ñôn (BCNU, etoposide, cytosine arabinoside
thuaàn coù tieân löôïng toát, ñieàu trò tieáp tuïc vaø melphalan).
vôùi ña hoùa trò coù tæ leä soáng coøn toaøn boä
57-81% vaø soáng coøn khoâng beänh 10
622
Lymphoâm Hodgkin
Baûng 4. Caùc tröôøng chieáu xaï trò trong beänh lymphoma.

TC aùo khoaùt Bao truøm haïch lymphoâ vuøng chaåm, tröôùc tai, coå, treân ñoøn,
naùch vaø trung thaát, coù theå môû roäng leân treân neáu caàn thieát xaï
trò vaøo voøng Waldeyer. vuøng thanh quaûn vaø tuûy soáng.
TC caïnh ñoäng maïch chuû buïng Bao truøm haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng töø T11-12 ñeán
maøo chaäu, haïch roán laùch vaø laùch, caàn phaûi che chaén chì ñeå
baûo veä phoåi, moät phaàn tim, tuûy soáng.
TC vuøng chaäu Bao truøm haïch chaäu, beïn, nöõ giôùi caàn phaûi che chaén 2 buoàng
tröùng, ôû nam giôùi thì che chaén 2 tinh hoaøn, TC naøy keát hôïp
vôùi TC caïnh ñoäng maïch chuû buïng ñöôïc goïi laø TC Y ñaûo
ngöôïc.
Xaï trò gaàn toaøn boä haïch (subtotal Bao goàm TC aùo khoaùt vaø TC caïnh ñoäng maïch chuû buïng.
nodal irradiation)
Xaï trò toaøn boä haïch (total nodal Bao goàm caû 3 TC aùo khoaùt, caïnh ñoäng maïch chuû buïng vaø
irradiation) vuøng chaäu.
Xaï trò TC toån thöông (involved field Chæ xaï vaøo vò trí haïch toån thöông vaø chæ trò khoûi neáu coù keát
radiation) hôïp vôùi hoùa trò.
Caùc phaùc ñoà hoùa trò

MOPP: mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednisone
MOPP Mechlorethamine 6 mg/m2 TM ngaøy 1+8
Oncovin 1,4 mg/m2 TM ngaøy 1+8
Procarbazine 100 mg/m2 TM ngaøy 1-14
2
Prednisone 40 mg/m TM ngaøy 1-14
Chu kyø moãi 28 ngaøy. Khoaûng 81% beänh nhaân coù ñaùp öùng hoaøn toaøn vaø trong soá ñoù 66% soáng coøn 10
naêm. Bieán chöùng naëng laø gaây suy tuûy. Bieán chöùng muoän laø coù theå gaây voâ sinh do mechlorethamine.
ABVD: Doxorubicine, Bleomycine, Vinblastine, Dacarbazine
ABVD Adriamycin 25 mg/m2 TM ngaøy 1+15
Bleomycin 10 mg/m2 TM ngaøy 1+15
2
Vinblastine 6 mg/m TM ngaøy 1+15
Dacarbazine 375 mg/m2 TM ngaøy 1+15
Chu kyø moãi 28 ngaøy. Tæ leä ñaùp öùng hoaøn toaøn 82%. Thöôøng ñöôïc söû duïng vì ít coù nhöõng ñoäc tính nhö
suy tuûy, roái loaïn tieâu hoùa; ít gaây voâ sinh vaø beänh baïch caàu nhö MOPP, nhöng nguy hieåm laø ñoäc tính
tim phoåi maïn tính.
BEÄNH HODGKIN ÖU THEÁ LYMPHOÂ prednisone), EPOCH (etoposide, cyclo-

BAØO phosphamide, doxo-rubicin, vincristine,
Ñieàu trò töông töï, nhöng caùc phaùc ñoà prednisone), CVP (cyclophosphamide,
ñieàu trò böôùc moät ña daïng hôn bao goàm vincristine, prednisone) coù theå keøm theo
phaùc ñoà ABVD, CHOP (cyclophos- rituximab, hoaëc chæ söû duïng rituximab
phamide, doxorubicin, vincristine, ñôn chaát.
623
LYMPHOÂM KHOÂNG HODGKIN
Lymphoâm khoâng Hodgkin (LKH) laø baøo B grad cao. EBV ñöôïc tìm thaáy trong
moät nhoùm cuûa nhöõng roái loaïn taêng saûn heä gen vaø teá baøo lymphoâm loaïi Burkitt
lymphoâ baøo vôùi söï khaùc bieät raát nhieàu Chaâu Phi. Gaàn ñaây hôn, EBV ñöôïc ghi
trong toác ñoä phaùt trieån, dieãn tieán beänh nhaän ôû vaøi tröôøng hôïp lymphoâm loaïi T-
vaø ñaùp öùng ñieàu trò. cell, vai troø chính xaùc cuûa EBV trong gen
lymphoâm chöa xaùc ñònh.
DÒCH TEÃ HOÏC Helicobacter pylori coù lieân quan tôùi
Xuaát ñoä haøng naêm LKH khoaûng 10 - lymphoâm daï daøy daïng MALT (mucosa-
15 tröôøng hôïp / 100.000 daân, thöôøng associated lymphoid tissue).
gaëp gaáp 4 laàn so vôùi Lymphoâm Hodgkin Tình traïng suy giaûm mieãn dòch
(LH). Nam nhieàu hôn nöõ. Tuoåi trung AIDS, tieáp nhaän gheùp cô quan, hoäi
bình 50 tuoåi. Taïi Hoa Kyø, naêm 2008, coù chöùng suy giaûm mieãn dòch baåm sinh
khoaûng 66.120 tröôøng hôïp môùi vaø nhö thieáu huït  globulin maùu, Ataxia -
19.160 tröôøng hôïp töû vong. telangiectasia, Wiskott ‟ Aldich, nhöõng
Lymphoâm loaïi lymphoâ baøo thöôøng roái loaïn töï mieãn nhö beänh lyù khôùp, hoäi
xaûy ra ôû ngöôøi giaø. Lymphoâm loaïi chöùng Sjogren, lupus ban ñoû, vieâm giaùp
nguyeân baøo lymphoâ thöôøng gaëp ôû nam Hashimoto coù lieân quan ñeán quaù trình
tuoåi daäy thì vaø tuoåi treû lymphoâm daïng beänh sinh.
noát thöôøng gaëp ôû tuoåi trung nieân. Lieân quan ñeán ñieàu trò
Lymphoâm daïng Burkitt gaëp ôû treû em vaø Vai troø tieàm aån cuûa xaï trò vaø hoùa trò
ngöôøi treû tuoåi. ñoái vôùi söï phaùt trieån LKH theo sau ñieàu
trò beänh Hodgkin vaø nhöõng roái loaïn taêng
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ sinh tuûy vaãn chöa ñöôïc xaùc ñònh.
Nguyeân nhaân khoâng roõ, nhöng coù Taùc nhaân moâi sinh
nhieàu beänh lyù gen, taùc nhaân nhieãm Dioxin, diphenylhydantoin, böùc xaï vaø
truøng, yeáu toá moâi tröôøng coù moái lieân thuoác ñoäc teá baøo coù moái lieân quan trong
quan ñeán söï phaùt trieån cuûa lymphoâm. beänh nguyeân LKH.
Veà maët sinh hoïc phaân töû, beänh coù lieân
quan ñeán ñoät bieán gen cyclin-D1. DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Virus ‟ Vi truøng So vôùi LH, LKH thöôøng cho di caên
HTLV-1 coù lieân heä tôùi Leukemia - sôùm hôn tôùi moâ lymphoâm ngoaøi haïch
lymphoma loaïi T-cell. HIV ñöa tôùi AIDS nhö khaåu haàu, da, oáng tieâu hoùa, tuûy
thöôøng coù keát hôïp vôùi lymphoâm loaïi teá xöông, heä thaàn kinh trung öông ... (treân
624
Lymphoâm khoâng Hodgkin
1/3 tröôøng hôïp). Trong ñoù, ñöôøng tieâu ñau do xöông, chuù yù ñeán coù trieäu chöùng
hoùa laø vò trí nguyeân phaùt ngoaøi haïch toaøn thaân hay khoâng.
thöôøng gaëp nhaát cuûa LKH. ÔÛ caû treû em theå hieän haïch ôû trong oå
Kieåu lan roäng trong LKH khaùc vôùi buïng luùc ban ñaàu cuõng thöôøng gaëp
LH, söï lan roäng khoâng theo thöù töï ôû khoaûng 1/3 caùc tröôøng hôïp.
moät soá beänh nhaân chæ vôùi moät haïch nhoû Lymphoâm khoâng Hodgkin cuõng xaâm
ñaõ cho di caên sôùm vaøo caùc cô quan vaø nhieãm haïch maïc treo, haïch trung thaát,
thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng vò trí ngoaøi haïch sau phuùc maïc.
haïch. Phöông tieän caän laâm saøng
Xeùt nghieäm sinh hoùa
CHAÅN ÑOAÙN Chöùc naêng gan ‟ thaän, LDH, 2M
Tình huoáng laâm saøng globulin ñöôïc laøm thöôøng quy.
Phaàn lôùn beänh nhaân LKH khoâng coù Hình aûnh hoïc
trieäu chöùng toaøn thaân, maëc duø coù 20% X quang phoåi, noäi soi haàu hoïng, CT
beänh nhaân coù vaøi yeáu toá veà theå traïng scan ngöïc ‟ buïng, sieâu aâm vuøng coå,
hoaëc trieäu chöùng B. vuøng naùch, vuïng buïng, vuøng beïn ñeå
Khoaûng 60-70% beänh nhaân coù haïch ñaùnh giaù heä thoáng voõng noäi moâ cuûa cô
ngoaïi vi vaø thöôøng beänh nhaân seõ coù moät theå. PET scan duøng ñeå ñaùnh giaù giai
tieàn söû haïch coù luùc to luùc nhoû raát nhieàu ñoaïn, vaø theo doõi sau ñieàu trò.
thaùng tröôùc khi chaån ñoaùn. Sinh thieát
Trieäu chöùng thöïc theå Sinh thieát haïch hoaëc sang thöông
Khaùm cô theå caån thaän, nhöõng chuoåi ngoaøi haïch ñeå chaån ñoaùn. Huyeát ñoà, tuûy
haïch noãi baät, kích thöôùc gan vaø laùch, ñoà ñaùnh giaù xaâm laán tuûy xöông.
xem voøng Waldeyer, khaùm nhaïy caûm
Baûng 4. Heä thoáng xeáp giai ñoaïn theo Ann Arbor
I Toån thöông moät vuøng haïch duy nhaát hoaëc moät cô quan hay vò trí ngoaøi haïch duy nhaát
(1E)
II Toån thöông töø hai vuøng haïch trôû leân cuøng moät beân cô hoaønh hoaëc toån thöông khu truù ôû
moät cô quan hay vò trí ngoaøi haïch (IIE) vaø moät vuøng haïch hay hôn ôû cuøng moät beân cô
hoaønh
III Toån thöông nhieàu vuøng haïch ôû caû hai beân cô hoaønh vaø coù theå coù toån thöông ôû laùch
(IIIS) hoaëc toån thöông giôùi haïn cuûa moät vò trí cô quan ngoaøi haïch duy nhaát (IIIE) hoaëc laø
caû hai (IIIES)
III1 Vôùi toån thöông giôùi haïn ôû laùch, haïch roán laùch, haïch tónh maïch cöûa hay haïch thaân taïng.
III2 Vôùi toån thöông haïch caïnh ñoäng maïch chuû buïng, haïch chaäu hay haïch maïc treo
IV Toån thöông lan toûa hay lan traøn cuûa moät hay nhieàu vò trí ngoaøi haïch xa coù theå keøm hay
khoâng keøm toån thöông haïch
Beänh Bulky Tæ leä ñöôøng kính trung thaát vaø loàng ngöïc >1/3 ôû T5-6, khoái haïch >10 cm.
Phaân nhoùm A: Khoâng trieäu chöùng
B: Soát >380, ñoå moà hoâi ñeâm, suït caân > 10% troïng löôïng cô theå
625

Baûng 5. Phaân loaïi giaûi phaãu beänh theo Working Formulation - Rappaport
Working Formulation Rappaport
ÑOÄ AÙC TÍNH THAÁP
Lymphoâ baøo nhoû

A. Daïng nang öu theá teá baøo nhoû Teá baøo lymphoâ bieät hoùa toát
(F. Small cell lymphoma) (WD. Lymphocytic)
B. Daïng nang, öu theá teá baøo nhoû coù khía Teá baøo lymphoâ bieät hoùa keùm daïng nang (NPD.
(F.Predominantly small cleaved cell) Lymphocytic)
C. Daïng nang, hoãn hôïp teá baøo nhoû coù khía vaø teá baøo Hoãn hôïp teá baøo daïng nang (NML)
lôùn (F. mixed small cleaved and large)
ÑOÄ AÙC TÍNH TRUNG BÌNH
D. Daïng nang, öu theá teá baøo lôùn (F.Predominantly Moâ baøo, daïng nang
large cell) (F. Histiocytic)
E. Daïng lan toûa, teá baøo nhoû coù khía Lymphoâ baøo bieät hoùa keùm, lan toûa (DPD.
(Diffuse small cleaved cell) Lymphocytic)
F. Daïng lan toûa hoãn hôïp tb lôùn vaø nhoû (Diffuse mixed Hoãn hôïp teá baøo, daïng nang
small and large cell) (F. Mixed)
G. Daïng lan toûa, teá baøo lôùn coù khía vaø khoâng khía Moâ baøo, daïng lan toûa
(Diffuse large cell) (D. Histiocytic)
ÑOÄ AÙC TÍNH CAO
H. Nguyeân baøo mieãn dòch teá baøo lôùn (Immunoblastic) Moâ baøo daïng lan toûa (DH)
I. Nguyeân baøo lymphoâ (Lymphoblastic)
Nguyeân baøo lymphoâ, lan toûa (D. Lymphoblastic)
J. Tb nhoû khoâng khía (Small non-cleaved cell)
Anaplastic Burkitt khoâng bieät hoùa (Undiff-Burkitt)
Burkitt Khoâng Burkitt khoâng bieât hoùa (Undiff-non Burkitt)
Böôùu coù grade thaáp laø böôùu öu theá teá baøo B .
Böôùu coù grade trung bình bao goàm Lymphoâm loaïi teá baøo B vaø moät vaøi Lymphoâm teá baøo T .
Lymphoâm loaïi nguyeân baøo mieãn dòch laø böôùu öu theá teá baøo B .
Lymphoâm loaïi nguyeân baøo lymphoâ bao goàm böôùu teá baøo T .
Böôùu loaïi teá baøo nhoû khoâng khía Burkitt vaø khoâng Burkitt laø böôùu öu theá teá baøo B .
Lymphoâm loaïi moâ baøo coù nguoàn goác töø doøng teá baøo thöïc baøo ñôn nhaâ n (monocyte macrophage )
PHAÂN LOAÏI REAL/WHO

Taân sinh teá baøo B (B-cell neoplasms)
I. Taân sinh teá baøo tieàn B (Precursor B-cell neoplasm): Baïch caàu Lymphoâ caáp tieàn B / Lymphoâm nguyeân baøo lymphoâ (precursor
B-acute lymphoblastic leukemia / lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL))
II. Taân sinh teá baøo B ngoaïi vi (Peripheral B-cell neoplasms)
A. Baïch caàu lymphoâ maïn teá baøo B/ Lymphoâm loaïi teá baøo nhoû (B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma)
B. Baïch caàu tieàn lymphoâ teá baøo B (B-cell prolymphocytic leukemia)
C. Lymphoâm lymphoâ - töông baøo/ Böôùu teá baøo mieãn dòch (Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma)
D. Lymphoâm teá baøo voû (Mantle cell lymphoma)
E. Lymphoâm daïng nang (Follicular lymphoma)
F. Lymphoâm teá baøo B vuøng rìa kieåu MALT (Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type)
G. Lymphoâm teá baøo B vuøng rìa cuûa haïch (Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B-cells))
H. Lymphoâm vuøng rìa cuûa laùch ( Splenic marginal zone lymphoma (+/- villous lymphocytes))
I. Baïch caàu teá baøo toùc (Hairy cell leukemia)
J. Böôùu töông baøo/ Böôùu tuûy töông baøo (Plasmacytoma / plasma cell myeloma)
K. Lymphoâm lan toûa teá baøo B lôùn (Diffuse large B-cell lymphoma)
L. Lymphoâm Burkitt (Burkitt's lymphoma)
626
Taân sinh teá baøo T vaø teá baøo NK (T-cell and putative NK-cell neoplasms)
I. Taân sinh teá baøo tieàn T (Precursor T-cell neoplasm): Baïch caàu Lymphoâ caáp tieàn T / Lymphoâm nguyeân baøo lymphoâ (precursor
T-acute lymphoblastic leukemia / lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL))
II. Taân sinh teá baøo T vaø teá baøo NK ngoaïi vi (Peripheral T-cell and NK-cell neoplapms)
A. Baïch caàu lymphoâ maïn teá baøo T / Baïch caàu tieàn lymphoâ (T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia)
B. Baïch caàu lymphoâ haït teá baøo T (T-cell granular lymphocytic leukemia)
C. Daïng naám/ Hoäi chöùng Seùzary (Mycosis fungoides/Sezary's syndrome)
D. Lymphoâm teá baøo T ngoaïi vi khoâng ñaëc hieäu (Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized)
E. Lymphoâm teá baøo T gan laùch gamma/delta (Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphoma)
F. Lymphoâm teá baøo T daïng vieâm môõ döôùi da (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)
G. Lymphoâm teá baøo T nguyeân baøo mieãn dòch - maïch maùu (Angioimmunoblastic T-cell lymphoma)
H. Lymphoâm teá baøo T/NK ngoaøi haïch (Extranodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type)
I. Lymphoâm teá baøo T ruoät non (Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma)
J. Lymphoâm/ Baïch caàu teá baøo T ngöôøi lôùùn (Adult T-cell lymphoma/ leukemia (HTLV 1+))
K. Lymphoâm teá baøo lôùn khoâng bieät hoùa kieåu toaøn thaân (Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type)
L. Lymphoâm teá baøo lôùn khoâng bieät hoùa nguyeân phaùt ôû da (Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type)
M. Baïch caàu teá baøo NK dieãn tieán nhanh (Aggressive NK-cell leukemia)
Lymphoâm Hodgkin (Hodgkin's lymphoma (Hodgkin's disease))
I. LH öu theá lymphoâ baøo daïng noát (Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma)
II. LH coå ñieån (Classical Hodgkin's lymphoma)
A. LH xô noát (Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma)
B. LH coå ñieån giaøu lymphoâ baøo (Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma)
C. LH hoãn hôïp teá baøo (Mixed cellularity Hodgkin's lymphoma)
D. LH ngheøo lymphoâ baøo (Lymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma)
Baûng 6. Phaân loaïi theo NCCN (aùp duïng cho phaàn ñieàu trò)
Lymphoâm teá baøo B Lymphoâm dieãn tieán chaäm Baïch caàu lymphoâ maïn
Lymphoâm daïng nang
Lymphoâm giaùp bieân
 Lymphoâm MALT
 Lymphoâm giaùp bieân laùch
 Lymphoâm giaùp bieân haïch
Lymphoâm dieãn tieán nhanh Lymphoâm teá baøo lôùn lan toûa
Lymphoâm teá baøo voû
Lymphoâm dieãn tieán raát nhanh Lymphoâm Burkitt
Lymphoâm nguyeân baøo lymphoâ
Lymphoâm lieân quan AIDS
Lymphoâm teá baøo T Lymphoâm teá baøo T ngoaïi bieân
Daïng naám/ Hoäi chöùng Seùzary
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG Lymphoâm loaïi grad trung bình vaø cao
Tieân löôïng bò aûnh höôûng nhieàu bôûi 80-90% trong giai ñoaïn I-II sôùm vaø 30-
kieåu moâ hoïc hôn laø giai ñoaïn beänh. 40% trong giai ñoaïn III-IV coù khaû naêng
Lymphoâm loaïi grad thaáp hieám khi trò ñieàu trò khoûi.
khoûi vaø coù tæ leä töû vong haèng naêm beàn 5 yeáu toá nguy cô quan troïng (IPI):
vöõng. LKH loaïi grad thaáp ôû giai ñoaïn 1. Tuoåi (> 60 tuoåi ‟ xaáu)
sôùm coù theå trò khoûi ôû moät soá tröôøng hôïp 2. Giai ñoaïn (III , IV xaáu)
nhöng söï kieän naøy keát quaû khoâng chaéc 3. Soá vò trí ngoaøi haïch ( > 1 , xaáu)
chaén. Thôøi gian soáng coøn trung bình 6- 4. KPS (thaáp ‟ xaáu)
10 naêm trong tröôøng hôïp lymphoâm 5. LDH (taêng ‟ xaáu)
daïng nang. Thôøi gian soáng coøn 5 naêm laø 73%
beänh nhaân khoâng hoaëc chæ coù moät yeáu
627
toá xaáu vaø 26% beänh nhaân coù 4 hoaëc 5 gheùp tuûy töï thaân, ñieàu trò xaï mieãn dòch,
yeáu toá xaáu. rituximab duy trì.
Baûng 7. Yeáu toá tieân löôïng cuûa lymphoâm daïng

ÑIEÀU TRÒ
nang.
Phaãu thuaät giôùi haïn. Chæ ñònh muïc
Yeáu toá Tieân löôïng xaáu
ñích: Tuoåi 60 tuoåi
(1) Sinh thieát chaån ñoaùn. Giai ñoaïn Ann Arbor III hay IV
(2) Caét laùch vôùi laùch to vaø coù daáu Huyeát saéc toá < 120 g/L
hieäu cöôøng laùch. LDH huyeát thanh > giôùi haïn treân BT
Soá vuøng haïch toån thöông >4
(3) Caét ñoaïn daï daøy hoaëc ruoät trong
Nguy cô thaáp: 0-1 yeáu toá
tröôøng hôïp lymphoâm nguyeân Nguy cô trung bình: 2-3 yeáu toá
phaùt ôû ñöôøng tieâu hoùa. Nguy cô cao: 4-5 yeáu toá
ÑIEÀU TRÒ LYMPHOÂM DIEÃN TIEÁN CHAÄM
(LOAÏI GRAD THAÁP)] Lymphoâm MALT cuûa daï daøy ñieàu trò
Giai ñoaïn I - II baèng khaùng H.pylori (neáu döông tính),
Xaï trò lieàu trung bình 24-30 Gy vaøo vò xaï trò hoaëc ñieàu trò baèng rituximab neáu
trí vuøng hoaëc môû roäng tröôøng chieáu bao khoâng coù H.pylori (löu yù caùch xeáp haïng
truøm vuøng quanh vò trí haïch, keøm theo khaùc lymphoâm thoâng thöôøng).
6 Gy vaøo vò trí böôùu ñaùp öùng chaäm. Keát Tröôøng hôïp lymphoma giaùp bieân aùc,
quaû cho thaáy 70-80% coù thôøi gian lui neáu coù HCV (+) thì ñieàu trò töông töï
beänh keùo daøi. Hoùa trò hoã trôï vôùi vieâm gan, coøn neáu HCV (-) thì ñieàu trò
chlorambucil hoaëc caùc phaùc ñoà coù baèng caét laùch hoaëc rituximab neáu coù
doxorubicin sau xaï trò laøm giaûm tæ leä taùi giaûm tieåu caàu hoaëc coù trieäu chöùng ñe
phaùt chöa ñöôïc chöùng minh vaø ñang doïa.
tieáp tuïc ñöôïc ñaùnh giaù. Giai ñoaïn II sang thöông to hoaëc ôû oå
Hoùa trò /mieãn dòch hoaëc theo doõi ôû buïng vaø giai ñoaïn III - IV
nhöõng beänh nhaân khoâng theå xaï trò. Hoùa Beänh nhaân lymphoâm loaïi grad thaáp
trò böôùc moät vôùi moät trong caùc phaùc ñoà giai ñoaïn tieán xa khoâng ñieàu trò khoûi vôùi
CHOP, CVP, fludarabine-rituximab, FND nhöõng phöông thöùc ñieàu trò hieän nay,
(fludarabine, mitoxantrone, dexa- do ñoù phöông thöùc ñieàu trò toát nhaát cho
methasone)-rituximab, rituximab, hoaëc beänh nhaân giai ñoaïn naøy vaãn coøn tranh
ñieàu trò xaï mieãn dòch, hoaëc hoùa trò roài caõi.
ñieàu trò xaï mieãn dòch. Xaï trò mieãn dòch Giai ñoaïn III1 (giôùi haïn)
thöôøng söû duïng phaùc ñoà I131- Maëc duø tröôøng ñaïi hoïc Stanford ñöa
tositumomab, Yttrium-90-ibritumomab. ra thôøi gian soáng coøn khoâng beänh keùo
Coù theå xaï trò keøm theo hoùa trò neáu coù daøi vôùi xaï trò toaøn boä heä thoáng haïch cho
theå. nhöõng tröôøng hôïp giai ñoaïn III choïn loïc
Phaùc ñoà ñieàu trò böôùc hai hay ñieàu trò (khoâng coù bulky, khoâng coù trieäu chöùng
thay theá bao goàm caùc phaùc ñoà nhö toaøn thaân, coù ít hôn 5 vò trí bò xaâm
bendamustine ± rituximab, FCMR nhieãm). Tuy nhieân, gaàn ñaây khoâng ñöôïc
(fludarabine, cyclophosphamide, mito- duøng moät caùch roäng raõi cho caùc beänh
xantrone, rituximab), hoùa trò lieàu cao vaø nhaân.
628
Khoâng ñieàu trò, theo doõi. Khoâng aûnh ÑIEÀU TRÒ LYMPHOÂM DIEÃN TIEÁN
höôûng ñeán thôøi gian soáng coøn. NHANH (LOAÏI GRAD TRUNG BÌNH VAØ
Chæ tieán haønh ñieàu trò trong tröôøng CAO)
hôïp coù trieäu chöùng toaøn thaân, haïch phaùt Ngoaïi tröø lymphoâm loaïi nguyeân baøo
trieån nhanh, bieán chöùng cuûa beänh ñe lymphoâ; lymphoâm loaïi Burkitt;
doïa xaûy ra nhöõng hieän töôïng taéc ngheõn, lymphoâm/ beänh nhaân AIDS vaø ATLL
traøn dòch. Söï lui beänh töï nhieân coù theå (Adult T cell lymphoma ‟ Leukemia).
xaûy ra trong giai ñoaïn khoâng ñieàu trò. Ñieàu trò giai ñoaïn I ‟ II
Hoùa trò Neáu sang thöông khoâng quaù 10cm,
Hoùa trò böôùc moät vaø böôùc hai töông ñieàu trò RCHOP (rituximab-CHOP) 3 chu
töï nhö giai ñoaïn I vaø II. Chæ ñònh trong kyø keøm theo xaï trò taïi choã taïi vuøng 30-36
caùc tröôøng hôïp coù trieäu chöùng, ñe doïa Gy, hoaëc ñieàu trò RCHOP 6-8 chu kyø
maát chöùc naêng cô quan, tieán trieån (tröôøng hôïp naøy cuõng coù theå xaï trò TC
nhanh, sang thöông to, thieáu maùu thöù toån thöông). Caùc caùc yeáu toá nguy cô cao
phaùt vaø phaûi coù söï ñoàng yù cuûa beänh laø LDH cao, giai ñoaïn II, tuoåi treân 60.
nhaân. Neáu sang thöông bulky, ñieàu trò baèng
Xaï trò RCHOP 6-8 chu kyø keøm xaï trò TC toån
Xaï trò taïm bôï duøng cho caùc vò trí thöông 30-40 Gy.
Bulky vaø laøm giaûm trieäu chöùng taéc Sau ñieàu trò neáu beänh ñaùp öùng moät
ngheõn hoaëc ñau. Tuy nhieân xaï trò nhieàu phaàn, tieáp tuïc naâng lieàu xaï trò lean 40-
vò trí seõ gaây suy tuûy vaø noù khoâng ñöôïc 45 Gy hoaëc hoùa trò lieàu cao vaø gheùp tuûy
khuyeán khích töø khi hoùa trò trôû thaønh töï phaân.
moät phöông caùch ñieàu trò hieäu quaû. Ñieàu trò giai ñoaïn III-IV
Beänh taùi phaùt Caùc choïn löïa ñieàu trò (1) CHOP 6-8
Beänh nhaân LKH loaïi grad thaáp taùi ñôït keát hôïp hoaëc khoâng keát hôïp vôùi xaï
phaùt thöôøng ñöôïc kieåm soaùt vôùi xaï trò trò, (2) CHOP keát hôïp rituximab, cho
taïm bôï, hoùa trò, hoaëc rituximab tuy thaáy keát quaû toát hôn so vôùi CHOP caû veà
nhieân thöôøng taùi phaùt sau ñoù. Neáu beänh thôøi gian soáng coøn khoâng beänh (EFS) vaø
nhaân taùi phaùt coù chuyeån daïng moâ hoïc thôøi gian soáng coøn noùi chung (OS), (3)
töø grad thaáp leân grad cao thì ñieàu trò gheùp tuûy töï thaân, teá baøo goác ngoaïi vi
gioáng nhö LKH grad cao taùi phaùt; coøn hoaëc gheùp ngoaïi thaân duøng cho beänh
neáu vaãn laø loaïi grad thaáp thì coù theå duøng nhaân coù nguy cô taùi phaùt cao ñang ñöôïc
laïi caùc phöông phaùp ñieàu trò gioáng nhö ñaùnh giaù. Phaùc ñoà tieâu chuaån hieän nay
giai ñoaïn II toån thöông khoâng gaàn nhau laø RCHOP 6-8 chu kyø, phaùc ñoà REPOCH
‟III ‟ IV. Gheùp tuûy cuõng coù theå ñöôïc (rituximab, etoposide, vincristine,
xem xeùt trong nhieàu tröôøng hôïp. cyclophosphamide, doxorubicin,
prednisone) ít duøng hôn. Rituximab laø
khaùng theå ñôn doøng khaùng CD20, khaùng
nguyeân coù treân beà maët caùc teá baøo B bình
thöôøng vaø aùc tính. Xaï trò neáu sang
thöông bulky.
629
Phoøng ngöøa heä thaàn kinh trung öông Ñieàu trò lymphoâm loaïi teá baøo nhoû khoâng
vôùi bôm hoùa chaát (MTX) tuûy soáng, ñoâi khía
khi coù xaï trò vaøo soï naõo ñöôïc duøng trong Bao goàm caû 2 loaïi Burkitt vaø khoâng
nhöõng tröôøng hôïp coù nguy cô taùi phaùt Burkitt. Ñaây laø loaïi lymphoâm coù dieãn
maøng naõo cao nhö xaâm nhieãm xoang tieán nhanh nhaát. Phaùc ñoà tieâu chuaån
caïnh muõi, lymphoâm teá baøo nhoû khoâng CHOP duøng cho lymphoâm teá baøo lôùn
khía. loaïi teá baøo B coù theå chæ söû duïng cho
Ñieàu trò duy trì khoâng coù lôïi vì khoâng beänh nhaân ôû nhöõng giai ñoaïn beänh coøn
chæ ra ñöôïc thôøi gian soáng coøn seõ cao raát khu truù. Caùc phaùc ñoà hoùa trò maïnh
hôn. duøng cho lymphoâm loaïi Burkitt treân treû
Beänh taùi phaùt hoaëc khaùng trò em cuõng cho keát quaû toát treân ngöôøi lôùn.
Hieám khi ñieàu trò khoûi cho lymphoâm Phaùc ñoà hoùa trò thöôøng söû duïng maïnh,
taùi phaùt vôùi hoùa trò tieâu chuaån. Caùc phaùc phoái hôïp nhieàu loaïi thuoác. Treân ngöôøi
ñoà hoùa trò cöùu vôùt cho ñaùp öùng 30-50% lôùn CODOX-M (cyclophosphamide,
beänh nhaân trong thôøi gian ngaén. Gheùp vincristine, doxorubicin, methotrexate
tuûy laø phöông phaùp ñieàu trò choïn löïa cho lieàu cao)/ IVAC (ifosfamide, etoposide,
nhoùm beänh nhaân naøy, cho keát quaû 20- cytarabine lieàu cao) laø phaùc ñoà thöôøng
40% coù thôøi gian soáng coøn khoâng beänh duøng cho keát quaû toát. Ñieàu trò phoøng
keùo daøi. Xaï trò trieäu chöùng aùp duïng ngöøa heä thaàn kinh trung öông cuõng
trong moät soá tröôøng hôïp. ñöôïc ñeà nghò vôùi MTX tieâm tuûy soáng 4-6
Caùc phaùc ñoà böôùc hai töông töï nhö laàn. Caùc phaùc ñoà HyperCVAD vaø EPOCH
tröôøng hôïp beänh Hodgkin taùi phaùt hoaëc cuõng ñöôïc chæ ñònh.
tieán trieån, aùp duïng caùc phaùc ñoà hoùa trò LKH ôû ngöôøi giaø
lieàu cao vaø gheùp tuûy töï thaân. Nhöõng Khoaûng 50% caùc tröôøng hôïp LKH
tröôøng hôïp khoâng theå hoùa trò lieàu cao, ñöôïc chaån ñoaùn ôû tuoåi treân 60. Tuy
chuùng ta löïa choïn caùc phaùc ñoà nhö nhieàu nghieân cöùu cho thaáy keát quaû ñieàu
rituximab, CEPP (cyclophosphamide, trò thöôøng xaáu hôn ôû ngöôøi giaø nhöng
etoposide, prednisone, procarbazine), vaãn chöa coù coâng trình naøo chöùng minh
EPOCH±R. ñöôïc tuoåi laø yeáu toá nguy cô quan troïng
Ñieàu trò lymphoâm loaïi nguyeân baøo trong vieäc tieân löôïng beänh.
lymphoâ Thöôøng coù beänh ñi keøm, toång traïng
Coù phöông caùch ñieàu trò goáng nhö xaáu, giai ñoaïn treã, moâ hoïc loaïi lan toûa vaø
beänh baïch caàu caáp doøng lymphoâ. thöôøng coù vò trí ngoaøi haïch.
Ñaïi hoïc Stanford baùo caùo 94% beänh Do coù beänh ñi keøm, toång traïng xaáu ñeà
nhaân khoâng bò taùi phaùt trong 5 naêm vôùi nghò duøng giaûm lieàu hoùa trò. Phaùc ñoà
phaùc ñoà LSA2-L2. Phaùc ñoà BFM tieâu ñöôïc ñeà nghò CHOP 75% hoaëc duøng caùc
chuaån, phaùc ñoà BFM gia taêng, phaùc ñoà thuoác ít ñoäc tính treân tim hôn
CALGB ALL, phaùc ñoà HyperCVAD doxorubicin nhö mitoxantrone.
thöôøng ñöôïc chæ ñònh.
Gaàn ñaây, gheùp tuûy ñöôïc duøng trong
giai ñoaïn cuûng coá.
630
Lymphoâm lieân quan ñeán hoäi chöùng suy Lymphoâm ngoaøi haïch
giaûm mieãn dich (AIDS) Maëc duø LKH thöôøng laø roái loaïn
Phaàn lôùn lymphoâm treân beänh nhaân nguyeân phaùt taïi haïch , nhöng cuõng
nhieãm HIV coù moâ hoïc loaïi grad cao, ôû ñöôïc ghi nhaän xuaát phaùt töø nhöõng vò trí
giai ñoaïn dieãn tieán xa, nhieàu yeáu toá tieân ngoaøi haïch.
löôïng xaáu. Xuaát ñoä chieám töø 24% - 48% LKH.
Vò trí ngoaøi haïch thöôøng gaëp heä thaàn Lymphoâm heä thaàn kinh trung öông,
kinh trung öông, tröïc traøng, phaàn meàm. lymphoâm ñöôøng tieâu hoùa, lymphoâm da
Do coù nhieàu nguy cô nhieãm truøng, vaø maét coù xuaát doä taêng cao nhaát.
giaûm döï tröõ ôû heä taïo huyeát beänh nhaân Ñieàu trò raát ña daïng; phaãu thuaät, xaï
khoâng chòu ñöôïc caùc phaùc ñoà maïnh. trò, ñôn hoùa trò, ña hoùa trò, khaùng vi
Duøng phaùc ñoà hoùa trò giaûm lieàu nhö truøng, khaùng sieâu vi truøng, mieãn dòch,
CHOP hoaëc m-BACOP vôùi giaûm 50% lieàu khaùng theå ñôn doøng, gheùp tuûy. Choïn löïa
doxorubicin vaø cyclophosphamide keát ñieàu trò phuï thuoäc vaøo vò trí nguyeân
hôïp vôùi duøng yeáu toá taêng tröôûng phaùt, phaân nhoùm giaûi phaãu beänh, dieãn
(growth factors). tieán töï nhieân cuûa beänh.
Ñieàu trò phoøng ngöøa heä thaàn kinh
trung öông.
631
BEÄNH BAÏCH CAÀU
Beänh baïch caàu chieám khoaûng 2% caùc vaø beänh baïch caàu lymphoâ maïn hoaëc aûnh
ung thö ôû ngöôøi lôùn. ÔÛ nhieàu nöôùc beänh höôûng ñeán teá baøo goác taïo huyeát vaïn
baïch caàu laø loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû naêng doøng tuûy nhö beänh baïch caàu tuûy
treû döôùi 15 tuoåi, chieám 33% caùc tröôøng caáp vaø beänh baïch caàu tuûy maïn.
hôïp môùi. Caùc teá baøo aùc tính laøm roái loaïn chöùc
Theo ghi nhaän quaàn theå taïi TP HCM naêng cuûa tuûy xöông, xaâm laán tröïc tieáp
1998 (Nguyeãn Chaán Huøng, Nguyeãn vaøo gan, laùch, haïch lymphoâ, heä thaàn
Maïnh Quoác vaø coäng söï), xuaát ñoä cuûa kinh trung öông vaø caùc cô quan khaùc.
beänh baïch caàu doøng lymphoâ laø Vieäc chaån ñoaùn caùc beänh baïch caàu
1/100.000 daân vaø beänh baïch caàu doøng caáp döïa vaøo tuûy ñoà, trong khi caùc beänh
tuûy laø 1,9/100.000 daân. baïch caàu maïn thì khoâng caàn thieát phaûi
Ñaây laø nhoùm beänh lyù huyeát hoïc aùc döïa vaøo tuûy ñoà.
tính khoâng ñoàng nhaát, ñöôïc chia laøm Ngaøy nay, ngoaøi caùc phöông phaùp
hai nhoùm roái loaïn maïn tính vaø roái loaïn chaån ñoaùn truyeàn thoáng baèng hình thaùi
caáp tính. Tuy caû hai nhoùm roái loaïn ñeàu teá baøo, hoùa moâ ñaõ ñöôïc boå sung theâm
laø beänh lyù cuûa doøng caùc teá baøo taïo maùu baèng phöông phaùp chaån ñoaùn gen teá
nhöng ñoái vôùi sinh lyù beänh thì ñaây laø hai baøo, mieãn dòch, kyõ thuaät sinh hoïc phaân
tieán trình khaùc nhau. Baïch caàu caáp ñaëc töû cho pheùp chaån ñoaùn chính xaùc hôn
tröng bôûi söï taéc ngheõn quaù trình bieät caùc roái loaïn naøy.
hoùa daãn ñeán söï tích luõy quaù lôùn cuûa caùc Khoâng gioáng baïch caàu maïn, baïch caàu
teá baøo chöa tröôûng thaønh, caùc nguyeân caáp coù nhieàu khaû naêng trò khoûi. Hieän
baøo (teá baøo blast). Ngöôïc laïi, baïch caàu nay, hoùa trò lieàu cao, söï tieán boä cuûa caùc
maïn laø söï maát ñieàu hoøa sinh saûn ñöa tôùi phöông tieän ñieàu trò naâng ñôõ (khaùng
söï taêng sinh quaù möùc cuûa caùc teá baøo ñaõ sinh, caùc yeáu toá taêng tröôûng nhö
bieät hoùa, caùc teá baøo ñaõ tröôûng thaønh. neupogen, leucomax..), caùc saûn phaåm
Beänh baïch caàu laø loaïi beänh lyù ñôn maùu, gheùp tuûy xöông ñaõ laøm caûi thieän
doøng aûnh höôûng ñeán teá baøo goác doøng keát quaû ñieàu trò beänh baïch caàu ôû ngöôøi
lymphoâ nhö beänh baïch caàu lymphoâ caáp lôùn.
632
Baïch caàu tuûy caáp
BAÏCH CAÀU TUÛY CAÁP
Baïch caàu tuûy caáp baûn chaát laø moät ñaït ñöôïc lui beänh nhöng chæ coù 25- 30%
nhoùm nhöõng roái loaïn khoâng ñoàng nhaát coù khaû naêng ñieàu trò khoûi.
ñaëc tröng bôûi söï taêng saûn khoâng kieåm
soaùt ñöôïc cuûa teá baøo taïo huyeát nguyeân DÒCH TEÃ HOÏC
thuûy. Söï chuyeån thaønh aùc tính xaûy ra ôû Nam: nöõ laø 3:2. Xuaát ñoä 2-3 tröôøng
nhöõng giai ñoaïn khaùc nhau trong quaù hôïp treân 100.000 daân. Khoâng coù söï
trình phaùt trieån teá baøo goác; noù coù theå phaân bieät giöõa giôùi tính vaø chuûng toäc.
aûnh höôûng ñeán teá baøo goác ña naêng chöa Baïch caàu tuûy caáp gaëp ôû moïi löùa tuoåi
ñònh höôùng bieät hoùa hay ñôn naêng nhöng coù khuynh höôùng gia taêng theo
(ñöôïc ñònh höôùng moät phaàn). tuoåi. Naêm 2008, taïi Hoa Kyø, coù 13.290
Baïch caàu tuûy caáp coù theå ñöôïc xaùc tröôøng hôïp môùi maéc vaø 8.820 tröôøng
ñònh laø moät beänh aùc tính trong ñoù thöù hôïp töû vong.
töï bieät hoùa vaãn hoaït ñoäng nhöng caùc tyû
leä töông ñoái cuûa teá baøo ñaõ bieät hoùa vaø teá CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
baøo goác thì bò thay ñoåi. Khaùc vôùi nhöõng loaïi beänh baïch caàu
Veà hình daïng teá baøo ngoaøi söï khaùc khaùc, nguyeân nhaân cuûa baïch caàu tuûy
bieät veà hình thöùc, hình daïng, caáu truùc caáp coù moái lieân heä maïnh meõ vôùi söï tieáp
nhaân, tính baét maøu kieàm cuûa nguyeân xuùc ñoäc tính, nhöõng baát thöôøng baåm
sinh chaát, teá baøo trong baïch caàu tuûy caáp sinh vaø nhöõng roái loaïn huyeát hoïc
coøn ñaëc tröng bôûi caùc haït azurophile vaø (Baûng 1).
nhaát laø khi hieän dieän theå Auer (nhöõng
theå tích hình que baét maøu ñoû ñaäm naèm CHAÅN ÑOAÙN
treân nguyeân sinh chaát teá baøo). Duøng ñeå Laâm saøng
phaân bieät baïch caàu tuûy caáp hay lymphoâ Meät moûi, yeáu, suït caân, thieáu maùu,
caáp. soát, deã gaây baàm maùu vaø chaûy maùu.
Baïch caàu tuûy caáp vaãn laø moät beänh coù Xaâm nhieãm da, hoác maét, tinh hoaøn,
töû vong cao; söï caûi thieän coù yù nghóa vuù thöôøng gaëp ôû daïng M4.
trong thôøi gian soáng coøn coù theå ñaït ñöôïc Phì ñaïi nöôùu raêng thöôøng coù ôû M5.
vôùi hoùa trò maïnh, gheùp tuûy xöông, cuõng Xuaát huyeát gaây ñoâng maùu noäi maïc raõi
nhö söï gia taêng khaû naêng cuûa khaùng raùc laø daïng M3.
sinh, caùc yeáu toá taêng tröôûng, saûn phaåm Xaâm nhaäp heä thaàn kinh trung öông
cuûa maùu. Khoaûng 70-80% beänh nhaân gaëp ôû 2 % tröôøng hôïp ôû thôøi ñieåm chaån
ñoaùn.
633
Hoäi chöùng taéc maïch do baïch caàu Tuy nhieân, vieäc khaûo saùt caån thaän
(leukostasis) bao goàm söï thay ñoåi veà taâm pheát maùu ngoaïi vi coù theå tìm thaáy teá baøo
thaàn, thôû noâng xaûy ra khi blast taêng cao. non trong 80-90 % tröôøng hôïp.
Phöông tieän caän laâm saøng Tieåu caàu giaûm
Huyeát ñoà Thöôøng giaûm naëng, tieåu caàu döôùi
Hoàng caàu thöôøng thieáu maùu. 50.000/ mm3. Khoâng coù söï töông xöùng
Thöôøng naëng ñoâi khi raát naëng thuoäc tuyeät ñoái giöõa möùc ñoä xuaát huyeát vôùi soá
loaïi bình saéc, hình theå kích thöôùc bình löôïng tieåu caàu.
thöôøng, hoàng caàu löôùi giaûm trong loaïi Tuûy ñoà
baïch caàu tuûy caáp coù toån thöông doøng Tuûy raát giaøu teá baøo vôùi tyû leä taêng cao,
hoàng caàu seõ keøm theo bieán ñoåi veà hình traøn ngaäp caùc teá baøo non. Trong khi 3
daïng vaø kích thöôùc hoàng caàu coù theå xuaát doøng teá baøo tuûy (hoàng caàu, baïch caàu haït
hieän caùc hoàng caàu nhaân baát thöôøng ôû vaø maãu tieåu caàu) bình thöôøng bò giaûm
maùu ngoaïi vi. sinh naëng hoaëc vaéng maët. Chaån ñoaùn
Baïch caàu löôïng thay ñoåi xaùc ñònh khi coù söï hieän dieän ít nhaát 30%
Khoaûng 50% tröôøng hôïp töø teá baøo non thuoäc doøng tuûy trong tuûy
10.000/mm3 ‟ 50.000/mm3, ít khi lôùn xöông.
hôn 50.000/mm3. Hieám khi treân Trong moät soá ít tröôøng hôïp tuûy bò xô
100.000/mm3. Coù 10 ‟ 20% tröôøng hôïp hoùa, maät ñoä teá baøo tuûy coù theå khoâng
baïch caàu bình thöôøng vaø 30% tröôøng taêng hoaëc thaäm chí giaûm nhöng vaãn
hôïp baïch caàu thaáp. hieän dieän vôùi tyû leä cao teá baøo non baát
thöôøng.
Baûng 1. Caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh baïch caàu tuûy caáp.
Söï tieáp xuùc ñoäc tính
Tia phoùng xa.
Hoùa chaát nhö Benzene.
Thuoác nhö nhoùm Alkylating (Melphalan, Cyclophosphamide, Busulfan, Chlorambucil, CCNU),
Chloramphenicol, Phenylbutazon.
Beänh baåm sinh
Hoäi chöùng Down
Hoäi chöùng Fanconi
Hoäi chöùng Kleinfelter’s
Hoäi chöùng Turner’s
Hoäi chöùng Bloom’s
Hoäi chöùng Wiskott ‟ Aldrich
Roái loaïn maéc phaûi
Beänh aùc tính nhö ña u tuûy, ung thö buoàng tröùng, Hodgkin.
Hoäi chöùng taêng sinh tuûy (khoù phaân bieät vôùi do taùc duïng cuûa thuoác).
Hoäi chöùng loaïn saûn tuûy (Refractory anemia - Preleukemia)
Tieåu Hemoglobin kòch phaùt veà ñeâm. (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
634
PHAÂN LOAÏI
M0 Khoâng coù daáu hieäu tröôûng Chaån ñoaùn baèng mieãn dòch hoaëc kính hieån vi ñieän töû
thaønh cuûa nguyeân tuûy baøo
M1 Nguyeân baøo tuûy ít daáu hieäu Deã nhaàm laãn vôùi baïch caàu lymphoâ caáp
tröôûng thaønh
M2 Nguyeân baøo tuûy daáu hieäu Daïng thöôøng gaëp nhaát
tröôûng thaønh roõ
M3 Tieàn tuûy baøo Beänh thöôøng dieãn tieán nhanh, naëng vaø thöôøng töû vong do Hoäi
chöùng ñoâng maùu noäi maïch raõi raùc
M4 Teá baøo tuûy-ñôn nhaân Coù ñôøi soáng daøi hôn nhöõng daïng khaùc
M5 Nguyeân baøo ñôn nhaân Hoùa trò thöôøng lui beänh hoaøn toaøn nhöng taùi phaùt nhanh
M6 Nguyeân baøo hoàng caàu Ít gaëp. Beänh dieãn tieán töø töø, ít caáp hôn caùc daïng treân nhöng raát ít
ñaùp öùng vôùi ñieàu trò
M7 Nguyeân maãu tieåu caàu Ñöôïc xeáp vaøo baûng phaân loaïi FAB gaàn ñaây nhaát 1985
(Megakaryoblast)
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG beänh nhaân) coù thôøi gian soáng
Nhöõng yeáu toá baát lôïi coøn laø 5 naêm hoaëc hôn vaø moät soá
(1) Baïch caàu caáp thöù phaùt (theo sau trong nhöõng beänh nhaân naøy coù
khi söû duïng thuoác ñoäc teá baøo, theå ñieàu trò khoûi.
benzene hoaëc xaï trò) (4) Phaàn lôùn taùi phaùt trong 3 naêm.
(2) Baïch caàu caáp ñi theo sau hoäi
chöùng loaïn saûn tuûy ÑIEÀU TRÒ
(Myelodisplatic Syndromes). Hoùa trò vaãn laø phöông thöùc ñieàu trò
(3) Lôùn hôn 55 tuoåi. chuû yeáu cho baïch caàu tuûy caáp. Maëc duø
(4) Hieän dieän cuûa nhieãm saéc theå ñaùp öùng hoaøn toaøn ban ñaàu thì caàn thieát
Philadelphia; t(9; 22) cho vieäc ñieàu trò khoûi nhöng noù khoâng
Nhöõng yeáu toá thuaän lôïi ñuû cho vieäc keùo daøi thôøi gian soáng coøn.
(1) Baïch caàu < 30.000 / mm3 Do ñoù ñieàu trò baïch caàu tuûy caáp bao goàm
(2) Ñaùp öùng nhanh choùng vôùi ñieàu hai giai ñoaïn (1) giai ñoaïn taán coâng,
trò. nhaèm muïc tieâu coù ñaùp öùng hoaøn toaøn
(3) LDH < 400 UI (blast < 5%) vaø (2) giai ñoaïn hoùa trò
(4) M2 vôùi baát thöôøng gen teá baøo cuûng coá sau khi coù ñaùp öùng. Coù moät
t(8; 21) soáng ít khaùc bieät giöõa ñieàu trò doøng M3
(5) M4 vôùi Eosinophil tuûy xöông baát vaø caùc doøng khaùc cuûa baïch caàu tuûy caáp.
thöôøng Giai ñoaïn ñieàu trò taán coâng (Induction)
Tyû leä soáng coøn Hoùa trò ñeå ñöa tôùi ñaùp öùng hoaøn toaøn
(1) Beänh nhaân ñaït tôùi ñaùp öùng hoaøn (< 5 % blast /tuûy xöông)
toaøn vôùi ñieàu trò, thôøi gian soáng Ara-C (cytarabine) keát hôïp nhoùm
coøn trung bình 12- 24 thaùng. anthracycline laø phaùc ñoà ñieàu trò chuû
(2) Thôøi gian cho söï lui beänh trung yeáu, cho ñaùp öùng hoaøn toaøn 60 ‟ 80% ôûø
bình 10 ‟ 12 thaùng. ngöôøi lôùn.
(3) 15 ‟ 25% beänh nhaân ñaït ñaùp
öùng hoaøn toaøn (5‟15% taát caû
635
Phaùc ñoà " 7 + 3" gian soáng coøn khoâng beänh vaø traùnh taùi
* Ara-C 100-200 mg/m3 truyeàn tónh
phaùt.
maïch lieân tuïc 24 giôø trong 7 ngaøy
Hieän nay, neáu coøn nhieàu teá baøo blast,
* Daunorubicin 60-90 mg /m3 truyeàn
tónh maïch ngaøy 1, 2, 3. vieäc ñieàu trò sau lui beänh cuûa baïch caàu
Hieän nay Idarubicin ñöôïc duøng thay tuûy caáp khoâng coù ñieàu trò duy trì chæ
cho Daunorubicin, noù cho tæ leä ñaùp öùng duøng ñieàu trò cuûng coá (consolidation)
cao hôn vaø keùo daøi thôøi gian ñaùp öùng goàm caùc hình thöùc sau (1) hoùa trò Ara-C
hôn daunorubicin treân beänh nhaân döôùi lieàu cao, (2) lieàu Ara-C vaø idarubicin/
60 tuoåi. daunorubicin lieàu tieâu chuaån. Neáu teá baøo
Idarubicin: 12mg/m2/ ngaøy. TTM. Ngaøy blast giaûm nhieàu, ñieàu trò baèng phaùc ñoà
1-3. lieàu tieâu chuaån.
Etoposide keát hôïp theâm vôùi phaùc ñoà Hoùa trò lieàu cao Ara-C (HDAC)
7+ 3 vôùi lieàu 75mg/m2/ ngaøy x 7 ngaøy Cytarabine: 3g/m2. TTM lieân tuïc treân
3 giôø moãi 12 giôø. Ngaøy 1,3,5/ thaùng x
(“7+3+7”) khoâng laøm taêng tæ leä ñaùp
4 thaùng.
öùng hoaøn toaøn so vôùi “7 + 3”. Hoaëc Cytarabine 3g/m2. TTM lieân tuïc
Mitoxantrone vaø etoposide coù taùc 2-3 giôø moãi 12 giôø. Ngaøy 1- 6 (12
duïng toát treân nhöõng beänh nhaân taùi phaùt lieàu). 1- 3 ñôït
hoaëc khaùng ñieàu trò, tæ leä ñaùp öùng 30- Moät soá nghieân cöù ñieàu trò cuûng coá
40%. baèng gheùp tuûy ngoaïi thaân, hoaëc gheùp
Coù theå duøng nhaéc laïi 1 ‟ 2 laàn phaùc tuûy töï thaân ñôn thuaàn hoaëc phoái hôïp
ñoà 7 + 3 neáu teá baøo non vaãn coøn trong (Ara-C lieàu cao 1 ñôït sau ñoù tieán haønh
huyeáùt ñoà vaø tuûy ñoà coù blast > 5% trong gheùp tuûy). Tæ leä soáng coøn 4 naêm 30-40%
tuûy. so vôùi 15-20% duøng lieàu tieâu chuaån.
Ara-C lieàu cao khoâng cho thaáy söï Neáu ñieàu trò taán coâng thaát baïi thì coù
khaùc bieät veà tæ leä ñaùp öùng so vôùi “7 +3”. theå aùp duïng phaùc ñoà Ara-C lieàu cao vaø
Beänh nhaân treân 60 tuoåi coù theå löïa anthracycline.
choïn phaùc ñoà cöôøng ñoä thaáp Gheùp tuûy xöông
(cytarabine döôùi da, 5-azacytidine, Gheùp tuûy töï thaân ngay sau khi ñaït
decitabine) hoaëc trung bình ñaùp öùng hoaøn toaøn laàn ñaàu cho keát quaû
(clofarabine) hoaëc chæ chaêm soùc naâng ñôõ soáng 5 naêm 40-50% vaø tæ leä taùi phaùt 10-
(hydroxyurea, truyeàn maùu) neáu toång 20%. Tuy nhieân, phöông phaùp naøy bò
traïng keùm. giôùi haïn do khoù coù ngöôøi cho tuûy thích
Giai ñoaïn ñieàu trò cuûng coá hôïp vaø tæ leä töû vong cao.
(Consolidation) Gheùp tuûy ngoaïi thaân ñaït keát quaû soáng
Maëc duø coù vaøi beänh nhaân ñöôïc ghi coøn khoâng beänh daøi 40-50% nhöng tæ leä
nhaän coù thôøi gian soáng coøn khoâng beänh taùi phaùt cao 50-60%.
hoaëc trò khoûi vôùi 1 ñôït hoùa trò nhöng Ñieàu trò duy trì
khoaûng 75% beänh nhaân coù ñaùp öùng Choïn löïa cho beänh nhaân treân 60
hoaøn toaøn seõ taùi phaùt trong voøng 2 naêm tuoåi hoaëc nhöõng beänh nhaân khoâng theå
sau khi ñöôïc chaån ñoaùn. Hoùa trò sau khi tieán haønh ñieàu trò cuûng coá. Thôøi gian lui
lui beänh thì caàn thieát ñeå keùo daøi thôøi beänh 12- 15 thaùng vaø thôøi gian soáng coøn
18-24 thaùng. Khoaûng 15-20% beänh
636
nhaân keùo daøi thôøi gian soáng khoâng maët nguyeân baøo baïch caàu tuûy caáp), hoaëc
beänh. Ñieàu trò duy trì khoâng laøm taêng chæ chaêm soùc naâng ñôõ.
theâm hieäu quaû sau ñieàu trò cuûng coá. Baïch caàu tuûy caáp doøng tieàn tuûy baøo (M3)
Cytarabine vaø Daunorubicin Neáu coù theå dung naïp anthracycline,
Cytarabine 100mg/m2/ ngaøy. TTM lieân
ñieàu trò taán coâng baèng ATRA (All-Trans-
tuïc. N1- 5/ thaùng x 4 thaùng
Retinoic-Acid) vaø daunorubicin-
Keá tieáp x 4 thaùng vôùi: Cytarabine
100mg/m2. TDD 3 laàn/ngaøy. N1- cytarabine.
5/thaùng Ñieàu trò taán coâng ATRA 45 mg/m2 +
Daunorubicin 45mg/m2. N1/ thaùng daunorubicin 60 mg/m2 +cytarabine.
Thioguanine 40mg/m2 (uoáng) 2 laàn/ Hoaëc ATRA 45 mg/m2 + idarubicin 12
ngaøy. N1- 4 mg/m2 ngaøy 2, 4, 6, 8.
Vaø Cytarabine 60mg/m2. TDD. N5 Ñieàu trò cuûng coá arsenic trioxide
Moãi tuaàn trong 2 naêm 0,15mg/kg/ngaøy x5 ngaøy trong 5 tuaàn x 2
chu kyø. Sau ñoù ATRA 45 mg/m2 7 ngaøy +
Phoøng ngöøa heä thaàn kinh trung öông
daunorubicin 50 mg/m2 x3 ngaøy trong 2
Ít xaâm nhaäp heä thaàn kinh trung öông chu kyø.
(chæ xaûy ra khoaûng 5 ‟ 10% tröôøng hôïp) Hoaëc daunorubicin 60 mg/m2 x 3 ngaøy +
thöôøng taùi phaùt taïi tuûy xöông. Khoâng cytarabine 200 mg/m2 x 7 ngaøy x 1 chu
keùo daøi thôøi gian lui beänh. kyø, sau ñoù cytarabine 1,5-2 g/m2 moãi 12
giôø x 5 ngaøy + daunorubicin 45 mg/m2 x
Chæ ñieàu trò heä thaàn kinh trung öông
3 ngaøy x 1 chu kyø.
khi coù teá baøo non trong dòch naõo tuûy (xaï Hoaëc ATRA 45 mg/m2 x 15 ngaøy +
trò naõo + tieâm tuûy soáng MTX hoaëc Ara- idarubicin 5 mg/m2 x 4 ngaøy x 1 chu kyø,
C). sau ñoù ATRA x 15 ngaøy + mitoxantrone
Ñieàu trò taùi phaùt 10 mg/m2/ngaøy x 5 ngaøy x 1 chu kyø, sau
ñoù ATRA x 15 ngaøy + idarubicin 12
Gheùp tuûy laø choïn löïa toát nhaát cho
mg/m2 x 1 lieàu + cytarabine 150 mg/m2/8
nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt. Gheùp tuûy (töï giôø x 4 ngaøy x 1 chu kyø (neáu phaùc ñoà taán
thaân hoaëc ngoaïi thaân) keùo daøi thôøi gian coâng coù idarubicin)
soáng coøn ôû 30-40% beänh nhaân taùi phaùt Ñieàu trò duy trì 1-2 naêm ATRA ± 6-
laàn 1 hoaëc ñaït lui beänh hoaøn toaøn laàn 2. mercaptopurine + methotrexate.
Ngoaøi ra, coù theå löïa choïn hoùa trò trieäu Tröôøng hôïp khoâng theå dung naïp
chöùng, gemtuzumab ozogamicin (khaùng anthracycline, ñieàu trò baèng ATRA vaø
theå khaùng CD33 khaùng nguyeân treân beà arsenic trioxide.
637
BAÏCH CAÀU TUÛY MAÏN
Baïch caàu tuûy maïn laø roái loaïn taêng CHAÅN ÑOAÙN
sinh teá baøo doøng tuûy ñaëc tröng bôûi söï Laâm saøng
taêng tröôûng quaù möùc vaø lan roäïng cuûa Treân laâm saøng beänh baïch caàu tuûy
caùc teá baøo doøng tuûy ñaõ tröôûng thaønh. Teá maïn goàm ba giai ñoaïn: giai ñoaïn maïn
baøo toån thöông khoâng nhöõng laø baïch (chronic phase), giai ñoaïn gia toác
caàu haït maø caùc hoàng caàu, maãu tieåu caàu, (accelerated phase) vaø giai ñoaïn caáp
lymphoâ B, ñaïi thöïc baøo cuõng bò aûnh (blast crisis).
höôûng trong quaù trình beänh lyù. Chæ coù 60-80% beänh nhaân dieãn tieán
qua ba giai ñoaïn, coøn laïi dieãn tieán beänh
DÒCH TEÃ HOÏC ñi töø giai ñoaïn maïn sang giai ñoaïn caáp
Baïch caàu tuûy maïn chieám khoaûng maø khoâng coù giai ñoaïn gia toác.
25% beänh baïch caàu ôû ngöôøi lôùn taïi caùc Giai ñoaïn maïn
nöôùc phöông Taây. Nam nhieàu nöõ, tyû leä Keùo daøi 3,5 ‟ 5 naêm duø khoâng ñieàu
1,7/1. trò tröôùc khi chuyeån sang giai ñoaïn gia
Thöôøng gaëp 50-60 tuoåi. Tuy nhieân coù toác hoaêïc giai ñoaïn caáp. Thôøi gian soáng
theå xuaát hieän ôû moïi löùa tuoåi. coøn 5-7 naêm vaø coù theå ñeán 9 naêm ôû
nhöõng beänh nhaân tieân löôïng toát.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Thöôøng khoâng coù trieäu chöùng laâm
Ña soá caùc tröôøng hôïp khoâng roõ caên saøng, phaùt hieän nhôø thöû maùu thöôøng
nguyeân. Tieáp xuùc chaát phoùng xaï coù laøm qui. Trieäu chöùng neáu coù laø meät moûi, gan
taêng xuaát ñoä beänh nhöng chæ chieám tyû to, laùch to, neáu baïch caàu taêng cao seõ coù
leä nhoû trong caùc tröôøng hôïp beänh. trieäu chöùng taêng ñoä nhaøy maùu nhö xuaát
Coù söï xuaát hieän cuûa nhieãm saéc theå huyeát voõng maïc, tai bieán maïch maùu
baát thöôøng Philadenphia (Ph) ôû teá baøo naõo. Giai ñoaïn naøy ít coù nguy cô nhieãm
baïch caàu trong 90% caùc tröôøng hôïp truøng.
beänh baïch caàu tuûy maïn. Ngöôøi ta khoâng Giai ñoaïn gia toác
roõ söï xuaát hieän cuûa nhieãm saéc theå Ph coù Thôøi gian soáng coøn trung bình 18
phaûi laø böôùc ñaàu tieân trong quaù trình thaùng
sinh beänh hay khoâng. Nhieãm saéc theå Ph Khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng ñaëc
laø keát quaû cuûa söï chuyeån vò qua laïi giöõa bieät, beänh nhaân soát, ñoå moà hoâi ñeâm, suït
nhieãm saéc theå 9 vaø 22; t(9;22). caân, laùch to.
638
Baïch caàu tuûy maïn
Chaån ñoaùn döïa vaøo coù khoaûng troáng teá baøo baïch caàu.
(1) Huyeát ñoà: baïch caàu basophil > Nguyeân tuûy baøo vaø tieàn tuûy baøo chieám tyû
20%, tieåu caàu <100x 10 9/ L leä thaáp (vaøi phaàn traêm).
(2) Tuûy ñoà: > 15% blast, >30% Hoàng caàu
blasts + promyelocyte (Tieàn tuûy Thieáu maùu thöôøng nheï, thuoäc loaïi
baøo) thieáu maùu bình saéc, hình theå kích thöôùc
Giai ñoaïn caáp bình thöôøng. Hoàng caàu löôùi khoâng taêng
Khoaûng 3- 6 thaùng sau giai ñoaïn gia hoaëc taêng nheï. Coù theå coù moät tyû leä thaáp
toác. Beänh nhaân töû vong trong 3- 6 hoàng caàu nhaân
thaùng. Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng laø Tieåu caàu
suït caân, soát, ñoå moà hoâi ñeâm, ñau xöông, Soá löôïng trong gôùi haïn bình thöôøng
hoäi chöùng thieáu maùu, nhieãm truøng, xuaát hoaëc taêng cao (50% tröôøng hôïp) ñoâi khi
huyeát. Coù theå coù toån thöông ngoaøi tuûy raát cao. Hình daïng kích thöôùc, ñoä ngöng
nhö heä thaàn kinh trung öông, haïch, da, taäp treân tieâu baûn bình thöôøng.
xöông. Tuûy ñoà
Hình thaùi teá baøo gioáng beänh baïch caàu Ít coù giaù trò cho chaån ñoaùn xaùc ñònh
caáp. Chaån ñoaùn khi blasts > 30% trong beänh ngoaïi tröø vôùi muïc ñích laáy teá baøo
tuûy ñoà hoaëc huyeát ñoà. tuûy ñeå nghieân cöùu teá baøo di truyeàn hoaëc
Khoaûng 50% beänh nhaân trong giai ñaùnh giaù möùc ñoä xô tuûy giuùp tieân löôïng
ñoaïn caáp laø baïch caàu tuûy caáp, 25% laø beänh.
baïch caàu lymphoâ caáp vaø 25% laø daïng
baïch caàu caáp khoâng bieät hoùa. Neáu laø CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
baïch caàu lymphoâ caáp thì coù tieân löôïng Yeáu toá tieân löôïng xaáu
toát hôn, cho ñaùp öùng taïm thôøi 50% (1)  50 tuoåi
tröôøng hôïp. (2) Laùch to treân laâm saøng.
Phöông tieän caän laâm saøng (3) Taêng tæ leä blast trong maùu ngoaïi
Huyeát ñoà vi.
Baïch caàu (4) Taêng tæ leä eosinophil.
Nhanh choùng chaån ñoaùn baïch caàu (5) Taêng tæ leä basophil ( 3%).
tuûy maïn khi baïch caàu 12-15 x109/L maø (6) Tieåu caàu  1.500.000/mm3
khoâng giaûi thích ñöôïc. Trong tröôøng hôïp
ñieån hình, huyeát ñoà laø baèng chöùng cho Daáu hieäu baùo tröôùc söï chuyeån giai ñoaïn
chaån ñoaùn xaùc ñònh. Soá löôïng baïch caàu maïn sang giai ñoaïn caáp
taêng raát cao > 30.000/mm3, ña soá treân (1) Daáu hieäu cuûa giai ñoaïn caáp tính:
50.000/mm3, trong ñoù treân 60% tröôøng soát cao, maát caân nhanh, ñau
hôïp treân 100.000/mm3, ñoâi khi ñaït ñeán xöông, ñau laùch, nhieãm truøng,
nhieàu traêm ngaøn. xuaát huyeát, haïch to, xaâm nhieãm
Coâng thöùc baïch caàu cho thaáy baïch da, xaâm nhieãm maøng naõo.
caàu haït trung tính taêng raát cao, chieám (2) Giaûm 3 doøng teá baøo maùu hoaëc
tuyeät ñaïi ña soá vôùi ñaày ñuû caùc giai ñoaïn taêng baïch caàu trôû laïi moät caùch
tröôûng thaønh cuûa doøng töø nguyeân tuûy nhanh choùng ôû nhöõng beänh
baøo ñeán baïch caàu haït chia ñoaïn, khoâng
639
nhaân ñaõ ñöôïc ñaùp öùng vôùi ñieàu thaân laø phöông phaùp duy nhaát coù theå
trò tröôùc ñoù ñieàu trò khoûi beänh baïch caàu tuûy maïn.
(3) Neutrophil alkaline phosphate Giai ñoaïn maïn
(NAR) taêng Ñieàu trò chuû löïc cuûa giai ñoaïn naøy laø
(4) Xô tuûy vôùi hoàng caàu nhaân ôû maùu imatinib 400 mg/ngaøy.
ngoaïi vi Imatinib
(5) Coù sang thöông huûy xöông Imatinib mesylate laø thuoác öùc cheá
(6) Baát thöôøng nhieãm saéc theå khaùc choïn loïc protein KIT tyrosine kinase, coù
hôn laø nhieãm saéc theå Ph1 taùc duïng choáng böôùu. Lieàu ñieàu trò laø
Thôøi gian soáng coøn 400 mg coù theå taêng ñeán 800 mg trong
(1) Thôøi gian soáng coøn trung bình laø moät soá tröôøng hôïp, giaûm lieàu 300 mg
3 naêm, ít hôn 20% beänh nhaân trong caùc tröôøng hôïp ñoäc tính huyeát ñoäc
soáng 5 naêm sau chaån ñoaùn. ñoä 3-4. Neáu beänh khoâng thuyeân giaûm
(2) Hieän nay neáu beänh nhaân ôû giai chuyeån sang ñieàu trò baèng dasatinib,
ñoaïn maïn coù theå mong ñôïi soáng nilotinib hoaëc gheùp tuûy.
coøn 5 naêm 60-70%, 10 naêm 30- Hieän nay, ñieàu trò baèng imatinib vaø
40%. gheùp tuûy laø hai phöông phaùp ñieàu trò
(3) Giai ñoaïn gia toác thôøi gian soáng beänh tieâu chuaån trong giai ñoaïn naøy.
coøn chæ coù 6-24 thaùng. Hoùa trò qui öôùc
(4) Giai ñoaïn chuyeån caáp thôøi gian Khoâng laøm gia taêng thôøi gian soáng
soáng coøn chæ coù 2-4 thaùng. coøn nhöng caûi thieän ñöôïc chaát löôïng
(5) Beänh nhaân coù nhieãm saéc theå Ph1 cuoäc soáng.
(-) chæ soáng töø 9-15 thaùng. Ñieàu trò vôùi muïc tieâu giaûm trieäu
chöùng vaø kieåm soaùt soá löôïng baïch caàu
ÑIEÀU TRÒ vaø tieåu caàu. Trong giai ñoaïn naøy thöôøng
Baïch caàu tuûy maïn khoâng theå ñieàu trò duøng laø busulphan (Myleran) vaø
khoûi vôùi hoùa trò qui öôùc hoaëc lieäu phaùp hydroxyurea (Hydrea).
mieãn dòch. Cho ñeán nay, gheùp tuûy ngoaïi
Baûng 2. Ñaùnh giaù ñaùp öùng trong baïch caàu tuûy maïn
ÑAÙP ÖÙNG PHAÂN LOAÏI TIEÂU CHUAÅN
HUYEÁT HOÏC Lui beänh hoaøn toaøn Khoâng coù trieäu chöùng beänh.
(Hematologic remission) Baïch caàu < 9 x 109/ L
Tieåu caàu < 450 x109/L
GEN TEÁ BAØO Ñaùp öùng hoaøn toaøn Khoâng coù teá baøo coù NST Ph
(Cytogenetic response)
Ñaùp öùng moät phaàn 5-34% teá baøo coù NST Ph
Ñaùp öùng ít 35-95% teá baøo coù NST Ph
Khoâng ñaùp öùng Taát caû teá baøo ñöôïc phaân tích coù
NST Ph.
640
Baïch caàu tuûy maïn
Busulphan kieåm soaùt toát veà maët naêm sau gheùp. Taùi phaùt sau 10-12 naêm
huyeát hoïc vaø reû tieàn nhöng coù nhöõng sau gheùp coù theå xaûy ra.
bieán chöùng nghieâm troïng ôû tuûy xöông Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû:
vaø phoåi. (1) Tuoåi > 50 tuoåi chæ 30% coù thôøi
Lieàu duøng: 0,1mg/kg/ngaøy cho ñeán khi gian soáng coøn 5 naêm.
baïch caàu giaûm 50% thì lieàu seõ giaûm 50%.
(2) Thôøi ñieåm gheùp tuûy, gheùp tuûy vaøo
Ngöng thuoác khi baïch caàu < 20x109/L.
Baét ñaàu söû duïng laïi khi baïch caàu >
luùc naøo trong giai ñoaïn maïn coøn
50x109/L. nhieàu tranh caõi. Nhieàu trung taâm
Hydrea ít ñoäc hôn busulphan nhöng ñeà nghò 1 naêm sau chaån ñoaùn
thôøi gian kieåm soaùt veà maët huyeát hoïc hoaëc trong voøng 2 naêm sau chaån
ngaén hôn, yeâu caàu theo doõi thöôøng ñoaùn.
xuyeân. Töø 1970, duøng thay cho (3) Tuy nhieân phöông phaùp naøy bò
busulphan. giôùi haïn bôûi ngöôøi cho tuûy. Ít hôn
Lieàu duøng: 40mg/kg/ngaøy, giaûm 50% lieàu 30% beänh nhaân ôû chaâu aâu & Baéc
khi baïch caàu < 20x109/L. Lieàu thích Myõ coù ngöôøi cho tuûy thích hôïp, töû
hôïp giöõ cho baïch caàu 2000-8000/mm3.
vong raát cao 10-40% vaø coù theå ñeán
Caû 2 loaïi treân ñeàu cho kieåm soaùt veà 68% ôû nhoùm beänh nhaân tieáp nhaän
maët huyeát hoïc treân 70% beänh nhaân. Tuy tuûy töø ngöôøi cho khoâng coù quan
nhieân, hydrea coù thôøi gian soáng coøn daøi heä huyeát thoáng hoaëc khoâng phuø
hôn vaø keùo daøi thôøi gian ôû pha maïn hôn hôïp.
busulphan (56 thaùng so vôùi 44 thaùng & Hoùa trò lieàu cao - Gheùp tuûy töï thaân
47 thaùng so vôùi 37 thaùng). Vieäc söû duïng (Autologous BMT)
busulphan tröôùc khi gheùp tuûy laøm giaûm Duøng khi khoâng coù ngöôøi cho tuûy
keát quaû ñieàu trò. Tuy nhieân caû 2 loaïi thích hôïp.
thuoác naøy ñeàu khoâng gaây ñaùp öùng gen Hoùa trò lieàu cao taïo ra ñöôïc ñaùp öùng
teá baøo hoaëc coù tæ leä ñaùp öùng raát thaáp, do gen teá baøo (60-70%). Ñöôïc duøng tröôùc
ñoù khoâng coù aûnh höôûng ñeán dieãn tieán töï khi gheùp töï thaân nhö laø phöông phaùp
nhieân cuûa beänh. laøm saïch teá baøo cho pheùp thu ñöôïc teá
Gheùp tuûy baøo tuûy coù Ph (-).
Gheùp tuûy ngoaïi thaân (Allogeneic BMT) Gheùp tuûy töï thaân khoâng ñieàu trò khoûi
Phöông phaùp ñieàu trò hieäu quaû ñoái vôùi beänh nhöng coù theå keùo daøi thôøi gian
baïch caàu tuûy maïn, cho tæ leä khoûi beänh soáng coøn, trong vaøi nghieân cöùu gaàn ñaây
cao ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc löïa choïn cho thaáy coù thôøi gian soáng coøn gaàn baèng
caån thaän vôùi ngöôøi cho tuûy thích hôïp. Laø vôùi gheùp tuûy ngoaïi thaân.
phöông phaùp ñieàu trò choïn löïa cho Interferon alpha
nhöõng beänh nhaân baïch caàu tuûy maïn, Gheùp tuûy tuy cho keát quaû ñieàu trò
döôùi 50 - 55 tuoåi, ôû giai ñoaïn maïn vaø coù khoûi nhöng laïi gaây nhieàu bieán chöùng, töû
ngöôiø cho tuûy thích hôïp. Phaàn lôùn vong cao ñaëc bieät ôû ngöôøi giaø neân coù taùc
nghieân cöùu ôû pha maïn tính cho thaáy tæ giaû ñeà nghò xem ñaây laø ñieàu trò tieâu
leä soáng coøn 3-5 naêm thay ñoåi 50 ‟ 60% chuaån cho baïch caàu tuûy maïn giai ñoaïn
vaø coù khi ñeán 80% ôû caùc trung taâm lôùn. maïn tính.
Taùi phaùt xaûy ra 15 - 30% vôùi ñænh laø 5-7
641
Cho ñaùp öùng caû veà maët huyeát hoïc vaø Gheùp töï thaân coù theå ñöa veà giai ñoaïn
gen teá baøo. Veà huyeát hoïc cho ñaùp öùng maïn nhöng seõ taùi phaùt sau 8 thaùng.
70-80%; veà gen teá baøo cho ñaùp öùng 40- Moät soá ñieàu trò khaùc
60% trong ñoù ñaùp öùng toát 30-40% vaø ñaùp GLEEVEC (imatinib)
öùng hoaøn toaøn laø 20-25%. Chæ ñònh duøng ñieàu trò cho beänh baïch
Keùo daøi thôøi gian soáng coøn vaø keùo daøi caàu tuûy maïn giai ñoaïn gia toác, giai ñoaïn
thôøi gian dieãn tieán sang giai ñoaïn caáp caáp vaø giai ñoaïn maïn thaát baïi vôùi ñieàu
tính. trò interferon.
Coù theå duøng keát hôïp vôùi Ara-C hoaëc Cho ñaùp öùng caû veà maët huyeát hoïc
Hydrea. 88%; 63%; 26% vaø gen teá baøo 49%; 21%;
Thôøi gian ñieàu trò sau khi coù ñaùp öùng 13,5% töông öùng vôùi giai ñoaïn maïn, gia
hoaøn toaøn khoâng ñöôïc xaùc ñònh. toác vaø caáp.
Lieàu duøng toái ña 5x106U /m2 /ngaøy 400mg/ ngaøy cho beänh nhaân ôø giai ñoaïn
maïn.
TDD.
600mg/ ngaøy cho giai ñoaïn gia toác vaø caáp.
Giai ñoaïn gia toác vaø giai ñoaïn caáp
Caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc
Hoùa trò
Allopurinol 300mg/ngaøy, uoáng. Duøng
Ñieàu trò chuû löïc cuûa giai ñoaïn naøy laø
cho taát caû beänh nhaân baét ñaàu khi ñieàu
caùc taùc nhaân nhaém truùng ñích nhö
trò.
dasatinib vaø nilotinib.
Phöông phaùp taùch baïch caàu
Hoùa trò lieàu cao vôùi Ara C ‟
(Leukapheresis)
Daunorubicin cho ñaùp öùng lui beänh ôû
Chæ ñònh khi coù trieäu chöùng thuyeân
25-35% beänh nhaân. Thôøi gian soáng coøn
taéc do baïch caàu (leukostasis); baïch caàu
8-18 thaùng cho giai ñoaïn gia toác vaø 3
ñaït 500.000/mm3. Trong tình traïng caáp
thaùng cho giai ñoaïn caáp.
cöùu duøng keát hôïp hydrea.
Neáu giai ñoaïn caáp laø beänh baïch caàu
Xaï trò
lymphoâ caáp, ñieàu trò gioáng nhö ñieàu trò
Coù chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân laùch
baïch caàu lymphoâ caáp coù tieân löôïng toát
to gaây ra trieäu chöùng
hôn, cho ñaùp öùng 50- 60% beänh nhaân vaø
Caét laùch
coù thôøi gian lui beänh 9-12 thaùng.
Chæ duøng trong giai ñoaïn maïn.
Gheùp tuûy
Khoâng coù chæ ñònh trong giai ñoaïn gia
Gheùp ngoaïi thaân cho keát quaû raát xaáu
toác. Duøng trong tröôøng hôïp beänh nhaân
so vôùi giai ñoaïn maïn, chæ coù 10-30%
coù cöôøng laùch hoaëc giaûm caùc teá baøo maùu
soáng 4 naêm.
maø khoâng ñaùp öùng vôùi caùc phöông phaùp
ñieàu trò khaùc.
642
Baïch caàu lymphoâ caáp
BAÏCH CAÀU LYMPHOÂ CAÁP
Baïch caàu lymphoâ caáp xaûy ra do söï Baát thöôøng nhieãm saéc theå baåm sinh
baønh tröôùng ñôn doøng cuûa caùc teá baøo toå vaø nhöõng roái loaïn di truyeàn cuûa söûa
tieân lymphoâ. So vôùi caùc teá baøo non trong chöõa DNA coù lieân quan ñeán beänh baïch
beänh baïch caàu tuûy caáp, khaû naêng bieät caàu lymphoâ caáp nhö: beänh Ataxia
hoùa vaø söï tröôûng thaønh cuûa caùc teá baøo Telangiectasia, hoäi chöùng Down, thieáu
non trong beänh baïch caàu lymphoâ caáp coù maùu Fanconi cuõng coù khaû naêng ñöa tôùi
giôùi haïn. beänh baïch caàu naøy.
Baïch caàu lymphoâ caáp coù nhieàu khaû Söï phaùt trieån beänh baïch caàu ôû nhöõng
naêng trò khoûi. Hoùa trò maïnh vaø vieäc ñieàu anh em sinh ñoâi cuøng tröùng ôû tuoåi nhoû
trò phoøng ngöøa heä thaàn kinh trung öông cuõng ñöôïc ghi nhaän.
ñaõ caûi thieän keát quaû ñieàu trò. Gheùp tuûy
xöông taïo theâm cô hoäi cho vieäc ñieàu trò CHAÅN ÑOAÙN
ôû nhöõng beänh nhaân taùi phaùt. Laâm saøng
Nhöõng yeáu toá tieân löôïng ñaõ xaùc ñònh Xuaát hieän baát ngôø nhö khoù chòu, meät
ñöôïc nhoùm nguy cô cao trong baïch moûi, ñau xöông ñaëc bieät xöông öùc, ñoå
lymphoâ caáp cho pheùp ñieàu trò thích hôïp moà hoâi, chaûy maùu vaø deã xuaát hieän veát
hôn vaø gia taêng söï soáng coøn. baàm. Nhöùc ñaàu vaø nhöõng beänh thaàn
kinh soï naõo do xaâm nhieãm heä thaàn kinh
DÒCH TEÃ HOÏC trung öông gaëp nhieàu ôû beänh nhaân baïch
Khoaûng 78% beänh baïch caàu ôû treû em caàu lymphoâ caáp teá baøo T.
laø baïch caàu lymphoâ caáp, ôû ngöôøi lôùn ít Khaùm laâm saøng thaáy beänh nhaân
hôn khoaûng 40% beänh baïch caàu laø baïch xanh xao, xuaát huyeát ñieåm vaø maûng,
caàu lymphoâ caáp. haïch to, laùch to, gan to. Khoái vuøng trung
Thöôøng gaëp 3- 4 tuoåi, giaûm daàn sau 9 thaát gaëp ôû baïch caàu lymphoâ caáp teá baøo
tuoåi, ít gaëp sau 40 tuoåi. T, trong khi haïch to ôû oå buïng gaëp ôû L3
Nam gaëp nhieàu hôn nöõ. hôn.
Phöông tieän caän laâm saøng
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ Huyeát ñoà
Tieáp xuùc vôùi tia phoùng xaï. Sieâu vi Hoàng caàu
truøng (EBV, HTLV 1). Hoùa chaát nhö Thieáu maùu thöôøng naëng ñoâi khi raát
benzene, taùc nhaân alkyl hoùa cuõng laø caùc naëng thuoäc loaïi bình saéc, hình theå kích
yeáu toá nguy cô. thöôùc bình thöôøng, hoàng caàu löôùi giaûm.
643
Baïch caàu tröôøng hôïp baïch caàu lymphoâ caáp, chuû

Soá löôïng baïch caàu taêng treân yeáu thuoäc loaïi teá baøo B.
10.000/mm3
Teá baøo non coù theå khoâng xuaát hieän CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
trong maùu ngoaïi vi vì theá huùt tuûy xöông Tieân löôïng ñöôïc ñaùnh giaù theo thöù töï
laø moät thuû thuaät baét buoäc möùc ñoä naëng giaûm daàn
Tieåu caàu B > T > Pre-B > Early Pre-B
Thöôøng giaûm, <100.000/mm3 gaëp Nhöõng yeáu toá baát lôïi trong beänh baïch
trong 80% tröôøng hôïp caàu lymphoâ caáp:
Tuûy ñoà (1) Tuoåi < 1 tuoåi hoaëc > 9 tuoåi.
Tuûy raát giaøu teá baøo vôùi tyû leä taêng cao, Treân ngöôøi lôùn < 35 tuoåi vaø >
traøn ngaäp caùc teá baøo non. Trong khi 3 60 tuoåi raát xaáu.
doøng teá baøo tuûy (hoàng caàu, baïch caàu (2) Soá löôïng baïch caàu taêng cao >
haït, maãu tieåu caàu) bình thöôøng bò giaûm 50.000/mm3 ôû treû em, > 30.000
sinh naëng hoaëc vaéng maët. /mm3 ôû ngöôøi lôùn .
Chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù söï hieän (3) Phenotype mieãn dòch: B cell
dieän ít nhaát 30% teá baøo non trong tuûy thöïc söï (L3), B cell myeloid. B
xöông. cell coù CD10 (+) tieân löôïng toát
Trong moät soá tröôøng hôïp coù theå hôn loaïi teá baøo T vaø teá baøo B coù
khoâng huùt ñöôïc tuûy xöông vì tuûy quaù CD10 (-)
nhieàu teá baøo hay bò xô hoùa thì phaûi caàn (4) Baát thöôøng gen teá baøo: [t(9,22)]
sinh thieát tuûy xöông. Ph1(+) (10% ôû treû em vaø 30% ôû
ngöôøi lôùn bò beänh baïch caàu
PHAÂN LOAÏI lymphoâ caáp).
Phaân loaïi theo FAB (döïa treân hình (5) Coù söï hieän dieän cuûa baát kyø yeáu toá
daïng teá baøo hoïc) sau: gan laùch to, haïch to, böôùu
(1) L1 thöôøng gaëp ôû treû em. trung thaát, xaâm nhieãm heä thaàn
(2) L2 thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn, tieân kinh trung öông.
löôïng naëng hôn. (6) Ñaùp öùng chaäm vôùi ñieàu trò: ñaït
(3) L3 gioáng teá baøo Burkitt, tyû leä gaëp ñaùp öùng hoaøn toaøn sau 4-5 tuaàn.
thaáp (khoaûng 1%) thöôøng treân Thôøi gian soáng coøn
treû em vaø coù tieân löôïng naëng Ngöôøi tröôûng thaønh vaø lôùn tuoåi: thôøi
nhaát gian soáng coøn trung bình 12-24 thaùng
Phaân loaïi theo mieãn dòch teá baøo sau khi ñaït CR; thôøi gian soáng coøn trung
(1) Early Pre-B cell (60-70%) bình laø 24-30 thaùng. Thôøi gian soáng coøn
(2) Pre B cell (15-20%) trung bình döôùi 18 thaùng neáu beänh
(3) B cell (2-5%) nhaân treân 60 tuoåi vôùi baïch caàu taêng cao.
(4) T cell (20-25%) Treû em coù nhöõng yeáu toá baát lôïi gioáng
(5) Khoâng bieät hoùa. Nulles cell. nhö ngöôøi lôùn. Thôøi gian soáng coøn ôû treû
Döïa vaøo mieãn dòch teá baøo, ngaøy nay nhoû döôùi 2 naêm.
ñaõ xeáp loaïi chính xaùc ñöôïc treân 90% Treû em khoâng coù nhöõng yeáu toá baát lôïi
ít hôn 20% tröôøng hôïp taùi phaùt neáu ñöôïc
644
Baïch caàu lymphoâ caáp
ñieàu trò thích hôïp. Taùi phaùt hoaëc cheát Giai ñoaïn ñieàu trò cuûng coá
khoâng thöôøng gaëp ôû nhöõng beänh nhaân (Consolidation)
ñaõ ñaït ñöôïc lui beänh 4 naêm lieân tieáp. Nhaèm tieâu dieät caùc teá baøo aùc tính coøn
Hôn 80% tröôøng hôïp coù thôøi gian soáng soùt laïi sau khi ñaït ñaùp öùng hoaøn toaøn.
coøn khoâng coù beänh (disease-free Duøng lieàu hoùa trò töông ñoái cao nhaèm
survival) laø 5 naêm. ñaït ñaùp öùng hoaøn toaøn thöïc söï.
Khoâng coù phaùc ñoà tieâu chuaån cho giai
ñoaïn naøy.
ÑIEÀU TRÒ
Thöôøng duøng :
Hoùa trò Ara-C + Nhoùm antracycline
Khoaûng 60- 80% beänh nhaân ngöôøi Hoaëc Ara-C + MTX (Methotrexate) +
lôùn bò baïch caàu lymphoâ caáp coù theå ñaït 6 TG (Thioguanine)
lui beänh hoaøn toaøn sau ñieàu trò taán coâng. Hoaëc AraC + MTC +
cyclophosphamide + asparaginase
35- 40% soáng 2 naêm vôùi ñieàu trò taán
Hoùa trò lieàu cao vôùi Ara-C. Nhieàu nghieân
coâng maïnh. Vaøi nghieân cöùu cho thaáy cöùu cho thaáy duøng Ara-C lieàu cao keát hôïp
50% soáng 3 naêm sau hoùa trò lieàu cao ñieàu trò phoøng ngöøa heä thaàn kinh trung
nhöng caàn theâm nhieàu nghieân cöùu khaùc öông vaø ñieàu trò duy trì (18-24 thaùng) cho
ñeå xaùc ñònh. Khoaûng 20-30% coù khaû keát quaû toát vôùi thôøi gian lui beänh trung
bình laø 24-29 thaùng thôøi gian soáng coøn
naêng khoûi beänh.
trung bình lui beänh 45- 58 thaùng.
Phaùc ñoà ñieàu trò hieän nay bao goàm
Gheùp tuûy khoâng cho thaáy keát quaû toát
caùc giai ñoaïn:
hôn duøng hoùa trò lieàu cao, thôøi gian soáng
Giai ñoaïn ñieàu trò taán coâng (Induction)
coøn khoâng beänh laø 34-43% so vôùi 32%.
Nhaèm muïc ñích laøm giaûm khoái löôïng
Giai ñoaïn ñieàu trò phoøng ngöøa heä thaàn
teá baøo blast xuoáng ñeán moät möùc khoâng
kinh trung öông (CNS prophylaxis)
xaùc ñònh ñöôïc, ñaït ñaùp öùng hoaøn toaøn
Maëc duø chæ coù 10% beänh nhaân coù
(CR).
xaâm nhieãm heä thaàn kinh trung öông taïi
* Caùc phaùc ñoà ñieàu trò hieän nay bao goàm
caùc thuoác hoùa chaát: thôøi ñieåm chaån ñoaùn nhöng neáu khoâng
Oncovin (O): 2mg . TTM ngaøy 1,8,15,22 ñieàu trò phoøng ngöøa thích hôïp thì tæ leä
Prednison (P): 40-60mg. Uoáng ngaøy 1-28 taùi phaùt taïi heä thaàn kinh laø 21 ‟ 50%.
Nhoùm Anthracycline(A): Daunorubicin, Ñieàu trò vôùi Methotrexate (loaïi khoâng coù
doxorubicin, mitoxantrone chaát baûo quaûn ‟ preservative-free MTX)
Daunorubicin 45mg/m2. TTM ngaøy 1-3 12-15mg hoaëc Ara-C: 60mg bôm tuûy
L-asparaginase: 500 IU/kg. TTM ngaøy 22- soáng 1tuaàn/ laàn x 6 tuaàn vaø xaï trò vaøo soï
32. naõo 18 ‟ 24Gy.
* ÔÛ ngöôøi lôùn neáu chæ söû duïng O + P:
Giai ñoaïn ñieàu trò duy trì (maintenance)
50% ñaït CR
Neáu O + P + A: 83% ñaït CR
Taàm quan troïng cuûa giai ñoaïn naøy ñaõ
Vieäc söû duïng theâm Cyclophosphamide ñöôïc chöùng minh trong ñieàu tri baïch
(CPM) hoaëc L-arparaginase ñöôïc chaáp caàu lymphoâ caáp ôû treû em do ñoù ñaõ trôû
nhaän roäng raõi do keùo daøi thôøi gian lui thaønh moät boä phaän trong ñieàu trò baïch
beänh sau giai ñoaïn taán coâng.
caàu lymphoâ caáp ôû ngöôøi lôùn. Maëc duø
chöa ñöôïc ñaùnh giaù bôûi nhöõng thöû
nghieäm ngaãu nhieân, nhöng tæ leä soáng
coøn khoâng beänh thaáp vaø thôøi gian lui
645
beänh ngaén ôû nhöõng thöû nghieäm khoâng caàu lymphoâ caáp coù nguy cô cao:
coù giai ñoaïn duy trì ñaõ uûng hoä cho vieäc CD10(+); baïch caàu lymphoâ caáp doøng B
ñieàu trò duy trì. coù soá löôïng baïch caàu > 30.000/mm3;
Ít hôn 50% beänh nhaân baïch caàu Ph(+).
lymphoâ caáp seõ ñöôïc ñieàu trò khoûi vaø ½ Baïch caàu lymphoâ caáp taùi phaùt
trong soá ñoù seõ ñaït lui beänh laàn 2 vôùi Beänh nhaân taùi phaùt sau hoùa trò vaø
nhöõng hoùa trò tieâu chuaån. ñieàu trò duy trì khoâng theå ñieàu trò khoûi
Phaùc ñoà ñieàu trò coù vôùi hoùa trò ñôn thuaàn moät laàn nöõa.
cyclophosphamide lieàu cao, töông töï Nhöõng beänh nhaân naøy phaûi ñöôïc xem
nhö ñieàu trò lymphoâm khoâng Hodgkin xeùt hoùa trò taùi taán coâng vaø theo sau laø
tieán trieån nhanh, cho keát quaû keùo daøi gheùp tuûy ngoaïi thaân. Beänh nhaân khoâng
tình traïng khoâng beänh ôû beänh nhaân coù ngöôøi cho tuûy thích hôïp coù theå tieán
baïch caàu lymphoâ caáp L3. haønh caùc thöû nghieäm laâm saøng nhö
Thôøi gian 2-3 naêm gheùp töï thaân, mieãn dòch, thuoác choáng
Methotrexate + 6-Mercaptopurin vaø
ung thö môùi hoaëc caùc taùc nhaân sinh
Vincristine + Prednisone moãi thaùng
hoïc. Xaï trò taïm bôï vôùi lieàu thaáp coù theå
Gheùp tuûy xöông
xem xeùt cho nhöõng beänh nhaân coù trieäu
Gheùp tuûy ngoaïi thaân (Allogenic BMT)
chöùng taùi phaùt beân trong hoaëc ngoaøi heä
sau khi ñaït lui beänh hoaøn toaøn laàn ñaàu
thaàn kinh trung öông.
cho keát quaû toát treân beänh nhaân baïch
646
Baïch caàu lymphoâ maïn
BAÏCH CAÀU LYMPHOÂ MAÏN
Baïch caàu lymphoâ maïn xaûy ra do CHAÅN ÑOAÙN

taêng quaàn theå ñôn doøng cuûa lymphoâ Laâm saøng
baøo. Ñöôïc moâ taû ñaàu tieân bôûi Dameshek Khoaûng 20 % caùc tröôøng hôïp beänh
(1967). Toån thöông teá baøo lymphoâ B nhaân ñöôïc phaùt hieän ngaãu nhieân do
xuaát hieän trong 95% caùc tröôøng hôïp. khaùm ñònh kyø hoaëc bôûi laøm coâng thöùc
Trong beänh baïch caàu lymphoâ maïn, maùu.
chöùc naêng cuûa teá baøo B bò giaûm suùt daãn Meät moûi, suït caân, thôû ngaén, ñoå moà
ñeán tình traïng giaûm  globulin ñaùng keå hoâi ñeâm.
trong maùu vaø roái loaïn tình traïng mieãn Söï ñaùp öùng quaù möùc vôùi nhöõng veát
dòch theå dòch. caén cuûa coân truøng ñaëc bieät laø muoãi
khoâng giaûi thích ñöôïc.
DÒCH TEÃ HOÏC Söï giaûm  globulin/maùu ñöa tôùi
Baïch caàu lymphoâ maïn laø loaïi thöôøng nhieãm truøng taùi phaùt.
gaëp trong caùc loaïi beänh baïch caàu ôû caùc Coù 20 % beänh nhaân bò Herpes Zoster;
nöôùc Phöông Taây, khoaûng 1/3 caùc caùc loaïi beänh gaây ra bôûi vi truøng vaø naám
tröôøng hôïp beänh baïch caàu. cuõng thöôøng gaëp.
Beänh hieám gaëp ôû Chaâu AÙ. Töø 3-10% baïch caàu lymphoâ maïn baát
Khoaûng 90 % beänh nhaân coù tuoåi lôùn ngôø phaùt trieån thaønh hình thöùc lymphoâ
hôn 50 tuoåi. teá baøo lôùn. Ñöôïc moâ taû ñaàu tieân bôûi
Tyû leä nam/nöõ laø 2/1. Richter 1928. Soát, haïch lymphoâ phaùt
trieån nhanh, suït caân. Söï xaâm nhieãm
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ gan, xöông, ñöôøng tieâu hoùa vaø nhöõng vò
Nguyeân nhaân beänh chöa ñöôïc bieát roõ. trí ngoaøi haïch khaùc ít gaëp hôn. Tieân
Ñaây laø hình thöùc duy nhaát cuûa beänh löôïng xaáu vaø ít beänh ñaùp öùng vôùi hoùa trò
baïch caàu coù nguyeân nhaân khoâng lieân maïnh.
quan ñeán tia xaï, thuoác nhoùm alkyl hoùa. Haïch to vaø laùch to hieän dieän ôû 78%
Nhöõng yeáu toá veà gen, tình traïng suy beänh nhaân ôû thôøi ñieåm chaån ñoaùn. Gan
giaûm mieãn dòch, vi ruùt (HTLV I-II) coù vai to vaø xaâm nhieãm da ít gaëp hôn.
troø quan troïng trong beänh sinh baïch caàu
lymphoâ maïn
647
Phöông tieän caän laâm saøng caàu teá baøo toùc, beänh baïch caàu tieàn
Huyeát ñoà lymphoâ baøo, lymphoâm teá baøo T,
Hoàng caàu lymphoâm loaïi teá baøo mieãn dòch).
Thieáu maùu do teá baøo lymphoâ xaâm Tieåu caàu
chieám tuûy xöông , cöôøng laùch, taùn huyeát Giaûm tieåu caàu neáu tuûy xöông bò xaâm
töï mieãn. Thieáu maùu bình saéc vôùi hình laán, cöôøng laùch vaø giaûm tieåu caàu töï
theå kích thöôùc hoàng caàu bình thöôøng mieãn.
trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù söï Tuûy ñoà
noåi troäi cuûa taùn huyeát. Thöôøng khoâng caàn thieát ñeå hình
Baïch caàu thaønh chaån ñoaùn.
Vieäc chaån ñoaùn baïch caàu lymphoâ Tuûy xöông beänh baïch caàu lymphoâ
maïn ñöôïc xaùc ñònh khi lymphoâ baøo maïn thöôøng chöùa ít nhaát 30% lymphoâ
trong maùu ngoaïi vi  10.000 /mm3 trong baøo.
suoát 2‟3 laàn khaûo saùt caùch nhau vaøi Tuûy ñoà ñöôïc chæ ñònh tieán haønh khi:
tuaàn vaø khi tuûy ñoà >30 % laø tieàn lymphoâ (1) Taêng lymphoâ baøo ôû vò trí ranh
baøo. giôùi khoâng theå chaån ñoaùn chaéc
Soá löôïng lymphoâ baøo thay ñoåi töø chaén
10.000/mm3 ‟ 200.000/mm3 coù theå vöôït (2) Giaûm tieåu caàu ñeå chaån ñoaùn
hôn 500.000/mm3. phaân bieät giöõa giaûm tieåu caàu do
Neáu soá löôïng lymphoâ baøo töï mieãn vaø tuûy xöông bò xaâm
3
<10.000/mm phaûi ñöôïc chaån ñoaùn nhaäp .
phaân bieät vôùi tình traïng nhieãm truøng vaø (3) Coombs’ aâm tính, thieáu maùu
caùc roái loaïn taêng saûn lymphoâ khaùc khoâng giaûi thích ñöôïc .
(lymphoâm loaïi Lymphoâ baøo, beänh baïch
Baûng 3. Xeáp loaïi giai ñoaïn theo RAI

GIAI ÑOAÏN ÑAËC ÑIEÅM
0 Chæ taêng lymphoâ baøo (Lymphoâ baøo) Tuûy : > 40 %
maùu ngoaïi vi : >15000/mm3
I Taêng lymphoâ baøo vaø heä thoáng haïch lôùn.
II Taêng lymphoâ baøo vaø laùch to coù hoaëc khoâng gan to.
III Taêng lymphoâ baøo vaø thieáu maùu (Hb < 11g/dl).
IV Taêng lymphoâ baøo vaø giaûm tieåu caàu (< 100.000/mm3 ).
648
Baûng 4. Xeáp giai ñoaïn theo BINET

GIAI ÑOAÏN ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG
A Hb > 10g/dl
Tieåu caàu > 100 x 109/L
Soá vuøng lymphoâ bò toån thöông < 3
B Hb & Tieåu caàu nhö A, nhöng soá
vuøng lymphoâ bò toån thöông ≥ 3
C Hb < 10g/dl
Hay Tieåu caàu < 100x 109/L
Vuøng lymphoâ goàm: haïch coå, naùch, beïn; gan to; laùch to
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG

Baûng 5. Thôøi gian soáng coøn theo giai ñoaïn (theo RAI)
Giai ñoaïn Thôøi gian soáng coøn trung bình
0 150 thaùng
I 101 thaùng
II 71 thaùng
III 19 thaùng
IV 19 thaùng
Baûng 6. Thôøi gian soáng coøn theo giai ñoaïn (theo BINET)
GIAI ÑOAÏN THÔØI GIAN SOÁNG COØN
A > 120 thaùng
B 61 thaùng
C 32 thaùng
Vuøng lymphoâ goàm: haïch coå, naùch, beïn; gan to; laùch to
ÑIEÀU TRÒ Haïch lymphoâ to gaây taéc ngheõn cô

Khoâng coù caùch ñieàu trò khoûi cho hoïc hoaëc laøm maát thaåm myõ. Laùch to
beänh nhaân bò beänh baïch caàu lymphoâ tieán trieån hoaëc ñau.
maïn baát keå giai ñoaïn beänh. Vieäc ñieàu trò Trieäu chöùng nhieãm truøng gia taêng.
ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu Taùn huyeát töï mieãn hoaëc giaûm tieåu caàu
chöùng laâm saøng thì khoâng ñöôïc khuyeán töï mieãn.
caùo. Soá löôïng lymphoâ baøo trong maùu Giai ñoaïn III hoaëc IV vôùi söï traøn ngaäp teá
khoâng phaûi laø chæ ñònh ñieàu trò vaø cuõng baøo lymphoâ trong tuûy xöông
khoâng duøng ñeå theo doûi ñaùnh giaù vieäc Vieäc ñieàu trò laøm taêng thôøi gian soáng
ñieàu trò. coøn thì khoâng cho keát quaû roõ raøng
nhöng vieäc ñieàu trò seõ laøm giaûm caùc
Chæ ñònh tieán haønh ñieàu trò khi:
trieäu chöùng laâm saøng.
Giai ñoaïn sôùm
Ñaùp öùng hoaøn toaøn (CR) khoâng laø
Trieäu chöùng toaøn thaân keùo daøi vaø tieán
muïc tieâu caàn thieát. Ít hôn 10% coù ñaùp
trieån nhö soát, ñoå moà hoâi, suït caân. Tuûy
öùng hoaøn toaøn, tæ leä ñaùp öùng chung 40%.
xöông bò xaâm nhaäp vôùi thieáu maùu tieán
Vieäc ñieàu trò seõ chaám döùt khi nhöõng
trieån vaø giaûm tieåu caàu. Teá baøo lymphoâ
trieäu chöùng laâm saøng ñöôïc kieåm soaùt
gia taêng nhanh choùng.
(sau nhieàu tuaàn tôùi nhieàu thaùng).
649
Hoùa trò ñieàu trò baïch caàu lymphoâ maïn. Tæ leä ñaùp
Taùc nhaân Alkyl hoùa ñôn thuaàn coù hoaëc öùng 80% vôùi 70% ñaùp öùng hoaøn toaøn ôû
khoâng coù prednison nhöõng beänh nhaân chöa ñieàu trò vaø 57%
Duøng moãi ngaøy hoaëc töøng ñôït. vôùi 29% ñaùp öùng hoaøn toaøn ôû beänh nhaân
Prednison laøm giaûm kích thöôùc haïch, coù ñieàu trò tröôùc ñoù. Tuy nhieân khoâng
laùch to, caûi thieän tình traïng thieáu maùu, caûi thieän ñöôïc thôøi gian soáng coøn duø keùo
giaûm tieåu caàu tuy nhieân coù laøm taêng ñoä daøi ñöôïc thôøi gian soáng khoâng beänh.
ñaùp öùng vaø thôøi gian soáng coøn hay Lieàu duøng: 25mg/m2/ ngaøy, TTM Ngaøy
1‟5. Moãi 4 tuaàn trong 4-6 thaùng.
khoâng thì chöa ñöôïc chöùng minh.
Phaùc ñoà ñieàu trò lieân tuïc Cladribine (2-CdA); Pentostatin
Chlorambucil 0,1-0,2mg/kg/ngaøy Thuoác ít hieäu quaû hôn so vôùi
(uoáng) x 3-6 tuaàn. Giaûm lieàu daàn Fludarabin
xuoáng 2mg/ ngaøy cho ñeán khi ñaït Lieàu duøng:
hieäu quaû. Cladribine (2-CdA): 4mg/m2/ngaøy x
Cyclophosphamide 2-4mg/kg/ngaøy 7ngaøy. TTM lieân tuïc
(uoáng) x 10 ngaøy. Sau ñoù giaûm lieàu Pentostatin :4mg/m2 moãi 2 tuaàn, TTM
cho ñeán khi ñaït hieäu quaû.
Khaùng theå ñôn doøng
Prednison 30-80mg/ngaøy (uoáng),
thöôøng keát hôïp vôùi chlorambucil hoaëc
Alemtuzumab laø khaùng theå khaùng
cyclophosphamide. CD52, khaùng nguyeân treân beà maët teá baøo
Phaùc ñoà ñieàu trò töøng ñôït beänh baïch caàu maïn doøng lymphoâ cuõng
Chu kyø 14 - 21 ngaøy. Ít ñoäc tính hôn nhö caùc teá baøo lymphoâ bình thöôøng.
nhöng cuõng hieäu quaû nhö phaùc ñoà
Alemtuzumab ñöôïc chæ ñònh cho caùc
ñieàu trò lieân tuïc.
Chlorambucil 16-30mg/ngaøy N1
tröôøng hôïp beänh khaùng fludarabine.
Prednison 80mg/ngaøy, N1- N5 Rituximab, ofatumumab vaø campath-1H
Ña hoùa trò ñang ñöôïc ñaùnh giaù. Nhieàu nghieân cöùu
Ña hoùa trò coù toát hôn ñôn hoùa trò hay keát hôïp rituximab vaø fludarabine cho
khoâng vaãn chöa ñöôïc chöùng minh roõ thaáy coù caûi thieän keát quaû ñieàu trò so vôùi
raøng. Thöôøng ñöôïc duøng khi beänh dieãn ñieàu trò fludarabine ñôn thuaàn.
tieán xa vaø coù theå coù nhieàu hieäu quaû hôn. Ofatumumab thöôøng ñöôïc chæ ñònh
CVP, Chu kyø 3-4 tuaàn. trong caùc tröôøng hôïp beänh khaùng trò
Cyclophsphamide 750mg/m2, TTM hoaëc taùi phaùt.
Ngaøy 1
Interferon alpha
Vincristine 1,4mg/m2, TTM Ngaøy 1
Prednison 100mg/m2, uoáng Ngaøy 1-5
Khoâng coù hieäu quaû.
CHOP, Chu kyø 4 tuaàn Gheùp tuûy
Cyclophsphamide 750mg/m2, TTM Gheùp töï thaân ñöôïc duøng cho nhöõng
Ngaøy 1 beänh nhaân <45 tuoåi taùi phaùt hoaëc thaát
Vincristine 2mg, TTM Ngaøy 1
baïi vôùi ñieàu trò tröôùc ñoù nhöng tæ leä töû
Doxorubicin 50mg/m2, TTM Ngaøy 1
Prednison 100mg/m2, uoáng Ngaøy 1-5
vong cao 30-50%.
Ñoàng phaân cuûa Purine nucleoside Gheùp ngoaïi thaân ñang ñöôïc ñaùnh giaù.
Fludarabin Xaï trò
Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy Xaï trò vuøng lymphoâ bò toån thöông vôùi
ñaây laø loaïi thuoác hieäu quaû nhaát trong lieàu thaáp cuõng cho keát quaû ñaùp öùng
trong nhieàu thaùng hoaëc nhieàu naêm.
650
Xaï trò vuøng chæ duøng ñeå giaûm khoái Ñieàu trò thieáu maùu taùn huyeát vaø giaûm
haïch lymphoâ khi noù ñe doïa chöùc naêng tieåu caàu töï mieãn
cuûa nhöõng cô quan quan troïng vaø ñaùp Khoaûng 20-35% beänh nhaân coù trieäu
öùng keùm vôùi hoùa trò. Xaï trò vaøo laùch coù chöùng naøy.
theå caûi thieän tình traïng beänh vaø laøm Ñieàu trò vôùi prednison, lieàu 60-
giaûm taïm thôøi trieäu chöùng cöôøng laùch. 100mg/ ngaøy trong 3-6 tuaàn hoaëc khi
Phaãu thuaät trieäu chöùng bieán maát thì giaûm lieàu daàn.
Phaãu thuaät caét laùch coù chæ ñònh khi Neáu beänh nhaân khoâng coù ñaùp öùng vôùi
beänh nhaân coù thieáu maùu taùn huyeát ñieàu trò baèng corticoid hoaëc ñaõ ñöôïc ñieàu
mieãn dòch; giaûm tieåu caàu; thaát baïi vôùi trò laâu daøi vôùi corticoid thì phaãu thuaät
ñieàu trò corticosteroid hoaëc phaûi ñieàu trò caét laùch, duøng immunoglobulin, hoaëc xaï
keùo daøi vôùi corticosteroid. Caét laùch cuõng trò vaøo laùch cuõng coù hieäu quaû. Treân vaøi
giuùp giaûi quyeát nhöõng trieäu chöùng beänh nhaân hoùa trò coù theå laøm giaûm
cöôøng laùch. nguy cô taùi phaùt caùc trieäu chöùng naøy.
651
Chöông 36. UNG THÖ CHÖA ROÕ NGUYEÂN PHAÙT
DÒCH TEÃ HOÏC Trong nhieàu tröôøng hôïp, böôùu

Ung thö chöa roõ nguyeân phaùt (CRNP) nguyeân phaùt khoâng bao giôø ñöôïc tìm
laø moät nhoùm beänh lyù hoãn hôïp, chieám thaáy. Moät soá khaùc böôùu nguyeân phaùt
khoaûng 3 ‟ 5% caùc tröôøng hôïp ung thö ñöôïc phaùt hieän trong quaù trình thaêm
môùi phaùt hieän. Taïi Hoa Kyø, naêm 2010, khaùm, xeùt nghieäm, phaãu thuaät, hay töû
coù 30.680 tröôøng hôïp môùi ñöôïc chaån thieát. Chæ coù khoaûng 25% caùc tröôøng
ñoaùn, chieám khoaûng 2% toång soá beänh hôïp coù theå phaùt hieän böôùu nguyeân phaùt
nhaân ung thö moãi naêm. khi beänh nhaân coøn soáng. Carcinoâm teá
Ung thö ñöôïc chaån ñoaùn khi coù baèng baøo gai di caên chöa roõ nguyeân phaùt
chöùng giaûi phaãu beänh laø aùc tính maø vò thöôøng xuaát phaùt töø vuøng ñaàu coå hay
trí böôùu chöa ñöôïc phaùt hieän maëc duø ñaõ phoåi. Carcinoâm tuyeán di caên thöôøng
khaûo saùt beänh söû vaø thaêm khaùm laâm xuaát phaùt töø phoåi, vuù, tuyeán giaùp, tuïy
saøng (bao goàm khaùm vuù vaø vuøng chaäu ôû taïng, gan, daï daøy, ñaïi tröïc traøng.
nöõ; tinh hoaøn vaø tieàn lieät tuyeán ôû nam),
thöïc hieän caùc xeùt nghieäm thöôøng quy, CHAÅN ÑOAÙN
Xquang ngöïc thaúng, CT buïng chaäu, nhuõ Laâm saøng
aûnh ôû nöõ vaø ño PSA ôû nam. ÔÛ beänh nhaân ung thö CRNP, chuùng
ta caàn ñaëc bieät khaûo saùt beänh söû vaø
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ thaêm khaùm laâm saøng kyõ löôõng. Chuù yù
Moãi loaïi ung thö coù yeáu toá nguy cô ñeán tieàn caên caù nhaân vaø tieàn caên gia
rieâng. Do ñoù, raát khoù xaùc ñònh nguyeân ñình cuûa beänh nhaân, nhaát laø tieàn caên coù
nhaân cuûa beänh neáu chöa tìm ñöôïc oå ung beänh lyù aùc tính.
thö nguyeân phaùt. Trieäu chöùng cuûa beänh thöôøng dieãn
tieán döôùi 3 thaùng, toång traïng beänh nhaân
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN seõ laø yeáu toá quyeát ñònh cho löïa choïn
Nhöõng vò trí di caên CRNP thöôøng gaëp ñieàu trò.
nhaát laø haïch baïch huyeát, xöông, phoåi vaø Khi giaûi phaãu beänh laø carcinoâm teá
gan. Caùc vò trí ít gaëp hôn laø phuùc maïc, baøo gai, chuùng ta caàn thaêm khaùm tæ mæ
maøng naõo, maøng phoåi, moâ döôùi da, vuøng ñaàu coå, chuù yù ñeán caùc vò trí nhö
tuyeán thöôïng thaän, thaän vaø tuïy. khaåu haàu, haï haàu, voøm haàu, tuyeán giaùp
652
Ung thö chöa roõ nguyeân phaùt
vaø thanh quaûn. Caùc vò trí hôïp löu cuûa Hình aûnh hoïc
maïch baïch huyeát nhö vuøng ñaàu coå, Tröôøng hôïp coù haïch di caên vuøng ñaàu
vuøng naùch vaø beïn caàn phaûi ñöôïc thaêm coå, caàn phaûi noäi soi ñaùnh giaù toaøn boä
khaùm ñeå phaùt hieän haïch to. ÔÛ beänh vuøng haàu ‟ thanh quaûn, coù theå khaûo saùt
nhaân nöõ, chuùng ta caàn phaûi khaùm vuù vaø caû thöïc quaûn, pheá quaûn. CT scan vuøng
vuøng chaäu moät caùch caån thaän. ÔÛ beänh ñaàu coå cuõng ñöôïc chæ ñònh ñeå tìm kieám
nhaân nam, khoâng ñöôïc queân thaêm sang thöông nguyeân phaùt. Sang thöông
khaùm tinh hoaøn vaø tieàn lieät tuyeán. Ngoaøi thöôøng naèm ôû voøm haàu, ñaùy löôõi, xoang
ra, taát caû caùc beänh nhaân neân ñöôïc khaùm leâ, hoaëc amiñan.
da vaø thaêm tröïc traøng. Xquang ngöïc ñöôïc duøng ñeå khaûo saùt
Phöông tieän caän laâm saøng böôùu phoåi thöù phaùt hoaëc nguyeân phaùt.
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc Neáu beänh nhaân coù hình aûnh Xquang
böôùu ngöïc baát thöôøng hay xeùt nghieäm teá baøo
Coâng thöùc maùu, xeùt nghieäm sinh hoùa hoïc ñaøm döông tính coù theå tieán haønh
maùu, chöùc naêng gan, tìm maùu aån trong chuïp CT scan ngöïc.
phaân vaø toång phaân tích nöôùc tieåu ñöôïc CT scan buïng chaäu giuùp ñònh vò böôùu
chæ ñònh cho taát caû caùc beänh nhaân. nguyeân phaùt, ñaùnh giaù ñoä lan roäng cuûa
Ung thö CRNP laøm taêng caùc daáu aán beänh vaø choïn löïa vò trí sinh thieát thuaän
sinh hoïc böôùu khoâng ñaëc hieän nhö lôïi. Theo moät soá nghieân cöùu, CT scan
β-hCG, AFP, CA-125, CA 19-9, vaø buïng chaäu coù theå phaùt hieän ra ñöôïc
CA 15-3. Carcinoâm khoâng hoaëc keùm böôùu nguyeân phaùt töø 20 ‟ 46% caùc
bieät hoùa (thöôøng laø böôùu ñöôøng giöõa), coù tröôøng hôïp.
β-hCG vaø AFP caàn phaûi nghó ñeán böôùu
teá baøo maàm.
Baûng 1. Vai troø cuûa caùc daáu aán sinh hoïc böôùu
Daáu aán sinh hoïc böôùu Vai troø trong chaån ñoaùn
AFP Khaû naêng laø carcinoâm teá baøo gan hay böôùu teá baøo maàm
β-hCG Khaû naêng laø beänh nguyeân baøo nuoâi hay böôùu teá baøo maàm
β-microglobulin Khoâng hieäu quaû
CA 15-3 Coù theå laø carcinoâm vuù hay töø buoàng tröùng, phoåi vaø daï daøy - ruoät
CA 19-9 Coù theå laø ung thö tuïy taïng hay caùc ung thö daï daøy ‟ ruoät
CA 125 Coù theå laø ung thö buoàng tröùng hay töû cung, vuù, phoåi, ung thö
ñöôøng tieâu hoùa.
Calcitonin Taàm soaùt vaø chaån ñoaùn carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
CEA Phaân bieät carcinoâm vôùi böôùu trung bieåu moâ
Cytokeratin Phaân bieät carcinoâm vôùi lymphoâm hay melanoâm baèng hoùa moâ mieãn
dòch
Khaùng nguyeân maøng bieåu moâ Phaân bieät carcinoâm vôùi meâlanoâm baèng hoùa moâ mieãn dòch
(Epithelial membrane antigen)
LCA Xaùc ñònh lymphoâm hay beänh baïch caàu baèng hoùa moâ mieãn dòch
PSA Xaùc ñònh carcinoâm tieàn lieät tuyeán
AFP, alpha-fetoprotein; β-hCG, β-human chorionic gonadotropin; CEA, carcinoembryonic antigen; LCA, leukocyte common
antigen; PSA, prostate-specific antigen.
653
Beänh nhaân nöõ bò carcinoâm tuyeán di GIAÛI PHAÃU BEÄNH

caên ôû löùa tuoåi sinh ñeû hoaëc ôû löùa tuoåi lôùn Caùc loaïi giaûi phaãu beänh thöôøng gaëp
hôn caàn phaûi ñöôïc chuïp nhuõ aûnh. MRI bao goàm carcinoâm teá baøo gai, carcinoâm
ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân nöõ coù tuyeán, vaø caùc loaïi böôùu keùm bieät hoùa.
haïch naùch ñôn ñoäc khi sieâu aâm vaø nhuõ Trong ñoù, carcinoâm tuyeán laø loaïi thöôøng
aûnh aâm tính. gaëp nhaát chieám khoaûng 60% caùc tröôøng
Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, MRI hôïp.
ñöôïc chæ ñònh neáu coù choáng chæ ñònh
chuïp CT. CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
PET ñöôïc khuyeán caùo cho caùc beänh Beänh coù tieân löôïng xaáu, trung vò soáng
nhaân di caên haïch coå CRNP hoaëc nhöõng coøn cuûa ung thö CRNP thöôøng töø 6 ‟ 9
beänh nhaân khoái ung thö di caên coù theå thaùng. Moät soá nhoùm ñaëc hieäu, neáu ñöôïc
phaãu thuaät ñöôïc. Ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu ñieàu trò thích hôïp, seõ coù tieân löôïng toát
vaø ñoä chính xaùc cuûa PET trong phaùt hôn nhoùm coøn laïi. Nhoùm beänh naøy bao
hieän ung thö CRNP laàn löôït laø 88,3%, goàm haïch coå di caên loaïi carcinoâm teá baøo
74,9%, vaø 78,8%. gai, haïch naùch di caên loaïi carcinoâm
Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh tuyeán ôû nöõ, ung thö khoâng bieät hoùa ôû
FNA coù theå ñöôïc söû duïng nhö moät nam (coù taêng β-hCG hay AFP),
xeùt nghieäm beänh hoïc ñaàu tieân ñeå gôïi yù carcinoâm gieo raéc (carcinomatosis) phuùc
chaån ñoaùn. Sinh thieát loõi kim, sinh thieát maïc ôû nöõ hay beänh coù nguoàn goác thaàn
baèng dao ñöôïc chæ ñònh ñeå chaån ñoaùn kinh - noäi tieát.
moâ hoïc xaùc ñònh.
Baûng 2. Hoùa moâ mieãn dòch trong tieáp caän ung thö CRNP
CK 7 + CK20 + Böôùu nieäu maïc, carcinoâm tuyeán nhaày buoàng tröùng, carcinoâm tuyeán tuïy,
carcinoâm ñöôøng maät
CK 7 + CK 20 - Carcinoâm tuyeán cuûa phoåi, carcinoâm vuù, carcinoâm tuyeán giaùp, carcinoâm noäi
maïc töû cung, carcinoâm coå töû cung, carcinoâm tuyeán nöôùc boït, carcinoâm ñöôøng
maät, carcinoâm tuïy
CK 7 ‟ CK 20 + Carcinoâm ñaïi tröïc traøng, carcinoâm teá baøo Merkel
CK 7 ‟ CK 20 - Carcinoâm teá baøo gan, carcinoâm teá baøo thaän, carcinoâm tieàn lieät tuyeán,
carcinoâm teá baøo gai vaø carcinoâm teá baøo nhoû cuûa phoåi, carcinoâm vuøng ñaàu coå.
654
Baûng 3. Hoùa moâ mieãn dòch chaån ñoaùn phaân bieät böôùu bieät hoùa keùm
Loaïi böôùu Hoùa moâ mieãn dòch
Carcinoâm Nhuoäm bieåu moâ (nhö CK 7, CK 20)
EMA (+) CLA, S-100, vimentin (-)
Carcinoâm ñaïi tröïc traøng CK 7 (-); CK 20 (+)
Carcinoâm phoåi
Carcinoâm tuyeán TTF-1 (+), Surf-A vaø Surf-B (+)
Carcinoâm khoâng tb nhoû CK 7 (+), CK 20 (-)

TTF-1 (-)
Carcinoâm teá baøo nhoû TTF-1 (+), chromogranin (+)
NSE (+)
Carcinoâm thaàn kinh-noäi tieát NSE, chromogranin, synaptophysin (+)
Nhuoäm bieåu moâ (+)
Böôùu teá baøo maàm HCG, AFP (+)
Yeáu toá chuyeån maõ Oct4 (+)
Phosphatase keàm nhau thai (+)
Carcinoâm tieàn lieät tuyeán PSA (+), hieám khi (-) giaû vaø (+) giaû
CK 7 (-), CK 20 (-)
Carcinoâm tuïy CA 19-9 (+), CK 7 (+)
Mesothelin (+), yeáu toá trifoil 1 (+)
Carcinoâm vuù ER, PR (+)
HER-2-neu (+)
CK 7 (+), CK 20 (-)
Gross cystic fluid protein 15 (+)
EMA, epithelial membrane antigen; CLA, common leukocyte antigen; TTF-1, thyroid transcription
factor-1; NSE, neuron-specific enolase; HCG, human chorionic gonadotropin; AFP, alpha-fetoprotein;
PSA, prostate-specific antigen; ER, estrogen receptor; PR, progesterone receptor.
ÑIEÀU TRÒ Loaïi giaûi phaãu beänh laø carcinoâm

Di caên haïch coå CRNP tuyeán thöôøng coù tieân löôïng keùm hôn, xaï
Trong tröôøng hôïp khoâng xaùc ñònh trò ít coù hieäu quaû, gaàn nhö 100% caùc
ñöôïc oå nguyeân phaùt, thì phöông thöùc tröôøng hôïp ñeàu taùi phaùt, tæ leä soáng coøn 5
ñieàu trò thöôøng ñöôïc choïn löïa laø naïo naêm töø 0 - 10%.
haïch coå taän goác vaø xaï trò boå tuùc. Hoùa trò Tröôøng hôïp carcinoâm keùm hoaëc
coù theå ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng khoâng bieät hoùa, hay carcinoâm teá baøo gai
hôïp N3, tuy nhieân, hieäu quaû vaãn chöa chuùng ta coù theå löïa choïn phaãu thuaät,
ñöôïc ñaùnh giaù roõ raøng. Trong moät hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi, hoaëc xaï trò ñôn
nghieân cöùu lôùn, tæ leä soáng coøn 5 naêm thuaàn. Ñoâi khi, coù theå chæ ñònh hoùa trò
dao ñoäng töø 32 ‟ 55%, tæ leä kieåm soaùt taïi taân hoã trôï tröôùc ñoù. Neáu chuùng ta löïa
choã töø 75 ‟ 85%. Nhöõng tröôøng hôïp N3, choïn phaãu thuaät naïo haïch coå, vaø neáu laø
coù tæ leä taùi phaùt taïi choã vaø di caên xa raát N1 chöa vôõ voû bao, chuùng ta coù theå xaï
cao. trò boå tuùc vuøng coå keøm theo vuøng hoác
mieäng, khaåu haàu hay haï haàu ‟ thanh
655
quaûn tuøy thuoäc vaøo vò trí nhoùm haïch bò phoåi, daï daøy ‟ ruoät, vaø heä nieäu duïc. ÔÛ
di caên. Tröôøng hôïp haïch N2-3 chöa vôõ beänh nhaân nöõ, ngoaøi caùc vò trí treân, caàn
voû bao hoaëc tröôøng hôïp haïch vôõ voû bao phaûi khaùm vuù caån thaän. Neáu khoâng tìm
coù theå ñieàu trò hoùa xaï ñoàng thôøi sau ra oå nguyeân phaùt, ñieàu trò thöôøng ñöôïc
phaãu thuaät. aùp duïng laø naïo haïch naùch, xaï trò boå tuùc,
Lieàu xaï trò thöôøng söû duïng laø 66 ‟ 74 vaø xeùt chæ ñònh hoùa trò trong moät soá
Gy ñoái vôùi haïch to, vaø 44 ‟ 64 Gy neáu tröôøng hôïp.
haïch di caên khoâng sôø thaáy treân laâm Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp carcinoâm
saøng. Neáu söû duïng phaùc ñoà ña phaân lieàu tuyeán di caên haïch ôû nöõ, ôû thôøi ñieåm
(1,2 Gy/ laàn) coù theå naâng ñeán lieàu 81,6 hieän taïi, ñieàu trò tieâu chuaån laø naïo haïch
Gy. Lieàu ôû nieâm maïc (tuøy theo vò trí naùch vaø xaï trò vuù ‟ haïch vuøng, tæ leä taùi
haïch) thöôøng laø 50 ‟ 66 Gy. phaùt trong voøng 10 naêm laø khoaûng 25%,
Caùc tröôøng hôïp giaûi phaãu beänh laø tæ leä soáng coøn 10 naêm laø 60 ‟ 85%. Ñieàu
meâlanoâm thì phaãu thuaät laø chuû yeáu. Neáu trò noäi tieát neáu moâ haïch di caên coù bieåu
di caên haïch nhoùm V hoaëc haïch chaåm thì hieän ER hoaëc PR.
chuùng ta phaûi naïo haïch coå sau beân. Xaï Di caên haïch beïn CRNP
trò vaø ñieàu trò toaøn thaân caân nhaéc trong Ngoaøi meâlanoâm, hai loaïi moâ hoïc
moät soá tröôøng hôïp do hieäu quaû khoâng thöôøng gaëp nhaát laø carcinoâm khoâng
cao. phaân loaïi ñöôïc (unclassified) vaø
Di caên haïch treân ñoøn CRNP carcinoâm teá baøo gai. Carcinoâm tuyeán raát
Beänh nhaân caàn ñöôïc chuïp CT scan hieám gaëp. Khi thaêm khaùm beänh nhaân
coå, ngöïc, buïng vaø chaäu. ÔÛ nöõ, chuù yù ñeán caàn chuù yù ñeán da vuøng chi döôùi, ñaùy
tuyeán vuù. ÔÛ nam, chuùng ta neân xeùt chaäu, moâng, oáng haäu moân vaø vuøng
nghieäm PSA. Ñieàu trò caùc tröôøng hôïp chaäu.
khoâng tìm thaáy oå nguyeân phaùt töông töï Neáu khoâng tìm ra ñöôïc oå nguyeân
nhö ñieàu trò di caên haïch coå. phaùt, chuùng ta thöôøng ñieàu trò baèng
Di caên haïch naùch CRNP phaãu thuaät vaø sau ñoù xaï trò boå tuùc.
Neáu loaïi giaûi phaãu beänh laø carcinoâm Tröôøng hôïp haïch hai beân to vaø xaâm laán,
teá baøo gai chuùng ta caàn khaùm da caån chuùng ta coù theå thöïc hieän hoùa trò taân hoã
thaän, chuïp Xquang ngöïc, CT scan vuøng trôï, sau ñoù naïo haïch beïn, vaø xaï trò hoã
ñaàu coå ‟ ngöïc vaø buïng, vaø xeùt nghieäm trôï. Beänh nhaân thöôøng bò phuø baïch
PSA neáu laø nam giôùi. Beänh nhaân nam bò huyeát sau khi ñieàu trò keát hôïp.
carcinoâm tuyeán di caên caàn khaûo saùt
Baûng 4. Vò trí nguyeân phaùt cho di caên haïch coå thöôøng gaëp
Nhoùm haïch Vò trí böôùu nguyeân phaùt
Döôùi caèm Saøn mieäng, moâi, hay löôõi di ñoäng
Döôùi haøm Tam giaùc haäu haøm hay truï löôõi ‟ khaåu caùi
Caûnh cao Haï haàu, ñaùy löôõi, amiñan, voøm haàu, hay thanh quaûn
Caûnh thaáp Tuyeán giaùp, haï haàu, hay voøm haàu
Treân ñoøn Phoåi (40%), tuyeán giaùp (20%), oáng tieâu hoùa (12%), hay nieäu duïc (8%)
Tam giaùc coå sau Voøm haàu
656
Carcinomatosis phuùc maïc CRNP carcinoâm teá baøo nhoû, carcinoâm teá baøo
Beänh nhaân thöôøng coù trieäu chöùng gai, ung thö thaàn kinh - noäi tieát vaø caùc
baùng buïng, taéc ruoät hoaëc caùc trieäu loaïi böôùu khoâng theå phaân loaïi cuõng ñöôïc
chöùng daï daøy ‟ ruoät khoâng ñieån hình ghi nhaän treân thöïc teá. Beänh thöôøng
khaùc. Nhoùm beänh naøy thöôøng ñöôïc xuaát phaùt töø ung thö tieâu hoùa (bao goàm
phaân thaønh hai phaân nhoùm (1) beänh caû ung thö maät ‟ tuïy), keá ñeán laø ung thö
nhaân carcinoâm tuyeán cheá tieát nhaày coù phoåi vaø ung thö vuù.
hay khoâng coù caùc teá baøo maët nhaãn, vaø Haàu heát caùc beänh nhaân phaûi ñöôïc
(2) beänh nhaân nöõ bò carcinomatosis chuïp CT scan ngöïc, buïng chaäu, nhuõ
phuùc maïc nguyeân phaùt. aûnh, noäi soi ñöôøng tieâu hoùa treân vaø döôùi.
Carcinoâm tuyeán cheá tieát nhaày thöôøng Beänh coù tieân löôïng xaáu, trung vò soáng
xuaát hieän ña oå, vôùi oå nguyeân phaùt coøn khoaûng 7 thaùng, moät soá beänh nhaân
thöôøng laø töø ñöôøng tieâu hoùa (daï daøy, coù toång traïng toát vaø ñaùp öùng vôùi hoùa trò
ruoät non, ruoät thöøa, hay ñaïi traøng). thì thôøi gian soáng coøn coù theå leân ñeán 12
Nhoùm beänh nhaân naøy coù tieân löôïng xaáu thaùng.
hôn, vaø ñaùp öùng keùm vôùi caùc phaùc ñoà Moät phaân nhoùm cuûa beänh nhaân ung
ñieàu trò. Beänh nhaân caàn ñöôïc noäi soi thö CRNP vaø di caên gan laø carcinoâm
ñöôøng tieâu hoùa ñeå truy tìm böôùu nguyeân thaàn kinh ‟ noäi tieát bieät hoùa cao. Beänh
phaùt. Neáu CK 20+ vaø CK 7- khi xeùt nhaân coù theå ñöôïc chaån ñoaùn tình côø hay
nghieäm hoùa moâ mieãn dòch, beänh nhaân khi beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng noäi
coù theå bò ung thö ñaïi traøng, luùc ñoù, beänh tieát (tieâu chaûy, ngöùa ñoû da, hay buoàn
nhaân caàn ñöôïc chæ ñònh moät phaùc ñoà noân) hay ñau. Beänh dieãn tieán chaäm
ñieàu trò ung thö ñaïi tröïc traøng maïnh meõ trong nhieàu naêm coù theå khoâng caàn phaûi
bôûi vì khaû naêng ñaùp öùng ñieàu trò laø khaù ñieàu trò. Caùc daáu aán sinh hoïc nhö
cao. chromogranin (töø tuyeán caän giaùp),
ÔÛ nhoùm thöù hai, keát quaû moâ beänh enolase ñaëc hieäu thaàn kinh, vaø 5-HIAA
hoïc coù theå cho thaáy hình aûnh caùc teá baøo nöôùc tieåu coù theå taêng cao. Beänh nhaân coù
daïng nhuù, hoaëc ñoâi khi, coù theå caùt. Beänh hoäi chöùng ung thö tieâu hoùa tieát
nhaân cuõng cho theå coù CA-125 cao, maø serotonin di caên gan (carcinoid
treân CT vaø sieâu aâm buïng chaäu khoâng coù syndrome), caùc trieäu chöùng noäi tieát ñöôïc
hình aûnh cuûa ung thö buoàng tröùng roõ ñieàu trò baèng caùc chaát töông töï
raøng. Beänh ñöôïc ñieàu trò töông töï caùc somatostatin. Ñieàu trò taïi choã, nhö phaãu
tröôøng hôïp carcinoâm buoàng tröùng tieán thuaät caét gan hay laøm thuyeân taéc ñoäng
trieån, phaãu thuaät giaûm toång khoái teá baøo maïch gan, hay ñieàu trò toaøn thaân nhö
böôùu vaø hoùa trò döïa treân platinum hoùa trò (streptozocin ‟ doxorubicin, coù
Di caên gan CRNP theå theâm fluorouracil vaøo phaùc ñoà) cho
Böôùu gan coù theå ñöôïc tình côø phaùt caùc beänh nhaân ñau do khoái di caên tieán
hieän qua thaêm khaùm laâm saøng hoaëc khi trieån hay do caùc trieäu chöùng noäi tieát
chuïp CT hoaëc sieâu aâm buïng. Loaïi moâ khoâng kieåm soaùt ñöôïc.
hoïc thöôøng gaëp laø carcinoâm tuyeán
(khoaûng 60 ‟ 65%). Tuy nhieân,
carcinoâm khoâng hay keùm bieät hoùa,
657
Carcinoâm tuyeán di caên CRNP hay Ñieàu trò noäi tieát baèng chaát töông töï
carcinoâm khoâng ñaëc hieäu (NOS) di caên somatostatin (octreotide) thöôøng ñöôïc
CRNP keát hôïp trong ñieàu trò nhoùm beänh lyù
Tröôøng hôïp coù haïch trung thaát, löu yù naøy.
ñaùnh giaù CT ngöïc, buïng chaäu, tuyeán vuù Hoùa trò caùc di caên CRNP
ôû nöõ, tinh hoaøn ôû nam, neân xeùt nghieäm Neáu tính chung, caùc beänh nhaân di
β-HCG vaø α-AFP, cuõng nhö PSA neáu caên CRNP ñöôïc hoùa trò coù tæ leä soáng coøn
nam treân 40 tuoåi. Di caên haïch trung 5 naêm laø 5 ‟ 10%, vôùi trung vò soáng coøn
thaát CRNP, neáu döôùi 40 tuoåi, chuùng ta vaøo khoaûng 6 ‟ 13 thaùng. Beänh nhaân
coù theå ñieàu trò nhö tröôøng hôïp böôùu teá naèm trong phaân nhoùm thuaän lôïi
baøo maàm. Treân 50 tuoåi, chuùng ta ñieàu (carcinomatosis phuùc maïc hay beänh öu
trò nhö tröôøng hôïp carcinoâm khoâng teá theá ôû haïch) thöôøng ñaùp öùng vôùi hoùa trò.
baøo nhoû. Khoaûng töø 40 ‟ 50 tuoåi, coù theå Tröôùc ñaây, beänh nhaân ung thö CRNP
caân nhaéc löïa choïn giöõa hai höôùng ñieàu thöôøng ñöôïc hoùa trò baèng phaùc ñoà döïa
trò treân. treân cisplatin, hieän nay moät soá nghieân
Beänh nhaân coù noát di caên ôû phoåi cöùu söû duïng phaùc ñoà paclitaxel ‟
chuùng ta coá gaéng phaãu thuaät neáu coù theå, carboplatin cho carcinoâm tuyeán di caên
xaï trò boå tuùc sau ñoù. Caùc tröôøng hôïp traøn CRNP, coù theå keøm theâm etoposide, cho
dòch maøng phoåi aùc tính CRNP neân caân keát quaû böôùc ñaàu töông ñoái khaû quan.
nhaéc giöõa hoùa trò vaø chaêm soùc giaûm nheï. Docetaxel ñöôïc duøng thay theá paclitaxel
Beänh nhaân coù khoái sau phuùc maïc caàn trong moät soá phaùc ñoà. Ngoaøi ra, caùc
kieåm tra heä nieäu duïc ôû caû hai giôùi vaø phaùc ñoà nhö gemcitabine ‟ cisplatin,
tuyeán vuù ôû phuï nöõ. hoaëc gemcitabine ‟ docetaxel cuõng ñöôïc
Khi coù di caên xöông, chöa roõ nguyeân aùp duïng. Tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo
phaùt, chuùng ta phaûi xaï hình toaøn thaân, gai, phaùc ñoà paclitaxel ‟ carboplatin
chuïp CT scan ngöïc, buïng vaø chaäu, ôû nöõ ñöôïc keát hôïp theâm 5-FU.
kieåm tra tuyeán vuù, ôû nam kieåm tra PSA. Carcinoâm keùm bieät hoùa, ñöôïc xem
Neáu khoâng phaùt hieän oå nguyeân phaùt, nhö töông ñöông vôùi böôùu teá baøo maàm,
chuùng ta ñieàu trò chuû yeáu baèng phaãu ñöôïc ñieàu trò baèng phaùc ñoà döïa treân
thuaät hay xaï trò trieäu chöùng. cisplatin. Beänh nhaân carcinoâm teá baøo
Neáu coù di caên naõo, chuùng ta phaûi tìm gai hay ung thö thaàn kinh ‟ noäi tieát coù
kieám oå nguyeân phaùt baèng caùc xeùt ñaùp öùng vôùi hoùa trò toát hôn caùc nhoùm
nghieäm töông töï nhö di caên xöông. khaùc. Hoùa trò böôùc hai coù keát quaû keùm,
Böôùu thaàn kinh ‟ noäi tieát gemcitabine thöôøng ñöôïc chæ ñònh.
Beänh coù theå bieåu hieän laâm saøng laø Ñieàu trò khoûi cho beänh nhaân ung thö
haïch aùc tính ôû coå, naùch, hay beïn, ngoaøi CRNP laø haàu nhö khoâng theå ñöôïc, ñieàu
ra, coøn gaëp ôû phoåi, trung thaát, gan, trò giaûm ñau, giaûi quyeát cheøn eùp, thuyeân
xöông vaø naõo. Hai phöông phaùp ñieàu trò taéc, choïc doø traøn dòch maøng phoåi ‟
thöôøng ñöôïc keát hôïp laø xaï trò vaø hoùa trò, maøng buïng, xaï trò giaûm nheï laø caùc bieän
phaãu thuaät chæ ñöôïc aùp duïng trong caùc phaùp thöôøng xuyeân ñöôïc chæ ñònh khi
tröôøng hôïp böôùu coøn khu truù ôû gan. beänh tieán trieån.
658
Böôùu heä thaàn kinh trung öông
Chöông 37. BÖÔÙU HEÄ THAÀN KINH TRUNG ÖÔNG
Phaàn lôùn böôùu cuûa heä thaàn kinh thaàn kinh ñeäm vaø böôùu teá baøo maàm gaáp
trung öông (TKTW) xuaát nguoàn töø teá 3,5 laàn so vôùi ngöôøi Myõ goác Phi. Tuy
baøo thaàn kinh ñeäm, thöôøng gaëp nhaát vaø nhieân, xuaát ñoä thaáp ôû Nhaät Baûn vaø
aùc tính nhaát laø böôùu nguyeân baøo thaàn Singapore coù theå laø do ghi nhaän khoâng
kinh ñeäm (glioblastoma). Böôùu aùc tính ñaày ñuû.
coù nguoàn goác phoâi thai ôû treû em vaø gaëp Thoâng thöôøng xuaát ñoä beänh ôû nam
ôû TKTW laø böôùu nguyeân tuûy baøo giôùi cao hôn nöõ giôùi, ñaëc bieät laø böôùu
(medulloblastoma) vaø nguyeân baøo thaàn naõo aùc tính thöôøng gaëp ôû nam hôn
kinh (neuroblastoma) gaëp ôû heä TK giao trong khi böôùu maøng naõo laønh thöôøng
caûm vaø tuyeán thöôïng thaän. Böôùu maøng gaëp ôû nöõ.
naõo thöôøng laønh tính. Trong vaøi thaäp nieân qua xuaát ñoä cuûa
böôùu nguyeân baøo thaàn kinh ñeäm ôû
DÒCH TEÃ HOÏC ngöôøi lôùn tuoåi taêng 1 - 2% moãi naêm
Phaân boá tuoåi cuûa böôùu naõo thöôøng coù nhöng coù theå laø do söû duïng caùc hình
hai ñænh, vôùi moät ñænh ôû treû em vaø ñænh aûnh chaån ñoaùn coù ñoä phaân giaûi cao hôn.
thöù hai cao hôn ôû ngöôøi lôùn tuoåi 45- 70. Naõo cuõng laø vò trí thöôøng bò di caên,
ÔÕ nhieàu nöôùc phaùt trieån böôùu naõo laø trong ñoù ung thö vuù vaø ung thö phoåi laø
nguyeân nhaân gaây töû vong ñöùng haøng caùc böôùu nguyeân phaùt thöôøng gaëp nhaát
thöù 12 ôû nam giôùi. Söï thay ñoåi xuaát ñoä
theo vuøng ñòa lyù ít gaëp hôn so vôùi caùc NGUYEÂN NHAÂN
loaïi böôùu khaùc. Tuy nhieân, xuaát ñoä beänh Ngoaøi nhöõng tröôøng hôïp ngoaïi leä coù
naøy cuõng coù khuynh höôùng cao hôn ôû lieân quan vôùi hoäi chöùng ung thö di
caùc nöôùc phaùt trieån. ÔÛ Chaâu AÂu vaø Baéc truyeàn hay böôùu naõo do xaï trò thì chöa
Myõ thì xuaát ñoä laø 6 - 8 /100 000 daân moãi coù taùc nhaân moâi tröôøng naøo hay yeáu toá
naêm. Xuaát ñoä cao nhaát ôû Thuïy Ñieån, Hy nguy cô do loái soáng naøo ñöôïc khaúng
Laïp, Iceland vaø Croatia. ÔÛ caùc coäng ñoàng ñònh laø nguyeân nhaân caû. Böôùu maøng
ña chuûng toäc xuaát ñoä ôû caû ngöôøi lôùn vaø naõo do böùc xaï coù theå do xaï trò lieàu thaáp
treû em Chaâu Phi vaø Chaâu AÙ thöôøng thaáp trong beänh nhieãm naám da ñaàu hay xaï
hôn ngöôøi da traéng. Ngöôøi Myõ da traéng lieàu cao trong böôùu naõo nguyeân phaùt.
coù nguy cô maéc beänh böôùu nguyeân baøo Treû em coù xaï trò phoøng ngöøa TKTW
659
trong beänh baïch caàu nguyeân baøo böôùu ngoaøi TKTW vaø sang thöông ôû da
lymphoâ caáp coù taêng nguy cô böôùu naõo (Baûng 1).
aùc tính.
Moät vaøi nghieân cöùu gôïi yù xuaát ñoä CHAÅN ÑOAÙN
taêng trong moät soá ngheà nhö noâng daân, Trieäu chöùng vaø daáu hieäu cuûa böôùu
lính cöùu hoûa, coâng nhaân trong caùc naõo thay ñoåi tuøy theo vò trí cuûa böôùu
ngaønh saûn xuaát kim loaïi, cao su vaø coâng trong naõo vaø thöôøng laø trieäu chöùng yeáu
nghieäp hoùa daàu. Nhöng ña soá caùc baùo lieät (lieät nheï hay lieät hoaøn toaøn), roái loaïn
caùo naøy chöa ñöôïc thaåm ñònh vaø taùc vaän ngoân vaø thay ñoåi nhaân caùch. Beänh
nhaân gaây beänh chöa ñöôïc xaùc ñònh. Gôïi nhaân böôùu teá baøo thaàn kinh ñeäm ít
yù cho raèng böùc xaï taàn soá radio cuûa ñieän nhaùnh thöôøng coù beänh söû ñoäng kinh.
thoaïi di ñoäng vaø thoâng tin vieãn thoâng Ñoâi khi böôùu naõo aùc tính laøm taêng aùp
baèng soùng vi ba coù theå laø nguyeân nhaân löïc noäi soï gaây ñe doïa tính maïng coù theå
cuûa böôùu naõo vaãn coøn ñang baøn caõi. daãn ñeán maát thò löïc, cuoái cuøng daãn ñeán
Töông töï nhö vaäy thì nguyeân nhaân do hoân meâ vaø ngöng thôû. Bôûi vì naõo khoâng
cheá ñoä aên cuõng chöa roõ, ñaëc bieät laø cheá coù caûm thuï quan caûm giaùc ñau neân
ñoä aên coù nhieàu phöùc hôïp chaát N- Nitroso beänh nhaân chæ ñau ñaàu khi böôùu xaâm
(laø taùc nhaân sinh ung höôùng thaàn kinh ôû nhieãm vaøo maøng naõo. Söï hieän dieän cuûa
chuoät) trong thöïc phaåm coù nhieàu caùc trieäu chöùng naøy seõ giuùp höôùng ñeán
nitrite. vieäc khaùm thaàn kinh chi tieát, duøng caùc
Heä thaàn kinh trung öông cuõng phöông tieän chaån ñoaùn nhö CT scan
thöôøng chòu taùc ñoäng cuûa caùc hoäi chöùng hay MRI.
ung thö di truyeàn, thöôøng coù keøm theo
Baûng 1. Caùc böôùu heä thaàn kinh thöôøng gaëp vaø caùc thay ñoåi veà gen töông öùng
Ngöôøi lôùn Vị trí Ñoät bieán gen vaø nhieãm saéc theå thöôøng gaëp
Böôùu sao baøo Baùn caàu ñaïi naõo TP53
(grad II)
Böôùu sao baøo không biệt hóa TP53-MDM2 CDKN2A-CDK4-RB
(grad III)
Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh Baùn caàu ñaïi naõo TP53-MDM2 CDKN2A-CDK4-RB EGFR,
ñeäm (grad IV) PTEN
Böôùu thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh Baùn caàu ñaïi naõo Chuyeån vò nhieãm saéc theå 1p-19q
(grad II-III)
Böôùu maøng naõo NF2
Treû em
Böôùu nguyeân tuûy baøo Tieåu naõo PTCH, CMYC, MYCN, maát ñoaïn NST 17p
Böôùu oáng noäi tuûy Naõo thaát NF2 (tuûy soáng); maát ñoaïn NST 22 (trung
öông)
Böôùu sao baøo loâng Tieåu naõo, TK thò NF1
Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh Buïng Maát dò hôïp töû 1p, 11q, khuyeách ñaïi MYCN, ba
(grad IV) nhieãm saéc theå 17q
660
Böôùu heä thaàn kinh trung öông
BEÄNH HOÏC VAØ DI TRUYEÀN Böôùu sao baøo khoâng bieät hoùa (GRADE
Trong phaân loaïi cuûa WHO veà böôùu III) thöôøng phaùt trieån töø böôùu sao baøo
cuûa TKTW coù hôn 50 loaïi thöïc theå böôùu grade thaáp, phaùt trieån töông ñoái nhanh
naõo khaùc nhau raát nhieàu veà ñaëc tính vaø thöôøng tieán trieån thaønh böôùu nguyeân
sinh hoïc, ñaùp öùng vôùi ñieàu trò vaø bieåu baøo TK ñeäm trong 2 ñeán 3 naêm, coù keøm
hieän laâm saøng. Nhöõng daïng thöôøng gaëp theo söï thay ñoåi veà di truyeàn laø maát dò
nhaát ñaõ lieät keâ ôû baûng 1. Trong taát caû hôïp töû nhieãm saéc theå soá 19.
caùc böôùu noäi soï, 60% ñeàu coù nguoàn goác Ñieàu trò loaïi böôùu naøy chuû yeáu döïa
töø ngoaïi bì thaàn kinh (gliomas), 28% vaøo xaï trò ngoaøi vaø phaãu thuaät, hoùa trò coù
xuaát nguoàn töø lôùp voû bao naõo (böôùu vai troø hoã trôï.
maøng naõo) vaø 7,5% naèm ôû caùc daây thaàn Böôùu nguyeân baøo TK ñeäm (WHO
kinh soï. Lymphoâm vaø böôùu teá baøo maàm GRADE IV)
chieám khoaûng 4% vaø 1% töông öùng. Ñaây laø böôùu naõo thöôøng gaëp nhaát vaø
Böôùu sao baøo aùc tính nhaát. Böôùu nguyeân baøo TK ñeäm
Böôùu coù nguoàn goác sao baøo chieám tæ thöù phaùt do söï tieán trieån töø böôùu sao baøo
leä cao nhaát trong böôùu TK ñeäm. Chuùng grade thaáp vaø khoâng bieät hoùa ñaëc tröng
coù hình thaùi hoïc, döõ lieäu di truyeàn vaø bôûi hieän töôïng ñoät bieán p53 vaø maát dò
bieåu hieän laâm saøng raát khaùc nhau. hôïp töû nhieãm saéc theå soá 10. Böôùu
Böôùu sao baøo loâng (WHO GRADE I) laø nguyeân baøo TK ñeäm ña soá laø nguyeân
böôùu TKTW gaëp nhieàu nhaát ôû treû em vaø phaùt (80%), tieán trieån nhanh ôû ngöôøi lôùn
chuû yeáu naèm ôû tieåu naõo vaø caáu truùc tuoåi (tuoåi trung bình laø 55), vaø coù beänh
ñöôøng giöõa, bao goàm thaàn kinh thò, thaân söû ngaén döôùi 3 thaùng. Thay ñoåi di
naõo, tuûy soáng. Böôùu thaâm nhieãm vaøo truyeàn cuûa noù thöôøng laø khuyeách ñaïi
caùc caáu truùc laân caän nhöng phaùt trieån hoaëc bieåu hieän quaù möùc cuûa gen thuï theå
chaäm vaø coù tieân löôïng toát vôùi tæ leä soáng EGF, ñoät bieán PTEN, maát ñoaïn p16 vaø
coøn 5 naêm treân 85%. Moät vaøi böôùu sao maát nhieãm saéc theå 10. Caû hai loaïi böôùu
baøo loâng bieåu hieän trong beänh böôùu sôïi nguyeân baøo TK ñeäm ñeàu xaâm nhieãm lan
thaàn kinh type I (NF1), ñaëc bieät laø toûa moâ naõo, bao goàm caû baùn caàu ñoái beân
nhöõng böôùu thaàn kinh thò (optic vaø bieåu hieän nhöõng vuøng naõo coù nhieàu
glioma). Caùc böôùu sao baøo khaùc thöôøng teá baøo böôùu xen keõ vôùi nhöõng vuøng naõo
phaùt trieån ôû baùn caàu ñaïi naõo ôû ngöôøi lôùn hoaïi töû duø ñaõ coù taêng sinh maïch maùu
vaø thaâm nhieãm sang moâ naõo keá caän. quaù möùc. Ñieàu trò baèng xaï trò laø chuû yeáu,
Böôùu sao baøo lan toûa grade thaáp hoùa trò, temozolomide coù vai troø hoã trôï.
(WHO GRADE II) gaëp ôû thanh nieân vaø Böôùu teá baøo thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh
phaùt trieån chaäm. Tuy nhieân böôùu laïi Böôùu naøy xuaát nguoàn töø teá baøo ít
thaâm nhieãm lan toûa sang moâ naõo keá caän nhaùnh taïo myelin hoaëc teá baøo tieàn thaân
vaø khoù phaãu thuaät caét troïn ñöôïc. Veà maët cuûa noù vaø thöôøng gaëp ôû baùn caàu ñaïi naõo
hình thaùi hoïc, teá baøo böôùu gioáng vôùi caùc ngöôøi lôùn, bao goàm caû haïch ñaùy soï. Veà
böôùu sao baøo khaùc. Hai phaàn ba caùc maët moâ hoïc, chuùng raát ñoàng nhaát veà
tröôøng hôïp phaùt hieän coù ñoät bieán p53 vaø hình thaùi, coù daïng toå ong ñaëc tröng vaø
ñaây thöôøng laø söï kieän khôi maøo cho vaø caáu truùc maïch maùu phöùc taïp. Böôùu teá
böôùu. Soáng coøn 5 naêm treân 60%. baøo thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh khoâng bieät
661
hoùa (WHO GRADE III) coù tính chaát ñaïi traøng ña polyp di truyeàn) vaø beänh
khoâng bieät hoùa vaø hoaït ñoäng phaân baøo carcinoâm teá baøo ñaùy daïng teá baøo neâvi
cao vaø coù tieân löôïng keùm hôn. Ñaëc ñieåm (do ñoät bieán doøng gen PTCH). Böôùu
di truyeàn cuûa noù laø maát dò hôïp töû nhieãm nguyeân baøo thaàn kinh thì xuaát nguoàn töø
saéc theå 1p vaø 19q. Neáu böôùu teá baøo thaàn teá baøo cuûa maøo thaàn kinh ñang di
kinh ñeäm ít nhaùnh coù mang nhöng ñaëc chuyeån vaø caáy gheùp vaøo tuûy thöôïng thaän
ñieåm di truyeàn naøy thì nhaïy vôùi hoùa trò vaø heä thaàn kinh giao caûm, neân ñaây cuõng
ñaùng keå. Ñieàu trò chuû löïc baèng xaï trò vaø laø caùc vò trí thöôøng gaëïp cuûa böôùu naøy.
hoùa trò. Beänh thöôøng bieåu hieän moät khoái böôùu oå
Böôùu oáng noäi tuûy buïng ôû treû döôùi 10 tuoåi, xuaát ñoä cao nhaát
Böôùu naøy xuaát nguoàn töø lôùp teá baøo loùt ôû treû 1- 4 tuoåi. Neáu böôùu gaëp ôû beänh
beân trong cuûa caùc naõo thaát vaø oáng tuûy nhaân raát treû vaø naèm ngoaøi tuyeán thöôïng
cuûa tuûy soáng. Böôùu thöôøng gaëp ôû treû em thaän thì coù tieân löôïng toát hôn vaø moät soá
vaø thanh nieân, naèm trong naõo thaát vaø böôùu töï thoaùi trieån. Neáu coù khueách ñaïi
tuûy soáng. Veà maët moâ hoïc caùc teá baøo coù gen N-MYC thì tieân löôïng keùm.
daïng hoa hoàng naèm xung quanh maïch Böôùu thaàn kinh ngoaïi bieân
maùu. Böôùu oáng noäi tuûy ôû tuûy soáng coù tæ Phaàn lôùn nhöõng böôùu naøy phaùt trieån
leä cao bò ñoät bieán ôû gen gaây beänh böôùu töø teá baøo schwann taïo myelin vaø ñöôïc
sôïi thaàn kinh NF2. Ñieàu trò baèng phaãu goïi laø neurinomas hay schwanomas.
thuaät, xaï trò coù vai troø hoã trôï. Böôùu schwanomas daây TK thính giaùc 2
Böôùu glioneuronal beân gaëp trong beänh ña böôùu sôïi TK di
Nhoùm böôùu naøy ít gaëp vaø coù tieân truyeàn type II. Ñaây laø loïai böôùu laønh tính
löôïng toát. Beänh thöôøng bieåu hieän ôû treû (WHO GRADE I) vaø hieám khi taùi phaùt
em (desmoplastic infantile astrocytoma sau khi phaãu thuaät. Böôùu sôïi thaàn kinh
/ganglioma, dysembryoplastic neuro- vaø böôùu voû bao thaàn kinh ngoaïi bieân aùc
epithelial tumour), nhöõng daïng khaùc laïi tính laø bieåu hieän tieâu bieåu cuûa hoäi chöùng
gaëp nhieàu ôû tuoåi vò thaønh nieân vaø ngöôøi ña böôùu sôïi thaàn kinh type I.
lôùn (ganglioglioma, gangliocytoma, Böôùu maøng naõo
central neurocytoma). Chuùng thöôøng Nhöõng böôùu naøy phaùt trieån chaäm,
laøm cho ngöôøi beänh bò ñoäng kinh keùo thöôøng laønh tính, böôùu phaùt trieån töø teá
daøi. baøo nheän trong maøng naõo. Böôùu
Böôùu coù nguoàn goác phoâi thai thöôøng gaëp ôû phuï nöõ, ñaëc bieät laø nhöõng
Nhöõng böôùu naøy xuaát nguoàn töø caùc teá böôùu ôû coät soáng. Böôùu maøng naõo khoâng
baøo tieàn thaân cuûa phoâi hay cuûa thai, xaâm laán vaøo naõo nhöng coù theå gaây taêng
thöôøng gaëp ôû treû em, ñoä aùc tính cao aùp löïc noäi soï laø do cheøn eùp moâ naõo keá
nhöng laïi ñaùp öùng vôùi hoùa hay xaï trò. ÔÛ caän (WHO GRADE I). Vò trí thöôøng gaëp
TKTW, böôùu nguyeân baøo tuûy ôû tieåu naõo laø baùn caàu ñaïi naõo. Böôùu maøng naõo
laø hay gaëp nhaát. Ñænh tuoåi hay gaëp laø 3- thöôøng ñöôïc chöõa laønh baèng phaãu
6 tuoåi, chæ gaëp 20% ôû ngöôøi lôùn. Thænh thuaät. Böôùu maøng naõo aùc tính ít gaëp
thoaûng chuùng bieåu hieän chung trong hôn, noù coù theå thaâm nhieãm moâ naõo vaø
caùc hoäi chöùng di truyeàn nhö hoäi chöùng thöôøng taùi phaùt taïi choã.
Turcot (coù lieân quan ñeán beänh ung thö
662
Ung thö treû em
Chöông 38. UNG THÖ TREÛ EM
Söï phaùt trieån beänh ung thö cuûa treû vôùi caùc moâ thöùc ñieàu trò tieâu chuaån, ñaëc
em coù nhöõng khaùc bieät vôùi söï phaùt trieån bieät laø hoùa trò. Haàu heát caùc tröôøng hôïp
beänh cuûa ngöôøi lôùn. Laâm saøng, giaûi böôùu ôû treû em xuaát hieän ngaãu nhieân, ít
phaãu beänh, vaø sinh beänh hoïc coù nhieàu lieân quan ñeán yeáu toá gia ñình. Chæ coù
ñieåm khaùc bieät cô baûn. Thôøi gian sinh khoaûng 10-15% coù lieân quan ñeán gia
beänh ôû treû em thöôøng ngaén hôn ngöôøi ñình, treû coù nhöõng roái loaïn baåm sinh vaø
lôùn, beänh thöôøng dieãn tieán nhanh vaø maéc phaûi nhöõng ung thö ñaëc hieäu cuûa
xaâm laán döõ doäi, hieám khi phaùt hieän ñöôïc roái loaïn gen di truyeàn (Baûng 2).
yeáu toá sinh ung, vaø thöôøng ñaùp öùng toát
Baûng 1. Tæ leä soáng coøn trung bình haøng naêm cuûa ung thö treû em vaø thanh nieân (0-19 tuoåi).
663
Baûng 2. Caùc hoäi chöùng di truyeàn coù lieân quan ñeán ung thö treû em.
UNG THÖ DAÏ DAØY ‟ RUOÄT DI TRUYEÀN
Hoäi chöùng Vò trí böôùu Kieåu di Gen
truyeàn
Polyp tuyeán ñaïi traøng Ñaïi traøng, tuyeán giaùp, daï daøy, ruoät non, nguyeân Troäi APC
baøo gan
Polyp thieáu nieân Daï daøy - ruoät Troäi SMAD4/DPC4

Hoäi chöùng Peutz-Jeghers Ruoät, buoàng tröùng, tuïy Troäi STK11
UNG THÖ DA DI TRUYEÀN
Hoäi chöùng carcinoâm teá baøo ñaùy daïng Da, böôùu nguyeân tuûy baøo Troäi PTCH
neâvi
Böôùu xô thaàn kinh loaïi 1 Böôùu sôïi thaàn kinh, böôùu thaàn kinh ñeäm cuûa Troäi NF1
thaàn kinh thò, böôùu voû bao thaàn kinh ngoaïi bieân
Böôùu xô thaàn kinh loaïi 2 Schwannoâm tieàn ñình Troäi NF2
Xô cuû Böôùu moâ thöøa, böôùu maïch maùu-cô-môõ cuûa thaän, Troäi TSC1/TSC2
carcinoâm teá baøo thaän
Xô bì saéc toá Da, melanoma, beänh baïch caàu Laën XPA,B,C,D,E,F,G, POLH
Hoäi chöùng Rothmund Thomson Da, xöông Laën RECQL4
BEÄNH BAÏCH CAÀU ‟ LYMPHOÂM
Hoäi chöùng Bloom Beänh baïch caàu, lymphoâm, da Laën BLM
Thieáu maùu Fanconi Beänh baïch caàu, carcinoma teá baøo gai, phuï khoa Laën FANCA,B,C,D2,E,F,G
Hoäi chöùng Schwachman Diamond Beänh baïch caàu / loaïn saûn tuûy Laën SBDS
Hoäi chöùng Nijemegen breakage Lymphoâm, böôùu nguyeân tuûy baøo, böôùu thaàn kinh Laën NBS1
ñeäm
Maát ñieàu hoøa giaõn maïch Beänh baïch caàu, lymphoâm Laën ATM
UNG THÖ NIEÄU DUÏC
Hoäi chöùng Simpson-Golabi-Behmel Böôùu phoâi, böôùu Wilms NST X GPC3
Hoäi chöùng Von Hippel-Lindau Böôùu noäi maïc maïch maùu cuûa voõng maïc vaø thaàn Troäi VHL
kinh trung öông, böôùu nguyeân baøo maïch maùu
voõng maïc vaø thaàn kinh trung öông, böôùu öa saéc
baøo, carcinoâm teá baøo thaän
Hoäi chöùng Beckwith-Wiedemann Böôùu Wilms, nguyeân baøo gan, carcinoâm thöôïng Troäi CDKN1C/NSD1
thaän, sarcoâm cô vaân
Hoäi chöùng böôùu Wilms Böôùu Wilms Troäi WT1
Hoäi chöùng WAGR syndrome Böôùu Wilms, böôùu nguyeân baøo sinh duïc Troäi WT1
Hoäi chöùng Costello Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh, sarcoâm cô vaân, Troäi H-Ras
carcinoâm baøng quang
HEÄ THAÀN KINH TRUNG ÖÔNG
Böôùu nguyeân baøo voõng maïc Böôùu nguyeân baøo voõng maïc, sarcoâm xöông daïng Troäi RB1
Hoäi chöùng toá baåm daïng vaân vaân, böôùu nguyeân tuûy baøo, böôùu ñaùm roái maøng SNF5/INI1
maïch
Toá baåm böôùu nguyeân tuûy baøo Böôùu nguyeân tuûy baøo Troäi SUFU
SARCOÂM VAØ UNG THÖ XÖÔNG
Hoäi chöùng Li Fraumeni Sarcoâm moâ meàm, sarcoâm xöông, vuù, carcinoâm Troäi TP53
voû thöôïng thaän, beänh baïch caàu, böôùu naõo
Ña choài xöông Sarcoâm suïn Troäi EXT1/EXT2
Hoäi chöùng Werner Sarcoâm xöông, böôùu maøng naõo Laën WRN
UNG THÖ TUYEÁN NOÄI TIEÁT
MEN1 (hoäi chöùng ña böôùu noäi tieát) Böôùu teá baøo tieåu ñaûo tuïy, böôùu tuyeán tuyeán yeân, Troäi MEN1
böôùu tuyeán can giaùp
MEN2 Carcinoâm daïng tuûy tuyeán giaùp, taêng saûn tuyeán Troäi RET
can giaùp
664
Ung thö treû em
BÖÔÙU NAÕO TREÛ EM Caên nguyeân beänh cuûa böôùu naõo chöa
Böôùu naõo ôû treû em, chieám tæ leä 20%, ñöôïc roõ. Ngöôøi ta nhaän thaáy chuùng coù
laø loaïi böôùu ñaëc aùc tính thöôøng gaëp nhaát lieân quan ñeán moät soá yeáu toá sau.
vaø xeáp thöù hai chæ sau beänh baïch caàu Nguy cô böôùu naõo cuõng gia taêng ôû treû
caáp. Theo ghi nhaän ung thö Thaønh phoá coù tieàn caên xaï trò soï naõo.
Hoà Chí Minh trong 2 naêm 1996-1997, Caùc yeáu toá khaùc nhö öùc cheá mieãn
böôùu naõo chieám 12,3% toång soá caùc ung dòch, hoùa chaát sinh ung, virus chöa coù
thö treû em döôùi 15 tuoåi. baèng chöùng roõ trong beänh sinh böôùu
Theo soá lieäu cuûa Hoa Kyø, taàn suaát naõo.
böôùu naõo treû em laø 2,4-2,8 /100.000 treû. Beänh hoïc
Beänh gaây töû vong cao (45%) vaø laø Coù nhieàu caùch phaân loaïi theo vò trí
nguyeân nhaân gaây töû vong nhieàu thöù hai böôùu, nguoàn goác hay hình thaùi moâ beänh
trong caùc ung thö treû em. hoïc (Baûng 4).
Baûng 3. Caùc hoäi chöùng di truyeàn vaø böôùu naõo.

Caùc hoäi chöùng gia ñình Böôùu naõo ñi keøm
Beänh ña böôùu sôïi thaàn kinh ngoaïi bieân Böôùu ñeäm thaàn kinh thò
(beänh von Recklinghausen NF1) Böôùu sao baøo
Böôùu oáng noäi tuûy
Beänh ña böôùu sôïi thaàn kinh trung taâm Böôùu maøng naõo
(böôùu sôïi thaàn kinh thính giaùc hai beân NF2)
Beänh xô cuû Böôùu sao baøo teá baøo khoång loà
Hoäi chöùng Turcot Böôùu nguyeân baøo tuûy soáng
(Ña polyp gia ñình vaø böôùu naõo) Böôùu sao baøo
Hoäi chöùng von Hippel-Lindau Böôùu nguyeân baøo maïch maùu
Baûng 4. Phaân loaïi böôùu theo nguoàn goác teá baøo.

Teá baøo bình thöôøng Böôùu
Teá baøo sao Böôùu sao baøo, böôùu nguyeân baøo thaàn kinh ñeäm ña daïng
Teá baøo oáng noäi tuûy Böôùu oáng noäi tuûy, böôùu nguyeân baøo oáng noäi tuûy
Teá baøo ít nhaùnh Böôùu teá baøo ít nhaùnh
Nguyeân baøo sôïi ôû maøng nheän Böôùu maøng naõo
Teá baøo thaàn kinh hay nguyeân baøo Böôùu haïch thaàn kinh, böôùu nguyeân baøo thaàn kinh, böôùu nguyeân baøo
thaàn kinh (neuroblast) voõng maïc
Teá baøo haït ngoaøi hay nguyeân baøo Böôùu nguyeân tuûy baøo
thaàn kinh (neuroblast)
Teá baøo Schwann Böôùu teá baøo Schwann
Teá baøo haéc toá Carcinoâm teá baøo haéc toá
Teá baøo bieåu moâ maøng maïch Böôùu hay Carcinoâm ñaùm roái maøng maïch
Tuyeán yeân Böôùu tuyeán yeân
Teá baøo noäi maïc maïch maùu Böôùu nguyeân baøo maïch maùu
Teá baøo maàm nguyeân thuûy Böôùu maàm baøo, böôùu quaùi, pinealoma
Teá baøo nhu moâ tuyeán tuøng Böôùu tuyeán tuøng
ÖÙng tích nguyeân soáng Böôùu nguyeân soáng
665
Vò trí nhi. ÔÛ treû em, trieäu chöùng khoâng roõ nhö

Khaùc vôùi ôû ngöôøi lôùn, böôùu naõo treû ôû ngöôøi lôùn do caùc chöùc naêng thaàn kinh
em thöôøng gaëp ôû döôùi leàu hôn. Tæ leä chöa hoaøn chænh, treû khoâng theå moâ taû
böôùu döôùi leàu chieám 1/2 ñeán 2/3 caùc roõ caùc trieäu chöùng vaø hoäp soï cuûa treû nhoû
tröôøng hôïp vaø 3/4 xuaát phaùt ôû tieåu naõo coøn daõn nôû neân trieäu chöùng taêng aùp löïc
hay naõo thaát tö. noäi soï cuõng treã vaø khoâng roõ raøng nhö ôû
Theo Albright, böôùu ôû baùn caàu ñaïi ngöôøi lôùn.
naõo chieám 37% (34% laø böôùu sao baøo, Coù hai nhoùm trieäu chöùng chính (1)
coøn laïi 3% laø caùc böôùu teá baøo thaàn kinh hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi soï, ôû treû nhoû,
ñeäm khaùc). Böôùu ôû naõo giöõa chieám 14% taêng aùp löïc noäi soï seõ laøm cho treû coù ñaàu
(8% laø böôùu soï haàu, 4% laø böôùu teá baøo to baát thöôøng, bò naõo uùng thuûy; ôû treû lôùn
thaàn kinh ñeäm ôû giao thoa thò, vaø 2% laø hôn, bò nhöùc ñaàu, noân oùi, phuø gai thò,
böôùu vuøng tuyeán tuøng). Böôùu hoá sau (2) hoäi chöùng thaàn kinh khu truù tuøy
chieám 49% trong ñoù böôùu teá baøo thaàn thuoäc vaøo vò trí böôùu. Böôùu treân leàu ôû
kinh ñeäm cuoáng naõo 15%, böôùu nguyeân baùn caàu ñaïi naõo gaây yeáu lieät vaän ñoäng,
tuûy baøo 15%, böôùu sao baøo tieåu naõo 15%, roái loaïn hay maát caûm giaùc, thay ñoåi taâm
vaø böôùu oáng noäi tuûy 4%. tính, trí nhôù, roái loaïn thò giaùc, ñoäng kinh
Theo soá lieäu ghi nhaän böôùu naõo treû (40-60% caùc tröôøng hôïp). Böôùu ôû ñöôøng
em taïi beänh vieän Ung böôùu 1994-1998, giöõa (ôû giao thoa thò, soï haàu, vaø vuøng
böôùu baùn caàu ñaïi naõo chieám 52,1%, keá tuyeán tuøng); böôùu giao thoa thò gaây roái
ñeán laø böôùu hoá sau chieám 52,1% vaø loaïn thò giaùc nhö baùn manh, giaûm hay
böôùu ñöôøng giöõa laø 19,3%. maát thò löïc, böôùu soï haàu gaây keùm phaùt
Dieãn tieán trieån veà theå chaát (luøn), khieám khuyeát veà
Böôùu lan taïi choã gaây cheøn eùp vaø phaù thò tröôøng, naõo uùng thuûy, böôùu vuøng
huûy caùc caáu truùc xung quanh. Moät soá tuyeán tuøng laøm giaûm khaû naêng nhìn taäp
tröôøng hôïp böôùu aên lan tröïc tieáp ra khoûi trung (hoäi chöùng Parinaud), naõo uùng
heä thaàn kinh nhö xaâm laán xöông soï, da thuûy. Böôùu döôùi leàu bao goàm (1) böôùu ôû
ñaàu. tieåu naõo coù theå gaây maát ñoàng vaän vaø lieät
Lan theo dòch naõo tuûy, gieo raéc vaøo nheï cuøng beân, (2) böôùu ôû thaân naõo gaây
oáng soáng, cho di caên xa. Ngoaøi ra, böôùu lieät caùc thaàn kinh soï, (3) böôùu ôû saøn naõo
nguyeân tuûy baøo vaø böôùu oáng noäi tuûy ñoâi thaát tö gaàn trung taâm noân coù theå chæ
luùc lan vaøo oå buïng qua oáng daãn löu naõo bieåu hieän noân oùi.
thaát-phuùc maïc. Ñoái vôùi treû sô sinh vaø treû nhoû (döôùi 3
Do naõo khoâng coù heä thoáng baïch tuoåi), böôùu naõo coù nhöõng trieäu chöùng
huyeát, neân böôùu naõo raát hieám hay haàu khoâng ñaëc hieäu nhö noân oùi, nguû gaät li
nhö khoâng cho di caên haïch vuøng. bì, deã kích thích, ñaàu to, maát ñoàng vaän,
Di caên qua ñöôøng maùu ít hôn 1%, vò taêng phaûn xaï, lieät thaàn kinh soï. Ñoäng
trí thöôøng gaëp nhaát laø phoåi, gan vaø kinh vaø yeáu lieät vaän ñoäng ít gaëp hôn
xöông. nhieàu so vôùi treû lôùn. Böôùu ñöôïc phaùt
Chaån ñoaùn hieän treã, ñaõ coù kích thöôùc lôùn.
Trieäu chöùng coù theå thay ñoåi tuøy theo
vò trí, kích thöôùc böôùu, tuoåi cuûa beänh
666
Ung thö treû em
Ñieàu trò hay xaï toaøn boä naõo, lieàu xaï thöôøng
Muïc ñích ñieàu trò laø tieâu dieät böôùu vôùi khoaûng 35-40 Gy sau ñoù boå sung vaøo
toån thöông moâ laønh toái thieåu. neàn böôùu ñeán toång lieàu 50-55 Gy.
Caùc moâ thöùc ñieàu trò tieâu chuaån goàm Tröôùc ñaây, ngöôøi ta cho raèng hoùa trò
coù phaãu thuaät, xaï trò, hoùa trò. raát ít coù vai troø trong ñieàu trò böôùu naõo vì
Tuøy vò trí böôùu, loaïi moâ beänh hoïc, thuoác khoâng qua ñöôïc haøng raøo maïch
tuoåi beänh nhi maø löïa choïn phöông phaùp maùu-naõo. Hieän nay ngöôøi ta bieát moät soá
ñieàu trò toái öu, hieäu quaû cao nhaát vaø bieán thuoác coù theå qua ñöôïc haøng raøo naøy.
chöùng ít nhaát. Baûn thaân böôùu khi phaùt trieån cuõng gaây
Phaûi coù söï hôïp taùc chaët cheõ giöõa caùc toån thöông haøng raøo maùu- naõo vaø taïo
baùc só veà nhi khoa treân caùc lónh vöïc ñieàu kieän cho thuoác ñi vaøo. Vai troø hieän
ngoaïi thaàn kinh, phuïc hoài chöùc naêng, nay cuûa hoùa trò ñoái vôùi böôùu naõo treû em
noäi thaàn kinh, xaï trò ung thö, noäi khoa ngaøy caøng roõ hôn, thuyeát phuïc hôn. Hoùa
ung thö, hình aûnh hoïc thaàn kinh, noäi trò coù goùp phaàn trong vieäc phoái hôïp ñieàu
tieát hoïc vaø taâm lyù hoïc. trò böôùu naõo, caûi thieän thôøi gian soáng
Phaãu thuaät coù vai troø heát söùc quan cuûa treû. ÔÛ treû nhoû döôùi 3 tuoåi, hoùa trò
troïng trong chaån ñoaùn, ñieàu trò, vaø tieân cuõng giuùp trì hoaõn thôøi gian baét ñaàu xaï
löôïng böôùu naõo. Toát nhaát laø moå laáy troïn trò nhaèm laøm giaûm nhöõng bieán chöùng
böôùu khi böôùu coù giôùi haïn roõ so vôùi moâ xaï trò ôû treû nhoû.
laønh xung quanh. Nhöng thöïc teá haàu Hieän taïi, hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong
heát böôùu coù giôùi haïn khoâng roõ, neân caùc tröôøng hôïp (1) treû nhoû döôùi 3 tuoåi,
khoâng theå caét troïn ñöôïc. Caét moät phaàn (2) böôùu taùi phaùt, lan roäng, böôùu dieãn
böôùu cuõng giuùp caûi thieän trieäu chöùng tieán nhanh (3), ñieàu trò phoái hôïp cho
thaàn kinh vaø laøm giaûm toång khoái böôùu moät soá tröôøng hôïp böôùu nguyeân tuûy
ñeã caùc ñieàu trò hoã trôï sau nhö hoùa trò, xaï baøo, böôùu sao baøo grad cao, böôùu teá baøo
trò ñaït keát quaû toát hôn. Phaãu thuaät cuõng maàm noäi soï, böôùu nguyeân baøo thaàn kinh
giaûi quyeát tình traïng naõo uùng thuûy, noäi soï.
thoaùt löu bôùt dòch naõo tuûy, giaûm bôùt hoäi Caùc thuoác hoùa trò chuû yeáu: CCNU,
chöùng taêng aùp löïc noäi soï. vincristine, cisplatin, cyclophosphamide,
Xaï trò coù vai troø quan troïng trong VP-16 (etoposide), prednisone...
ñieàu trò böôùu naõo. Xaï trò seõ giuùp tieâu dieät
caùc teá baøo böôùu coøn soùt laïi sau phaãu. Xaï BÖÔÙU NGUYEÂN TUÛY BAØO ÔÛ TREÛ EM
trò böôùu naõo treû em khaùc vôùi ôû ngöôøi lôùn Böôùu nguyeân tuûy baøo (BNTB) laø moät
vì naõo treû em ñang phaùt trieån neân raát deã böôùu xuaát phaùt chuû yeáu ôû vuøng thuøy
bò toån thöông do ñoäc tính xaï trò, ñaëc bieät nhoäng cuûa tieåu naõo. Noù chieám khoaûng
ôû treû döôùi 3 tuoåi. Nhöõng toån thöông naõo 10-20% caùc böôùu naõo nguyeân phaùt ôû treû
do xaï trò seõ giaûm ñi khi söï myelin hoùa ñaõ em vaø khoaûng 40% caùc böôùu naõo ôû hoá
ñaày ñuû (sau 7 tuoåi). Xaï trò quy öôùc sau. Tuoåi thöôøng maéc beänh döôùi 10 tuoåi
thöôøng duøng lieàu 50-55 Gy, phaân lieàu vaø ñænh cao laø treû nhoû 3-4 tuoåi, vôùi tyû leä
1,8-2 Gy, 1 phaân lieàu/ ngaøy ít gaây hoaïi nam : nöõ laø 2:1
töû moâ naõo bình thöôøng quanh böôùu. Xaï
trò vaøo toaøn boä heä thaàn kinh trung öông
667
Beänh hoïc vaø kieåu lan toûa Lieàu xaï trò quy öôùc 35-40 Gy vaøo toaøn
Phaân loaïi môùi ñaây cuûa WHO veà böôùu boä heä TKTW, sau ñoù khu truù vaøo neàn
naõo vaãn duy trì BNTB nhö một loaïi ñoäc böôùu cho ñeán toång lieàu 50-55 Gy.
laäp cuûa böôùu bieåu moâ thaàn kinh phoâi Hoùa trò coù vai troø töông ñoái roõ raøng
(embryonal neuroepithelial tumours) trong ñieàu trò böôùu nguyeân tuûy baøo.
xuaát phaùt ôû hoá sau, cuõng duy trì caùch Moät vaøi phaùc ñoà hoùa trò thöôøng duøng
phaân loaïi rieâng bieät cho caùc böôùu teá baøo vincristine-CCNU-prednisone, 8 thuoác
nhoû phoâi töông töï khaùc (vd: böôùu trong 1 ngaøy (vincristine, CCNU,
nguyeân baøo tuyeán tuøng, böôùu nguyeân procarbazine, hydroxyurea, cisplatin,
baøo oáng noäi tuûy, böôùu nguyeân baøo thaàn cytarabine, dacarbazine, prednisone)
kinh noäi soï) laø böôùu ngoaïi bì thaàn kinh Hoùa trò giuùp caûi thieän thôøi gian soáng
nguyeân thuûy (PNET). coøn ôû caùc tröôøng hôïp böôùu ñaõ lan traøn
BNTB coù maät ñoä teá baøo cao, meàm vaø doïc theo truïc thaàn kinh tröôùc khi ñieàu
bôõ, bao goàm caùc teá baøo coù nhaân baét maøu trò. Hoùa trò keát hôïp vôùi xaï trò giuùp giaûm
kieàm ñaäm vôùi nhieàu hình daïng vaø kích lieàu xaï trò maø vaãn khoâng giaûm keát quaû
thöôùc khaùc nhau, baøo töông ít, vaø nhieàu ñieàu trò.
phaân baøo. Coù theå hoa hoàng hoaëc giaû hoa
hoàng cuûa Homer -Wright. BÖÔÙU OÁNG NOÄI TUÛY ÔÛ TREÛ EM
BNTB thöôøng lôùn ñeán vaøi cm vaø coù Böôùu oáng noäi tuûy (BONT) chieám 5-
theå laáp ñaày hoá sau, xaâm laán caùc caáu truùc 10% caùc böôùu naõo nguyeân phaùt ôû treû em
naõo xung quanh khi noù ñònh vò ôû caùc vaø thöôøng xuaát phaùt trong hoaëc caïnh lôùp
khoang naõo thaát vaø khoang döôùi nheän. maøng loùt cuûa heä thoáng naõo thaát hay oáng
Söï lan toûa cuûa böôùu ra ngoaøi naõo vaøo noäi tuûy cuûa tuûy soáng.
thôøi ñieåm chaån ñoaùn chieám tæ leä 11-43% Khoaûng 90% BONT ôû noäi soï, trong soá
vaø 93% ôû caùc beänh nhaân ñöôïc töû thieát. ñoù coù treân 60% böôùu xuaát phaùt ôû hoá sau.
Trong taát caû caùc böôùu naõo ôû treû em, Hôn 50% treû bò beänh döôùi 5 tuoåi vaøo thôøi
BNTB coù khuynh höôùng lan ra khoûi heä ñieåm chaån ñoaùn. Tyû leä maéc beänh nam :
thaàn kinh nhieàu nhaát (chieám 20-35% ôû nöõ laø 1,3:2.
caùc loaït nghieân cöùu nhoû vaø chæ 4% ôû caùc Caên nguyeân beänh chöa roõ. Ngöôøi ta
loaït nghieân cöùu lôùn hôn). Xöông laø vò trí nhaän thaáy viruùt SV40 vaø hoï
thöôøng bò di caên nhaát (> 80%), keá ñeán Polyomavirus coù theå gaây böôùu oáng noäi
laø tuûy xöông, haïch lymphoâ, gan vaø phoåi. tuûy vaø böôùu ñaùm roái maøng maïch ôû khæ
Ñieàu trò vaø moät soá loaøi ñoäng vaät coù vuù.
Ña soá caùc tröôøng hôïp, böôùu coù theå Beänh hoïc vaø kieåu lan toûa
ñöôïc caét troïn hay gaàn troïn. Gaàn ñaây, kyõ BONT thöôøng xuaát hieän nhö nhöõng
thuaät vi phaãu ñöôïc öùng duïng roäng raõi vuøng taïo nang coù canxi hoùa, xuaát huyeát .
giuùp cho vieäc laáy troïn böôùu ñöôïc thöïc Maëc duø ít gaëp nhöng theå hoa hoàng laø
hieän chính xaùc, trieät ñeå hôn vaø baûo toàn ñaëc tröng vaø hình aûnh chaån ñoaùn moâ
ñöôïc caùc caáu truùc thaàn kinh quan troïng. hoïc laø caùc thaønh phaàn cuûa maøng noäi tuûy
Do dieãn tieán cuûa böôùu coù theå gieo raéc xeáp thaønh hình quaït höôùng vaøo loøng
theo dòch naõo tuûy neân coù chæ ñònh xaï trò oáng. Nhöng thöôøng gaëp hôn laø caùc theå
vaøo toaøn boä heä TKTW sau moå. giaû hoa hoàng.
668
Ung thö treû em
Döïa vaøo ñaëc ñieåm moâ beänh hoïc vaø vò Vai troø cuûa hoùa trò chöa roõ maëc duø
trí böôùu, BONT ñöôïc chia thaønh 3 daïng moät soá coâng trình cho thaáy hoùa trò cuõng
(1) subependymoma (WHO grade I), (2) coù ñaùp öùng khaùch quan trong moät soá
ependymoma (WHO grade II) vôùi caùc tröôøng hôïp BONT ôû treû döôùi 3 tuoåi .
bieán theå: teá baøo, nhuù gai, bieåu moâ, teá
baøo saùng vaø hoãn hôïp, (3) malignant BÖÔÙU THAÀN KINH ÑEÄM GRAD CAO
ependymoma (WHO grade III) coøn ñöôïc VUØNG TREÂN LEÀU
goïi laø loaïi khoâng bieät hoùa (anaplastic). Böôùu sao baøo grad cao hay aùc tính
Xeáp haïng gaàn ñaây nhaát cuûa WHO phaân chieám 7-11% böôùu naõo ôû treû em.
bieät hai daïng ependymoma (böôùu laønh Khoaûng 66% tröôøng hôïp böôùu xaûy ra ôû
tính) vaø malignant ependymoma (böôùu baùn caàu ñaïi naõo trong ñoù 20% naèm ôû
aùc tính). ñöôøng giöõa (naõo trung gian) vaø 15% ôû
BONT laø böôùu xaâm laán taïi choã vaø aên hoá sau keå caû thaân naõo. Tuoåi trung bình
lan daàn vaøo moâ naõo keá caän. Böôùu hieám vaøo luùc chaån ñoaùn laø 9-10, vaø tyû leä maéc
cho di caên xa nhöng neáu coù thì ñeán gan, beänh töông töï ôû nam vaø nöõ.
phoåi vaø xöông. Khoaûng 7-12% caùc Beänh hoïc vaø kieåu lan toûa
tröôøng hôïp coù gieo raéc vaøo khoang döôùi Caùc sang thöông grad cao nhìn
nheän cuûa tuûy soáng (böôùu grad cao vaø chung ñöôïc ñaëc tröng bôûi moät soá caùc
xuaát phaùt töø hoá sau). ñaëc ñieåm moâ hoïc aùc tính nhö taêng sinh
Ñieàu trò teá baøo, nhaân vaø teá baøo khoâng ñieån hình,
Phaãu trò caét böôùu coù vai troø tieân phaân baøo, hoaïi töû, taêng sinh noäi moâ, vaø
löôïng raát lôùn. Caùc beänh nhaân ñöôïc caét nhöõng hình aûnh thoaùi saûn khaùc. Böôùu
troïn hay gaàn troïn böôùu seõ coù tieân löôïng thaàn kinh ñeäm aùc tính thöôøng gaëp nhaát
soáng coøn toát hôn roõ reät. laø böôùu sao baøo thoaùi saûn vaø böôùu
Xaï trò khu truù vaøo neàn böôùu ñöôïc chæ nguyeân baøo thaàn kinh ñeäm ña daïng maø
ñònh haàu nhö cho taát caû caùc tröôøng hôïp, laàn löôït ñöôïc goïi laø böôùu sao baøo grad III
ñaëc bieät khi böôùu khoâng ñöôïc caét troïn. vaø grad IV. Töông töï töø “grad cao” hay
Lieàu xaï quy öôùc laø 54-56 Gy (bao goàm “thoaùi trieån” coøn ñöôïc duøng ñeå moâ taû
36 Gy vaøo toaøn boä naõo, vaø taêng cöôøng caùc daïng böôùu thaàn kinh ñeäm khaùc ít
vaøo vuøng toån thöông cho ñuû 54 Gy) coù gaëp hôn nhö oligodendrogliomas,
laøm taêng tæ leä soáng coøn sau 5 naêm, giaûm gangliogliomas, hay böôùu hoãn hôïp sao
tæ leä taùi phaùt. baøo‟thaàn kinh ñeäm ít nhaùnh.
Vaán ñeà xaï trò döï phoøng vaøo toaøn boä Böôùu sao baøo grad cao coù bieåu hieän
heä TKTW khi chöa coù baèng chöùng böôùu gaây haán treân laâm saøng, xaâm laán taïi
lan traøn trong dòch naõo tuûy coøn ñang vuøng, vaø coù theå gieo raéc ra ngoaøi heä
tranh caõi. Haàu heát caùc trung taâm ñeàu thaàn kinh nhö phoåi, haïch lyphoâm, gan
khuyeán caùo xaï trò toaøn boä heä TKTW vaø xöông (ñaëc bieät laø ôû ngöôøi lôùn). ÔÛ treû
trong tröôøng hôïp böôùu oáng noäi tuûy daïng em, böôùu naøy vaø caùc böôùu thaàn kinh
thoaùi saûn (anaplastic ependymoma) vì ñeäm aùc tính khaùc thöôøng xaûy ra nhaát ôû
80% tröôøng hôïp coù gieo raéc theo dòch baùn caàu ñaïi naõo trong khi caùc böôùu grad
naõo tuûy. thaáp thöôøng xaûy ra ôû ñöôøng giöõa.
669
Do baûn chaát khoâng ñoàng nhaát cuûa yeáu toá tieân löôïng quan troïng. LKH vôùi
böôùu maø nhöõng vuøng coù moâ hoïc grad toån thöông to ôû loàng ngöïc hay oå buïng,
thaáp cuõng thöôøng ñöôïc ghi nhaän ôû hoaëc coù xaâm nhieãm heä TKTW, tuûy
nhieàu böôùu grad cao, ñaëc bieät laø ôû caùc xöông caàn ñieàu trò maïnh tay môùi mong
maãu sinh thieát nhoû ñöôïc laáy töø nhöõng caûi thieän thôøi gian soáng theâm.
vuøng noâng cuûa böôùu. Söï nhaàm laãn trong Chaån ñoaùn
chaån ñoaùn coù theå ñöôïc giaûm thieåu baèng LKH ôû treû em thöôøng ñöôïc xem nhö
caùch sinh thieát caùc maãu moâ lôùn hôn hay ñaõ lan roäng töø khi ñöôïc chaån ñoaùn ngay
sinh thieát coù ñònh vò toïa ñoä höôùng tröïc caû khi toån thöông coù veû khu truù.
tieáp veà phaàn caûn quang hay trung taâm Hai tình huoáng laâm saøng hieåm ngheøo
böôùu. thöôøng thaáy laø (1) hoäi chöùng tónh maïch
Ñieàu trò chuû treân (SVC Syndrome) raát thöôøng
Phaãu trò caét boû böôùu ñôn thuaàn gaëp trong lymphoâm nguyeân baøo
khoâng ñuû. Neân keát hôïp xaï trò khu truù vaøo lyphoâm, treû coù khoái böôùu trung thaát to
neàn böôùu toång lieàu 50-60 Gy. gaây cheøn eùp khoang trung thaát, khoù thôû,
Hoùa trò cuõng coù chæ ñònh trong caùc coù nguy cô ngöng tim, ngöng thôû khi
tröôøng hôïp böôùu sao baøo grad cao. Phaùc gaây meâ hoaëc duøng thuoác choáng ñau
ñoà thöôøng duøng laø vincristin-CCNU- maïnh, (2) hoäi chöùng tan huûy khoái böôùu
prednisone hoaëc 8 thuoác trong 1 ngaøy. (tumor lysis syndrome) raát hay gaëp
Theo Nhoùm nghieân cöùu ung thö treû trong LKH loaïi teá baøo nhoû khoâng khía,
em (Children’s Cancer Group), thôøi gian nguyeân do laø hieän töôïng tieâu huûy teá baøo
soáng theâm 5 naêm cuûa nhoùm coù hoùa trò aùc tính quaù nhanh, gaây neân söï tích tuï
sau moå laø 43% vaø nhoùm khoâng hoùa trò laø baát thöôøng chaát bieán döôõng, nhaát laø uric
17%. acid, taêng uric acid trong maùu deã laøm
ngheõn caùc oáng uoán cuûa thaän, taét oáng
UNG THÖ HEÄ TAÏO HUYEÁT TREÛ EM daãn tieåu, gaây bieán chöùng nguy hieåm.
LYMPHOÂM KHOÂNG HODGKIN ÔÛ TREÛ Neân taêng cöôøng löôïng dòch truyeàn vaø
EM allopurinol laø caùch ñieàu trò chuû yeáu.
Lyphoâmm (Hodgkin vaø khoâng Ngoaøi ra, beänh nhi coù theå coù trieäu
Hodgkin) laø daïng ung thö treû em ñöùng chöùng xuaát huyeát tieâu hoùa, ngheït ruoät
thöù 3, sau beänh baïch caàu caáp vaø böôùu hay thuûng ruoät.
naõo. Lyphoâmm khoâng Hodgkin (LKH) Ñieàu trò
chieám 7% ung thö treû  15t. LKH treû em ôû giai ñoaïn khu truù (I, II)
ÔÛ Myõ moãi naêm coù khoaûng 800 ca coù tieân löôïng toát sau hoùa trò. CHOP laø
môùi, taàn suaát khoaûng 10/1 trieäu treû em. phaùc ñoà hoùa trò cô baûn. Xaï trò khoâng
LKH hieám gaëp ôû treû döôùi 3 tuoåi. Ñaây laø duøng neáu khoâng coù toån thöông ôû loàng
beänh aùc tính ôû treû döôùi 4 tuoåi coù lieân heä ngöïc. Xaï trò ngoaøi ñöôïc chæ ñònh trong
vôùi AIDS. Treû maéc beänh LKH caàn phaûi caùc tình huoáng nhö khi coù xaâm nhieãm
ñöôïc xeùt nghieäm taàm soaùt HIV. heä TKTW, toån thöông tinh hoaøn, khoái
Hieän nay, hôn 70% treû bò LKH coù böôùu trung thaát to gaây hoäi chöùng cheøn
theå soáng treân 5 naêm neáu ñöôïc hoùa trò eùp tónh maïch chuû treân. Hoùa trò giai ñoaïn
ñuùng möùc. Giai ñoaïn tieán trieån beänh laø
670
Ung thö treû em
treã hôn coù theå söû duïng caùc phaùc ñoà BFM Muïc ñích ñieàu trò BCLC laø kieåm soaùt
‟ NHL 90, LSA2L2, CODOX-M /IVAC. söï taêng sinh quaù möùc nguyeân baøo
lyphoâm cuûa tuûy xöông, phoøng ngöøa söï
LYPHOÂMM HODGKIN ÔÛ TREÛ EM taùi phaùt vaø xaâm nhaäp vaøo heä TKTW.
Beänh Hodgkin laø theå lyphoâm coù ñaëc Ñieàu trò taán coâng phoái hôïp caùc thuoác
tröng nhö söï thaám nhaäp ña daïng ñaëc trò sau vincristine, anthracycline
lymphoâ baøo vaø ñaïi thöïc baøo ña nhaân (daunorubicine), L-asparaginase vaø
Reed-Sternberg. Beänh thöôøng khôûi phaùt corticoid.
töø trung taâm maàm teá baøo B bò beänh vaø Ñoái vôùi BCLC nguy cô cao, ngay sau
khoâng theå saûn sinh ra khaùng theå. khi ñieàu trò taán coâng coù ñaùp öùng thì
Thöôøng gaëp ôû treû 10 tuoåi, ít gaëp ôû treû cuûng coá theâm baèng hoùa trò lieàu cao ngaén
döôùi 5 tuoåi. Beù trai bò beänh nhieàu hôn beù haïn vôùi phaùc ñoà töông töï phaùc ñoà taán
gaùi. Caên nguyeân beänh coù lieân heä vôùi söï coâng.
hieän dieän cuûa viruùt Epstein Barr. Daïng Ñieàu trò phoøng ngöøa heä TKTW baèng
moâ hoïc, ñieàu trò vaø theo doõi coù khaùc vôùi caùch tieâm thuoác vaøo dòch naõo tuûy
Hodgkin ngöôøi lôùn, 90% ca coù theå ñöôïc (methotrexate, cytarabine vaø corticoid)
ñieàu trò khoûi. vaø xaï trò naõo tuûy.
Phaùc ñoà ñieàu trò tuøy thuoäc vaøo giai Ñieàu trò duy trì vôùi vincristine vaø 6-
ñoaïn beänh, loaïi moâ hoïc vaø ñaùp öùng ñieàu mercapto-purine vaø corticoid, thôøi gian
trò. Keát hôïp ña moâ thöùc xaï trò ngoaøi 15 ‟ keùo daøi 2-3 naêm.
25 Gy vaøo vò trí haïch toån thöông vaø hoùa Gheùp tuûy töï thaân laø moät kyõ thuaät
trò phaùc ñoà COPP/ABVD hay ABVE ñöôïc ñieàu trò tieân tieán, thöôøng ñöôïc söû duïng
xem laø phaùc ñoà chuaån hieän nay. cho tröôøng hôïp BCLC taùi phaùt, hay
BCLC nguy cô cao caàn phaûi hoùa trò
BAÏCH CAÀU LYPHOÂM CAÁP ÔÛ TREÛ EM maïnh tay.
Baïch caàu caáp (BCC) laø beänh aùc tính
heä taïo huyeát thöôøng gaëp nhaát ôû treû em, BAÏCH CAÀU TUÛY CAÁP ÔÛ TREÛ EM
chieám khoaûng ¾ caùc tröôøng hôïp laø Baïch caàu tuûy caáp (BCTC) laø beänh aùc
BCLC. BCLC coù ñaëc tröng laø söï taêng tính heä taïo huyeát doøng tuûy thöôøng gaëp ôû
sinh doøng nguyeân baøo lymphoâ trong tuûy treû em, sau beänh BCLC. BCTC coù ñaëc
xöông vaø maùu ngoaïi bieân. Beänh thöôøng tröng laø söï taêng sinh doøng nguyeân baøo
thaáy ôû treû 2-6 tuoåi, nam nhieàu hôn nöõ. tuûy trong tuûy xöông vaø maùu ngoaïi bieân.
Taàn suaát khoaûng 3-4/100.000 treû moãi Gaëp ôû moïi löùa tuoåi, vôùi ñænh cao laø 4
naêm. Caên nguyeân sinh beänh chöa roõ. tuoåi, tæ leä nam/nöõ töông ñöông nhau vaø
Ñieàu trò chieám khoaûng 25% toång soá beänh baïch
Ñieàu trò chuû yeáu laø hoùa trò toaøn thaân. caàu caáp ôû treû em.
ÔÛ caùc nöôùc tieân tieán, tæ leä chöõa khoûi Caên nguyeân beänh chöa roõ, nhöng
beänh leân ñeán 80-90%. Nhöõng naêm gaàn moät soá yeáu toá lieân quan nhö hoùa chaát,
ñaây nhôø caùc thaønh töïu cuûa sinh hoïc phoùng xaï, caùc hoäi chöùng di truyeàn (nhö
phaân töû, di truyeàn teá baøo vaø mieãn dòch hoäi chöùng Down) vaø hoäi chöùng baát saûn
hoïc ñaõ goùp phaàn caûi thieän tieân löôïng tuûy (myelodysplasia syndromes).
beänh roõ reät.
671
Tieân löôïng beänh BCTC xaáu hôn Baét nguoàn töø nhöõng teá baøo maøo thaàn
BCLC. Ñieàu trò chuû yeáu laø hoùa trò toaøn kinh cuûa lôùp ngoaïi bì thaàn kinh, BNBTK
thaân, tæ leä soáng 5 naêm laø 50% ôû caùc nöôùc taïo thaønh töø nhöõng NBTK khoâng bieät
phaùt trieån. hoùa nhoâ leân töø beân trong tuûy thöôïng
Ñieàu trò thaän, haïch thaàn kinh giao caûm caïnh coät
Ñieàu trò taán coâng baèng phaùc ñoà soáng.
cytarabine-daunorubicine (hoaëc idaru- BNBTK khôûi ñaàu aâm thaàm, neân haàu
bicine)  etoposide hoaëc 6-Thioguanin  heát ñöôïc phaùt hieän muoän vôùi khoái vuøng
corticoid. buïng to, soát keùo daøi, tieâu chaûy vaø 75%
Ñieàu trò cuûng coá vôùi caùc ñôït hoùa trò tröôøng hôïp ñaõ coù di caên luùc chaån ñoaùn
ngaén haïn Ara-C lieàu cao 2-3 g/m2 vaø caùc beänh.
thuoác taán coâng khaùc nhö treân. Yeáu toá Ñieàu trò böôùu baèng phaãu thuaät ñaàu
taêng tröôûng taïo maùu caàn thieát trong giai tieân (neáu coù theå). Ñaây laø moät böôùu raát
ñoaïn taán coâng vaø cuûng coá ñeå giaûm thieåu nhaïy vôùi hoùa vaø xaï trò, keát quaû ñieàu trò
thôøi gian treû bò suy tuûy. Ñieàu trò duy trì BNBTK ngaøy nay coù nhieàu tieán boä roõ reät
keùo daøi 2 naêm. nhaát laø giai ñoaïn toån thöông böôùu khu
Gheùp tuûy sau laàn ñaùp öùng ñaàu tieân truù, hoaëc ôû treû nhoû döôùi 1 tuoåi. Ñoái vôùi
ñöôïc nhieàu trung taâm khuyeán caùo thöïc treû lôùn, giai ñoaïn IV, töông löôïng xaáu,
hieän hôn laø ñieàu trò duy trì. chæ 20% soáng theâm 2 naêm sau ñieàu trò.
BÖÔÙU NGUYEÂN BAØO THAÀN KINH BÖÔÙU NGUYEÂN BAØO VOÕNG MAÏC
Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh (BNBTK) (RETINOBLASTOMA)
laø böôùu aùc ôû treû em, ñöùng haøng thöù 9 BNBVM laø beänh aùc tính cuûa maét ôû treû
ung thö ôû treû em, chieám 15% tæ leä treû em, chieám khoaûng 1 ‟ 3% caùc loaïi ung
cheát do ung thö. Beänh thöôøng gaëp ôû treû thö treû em. Khoaûng 95% gaëp ôû treû nhoû
döôùi 10 tuoåi (96%) vaø 2/3 tröôøng hôïp döôùi 5 tuoåi (tröôùc tuoåi ñi hoïc), nam ít
beänh ôû treû döôùi 5 tuoåi. gaëp hôn nöõ. Coù 40% beänh coù tính di
Caên nguyeân beänh chöa roõ. Tuy nhieân truyeàn, vaø 1/3 tröôøng hôïp xaûy ra ôû caû hai
coù moái lieân heä vôùi söï roái loaïn saép xeáp maét. Khoaûng 30% treû coù bieåu hieän
gen di truyeàn. Khoaûng 75% BNBTK coù BNBVM hai beân maét coù yeáu toá di truyeàn
baát thöôøng nhieãm saéc theå (NST), phoå gia ñình. Toån thöông maét beân kia
bieán nhaát laø do söï maát hay saép xeáp laïi thöôøng xuaát hieän sau khoaûng vaøi thaùng
cuûa nhaùnh ngaén NST1, hoaëc NST 10, ñeán moät naêm. Tính di truyeàn ôû BNBVM
14, 17, 19. Gen sinh ung naèm ôû nhaùnh ñöôïc xem nhö ñieån hình trong beänh
p36 cuûa NST1 vaø gen N-myc tieàn ung ung thö. Ñoù laø söï ñoät bieán hai laàn gen
naèm treân nhaùnh ngaén NST 2 coù vai troø RB, laàn 1 (ñoät bieán teá baøo maàm), laàn 2
chính trong beänh sinh vaø phaùt trieån töï (ñoät bieán teá baøo sinh döôõng) daãn ñeán söï
nhieân cuûa BNBTK. Söï khueách ñaïi vaø hình thaønh khoái böôùu.
hieän dieän gen N-myc trong moâ böôùu Moät soá ít tröôøng hôïp BNBVM coù lieân
cuûa BNBTK cuõng coù lieân quan ñeán gen quan taät ñaàu nhoû, baát thöôøng veà xöông.
MDR, gen taïo ra hieän töôïng khaùng Beänh khaù phoå bieán ôû caùc nöôùc ñang
nhieàu thuoác.
672
Ung thö treû em
phaùt trieån vaø laø nguyeân nhaân gaây muø Ñieàu trò baèng phaãu thuaät, böôùu khoâng
loøa, töû vong. phaûi laø böôùu quaùi neân xeùt chæ ñònh baûo
Khuynh höôùng ñieàu trò hieän nay coá toàn. Phaùc ñoà vôùi cisplatin ñaõ caûi thieän roõ
gaéng baûo toàn thò löïc ôû giai ñoaïn sôùm vaø reät keát quaû ñieàu trò BTBM trong thôøi
caûi thieän thôøi gian soáng coøn cho treû ôû gian qua. BEP ñöôïc xem nhö phaùc ñoà
giai ñoaïn tieán xa. Tæ leä soáng coøn 5 naêm chuaån hieän nay.
cuûa BNBVM noäi nhaõn treân 90%, ôû giai
ñoaïn böôùu xaâm laán ra ngoaøi döôùi 10%. SARCOÂM PHAÀN MEÀM ÔÛ TREÛ EM
Xuaát phaùt töø moâ ngoaïi thaàn kinh Sarcoâm phaàn meàm laø böôùu ñaëc aùc
nguyeân thuûy trong lôùp nhaân cuûa voõng tính chieám 7% caùc ung thö treû em, bao
maïc maét, BNBVM bao goàm nhöõng teá goàm sarcoâm cô vaân vaø sarcoâm khoâng
baøo thoaùi saûn khoâng bieät hoùa, keát tuï bieät hoùa (4%), sarcoâm khoâng cô vaân
chung quanh caùc maïch maùu, hoaïi töû, (3%).
ñieåm voâi hoùa vaø caùc theå hoa hoàng SARCOÂM KHOÂNG CÔ VAÂN
Flexner-Wintersteiner. Sarcoâm khoâng cô vaân (SKCV) laø
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät boû nhaõn nhoùm phöùc taïp, goàm nhieàu loaïi böôùu aùc
caàu, beân caïnh ñoù, hoùa trò vaø xaï trò hoã trôï xuaát phaùt töø nhieàu loaïi teá baøo khaùc nhau
traùnh taùi phaùt. Ñieàu trò baûo toàn ñoái vôùi cuûa trung moâ nguyeân thuûy (primitive
moät soá tröôøng hôïp toån thöông noäi nhaõn mesenchymal tissue) nhö cô trôn
nhoû. (sarcoâm cô trôn), moâ lieân keát (sarcoâm
sôïi, sarcoâm môõ), moâ hoaït maïc (sarcoâm
BÖÔÙU TEÁ BAØO MAÀM SINH DUÏC ÔÛ TREÛ hoaït maïc), moâ sôïi thaàn kinh (sarcoâm sôïi
EM TK).
Böôùu teá baøo maàm (BTBM) laø loaïi SKCV hay gaëp ôû thaân mình, tay chaân;
böôùu ñaëc ít gaëp ôû treû em, xuaát ñoä 2,4 keát quaû ñieàu trò ôû treû döôùi 4 tuoåi toát hôn
tröôøng hôïp treân moät trieäu treû vaø chieám ôû thieáu nieân, ngöôøi lôùn.
2 ‟ 3% tröôøng hôïp ung thö ôû treû döôùi 15 Caên nguyeân beänh chöa roõ. Tuy
tuoåi. nhieân, moät soá lieân heä giöõa gen, moâi
BTBM sinh duïc chieám tæ leä 1/3, coøn tröôøng vôùi söï phaùt trieån SKCV ñaõ ñöôïc
laïi 2/3 laø BTBM ngoaøi sinh duïc, vuøng xaùc laäp. Gia ñình bò hoäi chöùng Li-
cuøng cuït, trung thaát laø hai vò trí thöôøng Fraumeni (gen P53 ñeø neùn böôùu bò bieán
gaëp nhaát. BTBM buoàng tröùng ôû beù gaùi ñoåi) coù nguy cô maéc sarcoâm phaàn meàm,
chæ chieám gaàn 1% beänh aùc tính ôû treû em sarcoâm xöông, vuù, naõo, beänh baïch caàu.
vaø 25% BTBM ôû treû em, hay gaëp ôû ñoä Khoaûng 4% ngöôøi maéc beänh böôùu sôïi
tuoåi 10 vaø 14. BTBM tinh hoaøn ôû beù trai, thaàn kinh nhieàu nôi veà sau bò böôùu aùc voû
chieám ñoä 2% caùc daïng ung thö treû em bao Schwann. Böôùu aùc moâ baøo sôïi deã
vaø 20% BTBM ôû treû em, thöôøng gaëp ôû xaûy ra ôû vuøng ñaõ xaï trò tröôùc ñoù. Sarcoâm
treû döôùi 4 tuoåi. cô trôn coù moái lieân heä vôùi EBV, hoäi
Daáu sinh hoïc böôùu (AFP vaø HCG) coù chöùng AIDS.
vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn Beänh caûnh laâm saøng khôûi ñaàu laø moät
BTBM, theo doõi dieãn tieán vaø ñieàu trò khoái chaéc, to daàn vaø khoâng ñau. Veà sau,
beänh.
673
coù caûm giaùc caêng ñau khi böôùu lôùn vaø nhieàu nôi, hoäi chöùng Beckwith-
cheøn eùp caùc cô quan laân caän. Wiedermann.
Tieân löôïng beänh tuøy thuoäc tuoåi, vò trí Xuaát phaùt töø moâ cô vaân, SCV coù theå
böôùu, kích thöôùc, ñoä xaâm laán böôùu, grad gaëp ôû nhieàu vò trí, vôùi nhieàu daïng khaùc
moâ hoïc, giai ñoaïn beänh. nhau (1) daïng phoâi (embryonal) chieám
Xuaát phaùt töø trung moâ nguyeân thuûy, 60-70%, gaëp ôû vuøng ñaàu coå, nieäu duïc;
SKCV laø moät nhoùm böôùu phöùc taïp, coù theå chuøm nho (10%) hay gaëp ôû aâm ñaïo,
nhieàu nguoàn goác do caùc moâ teá baøo böôùu boïng ñaùi, ñöôøng maät, theå teá baøo hình
ñöôïc phaùt trieån thaønh böôùu. Vieäc chaån thoi, gaëp ôû vò trí caïnh tinh hoaøn, (2)
ñoaùn khoù khaên, caàn coù söï keát hôïp sinh daïng hoác (alveolar) chieám 20%, löùa tuoåi
thieát böôùu, moâ hoïc, hoùa moâ mieãn dòch, thieáu nieân, gaëp ôû thaân, tay chaân, caïnh
ñoâi khi phaûi nhôø ñeán kyõ thuaät teá baøo di hoäi aâm /haäu moân, (3) ña daïng
truyeàn, FISH. (pleomorphic) hieám gaëp ôû treû em.
Phaûi coù keá hoaïch keát hôïp ña moâ thöùc Tieân löôïng beänh tuøy thuoäc vaøo tuoåi,
ñeå ñieàu trò (1) phaãu trò caét roäng böôùu vò trí vaø ñoä xaâm laán böôùu, moâ beänh hoïc.
(caùch bôø böôùu hôn 1cm), sinh thieát Theo nhoùm hôïp taùc nghieân cöùu SCV
haïch “lính gaùc”, (2) xaï trò gia taêng söï (IRS III), thôøi gian soáng 5 naêm giaûm daàn
kieåm soaùt taïi choã, ôû giai ñoaïn taïi choã, nhoùm I (>90%), nhoùm II (80%), nhoùm
phaãu vaø xaï trò cho 80% tröôøng hôïp coù III (70%). Noùi chung, khoaûng 60% soáng
keát quaû toát, (3) hoùa trò hoã trôï vaø ñieàu trò 5 naêm vaø moät soá coù theå khoûi beänh.
caùc di caên xa. Caùc thuoác coù ñaùp öùng SCV raát nhaïy vôùi hoùa trò. Keát hôïp ña
vincristine, actinomycin D, cyclo- moâ thöùc laø phöông phaùp ñieàu trò chuû
phosphamide, anthracyclin (VACA). Gaàn yeáu. Hieän nay vaán ñeà phuïc hoài vaø taùi taïo
ñaây, ifosfamide ñöôïc duøng thay theá thaåm myõ, chöùc naêng cô quan trong vaø
cyclophosphamide vaø cho moät soá keát sau ñieàu trò SCV ôû treû em raát ñöôïc chuù yù.
quaû ñaùng khích leä trong tröôøng hôïp
SKCV hay SCV coù di caên, taùi phaùt, hoaëc SARCOÂM XÖÔNG ÔÛ TREÛ EM
loaïi sarcoâm hoaït maïc. Böôùu xöông ít gaëp ôû treû em, 50% laø
böôùu aùc. Hai loaïi böôùu aùc xöông hay gaëp
SARCOÂM CÔ VAÂN ÔÛ TREÛ EM ôû treû em laø sarcoâm xöông vaø sarcoâm
Sarcoâm cô vaân (SCV) laø loaïi ung thö Ewing.
phaàn meàm thöôøng gaëp nhaát, chieám Sarcoâm xöông thöôøng xaûy ñeán ôû tuoåi
khoaûng 4% caùc ung thö ôû treû em döôùi thanh thieáu nieân, xeáp thöù 10 trong soá
15 tuoåi. Tuoåi maéc beänh döôùi 5 tuoåi. Treû caùc ung thö treû em. Treû nam maéc beänh
nam coù xu höôùng bò beänh nhieàu hôn beù nhieàu hôn nöõ. Taàn suaát beänh ôû Hoa Kyø
gaùi (tæ leä 1.4/1). laø 5,6 ca treân trieäu treû em moãinaêm.
Vò trí hay gaëp laø ñaàu coå, heä nieäu duïc, Caên nguyeân beänh chöa roõ. Ngöôøi ta
tay chaân; ít gaëp hôn laø ôû thaân, ngöïc, heä nhaän thaáy coù moái lieân heä cuûa sarcoâm
tieâu hoùa, vuøng hoäi aâm/haäu moân. xöông vôùi (1) tia xaï bò sarcoâm xöông sau
Caên nguyeân beänh chöa roõ. Moät soá tieáp xuùc vôùi nguoàn xaï (trung bình 12‟16
tröôøng hôïp coù lieân heä di truyeàn vôùi hoäi naêm)ï, (2) beänh di truyeàn sarcoâm xöông
chöùng Li-Fraumeni, böôùu sôïi thaàn kinh hay gaëp ôû ngöôøi beänh Paget (2%), hoaëc
674
Ung thö treû em
trong gia ñình coù beänh Li-Fraumen (söï Coù 4 - 5% böôùu Wilms bò hai beân
baát hoaït gen RB ôû treû bò böôùu nguyeân nhöng khoâng phaûi luoân luoân coù tính di
baøo voõng maïc di truyeàn). truyeàn. Phaàn lôùn böôùu Wilms hai beân
Xuaát phaùt töø teá baøo sinh xöông goác hieän dieän luùc chaån ñoaùn ban ñaàu nhöng
trung moâ, phaùt trieån baát thöôøng treân böôùu Wilms cuõng coù theå phaùt trieån treã
neàn moâ ñeäm vôùi hieän töôïng taïo xöông hôn treân thaän coøn laïi ôû 1-3% treû ñöôïc
(osteoid formation). ñieàu trò thaønh coâng. Taàn suaát bò böôùu
Ñieàu trò chuû yeáu baèng phaãu thuaät. Xaï Wilms thöù hai cao ôû treû bò böôùu Wilms
trò vaø hoùa trò coù vai troø trong ñieàu trò ñöôïc chaån ñoaùn ôû tuoåi döôùi 12 thaùng vaø
trieäu chöùng vaø ñieàu trò taïm bôï. hoaëc trong moâ thaän bò caét coù chöùa veát
tích sinh thaän.
BÖÔÙU THAÄN ÔÛ TREÛ EM Sarcoâm teá baøo saùng, böôùu daïng cô
Böôùu nguyeân baøo thaän (thöôøng ñöôïc vaân vaø böôùu thöôïng bì thaàn kinh cuûa
goïi böôùu Wilms) laø daïng böôùu ñaëc ôû treû thaän laø nhöõng böôùu thaän ôû treû em. Vieäc
em coù nhieàu khaû naêng chöõa khoûi hieän ñieàu trò khaùc bieät vôùi böôùu Wilms.
nay. Taïi Myõ, khoaûng 500 tröôøng hôïp Böôùu Wilms ñöôïc chia laøm 2 loaïi (1)
ñöôïc chaån ñoaùn haøng naêm. Hôn 90% loaïi moâ hoïc thuaän lôïi ñöôïc caáu taïi bôûi 3
beänh nhi soáng coøn sau chaån ñoaùn vaø thaønh phaàn maàm goác (blastema),
ñieàu trò. thöôïng bì vaø moâ ñeäm (stroma), (2) loaïi
Coù khoaûng 10% böôùu Wilms gaëp ôû treû moâ hoïc khoâng thuaän lôïi coù ñaëc tröng laø
bò dò taät. Hai loaïi dò taät thöôøng keát hôïp söï thoaùi saûn (teá baøo ña daïng, khoâng ñieån
vôùi böôùu Wilms (1) hoäi chöùng phaùt trieån hình, lan toûa) vaø coù tính khaùng thuoác,
quaù möùc (hoäi chöùng Beckwith- loaïi thoaùi saûn khu truù hieám khi coù tieân
Wiedemann vaø hoäi chöùng phì ñaïi nöûa löôïng keùm nhö loaïi thoaùi saûn lan toûa.
ngöôøi) vaø (2) hoäi chöùng khoâng phaùt Ñieàu trò phoái hôïp ña moâ thöùc bao
trieån (taät khoâng coù moáng maét, trisomy goàm phaãu, hoùa, xaï trò.
18, hay taät khoâng coù moáng maét keát hôïp
vôùi dò daïng nieäu duïc vaø hoäi chöùng chaäm BÖÔÙU GAN ÔÛ TREÛ EM
phaùt trieån taâm thaàn. Böôùu gan laø beänh aùc tính hieám gaëp ôû
Böôùu Wilms (di truyeàn hay töï phaùt) treû em vaø thieáu nieân. Taàn suaát 1,5 treân
coù theå xuaát phaùt töø söï thay ñoåi ôû moät 1.000.000 treû (böôùu nguyeân baøo gan
hay nhieàu gen (nhö gen böôùu Wilms 1, chieám hôn phaân nöõa), xuaát hieän ôû treû
WT1) treân nhaùnh ngaén nhieãm saéc theå nam cao hôn nöõ (1,4 laàn).
11. Nhieàu böôùu Wilms coù theå xuaát phaùt Coù theå chia thaønh 2 nhoùm (1) böôùu
töø nhöõng teá baøo tieàn thaân cuûa thaän nguyeân baøo gan (BNB gan), gaëp ôû treû
phoâi, trong ñaùm goïi laø veát tích sinh döôùi 3 tuoåi, tieân löôïng khaù toát, tæ leä soáng
thaän. sau ñieàu trò 70%, (2) carcinoâm teá baøo
Chæ coù 1 - 2% treû coù beänh söû gia ñình gan (carcinoâm TB gan), gaëp ôû treû treân
veà böôùu Wilms. Nguy cô bò böôùu Wilms 11-12 tuoåi, töông lai xaáu hôn nhieàu, tæ leä
trong con chaùu nhöõng ngöôøi bò böôùu soáng coøn 25%.
Wilms moät beân thaáp (döôùi 2%). Khoaûng 2% böôùu gan treû em coù lieân
quan vôùi hoäi chöùng Beckwith-
675
Wiedemann, hoaëc hoäi chöùng phì ñaïi nöûa vaø ñoâi khi xaï trò coøn ñöôïc duøng ñeå chieáu
thaân. vaøo vò trí di caên.
Xuaát phaùt töø teá baøo gan, tuøy hình Sarcoâm Ewing
daïng, ñoä bieät hoùa teá baøo, hieän töôïng Xaï trò boå tuùc vaøo neàn böôùu sau phaãu
taêng sinh moâ sôïi coù hai nhoùm moâ beänh thuaät cho tyû leä soáng coøn 5 naêm töø 60-
hoïc böôùu nguyeân baøo gan vaø carcinoâm 70%. Ñoái vôùi giai ñoaïn tieán trieån, ngoaøi
teá baøo gan. böôùu nguyeân phaùt ngöôøi ta coøn chieáu xaï
Gaàn 90% treû ñeán khaùm ôû giai ñoaïn vaøo vò trí di caên.
khoâng theå moå caét böôùu ñöôïc. Böôùu Böôùu nguyeân baøo thaän (böôùu Wilms)
nguyeân baøo gan laïi nhaïy vôùi hoùa trò. Xaï trò coù chæ ñònh trong caùc tröôøng
Moät soá trung taâm ñaõ duøng hoùa trò tieàn hôïp sau (1) haïch roán thaän hoaëc haïch
phaãu ñeå laøm giaûm toång khoái böôùu doïn caïnh ñoäng maïch chuû bò di caên, (2) böôùu
ñöôøng cho phaãu trò sau ñoù. Hoùa trò vôùi coøn soùt vi theå hoaëc ñaïi theå trong vuøng
cisplatin coù tæ leä ñaùp öùng cao, thôøi gian hoá thaän. Caùc tröôøng hôïp naøy coù chæ ñònh
soáng theâm 5 naêm laø 100% (giai ñoaïn 1), xaï trò boå tuùc vaøo hoá thaän vaø haïch ôû moät
91% (giai ñoaïn 2), 68% (giai ñoaïn 3), beân. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp coù gieo raéc
57% (giai ñoaïn 4). trong phuùc maïc hoaëc coøn soùt nhieàu
Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng ñaùp böôùu trong oå buïng, vôõ böôùu trong luùc
öùng vôùi hoùa trò thoâng thöôøng thì duøng phaãu thuaät hoaëc tröôùc luùc phaãu thuaät thì
phaùc ñoà vôùi cisplatin lieàu cao keát hôïp vôùi coù chæ ñònh xaï trò toaøn boä oå buïng. Töø
VP-16, xaï trò ngoaøi, truyeàn hoaù chaát tröïc thaäp nieân 90 ñeán nay, lieàu xaï ñöôïc chæ
tieáp vaøo ñoäng maïch gan, gheùp gan. ñònh ngaøy caøng thaáp daàn, hieän nay toång
lieàu laø 10,8 Gy.
VAI TROØ CUÛA XAÏ TRÒ TRONG MOÄT SOÁ Böôùu nguyeân baøo voõng maïc
LOAÏI UNG THÖ TREÛ EM (retinoblastoma)
Böôùu cuûa heä thaàn kinh trung öông Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp böôùu ôû caû
Ñaây laø vò trí thöôøng ñöôïc ñieàu trò hai maét, thöôøng beân maét naøo coù toån
baèng phaãu thuaät vaø xaï trò, goàm caùc böôùu thöông lôùn, thò löïc giaûm nhieàu seõ ñöôïc
thaàn kinh ñeäm nhö böôùu sao baøo muùc boû, beân maét coøn laïi ñöôïc ñieàu trò
(astrocytoma), böôùu teá baøo ít nhaùnh baûo toàn baèng laser, quang - ñoâng, aùp
(oligodendrocytoma), böôùu oáng noäi tuûy laïnh hoaëc taám aùp ñoàng vò phoùng xaï. Caùc
(ependymoma); caùc böôùu coù nguoàn goác tröôøng hôïp böôùu ñaõ xaâm laán vaøo thaàn
phoâi nhö böôùu nguyeân baøo tuûy kinh thò hoaëc xaâm laán ra khoûi nhaõn caàu,
(medulloblastoma), böôùu soï haàu sau khi muùc boû nhaõn caàu hoaëc naïo veùt
(craniopharyngioma), böôùu teá baøo maàm hoác maét, coù chæ ñònh xaï trò ngoaøi boå tuùc
(germ cell tumor). Xaï trò thöôøng ñöôïc baèng chuøm electron chieáu thaúng vaøo
chæ ñònh cho treû töø 36 thaùng tuoåi trôû leân, hoác maét, toång lieàu 36-40 Gy.
treû döôùi 3 tuoåi neân duøng hoùa trò. Böôùu nguyeân baøo thaàn kinh
Sarcoâm moâ meàm (neuroblastoma)
Sau khi phaãu thuaät böôùu nguyeân Chæ ñònh ñieàu trò böôùu nguyeân baøo
phaùt, beänh nhi thöôøng ñöôïc xaï trò boå tuùc thaàn kinh döïa treân tuoåi, giai ñoaïn beänh
vaøo neàn böôùu ñeå taêng kieåm soaùt taïi choã vaø bieåu hieän sinh hoïc cuûa töøng tröôøng
676
Ung thö treû em
hôïp. Ñoái vôùi treû nhuõ nhi döôùi 1 tuoåi BIEÁN CHÖÙNG MUOÄN CUÛA XAÏ TRÒ ÑOÁI
thöôøng laø phaãu trò ñôn thuaàn hoaëc hoùa VÔÙI TREÛ EM
trò. Ñoái vôùi caùc giai ñoaïn tieán trieån taïi Duø lieàu xaï caàn thieát ñeå trò khoûi moät
choã hoaëc coù di caên xa, caàn keát hôïp ña soá beänh ung thö treû em khoâng cao baèng
moâ thöùc vôùi ña hoùa chaát, phaãu thuaät vaø lieàu xaï ôû ngöôøi lôùn nhöng bieán chöùng
xaï trò, vaø coù theå caàn ñeán gheùp tuûy xöông muoän treân moâ laønh cuûa cô theå treû ñang
khi beänh quaù lan traøn hoaëc khaùng trò. phaùt trieån thì khaù naëng neà. Caùc yeáu toá
Lieàu xaï trung bình 18-25 Gy vaøo böôùu aûnh höôûng leân ñoä naëng cuûa caùc bieán
nguyeân phaùt vaø haïch vuøng. chöùng muoän goàm (1) tuoåi cuûa cuûa beänh
Beänh baïch caàu vaø caùc loaïi lymphoâm nhi, tuoåi caøng nhoû di chöùng caøng naëng,
Coù theå chieáu xaï phoøng ngöøa vaøo hoäp (2) toång lieàu xaï trò, caàn nhaán maïnh raèng
soï cho caùc theå baïch caàu caáp doøng toång lieàu duø thaáp hôn so vôùi lieàu ngöôøi
lymphoâ. Xaï trò vaøo truïc naõo tuûy neáu coù lôùn nhöng vaãn deã daøng ñeå laïi di chöùng
xaâm laán vaøo heä thaàn kinh trung öông treân beänh nhi, (3) theå tích xaï trò, nhöõng
vaøo luùc chaån ñoaùn hoaëc khi beänh taùi tröôøng chieáu lôùn nhö xaï trò toaøn boä heä
phaùt. Xaï trò vaøo bìu, tinh hoaøn khi beänh haïch lymphoâ, toaøn boä gan hoaëc toaøn boä
xaâm nhaäp vaøo tinh hoaøn. Xaï trò toaøn naõo ñeå laïi di chöùng nhieàu hôn caùc
thaân nhaèm ñaùnh saäp tuûy vaø öùc cheá mieãn tröôøng chieáu nhoû, (4) caùc moâ thöùc ñieàu
dòch khi chuaån bò gheùp tuûy. trò keát hôïp, hoùa trò neáu söû duïng ñoàng
Trong beänh Hodgkin, xaï trò vaãn coù thôøi vôùi xaï trò seõ laøm taêng ñoäc tính vaø
vai troø trò khoûi ñoái vôùi giai ñoaïn I theå bieán chöùng muoän treân moâ ñích, chaúng
thuaän lôïi (haïch ôû moät beân coå nhoùm haïn, tröôøng hôïp vöøa duøng methotrexate
cao), baèng toång lieàu 35 Gy. Ñoái vôùi giai vöøa xaï trò toaøn boä naõo, hoaëc vöøa duøng
ñoaïn töø I-III cuûa caùc theå thoâng thöôøng, anthracyclines vöøa xaï trò vaøo trung thaát.
hoùa trò laø chuû yeáu, xaï trò lieàu thaáp 15-25 Bieán chöùng muoän treân söï phaùt trieån cuûa
Gy ñöôïc boå tuùc vaøo caùc vò trí haïch ñaùp xöông vaø suïn
öùng chaäm hoaëc haïch coù kích thöôùc to Caùc taïo coát baøo hieän dieän trong suïn
(bulky) luùc ban ñaàu. tieáp hôïp coù nhòp ñoä sinh saûn nhanh neân
Moät soá loaïi böôùu hieám ôû treû em deã bò aûnh höôûng bôûi xaï trò. Lieàu xaï trung
Xaï trò cuõng ñöôïc duøng trong moät soá bình khoaûng 20 Gy ñuû gaây ngöøng treä
böôùu hieám nhöng nhaïy xaï nhö moät soá taïm thôøi söï phaùt trieån cuûa ñoaïn xöông
theå thuaän lôïi cuûa beänh moâ baøo bò chieáu tia. Lieàu xaï cao hôn coù theå laøm
(histiocytosis), böôùu teá baøo maàm loïai xöông ngöng phaùt trieån veà caû chieàu daøi
seâminoâm, dysgerminoâm, moät soá böôùu laãn chieàu ngang.
thaàn kinh noäi tieát nhö böôùu nguyeân baøo Khi xaï trò vaøo hoá thaän trong beänh
thaàn kinh khöùu (esthesioneuro- böôùu Wilms, giôùi haïn phía trong cuûa
blastoma), vaø moät soá böôùu maïch maùu tröôøng chieáu neân bao goàm toaøn boä caùc
(hemangioma) ñaõ thaát baïi vôùi nhöõng thaân ñoát soáng ngang hoá thaän, vì neáu chæ
caùch ñieàu trò thoâng thöôøng. truøm phaân nöûa doïc caùc thaân ñoát soáng
thì sau naøy treû seõ bò veïo coät soáng do moät
nöûa thaân caùc ñoát soáng khoâng phaùt trieån.
677
Ñoái vôùi xöông daøi, ñeå traùnh bieán Vôùi lieàu 60 Gy, nguy cô naøy taêng leân
chöùng ngaén moät beân chi sau naøy, neân 15%, vaø vôùi lieàu 65 Gy, nguy cô seõ laø
löu yù che chaén phaàn suïn tieáp hôïp ôû moät 20%. Treân laâm saøng beänh nhi coù bieåu
ñaàu xöông. Neáu coù theå neân baûo veä caùc hieän hay nguû gaø, coù nhöõng ñôït hoân meâ,
suïn tieáp hôïp hoaït ñoäng maïnh nhö ôû yeáu lieät chi hoaëc thaát ñieàu. Tình traïng
phía ñaàu gaàn cuûa xöông caùnh tay vaø naøy coù theå xaûy ra khi xaï trò vaøo toaøn boä
xöông chaøy, phía ñaàu xa cuûa xöông ñuøi naõo 24 Gy trong beänh baïch caàu lymphoâ
(nguyeân taéc gaàn goái xa khuyûu). caáp, coù keøm bôm methotrexate vaøo keânh
Xaï trò vuøng haøm maët, hoác maét tuûy.
thöôøng gaây bieán daïng maët veà sau hoaëc Di chöùng treân chöùc naêng thaàn kinh
aûnh höôûng leân söï moïc raêng. cao caáp ñaëc bieät ñaùng quan taâm. Ngöôøi
Bieán chöùng muoän treân heä noäi tieát ta ghi nhaän ôû nhöõng treû ñöôïc xaï trò
Truïc haï ñoài - tuyeán yeân cuûa treû em phoøng ngöøa vaøo toaøn boä naõo trong beänh
khi bò chieáu xaï vôùi lieàu treân 24 Gy baïch caàu caáp doøng lymphoâ hoaëc xaï trò
thöôøng ñeå laïi caùc di chöùng veà noäi tieát, toaøn boä truïc naõo - tuûy trong beänh böôùu
ñaëc bieät laø söï suy giaûm caùc hormon taêng nguyeân baøo tuûy, di chöùng naëng nhaát ñoái
tröôûng nhö TSH, GH laøm treû seõ keùm vôùi caùc beù ñöôïc xaï trò vaøo luùc 3-6 tuoåi. Di
phaùt trieån chieàu cao. Xaï trò vaøo haïch coå- chöùng ñöôïc phaùt hieän khaù muoän, coù khi
treân ñoøn trong beänh Hodgkin, xaï trò 3 - 4 naêm sau xaï trò vaø caøng luùc caøng roõ.
toaøn thaân chuaån bò gheùp tuûy, coù theå gaây Chæ soá thoâng minh (IQ) cuûa caùc treû naøy
suy giaûm chöùc naêng tuyeán giaùp. Maàm vuù khaù thaáp, khaû naêng taäp ñoïc taäp vieát ñeàu
cuûa beù gaùi neáu bò chieáu xaï treân 10 Gy seõ keùm vaø thöôøng roái loaïn nhaân caùch.
bò giaûm saûn. Ngaøy nay, xaï trò coù khuynh höôùng
Bieán chöùng muoän treân heä thaàn kinh giaûm bôùt lieàu ñeán möùc coù theå, cuï theå xaï
trung öông trò phoøng ngöøa vaøo naõo chæ coøn 18 Gy,
Theo sinh lyù bình thöôøng soá löôïng vaø 25 Gy vaøo truïc naõo-tuûy ñoái vôùi moät soá
nôroân cuûa naõo boä ñöôïc aán ñònh vaøo luùc böôùu nguyeân baøo tuûy theå thuaän lôïi.
thai ñöôïc khoaûng 6 thaùng. Sau ñoù heä Söï xuaát hieän caùc ung thö thöù hai
thaàn kinh trung öông hoaøn thieän daàn Vôùi trình ñoä ñieàu trò nhö hieän nay coù
trong 3 naêm ñaàu cuûa treû, vaø maõi ñeán 6 ñeán 70% beänh nhi ung thö soáng ñeán 5
tuoåi naõo boä vaãn tieáp tuïc phaùt trieån baèng naêm. Ngöôøi ta nhaän thaáy coù moät tyû leä
söï taêng tröôûng cuûa teá baøo, sôïi truïc, caùc khoâng nhoû beänh nhi (khoaûng 8%) xuaát
tua nhaùnh vaø söï thoâng noái giöõa caùc teá hieän ung thö thöù hai trong 20 naêm sau
baøo thaàn kinh vôùi nhau. Quaù trình ñieàu trò, nhieàu gaáp 15 laàn so vôùi daân soá
myelin hoùa dieãn ra maïnh nhaát luùc treû bình thöôøng. Caùc ung thö thöù hai do
ñöôïc 2 tuoåi, tieáp dieãn cho ñeán tuoåi daäy nguyeân nhaân xaï trò hoaëc do phoái hôïp
thì. Khi naõo boä bò chieáu xaï, caùc toån hoùa - xaï thöôøng gaëp laø sarcoâm xöông,
thöông chuû yeáu laø söï hö toån chaát myelin böôùu naõo (maøng naõo), beänh baïch caàu vaø
vaø xô teo caùc vi maïch do toån thöông caùc moät soá sarcoâm moâ meàm khaùc. Ung thö
teá baøo noäi moâ maïch maùu. Neáu toång lieàu thöù hai coøn deã xaûy ra do cô ñòa gen cuûa
xaï trò vaøo moät vuøng naõo laø 55 Gy thì moät soá beänh nhi voán ñaõ baát thöôøng,
nguy cô hoaïi töû naõo laø 5% trong 5 naêm. khoâng oån ñònh, neân döôùi taùc duïng cuûa
678
Ung thö treû em
böùc xaï, moâ laønh quanh böôùu deã trôû neân moâ phoûng xaï trò. Caùc thieát bò naøy caàn
ung thö hoùa. Hieän töôïng naøy thænh nhöõng tieâu chí nhö sau (1) Ñöùa beù coù
thoaûng xaûy ra khi xaï trò caùc böôùu nguyeân caûm giaùc thoaûi maùi, an toaøn khoâng sôï
baøo voõng maïc. Moät soá beù gaùi tröôùc kia ngaõ, (2) boäc loä ñöôïc phaàn cô theå caàn xaï
ñöôïc xaï trò vôùi lieàu kinh ñieån vaøo trung trò, (3) duøng tieän lôïi moãi ngaøy, laép ñaët
thaát ñeå ñieàu trò beänh Hodgkin, veà sau nhanh choùng, deã daøng, (4) coá ñònh toát
xuaát hieän ung thö vuù ôû tuoåi khaù treû. phaàn cô theå caàn xaï trò, (5) chi phí cheá
Do nhöõng bieán chöùng muoän neâu taïo thieát bò khoâng quaù toán keùm, (6) thieát
treân, vieäc theo doõi laâu daøi treû em ñaõ bò khoâng aûnh höôûng ñeán söï phaân boá lieàu
ñöôïc ñieàu trò beänh ung thö laø heát söùc xaï trong moâ ñích. Caùc thieát bò ñaùp öùng
caàn thieát. ñöôïc caùc tieâu chí treân coù theå keå ñeáùn caùc
Giaûm thieåu caùc bieán chöùng muoän taám löôùi plastic-nhieät, caùc taám neäm aùp
Caùc toå chöùc nghieân cöùu veà ung böôùu suaát aâm coù theå oâm giöõ thaân hình ñöùa beù
nhi treân theá giôùi nhö SFOP, SIOP, trong moät tö theá coá ñònh.
AEIOP, GPO, UKCCSG, SEOP ôû chaâu AÂu, Vaán ñeà voâ caûm beänh nhi trong luùc xaï trò
NWTS, IRS, CCSG, IESS, POG ôû Baéc Myõ Ñoái vôùi treû nhoû, treû khoâng hôïp taùc,
ñaõ caân nhaéc hieäu quaû vaø bieán chöùng thöôøng caàn ñeán gaây meâ môùi tieán haønh
muoän cuûa caùc phaùc ñoà nhaèm xaây döïng moâ phoûng vaø xaï trò ñöôïc. Caùc thuoác gaây
caùc phaùc ñoà coù hieäu quaû maø ít di chöùng meâ caàn coù nhöõng tieâu chí sau: laøm beänh
nhaát. Hieän nay, caùc nhaø laâm saøng ñang nhaân naèm baát ñoäng, taùc duïng nhanh,
thöû nghieäm caùc phaùc ñoà vôùi ña hoùa chaát thôøi gian taùc duïng ngaén, khoâng gaây ñau
daãn ñaàu, sau ñoù seõ xaï trò vôùi theå tích xaï luùc ñöa thuoác vaøo cô theå, hoài phuïc
vaø toång lieàu xaï phuø hôïp vôùi tình traïng nhanh, chæ aûnh höôûng toái thieåu leân vieäc
beänh lyù ñaõ ñaùp öùng vaøo luùc chaám döùt aên uoáng chôi ñuøa cuûa treû, thuoác khoâng
hoùa trò. Ngoaøi ra, phaân lieàu vaøo moãi laàn taùc haïi neáu phaûi söû duïng laëp ñi laëp laïi
xaï trò cuõng neân thaáp hôn phaân lieàu moãi ngaøy, khoâng gaây taêng dung naïp,
thoâng thöôøng (1 - 1,25 Gy) khi caàn baûo ñaûm söï thoâng thoaùng ñöôøng thôû.
chieáu xaï vaøo heä thaàn kinh trung öông, Caùc thuoác gaây meâ thöôøng duøng trong
söï dung naïp xaï seõ toát hôn, ñeå laïi di khi xaï trò treû em goàm caùc loaïi nhö
chöùng ít hôn. halothane, sevoflurane, ketamine,
propofol. Nhö vaäy trong phoøng maùy xaï
MOÄT SOÁ VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN ÑEÁN KYÕ trò caàn trang bò maùy gaây meâ, maùy giuùp
THUAÄT XAÏ TRÒ thôû, maùy theo doõi, ñaày ñuû gaàn nhö moät
Caùc phöông tieän coá ñònh beänh nhi trong phoøng moå. Söï theo doõi ñöôïc truyeàn töø
luùc xaï trò cameùra qua daây caùp luoàn ra phoøng ñieàu
Beänh nhaân nhoû tuoåi khoù coù theå naèm khieån beân ngoaøi. Moät eâkíp chuyeân vieân
yeân trong luùc xaï trò, nhö vaäy moïi coá gaây meâ cuøng ñeán laøm vieäc vôùi kyõ thuaät
gaéng veà ñieàu trò, moïi tieán boä veà maùy vieân xaï trò. Chính vaán ñeà voâ caûm vaø theo
moùc xaï trò seõ trôû thaønh voâ nghóa. Ñeå baûo doõi beänh nhi trong luùc xaï trò raát phöùc
ñaûm söï chính xaùc trong moãi laàn xaï trò, taïp nhö treân neân ngay caû ôû nhöõng nöôùc
coù nhieàu thieát bò giuùp beänh nhi naèm yeân kyõ ngheä phaùt trieån nhöõng ñôn vò xaï trò
coá ñònh trong moät tö theá ñònh saün luùc
679
nhoû cuõng ít thöïc hieän xaï trò cho treû em chôø khi beù nguû say thì ñöa vaøo phoøng xaï
nhoû tuoåi. trò. Chuùng toâi theo doõi saùt tình traïng tri
Taïi Beänh vieän Ung böôùu, chuùng toâi giaùc, hoâ haáp cuûa beù qua cameùra. Ñeå coá
chöa ñuû ñieàu kieän trieån khai gaây meâ caùc ñònh beänh nhi chuùng toâi duøng caùc taám
beänh nhi nhoû tuoåi, khoâng hôïp taùc, maø neäm aùp suaát aâm vaø baêng keo coá ñònh
chæ duøng caùc loaïi an thaàn, gaây nguû nhö beänh nhi vaøo baøn xaï trò moãi ngaøy.
pheùnergan, diazeùpam, sirop bromur vaø
680
Taøi lieäu tham khaûo
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Nguyeãn Chaán Huøng. Ung thö hoïc laâm saøng, taäp 1&2, 1986.
2. Nguyeãn Chaán Huøng. Caåm nang ung böôùu hoïc laâm saøng, taäp 1&2. Taøi lieäu
dòch 1995.
3. Nguyeãn Chaán Huøng. Ung böôùu hoïc noäi khoa, 2004.
4. Nguyeãn Saøo Trung, Höùa Thò Ngoïc Haø. Tìm hieåu beänh ung thö vuù, 2007.
5. Nguyeãn Saøo Trung. Beänh hoïc taïng vaø heä thoáng, 2003.
6. Nguyeãn Ñình Hoái. Ñieàu trò hoïc ngoaïi khoa tieâu hoùa, 2007.
7. Traàn Vaên Saùng. Baøi giaûng beänh hoïc hieäu khoa, 1998.
8. Leâ Quang Nghóa. Ung thö thöïc quaûn, 2001.
9. Ñaëng Vaïn Phöôùc, Chaâu Ngoïc Hoa. Beänh hoïc noäi khoa, 2009.
10. Taäp san Y hoïc chuyeân ñeà Ung thö 1997-2009.
11. Taäp huaán hoùa trò ung thö, 2002.
12. Chuyeân ñeà ung thö vuù, ung thö ñaïi tröïc traøng, ung thö coå töû cung, ung thö
thanh quaûn. Sinh hoaït KHKT BV Ung Böôùu 2006-2007.
13. Traàn Vaên Thieäp. Baøi giaûng Ung thö tuyeán giaùp, Ung thö thanh quaûn.
14. Cung Thò Tuyeát Anh. Baøi giaûng Ñaïi cöông caùc phöông phaùp ñieàu trò ung thö,
Ñaïi cöông xaï trò ung thö, Lieäu phaùp ña moâ thöùc trong ñieàu trò ung thö, Dòch
teã hoïc vaø nguyeân nhaân ung thö, Böôùu heä thaàn kinh trung öông, Vai troø cuûa
xaï trò trong ung thö treû em.
15. Nguyeãn Tuaán Vinh. Baøi giaûng Ung thö heä nieäu.
16. Phaïm Huøng Vaân. PCR vaø real-time PCR: Caùc vaán ñeà cô baûn vaø caùc aùp duïng
thöôøng gaëp, 2009.
17. Leâ Hoàng Cuùc. Nhuõ aûnh, 2007.
18. Janice Ann Gabriel. The biology of cancer, 2nd ed, 2007.
19. Vincent T. DeVita. Principles and practice of oncology, 2008.
20. Dennis A. Casciato. Manual of Clinical Oncology, 2009.
21. Charles M. Haskell, Jonathan S. Berek. Cancer treatment 2001.
22. William J. Hoskins, Carlos A, Perez. Principles and practice of gynecologic
oncology, 2005.
23. Richard R.Barakat, Maurie Markman, Marcus E.Randall. Principles and
practice of gynecologic oncology, 2009.
24. Byron J.Bailey, Jonas T.Johnson. Head and Neck Surgery, 2006.
25. Charles W.Cumming, Paul W.Flint. Otolaryngology Head and Neck Surgery,
2010.
26. Michael J.Zinner, Stanley W.Ashley. Maingot’s abdominal operations, 2007.
27. Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth
L. Mattox. Sabiston Textbook of Surgery, 2007.
28. Eugene N. Myers, Robert L. Ferris. Salivary Gland Disorders, 2007.
29. Robert Zollinger. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 2003.
681
30. David S. Cooper. Revised American Thyroid Association Management

Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, 2010.
31. Curati L. Walter. Imaging in Oncology, 1998.
32. Husband E. Janet, Reznek H. Rodney. Imaging in Oncology, 2004.
33. Padhani R. Anwar, Choyke L. Peter. New techniques in Oncologic imaging,
2006.
34. Dresel Stefan. PET in Oncology, 2008.
35. Hagop M. Kantarjian. MD Anderson Manual of Medical Oncology, 2006.
36. Robert Souhami. Cancer and its management, 2010.
37. Franco Cavalli. Textbook of Medical Oncology, 2010.
38. Connolly JL, Schnitt S. Principles of Cancer Pathology, 2003.
39. Martin D. Abeloff. Abeloff’s Clinical Oncology 4th, 2008.
40. Johnston PG, Spence RAJ. Oncologic emergency. Oxford University Press,
2002.
41. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.1.2011.
682
Phuï luïc
PHUÏ LUÏC
BAÛNG CHÆ SOÁ HOAÏT ÑOÄNG CÔ THEÅ
(Theo WHO, ECOG vaø Karnofsky)
Theo Karnofsky Chæ soá Theo WHO, ECOG Möùc

Hoaït ñoäng bình thöôøng, khoâng 100 Hoaït ñoäng bình thöôøng, khoâng 0
trieäu chöùng, khoâng daáu hieäu trieäu chöùng
beänh
Coù ít daáu hieäu hoaëc trieäu chöùng 90 Coù trieäu chöùng, giaûm suùt ít hoaït 1
beänh, coù theå hoaït ñoäng bình ñoäng cô theå, coù theå töï mình ñaûm
thöôøng ñöông duy trì sinh hoaït haøng
Coù daáu hieäu hoaëc trieäu chöùng 80 ngaøy
beänh caûn trôû gaéng söùc, giaûm suùt
hoaït ñoäng bình thöôøng
Khoâng theå hoaït ñoäng bình 70 Khoâng theå laøm vieäc, töï mình 2
thöôøng hay chuû ñoäng, töï chaêm ñaûm baûo phaàn lôùn sinh hoaït
soùc ñöôïc cho mình haøng ngaøy, caàn trôï giuùp khoâng
Caàn trôï giuùp khoâng thöôøng 60 thöôøng xuyeân, thôøi gian naèm
xuyeân nhöng coù theå töï thöïc nghæ ban ngaøy ít hôn 50% .
hieän phaàn lôùn caùc nhu caàu caù
nhaân
Caàn trôï giuùp chaêm soùc vaø y teá 50 Khoâng töï chaêm soùc ñöôïc, caàn 3
thöôøng xuyeân trôï giuùp thöôøng xuyeân hoaëc phaûi
Khoâng hoaït ñoäng ñöôïc, caàn trôï 40 naèm vieän, beänh tieán trieån
giuùp chaêm soùc ñaëc bieät nhanh, thôøi gian naèm nghæ ban
ngaøy treân 50%
Maát söùc naëng, caàn naèm vieän vaø 30 Naèm taïi choã, caàn saên soùc taêng 4
saên soùc ñaëc bieät cöôøng ñaëc bieät
Raát yeáu, ñoøi hoûi naèm vieän vaø 20
saên soùc taêng cöôøng ñaëc bieät
Haáp hoái 10
Töû vong 0 Töû vong 5
683
ÑAÙNH GIAÙ ÑAÙP ÖÙNG DUØNG CHO HEÄ BÖÔÙU ÑAËC (WHO)
Loaïi ñaùp öùng Toån thöông ño Toån thöông khoâng Di caên xöông
ñöôïc ño ñöôïc
Ñaùp öùng hoaøn toaøn Bieán maát hoaøn Bieán maát hoaøn Bieán maát hoaøn
toaøn caùc toån toaøn caùc toån toaøn caùc toån
thöông trong thôøi thöông trong thôøi thöông (treân X
gian ngaén nhaát laø 4 gian ngaén nhaát laø 4 quang hoaëc xaï hình
tuaàn tuaàn xöông) trong thôøi
gian ngaén nhaát laø 4
tuaàn)
Ñaùp öùng moät phaàn Giaûm treân 50% Giaûm treân 50% Giaûm kích thöôùc
kích thöôùc toån kích thöôùc toån caùc toån thöông huûy
thöông trong thôøi thöông trong thôøi xöông, voâi hoùa laïi
gian ngaén nhaát laø 4 gian ngaén nhaát laø 4 caùc toån thöông huûy
tuaàn, khoâng toån tuaàn, khoâng toån xöông, giaûm maät
thöông di caên môùi, thöông di caên môùi, ñoä caùc toån thöông
khoâng toån thöông khoâng coù gia taêng taïo xöông treân X
tieán trieån ôû baát cöù trieäu chöùng lieân quang trong thôøi
vò trí naøo quan böôùu ôû baát cöù gian ngaén nhaát laø 4
vò trí naøo tuaàn
Khoâng thay ñoåi Giaûm döôùi 50% Giaûm döôùi 50% Khoâng thay ñoåi caùc
kích thöôùc toån trieäu chöùng lieân daáu hieäu trong thôøi
thöông, taêng baèng quan böôùu, taêng gian ngaén nhaát laø 4
hoaëc döôùi möùc 25% baèng hoaëc döôùi tuaàn taïi thôøi ñieåm
kích thöôùc ôû moät möùc 25% trieäu ñaùnh giaù sôùm nhaát
hoaëc nhieàu vò trí chöùng lieân quan vaøo 8 tuaàn sau khi
toån thöông trong böôùu, khoâng thay khôûi söï hoaëc thay
thôøi gian ngaén ñoåi caùc trieäu chöùng ñoåi ñieàu trò môùi
nhaát laø 4 tuaàn lieân quan böôùu
trong thôøi gian
ngaén nhaát laø 4
tuaàn
Beänh tieán trieån Taêng treân 25% kích Taêng treân 50% Gia taêng kích thöôùc
thöôùc ôû moät hay trieäu chöùng lieân toån thöông hay
nhieàu vò trí toån quan böôùu, xuaát xuaát hieän toån
thöông, xuaát hieän hieän toån thöông thöông môùi treân X
toån thöông môùi môùi quang.
(Preib 2000, Cancer Therapy Pocket Guide)
684

Bai Giang Ung Buou Hoc - DH Y Pham Ngoc Thach

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bai Giang Ung Buou Hoc - DH Y Pham Ngoc Thach

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TAØI LIEÄU CHUYEÂN KHAÛO

Biên soạn: Bộ môn Ung bướu

LÖU HAØNH NOÄI BOÄ

Phaàn 1. Sinh hoïc beänh ung thö ............................................................................................... 1

Chöông 1. Sinh hoïc beänh ung thö ............................................................................................ 2

Chöông 5. Phaãu trò ung thö....................................................................................................148

Chöông 15. Ung thö coå töû cung .............................................................................................306

Chöông 21. Ung thö tuyeán giaùp .............................................................................................368

Chöông 27. Ung thö thöïc quaûn ..............................................................................................463

Chöông 32. Ung thö phoåi .......................................................................................................513

Chöông 1. SINH HOÏC BEÄNH UNG THÖ

Hình 1. Cấu truùc gen.

Hình 4. Luận thuyết trung taâm.

Hình 6. Chöùc naêng cuûa Telomerase. Telomerase

Baûng 2. Ví duï moät soá loaïi ñoät bieán

SINH HOÏC BEÄNH UNG THÖ

Yeáu toá taêng

Gaén keát yeáu toá

Protein toång hôïp kích

Hình 7. Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu teá baøo

Gen sinh ung

Hình 8. Caùc kieåu taêng tröôûng doøng teá baøo.

Ñoät bieán ngaãu Ñaûo Nhaân ñoâi nhieãm saéc

Baûng 4. Caùc gen ñeø neùn cheá böôùu

Hoùa chaát Hình 10. Cô cheá sinh ung

Gaén keát vaøo DNA

Thöông toån ñöôïc söûa

Ñoät bieán thuï theå yeáu taêng tröôûng

Hình 12. Ung thö laø tieán trình ña giai ñoaïn.

Baûng 5. Caùc yeáu toá vi moâi tröôøng trong sinh ung

Chöông 2. DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA BEÄNH UNG THÖ

Sinh maïch böôùu Phaùt hieän laâm Böôùu gaây töû

Phoåi Lymphoâ höôùng taâm

Hình 4. Caùc ñöôøng lan traøn cuûa ung thö

Söï sinh maïch

Hình 5. Söï lan traøn cuûa böôùu theo ñöôøng maùu

Baûng 1. Di caên laâm saøng ñeán caùc cô quan ñaëc hieäu

Hình 6. Caùc böôùc thaønh laäp di caên

Teá baøo böôùu

Teá baøo noäi moâ

maøng teá baøo böôùu.

Hình 7. Cô cheá xaâm laán maøng ñaùy: giaû

Hình 8. Söï sinh maïch

Dòch teã hoïc vaø Chaån ñoaùn

Chöông 3. DÒCH TEÃ HOÏC VAØ NGUYEÂN NHAÂN UNG THÖ

Baûng 1. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû TP.HCM (2003-2004)

NGUYEÂN NHAÂN UNG THÖ

Chöông 4. CHAÅN ÑOAÙN BEÄNH UNG THÖ

TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG. Trieäu chöùng thöïc theå

Baûng 2. Phaân bieät böôùu laønh vaø böôùu aùc.

CHAÅN ÑOAÙN Xeáp theo heä thoáng TNM

Baûng 4. Xeáp haïng ung thö theo giai ñoaïn.

Baûng 5. Xeáp loaïi sau phaãu thuaät

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH TRONG UNG THÖ

Hình 1. Böôùu sao baøo khoâng bieät hoùa.

Böôùu oáng noäi tuûy Di caên naõo

Hình 2. Böôùu maøng naõo treân phim MRI.

Hình 3. Böôùu tuyeán yeân.

Coät soáng Böôùu thöôøng gaëp ôû khoang döôùi nheän laø

Hình 4. Di caên noäi tuûy trong ung thö vuù.

Hình 6. Theo doõi taùi phaùt baèng PET.

Hình 7. Hình aûnh PET-CT cuûa ung thö saøn mieäng.

Hình 14. Carcinoâm tuyeán cuûa xoang saøng.