YAYASAN KARUNIA ABADI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

INSAN UNGGUL SURABAYA
Kampus : Jl. Raya Kletek, No.4 Sidoarjo, Telp. (031) 7860630; Fax. (031) 7860630

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian :…………………………..

A. DATA BIOGRAFI
Nama : ……………………………………………………………L / P
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………................................................
Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : ……………Cm / ……….. Kg
Penampilan : …………………………........................................................
Ciri-Ciri Tubuh : ………………......................................................................
Alamat : ………………………………………………………….............
……………………………………………………………….…...
…………………………………………………………….……...
……………………………………Telp …………….................
Orang Yang Dekat Dihubungi : …………………………………………….......................L / P
Hubungan dengan Usila : ………………………………………………….......................
Alamat : …………………………………………………………….........
……………………………………………………………….......
…………………………Telp:……………/ ………………......

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………
Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………………....
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan Sebelumnya : ……………………………………………………………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi ………………………………………………………………………........
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : …………………………………………………………….........
Jumlah Kamar : ……………………………………………………………... ….
Kondisi Tempat Tinggal : …………………………………………………………….........
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = ……orang / Perempuan =……orang
Derajat Privasi : ……………. Tetangga Terdekat : …………………………..
Alamat/Telepon : ……………………………………………………………........

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : …………………………………………………………….........
Keanggotaan Organisasi : ….……………………………………………………………….
Liburan / Perjalanan : .………………………………………………………………….

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : …………………………………………………………………..
Jarak dari rumah : ……………..Km
Rumah Sakit :…………………………………..Jaraknya :………….......Km
Klinik : ………………………………….Jaraknya :………….......Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ……………………………………………………………........
Makanan yang dihantarkan : ……………………………………………………………........
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : ………………………………………………….....
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………..

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : ……………………………………………………………………………………..
Yang lainnya : ……………………………………………………………………………………..

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………..

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………

 Provokative / Paliative : …………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………
……………… …………………………………………………………..
 Quality / Quantity : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Region : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Severity Scale : ……………………………………………………………………………
 Timming : ……………………………………………………………………………

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

……………………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….. .

Obat-Obatan :

No Nama obat Dosis Keterangan

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri : ...………………………………………………………………………………. ….
Influensa : …………………………………………………………………...........................
Pneumovaks : …………………………………………………………………...........................

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ...…………………………………………………………………........................
Makanan : ...…………………………………………………………………........................
Faktor Lingkungan: …………………………………………………………………..............................

Penyakit Yang Diderita :

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain – Lain : Sebutkan ……………………………………………………….................................

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Eliminasi : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Aktivitas : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Istirahat & Tidur : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Personal Hygiene : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Seksual : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Rekreasi : ………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………….
Psikologis : ………………………………………………………………………….................
 Persepsi Klien :…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
 Konsep diri :…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
 Emosi : …………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………
 Adaptasi : …………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………
 Mekanisme Pertahanan Diri : …………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………..
……...
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal =……… Psikomotor =……….. Mata = ………...
Tanda-Tanda Vital : Nadi = ……..x/mnt RR = ..........x/mnt
TD = ..........mmHg T = ...........0C

1. Kepala :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 2. Mata, Telinga, Hidung :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Leher :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

4. Dada & Punggung

:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

5. Abdomen & Pinggang :

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
6. A. pergerakan Ekstremitas Atas & Bawah :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
B.KekuatanOtot………………………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
7. Sistem Immune :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

8. Genetalia :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

9. Sistem Reproduksi
:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

10. Sistem Persyarafan

:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

11. Sistem Panca Indra

:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
+ - No Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama Ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah kesalahan total

Keterangan :
 Kesalahan 0–2 : Fungsi intelektual utuh
 Kesalahan 3–4 : Kerusakan intelektual Ringan
 Kesalahan 5–7 : Kerusakan intelektual Sedang
 Kesalahan 8 – 10 : Kerusakan intelektual Berat

Catatan :
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maks klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 Dimana kita berada ?

 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Timur
 Kota ..........................
 PSTW………………..
 Wisma ……………….

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing

masing 1 detik kemudian minta klien untuk
menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ?
 Objek ……
 Objek ……
 Objek ……

3 Perhatian & 5 Minta klien untuk memulai angka 100 kemusian

Kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien

4 Mengigat 3 Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2

( registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar
untuk masing masing objek

5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu bendan dan minta pada

klien menyebutkan namanya
 Jam tangan
 Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata kata berikut “tak

ada jika dan atau tetapi
 Pernyataan benar 2 buah :tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda,lipat dua dan taruh
dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal berikut :

 “Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu

gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 30

Keterangan :
 24-30 : tidak ada gangguan kognitif
 17-23 : probable gangguan kognitif
 ≤ 16 : definite gangguan kognitif

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Sopor Coma

3. KATZ Indeks dan Barthel Indeks (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan
Sehari-hari)
a. KATZ Indeks

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atau F.

Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskupun ia anggap mampu.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 b. Barthel Indeks

No Kriteria Dgn Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari Kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, arau sebaliknya
4 Personal toilet ( Cuci Muka, 0 5 Frekuensi,
Menyisir rambut dan gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet ( Mencuci 5 10
pakaian, menye ka tubuh atau
menyiram
6 Mandi 5 15 Frekuensi : X/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 10
8 Naik Turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
12 Olag Raga dan Latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :

13 Rekreasi dan pemanfaatan 5 10

waktu luang
JUMLAH

Keterangan:
 130 : Mandiri
 65-125 : Ketergantungan Sebagian
 < 65 : Ketergantungan Total

4. Inventaris Depresi Beck Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck
(1972)

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 Skore Uraian
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 Skore Uraian

Penilaian
0–4 Depresi tidak ada atau minimal.
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)

5. APGAR Keluarga

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru.
4. Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi- Affection
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama. Resolve

Penilaian :
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab ;
 Selalu : skore 2
 Kadang – kadang : skore 1 Total
 Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : Smilkstein G : 1982

Keterangan :
 ≥ 7 : tidak ada disfungsi keluarga
 4-6 : disfungsi keluarga sedang
 ≤ 3 : disfungsi keluarga tinggi

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. EKG : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. USG : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. CT – Scan : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Obat-Obatan : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

PRIORITAS MASALAH

1. ……………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………………….

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

6. ………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi Rasional
1 2 3 4 5

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari &
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan ttd Evaluasi Keperawatan ttd
Pukul
1 2 3 4 5 6 7

Format Asuhan Keperawatan Gerontik