C.

Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN (NOC)
1 Ketidakefektifan pola nafas NOC NIC
berhubungan dengan depresi 1. Respiratory status : ventilation Airway Management :
ventilasi 2. Respiratory status : airway patency 1. Buka jalan nafas, gunakan teknk
3. Vital sign status
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batik efektif dan 2. Posisikan pasien untuk
suara nafas yang bersih, tidak ada memaksimalkan ventilasi
sianosis dan dyspnu (mampu 3. Identifikasi pasien perlunya
mengeluarkan sputum, mampu pemasangan alat jalan nafas
bernafas dengan mudah, tidak ada buatan
pursed lips) 4. Pasang mayo bila perlu
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
5. Lakukan fisiotrapi dada jika perlu
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam 6. Keluarkan sekret dengan batuk
rentang normal, tidak ada suara nafas atau suction
abnormal) 7. Auskultasi suara nafas, catat
3. Tanda tanda vital dalam rentang adanya suara tambahan
normal (tekanan darah, nadi, 8. Lakukan suction pada mayo
pernafasan) 9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
 mngoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Terapi
1. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang
paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, RR, dan
suhu
2. Catat adanya fluktuai tekanan
drah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi td pada kedua
lengan dan bandingkan
 5. Monitor td, nadi, rr, dan suhu
sebelem, selama dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pla pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
brakikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan kelelahan 1. Energy conservation Activity therapy :
dan penurunan proses kognitif 2. Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan tenaga
3. Self care : ADLs rehabilisasi medik dalam
Kriteria hasil : merencanakan program terapi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang tepat
tanpa disertai peningkatan tekanan 2. Bantu klien untuk
darah, nadi, RR mengidentifikasi aktivitas yang
 2. Mampu melakukan aktivitas sehari mampu dilakukan
hari (ADLs) secara mandiri 3. Bantu untuk memilih aktivitas
3. Tanda –tanda vital normal konsisten yang sesuai dengan
4. Energy psikomotor kemampuan fisik, psikologi dan
5. Level kelemahan sosial
6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
bantuan alat mendapatkan sumber yang
7. Status kardiopulmunari adekuat diperlukan untuk aktivitas seperti
8. Status respirasi : pertukaran gas dan kursi roda, krek
ventilasi adekuat 5. Bantu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
7. Mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan posisfit bagi
yang aktif beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
10. Monitor respon fisisk, sosial an
spiritual
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management :
berhubungan dengan lambatnya Kriteria Hasil : 1. Kaji adanya alergi makanan
laju metaboisme 1. Adanya peningkatan berat badan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
sesuai dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 badan 3. Anjurkan pasien untuk
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan meningkatkan intake Fe
nutrisi 4. Anjurkan pasien untuk
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan vitamin C
Tidak terjadi penurunan berat badan 5. Berikan substansi gula
yang berarti 6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
12. Nutrition Monitoring
13. BB pasien dalam batas normal
14. Monitor adanya penurunan berat
badan
15. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
16. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan

4 Gangguan pertukaran gas
17. Monitor lingkungan selama makan
18. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
19. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
20. Monitor turgor kulit
21. Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
22. Monitor mual dan muntah
23. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
24. Monitor makanan kesukaan
25. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
26. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
27. Monitor kalori dan intake nuntrisi
28. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
29. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
1. Respiratory Status : Gas exchange Fluid Management :
2. Keseimbangan asam Basa, Elektrolit 1. Pertahankan intake dan output
3. Respiratory Status : ventilation yang akurat
4. Vital Sign Status 2. Pasang urine kateter jika
Kriteria Hasil: diperlukan
1. Mendemonstrasikan peningkatan 3. Monitor hasil Hb yang sesuai
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan retensi cairan
2. Memelihara kebersihan paru paru dan 4. Monitor status haemodinamik
bebas dari tanda tanda distress termasukCVP, MAP, PAP
pernafasan 5. Monitor vital sign
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Monitor indikasi retensi
suara nafas yang bersih, tidak ada 7. Kolaborsi dengan dokter dalam
sianosis dan dyspneu (mampu pemberian diuretik
mengeluarkan sputum, mampu 8. Kaji lokasi dan luas
bernafas dengan mudah, tidak ada oedemaBarikan pelembab
pursed lips) udara
4. Tanda tanda vital dalam rentang 9. Atur intake untuk cairan
normal mengoptimalkan
5. AGD dalam batas normal keseimbangan.
6. Status neurologis dalam batas normal
7. Tanda tanda vital dalam rentang Airway Management
normal 1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
 atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Respiratory Monitoring :
14. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
15. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
16. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
17. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
18. Catat lokasi trakea
19. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
20. Auskultasi suara nafas, catat
 area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
21. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
22. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
23. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
24. Observasi sianosis
khususnya membrane
mukosa
5 Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan kurang 1. Knowledge: disease process Teaching : disease process
informasi tentang program 2. Knowledge: health behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengobatan untuk terapi Kriteria hasil: pengetahuan pasien tentang proses
penggantian tiroid seumur hidup 1. Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologi dari
kondisi, prognosis, dan program penyakit dan bagaimana hal ini
pengobatan berhubungan dengan anatomi dan
2. Pasien dan keluarga mampu fisisologi, dengan cara yang tepat
 melaksanakan prosedur yang 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
dijelaskan secara benar biasa muncul pada penyakit,
3. Pasien dan keluarga mampu denagn cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya 5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, denan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kososng
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin dperlukan untuk
mencegah komplikasi di amsa
yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penangan
11. Dukung pasien untuk
memgeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
 cara yang tepat
13. Instruksikan pasien menenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan
dengan cara yang tepat.