PGS. TS.

Lê Đ ì n h Roanh
ThS. Nguyễn Văn Chủ

B Ệ N H H Ọ C V I Ê M

v ả

CÁC BỆNH NHIỄM KHOÁN

 PGS.TS. LÊ ĐÌNH ROANH
ThS. NGUYỄN VĂN CHỦ

B Ệ N H H Ọ C V I Ê N

V À C Á C B Ệ N H N H I Ễ M K H U Â N
•

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2009
Biên soạn:
PGS.TS. LÊ ĐÌNH ROANH
Giám đốc trung tâm nghiên cứu và phát hiện sớm ung thư - CREDCA
ĐT: (84-4) 38621189 - 0912224328
E-mail: roanhld@fpt.vn
Website: ungthuvn.org
ThS. NGUYỄN VĂN CHỦ
Bệnh viện K

Thư ký:
BS. VŨ THỊ BỈNH
 LỜI NÓI ĐẦU

Viêm là phản ứng của mô và hệ vi tuần hoàn của nó đối với tác nhân xâm
phạm. Đặc trưng của viêm là sinh ra các chất trung gian viêm, làm cho các chất
dịch và bạch cầu thoát ra khỏi mạch đi vào các mô xung quanh. Thông thường, đó
là sự cố gắng của vật chủ nhằm khu trú và loại bỏ các tế bào bị tổn thương do nhiều
nguyên nhân như chuyển hoa, vật lạ, vi khuẩn hoặc kháng nguyên.
Sự phát triển của phản ứng viêm là một cơ chế quan trọng để cơ thể tự bảo vệ
chống lại những tác nhân gây bệnh và phát động quá trình sửa chữa cả về cấu trúc
và chức năng của mô bị tổn thương. Viêm thể hiện sự tương tác phức tạp giữa các
tác nhân gây bệnh, các thành phần của mô và tế bào trung mô, lưâi huyết quản và
của cả các thành phần tế bào và huyết tương của máu. Tiến triển của phản ứng
viêm là một quá trình liên tục từ những giai đoạn sớm của một viêm cấp đến những
phản ứng viêm mạn tính hơn, theo sau đó là quá trình hàn gắn và sửa chữa tôn
thương .
Trung tâm nghiên cứu và phát hiện sớm ung thư mong muốn đóng góp vào
việc tuyên truyền, huấn luyện về phát hiện sòm bệnh ung thư, triển khai việc
khám và phát hiện sớm ung thư bằng các xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm Pap
và mô bệnh học; tư vấn cho bệnh nhân trước và sau điều trị khi cần thiết; nghiên
cứu về sinh học phân tử (áp dụng kỹ thuật hoa mô miễn dịch) để nâng cao chất
lượng chẩn đoán và phân loại chính xác bệnh ung thư. Bên cạnh việc nghiên cứu
các bệnh ung thư, hàng ngày Trung tâm còn gặp phải nhiều các bệnh viêm hoặc
các bệnh viêm giả u. Đây là mô hình bệnh tật phô biến ở các nưóc nhiệt đối, trong
đó có Việt Nam.
Đe thực hiện được mong muốn trên và để nâng cao hiểu biết của nhân dân về
các yêu tố nguy cơ của bệnh, việc sàng lọc phát hiện bệnh sòm, các triệu chứng, các
phương pháp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh là cần thiết. Trung tâm biên
soạn cuốn sách: ''Bệnh học viêm và các bệnh nhiễm khuẩn". Trong cuốn sách này
chúng tôi trình bày một sốkhía cạnh về bệnh học, bệnh sinh, triệu chứng ... của các
bệnh viêm. Trung tâm mong muốn được cung cấp cho độc giả một số kiên thức cơ
bản và cập nhật về bệnh viêm, nhằm giúp độc giả hiểu biết về bệnh để tự chăm sóc
sức khỏe cho chính mình. Đồng thời cuốn sách này cũng là tài liệu tham khảo hữu
ích cho các nhân viên y tế quan tâm đến các bệnh viêm. Rất mong nhận được sự
đóng góp ý kiến phê bình của độc giả và phục vụ độc giả khi có nhu cầu.
Các tác giả xin chân thành cảm ơn Nhà Xuất Bản Y học đã tận tình giúp đỡ
chúng tôi trong việc xuất bản cuốn sách này.

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM

PGS.TS. Lê Đình Roanh

3
 MỤC LỤC

Trang
Lời nói đẩu 3
Phần ì: VIÊM 7

1. Đại cương 7
2. Viêm cấp 9
3. Viêm mạn tính 44
4. Những biểu hiện toàn thân của viêm 50

Phần l i : ĐỔI MỚI VÀ SỬA CHỮA 5 7

1. Định nghĩa 57
2. Kiểm soát sự tăng sinh tế bào và phát triển mô bình thường 57
3. Yếu tố phát triển 59
4. Cơ chế truyền tin trong sự phát triển của tế bào 60
5. Khái quát về các thụ thể và những đường truyền tín hiệu 61
6. Yếu tố phiên mã 63
7. Chu kỳ tế bào và việc điều hoa tăng sinh tế bào 63
8. Cơ chế của tái sinh mô 64

Phần IU: CÁC BỆNH NHIÊM KHUÂN 7 3

1. Đại cương 73
2. Nhiễm virus 76
3. Nhiễm vi khuẩn 95
4. Nhiễm nấm 162
5. Nhiễm động vật đơn bào 176
6. Bệnh giun 193
7. Bệnh sán 204

5
 Phần ì

VIÊM

1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm là phản ứng của một mô và vi tuần hoàn với tác nhân gây bệnh. Nó có
đặc điểm là sinh ra những chất trung gian của viêm và sự di chuyển của dịch và
những bạch cầu từ mạch máu vào trong các mô kẽ. Bằng cách này, các túc chủ khư
trú lại và loại trừ những tế bào đã bị biến đổi về chuyển hoa, những tiểu phần lạ,
những vi sinh vật hoặc những kháng nguyên.
Những dấu hiệu lâm sàng của viêm, được gọi là phlogosis theo ngôn ngữ Hy
lạp và inílamatic theo Latin, đã được mô tả từ thòi cổ đại. Nhà bách khoa thư La
Mã Aulus Celsus đã mô tả bốn triệu chứng cơ bận của viêm, được gọi là sưng
(tumor), nóng (calor), đỏ (rubor) và đau (dolor). Theo những quan niệm thòi Trung
cổ, viêm là sự mất cân bằng của những "thể dịch" khác nhau, bao gồm máu, chất
nhầy và mật. Sự hiểu biết hiện đại về cơ sở huyết quản của viêm đã bắt đầu trong
thế kỷ 18 với những quan sát của John Hunter, người đã ghi nhận sự giãn mạch
máu và đã nhận thức được là mủ, thể hiện sự tích lũy của một chất có nguồn gốc
từ máu. Viêm thường là một phản ứng với tổn thương mô ban đầu đã được mô tả
bởi Rudoff Virchovv, học trò của ông là Julius Cohnheim lần đầu tiên đã liên kết
viêm vối sự di chuyển của bạch cầu qua những thành của lưối vi mạch. Đến thê
kỷ thứ XIX, vai trò của thực tượng trong quá trình viêm đã được nhấn mạnh bồi
nhà động vật học rất tài giỏi người Nga Eli Metchnikoff. Cuối cùng, tầm quan
trọng của những chất trung gian hoa học trong phản ứng viêm đã được Thomas
Lewis mô tả, ông đã chứng minh rằng histamin và những chất khác gây nên tăng
tính thấm thành mạch và kích thích sự di chuyển của bạch cầu vào những khoang
ngoài mạch.
Chức năng đầu tiên của phản ứng viêm là loại trừ tác nhân gây bệnh và loại
bỏ những thành phần của mô bị tổn thương. Một quá trình viêm cấp hoàn thành
việc tái sinh cấu trúc mô bình thường vối sự trở lại của chức năng sinh lý học hoặc
tạo thành một mô sẹo để thay thế mô không thể sửa chữa được. Viêm tiến triển
như sau:
1. Sự khởi đầu của những cơ chế chịu trách nhiệm khư trú lại và làm sạch
những chất lạ và những mô bị tổn thương được kích thích bởi việc nhận biết rằng là
tổn thương với các mô đã xảy ra.
2. Sự khuyếch đại của phản ứng viêm, trong đó cả những chất trung gian và
những hệ thống tế bào viêm được hoạt hoa, theo sau sự nhận biết tổn thương.
3. Sự kết thúc của phản ứng viêm, sau khi sinh ra những tác nhân viêm và
việc loại trừ tác nhân ngoại lai, được hoàn thành bôi những chất ức chế đặc hiệu
của những chất trung gian.

7
 Trong một số trưởng hợp, khả năng làm sạch mô bị tổn thương và những tác
nhân ngoại lai bị cản trở hoặc những cơ chế điều hoa phản ứng viêm bị biến đôi.
Trong những trường hợp này, viêm có hại cho túc chủ và gây nên sự phá huy và tổn
thương mô quá nhiều, dẫn đến mất chức năng của cơ quan hoặc mô. Trong những
trường hợp khác, một phản ứng miễn dịch vối những sản phẩm của vi khuẩn và
những thành phần của tổn thương mô còn lại cũng kích thích một phản ứng viêm
kéo dài, được gọi là viêm mạn tính.
Sự khởi đầu của phản ứng viêm bắt đầu như kết quả của một tổn thương
hoặc kích thích trực tiếp của những thành phần tế bào hoặc cấu trúc của một mô
bao gồm:
- Những tế bào nhu mô.
- Lưới vi mạch.
- Những đại thực bào và dưỡng bào của mô.
- Những tế bào trung mô (ví dụ, những nguyên bào xơ).
- Chất cơ bản ngoài tế bào (ECM).
Một trong những phản ứng mô sòm nhất sau tổn thương mô xảy ra trong lưới
vi mạchở mức mao mạch và tiểu tĩnh mạch sau mao mạch. Trong lưói mạch này là
những thành phần chính của phản ứng viêm, bao gồm huyết tương, những tiểu cầu,
những hồng cầu và những bạch cầu lưu thông. Những thành phần này bình thường
được giới hạn trong khoang nội mạch bởi một lớp liên tục của những tế bào nội mô,
chúng được nối với nhau bởi những cầu nối chặt chẽ và phân tách với mô bởi một
màng đáy. Sau tổn thương mô, những thay đổi trong cấu trúc của thành mao mạch
dẫn đến những thay đổi sau:
- Sự hoạt hoa của những tế bào nội mô.
- Mất tính nguyên vẹn của mạch.
- Rò rỉ dịch và các thành phần của huyết tương từ trong lòng mạch.
- Di chuyển của hồng cầu và bạch cầu từ lòng mạch vào mô ngoài mạch.
Những chất trung gian đặc hiệu của viêm được sản xuất tại những vị trí của
tôn thương điều hòa phản ứng của mạch này vối tổn thương. Trong số những chất
trung gian này có những phân tử vận mạch, chúng tác động một cách trực tiếp trên
các mạch máu để làm tăng tính thấm mạch máu. Đồng thòi những yếu tố hoa
huống động được sinh ra và chiêu mộ bạch cầu từ lòng mạch vào mô bị tổn thương.
Khi có mặt trong các mô, những tế bào này chế tiết những chất trung gian phụ
thêm của viêm, chủng kích thích hoặc ức chế phản ứng viêm.
Theo lịch sử, viêm được phân biệt thành cấp tính hay mạn tính phụ thuộc vào
sự tồn tại của tổn thương, những triệu chứng lâm sàng và bản chất của phản ứng
viêm. Những nét nổi bật của viêm cấp bao gồm: (1) tích lũy dịch và các thành phần
của huyết tương trong mô bị tổn thương, (2) kích thích trong mạch của tiểu cầu và
(3) sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính. Trái lại, những thành phần tế bào
đặc trưng của viêm mạn tính là những lympho bào, tương bao và đại thúc bào
Phản ứng viêm mạn tính kéo dài, vối sụ tồn tai của những tế bào viêm và tổn
thương mô thường gây hậu quả sửa chữa khác thường (hình 1).
8
 2. VIÊM CẤP
2.1. Những hiện tượng của mạch máu
Sự trao đổi dịch xảy ra một cách bình thường giữa lòng mạch và ngoài mạch,
với hoạt động chức năng của nội mô như một hàng rào có thể thấm qua. Sự cản trở
chức năng cua hàng rào này là dấu hiệu của viêm cấp. Sự thay đổi tính thấm của
mạch máu có thể xảy ra một cách tạm thời để đáp ứng với những chất trung gian
hoa học, chẳng hạn như histamin và bradykinin. Những cơ chế rò ri của mạch máu
bao gồm sự co nhỏ của tế bào nội mô và những thay đổi trong trao đổi qua tế bào.
Khi hàng rào nội mô bị tổn thương, hoặc tôn thương trực tiếp tế bào nội mô hoặc
tổn thương gián tiếp qua trung gian bạch cầu, mất hàng rào tính thấm có thể lan
rộng và gây hậu quả phù (hình 2 và 3).
2.1.1. Dịch của huyết quán và mô được điểu hoa bởi sự cân bằng giữa các lục
Trong những điều kiện bình thường, có sự vận chuyển liên tục của dịch từ
lòng mạch ra mô kẽ. Dịch được tích lũy trong mô kẽ bình thuồng được làm sạch qua
các bạch mạch và quay trở lại dòng tuần hoàn. Việc điều hoa vận chuyển dịch qua
thành mạch đã được mô tả một phần theo nguyên lý của Starling. Theo luật này, sự
trao đổi qua lại của dịch giữa lòng mạch và mô kẽ là kết quả của cân bằng các lực
hút dịch vào lòng mạch và ra ngoài vào mô kẽ. Những lực này bao gồm:
- Áp lực thúy tĩnh là kết quả dòng chảy của máu và buộc dịch đi ra ngoài
mạch.
- Áp lực keo phản ánh nồng độ của protein huyết tương, nó hút dịch vào
trong các huyết quản.
- Áp lực thẩm thấu được quyết định bởi những khối lượng natri và nước
trong các khoang mạch và mô.
- Dòng chảy bạch huyết (có nghĩa là sự chuyển dịch qua hệ thống bạch
huyết) dẫn lưu một cách liên tục ra khỏi mô vào các khoang bạch mạch.
2.1.1.1. Phù không do viêm
Khi sự cân bằng của các lực điều hoa sự vận chuyển dịch của mạch máu bị
biên đối, dòng chảy đi vào khoang ngoài mạch và việc làm sạch qua các bạch mạch
bị rối loạn. Hậu quả rõ rệt là sự tích lũy dịch trong các khoang kẽ được gọi là phù.
Dịch quá nhiều này mở rộng các khoang giữa các tế bào và các thành phần của chất
cơ bản ngoài tế bào và dẫn đến sưng to của mô. Một loạt các bệnh cảnh lâm sàng
hoặc hệ thống, hoặc đặc hiệu cơ quan, kết hợp với phù. Tắc dòng chảy về của tĩnh
mạch (huyết khối) hoặc chức năng thất phải giảm (suy tim xung huyết) gây hậu
quả áp lực ngược trở lại trong huyết quản, vì vậy áp lực thúy tĩnh tăng. Mất
albumin (các bệnh thận) hoặc giảm tổng hợp các protein của huyết tương (bệnh
gan, suy dinh dưỡng) làm giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương. Bất kỳ một bất
thường nào của sự ứ đọng natri và nưốc sẽ làm thay đổi áp lực thẩm thấu và sự cân
bằng các lực của dịch. Cuối cùng, tắc dòng chảy của bạch mạch có thể xảy ra một số
bệnh cảnh lâm sàng và là phổ biến nhất vì việc loại bỏ bằng phẫu thuật các hạch
bạch huyết hoặc tắc do u. Sự tích lũy dịch này được gọi là phu bạch mạch.

9
 2.1.1.2. Phù do viêm
Trong những phản ứng sòm nhất vối tổn thương mô là những thay đổi trong
giải phẫu và chức năng của vi tuần hoàn. Nó có thể thúc đẩy việc tích lũy dịch
trong các mô. Những thay đổi bệnh lý này là đặc trưng của một "phàn ứng ba" kinh
điển lần đầu tiên được Sir Thomas Lewis mô tả. Trong những thực nghiệm ban
đầu, một đường đỏ mờ xuất hiện ở vị trí tôn thương nhẹ của da, sau đó là sự phát
triển của một vùng da đỏ, và rồi xuất hiện một nốt phỏng (sưng). Levvis giả định là
sự có mặt của một chất trung gian vận mạch gây giãn mạch và làm tăng tính thấm
mạch máu ở vị trí tổn thương. Phản ứng ba pha có thể được cắt nghĩa như sau
(hình 2 và 3):
1. Co mạch tạm thời của các tiểu động mạch à vị trí tổn thương là phản ứng
của mạch sớm nhất vối một tổn thương nhẹ của da. Quá trình này gây nên do
nguồn gốc từ thần kinh và các hệ thống chất trung gian hoa học và thường tự mất
đi sau vài giây đến vài phút.
2. Giãn mạch của những tiểu động mạch tiền mao mạch làm tăng dòng máu
tỏi mô, một trạng thái được gọi là xung huyết. Giãn mạch được gây nên do việc giải
phóng những chất trung gian đặc hiệu và gây ra đỏ và nóngở vị trí tổn thương mô.
3. Sự tăng tính thấm của hăng rào tế bào nội mô gây hậu quả phù. Sự mất
dịch từ lòng mạch khi máu đi qua những tiểu tĩnh mạch mao mạch dẫn đến ứ trệ
tại chỗ và nút các mạch nhỏ giãn chứa đầy hồng cầu. Những thay đổi này là có thể
phục hồi được sau tổn thương nhẹ, và sau nhiều phút đến nhiều giờ, dịch ngoài mao
mạch được làm sạch qua các bạch mạch.
Tổn thương của lưới mao mạch là một sự kiện động và thường bao gồm những
thay đối sinh lý học và bệnh học theo trình tự. Những yếu tố trung gian vận mạch,
có nguồn gốc từ cả huyết tương và tế bào, được sinh ra ở vị trí tổn thương mô theo
nhiều cd chế. Những yếu tố trung gian này gắn với những thụ thể đặc hiệu trên
những tê bào nội mô huyết quản và những tế bào cơ trơn gây co mạch hoặc giãn
mạch. Giãn mạch của những tiểu động mạch làm tăng dòng chảy của máu và có thể
làm trầm trọng thêm việc rò rỉ dịch vào mô. Đồng thòi co mạch của những tiểu tĩnh
mạch hậu mao mạch làm tăng áp lực thúy tĩnh trong giường mao mạch, có khả
năng hình thành phù. Giãn mạch của những tiểu tĩnh mạch làm giảm áp lực thúy
tĩnh của mao mạch và ức chế sự di chuyển của dịch vào các khoang ngoài mạch.
Mặc dù tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch là vị trí tiên phát đầu tiên ỏ đó những
chất trung gian vận mạch gây nên nhũng thay đổi của nội mô, những phần tử này
cũng ảnh hưởng đến những huyết quản tiền mao mạch. Việc gắn của những chất
trung gian vận mạch với những thụ thể đặc hiệu trên những tế bào nội mô gây hoạt
hoa chúng, gây co nhỏ lại có thể phục hồi được của tế bào nội mô và tạo thành khe
hở. Việc phá vỡ hàng rào nội mô này dẫn đến sự thoát ra ngoài mạch (rò rỉ) của dịch
trong mạch vào khoang ngoài mạch. Trái với tác động này của những chất trung
gian vận mạch, tôn thương trực tiếp với tế bào nội mô, chẳng hạn tổn thương gây
nên do bỏng hoặc hoa chất ăn da có thể gây tổn thương không hồi phục được. Trong
những trường hợp này, nội mô bị tách ra khỏi màng đáy. Tổn thương này dẫn đến
tạo mụn nước của tế bào (xuất hiện những chỗ phồng lên hoặc mụn nước giữa nôi
mô và màng đáy) và những vùng màng đáy bị bóc trần. Tổn thương trực tiếp nhẹ
10
với nội mô gây hậu quả phản ứng hai pha: một thay đổi sâm trong tính thấm xảy ra
trong 30 phút sau ton thương, theo sau là một tăng tính thấm mạch máu sau 3 đến.
5 giò. Khi tổn thương nặng lên, sự xuất tiết của dịch trong lòng mạch vào khoang
ngoài mạch tăng lên mạnh" đạt tới đỉnh cao giữa 3 và 4 giò sau tổn thương.
Nhiều định nghĩa quan trọng để hiểu được những hậu quả của viêm:
- Phù là sự tích lũy dịch trong khoang ngoài mạch và các mô kẽ.
- Tràn dịch là dịch quá nhiều trong các khoang của cơ thể, ví dụ khoang
phúc mạc hoặc khoang màng phổi
- Dịch thấm là dịch phù với lượng protein thấp (tỷ trọng đặc hiệu <1,015)
- Dịch rỉ là dịch phù với nồng độ protein cao (tỷ trọng đặc hiệu >1,015),
thường chứa những tế bào viêm. Dịch rỉ xuất hiện sớm trong những phản ứng viêm
cấp và gây nên do những tôn thương nhẹ như bỏng nắng hoặc bọng nước nhỏ do
chấn thương.
- Dịch rỉ thanh dịch hay tràn dịch có đặc điểm là không có phản ứng tế bào
chiếm ưu thế và có màu vàng chanh.
- Dịch rỉ hay tràn dịch thanh dịch - máu chứa nhiều hồng cầu và có màu đỏ.
- Dịch rỉ tơ huyết chứa những lượng lớn tờ huyết do hậu quả của sự hoạt hoa
hệ thống đông máu. Khi dịch rỉ tơ huyết xảy ra trên bề mặt thanh mạc, chẳng hạn
như màng phôi hoặc màng tim, tôn thương được gọi là viêm màng phổi tơ huyết hay
viêm màng tim tơ huyết.
- Dịch rỉ hay tràn dịch mủ là dịch chứa thành phần tế bào chiếm ưu thế.
Dịch rỉ và tràn dịch mủ thường kết hợp vối những tình trạng bệnh lý, chẳng hạn
như những nhiễm vi khuẩn sinh mủ, trong đó typ tế bào chiếm ưu thế là bạch cầu
đa nhân.
- Viêm mưng mủ là trạng thái dịch rỉ mủ kết hợp vói một hoại tử hoa lỏng có
ý nghĩa, đó là mủ.
2.2. Chất trung gian có nguồn gốc huyết tương của viêm
Những nguồn tế bào có tiềm năng cao của những chất trung gian vận mạch
bao gồm những tiểu cầu lưu thông, những dưâng bào, những bạch cầu chiếm ưa
kiềm, những bạch cầu đa nhân trung tính, những tế bào nội mô, những bạch cầu
đơn nhân/đại thực bào và chính mô bị tôn thương. Nói chung, những chất trung
gian này (1) có nguồn gốc từ sự chuyển hoa của những phospholipid và acid
arachidonic (ví dụ, prostaglandin, thromboxan, leucotrien, lipoxin và yếu tố hoạt
hoa tiếu cầu), (2) được tạo thành từ trước và tàng trữ trong các hạt bào tương (ví
dụ, histamin, serotonin, những hydrolase của lysosom), hoặc do việc sản xuất bị
biến đôi của những yếu tố điều hoa chức năng mạch bình thường (ví dụ, oxid nitơ và
neurokinin).
Huyết tương chứa ba nhóm enzym quan trọng, mỗi nhóm bao gồm nhiều
protease được hoạt hoa theo trình tự. Những hệ thống liên quan vối nhau này bao
gồm (1) chuỗi đông máu, (2) sinh kinin và (3) hệ thống bổ thể.

li
2.2.1. Yếu tó Hageman
Yếu tố Hageman (yếu tố đông XII) sinh ra trong huyết tương, cung cấp một
nguồn chính của những chất trung gian vận mạch. Yếu tố Hageman được hoạt hoa
do phơi nhiễm với những bề mặt tích điện âm, chẳng hạn như các màng đáy, những
enzym thúy phân protẹin, lipopolysaccharid của vi khuẩn và nhũng vật lạ (bao gồm
những tinh thể urat trong bệnh gút). Quá trình này là hậu quả của việc hoạt hoa
nhiều protease của huyết tương phụ thêm, bao gồm:
- Chuyển plasminogen thành plasmin: Plasmin được sinh ra do yếu tố
Hageman được hoạt hoa gây tiêu fíbrin. Những sản phẩm của việc phân giải fibrin
(những sản phẩm phân tách íĩbrin) làm tăng tính thấm mạch máu ỏ cả da và phổi.
Plasmin cũng phân tách những thành phần của hệ thống bổ thể, sinh ra những sản
phẩm có hoạt tính sinh học, bao gồm những độc tố phản vệ C3a và C5a.
- Chuyển prekallikrein thành kallikrein: Kallikrein của huyết tương, được
sinh ra do yếu tố Hageman đã được hoạt hoa, phân tách kininogen trọng lượng
phân tử cao, vì vậy sản sinh ra nhiều peptid vận mạch trọng lượng phân tử thấp,
được gọi tên chung là những kinin.
- Hoạt hoa đường bổ thể tắt
- Hoạt hoa hệ thống đông
2.2.2. Kinin khuyếch đại phán úng viêm
Những kinin được tạo thành trong huyết tương và mô do tác động của serin
protease kallikrein trên glycoprotein của huyết tương, những kininogen trọng
lượng phân tử cao. Những tác nhân viêm mạch này, bao gồm bradykinin và những
peptid liên quan, có chức năng trong nhiều quá trình sinh lý bao gồm kiểm soát
huyết áp, co và giãn của cơ trơn, sự thoát ra ngoài mạch của huyết tương, sự di
chuyên của tế bào, hoạt hoa của tế bào viêm, và phản ứng đau do trung gian của
viêm. Những tác động ngay tức thì của những kinin là do tác động trung gian của
hai thụ thê: những thụ thể Bi được gây nên do những chất trung gian của viêm và
được hoạt hoa một cách chọn lọc do những chất chuyển hoa của bradykinin và
những thụ thể B2 được bộc lộ một cách cơ bản và rộng rãi. Những kinin bị phân
giải nhanh thành những sản phẩm không hoạt động bởi những kinase và vì vậy có
những chức năng nhanh và đời sống ngắn. Có lẽ chức năng có ý nghĩa nhất của
những kinin là khả năng của chúng khuyẽch đại những phản ứng viêm bằng việc
kích thích những tế bào mô tại chỗ và nhũng tế bào viêm để sinh ra nhũng chất
trung gian bao gồm những prostanoid, những cytokin (đặc biệt là yếu tố hoại tử u o
[TNF-a] và những interleukin), oxid nitơ, và những tachykinin.
2.2.3. Hoạt hoa bổ thể
Bổ thể được hoạt hoa theo ba đường để tạo thành phức hợp tấn công màng Hê
thống bổ thê bao gồm một nhóm các protein có trong huyết tương và trên các be
mặt của tế bào, chức năng đầu tiên của chúng là sự đề kháng chống những vi
khuẩn. Bổ thế lần đầu tiên được xác định như một yếu tố không bền vững với nhiêt
của huyết tương, nó giết những vi khuẩn và những kháng thể đã được "bổ thể". Hệ
thống bố thể hiện nay được biết bao gồm trên 30 protein, gồm có những enzym của

12
 huyết tương, những protein điều hoa, và những protein huy tế bào, vị trí tổng hợp
chính của chúng là gan. Cùng với việc là nguồn của những chất trung gian mạch
hoạt, những thành phần của bổ thể là phần chính của hệ thống miễn dịch và có vai
trò quan trọng trong phản ứng của túc chủ chống lại nhiễm khuẩn vi khuẩn.
Những hoạt đọng sinh lý học của hệ thống bổ thể bao gồm (1) phản ứng chống lại
nhiễm khuẩn vi khuẩn sinh mủ bằng opsonin hoa, hoa hướng động, hoạt hoa bạch
cầu và huy vi khuẩn và nhũng tế bào; làm cầu nối của miễn dịch bẩm sinh và đáp
ứng cho phản ứng chống lại những tác nhân vi khuẩn bằng làm tăng những phản
ứng kháng thể và kích thích trí nhố miễn dịch; và (3) phá huy một cách có hệ thống
những sản phẩm miễn dịch và nhũng sản phẩm của tôn thương viêm bằng việc làm
sạch những phức hợp miễn dịch từ các mô và loại bỏ những tế bào chết theo chương
trình. Những thành phần của bổ thể cũng hoạt động như những chất trung gian
mạch hoạt, được gọi là những độc tố phản vệ. Những bổ thể đặc hiệu cố định những
opsonin trên những bề mặt tế bào và những bổ thể khác gây huy tế bào bằng việc
sinh ra phức hợp phân huy C5b-9 (phức hợp tấn công màng [MÁC]). Những protein
tham gia vào hoạt hoa bổ thể là chính những bổ thể đã được hoạt hoa theo ba đường
đồng quy được gọi là kinh điển, lectin gắn mannose (MBL) và đưòng tắt.
2.2.3.1. Đường kinh điển
Những yếu tố hoạt hoa của đường kinh điển bao gồm những phức hợp kháng
nguyên- kháng thể và những sản phẩm của vi khuẩn và virus, những protease,
những tinh thể urat, những tế bào chết theo chưởng trình và những polyanion
(polynucleotid). Những protein của đưòng này được sắp xếp từ Cl đến C9, đặt tên
theo trình tự lịch sử phát hiện. Đưòng này bắt đầu khi phức hợp kháng nguyên
khống thể (KN-KT) hoạt hoa Cl và kết thúc bằng phân huy tế bào. Quá trình diễn
biến từ hoạt hoa bổ thể tới hình thành phức hợp tấn công màng MÁC xảy ra như sau:
1. Phức hợp kháng nguyên kháng thể Kình thành trên bề mặt tế bào vi khuẩn
gắn với phức hợp Cl. Phức hợp Cl này gồm Clq, hai phân tử Clr và hai phân tử
Cls. Những kháng thể trong những phức hợp miễn dịch gắn vối Clq, vì vậy kích
thích việc hoạt hoa Clr và Cls.
2. Cls trưốc hết phân tách C4, nó gắn với bề mặt vi khuẩn và rồi phân tách
C2. Những phân tử đã được phân tách tạo thành phức hợp C4b2a, cũng gọi là C3
cọnvertase, nó duy trì việc gắn đồng hoa trị vối bề mặt vi khuẩn. Nó gắn chặt hệ
thống bổ thểở những vị trí mô đặc hiệu. Nếu cầu kết nối đồng hoa trị không được
hình thành, phức hợp này bị mất biệt hoa, vì vậy cản trở việc tiếp tục của thác bổ
thể trong những tế bào hoặc những mô của túc chủ bình thường.
3. C3 convertase phân tách C3 thành C3a và C3b. Đó là một trong những
bước quan trọng nhất trong việc sinh ra những thành phần của bô thể hoạt động
sinh học. C3a được giải phóng như một độc tố phản vệ và C3b phản ứng với những
protien của tê bào để định vị hoặc "cố định" trên bề mặt tế bào. C3b và những sản
phẩm phân giải của nó, đặc biệt là iC3b, trên bề mặt của những tác nhân gây bệnh
kích thích thực tượng. Quá trình bọc một tác nhân gây bệnh với một phân tử kích
thích thực tượng được gọi là opsonin hoa, phân tử này được gọi là opsonin.

13
 4. Phức hợp C4b, C2a và C3b (được gọi là C5 convertase) tách C5 thành C5a
và C5b. C5a có chức năng như một độc tố phản vệ, và C5b có vai trò như một điểm
khỏi đầu cho việc gắn theo trình tự của C6, C7 và C8 để tạo thành MÁC.
5. MÁC tụ trung các tế bào đích, gắn trực tiếp vào màng bào tương nhò một
liên kết kỵ nước của G7 với hai lớp lipid. Một kênh xuyên màng hình trụ được sinh
ra làm hỏng chức năng hàng rào của màng bào tương và dẫn đến phá huy tế bào.
2.2.3.2. Đường liên kết Mannose
Đường hoạt hoa bổ thể thứ hai là đường liên kết Mannose hoặc lectin, nó có
một số thành phần chung vối đường kinh điển. Đường này được khởi đầu bằng việc
gắn của vi khuẩn mang các nhóm Mannose tận cùng với lectin liên kết mannose
(MBL), một thành phần của nhóm lectin phụ thuộc calci, được gọi là những
collectin. Protein của pha cấp đa chức năng này có những đặc tính giống như của
kháng thể globulin miễn dịch M (IgM) (nó gắn vói một dãy rộng của những cấu trúc
oligosaccharid), IgG (nó tương tác với những thụ thể của thực bào) và Clq. Đặc tính
sau này làm cho nó có thê tương tác vối Clr-Cls hoặc vối một serine protease được
gọi là MASP (MBL kết hợp vối serine protease) để hoạt hoa đưòng bổ thể. Việc hoạt
hoa đường MBL diễn ra như sau:
1. MBL tương tác vói Clr và Cls để tạo ra hoạt động của Cl-esterase. Một
cách lựa chọn và ưu tiên hơn, MBL tạo thành một phức hợp vối một tiền tố của
serine protease MASP. MBL và MASP gắn với nhũng nhóm mannose trên những
glycocoprotein và carbonhydrate trên bề mặt của tế bào vi khuẩn. Sau gắn của
MBL với một cơ chất, tiền enzym MASP được phân tách thành hai chuỗi và bộc lộ
hoạt động của Cl-esterase.
2. Hoạt động của Cl-esterase, hoặc do sự tương tác của Clr/Cls-MBL hoặc
MBL-MASP, phân tách C4 và C2 và hậu quả là sự tụ tập của C3 convertase đường
kinh điển. Dòng thác bổ thể sau đó tiếp diễn như đường kinh điển.
2.2.3.3. Đường tắt
Đường tắt được khởi đầu bởi tác động của những sản phẩm chuyển hoa của vi
sinh vật chẳng hạn như endotoxin (từ bể mặt của tế bào vi khuẩn), zymozan (vách
tê bào nấm men), polysaccharid, yêu tô nọc độc rắn hổ mang bành, những virus
những tế bào, những vật liệu lạ. Những protein của đưòng tắt được gọi là những
yếu tố theo sau bởi một chữ cái. Hoạt hoa của đường tắt diễn ra như sau:
1. Một khối lượng nhỏ C3 trong huyết tương được phân tách thành C3a và
C3b. C3b này liên kết đồng hoa trị với những carbohydrat và những protein trên bể
mặt những tế bào vi khuẩn. Nó gắn vói yếu tố B và yếu tố D để tạo thành C3
convertase của đường tắt, C3bBb được làm ổn định bởi properdin.
2. C3 convertase sinh ra C3b và C3a bổ sung. Sự gắn của một phân tử C3b
thứ hai vào C3 convertase chuyển nó thành C5 convertase, C3bBb3b.
3. Như trong đường kinh điển, việc tách C5 bởi C5 convertase sinh ra C5b và
C5a và dẫn đến sự tụ tập của MÁC.

14
2.2.4. Diều hoa hệ thống bổ thể
Hệ thống bổ thể được điều hoa một cách chặt chẽ để sinh ra những phân tử hỗ
trợ viêm.
2.2.4. ì. Hoạt tinh sinh học của các thành phần bổ thể
Điểm cuối cùng của dòng thác bổ thể là sự hình thành MÁC và huy tế bào.
Những san phẩm cua sự phân tách được sinh ra ở mỗi bước trong hệ thống này
không chỉ xúc tác bước tiếp theo trong dòng thác, nhưng trong chính chúng có
những đặc tính bổ sung làm cho chúng trỏ thành những phân tử viêm quan trọng.
Những thành phần bổ thể dưới đây có hoạt tính sinh học:
- Những độc tố phản vệ (C3a, C4a, C5a)
- Những opsonin (C3b, iC3b)
- Những phân tử trợ viêm (MÁC, C5a)
Những độc tố phản vệ C3a, C4a, C5a kích thích co của tế bào cơ trơn. Cả C3a
và C5a gây mất hạt của những dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm và việc giải phóng
histamin sau đó có khả năng lam tăng tính thấm thành mạch. Một khi hệ thống bổ
thể được hoạt hoa, việc huy vi khuẩn có thể tiếp theo hoặc bằng sự tụ tập những
phức hợp tan công màng MÁC hoặc bằng kích thích sự làm sạch vi khuẩn sau
opsonin hoa. Opsonin hoa vi khuẩn là một quá trình theo đó một phân tử đặc hiệu
(ví du IgG hoặc C3b) gắn với bề mặt vi khuẩn. Quá trình này kích thích thực tượng
do tạo khả năng cho những thụ thể trên màng của tế bào thực bào (ví dụ, thụ thể
Fe hoặc thụ the C3b) nhận biết và gắn với vi khuẩn đã được opsonin hoa. Những
virus vi khuẩn và những tế bào chuyển dạng cũng hoạt hoa hệ thống bổ thê theo
những cơ chế tuông tự, một tác động dẫn đến sự mất hoạt hoa hoặc chết của chúng.
Những thụ thể VÓI những thành phần của bổ thể, đặc biệt là C3b và những sản
phẩm phân giải của nó la quan trọng không chỉ cho thực tượng vi khuẩn mà cũng
cần thiết cho việc làm sạch những phức hợp miễn dịch kháng nguyên- kháng thê
hoa tan. Những thụ thể của bổ thể trên những hồng cầu gắn với và "lọc sạch"
những phức hợp miễn dịch lưu thông vừa mới gắn vối C4b hoặc C3b. ơ lách và gan,
những thực bào đớn nhân gắn với và phân giải những phức hợp đã gân vối hông câu
và trả tế bào trở lại dòng tuần hoàn.
MÁC và C5a hoạt hoa những bạch cầu và những tế bào của mô, và MÁC hoạt
hoa những thực bào để sinh ra những chất oxy hoa và những cytokin. C5a làm tăng
tính thấm mạch máu và là một yếu tố hoa hướng động mạnh, đặc hiệu với nhũng
bạch cầu đa nhân trung tính. MÁC gây điều hoa tăng của những phân tử dính của
te bào nội mô ICAM-1, VCAM-1 và E-selectin. MÁC, cũng như C5a làm tăng bộc lộ
của P-selectin.
2.2.4.2. Điều hoa của hệ thống bổ thể
Những protein trong huyết tương và trên bề mặt tế bào bảo vệ túc chủ khỏi
tổn thương "không lựa chọn" bởi những sản phẩm của hoạt hoa bổ thể. Việc thiếu
nhiều trong số những protein điều hoa này kết hợp vói những hội chứng lâm sàng
đặc hiệu. Việc hoạt hoa của hệ thống bổ thể trước hết được điều hoa bởi bốn cơ chế.

15
 • Trở nên suy yếu tự phát: những phức hợp hoạt hoa enzym (C4b2a và
C3bBb) và những sản phẩm phân giải của chúng (C3b và C4b) trỏ nên suy yếu, gây
hậu quả giảm những sản phẩm phụ này.
• Sự mất hoạt hoa của thúy phân protein: những thành phần bị mất
hoạt hoa do sự tường tạc vối những yếu tố ức chế của huyết tương. Nhũng yếu tố ức
chế này bao gồm yếu tố Ì (một yếu tố ức chế của C3b và C4b) và carboxypeptidase
N của huyết tương (SCPN)- SCPN phân tách arginin tận cùng carboxy từ nhũng
độc tố phản vệ C4a, C3a và C5a. Việc lấy đi một acid amin đơn độc làm giảm rõ rệt
hoạt tính sinh học của mỗi phân tử này.
• Sự liên kết của những bổ thể hoạt hoa: chất ức chế Cl-esterase
(ClINA) gắn vối Clr và Cls để tạo thành một phức hợp mất hoạt hoa không thể
thay đổi được. Những protein liên kết bổ sung trong huyết tương bao gồm yếu tố H
và protein liên kết C4b. Những protein này tạo thành những phức hợp vói C3b và
C4b, theo thứ tự, và kích thích tính nhậy cảm của chúng với phân tách thúy phân
protein bởi yêu tô ì.
• Những phân tử kết hợp với màng t ế bào: những phân tử của màng có
tác động điều hoa mạnh trên hoạt hoa bổ thể. Protein đồng yếu tố của màng
(protectin, CD59) gắn vối C4b và C3b gắn màng và thúc đẩy sự mất hoạt hoa bởi
yếu tố ì. Hai protein liên kết vói màng tế bào bởi những móc glycophos-phoinositol
là yếu tố thúc đẩy nhanh phân huy (DAF), nó phá võ C3 convertase của đường tắt
và protectin (CD59), nó ngăn cản sự tạo thành MÁC.
2.2.4.3. Hệ thống bổ thể và bệnh
Hệ thống bổ thể được điều hoa một cách tinh tế để việc hoạt hoa của bổ thể
tập trung trên những bề mặt của vi khuẩn, trong khi sự lắng đọng trên những tế
bào và mô bình thường bị hạn chế. Khi những cơ chế điều hoa sự cân bằng này
không hoạt động một cách chính xác, hệ thống bổ thể có thể gây tổn thương mô
(bảng 1)
Bảng 1: Những thiếu hụt bổ thể do di truyền
Thiếu hụt bổ thể Sự kết hợp về lâm sàng
C3b, iC3b, C5, MBL Những nhiễm vi khuẩn sinh mủ
Viêm cầu thận màng tăng sinh
C3, properdin, protein MÁC Nhiễm khuẩn Meissería
Yếu tố ức chê'C1 Phù mạch di truyền
CD59 Tan huyết, huyết khối
C1q, C1r và C1s, C4, C2 Lupus ban đỏ hệ thống
Yếu tố H và yếu tố 1 Hội chứng urê huyết, tan huyết
Viêm cầu thận màng tăng sinh

16
 2.2.5. Phúc hạp miên dịch
Phức hợp miễn dịch (phức hợp kháng nguyên- kháng thể) tạo thành trên
những bề mặt vi khuẩn và kết hợp với bổ thể Clq, vì vậy kích thích sự hoạt hoa
con đường kinh điển. Bổ thể sau đó thúc đẩy việc làm sạch sinh lý học những phức
hợp miễn dịch lưu thông. Tuy nhiên, khi những phức hợp này hình thành một cách
liên tục quá nhiều (ví dụ, trong những phản ứng miễn dịch mạn tính), việc hoạt hoa
"không thương tiếc" bổ thể gầy hậu quả tiêu hao bổ thể và vì vậy thiếu bổ thể. Việc
không có hiệu quả của bổ thể, do thiếu bổ thể, sự liên kết của bổ thể không đầy đủ
hoặc sai sót trong hoạt hoa bổ thể, gây hậu quả lắng đọng miễn dịch và viêm và
chính phản ứng này có thể kích thích tự miễn dịch.
2.2.6. Bệnh nhiễm khuẩn
Phản ứng chống nhiễm khuẩn là vai trò chìa khoa của những sản phẩm của
bổ thể và chức năng của hệ thống bổ thể không đầy đủ dẫn đến tăng tính nhậy cảm
với nhiễm khuẩn. C3b và iC3b, những đoạn phân tách của C3 bình thường gắn vối
những bề mặt vi khuẩn để đẩy mạnh thực tượng vi khuẩn. Tính nhậy cảm tăng vối
nhiễm khuẩn sinh mủ bởi những vi khuẩn chẳng hạn như Hemophilus inỉluenzae
và Streptococcus pneumoniae kết hợp vái những sai sót trong sản xuất kháng thể,
những protein bổ thể, hoặc chức năng thực bào. Những thiếu hụt trong việc tạo
thành MÁC cũng kết hợp với tỷ lệ mắc cao của những nhiễm khuẩn, đặc biệt với
những vi khuẩn màng não cầu trùng. Thiếu hụt MBLở những trẻ em nhỏ tuổi với
những nhiễm khuẩn tái phát chứng minh rằng đường MBL là quan trọng phản ứng
chống nhiễm khuẩn vi khuẩn ỏ những trẻ em nhỏ tuổi. Tuy nhiên, một số vi khuẩn
có thể đề kháng với bổ thể. Ví dụ, những vỏ vi khuẩn dày có thể ngăn cản việc phân
huy bởi bổ thể. Những enzym có thể ức chế tác động của những thành phần của bổ
thể, đặc biệt C5a, hoặc làm tăng dị hoa của các thành phần, chẳng hạn như C3b, vì
vậy làm giảm hình thành C3 convertase.
Mặt khác, những virus có thể lợi dụng hệ thống bổ thể, sử dụng những thành
phần liên kết tế bào và những thụ thể như một đưòng vào bên trong tế bào.
Mycobacterium tuberculosis, virus Epstein-Barr, virus sởi, picornavirus, Hrv và
ílavivirus sử dụng những thành phần của bổ thể để nhằm vào mục tiêu các tế bào
viêm và tê bào biểu mô.
2.2.7. Viêm và hoại tử
Một trong những chức năng chính của hệ thống bổ thể là khuyếch đại phản
ứng viêm. Những độc tố phản vệ C5a và C3a hoạt hoa bạch cầu và C5a và MÁC
hoạt hoa nhũng tế bào nội mô gây nên việc sinh ra những chất oxy hoa những
cytokin, chúng có hại với các mô khi có quá nhiều. Việc hoạt hoa bô thể cũng có thể
gây hoại tủ mô, sau đó, những mô hoại tử không thể điều hoa bình thường bổ thể.
2.2.8. Thiếu hụt bổ thế
Tầm quan trọng của một hệ thống bổ thể nguyên vẹn và được điểu hoa một
cách chuẩn xác được minh hoa ở những người có thiêu hụt mắc phải hoặc bẩm sinh
của những thành phần bổ thể đặc hiệu hoặc nhũng protein điều hoa (bảng 2). Thiếu
hụt bẩm sinh phổ biến nhất là thiếu C2, nó được di truyền như một đặc tính trội

17
nhiễm sắc thể thường, vối một tần số gen khoảng 1%. Các thiếu hụt mắc phải của
những thành phần bo thể sâm xảy ra ở những bệnh nhân vói một số bệnh tự miễn
dịch đặc biệt những bệnh kết hợp vói những phức hợp miễn dịch lưu thông. Những
bênh này bao gồm viêm cầu thận màng và bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Những
thiếu hụt bẩm sinh trong thành phần sòm của hệ thống bổ thể, bao gồm Clq, Clr,
Cls và C4 kết hợp mạnh với sự nhậy cảm của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Những
bệnh nhân vối sự thiếu hụt những thành phần giữa của bổ thể (C3.C5) có những
nhiễm khuẩn sinh mủ tái phát, viêm cầu thận màng tăng sinh và phát ban trong
khi những bệnh nhân thiếu những thành phần tận cùng của bổ thể (C6, C7, C8) dễ
bị nhiễm khuẩn vối các loài Neisseria. Những sự khác biệt như vậy trong sự nhậy
cẩm vói bệnh làm thấy rõ hơn nữa từng thành phần của hệ thống bổ thể trong việc
giám sát chống lại nhiễm vi khuẩn. Những thiếu sót bẩm sinh đã được báo cáo
trong những protein điều hoa của hệ thống bổ thể bao gồm chất ức chế Cl và
SCPN. Thiếu hụt yếu tố ức chế Cl vối sự phân tách quá mức của C4 và C2 bởi Cls
kết hợp với hội chứng phù mạch di truyền, có đặc điểm là phù của các mô mềm từng
thời kỳ, không đau, ấn không có vết lõm. Bệnh này là hậu quả của hoạt hoa bổ thể
mạn tính với việc sinh ra những peptid mạch hoạt từ C2 và có thể đe doa đến đòi
sống vì xảy ra phù thanh quản.
2.3. Chất trung gian
Các chất trung gian có nguồn gốc từ tế bào của viêm, acid arachidonic và yếu
tố hoạt hoa tiểu cầu có nguồn gốc từ phospholipid màng. Những phospholipid và
những dẫn xuất của acid được giải phóng từ những màng bào được chuyển hoa
thành những chất trung gian và những yếu tố điểu hoa cân bằng nội môi bôi những
tế bào viêm và những mô bị tổn thương. Như một phần của mạng lưói điều hoa
phức hợp, những prostanoid, leucotrien, và lipoxin có nguồn gốc từ acid arachidonic
vừa thúc đẩy vừa ức chế phản ứng viêm. Sự tác động phụ thuộc vào nhiều yếu tố,
bao gồm mức và đặc điểm của việc sản xuất prostanoid, cả hai đều thay đổi trong
thời gian diễn biến của phản ứng viêm.
2.3.1. Acid arachidonic
Phụ thuộc vào tế bào viêm đặc hiệu và bản chất của kích thích, những tế bào
đã bị hoạt hoa sinh ra acid arachidonic bởi một trong hai đường. Một đường tham
gia vào việc giải phóng acid arachidonic từ nền móng glycerol của nhũng
phospholipid của màng tế bào (đặc biệt là phosphatidylcholine) do sự hoạt hoa gây
nên do kích thích của phospholipase A2 (PLA2). Cơ chế phân tủ khác của việc sinh
ra acid arachidonic là sự chuyển hoa của phosphatidylinositol phosphate thành
diacylglycerol và inositol phosphat bởi phospholipase c. Diacylglycerol lipase sau
đó phân tách acid arachidonic từ diacyl glycerol. Một khi được sinh ra, acid
arachidonic được chuyển hoa theo hai đường: (1) cyclooxi hoa, với sự sản xuất tiếp
của prostaglandin và thromboxane và (2) lipoxi hoa để tạo thành leucotrien và
lipoxin.
Những corticosteroid được sử dụng rộng rãi để ức chế việc phá huy mô kết hợp
với nhiều bệnh viêm, bao gồm những phản ứng dị ứng, viêm khớp dạng thấp bệnh
lupus ban đỏ hệ thống. Corticosteroid gây nên việc tổng hợp một chất ức chế của

18
PLA2 và ức chế việc giải phóng acid arachidonic trong những tế bào viêm. Mặc dù
những corticosteroid (ví dụ, prednisone) được sử dụng rộng rãi để ức chê những
phản ứng viêm, việc dùng kéo dài những hợp chất này có thể có những tác động có
hại có ý nghĩa, bao gồm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tổn thương mô liên kết và teo
tuyến thượng thận.
2.3.2. Yếu tố hoạt hoá tiểu cẩu
Một chất trung gian viêm mạch khác có nguồn gốc từ những phospholipid
màng là yếu tố hoạt hoa tiểu cầu (PAF) được tổng hợp bởi hầu như tất cả những tế
bào viêm đã được hoạt hoa, những tế bào nội mô, và những tế bào mô bị tôn thương.
Trong những phản ứng viêm và dị ứng, PAF có nguồn gốc từ những
glycerophospholipid chứa cholin trong màng tế bào, ban đầu do PLA2, theo sau bôi
acetyl hoa do một acetyl transferase. Trong huyết tương, PAF-acetylhydrolase giám
sát hoạt động của PAF. Một đưòng khác, mái, gây tổng hợp chủ yếu PAF trong các
cơ quan, chẳng hạn như não và thận và ít quan trọng hơn trong viêm.
PAF có thể hoạt động như theo cách cận tiết (ảnh hưỏng đến những tế bào ỏ
gần), nội tiết (ảnh hưởng đến những tế bào ở xa) vấtiết kế cận (ảnh hưỏng đến tế
bào gần kề). Trong chức năng sau cùng này, PAF được sinh ra bởi những tế bào nội
mô hợp tác vối P-selectin. P-selectin làm dính nhẹ bạch cầu với tế bào nội mô, cho
phép PAF từ tế bào nội mô gắn với thụ thể của nó trên bề mặt bạch cầu và gây
truyền tín hiệu nội bào. PAF có giới hạn hoạt động rộng, trong đó có tác động kích
thích trên những tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân/đại
thực bào, những tế bào nội mô và những tế bào cờ trơn thành mạch. Nó gây nên sự
kết dính và mất hạt của tiểu cầu ở vị trí tổn thương mô và kích thích việc giải
phóng serotonin, vì vậy gây nên những thay đổi trong tính thấm thành mạch. PAF
kích thích phản ứng chức năng của bạch cầu (ví dụ, sản xuất 0 mất hạt) vối một
2

kích thích thứ hai và gây nên bộc lộ những phân tử dính, đặc biệt là những
integrin. PAF cũng là một yếu tố giãn mạch cực kỳ mạnh, làm tăng tính thấm của
vi tuần hoànở những vị trí tổn thương mô.
2.3.3. Prostanoid, leucotrien và lipoxin
Prostanoid, leucotrien và lipoxin là những chất chuyển hoa có hoạt tính sinh
học của acid arachidonic.
2.3.3.1. Postanoid
Acid arachidonic được chuyển hoa tiếp bởi cyclooxygenase Ì và 2 (COX-1,
COX-2) để sinh ra những prostanoid. COX-1 về cơ bản được bộc lộ bởi tất cả các tế
bào, mặc dù một số nghiên cứu gợi ý rằng nó có thê làm tăng hoạt hoa tế bào. Nó là
một enzym quan trọng trong tổng hợp những prostaglandin; những prostaglandin
này (1) bảo vệ lốp phủ niêm mạc dạ dày, (2) điều hoa sự cân bằng của nưóc/chất
điện giải, (3) kích thích sự kết dính tiểu cầu để duy trì việc cầm máu bình thường
và (4) duy trì sự đề kháng trên bề mặt tế bào nội mô của mạch. Sự bộc lộ của COX-2
nói chung thấp và không thể phát hiện được, nhưng tăng lên rõ rệt khi có kích
thích, sinh ra những chất chuyên hoa quan trọng trong việc gây đau và viêm. Phản
ứng của prostanoid trong viêm sớm phụ thuộc COX-1; COX-2 trở nên nguồn chính

19
 của prostanoid khi viêm tiến triển. Cả hai thể của cox sinh ra prostaglandin H
(PGH2), sau đó nó là chất cơ bản cho việc sản xuất prostacyclin (PGI2), PGD2,
PGF2a và TXA2 (thromboxane). Đặc điểm của việc sản xuất prostagladin (ví dụ,
khối lượng và loại được sản xuất trong viêm) phụ thuộc một phần vào những tế bào
có mặt và tình trạng hoạt động của chúng. Vì vậy, những dưỡng bào chủ yếu sản
xuất PDG2, những đại thực bào sinh ra PGE2 và TXA2, những tiểu cầu là nguồn
chính của TXA2; và những tế bào nội mô sản xuất PGI2. Những prostanoid ảnh
hưởng đến chức năng của tế bào miễn dịch do gắn vối những thụ thể bề mặt tế bào
ghép đôi protein G, dẫn đến sự hoạt hoa của hàng loạt những đường tín hiệu nội
bào trong những tế bào miễn dịch và tế bào của mô. PGF2, PGI2 và TXA2 gắn vói
những thụ thể riêng, trong khi PGD2 và PGE2 gắn với nhiều thụ thể và những thứ
typ của thụ thể. Toàn bộ những thành phần của những thụ thể được bộc lộ bởi
những tế bào miễn dịch có khác nhau và những phản ứng chức năng của những tế
bào này vì vậy thay đổi một cách khác nhau theo những prostanoid có mặt.
Sự ức chế của cox là một cơ chế, theo cơ chế đó những thuốc chống viêm
không steroid (NSAIDS), bao gồm aspirin, indomethacin và ibuproproíen biểu hiện
những tác động giảm đau và kháng viêm mạnh. NSAIDS ức chế COX-2, yếu tố gây
tạo thành prostaglandin, vì vậy làm giảm nhẹ đau và viêm. Tuy nhiên, chúng cũng
gây ảnh hưởng đến COX-1 và dẫn đến những chức năng cân bằng nội môi giảm, gây
hậu quả những tác động có hại của dạ dày và thận. Vấn đề này dẫn đến việc phát
triển những chất ức chế đặc hiệu COX-2.
2.3.3.2. Leucotrien
Những chất phản ứng chậm của choáng phản vệ (SRS-A) đã được nhận biết từ
lâu như một chất kích thích cơ trơn và một chất trung gian của phản ứng quá mẫn.
SRS-A không chỉ là một chất đơn thuần mà là một hỗn hợp những leucotrien, nhóm
chính thứ hai của những dẫn chất của acid arachidonic. Enzym 5-lipoxygenase (5-
LOX) chịu trách nhiệm tổng hợp 5- hydroperoxieicosate-traenoic acid (5-HpETE) và
leutrien A4 (LTA4) từ acid arachidonic. LTA4 có chứa ba cầu nối kết hợp và có vai
trò như một tiền tố của những phân tử leucotrien khác. Trong những bạch cầu đa
nhân trung tính và trong một số quần thể đại thực bào, LTA4 được chuyển hoa
thành LTB4, một hỗn hợp có hoạt tính hoa hưóng động mạnh với những bách cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Trong những typ tế bào
khác nhau, đặc biệt là những dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm và đại thực bào LTA4
được chuyển hoa thành LTC4 và sau đó là LTD4 và LTE4. Những cysteinyl-
leucotriene này, LTC4, LTD4 và LTE4, (1) kích thích co cơ trơn, (2) làm tang tính
thấm của mạch máu và (3) và làm phát sinh nhiều triệu chứng lâm sàng két hơp
vối những phản ứng typ dị ứng. Qua những cơ chế này, chúng có vai tro chinh trong
việc phát triển hen. Những leucotrien tác động qua những thụ thể đặc hieu ai lức
cao, chúng có thể trở thành những đích quan trọng của điêu trị bang thuoc
2.3.3.3. Lipoxin
Lớp thứ ba những sản phẩm của acid arachidonic, những lipoxin đươc sinh ra
trong lòng mạch bởi những tương tác tế bào- tế bào. Những lipoxin la những
eicosanoid chứa trihydroxytetraene tăng viêm được sinh ra trong viêm xơ vữa đong
mạch và huyết khối. Nhiều typ tế bào có thể tổng hợp những lipôxin từ những
20
leucotriene. LTA4 được giải phóng từ những bạch cầu đã được hoạt hoa sẵn sàng
cho chuyển hoa enzym qua tế bào bởi những typ tế bào lân cận. Khi những tiêu câu
dính vào những bạch cầu đa nhân trung tính, LTA4 từ những bạch cầu đa nhân
trung tính được chuyển hoa bởi lipoxygenase-12 của tiểu cầu, kết quả là tạo thành
Lipoxin A4 và B4 (LXA4 và LXB4). Những bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan và
những tế bào biểu mô đường hô hấp sinh ra 15S-hydroxyeicosatetranoic acid (15S-
HETE), chất này tiếp tục được bạch cầu đa nhân trung tính chuyển hoa thành
lipoxin qua 5-LOX. Việc hoạt hoa đường này cũng ức chế sinh tổng hợp leucotriene,
vì vậy tạo ra một đường điều hoa. Aspirin cũng khởi đầu một sinh tổng hợp qua tê
bào của một nhóm lipoxin được gọi là những lipoxin do aspirin kích thích, hoặc 15-
epi-lipoxin (15-epi-LXs). Khi aspirin được đưa vào vối sự có mặt của những chất
trung gian của viêm, 15R-HETE được sinh ra bởi COX-2. Sau đó, những bạch cầu
đa nhân trung tính đã được hoạt hoa chuyển hoa 15R-HETE thành những 15 epime
lipoxin (15-epi-LXs), chúng là những chất trung gian lipid chống viêm. Đây là một
đường khác của những tác động có lợi của aspirin.
2.3.4. Cytokin
Cytokin là một nhóm những protein trọng lượng phân tử thấp được chế tiết
bởi các tế bào, là những hormon viêm nguồn gốc tế bào. Nhiều cytokin này được sản
xuất ỏ những vị trí viêm và bao gồm:
- Interleukin.
- Yếu tố phát triển và yếu tố kích thích bào lạc.
- Interferon.
- Chemokin.
2.3.4.1. Cytokin
Việc sản xuất những cytokin tại những vị trí tổn thương mô điều hoa những
phản ứng viêm từ những thay đổi ban đầu trong tính thấm của huyết quản đến việc
làm hết viêm và phục hồi tính toàn vẹn của mô. Những phân tử này hoạt động như
những hormon viêm biểu hiện những chức năng tự tiết (ảnh hưởng đến những tế
bào ở gần) và nội tiết (ảnh hưởng đến nhũng tế bào trong những mô khác). Hâu hết
các tế bào có the sản xuất ra những cytokin, mặc dù những tế bào khác nhau trong
dự trữ cytokin của chúng. Qua việc sản xuất những cytokin của mình, đại thực bào
là tế bào then chốt trong việc điều hành phản ứng viêm trong các mô.
Lipopolysaccharid (LPS), một phân tủ có nguồn gốc từ màng tế bào ngoài của vi
khuân Gram âm là một trong những kích thích mạnh nhất của những đại thực bào,
cũng như những tế bào khác, bao gồm những tế bào nội mô và bạch cầu. LPS có thể
hoạt hoa các tế bào qua những thụ thể đặc hiệu, hoặc trực tiếp hoặc sau khi gắn với
một protein liên kết LPS của huyết tường (LBP). Nó là một yếu tố kích thích mạnh
với việc sản xuất TNF-a và những interleukin (IL-1, IL-6, IL8, IL-12 và những
interleukin khác). Những cytokin có nguồn gốc đại thực bào điều hoa sự dính của tế
bào nội mô- bạch cầu (TNF-a), chiêu mộ bạch cầu (IL-8), phản ứng pha cấp (IL-6,
IL-1) và những chức năng miễn dịch (IL-1, IL-6, IL-12).

21
 Interferon-gamma (IFN-y) là một yếu tố kích thích mạnh thứ hai với hoạt hoa
đại thực bào và sản xuất cytokin. Mặc dù IFN-y được sản xuất bởi một phân nhóm
những lympho bào T như một phần của phản ứng miễn dịch, nó cũng được tổng hợp
bởi những tế bào giết tự nhiên (NK) như một phản ứng của túc chủ đầu tiên với
những tác nhân gây bệnh trong tế bào (ví dụ, Listeria monocytogen) và một số
nhiễm khuẩn virus. Những tế bào NK là những lympho bào có những hạt lớn trong
bào tương chứa những protein phân huy, nó di chuyển vào những môở nhũng vị trí
tổn thương. Khi tiếp xúc vối IL-12 và TNF-a, những tế bào NK được hoạt hoa để
sản xuất ra IFN-Ỵ. Vì vậy, một đường khuyếch đại tồn tại theo đó những đại thực bào
của mô đã hoạt hoa sản xuất INF-a và IL-12, vì vậy kích thích việc sản xuất IFN-Ỵ
bởi những tế bào NK với sự kích thích tiếp theo của những đại thực bào bổ sung.
2.3.4.2. Chemokin
Những cytokin hoa hướng động hoặc chemokin, định hướng quá trinh di
chuyển của tế bào, hoặc hoa hướng động, nó là một hoạt động động và phụ thuộc
năng lượng. Sự tụ tập những tế bào viêm ở một vị trí tổn thương mô đòi hỏi sự di
chuyên của những tê bào này từ trong lòng mạch vào mô ngoài mạch. Trong quá
trình di chuyển, tế bào kéo dài chân giả theo huống thang hoa hướng động tăng. Ở
phần đầu của giả túc, những thay đổi rõ rệt mức calci nội bào kết hợp vài sự tụ tập
và co của những protein khung tế bào. Quá trình này gây hậu quả là kéo phần đuôi
còn lại của tế bào theo thang hoa học. Những yếu tố hoa huống động quan trọng
nhát vối bạch cầu đa nhân trung tính là:
- C5a, nguồn góc từ bô thể.
- Những sản phẩm của vi khuẩn và của ty thể, đặc biệt là những peptid N-
íbrmyl hoa trọng lượng phân tử thấp (chẳng hạn như N-formyl- methiony]- leucyl-
phenylalanin [FMLP])~
- Những sản phẩm của chuyển hoa của acid arachidonic, đặc biệt là LTB4.
- Những chemokin.
Những chemokin tạo nên một nhóm lòn của những cytokin (trên 50 loại)
chúng điều hoa sự di chuyến của bạch cầu trong viêm và miễn dịch. Khác vói
những cytokin khác, những chemokin là những phân tử nhỏ hơn, chúng tương tác
với những thụ thể của protein ghép đôi G trên những tế bào đích. Những protein
chế tiết này được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, hoặc do bản năng hoặc sau kích
thích và khác biệt lớn về hoạt tính sinh học của chúng. Sự khác biệt này có thể là
do những typ tế bào đặc hiệu đã được định mục tiêu, sự hoạt hoa thụ thể đặc hiệu
hoặc. những khác nhau trong truyền tín hiệu nội bào.
Hai nhóm chức năng của chemokin đã được phân biệt: những chemokin viêm
và chemokin về nhà. Những chemokin viêm được sản xuất trong phản ứng với
những độc tố vi khuẩn và những cytokin viêm (đặc biệt là IL-1 TNF-a INF-y) bời
nhiều những tế bào của mô cũng như những bạch cầu trong các phản ứng viêm cua
túc chủ. Những chemokin về nhà, được bộc lộ một cách cơ bản va điêu hóa tang
trong những tình trạng bệnh. hướng sự di chuyển và về nhà cua những lympho bao
và tếbào có tua về những mô lympho trong phản ứng miền dịch. Những chemokin
này bộc lộ và điều hoa tàng chủ yếu trong những tình trạng bệnh
22
2.3.5. Cấu trúc và danh pháp
Những chemokin này được tổng hợp như những protein chế tiết bao gồm
khoảng 70 đến 130 acid amin vối bốn cyctein được bảo tồn được liên kết bởi những
cầu nối disulfide. Hai nhóm chính được gọi là những chemokin cxc hoặc cc (trước
đây được gọi là những chemokin (X va P) được phân biệt bôi vị trí của hai cystein
đầu tiên, những cyctein này hoặc được phân tách bởi một acid amin (CXC) hoặc
đứng sát nhau (cò). Những cầu nối disúlííd giữa hai cặp cystein quyết định cấu
trúc quai chặt chẽ trong không gian ba chiều và là quan trọng cho việc nhận biêt
thụ thể và hoạt tính sinh học. Vị trí trong quai chặt tác động như một "ví trí nối" và
vị trí liên kết của vùng amin- tận cùng là "vùng kích thích", vùng này hoạt hoa thụ
thể. Hai nhóm phụ thêm của chemokin, mỗi nhóm có một số lượng riêng, vừa được
xác định. Lymphotactin có hai thay thế cho bốn cystein được bảo tồn (XC) và
ửactalin (hoặc neurotactin) có ba acid amin giữa hai cystein đầu tiên (CX3C).
Những chemokin được đặt tên theo những cấu trúc của chúng theo sau bởi chữ "L"
và sô của gen của chúng (CCL1, CXCL1 V V.). Tuy nhiên, nhiều tên truyền thống
của chemokin hiện nay vẫn được sử dụng. Những thụ thể của chemokin được đặt
tên theo cấu trúc của chúng, chữ "R" và một số (CCR1, CXCR1, V v). Sáu thụ thể
cho những chemokin cxc (CXCRs) và 10 thụ thể cho những chemokin (CCRs) vừa
được xác định rõ theo những thuật ngữ chức năng và cấu trúc của chúng. Hầu hết
những thụ thể nhận biết nhiều chemokin và nhiều chemokin nhận biết nhiều thụ
thể. Việc gắn thụ thể của những chemokin với những phối tử của chúng có thể gây
hậu quả hoạt động điều vận hoặc chống điều vận vối cùng một chemokin hoạt động
như một yếu tố điều vận với một thụ thể và một yếu tố chống điều vận vài một thụ
thể khác. Việc chiêu mộ bạch cầu hoặc về nhà của lympho bào được điều hoa bởi sự
kết hợp của những hoạt động điều vận và chống điều vận.
2.3.6. Gắn két và hoạt động
Những chemokin hoạt động theo hai đưòng, như những phân tử cố định hay
hoa tan. Một trong những cơ chế theo đó những chemokin sinh ra một thang hoa
huống động là do việc gắn với proteoglycan của chất cơ bản ngoài tế bào hoặc vái
những bề mặt tế bào. Vì vậy, những nồng độ cao của những chemokin tồn tại ở
những vị trí tổn thương mô. Những thụ thể đặc hiệu trên bề mặt của những bạch
cầu đang di chuyển gắn vái những chemokin đã liên kết vối chất cơ bản và kết hớp
với những phân tử dính, một quá trình có xu hướng làm di chuyển những tế bào
theo thang hoa huống động tới vị trí tổn thương. Quá trình phản ứng với chất hoa
hướng động gắn chất cơ bản được gọi là tính hướng động tiếp xúc. Trong việc chiêu
mộ bạch cầu tối những mô bị viêm, những chemokin cũng có thể biêu lộ trên những
tế bào nội mô của mạch đã được hoạt hoa bởi cytokin. Quá trình này cũng có thể
làm tăng việc dính của bạch cầu phụ thuộc integrin của kháng nguyên 4 rất chậm
(VLA-4) gây hậu quả dừng vững chắc của chúng. Như những phân tử hoa tan,
những chemokin cũng kiểm soát sự vận động và hạn chếở một vùng trong mô
ngoài mạch do việc xác lập một thang hoa hướng động. Tính chất đa dạng và sự kết
hợp của những thụ thể chemokin trên những tế bào cho phép có một trạng thái
khác nhau lớn trong chức năng sinh học. Những bạch cầu đa nhân trung tính,

23
những bạch cầu đơn nhân, những bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm có chung
một số thụ thể nhưng bộc lộ những thụ thể khác một cách độc quyền; vì vậy những
kết hợp chemokin có thể chiêu mộ những quần thể tế bào chọn lọc.

2.3.7. Chemokin
Những chemokin có liên quan vói nhiều bệnh cấp tính và mạn tính. Những
bệnh này bao gồm những trạng thái vái thành phần viêm nổi bật, trong trường hợp
nay nhiều chemokin được bộc lộ trong mô viêm. Ví dụ : viêm khốp dạng thấp, viêm
loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm phổi (viêm phế quản mạn tính, hen), nhũng bệnh
tự miễn dịch (đa xơ cứng, viêm khốp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống), và
bệnh mạch, như xơ vữa động mạch.
2.3.8. Các loại oxy phản ung
Các loại oxy phản ứng (ROS) là những phân tử phản ứng hoa học có nguồn
gốc oxy, hoạt động như những phân tử truyền tín hiệu, diệt vi khuẩn và độc tế bào.
Trong những hoàn cảnh bình thường, chúng bị mất hoạt hoa nhanh, nhưng khi
chúng được sinh ra một cách không thích hợp, chúng gây độc. ROS hoạt hoa những
đường truyền tín hiệu và kết hợp với những protein, lipid và DNA, một tình trạng
được gọi là tình trạng stress oxi hoa. Stress oxi hoa kéo dài dẫn đến mất chức năng
của tế bào và sau đó là chết tế bào theo chương trình hoặc hoại tử. ROS nguồn gốc
bạch cầu, được giải phóng vào trong những thể thực bào gây diệt khuẩn.
ROS phố biên nhất quan trọng trong viêm bao gồm superoxid (0~2). oxid nitơ
(NO*), peroxid hydro và gốc hydroxy (°OH). Hai loại sau này là quan trọng nhất
trong tốn thương mô và phản ứng chống vi khuẩn và được mô tả đuối đây:
2.3.8.1. Superoxid
Oxy phân tử được chuyên hoa thành anion superoxid (0~2) theo nhiều đường.
Trong những tế bào, sự hình thành 0~2 xảy ra một cách tự phátở gần màng ty thể
trong. Trong những tế bào nội mô của huyết quản, 0~2 được sinh ra bởi những
flavoenzym chẳng hạn như xanthine oxidase, cũng như lipoxygenase và
cyclooxygenase. Quan trọng là trong trạng thái viêm, những bạch cầu cũng như
những tể bào nội mô, sử dụng nicotinamid adenin dinucleotid phosphat (NADPH)
oxidase khử để sản xuất 0~9.
Enzym chuyển hoa purine của chất dịch bào tương, xanthin oxidase chuyển
hoa thành xanthin và hypoxanthin thành acid uric, vì vậy sinh ra 0~2- Đường này
được cho là nguồn nội bào chính của o 2 trong tốn thương tế bào gây nên do bạch
cậu đa nhân trung tính. Nhiều chất trung gian trợ viêm, bao gồm elastase của bạch
cầu và nhiều cytokin chuyển hoa xanthin dehydrogenase thành xanthin oxidase
hoạt động. 0~2 trong tế bào tương tác với những phân tử chẳng hạn như NF-kB và
ÁP-1 và hoạt hoa một số đường truyền tín hiệu. o 2 sau đó được chuyển hoa để sinh
ra những gốc tự do độc, đặc biệt là 'Otì. nó tham gia vào tốn thường tế bào do viêm.

•24
 NADPH- oxidase của những thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào là một phức hợp enzym đa tiềm năng, nhò nó nhũng nồng độ cao của o 2
ngoài và trong tế bào được sinh ra và có những chức năng diệt khuẩn và độc tế bào.
Oxidase này sử dụng NADH và NADPH như những cơ chất cho việc chuyển điện tử
tới oxy phân tử. Một phức hợp enzym tương tự có trong những tế bào nội mô của
huyêt quản,ở đây nó sinh ra nồng độ thắp o 2 nhưng có ý nghĩa mặc dù thấp.
2.3.8.2. Oxid nita
Oxi ni tơ (NO ) được tổng hợp bởi nitric oxide synthease (NOS), nó thúc đẩy
việc oxy hoa của guanidino nitrogen của L-arginine khi có mặt oxy phân tử. Có ba
đồng thể chính của enzym bộc lộ nitric oxide synthease của thần kinh (nNOS) và
nội mô (eNOS) và một đồng thể cảm ứng (iNOS). Những cytokin viêm làm tăng bộc
lộ thể cảm ứng của NOS, sinh ra NO* trong và ngoài tế bào. Không phụ thuộc vào
nguôn enzym, NO có vai trò khác nhau trong sinh lý học và sinh lý bệnh của hệ
thống huyết quản bao gồm:
- NO được sinh ra bởi eNOS hoạt động như một yếu tố nối lỏng nguồn góc
nội mô (EDRF), nó có vai trò làm trung gian cho sự nối lỏng cơ trơn của mạch máu.
- NO trong những nồng độ sinh lý học, riêng nó hay trong cân bằng với 0 2
có vai trò như một yếu tố thông tin nội bào.
• ì - T ì ,
- NO ngăn cản dính và kết dính tiêu cầu ở vị trí tôn thương mạch, làm giám
chiêu mộ bạch cầu và dọn sạch những góc oxy.
• ì
- Việc sản xuất quá mức NO , đặc biệt cùng với 0'2 gây hậu quả sinh những
phân tử độc tế bào cao.
2.3.9. Protein stress bảo vệ chông lại tổn thương viêm
Khi những tế bào rơi vào những trạng thái stress, nhiều tế bào bị tôn thương
không hồi phục và chết và những tế bào khác bị tôn thương nặng. Tuy nhiên, một
xử lý nhiệt nhẹ trước một tổn thương gây chết tạo ra sự dung nạp với một tổn
thương sau đó. Hiện tượng này kết hợp với việc bộc lộ tăng của nhóm sốc nhiệt của
những protein stress (HSPs). Những protein stress thuộc nhóm nhiều gen và được
đặt tên theo kích thuốc phân tử, ví dụ Hsp27, Hsp70, Hsp90. Những phân tử này
được điều hoa tăng bởi những stress khác nhau, bao gồm những stress oxi
hoá/thiêu máu và viêm, và kết hợp vói việc bảo vệ trong nhiễm khuẩn huyết và
stress chuyến hoa. Sự hư hại của protein và những protein gấp nếp sai là những
mẫu sô chung phô biên trong tổn thương và bệnh. Việc bảo vệ chông lại những
stress không gây chết do tác động trung gian HSPs được cho là do chức năng "bảo
mẫu" phân tử của chúng, nó làm tảng bộc lộ protein do kích thích việc gấp nếp của
những protein mới sinh ra. Những chức năng quan trọng của những protein stress
bao gồm sự ức chế những cytokin trợ viêm và NADPH oxidase, bảo vệ tế bào do
trung gian của oxid nitơ và kích thích tồng hợp collagen.
25
 2.3.10. Neurokinin
Nhóm neurokinin của những peptid bao gồm chất p (SP), neurokinin A (NKA)
và neurokinin B (NKB). Những peptid này phân bố khắp hệ thống thần kinh trung
ương và ngoại vi và là một liên kết giữa nhũng hệ thống nội tiết, thần kinh và miễn
dịch. Một phạm vi rộng của những quá trình sinh học kết hợp với những peptid này
bao gồm thoát mạch của protein huyết tương và phù, giãn mạch, co và giãn cơ trơn,
xuất tiết nưốc bọt, co thắt của đường hô hấp và truyền những phản ứng cảm nhận
đau. Từ rất sớm vào năm 1876, Stricker đã ghi nhận sự kết hợp giữa thần kinh giao
cảm và đau. Ngày nay, người ta đã biết rằng tổn thương những tận cùng thần kinh
trong viêm gây tăng neurokinin, chính những neurokinin này gây ảnh hưởng đến
việc sản xuất những chất trung gian của viêm, bao gồm histamin, oxid nitơ và
những kinin. Những tác dụng của neurokinin là do trung gian của việc hoạt hoa ít
nhất ba loại thụ thể NK1, NK2 và NK3. Chúng được phân bố trong các mô khắp cơ
thể. Hệ thống kinin liên kết với viêm trong nhũng hoàn cảnh sau:
- Sự hình thành của phù: SP, NKA, NKB gây hình thành phù do thúc đẩy
việc giải phóng histamin và serotonin từ những dưỡng bào.
- Tổn thương do nhiệt: SP và NKA được sản xuất ra sau tổn thường do nhiệt
và gây phù sám.
- Viêm khốp: SP được phân bố rộng rãi trong những dây thần kinh trong các
khớp và làm tăng tính thấm mạch máu. SP và NKA có thể điều hoa những hoạt
động của những tế bào viêm và miễn dịch.
- Viêm đường hô hấp: SP và NKA vừa được chứng minh có vai trò trong co
thắt phế quản, phù niêm mạc, dính và hoạt hoa bạch cầu và tăng tính thấm
thành mạch.
2.4. Các chất trung gian của chất cơ bàn ngoài tế bào
Sự tương tác của những tê bào vối chất cơ bản ngoài tế bào điều hoa phản ứng
mô trong viêm. Môi trường ngoài tế bào bao gồm chất cơ bản đại phân tử đặc hiệu
với một mô đã biết. Những tế bào viêm thường trú tương tác vối chất cơ bản này,
đặc biệt trong tổn thương. Collagen, những sợi chun, những protein của màng đáy,
những glycoprotein, những proteoglycan thuộc những đại phân tử cấu trúc tạo nên
chất cơ bản ngoài tế bào. Những protein của chất cơ bản ngoài tế bào là những đại
phân tử được chế tiết phục vụ cho việc liên kết tế bào vối chất cơ bản ngoài te bào
hoặc làm gián đoạn những tương tác tế bào- chất cd bản ngoài tế bào. Những
cytokin và những yếu tố phát triển ảnh hưởng đến sự kết hợp giữa những tế bào
chất cơ bản ngoài tế bào và những protein của chất cơ bản ngoài tế bào. Những
protein chất cơ bản của tê bào gồm:
- SPARC (những protein acid và giàu protein được chế tiết) là một
glycoprotein đa chức năng, nó tổ chức những thành phần của chất cơ bản ngoài tế
bào và điều hoa hoạt động của yếu tố phát triển. Nó ảnh hưởng đến sự tang sinh di
chuyển và biệt hoa của tế bào và tác động như một protein chống dính đác biêt
trên các tê bào nội mô.
 - Tenascin c, X, và R là những phân tử chống dính bộc lộ trong quá trình
phát triển, tổn thương mô và hàn gắn vết thương.
- Syndecan là những heparan sulíat proteoglycan tham gia vào chuỗi đông
máu, truyền tín hiệu của yếu tố phát triển, dính của tế bào vói chất cơ bản ngoài tê
bào, và tạo u.
- Osteopontin là một glycoprotein phosphoryl hoa quan trọng trong khoáng
hoa xương. Nó cũng (1) làm trung gian cho những tương tác tế bào- chất cơ bản, (2)
hoạt động như một cytokin để hoạt hoa những đường truyền tín hiệu (đặc biệt trong
những tế bào T), (3) là một chất hoa huống động và hỗ trợ cho dính bạch cầu, và (4)
có những tác động chống viêm qua việc điều hoa chức năng của đại thực bào.
2.5. Các tế bào viêm
Những bạch cầu là những thành phần tế bào chính của phản ứng viêm và bao
gồm những bạch cầu đa nhân trung tính, những lympho bào T và B, những bạch
cầu đơn nhân, đại thực bào, bạch cầu ái toan, dường bào và bạch cầu ái kiềm. Mặc
dù những chức năng đặc hiệu đã được xác định vài mỗi typ tế bào này, chúng trùng
lặp và thay đổi cùng vái pha của viêm. Đồng thời, những tế bào của mô tại chỗ
tương tác lẫn nhau và vối những tế bào trong một phản ứng tiếp tục với viêm và
nhiễm khuẩn.
2.5.1. Các tế bào viêm và tế bào của mô thường trực tuông tác trong viêm
2.5.1.1. Bạch cầu đa nhân trung tinh
Những bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào dấu ấn tiêu chuẩn của viêm cấp.
Những tế bào này có bào tường có hạt vối một nhân có hai đến bốn thúy. Những
bạch cầu đa nhân trung tính được tàng trữ trong tuy xương, lưu thông trong máu
và tụ tập nhanh chóng ở những vị trí tổn thương hay nhiễm khuẩn. Chúng được
hoạt hoa để đáp ứng vối những kích thích thực bào, những cytokin, những chất
trung gian hoa hướng động, hoặc những phức hợp kháng nguyên kháng thể, chúng
gắn vối những thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào. Một cách đặc hiệu, những thụ
thể của bạch cầu đa nhân trung tính phản ứng với đoạn Fc của IgG và những phân
tử IgM, những thành phần của hệ thống bổ thể C5a, C3b và iC3b; những chất
chuyển hoa của acid arachidonic (ví dụ, LTB4), những yếu tố hoa hướng động (ví
dụ, FMLP, IL8) và những cytokin (ví dụ, TNF-cx). Trong các mô, những bạch cầu đa
nhân trung tính thực bào những vi khuẩn xám nhập và mô đã chết. Một khi chúng
đã được chiêu mộ vào mô, chúng không trở lại dòng tuần hoàn.
2.5.1.2. Tế bào nội mô
Tế bào nội mô là những tế bào dẹt tạo thành lốp phủ một lớp các lòng huyết
quản. Chúng duy trì sự thông suốt và dòng chảy của máu qua việc sản xuất những
tác nhân chống tiểu cầu và chống huyết khối và điều hoa trương lực huyết quản
qua việc sản xuất những yếu tố giãn mạch và co mạch. Một lốp phủ tế bào nội mô
nguyên vẹn ức chế việc dính của tiểu cầu và tạo thành cục máu đông, trong khi tổn
thương của thành huyết quản làm thay đổi hàng rào nội mô và phơi nhiễm với tín

27
 hiệu hỗ trợ đông máu tại chỗ. Tế bào nội mô huyết quản có khả năng kích thích
hoặc ức chê việc tưới máu mô và sự xâm nhập của tế bào viêm do nhiều cơ chế, vi
vậy điều hoa chức năng mô và sự phát triển của phản ứng viêm.
Bất kỳ một tế bào viêm nào lưu thông qua hệ thống huyết quản phải vượt qua
nội mô của mạch để đi.ra ngoài huyết quản vào mô. Những tế bào nội mô hoạt động
như những nguôi gác cửa trong việc chiêu mộ những tế bào viêm, trình diện những
phân tử dính để neo giữ những bạch cầu đang trôi theo dòng chảy. Chúng hoạt hoa
bạch cầu bằng những tương tác dính này, cũng như bằng việc sinh ra những
cytokin và bằng việc trình diện những phân tử lớp ì và l i của phức hợp hoa hợp mô
chính (MHC). Những tế bào nội mô phản ứng nhanh vối những tác nhân gây viêm,
chẳng hạn như bradykinin và histamin, endotoxin và cytokin. Những chất này làm
thay đổi việc bộc lộ những phân tử dính cần thiết cho việc chiêu mộ những bạch cầu
và việc sản xuất những chất trung gian mạch hoạt và viêm quan trọng. Những chất
trung gian này gồm:
- Oxid ni tơ (NO ): Ban đầu được xác định là một yếu tố làm giãn tế bào nội
mô (EDRF), NO là một yêu tô giãn mạch trọng lượng phân tử thấp, nó ức chê kết
dính tiểu cầu, điều hoa trương lực mạnh bằng kích thích giãn cơ trơn và tương tác
vói những gốc oxy để gây tổn thương tế bào.
- Các endothelin: những endothelin-1, 2 và 3 là những peptid trọng lượng
phân tử thấp được sản xuất bởi tê bào nội mô. Chúng là yếu tố co mạch mạnh và là
tác nhân làm áp lực của máu tăng lên, chúng gây co mạch kéo dài ở cơ trơn của
mạch.
- Các yếu tố co thắt có nguồn gốc từ acid arachidonic: những gốc oxy được
sinh ra do hoạt động của hydroperoxidase của cyclooxygenase và prostanoid chẳng
hạn như TXA2 và PGH2 gây co cơ trơn.
- Các cytokin: IL-1, IL-6, TNF-ot và những cytokin viêm khác được sinh ra do
những tế bào nội mô đã hoạt hoa.
- Các yếu tố chống đông: những phân tử giống heparin và thrombomodulin
làm mất hoạt hoa của dòng thác đông máu.
- Các yếu tố tiêu tơ huyết: yếu tố hoạt hoa plasminogen typ mô (t-PA) thúc
đẩy hoạt động tiêu tơ huyết.
- Các tác nhân gây huyết khối: Yếu tố von Willebrand tạo thuận lợi cho việc
dính của những tiểu cầu và yếu tố mô hoạt hoa chuỗi đông máu nội sinh.
2.5.1.3. Bạch cầu đơn nhân/đại thực bào
Bạch cầu đơn nhân lưu thông có một nhân hình thúy hay hình thận. Chúng
có nguồn gốc từ tuy xương và cơ thể đi ra khỏi dòng tuần hoàn để di chuyên vào mo
và trở thành đại thực bào thường trực. Khi phản ứng vối những chất trung gian do
viêm, chúng tụ tập ở những vị trí của viêm cấp. Những đại thực bào là những thực
bào. chúng bắt giữ và xử lý vi khuẩn và trình diện những kháng nguyên đã gìn VỚI
phức hợp hoa hợp mô chính lốp l i (MHC) với những lympho bao. Những đại thực
bào cũng có thể biệt hoa thành những tế bào có tua, những tế bao nay ỉa những te
28
bào trình diện kháng nguyên hiệu quả cao. Những bạch cầu đơn nhârưđại thực bào
là nguồn của những chất trung gian mạch hoạt, bao gồm những sản phàm cua
chuyển hoa acid arachidonic (những prostaglandin, leucotrien), PAF và nhưng
cytokin của viêm. Những đại thực bào đặc biệt quan trọng trong duy trì tình trạng
viêm mạn tính.
2.5.1.4. Dưỡng bào và bạch cầu ưa base
Các dưõng bào và bạch cầu ưa base là những tế bào có hạt có chứa thụ thể IgE
trên bề mặt tế bào của chúng. Chúng là nguồn tế bào bổ sung thêm của những chát
trung gian mạch hoạt, đặc biệt trong đáp ứng vối những dị nguyên. Những dương
bào nằm trong mô liên kết của co thể và đặc biệt có nhiều trong những bề mặt niêm
mạc của phổi và đưòng tiêu hoa, trung bì của da và vi tuần hoàn. Những bạch câu
ưa base có với những số lượng ít trong tuần hoàn và có the di chuyến vào mô.
Khi những dưỡng bào hoặc bạch cầu ưa base đã bị mẫn cảm bởi IgE bị kích
thích bởi kháng nguyên, những chất trung gian của viêm chứa trong những hạt đặc
của bào tương của chúng được chế tiết vào mô ngoài tế bào. Sự mất hạt của chúng
cũng có thể gây nên do những tác nhân vật lý, chẳng hạn như lạnh hay chấn
thương và những protein cation có nguồn gốc từ những tiểu cầu và những hạt
lysosom của bạch cầu đa nhân trung tính. Những hạt này chứa mucopolysacharid
acid (bao gồm heparin), serine protease và những chất trung gian hoa học vối bạch
cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan, và histamin. Histamin là một chất
trung gian đầu tiên gây tăng tính thấm thành mạch sớm, nó tác động trên mạch
máu do gắn vối những thụ thể HI đặc hiệu trên thành huyết quản, bao gồm co của
tế bào nội mô, tạo thành lỗ hổng và phù, một tác động có thể bị ức chế về dược lý
học bằng những chất kháng thụ thể HI. Sự kích thích của những dưỡng bào và
bạch cầu ái kiềm cũng dần đến sự giải phóng của những sản phẩm của chuyên hoa
cua acid arachidonic, bao gồm LTC4, LTD4 và LTE4, và những cytokin, chảng hạn
như TNF-a và IL-4. Những sản phẩm của dường bào có vai trò quan trọng trong
điều hoa tính thấm thành mạch và trương lực cơ trơn của huyết quản, đặc biệt
trong nhiều thể của những phản ứng quá mẫn dị ứng.
2.5.1.5. Bạch cầu ái toan
Bạch cầu ái toan lưu thông trong máu và được chiêu mộ đến theo cách tương
tự như với bạch cầu đa nhân trung tính. Chúng là những phản ứng do tác động
trung gian cua IgE đặc trưng, chẳng hạn như trong quá mẫn cảm và những phản
ứng dị ứng và hen. Những bạch cầu ái toan chứa những leucotrien và PAF, cũng
như phosphatase acid và peroxidase. Chúng bộc lộ những thụ thể của IgA và chứa
những hạt lốn với protein kiềm tính cao của bạch cầu ái toan. cả hai đểu tham gia
vào phản ứng chống ký sinh trùng.
2.5.1.6. Tiểu cầu
Các tiểu cầu có vai trò đầu tiên trong cầm máu và trong sự khỏi đầu và
điều hoa việc hình thành cục máu đông. Chúng là những nguồn của những chất
trung gian gây viêm, bao gồm những chất mạch hoạt mạch và những yếu tố phát
triển điều hoa sự tăng sinh của tế bào trung mô. Tiêu cầu có kích thước nhỏ

29
 (đường kính 2ụm), không có nhân và có chứa ba loại thể vùi khác biệt: (1) những
hạt đặc, giàu serotonin, histamin, calci và adenosine diphosphat (ADP); (2) những
hạt (X, chứng íĩbrinogen, những protein đông, những yếu tố phát triển nguồn gốc
tiểu cầu (PDGF) và những peptid và protein khác; và (3) lysosom, chúng tàng trữ
hydrolase acid.
Sự dính, kết dính và mất hạt của tiểu cầu xảy ra khi chúng tiếp xúc vói
collagen dạng tơ (sau tổn thương huyết quản làm bộc lộ những protein của chất cơ
bản của mô kẽ) hoặc thrombin sau hoạt hoa hệ thống đông máu. Sự mất hạt của
tiểu cầu kết hợp vói việc giải phóng serotonin (5-hydroxytryp-tamine), chất này
làm tăng trực tiếp tính thấm mạch máu, giống như histamin. Đồng thòi chất
chuyển hoa của acid arachidonic TXA2, được sản xuất bói những tiểu cầu, giữ vai
trò chìa khoa trong làn sóng thứ hai của kết dính tiểu cầu và gây co của cơ trơn.
Khi bị hoạt hoa, những tiểu cầu, cũng như những thực bào, chế tiết những protein
cation làm trung hoa những tích điện âm trên nội mô và kích thích tăng tính thấm
thành mạch.
2.5.2. Các đường trong tế bào kết hợp với hoạt hoa tế bào viêm
Một quá trình nhờ đó những kích thích khác nhau dẫn đến những phản ứng
chức năng của những tế bào viêm (ví dụ, mất hạt hoặc kết dính) được gọi là ghép
cặp phản ứng kích thích. Những kích thích có thể bao gồm những sản phẩm của vi
khuẩn và nhiều chất trung gian viêm nguồn gốc huyết tương hoặc tế bào được mô
tả trong bài này. Mặc dù những đường kích thích nội bào là phức tạp và thay đổi
theo typ tế bào và kích thích một số đường trong tế bào kết hợp với sự hoạt hoa của
thụ thế TNF (TNFR) và JAK-STAT.
2.5.2.1. Đường protein G
Nhiều chemokin, hormon và yếu tố dẫn truyền thần kinh, cũng như những
chất trung gian hoa học của viêm khác, sử dụng những protein của nhóm gắn
guanine nucleotide (những protein G) của những truyền tín hiệu. Có bốn thành
phần lớn của nhóm, chúng thay đôi theo những liên kết nội bào của chúng, nhưng
những quan niệm phô biên bao gồm:
• Gắn thụ thể- phối tử: việc gắn của một yếu tố kích thích với một thụ thể
đặc hiệu trên màng tế bào gây hậu quả hình thành một phức hợp phối tử- thu thể.
Khi có gắn của một yếu tố kích thích với một thụ thể, một sự trao đổi của GDP
thành GTP hoạt hoa protein G, nó phân tách thành những tiểu thành phần. Những
tiếu thành phần này hoạt hoa phospholipase c và phosphatidy-nositol-3-kinase (PI-
3-kinase).
• Chuyển hoa của phospholipid của những màng tế bào: phospholipase c
thúy phán một phosphoinositede trong màng chất nguyên sinh (phosphati-
dylinositol biphosphat (PIP2), vì vậy tạo thành hai chất chuyển mạnh diacyl
glycerol và inositoltriphosphat (IP3).
- Calci tự do của chất dịch bào tương tăng: IP3 gây giải phóng calci trong tế
bào được tàng trữ. Kết hợp với sự tràn vào của lon calci từ môi trường ngoài tế bào
IP3 làm tăng calci tự do của chất dịch bào tương, một sự kiện quan trong cho sự
hoạt hoa của hầu hết những tê bào viêm.
 - Phosphoryl hoa và khử phosphoryl của protein: những tyrosine kinase đặc
hiệu gắn phức hợp phối tử-thụ thể và khởi đầu một loạt phosphoryl hoa protein.
- Sự hoạt hoa của protein kinase C: Protein kinase c và những protein kinase
khác hoạt hoa nhiều đường tín hiệu trong tế bào, bao gồm việc phiên mã gen.
2.5.2.2. Đường TNF
TNF là quan trọng trong sự phát triển của viêm. Nó cũng gây chết tế bào theo
chương trình của tế bào u và điều hoa những chức năng miễn'dịch. TNF và những
protein liên quan tương tác vói hai thụ thể bề mặt tế bào, gây hậu quả tạo thành
một phức hợp truyền tín hiệu nhiều protein. Phức hợp này có thể kích thích (1)
những enzym liên quan với chết tế bào theo chương trình, được gọi là những
caspase, (2) những yếu tố ức chế chết tế bào theo chương trình, hoặc (3) hoạt hoa
một yếu tố phiên mã của nhân gọi là NF-kB, nó điều hoa sự phiên mã gen. NF-kB
được điều hoa bôi sự kết hợp của nó hoặc sự tách ra với IkB, một thành phần ức chế
ngăn cản sự chuyển vị trí của NF-kB vào nhân tế bào. Đường sau cùng này là quan
trọng trong điều hoa những sự kiện do trung gian của TNF trong viêm.
2.5.2.3. Đường JAK-STAT
Đưòng này cung cấp đường truyền tín hiệu trực tiếp từ những polypeptid
ngoài tê bào (ví dụ, những yếu tố phát triển) hoặc những cytokin (ví dụ, những
interíeron hoặc interleukin) qua những thụ thể tê bào tới phối tử sinh ra những
phức hợp phiên mã bao gồm JAK-STAT (yếu tố truyền tín hiệu Janus-kinase và
yếu tố hoạt hoa những protein phiên mã). Những protein STAT chuyển vị trí vào
nhân tế bào, ở đây chúng tương tác với những yếu tố thúc đẩy gen. Kết quả của
những cơ chế truyền tín hiệu này là gây cảm ứng hoặc kích thích những phản ứng
chức năng đặc hiệu, bao gồm thực tượng, mất hạt, kết dính tế bào và tiểu cầu, sản
xuất những chất oxi hoa, bộc lộ phân tủ dính, sản xuất cytokin, và phiên mã gen.
Việc hiểu biết về sự kích thích tế bào viêm cung cấp cơ sở cho những chiến lược mối
cho việc điều chỉnh việc điều trị viêmở người.
2.5.2.4. Chiêu mộ bạch cầu trong viêm cấp
Một trong những đặc điểm chính của viêm là sự tụ tập bạch cầu, đặc biệt là
bạch cầu đa nhân trung tính trong những mô bị tổn thướng. Những bạch cầu dính
vào nội mô của huyết quản, trở nên bị hoạt hoa. Sau đó, chúng dẹt lại và di chuyên
từ trong mạch máu, qua lớp tế bào nội mô và vào trong mô xung quanh. Trong mô
ngoài hạch, những bạch cầu đa nhân trung tính nuốt những vật lạ, những vi khuẩn
và mô chết.
2.5.3. Sự dính bạch cẩu vào nội mô
Sự dính bạch cầu vào nội mô do sự tương tác của những phân tử dính bổ trợ.
Sự chiêu mộ bạch cầu trong những tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch liên quan đến
hiện tượng dính, nó đến sau một dòng thác các sự kiện được khởi đầu bởi sự tường
tác của những bạch cầu với những selectin của tế bào nội mô, một sự kiện được gọi
là "cột lại". Sự tương tác này làm cho bạch cầu di chuyển chậm trong dòng máu, vì
vậy chúng vận động dọc theo bề mặt của tế bào nội mô vối một vận động thích hợp

31
được gọi là dính. Những bạch cầu đa nhân trung tính trỏ nên hoạt hoa ngay cạnh
nội mô và sự có mặt của những chất trung gian hoa học của viêm và tạo nên một sự
dính chắc vối tế bào nội mô, làm cho chúng dừng lại. Sau đó là sự xuất ngoại của
bạch cầu từ khoang mạch và di chuyển qua những mô ngoài mạch tới vị trí tổn
thương. Những sự kiện liên quan đến sự chiêu mộ của bạch cầu được điều hoa bời
(1) sự bộc lộ của những phân tử dính trên những bề mặt tế bào nội mô của huyết
quản, nó dính vói những phân tử tác động tương hỗ trên những bể mặt của những
bạch cầu đang lưu thông; (2) những yếu tố hoa hướng động, chúng thu hút bạch cầu
theo một thang hoa học tới vị trí tổn thương; và (3) những chất trung gian của
viêm, chúng kích thích những tế bào của mô tại chỗ, bao gồm cả những tế bào nội
mô huyết quản.
2.5.3.1. Phân tử dính
Bốn nhóm phân tử của những phân tử dính tham gia vào chiêu mộ bạch cầu.
Selectin
Những phân tử dính trong nhóm selectin bao gồm P-selectin, E-selectin và L-
selectin. Những phân tử này bộc lộ trên bề mặt của những tiểu cầu, những tế bào
nội mô và những bạch cầu. Những selectin có cùng một cấu trúc phân tử tương tự,
nó có một vùng gắn lectin ngoài tế bào. Vùng này gắn với oligosaccharid đã sialyl
hoa, đặc biệt là phần sialyl- Lewis X trên addressin.
P-selectin (CD62P, GMP-140, PADGEM) được tạo thành từ trưóc và tàng trữ
trong những thể Weibel-Palade của những tế bào nội mô và những hạt a của những
tiểu cầu. Khi bị kích thích bởi histamin, thrombin hoặc nhộng cytokin viêm đặc
hiệu, P-selectin nhanh chóng được vận chuyển lên bề mặt tê bào, ở đây nó gắn với
sialyl-Lewis X trên những bề mặt bạch cầu. P-selectin được tạo thành từ trưỏc có
thể nhanh chóng được giải phóng lên bề mặt tế bào, cho phép sự tương tác dính
nhanh chóng giữa những tê bào nội mô và bạch cầu.
E-selectin (CD62E, ELAM-1) bình thường không bộc lộ trên tế bào nội mô, chỉ
bộc lộ do những chất trung gian viêm, chẳng hạn như nhũng cytokin và
lipopolysaccharid (LPS) của vi khuẩn. E-selectin kích thích dính của những bạch
cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân và một số lympho bào.
L-selectin (CD62L, LAM-1, Lêu 8) được bộc lộ trên nhiều typ bạch cầu và lần
đầu tiên được xác định như một "thụ thể về nhà". Nó giúp cho việc dính của những
lympho bào với những tiểu tĩnh mạch nội mô cao trong mô lympho, vì vây điều hoa
sự di chuyên của nó qua mô này.
Addressin
Những addressin của mạch máu là những glycoprotein giống mucin, chảng
hạn như GlyCAM-1, PSGL-1, ESL-1 và CD34. Những phân tử này có những vùng
carbohydrat, một phần sialyl- Lewis X, nó gắn vối vùng lectin của selectin. Những
addressin bộc lộ trên bề mặt của những bạch cầu và nội mô của mô đặc hiệu và điều
hoa sự hạn chế ở một vùng của những tiểu quần thể bạch cầu. Chung cũng tham
gia vào việc hoạt hoa những lympho bào.

32
 Integrin
Những chemokin, những chất trung gian lipid và những phân tử trợ viêm
hoạt hoa một nhóm thứ hai của những phân tử dính, những integrin. Những
integrin bao gồm những chuỗi a và p xuyên màng được sắp xếp như những dị dime.
Những phân tử trong nhóm này tham gia vào những tương tác tế bào- tế bào cũng
như sự liên kết của tế bào- chất cơ bản ngoài tế bào. Những integrin pi, p2, p7
tham gia vào việc chiêu mộ bạch cầu. VLA-4 (oc4pi) trên những bạch cầu và những
lympho bào gắn với VCAM-1 trên những tế bào nội mô. Những integrin p2 (CD48)
tạo thành những phân tử kết hợp với integrin a: aip2 (cũng gọi là CDlla/CD18
hoặc LFA-1) và am|32 (cũng gọi là CDllb/CD18 hoặc Mac-1) gắn vối ICAM-1 và
ICAM-2.
Globulin miễn dịch
Những phân tử dính của siêu nhóm globulin miễn dịch bao gồm ICAM-1,
ICAM-2 và VCAM-1, tất cả chúng tương tác vối những integrin trên những bạch
câu đê kích thích việc chiêu mộ tế bào. Chúng bộc lộ trên bề mặt của những tế bào
nội mô và một số bạch cầu đã bị kích thích bởi cytokín, cũng như một số tế bào biểu
mô, chẳng hạn như những tế bào phế nang của phổi.
2.5.3.2. Sự chiêu mộ bạch cầu
Việc giữ lại và lăn do tác động của những selectin, và dính, gây nên do
integrin, là những điều kiện phải có trưốc cho việc chiêu mộ những bạch cầu từ
máu vào các mô và những phản ứng viêm sau đó. Vài một tế bào đang lăn để dính,
nhiêu tình trạng có thể đạt được. Trước hết phải có sự giảm tốc độ lăn do một tăng
đậm độ của những selectin. Việc tăng sòm trong khi bạch cầu đang lăn phụ thuộc
vào P-selectin, trong khi E-selectin gây nên do cytokin khởi đầu một dính sám.
Những thành phần của nhóm Integrin hoạt động bằng cách hợp tác với những
selectin để tạo thuận lợi cho việc lăn và dính sớm của những bạch cầu, nó là quan
trọng cho việc di cư sau này. Những integrin của bạch cầu gắn với siêu nhóm Ig của
những phối tử bộc lộ trên nội mô mạch máu. Những tương tác này sau đó làm chậm
sự di chuyển của bạch cầu, làm tăng chiều dài tiếp xúc của mỗi bạch cầu vói nội mô.
Việc dính vào nhau của những phân tử dính cũng hoạt hoa những đường truyền tín
hiệu nội bào bằng việc sinh ra những tín hiệu xuyên màng. Do đó, những bạch cầu
và những tế bào nội mô tiếp tục được hoạt hoa, vói điều hoa tăng của việc gắn L-
selectin và integrin. Hậu quả rõ rệt là một dính chắc.
Việc chiêu mộ của những phân nhóm đặc hiệu của bạch cầu tói những vùng
viêm có thể là hậu quả của những khuôn mẫu duy nhất hoặc mật độ tương đối của
những phân tử dính trên bề mặt tế bào. Trong trường hợp của những phân nhóm
bạch cầu, mỗi typ tế bào có thể bộc lộ những phân tử dính đặc hiệu. Những cytokin
và những chemokin đặc hiệu với quá trình viêm gây nên sự bộc lộ những phân tử
dính trên nội mô huyết quản và những thay đổi trong ái lực của những phân tử
dính này vối phối tử của chúng. Ví dụ trong viêm do dị ứng hoặc hen, sự cảm ứng
cytokin của VCAM-1 trên những tế bào nội mô làm tăng sự chiêu mộ của những
bạch cầu toan mang VLA-4 hơn là vối những bạch cầu đa nhân trung tính không
bọc lộ VLA-4.

33
 Sự chiêu mộ của bạch cầu trong một số mô có thể không theo khuôn mẫu vừa
mô tả. Ví dụ,ở trong gan những bạch cầu có thể không cần lăn trong những mao
mạch nan hoa (hình sin) trước khi dính vào nội mô. Sư dính của bạch cầu vào
những tiểu động mạch và những mao mạch có thể có nhũng yêu cầu khác phản ánh
những lực huyết động khác nhau trong những huyết quản này.
2.5.4. Phân tửhoá úng động
Phân tử hoa ứng động hướng bạch cầu đa nhân trung tính tới vị trí tổn
thương. Những bạch cầu phải được đặt vào một vị trí chính xácở vùng tổn thương
viêm để thực hiện những chức năng sinh học của chúng. Với những phân nhóm đặc
hiệu của những bạch cẩu, để có mặt ở vị trí tổn thương một cách kịp thòi, chúng
phải nhận nhiều định huống đặc hiệu. Những tế bào này được hướng dẫn qua
những khoang mạch và ngoài mạch bởi một tương tác phức tạp của những chất hấp
dẫn và những phân tử dính. Hoa hướng động là một quá trinh di chuyển tế bào
theo định huống, nó là một hoạt động và đòi hỏi năng lượng. Những bạch cầu được
chiêu mộ từ máu bởi những chất hấp dẫn hoa học được giải phóng bởi những tế bào
nội mô di chuyển tiếp khỏi tế bào nội mô đi về phía mô đích. Chúng di chuyển theo
một thang chức năng của một chất hấp dẫn hoa học để phản ứng vói một thang
chất hấp dẫn hoa học thứ hai ở xa hơn. Những bạch cầu đa nhân trung tính phải
tổng hợp những tín hiệu khác nhau đê đi đến một vị trí chính xác và thời gian
chính xác đê thực hiện những nhiệm vụ được đặt ra của chúng. Những yếu tố hoa
huống động quan trọng nhất với những bạch cầu đa nhân trung tính là C5a, những
sản phẩm của vi khuẩn và ty thể (đặc biệt là N-formyl peptid trọng lượng phân tử
thấp chẳng hạn như FMLP), những sản phẩm của chuyển hoa của acid arachidonic
(đặc biệt là LTB4), những sản phẩm của sự phân giải chất cơ bản ngoài tế bào và
những chemokin. Những chemokin là một trong những cơ chế quan trọng nhất của
sự chiêu mộ bạch cầu bởi vì chúng sinh ra một thang hoa huống động do việc gắn
vói những proteoglycan của chất cơ bản ngoài tế bào. Do đó, những nồng độ cao của
những chemokin tồn tạiở những vị trí tổn thương mô. Sau đó, những thụ thể đặc
hiệu trên bề mặt của những bạch cầu đang di chuyển gắn vối những chemokin đã
liên kết với chất cơ bản, một quá trình dẫn tới sự di chuyển tế bào theo thang hoa
hướng động tói vị trí tổn thương.
Những yếu tố hoa hưâng động với những typ tế bào khác nhau, bao gồm
những lympho bào, những bạch cầu ưa kiềm và những bạch cầu ái toan cũng được
sản xuấtở những vị trí tổn thương mô và có thể được chế tiết bói những tế bào nội
mô đã hoạt hoa, những tế bào nhu mô của mô, hoặc những tế bào viêm khác. Chúng
bao gồm PAF, yếu tố phát triển chuyển dạng p (TGF-P), những protein cation của
bạch cầu đa nhân trung tính và những lymphokin. Một hỗn hợp những chemokin có
mặt trong một mô được quyết định phần lớn bởi typ bạch cầu được thu hút tới vị trí
tổn thương. Những tế bào đang đi tối nơi dự định của chúng phải có khả năng dừng
lại ở mô đích. Sự hưóng dẫn tiếp xúc, dính được điều hoa hoặc những tín hiệu ức
chế có thể quyết định sự dừng lại cuối cùng của những tế bào đặc hiệu ỏ những vị
trí mô đặc hiệu.

34
 2.5.5. Bạch cáu xuyên mạch
2.5.5.1. Sự xuyên mạch của bạch cầu
Những bạch cầu dính vào nội mô của huyết quản di cư bằng việc đi qua
khoảng giữa các tế bào nội mô tiếp giáp với nhau, một quá trình được gọi là sự
xuyên mạch của bạch cầu cạnh tế bao. Khi hoạt động để phản ứng với nhũng thang
chemokin, những bạch cầu đa nhân trung tính trai dài những chân giả và lựa để đi
vào dần dần giữa những tế bào và đi ra ngoài khoang mạch. Những tế bào nội mô
nối với nhau bởi những chỗ tiếp giáp kết nối chặt và nhũng chỗ tiếp giáp bám vào
nhau. Cả hai vùng tiếp giáp tách ra dưới ảnh hưởng của những chất trung gian của
viêm, những tín hiệu nội bào được sinh ra do sự gài vào nhau của phân tử dính và
những tín hiệu từ những bạch cầu đa nhân trung tính dính. Những bạch cầu đa
nhân trung tính huy động elastase tới những màng chân giả của chúng gây nên co
tế bào nội môở phần trưóc của bạch cầu đa nhân trung tính. Những tế bào này
cũng gây nên tăng calci nội bào của tế bào nội mô, vối calci chúng phản ứng bởi
phần đang được kéo theo.
Những bạch cầu đa nhân trung tính cũng di chuyển qua những tế bào nội mô
bằng sự xuyên mạch của bạch cầu qua tế bào. Những bạch cầu đa nhân cũng đi qua
bào tương của tế bào nội mô, len qua những lỗ tròn nhỏ hơn là gây co tế bào nội mô.
Trong một số mô, chẳng hạn như niêm mạc dạ dày ruột và các tuyến chế tiết, chúng
chứa những vi huyết quản có cửa sổ, những bạch cầu đa nhân có thể đi qua những
vùng mỏng của nội mô được gọi là những cửa sổ, không gây tổn thương nội mô.
Trong những vi huyết quản không có cửa sổ, những bạch cầu đa nhân có thể đi qua
nội mô sử dụng những hốc nhỏ hoặc những túiẩm tượng nhỏ, nó tạo thành những
đường đi qua có màng bao bọc nhỏ qua tế bào (hình 4).
2.5.5.2. Sự tương tác của mô
Sự tích lũy chọn lọc của những phân nhóm bạch cầuở những vị trí viêm phụ
thuộc trưóc hết trên những tín hiệu ở giao diện (bề mặt chung) máu-tế bào nội mô.
Sự chọn lọc cũng xảy ra trong chính mô đệm. Sau khi vượt qua những tế bào nội
mô, những bạch cầu đi vào vi môi trường của mô đệm trong đó chúng phải tương
tác với những tế bào và chất cờ bản ngoài tế bào, dính và trỏ thành đứng một chỗ.
Những tín hiệu tại chỗ bao gồm những chemokin, cytokin, những yếu tố phát triển,
chúng có ảnh hưởng đến những bạch cầu để bám chắc vào mô và trở nên bị hoạt
hoa tiếp.
2.6. Chức năng của bạch cầu trong viêm cấp
2.6.1. Thục bào (hình 5)
Có nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào của mô, những
tế bào có tua và bạch cầu đa nhân trung tính, nhận biết, vùi vào bên trong và tiêu
hoa dị vật, những vi sinh vật hoặc những mảnh vụn tế bào, một quá trình được gọi là
thực tượng. Thuật ngữ này đã được sử dụng hơn một thế kỷ trước bồi Elie
Metchnikoff và ngày nay được định nghĩa như việc tiêu hoa bởi những tế bào nhân
chuẩn của những tiểu phần không hoa tan và những vi sinh vật. Những tế bào thực
hiện được gọi là những thực bào. Quá trình thực bào gồm nhiều sự kiện qua màng và
truyền tín hiệu trong tế bào, hậu quả là một trình tự phức tạp (hình 4).

35
 1. Nhận biết: thực tượng được khởi đầu bằng sự nhận biết bởi những tiểu
phần bởi thụ thể đặc hiệu trên bề mặt của thục bào. Thực tương của hầu hết những
tác nhân sinh học bị kích thích bằng sự bọc chúng (opsonin hoa) vói những thành
phần của huyết tương (những opsonin), đặc biệt là những globulin miễn dịch hoặc
đoạn C3b của bổ thể. Những thực bào có những thụ thể opsonin đặc hiệu, bao gồm
những thụ thể với globulin .miễn dịch Fcy và những thành phần của bổ thể. Tuy
nhiên, nhiều tác nhân gây bệnh đã phát triển những cd chế để tránh khỏi bị thực
tượng bồi thực bào. Những vỏ polysaccharid, protein A, protein M hoặc
peptidoglycan xung quanh vi khuẩn có thể ngăn cản sự lắng đọng của bổ thể hoặc
sự nhận biết kháng nguyên và gắn thụ thể.
2. Truyền tín hiệu: việc tụ tập bổ thể trên bề mặt vi khuẩn gây hậu quả là tụ
tập những thụ thể Fcy trên màng thực bào. Sự phosphoryl hoa sau đó của những
yếu tố thúc đẩy hoạt hoa dựa vào tyrosin của thụ thể miễn dịch (ITAMs) nằm trong
bào tương của tế bào hoặc tiểu thành phần Y của thụ thể, kích thích hoạt động của
đường truyền tín hiệu trong tế bào. Tyrosin kinase kết hợp vối thụ thể FCỴ là cần
thiết cho việc truyền tín hiệu trong thực tượng.
3. Sát nhập vào trong: trong trường hợp của thụ thể Fcy hoặc CR3, sự tụ tập
của actin xảy ra ngay dưối vật đích của thực bào. Những tơ actin được trùng hợp
đẩy màng bào tương về phía trưốc gây hậu quả tạo thành một hố thực tượng và
nhấn chìm vật lạ. Quá trình này liên quan đến việc sửa đổi lại màng bào tương để
làm tăng diện tích bề mặt và cho phép màng bào tương tạo thành những chân giả
vây quanh vật lạ. Việc "đóng khoa kéo" (phéc mơ tuya) xung quanh một tiểu phần
đã opspnin hoa bao quanh vật lạ trong một hốc bào tương được gọi là thể thực bào.
4. Tiêu hoa: thể thực bào chứa tiểu phần lạ hoặc vi khuẩn hợp nhất vối những
hạt lysosom của bào tương đế tạo thành một thể thực bào lysosom. Những enzym
của lysosom được giải phóng vào trong thể thực bào này. Những enzym thúy phân
này được hoạt hoa bởi pH acid trong thể thực bào lysosom, sau dó chúng phân huy
vật liệu được thực bào. Một số vi sinh vật phát triển dần và tự nhiên những cơ chế
để ngăn cản quá trình mất hạt nhỏ của những hạt lysosom hoặc ức chế những
enzym của bạch cầu đa nhân trung tính, vì vậy tránh khỏi bị giết bởi bạch cầu đa
nhân trung tính.
2.6.2. Các enzym của bạch cáu đa nhân trung tính
Các enzyra của bạch cầu đa nhân trung tính cần cho sự chống lại vi khuẩn và
dọn sạch vết thương. Mặc dù những bạch cầu đa nhân trung tính là quan trọng
trong việc phân giải những vi khuẩn và những mảnh vụn tế bào, chúng cũng góp
phần vào tổn thương mô. Những chất trung gian viêm nguồn gốc tế bào và huyết
tương, cũng như nội độc tố của những vi khuẩn hoạt hoa những bạch cầu đa nhân
trung tính. Hậu quá rõ rệt là việc chiêu mộ những tế bào viêm này tới vị trí tổn
thương, ở đây chúng giải phóng những chất chứa trong các hạt cua chúng. Quá
trình này có hậu quả hai mặt. Một mặt việc dọn sạch mô bị tổn thương bằng việc
phá vỡ bằng thúy phân mô là có lợi. Mặt khác, tổn thương mô gây nên do ton
thương cùa những tế bào nội mó và biểu mô và việc phân huy mô liên kết tiếp diễn.

36
 2.6.2.1. Các hạt của bạch cầu đa nhân trung tính
Việc trang bị những enzym cần thiết cho việc phân giải những vi khuẩn và
mô được sinh ra và chứa trong những hạt riêng biệt của bào tương của bạch cầu đa
nhân. Những hạt thứ nhất, thứ hai và thứ ba này khác nhau về hình thái học và
sinh hoa học, mỗi hạt có một phổ enzym duy nhất.
- Hạt thứ nhất (những hạt ưa azur): những thành phần của những hạt này
có hoạt tính chống vi khuẩn và hoạt tính của proteinase và có thể hoạt hoa một
cách trực tiếp những tế bào viêm khác. Những hydrolase acid mạnh và những
serine protease trung tính tiêu hoa nhiều loại đại phân tử. Lysozym và PLA2 là
những enzym chống vi khuẩn. Chúng phân giải những vách tế bào vi khuẩn và
những màng sinh học và quan trọng trong giết vi khuẩn. Myeloperoxidase, nó là
chìa khoa với chuyên hoa của peroxid hydro, dẫn đến việc sinh ra những gốc oxy
độc.
- Hạt thứ hai (những hạt đặc hiệu): những cấu trúc này chứa PLA2 và
lysozym. Thêm vào đó những chất chứa gồm protein cation, lactoferrin, protein gắn
vitamin B,2 và một metalloproteinase của chất cơ bản (collagenase) đặc hiệu với
collagen typ IV. Cùng có trong những hạt này là những protein khởi động việc giết
những tế bào đặc hiệu.
- Hạt thứ ba (những hạt tàng trữ nhỏ, những hạt C): Những hạt này chứa
những proteinase Cathepsin, gelatinase và yếu tố hoạt hoa plasminogen typ
urokinase (u-PA). Những hạt thứ ba này được giải phóng ở phần phía trước dẫn
đường của bạch cầu đa nhân trong hoa hưóng động và là nguồn của những enzym
thúc đẩy sự di chuyển của các tế bào qua màng đáy và các mô. Những hạt tương tự
có trong những bạch cầu đơn nhân và những đại thực bào.
2.6.2.2. Proteinase
Những enzym thúy phân protein (proteinase) được tích trữ trong những hạt
bào tương và những túi chế tiết của bạch cầu đa nhân trung tính. Vì những tế bào
này lưu thông trong dòng tuần hoàn, những proteinase được giải phóng làm cho
chúng có thê xuyên qua chất cơ bản ngoài tê bào và di chuyên tối những vị trí tổn
thương.Ở vị trí mô bị tổn thương, chúng phân giải chất cơ bản, những mảnh vụn tế
bào và những tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, những bạch cầu đa nhân trung tính
không phải là nguồn duy nhất của những proteinase. Những enzym này cũng bộc lộ
bởi nhiều tê bào viêm, bao gồm những bạch cầu đơn nhân, những bạch cầu ái toan,
những bạch cầu ái kiềm, những dưõng bào và những lympho bào. Hờn nữa, chúng
được sản xuất bởi những tê bào của mô, bao gồm những tê bào nội mô của mạch.
Những proteinase này là những enzym phân tách những cầu peptid trong
những polypeptid. Chúng được phân loại thành bôn nhóm bơi hoạt động xúc tác của
chúng: những serine protease và metalloproteinase là những enzym trung tính có
khả năng hoạt động trong những khoảng ngoài tê bào; những cystein proteinase và
aspartic proteinase là những enzym acid và hoạt động trong môi trường acid của
những lysosom. Những enzym này có đích là nhiều loại protein trong tế bào và
ngoài tê bào.

37
 - Những sản phẩm của viêm, những mảnh vụn của những tế bào bị tôn
thương, những protein của vi khuẩn, những protein của chất cơ bản.
- Những vi sinh vật.
- Những protein của huyết tương, bao gồm những thành phần của bô thế,
những yêu tố đông máu, những globulin miễn dịch và những cytokin.
- Những đại phân tử của chất cơ bản (ví dụ, collagen, elastin, íibronectin và
laminin)
- Những lympho bào và tiểu cầu, chúng được hoạt hoa bởi những proteinase.
2.6.2.3. Serine proteinase
Được tàng trữ như những enzym hoạt động trong những hạt của bạch cầu,
serine proteinase phân huy nhiều loại protein ngoài tế bào, những mảnh vụn tê bào
và những vi khuẩn. Elastase của bạch cầu người (HLE) có vai trò trong phán giải
fibronectin. Ca-thepsin G chuyển hoa angiotensin ì thành angiotensin l i , vì vậy
làm co cơ trơn và thay đổi tính thấm thành mạch. Proteinase 3 (PR3) có những đặc
tính kháng nguyên liên quan tới u hạt Wegener. U-PA làm tan cục đông tơ huyêt,
sinh ra plasmin ở những vị trí vết thương. Enzym này có vai trò chìa khoa trong di
chuyến của bạch cầu từ lưới mao mạch, phân giải những protein của chất cơ bản
ngoài tê bào và hoạt hoa procollagenase để tạo nên con đường nhỏ cho những bạch
cầu. Mặc dù serine proteinase là quan trọng nhất trong vai trò tiêu hoa nhũng
phân tử của chất cơ bản ngoài tê bào, việc thay đối hoạt động của cytokin là một
chức năng có ý nghĩa tương tự. Serine proteinase làm hoa tan những cytokin có
màng bao bọc và những thụ thê bằng việc tách những cytokin hoạt động từ những
tiền thân không hoạt động của chúng. Chúng cũng tách những thụ thể của cytokin
khỏi những màng tê bào, vì vậy điều hoa hoạt động sinh học của cytokin.
2.6.2.4. Metalloproteinase
Nhóm metalloproteinase của những enzym đang ngày càng mở rộng, vối ít
nhất 25 thành viên hiện nay đã xác định được. Những metalloprotei-nase của chất
cơ bản (MMPs, những matrixin) phân giải tất cả những thành phần của chất cờ
bán. bao gồm cả những màng đáy. Chúng được phân loại theo tính đặc hiệu của
những cơ chất của chúng thành những collagenase của mô kẽ, gelatinase,
stromelysin, metalloelastase và matrilysin. Những protein với những vùng
disintegrin và metalloproteinase (ADAMs) điều hoa sự xâm nhập của bạch cầu đa
nhân trung tính bằng việc nhằm vào đích những distintegrin. Những phân tử này
là các polypeptid lăm gián đoạn sự liên kết của những tế bào vói nhau và với chất
cơ bán do trung gian của integrin.
2.6.2.5. Cysteine proteinase và aspartic proteinase
Những proteinase acid hoạt động trưâc hết trong những lysosom của những
bạch cầu đế phán huy những protein nội bào.

38
 2.ổ. 2.6. Những chất ức chế proteinase
Môi trường thúy phân protein được điều hoa bởi nhiều chất ức chế được tổng
hợp bởi những tế bào viêm và tế bào mô và có trong những dịch cơ thể và những
khoang của mô. Trong hàn gắn vết thương, những antiprotease này bảo vệ chống
lại tôn thường bằng việc hạn chế hoạt động của protease. Việc xây dựng lại chất cơ
bản ngoài tế bào xảy ra trong khung cảnh của sự cân bằng giữa những enzym và
yếu tố ức chế. Trong những vết thương mạn tính, sự xâm nhập liên tục của những
bạch câu đa nhân trung tính và những loại oxy phản ứng, lấn át và làm mất hoạt
hoa của những yếu tố ức chế, cho phép việc thúy phân protein tiếp tục. Chất ức chế
proteinase đã biết bao gồm:
- a- macroglobulin: yếu tố ức chế không đặc hiệu của tất cả các loại
proteinase, trước hết có trong huyết tương.
- Serpin: những yếu tố ức chế chính của serine proteinase
- a-Antiprotease (al-antitrypsin, otl-antichimotrypsin): ức chế elastase của
bạch cầuở người và cathepsin G.
- Yếu tố ức chế proteinase của bạch cầu chế tiết (SLPI), Elaíín: ức chế
proteinase 3.
- Yếu tố ức chế mô của metalloproteinase (TIMP-1, 2, 3, 4): đặc hiệu với
những metalloproteinase trong mô.
2.6.3. Tế bào viêm có hoạt tính diệt vi khuẩn oxi hoa và không oxi hoa
Hoạt tính diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào do tác
động trung gian một phần bởi việc sản xuất những loại oxy phản ứng và một phần
bởi những cơ chế không phụ thuộc oxy (hình 5).
2.6.3.1. Diệt vi khuẩn bởi những loại oxy
Thực tượng được thực hiện bởi những phản ứng chuyển hoa trong những tế
bào viêm dẫn đến việc sản xuất một sô chất chuyên hoa oxy. Những sản phẩm này
phản ứng mạnh hơn chính oxy và góp phần giết vi khuẩn đã được thực bào.
- Superoxid anion (02): quá trình thực tượng hoạt hoa NADPH oxidase
trong màng tế bào của những bạch cầu đa nhân trung tính. NADPH oxidase là một
phức hợp vận chuyển điện tử đa tiềm năng, nó khử phân tử oxy thành 0 . Sự hoạt
2

hoa của enzym này bị kích thích trước hết bởi sự phơi nhiễm của tế bào với một
kích thích hoa hướng động hoặc lipopolysaccharid của vi khuẩn. Sự hoạt hoa của
NADPH oxidase kết hợp với một tăng tiêu thụ oxy và kích thích chuyển huống
(shunt) của hexose monophosphate. Vì vậy, những phản ứng của tế bào này được
gọi là sự bùng nô hô hấp.
- Peroxid hydro (H2O2): 0 nhanh chóng được chuyển hoa thành H 0 bởi
2 2 2

superoxide dismitaseở bề mặt tế bào và trong những thể thực bào lysosom. H 0 ố'n 2 2

định và có vai trò như một cơ chất cho việc sinh ra những chất oxi hoa phản ứng
phụ thêm.

39
 - Acid hypochloric: myeloproteinase (MPO), một sản phẩm của bạch cầu đa
nhân trung tính có tính lon dương mạnh, được chế tiet từ các hát khi được thải ra
ngoài tế bào và xúc tác việc chuyển hoa của H2O2 khi có mặt của một halid để tạo
hypochloric. Một halogen quan trọng nhất trong hệ thống sinh học là chlorine, và vì
vậy acid hypochloric (HOC1) được sản xuất sau kích thích của bạch cầu đa nhân
trung tính. Chất oxy hoa mạnh này là tác nhân diệt khuẩn chính được sản xuất bởi
những thực bào. Thêm vào đó HOC1 cũng tham gia vào việc hoạt hoa collagenase và
gelatinase có nguồn gốc từ bạch cầu đa nhân trung tính, cả hai enzym này được chế
tiết như những enzym tiềm tàng. HOC1 cũng hoạt hoa al-antitrypsin.
- Gốc hydroxyl ( OH): việc khử H2O2 xảy ra qua phản ứng Haber-Weiss để
tạo thành một gốc oxy phản ứng cao. Mặc dù phản ứng này xảy ra chậmở một pH
sinh lý học, khi có mặt của sắt l i (Fe *) phản ứng Penton nhanh chóng chuyển hoa
2

H2O2 thành OH, mệt gốc vối hoạt tính diệt khuẩn mạnh. Việc khử tiếp theo của
*OH dẫn đến hình thành H20.

Bảng 2: Những phản ứng liên quan đến những chất chuyển hoa oxy
phản ứng được sản xuất bài những thực bào
Phản ứng khử của oxy phân tử Superoxid tích điện âm
02 + e- - 0-2
Phản ứng dị ly của 02 Peroxid hydro H 0 2 2

0 2 + 0 2 + 2H •* 02 + H202
Phản ứng Haber- VVeiss Gốc hydroxyl H 0
2

H202 + 0-2 + H* -OH' + H202 + 02

Phản ứng Fenton (xúc tác- sắt) Gốc hydroxyl
H202 + Fe* -Fe * + OH" + *OH
2 3

Phản ứng myeloperoxidase Acid hypochloric

H202 + GI' + H" - HOCI + H20
- Oxid nitơ (NO'): những thực bào cũng như những tế bào nội mô sản xuất
oxid nitd (NO") và những dẫn xuất của nó, nó có một giãi hạn đáng kể của những
tác động sinh lý học và không sinh lý học. NO" và những loại gốc oxy khác tương tác
lẫn nhau đế tạo nên sự cân bằng giữa những tác động độc tế bào và bảo vệ tế bào
của chúng. NO" có thể phản ứng vối những gốc oxy để tạo thành những phân tử
độc, chẳng hạn như peroxynitrite và S-nitrosothiol hoặc nó có thể dọn sạch 0, vì
vậy làm giảm khối lượng những gốc oxy độc.
Những bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và bạch cầu ái toan cũng sản xuất
những gốc oxy, phụ thuộc vào tình trạng hoạt hoa và những kích thích chúng bị
phơi nhiễm. Việc sản xuất những chất chuyển hoa oxy phản ứng của những tế bào
này vừa được chứng minh là có vai trò trong hoạt động diệt vi khuẩn và diẹt nấm
cũng như khả năng giết một số ký sinh trùng. Tầm quan trọng của những cỡ che
phụ thuộc oxy trong diệt khuẩn bởi những thực bào được chứng minh trong bệnh ũ

40
hạt mạn tính của trẻ em. Những trẻ em mắc bệnh này bị thiếu hụt do di truyền của
NADPH oxidase, gây hậu quả la không sản xuất được superoxide anion và peroxid
hydro trong thực tượng. Những nguôi mắc bệnh này nhậy cảm vối những nhiêm
khuân tái phát, đặc biệt với những cầu khuẩn gram dương. Một cách tương tự,
những bệnh nhân thiếu myelo-peroxydase không thể sản xuất được HOC1 và có
tăng nhậy cảm vối nhiễm khuẩn với tác nhân nấm Candida.
2.6.3.2. Diệt vi khuẩn không oxi hoa
Những thực bào, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tinh và bạch cầu đơn
nhân/đại thực bào, bộc lộ hoạt tính vi khuẩn quan trọng không phụ thuộc oxy. Hoạt
động này chủ yếu dựa vào một số protein diệt khuẩn, chúng là những thành phần
được hình thành từ trước trong những hạt bào tương. Những thành phần này bao
gồm nhiều hydrolase acid của lysosom và những protein không xúc tác chuyên biệt
vối hoạt tính diệt vi sinh vật duy nhất vối những tế bào viêm.
- Những hydrolase của lysosom: hạt thứ nhất và thứ hai của bạch cầu đa
nhân trung tính và lysosom của thực bào đơn nhân chứa những hydrolase khác
nhau có hoạt tính kháng vi sinh vật, bao gồm những protease. lipase và hydrolase
hoạt động chống lại polysaccharid và DNA, và những enzym khác, chẳng hạn như
sulíatase và phosphatase.
- Protein làm tăng tính thấm/diệt khuẩn (BPI): protein tích điện dương này
trong hạt thứ nhất của bạch cầu đa nhân là diệt khuẩn mạnh vói nhiều vi khuẩn
Gram âm nhưng không độc với những vi khuẩn Gram dường hoặc với những tế bào
nhân điển hình. BPI gắn vào màng ngoài của vi khuẩn và làm tăng tính thấm của
nó. Sự hoạt hoa của một sô phospholipase và những enzym sau đó phân giải những
peptidylglycan của vi khuẩn.
- Defensin: hạt thứ nhất của bạch cầu đa nhân trung tính và lysosom của
một số thực bào đơn nhân chứa một nhóm những protein tích điện dường, được đặt
tên là defensin, chúng giết nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm, nấm và một
sô virus có vỏ bọc. Một sô polypeptid này cũng giết tê bào của túc chủ theo phương
thức phụ thuộc vào chuyển hoa tích cực của mô đích. Defensin là những yếu tố hoa
huống động với những bạch cầu thực bào, những tê bào có tua không thuần thục và
những lympho bào, vì vậy tham gia vào việc huy động và khuyếch đại miễn dịch
chống vi khuân.
- Lactoferrin: Lactoferrin là một glycoprotein gắn sắt có chứa trong những
hạt thứ hai của bạch cầu đa nhân trung tính. Nó cũng có mặt trong hầu hết cạc
dịch chế tiết của cơ thể. Đặc tính kháng vi sinh vật của nó liên quan đến khả năng
làm giữ sắt, cho phép nó cạnh tranh sắt vối vi khuẩn. Đồng thòi lactoíerrin củng có
thế tham gia vào việc giết vi khuẩn oxi hoa bằng việc kích thích hình thành "OH.
- Lysozym: enzym diệt khuẩn này được tìm thấy trong nhiều mô và dịch
trong cơ the và được chứa trong hạt thứ nhất và thứ hai của bạch cầu đa nhân và
trong những lỵsosom của thực bào đơn nhân. Những peptidoglycan của những vách
tế bào vi khuân gram dương cực kỳ nhậy cảm vối sự phàn huy bởi lysosom; những
vi khuân Gram âm như quy luật đề kháng với tác động này.

41
 - Những protein diệt khuẩn của những bạch cầu ái toan: bạch cầu ái toan
chứa nhiều protein tích điện dương có màng bao bọc, quan trọng nhất trong số đó là
protein kiềm cao (MBP) và protein tích điện dương của bạch cầu ái toan. MBP
chiếm khoảng một nửa toàn bộ lượng protein của hạt bạch càu ái toan. Cá hai loại
protein không có hiệu quả chống lại vi khuẩn nhưng là những tác nhân độc mạnh
vói nhiều ký sinh trùng.
2.6.3.3. Thiếu hụt chức năng bạch cầu
Tầm quan trọng của việc bảo vệ mang lại bài những tế bào viêm cấp được
nhấn mạnh bởi tần suất và sự trầm trọng của nhiễm khuẩn ở những người có
khiếm khuyết thực bào. Sự cản trở chức năng của những thực bào có thể xảy raở
bất cứ chỗ nào trong chuỗi trình tự bao gồm dính, di chuyển, hoa hướng động và
thực tượng. Những bệnh này có thế là mắc phải hay bẩm sinh. Những bệnh mắc
phải, chẳng hạn như bệnh bạch cầu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nhiễm virus,
nhiễm khuẩn huyết và thường kèm theo bởi những khiêm khuyết chức năng của tế
bào viêm. Những ví dụ đại diện của những bệnh bẩm sinh liên quan với chức năng
thực bào bị khiếm khuyết được trình bày trong báng dưới đây.
Bảng 3: Những bệnh bẩm sinh của sự khiếm khuyết chức năng thực bào
được đặc trưng bài những nhiễm vi khuẩn tái phát
Bệnh Sai sót
Thiếu dính bạch cầu LAD-1: sự bộc lộ hoặc chức năng của integrin B2 sai
sót (CD11/CD18) LẦD-2 (sai sót của íucosyl hoa,
gắn selectin)
Nhiễm khuẩn tái phát tăng IgE, hội Hoa hưống động kém
chứng Job
Hội chứng Chediak- Higashi Nhữhg hạt lysosom khiếm khuyết, hoa hưâng động kém
Thiếu hạt của bạch cẩu đa nhãn Không có hạt của bạch cầu đa nhân trung tính
trung tính
Bệnh u hạt mạn tính Thiếu NADPH oxidase, với không sản xuất H202
Thiếu Myeloperoxidase Sản xuất HOCI không đầy đủ

2.7. Điểu hoa của viêm

Những yếu tố trung gian trợ viêm nguồn gốc huyết tương và tế bào mô tả trên
khuyếch đại phản ứng mô và là một vòng tác động ngược dương tính vái sự khuvếch
đại nặng dần của phản ứng và tổn thương mô sau đó. Nếu để không kiểm soát. tốn
thương do viêm mạnh này dẫn đến suy cơ quan. Những yếu tố bổ thể, những
cytokin trợ viêm và trong một số trường hợp, những phức hợp miễn dịch hoạt hoa
nhưng đường truyền tín hiệu kiểm soát sự bộc lộ gen của những yếu tố trợ viêm bao
gồm TNF-a, IL-1, những chemokin và những phân tủ dính. Những cytokin đà được
chế tiết sau đó làm tăng phản ứng bằng cách hoạt hoa những typ tế bào khác. sử
dụng đường này và những đường tương tự.

42
 Phản ứng của tế bào và mô trưóc hết theo hướng trợ viêm. Tuy nhiên, những
chất trung gian nội sinh kiểm soát sự lan tràn của tổn thương viêm băng sự ức chê
tác động ngược âm tính sự phiên mã của gen trợ viêm, vì vậy dự phòng viêm không
kiểm soát được. Những yếu tố sau đây là đặc biệt quan trọng trong điều hoa viêm:
- Những cytokin IL-6, IL-10, IL-11, IL-12, IL-13 thuộc loại cytokin giới hạn
viêm bằng cách làm giảm việc sản xuất một cytokin trợ viêm mạnh, TNF-ot. Trong
một số hoàn cảnh, tác động này xảy ra vì sự phân giải của thành phần ức chế của
NF-kB là IkB bị ngăn cản, vì vậy ức chế sự hoạt hoa tế bào và sự giải phóng tiếp
những chất trung gian của viêm.
- Những yếu tố ức chế protease: SLPI và TIMP-2 là đặc biệt quan trọng
trong việc làm giảm những phản ứng của nhiều typ tế bào, bao gồm những đại thực
bào và những tế bào nội mô và làm giảm tổn thương của mô liên kết.
- Lipoxin: lipoxin và những lipoxin đã bị kích thích bởi aspirin là những chất
trung gian lipid chống viêm, chúng ức chế tổng hợp leukotriene.
- Glucocorticoid: việc kích thích trục đuối đồi tuyến yên- tuyến thượng thận
gây hậu quả giải phóng glucocorticoid ức chế miễn dịch.
- Kinase: yêu tô trung gian trợ viêm mạnh bradykinin được phân giải bởi
những kinase trong huyết tương và máu.
- Phosphatase: một trong những cơ chế quan trọng nhất được sử dụng bởi
những đường truyền tín hiệu điều hoa việc truyền tín hiệu của tê bào viêm là việc
phosphoryl hoa nhanh và phản hồi được. Những phosphatase và protein điều hoa
kết hợp của chúng tạo ra sự điều hoa cân bằng của hệ thống phosphoryl hoa.
2.8. Hậu quả của viêm cấp
Do kết quả của những thành phần điều hoa và khoảng thời gian sống ngắn
của bạch cầu đa nhân trung tính, những phản ứng viêm cáp thường tự giói hạn và
mất đi. Việc giải quyết phản ứng viêm này gồm loại bỏ những tê bào chết, làm sạch
những tế bào phản ứng cấp và sự phát triển lại của mô liên kết. Việc hoạt hoa của
phản ứng viêm dẫn đến một số hậu quả khác nhau (hình 6):
- Tiêu viêm: trong những điều kiện lý tưởng, nguồn tổn thương mô được loại
trừ, phản ứng viêm tiêu đi và cấu trúc mô bình thường và chức năng sinh lý của mô
được phục hồi. Sự tiến triển của viêm phụ thuộc vào sự cân bằng của sự chiêu mộ tế
bào, sự phàn chia tê bào, sự xuyên mạch của bạch cầu và sự chết của tế bào. Vối
mô, để trở lại bình thường, quá trình này phải được trở lại trạng thái cũ, kích thích
gây tốn thương được loại bỏ, những tín hiệu trợ viêm mất đi, sự xâm nhập của tế
bào viêm cấp kết thúc, sự cân bằng dịch của mô được phục hồi, những mảnh vụn
của tê bào và mô được loại bỏ, hàng rào biểu mô được sửa chữa và chất cơ bản ngoài
tê bào được tái sinh. Do những tín hiệu của viêm cấp giảm đi, sự chết tê bào theo
chương trình của bạch cầu đa nhân trung tính giói hạn phản ứng miễn dịch và kích
thích pha tiêu viêm (hình 7).
- Áp xe: nêu vùng viêm cấp bị ngăn bằng một vách ngăn bởi những tê bào
viêm và xơ hoa. sự phá huy của mô bơi những sản phẩm của bạch cầu đa nhân
trung tính xảy ra và tạo thành một áp xe.

43
 - Hình thành sẹo: nếu mô bị tổn thương không hồi phục được, cấu trúc bình
thường được thay thế bằng một sẹo, mặc dù đã loại bỏ kích thích gây bệnh ban đàu.
- Viêm hạch: cả viêm cấp khư trú và viêm mạn tính đều dẫn đến một phản
ứng trong những bạch mạch và những hạch dẫn lưu mô bị tổn thương. Tổn thương
nặng gây viêm thứ phát của đường bạch mạch (viêm bạch mạch) và hạch bạch
huyết (viêm hạch), về lâm sàng, những đưòng bạch mạch bị viêm trên da biêu hiện
là những vạch đỏ và chính các hạch to ra và đau. về vi thể, các hạch quá sản của
các nang lympho và tăng sinh của những thực bào đơn nhân trong các xoang (tăng
mô bào xoang).
- Viêm kéo dài: sự thất bại trong việc loại trừ tác nhân gây bệnh hoặc không
có khả năng kích thích sự tiêu viêm gây hậu quả tồn tại lâu dài của phản ứng viêm.
Nó có thể biểu hiện như một phản ứng viêm cấp kéo dài vối sự xâm nhập tiếp tục
của bạch cầu đa nhân trung tính và sự phá huy mô, hoặc phổ biến hờn như một
viêm mạn tính.

3. VIÊM MẠN TÍNH

Khi pha tiêu viêm của một viêm cấp bị cản trở hoặc trở nên rối loạn, viêm
mạn tính xảy ra. Trong trạng thái này, có sự tồn tại kéo dài của những tế bào viêm,
phản ứng mô đệm tăng sinh và rốt cuộc sự phá huy mô và sẹo hoa. Kết quả cuối
cùng là rối loạn chức năng của cơ quan do mất đi sự toàn vẹn của mô bình thường.
Viêm cấp và viêm mạn tính biểu hiện những giói hạn của một chuỗi liên tục
năng động, trong đó những đặc điểm hình thái học của những phản ứng viêm này
thường gối lên nhau: (1) viêm vài sự chiêu mộ những tế bào viêm mạn tính được
tiếp diễn bởi (2) tổn thương mô do sự kéo dài của phản ứng viêm, và (3) sự sửa
chữa, nó thướng là một cố gắng phục hồi tính toàn vẹn của mô bị rối loạn. Những
biên cố này dẫn đến một phản ứng viêm bị khuyếch đại giống với viêm cấp ở một số
hình ảnh:
- Những kích thích đặc hiệu, những sản phẩm của vi khuẩn hoặc tổn
thương, khởi đầu một phản ứng.
- Những chất trung gian hoa học chi phối sự chiêu mộ, hoạt hoa và tương tác
của những tế bào viêm. Sự hoạt hoa của những dòng thác đông máu và bổ thể sinh
ra những peptid nhỏ hoạt động kéo dài phản ứng viêm.
- Những tế bào viêm được chiêu mộ từ tuần hoàn huyết quản. Những tương
tác của tế bào giữa những lympho bào, đại thực bào, những tế bào có tua và nhũng
nguyên bào xơ sinh ra những phản ứng đặc hiệu kháng nguyên.
- Hoạt hoa của tế bào mô đệm và tái tạo lại chất cơ bản ngoài tế bào, cả hai
đều ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch. Những mức độ khác nhau của xơ hoa có
thê xảy ra, phụ thuộc vào sự lan rộng của tổn thương mô và sự tồn tại của kích
thích gây bệnh và phản ứng viêm.

44
 Mặc dù viêm mạn tính không đồng nghĩa với nhiễm khuẩn mạn tính, quá
trình này có thể trở thành mạn tính nếu phản ứng viêm không thể loại trừ tác
nhân gây tổn thường. Nó cũng có thể là hậu quả của một viêm cấp hoặc một phản
ứng miễn dịch với một kháng nguyên lạ. Những dấu hiệu là hậu quả của một phản
ứng lan rộng bao gồm:
- Ký sinh trùng, vi khuẩn, virus: những tác nhân này có thể cung cấp những
dấu hiệu về sự tồn tại của một phản ứng viêm. Phản ứng viêm trong trường hợp
này hưóng về việc cô lập vi sinh vật khỏi túc chủ.
- Chấn thương: tổn thương mô lan rộng giải phóng những chất trung gian có
khá năng gây nên một phản ứng viêm lan rộng.
- Ung thư: sự có mặt của những tế bào viêm mạn tính, đặc biệt là những đại
thực bào và những lympho bào T là sự bộc lộ về hình thái học của một phản ứng
miên dịch với những tế bào u ác tính. Hoa trị ung thư có thể gây ức chế phản ứng
miên dịch bình thường, gây hậu quả tăng tính nhậy cảm với nhiễm khuẩn.
- Những yếu tố miễn dịch: nhiều bệnh tự miễn dịch, bao gồm viêm khớp
dạng thấp, viêm tuyến giáp mạn tính và xơ gan mật tiên phát, được đặc trưng bởi
một phản ứng viêm mạn tính trong những mô bị tổn thương. Trạng thái này có thể
kết hợp với sự hoạt hoa của cả những cơ chế miễn dịch phụ thuộc kháng thể và do
trung gian tế bào. Người ta cho rằng phản ứng tự miễn dịch là nguyên nhân của
tổn thương tê bào trong những cơ quan bị tổn thương.
3.1. Thành phần tế bào của viêm mạn tính
Thành phần tê bào của phản ứng viêm mạn tính bao gồm những tế bào được
chiêu mộ từ tuần hoàn máu (đại thực bào, tương bào, lympho bào và bạch cầu ái
toan) và tê bào của mô (nguyên bào xơ và tê bào nội mô huyết quản).
3.1.1. Bạch cẩu đơn nhân/đại thụt bào
Các đại thực bào tụ tập qua việc chiêu mộ những bạch cầu đơn nhân trong
máu để phản ứng những kích thích hoa ứng động và sự biệt hoa của chúng thành
những đại thực bào của mô. Sự tăng sinh của những đại thực bào của mô sông tại
chỗ cũng góp phần vào việc tăng tại chỗ của những thực bào đơn nhân. Đại thực
bào là tế bào then chốt trong việc điều hoa những phản ứng dẫn tói viêm mạn tính,
vì nó thực hiện chức năng như một nguồn của cả những chất trung gian viêm và
miễn dịch. Hơn nữa, những đại thực bào điều hoa những phản ứng của lympho bào
vối những kháng nguyên và chế tiết những chất trung gian khác điều hoa sự tăng
sinh và chức năng của những nguyên bào xơ và những tế bào nội mô.
Trong các mô khác nhau, đại thực bào sống tại chỗ khác nhau trong việc trang
bị những enzym của chúng và có thể phản ứng với những tín hiệu viêm tại chỗ.
Những bạch cầu đơn nhân của máu có chứa những hạt có serine proteinase giống
như những hạt tìm thấy trong bạch cầu đa nhân trung tính. Vì bạch cầu đơn nhân
lưu thông trong hệ thống huyết quản, chúng tổng hợp những enzym bổ sung, đặc
biệt là MMP (Matrix metallo-proteinase). Khi bạch cầu đơn nhân đi vào mô và biệt
hoa tiếp đế trở thành đại thực bào, chúng có được khả năng sinh ra những MMP và

45
những cysteine proteinase nhưng mất khả năng sản xuất ra serine proteinase.
Hoạt động của những enzym này là quan trọng trong việc phá huy mô trong viêm
mạn tính. Ví dụ, trong khí thũng, những đại thực bào sống tại chỗ sinh ra những
proteinase, đặc biệt những MMP vối hoạt động phân huy elastin nó phá huy thành
phế nang và chiêu mộ những bạch cầu đơn nhân của máu vào phổi.
3.1.2.Tuơng bào
Những tế bào dạng lympho này, giàu lưối nội nguyên sinh có hạt là nguồn
quan trọng của những kháng thể. Việc sản xuất kháng thể vối nhũng kháng
nguyên đặc hiệu ở những vị trí của viêm mạn tính là quan trọng trong việc trung
hoa kháng nguyên, làm sạch những kháng nguyên và những tiểu phần ngoại lai và
trong độc tế bào do trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể.
3.1.3. Lympho bào
Tế bào T và B thực hiện những chức năng quan trọng trong cả những phản
ứng miễn dịch thể dịch và do trung gian tế bào. Những lympho bào T có chức năng
điều hoa việc hoạt hoa và chiêu mộ đại thực bào qua việc chế tiết những chất trung
gian đặc hiệu (lymphokin), điểu hoa việc sản xuất kháng thể và độc tế bào do trung
gian tế bào và duy trì trí nhố miễn dịch. Những tế bào NK, cũng như những thứ typ
lympho bào khác, tham gia vào việc đề kháng chống lại những nhiễm khuẩn virus
và vi khuẩn.
Những lympho bào ngây thơ về nhà tái các cơ quan lympho thứ phát, ở đây
chúng gặp những tế bào trình diện kháng nguyên. Để phản ứng vối sự tương tác
này, chúng trỏ thành những lympho bào đặc hiệu kháng nguyên. Tướng bào và tế
bào T rời các cơ quan lympho thứ phát lưu thông trong hệ thống huyết quản và
được chiêu mộ tỏi những mô ngoại vi.
3.1.4. Tế bào có tua
Những tế bào có tua là chìa khoa để sinh ra một phản ứng miễn dịch với
kháng nguyên. Chúng thực bào kháng nguyên và di chuyển tói các hạch bạch
huyết, ở đây chúng trình diện kháng nguyên trong khung của phân tử MHC trên
những bề mặt của chúng. Việc nhận biết kháng nguyên và những phân tử đồng
kích thích khác bởi những tế bào T gây hậu quả là việc chiêu mộ những phân nhóm
tế bào đặc hiệu với quá trình viêm. Trong viêm mạn tính, những tế bào có tua có
mặt trong mô viêm,ở đây chúng giúp duy trì một phản ứng kéo dài
3.1.5. Nguyên bào xơ
Nguyên bào xơ là những tế bào cóở khắp nơi, đời sống dài, chức năng chính
của chúng là sinh ra những thành phần của chất cơ bản ngoài tế bào. Chúng có
nguồn gốc từ trung bì hoặc mô mào tinh thần kinh và có thể biệt hoa thành những
tế bào của mô liên kết khác, bao gồm những tế bào sụn, những tế bào mỡ những te
bào xương và những tế bào cơ trơn. Nguyên bào xơ là những thợ xây dựng mô xây
dựng lại giàn giáo của chất cơ bản ngoài tế bào trên đó mô được thiết lập lại.

46
 Những nguyên bào xơ không chỉ phản ứng với những tín hiệu miễn dịch gây
nên việc tăng sinh và hoạt hoa của chúng mà còn có vai trò tích cực trong phản ứng
miễn dịch. Những tế bào này tương tác với những tế bào viêm, đặc biệt là những
lympho bào qua những phân tử bề mặt và những thụ thể của cả hai loại tế bào. Ví
dụ, CD40 trên những nguyên bào xơ gắn với một phối tử trên những lympho bào
gây hậu quả hoạt hoa của cả hai loại tế bào. Nguyên bào xơ sản xuất ra những
cytokin, chemokin và prostanoid, tạo ra một vi môi trường của mô điều hoa tiếp
việc ứng xử của những tế bào viêm trong mô bị tổn thường. Khi một hỗn hợp của
những phân tử miễn dịch- điều hoa không thích hợp, sự chuyển tiếp từ một viêm
cấp sang sự khôi phục lại của một mô bình thường không xảy ra. Những nguyên
bào xơ duy trì một phenotyp đã hoạt hoa, tồn tại dai dẳng, gây hậu quả chất cơ bản
ngoại tế bào thừa thãi và thường lộn xộn.
3.1.6. Tế bào viêm cấp
Mặc dù bạch cầu đa nhân trung tính chủ yếu cóở trạng thái viêm cấp, chúng
cũng có thể có mặt trong viêm mạn, để phản ứng vối nhiễm khuẩn và tổn thương
mô tiếp diễn. Bạch cầu ái toan là những thành phần dễ thấy của những typ đặc
hiệu của những phản ứng viêm mạn tính. Chúng đặc biệt rõ ràng trong những
phản ứng loại dị ứng và nhiễm ký sinh trùng.
3.2. Tổn thương và sửa chữa trong viêm mạn tính
Viêm mạn tính do tác động trung gian của cả những cơ chế miễn dịch và
không miễn dịch và thường được quan sát thấy kết hợp với những phản ứng sửa
chữa, được gọi là mô hạt và xơ hoa.
3.2.1. Phản úng viêm lan rộng dẩn đến tổn thương kéo dài
Vai trò quan trọng nhất của những bạch cầu đa nhân trung tính trong viêm là
phản ứng của túc chủ và thu dọn sạch mô bị tôn thương. Tuy nhiên, phản ứng của
bạch cầu đa nhân trung tính là một dao hai lưỡi. Khi phản ứng thích hợp, những
sản phẩm của bạch cầu đa nhân trung tính có vai trò bảo vệ túc chủ bằng việc tham
gia vào phản ứng chống vi khuẩn và dọn sạch mô bị tổn thương. Khi phản ứng lan
rộng và không được điều hoa, chính những sản phẩm này kéo dài tổn thương mô và
kích thích viêm mạn. Những enzym giống nhau của bạch cầu đa nhân trung tính là
có lợi khi hoạt hoa trong tế bào trong thực tượng có thể là có hại vối các mô khi được
giải phóng ra môi trường ngoài tế bào. Trong quá trình phát triển của những bạch
cầu đa nhân trung tính tụ tập trong mô và mô liên kết bị tiêu hoa bởi những enzyrtl
của chúng.
Tổn thương gây nên do những tế bào viêm kéo dài liên quan với bệnh sinh của
nhiều bệnh, chẳng hạn khí phê thũng, viêm khớp dạng thấp, một số bệnh phức hợp
miễn dịch, bệnh gút, và hội chứng suy hô hấp người lỏn. Sự dính của những tê bào
thực bào, sự thoát khỏi những chất chuyển hoa oxy phản ứng và việc giải phóng của
những enzym của lysosom hoạt động theo cách hiệp lực đế kích thích độc tế bào và
phân giai mô. Hoạt động của protease tăng lên có nghĩa trong những vết thương
mạn tính, tạo nên một môi trường thúy phân protein ngăn cản việc lành vết
thương.

47
3.2.2. Ca chế sửa chữa bị biến đổi ngăn cản việc tiêu viêm
Quá trình sửa chữa khởi đầu như một phần của phản ứng viêm có thể phục
hồi cấu trúc và chức năng bình thường. Những nỗ lực sửa chữa sớm giống như hàn
gắn vết thương. Tuy nhiên, khi phản ứng viêm kéo dài, quá trình sửa chữa không
đủ hiệu quả và gây nên biên đôi câu trúc và chức năng của mô.
- Sự tăng sinh của những tế bào biểu mô có thể gây hậu quả dị sản. Ví dụ, dị
sản của tế bào hình cốc đặc trưng cho đường hô hấp của những người hút thuốc, lá
và những người hen.
- Sự tăng sinh và hoạt hoa của những nguyên bào xơ gây hậu quả là một
chất cơ bản ngoài tế bào tăng và bất thường. Vì những thành phần của chất cơ bàn
ngoài tế bào chẳng hạn như collagen hiện giờ chiếm giữ những khoảng bình thường
dành cho những tế bào của mô chức năng, chức năng của cơ quan bị biến đổi.
- Chất cơ bản ngoài tế bào có thể bất thường. Sự phân giải và sản xuất của
chất cơ bản làm thay đổi hỗn hợp bình thường của những protein ngoài tế bào. Ví
dụ, sự phân giải elastin đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của khí thũng.
- Chất cơ bản ngoài tế bào đã thay đổi (ví dụ, ííbronectin) có thể là một chất
hoa hướng động cho những tế bào viêm và là một giàn giáo khác cho những gây hậu
quả là điều hoa sự di chuyển của tế bào.
3.3. Viêm u hạt
Bạch cầu đa nhân trung tính thường loại bỏ những tác nhân kích thích một
phản ứng viêm cấp. Tuy nhiên, có trường hợp ở đó những chất gây phản ứng viêm
cấp không thể được tiêu hoa bởi những bạch cầu đa nhân phản ứng. Một tình trạng
như vậy có thể xảy ra nguy hiểm, vì nó có thể dẫn đến một vòng xấu của (1) thực
tượng, (2) thất bại của việc tiêu hoa, (3) chết của bạch cầu đa nhân trung tính, và
(4) giải phóng những tác nhân kích thích không được tiêu hoa. Khi một chất xâm
phạm, tự do ngoài bạch cầu đa nhân trung tính, có thể lại được thực bào bởi một
bạch cầu đa nhân trung tính mối được chiêu mộ. Hậu quả có thế là một viêm cấp
tồn tại và phá huy. Tuy nhiên, có một cơ chế để đối phó vái những chất không thể
tiêu hoa, được gọi là viêm u hạt.
Những tế bào chính tham gia vào viêm u hạt là những đại thực bào và lympho
bào. Những đại thực bào sống lâu hơn nhiều so vái bạch cầu đa nhân trung tính.
Nêu chúng không bị giết bởi một tác nhân độc, chúng có thể tách nó riêng ra (cô
lập) trong bào tương trong những thời kỳ không xác định được, vì vậy ngăn cản nó
tiếp tục gây một phản ứng viêm cấp. Những đại thực bào di động, chúng di chuyển
liên tục qua những mô liên kết ngoài mạch của cơ thể. Việc chiêu mộ chúng tới
những vị trí tổn thương, cũng như việc hoạt hoa của chúng được điều hoa bởi việc
sinh ra tại chỗ những yếu tố hoa hướng động, đặc biệt là những sản phẩm của vi
khuẩn (ví dụ, LPS) và những cytokin được chế tiết bởi những lympho bào T đã
được hoạt hoa. Nhiều cytokin kích thích chức nàng của đại thực bao (ví dụ, IFN-y).
trong khi những cytokin khác ức chế hoạt hoa đại thực bào (ví dụ, IL-4, IL-10). Vì
vậy, những lympho bào là cực kỳ quan trọng trong sự phát triển và tiêu đi của
những phản ứng viêm. Sau khi thu nhặt những chất chúng không thể tiêu hoa
được, những đại thực bào mất khả năng vận động, tụ tập ỏ vị trí tổn thương và trài
48
 qua một thay đối đặc trưng trong cấu trúc của chúng, chúng chuyển dạng thành
những tế bào bán liên (dạng biểu mô) nhạt màu. Sự tụ tập thành nốt của những tê
bào bán liên này tạo thành những u hạt, một dấu ấn tiêu chuẩn về hình thái học
của viêm u hạt.
u hạt là sự tập trung nhỏ (<2mm) của những tế bào bán liên (thường được
váy quanh bởi một riềm những lympho bào) và những tế bào khổng lồ nhiều nhân,
chúng được hình thành do sự hoa hợp bào tương của những đại thực bào. Khi các
nhân được sắp xếp xung quanh vùng chu vi của tế bào theo hình móng ngựa, tê
bào này được gọi là tế bào khổng lồ Langerhans. Thông thường, một tác nhân gây
bệnh ngoại lai (ví dụ, oxid silic hoặc một bào tử của Histoplasma) hoặc một vật
liệu không tiêu hoa được khác được tìm thấy trong bào tương của một tế bào
khổng lồ, trong trường hợp này thuật ngữ tế bào khổng lồ dị vật được sử dụng. Tất
cả nhùng typ tế bào khác là đặc trưng của một viêm mạn tính, bao gồm lympho
bào, những bạch cầu ái toan, và nguyên bào xơ, cũng có thể kết hợp vối các u hạt.
Mặc dù đời sống dài của đại thực bào trong những phản ứng u hạt, những tế
bào này sinh sản mặc dù chậm. Khi đại thực bào bị chết, những tác nhân gây bệnh
không tiêu hoa được giải phóng và tiếp tục gây nên một phản ứng viêm cấp. Vì vậy,
nhiều phản ứng u hạt có những sô lượng khác nhau của những bạch cầu đa nhân
trung tính. Sự đổi mới của những tế bào bán liên cũng chịu ảnh hưỏng bởi độc tính
của tác nhân kích thích. Tác nhân ít độc tính hơn, sự đổi mới của các tế bào càng
chậm hơn. Diễn biến của một phản ứng u hạt không chỉ chịu ảnh hưởng của độc
tính của tác nhân kích thích mà cũng chịu ảnh hưởng bởi tính chất gây miễn dịch
của nó. Tính nhậy cảm miễn dịch có thể phát triển thành một tác nhân độc được
giải phóng một cách chậm chạp từ đại thực bào và tế bào bán liên. Đặc biệt, những
phản ứng miễn dịch do trung gian tế bào vói một tác nhân kích thích có thể làm
thay đổi phản ứng u hạt bằng việc chiêu mộ và hoạt hoa nhiêu đại thực bào và
lympho bào hơn.
Viêm u hạt là điển hình của phản ứng mô được kích thích bởi những nhiễm
trùng nấm, bệnh lao, bệnh phong, schistosomias và sự có mặt của dị vật (ví dụ, chỉ
kháu, bột talc). Nó kết hợp một cách đặc trưng vói những vùng hoại tử bã đậu gây
nên do những tác nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là Myeobacterium tuberculosis. Một
số bệnh căn chưa rõ, đặc biệt là bệnh sarcoid được phân biệt bởi một viêm u hạt
phát triển mạnh, mặc dù tác nhân kích thích không rõ ràng.
3.4. Viêm mạn tính và ung thư
Nhiều bệnh nhiễm khuẩn mạn tính kết hợp với sự phát triển của u ác tính. Ví
dụ, bệnh AIDS gày nên do HIV kết hợp với những u lympho và sacôm Kaposi;
schistosomias dẫn đến ung thư bàng quang; viêm gan virus mạn tính kết hợp với
ung thư gan. Viêm không kết hợp một cách đặc hiệu vối nhiễm khuẩn cũng là một
yếu tố nguy cơ với ung thư. Những bệnh nhân với viêm phế quản mạn tính, khí
thũng, viêm thực quản, bệnh ruột viêm có tăng tỷ lệ mới mắc của những cơ quan
này. Môi trường tạo nên viêm mạn tính dẫn đến việc thúc đẩy phát sinh những u ác
tính và có thê liên quan với một số cơ chế.

49
 - Sự tăng sinh của tế bào tăng: những trạng thái đột biến tồn tại khi có tảng
phân chia tế bào, chẳng hạn như trong mộtổ viêm.
- Những chất chuyển hoa của oxy và oxid nitơ: những chất chuyển hoa của
viêm, chẳng hạn như nitrosamin, có thể gây nên tổn thương của bộ gen.
- Sự hoạt hoa miễn dịch mạn tính: sự phơi nhiễm vói kháng nguyên mạn tính
tạo nên sự biến đồi của cơ cấu cytokin, dẫn đến việc ức chế những phản ứng miễn dịch
do trung gian tế bào và tạo nên một môi trường cho phép u ác tính phát triển.
- Tạo mạch máu mái: sự phát triển của những huyết quản mới kết hợp vài
viêm và hàn gắn vết thương và là cần thiết cho sự duy trì những tổn thương u.
- Sự ức chế chết tế bào theo chương trình: viêm mạn tính ức chế chết tế bào
theo chương trình. Sự phân chia của tế bào tăng và giảm chết tế bào theo chương
trình dẫn đến sự sống sót và sự bành trướng của quần thể tế bào đã đột biến.
4. NHỮNG BIỂU HIỆN TOÀN THÂN CỦA VIÊM
Mục tiêu của phản ứng viêm là (1) giới hạn vùng viêm, (2) làm sạch tác nhân
gây bệnh đang kích thích và mô bị tổn thương và phục hồi chức năng của mô. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp, tổn thương tại chỗ có thể gây nên những tác động
hệ thống nổi bật dẫn đến sự suy nhược. Những tác động này thường là hậu quả của
việc tác nhân gây bệnh đi vào dòng máu, một trạng thái được biết là nhiễm khuẩn
huyết. Biên chứng này gây hoạt hoa hệ thống của hệ thống những chất trung gian
trong huyết tương và của những tê bào viêm. Tuy nhiên, một tổn thương tại chỗ
cũng có thế dẫn đến việc giải phóng những chất trung gian của viêm, (đặc biệt
cytokin) vào trong dòng tuần hoàn, vì vậy gây nên những tác động hệ thống. Những
cytokin, bao gồm IL-la, IL-ip, TNF-a, và IL-6 và interferon, thường tác động một
cách hợp đồng và gây nên một cách trực tiếp hay gián tiếp cả những tác động tại
chỗ và hệ thống của viêm. Những triệu chứng kết hợp với viêm, bao gồm sốt, đau
cơ. đau khớp, chán ăn và buồn ngủ được cho là do cytokin. Những biểu hiện hệ
thống nối bật nhất của viêm được gọi là hội chứng phản ứng viêm hệ thống (SIRS)
là hoạt hoa của trục dưới đồi- tuyến yên- thượng thận, tăng bạch cầu phản ứng của
pha cấp, sốt và sốc.
4.1. Trục dưới dồi- tuyến yên- thượng thận
Việc phát hiện ra là việc dùng glycocorticoid toàn thân có tác động chống viêm
chứng minh việc hoạt hoa của trục đuôi đồi- tuyến yên- thượng thận như một phàn
ứng vói viêm mạn tính và bệnh miễn dịch mạn tính. Viêm gay giải phóng những
glucocorticoid kháọg viêm từ vỏ thượng thận, và mất chức năng cua thượng thận co
thế làm tăng tính trầm trọng của viêm. Nhiều tác động hệ thống của viêm được gây
nên qua trục này.
4.2. Tăng bạch cầu
Tăng bạch cầu được định nghĩa là tăng số lượng những bạch cầu lưu thông và
kết hợp một cách phố biến với viêm cấp. Tăng bạch cầu trung tính là tăng những
bạch cầu đa nhân trong đó bạch cầu đa nhân khổng thuần thục (thể 'dải") cũng co
thế thấy trong máu ngoại vi. Nó xảy ra khá phổ biến kết hợp với nhiễm khuẩn vi
khuân và tôn thương mô. Tàng bạch cầu gây nên do việc giải phóng những chất

50
 trung gian đặc hiệu bởi những đại thực bào và có lẽ cả những tế bào khác, chúng
thúc đẩy việc tăng giải phóng những bạch cầu đa nhân trung tính từ tuy xương.
Sau đó, những đại thực bào va những lympho bào T được kích thích để sản xuất ra
một nhóm những protein (được gọi là những yếu tố kích thích tạo bào lạc) gây nên
sự tàng sinh của những tế bào tiền thân tạo máu của tuy xương. Đôi khi, những
mức lưu thông của bạch cầu và những tế bào tiền thân của chúng có thể đạt những
mức rất cao. Một tình trạng như vậy được gọi là phản ứng dạng bệnh bạch cầu và
đôi khi khó phân biệt vối bệnh bạch cầu. Trái vói nhiễm vi khuẩn, nhiễm virus (bao
gôm tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn) được đặc trưng bởi tăng lympho bào,
tăng tuyệt đối số lượng của những lympho bào lưu thông. Nhiễm ký sinh trùng và
một số phản ứng dị ứng gây tăng bạch cầu ái toan (nghĩa là tăng số lượng của bạch
cầu ái toan trong máu ngoại vi).
4.3. Giảm bạch cầu
Giảm bạch cầu được định nghĩa là giảm tuyệt đối số lượng của bạch cầu lưu
thông. Giảm bạch cầu đôi khi gặp trong những trạng thái của viêm mạn tính, đặc
biệt ở những bệnh nhân suy dinh dưõng hoặcở những bệnh nhân bị những bệnh
gây suy yếu như ung thư phát tán. Giảm bạch cầu cũng có thể gây nên do sốt
thương hàn và một số nhiễm khuẩn virus và rickettsia.
4.4. Phản ứng của pha cấp
Phản ứng của pha cấp là một phản ứng sinh lý được điều hoa xảy ra trong
những trạng thái viêm. Nó biểu hiện trên lâm sàng bởi sốt, tăng bạch cầu, chán ăn
và thay đổi giấc ngủ và về hoa học bởi những thay đổi trong các mức huyết tường
của những protein pha cấp. Những protein này được tổng hợp trưốc hết bởi gan và
được giải phóng với những số lượng lân vào trong dòng tuần hoàn để phản ứng với
những số lượng lân vào trong dòng tuần hoàn đê phản ứng vối một viêm cấp.
Những thay đổi trong các mức huyết tương của những protein pha cấp được điều
hoa trước hết bởi IL-1, IL-6 và TNF-a. Những mức huyết tương tăng của một số
protein pha cấp được phản ánh bởi tốc độ lắng hồng cầu tặng, nó là một chỉ số được
sử dụng trong lâm sàng đê theo dõi hoạt tính của nhiều bệnh viêm.
Bảng 4: Nhũng protein của pha cấp.
Protein Chức năng
Protein liên kết mannose Opsonin hoá/hoạt hoa bổ thể
Protein phản ứng c Opsonin hoa
a1-Antitrypsin Yếu tố ức chế serine protease
Haptoglobin Gắn hemoglobin
Ceruloplasmin Chống oxy hoa, gắn đồng
Fibrinogen Đông máu
Protein amyloid A huyết tương Không có lipoprotein
cc2-Macroglobulin Antiprotease
Chất ức chế cysteine protease Antiprotease

ÔI
4.5. Sốt
Sốt là dấu ấn tiêu chuẩn lâm sàng của viêm. Việc giải phóng những yếu tố
gây sốt ngoại lai (những phân tử gây sốt) bởi vi khuẩn, virus hoặc những tế bào đã
bị tổn thương có thể tác động một cách trực tiếp tói trung tâm điều nhiệt dưới đổi.
Quăn trọng hơn là chúng kích thích việc sản xuất những yếu tố gây sốt nội sinh,
chủ yếu là những cytokin, bao gồm IL-la, IL-ip và TNF-oc cũng như IL-6 và những
interferon gây sốt yếu hơn. Những cytokin này, được giải phóng trưỏc hết từ_những
đại thực bao nhưng cũng từ những tế bào của mô, có những tác động tại chỗ và hệ
thống. IL-1 là một proteĩn 15-kd kích thích tổng hợp prostaglandin trong trụng tâm
điêu nhiệt dưói đồi" vì vậy làm thay đổi "máy điều nhiệt" kiểm soát nhiệt độ của cơ
the Những yếu tô ức chế cyclooxygenase (ví dụ, aspirin) ức chế phản ứng sốtbằng
việc ức chê việc tổng hợp PGE2 được kích thích bởi IL-1 trong vùng dưới đồi. TNF-a
va IL-6 cũng iàm tang nhiệt độ cơ thể do tác động trực tiếp lên vùng đuối đồi. Cảm
giác lạnh rét run (cảm giấc lạnh sâu có run và dựng lông) và ra mồ hôi (cho phép
tiêu nhiệt) là những triệu chứng kết hợp với sốt.
4.6. Đau
Quá trình đau kết hợp với (1) sự nhận cảm đau (có nghĩa là phát hiện những
kích thích đau và truyền len não), sự cảm thấy đau và (3) chịu đựng và cách ứng xử
VỚI đau. Sự cảm nhận đau trưóc hết là một phàn ứng của thần kinh được khởi đầu
trong những mô bị tổn thương bởi những thụ thể đau đặc hiệu, đó là những thụ thê
có ngưỡng cao với những kích thích nhiệt, hoa chất và cơ học. Hầu hết những chất
trung gian hoa học của viêm được mô tả trong những chương này bao gôm những
lon. kinin, histamin, oxid nitơ, prostanoid, cytokin và những yếu tố phát triển, hoặc
hoạt hoa trực tiếp, hoặc gián tiếp bộ phận nhận cảm đau ngoại vi. Những kinin, đặc
biệt là bradykinin, được hình thành sau chấn thướng mô và trong viêm; chúng hoạt
hoa những nơron cảm giác tiên phát qua những thụ thể B làm trung gian cho dân
2

truyền đau. Một kinin khác, desarg bradykinin, hoạt hoa những thụ thể BI để gây
đau chỉ trong viêm. Những cytokin, đặc biệt TNF-a, IL-1, IL-6 và IL-8 gây nên tăng
nhậy cảm đau vối những kích thích cơ học và nhiệt. Những prostaglandin và những
yếu tố phát triển có thế hoạt hoa một cách trực tiếp những cơ quan nhận cảm đau
nhưng hình như là quan trọng nhất trong kích thích tính nhậy cảm của cơ quan
nhận cảm đau. Sự nhận thức đau và cách ứng xử sau đó phát sinh trong phản ứng
với tính nhậy cảm đã bị kích thích với cả nhũng kích thích đau và nhũng kích thích
bình thường vô hại.
4.7. SỐC
Trong những điều kiện tổn thương mô nặng hoặc nhiễm khuẩn lan tràn vào
máu (nhiễm khuẩn huyết), số lượng có ý nghĩa của những cytokin, đặc biệt là TNF-
a và những chất trung gian hoa học khác của viêm có thể được sinh ra trong dòng
tuần hoàn. Do những tác động của chúng trên tim và hệ thống mạch ngoại vi. sự có
mặt kéo dài của những chất trung gian này gây mất bù của tim mạch. Những tác
động hệ thống bao gồm giãn mạch toàn thân, tăng tính thấm thành mạch và giảm
khối lượng tuần hoàn, suy cơ tim và hiệu suất của tim giảm được gọi là hội chứng
phản ứng viêm hệ thông. Trong những trường hợp nặng, sự hoạt hoa của những

52
đường đông máu có thể sinh ra những vi huyết khối khắp cơ thể với sự tiêu phí
những thành phần đông máu và tạo khuynh huống cho sự chảy máu, một tình
trạng được định nghĩa là đông máu nội mạch phát tán. Hậu quả rõ rệt là rối loạn
chức năng cơ quan của nhiều hệ thống (MODS) và tử vong.

Sợi chun Sợi collagen Proteoglycans

Hình 1: Các thành phần của viêm cấp và viêm mạn tính: tế bào viêm và protein,
tế bào nội mô, các tế bào và protein của chất nền ngoại bào

Mở rộng giường mạch

Dòng máu tăng
©
Hình 2: Biểu hiện tại chỗ chính của viêm cấp

53
 ing lưới chảy ra

ih mạch

Mao mạch

Áp lực thủy inh

<fr Áp lực keo

Hình 3: Áp lực thủy tĩnh và áp lực keo trong vi tuần hoàn bị viêm

Lãn Hoạt hóa Intergrin Gắnổn dinh Di cư qua nội

Bạch cầu t. - ;ialyl-lewis
Qi đo cbi
X-glycoprotein hem okine đổi
biển -
.—Trạng thái ái lục thấp
w Intergrin
(trạng thái ái lực cao) PECAM-1
(C031)

P-selection E-selection Gắn Intergrin ._

Proteoglycan - (tCAM-1) 1
Cytokine Đại thục bão Chemokine
(TNF, IL-1) ăn các vi khuẩn Rbrin và Rbronectin
(chát nên ngoại bảo)
Hình 4: Các bước di cư của bạch cầu qua mạch máu

54
 ì. Nhặn biết vá gán

A oavikhuínMiROIsvíNO phagdysosome HỈ iM
3. Giết vá thoái hoa
Hình 5: Hiện tượng thực bào

Viêm cấp:
Phân giải:
- Biến đổi mạch máu
- Dọn sạch tác nhân gây tổn thương
- Chiêu mổ bạch cấu
- Dọn sạch chất trung gian và các tế bào viêm cáp
- Chất trung gian
- Thay thế các tế bào bị tổn thương
- Chức nâng binh thường

- Nhiêm virus
- Nhiễm khuẩn mạn tính Xơ hóa:
- Chắn thương kèo dài Viêm mạn tính Mất chức năng
- Bệnh tự miến - Tạo mạch
- Xâm nhập bạch cầu đơn nhân
Hình 6: Hậu quả của viêm cấp
- Xơ hóa (sẹo)

55
 Tổ
„ . , chút
Bạch câu hoại tì
trung tinh

Biết hóa £ ^ -2.

Ì • .5
Đại thực bào ý Mảnh

^4 .vụn

Yếu tố . , Sửa
phát triển chữa
Nguyên báo xơ
Hình 7: Các sự kiện của phân giải viêm
Họmeostasis binh thường
(Cản bằng giữa tầng sinh và apoptosis}

L^^BTổn thương
Tái tạo Sửa chữa

TỔ chức mới—Tri ì —IĨT—"Tri

Tổ chứcổn định Vết thương Viêm mạn tính
i Ĩ Ĩ

'ị

Biểu bi Phát triển bù trừ Hàn gắn vết thương, Xơ hóa

Biểu mõ đường tiêu hóa của gan và thận hình thành sẹo
Hệ tạo máu
Hình 8: Đáp ứng của tổ chức với tổn thương
56
 Phần l i

Dổi MỚI VÀ SỬA CHỬA

Sự sủa chữa những mô tổn thương hoặc chết quan trọng cho sự sống sót. Một
khi tốn thương xảy ra, túc chủ phản ứng để loại trừ tác nhân xâm phạm, kìm hãm
tốn thương và chuẩn bị cho các tê bào đang sống nhân lên (hình 8).
1. ĐỊNH NGHĨA
1.1. Lành bệnh: sửa chữa là sự kết hợp của tái sinh và lắng đọng của mô liên kết
(xơ hoa hoặc sẹo). Sẹo hoa xảy ra khi các mô thực chất không thể tái sinh (ví dụ, tim,
não), nếu khung mô liên kết nằm dưới bị phá võ và sau đó là sự xuất tiết lan rộng.
1.2. Sự tái sinh: sự phát triển của tê bào hoặc mô để thay thế những cấu trúc bị
mát; nói chung đó là sự tăng sinh của cùng một typ tê bào, mặc dù các tê bào mầm
có thế tăng sinh và biệt hoa để thay thê những tê bào chết. Sự tái sinh đòi hỏi một
khung mô liên kết nguyên vẹn.
2. KIỂM SOÁT Sự TĂNG SINH TẾ BÀO VÀ PHÁT TRIỂN MÔ BÌNH THƯỜNG
Sự phát triển của tế bào trong những mô bình thường được điều hoa bởi
những tỷ lệ tương đôi của tăng sinh tê bào, biệt hoa và chết tế bào theo chương
trình. Những quan niệm chung về sự tăng sinh tê bào.
- Tăng sinh tê bào có thê do những kích thích sinh lý (ví dụ, hormon) hoặc
bệnh lý (ví dụ. tổn thương, những lực cơ học hoặc chết tế bào).
- Nó được kiêm soát bởi những tín hiệu hoa tan hoặc do trung gian tiếp xúc.
- Những tín hiệu có thế là kích thích hoặc ức chế.
- Sự tăng sinh của tê bào tăng lên có thê được thực hiện bằng việc rút ngắn
chu kỳ tế bào hoặc- quan trọng hơn bằng việc chiêu mộ những tế bào yên lặng đi
vào chu kỳ tê bào.
2.1. Hoạt động tăng sinh mô
Chu kỳ tế bào bao gồm các pha Gi (tiền tổng hợp), s (tổng hợp DNA), G2 (tiền
gián phân) và M (gián phân); những tế bào yên lặng là một tình trạng sinh lý được
gọi là GO (chúng có thể từng thời kỳ đi vào chu kỳ tế bào); những kết hợp khác nhau
của những tế bào đang phân chia một cách liên tục, những tế bào đã biệt hoa đến
giai đoạn cuối và những tê bào mầm cũng có mặt. Các mô được phân chia thành ba
nhóm theo khả năng tăng sinh của chúng.
- Phân chia một cách liên tục (luôn luôn thay đối): những tế bào phân chia
suốt đòi, thay thế những tế bào đã bị phá huy (ví dụ. những tế bào biểu mô bề mặt
và những tế bào tạo máu của tuy xương. Thông thường, 'những tế bào thuần thục có

57
 nguồn gốc từ những tế bào nguồn vối khả năng tái sinh không giói hạn và khả năng
biệt hoa khác nhau.
- Yên lặng (ổn định): những tế bào bình thưòng tham gia vào phiên mãở
mức thấp nhưng có khả năng phân chia nhanh để đáp ứng vối những kích thích (ví
dụ, gan, thận, nguyên bào xơ, cơ trơn, và những tế bào nội mô).
- Không phân chia (tồn tại mãi mãi): những tế bào không thể phân chia
trong đời sống sau khi sinh (ví dụ, các nơron, cơ vân và cơ tim).
2.2. Tế bào mầm
Những tế bào mầm có đặc điểm là khả năng tự đổi mới kéo dài và sự phiên
mã không cân đối (ví dụ, với mỗi lần phân chia tế bào, một tế bào giữ lại khả năng
tự đổi mói trong khi một tế bào khác biệt hoa để trở thành một tế bào thuần thục,
không phân chia).
2.2.1. Tê bào mẩm của phôi
Những tế bào mầm đa tiềm năng này có khả năng biệt hoa thành bất kỳ typ
mô nào. Được tách ra từ những túi mầm (túi phôi), những tê bào mầm của phôi có
thể được duy trì như những dòng tế bào hoặc được kích thích để biệt hoa cùng với
nhiều dòng tê bào.
Tê bào mầm
- Được sử dụng đê xác định những tín hiệu cần thiết cho việc biệt hoa mô
bình thường.
- Là trung tâm trong việc sinh ra những động vật thiếu hụt bẩm sinh một số
gen đặc hiệu (những cuộc đấu loại) bằng việc làm mất hoạt hoa xoa một gen trong
tê bào mầm phôi và rồi tích hợp tế bào mầm phôi đã biến đổi này vào một túi mầm
đang phát triển.
- Có tiềm năng được sử dụng để tạo lại những cơ quan bị tổn thương.
2.2.2. Tế bào mẩm ở người lớn
Những số lượng nhỏ của những tế bào dự trữ trong những mô của người lớn
trưởng thành khư trú trong nhữngổ duy nhất vối mỗi mô (ví dụ, vùng phình ra của
những nang lông); so vối những tế bào mầm phôi, những tế bào này có khả năng
biệt hoa giới hạn hơn và có xu huống đặc hiệu dòng. Tuy nhiên, những tế bào mầm
ở người lốn với tiềm năng biệt hoa tương đối rộng xảy ra ở tuy xướng và trong
những tế bào mầm của mô ngoài tuy xương.
- Tuy xương chứa những tế bào mầm tạo máu có khả năng sinh ra tất cả
những thành phần của tế bào máu; tuy xương cũng chứa những tế bào của mô đệm
đa tiềm năng (có khả năng biệt hoa, ví dụ thành xương, sụn, mõ và cơ).
- Những tế bào mầm của mô đệm tạo máu (những tế bào dòng trung bì) có
khả năng biệt hoa thành những nơron (ngoại bì), những tê bào gan (nội bì) và
những dòng tế bào của người trưởng thành khác, cái gọi là chuyển biệt hoa.

58
 - Những tế bào mầm cũng có thể hợp nhất vối nhũng tế bào của túc chủ,
truyền vật liệu di truyền và tạo ra ấn tượng (giả) của sự chuyển biệt hoa.
- Mặc dù tính linh hoạt gây ấn tượng mạnh, những tế bào mầm tạo máu
không góp phần một cách có ý nghĩa vào sự cân bằng nội môi của mô bình thường
hoặc vào việc thay thế những mô bị tổn thương; vai trò của chúng có thể trong việc
sản xuất tại chỗ những yếu tố phát triển để thúc đẩy sự lành bệnh.
- Những tế bào của thế hệ con cháu ở người lốn đa tiềm năng cũng được tìm
thấy trong tuy xương và nhiều vị trí mô khác (ví dụ, não, da và cơ): những tế bào
này tăng sinh trong môi trường nuôi cấy không có sự già đi và có khả năng phát
triển rộng.
2.2.3. Vai trò của tế bào mẩm trong sựcân bằng nội môi của mô
Những tê bào mầm của mô thường có chức năng sinh ra những tế bào thuần
thục của cơ quan trong đó chúng cư trú, vì vậy duy trì sự ổn định nội môi, chúng
cũng có tiềm năng thay đổi để biệt hoa rộng hơn và đê gây lại quần thể các mô sau
thương tổn.
- Biểu mô: hầu hết những biểu mô bề mặt (ví dụ, da, các màng niêm mạc,
đường tiêu hoa) được duy trì một cách hằng định bởi những tế bào mầm vái một
nhóm riêng biệt của các dòng biệt hoa. Những tế bào đã biệt hoa ở giai đoạn cuối
không phân chia và bong ra liên tục ở mặt. Sau tôn thương, những tế bào mầm có
thể phục hồi lại mô.
- Gan: những tế bào mầm của gan ỏ trong những ống Hering (vùng nối của
các tế bào gan và hệ thống ống mật) và sinh ra những tế bào hình bầu dục, chúng
có khả năng tạo thành những tế bào gan hoặc biểu mô đường mật, chúng chỉ hoạt
động nếu sự biệt hoa của tế bào gan trực tiếp không thê thực hiện được (ví dụ, suy
gan đột phát).
- Não: mặc dù các nơron là những tê bào tồn tại mãi mãi không phân chia,
những tê bào mầm thần kinh tồn tại và thậm chí có thể tham gia vào sự quay vòng
của thần kinh. Chức năng của chúng chưa được biết rõ.
- Cơ vân: những tê bào cơ vân không thê tăng sinh; sự tái sinh của cơ vân bị
tốn thương được thực hiện bồi việc tăng sinh những tê bào sao, một tổ hợp tê bào
mầm trong cơ người lỏn. Nếu những tế bào tương tự có trong tim (có thể gây tranh
luận), chúng không góp phần vào một mức độ có ý nghĩa trong việc tái sinh cơ tim
(ví dụ, sau nhồi máu).
3. YÊU TÔ PHÁT TRIỂN
Tình trạng dư thừa của các yêu tố phát triển đã được biết; một số tác động
trên nhiều typ tê bào, trong khi một sô khác có những đích tế bào giói hạn. Ngoài
kích thích tăng sinh, chúng có thể gây ảnh hưởng đến sự vận động của tế bào, sự co
bóp, biệt hoa và tạo mạch- tất cả những quá trình quan trọng trong sự hàn gắn vết
thương. Những yếu tố phát triển quan trọng trong việc tái sinh và hàn gắn vết
thương.

59
 - Yếu tố phát triển biểu bì (EGF) và yếu tố chuyển dạng a (TGF-a) có rất
nhiều đặc tính giống nhau và tác động trưốc hết qua việc gắn vối cùng thụ thể EGF
(EGFR1 và ERB Bi), một yếu tố xuyên màng với hoạt động của tyrosine kinase nội
sinh. Chúng gây phân bào với các tế bào biểu mô, tế bào gan và nguyên bào xơ.
- Yếu tố phát triển tế bào gan (HGF) được sản xuất bởi những nguyên bào
xơ, những tế bào nội mô và những tế bào gan; nó có tác động gây gián phân trên
hầu hết những tế bào biểu mô cũng như kích thích sự phát triển của phôi. Thụ thể
của HGF (một sản phẩm của tiền gen u C-MET) bộc lộ quá mức trong nhiều u.
- Yếu tố phát triển tế bào nội mô của mạch (VEGF) là một nhóm các protein
kích thích sự hình thành mạch máu trong giai đoạn phát triển sâm (tạo mạch) và
có vai trò trung tâm trong sự phát triển những mạch máu mới ở người trưởng
thành (tạo mạch); nó đặc biệt quan trọng trong tạo mạch kết hợp vói tình trạng
viêm mạn tính và trong hàn gắn vết thương. Những thành phần của VEGF tác
động bằng việc gắn vối các thụ thê hoạt động của tyrosine kinase nội sinh
(VEGFR1-VEGFR3), VEGFR-2 được bộc lộ bởi các tế bào nội mô và là thụ thề chính
cho tạo mạch. VEGF-C và D gắn vối VEGFR-3 gây tăng sinh của tế bào nội mô
bạch mạch (tạo bạch mạch).
- Yếu tố phát triển nguồn gốc bạch mạch (PDGF) là một nhóm protein được
tìm thấy trong các hạt a, nhưng cũng được sinh ra bởi các tế bào nội mô và các tế
bào cơ trơn. Bằng việc gắn vối những thụ thể a và p, PDGF gây di chuyển và tảng
sinh của những nguyên bào xơ, những bạch cầu đơn nhân và những tế bào cơ trơn.
- Những tế bào phát triển nguyên bào xơ (FGF) là một nhóm yếu tố phát
triển bao gồm các dạng acid và kiềm; chúng được chế tiết bởi nhiều loại tế bào và
gắn với hoparan sulíat của chất cơ bản ngoài tế bào để tạo thành những dạng dự
trữ của những yêu tố không hoạt động. PGF kiềm có thể gây nên tất cả những bước
cần thiết cho sự tạo mạch và những thành viên của FGF tham gia chính vào việc
sửa chữa vết thương, phát triển mô và tạo máu.
- TGF-p thuộc một nhóm lổn của các yếu tố phát triển với những chức năng
có giới hạn rộng. Được sản xuất bởi nhiều typ tế bào (đặc biệt là những đại thực
bào), TGF-P là một yếu tố ức chế phát triển vối hầu hết các tế bào biểu mô (qua thụ
thế kinase phosphoryl hoa những yếu tố phiên mã của bào tướng Smad) và có tác
động chống viêm mạnh. Nó cũng thúc đẩy quá trình xđ hoa bằng việc kích thích hoa
hướng động, tăng sinh và tổng hợp chất cơ bản ngoài tế bào của nguyên bào xơ và
bàng việc ức chê phân huy sợi tạo keo.
Những cytokin trước hết là quan trọng như những chất trung gian của những
phản ứng miễn dịch và viêm; tuy nhiên, nhiều cytokin cũng có những hoạt động
thúc đẩy phát triển.
4. Cơ CHÊ TRUYỀN TIN TRONG sự PHÁT TRIỂN CỦA TẾ BÀO
Những phối tử của yếu tố phát triển gắn vói những thụ thể của tế bào đích
đặc hiệu; liên kết thụ thể này truyền những tín hiệu trong tế bào để gây phiên mã
và thúc đẩy tế bào đi vào chu kỳ tế bào. Những sơ đồ chung của truyền tín hiệu
giữa các tê bào là:

60
 - Tự tiết: các tế bào đáp ứng vối những chất truyền tín hiệu do chính chúng
tiết ra.
- Cận tiết: một tế bào sản xuất ra những chất ảnh hưởng đến những tế bào
đíchở rất gần.
- Nội tiết: những tế bào tổng hợp các hormon lưu thông trong máu để tác
động lên các tế bào đíchở xa.

5. KHÁI QUÁT VỀ CÁC THỤ THỂ VÀ NHỮNG ĐƯỜNG TRUYỀN TÍN HIỆU
Những tương tác thụ thể- phối tử thường gây nên nhị trùng hoa và tam trùng
hoa của thụ thể để truyền tín hiệu. Những phân tử thụ thể đơn cũng có thể truyền
tín hiệu nhưng thường chỉ sau khi chiêu mộ những protein đáp ứng trong dịch bào
tương thứ phát. Một cách đơn giản, truyền tín hiệu (chuyển đổi những kích thích
ngoài tế bào thành những sự kiện trong tế bào) xảy ra bằng cách sinh ra những lớp
protein kinase có thứ tự.
- Những thụ thể vói hoạt động của kinase nội sinh: hầu hết những thụ thể
của yếu tố phát triển (ví dụ, PDGFR, EGFR, FGFR) có những hoạt động của
tyrosine kinase nội sinh, chúng được hoạt hoa sau gắn phối tử. Những kinase hoạt
động BMP, protein tạo hình xương; MMP, matrix metalloproteinase; HA, acid
hyarulonic, TIMP, yếu tố ức chế mô của matrix sau đó phosphoryl hoa những phân
tử tác động xuôi dòng dẫn đến hoạt hoa chúng. Những tyrosin của thụ thể đã được
phosphoryl hoa cũng cho phép đưa vào và hoạt hoa những protein của chất dịch bào
tương khác nhau, bao gồm những protein trong đường truyền tín hiệu của Ras,
đường phosphoinositide-3 (PI-3)-kinase, phosphalipase Cy (PLCy) trong đường
protein kinase c và những thành phần của nhóm Sre của các kinase.
- Ras đã hoạt hoa gắn với Rai, nó phosphoryl hoa một nhóm các protein
kinase hoạt hoa gián phân (MAP).
- Đường PI3 hoạt hoa những loạt kinase bao gồm Akt thường dẫn đến sự
sống sót của tê bào.
- Sự hoạt hoa PLCy dẫn đến việc sản xuất inositol 1,4,5-triphosphat (IP3) theo
sau là việc giải phóng calci từ lưới nội nguyên sinh, và hình thành diacylglycerol vói
sự hoạt hoa của protein kinase c (và phosphoryl hoa protein phụ thôi).
- Những thụ thề không có hoạt hoa của kinase nội sinh; Những thụ thể này
kết hợp với hoạt hoa những protein kinase của chất dịch bào tương; ví dụ, Janus
kinase (JAKs) của bào tương liên kết những thụ thể đã hoạt hoa vài STATs (truyền
tín hiệu đã hoạt hoa phiên mã) xuôi dòng, nó chuyển động như con thoi vào nhân
và hoạt hoa việc phiên mã gen.
- Những thụ thể liên kết protein G: những thụ thể này (>1500 đã được mô tả
cho đến nay) cũng chứa bảy chiều dài xuyên màng; chúng bao gồm những thụ thể
chemokin cũng như những thụ thể cho epinephrine và glucagon. Việc gắn phối tử
hoạt hoa một phức hợp protein G truyền tín hiệu sinh ra những yếu tố truyền tin thứ
phát trong tế bào bao gồm calci và 3', 5'- cyclic adenosine monophosphat (CAMP).

61
 - Những thụ thể của hormon steroid: những phối tử cho những thụ thể này
là ưa lipid và vì vậy khuyêch tán một cách trực tiếp qua màng bào tương; những
thụ thể này là những yếu tố phiên mã trong nhân được hoạt hoa bôi gắn phôi tủ.
Bảng 5: Những yếu tố phát triển và cytokin tham gia vào việc tái sinh
và hàn gắn vét thương
Cytokin Viết tắt Nguồn gốc Chức năng
Yếu tố phát triển EGF Tiểu cầu, đại thực Sinh gián phân với những tế bào
biểu bì bào, nưốc bọt, nước sừng và nguyên bào xơ, kích thích
tiểu, sữa, huyết tương sự di chuyền của tế bào sừng và sự
hình thành mỡ hạt.
Yếu tô phát triển TGF-a Những đại thực bào, Giống như EGF, kích thích sự phiên
chuyển dạng lympho bào T, những tế mã của những tế bào gan và một
alpha bào sừng và nhiều mô số tế bào biểu mô.
Yếu tô phát triển HGF Những tế bào trung Kích thích sự tâng sinh của những
tê bào gan/yếu tố mõ tế bào biểu mô và nội mô và của tế
tản ra bào gan; làm tăng sự vận dộng của
tế bào.
Yếu tố phát triển VEGF Những tế bào trung Tăng tính thấm mạch máu, gây gián
của tế bào nội mõ mô phân với những tế bào nội mô
mạch (A,B,C,D)
Yếu tố phát triển PDGF Tiểu cầu, đại thực Hoa ứng động vói bạch cấu đa
nguồn gốc tiểu bào, tế bào nội mô, nhân trung tính, đại thực bào,
du (A,B,C,D) các tế bào sừng, tế nguyên bào xơ và những tế bào cơ
bào cơ trơn trơn; hoạt hoa bạch cầu đa nhân
trung tính, đại thực bào, nguyên
bào xơ gây gián phân vối những
nguyên bào xơ, những tế bào nội
mô và những tế bào cơ trơn; kích
thích sản xuất MMPs, íìbronectin và
HA; kích thích tạo mạch và có vết
Yêu tố phát triển PGF Đại thực bào, dưỡng thương;
Hoa hướng sửađộng
đổi,với
ức những
chế kết dính
nguyên
nguyên bào xơ 1 tiều cầu, điều hoa bộc lộ
bào, lympho bào T, tê bào xơ; gây gián phàn với những integrin.
(acid), 2 (kiềm) bào nội mô nguyên nguyên bào xơ và những tế bào
bào xơ, và nhiều mô sừng; kích thích sự di chuyển của tế
bào sừng, tạo mạch, co vết thương
Yếu tố phát triển TGF-P Những tiểu cầu, và Hoalắng đọng động
hướng chất cơ
vớibản.
những bạch
chuyển dạng bêta lympho bào T, đại cầu đa nhân trung tính, đại thực
(1,2,3), những thực bào, tế bào nội bào, lympho bào, nguyên bào xơ,
thành phần khác mô, tế bào sừng, tế và tế bào cơ vân; kích thích tổng
của nhóm này là bào cơ trơn, nguyên hợp TIMP, di chuyển té bào sừng,
BMP và activin bào xơ tạo mạch và tạo xơ; ức chế sản
xuất MMPs và tăng sinh của tế bào
sừng; điều hoa sự bộc ló của
integrin và những cytokin khác: gãy
sản xuất TGF-p
62
Yếu tố phát triển KGF Nguyên bào xơ Kích thích sự di chuyển tăng sinh và
tế bào sừng (cũng biệt hoa của tế bào sừng
gọi là FGF-7)
Yếu tố phát triển IGF-1 Đại thực bào, nguyên Kích thích tổng hợp những
giống insulin 1 bao xớ và những tế proteoglycan sulíat, collagen, sự di
bào khác. chuyển của tế bào sừng và tăng
sinh cửa tế bào xơ; tác động nội tiết
Yếu tố hoại tử u TNF Nhũmq đại thực bào, tố giống
Hoạt hoanhư
đạihormon phát điều
thực bào, triển hoa
dưỡng bào và lympho những cytokin khác; nhiều chức
bào T. năng
Interleukin IL1 v.v Đại thực bào, dưỡng Nhiều chức năng. Một số ví dụ: hoa
bào, tế bào sừng, hướng động với bạch cầu đa nhân
lympho bào và nhiều trung tính (IL1) và những nguyên
mô. bào xơ (IL4), kích thích tổng hóp
MMP-1 (IU), tạo mạch (IL8)T tổng
hợp TIMP (IL6); điểu hoa những
Interteron IFN-a Những lympho bào và cỵtokin
Hoạt hoakhác
đại thực bào; ức chế tăng
v.v... những ngyuên bào xơ. sinh nguyên bào xơ và tổng hợp
của MMPs; điều hoa những cytokin
khác
6. YÊU TỐ PHIÊN MÃ
Những yếu tố này bao gồm những sản phẩm của gen thúc đẩy sự phát triển
(ví dụ, C-MYC và C-Jun) và những gen ức chế chu kỳ tế bào (ví dụ, p53); chúng có
cách sắp xếp mođun vối những vùng riêng biệt cho gắn DNA và điều hoa phiên mã.
Kết quả cuối cùng của việc truyền tín hiệu là việc phiên mã gen bị thay đôi được
điều khiển bởi những thay đổi trong hoạt động của yếu tố phiên mã. Nói chung,
những phản ứng nhanh đòi hỏi việc truyền tín hiệu của tế bào không cho phép tông
hợp mối những yếu tố phiên mã, mà thường dựa vào những biến đổi sau phiên mã
cho phép việc di chuyển của yêu tố phiên vào nhân. Những biến đôi bao gồm nhị
trùng hoa, phosphoryl hoa và giải phóng những yếu tố ức chế gắn cơ bản.
7. CHU KỲ TẾ BÀO VÀ VIỆC ĐIỀU HOA TĂNG SINH TẾ BÀO
Nói chung, sự tăng sinh tế bào được kích thích bởi một số kết hợp của những
yêu tô phát triển hoa tan và việc truyền tín hiệu từ những thành phần của chất cơ
bản ngoài tê bào (ECM).
- Một số đường phosphoryl hoa protein liên quan đến những cyclin và những
kinase phụ thuộc (CDKs). CKDs là những proein kinase được bộc lộ một cách cơ
bản, chúng chỉ trỏ nên hoạt động sau khi tạo thành những phức hợp với những
cyclin đặc hiệu. Cyclin là những protein điều hoa, nồng độ của chúng tăng và giảm
trong chu kỳ tê bào.
- Những kết hợp khác nhau của cyclin và CDKs kết hợp với những bước
chuyển tiếp quan trọng của chu kỳ tế bào. Ví dụ, sự chuyển tiếp G/S là một điểm
giãi hạn quan trọng vì tế bào phải chuyển một nguồn lực chính của tế bào để phiên

63
mã DNA của nó. Những phức hợp cyclin- CDK điều hoa chu kỳ tế bào bằng việc
phosphoryl hoa những protein đích khác nhau (ví dụ, những protein tham gia vào
việc khởi đầu của việc phiên mã DNA hoặc tạo thành thoi gian phân). Những phức
hợp Cyclin- CDK được điều hoa bằng hiện tượng dị hoa hoặc băng việc gắn vói các
chất ức chê của CDK.
- Những điểm kiểm soát tạo được một cơ chế giám sát để đảm bảo rằng
những bước chuyển tiếp quan trọng trong chu kỳ tế bào xảy ra theo một trật tự
đúng đắn và những sự kiện quan trọng được thực hiện vối độ chính xác cao. Ví dụ,
gen ức chế p53 được hoạt hoa để đáp ứng với tôn thương DNA và ức chế sự tiến
triển tiếp theo vào chu kỳ tế bào bằng việc tăng bộc lộ của chất ức chế CD8 (thậm
chí nó có thể gây chết tế bào theo chương trình).
8. Cơ CHẾ CỦA TÁI SINH MÔ
Những sinh vật lưỡng cư có khả năng tái sinh rất ấn tượng được cho là do khả
năng những tê bào yên lặng (ngay cả những tế bào cơ tim) đi vào lại chu kỳ tế bào
và sự biệt hoa có hiệu quả của những tế bào mầm trong những vùng tổn thương.
Những động vật có vú không có khả năng này và việc tái sinh trong mô bị tôn
thương phần lớn là một sự phát triển bù trừ liên quan đến phì đại và tăng sinh tế
bào; nó thường hồi phục khả năng chức năng nhưng không nhất thiết hồi phục được
đặc điểm giải phẫu ban đầu. Sự không tương xứng của một tái sinh thực sự ỏ
những động vật có vú được quy cho là do một phản ứng tăng sinh xơ nhanh và sự
hình thành sẹo sau thương tích. Mặc dù một số mô của nguôi lớn trưởng thành có
thế tái sinh ở một mức độ có ý nghĩa (ví dụ, quá sản gan bù trừ), nhũng cơ quan
khác (thận, tuy, các tuyên thượng thận, tuyên giáp, và phổi) có khả năng tái sinh
cực kỳ giói hạn ngoài một số năm đầu của đòi sống. Do đó, vì thận ở người lớn
không thê tạo ra những ống sinh niệu mối, sự phát triển của thận còn lại sau cắt
thận một bên chỉ là sự phì đại của ống sinh niệu và sự phiên mã (sinh sản) của tế
bào biểu mô ống có giới hạn. Sự tái sinh của những tế bào p của tuy liên quan đến
sự biệt hoa của những tê bào mầm hoặc sự chuyển biệt hoa của những tế bào ống
tuy. Sự tái sinh của gan sau cắt gan một phần là sự sinh sản của những tế bào
thuần thục không có sự tham gia của tế bào mầm.
8.1. Tương tác của chất cơ bản ngoài tế bào và chất cơ bản - tế bào
Chất cơ bản ngoài tế bào ảnh hưởng một cách rõ rệt đến sự phát triển và chức
năng của tế bào; nó bao gồm những protein cấu trúc xơ (ví dụ, sợi tạo keo) và
glycoprotein dính vùi trong một chất quánh của proteoglycan và hyaluronan.
Những đại phân tử này tụ tập trong một chất cơ bản kẽ, có trong các khoang giữa
các tế bào hoặc vào trong màng đáy áp vào màng bào tương của tế bào.
8.2. Sợi tạo keo
Những protein của mô liên kết này tạo nên sức bền căng giãn. Thông thường,
ít nhất một phần của mỗi phân tử sợi tạo keo bao gồm một SỢI tét hình xoan ba của
ba chuỗi polypeptid, mỗi chuỗi có một sự nối tiếp lắp lại quan trọng nhất của
glycine-X-Y (X và Y là bất kỳ một acid amin nào). Có ít nhất 27 typ sợi tạo keo. Các
typ ì. l i , IU, V và XI là những sợi tạo keo dạng tơ và là nhiều nhất; sợi tạo keo của

64
da và xương phần lân là typ ì, trong khi sợi tạo keo của sụn hầu hết là typ l i . Typ
IV tạo thành những dải thay cho những tơ và là loại sợi tạo keo chính được tìm thấy
trong màng đáy. Những sợi tạo keo khác có thể tạo thành những mạng lưới của chất
cơ bản ngoài tế bào hoặc tham gia vào việc làm chỗ dựa vững chắc của tế bào.
Chất tiền tạo keo được tổng hợp như những chuỗi a riêng lẻ, sau đó là
hydroxyl hoa bằng enzym của prolin và lysin. Ba chuỗi sau đó liên kết để tạo thành
một chuỗi xoắn ba và sản phẩm được chế tiết. Trong khoảng ngoài tế bào, những
đoạn C- hình cầu và N-tận cùng được phân tách do tiêu protein và lysin oxidase
(hoạt động enzym của nó phụ thuộc vào vitamin C) oxi hoa lysin và hydroxylysin để
cho phép liên kết chéo giữa các chuỗi và ôn định các tơ.
8.3. Elastin, Fibrillin và các sợi chun
Elastin cung cấp chất cơ bản ngoài tê bào có tính chun giãn (kéo dài ra và co
lại). Những sợi chun bao gồm một lõi trung tâm elastin với một khung giàn giáo kết
hợp của íibrillin, một glycoprotein 350-kD. Những sai sót do di truyền của íibrillin
(ví dụ, trong hội chứng Marían) gây hậu quả hình thành những sợi chun bất
thường.
8.4. Protein dính tế bào
Những protein này được xếp loại thành bôn nhóm chính: nhóm globulin miễn
dịch, cadherin, integrin. Trong các màng tế bào, chúng tác động như những thụ thể
gắn vối những phân tử tương tự hoặc khác. Cadherin và integrin là những protein
xuyên màng liên kết với bề mặt tê bào (và vì vậy được gọi là chát cơ bản ngoài tê
bào) vói khung tế bào trong tế bào.
- Cadherin (trên 90 loại) làm trung gian cho những tương tác phụ thuộc calci
vài cadherin trên những tế bào lân cận và tương tác với khung xương tế bào qua
catenin; những cadherin gắn P-catenin liên kết với a-catenin rồi gắn vối actin.
Những tương tác tế bào- tế bào do tác động trung gian của cadherin và catenin giữ
vai trò chính trong sự vận động và biệt hoa của tế bào; chúng cũng gầy ra "ức chê
tiếp xúc" của tăng sinh tê bào xảy ra khi chúng sát vào nhau. Những đột biến của
P-catenin tham gia vào việc sinh ung thư.
- Integrin tham gia trong dính tê bào- tê bào cũng như dính với chất cơ bản
ngoài tê bào do gắn với íĩbronectin và laminin.
- Fibronectin gắn với nhiều phân tử (ví dụ, collagen, ííbrin, proteoglycan và
những thụ thể bề mặt tế bào. Sự tách intron xen kẽ khỏi mRNA của fibronectin tạo
ra hoặc íĩbronectin của mô (tạo thành những tập hợp tờ ở vị trí vết thương đang
hàn gắn) hoặc íĩbronectin huyết tương tạo thành những cục máu đông tạm thòi
trong những vết thương trước khi có lắng đọng của chất cơ bản ngoài tế bào.
- Laminin là glycoprotein có nhiều nhất trong màng đáy; nó có những vùng
gắn cho cả chất cơ bản ngoài tế bào và những thụ thể bề mặt tế bào.
- Việc gan của phối tử với những integrin gây ra việc hình thành bó và tạo
thành những phức hớp dính ồ; những phức hợp này có chức nàng như những thụ
thể đã hoạt hoa để kích thích những đường truyền tín hiệu. Có sự trùng lắp chức

65
năng giữa việc truyền tín hiệu của integrin và thụ thể của yếu tố phát triển, cà hai
truyền những tín hiệu của môi trường là tế bào tham gia vào việc điều hoa tăng
sinh chết tế bào theo chương trình hoặc biệt hoa.
Bảng 6: Những typ collagen chính, sự phân bố mô và các bệnh di truyền
Typ collagen Phân bố mô Những bệnh di truyền
Collagen đó
1 Có khắp nơi trong những Tạo xương không hoàn chỉnh
mô cứng và mềm Hôi chứng Ehlers-Danlos-typ lỏng khớp
li Sụn, đĩa đệm liên đốt sống, Loạn sinh sụn typ li, hội chứng loạn sản
the thúy tinh đầu xương sống
IU Các cơ quan rỗng, những Hội chứng Ehlers-Danlos mạch máu
mô mềm
V Những mô mềm, mạch máu Hôi chứng Ehlers-Danlos kinh điển
XI Sụn, thúy tinh thể Hôi chứng stickler
Collagen của màng đáy
IV Các màng đáy Hôi chứng Alport
Những collagen khác
VI Khắp nơi trong các tơ Bênh cũ Bethlem
VII Những tơ neo ở vùng nối Mun bỏng rộp tiêu thượng bì loạn dưỡng
thượng bi-trung bi
IX Sụn, nhũng đĩa liên đốt sống Nhiều loan sản đấu xương
XVII Collagen xuyên màng trong Mun bỏng rộp, teo thượng bì toàn diện teo
những tế bào thượng bì lành tính
XV và XVIII Những collagen tạo endostatin, Hội chứng Knobloch (collagen typ XVIII)
những tế bào nội mô
Những phân tử dính được chế tiết có ý nghĩa khác là:
SPARC (protein chế tiết acid và giàu cystein), cũng được biết như ostẹonectin:
góp phan vào việc tái tạo lại mô sau tôn thương và là một yếu tố ức chế tạo mạch.
Thrombospandin. một nhóm những protein lớn nhiều chức năng: một số ức
chế tạo mạch.
Osteopontin điều hoa vôi hoa và cũng kích thích di chuyển bạch cầu.
Tenacin những protein nhiều monome lớn tham gia vào phát triển hình dạng
và dính tê bào.
8.5. Proteoglycans và acid hyaluronic
Những thành phần của chất cơ bản ngoài tế bào này có một lõi protem liên
kết với một hoặc nhiều polysaccharid được gọi là glycosaminoglycan- polyme lặp lại

66
dài của disaccharid đã biến đổi (ví dụ, heparan sullfat). Những proteoglycan cũng
có thể là những protein màng tích hợp (ví dụ, syndecan). Hyaluronan là một phân
tử hết sức lỏn với nhiều đoạn lặp lại của disaccharid; nó có vai trò như một phối tử
cho những thụ thể bể mặt và những protein lõi khác. Hyaluronan gắn với những
lượng lân nước, làm cho chất cơ bản ngoài tế bào có sức trương phồng của nó và đê
kháng vói sức ép.
8.6. Sửa chữa bằng sự lành bệnh, hình thành sẹo và xơ hoa
Sau tổn thướng, các mô có thể tái sinh hoặc lành bệnh. Tái sinh có nghĩa là
hồi phục mô giống như mô đã bị mất sau tổn thương; lành bệnh là một phản ứng
tăng sinh xơ, nó "vá" hơn là phục hồi mô. Một số mô có thể được tổ chức lại hoàn
toàn sau tổn thương (ví dụ, xương sau gãy xương, hoặc biểu mô sau vết thương da
nông). Với những mô không có khả năng tái sinh, việc sửa chữa được thực hiện
bằng sự lắng đọng của chất cơ bản ngoài tế bào, tạo nên một sẹo. Nếu tổn thương
tiếp diễn, viêm trỏ nên mạn tính, tổn thương mô và sửa chữa xảy ra đồng thời; lắng
đọng chất cơ bản ngoài tế bào trong trạng thái này được gọi là xd hoa. Thông
thường, từ xơ hoa áp dụng cho bất kỳ một lắng đọng bất thường nào của mô liên
kết. Trình tự của sự hàn gắn vết thương bao gồm:
- Một phản ứng viêm loại trừ những kích thích ban đầu, loại bỏ mô bị tổn
thương và gây ra lắng đọng của chất cơ bản ngoài tế bào.
- Tăng sinh và di chuyển của các tế bào trung mô và mô liên kết .
- Tạo thành những huyết quản mới (tạo mạch) và mô hạt •
- Tồng hợp những protein của chất cơ bản ngoài tế bào •
- Làm lại mô •
- Co vết thương và đạt được độ bền của vết thương •
Những yếu tố chính tham gia vào mỗi bưốc được trình bày trong bảng 7
Bảng 7: Những yếu tố phát triển và cytokin ảnh hưởng đến các bước khác nhau
trong hàn gắn vết thương
Hoạt động trong hàn gắn vết thương Những yếu tố tham gia
Hoa hướng động bạch cầu đơn nhân PDGF, FGF, TGF-P
Di chuyển của nguyên bào xơ PDGF, EGF, FGF, TGF-p,TNF, IL1
Tăng sinh của nguyên bào xơ PDGF, EGF, FGF, TNF
Tạo mạch VEGF, Ang, FGF
Tổng hợp collagen TGF-p, PDGF
Tiết collagenase PDGF,FGF, EGF,TNF, chất ức chế TGF-p

Sự sửa chữa bắt đầu sớm trong viêm. Vào 24 giờ sau tổn thương, những
nguyên bào xơ và những tế bào nội mô của huyết quản bắt đầu tăng sinh để tạo
thành mô hạt. một dấu ấn của sự hàn gắn vết thương, thuật ngữ này có nguồn gốc

67
từ hình ảnh hạt, mềm, màu hồng trên bề mặt vết thương, về mô học, có những
nguyên bào xơ tăng sinh với nhiều huyết quản tân tạo trong một chát cơ ban
lỏng lẻo. Mô kẽ phù bởi vì những huyết quản mới để rò rỉ, cho phép protein và
hồng cầu đi ra.
8.7. Tạo mạch
Tạo mạch là quan trọng trong hàn gắn vết thương, sự phát triển của u và tạo
mạch máu cho những mô thiếu máu. Trong phát triển của phôi, các mạch máu phát
sinh bằng tạo mạch" một lưới mao mạch được tập hợp lại từ những nguyên bào
mạch tiền thân cua tế bào nội mô. Trong những mô trưởng thành, sự hình thành
huỳet quản được gọi là tạo mạch mới. No được hình thành từ việc chia nhánh của
những huyết quản đã có từ trước hoặc bằng việc chiêu mộ những tế bào tiền thân
của nội mô từ tuy xương.
8.7.1. Tạo mạch máu mới từ nhũng tế bào nội mô tiền thân
Trong phát triển của phôi, một nguyên bào mạch tiền thân chung sinh ra cả
tế bào mầm tạo máu và những nguyên bào mạch; những nguyên bào tăng sinh, di
chuyển tới những vị trí ngoại vi và có thể biệt hoa thành những tế bào nội mô, tế
bao quanh mạch và những tế bào cơ trơn của huyết quản. Những tế bào tiền thân
của nội mô. Những tế bào tiền thân của nội mô giống nguyên bào mạch cũng được
tàng trữ trong tuy xương của người trưởng thành và có thể kích thích tạo mạch
mau mới; chúng tham gia vào viẹc thay thế những tế bào nội mô bị mất, trong nội
mo hoa mạch được cấy ghép và trong tạo mạch máu mớiở những cơ quan thiếu
máu, những vết thương da và những u.
Tạo mạch mới từ những huyết quản đã có từ trước xảy ra theo từng bưỏc:
- Oxid nitơ làm giãn những huyết quản đã có từ trưác.
- VEGF gây tăng tính thấm thành mạch.
- Metalloproteinase phân giải màng đáy.
- Yếu tố hoạt hoa plasminogen làm ngăn cản tiếp xúc tế bào- tế bào của tế
bào nội mô.
- Những tế bào nội mô tăng sinh và di chuyển về phía chất kích thích tạo
mạch mới.
- Sự thuần thục của tế bào nội mô xảy ra bao gồm sự ức chế phát triển và tạo
lại các ống mao mạch.
- Những tê bào quanh nội mô (tê bào quanh mạch với những mao mạch nhỏ
và tê bào cơ trơn của mạch cho những huyết quản lớn hơn) được chiêu mộ.
8.7.2. Nhũng yếu tô phát triển và thụ thể tham gia vào tạo mạch máu mới
VEGF và angiopoietin (Ang) là những yếu tố quan trọng nhất; thụ thể của
VEGF-2 tyrosine kinase (giới hạn chủ yếu với các tế bào nội mô và những tế bào tiền
thân của tế bào nội mô) là thụ thê quan trọng nhất vói tạo mạch máu mới (mặc dù
FGF2 cũng có thể kích thích sự tàng sinh biệt hoa và di chuyển của tế bào nội mô).

68
8.7.3. Sự tương tác VEGF/VEGF - 2
- Huy động những tế bào tiền thân của nội mô từ tuy xương và kích thích sự
tăng sinh và biệt hoa của chúng ỏ những vị trí tạo mạch máu mối.
- Kích thích sự tăng sinh và di chuyển của những tế bào nội mô hiện có, thúc
đây sự nẩy chồi của mao mạch.
Sự ổn định của những huyết quản mói dễ vỡ đòi hỏi sự chiêu mộ của những tê
bào quanh mạch và những tế bào cơ trơn sự lắng đọng của những protein của chất
cơ bản ngoài tế bào; angiopoietin Ì và 2, PDGF và TGF-(3 tham gia vào quá trình
này.
- Angiopoietin Ì tương tác với thụ thể của tế bào nội mô Tie2 đê chiêu mộ
những tế bào quanh nội mô. Sự tương tác này cũng kích thích sự thuần thục của
mạch máu từ những ống đơn giản thành những cấu trúc phức tạp hơn và giúp duy
trì sự yên lặng của tế bào nội mô. Những tương tác của angiopoietin 2- Tie2 có tác
động đối lập; những tế bào nội mô trở nên đáp ứng hơn vối kích thích của VEGF.
- PDGF chiêu mộ những tế bào cơ trơn
- TGF-P làm ổn định những huyết quản mới được hình thành bằng việc kích
thích sản xuất chất cơ bản ngoài tế bào.
8.7.4. Các protein của chất cơ bản ngoài tê bào như nhũng yếu tố điểu hoa tạo
mạch mới
Sự di chuyên có định hướng của những tê bào nội mô trong tạo mạch máu mới
đã được kiểm soát bởi:
- Những Integrin, đặc biệt av[33 (quan trọng trong việc tạo thành và duy trì
các mạch máu mới hình thành).
- Những protein của chất cơ bản ngoài tê bào, bao gồm thrombospondin Ì,
SPARC, và tenascin c.
- Những protease (ví dụ, những yêu tô hoạt hoa plasminogen và
metalloproteinase) tạo lại mô trong khi có xâm nhập của tế bào nội mô. Chúng giải
phóng VEGF gắn chất cơ bản và FGF-2 để kích thích tạo mạch máu mới, cũng như
những chất ức chế của tạo mạch máu mới (ví dụ, endostatin, một mảnh nhỏ
collagen XVIII).
8.8. Sự hình thành sẹo
Sự hình thành sẹo xảy ra trong khung của mô hạt ban đầu. Gốm ba bước
chung xảy ra:
8.8.1. Sựdi chuyển và tăng sinh của nguyên bào xơ
Tính thấm thành mạch tăng gây lắng đọng protein của huyết tương (ví dụ.
íìbronectin và íibrinogen), cung cấp chất cơ bản tạm thời cho sự xâm nhập vào
trong của nguyên bào xơ. PDGF, EGF, FGF và TGF-P và những cytokin I L l và
TNF điều hoa sự di chuyển và tăng sinh của nguyên bào xơ.

69
8.8.2. Sự lắng đọng của chất cơ bản ngoài tế bào và hình thành sẹo
Khi việc sửa chữa tiến triển, số lượng những tế bào nội mô và những nguyên
bào xơ đang tăng sinh giảm, những nguyên bào xơ tổng hợp nhiều hơn, lảng đọng
nhiều collagen và những thành phần khác của chất cơ bản ngoài tế bào. Việc tông
hợp của chất cơ bản ngoài tế bào được kích thích bởi những yếu tố phát triển (ví dụ,
PDGF, FGF, TGF-p) và những cytokin (ví dụ, ILl) được chế tiết bởi nhũng nguyên
bào xđ và những bạch cầu trong những vết thương đang liền. Sự phân giải của chất
cơ bản ngoài tế bào cũng giảm. Thông thường, một khung giàn giáo của mô hạt
được chuyển đổi thành một sẹo bao gồm những nguyên bào xơ và sợi tạo keo.
8.8.3. Việc sửa lại mô
Việc thay thế một mô hạt bằng một sẹo sau đó liên quan với những thay đổi
của thành phần chất cơ bản ngoài tế bào. Ngoài việc điều hoa tổng hợp của chất cơ
bản ngoài tế bào, những yếu tố phát triển khác nhau cũng điều hoa việc tổng hợp
và hoạt hoa của những metalloproteinase của chất cơ bản (MMP), một nhóm của
trên 20 enzym phân giải chất cơ bản ngoài tế bào. Việc sản xuất MMP bị ức chế bói
TGF-p. MMP được chế tiết như một tiền enzym và được hoạt hoa ngoài tế bào,
chúng cần có kẽm để hoạt động.
- Collagenase của mô kẽ phân tách collagen dạng tơ typ ì, l i và HI.
- Gelatinase phân giải collagen vô hình cũng như íĩbronectin .
- Stromelysin tác động trên nhiều thành phần của chất cơ bản ngoài tế bào,
bao gồm proteoglycan, laminin, íĩbronectin và collagen vô hình.
- ADAMs (vùng disintegrin và metalloproteinase) là MMP giới hạn màng
được giải phóng ra vùng ngoài tế bào của những protein bề mặt tế bào (ví dụ,
những thế tiền thân của TNF và TGF-ot). Những MMP đã được hoạt hoa bị ức chế
nhanh chóng bởi những chất ức chế mô khác nhau của metalloproteinase (TIMPs).
Tác động rõ rệt của việc tổng hợp ECM so với việc phân giải gây hậu quả là cắt lọc
vết thương của những vị trí bị tồn thương và tạo lại khung mô liên kết.
8.9. Việc hàn gắn vết thương da
Việc hàn gắn vết thương trong da được minh họa theo những nguyên lý sửa
chữa vói nhiều mô. Trong những vết thương rất nông, biểu mô được tái tạo lại và
chi hình thành một sẹo rất nhỏ. Vối một tổn thương rộng hơn, sản phẩm cuối cùng
không hoàn chỉnh vê chức năng; những phần phụ của thượng bì (lông, những tuyên
mồ hôi) không tái sinh và sẹo mô liên kết thay thê một mạng lưới collagen trong
trung bì ban đầu.
Việc hàn gắn vết thương tiến triển theo cách có trình tự qua những giai đoạn
trùng khớp của một quá trình được mô tả dưới đây:
- Gây nên viêm do một tốn thương ban đầu
- Sự hình thành của mô hạt và tái tạo lại biếu mô
- Lắng đọng của chất cơ bản ngoài tế bào và tái tạo lại vài sự co kéo vết thương.

70
 Những vết thương da được mô tả một cách kinh điển như là hàn gắn vét
thương theo ý định ban đầu hay thứ hai. Quá trình hàn gắn vết thương về cơ bán
giông nhau trong cả hai trường hợp. Sự khác biệt là do bản chất của những vết
thương.
8.9.1. Hàn gắn vết thương theo cách thứ nhất (những vết thương với mép đôi
diện nhau)
Một đường rạch ngoại khoa sạch gây chết tế bào tối thiểu và gián đoạn của
màng đáy tối thiểu. Quá trình hàn gắn vết thương bao gồm nhiều bước:
- 0 giò: đường rạch được lấp đầy bởi những cặn máu đông
- 3 đến 24 giò: những bạch cầu đa nhân trung tính
- 24 đến 48 giò: những tê bào biếu mô di chuyển từ mép vết thương tạo màng
đáy, tăng sinh của tê bào là tối thiểu.
- Ngày thứ 3: những bạch cầu đa nhân trung tính được thay thế bởi những
đại thực bào. Mô hạt bắt đầu xuất hiện.
- Ngày thứ 5: đường rạch được lấp đầy bởi mô hạt, tạo mạch máu mối và
tăng sinh tế bào biểu mô là tối đa, những collagen bắt đầu xuất hiện.
- Tuần lễ thứ 2: viêm, phù, tăng mạch máu trỏ nên ít đi; tăng sinh nguyên
bào xơ kèm theo sự tích lũy collagen tiếp diễn.
- Tháng thứ 2: vết sẹo bao gồm mô liên kết không có viêm được phủ bởi một
thượng bì nguyên vẹn.
8.9.2. Hàn gắn vét thương theo cách thứhai (vết thương với mép bị tách ra)
Trường hợp này xảy ra khi có mất mô lan rộng hơn. Phản ứng viêm mạnh hơn
và nhiều mô hạt hơn sẽ được hình thành; sẽ có hình thành sẹo lòn và thượng bì phủ
trẽn sẽ mỏng. Một cách có ý nghĩa nhất, hàn gắn vết thương theo cách thứ hai có
đặc điếm là sự co kéo của vết thương trong đó sự thiêu hụt giảm rõ rệt so với kích
thuốc ban đầu, chủ yêu do những hoạt động co lại của những nguyên bào xơ cơ.
8.9.3. Độ bén của vét thương
Độ bền của vết thương phần lốn phụ thuộc vào việc khâu. khi chỉ khâu bị bỏ
đi (thường vào Ì tuần) độ bền vết thương chí khoảng 10% so với bình thường. Độ
bền co kéo thường chỉ đạt tới đỉnh cao ở 70% đến 80% so với bình thường trong vòng
ba tháng. Điều này két hợp vối tăng tông hợp collagen vượt quá sự phân huy
collagen, sau đó là liên kết chéo và tăng kích thuốc sợi collagen.
8.9.4. Các yêu tó tại chỗ và hệ thông ảnh hướng đến sự hàn gắn vét thương
- Kích thước, vị trí và loại vết thương ảnh hưởng đến sự hàn gắn.
- Những yếu tô tại chỗ làm chậm hàn gắn vết thương bao gồm những nhiễm
khuân, những lực cơ học (ví dụ. sự vận động hoặc sức căng vết thương).
- Những yêu tố hệ thống.

71
 Tình trạng dinh dưỡng của túc chủ (ví dụ, dinh dưỡng protein, việc dùng
vitamin C).
Tình trạng chuyển hoa (đái tháo đưòng làm chậm hàn gắn vết thương).
Tình trạng tuần hoàn và tình trạng đầy đủ mạch máu.
Những hormon (ví dụ, glucocorticoid) (có thể cản trỏ quá trình viêm- sửa chữa).
8.9.5. Nhũng biến chúng trong hàn gắn vết thương của da
- Sự hình thành sẹo không đầy đủ: mô hạt hoặc lắng đọng collagen không
đầy đủ, sự sửa chữa có thể dẫn đến nứt vết thương hoặc loét.
- Sự sửa chữa quá mức: mô hạt quá nhiều có thể lồi cao lên so với da xung
quanh và ngăn cản việc tái tạo lại thượng bì. Sự tích lũy collagen quá nhiều tạo
thành một sẹo phì đại lồi cao, sự tiến triển dần vượt xa ngoài vùng tổn thương ban
đầu được gọi là sẹo lồi.
- Sự hình thành những co cứng: mặc dù sự co vết thương là một phần bình
thường của sự hàn gắn vết thương, một quá trình quá mức được gọi là sự co cứng.
Nó gây nên biến dạng vết thương (ví dụ, gây biến dạng bàn tay quắp, hoặc giới hạn
vận động của khớp).
8.10. Xơ hoa
Sự tăng sinh của tê bào, những tương tác tê bào- tê bào và tê bào- chất cơ bản
và sự lắng đọng của chất cơ bản tham gia vào việc hàn gắn vết thương cũng gây nên
xơ hoa kết hợp với những bệnh viêm mạn tính, chẳng hạn như viêm khớp dạng
thấp hoặc xơ gan. Những bệnh viêm mạn tính là do những kích thích ban đầu vẫn
còn tồn tại (ví dụ, tiếp tục phơi nhiễm với độc tô) hoặc sự tồn tại của phản ứng viêm
(ví dụ, tổn thương do bức xạ hoặc tự miễn dịch). Trong nhiều trường hợp, những
tương tác giữa lympho bào và đại thực bào kéo dài việc tổng hợp và chế tiết những
yếu tố phát triển và những cytokin sinh xơ, những protease và những phân tử hoạt
động sinh học khác; vì vậy viêm tiếp diễn gây tổn thương mô và xd hoa tiến triển
nặng dần.

72
 Phần U I

CÁC BỆNH NHIỄM KHUÂN

1. ĐẠI CƯƠNG
Các bệnh nhiễm khuẩn là nỗi đau phổ biến nhất của loài người, là lý do chính
mà con người cần có sự chăm sóc y tế và là những nguyên nhân chính gây tử vong.
la chảy do vi khuẩn và do virus, viêm phôi do nhiễm khuẩn, bệnh lao, sởi, sốt rét,
viêm gan B, ho gà và uốn ván gây tử vong nhiều hơn do ung thư và các bệnh tim
mạch. Tác động của các bệnh nhiễm khuẩn làn nhất ở các nước kém phát triển.Ở
các nưóc này, hàng triệu người, chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi chết vì các bệnh
nhiễm khuẩn; mặc dù nó có thể điều trị hoặc dự phòng được. Ngay cả ở các nước đã
phát triển của châu Au và Bắc Mỹ, tử vong, bệnh tật và mất sức sản xuất do các
bệnh nhiễm khuẩn là rất lớn.Ở Mỹ, mỗi năm bệnh nhiễm khuẩn gây trên 200.000
trường hợp tử vong, trên 50 triệu ngày nằm bệnh viện và trên 2 tỷ ngày nghỉ việc
hoặc nghỉ học.
Các bệnh nhiễm khuẩn là các bệnh gây tôn thương mô hoặc rối loạn chức năng
gây nên do vi sinh vật. Nhiều bệnh trong số các bệnh này như cúm, giang mai và lao
là bệnh lây, nghĩa là có thể truyền từ người này sang người khác. Tuy nhiên, nhiều
bệnh nhiễm khuẩn chang hạn như bệnh do legronella, histoplasma và toxoplasma
không phải là bệnh lây. Người bị nhiễm khuẩn không chỉ từ những người khác mà
cũng từ các nguồn khác nhau, bao gồm các động vật, côn trùng, đất, không khí, các
vật dụng và các chủng vi khuẩn nội sinh của cơ thể người.
1.1. Tính gây nhiễm khuẩn và độc tính
Độc tính là khái niệm chỉ khả năng một vi khuẩn gây nhiễm khuẩn và gây
bệnh vói mức độ trầm trọng khác nhau. Vi khuẩn phải (1) vào được cơ thể, (2) tránh
được nhiều phản ứng của túc chủ, (3) thích nghi được vói sự phát triển trong môi
trường cơ thể, và sống ký sinh nhờ nguồn vật chất của người.
1.2. Các yếu tố bảo vệ của cơ thể trong nhiễm khuẩn
Các phương thức mà cơ thế ngàn cản hay chống lại nhiễm khuẩn được biết là
các cờ chê đề kháng. Có các hàng rào giải phẫu chính vối các nhiễm khuẩn- da và
hệ thống lọc khí động của đưòng hô hấp trên- nó ngăn cản hầu hết các vi khuẩn
không bao giờ xâm nhập được vào cơ thề. Lớp phủ nhầy- trên mao của đường hô
hấp cũng là một đề kháng chủ yêu, nó là một phương tiện đay các vi khuân xâm
nhập được vào hệ thống hô hấp ra ngoài. Các chủng vi khuẩn bình thường khu trú
ỏ đường tiêu hoa và các lỗ khác nhau của cơ thể cạnh tranh vài các vi khuẩn từ bên
ngoài vào, ngân cản chúng lây đủ chát dinh dưỡng và bám vào các vị trí của túc
chủ. Các lỗ của cơ thê cũng được bảo vệ bằng việc chê tiết các chất có đặc tính chông
vi khuẩn, cả không đặc hiệu (ví dụ lysozym và interíeron) và đặc hiệu (thường là
các globulin miên dịch IgA). Thêm vào đó, acid của. dạ dày và dịch mật phá huy về
mặt hoa học vi khuẩn khi nó được nuốt vào.

73
1.3. Những khác biệt có thể di truyền được
Bưóc đầu tiên của nhiễm khuẩn thường là một tác động qua lại đặc hiệu cao •
của một phân tử dính trên vi khuẩn đang gây nhiễm khuẩn vói một phân tử thụ
thể trên túc chủ. Nếu túc chủ không có các thụ thể thích hợp, vi sinh vật không thể
gắn vào đích. Một ví dụ là Plasmodium vivax, một ký sinh trùng gây sốt rét ỏ
người. Nó gây nhiễm khuẩn các hồng cầu ở người bằng sử dụng quyết định kháng
nguyên của nhóm máu Duffy trên bề mặt tế bào như một thụ thể. Nhiều người, đặc
biệt là những người da đen không có các quyết định kháng nguyên này nên không
nhậy cảm vối p.vivax. Do đó, p.vivax không cóở nhiều vùng châu Phi. Những khác
biệt về chủng tộc và địa dư tương tự trong tính nhậy cảm là rõ rệt với nhiều tác
nhân nhiễm khuẩn bao gồm Coccidioides imitis, nó phổ biến hơn gấp 14 lần ỏ nguôi
da đen và 175 lần ỏ những người có tổ tiên Filipin hơn những người da trăng.
1.4. Tuổi
Một số tác nhân nhiễm khuẩn gây bệnh trầm trọng hơn trong tử cung so với ở
trẻ em và nguôi lốn. Nhiễm khuẩn thai nhi vài cytomegalovirus, virus sởi,
parvovirus B19 và Toxoplasma gondii cản trở sự phát triển của thai. Phụ thuộc vào
thời gian phơi nhiễm, nhiễm khuẩn thai nhi có thể gây nên tổn thương tối thiểu, dị
tật bẩm sinh lán hoặc tử vong. Trái lại, khi các tác nhân gây bệnh này gây nhiễm
khuẩn ở trẻ em hoặc người lớn, chúng thường gây ra các bệnh không triệu chứng
hoặc triệu chứng tối thiểu.
Tuổi cũng ảnh hưỏng đến diễn biến của các bệnh phổ biến, chẳng hạn nhưỉa
chảy do virus và vi khuẩn. Ở trẻ em lớn hơn và người trưỏng thành, các nhiễm
khuẩn gây nên khó chịu và phiền toái, nhưng hiếm khi là bệnh nặng. Hậu quả có
thể khác nhau ở trẻ em dưới ba tuổi, chúng không thể bù được khối lượng dịch mất
nhanh doỉa chảy nặng.
Các ví dụ khác bao gồm nhiễm khuẩn với Mycobacterium tuberculosis, nó gây
nên bệnh lao nặng, lan tràn ở trẻ em dưỏi ba tuổi, có lẽ vì sự không thuần thục của
hệ thống miễn dịch do trung gian tế bào. Trái lại, những người nhiều tuổi hơn có
diễn biên bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, sự thuần thục không phải luôn luôn có lợi trong
các nhiễm khuẩn. Virus Epstein- Barr thường gây nên các nhiễm khuẩn có triệu
chứng ở thanh niên và người trưởng thành hơn là trẻ em. Virus Varicella- Zoster,
nguyên nhân của thúy đậu, gây bệnh nặng hơn ở người lốn, bệnh nhân thường dễ
phát sinh viêm phổi do virus.
Những người già thường biểu hiện bệnh nặng hơn vối tất cả các nhiễm khuẩn
so vói người trẻ. Các bệnh hô hấp phổ biến nhất như cúm, phế viêm do phế cầu
thường gây tử vongở những người trên 65 tuổi.
1.5. Hành vi
Mối liên quan giữa hành vi và nhiễm khuẩn có lẽ rõ ràng nhất vối các bệnh
lây truyền theo đường tình dục. Giang mai, lậu, nhiễm khuẩn chlamydia đường tiết
niệu sinh dục, AIDS và một số các bệnh nhiễm khuẩn khác được truyền trưốc hết
do tiếp xúc tình dục. Loại và số lượng của các cuộc quan hệ tình dục ảnh hường
mạnh mẽ đến nguy cơ mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục.

74
 Các đặc điểm khác của hành vi cũng ảnh hưởng đến nguy cơ của các bệnh
nhiễm khuẩn mắc phải. Những người mắc bệnh Brucella và sốt Q, những bệnh do
vi khuẩn tiên phát của các động vật thuần hoa của trang trại, do tiếp xúc nhiều vói
các động vật bị nhiễm khuẩn hoặc các chất xuất tiết của chúng. Những nhiễm
khuẩn này xảy ra ở những người làm trang trại, người chăn giữ gia súc, người mô
thịt gia súc và trong trường hợp bệnh Brucella ở những người uống sữa không được
tiệt trùng. Sự truyền của một số bệnh ký sinh trùng cũng bị ảnh hưởng nhiều bởi
hành vi. Bệnh Schistoso-mia mắc phải khi ấu trùng của ký sinh trùng gây nhiễm
khuẩn theo đường nưốc xâm nhập vào da của một túc chủ nhậy cảm trưốc hết là
bệnh của những nông gia làm việc trong các cánh đồng được tưới bởi nưâc nhiễm
khuẩn. Ngoài ra, các trẻ em bơi trong các hồ và/ hoặc các ao có chứa các vi sinh vật
này cũng bị nhiễm khuẩn. Ấu trùng của giun móc và giun lươn sốngở đất ẩm và
xâm nhập da của các chi đuối ỏ những người đi chân đất. Việc dùng giầy có lẽ là
yếu tố duy nhất quan trọng nhất làm giảm tỷ lệ các giun tròn truyền qua đất. Bệnh
do Anisakia và Diphyllobothria là những bệnh ký sinh trùng mắc phải do ăn cá
không nâu chín hoàn toàn. Bệnh toxoplasma là một nhiễm khuẩn nguyên sinh
động vật được truyền từ động vật sang người do ăn phải thịt nhiễm khuẩn không
được nấu chín hoàn toàn hoặc do tiếp xúc vối phân mèo nhiễm khuẩn. Ngộ độc
Clostridium botulinum, một ngộ độc thức ăn gây nên do độc tố vi khuẩn là do ăn
phải thức ăn đóng hộp không đúng quy cách.
Do con người thay đổi hành vi của mình, họ mỏ ra những khả năng mới cho
các bệnh nhiễm khuẩn. Mặc dù tác nhân của bệnh Legionnaires phổ biến trong môi
trường, các khí ung gây nên do các cây đóng băng, các vòi nước, các máy giữ độẩm
không khí cung cấp các phương tiện gây nên nhiễm khuẩn ở người. Các hành vi
truyền thống không nhất thiết bảo vệ sức khoe. Hàng trăm nghìn trường hợp uốn
ván trẻ sơ sinh ỏ các nước kém phát triển do bọc cuống rốn bằng đồ dơ bẩn, hoặc
phomat làm tại nhà để cầm máu. Các vật liệu này làm dừng chảy máu nhưng
thường chứa các bào tử của Clostridi-um tetani, chúng nẩy mầm và giải phóng các
độc tố gây bệnh uốn ván. Ớ các vùng của châu Phi, nhiều trường hợp bệnh ấu trùng
sán dây do uống các thuốc pha chế tại chỗ có chứa, cùng vói các tá dược khác, phán
của những người nhiễm Taenia solium.
1.6. Các phản ứng của cơ thể bị tổn hại
Một rối loạn hoặc không có bất kỳ một phản ứng của cờ thê là hậu quả của
tăng số lượng và sự trầm trọng của các nhiễm khuẩn. Sự phá vỡ của bề mặt da do
chấn thương hoặc bỏng thường dẫn đến các nhiễm khuẩn vi khuẩn hoặc nấm xâm
nhập. Tổn thương tiêu chất nhầy- tiêu mao của đường hô hấp, như xảy ra trong hút
thuốc lá hoặc cúm cản trở việc làm sạch các vi khuẩn được hít vào và gây tăng tỷ lệ
mới mắc các phế viêm nhiễm khuẩn. Việc thiếu bẩm sinh của các thành phần bố
thể C5, C6, C7 và C8 cản trở việc hình thành phức hợp tấn công màng hoạt động
một cách đầy đủ và cho phép nhiễm khuẩn lan tràn của Neisseria. Các bệnh và
thuốc ngăn cản việc sinh sản hoặc chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính làm
tăng tỷ lệ của nhiễm khuẩn do vi khuẩn.

75
 Khả năng kỹ thuật kéo dài cuộc sống của những người đá bị suy yếu, việc sử
dụng rộng rãi các biện pháp độc tế bào và ức chế miễn dịch và sự lan nhanh của đại
dịch AIDS đã dẫn đến việc tăng ngày càng nhanh số bệnh nhân với những thiếu
hụt nặng các phản ứng của cơ thể. Các đơn vị bỏng và chấn thương, các trung tâm
ghép và các cơ sở chăm sóc tăng cường nội và ngoại khoa "chứa đầy" những bệnh
nhân không có khả năhg bình thường để ngăn ngừa các nhiễm khuẩn. Nhiều bệnh
nhân bị ức chế miễn dịch nghĩa là sự thiếu hụt ảnh hưởng đến khả năng của họ tạo
ra các phản ứng viêm hoặc miễn dịch. Không chỉ các cơ thể bị ức chế trở thành bị
nhiễm khuẩn dề dàng mà họ thường bị tấn công bởi các vi khuẩn là vô hại vói
những người bình thường. Ví dụ những bệnh nhân thiếu bạch cầu đa nhân trung
tính thường phát sinh nhiễm khuẩn máu, đe dọa đến đời sống của các vi khuẩn
cộng sinh bình thường có trên da và đường tiêu hóa.
Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu ở những cơ thể có hệ thống miễn dịch suy
giảm được gọi là các tác nhân gây bệnh cơ hội. Thuật ngữ này áp dụng cho các vi
khuẩn, nhiều trong số các vi khuẩn này là một phần của các chủng vi khuẩn nội
sinh ở người bình thường hoặc của môi trường lợi dụng điều kiện thuận lợi của các
cơ chê đề kháng không đầy đủ của cơ thể đê tạo ra một cuộc tấn công độc tính hơn.
2. NHIỄM VIRUS
Các virus có kích thước từ 20 đến 30 nm và bao gồm ARN và ADN được chứa
trong một vỏ protein. Một số virus được bao bọc trong một màng lipid. Các virus
không có khả năng chuyên hoa hoặc sinh sản độc lập và vì vậy là những ký sinh bắt
buộc trong tê bào, ở đó chúng nhân lên. Sau xâm nhập tế bào, chúng làm chệch
hướng khả năng tổng hợp và chuyển hoa của tế bào thành việc tổng hợp các acid
nucleic và các protein mã hoa virus.
Virus thương gây bệnh bằng việc giết các tế bào nhiễm khuẩn, nhưng nhiều
virus không giết các tế bào. Ví dụ, các rotavirus, một nguyên nhân phổ biến của ỉa
chảy làm cản trở chức năng của các tế bào ruột bị nhiễm khuẩn mà không giết
chúng, nó ngăn cản các tế bào ruột tổng hợp các protein vận chuyển các phân tử từ
lòng ruột, vì vậy gâyỉa chảy.
Các virus cũng có thể thúc đẩy việc giải phóng các chất trung gian hoa học
kích thích các phản ứng viêm và miễn dịch. Các triệu chứng của cảm lạnh phổ biến
là do việc giải phóng bradykinin từ các tế bào nhiễm khuẩn. Các virus khác gây
tăng sinh tế bào và tạo thành các khối u. Các virus u nhú ở người gây tăng các tổn
thương tăng sinh của các tế bào vảy, bao gồm các u nhú thông thường và u nhú hậu
mòn- sinh dục.
Một số virus gây nhiễm khuẩn và tồn tại trong các tế bào không cản trở các
chức năng của tế bào, một quá trình được gọi là sự tiềm tàng. Các virus tiềm tàng
có thể lộ ra gây bệnh rất lâu sau nhiễm khuẩn tiên phát. Các nhiễm khuẩn cơ hội
thường gây nên do các virus vừa gây nên các nhiễm khuẩn tiềm tàng. các
cytomegalovirus và các virus herper simplex thuộc số các tác nhân cơ hội phổ biến
như những tác nhân tiềm tàng và nổi lên gây bệnh ở những người có miễn dịch do
trung gian tế bào bị cản trở.

76
 2.1. Nhiễm virus đường hô hấp
2.1.1. Cám lạnh thông thường
Cảm lạnh thông thường (sổ mũi) là một bệnh cấp tính tự giói hạn của đường
hô hấp trên gây nên do nhiễm khuẩn virus ARN, bao gồm trên 100 rhinovirus khác
nhau và nhiều coronavirus. cảm lạnh là phổ biến và phân bố toàn cầu, lan tràn từ
nguôi sang người do tiếp xúc vối các chất xuất tiết bị nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn
thường hay xảy ra trong những tháng mùa đông ở vùng khí hậu ôn hoa và trong
mùa mưa ở các vùng nhiệt đới, khi sự lan tràn được tạo thuận lợi bởi những chỗ
đông người chen lấn.Ở Mỹ, trẻ em thường bị cảm lạnh 6 đến 8 lần trong một năm
và người lân thường bị hai đến ba lần một năm.
Các virus gây nhiễm khuẩn các tế bào biểu mô hô hấp của mũi, gây tăng tiết
chất nhầy và phù. Các rhinovirus và coronavirus có hưâng tính với biểu mô đường
hô hấp và sinh sản một cách tối ưu ở nhiệt độ dưói 37°c. Vì vậy, nhiễm khuẩn còn
gắn với những nơi đi qua lạnh hơn của đường hô hấp trên. Các tế bào nhiễm khuẩn
giải phóng các chất trung gian hoa học, chẳng hạn như bradykinin, nó gây ra nhiều
triệu chứng kết hợp với cảm lạnh thông thuồng, sản xuất chất nhầy tăng, cùng với
xung huyết mũi và tắc ống Eustachi là tiền đề cho nhiễm khuẩn thứ phát gây viêm
xoang nhiễm khuẩn và viêm tai giữa. Rhinovirus và Coronavirus không phá huy
biểu mô hô hấp và không gây nên những biến đổi có thể nhìn thấy được. về lâm
sàng, cảm lạnh thông thường có đặc điếm là chảy nước mũi, viêm họng, ho và sốt
nhẹ. Các triệu chứng kéo dài khoảng một tuần.
2.1.2. Cúm
Cúm là một nhiễm khuẩn cấp tự giới hạn của đường hô hấp trên và đuối gây
nên bởi các chủng virus cúm (influenza virus), có thể là tiền đề cho viêm phổi. Các
virus này có vỏ bọc và chứa một chuỗi đơn ARN.
Dịch tề học
Mặc dù ba typ khác nhau của virus cúm A, B và c gây bệnhở người, cúm A là
tác nhân gây bệnh phổ biến nhất và gây bệnh trầm trọng nhất. Cúm lây nhiễm cao
và các vụ dịch lan tràn khắp thế giói. Virus thay đổi theo chu kỳ các kháng nguyên
bề mặt của chúng, vì vậy miễn dịch của túc chủ phát triển trong một vụ dịch
thường không bảo vệ trong vụ dịch mới.
Bệnh sinh
Cúm lan tràn từ người này sang người khác do các giọt nhỏ và các chất chế
tiết của đường hô hấp chứa virus. Khi tiếp cận được bề mặt tế bào biểu mô đường
hô hấp, virus dính và đi vào tế bào do hợp nhất vối màng tế bào, một quá trình do
trung gian của glycoprotein của virus (hemagglutinin), nó gắn vói các cặn acid
sralic trên biểu mô hô hấp ở người. Một khi đã ở trong tế bào, virus hướng tế bào
sản xuất các virus thế hệ con cháu và gây chết tế bào. Nhiễm khuẩn thường gây tổn
thương cả đường hô hấp trên và đuối. Sự phá huy của biểu mô có nhung mao, phá
hỏng lớp màng nhầy, tiêu mao đặt tiền đề cho viêm phổi nhiễm khuẩn.

77
 Giải phẫu bệnh
Trong đường hô hấp, virus cúm gây hoại tử và bong biểu mô đường hô hấp có
nhung mao, kết hợp vối một xâm nhập viêm lympho bào chiếm ưu thế. Sự lan rộng
của nhiễm khuẩn tối phôi dẫn đến hoại tử và bong của tế bào lóp phế nang và hình
ảnh mô học của viêm phổi do virus.
Biểu hiện lăm sàng
Về lâm sàng, cúm biểu hiện là một khởi phát nhanh bao gồm sốt, rét run, đau
cơ, đau đầu, mệt mỏi và ho khan. Các triệu chứng có thể là những biểu hiện đầu
tiên của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc biểu hiện của viêm phế quản, viêm
khí quản và viêm phổi. Các vụ dịch thuồng kèm theo tử vong do cả bệnh và các biến
chứng của bệnh, đặc biệt ở những nguôi già và những người mắc bệnh tim mạch.
Các vacxin virus chết đặc hiệu vối các chủng của vụ dịch có hiệu quả 75% trong dự
phòng cúm.
2.1.3. Virus á cúm kết hợp với viêm tắc thanh quản
Các virus á cúm gây các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới cấp tính,
đặc biệt ỏ trẻ em nhỏ tuổi. Các virus có vỏ bọc chứa một chuỗi đơn ARN là nguyên
nhân phổ biến nhất của viêm tắc thanh quản (viêm thanh khí phế quản).
Dịch tể học
Bệnh này phổ biếnở trẻ em dưâi 3 tuổi và có đặc điểm là sưng phù đuối thanh
môn, chèn ép đưòng khí và suy hô hấp cấp. Có bốn loại virus á cúm khác nhau về
kháng nguyên. Các virus này lan tràn từ người sang người qua khí dung và các
chất xuất tiết của đường hô hấp nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn này lây nhiễm cao và
bệnh phân bố toàn cầu. Các virus á cúm được phân lập từ 10% trẻ em nhỏ tuổi có
bệnh đường hô hấp cấp tính.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các virus á cúm gây nhiễm khuẩn vè giết các tế bào biểu mô hô hấp có nhung
mao và gây một phản ứng viêm. Ở những trẻ em rất nhỏ, quá trình này thường lan
xuống đưòng hô hấp thấp hơn và gây nên viêm tiểu phế quản và viêm phổi. Ở trẻ
em nhỏ tuổi, khí quản thường hẹp và thanh quản nhỏ. Khi viêm thanh khí quản
xảy ra, phù chèn ép đường hô hấp trên đủ gây tắc đương thở và gây viêm tắc thanh
quản. Nhiêm virus á cúm thuồng kết hợp với sốt, giọng khàn và ho. Viêm tắc thanh
quản biểu hiện là ho như sủa, tiếng thở rít khi hít vào. Ở trẻ em lớn hơn và người
lớn các triệu chứng thường nhẹ.
2.1.4. Virus hợp bào đường hô hấp
Virus hợp bào đường hô hấp (RSV) là virus AKN chuỗi xoắn đơn có vỏ bọc và
là nguyên nhân chính của viêm tiêu phế quản và viêm phổiở trẻ em
Dịch tễ học
RSV lan tràn từ trẻ em qua trẻ em trong khí dung và chất tiết của đường hô
hấp. Virus này phân bố trên toàn cầu và lây nhiễm cao và hầu hết các trẻ em bị lây

78
nhiễm RSVở tuổi đi học. Sự lan tràn của RSV đặc biệt nhanh chóngở các quần thê
nhậy cảm, chảng hạn như các trẻ em ở khu vực bệnh viện.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các protein bề mặt của virus tương tác với các thụ thể đặc hiệu trên biểu mô
hô hấp của túc chủ gây nên sự gắn và hoa hợp của virus. RSV gây hoại tử và bong
của biêu mô phế quản, tiểu phế quản và phế nang kết hợp với sự xâm nhập viêm
gồm tế bào lympho chiếm ưu thế. Các tế bào hợp bào nhiều nhân đôi khi được quan
sát thấy trong các mô nhiễm khuẩn.
Biêu hiện lâm sàng
Các trẻ nhỏ và trẻ em nhỏ vói viêm tiêu phê quản và phế viêm biểu hiện thở
khò khè, ho, suy hô hấp cấp, đôi khi kèm theo sốt. Bệnh thuồng tự giới hạn, khỏi
bệnh trong vòng Ì đến 2 tuần. Ở những trẻ em lớn hơn và người lớn, bệnh nhẹ hơn
nhiều. Ở những trẻ em khoe mạnh, tử vong do nhiễm khuẩn RSV rất thấp, nhưng
tăng rất cao (tói 20%- 40%) ở những trẻ em nằm trong bệnh viện vối bệnh tim bẩm
sinh hoặc suy giảm miễn dịch.
2.1.5. Adenovirus gây các tổn thương hoại tử đường hô hấp
Adenovirus là các virus ADN không có vỏ bọc được phân lập từ đường hô hấp
và đường ruột của người và động vật. Một số typ huyết thanh là nguyên nhân phổ
biến của bệnh đường hô hấp cấp và viêm phổi do adenovirus. Một số adenovirus là
những nguyên nhân quan trọng ở bệnh phổi mạn tính ở trẻ nhỏ và trẻ em.
Giải phẫu bệnh
Những tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm viêm phế quản và viêm tiêu phế
quản hoại tử, trong đó các tế bào biểu mô bong và các tế bào viêm có thể lấp đầy các
tiểu phế quản bị tổn thương. Viêm phổi kẽ có đặc trưng là các vùng cứng chắc với
hoại tử lan rộng, xuất huyết và xâm nhập viêm của bạch cầu đơn nhân. Hai typ
riêng biệt của các thế vùi trong nhân- các tế bào hoen ố và các thể vùi typ A
Cowdry- gặp ở các tế bào biểu mô của tiểu phế quản và các tế bào lót phế nang.
Các adenovirus typ 40 và 41 gây nhiễm khuẩn các tê bào biểu mô của đại
tràng và ruột non ở cả những túc chủ miễn dịch mạnh và suy giảm miễn dịch. Các
bệnh nhân AIDS đặc biệt nhậy cảm với các nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây nên
do adenovirus typ 35.
2.1.6. Hội chúng hô hấp cấp tính trầm trọng (SARS) do Coronavirus
Vào đầu năm 1993, một vụ dịch viêm phổi nặng bắt đầu ở tỉnh Quảng Đông
Trung Quốc. Sau đó bệnh lan tràn theo đưòng của những người du lịch tối các nước
châu Á và Mỹ, Canada và châu Âu. Tác nhân gây bệnh nhanh chóng được xác định
là một coronavirus mới, nó có thế là đột biến từ một túc chủ không phải người.
Giải phẫu bệnh
Kiểm tra phổi của các bệnh nhân chết vì SARS có tổn thương phế nang lan
toa. Các hợp bào nhiều nhân không có các thể vùi virus cũng đã được phát hiện.

79
 Hình ảnh lâm sàng
Về lâm sàng, SARS bắt đầu vối sốt và đau đầu, ngay sau đó là ho và khó
thở. Giảm lympho bào trong máu là phổ biến và các mức aminotransíerase tăng
nhẹ. Hầu hết các bệnh nhân hồi phục, nhưng tỷ lệ tử vong cao tới 15% ờ những
người già và ở những bệnh nhân mắc các bệnh đưòng hô hấp khác. Không có điều
trị đặc hiệu.
2.1.7. Các ngoại ban do virus
2.1.7.1. sỏi(rubeon)
Virus sởi là virus ARN chuỗi đơn có vỏ bọc, gây bệnh tự giói hạn, lây nhiễm
cao, cấp tính, có đặc điểm là có các triệu chứng của đường hô hấp trên, sốt và ban,
có thể gây nhiễm khuẩn đường hô hấp gây tử vong.
Dịch tễ học
Virus sởi được truyền tới người trong các khí dung và các chất tiết của đưòng
hô hấp. Trong những quần thể dân cư không được tiêm phòng dịch, sởi trưâc hết là
một bệnhở trẻ em. Cuộc sông hiện nay đã được cải thiện, các vacxin có hiệu quả cao
trong dự phòng sỏi và loại trừ sự lan tràn của virus. Những nỗ lực mới tiêm vacxin
cho toàn dân đã làm cho bệnh sởi không còn phổ biến ở Mỹ. Những nỗ lực tương tự
cũng đang được tiến hành trên toàn thế giới để gây miễn dịch cho tất cả các trẻ em.
Sởi đặc biệt nặng ở những người trẻ, những người ốm, suy dinh dưỡng. Ở nhũng
nước nghèo khổ, bệnh có tỷ lệ tử vong cao (10- 25%). Trong những năm mới đây, sỏi
được ước đoán giết 1,5 triệu trẻ em mỗi năm và còn là một nguyên nhân chính của
tử vong toàn cầu có thể dự phòng được bằng vacxin. Khi sởi lần đầu tiên được xâm
nhập vào các quần thể dân cư trước đó chưa tiếp xúc (ví dụ những người Mỹ thổ
dân, những người ỏ đảo Thái Bình Dương), nhiễm khuẩn lan rộng có tỷ lệ tử vong
rất cao.
Bệnh sinh
VỊ trí đầu tiên của nhiễm khuẩn là các màng niêm mạc của vòm họng và phế
quản. Hai glycoprotein bề mặt được gọi là các protein "H" và "F\ làm trung gian
cho dính và hợp nhất với biểu mô hô hấp. Từ các tế bào này, các virus lan tràn tới
các hạch bạch huyết vùng rồi đi vào dòng máu, dẫn đến lan tràn rộng với tổn
thương chủ yếu của da và các mô lympho. Ban đỏ là do tác động của lympho bào T
trên các tê bào nội mô bị nhiễm virus.
Giải phẫu bệnh
Virus sởi gây hoại tử của biểu mô hô hấp bị nhiễm khuẩn, kết hợp với một
xâm nhập viêm lympho bào chiếm ưu thế. Ở da, virus gây nên viêm mạch của các
mạch máu nhỏ. Quá sản lympho thường nổi bật ở các hạch bạch huyết cổ và mạc
treo, lách, ruột thừa. Trong các mô lympho, vừus đôi khi gây hợp nhất của các tế
bào nhiễm khuẩn, sinh ra những tế bào khổng lồ nhiều nhân chứa tới hàng trăm
nhân vói cả các thể vùi trong bào tương và trong nhân. Các tế bào này, được gọi là
các tế bào khổng lồ Warthin Finkendey là đặc trưng bệnh học của bệnh sởi.

80
 Biêu hiện lâm sàng
Sởi biểu hiện đầu tiên là sốt, chảy nưốc mũi, ho và viêm kết mạc và tiến triển
tối những tổn thương niêm mạc và da đặc trưng. Các tổn thương niêm mạc được
biêt là các điểm Koplik, xuất hiện trên niêm mạc miệng phía sau bao gồm các chấm
trăng xám nhỏ trên một nền đỏ. Các tổn thương da bát đầu ở mặt như một dát sần
đỏ, nó thường lan tràn tới thân mình và các chi. Dát phai màu dần trong 3 đến 5
ngày và các triệu chứng giảm dần. Diễn biến lâm sàng của sởi có thể nặng hơn
nhiều ở những trẻ em trẻ hơn, những người suy dinh dưỡng, hoặc những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch. sởi thường dẫn đến nhiễm khuẩn vi khuẩn thứ phát, đặc biệt
là viêm tai giữa và viêm phổi.
2.1.7.2. Bệnh Rubeon kết hợp vói các dị tật bẩm sinh
Virus Rubella là một virus ARN chuỗi đơn, có vỏ bọc gây bệnh hệ thống tự
giói hạn, nhẹ, thường kết hợp với ban. Nhiều nhiễm khuẩn nhẹ đến mức không chú
ý. Tuy nhiên, ở phụ nữ có thai, rubella là một yếu tố bệnh sinh ở thai nhi gây phá
huy. Nhiễm khuẩn vào giai đoạn đầu thai kì có thể gây chết của bào thai, đẻ non,
các dị tật bấm sinh bao gồm điếc, đục nhân mắt, thiên đầu thống, dị hình tim và
chậm phát triển tinh thần.
Dịch tế học
Tác nhân gây bệnh lan tràn từ người sang người trước hết theo đường hô hấp.
Nhiễm khuẩn xảy ra trên toàn cầu. Rubeon không lây nhiễm cao và ỏ những quần
thể dân cư không được tiêm vacxin, 10 đến 15% các phụ nữ trẻ còn nhậy cảm với
nhiễm khuẩn trong những năm còn chửa đẻ. Vacxin virus sống giảm độc lực hiện nay
có thể dự phòng bệnh rubeon và đã loại trừ phần lớn bệnhở các nước phát triển.
Bệnh sinh
Rubella gây nhiễm khuẩn biêu mô hô hấp, sau đó reo rắc tới các cơ quan khác
nhau qua dòng máu và các bạch mạch. Ban rubeon được cho là hậu quả của một
phản ứng miễn dịch vối các virus đã lan tràn. Nhiễm khuẩn thai nhi xảy ra qua rau
thai trong giai đoạn nhiễm virus huyết của bệnh ỏ người mẹ. Thai nhi bị nhiễm
khuẩn bẩm sinh còn bị nhiễm khuẩn kéo dài và thải một lượng lân virus vào các
dịch của cơ thể, ngay cả sau khi sinh. Nhiễm khuẩn của người mẹ sau khi có mang
20 tuần thường không gây bệnhở thai nhi một cách có ý nghĩa.
Giải phẫu bệnh
ơ hầu hét các bệnh nhân, bệnh rubeon là một bệnh sốt, cấp tính, nhẹ với chảy
nước mũi, viêm kết mạc, bệnh hạch sau tai và ban lan tràn từ mặt xuống thân
mình và các chi. Ban mất đi sau ba ngày và hiếm gặp các biến chứng. Có tới 30%
các nhiễm khuẩn hoàn toàn không có triệu chứng.
Ớ bào thai, tim, mắt và não là những cơ quan hay bị tổn thương nhất. Các tổn
thương của tim bao gồm hẹp van động mạch phổi, thiểu sản động mạch phổi,
khuyết vách liên thắt, còn ống động mạch. Đục nhân mắt, thiên đầu thống và
khuyết võng mạc có thể xảy ra. Điếc là một biến chứng phổ biến của bệnh rubeon
phôi. Tốn thương não nặng có thể gây chứng não nhỏ và chậm tinh thần.

81
2.1.7.3. Parovirus BI9 ỏ người
Parovirus B19 ỏ người là một virus ADN chuỗi đơn gây các nhiễm khuẩn toàn
thân thống có đặc điểm là ban, đau khóp và gián đoạn tạm thòi sản xuất hồng cầu.
Bệnh sinh
Parovirus B19 ở người lan tràn từ người sang người theo đường hô hấp.
Nhiễm khuẩn là phổ biến và xảy ra trong các đạt bộc phát, chủ yếu ở trẻ em. Cũng
chưa biết rõ là các tế bào nào ngoài tiền hồng cầu, hỗ trợ cho sự phiên mã của virus,
nhưng sự phiên mã ỏ một sô vị trí của đường hô hấp trưốc khi reo rắc vào các hồng
cầu có thể xảy ra.
Giải phẫu bệnh
Parovirus B19 ỏ người gây nên những biến đổi tế bào bệnh học đặc trưng
trong các tế bào tiền hồng cầu. Nhân của tế bào bị tôn thương to ra và chất nhiễm
sắc bị di chuyển ra chu vi do một chất ưa toan giống kính mờở trung tâm.
Các biểu hiện lâm sàng
Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh ngoại ban nhẹ được biết như "ban đỏ truyền
nhiễm", được kèm theo bởi sự gián đoạn không triệu chứng trong tạo hồng cầu. Tuy
nhiên, ở những người thiếu máu tiêu huyết mạn tính, sự gián đoạn trong sản xuất
hồng cầu gây nên một thiêu máu nặng có khả năng gây tử vong, được biết như là
cơn bất sản tạm thòi. Khi bào thai bị nhiễm khuẩn bởi parovirus B19 của người, sự
dừng tạm thời của tạo hồng cầu có thể dẫn đến thiếu máu nặng, phù thai nhi và
chết trong tử cung, xảy ra trong khoảng 10% các nhiễm khuẩn của mẹ.
2.1.7.4. Bệnh đậu mùa
Bệnh đậu mùa là một nhiễm khuẩn virus ngoại ban lây nhiễm cao gây nên
bởi virus đậu mùa, một thành phần của họ Poxviridae. Các virus liên quan gồm
bệnh đậu mùa khỉ và bệnh đậu mùa bò.
Dịch tễ học
Bệnh đậu mùa rõ ràng là một bệnh cổ. Ban giống bệnh đậu mùa được tìm
thấy ở xác ưốp của vua Ai cập cổ đại Ramses V, chết vào năm 1160 trưâc công
nguyên. Nhiễm khuẩn này phổ biến ở châu Âu và đã được mang tới Tân Thế giới
với sự đi đến của những thực dân Tây Ban Nha vào thế kỷ 15 và 16. Jenner đà thực
hiện việc dùng vacxin có hiệu quả lần đầu vào năm 1796 khi ông sử dụng bạch
huyết của đậu bò lấy từ tay của một người vắt sữa bò bị nhiễm khuẩn để chủng cho
một đứa trẻ. Vào năm 1967 Tổ chức Y tế Thế giới bắt đầu thực hiện một chiến dịch
có hiệu quả để điều trị khỏi bệnh đậu mùa. Đại dịch đậu mùa xảy ra lần cuối cùng
vào năm 1977 ở Somalia và những trường hợp ỏ người được báo cáo lần cuối cùng là
những nhiễm khuẩn mắc phải ở trong phòng thí nghiệm. Vào ngày 5 tháng 5 năm
1980, Tổ chức Y tế Thế giỏi đã công bố tiêu diệt toàn cầu bệnh đậu mùa.
Bệnh sinh vò giải phẫu bệnh
Bệnh đậu mùa được truyền giữa những người bị đậu mùa và những người
nhậy cảm qua những giọt nhỏ và khí dung của nưốc bọt bị nhiễm khuẩn. Chuẩn độ
virus cao nhất trong tuần đầu của nhiễm khuẩn. Virus ổn định cao và còn duy tri

82
 tính nhiễm khuẩn của nó trong một thời gian dài ngoài túc chủ người. Hai typ riêng
biệt của bệnh đậu mùa đã được nhận biết. Variola minor (hoặc astrim) được tìm
thấy ở châu Phi, Nam Mỹ và châu Âu và được phân biệt bằng độc tính nhẹ hơn của
nó và tổn thương mụn đậu nhỏ hơn.
Các hình ảnh vi thể của các túi nhỏ ở da có thoái hoa liên võng và các vùng
thưa thốt của thoái hoa dạng cầu. Việc phát hiện các thể vùi trong bào tương, ưa
toan (thể Guarnieri) có giá trị chẩn đoán cao. Các bọng nước nhỏ cũng có thể xảy ra
ỏ vòm miệng, họng, khí quản và thực quản. Trong những trường hợp nặng của bệnh
đậu mùa, có tổn thương của dạ dày và ruột, viêm gan và viêm thận kẽ.
Biểu hiện lãm sàng
Thời gian ủ bệnh của bệnh đậu mùa là khoảng 12 ngày (giới hạn từ 7 đến 17
ngày) sau khi phơi nhiễm. Khi tiếp xúc với virusở dạng khí dung, virus đậu mùa đi
qua đường hô hấp trên và dưói đi vào các hạch bạch huyết vùng, ỏ đây chúng được
nhân lên và gây hậu quả nhiễm virus máu. Những biêu hiện lâm sàng bắt đầu một
cách đột ngột vối mệt mỏi, sốt, nôn và đau đầu. Ban đặc trưng, rõ rệt nhất ở mặt
nhưng cũng lan tay và cẳng tay sau hai đến ba ngàỹ. Phát ban xuất hiện tiếp sau
đó ở chân và lan tràn hưóng tâm tói thân mình vào tuần lễ sau đó. Tổn thương
nhiều theo kiểu phân bố ly tâm ở mặt và các chi. Tôn thương tiến triển nhanh
chóng từ vết dát đến các vết sần rồi đến các nang của mụn mủ. Các tổn thương của
đậu mùa thường còn đồng thời về giai đoạn phát triển. Trong 8 đến 14 ngày sau
khởi phát bệnh, các mụn mủ tạo thành các vảy, nó sẽ đê lại một vết sẹo lõm khi
khỏi sau ba đến bốn tuần lễ.
2.1.7.5. Quai bị
Quai bị là virus ARN sợi đơn có vỏ bọc gây nên một bệnh hệ thông tự giới hạn, .
cáp tính, có đặc điểm là sưng tuyên mang tai và viêm não màng não.
Dịch tễ học
Quai bị phân bố toàn cầu và trước hết là một bệnhồ trẻ em. Bệnh lan tràn từ
người sang người qua đường hô hấp. Bệnh lây nhiễm cao và 90% những người nhậy
cảm phới nhiễm trở thành bị nhiễm khuẩn, mặc dù chỉ 60% đến 70% phát sinh các
triệu chứng. Vacxin quai bị giảm độc lực dự phòng được bệnh quai bị và bệnh đã
được loại trừ ở hầu hết các nước phát triển.
Bệnh sinh
Quai bị bắt đầu với một nhiễm virus của biểu mô đưòng hô hấp. Virus sau đó
lan tràn qua hệ thống máu và bạch huyết đê gây nhiễm khuẩn các vị trí khác, phổ
biên nhất là tuyên nước bọt (đặc biệt là tuyến mang tai), hệ thống thần kinh trung
ương, tuy và tinh hoàn. Hệ thống thần kinh trung ương bị tổn thương trong hơn
một nửa số trường hợp, gây bệnh có triệu chứng trong 10%. Viêm tinh hoàn- mào
tinh hoàn xảy ra ở 30 % nam giới bị nhiễm khuẩn sau tuổi dậy thì.
Giải phẫu bệnh
Virus quai bị gây hoại tử các tế bào bị nhiễm khuẩn, nó thường kết hợp vài
một xâm nhập viêm lympho bào chiếm ưu thế. Các tuyến nước bọt bị tổn thương,
sưng to, các ông tuyến được phủ bởi một biểu mô hoại tử và mô kẽ bị xâm nhập bởi

83
các lympho bào. Trong viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn do quai bị, tinh hoàn bị sưng
to gấp ba lần kích thước bình thuồng. Sưng của nhu mô tinh hoàn khu trú ờ vùng
vỏ trắng, gây nên các nhồi máu ổ. Viêm tinh hoàn do quai bị thường một bên và vì
vậy hiếm khi gây vô sinh.
Biểu hiện lâm sàng
Quai bị thuồng bắt đầu với sốt, mệt mỏi, sau đó là sưng đau của các tuyến
nưốc bọt, thường một hoặc cả hai bên tuyến mang tai. Tổn thương màng não có
triệu chứng thường biểu hiện là đau đầu, cứng cổ và nôn. Trưốc khi vacxin được
phổ cập, quai bị là nguyên nhân chính của viêm màng não và viêm não do virus ỏ
Mỹ. Mặc dù bệnh nặng ỏ tuy hiếm gặp trong quai bị, hầu hết các bệnh nhân có biểu
hiện tăng hoạt tính của amylase huyết tương.
2.2. Nhiễm virus đường ruột
2.2.1. Nhiễm Rotavirus
Nhiễm rotavirus là nguyên nhân phổ biến nhất của ỉa chảy nặng trên toàn
cầu, có thể dẫn đến mất nước và tử vong nếu không điều trị. Virus sợi kép ARN
này thường gây nhiễm khuẩn trẻ em.
Dịch tễ học
Nhiễm Rotavirus được truyền từ người này sang người khác theo con đường
miệng- phân. Nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở trẻ em. Bệnh nhân thường thải ra một
lượng lốn virus trong phân. Các anh chị em ruột, các nhóm bạn cùng chơi, bố mẹ,
thực phẩm, nước và các bề mặt của môi trường dễ bị lây nhiễm virus. Đỉnh cao của
tuổi nhiễm khuẩn là 6 tháng đến 2 năm, và thực ra tất cả các trẻ em đã bị nhiễm
khuẩn vào lúc 4 tuổi.
Bênh sinh
Rotavirus gây nhiễm khuẩn các tê bào ruột của đoạn trên ruột non, gây rối
loạn hấp thu của đường, mỡ và các lon khác nhau. Rối loạn thẩm thấu gây mất dịch
rõ rệt vào trong lòng ruột, gây ỉa chảy và mất nưóc. Các tế bào nhiễm khuẩn bong
khỏi các vi nhung mao và biểu mô mối sinh mất khả năng hấp thu đầy đủ.
Giải phau bênh
Những thay đối giải phẫu bệnh trong nhiễm Rotavirus chủ yếu xảy raở tá
tràng và hồng tràng, ở đây, các vi nhung mao ruột ngắn lại kết hợp với xâm nhập
nhẹ của các bạch cầu đa nhân trung tính và các lympho bào.
Biêu hiện lâm sàng
Nhiễm Rotavirus biểu hiện là nôn, sốt, đau bụng,ỉa chảy nặng. Nôn thường
tồn tại trong hai đến ba ngày, trong khiỉa chảy tiếp tục trong 5 đến 8 ngày. Không
có bù nước thích hợp, ỉa chảy có thể gây mất nước dẫn đến tử vongở trẻ em.

84
 2.2.2. ỉa chảy do virus Norv/alk và các virus khác
Cùng với Rotavirus, có nhiều virus khác gâyỉa chảy, bao gồm các adenovirus,
calicivirus và astrovirus. Được biết rõ nhất là họ Norwalk của các virus ARN không
có vỏ, một nhóm các calicivirus có các tên riêng (ví dụ virus Norwalk, virus Snow
Mountain, virus Sapporo) kết hợp với vị trí bùng phát đặc biệt. Virus Norwalk gây
nên một phần ba tất cả các vụ bùng phát của ỉa chảy. Các virus này gây viêm dạ
dày ruột ỏ trẻ em và người lớn vối nôn và ỉa chảy tự giới hạn, giống như do
rotavirus. Các virus Norvvalk gây nhiễm khuẩn các tế bào của đoạn đầu ruột non và
gây nên những thay đổi giống như những thay đổi xảy ra với rotavirus.
2.3. Sốt xuất huyết do virus
Sốt xuất huyết do virus là một nhóm ít nhất 20 nhiễm khuẩn do virus khác
nhau gây xuất huyết và choáng mức độ khác nhau và đôi khi tử vong. Có nhiều loại
sốt xuất huyết tương tự trong các vùng khác nhau của thế giới, phần lân được gọi
tên theo vùngở đó, lần đầu tiên được mô tả. sốt xuất huyết bao gồm các thành viên
của bôn họ virus- Buniaviridae, Flaviviridae, Arenaviridae và Filoviridae. Trên cơ
sở của sự khác nhau của đường lây truyền, các vật chủ trung gian và các đặc tính
dịch tễ khác, sốt xuất huyết do virus được chia thành bôn nhóm: muỗi truyền, ve
truyền do động vật truyền sang người và các íĩlovirus, virus marburg và Ebola,
trong đó đường truyền chưa rõ.
2.4. Sốt vàng
Sốt vàng là một sốt xuất huyết cấp tính, đôi khi kết hợp với hoại tử gan lan
rộng có thể dẫn đến suy gan nặng và vàng da. Bệnh gây nên do ílavivirus do côn
trùng truyền, một virus ARN sợi đơn có vỏ. Các ílavivirus gây bệnh khác gây sốt
xuất huyết Omak và bệnh rừng Kyasanur.
Dịch tễ học
Sốt vàng lần đầu tiên được biết như một bệnhở Tân thế giói vào thế kỷ thứ
XVII, nhưng nguồn gốc của nó có lẽ từ châu Phi. Ngày nay, virus chỉ giãi hạn ỏ một
số vùng của châu Phi và Nam Mỹ, bao gồm cả các vùng rừng núi và thành thị.
Nguồn dự trữ thông thường của virus là khỉ sốngở trên cây, tác nhân được truyền
giữa chúng trong các vòm cây rừng bởi muỗi. Những con khỉ này là nguồn dự trữ vì
các virus không bao giò giết chúng hoặc làm cho chúng bị ốm. Những người mắc
phải sốt vàng của rừng do họ đi vào rừng và bị đốt bởi các muỗi Aedes nhiễm
khuẩn. Khi trở về làng hoặc thành phố, người bị nhiễm virus trỏ thành nguồn dự
trữ của sốt vàng thành dịch trong khung cảnh thành thị, ở đây Aedes aegyptiv là
vật chủ trung gian truyền bệnh.
Bệnh sinh
Khi được truyền sang người từ muỗi, virus nhân lên trong mô và tế bào nội
mô và rồi được reo rắc qua dòng máu. Virus này có hướng tính vối các tê bào gan,ở
đây đôi khi nó gây nên phá huy tế bào gan cấp tính. Tổn thương lan rộng của nội
mô của các huyẽt quản nhỏ có thê dẫn đến mất tính toàn vẹn của mạch máu, xuât
huyết và sốc.

85
 Giải phẫu bệnh
Virus sốt vàng gây hoại tủ đông các tế bào gan, nó bắt đầu trong các tế bào ỏ
vùng giữa của tiểu thúy gan và lan tràn về phía tĩnh mạch trung tâm và khoang
cửa. Nhiễm khuẩn đôi khi gây nên các vùng hội tụ ỏ vùng gian tiểu thúy gan (hoại
tử vùng trung gian). Trong những trường hợp nặng nhất, toàn bộ tiểu thúy có thế bị
hoại tử. Một số tế bào gan bị hoại tử mất nhân và trở nên ưa toan mạnh. Chúng
thường rời khỏi các tế bào gan lân cận, trong trường hợp này chúng được biết là các
thể Councilman (ngày nay được nhận biết là các thể chết tế bào theo chương trình).
Các tế bào gan cũng có thể thoái hoa mỡ dạng giọt nhỏ.
Biểu hiện lăm sàng
Sốt vàng có đặc điểm là khỏi phát đột ngột với biểu hiện sốt, rét run, đau đầu,
đau cơ, buồn nôn va nôn. Sau 3 đến 5 ngày, một số bệnh nhân có biểu hiện của suy
gan, có vàng da (vì vậy được gọi là sốt vàng), thiếu các yếu tố đông máu và chảy
máu lan toa. Nôn ra các cục máu đông ("nôn đen") là hình ảnh kinh điển của các
trường hợp nặng của sốt vàng. Các bệnh nhân có suy gan nặng đi vào hôn mê và
chết trong vòng 10 ngày kể từ khi khỏi phát bệnh. Tử vong chung của sốt vàng là
5%, nhưng trong những trường hợp vàng da, nó tăng tái 30%.
2.5. Sốt xuất huyết Ebola
Sốt xuất huyết Ebola là một bệnh do virus nặng gây nên do virus Ebola, một
virus ARN thuộc nhóm Filoviridae. Nó gây sốt xuất huyết vài tỷ lệ tử vong caoở
người trong nhiều vùng của châu Phi. Chỉ có một Filovirus khác gây bệnh ở người
là virus Marburg, nó gây nên sốt xuất huyết Marburg.
Dịch tề học
Virus Ebola lần đầu tiên xuất hiện ở châu Phi với hai vụ bùng phát bệnh xảy
ra hầu như đồng thòi ở Zaire và Sudan năm 1976. Các vụ bùng phát mới nhất của
sốt xuất huyết Ebola xảy ra ở châu Phi năm 2000 và 2001. Ở Uganda, virus gây
bệnh ở 425 người vối tỷ lệ tử vong là 53% và ở biên giới của nước Cộng hoa Congo
và Gabon có 122 người bị nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong là 80%. Trong hoang dại,
virus gây nhiễm khuẩn ỏ người, đười ươi, tinh tinh và khỉ. Nguồn dự trữ tự nhiên
của virus Ebola còn chưa được biết rõ, mặc dù có giả thuyết cho rằng nguồn dự trữ
từ động vật. Các cán bộ y tế và các thành viên của gia đình bị nhiễm khuẩn là do
phơi nhiễm vói virus trong khi điều trị cho các bệnh nhân sốt xuất huyết Ebola
hoặc trong khi chuẩn bị lễ tang cho các của người bị nhiễm bệnh chết. Virus có thể
được truyền qua các chất tiết của cơ thể, máu hoặc các kim tiêm đã sử dụng.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Virus Ebola gây tổn thương mô phá huy lan rộng nhất so vói tất cả các tác
nhân sốt xuất huyết do virus. Virus nhân lên mạnh trong các tế bào nội mô, các
thực bào đơn nhân và các tê bào gan. Hoại tử nặng nhất trong gan, thận, các tuyên
sinh dục, lách và các hạch bạch huyết. Những phát hiện đặc trưng trong gan bao
gồm hoại tử tế bào gan, tăng sinh tế bào Kupffer, các thể Coulcilman và thoái hoa
mỡ hạt nhỏ. Phối thường bị xuất huyết và các chấm xuất huyết thường có ờ da. các

86
màng niêm mạc, các cơ quan nội tạng. Tổn thương lưới vi mạch và tăng tính thấm
thành mạch là những nguyên nhân quan trọng của sốc.
Biểu hiện lâm sàng
Thòi kỳ ủ bệnh thay đổi từ 2 đến 21 ngày. Những triệu chứng ban đầu bao
gồm đau đầu, yếu ót và sốt, sau đó là ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Một số bệnh nhân
biểu hiện chảy máu rõ rệt, bao gồm chảy máu từ các vị trí trên, các chấm xuất
huyết, chảy máu dạ dày ruột, chảy máu lợi. Các phụ nữ có mang thường sảy thai tự
phát và tử vong cao ở những sinh từ các bà mẹ chết vi sốt xuất huyết Ebola.
2.6. Virus West Nile
Virus lan tràn giữa các vật chủ trung gian muỗi, chim và sự phân bố về địa lý
của nó đang tăng do hậu quả sự lan tràn của chim di trú bị nhiễm khuẩn. Virus
West Nile (WNV) [Virus Tây sông Nile] được phân lập năm 1937 từ một phụ nữ bị
sốt ở vùng Tây sông Nileở Uganda. Từ đó, nó lan nhanh sang Địa Trung Hải và các
vùng ôn đối ỏ châu Âu. Trong năm 1939, WNV được xác định ở Tây bán cầu lần đầu
tiên khi nó gây một vụ bùng phát viêm não màng não ở thành phô New York và
vùng thủ đô xung quanh. Vụ bùng phát này làm cho 59 bệnh nhân phải vào bệnh
viện và gây tử vong 7 trường hợp. Vào năm 2003, nhiễm khuẩn được xác định ỏ
4000 nguôi từ 40 quốc gia và gây tử vong 263 trường hợp.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các xét nghiệm phát hiện có tăng nhẹ máu lắng và tăng bạch cầu nhẹ; dịch
não tủy ở những bệnh nhân có tổn thương hệ thống thần kinh trung ương, tăng vừa
phải nhiều loại tế bào và tăng protein. Virus có thể được phân lập từ máu tối 10
ngày ở những người sốt có miễn dịch tốt, và muộn tới 22 đến 28 ngày sau nhiễm
khuẩn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Đỉnh cao của nhiễm virus máu xảy
ra vào 4 đến 8 ngày sau nhiễm khuẩn. Bệnh nhân chết do viêm màng não hoặc
viêm não bạch cầu đơn nhân. Viêm tạo thành các nốt thần kinh đệm nhỏ và những
tụ tập viêm quanh mạch trong chất. Thân não, đặc biệt là tuy bị tổn thương lan
rộng nhất và trong một số trường hợp các rễ thần kinh sọ có xâm nhập viêm của
bạch cầu đơn nhân nội thần kinh. Có các mức khác nhau của hoại tử nơron trong
chất xám, thoái hoa của nơron và thực thần kinh.
Biêu hiện lăm sàng
Hầu hết các nhiễm khuẩn WNVở người không có biểu hiện lâm sàng, với
bệnh rõ rệt chỉ xảy ra ỏ một trong 100 nhiễm khuẩn. Khi các triệu chứng xảy ra,
chúng thường bao gồm sốt, thường kẽm theo là ban, bệnh hạch và viêm đa khâp.
Các bệnh nhân với bệnh nặng có thê phát sinh viêm màng não và viêm não vô
khuẩn cấp tính (kết hợp vối cứng cồ, nôn, lẫn rối loạn ý thức, buồn ngủ, rung của
các chi, các phản xạ bất thường, co giật, tê liệt và hôn mê). Viêm tuy trưâc, gan lách
to, viêm gan, viêm tuy và viêm cd tim xảy ra. Khả năng phát sinh bệnh nặng tăng
theo tuổi tăng. Nhiễm khuẩn hệ thống thần kinh trung ương kết hợp vói tỷ lệ tử
vong 4 đến 13% và cao nhất ỏ những người già.

87
2.7. Virus herpes
Họ virus Herpesviridae bao gồm một số lượng lán các virus ADN có vỏ bọc,
nhiều trong số các virus này gây nhiễm khuẩn ở người. Hầu hết các virus herpes
bộc lộ một số quyết định kháng nguyên chung và nhiều virus gây các thể vùi nhân
typ A (các thể ủa toan vây quanh bởi một quầng sáng). Các tác nhân gây bệnhở
người quan trọng nhất trong các virus herpes là varicella- Zoster, herpes simplex,
virus Epstein- Barr, virus herpes 6ở người (HHV6, nguyên nhân của bệnh rubeon)
và cytomegalovirus. Mới đây virus herpes 8ở người (HHV8) được cho là có vai trò
bệnh sinh trong sacom kaposi ở những bệnh nhân nhiễm Hrv. Các virus herpes
cũng được phân biệt bởi khả năng của chúng còn tiềm tàng trong một thòi gian dài.
2.7.1. Nhiễm Varicella- Zoster
Phơi nhiễm đầu tiên vối virus varicella zpster gây thúy đậu, một bệnh hệ
thống cấp tính, biêu hiện của bệnh là ban mụn nước của da toàn thân. Virus sau đó
trở nên tiềm tàng và sự tái hoạt hoa của nó gây bệnh Zona (herpes zoster), ban
mụn nước khu trú của da.
Dịch tề học
Virus Varicella- Zoster giới hạnở các túc chủ người và lan tràn từ người sang
người trưâc hết theo đường hô hấp. Chúng cũng có thể được lan tràn do tiếp xúc với
các chất xuất tiết từ các tổn thương da. Virus phân bố toàn cầu và lây nhiễm cao.
Hầu hết các trẻ em bị nhiễm virus vào tuổi đi học và việc dùng vacxin có hiệu quả ở
một số nước làm giảm tỷ lệ mối mắc bệnh.
Bệnh sinh
Virus Varicella Zoster lúc đầu gây nhiễm khuẩn các tế bào của đường hô hấp
và biêu mô kết mạc. Ớ đây, virus nhân lên và lan tràn qua dòng máu và hệ thông
bạch huyết. Nhiều tạng bị nhiễm khuẩn trong giai đoạn nhiễm virus huyết, nhưng
tổn thương da thường chiếm ưu thế trong các biểu hiện lâm sàng. Virus lan tràn từ
nội mô mao mạch tới thượng bì,ở đây sự nhân lên của virus phá huy các tế bào đáy.
Do đó, lớp trên của thượng bì bị tách ra khỏi lóp đáy tạo thành mụn nước.
Trong nhiễm khuẩn tiên phát với varicella- zoster, tác nhân gây bệnh thiết
lập một nhiễm khuẩn tiềm tàng trong các tế bào vệ tinh quanh nơron của các hạch
rẽ thần kinh lưng. Sự phiên mã của các gen virus tiếp tục trong giai đoạn tiềm tàng
và ADN của virus có thể được phát hiện nhiều năm sau nhiễm khuẩn ban đầu.
Bệnh Zona xảy ra khi sự phiên mã đầy đủ của virus xảy ra trong các tế bào
hạch và tác nhân di chuyển xuống theo thần kinh cảm giảm, ở đây chúng gây
nhiễm khuẩn thượng bì tương ứng, gây nên mụn nước đau, khu trú. Nguycơ bệnh
Zonaở một người nhiễm khuẩn tăng theo tuổi và hầu hết các trường hợp xảy raở
người già. Miễn dịch do trung gian tế bào bị suy giảm cũng làm tăng nguy cơ tái
hoạt hoa bệnh zona.
Giải phau bệnh
Tôn thương da do thúy đậu và bệnh zona không thể phân biệt vói nhau cũng
như không thê phân biệt được với các tổn thương gây nên do virus herpes simplex

88
(HSV). Các bọng nưóc chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính và nhanh chóng bị ăn
mòn để lai một vết loét nông. Trong các tế bào nhiễm khuẩn, virus varicella zoster
gây nên hình ảnh tế bào bệnh học đặc trưng, bao gồm sự đồng nhất của nhân, các
thể vùi trong nhân (Cowdry typ A) và sự hình thành các tế bào khổng lồ nhiều
nhân. Các thể vùi thường lớn, ưa toan và được phân tách vói màng nhân bồi một
vùng sáng (quầng sáng). Sau nhiều ngày, bọng nước trở thành mụn mủ và sau đó
nó vỡ và liền sẹo.
Biểu hiện lâm sàng
Thúy đậu biểu hiện là sốt, mệt mỏi và ban ngứa rõ rệt, bắt đầu ở đầu và lan
tràn xuống thân mình và tứ chi. Các tổn thương da bắt đầu như nhũng dát sần,
nhanh chóng biến thành những mụn nưốc, rồi thành những mụn mủ, bị loét và
đóng vảy. Các mụn nước cũng có thê xuất hiện trên màng niêm mạc, đặc biệtở
mồm. Sốt và các triệu chứng hệ thống mất đi sau 3 đến 5 ngày và các tổn thương da
khỏi sau nhiều tuần.
Bệnh zona biểu hiện như những ban bọng nước đau, một bên thường khu trú
ở một vùng da duy nhất. Đau có thể tồn tại nhiều tháng sau khi các tổn thương da
đã khỏi.
2.7.2. Virus Herpes simplex
Các virus herpes simplex (HSVs) là các tác nhân gây bệnh do virus ở người
phổ biến. Chúng thường gây nên những ban bọng nước đau, tái phát ở da và niêm
mạc, gây nhiễm khuẩn hoại tủ ỏ những vị trí khác nhau của cơ thể. Hai loại virus
herpes simplex khác nhau về kháng nguyên và dịch tễ học gây bệnhở người
- HSV1 được truyền qua các chất tiết của miệng gây bệnh điển hình ở "trên
thắt lưng" bao gồm các tổn thường ở miệng, mặt và mắt.
- HSV2 được truyền qua các chất tiết của đường sinh dục và gây bệnh điển
hình ở "dưối thắt lưng" bao gồm các loét của cơ quan sinh dục và nhiễm herpes của
trẻ sơ sinh.
Dịch tễ học
HSV lan tràn từ người sang người, trưốc hết qua tiếp xúc trực tiếp với các
chất tiết nhiễm khuẩn hoặc các tổn thương mổ. HSV1 lan tràn qua các chất tiết của
miệng, và nhiễm khuẩn thường xảy ra ở trẻ nhỏ và phần lốn những người bị nhiễm
khuẩn (50- 90%) là những người lớn. HSV2 lan tràn do tiếp xúc với các tổn thương
đương sinh dục và trưóc hết là một tác nhân lây truyền theo đường hoa liễu. Herpes
của trẻ sơ sinh là một bệnh mắc phải khi trẻ sơ sinh đi qua một ống đẻ nhiễm
khuẩn.
Bệnh sinh
Bệnh HSV tiên phát xảy raở vị trí cấy truyền virus đầu tiên, chảng hạn như
miệng họng, niêm mạc đường sinh dục hoặc da. Virus gây nhiễm khuẩn các tế bào
biểu mô, sinh ra các virus thế hệ con cháu và phá huy các tế bào đáy trong biểu mô
vảy và hình thành các bọng nước. Hoại tử tế bào cũng kích thích một phản ứng
viêm, ban đầu chiếm ưu thế là các bạch cầu đa nhân trung tính, sau đó là lympho

89
bào. Nhiễm khuẩn lần đầu tiên được kết thúc bằng việc phát triển một phản ứng
miễn dịch thể dịch và trung gian tế bào với virus.
Nhiễm khuẩn tiềm tàng được xác lập bằng cách tương tự như với virus
varicella zoster. Virus xâm nhập vào những điểm tận cùng của thần kinh cảm giác
của niêm mạc miệng và đưòng sinh dục, đi lên các trục thần kinh và thiết lập một
nhiễm khuẩn tiềm tàng trong các nơron cảm giác của các hạch tương ứng. Từng
thời kỳ, nhiễm khuẩn tiềm tàng được tái hoạt hóa, HSV lại xuống theo dây thần
kinh đến vị trí biểu mô tương ứng của hạch, ỏ đây nó lại gây nhiễm khuẩn các tế
bào biểu mô. Đôi khi các nhiễm khuẩn thứ phát này gây các tổn thương bọng nưóc
loét. Vào các thời điểm khác, nhiễm khuẩn thứ phát không gây phá huy mô có thể
nhìn thấy được, nhưng những virus thế hệ con cháu gây lây nhiễm được thải ra từ
vị trí nhiễm khuẩn. Các yếu tố khác nhau, thuồng điển hình với một người cụ thể
gây tái hoạt hoa của một nhiễm HSV tiềm tàng. Các yếu tố này bao gồm ánh nắng
mặt tròi mạnh, các stress cảm xúc, bệnh sốt nhẹ và hành kinh. cả HSVl và HSV2
đều có thể gây nên bệnh kéo dài nặng và bệnh lan tràn ở những người suy giảm
miễn dịch.
Viêm não do herpes là một biểu hiện của nhiễm HSV1 hiếm gặp (Ì trên
100.000 nhiễm HSV) nhưng trầm trọng. Trong một số truồng hợp nó xảy ra khi
virus, tiềm tàng trong hạch dây thần kinh sinh ba, được tái hoạt hoa và di chuyển
ngược chiều lên não. Tuy nhiên, viêm não herpes cũng xảy ra ở những người không
co tiền sử của "loét lanh" và bệnh sinh của viêm não trong trường hợp này chưa
được biết rõ. Viêm gan do herpes cũng hiếm gặp, bệnh có thể xảy ra ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch nhưng cũng đã được báo cáo ỏ một phụ nữ trẻ, trước đó
khoe mạnh.
Herpes ỏ trẻ sơ sinh là một biến chứng trầm trọng của nhiễm herpes đường
sinh dục của người mẹ. Virus được truyền sang thai nhi từ ống đẻ đã bị nhiễm
khuẩn, thường từ cổ tử cung và sẵn sàng truyền sang thai trẻ mới sinh chưa được
bảo vệ.
Giải phẫu bệnh
Da và niêm mạc là những vị trí thường bị nhiễm HSV, nhưng bệnh đôi khi
gây tổn thươngở não, mắt, gan, phổi và các tạng khác.Ở bất kỳ vị trí nào, cả HSVl
và HSV2 gây hoại tử của các tế bào nhiễm khuẩn, nó được kèm theo bời một phản
ứng viêm mạnh. Các cụm của các tổn thương mụn nưốc loét và đau ỏ trên da hoặc
niêm mạc là biểu hiện phổ biên nhất của nhiễm HSV. Các tổn thương này kéo dài Ì
đến 2 tuần rồi khỏi. Những biến đổi của tế bào bao gồm (1) sự đồng nhất hoa của
nhân, (2) các thể vùi trong nhân Cowdry typ A và (3) sự hình thành các tế bào
khổng lồ nhiều nhân.
Biêu hiện lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của các nhiễm khuẩn HSV thay đổi theo tính nhậy
cảm của túc chủ (ví dụ, sơ sinh, túc chủ bình thường, túc chủ suy giảm miễn dịch),
loại virus và vị trí nhiễm khuẩn. Một cảm giác "khó chịu" tiền triệu ở vị trí thường
xuất hiện các tổn thương da. Các tổn thương tái phát xuất hiện nhiều tuần, nhiều
tháng hay nhiều năm ở vị trí ban đầu hoặc ở vị trí tương ứng với cùng một hạch

90
 thần kinh. Những tổn thương herpes tái phát ỏ miệng hoặcở môi thường được gọi
là "mụn lò lạnh" hoặc "các mụn nước sốt" và thường xuất hiện sau khi tiếp xúc vói
ánh nắng, chấn thương hoặc sốt nhẹ. Các bệnh nhân AIDS và những người bị suy
giảm miễn dịch khác dễ phát sinh viêm thực quản herpes. Vào giai đoạn đầu, các
tôn thương bao gồm các bọng nước tròn từ Ì đến 3 mm khu trú từ vùng giữa đến
vùng thấp của thực quản. Do các tế bào vảy nhiễm HSV bong khỏi tổn thương, các
loét có giói hạn rõ vói bờ gồ cao được hình thành và hợp nhất với nhau. Quá trình
này có thể gây mất lốp phủ của niêm mạc thực quản. Nhiễm nấm Candida phủ lên
tổn thương này là phổ biến.Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HSV cũng có
thể gây nhiễm khuẩn niêm mạc hậu môn,ở đây nó gây các mụn nưốc đau và loét.
Herpesở trẻ sơ sinh bắt đầu 5 đến 7 ngày sau đẻ vối tình trạng kích thích,
ngủ lịm và mụn nưâc da- niêm mạc. Nhiễm khuẩn lan tràn nhanh gây tổn thương
nhiều tạng bao gồm cả não. Trẻ nhiễm khuẩn phát sinh vàng da, chảy máu, suy hô
hấp cấp, co giật và hôn mê. Điều trị các nhiễm khuẩn HSV nặng bằng acyclovir
thưòng có hiệu quả, nhưng herpes ở trẻ sơ sinh còn có tỷ lệ tử vong cao.
2.8. Virus Epstein- Ban- (EBV)
Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là một bệnh do virus EBV, có đặc điểm
là sốt, viêm họng, bệnh hạch và tăng bạch cầu lưu thông.Ở người lớn, hầu hết mọi
người đã bị nhiễm EBV, nhiễm khuẩn không triệu chứng, nhưng ỏ một số người,
EBV gây tăng bạch cầu đớn nhân nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn EBV cũng kết hợp
với nhiều ung thư, bao gồm u lympho Burkitt ở châu Phi, u lympho tế bào B ở
những nguôi suy giảm miễn dịch và ung thư biểu mô vòm họng.
Dịch tễ học
Ở những vùng nghèo của thế giói,ở đây trẻ em sống trong những điều kiện
đông đúc, nhiễm EBV thường xảy ra trưốc ba tuổi và tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm khuẩn không xảy ra. Ở các nưóc phát triển, nhiều ngưòi còn không bị nhiễm
khuẩn đến tuổi thanh niên và giai đoạn đầu của người trưởng thành. Hai phần ba
các trường hợp mới nhiễm khuẩn sau thòi kỳ trẻ em phát sinh tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm khuẩn biểu hiện rõ trên lâm sàng.
EBV lan tràn từ người sang người qua tiếp xúc với các chất xuất tiết từ
miệng. Một khi đã nhiễm khuẩn với virus, nhiễm khuẩn còn kéo dài không triệu
chứng trong đời sống và một số (10- 20%) từng thời kỳ thải EBV ra ngoài. Nhiễm
khuẩn tiềm tàng kéo dài trong đời sống tương tự như các nhiễm khuẩn tiềm tàng là
đặc trưng của virus herpes khác. Sự truyền virus đòi hỏi tiếp xúc chặt chẽ với người
nhiễm khuẩn. Vì vậy, EBV lan tràn nhanh giữa những trẻ em nhỏ tuổi sống trong
các điều kiện đông đúc,ở đây chúng "chia xẻ" những chất xuất tiết từ miệng. Hôn
cũng là phương thức có hiệu quả để truyền bệnh.
Bệnh sinh
Virus đầu tiên gắn vối gây nhiễm khuẩn các tế bào của vòm họng và sau đó là
các lympho bào B, chúng mang virus đi khắp cơ thể, gây nhiễm khuẩn toàn thể các
mô lympho.

91
 EBV gây hoạt hoa các tế bào B đa dòng, sau đó các tế bào B đã bị hoạt hoa
kích thích sự tăng sinh của các lympho bào T giết đặc hiệu và các tế bào T ức chế.
Các tế bào T giết đặc hiệu phá huy các tế bào B nhiễm virus, trong khi các tế bào ức .
chê việc sản xuất các globulin miễn dịch bởi các tế bào B. Virus cũng được chúng
minh có vai trò trong bệnh sinh của u lympho Burkitt.
Giải phẫu bênh
Những biến đổi bệnh học của tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn rõ rệt
trong các hạch lympho và lách. Ớ hầu hết các bệnh nhân, bệnh hạch là đối xứng và
biểu hiện rõ rệt nhất ở cổ. Các hạch thường di động, kín đáo và chắc. về vi thể, cấu
trúc chung của hạch vẫn được bảo tồn. Các trung tâm mầm thường được mở rộng và
giới hạn không rõ do sự tăng sinh của các nguyên bào miễn dịch. Chúng chúa nhiều
nhân chia và các mảnh vụn tế bào, có lẽ từ các tế bào B bị thoái hoa. Các hạch đôi
khi có chứa các tê bào tăng chất nhiễm sắc lớn với nhân nhiều thúy giống tế bào
Reed- Sternberg. Hình ảnh của các hạch có thể khó chẩn đoán vì sự tương tự về
hình thái học với bệnh Hodgkin và các u lympho khác.
Lách to ra và mềm do tăng sinh của tuy đỏ và dễ vỡ. Nhiều nguyên bào miễn
dịch ở khắp vùng tuy và xâm nhập các thành huyết quản, các bè và vỏ. Gan hầu
như luôn luôn bị tổn thương và các mao mạch nan hoa và các khoảng cửa chứa các
lympho bào không điển hình. Một trong những hình ảnh của tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm khuẩn là tăng lympho bào vối những lympho bào không điển hình,
chúng là những lympho bào T bị hoạt hoa với các nhân lệch tâm hình nhiều thúy và
bào tương có hốc. Chúng tham gia vào việc ức chế và giết các lympho bào B đã
nhiễm EBV.
Một hình ảnh khác biệt khác của tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là
việc phát sinh một kháng thể dị ái đặc hiệu, được gọi là kháng thể Paul Bunnell.
Kháng thể dị ái này là một globulin miễn dịch được sinh ra từ một loài này lại phản
ứng vối kháng nguyên của một loài khác. Các kháng thể Paul Bunnell sinh raở
những người bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và được nhận biết bởi ái lực
của nó vái hồng cầu cừu. Phản ứng dị ái này là một test chẩn đoán chuẩn của tăng
bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Các xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu về sự có
mặt của các kháng nguyên cũng có giá trị.
Biêu hiện lâm sàng
Tăng bạch cầu đa nhân nhiễm khuẩn biểu hiện là sốt, mệt mỏi, bệnh hạch,
viêm họng và lách to. Các bệnh nhân thường có số lượng bạch cầu tăng với sự ưu •
thế của các lympho bào và các bạch cầu đơn nhân. Điều trị chỉ là nâng đỡ sức khoe
và các triệu chứng thường mất đi sau 3 đến 4 tuần.
2.9. Các cytomegalovirus
Các cytomegalovirus (CMV) là một tác nhân gây bệnh bẩm sinh và cơ hội
thường gây nên một nhiễm khuẩn không triệu chứng. Tuy nhiên, thai nhi và những
người suy giảm miễn dịch đặc biệt nhậy cảm với tác động phá huy của virus này.
CMV gây nhiễm khuẩn 0,5 đến 2,0% tất cả các thai nhi và gây tổn thương từ 10
đến 20% các thai nhi đã bị nhiễm khuẩn và làm cho nó trở thành tác nhân gây
bệnh bẩm sinh phổ

92
 Dịch tễ học
CMV lan tràn từ người sang người do tiếp xúc vối các chất chế tiết và dịch cơ
thể đã nhiễm khuẩn và được truyền sang thai nhi qua rau thai. Trẻ em reo rắc
virus qua nưốc bọt và nưốc tiểu, trong khiở thanh niên và người trưởng thành, việc
truyền bệnh xảy ra trước hết qua tiếp xúc tình dục.
Bệnh sinh
CMV gây nhiễm khuẩn các tế bào khác nhau ỏ người, bao gồm các tế bào biểu
mô, các lympho bào, các bạch cầu đơn nhân và xác lập một thời gian tiềm tàng
trong các bạch cầu. Phản ứng miễn dịch bình thường nhanh chóng kiểm soát được
nhiễm CMV và những người đã bị nhiễm khuẩn thường không biểu hiện bệnh, mặc
dù họ thải virus theo chu kỳ trong các dịch tiết của cỡ thể. Giống như các virus
herpes khác, CMV có thể còn tiềm tàng suốt đời.
Khi một người phụ nữ mang thai bị nhiễm khuẩn truyền virus qua thai nhi
của mình, thai nhi không được bảo vệ bởi các kháng thể có nguồn gốc từ mẹ và
virus xâm nhập vào các tê bào của thai nhi với một phản ứng miễn dịch ban đầu
yếu, gây nên một hoại tử lan rộng và viêm. Virus gây những tổn thương tương tự ỏ
những nguôi có ức chế mạnh của miễn dịch qua trung gian tế bào.Ở hầu hết những
người suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn CMV reo rắc rộng có nguồn gốc từ sự tái
hoạt hoa của một nhiễm khuẩn tiềm tàng nội sinh, mặc dù virus cũng có thể đến từ
những nguồn ngoại sinh.
Giải phẫu bệnh
Ở thai nhi vối bệnh do CMV, các vị trí phô biến nhất của tôn thướng là não,
tai trong, mắt, gan và tuy xương. Các thai nhi bị tổn thương nặng nhất có chứng
não nhỏ, tràn dịch não, vôi hoa não, gan lách to và vàng da. về vi thể, các tổn
thương của bệnh CMV của thai nhi có hoại tử tế bào và hình ảnh tế bào bệnh học
đặc trưng bao gồm tê bào và nhân to lên rõ rệt vói các thể vùi của nhân và bào
tương. Các nhân khổng lồ, thường là một nhân có chứa một thể vùi trung tâm lốn
được vây quanh bới quầng sáng. Các thể vùi của bào tường không nổi bật.
Biểu hiện lâm sàng
Nhiễm CMV mắc phải bẩm sinh có một giói hạn rộng của các biểu hiện lâm
sàng. Bệnh trầm trọng gây chết của thai nhi trong tử cung, các tổn thương rõ rệt
của hệ thống thần kinh trung ương, bệnh gan và xuất huyết. Tuy nhiên, hầu hết
các nhiễm CMV bẩm sinh không gây những dị hình lớn mà biêu hiện như những
khuyết tật thần kinh hoặc nghe nhẹ, chúng chỉ có thể được phát hiện vào giai đoạn
muộn của đời sông.
Bệnh CMVở những người suy giảm miễn dịch có những biểu hiện lâm sàng
khác nhau. Nó biểu hiện như một giảm tinh tường của thị giác (viêm màng mạch
võng mạc), ỉa chảy hoặc xuất huyết dạ dày ruột (loét đại tràng), thay đổi trong
trạng thái tinh thần (viêm não), thở ngắn (viêm phổi) và một giói hạn rộng của các
biểu hiện khác. Các tác nhân kháng virus phát triển mới đây, chảng hạn như
ganciclovir có hiệu quả trong việc làm dừng một số trường hợp bệnh CMVở những
người suy giảm miễn dịch.

93
2.10. Virus u nhú người (HPV)
Virus u nhú người (human papillomavirus) gây các tổn thương tăng sinh của
biểu mô vảy bao gồm u nhú (mụn cơm) thông thường, u nhú phăng, u nhú gan bàn
chân, u nhú hậu môn- sinh dục (condyloma), bệnh u nhú thanh quản. Nhiễm HPV
cũng góp phần vào sự phát sinh của loạn sản biểu mô vảy và ung thư biểu mô vảy
đường sinh dục.
Các tác nhân này là các virus ADN sợi kép, chúng là nhũng thành phần của
nhóm papovavirus. Trên 60 typ khác nhau của HPV đã được xác định và các typ
virus khác nhau kết hợp vói các tổn thương khác nhau. Ví dụ, các typ 1,2 và 4 của
HPV gây u nhú thông thường và u nhú gan bàn chân. Các typ 6, 10, l i và 40 đến
45 u nhú hậu môn sinh dục. Các typ 16, 18 và 31 kết hợp với ung thư biểu mô vảy
đường sinh dục nữ.
Nhiễm khuẩn virus u nhú người HPV lan tràn rộng và được truyền từ người
sang người do tiếp xúc trực tiếp. Hầu hết các trẻ em mắc các u nhú thông thường (hột
cơm). Các virus gây tổn thương cơ quan sinh dục được truyền qua quan hệ tình dục.
Bệnh sinh
Nhiễm HPV bắt đầu do cấy ghép virus vào biểu mô vảy lát tầng, ờ đây virus
đi vào nhân của các tế bào đáy. Nhiễm khuẩn kích thích sự nhân lên của biểu mô
vảy gây nên các tổn thương tăng sinh khác nhau kết hợp với HPV. Các biểu mô vảy
đang phát triển nhanh phiên mã một số lượng rất lớn các virus thế hệ con cháu,
chúng được thải ra cùng với các tê bào biểu mô bề mặt thoái hoa. Nhiều tổn thương
HPV mất đi một cách tự phát, mặc dù miễn dịch do trung gian tê bào bị suy giảm
kết hợp với sự tồn tại kéo dài và sự lan tràn của các tổn thương HPV.
Giải phẫu bệnh
Nhiễm HPV gây các tổn thương tăng sinh của tế bào vảy, chúng thay đổi về
hình dạng và đặc tính sinh học. Hầu hết các tổn thương có dày lên của biểu mô bị
tổn thương, do tăng sinh của tế bào vảy bị kích thích. Một số tế bào nhiễm HPV có
hình ảnh tế bào bệnh học đặc trưng, được gọi là koilocytosis, đó là những tế bào vảy
lớn với nhân bị co rúm được bao bọc trong một hốc bào tương lân.
Biêu hiện lâm sàng
Các u nhú thông thường (hột cơm thông thường) là các tổn thương cứng, có
giới hạn, nổi cao, bề mặt ráp, nó thường xuất hiện trên các bề mặt dễ bị tổn thương,
đặc biệt là ồ tay. u nhú gan bàn chân là các tổn thương tăng sinh của biểu mô vảy
tương tự ở gan bàn-chân nhưng bị đẽ ép vào trong do khi đứng và đi.
u nhú hậu môn sinh dục (condyloma) là những tổn thương mềm, gồ cao được
tìm thấy ở dương vật, âm hộ, thành âm đạo, cổ tử cung hoặc vùng quanh hậu môn.
Khi gây nên bởi một số typ HPV, các mụn cơm phảng có thể phát triển thành tăng
sinh biêu mô vảy ác tính.

94
 3. NHIỄM VI KHUẨN
3.1. Đại cương
Các vi khuẩn là những tế bào sống nhỏ nhất, có đường kính từ 0,1 đến 10|im.
Chúng gồm ba thành phần cấu trúc cờ bản: thể nhân, chất dịch bào tương và vỏ.
The nhân bao gồm một phân tử cuộn tròn đơn của ADN sợi kép kết hợp vối ARN và
các protein. Thể nhân không phân cách vối bào tương bởi một màng nhân, một đặc
điếm mấu chốt phân biệt các vi khuẩn, chúng là các tế bào có nhân rải rác với nhân
chuẩn. Chất dịch bào tương đặc chứa các ribosom, protein, carbohydrat và không có
các bào quan có cấu trúc của các tế bào nhân chuẩn, chẳng hạn như ty thể mã bộ
máy Golgi. Thể nhân và chất dịch bào tương đều được vây quanh bởi một vỏ bọc, nó
có vai trò như một hàng rào tính thấm nhưng cũng tham gia tích cực vào việc vận
chuyển, tổng hợp protein, sinh năng lượng, tổng hợp ADN và phân chia tế bào.
Các vi khuẩn được xếp loại theo các đặc điểm cấu trúc của vỏ vi khuẩn, vỏ vi
khuẩn đơn giản nhất chỉ là một màng tế bào bao gồm hai lớp phospholipid- protein.
Ví dụ, các mycoplasma có một màng bọc đơn giản như vậy. Tuy nhiên, hầu hết các
vi khuẩn có một vách cứng vây quanh bởi một màng tê bào. Hai typ cơ bản của vách
tế bào vi khuẩn được phân biệt bởi đặc tính nhuộm với nhuộm Gram.
Các vi khuẩn Gram dương giữ lại các phức hợp tím của iodin tinh thể khi tẩy
màu và xuất hiện màu xanh lơ thấm. Vách tê bào của chúng có chứa các acid
teichoic và một lóp peptidoglycan dày.
Các vi khuẩn Gram ăm mất màu tím của iodin tinh thể khi tày màu và hiện
màu đỏ khi nhuộm màu thêm. Màng ngoài của vi khuẩn Gram âm có chứa thành
phần lipopolysaccharid, được biết là nội độc tố, nó là một chất trung gian mạch của
choáng, một biến chứng của các nhiễm khuẩn với các vi khuẩn này.
Cả các vách của vi khuẩn Gram dương và Gram âm có thê được vây quanh bởi
một lốp phụ thêm của gel polysaccharid hoặc protein. Khi gel này cô đặc lại xung
quanh vách tê bào, nó được gọi là vỏ tê bào. vỏ giúp cho việc dính của vi khuẩn, tụ
tập quần thể và có thể ngăn cản thực bào của vi khuẩn. Các vi khuẩn thường được
mô tả là "có vỏ bọc" và "không có vỏ bọc" vì tầm quan trọng của vỏ trong một số
nhiễm khuẩn.
Vách vi khuẩn tạo độ cứng cho vi khuẩn và cho phép chúng được phân biệt
trên cơ sỏ hình dạng và hình thái phát triển. Các vi khuẩn hình tròn hoặc hình trái
xoan được gọi là các cầu khuẩn (cocci), các vi khuẩn phát triển thành các cặp điển
hình được gọi là song cầu (diplococci). Các vi khuẩn kéo dài được gọi là trực khuẩn
(bacilli) và các vi khuẩn hình cong được gọi là phẩy khuẩn (vibrios). Một số vi
khuân có hình xoắn được gọi là xoắn khuẩn (spirochetes). Hầu hết các vi khuẩn có
thế mọc in vitro trong các môi trường nhân tạo, không có tế bào sống và chúng
thường được mô tả theo nhu cầu phát triển của chúng trong các môi trường này.
Các vi khuân đòi hỏi một mức cao của oxy được gọi là ái khí, những vi khuẩn phát
triển tốt nhất khi không có oxy được gọi là yếm khí và các vi khuẩn phát triển
mạnh với một số lượng oxy hạn chế được gọi là các vi khuẩn ưa ít oxy
(microaerophilic). Các vi khuẩn phát triển cả khi không có và có oxy được gọi là các
vi sinh vật kỵ khí không bắt buộc.

95
3.1.1. Ngoại độc tố vi khuẩn
Nhiều vi khuẩn tiết độc tố (ngoại độc tôi) làip tổn thương các tế bào của người
hoặcở vị trí vi khuẩn phát triển hoặc ỏ một vị trí xa. Các độc tố này được gọi theo vị
trí hoặc theo cơ chế hoạt động của chúng. Vì vậy, các độc tố tác động trên hệ thống
thần kinh được gọi là các độc tố thần kinh và các độc tố ảnh hưởng đến các tế bào
của ruột được gọi là độc tố ruột. Một số độc tố, chẳng hạn như độc tố bạch hầu và
một số độc tố của Clostridium perừingens giết chết các tế bào đích và được gọi là
độc tố tế bào. Các độc tố khác, chẳng hạn như độc tố gây ỉa chảy của Vibrio
Cholerac (phẩy khuẩn tả) hoặc độc tố thần kinh mạnh của Clostridium botulinum
gây rối loạn các chức năng bình thường của các tế bào đích của chúng mà không
gây tổn thương cấu trúc hoặc chết của các tế bào đích này. Một vi khuẩn, chẳng hạn
như c.perfrin-gens có thể sản xuất ra trên 20 độc tố khác nhau gây tổn hại cho
người bằng các đưòng khác nhau.
3.1.2: Nội độc tố của vi khuẩn
Như đã nêu trên, các vi khuẩn Gram âm có chứa màng ngoài của chúng một
thành phần cấu trúc được gọi là lipopolysaccharid. Cũng được biết như một nội độc
tố, lipopolysaccharid hoạt hoa các hệ thống bổ thể, đông máu, tiêu tơ huyết và
bradykinin. Nó cũng gây giải phóng các chất trung gian đầu tiên của viêm, bao gồm
yếu tố hoại tử u (TNF) và interleukin-1 (IL-1) và các yếu tố kích thích tạo cụm tế
bào khác nhau. Các tác động của nội độc tố gây choáng, thiếu hụt bổ thể, đông máu
nội mạch rải rác.
Nhiều vi khuẩn gây tổn hại các mô qua việc chúng kích thích gây các phản
ứng viêm hoặc miễn dịch. Streptococcus pneumoniae là một ví dụ điên hình. Nó
không sản xuất ra độc tố nhưng có một vỏ bảo vệ nó khỏi bị thực bào trong khi hoạt
hoa một phản ứng viêm. Trong phổi, các vi khuẩn có vỏ bọc gây nên một xuất tiết
dịch và các tế bào lấp đầy các phế nang. Phản ứng viêm cản trở việc thở nhưng ít
nhất trong giai đoạn đầu không giói hạn sự tăng sinh của vi khuẩn. Treponema
pallidum, một xoắn trùng gây giang mai, tồn tại trong cơ thể trong nhiều năm và
kích thích các phản ứng viêm và miễn dịch tiếp tục phá huy các mô của vật chủ.
Mặc dù nhiều nhiễm khuẩn do vi khuẩn phô biến (ví dụ, nhiễm khuẩn da do
Staphylococcus aureus) có đặc điểm là một xuất tiết mủ, phản ứng mô trong bệnh
nhiễm khuẩn rất khác nhau. Trong một số bệnh nhiễm khuẩn, chẳng hạn như ỉa
chảy, ngộ độc Clostridium botulinum và uốn ván, không có phản ứng viêm của vị trí
quan trọng của tổn thương tê bào. Các nhiễm khuẩn vi khuẩn khác, bao gồm giang
mai và bệnh Lymp, dẫn đến một phản ứng viêm của lympho bào và tương bào
chiếm ưu thế (ví dụ bệnh Brucella) có đặc điểm là hình thành một u hạt.
Nhiều bệnh nhiễm khuẩn gáy nên do các vi khuẩn bình thường cư trú trong
cơ thể. Có hệ vi khuẩn nội sinh rộng lốn của đường tiêu hoa, đường hô hấp trên, da
và âm đạo. Trong những điều kiện bình thường các vi khuẩn này là hội sinh và vô
hại. Tuy nhiên, khi chúng xâm nhập được vào các vị trí bình thường là vô khuẩn
hoặc khi sự đê kháng của túc chủ suy giảm, các vi khuẩn này có thể gây phá huy
lan rộng. Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae và Eschirichia coli là ví
dụ của hệ vi khuẩn bình thường ỏ nguôi, chúng cũng là các tác nhân gảy bệnh
chính ỏ người.
96
 3.2. Nhiễm cầu khuẩn Gram dương sinh mủ
3.2.1. Tụ cẩu vàng
s.aureus (tụ cầu khuẩn vàng) là các cầu khuẩn Gram dương mọc điển hình
thành các cụm và là một trong những tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất. Vi khuẩn
bình thường cư trú trên da và dễ dàng được cấy vào các mô sâu hơn, ở đây nó gây
nên những nhiễm khuẩn sinh mủ. Thực ra, nó là nguyên nhân phổ biến nhất của
những nhiễm khuẩn sinh mủ ở da, các khốp và xương và nó là nguyên nhân chính
của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, s.aureus thường được phân biệt với các tụ cầu
khác, ít độc tính hơn bằng test coagulase. s.aureus dương tính với coagulase, trong
khi các tụ cầu khác âm tính với test coagulase.
s.aureus lan tràn do tiếp xúc trực tiếp vài các bề mặt hoặc người mang vi
khuẩn. Phần lốn trẻ em và người lán từng thời kỳ có tiếp xúc vài vi khuẩn, mang vi
khuẩn ở da, lỗ mũi và quần áo. Vi khuẩn cũng sống trên các bể mặt không có sự
sống trong một thòi gian dài.
Bệnh sinh
Nhiều nhiễm khuẩn do s.aureus bắt đầu như những nhiễm khuẩn khu trúở
da và các phần phụ thuộc của da gây viêm và áp xe. Được trang bị vối các enzym
phá huy và độc tố, vi khuẩn đôi khi xâm nhập ra ngoài vị trí ban đầu, lan tràn theo
dòng máu và hệ thống bạch huyết tối bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Xương, khốp, các
van tim là những vị trí nhiễm khuẩn s.aureus di căn phổ biến nhất. s.aureus cũng
gây nên nhiều bệnh khác do việc sản xuất ra các độc tố được mang đi tối những vị
tríở xa.
Giải phẫu bệnh
Khi s.aureus được cấy vào một vị trí trưóc đây là vô khuẩn, nhiễm khuẩn
thường gây nên mưng mủ và hình thành áp xe. Áp xe được xếp loại về kích thước từ
cácồ vi thể đến các tổn thương có đường kính nhiều centimet và chứa đầy mủ và vi
khuẩn.
Biểu hiện lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của s.aureus thay đổi theo các vị trí và các typ
nhiễm khuẩn.
- Nhọt và chắp: các nhiễm khuẩn s.aureus ỏ sâu xảy ra bên trong và xung
quanh các nang lông. Nhọt xảy raở những bề mặt da có lông như cổ, đùi, mông của
đàn ông và nách, vùng xương mu và mi mắt của cả hai giới. Nhọt bắt đầu như một
cục nhỏ ở đáy của nang lông, sau đó là một mụn đỏ và đau trong một số ngày. Một
đỉnh vàng hình thành và một lõi trung tâm trở thành hoại tử và mềm ra, vỡ hoặc
rạch (chích) nhọt làm hết đau. Chắp là nhọt gây tôn thương của tuyến bã xung
quanh mi mắt. Viêm quanh móng là nhiễm khuẩn tụ cầu của nền móng và chín mé
là cùng một nhiễm khuẩn ở phía gan bàn tay của đầu ngón tay.
- Nhọt độc (cụm nhọt): các tổn thương này chủ yếu ở cổ là hậu quả của
những nhiễm khuẩn s.aureus quanh các nang lông kết hợp làm một và gây nên
những xoang được dẫn lưu.

97
 - Hội chứng da phỏng: bệnh này gặp ở trẻ em dưới ba tuổi biểu hiện như ban
giống cháy nắng, bắt đầu ở mặt và lan tràn khắp cơ thể. Các bọng nước bắt đầu
được tạo thành và chỉ cọ xát nhẹ cũng làm bong da. Bệnh biên mất sau một đến hai
tuần khi biêu mô tái sinh. Sự tróc vảy da là do tác động hệ thông của một ngoại độc
tố đặc hiệu và vị trí tăng sinh của s.aureus thường kín đáo.
- Viêm xương tuy xương: viêm xương tuy xương do tụ cầu cấp tính. thường ở
các xương của chi dưới, chủ yếu gặp ở trẻ em trai giữa 3 và 10 tuổi, hầu hết có tiền
sử nhiễm khuẩn hoặc chấn thương. Viêm tuy xương có thể trỏ thành mạn tính nếu
không được điều trị đúng cách. Những người lớn trên 50 tuổi thường bị viêm xương
tuy xươngở cột sông. bệnh có thể đến sau nhiễm khuẩn tụ cầu của da hoặc đường
tiết niệu, phẫu thuật tuyến tiền liệt hoặc cố định gãy xương bằng đinh.
- Nhiễm khuẩn bỏng hoặc vết thương phẫu thuật: các vị trí này trở thành
nhiễm khuẩn với s.aureus từ chính bệnh nhân hoặc từ nhân viên y tế. Những trẻ
sơ sinh và những người già, những người suy dinh dưỡng, đái tháo đường và những
người béo phì có tăng nhậy cảm vối nhiễm khuẩn.
- Các nhiễm khuẩn đường hô hấp: nhiễm khuẩn tụ cầu đường hô hấp là phổ
biến nhất ở những trẻ em dưới hai tuổi và đặc biệt ỏ những trẻ em dưới hai tháng
tuồi. Nhiễm khuẩn có đặc điếm là các loét đường hô hấp trên, cácổ phê viêm rải
rác, tràn dịch màng phổi, giãn phế nang và tràn khí màng phổi. Ở người lòn, phế
viêm do tụ cầu có thế đến sau cúm, một bệnh phá huy biểu mô bề mặt có lông
chuyến và để lộ bề mặt của phế quản nhậy cảm vói các nhiễm khuẩn thứ phát.
- Viêm khớp do vi khuẩn: s.aureus là vi khuẩn gây bệnh ở một nửa sô
trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn, chủ yếuở những bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi.
Viêm khóp do thấp và điều trị corticoid là những bệnh tiên đề cho viêm khốp do vi
khuẩn.
- Nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết với s.aureus gây bệnh ỏ những
bệnh nhân có sức đề kháng thấp đang ở trong bệnh viện vì những bệnh khác. Một
số bệnh nhân có nhiễm tụ cầu là nền tảng của bệnh (ví dụ viêm xương tuy xương,
viêm khớp nhiễm khuẩn), một số được phẫu thuật (ví dụ, cắt bỏ tuyến tiền liệt qua
niệu đạo) và một số người nhiễm khuẩn từ các ống thông nội tĩnh mạch. Các áp xe
hạt kê và viêm nội tâm mạc là những biên chứng trầm trọng.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một
biến chứng phổ biến của nhiễm khuẩn huyết s.aureus. Nó có thể phát sinh một
cách tự phát trên các van bình thường, trên các van bị tổn thương do sốt thấp hoặc
các van nhân tạo. sử dụng ma tuy đường tĩnh mạch là yếu tố tiền đề cho viêm nội
tâm mạc do tụ cầu.
- Hội chứng choáng nhiễm độc: bệnh này gặp phổ biến nhấtở những phụ nữ
đang hành kinh, biểu hiện là sốt cao, buồn nôn, nôn, ỉa chảy và đau cơ. Sau đó,
bệnh nhân bị choáng và sau một số ngày xuất hiện ban giống cháy nắng. Bệnh kết
hợp với việc sử dụng các nút gạc (tampon), đặc biệt là các nút gạc hấp thu cao. Nó
cung cấp vị trí cho sự nhân lên của s.aureus và sản sinh ra độc tố. Hội chứng
choáng nhiễm khuẩn hiếm khi xảy raở các trẻ em và nam giỏi và thường kết hợp
vối nhiễm khuẩn s.aureus.

98
 - Nhiễm độc thức ân do tụ cầu: nhiễm độc thức ăn do tụ cầu bắt đầu một
cách điển hình đuối 6 giờ sau khi ăn. Buồn nôn và nôn bắt đầu một cách đột ngột và
thường hết sau 12 giò" Bệnh gây nên do độc tố hình thành từ trưốc hơn là do việc
chế tiết độc tố bởi các vi khuẩn được nuốt vào.
3.2.2. Các tụ cẩu coagulase âm tinh
Các tụ cầu coagulase âm tính là nguyên nhân chính của nhiễm khuẩn kết hợp
vối việc đưa vào các thiết bị y học, bao gồm các ống thông nội tĩnh mạch, các van
tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, các bộ nắn chỉnh hình, các ống thông dịch não tuy
và các ống thông phúc mạc.
Bệnh gây nên do các tụ cầu coagulase âm tính thường có nguồn gốc từ hệ vi
khuẩn bình thường. Có trên 20 loài tụ cầu coagulase âm tính, 10 là những vi khuẩn
cư trú bình thường trên các bê mặt của da và niêm mạc của người. Staphylococcus
epidermodis là nguyên nhân phổ biến nhất của các nhiễm khuẩn kết hợp với các
thiết bị y học. Các loài khác như s.saprophyticus gây nên 10 đến 20% các nhiễm
khuẩn đường tiết niệu cấp tính ỏ những phụ nữ trẻ.
Bệnh sinh
Các tụ cầu coagulase âm tính dễ dàng gây nhiễm khuẩn các vật lạ. Các vi
khuẩn tăng sinh chậm trên các thiết bị được cấy ghép, gây nên phản ứng viêm phá
huy các mô kế cận. Nếu vi khuẩn có trên một bề mặt trong mạch máu, chẳng hạn
như đầu của một ống thông trong mạch máu, nó có thể lan tràn theo dòng máu gây
các nhiễm khuẩn di căn. Các tụ cầu coagulase âm tính không có các enzym và độc
tố cho phép s.aureus gây phá huy mô tại chỗ lan rộng. Một số chủng của tụ cầu
coagulase âm tính sản xuất ra một gen polysaccharid, được gọi là "chất nhựa" kích
thích dính của vi khuẩn với các vật lạ và bảo vệ chúng khỏi các phản ứng chống vi
khuẩn của túc chủ.
Giải phẫu bệnh
Các thiết bị y tế bị nhiễm tụ cầu coagulase âm tính thường được phủ một lóp
mỏng tơ huyết màu nâu nhạt. Trái vối nhiễm khuẩn do s.aureus, các nhiễm khuẩn
tụ cầu coagulase âm tính thường không gây hoại tủ mô tại chỗ lan rộng hoặc những
lượng lớn mủ. Xét nghiệm vi thê các thiết bị bị nhiễm khuẩn, phát hiện các cụm vi
khuẩn Gram dương vùi trong tơ huyết và các mảnh vụn tế bào vói một xâm nhập
viêm cấp kết hợp.
Biểu hiện lăm sàng
Các nhiễm khuẩn tụ cầu coagulase âm tính thưòng chỉ có các biếu hiện lâm
sàng kín đáo và triệu chứng của nhiễm khuẩn có thể chỉ là sốt nhẹ kéo dài. Nhiễm
khuẩn của các thiết bị chỉnh hình thường gây mất và rối loạn chức năng nặng dần
của các thiết bị. Ở nhiều người, các nhiễm khuẩn này thường lành tính, nhưng ỏ
những người giảm bạch cầu đa nhân trung tính và bị ức chê miễn dịch nặng, nhiễm
khuẩn có thê gây tủ vong. Việc điều trị thường đòi hỏi việc thay thế mọi vật lạ đã
nhiễm khuẩn và một liệu pháp kháng sinh thích hợp.

99
3.2.3. Các liên cẩu sinh mủ
Các liên cầu sinh mủ (Streptococcus pyogenes) cũng được biết là liên cầu
nhóm A là một trong những tác nhân nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở người, gây
nên nhiều bệnh của các hệ thống cơ quan khác nhau, từ viêm họng cấp tự giới hạn
đến những bệnh quan trọng như sốt thấp. Các liên cầu sinh mủ là những cầu
khuẩn Gram dương thường là một phần của hệ vi khuẩn nội sinh cư trú ỏ da và
mồm- họng.
Các bệnh gây nên do các liên cầu sinh mủ có thể được chia thành hai loại:
sinh mủ và không sinh mủ. Các bệnh sinh mủ xảy ra ở các vị trí ỏ đó vi khuẩn xâm
nhập và gây ra hoại tử mô, thường gây nên một phản ứng viêm cấp. Các nhiễm
khuẩn do liên cầu sinh mủ có sinh mủ bao gồm viêm họng, chốc, viêm mô tế bào
(liên kết, viêm cơ, phê viêm, nhiễm khuẩn sản khoa. Trái lại, các bệnh không tạo
mủ xảy ra ở các vị trí xa vị trí xâm nhập của vi khuẩn. Các liên cầu sinh mủ gây
hai biến chứng không sinh mủ chính: sốt thấp và viêm cầu thận do liên cầu cấp
tính. Các biến chứng này (1) gây bệnh ỏ các hệ thống cơ quan xa vị trí xâm nhập
của nhiễm khuẩn, (2) thường xảy ra một thời gian sau nhiễm khuẩn cấp và (3) có lẽ
gây nên cho một phản ứng miễn dịch.
Các ngoại độc tố của liên cầu: các liên cầu sinh mủ sản xuất ra nhiêu ngoại
độc tố, bao gồm các độc tố gây ban đỏ và các độc tố huy tế bào (streptolysin s và 0).
Các độc tố gây ban đỏ gây nên ban của sốt tinh hồng nhiệt (sốt do nhiễm khuẩn có
ban đỏ tươi). Các streptolysin s huy các thể nguyên sinh của vi khuẩn (các thể L)
và có lẽ phá huy các bạch cầu đa nhân trung tính sau khi chúng 'nuốt" các liên cầu
sinh mủ. Streptolysin o gây một chuẩn độ kháng thể cao kéo dài, một dấu ấn có lợi
trong chẩn đoán nhiễm khuẩn liên cầu sinh mủ và các biên chứng không sinh mủ
của chúng.
3.2.3.1. Viêm họng do liên cầu
Các liên cầu sinh mủ, một nguyên nhân vi khuẩn phổ biến của viêm họng lan
tràn từ người sang người do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết của mồm và đường
hô hấp. Viêm họng liên cầu xảy ra trên toàn cầu, chủ yếu gây bệnh ở trẻ em và
thanh niên.
Giải phẫu bệnh
Các liên cầu sinh mủ dính với các tế bào biểu mô do dính với íibronectin trên
bề mặt của chúng. Vi khuẩn sản xuất ra nhiều enzym, bao gồm các homolynsin.
DNAse, hyaluronidase và streptokinase, chúng cho phép vi khuẩn phá huy và xâm
nhập các mô của người. Liên cầu sinh mủ cũng có các thành phần của vách tế bào
bảo vệ chúng khỏi bị các phản ứng viêm. Một trong những thành phần này, được
gọi là protein M, lồi lên từ vách tế bào của các chủng độc và ngăn cản việc lắng
đọng của bổ thể, vì vậy bảo vệ cho vi khuẩn khỏi bị thực bào. Mọt protein bề mặt
khác phá huy C5a, ngăn cản tác động opsonin hoa của bổ thể và ức chế thực tượng.
Các vi khuẩn xâm nhập kích thích một phản ứng viêm cấp, thường gây nên chát
xuất tiết của bạch cầu đa nhân trung tính ở hốc amiđan.

100
 Biểu hiện lâm sàng
Viêm họng do liên cầu biểu hiện như đau họng, sốt, mệt mỏi, đau đầu, tăng
bạch cầu. Bệnh thường tự giói hạn, thường kéo dài từ 3 đến 5 ngày. Trong một số
truồng hợp, viêm họng do liên cầu dẫn đến sốt thấp và viêm cầu thận sau liên cầu
cấp tính. Điều trị bằng penicillin rút ngắn diễn biến lâm sàng của viêm họng liên
cầu và quan trọng hơn, dụ phòng những di chứng không tạo mủ quan trọng.
3.2.3.2. Sốt tinh hồng nhiệt
Sốt tinh hồng nhiệt (scarlatina) mô tả các ban đỏ điểm trên da và niêm mạc
trong một số nhiễm khuẩn sinh mủ do liên cầu sinh mủ, phổ biến nhất là viêm
họng. Ban thường bắt đầu ở thành ngực và lan tràn tối các chi. Lưỡi thường có một
lớp phủ màu vàng trắng, nó thường bong ra và để lộ một bề mặt đỏ thịt bò. sốt tinh
hồng nhiệt gây nên do độc tố gây ban đỏ.
3.2.3.3. Viêm quầng
Viêm quầng (êrisipen) là sưng ban đỏ của da chủ yếu gây nên do liên cầu sinh
mủ. Ban đỏ thường bắt đầu ở mặt và lan tràn nhanh. Viêm quầng thường phổ biến
trong các thòi tiết ấm nhưng thường không gặp trưốc tuổi 20. Một phản ứng viêm
cấp, phù, lan toa ở thượng bì và trung bì lan tràn vào các mô dưới da. Xâm nhập
viêm bao gồm chủ yếu là các bạch cầu đa nhân trung tính và mạnh nhất xung
quanh các huyết quản và các phần phụ của da. Các vi áp xe của da và cácổ hoại tử
nhỏ khá phổ biến.
3.2.3.4. Chốc
Chốc (bệnh mủ da) là nhiễm khuẩn trong thượng bì, khu trú của da, gây nên
do liên cầu sinh mủ và tụ cầu vàng (S.aureus). Các chủng liên cầu sinh mủ gây chốc
khác về kháng nguyên và dịch tễ học với các vi khuẩn gây viêm họng.
Chóc lan tràn từ nguôi sang người do tiếp xúc trực tiếp. Bệnh gặp phổ biên
nhấtở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi. Một người, thường là trẻ em, đầu tiên có sự cư trú của
vi khuẩn trên da. Một chấn thương nhẹ hay côn trùng đốt sẽ cấy vi khuẩn vào da.Ở
đây chúng tạo thành các mụn mủ trong thượng bì. Các mụn mủ này sẽ vỡ ra và làm
rỉ ra chát xuất tiết mủ.
Các tổn thương bắt đầu trên bề mặt của cơ thể bị phơi nhiễm như những vết
sần đỏ khu trú. Chúng nhanh chóng biến thành các mụn mủ, bị ăn mòn trong ít
ngày để tạo thành một vảy màu vàng nâu dày. Chốc đôi khi dẫn đến viêm cầu thận
sau liên cầu, nhưng không gây sốt thấp.
3.2.3.5. Viêm mô liên kết do liên cầu
Liên cầu sinh mủ gây nhiễm khuẩn lan tràn cấp tính của mô liên kết lỏng lẻo
của các lớp sâu của trung bì. Nhiễm khuẩn tạo mủ là hậu quả cấy vi khuẩn do chấn
thương vào da và thường xảy ra ở các chi trong trạng thái dẫn lưu bạch huyết bị
cản trồ. Viêm mô liên kết thường bắt đầu ở các vị trí tổn thương không được chú ý
và xuất hiện như một vùng đỏ, nóng, sưng lan tràn.

loi
3.2.3.6. Nhiễm trùng sản khoa
Nhiễm trùng sản khoa được định nghĩa là một nhiễm khuẩn sau đẻ của
khoang tử cung bởi liên cầu sinh mủ. Bệnh trước đây phổ biên nhưng hiện nay
hiếm gặp ỏ các nước phát triển. Nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các bàn tay bị lây
nhiễm của những người đỡ đẻ, một sự kết hợp được xác định bởi những quan sát
lịch sử của Semmelvveiss.
3.2.4. Nhiễm phế cáu
Liên cầu phế viêm (Streptococcus pneumonia), thường được gọi một cách đơn
giản là phê cầu (pneumococcus), gây nhiễm khuẩn sinh mủ, trước hết gây tổn
thương các phổi (phê viêm), tai giữa (viêm tai giữa), các xoang (viêm xoang) và
màng não (viêm màng não). Nó là một trong các tác nhân nhiễm khuẩn phổ biên
nhất của người. Vào đến lúc 5 tuổi, hầu hết các trẻ em trên thê giãi đã bị ít nhất
một giai đoạn bệnh phê cầu (thường là viêm tai giữa).
Phê cầu là một song cầu Gram dương có vỏ, ái khí. Có trên 80 typ huyết
thanh khác nhau về kháng nguyên của phế cầu; các kháng thể vối một typ huyết
thanh không bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn với một typ khác. Phế cầu là vi khuẩn
cộng sinhở mồm họng và thực ra tất cả mọi nguôi đều có vi khuẩn cư trú ỏ một thòi
điểm nào đó.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Bệnh do phê cầu bắt đầu khi vi khuẩn xâm nhập vào các vị trí vô khuẩn,
thường ở gần vị trí cư trú bình thường của chúng trong mồm họng. Viêm xoang và
tai giữa do phê cầu thường đến sau một bệnh virus, chảng hạn như cảm lạnh thông
thường, nó gây tổn thương biểu mô có lông chuyển bảo vệ và lấp đầy các khoảng
không khí bị tôn thương bởi dịch xuất tiết. Sau đó các phế cầu phát triển mạnh
trong một dịch mô giàu chất dinh dưỡng, nhiễm khuẩn các xoang và tai giữa có thể
lan tràn tói màng não kê cận.
Phế viêm do phế cầu phát sinh theo cách tường tự. Đưòng hô hấp thấp được
bảo vệ bởi một màng nhầy lông chuyển và phản ứng ho, bình thường nó đẩy các vi
khuẩn bị hít vào đường hô hấp thấp. Những tác nhân xâm phạm cản trở phản ứng
của đường hô hấp, bao gồm cúm, các bệnh virus do hô hấp khác, hút thuốc lá,
nghiện rượu, cho phép sự tiếp cận của liên cầu phế viêm. Khi đã ở trong phế nang,
các vi khuẩn tăng sinh và kích thích một phản ứng viêm cấp. vỏ polysaccharid cua
phế cầu ngăn cản sự hoạt hóa đường tắt của bổ thể, vì vậy ngăn cản việc sản xuất
của opsonin C3b. Vì vậy, trước khi một kháng thể IgG đặc hiệu được sản xuất ra, vi
khuẩn có thế tăng sinh và lan tràn không bị cản trở bởi các thực bào. Ờ phổi, phế
cấu gây tổn thương nhanh chóng toàn bộ một thúy phổi hay nhiều thúy (phế viêm
thúy). Các phế nang chứa đầy dịch protein, bạch cầu đa nhân trung tính và vi
khuân. Liên cầu nhóm B là nguyên nhân chính của phế viêm, viêm màng não và
nhiễm khuẩn huyết của trẻ sơ sinh.
Các vi khuẩn này cũng là nguyên nhân không phổ biến của những nhiễm
khuẩn sinh mủ. Các liên cầu nhóm B là những vi khuẩn Gram dương phát triển
thành những chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn liên cầu nhóm B của trẻ sơ sinh còn gặp vài
tỷ lệ đáng kểở nhiều nưâc, tỷ lệ tử vong còn cao. Liên cầu nhóm B là một phan của
102
hệ vi khuẩn ở âm đạo bình thường và được tìm thấy ỏ 30% phụ nữ. Hầu hết các trẻ
sơ sinh sinh ra từ các bà mẹ có hẹ vi khuẩn này nhiễm vi khuẩn khi chúng đi qua
ông đè.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các yếu tố nguy cơ đặc biệt kết hợp với sự phát triển nhiễm khuẩn liên cầu
nhóm Bở trẻ sơ sinh bao gồm đẻ non vồ mức các IgG chống vi khuẩn có nguồn gốc
từ mẹ thấp. Các trẻ sơ sinh có dự trữ chức năng sản xuất bạch cầu hoạt nhỏ và một
khi được xác lập, nhiễm khuẩn vi khuẩn nhanh chóng lấn áp khả năng đề kháng
của cơ thể. Nhiêm khuẩn liên cầu nhóm B có thể chỉ giòi hạn ỏ phối hay hệ thống
thần kinh trung ương hoặc có thể reo rắc rộng. về mô bệnh học, các mô bị tổn
thường có phản ứng sinh mủ, thường với một số lượng áp đảo của các cầu khuẩn
Gram dương.
3.3. Nhiễm khuẩn vi khuẩn ỏ trẻ em
3.3.1. Bạch hầu
Nhiễm khuẩn vói Corynebacterium diphtheriae (Bạch hầu), một trực khuẩn
Gram dương, đa hình thái, ái khí, gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gây hoại tử,
đôi khi kết hợp vói rối loạn tim và thần kinh. Bệnh bạch hầu có thể dự phòng được
bằng cách tiêm vacxin vối độc tố của c.diphtheriae đã bất hoạt (toxoid).
Dịch tễ học
Chỉ có người là nguồn dự trữ có ý nghĩa của c.diphtheriae và hầu hết những
người này là những người mang vi khuẩn không triệu chứng. Vi khuẩn truyền từ
người sang người trong những giọt li ti của không khí thở ra hoặc các chất xuất tiết
từ miệng. Trước đây, bệnh bạch hầu là nguyên nhân chính của tử vongở trẻ em 2
đến 15 tuổi, nhưng ở các nước có chương trình tiêm chủng vacxin, bệnh đã được loại
trừ một cách cơ bản. Tuy nhiên, bệnh bạch hầu vẫn tồn tại như một vấn đề sức
khoe quan trọng ở các nưốc kém phát triển.
Bệnh sinh
c.diphtheriae đi vào họng,ở đây vi khuẩn tăng sinh, phổ biến ở amịdan. Độc
tố bạch hầu được hấp thu một cách hệ thống và tác động trên các mô khăp cơ thể,
với tim, thần kinh, thận là nhậy cảm nhất với tổn thương. Độc tố bạch hầu bao gồm
hai tiểu đơn vị, được đặt tên là A và B. Tiểu đơn vị B gắn vối các thụ thể glycolipid
trên các tế bào đích và tiểu đơn vị A tác động trong bào tương trên yếu tố 2 kéo dài
làm gián đoạn việc tổng hợp protein. Độc tố được biết là loại mạnh nhất và một
phân tử đủ để giết một tế bào.
Giải phẫu bệnh
Những tốn thương đặc trưng của bạch hầu là một màng dai như da, màu xám,
dày bao gồm biếu mô bị bong ra, các mảnh vụn hoại tử, các bạch cầu đa nhân trung
tính tơ huyết và vi khuẩn phủ đường hô hấp bị tổn thương. Bề mặt biểu mô dưới
các màng này đã bị bóc trần và lớp dưới niêm mạc bị viêm cấp, chảy máu. Quá
trình viêm thường gây sưng của mô liên kết xung quanh. Nó có the nặng đủ đê gây

103
ra cản trở hô hấp. Khi tim bị ảnh hưởng, cơ tim có những giọt mỡ trong các tế bào
cơ và hoại tử ổ. Trong trướng hợp tổn thương thần kinh, các dây thần kinh ngoại vi
bị tổn thương biểu hiện mất myêlin.
Biểu hiện lãm sàng
Bệnh bạch hầu bắt đầu vối sốt, đau họng và mệt mỏi. Một màng xám bẩn
thường phát triển trưóc hết ở amidan và có thể lan tràn ra họng sau. Màng này
thường dính chắc và việc cô gắng tách nó ra khỏi niêm mạc nằm dưới sẽ gây chảy
máu. Những triệu chứng tim và thần kinh phát sinh ở một số ít những nguôi bị
nhiễm khuẩn, thường ở những người có bệnh tại chỗ nặng.
Bệnh bạch hầu da là hậu quả của việc cấy vi khuẩn vào vết rách trên da, biểu
hiện như một mụn mủ hay loét, bệnh hiếm khi kết hợp vối các biên chứng tim hoặc
thần kinh. Bệnh bạch hầu được điều trị bằng cách dùng chính xác kháng độc tô và
các kháng sinh.
3.3.2. Bệnh ho gà
Bệnh ho gà là một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên kéo dài, có đặc điểm là các
cơn kịch phát của ho làm suy yếu. Theo sau cơn kịch phát là động tác hít vào rất
mạnh, "tiếng rít cuối cơn ho gà" dẫn đến việc đặt tên bệnh. Vi khuẩn gây bệnh là
Bordetella pertussis, một cầu trực khuẩn Gram âm nhỏ.
Dịch tễ học
B.pertussis lây nhiễm cao, lan tràn từ người sang người, trưóc hết do các khí
dung nhiễm khuẩn của đường hô hấp. Người là nguồn dự trữ của nhiễm khuẩn.
Trong những quần thể nhậy cảm, ho gà trước hết là một bệnh ở trẻ em dưối tuổi.
Việc dùng vacxin bảo vệ chống lại B.pertussis, nhưng trên toàn cầu có khoảng 50
triệu trường hợp ho gà mỗi năm và gây khoảng Ì triệu tử vong, đặc biệtở trẻ em.
Giải phẫu bệnh và bệnh sinh
B.pertussis khởi đầu nhiễm khuẩn bằng việc dính với lông chuyển của các tế
bào biểu mô hô hấp. Sau đó vi khuẩn sản xuất ra độc tố tế bào giết chết các tế bào
có lông chuyển. Việc phá huy nặng dần biểu mô hô hấp lông chuyển và phản ứng
viêm xảy ra sau đó gây nên các triệu chứng hô hấp tại chỗ. Nhiều độc tố khác bao
gồm "độc tố ho gà" là tác nhân gây tăng lympho rõ rệt thường kết hợp với ho gà.
Một độc tố khác ức chế adenylyl cyclase, một tác động ức chế thực tượng vi khuẩn.
B.pertussis gây viêm khí phế quản lan rộng với hoại tử của biểu mô hô hấp có
lông chuyển và một phản ứng viêm cấp. Với việc mất màng nhầy- lông chuyển bảo
vệ, có tăng nguy cơ phế viêm từ các vi khuẩn từ miệng được hít vào. Các cơn kịch
phát của ho và nôn làm cho việc hít vào khó khăn và phế viêm do nhiễm khuẩn thứ
phát là nguyên nhân tử vong phổ biến.
Biêu hiện lâm sàng
Ho gà là một bệnh đường hô hấp trên kéo dài thường 4 đến 5 tuần và diễn
biến qua 3 giai đoạn:

104
 - Giai đoạn viêm họng giống bệnh đường hô hấp trên do virus nói chung với
sót nhẹ, chảy nưốc mũi, viêm kết mạc và ho.
- Giai đoạn kịch phát xảy ra một tuần sau khi bị bệnh. Ho nặng dần và trở
thành cơn kịch phát vối 5 đến 15 lần ho liên tục, theo sau là một tiếng rít hít vào
cuối cơn ho gà. Bệnh nhân thường có tăng lympho bào rõ rệt, với tổng số đếm bạch
cầu vượt quá 40.000 tế bào/nl. Cơn kịch phát kéo dài hai đến ba tuần.
- Giai đoạn hồi phục sức khoe thường kéo dài nhiều tuần.
3.3.3. Haemophilus influenzae
Nhiễm khuẩn Haemophilus influenzae gây nhiễm khuẩn sinh mủ ở trẻ em
nhỏ tuổi, gây tổn thương tai giữa, các xoang, da mặt, viêm nắp thanh quản, màng
não, phổi và khớp. Vi khuẩn là tác nhân nhiễm khuẩn nhi khoa chủ yếu và là
nguyên nhân chính của viêm màng não do vi khuẩn trên phạm vi toàn cầu.
H.influenza là cầu trực khuẩn Gram âm đa hình ái khí tồn tạiở cả hai chủng có vỏ
và không có vỏ. Các chủng không có vỏ (typ a) thường gây nên những nhiễm khuẩn
khu trú. Các chủng có vỏ (typ b) độc tính hơn và gây nên trên 95% các nhiễm khuẩn
vi khuẩn huyết xâm nhập.
Dịch tề học
H.influenza là một ký sinh chặt chẽ của người, lan tràn từ người sang người
trong các giọt li ti của hơi thở và chất xuất tiết của đường hô hấp. Vi khuẩn bình
thường cư trú trong vòm họng của người, cóở 20% đến 50% những người lớn khoe
mạnh. Hầu hết các chủng cư trú ở đây là không có vỏ, chỉ 3 đến 5% là H.influenzae
typ b.
Hầu hết những nhiễm khuẩn nặng do H.influenzae typ b xảy ra ở trẻ em dưói
6 tuồi. Tỷ lệ mối mắc của bệnh nặng đạt đỉnh cao ỏ 6 đến 18 tháng tuổi, tương ứng
với giai đoạn mất miễn dịch thu được từ mẹ và thu được miễn dịch tự nhiên. Các
biến chứng có thế dự phòng được bằng tiêm chủng cho trẻ em vacxin H.influenzae
typ b.
Bệnh sinh
Các chủng H.influenzae không có vỏ bọc gây bệnh bằng cách lan tràn tại chỗ
từ các vị trí cư trú bình thường của chúng tới các vị trí vô trùng lân cận, chảng hạn
như các xoang hoặc tai giữa. Sự lan tràn này được tạo thuận lợi do hư hại các cơ chê
đề kháng bình thường, như xảy ra với bệnh đường hô hấp trên do virus. Trong các
vị trí vô khuẩn vừa nêu trên, các vi khuẩn không có vỏ tăng sinh và kích thích một
phản ứng viêm cấp, nó gây tổn thương mô tại chỗ và thường chứa ổ nhiễm khuân.
Trong hầu hết các trường hợp, các chủng vi khuẩn không vỏ không gây vi khuẩn
huyết.
H.influenzae typ p có khả năng xâm nhập mô. Polysaccharid vỏ của các vi
khuẩn typ p cho phép chúng tránh khỏi thực tượng và nhiễm khuẩn vi khuẩn huyết
là phô biên. Viêm nắp thanh quản, viêm mô liên kết của mặt, viêm khóp nhiễm
khuẩn và viêm màng não là hậu quả của nhiễm khuẩn vi khuẩn huyết xâm nhập.
H.inflụenzae cũng sản xuất ra một IgA protease, nó tạo thuận lợi cho sự sống sót
tại chỗ của vi khuân ở đưòng hô hấp.

105
 Giải phẫu bệnh
H.influenzae kích thích một phản ứng viêm rõ rệt và hình ảnh giải phẫu bệnh
đặc hiệu thay đổi theo vị trí bị tổn thương. Viêm màng não do H.influenzae giống
các viêm màng não do vi khuẩn cấp tính khác với một xâm nhập của bạch cầu đa
nhân trung tính chiếm ưu thế trong màng não tuy mềm, đôi khi lan tràn vào
khoang dưới nhện.
H.influenzae thường làm biên chứng một bệnh phổi mạn tính và trong một
nửa sô bệnh nhân, nó đến sau một nhiễm khuẩn do virus của đường hô hấp. Các
phê nang chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào chứa các vi khuẩn và
tơ huyết. Biếu mô của tiêu phế quản bị hoại tử và bị xâm nhập bởi các đại thực bào.
Viêm nắp thanh quản bao gồm sưng và viêm của nắp thanh quản, các nếp của
aryepiglottic và các xoang lê, đôi khi nó làm tắc hoàn toàn đường hô hấp trên.
Trong viêm mô tế bào liên kết của mặt, vị trí của nhiễm khuẩn và viêm là trung bì,
thường là má và vùng quanh hốc mắt.
Biêu hiên lăm sàng
Phần lốn các nhiễm khuẩn H.influenzae do vi khuẩn huyết gặpở trẻ em.
H.influenzae là nguyên nhân phô biên nhất của viêm màng não ở trẻ em dưới 2
tuổi. Khởi phát thường âm thầm và có thê đến sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp
trên hoặc một viêm tai giữa không đáng chú ý.
Phế quản, phế viêm hoặc viêm phổi thúy có đặc điểm là sốt, ho, đóm mủ và
khó thở.
Viêm nắp thanh quản gặp trước hết ở trẻ em từ 2 đến 7 tuổi, nhưng cũng có
thế xảy ra ở người lân. Tử vong có thể xảy ra do tắc đường hô hấp trên.
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường thứ phát sau sự reo rắc của vi khuẩn huyết
chịu đựng một trọng lượng lớn. Các triệu chứng gồm sốt, nóng, đỏ, sưng và đau khi
vận động.
Viêm mô liên kết của mặt hay viêm mô liên kết quanh hốc mắt là một nhiễm
khuẩn vi khuẩn huyết nặng khác gây bệnh trưốc hết ở trẻ em nhỏ tuổi. Các bệnh
nhân biếu hiện sốt, mệt mỏi nặng và một vùng gồ cao, nóng, màu đỏ tím của mặt,
thường ỏ má hoặc vùng quanh mắt. Thường có viêm màng não và viêm khóp nhiễm
khuẩn.
3.3.4. Não mô cẩu (Neisseria meningitides)
Neisseria maningitides, thường được gọi là não mô cầu, gây nên nhiễm khuẩn
máu, gây viêm màng não mủ và thường được kèm theo bởi sốc và rối loạn đông
máu nặng. Vi khuẩn là các cầu khuẩn Gram âm, hình hạt đậu đứng thành đôi. Co
tám nhóm huyết thanh chính, ba trong đó (A,B,C) gây hầu hết các nhiễm khuẩn.
Dịch tễ hạc
Não mô cầu lan tràn từ người sang người, trưốc hết bởi các giọt li ti trong hơi
thở. Một tỷ lệ nhỏ (5 đến 15%) của quần thể mang vi khuẩn trong vòm họng như

106
 cộng sinh. Những người bị nhiễm khuẩn sẽ tạo ra kháng thể với một chủng
N.meningitides và được miễn dịch vối bệnh do não mô cầu chủng này gây ra.
Bệnh nhiễm não mô cầu xuất hiện như những ca đơn phát, các cụm các trường
hợp và các vụ dịch. Phần lốn các nhiễm khuẩn ỏ các nưốc đã công nghiệp hoa là đơn
phát và gây bệnh ỏ các trẻ em dưới 5 tuổi. Bệnh thành dịch xảy ra ở những nơi đông
đúc. Tử vong do bệnh não mô cầu phổ biến hơnở các nưâc kém phát triển.
Bệnh sinh
Khi cư trú ở đường hô hấp trên, não mô cầu dính vào biểu mô hô hấp không có
lông chuyển bằng các lông của vi khuẩn. Hầu hết những người bị phơi nhiễm tạo ra
kháng thế bảo vệ diệt vi khuẩn vài tuần sau đó và một số người trở thành nguồn
mang vi khuẩn. Nếu vi khuẩn lan tràn vào máu trước khi phát triển miễn dịch bảo
vệ, nó có thể tăng sinh một cách nhanh chóng trong các mô không được bảo vệ, gây
nên một bệnh não mô cầu là do nội nội độc tô của lipopolysaccharid của màng ngoài
của vi khuẩn. Nội độc tố kích thích tăng rõ rệt trong việc sản xuất TNF và hoạt hoa
đồng thời dòng thác bổ thể và đông máu. Sau đó là đông máu nội mạch rải rác, tiêu
tơ huyết và sốc.
Giải phẫu bệnh
- Bệnh não mô cầu có thể khu trú ở hệ thống thần kinh trung ương hoặc có
thể lan tràn khắp cơ thể dưới dạng một nhiễm khuẩn.
- Trong trường hợp viêm màng não do não mô cầu, màng não tuy mềm và
khoang dưâi nhện bị xâm nhập bói các bạch cầu đa nhân trung tính và nhu mô não
nằm dưới bị sưng phồng và xung huyết.
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có đặc điểm là tổn thương lan toa của
nội mô của các huyết quản nhỏ gây nên các chấm và ban xuất huyết lan rộng ở da
và các tạng.
Hiếm gặp (3- 4% tất cả các trường hợp), viêm mạch máu và huyết khối gây
hoại chảy máu của cả hai tuyến thượng thận, một hiện tượng được gọi là hội chứng
Waterhouse- Friderichsen.
Biêu hiên lâm sàng
Viêm màng não bắt đầu vói sự khởi phát của sốt, cứng cô và đau đầu.
Trong nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, sốt, sóc và xuất huyết da- niêm mạc
xuất hiện một cách đột ngột. Bệnh nhân có thê tiên triển tới sốc trong ít phút và
việc điều trị đòi hỏi hỗ trợ huyết áp và kháng sinh. Trong thòi kỳ trưốc kháng sinh,
bệnh não mô cầu hầu như không tránh khỏi tử vong, nhưng điều trị hiện đại làm
giảm tỷ lệ tử vong xuống đuối 15%. Một số bệnh nhân sống qua giai đoạn sớm của
nhiễm não mô cầu phát sinh các biến chứng dị ứng chậm như viêm đa khớp, viêm
mạch da và viêm màng ngoài tim. Đôi khi viêm mạch nặng kết hợp với loét da lan
rộng và đôi khi cả hoại thư các chi xa.
3.4. Các bệnh nhiễm khuẩn truyền theo đường tình dục
3.4.1. Bệnh lậu
Neisseria gonorrhoeae, cũng gọi là lậu cầu, gây bệnh lậu, một nhiễm khuẩn
tạo mủ cấp tính đường tình dục, nó được biểu hiện bằng viêm niệu đạo ở nam giãi

107
và viêm cổ trong cổ tử cungở phụ nữ, gây vô sinh. Nó là một trong những bệnh lây
truyền theo đường tình dục đã biết từ lâu và vẫn còn là một bệnh lây truyền theo
đường tình dục phổ biến nhất. N.gonorrhoeae là song cầu Gram âm, hình hạt đậu,
ái khí.
Những người loạn dâm,đồng tính nam giãi có nguy cơ viêm họng và viêm trực
tràng do lậu.Ở phụ nữ, nhiễm khuẩn thường đi lên đưòng sinh dục, gây viêm nội
mạc tử cung, viêm vòi trứng và bệnh viêm khung chậu. Lan tràn lên trên của bệnh
ít phổ biến ở nam giãi, nhưng khi xay ra, nó gây viêm mào tinh hoàn. Hiếm hớn,
nhiễm khuẩn lậu cầu trở thành vi khuẩn huyết, trong truồng hợp này viêm khâp
nhiễm khuẩn và tổn thương da xảy ra. Nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh có nguồn gốc từ
ống đẻ của một bà mẹ nhiễm lậu cầu, thường biểu hiện như một viêm kết mạc, mặc
dù nhiễm khuẩn lan tràn chỉ gặp ngẫu nhiên. Viêm kết mạc do lậu cầu đã được loại
trừ ở các nước phát triển do việc nhỏ các kháng sinh vào kết mạc khi đè thường
quy, nhưng còn là nguyên nhân chính của mùở nhiều nước châu Phi và châu Á.
Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn được truyền trực tiếp từ người sang người và ngoại lệ là truyền
bệnh trong sinh đẻ, sự lan tràn hầu như luôn luôn do quan hệ tình dục. Những
người nhiễm khuẩn không có triệu chứng là nguồn dự trữ có ý nghĩa của nhiễm
khuẩn. Mặc dù việc điều trị kháng sinh có hiệu quả đã được thực hiện gần 50 năm
qua, bệnh còn lan tràn trên toàn cầu.
Bệnh sinh
Bệnh lậu bắt đầu như một nhiễm khuẩn các màng niêm mạc của đường tiết
niệu sinh dục. Vi khuẩn dính vào bề mặt các tế bào, sau đó chúng xâm nhập nông
và gây một viêm cấp. Lậu cầu không có vỏ polyssaccharid thực sự, nhưng sự kéo dài
ra giống lông, được gọi là lông, mọc ra từ vách vi khuẩn. Các lông này chứa một
protease làm tiêu IgA trên màng niêm mạc, vì vậy tạo thuận lợi cho sự dính của vi
khuẩn vào biếu mô trụ và biểu mô chuyên tiếp của đưòng tiết niệu sinh dục.
Giải phẫu bệnh
Bệnh lậu là một nhiễm khuẩn sinh mủ có đặc biệt là một phản ứng viêm cấp
mạnh, sinh ra nhiều mủ và thường tạo thành các áp xe dưới niêm mạc. Nếu không
điều trị, phản ứng viêm trở thành mạn tính, với các đại thực bào và lympho bào
chiêm ưu thế.
Biêu hiện lâm sàng
Đàn ông nhiễm lậu cầu biểu hiện là một chảy dịch mủ niệu đạo và khó tiểu
tiện. Nếu việc điều trị không được tiến hành kịp thời, hẹp niệu đạo là một biến
chứng phố biến. Vi khuẩn có thể lan tràn tới tuyến tiền liệt, mào tinh hoàn, viêm
tinh hoàn và có thể gây vô sinh.
Ó khoảng một nửa số phụ nữ nhiễm khuẩn bệnh lậu còn không có triệu
chứng. Những phụ nữ bị nhiễm khuẩn khác lúc đầu biểu hiện là viêm cổ trong cổ tử
cung, với chảy dịch âm đạo hoặc chảy máu. Viêm niệu đạo biểu hiện như khó tiểu
tiện hơn là chảy dịch niệu đạo. Nhiễm khuẩn thường lan tới các vòi trứng, ờ đây vi
khuẩn thường gây viêm vòi trứng cấp và mạn tính và thường bệnh viêm khung

108
chậu. Các vòi trứng sưng to chứa mủ thường gây đau bụng cấp. Vô sinh xảy ra khi
dính do viêm làm tác vòi trứng.
Từ các vòi trứng, bệnh lậu lan tràn tới phúc mạc, khởi bệnh với những sợi
dính mảnh ("dây đàn violon") giữa gan và phúc mạch thành. Viêm nội mạc tử cung
mạn tính là một biến chứng dai dẳng của nhiễm khuẩn tụ cầu và thường gây hậu
quả là một viêm vòi trứng mạn tính do lậu.
3.4.2. Bệnh hạ cam
Bệnh hạ cam (chancroid) đôi khi được gọi là "bệnh hoa liễu thứ ba" (sau giang
mai và lậu) là một nhiễm khuẩn được truyền theo đường tình dục cấp tính gây nên
do Haemophilus ducreyi. Vi khuẩn này là một trực khuẩn Gram âm nhỏ. Chúng
xuất hiện trong các mô như những cụm trực khuẩn song song và như các chuỗi,
như những đàn cá. Bệnh hạ cam có đặc điểm là những loét sinh dục đau nhiều và
kết hợp vối bệnh hạch. Nhiễm khuẩn này là nguyên nhân chính của những loét
sinh dục ỏ nhiêu nước kém phát triển, đặc biệtở châu Phi và một sô vùng của châu
Á và đã được gợi ý là các loét sinh dục tạo thuận lợi cho sự lan tràn của Hrv.
Giải phẫu bệnh
H.ducreyi xâm nhập vào qua các vết rách của da, ỏ đây vi khuẩn tăng sinh và
gây một tổn thương gồ cao, rồi bị loét ra. Các loét có đường kính 0,1 đến 2cm. Các vi
khuẩn được vận chuyển trong các đại thực bào tói các hạch bạch huyết vùng, các
hạch có thể bị mưng mủ. Bảy đến 10 ngày sau khi xuất hiện tổn thương nguyên
phát, ở một nửa số bệnh nhân, viêm hạch bẹn tạo mủ, đau nhiều, một bên (hạch
xoài) xuất hiện. Da phủ trên trở nên viêm, vỡ ra và dẫn lưu mủ từ hạch nằm dưới.
Chẩn đoán được thực hiện bằng việc xác định các trực khuẩn trong các lát cắt mô
hoặc các phiên đồ nhuộm gram âm được chuẩn bị từ các vết loét.
Điêu trị bệnh hạ cam bằng erythromycin thường có hiệu quả.
3.4.3. Bệnh u hạt bẹn
Bệnh u hạt bẹn là một loét nông mạn tính, lây truyền qua đường tình dục của cơ
quan sinh dục và các vùng bẹn và quanh hậu môn. Bệnh gây nên do Calymmabacterium
granulomatis, một trực khuẩn Gram âm, không di động, có vỏ, nhỏ.
Dịch tễ học và giải phẫu bệnh
Chỉ có người là túc chủ của c.granulomatis. Bệnh u hạt bẹn hiếm gặp ở các
khí hậu ôn đới nhưng phổ biến ở các vùng nhiệt đới và bán nhiệt đói. New Guinea,
trung tâm của ức và Ân độ có tỷ lệ mắc cao nhất. Phần lòn các bệnh nhân từ 15 đến
40 tuổi, thòi gian hoạt động tình dục lớn nhất. Vì những người loạn dâm đồng giói
nam giói có vai trò thụ động chỉ có các tổn thươngở hậu môn và vì c.granulomatis
được phân lập từ phân, vi khuẩn được cho là cư trú trong đường ruột. Nó gây nên
bệnh u hạt qua tự cấy truyền, giao hợp qua hậu môn hoặc giao hợp âm đạo nếu âm
đạo bị các vi khuẩn ruột cư trú.
Giải phẫu bệnh
Tôn thương đặc trưng là một loét nông, đỏ, mềm, gồ cao. Mô hạt phong phú
giống một khôi thịt lồi lên qua da. Trên vi thể, thượng bì và mô dưới da bị xâm

109
nhập bởi các đại thực bào, tương bào và một số lượng ít hơn các bạch cầu đa nhân
trung tính và lympho bào. Các đại thực bào được phân bố rải rác chứa nhiều vi
khuẩn được gọi là các thế Donovan.
Biêu hiện lâm sàng
Các u hạt bẹn không được điều trị có diễn biến lành tính, tái phát, thường
khỏi với một sẹo teo. Nhiễm khuẩn thoi xoắn khuẩn thứ phát có thể gây loét, mất
hoặc cắt cụt cờ quan sinh dục. Sẹo rộng của trung bì và đuối da gây phù voi của cơ
quan sinh dục do tắc bạch mạch. Điều trị kháng sinh có hiệu quả trong những
trường hợp sớm.
3.5. Nhiễm vi khuẩn gây bệnh ruột
3.5.1. Escherichia con
Escherichia coli thuộc số các tác nhân gây bệnh vi khuẩn thường gặp nhất và
quan trọng nhất ở người, gây ra trên 90% tất cả các nhiễm khuẩn đường tiết niệu
và nhiều trường hợp bệnh ỉa cháy trên toàn cầu. Nó cũng là tác nhân gây bệnh cơ
hội chính thường gây phê viêm và nhiễm khuân huyết ở những túc chủ suy giảm
miền dịch và viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh.
Các vi khuẩn E.coli là nhóm các vi khuẩn Gram âm, ái khí (yếm khí không
bắt buộc), khác nhau về kháng nguyên và sinh học. Hầu hết các chủng là vi khuẩn
cộng sinh của ruột, đáp ứng tốt với việc phát triển trong đại tràng của người không
gây hại cho túc chủ. Tuy nhiên, E.coli có thế trở nên xâm phạm khi nó xâm nhập
được vào các vị trí của cơ thê bình thường vô khuẩn, chẳng hạn như đương tiết
niệu, màng não hoặc phúc mạc. Các chủng E.coli gâyỉa chảy có đặc tính độc chuyên
biệt, thường sinh plasmid, nó gắn liền với khả năng gây bệnh ruột.
3.5.1.1.ỉa chảy do E.coli
Có đến bốn chủng khác nhau của E.coli gâyỉa chảy.
E.coli sinh độc tố ruột (enterotoxigenic E.coli): E.coli sinh độc tố ruột là
nguyên nhân chính trong các vùng nhiệt đói nghèo và có lẽ gây nên hầu hết "ỉa chảy
của du khách" trong số những người đến thăm các vùng này. Vi khuẩn được thu
nhận từ nước và thực phẩm bị ô nhiễm. Nhiều người ở châu Mỹ Latinh, châu Phi và
châu Á mang chủng này không có triệu chứngở ruột là nguồn dự trữ vi khuẩn.
Bệnh sinh
Những người không có miễn dịch (trẻ em và những du khách từ nưâc ngoài
đến) bịỉa chảy khi họ tiếp xúc với vi khuẩn. Các chủng sinh độc tố ruột gây ỉa chày
do dính với niêm mạc ruột và sản xuất ra một hoặc nhiều hơn trong số ba độc tố
ruột gây rối loạn chức năng chế tiết của ruột non. Một trong số các độc tố ruột giống
về cấu trúc và chức năng với độc tố của bệnh tả và một độc tố khác tác động trên
guanynyl cyclase. E.coli sinh độc tố ruột không gây nên những biến đổi rõ rệt về đại
thê và về vi thê trên ruột non.
E.coli sinh độc tố ruột gáy bệnh ỉa chảy cấp tính, tự giới hạn với phân nước
không có bạch cầu đa nhân trung tính và hồng cầu. Trong những trường hợp nặng
mất nước và mất điện giải có thể rất nặng, thậm chí gây tử vong.

no
 E.coli gây bệnh ruột (enteropathogenic E.coli): về lịch sử, E.coli gảy bệnh
ruột là nhóm đầu tiên của chủng này được xác định như một tác nhân gây ỉa chảy.
Vi khuẩn này là nguyên nhân chính của bệnh ỉa chảy ỏ những vùng nhiệt đới
nghèo, đặc biệt là ở trẻ em. Mặc dù hầu như bệnh không cònở các nưốc phát triển,
nó còn gây những đột bùng nổ đơn phát của bệnh ỉa chảy, đặc biệt ở những trẻ em
dưới 2 tuổi phải nằm bệnh viện. E.coli gây bệnh đường ruột do ăn uống phải thực
phẩm hoặc nưốc bị ô nhiễm. Vi khuẩn không có khả năng xâm nhập và gây bệnh do
dính và làm biến dạng các vi nhung mao của các tế bào biểu mô của ruột. E.coli gây
bệnh ruột gâyỉa chảy, nôn, sốt và mệt mỏi.
E.coli xuất huyết ruột (enterohemorrhagic E.coli): E.coli xuất huyết ruột
(typ huyết thanh 0157:H7) gây ỉa chảy máu, đôi khi sau đó dẫn đến hội chứng tan
huyết- urê huyết. Nguồn nhiễm khuẩn thường là ân uống phải thịt hay sữa bị ô
nhiễm. E.coli xuất huyết ruột dính vào niêm mạc đại tràng và sản xuất ra một độc
tô ruột, giống như độc tố Shiga, nó phá huy các tê bào biểu mô của ruột. Những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn E.coli 0157:H7 biểu hiện là đau bụng co cứng cơ, sốt
nhẹ và đôi khi ỉa chảy máu. Xét nghiệm vi thê phân phát hiện cả các bạch cầu và
hồng cầu.
E.coli xâm nhập ruột (enteroinvasive E.coli): E.coli xám nhập ruột gây kiết
lỵ do thức ăn, về lâm sàng và giải phẫu bệnh không thể phân biệt được với Shigella.
Tác nhân gây bệnh này có sự tương đồng về ADN và có cùng các đặc tính kháng
nguyên và sinh hoa với Shigella. Nó xâm nhập và phá huy các tế bào niêm mạc của
hồi tràng xa và đại tràng. Cũng như trong lỵ trực khuân do Shigella, niêm mạc cùa
hồi tràng xa và đại tràng bị viêm cấp và bị ăn loét từng ổ và đôi khi được phủ bởi
một màng giả do viêm. Bệnh nhân có biêu hiện đau bụng, sốt, đau mót và ỉa chảy
máu. Các triệu chứng tồn tại trong khoảng một tuần. Điều trị kháng sinh giống
như với lỵ trực khuẩn.
3.5.1.2. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do E.coli
Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu với E.coli là phô biến nhất ở những phụ nữ hoạt
động tình dục mạnh và ỏ cả những người thuộc cả hai giới có những bất thường về
cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu. Những nhiễm khuẩn như thê này rất
phố biến, ảnh hưởng tới trên 10% các cộng đồng ngươi, thường lặp đi lặp lại. E.coli ở
đường tiết niệu thường có nguồn gốc từ các vi khuẩn chí cư trú ả vùng quanh hậu
môn hay quanh niệu đạo, phản ánh lây nhiễm từ phân của các vùng này.
Bệnh sinh
E.coli xâm nhập được vào đường tiết niệu gần vô trùng bằng cách đi lên từ
niệu đạo xa. Vì niệu đạo của phụ nữ ngắn hơn tạo ra một hàng rào cơ học kém hiệu
quả hơn với nhiễm khuẩn. Phụ nữ thường bị nhiễm khuân đường tiết niệu nhiều
hơn. Quan hệ tình dục có thể đủ để đẩy các vi khuẩn vào niệu đạo của phụ nữ. Các
vi khuẩn E.coli gây bệnh đường tiết niệu có các yếu tố dính chuyên biệt (Gai- Gai)
trên các lông vi khuẩn, nó giúp vi khuẩn có thể gắn vối các cặn galactopyranosyl-
galactopyranoside trên biểu mô tiết niệu. Những bất thường cấu trúc của đường
tiết niệu (ví dụ những biến dạng bẩm sinh, quá sản tuyến tiền liệt. chít hẹp) và việc

IU
đặt ống thông lấn át hẳn các phản ứng bình thuồng của túc chủ và tạo thuận lợi cho
việc hình thành nhũng nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Các trạng thái này gặp ờ hầu
hết các nhiễm khuẩn đường tiết niệuở nam giãi.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sáng
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do E.coli lúc đầu gây một xâm nhập viêm cấp ỏ
vị trí nhiễm khuẩn, thường là niêm mạc bàng quang. Các nhiễm khuẩn đường tiết
niệu gây tổn thương bàng quang và niệu đạo biểu hiện như một bệnh cấp cứu
đường tiết niệu, nóng bỏng khi đi tiểu tiện và xuất hiện bạch cầu trong nước tiểu.
Nếu nhiễm khuẩn đi lên gây tổn thương thận (viêm thận bể thận), bệnh nhân có
đau mạn sườn cấp tính, sốt và tăng bạch cầu. Xâm nhập của bạch cầu đa nhân
trung tính rời từ niêm mạc vào trong nước tiểu và các huyết quản của hạ niêm mạc
giãn rộng và xung huyết. Một nhiễm khuẩn mạn tính biểu hiện một xâm nhập
viêm của bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân. Nhiễm khuẩn mạn
tính có thể dẫn đến viêm thận bể thận và suy thận.
3.5.1.3. Phế viêm do E.coli
Phê viêm do vi khuẩn Gram âm của ruột là nhiễm khuẩn cơ hội xảy ra phần
lân ở những người yếu ớt. E.coli là nguyên nhân phô biến nhất nhưng các vi khuẩn
đường ruột bình thường khác, chẳng hạn như các loài Klebsiella, Serratia và
enterobacter gây bệnh tương tự. Phần dưới đây sẽ trình bày những thảo luận về tất
cả các phê viêm Gram âm cơ hội.
Bênh sinh và giải phẫu bệnh
Các vi khuẩn Gram âm của ruột được đưa vào khoang miệng của những người
khoe mạnh một cách tạm thòi nhưng chúng không thể cạnh tranh được một cách có
hiệu quả với các vi khuẩn Gram dương chiếm ưu thế, chúng dính vào íibronectin,
phủ trên bề mặt của các tế bào niêm mạc. Những người bị bệnh mạn tính hay bị
stress một cách trầm trọng sản xuất ra một protease của nưốc bọt phân giải
fibronectin, cho phép các vi khuẩn Gram âm của ruột chiến thắng các vi khuẩn
Gram dương và cư trú ở trong họng.
Một cách không tránh khỏi, các giọt li ti có chứa các vi khuẩn cư trú ở miệng
được hít vào đường hô hấp. Những ngươi bị ốm yếu thường giảm rõ rệt sức đề
kháng tại chò và không thể phá huy các vi khuẩn này. Các phản xạ nôn oẹ và ho
giảm hoa hướng động của bạch cầu đa nhân trung tính bất thường, biểu mô đường
hô hấp bị tốn thương và sự có mặt của các vật lạ, chẳng hạn như ống nội khí quản,
tất cả tạo thuận lợi cho việc đi vào và sống sót của các vi khuẩn được hít vào.
Viêm phôi do E.coli là hậu quả của sự tăng sinh các vi khuẩn được hít vào ở
đường hô hấp tận cùng, thường ở nhiều vị trí của phổi. Hậu quả là các vùng đặc
nhiều ổ và các đường hô hấp tận và các phế nang chứa đầy dịch protein, tơ huyêt,
bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực bào.
Biêu hiện lâm sàng
Vì phế viêm gây nên do E.coli và các vi khuẩn Gram âm khác của ruột xảy ra
ở những bệnh nhân đã ốm yếu nặng, các triệu chứng của phế viêm có thể không rõ
như ở những nguôi khoe mạnh. Mệt mỏi tăng, sốt, khó thở thường là những dấu

112
hiệu đầu tiên của phế viêm. Nếu phế viêm do E.coli không được điều trị, vi khuẩn
có thể xâm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Việc điều trị đòi hỏi
các kháng sinh ngoài đường tiêu hoa.
3.5.1.4. Nhiễm khuẩn huyết do E.coli (nhiễm khuẩn huyết Gram âm)
E.coli là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram
âm của ruột, nhưng các trực khuẩn Gram âm khác, bao gồm Pseudomo-nas,
Klebsiella và các loài Enterobacter, gây bệnh tương tự. Phần dưới đây thảo luận về
nhiễm khuẩn huyết Gram âm nói chung.
Giải phẫu bệnh
Nhiễm khuẩn huyết E.coli thường là một nhiễm khuẩn cơ hội, xảy ra ở những
người đã có bệnh từ trước, chẳng hạn như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, viêm
thận bể thận, hoặc xơ gan và những bệnh nhân nằm bệnh viện. Cùng vối các trực
khuẩn Gram âm của ruột khác bình thưòng cư trú trong đại tràng của người, E.coli
được reo rắc vào máu. Ở những người khoe mạnh, các đại thực bào đơn nhân và các
bạch cầu đa nhân trung tính lưu thông thực bào các vi khuẩn này. Các bệnh nhân
vói giảm bạch cầu đa nhân trung tính và xơ gan phát sinh nhiễm khuẩn huyết do
E.coli vì khả năng loại trừ ngay cả vối vi khuẩn huyết mức thấp bị cản trở. Các
bệnh nhân vối các tạng trong ổ bụng bị võ hoặc viêm thận bể thận cấp tính bị
nhiễm khuẩn huyết Gram âm vì một số lượng lớn các vi khuẩn đi vào tuần hoàn
chiến thắng các phản ứng đề kháng bình thường.
Sự có mặt của E.coli trong dòng máu gây sốc nhiễm khuẩn qua tác động của TNF,
nó được giải phóng từ các đại thực bào được kích thích bởi các nội độc tố của vi khuẩn.
3.5.1.5. Viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do E.coliỏ trẻ sơ sinh
E.coli và liên cầu nhóm B là những nguyên nhân đầu tiên của viêm màng não
và nhiễm khuẩn huyết trong tháng đầu tiên sau đẻ. Cả hai loại vi khuẩn này cư trú
trong âm đạo và trẻ sơ sinh nhiễm vi khuẩn khi đi qua ống đẻ. Sau đó E.coli cư trú
trong ống tiêu hoa của trẻ. Người ta cho rằng vi khuẩn lan tràn vào dòng máu từ
đường tiêu hoa rồi được reo rắc ở màng não. Giải phẫu bệnh của viêm màng não do
E.coli giống tổn thương của các viêm màng não do vi khuẩn khác. Mặc dù điều trị
kháng sinh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do E.coli ở trẻ sơ sinh thường có
hiệu quả, tỷ lệ tử vong còn cao từ 15 đến 50%. Hầu như một nửa số trẻ sống sót
chịu các di chứng thần kinh.
3.5.2. Nhiễm khuẩn Salmonella (thương hàn)
Chủng vi khuẩn Salmonella gồm trên 1500 trực khuẩn Gram âm khác nhau
về kháng nguyên, nhưng liên quan với nhau về sinh hoa và di truyền, chúng gây
nên hai bệnh quan trọng ở người: viêm ruột non- đại tràng và sốt thương hàn.
3.5.2.1. Viêm ruột non- đại tràng Salmonella
Viêm ruột non- đại tràng Salmonella là một bệnh dạ dày ruột cấp tính tự giói
hạn (Ì đến 3 ngày) biểu hiện như buồn nôn, nôn, ỉa chảy và sốt. Nhiễm khuẩn xảy
ra một cách điên hình do ăn phải thức ăn ô nhiễm các chủng Salmonella không
thương hàn và được gọi một cách phổ biến là ngộ độc thức ăn Salmonella.

113
 Dịch tễ học
Salmonella không thương hàn gây nhiễm khuẩn các loài động vật khác nhau,
gồm các động vật lưỡng cư, lớp bò sát, chim và các động vật có vú. Chúng cũng gây
ó nhiễm các thực phẩm có nguồn gốc từ các động vật nhiễm khuẩn (ví dụ thịt gia
cầm, trứng và các sản phẩm chế biến). Nếu các thức ăn này không được nấu chín,
tiệt khuẩn Pasteur hoặc tia xạ, các vi khuẩn tồn tại và tăng sinh, đặc biệt ỏ nhiệt
độ ấm. Khi một người bị nhiễm khuẩn, vi khuẩn có thể lan tràn từ người sang
người bằng kiểu lây nhiễm phân- miệng. Sự lan tràn như vậy không phô biếnở
người lớn nhưng xảy ra dễ dàng ỏ trẻ em ở các nhà trẻ hoặc trong gia đinh. Viêm
ruột non- đại tràng do Salmonella còn là nguyên nhân chính tử vong của trẻ emở
những nước phát triển.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Salmonella tăng sinh ỏ ruột non và xâm nhập các tế bào ruột ỏ ruột non xa và
đại tràng. Các chủng Salmonella không thương hàn sản xuất ra nhiều độc tố góp
phần vào việc gây rối loạn chức năng của các tê bào ruột. Niêm mạc của hồi tràng
và đại tràng bị viêm cấp và đôi khi bị loét nông.
Biêu hiện lâm sàng
Viêm ruột non- đại tràng do Salmonella biêu hiện đặc trưng làỉa chảy, bắt
đầu từ 12 đến 48 giờ sau khi ăn phải thức ăn ô nhiễm. Diễn biến này trái vối ngộ
độc thức ăn do tụ cầu, bệnh này do độc tô được hình thành từ trước và bắt đầu từ Ì
đến 6 giờ sau khi ăn phải thức ăn ô nhiễm, ỉa chảy do nhiễm độc thức ăn do
Salmonella tự giói hạn, kéo dài từ Ì đến 3 ngày và kèm theo là buồn nôn, nôn, đau
bụng co thắt và sốt. Điều trị chỉ là hỗ trợ và kháng sinh hiếm khi cải thiện diễn
biến lâm sàng.
3.5.2.2. Sốt thương hàn
Sốt thương hàn là một bệnh hệ thống cấp tính gây nên do nhiễm khuẩn
Salmonella typhi. sốt cận thương hàn là một bệnh tương tự trên lâm sàng nhưng nhẹ
hơn, nó là hậu quả của một nhiễm khuẩn với các chủng Salmonella khác, bao gồm
s.paratyphi. Thuật ngữ sốt ruột bao gồm cả sốt thường hàn và cận thương hàn.
Dịch tễ học
Người là nguồn dự trữ tự nhiên duy nhất với s.typhi và sốt thương hàn thu
được từ những bệnh nhân đang bình phục hoặc những người mang vi khuẩn mạn
tính. Những nguôi mang vi khuân mạn tính có xu hưống là những phụ nữ già có sỏi
mật hoặc sẹo đường mật, ở những người này s.typhi cư trú trong túi mật hoặc cây
mật. Sốt thương hàn được truyền trước hết qua việc ăn uống phải thức ăn hoặc
nước bị ô nhiễm, đặc biệt các sản phẩm sữa hoặc loài giáp xác (sò, tôm, cua...). ít
phô biến hơn, vi khuẩn được reo rắc do tiếp xúc trực tiếp từ ngón tay đến mồm với
phân, nước tiểu và các sản phẩm chế tiết khác. Những người sử dụng thức ăn đã bị
nhiễm khuẩn với điều kiện vệ sinh kém và nước tiểu từ những bệnh nhàn viêm
thận bể thận do thương hàn có thể là nguồn có ý nghĩa của nhiễm khuẩn. Sốt
thương hàn gây ra khoảng 25.000 tử vong hàng năm trên toàn cầu.

114
 Bệnh sinh
s.typhi dính và xâm nhập vào niêm mạc ruột non không gây nên viêm ruột
nón- đại tràng trên lâm sàng. Xâm nhập có xu hưóng trội nhất trong hồi tràngở các
vùng trên mảng Peyer,ở đây vi khuẩn bị thực bào bởi các đại thực bào. Vi khuẩn ức
chế hô hấp của các thực bào và nhân lên trong các tế bào này. Chúng lan tràn trước
hết tới các hạch bạch huyết vùng và sau đó lan đi khắp cơ thể qua các bạch mạch và
các dòng máu, gây nhiễm khuẩn các đại thực bào đơn nhân trong các hạch bạch
huyết, tuy xương, gan, lách. Việc nhiễm khuẩn các đại thực bào kích thích việc sản
xuất IL-1 và TNF, vid vậy gây nên sốt, mệt mỏi, hao mòn kéo dài đặc trưng của sốt
thương hàn.
Giải phẫu bệnh
Thay đổi hình thái học sớm nhất trong sốt thương hàn là sự thoái hoa của bò
bàn chải của biểu mô ruột. Do vi khuẩn xâm nhập, mảng Peyer trở nên phì đại.
Trong một số trường hợp, quá sản lympho trong ruột dẫn đến huyết khối mao
mạch, gây hoại tử niêm mạc phủ trên và những vết loét đặc trưng huống theo trục
dọc của ruột. Các vết loét dạ dày ruột này thường chảy máu và đôi khi thủng gây
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn. Sự reo rắc vi khuẩn hệ thống dẫn đến sự hình thành
các u hạt ổở gan, lách và các cờ quan khác gọi là các nang thương hàn (hạt thương
hàn). Các nang này bao gồm sự tụ tập của các đại thực bào ("các tế bào thương
hàn") có chứa các vi khuẩn đã được thực bào, các hồng cầu và các lympho bào đã
thoái hoa.
Biểu hiện lâm sàng
Trưốc thời đại kháng sinh, sốt thương hàn không được điều trị được chia làm
5 giai đoạn.
- ủ bệnh:lo đến 14 ngày.
- Xâm nhập tích cực/ vi khuẩn huyết: trong khoảng một tuần bệnh nhân
chịu nhiều triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm tăng dần hàng ngày nhiệt độ (tói
41°C), mệt mỏi, đau đầu, đau khớp và đau họng.
- Đỉnh cao: sốt và mệt mỏi tăng trong nhiều ngày cho đến khi người bị nhiễm
khuẩn nằm liệt giường. Bệnh nhân có thể bị nhiễm độc do hậu quả của việc giải
phóng các nội độc tố từ các vi khuẩn đã bị chết. Gan to được kèm theo bởi rối loạn
chức nâng gan. Lách cũng to lên rõ rệt.
- Phân giải: tác bệnh nhân sống sót có biểu hiện giảm dần sốt và các triệu
chứng nhiễm độc mất dần. Mặc dù chảy máu đường tiêu hoa và thủng ruột non ở vị
trí loét có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào, biến chứng này phổ biên nhất ở giai
đoạn phân giải, thường kéo dài một tuần.
- Bình phục: sốt giảm dần và bệnh nhân khoe dần lên và hồi phục sau một
giai đoạn nhiều tuần đến hàng tháng. Một số bệnh nhân tái phát hoặc có các ổ
nhiễm khuẩn di căn.
Việc điều trị sốt thương hàn bắt buộc phải dùng kháng sinh và chăm sóc nâng
đỡ. 10 đến 20% bệnh nhân không được điều trị bị chết, thường do những biến chứng

115
thứ phát, chẳng hạn như phế viêm. Tuy nhiên, điều trị trong ba ngày khởi phát của
sốt thường là chữa khỏi.
3.5.3. Bệnh lỵ trực khuẩn
Bệnh lỵ trực khuẩn có đặc điểm là một nhiễm khuẩn hoại tử của ruột non xa
và đại tràng. Bệnh gây nên do một trong bốn loại Shigeỉla (S.boydii, s.dysentariae,
s.ílexneri và s.sonnei), chúng là những trực khuẩn Gram âm, ái khí. Trong các
chủng này s.dysentariae là độc tính nhất. Bệnh lỵ trực khuẩn là một bệnh tự giới
hạn, biểu hiện điển hình là đau bụng vàỉa chảy nhầy máu.
Dịch tễ học
Các vi khuẩn Shigella truyền từ người sang người theo đường phân- miệng.
Shigella không có nguồn dự trữ từ động vật và không sống được ngoài phân. Vì vậy,
nhiễm khuẩn thưòng xảy ra do ăn uống phải thức ăn và nước bị ô nhiễm phân,
nhưng cũng có thể mắc phải do tiếp xúc của miệng vối bất cứ một bể mặt nào bị lây
nhiễm (ví dụ quần áo, khăn lau, hoặc bề mặt da). Vì vậy, bệnh lỵ trực khuẩn
thường xảy ra ở những nhóm dân có điều kiện chuẩn vệ sinh và bảo vệ sức khoe
kém. Bệnh lỵ trực khuẩn thành dịch cũng lan tràn trong các cộng đồng liên quan
chặt chẽ, chẳng hạn như các bệnh viện, trại lính và các gia đình. Ở các nước phát
triển, s.ílexneri và s.sonnei phổ biến hơn và nhiễm khuẩn có xu hướng đơn phát.
Ở Mỹ, ưốc đoán có khoảng 300.000 truồng hợp lỵ trực khuẩn hàng năm,
nhưng tỷ lệ mói mắc cao hơn nhiều ở các nước không có hệ thống vệ sinh bố trí rộng
rãi cho nguôi. Giống như các bệnhỉa chảy khác, lỵ trực khuẩn là một nguyên nhân
có ý nghĩa của tủ vong của trẻ em ỏ các nưốc đang phát triển.
Bệnh sinh
Shigella thuộc số các tác nhân gây bệnh đường ruột độc tính nhất đã được
biết. Bệnh gây nên do nuốt phải 10 đến 100 vi khuẩn và chỉ có ít người mang vi
khuẩn không triệu chứng. Tác nhân gây bệnh tăng sinh nhanh trong ruột non và
dính vào tế bào ruột, ở đáy nó nhân lên tròng bào tương. Vùi vào trong tế bào là cần
thiết đối vối độc tố của vi khuẩn và yếu tố gây nên tác động này được mã hoa trong
một plasmid. Shigella đang sinh sôi, giết chết các tế bào nhiễm khuẩn và lan tràn
tới các tê bào lân cận và vào lớp đệm.
Shigella cũng sản xuất ra các ngoại độc tố mạnh được gọi là độc tố Shiga. Độc
tố Shiga cản trở các tiểu đơn vị của ribosom 60S và vì vậy ức chế tổng hợp protein.
Nó cũng gây nên ỉa chảy nước, có lẽ gây nên một suy giảm hấp thu dịch trong đại
tràng. Mặc dù Shigella phá huy lan rộng biểu mô của hồi và đại tràng, vi khuẩn
này ít khi lan tràn ra ngoài lốp đệm của ruột non và nhiễm khuân huyet là không
phô biên.
Giải phẫu bệnh
Đại tràng xa hầu như luôn luôn bị tổn thương, mặc dù toàn bộ đại tràng và
hồi tràng xa có thể bị tổn thương. Niêm mạc bị tổn thường, bị phù, viêm cấp và loét
từng ố. Loét đầu tiên xuất hiện trên các bò của các nếp gấp niêm mạc, vuông góc vối
trục dọc của đại tràng. Màng giả viêm thành mảng, bao gồm các bạch cầu đa nhân

116
 trung tính, tơ huyết và biểu mô hoại tử, được tìm thấy phổ biến ở nhũng vùng bị
tổn thương nặng nhất. Việc tái sinh của biểu mô đại tràng bị nhiễm khuẩn xảy ra
nhanh và khỏi bệnh thường hoàn toàn trong vòng 10 đến 14 ngày.
Biểu hiện lăm sàng
Lỵ trực khuẩn thường bắt đầu vối ỉa chảy nước, nó thay đổi về đặc tính trong
Ì đến 2 ngày thành phân của bệnh lỵ kinh điển. Đó là phân vối khối lượng nhỏ có
chứa máu, các màng giả bị bong ra và chất nhầy. Đau bụng quặn, buốt mót, đi
ngoài khẩn cấp kèm theo một cách điển hình vốiỉa chảy. Các triệu chứng tồn tại
trong 3 đến 8 ngày nếu bệnh không được điều trị. Điều trị bằng kháng sinh rút
ngắn diễn biến của bệnh.'
3.5.4. Bệnh tả
Bệnh tả là bệnhỉa chảy nặng gây nên do độc tố ruột của phẩy khuẩn tả Vibrio
cholerae, một trực khuẩn Gram âm, cong, ái khí. Vi khuẩn phát triển trong lòng
ruột non và gây ỉa chảy nưốc nặng, mất nước nhanh và nếu mất dịch không được
hồi phục, choáng và tử vong trong 24 giờ kể từ khi khởi phát các triệu chứng.
Dịch tễ học
Trong thế kỷ XIX, bệnh tả phổ biếnở nhiều vùng trên thế giới, nhưng nó biến
mất một cách tự phát theo chu kỳ. Đại dịch chính xảy ra giữa các năm 1961 và 1974,
lan tràn qua châu Á, Trung Đông, miền Nam nước Nga, vùng Địa Trung Hải và các
vùng của châu Phi. Bệnh còn thành dịch trong các vùng châu thổ sông của Ấn Độ và
Băng-la-đét,ở đây bệnh gây nên làm một nửa triệu người tử vong hàng năm.
Bệnh tả mắc phải do ăn hoặc uống phải thức ăn hoặc nưác bị ô nhiễm. Bệnh
dịch lan tràn nhanh chóng trong các vùng ở đó phân người làm ô nhiễm nguồn
nước. Loài giáp xác và các sinh vật trôi nôi là nguồn dự trữ tự nhiên của vi khuẩn.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các vi khuẩn sống sót khi đi qua dạ dày, phát triển nhanh chóng và nhân lên
trong láp niêm mạc của ruột non. Chúng không xâm nhập vào niêm mạc nhưng gây
ra ỉa chảy do sản xuất ra một ngoại độc tô tiềm năng mạnh, được biết là độc tô tả.
Độc tô bao gồm các tiểu đơn vị A và B. Tiêu đơn vị B gắn độc tố vối gangliosid GM1
trên màng tế bào của tế bào ruột. Sau đó, tiểu đơn vị A đi vào tế bào, ỏ đây nó hoạt
hoa adenylyl cyclase. Sự tăng cyclic adenosine monophosphat (hậu quả của hoạt
hoa adenylyl cyclase) gây tăng tiết mạnh Na và nước từ các tế bào ruột vào lòng
ruột. Sự tiết dịch lớn nhất xảy ra trong ruột non, ở đây có sự mất rõ rệt của nưốc và
điện giải. Phẩy khuẩn tả gây những biến đổi ít khi nhìn thấy trong ruột bị nhiễm
khuẩn, ruột bình thường trên đại thế hoặc chỉ xung huyết nhẹ. về vi thê, biêu mô
ruột nguyên vẹn nhưng thiêu chất nhầy.
Biêu hiện lâm sàng
Bệnh tả bắt đầu với ít phân lỏng, sau vài giò thường chuyên thànhỉa chảy
nưốc. Phân thường có lốm đốm chất nhầy, tạo nên hình ảnh "nưốc gạo". Khối lượng
của ỉa chảy thường có thay đổi lòn và sự mất khối lượng trong những trường hợp
nặng có thê thực sự đáng kinh ngạc. Vài sự thay đổi khối lượng thích hợp, những

117
người bị nhiễm khuẩn có thể mất đến 20 lít dịch trong một ngày. Bệnh tà không
được điều trị có tỷ lệ tử vong 50%. Việc thay thế muối và nưâc là việc điểu trị có
hiệu quả, đơn giản, có thể thực hiện được bằng việc bù nước đường miệng với dung
dịch muối, glucose và nưóc. Bệnh rút đi một cách tự phát trong 3 đến 6 ngày. Việc
điều trị kháng sinh rút ngắn thời gian bệnh. Nhiễm khuẩn vối phẩy khuẩn tả tạo
nên một miễn dịch dài'hạn với sự phát triển của bệnh tái phát, nhưng vacxin phòng
bệnh có hiệu quả giói hạn.
Vibrio parahaemolyticus: có một số phẩy khuẩn không tả, trong đó
v.parahaemolyticus (phẩy khuẩn cận tiêu huyết) là phổ biến nhất. Vi khuẩn này là
trực khuẩn Gram âm gây viêm dạ dày- ruột cấp tính. Nó được tìm thấy trong cuộc
sốngở biển và nước vùng Duyên hải trên khắp thế giói, trong khí hậu ôn hoa, gây
bùng phát trong mùa hè. Viêm dạ dày ruột kết hợp vói việc tiêu thụ các thức ăn
biển nấu không kỹ hoặc bảo quản lạnh kém. Hội chứng lâm sàng giống viêm ruột
Salmonella và không có trường hợp tử vong nào được báo cáo.
3.5.5. Campylobacterịeịuni
c.jejuni là tác nhân gây bệnh chính ở người trong chủng Campylobacter và
gây nên bệnhỉa chảy viêm tự giới hạn cấp tính ở các nước phát triển. Vi khuẩn này
phân bố toàn cầu. c.jejuni là một trực khuẩn Gram âm, cong, ưa ít oxy, về hình
thái giống phẩy khuẩn.
Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn c.jẹjuni thu được do thức ăn hoặc nưâc bị ô nhiễm. Vi khuẩn
sông trong đường tiêu hoa của các loài động vật khác nhau, bao gồm bò, cừu, gà,
chó, chúng tạo nên một nguồn nhiễm khuẩn ở động vật có ý nghĩa. Thực ra nhiễm
khuẩn Campylobacter gây nên thiệt hại về kinh tê nghiêm trọng với các trang trại
vì sự sảy thai và vô sinh của gia súc có sừng và cừu. Sửa chữa chế biến và gia cầm
và thịt nấu không chín là nguồn bệnh c.jejuni có thể lan truyền từ người sang
người do tiếp xúc phân- miệng. Vi khuẩn này là nguyên nhân chính gây tử vong
của trẻ em ở các nước đang phát triển và gây nên nhiều trường hợp "ỉa chảyở
khách du lịch".
Bệnh sinh
Vi khuẩn c.jejuni được nuốt vào sống sót trong môi trường acid của dạ dày và
nhân lên trong môi trường kiềm của ruột non. Tác nhân gây bệnh sản xuất ra
nhiêu protein độc liên quan với sự trầm trọng của các triệu chứng.
Giải phẫu bệnh
c.jejuni gây nên viêm ruột non- đại tràng nông, trước hết gây tổn thườngở
hồi tràng tận cùng và đại tràng vói hoại tử từng ổ của biểu mô ruột kèm theo bởi
một phản ứng viêm cấp. Trong những trường hợp nặng nó tiến triển thành các loét
nhỏ và các xuất tiết viêm thành mảng (giả mạc), bao gồm các tế bào hoại tử, các
bạch cầu đa nhân trung tính, tơ huyết và các mảnh vụn tế bào. Các tuyến của biểu
mô đại tràng chứa đầy các bạch cầu đa nhân trung tính, tạo thành cái gọi là áp xe
tuyến (áp xe khe). Những biến đổi hình thái học mất đi trong 7 đến 14 ngày.

118
 Biểu hiện lãm sàng
Các bệnh nhân nhiễm khuẩn c.jejuni thường bị đi đại tiện trên 10 lần một
ngày, thay đổi từ phân nhiều nưốc đến phân ít, chứa máu và chất nhầy. Các triệu
chứng hết sau 5 đến 7 ngày. Điều trị bằng kháng sinh có lẽ có kết quả vừa phải.
Một số bệnh nhân phát bệnh kéo dài, nặng giống viêm đại tràng loét mạn tính.
3.5.6. Nhiễm khuẩn Yersinia
Y.enterocolitica và Y.pseudotubereulosis là các vi khuẩh hình cầu hay trực
khuẩn Gram âm, gâyỉa chảy và đau nhiều.
Dịch tễ
Các vi khuẩn này là những vi khuẩn yếm khí không bắt buộc được tìm thấy
trong phân của các động vật hoang dại hay nuôi trong nhà, bao gồm loài gậm
nhấm, cừu, gia súc có sừng, chó, mèo và ngựa. Y.pseudotuberculosis cũng gặp phổ
biênở các loại chim nuôi trong nhà bao gồm gà tây, vịt, ngỗng và chim bạch yến. cả
hai loại vi khuẩn đều vừa được phân lập từ nưóc uống và sữa. Y.enterocolitica được
lây truyền do thịt bị ô nhiễm và Y.pseudotuberculosis được lây nhiễm do tiếp xúc
vối các động vật bị nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh và lâm sàng
Y.enterocolitia tăng sinh trong hồi tràng, xâm nhập niêm mạc, gây nên loét
và hoại tử của mảng Peyer và di chuyển theo đường bạch mạch đến các hạch bạch
huyết của mạc treo ruột. Sốt, ỉa chảy (đôi khi có máu) và đau bụng bắt đầu 4 đến 10
ngày sau khi vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc. Đau bụng một phần tư dưới phải
dẫn đến chấn đoán không chính xác là viêm ruột thừa. Đau khớp, viêm khớp và ban
đỏ cục là những biến chứng. Nhiễm khuẩn huyết là một hậu quả không phổ biến
nhưng gây tử vong khoảng một nửa số người bị nhiễm bệnh.
Y.pseudotuberculosis xâm nhập niêm mạc hồi tràng, khu trú trong các hạch
hồi manh tràng và gây nên các áp xe và u hạt trong các hạch, lách và gan. Sốt, ỉa
chảy và đau bụng cũng có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa.
3.6. Nhiễm trực khuẩn Gram âm
3.6.1. Klebsiella và Enterobacter
Các chủng Klebsiella và Enterobacter là những trực khuẩn Gram âm có vỏ,
ngắn, gây nhiễm khuẩn trong bệnh viện gây viêm phôi thúy hoại tử.
Dịch tễ học
Các vi khuẩn này gây nên 100% tất cả các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh
viện bao gồm phê viêm, các nhiễm khuẩn của đường tiết niệu, đường mật và các vết
thương ngoại khoa. Lây truyền từ nguôi sang người bởi nhân viên bệnh viện là một
mối nguy đặc biệt. Các yếu tố tạo khuynh hướng là bệnh phôi tắc nghẽn trong đặt
ống nội khí quản. đặt các ống thông, tình trạng suy yếu và suy giảm miễn dịch. Phê
viêm thứ phát gáy nên do các vi khuẩn này có thể là biên chứng của cúm hoặc các
nhiễm virus khác của đường hô hấp.

119
 Giải phẫu bệnh
Các loài Klebsiella và Enterobacter được hít vào và nhân lên trong các khoang
phế nang. Nhu mô phổi trở nên đặc và chất xuất tiết nhầy chứa đầy phế nang có
nhiều đại thực bào, tơ huyết và dịch phù. Do chất xuất tiết tích lũy dần, các vách
phế nang bị chèn ép và hoại tử. Nhiều áp xe nhỏ có thể kết hợp làm một tạo thành
một hang.
Biểu hiện lăm sàng
Khởi phát của phế viêm thường đột ngột với sốt, đau do viêm màng phổi, ho
và đơm nhầy đặc, đó là triệu chứng đặc trưng của bệnh. Khi nhiễm khuẩn nặng,
các triệu chứng này tiến triển đến khó thở, tím tái và chết trong 2 đến 3 ngày.
Nhiễm khuẩn Klebsiella và Enterobacter có thể bị biến chứng bởi một nhiễm khuẩn
huyết phát bệnh nhanh chóng thường gây tử vong và điều trị kháng sinh tấn công
là cần thiết.
3.6.2. Bệnh do Legionella
Bệnh do Legionella là một nguy co môi truồng, không lây. Các loài Legionella
gây phế viêm được xếp loại từ một bệnh tương đối nhẹ tài phế viêm hoại tử nặng, đe
doa đến đòi sống, được biết là bệnh Legionella. L.pneumophila là một trực khuẩn ái
khí rất nhỏ có cấu trúc vách tế bào của một vi khuẩn Gram âm, nhưng phản ứng
yếu vối thuốc nhuộm Giemsa. Vi khuẩn này được phân lập từ năm 1976.
Dịch tễ học
Legionella cóở những số lượng nhỏ trong các khối lượng tự nhiên của nưốc ngọt.
Nó sống sót qua việc xử lý bằng do và tăng sinh trong các thiết bị, chảng hạn như các
tháp làm lạnh, lò sưâi nưốc, máy tạoẩm, hệ thống ngưng tụ nước. Nhiễm khuẩn xảy ra
khi người ta hít phải khí dung từ các nguồn ô nhiễm. Bệnh do Legionella không phải là
một phần của hệ vi khuẩn của mồm- họng người bình thường.
Bênh sinh
Legionella gây ra hai bệnh khác nhau, phế viêm và sốt Pontiac. Bệnh sinh
của phế viêm do Legionella đã được làm sáng tỏ phần nào trong khi sốt Pontiac còn
là điều bíẩn. Phế viêm do Legionella bắt đầu khi các vi khuẩn tối các tiểu phế quản
hoặc phế nang,ở đây chúng được thực bào bói các đại thực bào của phế nang. Các vi
khuẩn nhân lên trong các thể thực bào và tự bảo vệ bằng cách ngăn cản sự hoa hợp
của các lysosom với thể thực bào. Các vi khuẩn Legionella đang nhân lên được giải
phóng ra và gây nhiễm khuẩn các đại thực bào mới đến. Khi miễn dịch phát triển,
các đại thực bào được hoạt hoa và dừng sự hỗ trợ với sự phát triển nội bào của các
vi khuẩn.
Các phản ứng của đường hô hấp tự nhiên, chẳng hạn như lớp phủ màng nhầy-
lông chuyển là giới hạn đề kháng đầu tiên chống lại nhiễm khuẩn Legionellaở
đường hô hấp thấp. Hút thuốc, nghiện rượu và các bệnh phổi mạn tính ngăn cản sự
đề kháng của đường hô hấp, làm tăng nguy cơ phát sinh phế viêm do Legionella.
• Giải phẫu bệnh
Bệnh Legionella là một phế quản phế viêm cấp tính, thường thành đám
nhưng đôi khi có hình thái xâm nhập của một thúy phổi. Các phế nang và các tiểu

120
phế quản bị tổn thương chứa đầy dịch xuất tiết bao gồm dịch protein, tơ huyết, đại
thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và các vi áp xe. Các vách phế nang bị hoại tử
và bị phá huy. Nhiều đại thực bào có nhân lệch tâm, bị đẩy về một phía do các hốc
bào tương có chứa L.pneumophila. Khi phế viêm hết, các phổi lành bệnh vói ít các
tôn thương vĩnh viễn.
Biểu hiện lâm sàng
Sau ủ bệnh từ 2 đến 10 ngày, khởi phát lâm sàng có đặc điểm là một phế viêm
tiến triển nặng lên nhanh, được kèm theo bởi sốt, ho và đau cơ! Chụp X quang lồng
ngực phát hiện một tổn thương đặc thành mảng, lan toa, một bên, tiến triển thành
tổn thương đặc dạng nốt lan toa. Hội chứng nhiễm độc, thiếu oxy và tắc nghẽn có
thể nôi bật và tử vong xảy ra sau vài ngày.Ở những người sông sót, thời kỳ lại sức
kéo dài. Tỷ lệ tử vongở những bệnh nhân nằm trong bệnh viện trung bình là 15%,
mặc dù có nguy cơ tử vong lớn hơn ở những người có bệnh nặng. Điều trị bằng
erythromycin có hiệu quả cao.
Sốt Pontiac là một bệnh giống cúm, tự giới hạn với sốt, mệt mỏi, đau cơ và đau
đầu. Nó khác vói bệnh Legionella là không có bằng chứng đông đặc của phổi. Bệnh
khỏi tự phát trong 3 đến 5 ngày.
3.6.3. Nhiễm pseudomonas aeruginosa (trục khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), một tác nhân gây bệnh mắc
phải của bệnh viện thuộc loại vi khuẩn kháng thuốc nhất.
Pseudomonas aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội quan trọng. Vi
khuẩn này hiếm khi gây nhiễm khuẩn ở người. Tuy nhiên, nó gây bệnh một cách
đặc biệt trong môi trường bệnh viện, ở đây nó kết hợp vối viêm phổi, nhiễm khuẩn
vết thương, bệnh đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết ở những người đã suy yếu.
Bỏng, đặt ống thông đường tiết niệu, xơ hoa bàng quang, đái tháo đường và giảm
bạch cầu đa nhân trung tính tạo khuynh hướng nhiễm khuẩn vối p.aeruginosa.
p.aerụginosa là trực khuẩn Gram âm, ái khí, cóở khắp nơi đòi hỏi độ ẩm và
chát dinh dưỡng tối thiêu. Nó phát triển mạnh mẽ trong đất và nước, trên các động
vật và trên các bề mặt môi trường. Việc sử dụng kháng sinh có xu huống lựa chọn
vối nhiễm khuẩn p.aeruginosa, vì vi khuẩn đề kháng vói hầu hết các kháng sinh.
Bệnh sinh
p.aeruginosa sản xuất ra nhiều loại protein cho phép nó gắn với, xâm nhập và
phá huy các mô của túc chủ, trong khi tránh khỏi phản ứng viêm và miễn dịch của
túc chủ. Tổn thương tế bào nội mô làm bộc lộ các phân tử bề mặt. Các phân tử này có
vai trò như những vị trí gắn vói những lông của p.aeruginosa. Nhiều chủng của
p.aeruginosa sản xuất ra một proteoglycan vây quanh vi khuẩn và bảo vệ chúng khỏi
tác động của màng nhầy- lông chuyển, bổ thê và các thực bào. Vi khuẩn giải phóng
các enzym ngoại bào, bao gồm elastase, protease kiểm và độc tố tế bào. Chúng tạo
thuận lợi cho việc xâm nhập mô và một phần gây ra các tổn thương hoại tử của
nhiêm khuân Pseudomonas. Elastase có lẽ tạo ra khả năng đặc biệt của p.aeruginosa
xâm nhập các thành huyết quản. Vi khuẩn cũng gây nên những tác động bệnh lý hệ
thống qua nội độc tố và nhiều ngoại độc tố tác động một cách hệ thống.

121
 Giải phẫu bệnh
Nhiễm khuẩn Pseudomonas gây nên một phản ứng viêm cấp. Vi khuẩn
thường xâm nhập các động mạch và tĩnh mạch nhỏ, gây nên huyết khói mạch máu
và hoại tử chảy máu, đặc biệtở phổi và da. Xâm nhập mạch máu cho sự phát tán vi
khuẩn và nhiễm khuẩn huyết và dẫn đến việc phát sinh những tổn thương nhiều
nốt trong phổi. Nhuộm Gram mô nhiễm khuẩn Pseudomonas bị hoại tủ thường tìm
thấy các thành huyết quản bị xâm nhập dày đặc bôi vi khuẩn. Đôi khi nhiễm
khuẩn phát tán rộng được đánh dấu bởi sự phát sinh những tổn thương da điển
hình được gọi là viêm da hoại thư (ecthyma gangrenosum). Những tổn thương hoại
tử dạng cục này biểu hiện các vị trí ở đó đã được phát tán tới da, xâm nhập các
huyết quản và gây nên các nhồi máu chảy máu khu trú.
Biêu hiện lâm sàng
Nhiễm khuẩn Pseudomonas thuộc số các bệnh vi khuẩn ở người xâm nhập
mạnh nhất, thường tiến triển nhanh chóng đến nhiễm khuẩn huyết. Chúng đòi hỏi
phải can thiệp ngay và kết hợp với tỷ lệ tử vong cao.
3.6.4. Bệnh melioid
Bệnh melioid (Bệnh của những nguôi hành khất Rangoon) là một bệnh không
phổ biến gây nên do Pseudomonas pseudomallei, một trực khuẩn Gram âm nhỏ
trong đất và nước bề mặt của Đông Nam Á và các vùng nhiệt đối khác, biểu hiện
các áp xe trong nhiều cơ quan. Vi khuẩn phát triển mạnh trong những môi trường
ẩm, chẳng hạn như những ruộng lúa và đầm lầy. Da là cửa vào phô biến và vi
khuẩn đi vào qua các tổn thương có từ trưốc, bao gồm các vết thương và bỏng.
Người có thể bị nhiễm khuẩn do hít phải bụi hoặc các giọt khí dung bị ó nhiêm.
Thòi kỳ ủ bệnh có thể kéo dài hàng tháng hay hàng năm và diễn biến lâm sàng
thay đổi.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
Bệnh melioid cấp tính là một nhiễm khuẩn phổi nằm trong giói hạn từ viêm
khí quản nhẹ tối phế viêm hạng mạnh. Ớ những trường hợp nặng, các bệnh nhân có
khởi phát đột ngột của sốt cao, các triệu chứng thể tạng (thực thể) và ho, có thể gây
đơm lẫn máu. Đôi khi có biểu hiện lách to, gan to và vàng da. Nhiễm khuẩn huyết
nặng, sốc, hôn mê và tử vong có thê phát sinh mặc dù điều trị kháng sinh. Bệnh
melioid nhiễm khuẩn huyết cấp tính gây các áp xe kín đáo khắp cơ thể, đặc biệt ỏ
phổi, gan, lách và các hạch bạch huyết.
Bệnh melioid mạn tính là một nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng gây tổn thương
ở phổi, da, xương và các cơ quan khác. Các tốn thương sinh mủ hoặc các áp xe u hạt
trong phổi có thế bị chẩn đoán nhầm là bệnh lao. Bệnh melioid có thể nằm im trong
nhiêu tháng hoặc nhiều năm và chỉ xuất hiện một cách đột ngột.
3.7. Nhiễm khuẩn clostridium (vi khuẩn kị khí)
Clostridia là các trực khuẩn tạo thành bào tử, Gram dương bắt buộc yếm khí.
Các trực khuẩn thực vật được tìm thấy trong đường tiêu hoa của các động vật ăn cỏ
và người. Những điêu kiện yếm khí kích thích sự phân chia kiêu thực vật, trong khi

122
điều kiện ái khí dẫn đến việc tạo thành bào tử. Các bào tử có trong phân động vật
và làm ô nhiễm đất và cây cỏ. ở đây chúng sống sót trong những hoàn cảnh môi
trường không thuận lợi. Trong điều kiện yếm khí, các bào tử chuyển thành các tê
bào thực vật, bằng cách đó chúng hoàn thiện chu kỳ. Trong khi tạo bào tử, các tế
bào thực vật thoái hoa và các plasmid của chúng sản xuất ra nhiều độc tố đặc hiệu
gây nên các bệnh rất khác nhau phụ thuộc vào loài.
- Ngộ độc thức ăn và viêm ruột hoại tử gây nên do các độc tố ruột của
Clostridium períringens.
- Hoại thư sinh hơi gây nên do độc tố cơ (myotoxin) của c.perfringens,
c.novyi, c.septicum và các loài khác.
- Uốn ván liên quan với độc tố thần kinh của c.tetani.
- Ngộ độc do Clostridium botulinum là hậu quả tác động của độc tố thần
kinh của c.botulinum.
- Viêm ruột non đại tràng giả mạc phản ánh tác động của c.diffĩcile.
3.7.1. Ngộ độc thúc ăn do Clostridium
Clostridium períringens là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của
ngộ độc thức ăn do vi khuẩn trên thê giới, có đặc điểm là một bệnh ỉa chảy, thường
lành tính. cấp tính, thường kéo dài dưới 24 giờ. Vi khuẩn này cóở khắp nơi trong
môi trường, gây ô nhiễm đất, nưốc, không khí. quần áo, bụi, thịt. Các bào tử của
c.períringens sông sót qua nhiệt độ nấu chín và nẩy mầm đê trỏ thành thê thực
vật. Nó tăng sinh khi thức ân không để tủ lạnh. Việc nấu ăn loại bỏ không khí làm
cho thức ăn trở thành yếm khí, một điều kiện kích thích phát triển nhưng không
tạo thành bào tử. Vì vậy, thức ăn bị ô nhiễm có chứa clostridia thể thực vật nhưng
ít độc tố ruột hình thành sẵn. Các vi khuẩn thể thực vật tạo thành bào tử trong
ruột non. ở đây, chúng sản xuất ra nhiều ngoại độc tố. Nó gây độc tế bào vối các tê
bào ruột, gây mất ion và dịch nội bào. Một số loại thức ăn bao gồm thịt, nưỏc thịt,
nước sốt là những môi trường lý tưởng cho c.períringens. Ngộ độc thức ăn do
Clostridia biếu hiện là co cứng bụng, ỉa chảy nưâc. Các triệu chứng bắt đầu 8 đến
24 giò sau khi ân phải thức ăn ô nhiễm và thường hết sau 24 giò.
3.7.2. Viêm ruột hoại tử
Viêm ruột hoại tủ là một nhiễm khuẩn trẻ em thảm hoa ở New Guinea.
Clostridium períringens typ c cũng sản xuất ra một độc tố ruột gây viêm ruột hoại tứ.
Bệnh ít gặpở thế giới đã công nghiệp hoa nhưng còn thành dịch ỏ các vùng cao nguyên
của New Guinea, đặc biệtở trẻ em tham gia vào các ngày lễ hội lởn hàng năm.
Bệnh sinh
Việc nưống thịt lợn bằng xiên tạo điêu kiện cho việc nhiễm c.perfringens.
Người lỏn có xu hướng không mắc bệnh viêm ruột hoại tử (pigbel) vì họ có các
kháng thê lưu hành trong máu. Chế độ ăn bình thường của trẻ em gồm chủ yếu là
khoai lang. Sự kết hợp của suy dinh dưỡng protein và có chất ức chê traypsin trong
khoai lang làm cho trẻ em thiêu protase của ruột và độc tố ruột rất nhảy cảm với
các trẻ em này.

123
 Giải phẫu bệnh
Viêm ruột hoại tử là viêm ruột đoạn, nó có thể giới hạnở vài centimet hoặc có
thể gây tổn thương toàn bộ ruột non. Các màng giả hoại tử màu xanh cóở trên các
vùng hoại tử và viêm phúc mạc. Những tổn thương nặng hơn gây thủng vách ruột
non. Xét nghiệm mô học phát hiện nhồi máu của niêm mạc ruột non với phù, xuất
hiện và một xâm nhập xuyên thành sinh mủ.
Biêu hiện lâm sàng
Khoảng 48 giờ sau khi ăn phải thịt ô nhiễm trẻ em biểu hiện đau bụng nặng,
bụng chuông căng, nôn và đi ngoài phân lẫn máu hoặc phân đen. Một số bệnh nhân
chết trong vòng 24 giờ sau khởi phát, các bệnh nhân khác có viêm dạ dày ruột nhẹ.
Một nửa số bệnh nhân cần được cắt đoạn ruột. Miễn dịch thụ động với kháng độc tô'
đặc hiệu và miễn dịch chủ động với vacxin giảm độc tố làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong.
3.7.3. Hoại thư sinh hai
Hoại thư sinh hơi (hoại tủ cờ do clostridium) là một nhiễm khuẩn sinh hơi,
hoại tử bắt đầu trong các vết thương bị ô nhiễm và lan tràn nhanh tói các mô kế
cận, có thể là biến chứng của những vết thương thủng. Bệnh có thể gây tử vong
trong vòng vài giò khởi phát. c.períringens là nguyên nhân phổ biến nhất của hoại
thư sinh hơi, nhưng các loài clostridium khác đôi khi gây bệnh.
Bệnh sinh
Hoại thư sinh hơi đến sau sự xâm nhập của c.períringens vào mô trong điều
kiện yếm khí. Điều kiện yếm khí là cần thiết tạo thuận lợi cho sự phát triển của
clostridium chỉ có được khi có một mô bị mất sinh lực lan rộng, chẳng hạn như xảy
ra vối những chấn thương nặng, các tổn thương trong thời chiến và sảy thai. Hoại
tử cơ do Clostridium hiếm gặp khi vết thương được cắt bỏ một cách nhanh chóng và
hoàn toàn mô hoại tử của mô bị chấn thương.
Hoại tử của cơ trước đó bình thường gây nên do các độc tố cở hội được sinh ra
bởi một số ít loài clostridia. c.períringens typ A là nguồn phổ biến nhất của độc tố
cơ (80 đến 90% các trường hợp) nhưng độc tố cơ cũng có thể được sản xuất ra bởi
c.novyi và c.septicum. Độc tố cơ của Clostridium là một phospholipase, nó phá huy
các màng của các tê bào cơ, bạch cầu và hồng cầu.
Giải phau bệnh
Các mô bị tổn thương nhanh chóng trỏ thành có các chấm lốm đốm, rồi sau đó
hoại tử thực sự. Các mô chẳng hạn như cơ có thể bị hoa lỏng. Da phủ trên có thể trở
nên căng, do phù và hơi làm phồng mô mềm nằm đuổi. Xét nghiệm vi thể cho thấy •
mô bị hoại tử lan rộng với sự tan rã của cấu trúc tế bào bình thường. Hình ảnh đặc
trưng là nghèo các bạch cầu đa nhân trung tính, chúng bị phá huy rõ rệt bời các độc
tố cơ. Nhuộm Gram của mô bị tổn thường thường cho thấy các trực khuẩn Gram âm
có hình thoi điển hình.
Biêu hiện lăm sàng
Thời kỳ ủ bệnh của hoại thư hơi phổ biến là 2 đến 4 ngày sau tổn thường. Đau
đột ngột, nặng xảy ra ở vị trí vết thương bị căng và phù. Da bị thầm màu lại vi xuất

124
huyết và hoại tử của da. Tổn thường dẫn đến một chảy dịch thanh dịch- máu đặc,
có mủ và có thể chúa các bong bóng hơi. Thiếu máu tan huyết, hạ huyết áp và suy
thận có thể phát sinh và trong giai đoạn cuối xảy ra hôn mê, vàng da và sốc.
3.7.4. Uốn ván
Uốn ván là một hội chứng thần kinh cấp tính, nặng của người và các động vật
khác gây nên do độc tố uốn ván, phản ánh việc giải phóng độc tố thần kinh của vi
khuẩn, một độc tố thần kinh cực mạnh được sản xuất bởi các plasmid của c.tetani.
Bệnh có đặc điểm là một co cứng của các cơ xương, đặc biệt là tổn thương sâm của
cơ nhai.
Dịch tễ học
c.tetani có trong đất và ruột non thấp của nhiều động vật. uốn ván xảy ra khi
vi khuẩn làm ô nhiễm các vết thương và tăng sinh trong mô, giải phóng ngoại độc
tố. Sử dụng vacxin bao gồm độc tố uốn ván bất hoạt, các chương trình tiêm chủng
đã loại trừ phần lớn bệnh ở các nưóc phát triển. Tuy nhiên, uốn ván còn là bệnh
thường gặp và gây tử vongở các nưốc đang phát triển. Nhiều tử vongở trẻ sơ sinh
trong các xã hội nguyên thúy do cắt rốn bằng đồ dơ' bẩn hoặc phân thú vật để dự
phòng chảy máu.
Bệnh sinh
ở vị trí tổn thương, mô hoại tử và mưng mủ góp phần tạo nên môi trường yếm .
khí, một điểu kiện làm cho các bào tử chuyển thành các tế bào thực vật. Độc tố uốn
ván được giải phóng từ các tế bào thực vật tự huy. Mặc dù nhiễm khuẩn
Clostridium còn khu trú, độc tố thần kinh mạnh (tetanospasmin) được vận chuyển
ngược qua rễ bụng của các dây thần kinh ngoại vi tối các tế bào sừng trưâc của tuy
sống. Độc tố đi qua synap và gắn vối thụ thể gangliosid trên các tận cùng tiền
synap của các nơron vận động ở sừng bụng. Sau khi tiếp nhận, hoạt động của
endopeptidase phân tách một cách chọn lọc một protein chịu trách nhiệm trong việc
mở ra ngoài của các túi synap. Do đó, việc giải phóng các chất truyền thần kinh ức
chế bị ngăn cản, vì vậy cho phép một kích thích thần kinh không có đối lập và gây ra
co thắt các cơ xưdng (uốn ván). Việc ngăn cản giải phóng các yếu tố dẫn truyền thần
kinh ức chế cũng gây nên tăng nhịp tim, cao huyết áp và khôngổn định tim mạch.
Biểu hiện lăm sàng
Thời kỳ ủ bệnh của uốn ván là Ì đến 3 tuần. Bệnh bắt đầu kín đáo vói mệt
mỏi, yếu, co thắt cơ tiến triển tối cứng cơ. Cứng do liệt co thắt thường bắt đầu trong
các cơ mặt, gây cứng hàm, nó lan tràn tài nhiều cơ mặt, gây nhe răng cười cố định
(cười nhăn). Sự cứng của các cơ lưng gây cong lưng về phía sau (thê người ưõn.
cong). Những kích thích đột ngột bao gồm tiếng động, ánh sáng, đụng chạm nhẹ có
thê kích thích co thắt cơ toàn thân gây đau. Sự co thắt kéo dài của cơ hô hấp và
thanh quản có thể dẫn đến tử vong. Những trẻ em và người già trên 50 tuổi có tỷ lệ
tử vong cao nhất.
3.7.5. Ngộ độc clostridium botulinum
Ngộ độc clostridium botulinum là một bệnh gây liệt do c.botulinum. Bệnh xảy
ra sau khi ăn phải thức ăn có chứa độc tố thần kinh hình thành từ trước. Bệnh có
đặc điểm là một liệt các dây thần kinh sọ, các chi và thân mình.

125
 Dịch tễ học
Các bào tử của c.botulinum được phân bố rộng rãi và đặc biệt đề kháng với
đun sôi và làm khô.Ở Mỹ, độc tố có mặt phổ biến nhất trong các rau và các thức ăn
khác được đóng hộp ở nhà không đúng cách hoặc bảo quản không làm lạnh. Nhũng
hoàn cảnh này cung cấp những điều kiện yếm khí thích hợp cho sự phát triển của
các tế bào thực vật sản xuất ra các độc tố thần kinh (A-G). Ngộ độc c.botulinum
cũng có thể gây nên do giâm bông nấu chín tại nhà và các loại thịt khác không được
làm lạnh để trong nhiều ngày và các sản phẩm cá sống, hun khói và lên men. Bệnh
cũng được gây nên do hấp thu độc tố từ các vi khuẩn tăng sinh trong ruột non của
trẻ thơ (ngộ độc c.botulinum trẻ thơ) và hiếm khi do hấp thu độc tố từ các vi khuẩn
phát triển trong các vết thương bị ô nhiễm (ngộ độc c.botulinum vết thương).
Bệnh sinh
Sau khi thức ăn có chứa độc tố thần kinh của c.botulinum được ăn vào, độc tố
này đề kháng vối sự tiêu hoa của dạ dày và dễ dàng được hấp thu vào máu từ đoạn
đầu của ruột non. Độc tố lưu thông này tiếp cận với các đầu tận cùng của thần kinh
tiết axetylcholin ỏ chỗ nôi thần kinh cơ và gắn vối các gangliosid của các tận cùng
thần kinh tiền synap.Ở vị trí này, nó ức chế việc giải phóng axetylcholin để gây ra
liệt nhẽo.
Biểu hiện lâm sàng
Ngộ độc c.botulinum có đặc điểm là liệt lan xuống, lúc đầu ảnh hưởng đến các
dây thần kinh sọ và bắt đầu vái nhìn mò, sợ ánh sáng, khô miệng và loạn vận ngôn.
Sự suy yếu tiến tối tốn thương của các cơ cổ, các chi, cơ hoành và các cơ phụ của hô
hấp. Sự suy yếu của hô hấp có thể dẫn đến một cách nhanh chóng việc ngừng hô
hấp hoàn toàn và tử vong. Ngộ độc c.botulinum không được điều trị thường gây tử
vong, nếu điều trị bằng kháng sinh làm giảm tử vong xuống 25%.
3.7.6. Viêm đại tràng do Clostridium ditticile
Viêm đại tràng do c.difficile là một nhiễm khuẩn hoại tử cấp tính của ruột
non tận cùng và đại tràng, sau điều trị kháng sinh. Nó gây ra một tỷ lệ lớn (25-
50%) cácỉa chảy kết hợp vói kháng sinh và gây tử vong cao.
Dịch tế học
c.difficile cư trú trong đại tràngở một số người khoe. Sự thay đổi trong hệ vi
khuẩn của ruột non thường do điều trị kháng sinh cho phép vi khuẩn này phát
triển mạnh, sản xuất ra độc tố và gây tổn thương niêm mạc đại tràng. Các viêm đại
tràng như vậy cũng có thế gây nên do các tác động khác đối với hệ vi khuẩn của đại
tràng, chẳng hạn như phẫu thuật ruột, nhũng thay đổi chế độ ăn, cốc tác nhân hoa
trị liệu chống ung thư. Trong các bệnh viện, có nhiều người được điều trị kháng
sinh, việc làm rơi rót phân có thể gây nên sự lan truyền từ người sang người.
Bệnh sinh
Như đã nêu trên, các vi khuẩn của đại tràng bình thường ngăn cản tác động
gây bệnh của c.difficile, nhưng những thay đổi trong hệ vi khuẩn bình thường cho
phép vi khuân này tăng sinh, sản xuất ra các độc tố và phá huy các tế bào niêm

126
mạc. Vi khuẩn không xâm nhập niêm mạc đại tràng mà sản xuất ra hai ngoại độc
tố. Độc tố A gây tiết dịch và độc tố B trực tiếp gây bệnh tế bào.
Giải phẫu bệnh
c.diffĩcile phá huy các tế bào của niêm mạc đại tràng và kích thích một xâm
nhập viêm cấp. Tổn thương thay đổi từ viêm đại tràng ổ giói hạn ở một số hốc tuyến
và chỉ có thể phát hiện được trên sinh thiết tối một loét niêm mạc lốn. Xâm nhập
viêm lúc đầu chỉ khư trú ở niêm mạc, nhưng nếu bệnh tiên triển, nó có thể lan tràn
xuống đuối niêm mạc và lớp cơ. Một chất xuất tiết của viêm được gọi là "màng giả"
thường được tạo thành trên vùng tổn thương của đại tràng. Màng này bao gồm các
mảnh vụn tế bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tơ huyết. Viêm đại tràng do
c.difficile thường được gọi là viêm đại tràng màng giả mặc dù vi khuẩn này chỉ là
một trong nhiều nguyên nhân của bệnh này.
Biểu hiện lâm sàng
Viêm đại tràng do c,difficile có thể biểu hiện với những triệu chứng rất nhẹ
hoặc vớiỉa chảy, sốt và đau bụng. Phân có thể có nhiêu và thường chứa bạch cầu đa
nhân trung tính. Các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu và không thể phân
biệt viêm đại tràng do c.difficile với các bệnhỉa chảy viêm cấp khác. Những trường
hợp ỉa chảy do c.difficile có thê được điều trị một cách đơn giản bằng cách dừng việc
điểu trị bằng kháng sinh. Những trường hợp nặng hơn đòi hỏi việc điều trị bằng
một kháng sinh có hiệu quả vói c.difficile.
3.8. Nhiễm khuẩn qua vật chủ trung gian
3.8.1. Bệnh Brucella
Bệnh Brucella là một bệnh sốt mạn tính mắc phải từ động vật nuôi trong nhà
truyền sang người do một trong bốn loài Brucella. Bệnh Brucella ở người có thể
biếu hiện như một bệnh hệ thống cấp tính hoặc như một nhiễm khuẩn mạn tính có
đặc điểm là những thòi kỳ sốt lúc tăng lúc giảm, sút cân và mệt mỏi. Các loài
Brucella là những trực khuẩn Gram âm, ái khí, nhỏ, gây nhiễm khuẩn các bạch cầu
đơn nhân/ đại thực bàoở người.
Dịch tễ học
Mỗi loài Brucella có vật chủ là các động vật vật riêng:
- B. melitensis: cừu và dê.
- B. abortusi: gia súc có sừng.
- B. suis: lợn.
- B.canis: chó.
Bệnh Brucella gặp trên toàn cầu và thực ra mọi loài động vật nuôi trong nhà và
nhiều động vật hoang dại bị nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn sống trong hệ thống tiết niệu
sinh dục của động vật và nhiễm khuẩn thường thành dịchở các đàn động vật. Người bị
nhiễm khuẩn theo nhiều cơ chế, bao gồm (1) tiếp xúc vài máu hoặc mô bị nhiễm khuẩn,
ăn uống thịt hoặc sữa bị ô nhiễm, hoặc hít phải khí dung bị ô nhiễm. Bệnh Brucella là
một rủi ro nghề nghiệp của những người chủ trại nuôi gia súc, những người chăn giũ
gia súc, những thầy thuốc thú y, những công nhân lò sát sinh.

127
 Việc loại trừ động vật bị nhiễm khuẩn và tiêm phòng cho cả đàn vật nuôi đã
làm giảm tỷ lệ mới mắc bệnh Brucella ỏ nhiều nưốc. Tuy nhiên, bệnh còn thịnh
hành ở Trung và Nam Mỹ, châu Phi, châu Á và Nam Âu. Sữa và pho mát không
được tiệt trùng theo phương pháp Pasteur còn là nguồn chính của nhiễm khuẩn
trong những vùng này. Ở những vùng Bắc cực, nguôi mắc bệnh Brucella do ăn tuy
xương tươi của con tuần lộc (nai tuyết) bị nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh
Vi khuẩn vào vòng tuần hoàn qua những chỗ bị trầy da, kết mạc, mồm họng
hoặc phổi. Sau đó, chúng lan tràn trong máu tới gan, lách, hạch bạch huyết và tuy
xương,ở đây chúng sinh sản trong các đại thực bào. Tăng sinh toàn thân của các tế
bào này có thể xảy ra sau đó, gây bệnh hạch và gan lách to ỏ 15% bệnh nhân nhiễm
khuẩn B.melitensis và 40% những người nhiễm khuẩn B.abortus. Những bệnh
nhân nhiễm khuẩn B.abortus phát sinh u hạt không bã đậu hoa rõ rệt ỏ gan, lách,
hạch bạch huyết và tuy xương. Trái lại, các u hạt kinh điển không gặp ỏ những
bệnh nhân nhiễm B.milentisis, bệnh nhân có thể chỉ có những đám tụ tập nhỏ của
các tế bào viêm đơn nhân rải rác khắp gan. Nhiễm khuẩn B.suis có thể gây áp xe
gan mưng mủ hơn là các u hạt. Các vi khuẩn thường không thể phát hiện được trên
mô học. Việc giải phóng theo chu kỳ các vi khuẩn từ các thực bào bị nhiễm khuẩn
có thể gây nên những thời kỳ sốt nhẹ của bệnh.
Biêu hiện lâm sàng
Bệnh Brucella là một nhiễm khuẩn hệ thống có thể gây tổn thương của bất kỳ
cơ quan nào hoặc hệ thống cơ quan của cơ thể, vài khởi phát kín đáo ở một nửa số
trường hợp. Bệnh có đặc điểm là nhiều triệu chứng, chẳng hạn như sốt, ra mồ hôi,
chán ăn, mệt mỏi, sút cân và trầm cảm. sốt xảy ra ở tất cả các bệnh nhân vào một
thời gian nào đó của bệnh, nhưng sốt cũng có thể lúc tăng lúc giảm (vì vậy được gọi
là sốt dao động hay sốt lần sóng) trong một giai đoạn nhiều tuần tói nhiều tháng
nếu không điều trị. Tỷ lệ tử vong do bệnh Brucella là dưói 1%, tử vong thường do
viêm nội tâm mạc.
Những biến chứng phô biến nhất của bệnh Brucella xảy ra ở các xương và
khớp bao gồm viêm đốt sống của cột sống lưng và mưng mủ trong các khớp lớn.
Viêm dây thần kinh ngoại vi, viêm màng não, viêm tinh hoàn, viêm nội tâm mạc,
viêm cờ tim và các tổn thương phổi đã được mô tả. Việc điều trị kéo dài bằng
tetracyclin thường có hiệu quả và tỷ lệ tái phát giảm đi rõ rệt nếu riíampin hoặc
aminoglycosid được bố sung thêm.
3.8.2. Bệnh dịch hạch
Bệnh dịch hạch đã gây ra những vụ dịch tàn phá của "cái chết đen". Vi khuẩn
Yersina pestis gây bệnh dịch hạch, một nhiễm khuẩn vi khuẩn huyết thường kèm
theo các hạch sưng to, đau (hạch xoài) và thường gây tử vong. Y.pestis là một trực
khuẩn Gram âm ngắn có xu hưáng nhuộm mạnh hờn ở các đầu tận cùng (nhuộm
hai cực), đặc biệt với nhuộm Gremsa.
Dịch tế học
Nhiễm khuẩn Y.pestis là một bệnh do động vật truyền thành dịch trong nhiều
vùng trên thế giới bao gồm châu Mỹ. châu Phi và châu Á. Vi khuẩn được tìm thấy

128
trong các loài gậm nhấm, chảng hạn như chuột, sóc và chó sói. Bọ chét truyền vi
khuẩn từ động vật sang động vật và hầu hết những nhiễm khuẩn ỏ người là hậu
quả của bọ chét đã bị nhiễm khuẩn đốt. Một số người bị nhiễm khuẩn mắc phê
viêm dịch hạch thải ra một số lượng lớn các vi khuẩn trong các chất xuất tiết đường
hô hấp đã trở thành khí dung. Nhiễm khuẩn có thể được truyền từ người sang
người trong các khí dung đường hô hấp này.
Các vụ dịch dịch hạch chính xảy ra khi Y.pestis xâm nhập vào những quần
thể lốn của chuột trong các thành phố nghèo khổ, đông đúc. Nhiễm khuẩn lan tràn
trưóc hết ỏ chuột, khi chuột chết, một sô lượng lớn bọ chét bắt đầu truyền bệnh cho
người, gây bệnh lan tràn. Lan tràn từ chuột sang người, "cái chết đen" vào giữa thê
kỷ XIV đã giết chết trên một phần tư dân số châu Âu.
Hiện nay, dịch hạch còn xảy ra như những trường hợp đơn phát trong các
vùng dịch.
Bênh sinh và giải phẫu bệnh
Sau ủ bệnh trong da, Y.pestis được thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung
tính và đại thực bào. Các vi khuẩn bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính
bị giết, nhưng các vi khuẩn được thực bào bởi các đại thực bào sống sót và sinh sản
trong tế bào. Các vi khuẩn được vận chuyên tối các hạch bạch huyết vùng. Ở đây
chúng tiếp tục sinh sản, gây nên hoại tử xuất huyết lan rộng. Từ các hạch bạch
huyết vùng, vi khuẩn lan tràn khắp cơ thế qua dòng máu và cốc bạch mạch. ơ phối,
Y.pesits gây phế viêm hoại tử. Tổn thương này giải phóng vi khuẩn vào các phế
nang và đường hô hấp. Các vi khuẩn này bị đẩy ra do ho, gây lan tràn phế viêm.
Các hạch bị tổn thương được biết là "hạch xoài" thường to và thay đổi do hoại
tử chảy máu lan rộng. Xét nghiệm vi thể phát hiện các vùng phân huy tế bào với
một số lượng lớn các vi khuẩn trong các mảnh vụn tế bào. Trong phế viêm dịch
hạch, sự đông đặc có thể thành mảng hay lan toa. Trên vi thể, các phần bị tổn
thương của phổi có hoại tử chảy máu của các vách phế nang và một số lượng lớn các
vi khuẩn có trong các phế nang. Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn thường có các tổn
thương da hoại tử chảy máu, vì vậy bệnh được gọi là "cái chết đen".
Biểu hiện lâm sàng
Có ba biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn Y.pestis, mặc dù chúng thường
chồng chéo lên nhau:
- Dịch hạch xoài bắt đầu 2 đến 8 ngày sau khi bọ chét đốt vối đau đầu, sốt và
đau cơ, kèm theo là sưng to, đau của các hạch bạch huyết vùng, phổ biến nhất là
hạch bẹn vì bọ chét đốt thường xảy ra ở các chi dưới. Bệnh tiến triển tói choáng
nhiễm khuẩn trong vài giờ tới vài ngày sau khi xuất hiện hạch xoài.
- Dịch hạch nhiễm khuẩn huyết (10% các trường hợp) khi vi khuẩn được
cấy truyền trực tiếp vào máu và không gây ra hạch xoài. Bệnh nhân chết do sự
phát triển ồ ạt của vi khuẩn trong máu. Sốt, mệt lả và viêm màng não xảy ra đột
ngột và tử vong xảy ra sau đó trong 48 giờ. Tất cả các mạch máu chứa vi khuân và
các trụ tơ huyêt vây quanh các vi khuẩn trong các cầu thận và các huyết quản
trong trung bì.

129
 Dịch hạch phế viêm là hậu quả của việc hít phải các tiểu phần không khí từ
các xác súc vật hoặc từ việc ho của người đã nhiễm khuẩn. Trong 2 đến 5 ngày sau
nhiễm khuẩn, có sự khởi phát đột ngột của sốt cao, ho và khó thỏ. Đóm chứa đầy vi
khuẩn, suy hô hấp và sốc nội độc tố gây tử vong trong Ì đến 2 ngày.
Tất cả các typ của dịch hạch có tỷ lệ tử vong cao (50 đến 75%) nếu không điều
trị. Tetracyclin kết hợp với streptomycin là biện pháp điều trị chọn lọc.
3.8.3. Bệnh tularemia
Bệnh tularemia là một bệnh u hạt, sốt cấp tính mắc phải từ thỏ, gây nên do
Francisella tularensis, một loại cầu trực khuẩn Gram âm nhỏ.
Dịch tề học
• Bệnh tularemia là một bệnh truyền từ động vật sang người, nguồn mang
bệnh quan trọng nhất là thỏ và các loài gậm nhấm mặc dù các động vật hoang dại
và nuôiở nhà khác có thể mang vi khuẩn. Nguôi bị nhiễm khuẩn với F.tularensis là
do tiếp xúc vói các động vật bị nhiễm khuẩn hoặc do các côn trùng bị nhiễm khuẩn
đốt như bọ chét và muỗi. Bọ chét và thỏ gây nên hầu hết những nhiễm khuẩn ở
người. Các côn trùng hút máu truyền cấy vi khuẩn vào da. Vi khuẩn cũng có thể bị
truyền cấy vào các vết rách của da do tiếp xúc trực tiếp vối động vật bị nhiễm
khuẩn. Đồng thòi, bệnh tularemia cũng có thể là hậu quả của việc hít phải khí
dung nhiễm khuẩn, ăn uống phải thức ăn và nước bị ô nhiễm hoặc vi khuẩn xâm
nhập vào mắt. Bệnh tularemia được tìm thấy ỏ các vùng nhiệt độ ôn hoa ở Bắc bán
cầu.
Bệnh sinh
F.tularensis sinh sôiở vị trí xâm nhập,ở đây nó gây ra những vết loét thành
ổ. Sau đó vi khuẩn lan tràn tối các hạch bạch huyết vùng. Sự phát tán theo dòng
máu dẫn đến các nhiễm khuẩn di căn vào hệ thông bạch cầu đớn nhân/ đại thực bào
và đôi khi tới phôi, tim và thận. F.tularensis sông sót trong các đại thực bào cho tối
khi các tê bào này bị hoạt hoa bởi phản ứng miễn dịch do trung gian tế bào với
nhiễm khuẩn.
Giải phau bệnh
Các tôn thương do bệnh tularemia xảy raở vị trí xâm nhập và trong các hạch
bạch huyết, lách, gan, tuy xương, phổi, tim và thận. Tổn thương da khởi đầu là một
vết loét sinh mủ, xuất tiết. Muộn hơn, các tổn thương phát tán bị hoại tử ở trung
tâm và bị vây quanh bởi một vòng ngoài phản ứng u hạt giống tổn thương lao. Xung
huyết và sự có mặt của nhiều đại thực bào trong các xoang làm cho các hạch to, cứng,
sau đó hạch mềm ra do hoại tử và mưng mủ. Lách có xu hướng to ra nhưng chỉ có
những thay đổi không đặc hiệu. Những tổn thươngở phổi giống lao nguyên phát.
Biểu hiện lăm sàng
Thòi kỳ ủ bệnh của bệnh tularemia kéo dài từ Ì đến 14 ngày, phụ thuộc vào
liều và đường truyền bệnh, vối thòi gian trung bình từ 3 đến 4 ngày. Có bốn biểu
hiện lâm sàng khác nhau:

130
 - Bệnh tularemia loét tuyến là phổ biến nhất của bệnh (80- 90% các trường
hợp) và bắt đầu như một mụn sần đỏ căng ở vị trí ủ bệnh, thường ở chân. Tôn
thương này phát triển thành một mụn mủ, sau đó loét ra. Các hạch bạch huyết
vùng trở nên to, căng vả có thể mưng mủ và dẫn lưu qua đường xoang. Trong một
số trường hợp, bệnh hạch toàn diện (bệnh tularemia tuyến) là biểu hiện đầu tiên
của nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết ban đầu kèm theo là sốt, đau đầu, đau cơ và đôi khi mệt
lả. Trong vòng một tuần, bệnh hạch toàn diện và lách to trở nên rõ ràng. Những
nhiễm khuẩn nặng nhất gây biến chứng là phế viêm thứ phát và choáng nội độc tố,
trong trường hợp này tiên lượng nặng. Một số bệnh nhân biểu hiện viêm màng não,
viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc hoặc viêm xương tuy xương.
- Bệnh tularemia mắt- tuyến hiếm gặp (<2% các trường hợp) và có đặc điểm
là mụn sẩn tiên phát ỏ kết mạc. Nó tạo thành một mụn mủ và loét. Bệnh hạch
vùng đầu và cô trở nên rõ rệt. Loét nặng có thể gây mù do sự xâm nhập vào võng
mạc và nhiễm khuẩn thần kinh thị.
- Bệnh tularemia dạng thương hàn được chẩn đoán khi sốt, gan lách to,
nhiễm độc máu là những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh.
- Bệnh tularemia phế viêm, trong đó phế viêm là biểu hiện chính, có thể là
biến chứng của bất kỳ một typ nào khác.
Diễn biên của bệnh kéo dài từ một tuần đến 3 tháng nhưng có thể ngắn hơn
do điều trị kịp thòi bằng streptomycin.
3.8.4. Bệnh than
Bệnh than là một bệnh hoại tử gây nên do Bacillus anthracis dẫn đến tử vong
khi lan tràn, đó là một trực khuẩn Gram dương tạo thành bào tử lân.
Dịch tễ học
Bệnh than đã được nhận biết từ nhiều thế kỷ và những mô tả về bệnh phù
hợp với bệnh than đã được báo cáo trong những ghi nhận của người Do Thái, La Mã
cổ và Hy lạp. Những nguồn dự trữ bệnh chính là dê, cừu, gia súc có sừng, ngựa, lợn,
chó. Các bào tử hình thành trong đất và động vật chết, đề kháng vối nhiệt độ, sấy
khô và tiệt trùng bằng hoa chất trong nhiều năm. Người bị nhiễm khuẩn khi các
bào tử xâm nhập cơ thể qua các vết rách da, do hít phải hay ăn phải. Bệnh ở người
cũng có thể là hậu quả của việc phơi nhiễm vói các sản phẩm phụ của động vật bị ô
nhiễm như da thú, len, bàn chải, bột xương.
Bệnh than còn tồn tại dai dẳngở Iran, Turkey, Pakistan. Một trong các cuộc
bùng nổ của bệnh than xảy ra một cách tự nhiên được ghi nhận lớn nhất ở
Zimbawe, khi ưốc tính 10.000 nguôi bị nhiễm khuẩn trong các năm 1978 tới 1980.
ở Bắc Mỹ, nhiễm khuẩn ở người cực kỳ hiếm (một trường hợp trong một năm trong
những năm gần đây) và thưòng là hậu quả của việc phơi nhiễm vối các sản phẩm
của động vật nhập khẩu.

131
 Bệnh sinh
Các bào tủ của B.anthracis nảy mầm trong cơ thể nguôi để trở thành vi khuẩn
thực vật. Chúng nhân lên và giải phóng độc tố gây hoại tử. Trong 80% các truồng.
hợp bệnh than da, nhiễm khuẩn còn khư trú và phản ứng miễn dịch của túc chủ
loại trừ vi khuẩn. Nếu nhiễm khuẩn phát tán, như xảy ra khi vi khuẩn được hít
phải hoặc ăn phải, sự phá huy mô lan rộng là hậu quả thướng dẫn đến tử vong.
Giải phẫu bệnh
B.anthracis gây hoại tử mô lan rộngở các vị trí bị nhiễm khuẩn, chỉ kết hợp
vối một xâm nhập nhẹ của bạch cầu đa nhân trung tính. Các tổn thương da bị loét,
chứa nhiều vi khuẩn và được phủ bởi một vảy đen. Nhiễm khuẩn phổi gây ra một
phê viêm chảy máu, hoại tử, kết hợp với hoại tử chảy máu của các hạch trung thất
và phát tán rộng của vi khuẩn.
Biêu hiên lâm sàng
Có bôn biêu hiện lâm sàng của bệnh than phụ thuộc vào vị trí ủ bệnh:
- Mụn mủ ác tính chiếm 95% tất cả các bệnh than và là thể da của bệnh.
Người bị nhiễm khuẩn biểu hiện mụn sần da gồ cao, to lên, bị trợt da và loét. Chất
xuất tiết mủ máu tích lũy làm mụn sần thẩm màu thành màu đỏ tía hoặc màu đen.
Loét thường được vây quanh bởi một vùng phù nề màu nâu, vùng này thường rộng
một cách không tương xứng với kích thước của loét. Viêm hạch bạch huyết vùng báo
hiệu một tiên lượng xấu vì xâm nhập bạch mạch dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Nếu
nhiễm khuẩn không phát tán, các tổn thương da khỏi không để lại sẹo.
- Bệnh than phổi hay hít phải là một rủi ro khi vận chuyển len chưa chế
biến và phát sinh sau khi hít phải các bào tủ của B.anthracis. Bệnh than phổi biểu
hiện như một bệnh giống cúm, tiến triển nhanh chóng tối suy hô hấp và sốc. Tử
vong thường xảy ra sau đó trong 24 đến 48 giờ sau khởi phát. Chỉ có hy vọng khi
điêu trị kháng sinh sớm.
- Bệnh than nhiễm khuẩn huyết xảy ra phổ biến hơn sau bệnh than phổi so
vối mụn mủ ác tính. Đông máu nội mạch rải rác là một biến chứng phổ biến. Hơn
nữa, độc tố vi khuẩn ức chế trung tâm hô hấp, điều đó cắt nghĩa vì sao tử vong xảy
ra ngay cả khi việc điểu trị kháng sinh đã chữa khỏi nhiễm khuẩn.
- Bệnh than dạ dày- ruột hiếm gặp và mắc phải khi ăn phải thịt ô nhiễm.
Loét dạ dày hoặc ruột và xâm nhập hạch vùng là phổ biến.
Tử vong gây nên doỉa chảyồ ạt và dịch cổ trướng nặng
3.8.5. Bệnh Listeria
Bệnh Listeria gây nên do Listeria monocytogenes, một loại cầu trực khuẩn
gram dương nhỏ, là nhiễm khuẩn nhiều cơ quan một cách hệ thống gây tử vong cao.
Dịch tễ học
Bệnh Listeria thường là đơn lẻ nhưng cũng có thể thành dịch. Vi khuẩn được
phân lập trên toàn cầu từ nước bề mặt, đất. rau, phân của những người khoe mạnh
nhiều loài động vật hoang dã và nuôi trong nhà, nhiều loài chim. Tuy nhiên, sự lan

132
tràn từ động vật sang nguôi hiếm gặp. Hầu hết những nhiễm khuẩn ỏ người xảy ra
trong môi trường đô thị hơn là nông thôn, ở Bắc bán cầu, xảy ra trong tháng 7 và
tháng 8. L.monocytogenes phát triển trong nhiệt độ của tủ lạnh và sự bùng phát
của bệnh Listeria vừa được phát hiện do sữa không được khử trùng theo phương
pháp Pasteur, pho mát và các sản phẩm từ sữa khác bị ô nhiễm.
Bênh sinh
L.monocytogenes có chu kỳ sống không bình thường do khả năng của nó tránh
khỏi phản ứng kháng khuẩn trong và ngoài tế bào. Sau khi bì thực bào bởi các tê
bào của túc chủ, vi khuẩn đi vào thể thực bào lysosom, ở đây pH acid hoạt hoa
listeriolysin o, một ngoại độc tố phá huy màng hốc thực bào và cho phép vi khuẩn
thoát vào bào tương. Sau khi nhân lên, vi khuẩn chiếm các thành phần co thắt của
khung xương tế bào của túc chủ để tạo nên những chỗ lồi ra kéo dài của bào tương.
Nó bị thực bào bởi các tê bào lân cận. Vì vậy, Listeria lan tràn từ tế bào này sang tê
bào khác không bị tiếp xúc với môi trường ngoài tế bào.
Giải phau bệnh và biêu hiện lâm sàng
Hầu hết các nhiễm khuẩn Listeria thuộc một trong hai nhóm. Bệnh Listeria
của thai nghén bao gồm các nhiễm khuẩn trước sinh và sau sinh. Bệnh Listeria ỏ
người lốn có đặc điểm phô biến nhất là viêm não màng não và nhiễm khuẩn huyết,
nhưng cũng có thể khư trú ỏ da, mắt, các hạch bạch huyết, nội tâm mạc hoặc xương.
Nhiễm khuẩn của mẹ ở giai đoạn đầu của thai nghén dẫn đến sảy thai hoặc
đẻ non. Trẻ bị nhiễm khuẩn nhanh chóng phát sinh suy hô hấp cấp, gan lách to, các
mụn sần ở da và niêm mạc, giảm bạch cầu và giảm tiếu cầu. Nhiễm khuẩn trong tử
cung xảy ra ỏ nhiều cơ quan và mô, bao gồm dịch ôi, rau thai và dây ròn. Các áp xe
lan rộng được tìm thấy ở nhiều cơ quan. Trên vi thể, cácổ hoại tử và mưng mủ chứa
nhiều vi khuẩn. Các tổn thương cũ hơn có xu hưóng trỏ thành u hạt. Di chứng thần
kinh là phổ biên và tỷ lệ tử vong cao, ngay cả điều trị kháng sinh kịp thòi. Bệnh
Listeria cũng có thê bị mắc phải trong khi đẻ, trong trường hợp này sự khởi phát
của bệnh lâm sàng là 3 ngày đến 2 tuần sau khi đẻ.
Những người nghiện rượu mạn tính, những bệnh nhân ung thư, những người
được điều trị ức chê miễn dịch và những bệnh nhân AIDS nhậy cảm hơn nhiều với
nhiễm khuẩn so với quần thể chung. Viêm màng não là thể phổ biến nhất của bệnh
ở người lốn và giống các viêm màng não do vi khuẩn khác.
Bệnh Listeria nhiễm khuẩn huyết là một bệnh sốt nặng phổ biến nhất ở
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh này có thể dẫn đến choáng và đông
máu nội mạch rải rác. một tình trạng có thê bị chẩn đoán nhầm như nhiễm khuẩn
huyết Gram âm. Điều trị kéo dài chống vi khuẩn huyết là cần thiết bởi vì bệnh
nhân có xu hướng tái phát nếu chỉ điều trị dưỏi ba tuần lễ. Tử vong do bệnh listeria
nhiễm khuẩn huyết còn chiêm 25%.
3.8.6. Bệnh mèo cào
Bệnh mèo cào là một nhiễm khuẩn gây viêm hạch u hạt tự giỏi hạn thường do
Bartonella henselae gây nên và hiếm hơn do B.quintana. Vi khuẩn là trực khuẩn
Gram âm (0,2- 0.6ụm). Các vi khuẩn này khó nuôi cấy nhưng dễ dàng tìm thấy trên

133
các lát cắt mô của da, hạch bạch huyết và kết mạc khi nhuộm vối kỹ thuật tẩm bạc.
Những nghiên cứu theo dõi khác nhau chúng minh rằng có tỏi 30% mèo có vi khuẩn
huyết. Nhiễm khuẩn bắt đầu khi vi khuẩn được cấy truyền vào da qua các móng
chân mèo. Đôi khi kết mạc bị ô nhiễm do tiếp xúc sát vói mèo, có lẽ là do mèo liếm
quanh mắt. Nhiễm khuẩn phổ biến hơnở trẻ em (80%) so với người lớn,ở đây có thể
do tập trung các trường hợp khi một con mèo lạc đến vối một gia đình.
Giải phẫu bệnh và hỉnh ảnh lăm sàng
Vi khuẩn nhân lên trong thành của các huyết quản nhỏ và quanh các sợi tạo
keo ở vị trí cấy truyền. Vi khuẩn sau đó được vận chuyển đến các hạch bạch huyết
vùng, ỏ đây chúng gây ra viêm hạch mưng mủ và u hạt. Trong nhũng tổn thương
sâm, các cụm vi khuẩn chứa đầy và làm giãn rộng lòng các huyết quản nhỏ, nhưng
hiếm gặp trong các tổn thương muộn. Sau khi một mụn sần phát sinh ở vị trí cấy
truyền, các hạch huyết vùng trở nên căng to. Các hạch còn to trong 3 đến 4 tháng
và có thể bị dẫn lưu qua da. Khoảng một nửa số bệnh nhân có các triệu chứng khác,
bao gồm sốt, mệt mỏi, ban đỏ, viêm não và ban đỏ cục. Hội chứng mắt tuyến
Parinaud (bệnh hạch trước tái thứ phát sau nhiễm khuẩn kết mạc) là phổ biến.
Không có loại kháng sinh nào được chấp nhận là có hiệu quả.
Bệnh nhiễm khuẩn Malleomyces mallei là một nhiễm khuẩn của các loài
ngựa (ngựa, la, lừa) hiếm khi truyền sang người, gây bệnh u hạt cấp tính hoặc mạn
tính. Nguyên nhân là Pseudomonas mallei, một trực khuẩn không chuyển động.
Gram âm nhỏ. Mặc dù không phổ biến, nhiễm khuẩn còn thành dịch ở Nam Mỹ,
châu Á và châu Phi. Người mắc bệnh do tiếp xúc với ngựa nhiễm khuẩn qua các vết
rách da hay do hít phải khí dung bị ô nhiễm.
Bệnh nhiễm khuẩn Malleomyces mallei có đặc điểm là vi khuẩn huyết, mệt lả
nặng và sốt. Các áp xe u hạt có thể hình thành trong các mô dưới da và nhiều cờ
quan khác, bao gồm phổi, gan, lách, cơ và các khớp. Bệnh nhiễm khuẩn
Malleomyces cấp tính thường gây tử vong.
Bệnh nhiễm khuẩn Malleomyces mallei biểu hiện sốt nhẹ, áp xe dẫn lưu của
da, bệnh hạch và gan lách to. Các u hạt trong nhiều cơ quan giống lao. Tử vong
trong bệnh nhiễm khuẩn Malleomyces mallei mạn tính vượt quá 50%.
3.8.7. Bệnh nhiễm khuẩn Bartonella
Bệnh nhiễm Bartonella là một nhiễm khuẩn do Bartonella bacilliíormis, một
loại cầu trực khuẩn Gram âm, có nhiều lông roi, nhỏ, gây thiếu máu cấp và bệnh da
mạn tính.
Dịch tễ học
Bệnh nhiễm Bartonella xảy raở Peru, Ecuador và Colombia trong những
thung lũng sông của vùng Andes và được truyền bởi muỗi cát. Người là nguồn dự
trữ duy nhất và mắc nhiễm khuẩn vào lúc mặt tròi lên và mặt tròi lặn là lúc muỗi
cát hoạt động nhất. Trong những vùng dịch, 10 đến 15% dân cư có nhiễm khuẩn
tiềm tàng. Những người mài đến nhậy cảm trong khi những người dân bản địa có
xu hưóng đê kháng với bệnh.

134
 Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
Bệnh do Bartonella biểu hiện hình thái hai pha, trưốc hết thiếu máu tan máu
cấp (sốt Oroya), sau một số tháng là pha da mạn tính. Có thể mỗi pha xảy ra một
cách độc lập.
Hậu quả nặng nhất của bệnh Bartonella là thiếu máu tan huyết. Sau khi
B.bacillaíormis được cấy vào da bởi muỗi cát, vi khuẩn tăng sinh trong nội mô mạch
và sau đó xâm nhập các hồng cầu, vì vậy gây thiếu máu nặng.
Pha thiếu máu cấp tính đến sau thòi kỳ ủ bệnh trong 3 tuần và có đặc điểm là
khởi phát đột ngột của sốt, đau xương và thiếu máu tan huyết nặng. Trong trường
hợp bệnh Bartonella không được điều trị, 40% các bệnh nhân chết trong pha thiếu
máu. Nhiễm khuẩn huyết Salmonella thứ phát thường gặp và góp phần vào tỷ lệ tủ
vong cao.
Pha phát ban da của bệnh Bartonella có thể tồn tại đồng thời với pha thiếu
máu nhưng thường được phân tách bởi khoảng thòi gian từ 3 đến 6 tháng. Nhiều
tổn thương giống u máu nhỏ xuất hiện trên da và vi khuẩn có thể được xác định
trong các tê bào nội mô. Các tổn thương cục có thể nổi rõ trên bề mặt duỗi của tay
và chán. Các tổn thương lớn nằm ở sâu có xu huống loét phát triển ỏ gần các khóp
và giói hạn vận động.
3.9. Nhiễm vi khuẩn dạng sợi chia nhánh
3.9.1. Bệnh Actinomyces
Bệnh Actinomyces là một nhiễm khuẩn xơ hoa mưng mủ, có đặc điểm là các
áp xe và các đường xoang, tiến triển chậm, gây tổn thương ở má, lồng ngực và ổ
bụng. Bệnh gây nên do một số vi khuẩn yếm khí và ưa ít oxy được gọi là
Actinomyces. Các vi khuẩn này là những trực khuẩn Gram dương, sợi, chia nhánh,
bình thường cư trú ở mồm họng của người, đường tiêu hoa và âm đạo. Mặc dù các vi
khuẩn Actinomyces ngày nay được nhận biết như là các vi khuẩn, trong một giai
đoạn dài được coi là nấm vi hình thái sợi của chúng. Nhiều loài Actinomyces gây
bệnhở người, loại phổ biên nhất là Actinomyces israelii.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Actinomyces bình thường không độc, và vi khuẩn cư trú như những thực vật
hoại sinh trong cơ thể không gây bệnh. Hai điều kiện bất thường phải xảy ra để
Actinomyces gây bệnh. Thứ nhất, vi khuẩn phải được cấy vào các mô sâu hơn, vì nó
không thể xâm nhập. Thứ hai, môi trường yếm khí là cần thiết để vi khuẩn tàng
sinh. Chấn thương có thể gây hoại tử mô tạo môi trường yếm khí thuận lợi cho sự
phát triển của Actinomyces và có thê cấy truyền vi khuẩn vào một mô bình thường
vô trùng. Bệnh Actinomyces xảy ra ở bốn vị trí khác nhau:
- Bệnh Actinomyces cổ mặt là hậu quả của tổn thương má, nhô răng hoặc
sửa răng.
- Bệnh Actinomyces ngực gây nên do hít phải các mảnh vụn của răng ô
nhiễm vi khuẩn.

135
 - Bệnh Actinomyces bụng đến sau sự phá vỡ do chấn thương hay phẫu thuật
của ruột, đặc biệt là ruột thừa.
- Bệnh Actinomyces khung chậu do sử dụng kéo dài dụng cụ tránh thai
trong buồng tử cung.
Bệnh Actinomycềs bắt đầu như một ổ vi khuẩn tăng sinh thu hút một xâm
nhập viêm cấp. Các ổ áp xe nhỏ phát triển chậm, trở thành một loạt các áp xe nối
thông với nhau bởi những đường xoang. Các đưòng đào qua các đường biên giới của
các mô bình thường và vào các cơ quan phụ cận. Thông thường, các đường có thể
xuyên qua mặt ngoài hoặc màng niêm mạc gây nên một xoang dẫn lưu. Vách của
các áp xe và các đường thông bao gồm một mô hạt, thưòng dày, xơ hoa mạnh và
viêm mạn tính. Trong các áp xe và các xoang là các mủ và có tụ tập nhiều vi khuẩn.
Các cụm vi khuẩn Actinomyces trong các tổn thương này có thể phát triển đạt
tói kích thước nhiều milimet đường kính và có thể nhìn thấy bằng mắt thường.
Chúng xuất hiện như những hạt màu vàng, cứng được biết là các hạt màu vàng
xanh nhạt (hạt lưu huỳnh) vì chúng giống lưu huỳnh. Các màu vàng xanh nhạt này
bao gồm các khối của các sợi chia nhánh hẹp, rối, vùi trong một chất cơ bản
polysaccharid-protein (vật liệu Splendore-Hoeppli). Trên mô học, các hạt xuất hiện
như các hạt kiềm tính tròn với vùng rìa ưa toan. Các sợi riêng lẻ của Actinomyces
không thể được phát hiện với nhuộm hematoxylin và eosin nhưng dễ dàng nhìn
thấy trên nhuộm Gram hoặc tẩm bạc.
Biểu hiện lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh Actinomyces thay đổi theo vị trí của
nhiễm khuẩn. Bệnh Actinomyces có nguồn gốc từ ổ răng hoặc amidan có đặc điểm
là sưng của má, mặt và cổ, lúc đầu không đau nhưng sau đó đau nhiều. Trong các
nhiễm khuẩn phổi, các đường xoang có thể xuyên từ thúy này sang thúy khác, qua
màng phôi và vào xương sườn và cột sống. Bệnh ổ bụng hoặc khung chậu có thể
biểu hiện là một khối bành trướng, gợi ý một u lan tràn tại chỗ. Bệnh Actinomyces
đáp ứng với việc điều trị kháng sinh kéo dài và penicillin có hiệu quả cao.
3.9.2. Bệnh nhiễm Nocardia
Bệnh nhiễm Nocardia là một nhiễm khuẩn sinh mủ của phổi thường lan tràn
tói não và da, ở những người suy giảm miễn dịch. Nocardia là một vi khuẩn chia
nhánh, dạng sợi, Gram dương, ái khí. Chúng là những vi khuẩn kháng acid yếu,
một đặc điếm được sử dụng để phân biệt chúng vói các Actinomyces tương tự về
hình thái học.
Dịch tề học
Các loài Nocardia được phân bố rộng rãi trong đất và bệnhở người sinh ra do
hít phải hoặc được cấy truyền các vi khuẩn có nguồn gốc từ đất. Nhiễm khuẩn
không lây truyền từ người sang người. Nocadia asteroids là loài gây bệnh phổ biến
nhất ở ngươi. Bệnh do Nocardia gặp phố biến nhất ỏ những người miễn dịch bị cản
trở, đặc biệt miên dịch do trung gian tế bào. Ghép cơ quan, điều trị kéo dài bằng
corticosteroid, các u lympho, bệnh bạch cầu và các bệnh làm suy nhược khác tao
khuynh hướng mắc nhiễm khuẩn Nocardia.

136
 Hai loại gây bệnh khác của Nocardia, được gọi là N.brasiliensis và N.caviae có
thế gây nên bệnh vi sinh vật Nocardia của phổi giống bệnh gây nên do
N.asteroides. Vì vậy, chúng thường gặp ở các nưốc kém phát triển như một nguyên
nhân của các u nấm.
Giải phẫu bênh và biếu hiên lâm sàng
Đường hô hấp là cửa vào phổ biến nhất của Nocardia. Vi khuẩn kích thích
một xâm nhập nhanh của bạch cầu đa nhân trung tính và bênh bắt đầu như một
phế viêm sinh mủ tiến triển chậm. Nếu người bị nhiễm khuân có phản ứng miễn
dịch do trung gian tế bào mạnh, nhiễm khuẩn có thể được loại trừ. Tuy nhiên, ờ
những người suy giảm miễn dịch, Nocardia gây ra các áp xe phổi, thường nhiều và
hội tụ. Sự lan tràn trực tiếp tối màng phổi, khí quản và tim và di căn tới não và da
qua tuần hoàn có tiên lượng nặng. Các áp xe do Nocardia chứa đầy các bạch cầu đa
nhân trung tính, các mảnh vụn hoại tử và các vi khuẩn. Các vi khuẩn có thể được
phát hiện bằng nhuộm tẩm bạc. Vói nhuộm Gram, chúng xuất hiện như những trực
khuẩn Gram dương, dạng sợi, đứng thành chuỗi. Bệnh do Nocardia không được
điều trị thường gây tử vong. Salíonamid và các kháng sinh liên quan trong nhiều
tháng là liệu pháp thường có hiệu quả.
3.10. Nhiễm khuẩn xoắn khuẩn
Các xoắn khuẩn (spirochetes) là những vi khuẩn hình xoắn, mảnh, dài với vỏ
bọc tế bào chuyên biệt cho phép chúng vận động bằng uốn cong và xoay. Các vi
khuẩn mỏng này dưới khả năng phân giải của kính hiển vi quang học thông thường
và những kỹ thuật đặc biệt như kính hiển vi nền đen hoặc nhuộm tẩm bạc là cần
thiết để phát hiện chúng. Mặc dù các xoắn khuẩn có cấu trúc vách tế bào cơ bản
của vi khuẩn Gram âm, chúng nhuộm kém với nhuộm Giemsa.
Ba chủng xoắn khuẩn gây bệnh ở người là Treponema, Borrelia và Leptospira.
Các vi khuẩn có khả năng tốt tránh khỏi phản ứng viêm và miễn dịch của túc chủ và
tất cả các bệnh gây nên do loại xoắn khuẩn này là mạn tính hoặc tái phát.
3.10.1. Giang mai
Giang mai là một nhiễm khuẩn hệ thống được truyền theo đường tình dục
mạn tính, gây nên do Treponema pallidum. T.pallidum là một xoắn khuẩn dài,
mỏng, không thể mọc trong môi trường nhân tạo. Bệnh lần đầu tiên được nhận biết
ở châu Au vào những năm 1490 và có liên quan đến việc trỏ về của Christopher
Columbur và những thúy thủ của ông từ Tân thế giới. Việc đô thị hoa và việc di
chuyển của số lượng dân lớn gây nên do chiên tranh góp phần vào việc lan tràn
nhanh của bệnh. Đầu tiên, giang mai là một bệnh cấp tính gây nên các tổn thương
da phá huy và tử vong sớm, nhưng nó đã trở thành nhẹ hơn với một diễn biến lâm
sàng kéo dài hơn và không thấy rõ được.
Dịch tễ học
Giang mai là một bệnh toàn cầu và chỉ được truyền do tiếp xúc tình dục. Nhiễm
khuẩn cũng được lan tràn từ mẹ tới thai nhi (giang mai bẩm sinh), ớ một số nưác, tỷ
lệ mói mắc của giang mai nguyên phát và thứ phát đã giảm sau khi việc điều trị
bàng penicillin được áp dụng sau khi kết thúc chiến tranh thế giới lần thứ hai.

137
 Bệnh sinh
T.pallidum rất yếu ớt và bị giết bởi xà phòng, thuốc, các thuốc sát trùng, làm
khô và lạnh. Việc truyền từ người sang người đòi hỏi tiếp xúc trực tiếp giữa một
nguồn giàu xoắn khuẩn (ví dụ một tổn thương mở và niêm mạc hoặc da đã bị trầy
xước của các cơ quan sinh dục, trực tràng, miệng, ngón tay hoặc núm vú). Vi khuẩn
nhân lên ở vị trí truyền cấy, đi qua các hạch bạch huyết vùng, đi vào tuần hoàn hệ
thống rồi phát tán khắp cơ thể. Mặc dù T.pallidum gây nên một phàn ứng viêm và
bị bắt giữ bởi các thực bào, nó tồn tại và tăng sinh. Nhiễm khuẩn và viêm mạn tính
gây phá huy mô, đôi khi hàng thập kỷ. Diễn biến của giang mai được chia theo kinh
điển thành ba giai đoạn.
Giang mai tiên phát
Tổn thương kinh điển của giang mai tiên phát là một mụn nhiễm (sảng), một
loét đặc trưng khu trú ở vị trí cấy truyền của T.pallidum, thường là dương vật, âm
hộ, hậu môn hoặc miệng. Nó xuât hiện một tuần đến 3 tháng sau khi phơi nhiễm
với thời gian ủ bệnh trung bình là 3 tuần. Mụn nhiễm có xu hướng đơn độc và có bò
gồ cao, cứng. Xoắn khuẩn có xu huống tập trung trong thành các huyết quản và
trong thượng bì xung quanh ổ loét. Các mụn nhiễm, cũng như các tổn thương của
các giai đoạn khác của giang mai biểu hiện những "viêm mạch giang mai" đặc
trưng, trong đó các tế bào nội mô tăng sinh và phồng to, và các thành huyết quản
trở nên dày do các lympho bào và mô xơ.
Mụn nhiễm bị bào mòn nhanh chóng thành một loét đặc trưng. Các mụn
nhiễm không đau và có thê diễn biến không gây chú ý ở một số vị trí, chẳng hạn
như cổ tử cung, ống hậu môn và miệng. Mụn nhiễm kéo dài 3 đến 12 tuần và
thường kèm theo bệnh hạch bẹn. Mụn nhiễm khỏi không để lại sẹo.
Giang mai thứ phát
Giang mai thứ phát phản ánh sự phát tán hệ thống và sự tăng sinh của
T.pallidum và có đặc điểm là các tổn thương ở da, niêm mạc, hạch bạch huyết,
màng não, dạ dày và gan. Tổn thường biểu hiện là một xâm nhập lympho bào
quanh mạch máu và viêm nội mạc động mạch tắc.
Da: biểu hiện phổ biến nhất của giang mai thứ phát là ban đỏ và dát sầnở
thân mình và các chi và thường bao gồm cả gan bàn tay và gan bàn chân. Ban xuất
hiện 2 tuần đến 3 tháng sau khi... Một loạt các tổn thương da khác trong giang mai
thứ phát bao gồm condilom phang (các mảng xuất tiết ở hậu môn, âm hộ, bìu có
nhiều xoắn trùng), ban giang mai nang lông (các tổn thường sần nhỏ xung quanh
các nang lông gây rụng lông) và ban giang mai hình đồng xu (các tổn thương giống
đồng xuở mặt và quanh hậu môn).
Các niêm mạc: các tổn thương trên các mặt niêm mạc của miệng và các cd quan
sinh dục, được gọi là các mảng nhầy, chứa đầy xoắn khuẩn và nhiễm khuẩn nặng.
Các hạch bạch huyết: những thay đổi đặc trưng trong các hạch bạch huyết
bao gôm vỏ dày, quá sản nặng, tăng số lượng các tương bào và đại thực bào và viêm
mạch. Nhiều xoăn trùng có trong các hạch bạch huyết của giang mai thứ phát.

138
 Màng não: mặc dù màng não là vị trí tăng sinh phổ biến của xoắn trùng, tôn
thường ở đây thường không có triệu chứng.
Giang mai ba
Sau các tổn thương của giang mai thứ phát giảm, một thời kỳ không triệu
chứng kéo dài hàng năm hoặc hàng thập kỷ. Tuy nhiên, các xoắn trùng tiếp tục
nhân lên và các tôn thương ở các vị trí sâu của giang mai ba phát triển dần dầnở
một phần ba số bệnh nhân không được điều trị. Hoại tử thiếu máu ổ thứ phát sau
viêm nội động mạch tắc là một cơ chê làm nền tảng cho nhiều quá trình kết hợp vối
giang mai ba. T.pallidum gây một xâm nhập viêm của tê bào đđn nhân bao gồm chủ
yêu là các lympho bảo. Các tê bào này xâm nhập các động mạch nhỏ và các tiểu
động mạch, gây nên một tổn thương mạch tắc đặc (viêm nội động mạch tắc). Các
động mạch nhỏ bị viêm, các tế bào nội mô phồng to. Chúng được vây quanh bởi các
lốp đồng tâm của các nguyên bào xơ tăng sinh, nó tạo nên hình ảnh "vỏ hành" của
các tổn thương mạch máu.
Viêm động mạch chủ do giang mai: tổn thương là hậu quả của một viêm
nội động mạch tắc tiến triển chậm của mạch nuôi mạch thường dẫn đến hoại tử của
áo giữa của động mạch chủ và hình thành một phình mạch của động mạch chủ.
Phình mạch giang mai có hình túi và gây tổn thương động mạch chủ lên, một vị trí
bất thường so vói các phình mạch xơ vữa động mạch phổ biến hơn nhiều. Khi xem
xét đại thể, nội mạc động mạch thô và lỗ rỗ (hình vỏ cây). Áo giữa của động mạch
chủ bị thay thế dần bởi mô sẹo và sau đó động mạch chủ mất sức bền và sức đàn
hồi. Động mạch chủ giãn dần, trỏ nên ngày càng mỏng hơn và dẫn đến vỡ, chảy
máu nặng và chết đột ngột. Tổn thương và sẹo hoa của động mạch chủ lên cũng
thường dẫn đến giãn của vòng động mạch, tách các lá van và chảy ngược của máu
qua van động mạch chủ (hở động mạch chủ). Viêm mạch giang mai của động mạch
vành có thế làm hẹp và các tắc động mạch này và gây nhồi máu cđ tim.
Giang mai thần kinh: nhiễm khuẩn tiến triển chậm gây tổn thương các
màng não, vỏ não, tuy sống, các thần kinh sọ hoặc mắt. Giang mai ba gây tổn
thương hệ thống thần kinh trung ương được xếp loại theo mô bị tổn thương chiếm
ưu thế. Vì vậy có những chú giải vối giang mai màng não mạch (màng não), ta bét
(tuy sông) và liệt toàn thân (vỏ não).
Giang mai ba lành tính: sự xuất hiện của một gôm giang mai trong một cũ
quan hay một mô là dấu hiệu của một giang mai giai đoạn ba lành tính. Gôm được
tìm thấy một cách phổ biên ở da, xương và khớp, mặc dù các tổn thương có thể xảy
ra ở bát kỳ vị trí nào của cơ thế. Các tổn thương u hạt này bao gồm vùng trung tâm
hoại tử đông, các đại thực bào dạng bán liên, đôi khi có các tế bào khổng lồ và mô xơ
ngoại vi. Các gôm thường làm khu trú các tổn thương và không gây tác hại có ý
nghĩa đối vối bệnh nhân.
Giang mai bẩm sinh
Khi T.pallidum được truyền từ người mẹ bị nhiễm khuẩn tói thai nhi, vi
khuẩn phát tán trong các mô của thai nhi, các mô này bị tổn thương do cốc vi
khuẩn tăng sinh và phản ứng viêm kèm theo. Nhiễm khuẩn thai nhi gây thai lưu,
bệnh của trẻ sơ sinh hoặc tử vong sơ sinh, bệnh sau sinh tiến triển.

139
 Giải phẫu bệnh
Về mô bệnh học, tổn thương của giang mai bẩm sinh giếng tổn thương của
bệnh người lòn. Các mô bị tổn thương có xâm nhập viêm mạn tính, bao gồm các
lympho bào và tương bào và viêm nội động mạch tắc. Thực ra, bất kỳ mô nào cũng
có thể bị tổn thương, nhưng da, xương, răng, các khớp, gan và hệ thống thần kinh
trung ương bị tổn thương một cách đặc trưng.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của giang mai bẩm sinh luôn thay đổi và các trẻ em
nhiễm khuẩn thường không có triệu chứng. Các dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn
bao gồm viêm mũi (sổ mũi trẻ em do giang mai) và ban tróc vảy da. Nhiễm khuẩn
của màng xương, xương, sụn và tuy răng gây nên biến dạng của xương và răng, bao
gồm mũi yên ngựa, uốn cong trưốc của chân (xương chày hình lưỡi kiếm cong), răng
cửa trên hình cái móc (răng Hutchinson). Tiến triển của giang mai bẩm sinh có thể
dừng lại với việc điều trị bằng penicillin.
3.10.2. Bệnh xoắn khuẩn không hoa liều
Ớ các nưóc nhiệt đối và cận nhiệt đối, có một nhóm các bệnh mạn tính không
hoa liễu gây nên do xoắn khuẩn không thể phân biệt được vối T.pallium. Giống như
giang mai, nó là hậu quả của cấy ghép vi khuẩn vào các bề mặt da- niêm mạc. Bệnh
cũng trải qua các giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh được xác định rõ rệt, bao
gồm tổn thương tiên phát ở vị trí cấy truyền, phát ban thứ phát, một giai đoạn tiềm
tàng và một giai đoạn muộn, thứ ba.
3.10.3. Ghẻ cóc
Ghẻ cóc gây nên do T.pertenue và xảy ra trong những quần thể dân cư nghèo
ở các vùng nóng, ẩm của châu Phi nhiệt đới, Nam Mỹ, Đông Nam Á, ảnh hưỏng tới
nhiều cơ quan. Các trẻ em và thanh niên sống ở những vùng nhiệt đới nghèo có
nguy cơ mắc bệnh. Truyền bệnh do tiếp xúc da vái da và được tạo thuận lợi bồi
những vết rách hoặc xưóc. Hai đến 5 tuần sau phơi nhiễm, "bệnh ghẻ cóc mẹ" đơn
thuần xuất hiệnở vị trí cấy truyền, thường ỏ trên phần phơi nhiễm. Tổn thương bắt
đầu như một mụn sần và trở thành một u nhú, giống quả "phúc bồn tử' từ 2 đến
5cm. Giai đoạn thứ phát hoặc phát tán bắt đầu với sự phát ban của mụn ghẻ cóc
tương tự nhưng nhỏ hơn trên những phần khác của da. về vi thể, ghẻ cóc mẹ và các
tốn thương phát tán có quá sừng, dày lớp gai nhú và xâm nhập bạch cầu đa nhân
trung tính của thượng bì. Thượng bì ở đỉnh các u nhú bị tiêu đi để tạo thành một
loét nông và các tường bào xâm nhập trung bì cao. Các xoắn trùng có nhiều trong
các nhú da.
u nhú đauở gan bàn chân làm cho bệnh nhân đi bộở mặt bên của chân giống
như một con cua, một bệnh được gọi là "ghẻ cóc cua". Xoắn trùng được sinh ra từ
máu tới xương, hạch bạch huyết và da. Chúng phát triển trong một giai đoạn tiềm
tàng khoảng 5 năm hoặc láu hơn. Tổn thương trong giai đoạn muộn hơn. Các tổn
thường ở giai đoạn muộn bao gồm các gôm của da, nó phá huy mặt và đường hô hấp
trên. Viêm màng xương của xương chày gây tổn thương xương chày "hình lưỡi
kiếm". Một liều duy nhất của penicillin tác động kéo dài chữa khỏi bệnh ghẻ cóc.

140
 3.10.4 Bệnh đo Treponema pallidum (beịel)
Bệnh Bẹjel (cũng được biết như "giang mai thành dịch"), có đặc điểm là các
gôm của da, đường hô hấp và xương. Có sự phân bố thành ổở châu Phi, Đông Á và
Australia. Bệnh do Treponema pallidum Bẹjel được truyền theo các đường không
hoa liễu, chẳng hạn như từ trẻ em bị nhiễm khuẩn qua vú của mẹ, từ miệng tới
miệng hoặc các đồ dùng trong bếp tới miệng và gây nên do thứ loài endemicum của
T.pallidum. Ngoài vú đang cho con bú, các tổn thương nguyên phát hiếm gặp. Các
tổn thương thứ phát trong miệng giống các tổn thướng niêm mạc của giang mai và
có thể lan tràn từ đường hô hấp trên tói thanh quản. Các tổn thương quanh hậu
môn và xương đã gặp và gôm của vú cũng đã được báo cáo.
3.10.5. Pinta
Pinta (tiếng Tây Ban Nha nghĩa là vẽ) là một bệnh do Treponema, là một
bệnh da nhiệt đối, có các điểm màu thay đổi trên da. Bệnh gây nên do T.Carateum
và phổ biến ở các vùng nội địa, khô cằn, hẻo lánh và các thung lũng sông của các
vùng nhiệt đối châu Mỹ. Tổn thương của ba giai đoạn của Pinta giới hạn ở da và có
xu huống hoa vào nhau. Truyền bệnh là sự cấy truyền từ da tỏi da, thường sau khi
tiếp xúc chặt chẽ vói một người bị nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh và biêu hiện lâm sàng
Mười ngày sau khi cấy truyền, một mụn sần nhỏ xuất hiện, thườngở chân.
Tổn thương mở rộng và trong một đến ba tháng có thể gây tổn thươngở một mảng
da tới lOcm. Mụn sần phang đi và biêu hiện các đường viền không đều và một bề
mặt tróc vảy và nhiễm sắc tố. Tổn thương ban đầu biểu hiện một màu xanh xámở
những nguôi da sẫm màu, nhưng sau nhiều năm, nó để lại một vùng mất sắc tố.
Trong bệnh pinta thứ phát (5 đến 18 tháng sau), nhũng vết màu hồng nhạt lan
toàn thân, xuất hiện trên các bề mặt tiếp xúc. Muộn hơn, những tổn thương này trở
nên mất sắc tố và dày sừng. Các Treponema có nhiều trong các tổn thương tiên phát
và thứ phát nhưng không có trong các tổn thương muộn. Các tổn thương muộn có đặc
điểm là dày lốp gai và dày sừng, nút nang lông, kéo dài các mào lưới, các vi áp xe
trong thượng bì và không có sắc tố trong lớp đáy. Xâm nhập viêm giảm đi trong giai
đoạn ba. Một liều duy nhất của penicillin tác động kéo dài chữa khỏi bệnh.
3.10.6. Bệnh lyme
Bệnh lyme là một nhiễm khuẩn hệ thống mạn tính, bắt đầu vài một tổn
thương da đặc trưng và muộn hơn biểu hiện như những rối loạn tim, thần kinh
hoặc khớp. Tác nhân gây bệnh là Borrelia burgdorferi, một loại xoắn khuẩn ưa ít
oxy, lốn.
Dịch tễ học
Bệnh lyme lần đầu tiên được mô tảở những bệnh nhân từ Lyme, bang
Connecticut, nhưng sau đó gặp ở nhiều vùng khác. B.bergdorferi được truyền từ
nguồn dự trữ động vật sang người do ve Isodes nhỏ. Côn trùng này được tìm thấy ỏ
các vùng rừng nhiều cây, ở đây, nó sống ký sinh ở chuột và hươu nai. Sự truyền
sang người thường xảy ra từ tháng năm đến tháng bảy khi các thể không thuần
thục của một số côn trùng (nhộng) tạo thành nguồn cung cấp thức ăn của ve.

141
 Bệnh Lyme đã trở thành một bệnh do ve truyền phổ biến nhất ỏ Mỹ, gây nên
khoảng 15.000 đến 20.000 trường hợp hàng năm. Bệnh tập trung chủ yếu trong ba
vùng, dọc theo bờ biển đông từ Maryland đến Massachusetts, ỏ vùng Trung đông ỏ
Minnesota và Wisconsin và ở vùng đông ở Caliíbnia và Oregon. Bệnh cũng gặp ỏ
châu Âu, Úc, các nước của Liên bang Xô Viết cũ, Nhật Bản và Trung Quốc.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
B.burgdoferi nhân lên tại chỗ ở vị trí cấy truyền, lan tràn tới các hạch bạch
huyết vùng và phát tán khắp cờ thể theo dòng máu. Giống như các bệnh xoắn trùng
khác, bệnh Lyme là bệnh mạn tính xảy ra theo các giai đoạn, vối các đợt thuyên
giảm bệnh và bệnh trầm trọng thêm. Những nghiên cứu về da và màng khớp vừa
chứng minh rằng B.burgdorferi kích thích một xâm nhập viêm mạn tính, bao gồm
các lympho bào và tương bào.Ở những bệnh nhân chết vì bệnh, vi khuẩn được tìm
thấy khi khám nghiệm tử thi ồ hầu như tất cả các cơ quan bị bệnh, bao gồm da, cơ
tim, gan, hệ thống thần kinh trung ương và hệ thống cơ xương.
Bệnh Lyme là một bệnh kéo dài trong đó ba giai đoạn lâm sàng:
Giai đoạn ì: một hình ảnh đặc trưng của bệnh Lyme giai đoạn đầu tiên là
tổn thương da đặc trưng, ban đỏ mạn tính di chuyển, nó xuất hiện ở vị trí ve đốt.
Bệnh bắt đầu sau 3 đến 35 ngày sau ve đốt như một vết dát hoặc sần đỏ. Nó phát
triển thành một mảng đỏ 3 đến 7cm đưòng kính. Tổn thương thường đỏ thâmở
ngoại vi và nhạt màu ở trung tâm tạo nên hình vành khăn của tổn thương. Ban đỏ
mạn tính di chuyển được kèm theo bởi sốt, mệt mỏi, đau đầu, đau khốp và bệnh
hạch vùng. Tổn thương da hình vành khăn thứ phát, phát sinh ở khoảng một nửa
số trường hợp và trong một số trường hợp tồn tại trong những giai đoạn dài. Trong
giai đoạn này, các bệnh nhân biểu hiện tình trạng khó chịu thường xuyên, mệt mỏi,
đau đầu và sốt. Những biểu hiện gián đoạn có thể bao gồm kích thích màng não,
đau cơ di chuyển, ho, bệnh hạch toàn thân và sưng tinh hoàn.
Giai đoạn l i : giai đoạn hai bắt đầu sau nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi
xuất hiện tổn thướng da, có đặc điểm là sự trầm trọng lên của đau cơ xương di
chuyển và sự phát triển những bất thường của tim và thần kinh. Ở 10% những
người nhiễm khuẩn, những bất thường về dẫn truyền, đặc biệt là bloc nhĩ thất, là
hâu quả của viêm cơ tim. Những bất thường thần kinh, phổ biến nhất là viêm
màng não và liệt thần kinh mặt, xảy ra ở 15% các bệnh nhân.
Giai đoạn UI: giai đoạn ba của bệnh Lyme bắt đầu hàng tháng đến hàng
năm sau khi ve đốt và được biểu hiện bởi những bất thường của khớp, da và thần
kinh. Những bất thướng về khớp phát sinh trên một nửa nhũng người nhiễm khuẩn
và bao gồm viêm khóp nặng của các khớp lốn, đặc biệt là khốp gối. Những thay đổi
mô bệnh học trong các khớp bị tổn thương thực sự không thể phân biệt được vài
những thay đổi trong viêm khâp dạng thấp vối phì đại của lông nhung và xâm nhập
của tê bào đơn nhân rõ rệtở vùng dưới màng hoạt dịch.
Ngày nay, nguôi ta đã biết rằng những biểu hiện thần kinh có thể bắt đầu
nhiều tháng đến nhiều năm sau khởi phát của bệnh. Những biểu hiện này thay đổi
từ dị cảm đau nhói dây thần kinh không có những tổn thương thần kinh chứng
minh được tới viêm não tuy tiên triển chậm, viêm tuy ngang, hội chứng não thực

142
 tổn và sự sa sút trí tuệ. Có biểu hiện da chậm rõ rệt của bệnh Lyme, viêm da đầu
chi mạn tính, teo xảy ra nhiều năm sau ban đỏ mạn tính di chuyển và biểu hiện
như teo và xơ cứng mảng của da.
Chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên việc nuôi cấy B.burgdorferi từ những bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn, nhưng tỷ lệ đạt được thấp. Vì vậy, việc xác định các chuẩn
độ (ban đầu là IgM và muộn hơn là IgG) còn là phương pháp thực tiễn nhất để xác
định chẩn đoán. Điểu trị bằng tetracyclin hoặc erythromycin có hiệu quả trong việc
loại trừ bệnh Lyme sâm.Ở những giai đoạn muộn hơn và khi có các biểu hiện ngoài
da lan rộng, những liều cao của penicillin G đường tĩnh mạch và những kết hợp của
các chế độ kháng sinh khác là cần thiết.
3.10.7. Bệnh do Leptospira
Bệnh do Leptospira là một nhiễm khuẩn xoắn khuẩn giống Leptospira, phần
lớn (90% số bệnh nhân) là bệnh sốt, tự giói hạn, nhẹ. Ở những người có nhiễm
khuẩn nặng hơn, suy gan thận có thể gây tử vong.
Dịch tễ học
Bệnh Leptospira là bệnh do động vật truyền sang người phân bố toàn cầu.
Xoắn khuẩn Leptospira xâm nhập qua da hoặc niêm mạc bị trầy xưốc sau tiếp xúc
vối chuột bị nhiễm khuẩn hoặc nưốc bị ô nhiễm. Vì những môi truồng nóngẩm tạo
thuận lợi cho sự sống sót của xoắn khuẩn, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ỏ những vùng
nhiệt đới.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lăm sàng
Các triệu chứng của bệnh Leptospira bắt đầu 4 ngày đến 3 tuần sau khi phơi
nhiễm vối L.interrogans. Trong nhiều trường hợp, bệnh khỏi trong một tuần không
để lại di chứng. Trong những truồng hợp nặng hơn, bệnh do Leptospira là bệnh hai
giai đoạn:
- Giai đoạn Leptospira huyết có đặc điểm là sự có mặt của Leptospira trong
máu và dịch não tuy. Có sự khỏi phát đột ngột của sốt, rét run, đau đầu và đau cơ.
Sau một đến hai tuần, các triệu chứng dịu đi vì Lẹptospira biến mất khỏi máu và
các dịch của cơ thể.
- Giai đoạn miễn dịch: bắt đầu sau 3 ngày kết thúc giai đoạn Leptos-pira
huyết, được kèm theo bằng việc sản xuất ra các kháng thể IgM. Các triệu chứng
sớm hơn tái phát và các dấu hiệu kích thích màng não trở nên rõ ràng.Ở thời điểm
này, dịch não tuy có tăng nhiều loại tế bào. Trong những trường hợp nặng, vàng da
xuất hiện và có thể theo sau bởi suy gan thận và xuất hiện xuất huyết lan rộng và
sốc. Thể nặng này của bệnh Leptospira theo lịch sử được gọi là bệnh Weil.
Bệnh Weil không được điều trị có tỷ lệ tử vong từ 5 đến 30%. Khi khám
nghiệm tử thi, các mô trong bệnh Weil nhuộm màu mật và xuất huyết được quan
sát thấy trong nhiều cơ quan. Trên vi thể, tổn thương chính là một viêm mạch lan
toa vối tổn thương mao mạch. Gan có sự phân tách của các bè tế bào gan, thực bào
hồng cầu của các tế bào Kupffer, hoại tử tối thiểu của các tế bào gan và bạch cầu đa
nhân trung tính trong các mao mạch nan hoa và xâm nhập tế bào viêm hỗn. hợp
trong các khoảng cửa. Thận có các ống thận phình to và hoại tử. Xoắn khuẩn có
nhiều trong các lòng ống và đặc biệt trong các trụ niệu nhuộm màu mật.

143
3.10.8. Sốt tái phát
Sốt tái phát là một bệnh nhiễm khuẩn huyết, sốt cấp tính gây nên do xoắn
trùng chủng Borrelia. Có hai typ chính của sốt tái phát
- Sốt tái phát dịch gây nên do B.recurrentis và được truyền do rận bị nhiễm
khuẩn đốt. Nguôi là nguồn dự trữ duy nhất.
- Sốt tái phát dịch địa phương gây nên do một số loài Borrelia và được
truyền từ các loài gậm nhấm sang các động vật khác do ve bị nhiễm khuẩn đốt.
Dịch tễ học và bệnh sinh
Rận của cơ thể nguôi, Pediculus humanus trở nên bị nhiễm khuẩn
B.recurrentis khi nó sống ký sinh trên một ngưòi bị nhiễm khuẩn. Xoắn khuẩn đi
qua thành ruột của rận vào hệ huyết- bạch huyết, ỏ đây chúng nhân lên. Chúng tồn
tại ở đây trừ khi rận bị đè nát khi chúng đang đốt. Nếu điều đó xảy ra, borrelia
thoát ra và xâm nhập vào vị trí đốt hoặc thậm chí qua da nguyên vẹn. Chiến tranh,
các trại tập trung thợ di cư đông đúc và quần áo nặng trong thời tiết mùa đông tạo
thuận lợi cho sự vận động của rận và lan tràn của sốt tái phát. Hơn nữa, rận không
ưa nhiệt độ cao hơn của những người bệnh bị sốt nhẹ và tìm các túc chủ mói, một
yếu tố khác của sự lan tràn nhanh của sốt tái phát trong vụ dịch. Sốt tái phát sinh
ra do rận hiện nay gặp ở một số nước châu Phi, đặc biệt ỏ Ethiopia và Sudan và
cũng gặp ở vùng Andes Nam Mỹ.
Trong sốt tái phát do ve truyền, dịch địa phương, ve bị nhiễm khuẩn khi đốt
chuột và các túc chủ khác. Borrelia phát triển trong phần tim của khoang cơ thể
của ve và xâm nhập các mô khác, bao gồm các tuyến nước bọt. Người bị nhiễm
khuẩn qua nưốc bọt của ve. Ve có đời sống dài hơn nhiều so với rận và có mang
xoắn khuẩn 12 đến 15 năm không có thức ăn là máu. Sốt tái phát do ve đốt xảy ra
một cách đơn phát trên toàn cầu.
Giải phẫu bệnh
Trong những nhiễm khuẩn gây tử vong, lách to ra và chứa các áp xe nhỏ hình
hạt kê. Các xoắn khuẩn tạo thành các đám xung quanh các trung tâm hoại tử. Các
lympho bào và các bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập các vùng trung tâm và
gian tiểu thúy của gan, ở đây xoắn khuẩn nằm tự do trong các mao mạch nan hoa.
Chảy máu ổ gặp ở nhiều cơ quan.
Biểu hiện lăm sàng
Sau khi bị đốt bởi loài động vật có chân đốt, sốt, đau đầu, đau cơ, đau khóp và
ngủ lịm xuất hiện sau Ì đến 2 tuần. Gan và lách to ra và các chấm xuất huyết trên
da, chảy máu kết mạc và nhạy cảm đau bụng. Sau 3 đến 9 ngày sau khởi phát của
các triệu chứng, sốt kết thúc một cách đột ngột và chỉ bắt đầu 7 đến 10 ngày sau.
Trong thời kỳ không sốt, các xoắn khuẩn biến mất khỏi máu và thay đổi vo kháng
nguyên của chúng. Vối mỗi đợt tái phát, các triệu chứng nhẹ hơn và thòi gian bi
bệnh ngắn hơn. Trong những trường hợp nặng, thời kỳ ban đầu có thể có đặc điểm
là ban da, viêm màng não, viêm cơ tim, suy gan và hôn mê. Tetracyclin là biện
pháp điều trị có hiệu quả với cả hai typ của sốt tái phát.

144
 3.10.9. Nhiễm khuẩn thoi xoắn khuẩn
Loét sâu rộng nhiệt đới (lan tràn nhanh và lột da) cũng được biết là chân
nhiệt đối là một tổn thương hoại tử, đau da và các mô dưới da nhiều của chân gặpở
những người sống trong khí hậu nhiệt đới. Mặc dù hệ vi khuẩn trong các vết loét
thường hôn hợp, những nghiên cứu vi khuẩn học chỉ rõ Bacillus fusiformis và
Treponema vincentit là nguyên nhân. Suy dinh dưỡng có thể tạo khuynh hướng đế
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh và biêu hiên lâm sàng
Tổn thương thường bắt đầu trên da ở điểm chấn thương và phát triển nhanh
chóng. Bề mặt bong ra để tạo thành một vết loét với các bò gồ cao và một hố sâu
hình chén chứa chất xuất tiết màu xám bốc mùi hôi. Loét có thể sâu để xương và
các dây chằng nằm dưới bộc lộ ra. Rìa loét trở nên xơ hoa, nhưng khỏi hoàn toàn có
thể chậm sau nhiều năm. Cùng vối nhiễm khuẩn thứ phát, viêm xương tuy xương
của xương chày và ung thư biểu mô vảy có thể có hiệu quả, nhưng phẫu thuật tạo
hình cấu trúc lại thuồng cần thiết đê lấp kín vùng mất mô.
3.10.10. Bệnh cam tẩu mã
Bệnh cam tẩu mã (viêm miệng hoại thư) là một hoại tử tiến triển nhanh của
các mô mềm, xương của miệng và mặt và ít phổ biên hơn ỏ các vị trí khác như lồng
ngực, chân và cơ quan sinh dục. Nó ảnh hưởng tới các trẻ em suy dinh dưõng ỏ các
vùng nhiệt đới, nhiều trẻ em trong số các trẻ em bị bệnh này lại bị suy yếu bởi các
nhiễm khuẩn mói (ví dụ sỏi, sốt rét, leishmania). Nhiều vi khuẩn có thể được phát
hiện từ những tổn thương này, nhưng Treponoma vincentii, Bacillus fusiformis,
Baterioides spp và Corynebacterium spp có xu hưóng chiếm ưu thế.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
Loét phá huy và biến dạng và thường một bên ỏ má đối diện với răng hàm
hoặc răng hàm nhỏ (răng cối nhỏ). Từ tổn thương sớm này, một vùng khuyết mùi
hôi lốn phát triển nhanh. Các tổn thương đau nhiều và những tổn thương muộn gây
hoại tử của da, cơ và mô mỡ, với sự bộc lộ xương nằm dưới. Khi không điều trị, các
bệnh nhân thường chết. Kháng sinh có lợi nhưng phẫu thuật tạo hình cần thiết để
sửa chữa biến dạng.
3.11. Nhiễm khuẩn chlamydia
Chlamydia là những ký sinh trong tê bào bắt buộc, nhỏ hờn hầu hết các vi
khuẩn khác. Chúng không có enzym để sinh ATP và phải ký sinh vào bộ máy
chuyển hoa của tế -bào túc chủ để sinh sản. Chu kỳ sống của Chlamydia gồm hai
thể hình thái khác nhau. Thể cơ bản là thể không hoạt động chuyển hoa, nhỏ hơn,
sống sót ngoài tế bào. Nó gắn vào tế bào túc chủ thích hợp và được vùi vào trong tế
bào, tạo thành một hốc nhỏ. Sau đó, nó chuyển dạng thành một thể hoạt động
chuyển hoa lớn hơn, thể lưối, nó sử dụng chuyển hoa của túc chủ để cung cấp năng
lượng cho sự nhân lên của Chlamydia. Thể lưối phân chia lặp lại nhiều lần, tạo
thành các thể cơ bản thế hệ con và phá huy tế bào túc chủ. Các mảnh hoại tử kích
thích các phản ứng viêm và miễn dịch làm hư hại tiếp mô nhiễm khuẩn. Các nhiễm
Chlamydia phân bố rộng rãi trong các loài chim và động vật có vú, có nhiều tỏi 20%
người bị nhiễm khuẩn. Các loài Chlamydia (C.trachomatis, c.psittaci và c.pneumo-
niae) gây nhiễm khuẩn ỏ người.
145
3.11.1. Nhiễm Chlamydia trachomatis
Các loài c.trachomatis gồm nhiều chủng, gây ba typ bệnh khác nhau:
3.11.1.1. Bệnh u hạt lympho hoa liễu
Bệnh u hạt lympho hoa liễu là bệnh truyền theo đường tình dục bắt đầu như
một loét sinh dục, tiến triển thành một viêm hạch hoạt tử tại chỗ và có thể gây ra
sẹo tại chỗ. Bệnh gây nên do c.trachomatis serovars L I tối L3.
Dịch tễ học
u lympho hạt hoa liễu không phổ biếnở các nưốc đã phát triển, nhưng thành
bệnh dịch địa phương ỏ các nước nhiệt đới và bán nhiệt đới. Nó chiếm khoảng 5%
các bệnh được truyền theo đường tình dục ở Châu Phi, Ân Độ, những vùng của
Đông Nam Á, Nam Mỹ và vùng biển Caribbe. Ở Bắc Mỹ và châu Âu, bệnh u hạt
lympho hoa liễu hiện nay trước hết là một bệnh của những người nam giói loạn
dám đồng tính.
Giải phẫu bệnh
Vi khuẩn được đưa vào qua một vết rách trên da. Sau một giai đoạn ủ bệnh từ
4 đến 21 ngày. một vết loét xuất hiện, thường ở dương vật, âm đạo hoặc cổ tử cung,
mặc dù môi, lưỡi, ngón tay cũng có thể là những vị trí tiên phát. Vi khuẩn được vận
chuyển tối các hạch bạch huyết vùng, ở đây, một viêm hạch hoại tử bộc phát Ì đến
3 tuần sau tổn thương đầu tiên. Các áp xe phát triển trong các hạch bị xâm nhập,
thường lan tràn tối các hạch kế cận. Sau vài tuần tiếp theo, các hạch trỏ nên căng,
thay đổi không đều và thường loét và chảy mủ. Quá trình viêm nặng có thể gây hậu
quả sẹo hoa nặng, nó có thể gây tắc bạch mạch mạn tính, hoại tử thiếu máu các cấu
trúc nằm trên, co kéo và dính. Quá trình hoại tử làm các hạch to và kết dính lại với
nhau, chứa nhiều áp xe kết hợp làm một, chúng thường phát triển thành một hình
sao. Các áp xe có hình ảnh u hạt, có chứa các bạch cầu đa nhân trung tính và các
mảnh hoại tử ở trung tâm, vây quanh bởi các tế bào bán liên xếp hình dậu, các đại
thực bào và đôi khi các tế bào khổng lồ. Các áp xe được vây quanh bởi một riềm
lympho bào, tương bào và mô xơ. Cấu trúc thường bị xoa do xđ hoa.
Biêu hiện lâm sàng
Các bệnh nhân với bệnh u hạt lympho hoa liễu biểu hiện hạch to. Hầu hết các
nhiễm khuẩn khỏi hoàn toàn, ngay cả không điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, loét
tiến triển của dương vật, niệu đạo và bìu, vối lỗ rò và chít hẹp niệu đạo phát sinh ở
5% nam giói. Những phụ nữ và đàn ông loạn dâm đồng tính thường biểu hiện viêm
trực tràng chảy máu và những biến chứng muộn hơn, chảng hạn như chít hẹp trực
tràng, rò trực tràng âm đạo và phù voi sinh dục xảy ra ở phụ nữ.
3.11.1.2. Bệnh mắt hột
Bệnh mắt hột là một nhiễm khuẩn mạn tính của kết mạc gây sẹo hoa nặng
dần của kết mạc và giác mạc và là nguyên nhân chính của mù ở nhiều nưóc đang
phát triển. Chlamydia trachomatis serovars A, B, Ba và c gây bệnh.

146
 Dịch tễ học
Bệnh mắt hột là bệnh toàn cầu, kết hợp vối nghèo, gặp nhiều nhấtở những
vùng khô và đầy cát. Chỉ có người bị nhiễm khuẩn tự nhiên và vệ sinh cá nhân kém
và việc cải thiện điều kiện vệ sinh công cộng không đầy đủ là những yếu tố nguy cơ
phô biến. Bệnh mắt hột còn là vấn đề nghiêm trọng ỏ các vùng của châu Phi, Ấn Độ
và Trung đông. Nhiễm khuẩn lan tràn chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp, nhưng cũng có
thê được truyền do đồ vật truyền bệnh, nước bị ô nhiễm và có thể do ruồi. Nhiễm
khuẩn không có biếu hiện lâm sàng là nguồn dự trữ quan trọng. Trong những vùng
bệnh dịch địa phương, nhiễm khuẩn bắt đầu sớm ỏ trẻ em, trở thành mạn tính và
thường tiến triển đến mù.
Giải phẫu bệnh
Khi c.trachomatis được cấy truyền vào mắt, nó sinh sản trong biểu mô kết
mạc, vì vậy kích thích một xâm nhập viêm cấp tính và mạn tính hỗn hợp. Xét
nghiệm mô học các tổn thường sớm cho thấy một viêm mạn tính, tụ tập của lympho
bào, thoái hoa ổ của kết mạc và các thế vùi chlamydia trong biểu mô kết mạc. Khi
bệnh mắt hột tiến triển, các đám tụ tập lympho lân hơn và kết mạc bị sẹo và phì đại
từng ổ. Giác mạc bị xâm nhập bởi các huyết quản và các nguyên bào xơ giống một
màng máu và thường bị đục.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh mắt hột giai đoạn sâm có đặc điểm là một khởi phát đột ngột của viêm
mi mắt và kết mạc, nó dẫn đến viêm kết mạc mủ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng. Các
đám tụ tập lympho bào có thê được nhìn thấy như những hạt màu vàng nhỏ ở kết
mạc mí mắt sau 3 đến 4 tuần nhiễm khuẩn. Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm,
những biến dạng của mi mắt cản trỏ chức năng của mắt bình thường và nhiễm
khuẩn vi khuẩn thứ phát và loét giác mạc là phổ biến. Mù là điểm kết thúc phổ biến.
3.11.1.3. Bệnh virus vẹt (bệnh virus do chim)
Bệnh virus vẹt là một phê viêm tự giãi hạn được truyền từ chim sang người.
Tác nhân gây bệnh chlamydia psittaci được lan tràn từ chim bị nhiễm khuẩn và
được biết vối cả hai tên bệnh virus vẹt (kết hợp vối vẹt) hoặc bệnh virus do chim
(kết hợp với chim nói chung).
Dịch tễ học
c.psittaci có trong máu, các mô, các chất bài tiết và lông của chim bị nhiễm
khuẩn. Người bị mắc bệnh do hít phải các chất bài tiết bị nhiễm khuẩn hoặc bụi từ
các lông chim. Mặc dù nhiễm khuẩn là bệnh dịch địa phương trong các loài chim
nhiệt đới, c.psittaci có thê gây nhiễm khuẩn hầu như bất kỳ loài nào. Bệnh ở người
là hậu quả của việc phơi nhiễm với các loài chim khác nhau, bao gồm vẹt, vẹt đuôi
dài, chim bạch yên, chim bồ câu, mòng biến, vịt, gà và gà tây. Sử dụng thức ăn cho
chim có chứa tetracyclin và cách ly chim nhiệt đối được nhập khẩu giới hạn sự lan
tràn của bệnh.
Giải phẫu bệnh
c.psittaci đầu tiên gây nhiễm khuẩn các đại thực bào của phổi, nó mang vi
khuẩn đến các tế bào thực bào của gan và lách, ở đây vi khuẩn nhân lên. Sau đó vi

147
khuẩn được phân bố trong dòng máu, gây nên nhiễm khuẩn hệ thống, đặc biệt tôn
thương lan toa của phối. c.psittaci nhân lên trong các tế bào phủ phế nang, sự phá
huy các tế bào này kích thích một phản ứng viêm.
Phế viêm chủ yếu là viêm kẽ và xâm nhập viêm trong các vách phế nang bao
gồm chủ yếu là các lympho bào. Các phế bào typ l i quá sản và có thể có các thê vùi
của chlamydia đặc trưng trong bào tướng. Trong bệnh phổi nặng, xuất huyết và tơ
huyết lấp đầy các phế nang và bội nhiễm vi khuẩn có thể gây nhiều áp xe. Sự phát
tán của nhiễm khuẩn có đặc trưng là cácổ hoại tử trong gan và lách và xâm nhập
tê bào đơn nhân lan toa trong tim, thận và não.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thay đổi lốn, thường có ho khan dai dẳng, kèm
theo là các triệu chứng thể tạng của sốt cao, đau đầu, tình trạng khó chịu, đau cơ
và đau khớp. Nếu không được điều trị, sốt kéo dài 2 đến 3 tuần và sau đó giảm đi vì
bệnh phổi thuyên giảm. Tỷ lệ tử vong trong thòi kỳ trưốc kháng sinh vượt quá 20%,
nhưng với việc điều trị bằng tetracyclin, bệnh hiếm khi gây tử vong.
3.11.2. Nhiễm chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae là một tác nhân gây bệnh chlamydia gây các nhiễm
khuẩn đường hô hấp, thường nhẹ, tự giới hạn, cấp tính. c.pneumoniae được truyền
từ người sang người và nhiễm khuẩn xuất hiện khá phổ biến. Ớ thế giới đã phát
triển, một nửa tổng số người lốn có bằng chứng phơi nhiễm vối vi khuẩn này trong
quá khứ nhưng chỉ 10% các nhiễm khuẩn gây hậu quả viêm phổi rõ rệt trên lâm
sàng. Những người có triệu chứng biểu hiện sốt, đau họng và ho. Phê viêm nặng chỉ
xảy ra ở những người có sẵn bệnh phổi là nền móng. Trong hầu hết các trường hợp,
bệnh không được điều trị tự khỏi trong 2 đến 4 tuần.
3.12. Nhiễm cầu trực khuẩn Gram âm
3.12.1. Nhiễm khuẩn Rickettsia
Rickettsia là vi khuẩn cầu trực khuẩn Gram âm nhỏ là tác nhân gây bệnh nội
tê bào bắt buộc và không thể nhân lên ngoài túc chủ. Rickettsia có thể tổng hợp
ATP của riêng chúng và ATP từ túc chủ qua ATP/ADP translo-case. Các vi khuẩn
gây nhập nội tế bào bởi các tế bào đích và nhân lên trong bào tương của tế bào túc
chủ. Chúng có cấu trúc vách tế bào của các vi khuẩn Gram âm, nhưng không giống
như Chlamydia nhân lên bằng sự phân đôi nhị phân. Mặc dù là Gram âm về mặt
cấu trúc, Rickettsia không nhuộm tốt với nhuộm Gram và được phát hiện một cách
tốt nhất bằng phương pháp Gimeneg hoặc với acridine orange.
Người là túc chủ ngẫu nhiên của nhiều loài Rickettsia. Vi khuẩn này sống
trong các động vật và côn trùng và không cần người để tồn tại. Nhiễm khuẩn
Rickettsia ở người là do côn trùng đốt. Nhiều loài Rickettsia gây các bệnh ỏ người
khác nhau, nhưng các nhiễm khuẩn Rickettsia có nhiều đặc điểm chung. Tế bào
đích của người với tất cả các Rickettsia là tế bào nội mô của các mao mạch và các
huyêt quán nhỏ khác. Các vi khuẩn sinh sản trong các tế bào này và gây ra viêm
mạch hoại tử. Theo truyền thống, nhiễm khuân Rickettsia được chia thành "nhóm
sốt điếm" và "nhóm thương hàn"

148
 3.12.1.1. Nhóm sốt điểm núi Rocky
Sốt điểm núi Rocky là một viêm mạch hệ thống, cấp tính, có khuynh hướng
gây tử vong, thường biểu hiện là đau đầu, sốt và ban. Vi khuẩn gây bệnh,
Rickettsia rickettsi được truyền tối người do ve đốt.
Dịch tễ học
Sốt điềm núi Rocky mắc phải do ve nhiễm khuẩn đốt. Chúng là vật chủ trung
gian của R.rickettsi. Vi khuẩn đi qua từ ve mẹ đến các thế hệ con cháu mà không
giết chết chúng, vì vậy duy trì được nguồn dự trữ tự nhiên vói nhiễm khuẩn ỏ
người. Sốt điểm núi Rocky xảy ra ở các vùng khác nhau khắp Bắc, Trung và Nam
Mỹ. Ở Mỹ, hầu hết các trường hợp xảy ra ở các cụm lớn của các bang trải dài từ bò
biển đông (Georgia tới New York) tiến sang phía tây tói Taxas, Oklahoma và
Kansas. Các trường hợp ở vùng núi Rocky không phổ biến. Tên của bệnh là sự
nhầm lẫn, có nguồn gốc từ sự phát hiện ra bệnh ở Idaho hơn là vùng có tỷ lệ bệnh
lớn nhất.
Bệnh sinh
R.rickettsi trong tuyến nước bọt của ve được vào da khi ve đốt. Vi khuẩn lan
tràn qua bạch mạch và các huyết quản nhỏ tói tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn
phổi. Ở đây, chúng bám vào các tế bào nội mô huyết quản, được vùi vào trong bào
tương và sinh sản ở trong bào tương. Sau đó, chúng rơi vào hệ thống huyết quản và
bạch mạch. Nhiễm khuẩn sau đó và sự phá huy các tế bào nội mô huyết quản gây
viêm mạch hệ thống. Ban được gây nên do tốn thương viêm với các huyết quản của
da là biểu hiện có thế nhìn thấy rõ nhất của hiện tượng tổn thương huyết quản toàn
diện. Trong khi các Rickettsia khác chỉ gây nhiễm khuẩn các tế bào nội mô của các
mao mạch, R.rickettsi lan tràn tới cờ trơn và nội mô của các huyết quản lốn hơn.
Tồn thương lan rộng của thành các huyết quản gây mất tính nguyên vẹn của mạch,
xuất tiết dịch và đông máu nội mạch rải rác. Mất dịch cũng có thể nặng dẫn đèn
sốc. Tồn thương các mao mạch phổi cũng có thể gây phù phổi và tổn thương phê
nang cấp tính.
Giải phẫu bệnh
Các tổn thương mạch máu của sốt điềm núi Rocky được tìm thấy khắp cơ thể,
ỏ các mao mạch. tiểu tĩnh mạch. tiểu động mạch và đôi khi các huyết quản lòn hơn.
Hoại tử và quá sản phản ứng của nội mô huyết quản thường kết hợp vối huyết khôi
của các mạch máu đường kính nhỏ hơn. Các thành huyết quản bị xâm nhập viêm,
lúc đầu vói các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, muộn hơn vói lympho
bào và tương bào. Nhồi máu vi thề và xuất huyết vào các mô xung quanh là phô
biên. Hướng của các vi khuẩn trong tê bào thành những dãy song song và dưới hình
thái nôi đuôi nhau tạo cho chúng hình ảnh của "những con tàu nhỏ buông neo
chống gió".
Biêu hiện lâm sàng
Sốt điếm núi Rocky biêu hiện là sốt, đau đầu và đau cơ, sau đó là ban. Tôn
thương da bắt đầu là như những ban dát sần nhưng nhanh chóng trở thành những
chấm xuất huyết, lan tràn hướng tâm từ các chi xa về phía thân mình. Tổn thương

149
da thường xuất hiện ở gan bàn tay và gan bàn chân, một hình ảnh đặc biệt của
bệnh. Nêu không điều trị, trên 20 đến 50% những người nhiễm khuẩn chết trong 8
đến 15 ngày. Chẩn đoán chính xác và điều trị kháng sinh (chloramphenicol và
tetracyclin) cứu được bệnh nhân vàở Mỹ tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 5%.
3.12.1.2. Bệnh sốt do Rickettsia thành dịch (do chấy rận truyền)
Bệnh sốt do Rickettsia thành dịch là một viêm mạch hệ thống được truyền do
chấy rận cắn. Bệnh gây nên do Rickettsia prowazekii, một vi khuẩn có chu kỳ sống
người- chấy rận- người.
Dịch tễ học
R.prowazekii được truyền từ một người nhiễm khuẩn sang một người khác do
rận của cơ thể bị nhiễm khuẩn cắn. Bệnh phân bố rộng rãi ở một số vùng của châu
Phi, châu Á, châu Âu và Tây bán cầu. Các vụ dịch của sốt do Rickettsia lan tràn kết
hợp với khí hậu lạnh, điều kiện vệ sinh kém, tụ tập đông đúc trong các thảm họa tự
nhiên, nạn đói kém hoặc chiến tranh. Việc tắm và thay quần áo không thường
xuyên dẫn đến nhiễm chây rận ở các quần thê người và các vụ dịch của sốt do
Rickettsia. Trong cuộc di cư lốn của các quần thể dân ở Tây âu trong chiến tranh
thế giới lần thứ nhất, sốt do Rickettsia thành dịch đã ảnh hưởng tối 30 triệu người,
giết chết trên 3 triệu người. Sốt do Rickettsia do chấy rận truyền thành dịch xảy ra
lần cuối cùngở Mỹ năm 1921.
Bệnh sinh
Sau khi chấy rận hút máu từ một người bị nhiễm khuẩn vói R.prowazekii, các
vi khuẩn đi vào các tê bào biếu mô của ruột giữa sinh sản và làm vở các tê bào
trong 3 đến 5 ngày. Một số lượng lớn Rickettsia được giải phóng vào trong lòng của
ruột non. Chấy rận thải phân bị nhiễm khuẩn của chúng trên da hoặc quần áo của
túc chủ thứ hai, ở đây, chúng còn có thể nhiễm khuẩn trên ba tháng. Một người bị
nhiễm khuẩn khi phân chây rận bị ô nhiễm thấm qua các vết trầy xưóc hay các vết
cào hoặc khi người ta hít phải Rickettsia trong không khí từ quần áo bị ô nhiễm
phân chấy rận. sốt do Rickettsia thành dịch bắt đầu với nhiễm khuẩn khư trú của
nội mô mao mạch và tiến triển thành viêm mạch hệ thống. Sốt do Rickettsia do
chây rận truyền khác vói bệnh do Rickettsia khác là R.prowazekii có thể gây ra một
nhiễm khuẩn tiềm tàng và gây nên bệnh tái phát (bệnh Brill- Zinsser) nhiều năm
sau nhiễm khuẩn tiên phát.
Giai phẫu bênh
Những thay đổi giải phẫu bệnh gây nên do R.prowazekii giống vói nhũng thay
đôi của sốt đốm núi Rocky và các bệnh do Rickettsia khác. Khi khám nghiệm tử thi,
có ít các biên đối đại thê trừ lách to và những vùng hoại tử rải rác. về vi thể, tụ tập
các tê bào đơn nhân được tìm thấy trong các cơ quan khác nhau (ví dụ da. não và
tim). Xâm nhập bao gồm các dưỡng bào, lympho bào, các tương bào và các đại thực
bào. Chúng thường sáp xếp như những nốt sốt do Rickettsia (nốt typhus) xung
quanh các tiêu động mạch và các mao mạch. Khắp cơ thể, nội mô của các huyết
quản bị hoại tử ố và tăng sinh và các thành huyết quản chứa các tế bào viêm.
Rickettsia có thế được phát hiện trong các tế bào nội mô.

150
 Biêu hiện lâm sàng
Sốt do Rickettsia chấy rận truyền có đặc điểm là sốt, đau đầu và đau cơ, theo
sau là ban. Các tổn thương dát trỏ thành các chấm xuất huyết, xuất hiện ỏ phần
trên thân mình và các nếp gấp của nách và lan tràn ra ngoại vi tới các chi. Trong
những trường hợp gây tử vong, ban thường trỏ nên hội tụ và thành ban xuất huyết
phế viêm do Rickettsia nhẹ theo sau phế viêm nhiễm khuẩn bội nhiễm. Những
bệnh nhân đang chết có thể biểu hiện các triệu chứng của viêm não, viêm cơ tim,
phế viêm kẽ, viêm thận kẽ và sốc. Tử vong thường xảy ra trong tuần lễ thứ hai hoặc
thứ ba của bệnh. ở những bệnh nhân khỏi bệnh, các triệu chứng giảm dần sau
khoảng ba tuần lễ.
Sốt do Rickettsia thành dịch có thể được kiểm soát bằng cách diệt chấy rận
trên phạm vi lớn của quần thể dân, tiệt trùng mạnh quần áo và sử dụng các thuốc
diệt côn trùng.
3.12.1.3. Sốt Rickettsia dịch địa phương (do chuột truyền)
Sốt Rickettsia dịch địa phương giống sốt do Rickettsia thành dịch nhưng có xu
hướng là một bệnh nhẹ hơn. Người bị nhiễm khuẩn với R.typhi do việc làm gián
đoạn chu kỳ truyền bệnh chuột- bọ chét- chuột. Khi bọ chét thải phân trên bề mặt
da, phân làm ô nhiễm các vết thương nhỏ do bọ chét đốt. Rickettsia cũng có thể làm
ô nhiễm quần áo và trở thành ô nhiễm không khí. Khi chúng được hít vào, chúng
gây ra nhiễm khuẩn phổi. Sự bùng nổ của sốt do Rickettsia do chuột truyền kết hợp
vối sự gia tăng nhanh và đột ngột của quần thể chuột mặc dù nhiễm khuẩn đơn
phát xảy ra ở vùng Tây Nam Mỹ. Có sự kết hợp với nơi cư trú của chuột bị nhiễm
khuẩn và những nghề nghiệp đưa con người đến tiếp xúc với chuột, chẳng hạn như
vận chuyển và tàng trữ ngũ cốc.
3.12.1.4. Bệnh sốt Rickettsia Tsutsugamushi
Bệnh sốt Rickettsia Tsutsugamushi lậ một bệnh sốt nhẹ, cấp tính ở người gây
nên do Rickettsia tsutsugamushi. Các loài gậm nhấm là nguồn dự trữ động vật có
vú tự nhiên. Từ chuột vi khuẩn được truyền qua loài ve Trombicula. Các côn trùng
này truyền nhiễm khuẩn tối các ấu trùng của chúng, chúng bò lên đầu ngọn cỏ và
dính vào những người qua đường. Khi đốt, ve cây truyền vi khuẩn vào da.
Rickettsia máu và bệnh hạch đến ngay đó. Sốt Rickettsia tsutsugamushi phán bố
rộng rãi ỏ Đông Nam Á và các đảo của Tây Nam Thái Bình Dương, bao gồm cả
Nhật Bản. Nhiễm khuẩn dịch địa phương đã biếtở thế giới phương Tây.
Một bọng nước nhiều ổ tạo thành ở vị trí cấy truyền và bị loét, sau đó tạo
thành một loét hoại tử. Khi tổn thương khỏi, có sự khởi phát đột ngột của đau đầu
và sốt, theo sau là phê viêm, ban dát, bệnh hạch và gan lách to. Những nhiễm
khuân nặng bị biên chứng bởi viêm não màng não, viêm cơ tim và sóc. Tỷ lệ tủ vong
ở những bệnh nhân không điều trị lên tói 30%.
3.12.2. Sót Q
Sót Q là một nhiễm khuẩn hệ thống tự giới hạn thường biểu hiện là đau đầu,
sốt và đau cơ. Bệnh gây nên do Coxiella bumetti, một cầu trực khuẩn đa hình thái

151
nhỏ vái vách tế bào gram âm. Không giống như Rickettsia thực sự, c.burnetti đi
vào các tê bào theo một cơ chế thụ động, được thực bào bởi các đại thực bào. Nhiễm
khuẩn c.burnetti không gây viêm mạch và vì vậy không kết hợp với ban da.
Dịch tễ học
Người mắc sốt Q' do phơi nhiễm với các động vật đã bị nhiễm khuẩn hoặc các
sản phẩm của động vật nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn là bệnh dịch địa phươngở
nhiều động vật hoang dại và động vật nuôi trong nhà. Những gia súc có sừng, cừu
và dê là nguồn dự trữ thông thường của nhiễm khuẩn ở nguôi. Nhũng động vật này
thải ra những số lượng lốn các vi khuẩn trong nưốc tiểu, phân, sữa, các dịch cơ thể
và các sản phẩm khi đẻ. sốt Q thường gặp nhất ở những người chăn giữ gia súc,
những công nhân lò mổ, các thầy thuốc thú y, những công nhân chế biến các sản
phẩm của sữa và những người khác có phơi nhiễm nghề nghiệp với các động vật
nuôi trong nhà bị nhiễm khuẩn. Các giọt khí dung có thể làm lan tràn nhiễm
khuẩn từ người sang người.
Giải phẫu bệnh
Sốt Q bắt đầu với việc hít phải các vi khuẩn, sau đó chúng được thực bào bói
các đại thực bào của phế nang và sinh sản trong các thể thực bào lysosom. Sự chiêu
mộ các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào gây nên phế quản phế viêmổ.
Các đại thực bào không được hoạt hoa không giết được c.burnetti và các vi khuẩn
phát tán khắp cơ thể, trưốc hết gây nhiễm khuẩn các tế bào của hệ thống bạch cầu
đơn nhân đại thực bào. Hầu hết các nhiễm khuẩn tự khỏi vói sự khởi phát của miễn
dịch trung gian tế bào đặc hiệu, nhưng đôi khi tồn tại như những nhiễm khuẩn
mạn tính.
Phổi và gan là những cơ quan hay bị nhiễm khuẩn nhất trong sốt Q. Phổi biểu
hiện các vùng đông đặc không đều một hay nhiều ổ, trong đó nhu mô phổi bị xâm
nhập bởi các bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực bào. Các vi khuẩn có thể
được phát hiện trong các đại thực bào bằng nhuộm Gremsa. Tổn thương gan trong
sốt Q có đặc điếm là nhiều u hạt vi thể, thường có hình ảnh "vòng tơ huyết" rõ rệt.
Trong các u hạt này, các đại thực bào dạng biểu mô (bán liên) vây quanh một riềm
tơ huyết, đôi khi có chứa các hốc tơ huyết.
Biểu hiện lâm sàng
Trong hầu hết các trường hợp trong các vùng bệnh dịch địa phương, sốt Q là
một bệnh sốt nhẹ có triệu chứng nhẹ tự giới hạn. Những trường hợp nặng biểu hiện
điên hình là đau đầu, sốt, mệt mỏi, đau cơ, không có phát ban. Nhiễm khuẩn phổi
cũng thướng biểu hiện, nhưng nó có thể xuất hiện như một phế viêm không điển
hình vôi ho khan, phế viêm tiến triển nặng nhanh hoặc những bất thường X quang
lồng ngực không có triệu chứng hô hấp có ý nghĩa. Nhiều bệnh nhân có gan lách to.
Bệnh khỏi tự phát trong 2 đến 14 ngày.
3.13. Nhiễm khuẩn Mycoplasma
Các Mycoplasma, trưỏc đây được biết như những vi khuẩn giống viêm phổi-
màng phổi, là những tế bào có nhân rải rác, sống tự do, nhỏ nhất, có đường kính lớn
nhất dưới 0,3|.im. Chúng không có các vách tế bào cứng của các vi khuẩn phức tạp

152
hơn. Mycoplasma phân bố rộng rãi, cả về địa lý học và sinh thái học, như những
thực vật hoại sinh và như những ký sinh trùng của một giới hạn rộng các động vật
và thực vật. Nhiều loại mycoplasma được biết là cư trú trên cơ thể người, nhưng chỉ
có 3 loài gây bệnh: M.pneumoniae, M.hominis và Ureaplasma urealyticum. Các
bệnh kết hợp với vi khuẩn này được trình bàyở bảng đuối đây:
Vi khuẩn Bệnh
Mycoplasma Viêm khí phế quản
Phế viêm
Viêm họng
Viêm tai giữa
Ureaplasma urealyticum Viêm niệu đạo
Viêm màng rau
Sốt sau đẻ
Mycoplasma hominis sốt sau đẻ

Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae gây ra các nhiễm khuẩn đường hô hấp thấp tự giãi
hạn, cấp tính, ảnh hưởng chủ yếu trẻ em và người lớn trẻ. M.pneumoniae cũng có
thể gây viêm họng và viêm tai giữa.
Dịch tễ học
Hầu hết các nhiễm khuẩn xảy raồ những nhóm người nhỏ có tiếp xúc chặt
chẽ thuồng xuyên (ví dụ, các gia đình, trường nội trú, đơn vị quân đội). Vi khuẩn
lan tràn do truyền bằng khí dung từ ngưòi sang người trong nhiều tháng vối tỷ lệ
tấn công vượt 50% trong nhóm. Nhiễm khuẩn M.pneumoniae xảy ra trên toàn cầu
vàở các nước phát triển, vi khuẩn gây nên 15 đến 20% tất cả các phế viêm.
Bệnh sinh
M.pneumoniae khởi đầu nhiễm khuẩn bằng dính với glycolipid trên bề mặt của
biểu mô hô hấp. Vi khuẩn cònở ngoài tế bào, ở đây nó sinh sản và gây nên rối loạn
chức năng nặng dần và thường gầy chết các tế bào của túc chủ. Vì nhiễm khuẩn
M.pneumoniae hiếm khi gây bệnh triệu chứngở trẻ em dưới 5 tuổi, người ta cho rằng
phản ứng miễn dịch của túc chủ có vai trò quan trọng trong tổn thương mô.
Giải phẫu bệnh
Phế viêm gây nên do M.pneumoniae thuồng biểu hiện là đông đặc mảng của
một phần thúy duy nhất ở thúy đuổi của phổi, mặc dù quá trình có thể lan rộng
hơn. Niêm mạc của đường hô hấp bị tổn thương phù và bị xâm nhập bởi một xâm
nhập viêm của tế bào đơn nhân chiếm ưu thế. Các phế nang biểu hiện một tổn
thương kẽ nặng với các tế bào lớp phế nang phản ứng và xâm nhập của các tế bào
đơn nhân. Những thay đổi của phổi thướng bị biến chứng bởi bội nhiễm vi khuẩn.
Vi khuẩn quá nhỏ nên không thể phát hiện được trong mô nhiễm khuẩn bằng hiển
vi quang học thông thường.

153
 Biểu hiện lâm sàng
Phế viêm do mycoplasma có xu hướng nhẹ hơn các phế viêm nhiễm khuẩn
khác và vì vậy, bệnh xứng đáng được gọi là "phế viêm đi bộ". Sốt thuồng không kéo
dài quá hai tuần, mặc dù ho có thể kéo dài 6 tuần hoặc lâu hơn. Tử vong do nhiễm
khuẩn M.pneumoniae hiếm gặp.
3.14. Nhiễm mycobacteria
Các Mycobacteria là những vi khuẩn khác nhau, từ 2 đến 10nm chiều dài, có
cấu trúc vách tế bào của vi khuẩn Gram dương, nhưng cũng chứa những lượng lốn
lipid. Hàm lượng lipid cao ngăn cản việc nhuộm màu bằng các phàm anilin, bao
gồm crystal violet được sử dụng trong nhuộm Gram. Vì vậy, mặc dù mycobacteria
là Gram dương trên cơ sở cấu trúc, đặc tính này khó chứng minh bằng nhuộm
thông thường. Lipid phủ sáp trên thành tế bào làm cho mycobacteria "kháng acid"
(nghĩa là nó giữ lại carbolíuchsin sau khi rửa vối cồn axid).
Mycobacteria phát triển chậm hơn so với các vi khuẩn gây bệnh khác và các
bệnh do mycobacteria đều là những bệnh mạn tính, tiến triển chậm. Các vi khuẩn
không sản xuất ra các độc tố đã biết và chúng phá huy các mô của người bằng việc
gây nên những phản ứng viêm và miễn dịch. Hầu hết các tác nhân gây bệnh
mycobacteria co thể sinh sản trong các tế bào dòng bạch cầu đơn nhân/đại thực bào
và kích thích viêm u hạt. Hậu quả của nhiễm khuẩn mycobacteria được quyết định
chủ yếu bôi khả năng của túc chủ chứa vi khuẩn qua các cơ chế quá mân typ chậm
và phản ứng miễn dịch trung gian tế bào.
Hai tác nhân gây bệnh mycobacteria đầu tiên, mycobacterium tuberculosis và
M.leprae chỉ gây nhiễm khuẩn ở người và không có nguồn dự trữ trong môi trường.
Các mycobacteria gây bệnh còn lại là những vi khuẩn của môi trường và chúng chỉ
gây bệnh một cách ngẫu nhiên ở người.
3.14.1. Bệnh lao
Bệnh lao là một bệnh mạn tính có thể lây truyền được trong đó phổi là đích
chủ yếu, mặc dù bất kỳ cơ quan nào cũng có thể bị nhiễm khuẩn. Bệnh gây nên chủ
yếu do M.tuberculosis hominis (trực khuẩn Koch) nhưng đôi khi cũng có thể gây
nên do M.tuberculosis bovis. Tổn thương đặc trưng là một u hạt hình cầu vài hoại
tử bã đậuở trung tâm.
M.tuberculosis là trực khuẩn acid, không chuyển động, tạo thành chuỗi,
mảnh, bắt buộc ái khí. Vi khuẩn mọc chậm trên môi trường nuôi cấy, với thời gian
nhân đôi 24 giò và 3 đến 6 tuần là thòi gian đòi hỏi phổ biến để có thể nhìn thấy vi
khuẩn phát triển trên môi trường nuôi cấy.
Dịch tễ học
Phân bố khắp thê giới, bệnh lao rõ ràng là một trong các bệnh do vi khuẩn
quan trọng nhất ỏ người. Mặc dù nguy cơ nhiễm khuẩn vừa giảm đi một cách có ý
nghĩa ở các nưâc phát triển, nó còn cao vài những người nhiễm HIV, những người
không có nhà ở và suy dinh dưõng ở những vùng nghèo và những người di cư từ
những vùng có bệnh là bệnh dịch địa phương. Ví dụ ở Mỹ, tỷ lệ mối mắc hàng năm

154
 của bệnh lao là 12 cho 100.000 dân và tỷ lệ tử vong là từ Ì đến 2 cho 100.000 dân.
Trái lại, ở một số nưốc đang phát triển, tỷ lệ mới mắc đạt tói 450 cho 100.000 dân
và nhiều trong số những người này chết vì bệnh. Cũng có sự khác nhau về chủng
tộc và dân tộc, những nguôi châu Phi, ngưòi Mỹ bản địa, những người Eskimo là
nhậy cảm nhất. Ở Mỹ, bệnh lao cao nhất ở những người già, có lẽ phản ánh sự tái
hoạt hoa của những nhiễm khuẩn mắc phải sòm hơn trong đời sống trước khi có
giảm tỷ lệ mắc bệnh.
M.tuberculosis được truyền từ người sang người do các giọt li ti khí dung hoa.
Ho, hắt hơi và nói chuyện tạo nên các giọt li ti của đường hô hấp được khí dung hoa,
thường các hạt li ti bốc hơi để lại vi khuẩn (nhân của giọt li ti) dễ dàng được mang
đi trong không khí. Bệnh lao cũng có thể gây nên do M.tuberculosis bovis, một tác
nhân gây bệnhở động vật liên quan chặt chẽ vói M.tuberculosis hominis, bệnh mắc
phải do uống phải sữa nhiễm khuẩn. Nó không còn là vấn đề sức khoe có ý nghĩa ở
các nước sữa được khử trùng theo phương pháp Pasteur hoặc các động vật sản xuất
sữa được kiểm tra.
Bệnh sinh
Phụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn dịch của người bị nhiễm khuẩn cũng
như gánh nặng tổng thể của vi khuẩn, bệnh lao có thể có các diễn biến khác nhau
một cách cơ bản. Một số bệnh nhân chỉ biểu hiện một nhiễm khuẩn lành tính, hoàn
toàn không có triệu chứng;ở những nguôi khác, bệnh lao tiến triển thành một bệnh
phá huy phát tán. Nhiều người bị nhiễm khuẩn vói M.tuberculosis hơn là những
người có phát triển triệu chứng lâm sàng và có sự khác biệt rõ giữa nhiễm khuẩn
lao và bệnh lao hoạt động. Nhiễm khuẩn lao là sự phát triển của vi khuẩn ở một
người, nhiễm khuẩn có thể gây nên một bệnh có triệu chứng hoặc không. Bệnh lao
hoạt động là một thuật ngữ cho một nhóm các nhiễm khuẩn lao biểu hiện là một
bệnh có triệu chứng phá huy.
Bệnh lao nguyên thúy xảy ra sau lần phơi nhiễm đầu tiên với vi khuẩn và có
thể hướng đến một diễn biến lành tính hoặc xâm phạm. Bệnh lao thứ phát là bệnh
phát triển một thời gian dài sau nhiễm khuẩn nguyên thúy. Bệnh lao thứ phát cũng
có thể là tiếp xúc với các vi khuẩn ngoại sinh và thường là một bệnh hoạt động.
Bệnh lao nguyên thúy
Bệnh lao nguyên thúy là một nhiễm khuẩn của những người chưa tiếp xúc vối
trực khuẩn lao trưổc đó. M.tuberculosis được hít vào thường lắng đọng trong các
phế nang, thường ỏ các phân thúy thấp hơn của các thúy dưói và giữa và các phân
thúy trước của thúy trên. Vi khuẩn bị thực bào bởi các đại thực bào của phế nang
nhưng đề kháng vói việc giết vi khuẩn của đại thực bào. Các lipid của vách tế bào
của M.tuberculosis phong toa một cách rõ rệt việc hợp nhất của thể thực bào và các
lysosom và cho phép vi khuẩn tăng sinh trong các đại thực bào, Khi trực khuẩn lao
tăng sinh, các đại thực bào phân giải một số Mycobacteria và trình diện kháng
nguyên với các lympho bào T. Một số đại thực bào mang vi khuẩn từ phôi tới các
hạch bạch huyết vùng (rốn phổi và trung thất), từ đó chúng có thể được phát tán
theo dòng máu tới các vùng khác của cơ thể. Vi khuẩn tiếp tục tăng sinh ở vị trí
lắng đọng nguyên thúy ỏ phổi, cũng như ở các vị trí khác chúng có thể phát triển

155
 được, bao gồm hạch bạch huyết, thận, màng não, cấc đĩa đầu xương của các xương
dài và xương sống, và các vùng đỉnh của phổi.
Mặc dù các đại thực bào lần đầu tiên thực bào các vi khuẩn không thể giết các
vi khuẩn này. Chúng gây các phản ứng quá mẫn và miễn dịch trung gian tế bào
thuồng chứa một nhiặm khuẩn. Các đại thực bào bị nhiễm khuẩn trình diện các
kháng nguyên với các lympho bào T. Một dòng tế bào được nhậy cảm tăng sinh, sản
xuất ra interferon y và hoạt hoa các đại thực bào, vì vậy làm tăng nồng độ của các
enzym gây phân huy và làm tăng khả năng giết vi khuẩn của chúng. Khi giải
phóng, các enzym gây phân huy trong các đại thực bào đã được hoạt hoa này bao
gồm các đại thực bào dạng bán liên và các tế bào khổng lồ Langerhans cũng làm.
gây tổn thương các mô của túc chủ.
Việc phát triển một quần thể lympho bào đã được hoạt hoa, phản ứng với các
kháng nguyên của M.tuberculosis tạo nên một phản ứng quá mẫn với vi khuẩn. Sự
phát triển có liên quan với nhau của các đại thực bào đã được hoạt hoa có khả năng
thực bào và phá huy vi khuẩn bao gồm phản ứng miễn dịch trung gian tế bào. Các
phản ứng này diễn ra hoa hợp với cuộc chiến chống các vi khuẩn tăng sinh, một quá
trình đòi hỏi 3 đến 6 tuần để đi vào hoạt động.
Nếu một nguôi bị nhiễm khuẩn có tiềm năng miễn dịch mạnh và số lượng vi
khuẩn nhỏ, một phản ứng u hạt mạnh được tạo thành. Các trực khuẩn lao bị thực
bào và bị giết bởi các đại thực bào đã được hoạt hoa, bị bao vây bởi mô xơ và được
ngăn chặn có hiệu quả. Khi số lượng vi khuẩn cao, phản ứng quá mẫn gây ra một
hoại tử mô có ý nghĩa, nó có độ đặc giống pho mát (bã đậu) đặc trưng. Mặc dù
không phải bao giò cũng gây nên do M.tuberculosis, hoại tử bã đậu kết hợp mạnh
vối bệnh lao và sự xuất hiện của nó trong mô đặt ra việc nghi ngờ về bệnh này. ở
những nguôi chưa thuần thục về miễn dịch học (trẻ em nhỏ tuổi hoặc bệnh nhân
suy giảm miễn dịch), các u hạt được hình thành kém hoặc hoàn toàn không được
hình thành và nhiễm khuẩn tiến triển tại vị trí nguyên thúy ỏ phổi, trong các hạch
bạch huyết vùng và trong nhiều vị trí lan tràn. Quá trình này gây ra bệnh lao
nguyên thúy tiến triển nặng dần.
Giải phẫu bệnh
Tôn thương phổi của nhiễm khuẩn lao nguyên thúy được biết nhưổ Ghon. Nó
khư trú ở vùng dưới màng phổi ở phân thúy trên của các thúy dưới hoặc trong các
phân thúy đuôi của các thúy trên. ố Ghon là một vùng đông đặc viêm giãi hạn
không rõ, nhỏ. Nhiễm khuẩn sau đó được dẫn lên tới các hạch rốn phổi. Sự kết hợp
giữa ổ Ghon (mụn nhiễm) ngoại vi và các hạch rốn phổi hoạc trung thất được gọi là
phức hợp Ghon (hay phức hợp nguyên thúy).
Về vi thể, tổn thương kinh điển của bệnh lao là một u hạt bã đậu, nó có một
lõi nửa đặc, mềm được vây quanh bởi các đại thực bào dạng bán liến, các tế bao
khổng lồ Langerhans, các lympho bào và mô xơ ngoại vi. Nêu người nhiễm khuẩn
không có phản ứng miễn dịch phù hợp, u hạt được hình thành để phàn ứng với
M.tuberculosis được tổ chức kém và có thể chỉ gồm các đại thực bào, không co cấu
trúc và các tế bào khổng lồ Langerhans của u hạt kinh điển.

156
 Ở trên 90% những người bình thường, nhiễm khuẩn lao có diễn biến tự giới
hạn. Ở cả phôi và các hạch bạch huyết, các tổn thương của phức hợp Ghon khỏi
bệnh, bị co lại, sẹo xơ và vôi hoa. Vôi hoa này có thể được nhìn thấy trên X quang.
Một tỷ lệ các vi khuẩn còn sống sót trong nhiều năm. Muộn hơn sau đó, nếu các cơ
chế miễn dịch suy yếu hay thất bại, các trực khuẩn đang nghỉ ngơi có thể tăng sinh
và khởi phát bất ngờ, gây bệnh lao thứ phát nặng.
Bệnh lao nguyên thúy tiến triển nặng là một diễn biến theo đường tắt trong
đó phản ứng miễn dịch không kiểm soát được sự nhân lên của vi khuẩn. Nhiễm
khuẩn có diễn biến này ở dưới 10% những người bình thường, nhưng nó phổ biến ỏ
những trẻ em dưới 5 tuổi và ở những bệnh nhân bị ức chế hoặc khuyết tật miễn
dịch. Ô Ghon trong phối mỏ rộng và thậm chí có thể ăn mòn vào cây phế quản. Các
hạch rốn phổi và trung thất cũng to ra, đôi khi có thể chèn ép phế quản gây xẹp
phổi xa, xẹp thúy giữa (hội chứng thúy giữa) là hậu quả phổ biến của sự chèn ép.
Trong một số trường hợp các hạch bị nhiễm khuẩn ăn mòn vào đường hô hấp để reo
rắc vi khuẩn khắp phổi.
Lao kê là nhiễm khuẩn ở các vị trí tán phát . gây nên nhiều tổn thương nốt,
màu vàng, nhỏ ở nhiều cơ quan. Thuật ngữ kê được sử dụng để nhấn mạnh sự giống
của các tổn thương rải rác vói các hạt kê. Phổi, các hạch bạch huyết, thận, tuyến
thượng thận, tuy xương, lách và gan là những vị trí phổ biến của tổn thương hạt kê.
Bệnh tiến triển nặng dần có thể gây tổn thương màng não và gây nên viêm màng
não do lao.
Biêu hiện lâm sàng
Hầu hết những người ngăn chặn một cách hiệu quả nhiễm khuẩn nguyên
thúy, bệnh lao nguyên thúy thường không có triệu chứng.Ở những người có bệnh
nguyên thúy tiến triển nặng dần, các triệu chứng thường âm ỷ và không đặc hiệu
vói sốt, sút cân, mệt mỏi và ra mồ hôi vào ban đêm. Đôi khi khởi phát của các triệu
chứng đột ngột, bệnh biểu hiện vối sốt cao, viêm màng phôi, tràn dịch màng phôi và
viêm hạch. Ho và ho ra máu chỉ phát sinh khi bệnh phôi hoạt động được xác lập.
Vói bệnh lao (kê) phát tán, các triệu chứng thay đổi theo cơ quan bị tổn thương và
có xu huống xảy ra muộn trong quá trình diễn biên bệnh.
Bệnh lao (hang) thứ phát
Bệnh lao thứ phát là hậu quả của sự tăng sinh của M.tuberculosis ở một
người đã bị nhiễm khuẩn trưâc đó và đã có một phản ứng miễn dịch. Nguồn vi
khuẩn trong bệnh lao thứ phát có thể là các vi khuẩn ngủ từ một u hạt cũ hoặc các
vi khuẩn mối mắc. Các điều kiện khác nhau tạo khuynh hướng cho sự trỗi dậy lại
của các M.tuberculosis nội sinh (ngủ), bao gồm ung thư, hoa trị chống ung thư, điều
trị ức chế chống miễn dịch và tuổi già. Bệnh lao thứ phát có thể phát triển nhiều
thập kỷ sau nhiễm khuẩn nguyên thúy.
Giải phẫu bệnh
Phổi là vị trí phổ biến cho bệnh lao thứ phát, mặc dù bất kỳ vị trí nào có thể
biểu hiện bệnh lao thứ phát. ở các phổi của bệnh lao thứ phát thường bắt đầuở
phân thúy đỉnh sau của các thúy trên. ở đây, các vi khuẩn được cấy vào trong lao
nguyên thúy. Vi khuẩn tăng sinh ở các vị trí này và kích thích một phản ứng viêm.

157
Nó gây hậu quả là một vùng đông đặc. Việc xảy ra đó của các phản ứng miễn dịch
do trung gian của tê bào T với một kháng nguyên đã biết dẫn đến hoại tử mô và
sinh ra các hang lao. Các hang đỉnh là những vị trí tối ưu cho sự nhân lên của
M.tuberculosis và những số lượng lổn vi khuẩn được sinh ra trong môi trường này.
Các hang thường điển hình từ 2 đến 4cm đường kính vào lần đầu được phát hiện
trên lâm sàng, nhưng có thế có kích thước tối trên lOcm. Các hang lao chứa chất
hoại tử bã đậu vối nhiều M.tuberculosis và được vây quanh bởi một phản ứng u hạt.
Các tổn thương phổi trong bệnh lao thứ phát có thể là biến chứng của nhiều
tác động thứ phát. Các tác động này bao gồm:
- Sẹo và xơ hoa
- Lan tràn tới các vùng khác
- Xơ hoa màng phổi và dính
- Vỡ của tổn thương bã đậu làm lan tràn các vi khuẩn vào khoang màng phôi.
- Ăn mòn vào phế quản reo rắc vi khuẩn vào các tiểu phế quản, phê quản và
khí quản.
- Cấy ghép vi khuẩn trong thanh quản gây giọng khàn và đau khi nuốt.
Trực khuẩn lao cũng có thể lan tràn khắp cơ thê theo các bạch mạch và dòng
máu đế gây lao kê.
Biểu hiện lâm, sàng
Ho (có thể quy kết nhầm là do thuốc lá hoặc lạnh), sốt nhẹ, tình trạng khó
chịu toàn thân, mệt mỏi, chán ăn, sút cân và thường ra mồ hôi ban đêm là những
biêu hiện thông thưòng. Bệnh hang có thể kèm theo bởi khái huyết, đôi khi đủ nặng
để gây rút kiệt máu. Chụp X quang lồng ngực cho thấy các hang đỉnh một bên hay
hai bên gợi ý chẩn đoán bệnh lao thứ phát. Nếu bệnh phát tán, các dấu hiệu và
triệu chứng phản ánh các cơ quan đặc biệt bị tổn thương.
Bệnh lao không được điều trị là một bệnh tàn phá thướng gây tử vong. Trước kỷ
nguyên kháng sinh, bệnh lao hang mạn tính là một trong những nguyên nhân phố
biến nhất của bệnh nhiễm chất dạng bột. Bệnh lao được điều trị bằng kháng sinh
chống lao kéo dài, bao gồm isoniazid, pyrazina-mide, rifampin và ethambutol. Các
chủng của M.tuberculosis đề kháng vói các kháng sinh này mài đây nổi lên, thường
là hậu quả của việc thất bại trong dùng thuốc thích hợp và không đủ thòi gian.
3.14.2. Bệnh phong
Bệnh phong (bệnh Hansen) là một quá trình phá huy, diễn biến chậm, mạn
tính xảy ra ở các dây thần kinh, da, các niêm mạc, gây nên do Mycobacterium
leprae. Tác nhân gây bệnh này là một trực khuẩn kháng acid yếu, mảnh, không thể
nuôi cấy được trên môi trường nhân tạo hoặc nuôi cấy tế bào.
Dịch tễ học
Bệnh phong là một trong những bệnh được nhận biếtở người cổ nhất. Những
người bị bệnh phong đã được cô lập khỏi cộng đồng trong Kinh thánh cổ. mặc dù

158
 một số người được cách ly này bị bệnh vẩy nến và các bệnh khác. Trong nhiều thế
kỷ, bệnh phong lan tràn rộng ở châu Âu, bao gồm cả nưốc Anh. Năm 1873,
Hansen đã phát hiện tác nhân gây bệnh vi khuẩn ở người lần đầu tiên khi ông mô
tả trực khuẩn phong trên những tiêu bản được lấy từ một tổn thương da của một
người Na Uy.
Trực khuẩn Phong nhân lên ở các động vật thực nghiệm ỏ những vị trí có
nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của các nội tạng, chẳng hạn như các khối đệm chân của
chuột và dái tai của chuột túi má Cricetus, chuột và các loài gậm nhấm khác. Bệnh
phong mắc phải tự nhiên đã được nhận biết ỏ armadillos ở Louisrana và Taxas
(Mỹ). Trực khuẩn phong đã được truyền thực nghiệm tối armadillos, tính nhậy cảm
của nó có liên quan ít nhất một phần với nhiệt độ cơ thể thấp của chúng (32-35°C).
Bệnh phong được truyền từ người sang người, thường là hậu quả của những
năm tiếp xúc mật thiết. M.leprae được thải ra trong các chất xuất tiết của mũi hoặc
từ các vết loét từ một người đã bị nhiễm khuẩn. Phương thức nhiễm khuẩn không
rõ, nhưng có lẽ liên quan vói việc cấy trực khuẩn vào đường hô hấp hoặc vào các vết
thương mở. Mặc dù bệnh phong hiện nay hiếm gặp ở các nưốc phát triển, 15 triệu
người bị nhiễm khuẩn trên toàn thê giãi, chủ yêu ỏ các vùng nhiệt đói bao gồm Ân
Độ, Papua- New Guinea, Đông Nam Á và châu Phi nhiệt đới. Dưới 400 trường hợp
được chẩn đoán hàng năm ở Mỹ, chủ yếu ở những người nhập cư từ các vùng có
bệnh dịch địa phương.
Bệnh sinh
M.leprae sinh sản tốt nhất ỏ nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của phần thân người
và tổn thương có xu huống xảy ra ở những phần lạnh hơn của cơ thể (ví dụ tay và
mặt). Bệnh phong biếu hiện sự thay đối lớn của hình ảnh lâm sàng và giải phẫu
bệnh. Các tổn thương thay đổi từ những dát nhỏ, không có ý nghĩa, tự khỏi tói
những tổn thương lan toa, gây biên dạng, đôi khi gây tử vong của bệnh phong u. Sự
thay đối cực lớn này trong biểu hiện bệnh có thể liên quan vài những khác nhau
trong phản ứng miễn dịch.
Hầu hết (95%) mọi người có miễn dịch bảo vệ tự nhiên đối vói M.leprae và
không bị nhiễm khuẩn ngay cả khi tiếp xúc chặt chẽ và kéo dài. Ớ nhóm quần thế
nhậy cảm (5%) có thê phát sinh nhiễm khuẩn không triệu chứng, một giới hạn miễn
dịch rộng có thể từ mất phản ứng tối tăng cường độ phản ứng. Những bệnh nhân
mất phản ứng (nghĩa là những người ít hoặc không có đề kháng) mắc bệnh phong u,
trong khi những bệnh nhân tăng cường độ phản ứng (có nghĩa là những bệnh nhân
có sức đề kháng cáo) phát sinh bệnh phong củ. Phong giáp biên là một giới hạn
trung gian rộng, với nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rơi vào giói hạn này.
Bệnh phong củ
Giải phẫu bệnh
Bệnh phong củ có đặc điểm là một tổn thương duy nhất hoặc rất ít các tôn
thương của da. Chúng thường xuất hiện ở mặt, các chi hoặc thân mình. về vi thể,
các tổn thường biểu hiện là các u hạt ở da có giới hạn và được hình thành rõ, bao
gồm các đại thực bào dạng bán liên, các tế bào khổng lồ Langerhans và các lympho
bào. Các dây thần kinh hầu như luôn luôn bị sưng lên và bị xâm nhập bởi các

159
lympho bào. Sự phá huy của những nhánh con của thần kinh da nhò là nguyên
nhân của mất cảm giác kết hợp với phong củ. Trực khuẩn hiếm và không được tìm
thấy vói nhuộm kháng acid. Bệnh được gọi là phong củ vì u hạt hơi giống những tôn
thương của bệnh lao (phong dạng lao). Tuy nhiên, các u hạt của bệnh phong không
có hoại tử bã đậu.
Biểu hiện lâm sàng
Các tổn thương da của bệnh phong củ xuất hiện như những mảng có giói hạn
rõ, mất sắc tố hay có màu đỏ, khô, không có lông với bò gồ cao. Tổn thương thân
kinh gây giảm cảm giác và tê ỏ vùng tổn thương. Khi tổn thương lan rộng ỏ ngoại
vi, vùng trung tâm thường khỏi. Trái với phong u, các tổn thường của phong củ gây
biến dạng tối thiểu và không nhiễm khuẩn.
Phong u
Phong u phản ánh một phản ứng miễn dịch không đầy đủ vối trực khuẩn phong.
Giải phẫu bệnh
Phong u biểu hiện nhiều tổn thương giống u của da, mắt, tinh hoàn, thần
kinh, hạch và lách. Các xâm nhập nốt hoặc lan toa của các đại thực bào bọt có chứa
rất nhiều trực khuẩn. Thượng bì bị teo mỏng trên u hủi và đuối nó là "một vùng
sáng" hẹp, không bị tổn thương của trung bì. Lẽ ra là phá huy vi khuẩn, các đại
thực bào hình như hoạt động như một tủ nuôi cấy vi thể. Khi nhuộm kháng acid,
nhiều vi khuẩn trong các đại thực bào bọt xuất hiện như những khối vật liệu kháng
acid, được gọi là khối cầu. Các xâm nhập trung bì bành trưáng chậm bóp méo và
làm biến dạng mặt, tai, đường hô hấp trên và phá huy mắt, lông mày, lông mi, các
dây thần kinh và tinh hoàn.
Biểu hiện lâm sàng
Các tổn thương cục của da trong bệnh phong u đôi khi loét. Tay hình móng
vuốt, ngón chân khoằm, mũi hình yên ngựa và dái tai lủng lẳng là những biến dạng
phổ biến. Các tổn thươg cục ở mặt có thể hội tụ lại để tạo thành hình ảnh mặt sư
tử. Các tổn thương đường hô hấp trên dẫn đến chảy dịch mũi mạn tính và thay đổi
giọng và nhiễm khuẩn mắt có thể gây mù.
Các thuốc được sử dụng phổ biến nhất, dapone, loại trừ có hiệu quả trực
khuẩn phong trong vòng 4 đến 5 năm, nhưng phải tiếp tục uống thuốc vĩnh viễn.
Các chủng M.leprae kháng dapsone đã xuất hiện và chế độ nhiều thuốc thường
được sử dụng.
3.14.3. Phút hợp Mycobacterium avium- trong tế bào
Mycobacterium avium và Mycobacterium trong tế bào là những loài
Mycobacteria giống nhau, chúng gây nên những bệnh giống nhau và được xếp loại
cùng với nhau như phức hợp M.avium- intracellulare (MAI), hoặc một cách đơn
giản là MAI. MAI gây nên hai loại bệnh:
- Bệnh phôi u hạt tiên triển chậm hiếm gặpở những người có miễn dịch mạnh.
- Bệnh hệ thống tiến triển nặng dần ỏ những bệnh nhân AIDS.

160
 Trưóc dịch AIDS, nhiễm khuẩn MAI hiếm gặp nhưng hiện nay là nhiễm
khuẩn cơ hội phổ biến thứ ba ở bệnh nhân AIDS.
MAI được tìm thấy trong đất, nước và thực phẩm trên toàn cầu. Người có lẽ
nhiễm phải MAI từ môi trường do hít phải khí dung từ nguồn nưốc bị nhiễm khuân
và sự cư trú của vi khuẩn là phổ biến. Có tới 70% những người khoe mạnh có phản
ứng miễn dịch với MAI, chứng tỏ có tiếp xúc trưốc đó.
Bệnh phổi u hạt MAI
Hầu hết những người có suy giảm miễn dịch, mắc phải bệnh phổi u hạt gây
nên do MAI là những người già hơn (tuổi từ 50 đến 70 tuổi) và nhiều người bị bệnh
phổi trước đó. Bệnh tương tự về lâm sàng và giải phẫu bệnh với bệnh lao nhưng
tiên triển chậm hơn nhiều, cả hai loại nhiễm khuẩn gây nên các cục và hang ỏ phôi
và về vi thể, cả hai đều có các u hạt bã đậu hoa tương tự.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh tiền sử phổ biến nhất tạo khuynh hướng cho nhiễm khuẩn phổi vài MAI
là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lao đã điều trị, bệnh bụi phổi và giãn phế
quản. Ho là triệu chứng thường gặp, nhưng bệnh không có sốt, ra mồ hôi ban đêm,
mét mỏi hoặc mất cân là đặc trưng của bệnh lao. Bệnh phổi MAI là lành tính và chỉ
tiên triển chậm gây giảm dần chức năng phối qua nhiều năm hay nhiều thập kỷ. Vi
khuẩn luôn đề kháng in vi tro vói tất cả các thuốc kháng lao hàng đầu. Việc kết hợp
các thuốc này trong điều trị được sử dụng nhưng các kết quả thường thất bại.
MAI gây nhiễm khuẩn phát tán trong bệnh AIDS
Tai Mỹ một phần ba số bệnh nhân AIDS phát sinh nhiễm khuẩn MAI rõ rệt
và một nửa có bằng chứng của nhiễm khuẩn trên khám nghiệm tử thi.
Bệnh sinh
ỏ những bệnh nhân AIDS, sự thiêu hụt nặng dần của các tế bào T hỗ trợ làm
tê liệt các phản ứng miễn dịch bình thường dự phòng bệnh do MAI. Mặc dù các đại
thực bào thực bào vi khuẩn, chúng không có khả năng giết vi khuẩn. Các vi khuẩn
sinh sôi, lấp đầy tế bào, lan tràn tới các đại thực bào khác và phát tán khắp cơ thể
qua các bạch mạch và dòng máu.
Giải phẫu bệnh
Các đại thực bào nhiễm khuẩn được tìm thấy trong các tạng khác nhau, đặc
biệtở ruột các hạch, .lách, gan, tuy xương và phổi. Sự tăng sinh của các vi khuẩn và
sự chiêu mộ các thực bào bổ sung thêm gây mở rộng các tổn thương cục từ các u hạt
tê bào bán liên có cấu trúc chứa ít vi khuẩn đến các đám tụ tập lỏng lẻo của các đại
thực bào bọt chửa nhiều trực khuẩn kháng acid. Thông thường, các hạch bạch
huyết, lách và tuy xương có thể bị thay thế hoàn toàn bởi các đám đại thực bào và
tổn thương ỏ ruột án mòn vào trong lòng ruột.
Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng thể tạng sòm của bệnh MAI trong bệnh AIDS giống các triệu
chứng của bệnh lao và bao gồm sốt, ra mồ hôi ban đêm, mệt mỏi va sút cân. Tồn

161
thương tiến triển nặng dần của ruột non gây kém hấp thu và ỉa chảy, thường kèm
theo đau bụng. Mặc dù phổi bị tổn thương phổ biến, bệnh phổi thường không có ý
nghĩa trên lâm sàng. Việc kết hợp nhiều tới 5 loại thuốc hoăc nhiều hơn, thuồng bao
gồm Clarithromycin có thể kiểm soát nhưng hiếm khi chữa khỏi nhiễm khuẩn MAI
ở những bệnh nhân AIDS.
3.14.4. Mycobacteria không điển hình
Nhiều loại Mycobacteria khác của môi truồng đôi khi gây bệnh ỏ người. Các vi
khuẩn này có trong nưởc bề mặt, bụi và đất, và người mắc nhiễm khuẩn do hít
phải, cấy ghép hoặc nuốt phải các vật liệu của môi trường.
Các vi khuẩn này bao gồm MAI, thường xếp vối nhau thành đống như những
"mycobacteria không điển hình" (trái vói M.tuberculosis được coi như mycobacteria
điên hình). Các Mycobacteria không điển hình khác nhau về sinh học và các bệnh
không phô biến gây nên ở người khác nhau về hoàn cảnh mắc bệnh, giải phẫu bệnh,
biểu hiện lâm sàng và điều trị.
M.kansaii gây bệnh phổi u hạt tiến triển chậm, mạn tính,ở những người già
(trên 50 tuổi), giống bệnh gây nên do M.avium intracellulare ở những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch.
M.scroíulaceum cư trú phổ biến trong đất, gây viêm hạch cổ u hạt, rò ỏ trẻ em
(từ Ì đến 5 tuổi). Nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết dưới hàm và có
lẽ là hậu quả của việc cấy truyền hoặc nuốt phải vi khuẩn bởi những đứa trẻ mối
tập đi chới trong đất. Bệnh khư trú và cắt bỏ bằng phẫu thuật của các hạch bị bệnh
điều trị khỏi.
M.marium gây bệnh khu trú ỏ da, gặpở mọi lứa tuổi và phân bố toàn cầu.
Tổn thương là một viêm u hạt ("u hạt bể bơi") do cấy truyền trực tiếp từ cá (đứt
ngón tay do gai cá) hoặc từ các bề mặt nước (các bể bơi, bể cá).
M.ulcerans gây loét nặng, đơn độc, lớn của da và mô đuối da, thuồng gặp ở lứa
tuổi từ 5 đến 25 tuổi. Tổn thương da là một hoại tử đông, có lẽ do cấy truyền của các
vi khuẩn của môi trường. Bệnh gặp ở Australia và châu Phi và New Guinea.
M.íbrtuitum và M.chelonei cóở mọi môi trường, gây các nhiễm khuẩn kết hợp
vói cấy truyền do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây nên bởi các vật liệu ô nhiễm
vi khuẩn. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi. Tổn thương là một viêm sinh rau do cấy truyền
các vi khuẩn của môi truồng. Các áp xe ít đau, đàn hồi xuất hiệnở vị trí cây truyền,
loét và khỏi dần một cách tự phát. Phản ứng mô cũng có thể là các u hạt.
4. NHIỄM NẤM
Trong hơn 100.000 loại nấm đã biết, chỉ có một ít loài xâm nhập và phá huy
các mô của người. Trong số này, hầu hết là những nấm cơ hội, chúng chỉ gây bệnh ỏ
những người có các cơ chế miễn dịch bị cản trở. Vì vậy, điều trị bằng corticosteroid,
liệu pháp chống ụ, thiếu hụt tế bào T bấm sinh hay mắc phải đều tạo khuynh
hưỏng cho các nhiễm khuẩn nấm.

162
 Nấm là các vi sinh vật lân hơn và phức tạp hơn so với vi khuẩn, có kích thưóc
từ 2 đến lOOnm. Chúng là những tế bào nhân chuẩn, có màng nhân điển hình và
các bào quan của bào tương, chẳng hạn như ty thể và lưói nội nguyên sinh.
Có hai typ hình thái cơ bản của nấm: men và mốc
- Nấm men là thể một tế bào của nấm. Chúng là những tế bào tròn hay bầu
dục, sinh ra bằng cách nảy chồi, một quá trinh trong đó vi sinh vật con được tách ra
từ bố mẹ. Một số men tạo nên các chồi nhưng chúng không tách ra mà tạo thành
một chuỗi các tế bào men kéo dài giống sợi nấm và được gọi là giả sợi nấm.
- Mốc là những cụm nấm sợi nhiều tế bào bao gồm các ống nhỏ chia nhánh,
đường kính từ 2 đến 10nm, được gọi là sợi nấm. Các khối sợi nấm đan xen vói nhau
được gọi là thể sợi nấm (mycelium). Một số sợi nấm được phân tách bởi những vách
khư trú ở những khoảng cách không đều, các sợi nấm khác không có vách.
- Các nấm lưỡng hình có thể phát triển như men hoặc mốc, phụ thuộc vào
hoàn cảnh môi trường.
Hầu hết các nấm nhìn thấy được trên các lát cắt mô được nhuộm với
hematoxylin và eosin. Phản ứng periodic acid- Schiff (PAS) và nhuộm bạc
methenamin Gomori cho thấy rõ các vách tế bào nấm và được sử dụng phổ biến để
nhiễm khuẩn nấm trong các mô.
4.1. Candida
Chủng Candida bao gồm trên 20 loài men, gồm những tác nhân gây bệnh cơ
hội phổ biến nhất. Nhiều loài Candida là hệ nấm nội sinh ở người, đáp ứng tốt với
sự sống trên hoặc trong cd thể người. Tuy nhiên, chúng có thể gây bệnh khi phản
ứng của túc chủ bị ức chế. Mặc dù các thể khác nhau của Candida thay đổi về sự
trầm trọng trên lâm sàng, hầu hết là các bệnh nông, khư trú, giới hạn ở các vị trí
đặc biệt da- niêm mạc, bao gồm:
- Hăm: nhiễm khuẩn các bề mặt da đối diện.
- Viêm quanh móng.
- Ban tã lót.
- Viêm âm hộ- âm đạo.
- Tưa: nhiễm khuẩn miệng.
- Viêm thực quản.
Nhiễm nấm Candida các mô sâu ít phổ biên hơn nhiều so với các nhiễm
khuẩn nông nhưng có thể đe dọa đến đòi sống. Các vị trí sâu bị tổn thương phô biến
nhất là não, mắt, thận và tim. Những nhiễm nấm sâu, cùng vài nhiễm khuẩn huyết
Candida và bệnh Candida phát tán chỉ xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch và
thường gây tử vong.
Hầu hết các nhiễm nấm Candida có nguồn gốc từ các nấm nội sinh. c.albicans
cư trú vói những số lượng nhỏ ỏ họng, đường tiêu hoa, âm đạo và là tác nhân gây
bệnh Candida thường gặp nhất, gây nên trên 95% các nhiễm khuẩn này.

163
 Bệnh sinh
Các hàng rào cơ giới, các tế bào viêm, miễn dịch thể dịch và miễn dịch trung
gian tế bào loại bỏ Candida ở các vị trí nông, không tiệt trùng. Đến lượt mình, các
hệ vi khuẩn thường trú bình thường giói hạn số lượng nấm. Các vi khuẩn (1) ngăn
cản sự dính của Candida vào các tế bào biểu mô, (2) cạnh tranh vôi nấm về chất
dinh dưỡng và (3) ngăn cản sự chuyển đổi của nấm thành các thể xâm nhập mô của
chúng. Khi bất kỳ một phản ứng trên nào bị cản trở, nhiễm khuẩn Candida xảy ra.
Việc sử dụng kháng sinh gây hậu quả ức chế việc cạnh tranh của hệ vi khuẩn và là
yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất cho nhiễm nấm Candida. Trong những điều kiện
phát triển không có đối lập, các nấm men chuyển đổi thành xâm nhập của chúng
(sợi hoặc giả sợi), xâm nhập nông và kích thích một phản ứng viêm hay miễn dịch.
Mặc dù Candida cư trú trên bề mặt da, nó không gây nhiễm khuẩn khi không
có một tổn thương da tạo thuận lợi. Yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất là gầy mòn, mềm
và phá huy da. Các vùng ấm và ẩm mạn tính, chẳng hạn như giữa các ngón tay và
ngón chân, giữa các nếp da và dưới các tã lót tạo thuận lợi cho bệnh Candida nông
của da.
Tỷ lệ mới mắc của nhiễm khuẩn nấm Candida nặng mới tăng trong những
năm gần đây ỏ một số nưốc, một phần do tăng số lượng của những bệnh nhân giảm
bạch cầu đa nhân trung tính và suy giảm miễn dịch. Việc sủ dụng thường xuyên
các kháng sinh phổ rộng mạnh dẫn tài sự cư trú lan rộng của Candida ở những
bệnh nhân yếu ớt. Việc sử dụng rộng rãi các thiết bị y tế, chẳng hạn như những ống
thông nội mạch, các thiết bị kiểm tra, các ống nội khí quản, các ống thông nưóc tiểu
tạo điều kiện cho nấm xâm nhập những vị trí vô khuẩn. Những người sử dụng ma
tuy đường tĩnh mạch cũng phát sinh nhiễm nấm Candida sâu do việc cấy truyền
nấm vào trong dòng máu.
Giải phẫu bệnh và biêu hiện lâm sàng
Nhiễm khuẩn nông của da, họng và thực quản có nấm xâm nhập trong các lốp
nông nhất của biểu mô và kết hợp với xâm nhập viêm cấp. Có các dạng nấm men,
giả sợi nấm và sợi nấm. Các tê bào nấm men tròn, có đường kính từ 3- 4|im và các
sợi nấm có vách. Viêm âm đạo do Candida có đặc điểm là xâm nhập nông của biểu
mô vảy, nhưng xâm nhập viêm thường thưa thớt. Nhiễm khuẩn Candida sâu bao
gồm nhiều áp xe vi thể bao gồm các nấm men và các sợi nấm, các mảnh mô hoại tử
và các bạch cầu đa nhân trung tính.
Các nhiễm khuẩn da nông khác nhau biểu hiện như những vết sần, đỏ, căng,
lan rộng để tạo thành các vùng đỏ hội tụ.
- Tua: tôn thương này gặpở lưỡi và niêm mạc miệng. Vào giai đoạn đầu của
đòi sống, tưa miệng là thể phổ biến nhất của bệnh nấm Candida và niêm mạc và
viêm âm đạo do Candida trong khi có thai tạo khuynh huống cho nhiễm khuẩn của
trẻ sơ sinh. Tua bao gồm nhũng màng giống sữa đông, màu trắng, dễ mủn dính vào
các bề mặt bị tôn thương. Nhũng màng này bao gồm nấm, các mảnh vụn hoại tử,
các bạch cầu đa nhân trung tính và các vi khuẩn và có thể bị bong ra khi chà xát.
Lấy bỏ màng này để lại một bề mặt chảy máu, đau.

164
 - Viêm âm hộ- âm đạo do Candida: bệnh này biểu hiện là ngứa âm đạo và
âm hộ kết hợp vói chảy dịch âm đạo trắng, đặc. Các vùng tổn thương của âm hộ đỏ
và căng. Viêm âm đạo do Candida mạnh nhất khi pH âm đạo thấp. Các kháng sinh
chống vi khuẩn, có thai, đái tháo đường và cortiscosteroid tạo khuynh hướng cho sự
phát triển của thể phổ biến này của viêm âm đạo.
- Nhiễm khuẩn huyết Candida và bệnh Candida tái phát: bệnh Candida hệ
thống hiếm gặp và thường là sự kiện kết thúc của một bệnh làm nền tảng kết hợp
vói hệ thống miễn dịch bị tổn thương. Cùng vối Candida albicans, các loài Candida
khác cũng có thể gây nên bệnh nấm Candida xâm nhập. Nấm đi vào qua một tổn
thương loét của da hoặc niêm mạc hoặc có thể được đưa vào do các phương tiện thầy
thuốc sử dụng (thẩm phân phúc mạc), các dụng cụ đo đường tĩnh mạch hoặc ống
thông nước tiểu. Đường niệu bị tổn thương phổ biến nhất và tỷ lệ mói mắc ỏ phụ nữ
gấp 4 lần so vói nam giới. Tổn thương thận có thể do đường máu hoặc có thể phát
sinh từ viêm thận bể thận lèn.
Viêm nội tâm mạc do Candida: nhiễm khuẩn này có đặc điểm là những sùi lốn
trên các van và tỷ lệ cao của .các nghẽn mạch với các động mạch lớn.ở hầu hết
những bệnh nhân vối viêm nội tâm mạc do Candida, nguyên nhân không phải là
suy giảm miên dịch do tính dễ bị tổn thương bất thường. Những người nghiện thuốc
phiện sử dụng các kim tiệm không tiệt trùng và những người có bệnh van tim từ
trưốc mói được điều trị kháng sinh kéo dài và đặt ống thông mạch máu có nguy cơ
viêm nội tâm mạc. Một trong những biến chứng trầm trọng nhất của bệnh nấm
Candida xâm nhập là nghẽn mạch nhiễm khuẩn huyết tối não.
4.2. Aspergillus
Các loài Aspergillus là những nấm của môi trường phổ biến gây nhiễm khuẩn
nấm cơ hội, thường gặpở phôi. Có ba typ khác nhau của bệnh nấm Aspergillus của
phối: (1) bệnh nấm Aspergillus phế quản- phổi dị ứng, (2) sự chiếm lĩnh một hang
phổi có từ trước (u Aspergillus hay quả cầu nấm) và (3) bệnh nấm Aspergillus xâm
nhập. Trong số trên 200 loài Aspergillus đã được xác định, khoảng 20 loài gây bệnh
ỏ người. Một loài, A.fumigatus là tác nhân gây bệnhở người thường gặp nhất.
Dịch tề học
Aspergillus có mặt khắp thế giói, phát triển như những thực vật hoại sinh
trong đất, vật liệu cây đang mục nát và phân bón. Bệnh nấm Aspergillus mắc phải
do hít phải nấm trong môi trường. Nấm sinh sản bằng cách sản xuất ra nhiều bào
tử nhỏ (2- 3|im), được biết là conodia. Nó được vận chuyển trong không khí vào hầu
như tất cả các môi trường con người. Các bào tử này đủ nhỏ để đạt tói phế nang khi
được hít vào. Tiếp xúc vói Aspergillus là lổn nhất khi các chỗ cư trú tự nhiên của
chúng bị đảo lộn, chẳng hạn như khi đào bói đất và vận chuyển những vật liệu hữu
cờ đang mục nát.
Aspergillus có hình ảnh đặc trưng trong mô. Các sợi nấm có vách ngăn, có
đường kính từ 2 đến lụm và chia nhánh tăng dầnở những góc nhọn hiện rõ. Nhiều
chỗ chia nhánh rẽ đôi, là lý do được đặt tên Aspergillus (từ tiếng Latin aspergene
nghĩa là "tuốc").

165
4.2.1. Bệnh nấm Aspergillus phế quán phổi
Việc hít phải các bào tử Aspergillus làm phơi nhiễm các đưòng khí và phế
nang với các kháng nguyên Aspergillus; sự tiếp xúc sau đó kích thích một phản ứng
dị ứng ở những nguôi nhậy cảm. Tình trạng nặng hơn nếu các bào tử nảy mầm và
phát triển trong các đường khí, vì vậy gây nên phơi nhiễm kéo dài vói kháng
nguyên. Bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng thực chất chỉ gặp ỏ những
người hen, 20% những nguôi hen thường mắc bệnh này.
Các phế quản và các tiểu phế quản trong bệnh nấm Asperfgillus phế quản
phổi dị ứng bị viêm với xâm nhập của các lympho bào, tương bào và một số lượng
thay đối các bạch cầu ái toan. Đôi khi các đường khí chứa đầy chất nhầy và các sợi
nấm. Bệnh nhân thường có biểu hiện trầm trọng thêm của hen, thường kèm theo
xâm nhập viêm ở phổi và tảng bạch cầu ái toan.
u nấm Aspergillus xảy ra ở những nguôi có các hangở phổi hoặc giãn phế quản.
Các bào tủ được hít vào nảy mầm trong không khí ấm và ẩm của những hốc
rỗng này và lấp đầy chúng bằng những khối sợi nấm. Nấm không xâm nhập mà
chỉ khư trú trong các khoang chứa khí bởi các bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào.
Giải phẫu bệnh
Một u nấm Aspergillus (aspergilloma), cũng được gọi là "quả bóng nấm" gồm
một khôi hình trong hoặc nhiều thúy, đặc của những sợi nấm đan xen với nhau, có
đường kính từ Ì đến 7cm, trong một hang xơ. Vách hang là một mô liên kết tạo keo,
bị xâm nhập bởi các lympho bào và tương bào. Các sợi nấm không xâm nhập mô
phôi nằm dưới.
Biêu hiện lâm sàng
u nấm Aspergillus xảy raở những người có bệnh phổi làm nền tảng phổ biến
nhất là bệnh lao hang cũ và các triệu chứng tương ứng vối bệnh nền tảng. Hình
ảnh X quang của một hình quả bòng tròn đặc trong một hang là đặc trưng. Trong
phần lỏn trường hợp, u nấm Aspergillus được để lại không điều trị, nhưng phẫu
thuật cắt bỏ cũng được chỉ định trong một số trường hợp.
4.2.2. Bệnh nấm Aspergillus ở các bệnh nhân giảm bạch cẩu đa nhân trung tính
Bất kỳ trạng thái nào có giảm số lượng hoặc hoạt động của bạch cầu đa nhân
trung tính đều tạo khuynh huống cho nhiễm nấm Aspergillus xâm nhập. Những
trạng thái phô biến nhất là bệnh bạch cầu cấp tính và liệu pháp độc tế bào liều cao,
cả hai đều kèm theo giảm các thành phần của tuy xương.Ở những bệnh nhân giảm
bạch cầu đa nhân trung tính nặng, các bào tử được hít vào nảy mầm để sinh ra
những sợi nấm. Chúng xâm nhập qua các phế quản để đi vào nhu mô phổi, từ đây
nấm có thê lan tràn rộng.
Giải phẫu bệnh
Aspergillus dề dàng xâm nhập các mạch máu và gây nên các huyết khối. Do
đó, nhiều nhồi máu dạng cục được tìm thấy khắp hai phổi. Xâm nhập vào các động
mạch phối lớn hơn gây các ổ nhồi máu lớn, hình cái nêm, đáy dựa trên màng phổi.

166
Xâm nhập huyết quản bởi nấm cũng dẫn đến việc phát tán rộng của nhiễm khuẩn
vào não, tim, thận và các tạng khác. về vi thể, các sợi Aspergillus sắp xếp theo hình
nan hoa xung quanh các huyết quản và lan tràn qua các vách huyết quản từ nhu
mô phổi xung quanh. Bệnh Aspergillus cấp tính cũng có thể bắt đầu trong xoang
mũi và lan tràn tới mặt, hốc mắt và não.
Biểu hiện lãm sàng
Bệnh nấm Aspergillus biểu hiện như sốt và xâm nhập phổi nhiều ổ ở một
bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính nặng. Vì huyết khối phổ biến và
việc phát tán theo dòng máu, bệnh Aspergillus xâm nhập thưòng gây tử vong. Điều
trị chống nấm với amphotericin B có thể có hiệu quả nhưng phải bắt đầu sòm và
dùng với liều cao.
4.3. Bệnh nấm Mucor (bệnh nấm tiếp hợp zygomycetes)
Nhiều loại nấm của môi trường có liên quan, chủ yếu là các loài Rhizopus,
Mucor, Rhizomucor và Absidia gây nên các nhiễm khuẩn cơ hội, xâm nhập, hoại tử,
nặng bắt đầu ở trong các xoang mũi và phổi. Các nấm này là các thành phần của
lốp Zygomycetes, loại Mycorales và các nhiễm khuẩn do chúng gây ra thường được
gọi là bệnh nấm Mucor hoặc bệnh nấm tiếp hợp Zygomycetes.
Các Zygomycetes có hình ảnh đặc trưng trong các lát cắt mô và thường có thể
được phân biệt vối các nấm gây bệnh khác. Chúng có kích thước lớn (chiều ngang 8-
15|im), chia nhánhở các góc vuông, có thành mỏng, không có vách ngăn. Trên các
lát cắt, chúng xuất hiện như những ống rỗng. Do không có các vách ngang, chất
chứa dịch chảy đi để lại những đoạn rỗng dài. Zygomycetes cũng có thể giống các
"dải ruban vặn vẹo", chúng là những sợi nấm bị xẹp.
Dịch tễ học
Rhizopus, Rhizomucor, Mucor và Absidia có ở khắp nơi trong môi trường,
sống trong đất, thức ăn và các vật liệu thực vật đang mục nát. Các bào tử được hít
vào và ở những người nhậy cảm, bệnh bắt đầu ở phổi. Bệnh nấm Mucor đặc biệt
hay xảy ra trong khung cảnh của một bệnh làm cơ sở, đặc biệt các bệnh đái tháo
đường nặng, bệnh phổi, ung thư và giảm bạch cầu nặng.
Giải phẫu bệnh và biêu hiện lăm sàng
Ba thể chiếm ưu thế của bệnh nấm Mucor là mũi não, phôi và dưới da.
- Bệnh nấm Mucor mũi não: trong bệnh này, nấm tăng sinh trong các xoang
mùi, xâm nhập vào các mô xung quanh, lan tràn vào các mô mềm của mặt, các dây
thần kinh, các mạch máu và não. Vòm miệng và các cuốn mũi được phủ bởi các vảy
đen và mô nằm dưới mủn và chảy máu. Các sợi nấm phát triển vào các động mạch
và gây một huyết khối nhiễm khuẩn, tiên triển nhanh, phá huy của các mô bị tôn
thương. Sự lan rộng vào não dẫn đến một viêm não chảy máu, hoại tử, gây tử vong.
Điều trị đòi hỏi cắt bỏ các mô bị tổn thương, dùng thuốc amphotericin B và sủa
chữa bất thường tạo khuynh huống nhiễm khuẩn.
- Bệnh nấm Mucor phổi: nhiễm khuẩn này giống bệnh nấm Aspergillus phổi
xâm nhập, bao gồm xâm nhập mạch máu và nhiều vùng nhồi máu nhiễm khuẩn
khắp phôi. Cả nhiễm nấm Mucor mũi não và phổi đêu gây tử vong.

167
 - Bệnh nấm tiếp hợp Zygomycetes: nhiễm khuẩn này giãi hạn ỏ các vùng
nhiệt đái và được gây nên do Basidiobolus haptosporus. Nấm này phát triển chậm
trong mô mỡ đuôi da, gây nên một khối viêm cúng to dần, thường ở vai, thân mình,
mông hoặc đùi.
4.4. Bệnh nấm Cryptococcus
Bệnh nấm cyptococcus là một bệnh nấm hệ thống gây nên do Cryptococcus
neoíòrmans, chủ yếu gây tổn thương màng não và phôi. c.neoíbrmans phân bố toàn
cầu. Nguồn dự trữ chính của nấm là phân chim bồ câu, kiềm tính và tảng thẩm
thấu. Điều kiện này giữ cho cryptococcus nhỏ, vì vậy cho phép vi khuẩn được hít
vào và xâm nhập vào các tiểu phế quản tận. c.neoíòremans là loài duy nhất trong
các nấm gây bệnh có vỏ proteoglycan, nó là cần thiết cho đặc tính gây bệnh của
chúng. Loại nấm này xuất hiện như nhũng nấm men kiềm tính, nhuộm nhạt màu
vói một vỏ nhầy rõ dày 3- 5(im.
Dịch tễ học
Cryptococcus là loại duy nhất chỉ gây bệnh ở người có miễn dịch trung gian tế
bào bị cản trở. Mặc dù vi khuẩn có ở khắp nơi và việc phơi nhiễm là phô biến.
Cryptococcus còn là một bệnh hiếm khi không có một bệnh làm nền tảng. Bệnh ít
phổ biên ngay cả ở nhũng ngưòi chăn nuôi chim bồ câu, họ thường phơi nhiễm với
một lượng cấy truyền lổn của vi khuẩn. Cryptococcus xảy ra ở những bệnh nhân
mắc AIDS, các u lympho (đặc biệt là bệnh Hodgkin), bệnh bạch cầu và sarcoid ỏ
những người được điều trị vối liều cao corticosteroid.
Bệnh sinh
Ở những nguôi chưa bị tổn hại về miễn dịch, các bạch cầu đa nhân trung tính
và các đại thực bào phế nang giết C.neoformans và không phát sinh bệnh trên lâm .
sàng. Trái lại, ở bệnh nhân với miễn dịch trung gian tế bào bị tổn hại, cryptococcus
sống sót, sinh sản tại chỗ và rồi phát tán đi. Thậm chí, tuy phổi là vị trí vào của vi
khuẩn, hệ thống thần kinh trung ương là vị trí phổ biến nhất do môi trường đặc
biệt thuận lợi của dịch não tuy.
Giải phẫu bệnh
Trên 95% các nhiễm khuẩn cryptococcus gây tổn thường màng não và não.
Các tổn thường ở phổi có thể được chứng minh ở một nửa số bệnh nhân và một số
nhỏ có tổn thương của da, gan, lách, thượng thận và xương. Trong viêm màng não
não do Cryptococcus toàn bộ não sưng và mềm, và các màng não dày và dạng nhầy,
do xâm nhập của các huyết quản có vỏ dày. Phản ứng viêm thay đổi lốn nhưng
thường tối thiểu, vối những số lượng lớn Cryptococcus xâm nhập mo không có các tế
bào viêm. Khi có mặt, phản ứng viêm là bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào
hoặc u hạt.
Bệnh nấm Cryptococcusở phổi có thể xuất hiện như một bệnh lan toa hoặc
những vùng cô lập đông đặc. Các phế nang bị tổn thương giãn rộng do những cụm
nấm thường kết hợp vối một phản ứng viêm toi thiểu.

168
 Do vỏ nấm dày, c.neoíòrmans nhuộm kém vối nhuộm hematoxylin và eosin
thông thường và xuất hiện như những bong bóng hoặc như những lỗ thủng trên các
lát cắt mô. Nhuộm nấm thông thuồng (PAS và GMS) phát hiện nấm men rõ nhưng
không nhuộm được vỏ polysaccharid. Vì vậy, nấm xuất hiện như được vây quanh
bởi một quầng sáng. vỏ nấm có thể được chứng minh bằng nhuộm mucicarmine.
Biểu hiện lăm sàng
Bệnh Cryptococcus của hệ thống thần kinh trung ương thường bắt đầu một
cách kín đáo vói những triệu chứng chung bao gồm đau đầu, choáng váng, ngủ kém
và mất ngủ phối hợp. Viêm màng não do cryptococcus không được điều trị chắc chắn
gây tử vong, việc điều trị đòi hỏi dùng thuốc chống nấm hệ thống kéo dài. Viêm phổi
do cryptococcus biểu hiện như một bệnh phổi tiến triển nặng dần lan toa.
4.5. Bệnh nấm histoplasma
Bệnh nấm Histoplasma là bệnh nấm gây nên do Histoplasma capsulatum,
bệnh thường tự giói hạn nhưng cũng có thể dẫn đến bệnh u hạt hệ thống. Mặc dù
hầu hết các truồng hợp bệnh Histoplasma là không có triệu chứng, nhiễm khuẩn
phát tán nặng dần xảy ra ở những người có miễn dịch trung gian tế bào bị cản trỏ.
H.capsulatum là một nấm lưỡng hình phân bố toàn cầu, phát triển như mốc trong
môi trường xung quanh và thường như nấm men trong cơ thể (37°C). Tê bào nấm
men tròn và có phần thân kiềm ở trung tâm được vây quanh bởi một vùng sáng
hoặc quầng sáng. Nó lại được bao bọc bởi một vách tế bào cứng đưòng kính từ 2 đến
4nm. Trong những tổn thương bã đậu, ở đây, nấm men bị thoái hoa, nhuộm tẩm
bạc xác định sự còn lại của nấm men.
Dịch tễ học
Bệnh Histoplasma mắc phải do hít phải các bào tử nhiễm khuẩn của
H.capsulatum. Nguồn dự trữ của nấm là phân chim và ở trong đất. Ở Mỹ, các vùng
bệnh dịch địa phương cao là các vùng Đông và Trung Hoa kỳ, Tây Mexico, Trung
Mỹ, các nưốc phía bắc của Nam Mỹ và Argentina. Ở các vùng nhiệt đới, các ổ dơi,
các hang và đất gần các cây là cácổ phơi nhiễm.
Bệnh sinh
Bệnh nấm Histoplasma giống bệnh lao về nhiều cách. Nhiễm khuẩn nguyên
thúy bắt đầu với thực tượng các bào tử đính bởi các đại thực bào của phế nang.
Giống như M.tuberculosis, H.capsulatum sinh sản trong các đại thực bào nguyên
thúy về miễn dịch. Do nấm phát triển, có các đại thực bào bổ sung được chiêu mộ
đến vị trí nhiễm khuẩn, tạo nên một vùng đông đặc của phổi. Một số ít đại thực bào
đầu tiên mang nấm đến các hạch rốn phổi và trung thất rồi đi khắp cd thể. Ở đây,
nấm gây nhiễm khuẩn tiếp các tế bào của hệ thống bạch cầu đơn nhân/ đại thực
bào. Nấm tăng sinh trong các đại thực bào được ký sinh cho đến khi túc chủ tạo
được các phản ứng quá mẫn và miễn dịch do trung gian tế bào, thường trong Ì đến
3 tuần lê. Phản ứng miễn dịch bình thường kiềm chế nấm ở hầu hết những nguôi
nhiêm khuẩn. Các đại thực bào đã bị hoạt hoa phá huy các nấm men đã bị thực
bào, tạo thành các u hạt hoại tửở vị trí nhiễm khuẩn.

169
 Diễn biến của nhiễm khuẩn thay đổi theo kích thưâc của chất cấy truyền
nhiễm khuẩn và tiềm năng miễn dịch của túc chủ. Hầu hết các nhiễm khuẩn (95%)
là những chất cấy truyền của nấm ở những người có tiềm năng miễn dịch. Chúng
gáy nhiễm khuẩn những vùng nhỏ của phổi và hạch bạch huyết vùng và còn không
gây chú ý. Mặt khác, việc hít phải một lượng lân nấm khi một chỗ trú của chim bị
phá vỡ, có thể dẫn đến bệnh Histoplasma phổi tiến triển nhanh vói một vùng đông
đặc lân, tổn thương hạch trung thất và rốn phổi nổi bật và sự lan tràn của nhiễm
khuẩn tới gan, lách và tuy xương.
Bệnh Histoplasma phát tán phát sinh ở những người không tạo được một
phản ứng miễn dịch hiệu quả vối H.encapsulatum. Các trẻ em, những người mắc
AIDS, những người được điều trị bằng corticosteroid có nguy cơ đặc biệt. Đồng thòi,
một số người với bệnh là nền móng đã biết cũng phát sinh bệnh nấm Histoplasma
phát tán.
Giải phẫu bệnh
Bệnh nấm Histoplasma tự giói hạn cấp tính có đặc điểm là sự phát sinh các u
hạt hoại tử bã đậu trong phổi, các hạch trung thất và rốn phổi, lách và gan. Thòi kỳ
đầu trong diễn biến của nhiễm khuẩn, chất bã đậu được vây quanh bởi các đại thực
bào, các tê bào khống lồ Langerhans, các lympho bào và các tương bào. Các thể nấm
men của H.capsulatum có thế được phát hiện cả trong các đại thực bào và trong
chất bã đậu. Thông thường, các thành phần tế bào của u hạt biến mất một phần lớn
và chất bã đậu vôi hoa tạo thành một "nhân xơ bã đậu".
Bệnh Histoplasma phát tán có đặc điểm là một xâm nhập cơ quan nặng dần
vói các đại thực bào chứa H.capsulatum. Trong những trường hợp nhẹ, phản ứng
miễn dịch đủ để ức chế nhưng không loại trừ được nhiễm khuẩn. Trong những thời
kỳ dài, bệnh còn khư trú chủ yếu trong các đại thực bào và trong các cơ quan bị
nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp suy giảm miễn dịch nặng, các cụm lớn của
các đại thực bào chứa đầy H.capsulatum xâm nhập gan, lách, phổi, ruột non, các
thượng thận và màng não.
Biêu hiện lâm sàng
Hầu hết các nhiễm khuẩn là không có triệu chứng, nhưng với bệnh lan rộng,
các bệnh nhân biếu hiện sốt, đau đầu và ho. Các triệu chứng này tồn tại trong ít
ngày đến ít tuần nên bệnh không cần điều trị.
Bệnh Histoplasma phát tán biểu hiện sút cân, sốt gián đoạn, suy yếu. Trong
những trường hợp suy giảm miễn dịch nhẹ, bệnh có thể tồn tại và tiến triển trong
nhiều năm, thậm chí hàng thập kỷ. Vối suy giảm miễn dịch nặng hơn, bệnh nấm
Histoplasma phát tán tiến triển nhanh, thường gây sốt cao, ho, giảm cả ba dòng tế
bào máu và những thay đổi trong tình trạng tinh thần. Bệnh nấm Histoplasma
phát tán được điều trị bằng các tác nhân chống nấm hệ thống.
4.6. Bệnh nấm Coccidioides immitis
Bệnh nấm Coccidioides immitis là một nhiễm khuẩn nấm hoại tử mạn tính về
lâm sàng và giải phẫu bệnh giống bệnh lao. Bệnh gây nên do Coccidioides immitis
bao gồm một giới hạn rộng của các nhiễm khuẩn bắt đầu như phế viêm ổ. Hầu hết

170
các trường hợp là nhẹ và không có triệu chứng và giới hạn ở phổi và hạch bạch
huyết vùng. Đôi khi nhiễm khuẩn c.immitis lan tràn ra ngoài phổi gây bệnh đe dọa
đến cuộc sống.
Dịch tễ học
c.immitis là một nấm lưỡng hình phát triển như nấm mốc trong đất.Ở đây,
nó tạo thành các bào tử. Các bào tử được hít vào các phế nang và các tiểu phế quản
tận, nỏ to ra thành các cầu nhỏ đê tạo thành các bào tử nang, là những cấu trúc có
chiều ngang 30 đến 60nm. Các bào tử nang được lấp đầy dần bởi các nội bào tử,
chiều ngang từ Ì đến 5ụm. Nó được tích lũy bởi quá trình tạo nội bào tử, một quá
trình duy nhất trong các nấm gây bệnh. Các bào tủ nang thường võ ra và giải
phóng các nội bào tử và rồi lại lặp lại chu kỳ.
c.immitis có trong đất, trong các vùng khí hậu giói hạn, đặc biệt các vùng
sống của Sonoran thấp của Tây bán cầu. Đây là những vùng có mùa hè nóng, ít
mưa và mùa đông nhẹ. Ở Mỹ, các vi khuẩn ở những người có khả năng miễn dịch và
là bệnh cấp và tự giói hạn. Tổn thương phổi lan rộng và bệnh phát nhanh chóng có
thể xảy ra ở những người từ một vùng không có bệnh dịch địa phương phơi nhiễm
với những số lượng lốn nấm.
Bệnh nấm Coccidioides immitis phát tán xảy ra ở những người bị suy giảm
miễn dịch, hoặc từ nhiễm tiên phát hoặc do tái hoạt hoa của một bệnh cũ. Các bệnh
nhân với u lympho, bệnh bạch cầu hoặc AIDS và những người được điều trị ức chế
miễn dịch có nguy cơ phát tán bệnh. Một số nhóm chủng tộc, bao gồm những người
Filippin, các người châu Á khác, những người da đen đặc biệt nhậy cảm với sự phát
tán của bệnh nấm Coccidioides immitis, có lẽ vì những khiếm khuyết miễn dịch đặc
hiệu. Nguy cơ phát tán của bệnh nấm này ở những người Filippin hiện nay cao gấp
175 lần so vói người da trắng. Những người phụ nữ đang có thai cũng thường nhậy
cảm vối sự lan tràn của bệnh nêu họ mắc nhiễm khuẩn tiên phát trong nửa sau
thòi kỳ có thai.
Giải phẫu bệnh
Bệnh nấm Coccidioides immitis tự giới hạn cấp tính gây nên một tôn thương
đơn độc hoặc một vùng đông đặc thành mảng của phổi, trong đó các phế nang bị tôn
thương bị xâm nhập bởi các bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực bào. Các
thê cầu nhỏ của c.immitis kích thích một xâm nhập của các đại thực bào, trong khi
các nội bào tử thu hút chủ yêu các bạch cầu đa nhân trung tính. Vối sự khởi đầu
của một phản ứng miễn dịch, một u hạt hoại tử bã đậu phát sinh. Một phản ứng
miễn dịch có hiệu quả làm cho u hạt khỏi, đôi khi để lại một nhân xơ bã đậu bao
gồm chất bã đậu và một riềm các đại thực bào còn lại và một vỏ xđ mỏng. Trái vói
bệnh nấm Histoplasma các u hạt cũ của bệnh nấm Coccidioides immitis hiếm khi
vôi hoa.
Các cầu nhỏ và các nội bào tử của c.immitis nhuộm với hematoxylin và eosin.
Các cầu nhỏ trong những giai đoạn khác nhau xuất hiện như những vùng kiềm
tính. Những cầu nhỏ thuần thục (bào tử nang) chứa những nội bào tử xuất hiện
như những vòng kiềm tính nhỏ hơn. Như trong các nhiễm khuẩn nấm khác, nhuộm
PAS và GMS có thể được sử dụng để tăng cường nhuộm màu của c.immitis.

171
 Bệnh nấm Coccidioides immitis phát tán có gây tổn thương hầu như ỏ bất kỳ
vị trí nào của cơ thể và có thể biểu hiện một vị trí ngoài lồng ngực đơn thuần hoặc
như một bệnh lan rộng, bao gồm các tổn thương của da, xương, màng não, gan, lách
và đường tiết niệu sinh dục. Phản ứng viêm ở các vị trí bệnh phát tán thay đôi lốn,
từ một xâm nhập của các bạch cầu đa nhân trung tính đến một phản ứng u hạt.
Biêu hiện lăm sàng
Bệnh nấm Coccidioides immitis là một bệnh của những biểu hiện hay thay
đối, từ một nhiễm khuẩn hô hấp không rõ trên lâm sàng với một bệnh phát tán và
gây tử vong nhanh. Những thầy thuốc ở những vùng có bệnh dịch địa phương có
kinh nghiệm nhất trong chẩn đoán bệnh nấm Coccidioides immitis, nhận thấy rằng
không có một dấu hiệu hoặc triệu chứng nào có thể là biểu hiện của nhiễm khuẩn
này. Vì vậy, nó kết hợp bệnh giang mai và sốt thương hàn như một "mô phỏng lớn".
Hầu hết những người mắc bệnh nấm Coccidioides immitis (>60%) là không có
triệu chứng. Những nguôi khác biểu hiện như một hội chứng giống cúm, có đặc
điếm là sốt, ho, đau ngực và tình trạng khó chịu. Nhiễm khuẩn thường khỏi một
cách tự phát. Sự tạo thành hay là một biến chứng phổ biến nhất của bệnh nấm
c.immitis phổi, mặc dù nó chỉ xảy ra ở một số ít bệnh nhân (<5%). Hang, có thể
nhầm với bệnh lao, thường chỉ có một hang và có thể tồn tại trong nhiều năm. Sự
tiến triển hoặc tái hoạt hoa của bệnh có thể dẫn đến những tổn thương phá huy của
phôi hoặc trầm trọng hơn bệnh phát tán.
Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nấm c.immitis thay đổi theo vị trí bị
tổn thương. Viêm màng não do c.immitis biểu hiện là đau đầu, sốt, biến đổi của
tình trạng tinh thần, co giật và thường tử vong nếu không điều trị. Các tổn thương
da của bệnh nấm c.immitis phát tán thường có hình ảnh mụn cóc. Ngay cả được
điều trị bằng amphotericin B, tiên lượng thường xấu trong bệnh nấm c.immitis
phát tán.
4.7. Bệnh nấm Blastomyces
Bệnh nấm Blastomyces là một bệnh u hạt và mưng mủ mạn tính của phổi,
thường dẫn đến phát tán của bệnh tới các vị trí khác của cơ thể, chủ yếu là da và
xương. Nấm gây bệnh là Blastomyces dermatitidis, một nấm lưỡng hình phát triển
như mốc trong đất ẩm, ẩm ướt, có nhiều trong các vật liệu thực vật đang mục nát.
Dịch tễ học
Bệnh nấm Blastomyces mắc phải do hít phải các bào tử nhiễm khuẩn từ đất.
Nhiễm khuẩn xảy ra trong các vùng địa lý giói hạn của Bắc Mỹ, Trung và Nam Mỹ,
châu Phi và có thể Trung đông. Ở Mỹ, nấm thành dịch địa phương dọc theo các
vùng của các sông Mississipi và sông Ohio, các sông St.Lavvrence. Sự xáo lộn đất,
hoặc do xây dựng, hoặc do các hoạt động giải trí như săn bắn hoặc cám trại dằn đến
việc hình thành các khí dung có chứa các bào tử nấm.
Bệnh sinh
Các bào tử của B.dermatitis được hít vào nẩy mầm để tạo thành các nấm
men, chúng sinh sản bằng cách nẩy chồi. Túc chủ phản ứng với nấm tăng sinh với

172
các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, gây phế quản phế viêm ổ. Mặc dù
có phản ứng viêm, nấm vẫn tồn tại cho đến khi khởi đầu của một phản ứng quá
mẫn đặc hiệu và miễn dịch do trung gian tế bào, khi các bạch cầu đa nhân trung
tính và đại thực bào đã hoạt hoa giết chúng.
Giải phẫu bệnh
Bệnh nấm Blastomyces thường gây bệnhở phổi.Ở đây, nhiễm khuẩn thường
gây các vùng đặc nhỏ của phổi. B.dermatitidis gây nên một phản ứng viêm hỗn hợp
mưng mủ và u hạt và ngay cả ở trên cùng một bệnh nhân, các tổn thương có thể
thay đổi từ các áp xe bạch cầu đa nhân trung tính đến các u hạt tê bào bán liên.
Mặc dù bệnh phổi thường khỏi do sẹo hoa, một số bệnh nhân phát triển các tổn
thương kê hoặc hang tiến triển nặng dần. Khi nhiễm khuẩn lan tràn ra ngoài phổi,
da (>50%) và xương (>10%) là những vị trí tổn thương phổ biến. Nhiễm khuẩn da
thường kích thích một quá sản giả ung thư biểu mô rõ rệt, gây hình ảnh mụn cóc
của tổn thương.
Các vùng nhiễm khuẩn chứa nhiều B.dermatitidis, chúng có hình cầu và
chiều ngang từ 8 đến 14(im vói các chồi đáy rộng và nhiều nhân ở thể trung tâm.
Vói nhuộm hematoxylin eosin, nấm men xuất hiện như những vòng vói các vách tế
bào rõ, dày. Các nấm men có thề được tìm thấy trong các tế bào bán liên, các đại
thực bào, các tế bào khổng lồ hoặc chúng có thể nằm tự do trong các áp xe.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nấm Blastomyces phổi là tự giói hạnở một phần ba các trường hợp.
Nhiễm khuẩn cấp có triệu chứng biểu hiện là một bệnh giống cúm vói sốt, đau khớp
và đau cơ. Bệnh phổi tiến triển nặng dần có đặc điểm là sốt nhẹ, sút cân, ho và xâm
nhập thúy trên của phổi nổi bật trên hình chụp X quang lồng ngực. Các tôn thường,
da, thường giống ung thư biểu mô vảy của da, là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh
phát tán ngoài phổi. Mặc dù nhiễm khuẩn ở phổi đã khỏi hoàn toàn, ở một số bệnh
nhân, bệnh nấm Blastomyces có thể xuất hiệnở các vị trí xa nhiều tháng hay nhiều
năm sau đó.
4.8. Bệnh nấm paracoccidioides (bệnh nấm Blastomyces Nam Mỹ)
Bệnh nấm paracoccidioides là một nhiễm khuẩn u hạt mạn tính bắt đầu với
tổn thương phổi mạn tính và phát tán để gây tổn thương da, họng, tuyến thượng
thận và các đại thực bào của gan, lách và hạch. Nấm gây bệnh là Paracoccidioides
brasiliensis, một loại nấm lưỡng hình, thể mốc của nấm được cho là có trong đất.
Dịch tễ học
Bệnh nấm Paracoccidioides mắc phải do hít phải các bào tử từ môi trường
trong các vùng giới hạn của Trung và Nam Mỹ. Hầu hết các nhiễm khuẩn là không
có triệu chứng. Việc tái hoạt hoa của một nhiễm khuẩn tiềm tàng xảy ra, và một số
người có thể phát sinh bệnh hoạt động nhiều năm sau khi ra khỏi vùng bệnh dịch
địa phương. Đáng chú ý là nam giới mắc các nhiễm khuẩn không triệu chứng 15 lần
phổ biến hơnở phụ nữ, có lẽ do ảnh hưởng của hormon trong chuyển đổi nấm thành
pha nấm men.

173
 Giải phẫu bệnh
Bệnh nấm Paracoccidides có thể chỉ gây tổn thương phổi hoặc nhiều vị trí
ngoài phổi, phổ biến nhất là da, các bề mật niêm mạc và các hạch bạch huyết.
p.brasiliensis kích thích một phản ứng hỗn hợp mưng mủ và u hạt, tạo nên những
tổn thương giống như trong bệnh nấm blastomyces hoặc coccidioides.
Biêu hiện lãm sàng
Bệnh nấm paracoccidioides thường là một bệnh cấp tự giới hạn và triệu chứng
tối thiểu. Các tổn thương của tổn thương phổi tiến triển nặng dần giống các triệu
chứng của bệnh lao. Các loét da niêm mạc mạn tính là biểu hiện thường gặp nhất
của bệnh ngoài phổi.
4.9. Bệnh nấm Sporotrichum
Bệnh nấm Sporotrichum là một nhiễm khuẩn mạn tính của da, các mô dưới
da và các hạch bạch huyết vùng gây nên do Sporothrix schenkii. Loại nấm luông
hình này phát triển như mốc trong đất và các vật liệu thực vật đang mục nát và
trong cơ thể như những nấm men.
Dịch tễ học
Bệnh nấm Sporotrichum là bệnh dịch địa phương trong những vùng của châu
Mỹ và Nam Phi. Hầu hết các trường hợp là bệnh da do hậu quả của việc cấy truyền
nấm do tai nạn từ các gai hoặc các mảnh võ hoặc vận chuyển cây lau hoặc cỏ. Bệnh
nấm Sporotrichum da đặc biệt phổ biểnở những nguôi làm vườn, (đặc biệt là những
ngưòi trồng hoa hồng), nhũng công nhân của vườn ươm cây, và những người khác bị
các vết trầy xước trong khi làm việc vài đất, rêu, cỏ khô, gỗ. Tuy nhiên, các động vật
nhiễm khuẩn, đặc biệt là mèo cũng có the truyền bệnh.
Giải phẫu bệnh
Khi cấy truyền vào da, s.schenkii tăng sinh tại chỗ kích thích một phản ứng
viêm gây ra một tôn thương loét nốt. Nhiễm khuẩn thường lan dọc theo các kênh
bạch mạch dưới da gây nên một chuỗi các tổn thương da dạng cục tương tự. Các
bệnh ngoài da ít phổ biến hơn tổn thương da. Tổn thương khâp và xương là thể phổ
biến nhất của không phải da và các nhiễm khuẩn của cổ tay, khuỷu tay, mắt cá
chân hoặc khốp gối chiêm hầu hết (80%) các trường hợp.
Các tổn thương của bệnh nấm Sporotrichum của da thường tập trung ở trung
bì hoặc mô dưới da. Vùng chu vi của các nốt là các u hạt và vùng trung tâm là
mưng mủ. Da xung quanh biếu hiện quá sản giả ung thư biểu mô mạnh. Một số
nấm men được vây quanh bởi một vùng ưa toan và được gọi là thể sao. Các chất vây
quanh các nấm men (chất Splendore- Hoeppli) có lẽ bao gồm các phức hợp kháng
nguyên kháng thê.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nấm Sporotrichum của da bắt đầu như một tổn thương cục duy nhấtở
vị trí cấy truyền, điển hình ở bàn tay, cánh tay hoặc chân. Nhiều tuần lễ sau khi
xuất hiện tổn thương đầu tiên, các tổn thường cục bổ sung có thể xuất hiện dọc theo
đường dẫn lưu bạch mạch của tổn thương nguyên phát. Các cục thường bị loét và

174
chảy dịch máu thanh dịch. Tổn thương khớp biểu hiện đau và sưng của khốp bị
bệnh, không có tổn thương của da phủ trên. Nếu không điều trị, bệnh nấm
Sporotrichum của da tiếp tục lan tràn dọc theo da. Tổn thương da đáp ứng vối điều
trị iod hệ thống, nhưng bệnh nấm Sporotrichum không ở da đòi hỏi điều trị chống
nấm hệ thống.
4.10. Bệnh nấm Chromomyces
Bệnh nấm Chromomyces là một nhiễm khuẩn mạn tính của da gây nên do
nhiều loại nấm sống như những thực vật hoại sinh trong đất và những vật liệu thực
vật đang mục nát. Nấm có màu nâu, tròn, vách dày, chiều ngang 8(im và giống như
"đồng xu bằng đồng". Nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở những công nhân nông nghiệp
đi chân đất ở các vùng nhiệt đới.Ở những người này, nấm được cấy truyền do chấn
thương, thường ở đuổi khớp gối. Các tổn thương bắt đầu như những mụn mủ và sau
nhiều năm trở thành mụn cóc, đóng vảy và đôi khi loét. Nhiễm khuẩn lan tràn do
phát triển liên tục và qua các bạch mạch và đôi khi có thể gây tổn thương toàn bộ
chân.
4.11. Nấm da
Các nấm da là những nấm gây nhiễm khuẩn nông cư trú của các mô sừng hoa
bao gồm da, lông và móng. Có khoảng 40 loài nấm da được chia làm ba hệ:
Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton. Mặc dù các nhiễm khuẩn nấm da
là những bệnh không quan trọng nhưng chúng là những bệnh da phổ biến nhất làm
người ta cần sự chăm sóc y tế. Các nấm da tồn tại trên đất, trên các động vật và
trên người. Hầu hết các nhiễm khuẩn nấm da ở các nước ôn đới mắc phải do tiếp
xúc với những nguôi có tóc hoặc da bị nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh
Nấm da tăng sinh trên các mô sừng hoa bề mặt thường không thể sống sót dài
hơn.Ở da, chúng lan tràn theo hướng ly tâm từ vị trí cấy truyền, tạo nên những tôn
thương tròn, lan rộng vối các bò có giới hạn rõ rệt.
Nhiễm khuẩn nấm da gây dày biểu mô vảy, làm tăng số lượng các tế bào sừng
hoa. Các tổn thương đủ nặng để được sinh thiết cho thấy một xâm nhập viêm
lympho bào nhẹ trong trung bì. Các sợi nấm và các bào tử của nấm da gây nhiễm
khuẩn được giói hạn ỏ phần không còn sống sót của da, tóc và móng.
Biêu hiện lâm sàng
Các nhiễm khuẩn nấm da được gọi theo vị trí của tôn thương (ví dụ da đầu,
bệnh nấm da đầu; chân, bệnh nấm da chân; móng, bệnh nấm móng; các vùng hăm
của háng, bệnh nấm da đùi). Các nhiễm khuẩn này thay đổi từ bệnh không triệu
chứng đến phát ban, ngứa khó chịu. Các nhiễm khuẩn "nấm da được điều trị bằng
các tác nhân chống nấm mới.
4.12. u nấm
u nấm là một nhiễm khuẩn tiến triển chậm, khư trú, thường gây biến dạng
của da, các mô mềm và xương gây nên do sự cấy truyền của nấm cư trú trong đất

175
khác nhau và các vi khuẩn sợi. Chân là vị trí nhiễm khuẩn phổ biến nhất và được
biết là chân Madura. Các nấm gây bệnh bao gồm Madurella Mycetomatis,
Petrilidium boydii, Actinomadura Madurae và Norcadia brasiliensis.
Dịch tễ học
u nấm thường xảy ra trong các vùng nhiệt đối ỏ những người làm trang trại
và những người lao động ngoài tròi thưòng dễ bị chấn thương da. Chân là vị trí tôn
thương phổ biến nhất ở những nơi người ta đi chân trần trên đất ưât sũng. Việc
ngâm chân thường xuyên làm trợt da, tạo thuận lợi cho việc cấy truyền sâu của
nấm trong đất.
Giải phau bệnh
Trong mô dưới da, nấm được cấy truyền vào tăng sinh, lan tràn tới các mô kế
cận, kể cả xương. Nhiễm khuẩn kích thích một xâm nhập viêm hỗn hợp tạo mủ và u
hạt, thường không loại trừ được nếm gây nhiễm khuẩn. Mô hạt vây quanh và sẹo
hoa gây biến dạng tiến triển nặng dần của các vị trí bị tổn thương.
Một u nấm bắt đầu như một áp xe dưới da lan rộng chậm để tạo thành nhiều
áp xe nối thông vói nhau bởi các đường xoang. Các đường xoang thường dẫn lưu ra
bề mặt da. Các áp xe chứa các cụm vi khuẩn hoặc nấm kết lại vói nhau được vây
quanh bởi các bạch cầu đa nhân trung tính và một lốp ngoài của viêm u hạt. Các
cụm nấm được gọi là "các hạt" giống "các hạt sulíur" của bệnh nấm actinomyces.
Biêu hiện lăm sàng
Một u nấm lúc đầu biểu hiện như một vùng sưng khư trú, không đauở vị trí
tổn thương xâm nhập. Tổn thương lan tràn chậm, thường gây nên những đường
xoang, có xu hưống theo các bình diện cân, lan tràn bên và sâu qua mô liên kết, cơ
và xương. Điều trị thường là cắt bỏ triệt căn của vùng bị tổn thương.
5. NHIỄM ĐỘNG VẬT ĐƠN BÀO
Động vật đơn bào là những tế bào nhân chuẩn thuộc ba lớp chung: amíp
trùng roi và thoa trùng. Amíp vận động bằng cách phóng ra những phần kéo dài
của bào tương được gọi là chân giả. Các trùng roi vận động qua các cấu trúc giống
sợi chỉ được biết là các roi, nó mọc ra từ các màng tế bào. Các thoa trùng không có
các bào quan vận động và cũng khác với amíp và trùng roi về cách sinh sản.
Các động vật đơn bào gây bệnh ở nguôi theo các cơ chế khác nhau. Một số
chang hạn như amip Entamoeba histolytica là những ký sinh trùng ngoài tế bào có
khả năng tiêu hoa và xâm nhập các mô ở người. Các loại khác, chẳng hạn như
những ký sinh trùng sốt rét plasmodium là những ký sinh trùng nôi tế bào bắt
buộc, chúng'nhân lên trong các tế bào của người, vì vậy giết. Các loại khác chẳng
hạn như trypanosoma gây tổn thương mô ở người chủ yếu qua các phản ứng viêm
và miễn dịch do chúng gây ra. Một số động vật nguyên sinh (ví dụ, Toxoplasma
gondii) có thể gây các nhiễm khuẩn tiềm tàng và gây nên bệnh tái hoạt hoa ở
những túc chủ suy giảm miễn dịch.

176
5.1. sốt rét
Sốt nhẹ là một bệnh sốt nhẹ, tiêu huyết do muỗi truyền bệnh. Ký sinh trùng
sốt rét gây nhiễm khuẩn trên 200 triệu người và giết Ì triệu người hàng năm. Bôn
loại Plasmodium gây sốt rét: p.íalciparum, p.vivax, p.ovale và p.malariae. Tất cả
các loại plasmodium gây nhiễm khuẩn và phá huy các hồng cầu ở người, gây rét
run, sốt, thiếu máu và lách to. p.falciparum gây bệnh nặng hơn so vối các loại
plasmodium khác và gây ra hầu hết các tử vong do sốt rét.
Dịch tề học
Sốt rét đã được điều trị triệt căn ở các nưốc phát triển nhưng còn tiếp tục là
nỗi đau khổở các vùng nhiệt đối và cận nhiệt đới, đặc biệt là châu Phi, các vùng
Nam và Trung Mỹ, Ân Độ, Đông Nam Á. Các trẻ em nghèo ở nông thôn, những
người suy dinh dường và những phụ nữ có thai đặc biệt nhậy cảm với nhiễm khuân.
Sốt rét được truyền từ người sang người do muỗi Anopheles cái đốt. p.falciparum
và p.vivax là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, nhưng có sự biến đôi địa lý lớn trong sự
phân bố của các loài. p.vivax hiếm gặp ở châu Phi, ở đây nhiều nhóm dân cư da đen
không có các thụ thể bề mặt của hồng cầu cần thiết cho nhiễm khuẩn. p.falciparum và
p.ovale là những loài chiếm ưu thếở châu Phi. p.malariae là thể ít phô biến nhất và
nhẹ nhất của sốt rét, mặc dù nó có phân bố địa lý rộng rãi.
Bệnh sinh
Chu kỳ sống của các loài Plasmodium gây sốt rét ở người đòi hỏi cả người và
các túc chủ muỗi.Ở những người nhiễm khuẩn, các thể ký sinh trùng được gọi là
giao tử bào (gametocytes) được sinh ra và muỗi nhiễm phải khi đốt người. Trong các
côn trùng này, ký sinh trùng sinh sản có giói tính, sinh ra các thể plasmodium (các
thoa trùng- sporozoites) được muỗi truyền sang người khi đốt.
Các muỗi anophele cấy truyền các thoa trùng sốt rét và dòng máu người, ở
đây chúng sinh sản vô tính (sinh sản nứt ròi- schizogony). Các thoa trùng lưu thông
xâm nhập nhanh chóng các tế bào gan và sinh sản trong gan, sinh ra nhiều ký sinh
trùng con, được biết là các tiểu thể hoa cúc (merozoites- pha ngoài hồng cầu). Trong
2 đến 3 tuần của nhiễm khuẩn gan, các tiểu thể hoa cúc đi vào dòng máu bằng cách
phá vỡ các tế bào gan của túc chủ và xâm nhập các hồng cầu, tạo nên pha hồng cầu
của nhiễm khuẩn.
Các tiểu thể hoa cúc sống nhờ vào hemoglobin, phát triển và sinh sản trong
các hồng cầu. Trong 2 đến 4 ngày, thê hệ con cháu thuần thục của các thê hoa cúc
được sinh ra. Sự bùng nổ từ những hồng cầu nhiễm khuẩn này và xâm nhập các
hồng cầu trước đó chưa bị nhiễm khuẩn trước đó, khởi đầu cho một chu kỳ mài của
hiện tượng ký sinh hồng cầu. Chu kỳ hồng cầu được nhắc lại nhiều lần. Cuối cùng,
các tiểu quần thể của các tiểu thể hoa cúc biệt hoa thành các thể hữu tính, được
biết là các giao tử bào. Muỗi khi hút máu một túc chủ nhiễm khuẩn nuốt các giao
tử bào, do đó hoàn thiện chu kỳ sống của ký sinh trùng sốt rét..
Việc vô các hồng cầu bị nhiễm khuẩn gây rét run và sốt của sốt rét do việc giải
phóng các vật liệu gây sốt. Thiếu máu là hậu quả của việc vỡ các hồng cầu nhiễm
khuẩn lưu thông và do việc cách ly các tế bào trong lách bị to ra. Gan lách to ra

177
phản ánh phản ứng của các thực bào đơn nhân cố định của gan và lách với sự ký
sinh và phá huy hồng cầu.
p.falciparum, nguyên nhân của sốt rét ác tính, gây bệnh xâm phạm hơn nhiêu
so vối các ký sinh trùng sốt rét. Loại ký sinh trùng sốt rét này được phân biệt với
các ký sinh trùng sốt rét khác bởi 4 đặc điểm:
- Nó không có giai đoạn ngoài hồng cầu (gan) thứ phát.
- Nó ký sinh trong các hồng cầu bất kỳ tuổi nào gây ký sinh truyền huyết rõ
rệt và thiếu máu. Trong các typ khác của sốt rét, chỉ có các tiểu quần thể của hồng
cầu (các thể non hoặc già) bị ký sinh và vì vậy ký sinh trùng huyết ở mức thấp và
chỉ xảy ra thiếu máu nhẹ hơn.
- Có thể có nhiều ký sinh trùng trong một tế bào hồng cầu.
- p.falciparum làm thay đổi các đặc điểm của dòng chảy và đặc tính dính của
các hồng cầu bị nhiễm khuẩn, vì vậy chúng dính vào các tế bào nội mô của các
huyết quản nhỏ. Việc tắc các huyết quản nhỏ thuồng gây thiếu máu mô nặng, có lẽ
nó là yếu tố quan trọng nhất trong độc tính của p.falciparum.
Giải phẫu bệnh
Trong tất cả các thể của sốt rét, lách và gan to ra do các hồng cầu bị thu giữ
bởi hệ thống thực bào đơn nhân cố định. Các cơ quan của hệ thống này (gan, lách,
các hạch bạch huyết) có màu sẫm ("màu xám đá") do các đại thực bào chứa đầy
hemosiderin và các sắc tố sốt rét, sản phẩm cuối cùng của việc tiêu hoa hemoglobin
của ký sinh trùng.
Việc dính của các hồng cầu bị nhiễm khuẩn vào nội mô của các vi mạch trong
sốt rét do p.íalciparum có hai hậu quả. Thứ nhất, các hồng cầu đã nhiễm ký sinh
trùng đã dính vào các tế bào nội mô không lưu thông, vì vậy các bệnh nhân với sốt
rét íalciparum nặng có ít ký sinh trùng lưu thông. Thứ hai, các mao mạch của các
cơ quan ở sâu, đặc biệt là não trở nên bị tắc, dẫn đến thiêu máu của não, thận và
phôi. Não của những người chết vì sốt rét có xung huyết và huyết khối, được vây
quanh bởi phù và xuất huyết ("xuất huyết vòng"). Tắc của dòng máu trong thận gây
suy thận cấp trong khi tiêu huyết nội mạch dẫn đến bệnh thận hư hemoglobin
huyết (sốt nước đen).Ở phổi, tổn thương các mao mạch phổi gây phù phổi và viêm
phế nang cấp tính.
Biêu hiện lâm sàng
Những cơn rét run lặp lại và sốt cao, được biết như những cơn kịch phát là
đặc trưng của sốt rét. Các cơn kịch phát bắt đầu vối rét run và đau đầu. "Pha lạnh"
này của cơn kịch phát theo sau bởi "pha nóng" của sốt cao và mạch nhanh thường
kèm theo buồn nôn, nôn và đau bụng. sốt cao gây giãn mạch rõ rệt và thường kết
hợp với hạ huyết áp thế đứng. Khi sốt hạ sau nhiều giò, bệnh nhân thường mệt mỏi
và ưót sũng mồ hôi, "pha ưốt" của cơn kịch phát.
Một giai đoạn 2 đến 3 ngày sau đó, bệnh nhân cảm thấy khoe rồi lại đến một
cơn kịch phát mói. Các cơn kịch phát thường tái phát sau nhiều tuần, thường nhe
hơn vì người nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch. Mỗi cơn kịch phát tương ứng vối
việc vỡ các hồng cầu nhiễm khuẩn và giải phóng các tiểu thể hoa cúc thế hệ con. Vì

178
 hệ thống đại thực bào đơn nhân phản ứng với nhiễm khuẩn, bệnh nhân thường có
gan lách to. Lách to có thể đạt tới kích thước rất lân (một số lách to nhất được phát
hiện là tác động của sốt rét. Cường lách có thể làm nặng thêm thiếu máu do nhiễm
khuẩn sốt rét. Nhiễm khuẩn p.falciparum gây bệnh nặng hơn các thể khác của sốt
rét. Khi mức ký sinh trùng huyết phát triển, sốt có thể trở nên thực sự liên tục. Tổn
thương thiếu máu vối não gây các triệu chứng thay đổi từ ngủ mơ màng đến các ảo
giác và những thay đổi hành vi đến co giật và hôn mê. Bệnh của hệ thống thần
kinh trung ưđng có tỷ lệ tử vong từ 20 đến 50%.
Sốt rét được chẩn đoán bằng việc phát hiện các ký sinh trùng trên các phiến
đồ nhuộm Giemsa của máu ngoại vi và các loại khác nhau của Plasmodia được
phân biệt bằng hình thái của chúng trong các hồng cầu bị nhiễm khuẩn. Bệnh sốt
rét không phải do p.íalciparum được điều trị bằng chloroquin đường miệng, đôi khi
dùng thêm primaquin. Việc điều trị sốt rét do p.íalciparum đã thay đổi, những
phương pháp điều trị mói đang được phát triển để đối phó với thách thức kháng
thuốc chloroquin mở rộng.
5.2. Nhiễm Babesia
Nhiễm Babesia là một nhiễm khuẩn giống sốt rét gây nên do động vật nguyên
sinh loại Babesia được truyền do ve thân cứng.
Dịch tễ học
Nhiễm Babesia phổ biến ở động vật và ở một số địa phương là nguyên nhân
của những mất mát về kinh tế quan trọng vối công nghiệp chăn nuôi. Trái lại,
nhiễm khuẩn ở người còn rất hiếm gặp, ký sinh trùng chỉ gây nhiễm khuẩn ỏ người
khi chúng đi vào chu kỳ bệnh động vật truyền sang người giữa ve truyền bệnh và
túc chủ động vật có xương sống. Bệnh nhiễm Babesia đã được báo cáoở châu Âu và
Bắc Mỹ.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Các tác nhân gây bệnh, giống sốt rét, xâm nhập và phá huy hồng cầu. Tuy
nhiên, chúng khác vái ký sinh trùng sốt rét về nhiều đường: chúng (1) được truyền
do ve, (2) không tạo sắc tố, (3) không sinh ra các thể giới tính và (4) không có giai
đoạn ngoài hồng cầu. Babesia spp gây nhiễm khuẩn nhiều động vật bao gồm thú có
sừng ngựa, chó. Các ký sinh trùng được ve nuốt vào khi chúng đốt các động vật bị
nhiễm khuẩn, sau đó ký sinh trùng được truyền trong tuyến nưốc bọt khi ve lại đốt
người. Babesia spp xâm nhập hồng cầu, ở đây, các ký sinh trùng có hình ảnh dạng
amip, tròn, hình gậy hoặc không đều. Chúng có đường kính từ Ì đến 5 (im, vối
nhuộm Giemsa, chúng có bào tương xanh lơ và một khối chất nhiễm sắc màu đỏ.
Biểu hiện lăm sàng
Cắt lách và đái tháo đường là các yêu tố tạo khuynh huống cho nhiễm
Babesia. Sau một giai đoạn ủ bệnh từ 2 đến 6 tuần, bệnh nhân bị khởi phát đột
ngột với rét run và sốt, đôi khi có đau âm ỷ và đau cơ, mệt lả, vàng da, nước tiểu
sâm và ỉa chảy. Xâm nhập tiên triển nặng dần và phá huy hồng cầu gây
hemoglobin huyết, hemoglobin niệu và suy thận. Bệnh là tự giới hạn, nhưng những
truồng hợp nhiễm khuẩn không được kiểm soát có thể gây tử vong. Babesia spp đề
kháng với hầu hết các thuốc chống động vật nguyên sinhở người.

179
5.3. Bệnh Toxoplasma
Bệnh Toxoplasma là một bệnh nhiễm khuẩn phân bố toàn cầu gây nên do
động vật nguyên sinh Toxoplasma gondii. Hầu hết các nhiễm khuẩn không có triệu
chứng, nhưng khi bệnh xảy ra ở thai nhi hoặc ở một người suy giảm miễn dịch,
bệnh hoại tử tàn phá có thể xảy ra.
Dịch tễ học và bệnh sinh
Ở một số vùng (ví dụở Pháp), tỷ lệ nhiễm khuẩn T.gondii vượt quá 80%
những người trưởng thành; ở các vùng khác (ví dụ vùng Tây Nam của Mỹ) chỉ ít
nguôi bị nhiễm khuẩn. T.gondii gây nhiễm khuẩn một giới hạn rộng các động vật
và chim như những túc chủ trung gian. Túc chủ cuối cùng là mèo. Mèo bị nhiễm
khuẩn do nuốt phải những nang nấm trong các mô của một con chuột bị nhiễm
khuẩn hoặc một túc chủ trung gian khác. Trong biểu mô ruột non của mèo, năm
giai đoạn nhân lên kết thúc vối việc thải ra các tế bào phụ tạo noãn. Các tế bào phụ
tạo noãn bào tử trong phân và đất và biệt hoa thành các kén bào tử có chứa các
thoa trùng. Các kén bào tủ được nuốt vào bởi những túc chủ trung gian để hoàn
thiện chu kỳ sống. T.gondii có hai giai đoạn trong mô, tachyroit và bradyzoit, cả hai
đều có hình liềm, kích thuốc 2x6nm. Trong các nhiễm khuẩn cấp tính, tachyzoit
nhân lên nhanh chóng để tạo thành các nhóm trong các hốc nội bào của các tế bào
bị nhiễm khuẩn. Một quá trình thường gây võ các tế bào. Các Tachyzoit lan tràn từ
ruột qua các bạch mạch tài các hạch bạch huyết vùng và qua máu tới tim, phổi,
gan, não và các tạng khác. Trong nhiễm khuẩn mạn tính, tác nhân gây bệnh, được
gọi là bradyzoit nhân lên chậm. Các bradyzoit tàng trữ một vật liệu PAS dương
tính và hàng trăm toxoplasma được đóng gói kín trong "những nang". Các nang này
có nguồn gốc từ các hốc nội bào, mở rộng vượt ra ngoài kích thước bình thướng của
một tế bào và đẩy nhân ra ngoại vi. Trừ các nhiễm khuẩn bẩm sinh, bệnh
Toxoplasma là bệnh mắc phải do ăn phải những thể nhiễm khuẩn của Toxoplasma.
Ở các vùng nhiễm khuẩn, ở đây nhiễm khuẩn thường mắc phải ỏ trẻ em, các tế bào
phụ tạo noãn trong đất bị ô nhiễm là nguồn chính của nhiễm khuẩn. Ở các nước
phát triển, việc ăn phải thịt không nấu chín hoàn toàn (thịt cừu non và thịt lợn) có
chứa các nang mô Toxoplasma là cơ chế chính của nhiễm khuẩn. Các nguồn khác
của nhiễm khuẩn là phân mèo. Các tế bào tạo noãn gây ô nhiễm tay và thức ăn của
người sống gần gũi mật thiết vối mèo. Nhiễm khuẩn bẩm sinh mắc phải do truyền
qua rau thai của các thể nhiễm khuẩn từ người mẹ bị nhiễm khuẩn cấp tính
(thường không có triệu chứng) tới thai nhi.
Nhiễm khuẩn hoạt động thường kết thúc bôi các phản ứng miền dịch do trung
gian tế bào. Trong hầu hết các nhiễm khuẩn T.gondii, việc phá huy mô ít có ý nghĩa
xảy ra trước khi phản ứng miễn dịch chuyển pha cấp của nhiễm khuẩn trơ thanh
được kiểm soát và người bị nhiễm khuẩn chịu tác động lâm sàng ít. Tuy nhiên
T.gondii xác lập một nhiễm khuẩn tiềm tàng do việc tạo thành các nang mô của
T.gondii ngủ trong những tế bào nhiêm khuẩn. Những T.gondii này sống sót qua
hàng thập kỷ trong các tế bào túc chủ. Nếu người bị nhiễm khuẩn mát miễn đích do
trung gian tế bào, tác nhân gây bệnh có thể nôi lên từ thể nang hoa của nó và thiết
lập lại một nhiễm khuẩn phá huy.

180
5.3.1. Hội chúng bệnh hạch Toxoplasma
Giải phẫu bệnh
Biểu hiện thuồng gặp nhất của nhiễm T.gondii ỏ một túc chủ có tiềm năng
miễn dịch là bệnh hạch. Thực ra, bất kỳ nhóm hạch nào cũng có thể bị tổn thưởng,
nhưng những hạch cổ to là rõ ràng nhất. Hình ảnh mô học của các hạch bị nhiễm
khuẩn là rõ rệt với nhiều các đại thực bào bán liên vây quanh và xâm lấn các trung
tâm mầm phản ứng.
Biểu hiện lâm sàng
Trong các viêm hạch Toxoplasma, các bệnh nhân có các hạch bạch huyết vùng
to, chắc, đôi khi kèm theo sốt, đau họng, gan lách to và các lympho bào không điển
hình lưu thông. Viêm gan, viêm cơ tim và viêm cơ vừa được báo cáo. Bệnh hạch
thường khỏi một cách tự phát sau nhiều tuần đến nhiều tháng, ít khi cần điều trị.
5.3.2. Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh
Nhiễm khuẩn T.gondii chủ yếu gây tổn thươngở não thai nhi hơn nhiều so với
ở trẻ em và "người lớn. '
Giải phẫu bệnh
Não và mắt đang phát triển dễ bị nhiễm khuẩn và thai nhi không có phản
ứng miễn dịch để ngăn cản nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn hệ thông thần kinh trung
ương gây viêm não- màng não hoại tử. Trong những trường hợp nặng gây mất nhu
mô não, vôi hoa não và tràn dịch não rõ rệt. Nhiễm khuẩn mắt gây viêm màng
mạch- võng mạc (hoại tủ và viêm của màng mạch và võng mạc).
Biêu hiện lôm sòng
Bệnh của thai nhi nặng nhất xảy ra do nhiễm khuẩn vào giai đoạn đầu của
thòi kỳ có mang và thường kết thúc bằng sảy thai tự phát. Ở những trẻ em sinh ra
với bệnh Toxoplasma bẩm sinh, những tác động của tổn thương não được xếp loại
từ chậm phát triển tinh thần và những cơn động kinh đến những tật tâm thần- vận
động nhẹ. Tốn thương mắt có thể gây suy kém thị lực bẩm sinh. Nhiễm khuẩn mắt
tiềm tàng hình thành trong tử cung cũng có thể gây tái phát lại muộn hơn trong
cuộc đòi để gây nên mất thị lực. Một số trẻ em sơ sinh có viêm gan Toxoplasma với
những vùng lớn hoại tử và tê bào khổng lồ. Hoại tử tuyến thượng thận đôi khi cũng
gặp. Bệnh Toxoplasma bẩm sinh đòi hỏi điều trị bằng các thuốc chống động vật
nguyên sinh.
5.3.3. Bệnh Toxoplasma gây viêm não ớ người suy giảm miền dịch
Các nhiễm khuẩn T.gondii tàn phá nặng xảy raở những người suy giảm miễn
dịch trung gian tế bào (ví dụ, những bệnh nhân AIDS hoặc những người được điều
trị ức chê miễn dịch trong ghép tạng). Trong nhiều trường hợp, bệnh là tái hoạt hoa
của một nhiễm khuẩn tiềm tàng. Não là cơ quan bị tổn thương nặng nhất, ở đây,
nhiêm khuân vối T.gondii gây viêm não hoại tử nhiều ổ. Các bệnh nhân viêm não
biêu hiện liệt nhẹ, động kinh, thay đối thị lực và thay đổi về tâm thần. Viêm não
Toxoplasma ở một bệnh nhân suy giảm miễn dịch gây tử vong nêu không điều trị
với các thuốc chống động vật nguyên sinh có hiệu quả.

181
5.4. Viêm phổi do pneumocystis carinii
Pneumocystis carinii gây phế viêm tiến triển nặng dần, thường gây tử vong ỏ
những người có miễn dịch do trung gian tế bào suy giảm nặng và là một trong
những tác nhân gây bệnh cơ hội phổ biến nhất ở những bệnh nhân AIDS. Tác nhân
gây bệnh này hiện nay được xếp loại thử nghiệm như nấm, mặc dù nó không có
ergosterol đặc trưng của hầu hết các nấm.
Dịch tễ học
p.carinii được phân bố toàn cầu vì 75% dân số có các kháng thể thu được
trong 5 năm đầu của đòi sống và ngưòi ta cho rằng p.carinii được tất cả mọi người
hít phải. Ớ những người có miễn dịch trung gian tế bào nguyên vẹn, nhiễm khuẩn
p.carinii nhanh chóng bị ngăn cản không gây các triệu chứng.
Vào những năm 1960 và 1970, 100 đến 200 trường hợp bệnh Pneumo-cystis hoạt
động được báo cáo hàng năm ở Mỹ, trưốc hết ỏ những người mắc bệnh máu ác tính,
những người nhận ghép hoặc những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid hoặc
điểu trị độc tế bào. Tình trạng đã thay đổi một cách bi đát trong những năm 1980 vối
đại dịch AIDS. Trước khi các chất ức chế protease mới trở nên có hiệu lực, 80% bệnh
nhân AIDS phát sinh phế viêm p.carinii trong diễn biến của bệnh.
Bệnh sinh
p.carinii sinh sản kết hợp vối các tế bào phủ phế nang tup ì và bệnh hoạt
động xảy ra ở phổi. Nhiễm khuẩn bắt đầu với sự dính của thể tư dưõng của
Pneumocystis vào tế bào phủ phế nang. Thể tư dưỡng ký sinh trên tế bào túc chủ,
to ra và chuyên thành thể nang chứa các Pneumocystis thê hệ con cái. Nang vỡ,
giải phóng các thê tư dưỡng, chúng dính vào các tế bào phủ phế nang phụ thêm.
Nêu quá trình không được kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch của túc chủ hoặc điều
trị kháng sinh, các phế nang nhiễm khuẩn thường chứa đầy tác nhân gây bệnh và
dịch protein. Việc lấp đầy phế nang tiến triển nặng dần ngăn cản việc trao đổi khí
thích hợp và bệnh nhân bị ngạt thở dần.
Có thể nhưng không chắc chắn là hầu hết các trường hợp bệnh do
Pneumocystis có nguồn góc từ nhiễm khuẩn nội sinh tiềm tàng. Sự bùng nổ của phê
viêm do Pneumocystis cũng xảy ra ở những trẻ em suy dinh dưỡng nặng (và vì vậy
suy giảm miễn dịch) trong các nhà trẻ. Những trường hợp không phổ biến nhất này
được cho là nhiễm khuẩn tiên phát.
Giải phẫu bệnh
p.carinii gây đông đặc phôi nặng dần. về vi thê, các phế nang có chứa một
chất ưa toan có bọt, bao gồm các đại thực bào phế nang, các nang và thể tư dưỡng
của p.carinii. Có các màng trong và phế bào typ 2 nôi trội. Ở những trẻ sơ sinh các
vách phế nang dày do xâm nhập của các lympho bào và đại thực bào. Sự chiếm ưu
thê của các tương bào dần đến việc sử dụng thuật ngữ phế viêm tương bào hiện nay
không còn dùng nữa.
Các thể khác nhau của p.carinii được nhìn thấy rõ vói nhuộm bác
methenamine. Thể nang có đường kính khoảng 60|im. Các thể tư dưỡng ngoài tê'

182
bào và các thể trong nang của p.carinii xuất hiện như những tế bào hình dạng
không đồng đều, chiều ngang từ Ì đến 3nm với nhân màu tím trên nhuộm Gremsa.
Biểu hiện lăm sàng
Phế viêm do p.carinii biểu hiện sốt, hơi thở ngắn dần, thường nặng lên do
gắng sức, kèm theo bởi ho khan. Khó thở có thể kín đáo vào lúc khởi phát và tiến
triển chậm sau nhiều tuần. Chụp Xquang phổi cho thấy một bệnh phổi lan toa.
Chẩn đoán đòi hỏi phải lấy được bệnh phẩm phế nang (bằng soi phế quản, rửa nội
phế quản hoặc lấy đơm) để nhuộm. Phế viêm do p.carinii gây tử vong nếu không
điều trị. Điều trị bao gồm dùng trimethoprim- sulfamethoxazob hoặc pentamidine.
5.5. Bệnh amip
Bệnh amip là nhiễm khuẩn vái Entamoeba histolytica, chủ yếu gây tổn
thương ở đại tràng và đôi khi gây tổn thương gan. E.histolytica là tên để chỉ hoạt
động phân huy của nó trên mô. Nhiễm khuẩn ruột thay đổi từ sự cư trú không triệu
chứng đến nhiễm khuẩn xâm nhập nặng vớiỉa chảy máu. Đôi khi ký sinh trùng lan
tràn ra ngoài đại tràng gây tổn thương các cơ quan khác. VỊ trí phổ biến nhất của
bệnh ngoài đại tràng là gan. Ở đây, E.histoly-tica gây các áp xe hoại tử bành trưâng
chậm.
Dịch tễ học
Người là nguồn dự trữ duy nhất vối E.histolytica. Nó sinh sản trong đại tràng
và được thải ra trong phân. Mặc dù bệnh amip phân bố toàn cầu, nó thường phổ
biến hơn và nặng hơn ở những vùng nhiệt đới và bán nhiệt đối, ở đây điều kiện vệ
sinh kém là phổ biến. Bệnh amip mắc phải do ăn phải các thức ăn ô nhiễm phân
người.
Bệnh sinh
E.histolytica có ba giai đoạn khác nhau: thể tư dưỡng, tiền kén và kén
Các thể tư dưõng của amip có chiều ngang 15 đến 20(1111, được tìm thấy trong
phân của những bệnh nhân có triệu chứng cấp. Chúng có hình cầu hoặc hình trái
xoan và có màng tế bào mỏng và một nhân duy nhất chất nhiễm sắc cô đặc nằm
trong màng nhân và một thể nhân (hạt nhân giả)ở trung tâm. Các thể tư dưỡng đôi
khi chứa các hồng cầu đã được thực bào. Phản ứng PAS nhuộm bào tương của các
thê tư dưõng và làm cho chúng nổi bật trên các lát cắt mô.
Các kén amip là giai đoạn đang gây nhiễm khuẩn và chỉ được tìm thấy trong
phân, vì chúng không xâm nhập mô. Chúng có hình cầu, có vách dày, chiều ngang 5
đến 25pm, thường có 4 nhân. Từ phân, chúng gây ô nhiễm nưóc, thức ăn và ngón
tay. Khi được nuốt vào, các kén đi qua dạ dày và thoát kén trong đoạn hồi tràng
thấp. Một amip hậu kén có chứa 4 nhân phân chia để tạo thành bốn thể tư dưỡng
không thuần thủ, nhỏ, sau đó nó phát triển để có kích thước đầy đủ. Các thể tư
dưõng phát triển mạnh trong đại tràng, lấy chất dinh dưỡng từ các vi khuẩn và các
tê bào của nguôi. Các thể tư dưỡng có thể cư trú ở bất kỳ phần nào của đại tràng,
nhưng vùng bệnh tối đa thường là manh tràng. Các bệnh nhân với viêm đại tràng
do amip có triệu chứng trải qua cả thể kén và thể tư dưỡng, nhưng thể tư dưỡng chỉ

183
sống rất ngắn bên ngoài cơ thể và cũng bị phá huy bài các chất tiết của dạ dày. Các
yếu tố của túc chủ như tình trạng dinh dường, các hệ vi khuẩn của đại tràng cùng
tồn tại và tình trạng miễn dịch cũng góp phần vào diễn biến của nhiễm khuân
E.histolytica. Sự xâm nhập bắt đầu với việc dính của thể tư dường vào tế bào biêu
mô của đại tràng. Amip giết các tế bào đích bằng việc sản xuất ra các protein phân
huy phá võ màng tế báo. Việc chết của các tế bào niêm mạc tiến triển nặng dần gây
lên một loét nông.
5.5. í. Bệnh amip ruột gây loét đại tràng
Giải phẫu bệnh
Các tổn thương do amip bắt đầu như nhữngổ hoại tử nhỏ. Việc đục khoét bên
dưới của các bờ loét và sự hội tụ của các loét mở rộng dẫn đến bong cùa niêm mạc
dưới các hình thái không đều, giống hình bản đồ. Đáy của loét có màu xám và hoại
tử, bao gồm tơ huyết và các mảnh vụn tế bào. Xuất huyết làm nâng cao niêm mạc bị
đục khoét bên dưới, gây nên các vết loét do amip. Hình thái của các loét này được
mô tả giống như hình cổ chai.
Các thể tư dưỡng được tìm thấy trên bề mặt các loét, trong chất xuất tiết và
trong hố loét sâu. Chúng cũng thường có mặt dưới niêm mạc, trong lốp cơ, thanh mạc
và các tĩnh mạch nhỏ của hạ niêm mạc. Chỉ có phản ứng viêm nhẹ trong các loét
amip sòm. Tuy nhiên, khi loét mở rộng, các tế bào viêm cấp và mạn tính tụ tập lại.
u amip là một biến chứng không phổ biến của bệnh amip, xảy ra khi amip
xâm nhập khắp thành ruột. Tổn thương bao gồm một dày thành ruột giống ung thư
đại tràng và có xu huống một "co thắt vòng khăn ăn". Nó bao gồm mô hạt, xơ hoa và
các cụm thể tư dưỡng.
Biêu hiện lôm sàng
Bệnh amip ruột biểu hiện từ một nhiễm khuẩn hoàn toàn không có triệu
chứng tới bệnh lỵ nặng. Thời kỳ ủ bệnh của viêm đại tràng do amip cấp tính là 8
đến 10 ngày. Khó chịu ỏ vùng bụng tâng dần, nhạy cảm đau và co cứng cơ được kèm
theo bởi rét run và sốt. Buồn nôn, nôn, trung tiện nặng mùi và táo bón xen kẽ là
những biểu hiện điển hình. Phân lỏng (đi tới 25 lần một ngày) có chứa chất nhầy
máu, nhưngỉa chảy hiếm khi kéo dài đủ để gây mất nưốc. Viêm đại tràng do amip
thường tồn tại hàng tháng hoặc hàng năm và các bệnh nhân có thể bị gày mòn và
thiếu máu. Các biểu hiện lâm sàng đôi khi đa dạng và đôi khi phải được phân biệt
vói các biêu hiện của viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột hoặc viêm túi thừa.
Trong những viêm đại tràng do amip nặng, việc phá huy rộng của niêm mạc đại
tràng có thể dẫn đến xuất huyết gây tử vong, thủng ruột hoặc viêm phúc mạc. Việc
điều trị bệnh amip ruột bao gồm metronidozole, thuốc này có tác dụng chống các
thể tư dưỡng và diloxanide, thuốc có hiệu quả chống kén amip.
5.5.2. Áp xe gan do amip
Áp xe gan do amip là biến chứng chính của bệnh amip ruột
Giải phẫu bệnh
Các thể tư dưỡng của E.histolytica vừa xâm nhập vào các tĩnh mạch dưới
niêm mạc của đại tràng đi vào tuần hoàn cửa và đi vào gan. ở đây, ký sinh trùng

184
 giết các tế bào gan và gây nên một hang hoại tử mở rộng chậm, chứa đầy một chất
nửa đặc không mùi, mầu nâu đen (mủ màu socola). Các bạch cầu đa nhân trung
tính hiếm gặp trong các hang và các thể tư dưỡng được tìm thấy dọc theo cácổ cạnh
các tế bào gan. Áp xe gan do amip có thể bành trướng và võ qua vỏ, lan tràn vào
phúc mạc, cơ hoành, khoang màng phổi, phổi và màng tim. Hiếm hớn, một áp xe
gan và thậm chí một tổn thương ỏ đại tràng có thể làm lan tràn amip vào não bằng
đường huyết để tạo thành những tổn thương hoại tử lớn.
Biểu hiện lăm sàng
Các bệnh nhân áp xe gan biểu hiện đau một phần tư bụng trên phải nặng, sốt
nhẹ, sút cân. Chỉ có một số nhỏ bệnh nhân có tiền sử bệnh ỉa chảy và E.histolytica
được phát hiện ở trong phân ở dưới một phần ba bệnh nhân có bệnh ngoài ruột.
Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên việc phát hiện áp xe trên X quang hay
siêu ám, kết hợp với xét nghiệm huyết thanh học các kháng thể kháng
E.histolytica. Các áp xe gan do amip được điểu trị bằng dẫn lưu qua da hay phẫu
thuật và các thuốc chống amip.
Bệnh Cryptosporodium là một nhiễm khuẩn ruột bởi một động vật nguyên
sinh loại Cryptosporodium, gây bệnh ỉa chảy ở những người suy giảm miễn dịch.
Nhiễm khuẩn thay đổi từ một nhiễm khuẩn dạ dày ruột tự giới hạn đến một bệnh
ỉa chảy đe doa đến đời sống mạnh. Bệnh do Cryptosporodium mắc phải do nuốt
phải kén trứng động của Cryptosporo-dium, nó được thải vào phân của những
người và động vật bị nhiễm khuẩn. Hầu hết các nhiễm khuẩn là hậu quả của việc
truyền từ người sang nguôi, nhưng nhiều động vật nuôi tại nhà chứa ký sinh trùng,
là nguồn dự trữ lốn cho nhiễm khuẩn ở người.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Kén trứng của Cryptosporidium sống sót khi đi qua dạ dày và giải phóng các
thế dính vào bề mặt của vi nhung mao của ruột non. Không giống như Toxoplasma
và các loài coccidia khác, Cryptosporodium còn là ký sinh trùng ngoài tế bào. Ký
sinh trùng này sinh sản ở bề mặt lòng của đường tiêu hoa từ dạ dày đến trực tràng,
tạo nên thế hệ con cháu cũng bám vào biểu mô.
Ở những người có tiềm năng miễn dịch, nhiễm khuẩn được kết thúc bởi những
phản ứng miễn dịch không được biết rõ. Những bệnh nhân AIDS và mắc một số
bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh không thể ngăn cản ký sinh trùng và phát sinh
các nhiễm khuẩn mạn tính, đôi khi bệnh lan tràn từ ruột vào túi mật và các đường
mật trong gan.
Bệnh Cryptosporidium không ra những biến đổi có thể nhìn thấy bằng mắt
thường (trên đại thể). Các ký sinh trùng này có thể nhìn thấy được trên vi thể như
những mụn nước tròn 2 đến 4|im, dính vào mặt lòng ruột của biểu mô.ở ruột non có
thê có viêm mạn tính vừa đến nặng ở lớp đệm và teo của một số nhung mao liên
quan một cách trực tiếp vối mật độ của ký sinh trùng. Đại tràng thường biểu hiện
là một viêm đại tràng hoạt động mạn tính vói một biên đổi cấu trúc tối thiểu.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh Cryptosporidium biểu hiện nhưỉa chảy nước, nhiều, đôi khi kèm theo
một đau bụng co cứng cơ và sốt nhẹ. Những khối lường bất thường của dịch có thể

185
bị mất do ỉa chảy và việc thay thế dịch tảng cuông là cần thiết.Ở nhũng người có
tiềm nàng miễn dịch, bệnhỉa chảy mất đi một cách tự phát trong Ì đến 2 tuần lê. ơ
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ỉa chảy tồn tại mãi mãi và có thể góp phân
gây tử vong.
5.5.3. Bệnh viêm não màng não do amip tiên phát
Bệnh viêm não màng não tiên phát do amip gây nên do Naegleria fowleri là
một bệnh viêm sinh mủ, gây tử vong của não và màng não.
Dịch tễ học
N.fowleri là những amip của đất, sống tự do trong các hồ nhỏ và hồ lớn khắp
các vùng nhiệt đối và bán nhiệt đới, nhưng đôi khi cũng gặp ở các vùng khí hậu ôn
hoa. Bệnh viêm màng não- não tiên phát là một bệnh hiếm gặp (dưới 300 truồng
hợp đã được báo cáo)ở những người bơi hoặc tắm trong các nưốc này. Bệnh đã được
nhận biết ở nhiều vùng trên thế giỏi, bao gồm Mỹ, châu Au, Australia, New
Zealand, Nam Mỹ và châu Phi.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
N.fowleri được cấy truyền vào niêm mạc mũi ỏ gần lá sàng khi một người bơi
hoặc lặn trong nước có chứa mật độ cao của ký sinh trùng. Amip sau đó xâm nhập
vào các thần kinh khứu giác và rồi tăng sinh trong não và màng não.
Trong các lát cắt mô, các thể tư dưỡng của Naegleria đo được từ 8- 15nm chiều
ngang. Các nhân có giới hạn rõ và nhuộm sẫm với hematoxylin. Khi xét nghiệm đại
thể, não sưng to và mềm, có xung huyết của mạch máu và xuất tiết mủ trên bề mặt
màng não, rõ nhất ở các vùng bên và đáy. Có sự phá huy nặng của não bởi amip.
Chúng xâm nhập não dọc theo các khoang Virchovv- Robin. Huyết khối và sự phá
huy các mạch máu kết hợp vói xuất huyết lan rộng. Đương và các hành khứu giác
bị bao bọc và phá huy và có xuất tiết giữa hành khứu giác và mặt dưới của thúy
trâm. Sự tăng sinh mạnh của Naegleria trong não thuồng dẫn đến sự hình thành
các khối đặc của amip (u amip). Viêm màng não có thể lan rộng toàn bộ chiều dài
của tuy sống.
Biêu hiện lâm sàng
Bệnh viêm não- màng não do amip nguyên phát gây nên do N.fowleri bắt đầu
đột ngột vói sốt, buồn nôn, nôn và đau đầu. Bệnh tiến triển nhanh và sau ít giờ,
bệnh nhân bị nhân hư hại nặng của tình trạng tâm thần. Dịch não tuy có chứa
nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, máu và amip. Bệnh gây tử vong nhanh.
5.6. Bệnh Giardia
Bệnh Giardia là một nhiễm khuẩn ruột non gây nên do một động vật nguyên
sinh có lông roi Grardia lamblia và có đặc điểm là co cứng bụng và ỉa chảy.
Dịch tễ học
G.lamblia phân bố toàn cầu, với tỷ lệ nhiễm khuẩn từ dưới 1% đến trên 25%ở
một số vùng vối khí hậu ấm hơn và sống đông đúc và môi trường không đảm bảo vê
sinh. Trẻ em nhậy cảm hơn người lớn. Bệnh Giardia mắc phải do ăn phải thể kén

186
nhiễm khuẩn của Giardia, nó được thải trong phân của những người và động vật bị
nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn lan tràn từ người sang người và do nước hoặc thức ăn
bị ô nhiễm. Giardia cũng có thể thu được từ những nguồn nước của những nơi khô
cằn, ở đây các động vật bị nhiễm khuẩn, chẳng hạn như hải ly và gấu, là nguồn dự
trữ của nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể thành dịch và những vụ bùng phát đã
xảy raở những nhà nuôi trẻ mồ côi và công sở.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
G.lamblia có hai giai đoạn: thể tư dưỡng và kén. Các thể tư dưỡng là những
ký sinh trùng có hai nhân, hình quả lê, dẹt vối bốn đôi lông roi. Chúng có nhiều
nhất trong tá tràng và ruột non gần. Một "đĩa hút" giống hình đĩa, congở mặt bụng
giúp dính vào niêm mạc. Các kén được nuốt vào có chứa hai hoặc bốn nhân và
chuyển thành cá thế tư dưỡng khi đến ruột. Phân thường chỉ chứa các kén, nhưng
các thể tư dưỡng cũng có thể cóở những bệnh nhânỉa chảy.
Các kén Giardia sống sót qua độ acid của dạ dày và vỡ ra trong tá tràng và
hồng tràng để giải phóng ra các thể tư dưỡng. Các thể tư dưõng này bám vào các vi
nhung mao của biểu mô ruột non và sinh sản. Bệnh do Giardia không gây những
biến đổi có thể nhìn thấy được trên đại thể. Xét nghiệm vi thể cho thấy các thể tư
dưõng của Giardia trên bề mặt các vi nhung mao và trong các khe tuyến với những
thay đối tối thiếu của niêm mạc.
Biểu hiện lâm sàng
Mặc dù G.lamblia là sinh vật hội sinh không có hạiở hầu hết mọi người. Nó có
thể gây các triệu chứng cấp hoặc mạn tính. Bệnh Giardia cấp tính biểu hiện vối
khởi phát đột ngột của cơn co cứng bụng và thường có phân mùi hôi hám. Diễn biến
của nhiễm khuẩn thay đổi lòn. Ở một số bệnh nhân các triệu chứng hết tự phát
trong Ì đến 4 tuần. Những bệnh nhân khác có co cứng bụng dai dẳng và phân khó
hình thành trong nhiều tháng. Ở trẻ em, bệnh Giardia có thể gây suy dinh dưõng,
sút cân và phát triển chậm. Nhiễm khuẩn được điều trị có hiệu quả với các kháng
sinh khác nhau, bao gồm metronidazol.
5.7. Bệnh Leishmania
Leishmaniae là những động vật nguyên sinh được truyền sang người do côn
trùng đốt và gây nên một giói hạn rộng của các hội chứng lâm sàng được xếp loại từ
các vết loét da tự khỏi đến bệnh phát tán gây tủ vong. Có nhiều loài Leishmania,
chúng khác nhau về nơi cư trú tự nhiên của chúng và các typ bệnh chúng gây ra.
Dịch tễ học
Bệnh Leishmania được truyền do ruồi cát Phlebotomus đốt, chúng bị nhiễm
khuân khi ký sinh trên các động vật bị nhiễm khuẩn. Ờ nhiều vùng nhiệt đới và
bán nhiệt đới, nhiễm khuẩn Leishraania là bệnh dịch địa phương cóở các quần thể
động vật, vì vậy chuột nhảy, chó, sóc đất, cáo, chó rừng là nguồn dự trữ và là nguồn
truyên bệnh sang người có tiềm năng cao. Bệnh Leishmania trước hết là một bệnh
cua các nước kém phát triển. Ở đây, con người sống rất gần gũi với các túc chủ động
vật và ruồi truyền bệnh. Có dự đoan là 20 triệu người nhiễm khuẩn toàn cầu.

187
 Bệnh sinh
Nhiễm khuẩn bắt đầu khi vi sinh vật bị cấy truyền vào da người do ruồi cát
đốt. Một khoảng thời gian ngắn sau đó, Leishmania được thực bào bời các thực bào
đơn nhân và được chuyển dạng thành các amastigole, chúng sinh sản trong các đại
thực bào. Các amastigole con cái thưòng võ ra từ các tế bào và lan tràn sang các đại
thực bào khác. Việc sinh sản tiếp tục theo phương thức này và thường một cụm các
đại thực bào đã bị nhiễm khuẩn được tạo thành ở vị trí cấy truyền.
Từ một nhiễm khuẩn tại chỗ ban đầu này, bệnh có thể có diễn biến rất khác
nhau phụ thuộc vào hai yếu tố: khả năng miễn dịch của túc chủ và loại Leishmania
gây nhiễm khuẩn. Ba thể lâm sàng khác nhau được nhận biết: (1) bệnh Leishmania
da khu trú, (2) bệnh Leishmania da- niêm mạc và (3) bệnh Leishmania tạng.
5.7.1. Bệnh Leishmania da khư trú
Nhiều loài Leishmania ở Trung Mỹ và Nam Mỹ, Bắc Phi, Trung Đông, An Độ
và Trung Quốc gây bệnh da khư trú, cũng được biết là "loét phường đông" hoặc "loét
nhiệt đói".
Giải phẫu bệnh
Bệnh Leishmania da khư trú bắt đầu như một tụ tập các đại thực bào chứa
đầy amastigole gây loét thượng bì nằm trên. Trên các lát cắt mô, các amastigole đo
được 2ịim và chứa hai cấu trúc bên trong, một nhân và một nhân động. Khi xét
nghiệm dưới độ phóng đại nhỏ, các amastigole xuất hiện như nhiều chấm đều trong
bao tương được biết là các thể Leishman- Donovan. Với sự phát triển ngày càng
mạnh dần của miễn dịch trung gian tế bào vối ký sinh trùng, các đại thực bào trở
nên bị hoạt hoa và giết các ký sinh trùng trong tế bào. Tổn thương tạo nên một cách
chậm chạp một hình ảnh u hạt thuần thục hơn với các đại thực bào dạng bán liên,
các tê bào khổng lồ Langerhans, các tương bào, các lympho bào. Sau một diễn biên
hàng tháng, loét da khỏi một cách tự phát.
Biêu hiện lâm sàng
Bệnh Leishmania bắt đầu như một vết sần đơn độc, ngứa. vết sần bị ăn mòn
đề tạo thành một loét nông với bờ gồ cao, rõ. Loét này có thể phát triển đến 6 đến
8cm đường kính. Các tổn thương vệ tinh phát triển dọc theo các đường bạch mạch
dẫn lưu. Loét bắt đầu đỡ dần vào 3 đến 6 tháng, nhưng khỏi bệnh phải mất hàng
năm hoặc lâu hơn.
Bệnh Leishmania da lan toa phát triển ở một số bệnh nhân không có các phản
ứng miễn dịch do trung gian tế bào đặc hiệu với Leishmaniae. Bệnh bắt đầu như
một nốt duy nhất, nhưng các nốt vệ tinh lân cận hình thành chậm, thường gây tổn
thương da rộng hơn. Các tổn thương này giông phong u nên một số bệnh nhân đã
được chữa trong các trại phong. Các nốt của bệnh Leishmania mất phản ứng được
gây nên do những số lượng lốn các đại thực bào chứa đầy Leishmania.
5.7.2. Bệnh Leishmania da- niêm mạc
Bệnh leishmania da- niêm mạc gây nên do nhiễm khuẩn L.braziliensis, là
biến chứng chậm của bệnh leishmania da. Hầu hết các trường hợp xảy ra ỏ Trung
và Nam Mỹ.ở đây, các loài gậm nhấm và những con culi là nguồn dự trữ của
leishmania.

188
 Giải phẫu bệnh và biểu hiện lãm sàng
Diễn biến sớm và những thay đổi giải phẫu bệnh của bệnh leishmania da-
niêm mạc tưởng tự như những thay đổi của bệnh leishmania da khu trú. Một loét
đơn độc xuất hiện, mở rộng và rồi khỏi một cách tự phát. Nhiều năm sau khi tổn
thương đầu tiên đã khỏi, một loét phát sinh ở vùng nối da- niêm mạc, chẳng hạn
như vách mũi, hậu môn, âm hộ. Tôn thương niêm mạc tiến triển chậm, phá huy
mạnh, gây biến dạng, ăn mòn bể mặt niêm mạc và sụn. Sự phá huy vách mũi đôi
khi gây biến dạng "mũi con cúi". Loét cũng có thể gây tử vong do làm tắc đường thỏ.
Bệnh loét da- niêm mạc đòi hỏi điểu trị bằng các thuốc chống động vật nguyên sinh
hệ thống.
5.7.3. Bệnh leishmania tạng (Kala Azar)
Bệnh leishmania tạng (Kala Azar) là một nhiễm khuẩn gây tử vong cao của
hệ thống bạch cầu đơn nhân/ đại thực bào.
Dịch tễ học
Bệnh Kala Azar gây nên do nhiều loài L.donovani. Nguồn dự trữ của tác nhân
này và các nhóm tuổi nhậy cảm thay đổi theo các vùng khác nhau của thế giới.
Ngưòi là nguồn dự trữ tác nhân này ở Ấn Độ và cáo ở miền Nam nước Pháp, miền
Trung Ý và một số vùngở nam Mỹ. Chó rừng là nguồn dự trữ của nhiễm khuẩn cho
các trường hợp đơn phát ở Trung Đông và Trung Á. Chó mang nguồn bệnh nàyở
lưu vực Địa Trung Hải, Trung Quốc và một số vùng của nam Mỹ. Nguồn dự trữ
bệnhở châu Phi chưa được biết rõ hoàn toàn nhưng có thể bao gồm nguôi, chó nuôi
ỏ nhà, các loại thú giống chuột và các loài gậm nhấm khác.
Giải phẫu bệnh
Nhiễm khuẩn với L.donovani bắt đầu vối một tụ tập khu trú của các đại thực
bào đã bị nhiễm khuẩn ở vị trí ruồi cát đốt. Chúng reo rắc vi sinh vật này khắp hệ
thống thực bào bạch cầu đơn nhân. Hầu hết những người bị nhiễm khuẩn phá huy
L.donovani bởi phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, nhưng 5% số trường hợp
không thể ngăn cản được vi khuẩn và phát sinh bệnh phát tán. Những trẻ em nhỏ
tuổi và những người suy dinh dưỡng có khuynh huống đặc biệt phát sinh bệnh
leishmania tạng. Gan, lách và các hạch bạch huyết trỏ nên to ra nhiều vì các đại
thực bào trong các cơ quan này chứa đầy các thể amastigote của leishmania đang
tăng sinh. Cấu trúc bình thường của các cơ quan này và tuy xương bị thay thế dần
bởi các dải đại thực bào nhiễm ký sinh trùng. Đôi khi các tế bào này tụ tập trong
các cơ quan khác, bao gồm tim và thận.
Biểu hiện lâm sàng
Các bệnh nhân với bệnh leishmania tạng bị sốt kéo dài, sút cân nặng dần, gan
lách to, thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Những người da sáng xuất hiện
sự tối màu của da; tên Hin-di (Ấn Độ) cho bệnh leishmania, kala azar, có nghĩa là
"bệnh đen". Qua diễn biến trong nhiều tháng, bệnh nhân với bệnh leishmania tạng
trở nên suy dinh dưỡng nặng, lách rất to. Nếu không điều trị, bệnh chắc chắn gây
tử vong. Việc điều trị đòi hỏi một liệu pháp chống động vật nguyên sinh hệ thống.

189
5.8. Bệnh Chagas (bệnh Trypanosoma châu Mỹ)
Bệnh Chagas là một nhiễm khuẩn động vật truyền sang người, côn trùng đot,
do động vật nguyên sinh Trypanosoma cruzi, gây nên một nhiễm khuân hẹ thong ơ
người. Những biểu hiện cấp và di chúng lâu dài xảy ra ở tim và đương tiêu hoa.
Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn T.cruzi là bệnh dịch địa phướng ở các động vật hoang dại và
nuôi trong nhà (ví dụ các loài thú giống chuột, chó, dê, mèo, armadillos) ơ Trung va
Nam Mỹ.Ở đây, ký sinh trùng được truyền bởi rệp reduviid. Nhiễm khuẩn T. Cruzi
gây nên do tiếp xúc giữa người và rệp bị nhiễm khuẩn, thường trong các nha ứ toi
tăm và mái tranh của các vùng nghẻo nông thôn và bán thành thị. Rẹp an nạp
trong các khe hẹp trong những mái nhà rạ và trong vật liệu lảm mái băng cay co,
xuất hiện vào ban đêm và đốt những nạn nhân đang ngủ. Nhiêm khuân bám sinh
xảy ra do ký sinh trùng từ mẹ được truyền qua thai nhi. Có ưác tính là 20 triệu
người ở châu Mỹ Latin bị nhiễm T.cruzi, hơn một nửa số người này sống ỏ Braxil.
Hàng năm có khoảng 50.000 tử vong do bệnh Chagas.
Bệnh sinh
Các thể nhiễm khuẩn của T.cruzi được thải ra trong phân của rệp trong khi
chúng hút máu. Ngứa và gãi tạo điều kiện cho sự ô nhiễm vết thương bởi phân côn
trùng. Các trypomastigote xâm nhập qua vị trí đốt hoặc các vết trầy xưâc khác hoặc có
thể xâm nhập niêm mạc mắt hoặc môi. Khi đãở trong cơ thể, chúng mất các lông roi,
gây biến đổi hình làn sóng của màng, tròn lại để trở thành thể amastigote và đi vào các
đại thực bào.Ở đây, chúng trải qua những lần phân chia lặp lại. Các amastigote cũng
xám nhập vào các vị trí khác, bao gồm các sợi co tim và não. Trong các tế bào túc chủ,
các amastigote biệt hoa thành các trypomastigote, chúng võ ra và đi vào dòng máu.
Được nuốt vào trong lần đốt tiếp theo của rệp reduvied, các trypomastigote sinh sản
trong đường tiêu hoa của côn trùng và biệt hoa thành các trypomastigote hậu kỳ,
chúng tụ tập trong trực tràng của rệp và được thải ra trong phân.
T.cruzi gây nhiễm khuẩn các tế bào ở vị trí cấy truyền, sinh sản trong chúng
đê tạo thành một tổn thương viêm cục khư trú được gọi là u chagas. Ký sinh trùng
sau đó phát tán trong dòng máu, gây nhiễm khuẩn các tế bào khắp cơ thể. Các
chủng của T.cruzi khác nhau về các tế bào đích chiếm ưu thế; những nhiễm khuẩn
của các tế bào cơ của tim, các tế bào hạch của dạ dày ruột và các màng não gây
bệnh có ý nghĩa nhất. Ký sinh trùng huyết và nhiễm khuẩn tế bào lan rộng gây các
triệu chứng hệ thống của bệnh Chagas cấp tính. Sự bắt đầu của miễn dịch do trung
gian tế bào loại trừ những biểu hiện cấp tính, nhưng tổn thương mô mạn tính có
thê tiếp tục. Sự phá huy nặng dần của các tế bào ở các vị trí nhiễm khuẩn T.cruzi,
đặc biệt là tim, thực quản và đại tràng, gây rối loạn chức năng của các cơ quan này,
biểu hiện hàng thập kỷ sau nhiễm khuẩn cấp.
5.8.1. Bệnh Chagas cấp tính
Giải phẫu bệnh
T.cruzi lưu thông trong máu như những ký sinh trùng có lông roi, hình cong
dài 20|im thường dễ dàng được nhận biết trên các phiến đồ máu. Trong những tế

190
bào bị nhiễm khuẩn, nó sinh sản như những amastigote (thể Leishman-Donovan)
không có lông roi, đường kính 2 đến 4(im. Trong những trường hợp gây tử vong, tim
to ra và giãn vối tim nhạt màu, chảy máu từng ổ. về vi thể, nhiều ký sinh trùng
được phát hiện trong tim và các amastigote được thấy rõ trong giả kén trong các sợi
cơ tim. Có viêm mạn tính lan rộng và thực tượng với các ký sinh trùng là rõ rệt.
Biểu hiện lăm sàng
Các triệu chứng cấp phát sinh sau thòi kỳ ủ bệnh từ Ì đến 2 tuần lễ sau cấy
truyền của T.cruzi. Một nhân viêm dưới da, u Chagas phát sinh ở vị trí này. Ký
sinh trùng máu xuất hiện 2 đến 3 tuần sau cấy truyền và thường kết hợp với một
bệnh nhẹ có đặc điểm là sốt, khó chịu, bệnh hạch và gan lách to. Tuy nhiên, bệnh có
thể gây tử vong, nếu có tổn thương cơ tim hoặc màng não lan rộng.
5.8.2. Bệnh Chagas mạn tính kết hợp với suy tim và bệnh dạ dày ruột
Các hậu quả phổ biến nhất và trầm trọng nhất phát sinh sau nhiều năm hay
nhiều thập kỷ sau nhiễm khuẩn cấp. Có ưâc đoán là 10 đến 40% những người
nhiễm khuẩn cấp thường phát sinh bệnh mạn tính. Trong giai đoạn này của bệnh.
T.cruzi cũng không còn trong máu hoặc mô. Tuy nhiên, các cơ quan bị nhiễm khuẩn
bị tổn thương do một quá trình viêm tiên triển mạn tính.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lăm sàng
Viêm cơ tim mạn tính có đặc điểm là một tim giãn rộng, đường ra của thất
phải giãn và giãn các vòng van. Vách liên thất thường bị lệch huống sang phải và
có thể gây cô định lá van ba lá kê cận. Vê vi thể, có xơ hoa mô kẽ lan rộng, các sợi cơ
phì đại và xâm nhập viêm của lympho bào thành ổ, thường làm tổn thường hệ
thống dẫn truyền của tim. Xơ hoa tim tiến triển nặng dần thường gây loạn nhịp và
suy tim xung huyết. Trong những vùng bệnh dịch địa phương, bệnh Chagas mạn
tính là nguyên nhân chính của suy timở những người lớn trẻ.
Thực quản to là thực quản bị giãn do suy chức năng của cơ thắt thực quản
thấp là một biến chứng phổ biên của bệnh Chagas mạn tính. Nó là hậu quả của việc
phá huy các tế bào của hạch phó giao cảm trong thành của thực quản thấp và dẫn
đến khó nuốt. Nó có thể nặng đến mức là bệnh nhân chỉ có thể ăn uống chất lỏng
hoặc dịch.
Đại tràng to là giãn rất rộng của đại tràng, giống như thực quản to, là do
các đám rối cơ ruột của đại tràng bị phá huy. Mất hạch tiến triển nặng dần của đại
tràng gây táo bón nặng.
Bệnh Chagas bẩm sinh xảy raở một số phụ nữ có thai có ký sinh trùng
trong máu. Nhiễm khuẩn rau thai và thai nhi dẫn đến sảy thai tự phát. Trong
những trường hợp đẻ ra sống sót ít gặp, trẻ chết do viêm não trong ít ngày hoặc ít
tuần.
Hoa liệu pháp chống nguyên sinh động vật có hiệu quả vối bệnh Chagas cấp
tính, nhưng không có giá trị vối những di chứng mạn tính của bệnh. Ghép tim có
hiệu quả ở một số bệnh nhân.

191
5.8.3. Bệnh Trypanosoma châu Phi
Bệnh Trypanosoma châu Phi, được gọi tên thông thuồng là bệnh ngủ, là một
nhiễm khuẩn với Trypanosoma brucei gambiense hoặc T.brucei rhodesience, các ky
sinh trùng gây viêm màng não- não đe dọa đến đòi sống. Bệnh trypanosọma gambm
là một nhiễm khuẩn mạn tính thường kéo dài trên một năm. Trái lại, bệnh
trypanosoma Đông Phi (Rhodesia) là một nhiễm khuẩn tiến triển nặng dần nhanh
thường gây tử vong trong 3 đến 6 tháng. Ký sinh trùng có lông roi, hình cong^ chiêu
dài 15 đến 30nm. Mặc du chúng có the được phát hiện trong máu và dịch não tuy,
chúng khó được tìm thấy trong các mô bị nhiễm khuẩn.
Dịch tễ học
T.brucei gambiense và T.brucei rhodesiense là những động vật nguyên sinh
trùng roi máu, chúng được truyền bởi nhiều loại ruồi Glossina (ruôi tsetse). Sự
phân bố từng vùng xen kẽ của bệnh trypanosoma châu Phi liên quan vài nới cư trú
của ruồi tsetse. Trong bệnh trypanosoma Gambia, T.brucei gambiense được truyên
bởi các ruồi của bụi rậm gần sông, chủ yếu trong các dịch địa phương ở Tây và
Trung Phi. Chỉ có người là nguồn dự trữ quan trọng vối trypanosoma.
Trong bệnh trypanosoma Đòng Phi, T.brucei rhodesience được truyền bởi ruồi
tsetse của vùng đồng cỏ nhiệt đới thuộc vùng rừng gỗ của Đông Phi. Loài linh
dường, các động vật thú săn khác và các thú có sừng nuôi trong nhà là nguồn dự
trữ tự nhiên của T.brucei rhodesience. Nhiễm khuẩn của người là tai nạn nghề
nghiệp của những người quản lý thú săn, những người đánh cá và những người
chăn giữ thú có sừng.
Bệnh sinh
Khi đốt một động vật hoặc người bị nhiễm khuẩn, ruồi tsetse nuốt các
trypomastigote cùng vối máu. Các thể này (1) mất vỏ của các kháng nguyên bề mặt,
(2) nhân lên trong đoạn ruột giữa của ruồi, (3) di chuyển tới tuyến nước bọt, (4)
phát triển trong thòi gian trên 3 tuần lễ qua giai đoạn epimastigote, (5) sinh sản
trong nưóc bọt của ruồi như những trypomastigote hậu kỳ nhiễm khuẩn. Trong một
lần đốt khác, các trypomastigote hậu kỳ được truyền vào các bạch mạch và mạch
máu của một túc chủ mới. Các ký sinh trùng được phát tán đến tuy xương và các
dịch mô và một số thường xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương. Sau khi
sinh sản bằng cách phân chia tách đôi trong máu, bạch huyết và dịch não tuy, các
trypomasti-gote được nuốt bởi một con ruồi khác để hoàn thiện chu kỳ của nó.
Bệnh sinh của bệnh trypanosoma châu Phi liên quan với sự hình thành các
phức hợp miễn dịch bởi các kháng nguyên và các kháng thể của trypanosoma khác
nhau. Hơn nữa, việc sản xuất ra các tự khống thể với các thành phần kháng
nguyên của hồng cầu, não và tim có thể tham gia vào việc gây bệnh. Các
trypanosoma tránh khỏi phản ứng miễn dịch của các động vật có vú bằng cách thay
đối theo chu kỳ vỏ kháng nguyên lipoprotein. Những thay đổi này xảy ra dưới hình
thái quyết định di truyền. Vì vậy, mỗi làn sóng của các trypomastigote lưu thông
bao gồm những biến thể kháng nguyên riêng biệt về miễn dịch học là một bước tiến
của phản ứng miễn dịch.

192
 Giải phẫu bệnh
T.brucei nhân lên ở vị trí cấy truyền, đôi khi gây nên tổn thương cục khư trú
được gọi là mụn nhiễm (sàng) nguyên thúy. Vào giai đoạn sòm của diễn biến
bệnh, có tổn thương toàn diện rõ rệt của hạch bạch huyết và lách. Những thay đổi
vi thể trong các hạch và lách bị tôn thương bao gồm cácổ quá sản lympho bào và
đại thực bào. Nhiễm khuẩn thường khư trú ở các huyết quản nhỏ của hệ thống
thần kinh trung ương,ở đây các ký sinh trùng nhân lên, gây viêm mạch phá huy,
làm giảm dần tri lực là đực trưng của bệnh ngủ. Trong nhiễm khuẩn T.brucei
rhodesiense, ký sinh trùng cũng khu trú ỏ các huyết quản trong tim, đôi khi gây
viêm cơ tim bạo phát.
Các tổn thương trong các hạch bạch huyết, não, tim và các vị trí khác (bao
gồm cả vị trí cấy truyền) cho thấy viêm mạch của các huyết quản nhỏ, quá sản của
tế bào nội mô và xâm nhập viêm quanh mạch dày đặc của các lympho bào, đại thực
bào và tương bào. Viêm mạch của màng não và não gây phá huy của các nơron, mất
myêlin và tăng sinh thần kinh đệm. Xâm nhập viêm quanh mạch làm dày màng
não mềm và gây tổn thương khoang Virchovv- Robin..
Biểu hiện lăm sàng
Bệnh Trypanosoma được chia ra thành ba giai đoạn lâm sàng:
1. Mụn nhiễm nguyên thúy: sau thòi kỳ ủ bệnh 5 đến 15 ngày, một sưng
phồng dạng nhú từ 3 đến 4cm, ỏ đỉnh có một điểm đỏ trung tâm xuất hiện ở vị trí
cấy truyền ở da. Mụn nhiễm rút đi một cách tự phát trong 3 tuần.
2. Nhiễm khuẩn hệ thống: rất ngắn sau khi xuất hiện mụn nhiễm và sau 3
tuần bị ký sinh trùng đốt, xâm nhập dòng máu được đánh dấu bởi sốt từng cơn,
thường kéo dài tói một tuần và thường kèm theo bởi lách to và bệnh hạch tại chỗ và
toàn diện. Dấu hiệu Winterbotton biểu hiện là to các hạch cổ sau và là đặc trưng
của bệnh Trypanosoma Gambia. Bệnh tiến triển được đánh dấu bằng sốt không đều
có cơn tăng giảm, đau đầu, đau khóp, ngủ lịm và suy nhược cơ. Viêm cơ tim có thê
là một biên chứng và phổ biên hơn và nặng hơn trong bệnh Trypanosoma Rhodesia.
Ròi loạn chức năng của phổi, thận, gan và hệ thông nội tiết thường gặp trong cả hai
thể của bệnh.
3. Xâm nhập não: sự khác biệt giữa các thể khác nhau của bệnh ngủ trước
hết là phạm vi thòi gian, đặc biệt đôi với sự xâm nhập não. Xâm nhập não phát
triển sớm (hàng tuần hoặc hàng tháng) trong bệnh trypanosoma rhodenia và muộn
(hàng tháng hoặc hàng năm) trong thể Gambia. Xâm nhập não được đánh dấu bởi
sự lãnh đạm, buồn ngủ thòi gian ban ngày và đôi khi hôn mê. Viêm não màng não
có đặc điểm là rung lưỡi và các ngón tay, co cứng cơ cục bộ của các cơ chân, mặt,
môi và lưõi, những vận động dao động của các tay, đầu, cổ và thân mình, lời nói
không rõ ràng, mất điều hoa tiểu não, dẫn đến khó khăn trong đi lại.
6. BỆNH GIUN
Giun thuộc các tác nhân gây bệnh ỏ nguôi phổ biến nhất. Vào bất kỳ thời
điểm nào đã biết, 25 đến 50% dân số thế giói bị nhiễm ít nhất một trong các loại
giun. Mặc dù hầu hết các nhiễm giun gây hại ít, một số gây bệnh có ý nghĩa. Ví dụ

193
bệnh sán máng (schistosomia) thuộc những nguyên nhân tổng thể chính của bệnh
và tử vong.
Giun là những sinh vật lốn nhất và phức tạp nhất có khả năng sống trong cơ
thể người. Các thể trưởng thành của chúng có kích thước từ 0,5mm đến trên Im
chiều dài và hầu hết có thể dễ dàng nhìn thấy bằng mắt thường. Giun là nhũng
động vật đa bào với các mô biệt hoa, bao gồm các mô thần kinh chuyên biệt, các mô
tiêu hoa và các hệ thống sinh sản. Sự thuần thục của chúng từ các trứng và ấu
trùng để trở thành các giun trưởng thành là phức tạp, thường liên quan vối nhiều
chuyển dạng hình thái học. Một số giun trải qua những thay hình này trong nhũng
túc chủ khác nhau trưốc khi đạt được thể truồng thành. Túc chủ người có thể chỉ là
một trong nhiều túc chủ hỗ trợ cho quá trình thuần thục này. Trong cơ thể người,
giun thường di chuyển từ cửa vào qua nhiều cơ quan tói cửa vào tói vị trí nhiễm
trùng cuối cùng.
Phần lớn các loại giun gây nhiễm bệnh ở nguôi đáp ứng tốt vói hiện tượng ký
sinhở người, gây tổn thương có giới hạn hoặc không gây tôn thương vói mô túc chủ.
Nhiễm trùng giun do nuôt phải, xâm nhập qua. Không giông như các virus, vi
khuẩn và nấm, các loại giun (vói hai trường hợp ngoại lệ) không thể sinh sản trong
cơ thể người. Vì vậy, sự xâm nhập của một ký sinh trùng đơn thuần không thể
khuyêch đại thành một nhiễm trùng nặng. Những ngoại lệ Strongyloides
stercorabis và Capillaria philippinensis, chúng có thể hoàn thiện chu kỳ sống của
mình và nhân lên trong cơ thể người.
Giun gây bệnh theo các đường khác nhau. Một số cạnh tranh vối túc chủ
người của chúng về một sô chất dinh dưõng. Một sô phát triển phong toa những cấu
trúc sống, gây bệnh do tác động khối lượng. Tuy nhiên, hầu hết gây rối loạn chức
năng qua những phản ứng viêm và miễn dịch gây phá huy do chúng kích thích gây
nên. Ví dụ bệnh trong schistosomia một nhiễm trùng do giun phá huy nhiều nhất,
là hậu quả của phản ứng u hạt với trứng schistosomia lắng đọng trong mô.
Các bạch cầu ái toan chứa các protein kiềm tính độc với một số giun và là
thành phần chính của các phản ứng viêm vối các ký sinh trùng này. Các giun ký
sinh được chia ra thành ba loại lốn dựa trên hình thái và cấu trúc chung của các mô
tiêu hoa.
- Giun tròn (nematodes) là loại giun hình trụ dài với ống tiêu hoa loại ống nhỏ.
- Giun dẹt (trematodes)- là loại giun dẹt theo chiều lưng bụng vài đường tiêu
hoa tận cùng bằng một quai mũ.
- Sán dây (cestodes) là những ký sinh trùng chia đoạn vối phần đầu và các
phần cơ thể tách riêng, chúng không có đường tiêu hoa và hấp thu chất dinh dường
qua thành ngoài của chúng.
6.1. Giun chỉ
6.1.1. Bệnh giun chí bạch mạch (phù voi)
Bệnh giun chỉ bạch mạch (bệnh giun chỉ bancrofti và malayi) là một nhiễm
trùng ký sinh trùng viêm của các bạch mạch gây nên do giun chỉ tròn Wuchereria
bancrofti và Brugia malayi. Loại giun tròn này sống trong các bạch mạch, chủ vếu

194
trong các bạch mạch trong các hạch bạch huyết của bẹn, trên ròng rọc và nách, tinh
hoàn và mào tinh hoàn.Ở đây, chúng gây nên viêm bạch mạch cấp tính và ở một số
nhỏ những người nhiễm khuẩn, tắc bạch mạch, dẫn đến phù bạch mạch nặng. Các
ký sinh trùng này và các ký sinh trùng tường tự được biết là giun chỉ vì hình ảnh
giống sợi chỉ của chúng.
Dịch tễ học
Bệnh phù voi là đặc trưng của bệnh giun chỉ bạch mạch đã quen thuộc vối các
bác sĩ Hindi (Ân Độ) và Persia (hiện nay là Iran) từ 600 năm trước công nguyên.
Người là túc chủ cuối cùng của loại giun chỉ này, bị nhiễm trùng do việc đốt của ít
nhất 80 loại muỗi thuộc các chủng Culex, Aedes, Anopheles và Mansonia. Nhiễm
trùng W.bancrofti phân bố rộng rãi ở Nam Á. B.malayi khư trú ở vùng bò biển Nam
Á và các đảo Tây Thái Bình Dương. Trên thế giói khoảng 100 đến 200 triệu người
được ước đoán là bị nhiễm khuẩn.
Bệnh sinh
Muỗi đốt truyền ấu trùng nhiễm khuẩn, nó di.chuyển đến các bạch mạch và
các hạch. Sau khi thuần thục thành các thể trưởng thành sau nhiều tháng, giun
đực và giun cái thả các ấu trùng giun chỉ vào các bạch mạch và dòng máu. Biểu
hiện của bệnh giun chỉ là hậu quả của phản ứng viêm vối giun trưởng thành đã bị
thoái hoa trong các bạch mạch. Nhiễm trùng giun chỉ lặp lại là phổ biến trong các
vùng bệnh dịch địa phương và gây nên nhiều đớt viêm bạch mạch (sốt giun chỉ), nó
thường gây sẹo hoa lan rộng và tắc của các bạch mạch. Tắc bạch mạch gây phù phụ
thuộc khư trú, phổ biến nhất ảnh hưởng đến chân, tay, cơ quan sinh dục và vú.
Trong những thể nặng nhất của bệnh (đuối 5% số người bị nhiễm trùng), biến dạng
phù này của những phần của cơ thể được biết là phù voi.
Giải phẫu bệnh
Giun tròn trưởng thành là giun giống sợi chỉ màu trắng cuộn lại trong các
hạch bạch huyết. Giun cái có kích thước gấp hai lần giun đực và đo được từ 80mm
đến lOOmm chiều dài và 0,20 đến 0,30mm bề rộng. Trên các phiến đồ máu nhuộm
Giemsa, các ấu trùng giun xuất hiện như những con giun tròn cong, đo được
khoảng 300nm chiều dài.
Các bạch mạch chứa các giun trưởng thành giãn rộng và các tế bào nội mô dày
nên. Ớ mô kế cận, một xâm nhập viêm mạn tính, bao gồm các bạch cầu ái toan vây
quanh giun. Một phản ứng u hạt có thê phát sinh, giun thoái hoa có thể gây viêm
cấp. Các ấu trùng giun chỉ nằm trong các mạch máu và các bạch mạch và các ấu
trùng giun thoái hoa cũng gây một phản ứng viêm mạn tính. Sau các đột lặp lại của
viêm bạch mạch, các hạch bạch huyết và các bạch mạch trở nên xơ hoa mạnh,
thuồng chứa các phần sót lại của giun đã bị vôi hoa.
Biểu hiện lâm sàng
Trong những vùng bệnh dịch địa phương, hầu hết những người nhiễm khuẩn
có các kháng thể kháng giun chỉ, không phát hiện được nhiễm trùng hoặc ấu trùng
giun chỉ huyết không triệu chứng. Một số ít hơn những người bị nhiễm khuẩn có
những thời kỳ tái phát của sốt giun do giun chỉ với tình trạng khó chịu, bệnh hạch

195
và viêm bạch mạch, chúng tồn tại trong Ì đến 2 tuần rồi khỏi một cách tự phát. Ở
một số nhỏ bệnh nhân, những biểu hiện muộn của bệnh xuất hiện sau hai đến ba
thập kỷ của những đợt tái phát của sốt do giun chỉ. Tắc bạch mạch gây phù mạn
tính của các mô phụ thuộc, da phía trên trỏ nên dày và nổi mụn cóc. Chan đoán dựa
trên việc xác định ấu trùng giun trong các mẫu máu. Diethylcarbamazine và
ivermectin là những thuốc chống bệnh giun chỉ bạch mạch có hiệu quả.
Bệnh giun chỉ tiềm ẩn, một bệnh có đặc điểm là có bằng chửng gián tiếp
của nhiễm trùng giun chỉ (các kháng thể kháng giun chỉ lưu thông) là nguyên nhân
của tăng bạch cầu ái toan của phổi nhiệt đói. Bệnh này thực ra chỉ gặp ở miền Nam
Ân Độ và một số đảo của Thái Bình Dương. Các bệnh nhân biểu hiện ho, thỏ khò
khè, xâm nhập phổi lan toa và tăng bạch cầu ái toan. Mức độ trầm trọng của bệnh
thay đổi từ hen nhẹ đến phê viêm toàn bộ.
6.1.2. Bệnh giun chí Onchocerca
Bệnh giun chỉ Onchocerca ("bệnh mù sông") là một bệnh viêm mạn tính của
da, mắt và bạch mạch gây nên do giun chỉ Onchocerca volvulus.
Dịch tễ học
Bệnh giun chỉ Onchocerca là một trong những bệnh dịch địa phương quan
trọng của thế giòi gây bệnh cho khoảng 40 triệu người, trong đó 2 triệu người bị
mù. Người là túc chủ cuối cùng. Khi đốt người, ruồi đen Simulium damnosum
truyền các ấu trùng nhiễm khuẩn tới người. Các côn trùng này đòi hỏi nưóc chảy
nhanh để sinh đẻ, vì vậy bệnh giun chỉ Onchocerca thành dịch địa phương dọc theo
các sông và suối (vì vậy có tên "bệnh mù sông") trong những vùng của châu Phi
nhiệt đới, Nam Mexico, Trung Mỹ và Nam Phi.
Bệnh sinh
Giun trưỏng thành sống như những khối cuộn ngoằn ngoéo trong lớp cận sâu
hoặc các mô dưới da. Chúng không gây tổn thương mô và không kích thích các phản
ứng viêm, nhưng giun chỉ cái có mang thải ra hàng triệu ấu trùng giun chỉ, chúng
dị chuyển tới da, mắt, các hạch bạch huyết và các cơ quanở sâu, vì vậy gây nên các
tồn thương do Onchocerca tương ứng. Bệnh giun chỉ Onchocerca mắt là hậu quả
của việc di chuyển của các ấu trùng giun chỉ vào tất cả các vùng của mắt, từ giác
mạc tối đầu thần kinh thị.
Khi các ấu trùng giun chỉ chết, chúng kích thích một phản ứng viêm và miễn
dịch mạnh. Tôn thương viêm của giác mạc, các màng mạch và võng mạc dẫn đến
một phần hoặc toàn bộ của thị lực. Phản ứng viêm ở da dẫn đến việc hình thành các
áp xe nhỏ và những thay đổi thoái hoa mạn tính trong thượng bì và trung bì. Trong
các hạch bạch huyết và bạch mạch, phản ứng với các ấu trùng giun chỉ đang chét
gây tắc bạch mạch mạn tính và phù phụ thuộc khư trú.
Giải phẫu bệnh
Onchocerca volvulus là loại giun tròn rất dài, mảnh, giun cái đo được 400 X
0,3mm và giun đực 30 X 0,2mm. Các khối giun trưởng thành được bao bọc bởi một
sẹo xơ, tạo nên những cục giun chỉ Onchocerca kín đáo, từ Ì đến 3cm trong trung bì

196
sâu hoặc các mô dưới da. Các cục này được tạo thành trên các chỗ lồi lên của xương
sọ, xương vai, xương sườn, mào chậu, mấu chuyển, xương cùng, khớp gối. về vi thê,
các cục dưới da có một lốp xơ ngoài và một xâm nhập viêmở trung tâm. Nó thay đôi
từ viêm tạo mủ tói u hạt. Các tổn thương hoạt động trong mắt và các bạch mạch
đều'có những ấu trùng giun chỉ đang thoái hoa được vây quanh bởi một viêm mạn
tính, bao gồm các bạch cầu ái toan. Tổn thương mắt dẫn đến viêm giác mạc, viêm
mông mắt, thể mi, viêm màng mạch- võng mạc và teo thần kinh thị. Các hạch bẹn
to ra rồi bị xơ hoa.
Biêu hiện lăm sàng
Các triệu chứng của bệnh giun chỉ Onchocerca là hậu quả của phản ứng viêm
vối các ấu trùng giun chỉ đang thoái hoa. Những biểu hiện da bắt đầu vối ngứa toàn
thân, có thể trỏ thành nặng và thường ảnh huống tới giấc ngủ. Tổn thương tiếp
diễn gây ra các vùng mất sắc tố, phê tai và teo của da. Sự phá huy nặng dần của
giác mạc, màng mạch hoặc màng nho dẫn đến mù mắt. Viêm hạch mạn tính gây
nên phù khư trú, nó có thể dẫn đến sưng phù mạn tính (phù voi) của chân, bưu và
các phần phụ thuộc khác của cơ thể. Các liệu pháp chống giun hệ thống, đặc biệt
ivermectin có hiệu quả trong việc điều trị bệnh giun chỉ Onchocerca.
6.1.3. Bệnh giun chi Loa
Bệnh giun chỉ Loa là nhiễm khuẩn do giun chỉ Loa, "giun mắt" châu Phi.
Dịch tễ học và bệnh sinh
Nhiễm trùng có tỷ lệ cao trong các vùng rừng mưa của Trung và Tây Phi.
Người và khỉ đầu chó là những túc chủ cuối cùng và nhiễm khuẩn được truyền bởi
ruồi xoài. Giun trưởng thành (chiều dài 4 em) di chuyển trong da và đôi khi đi qua
vùng kết mạc gần mắt làm cho bệnh nhân ý thức được một cách nghiêm trọng của
nhiễm khuẩn này. Giun cái thải ra các ấu trùng giun chỉ, chúng lưu thông trong
dòng máu trong thời gian ban ngày nhưng dừng lại trong các mao mạch trong da,
phổi và các cơ quan khác trong thòi gian ban đêm.
Giải phẫu bệnh
Các giun đang di chuyển không gây viêm, nhưng giun ở trạng thái tĩnh được
vây quanh bởi các bạch cầu ái toan, trong các tế bào viêm khác và phản ứng tế bào
khổng lồ dị vật. Hiếm hơn, những người bị nhiễm khuẩn có thể phát sinh bệnh giun
chỉ Loa toàn diện cấp tính. Khi khám nghiệm tử thi, các bệnh nhân này có các
huyết khối tơ huyết gây tắc có chứa các ấu trùng giun chỉ trong các huyết quản nhỏ
của hầu hết các cơ quan. Khi não bị tổn thương, tắc các huyết quản do các huyết
khối giun chỉ giết các bệnh nhân do thiếu máu đột ngột và lan toa.
Biểu hiện lãm sàng
Hầu hết các nhiễm khuẩn không có triệu chứng nhưng tồn tại trong nhiêu
năm. Một số bệnh nhân có sưng phồng "Calabar" dưới da, ngứa, đỏ, nó có thể là một
phản ứng với các giun trưởng thành đang di chuyển hoặc với các ấu trùng giun chỉ
trong da. Các triệu chứng khác bao gồm sưng của các mí mắt, ngứa và đau. Giun có
thê được lấy ra trong quá trình di chuyển của chúng ở gần kết mạc. Các phản ứng
hệ thống bao gồm sốt, đau, ngứa, nổi mày đay và tang bạch cầu ái toan. Các giun

197
chết bên trongở gần các dây thần kinh gây liệt nhẹ hoặc liệt. Việc điều trị bằng các
thuốc diệt giun chỉ có thể gây chết một số lượng lốn ấu trùng giun chi và gây sốt,
viêm não màng não và gây tử vong.
6.2. Các loại giun tròn của ruột
Các thể trưởng thành của nhiều loại giun tròn sống trong ruột của người
nhưng hiếm khi gây bệnh có triệu chứng. Trong thực tế, các triệu chứng lâm sàng
chỉ xảy ra ở những người bị nhiễm những số lượng lòn giun hoặc ỏ những người suy
giảm miễn dịch. Nguôi là túc chủ duy nhất hay đầu tiên với hầu hết các loại giun
tròn của ruột và nhiễm trùng lan tràn từ người sang người qua trứng hoặc ấu trùng
đi qua phân hoặc đọng lạiở vùng quanh hậu môn. Nhiễm giun thịnh hành nhấtở
những nơi việc rửa tay và việc xử lý vệ sinh với phân nguôi không được thực hiện
(ví dụ, các nưốc kém phát triển, những trung tâm giữ trẻ). Khí hậu nóng, ẩm là
điều kiện sống sót trong môi trường cần thiết của các thể nhiễm khuẩn của nhiều
loại giun tròn của ruột và vì vậy những giun này thành bệnh dịch địa phương trong
những môi trường nhiệt đói và bán nhiệt đới.
6.2.1. Bệnh giun đũa
Bệnh giun đũa là một nhiễm ký sinh trùng giun tròn Ascaris lumbricoides,
không triệu chứng của ruột non. Đó là một nhiễm giun phô biến nhất của người,
ảnh hưởng ít nhất một tỷ người, thường không gây triệu chứng. Bệnh giun đũa là
bệnh phổ biến toàn cầu, nhưng nhiễm ký sinh trùng này phổ biến nhất trong
những vùng khí hậu ấm và vệ sinh kém.
Bệnh sinh
Giun trưởng thành sốngở ruột non, ỏ đây giun cái có mang đẻ trứng đi qua
phân. Những trứng này nở khi được nuốt vào và các ấu trùng giun đũa xuất hiện
trong ruột non, xuyên qua thành ruột, đi tới phôi qua tuần hoàn tĩnh mạch. Từ các
mao mạch phổi, chúng đi vào các khoang phế nang và di chuyển lên khí quản tới
thanh môn.ở đây, chúng được nuốt vào và lại đi vào ruột non. Chúng trưởng thành
trong ruột non và sống như nhũng giun trưởng thành trong lòng ruột từ Ì đến 2 năm.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lăm sàng
Các giun trưởng thành (chiều dài 15- 35cm) thường không gây những thay đổi
bệnh lý. Nhiễm ký sinh trùng nặng có thể gây nôn, suy dinh dưỡng và đôi khi tắc
ruột. Trong những trường hợp ngẫu nhiên hiếm gặp, giun di chuyển vào bóng
Vater, các ống tuỵ hoặc ống mật, ở đây chúng có thể tắc mật, viêm tuy cấp và viêm
đường mật mưng mủ và các áp xe gan. Các trứng giun lắng đọng trong gan và các
mô khác có thể gây hoại tử, viêm u hạt và xơ hoa. Viêm phổi do giun đũa có thể gây
tử vong, phát sinh khi những số lượng lớn các ấu trùng di trong các khoang khí.
Chẩn đoán bệnh giun đũa được tiến hành bằng việc xác định trứng giun trong
phân. Những trường hợp ngẫu nhiên, các giun trưởng thành có thể đi qua phân,
hoặc thậm chí đi ra từ mũi hoặc miệng. Các thuốc chống giun đũa có hiệu quà.'

198
 6.2.2. Bệnh giun kim
Bệnh giun kim gây nên do giun tròn Trichuris trichiura, xâm nhập nông của
đại tràng.
Dịch tể học
Nhiễm ký sinh trùng giun tóc được tìm thấy trên toàn cầu, vối trên 800 triệu
người bị nhiễm giun này. Mặc dù nhiễm ký sinh trùng phổ biến nhất trong những
vùng khí hậu nóng, ẩm và điều kiện vệ sinh kém, có ước đoán là khoảng 2 triệu
người Mỹ bị nhiễm bệnh. Trẻ em đặc biệt nhậy cảm với loại ký sinh trùng này. Các
giun tròn trưởng thành sống trong manh tràng và đại tràng lên, ỏ đây giun cái sản
xuất ra trứng đi qua trong phân. Các trứng trở thành phôi trong đất ẩm và trở nên
gây nhiễm bệnh trong vòng 3 tuần lễ. Người bị nhiễm ký sinh trùng do nuốt phải
trứng trong đất, thức ăn và nưốc uống.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Âu trùng xuất hiện từ các trứng được nuốt vào trong ruột non và sự di chuyển
tới manh tràng và đại tràng, ở đây các giun trưởng thành cắm phần trước của
chúng vào niêm mạc nông. Sự xâm nhập này gây các vết xước nhỏ, viêm hoạt động
ổ và mất liên tục những lượng máu nhỏ. T.trichiura đo được 3 đến 5 em chiều dài
với phần trước mảnh dài và phần sau tù ngắn.
Biểu hiện lâm sàng
Hầu hết các nhiễm ký sinh trùng T.trichiura là không có triệu chứng. Nhiễm
giun nặng có thế gây đau bụng co thắt, đại tiện có máu, sút cân và thiếu máu. Chẩn
đoán được xác định bằng việc tìm trứng giun đặc trưng trong phân. Mebendazob là
thuốc điều trị có hiệu quả.
6.2.3. Giun móc
Necator americanus và Ancylostoma duodenale ("giun móc") là giun tròn đưòng
ruột gây bệnh ở ruột non người. Loại giun tròn này xé rách niêm mạc ruột gây mất
máuở ruột, nó có thể gây nên bệnh có triệu chứng trong những nhiễm giun nặng.
Dịch tễ học
Nhiễm giun móc gặpở những vùngẩm, nóng, nhiệt độ ôn hoa hay nhiệt đới và
gây nên những vấn đề sức khoe công cộng nghiêm trọng trong những vùng rộng lốn
của thể giới. Thực ra cả A.duodenale (giun móc của "Thế giới cũ") và N.Americanus
(giun móc của châu Mỹ) thịnh hành ở hầu hết các lục địa và không có giới hạn rõ về
dịch tê học. Trên thế giói có trên 700 triệu người nhiễm giun móc và có ưốc đoán là
nửa triệu người Mỹ có ký sinh trùng này.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Khi tiếp xúc với da người, các ấu trùng dạng chỉ xâm nhập trực tiếp thượng bì
và đi vào tuần hoàn tĩnh mạch. Chúng di chuyển tối phổi, ở đây chúng khư trú
trong các mao mạch phế nang. Sau khi võ vào các phế nang, các ấu trùng di chuyến
đến khí quản và thanh môn và được nuốt vào. Chúng thay lôngở tá tràng gắn vào
thành niêm mạc vói những bản khoa (móc) giống răng, gắn chặt vào một đoạn

199
nhung mao và tiêu hoa nó. Với nhiễm giun lan rộng, đặc biệt là với A-duodenale,
mất máu có thể lốn và gây thiếu máu. Loại giun này nhìn thấy được trên đại thể,
đo được khoảng lem chiều dài, dính vào bể mật niêm mạc ruột non sát cạnh những
vùng chảy máu thành điểm. Không có viêm kết hợp.
Biểu hiện lảm sàng
Mặc dù hầu hết những nguôi nhiễm giun móc không có triệu chứng, nhiễm
loại ký sinh trùng này là nguyên nhân quan trọng nhất của thiếu máu mạn tính
trên toàn cầu. Ở những người có nhiễm giun nặng (đặc biệt những phụ nữ có chế độ
ăn có lượng sắt thấp) và ở những người ăn một lượng sắt không đầy đủ, việc mất
máu ruột mạn tính có thể gây thiếu máu thiếu sắt nặng. Xâm nhập da đôi khi kết
hợp vối phát ban ngứa ("ngứa đất") và pha di chuyển của ấu trùng qua phổi đôi khi
gây các triệu chứng hen.
6.2.4. Bệnh giun luân
Bệnh giun lươn là một nhiễm giun tròn của ruột non Strongyloides stercoralis
(giun chỉ). Mặc dù hầu hết những trường hợp bệnh giun lươn là không triệu chứng,
nhiễm giun này có thể tiến triển thành bệnh phát tán gây tử vongở nhũng người
suy giảm miễn dịch. Nhiễm giun này phổ biến nhất ỏ những vùng khí hậu nóngẩm
và điêu kiện vệ sinh kém.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
s.stercoralis là loại nhỏ nhất trong các giun tròn đường ruột, đo được 0,2 đến
0,3cm chiều dài. Giun cái trưởng thành sống trong các khe tuyến của tá tràng hoặc
hồng tràng và không gây ra những tổn thương có thể nhìn thấy được. Xét nghiệm vi
thê phát hiện thấy những giun cái ngoằn ngoéo cùng với trứng và các ấu trùng
đang phát triển trong niêm mạc, thường không kết hợp vái viêm.
Những giun cái ký sinh sống trong niêm mạc của ruột non, ở đây chúng rải
trứng, trứng này nở nhanh chóng và giải phóng những ấu trùng hình gậy. Các ấu
trùng này được thải ra qua phân và trong đất chúng trở thành dạng sợi, giai đoạn
gây nhiễm khuẩn có thể xâm nhập qua da người. Khi đã vào trong da, các ấu trùng
s.stercoralis xâm nhập dòng máu để tối phổi và rồi tài ruột non bằng cách tướng tự
như cách của giun móc. Những giun này trưởng thành trong ruột non. Khác với
những giun tròn khác ở ruột. s.stercoralis có thể sinh sản trong túc chủ người theo
một cơ chế là tự nhiêm khuẩn. Quá trình này xảy ra khi các ấu trùng hình gậy trở
nên gây nhiêm khuẩn (dạng sợi) trong ruột non của túc chủ và xâm nhập lại hoặc
thành ruột non hoặc da quanh hậu môn và vì vậy bắt đầu một chu kỳ ký sinh mói
trong một túc chủ duy nhất.
Biểu hiện lâm sàng
Hầu hết những người bị nhiễm giun hoàn toàn không có triệu chứng, nhưng
tăng bạch cầu ái toan là phổ biến. Bệnh giun lươn phát tán hoặc hội chứng tăng
nhiễm khuẩn xảy ra ỏ những bệnh nhân có miễn dịch bị ức chế, đặc biệt những
người được điều trị bằng corticosteroid. Ớ những bệnh nhân này, tỷ lệ tự nhiễm
khuẩn tăng nhanh và một số lượng bất thường các ấu trùng dạng sợi xâm nhập
thành ruột và phát tán tói các cơ quanở xa. Trong bệnh giun lươn phát tán, ruột có

200
thể biểu hiện loét, phù và viêm nặng. Nhiễm khuẩn huyết, thường với các vi khuẩn
Gram âm và nhiễm khuẩn của các cơ quan nhu mô bao giò cũng gặp. Nếu không
điều trị, bệnh giun lươn phát tấn là bệnh gây tử vong, ngay cả vói điều trị đúng
bằng thiabendazon và ivermectin, chỉ một phần ba số bệnh nhân sống sót.
6.2.5. Bệnh giun kim
Enterobius vermicularis (giun kim) là loại giun tròn đường ruột, gặp trên
toàn cầu, nhưng phổ biến hơn ở những vùng khí hậu ôn hoa.' Mặc dù nhiễm giun
này có thể gặp ỏ mọi lứa tuổi, bệnh phổ biến nhất ở những trẻ em nhỏ tuổi, gây
ngứa quanh hậu môn. Người ta ưốc đoán có trên 200 triệu người bị nhiễm
É.vermicularis trên toàn cầu.
Giun cái trưởng thành sống trong manh tràng và ruột thừa nhưng di chuyển
xuống quanh hậu môn và da quanh hậu môn để đẻ trứng. Những trứng giun này
dính vào ngón tay, khăn trải giưòng, khăn tắm và quần áo và sẵn sàng được truyền
từ người sang nguôi. Những trứng đã được nuốt vào nở trứng trong ruột non thành
các ấu trùng rồi thuần thục thành những giun trưởng thành. Một số nguôi bị nhiễm
giun không có triệu chứng, nhưng hầu hết có ngứa quanh hậu môn gây nên do sự di
chuyển của giun để đẻ trứng. Nhiều thuốc, trong đó có mebendazol có hiệu quả
chống giun kim.
6.3. Giun tròn của mô
6.3.1. Bệnh giun xoắn
Bệnh giun xoắn gây nên do giun tròn Trichinella spỉralis, gây viêm cơ mắc
phải do ăn thịt lợn chưa nấu chín.
Dịch tễ học
Nhiễm giun T.spiralis là bệnh toàn thế giới nhưng phổ biến nhấtở Trung Âu
và Đông Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ. Người mắc bệnh giun xoắn do ăn phải thịt nấu
không kỹ có chứa ấu trùng T.spiralis kén hoa. Các ấu trùng được tìm thấy trong cơ
xươngở các động vật hoang dại hoặc nuôi trong nhà, ăn thịt hoặc ăn tạp, bao gồm
lợn, các loài thú giống chuột, gấu, con moóc. Lợn là vật chủ phổ biến nhất của bệnh
giun xoắn ỏ người.
Các động vật nhiễm giun xoắn do ăn phải thịt của các động vật khác nhiễm
giun. Nhiễm giun này phổ biến ở một số loài động vật hoang dại có thể dễ dàng
được đưa vào thành những động vật nuôi trong nhà, chẳng hạn như lợn khi chúng
ăn thức ăn thừa hoặc thịt không nấu chín. Những chương trình kiểm soát thịt và sự
giới hạn những nơi hành nghề chăn nuôi đã loại trừ phần lòn giun xoắn khỏi những
lợn nuôi trong nhà ỏ nhiều nưóc phát triển.
Bệnh sinh
ơ trong ruột non các ấu trùng của T.spiralis xuất hiện từ những kén trong mô
đã được ăn vào và đào hang vào niêm mạc ruột, ở đây chúng phát triển thành
những giun trưởng thành. Giun cái giải phóng các ấu trùng xâm nhập vào thành
ruột và đi vào dòng tuần hoàn. Việc sinh sản ra các ấu trùng có thể tiếp tục trong

201
Ì đến 4 tháng cho đến khi cuối cùng giun bị đẩy ra khỏi ruột. Ấu trùng có thể xâm
nhập bất cứ mô nào nhưng chỉ có thể sống sót trong các cđ xương, ỏ đây chúng có
thể tạo kén và còn sống sót trong nhiều năm. Những viêm cơ là hậu quà đặc biệt rõ
trong cơ hoành, các cơ mắt ngoài, lưỡi, các cơ liên sườn và các cơ delta. Đôi khi hệ
thống thần kinh trung ương và tim cũng bị tổn thướng trong phản ứng viêm, gây
nên một viêm não- màng não hoặc viêm cơ tim.
Giải phẫu bệnh
Các cơ xương là vị trí chính của tổn thương mô trong bệnh giun xoắn. Khi các
ấu trùng gây nhiễm bệnh ở một tế bào cơ, tế bào bị thoái hoa kiềm và sưng phồng.
Một nhiễm ký sinh trùng của tế bào cơ giai đoạn sớm kích thích một xâm nhập
viêm mạnh giàu bạch cầu ái toan và đại thực bào. Âu trùng phát triển lân gấp 10
lần kích thước ban đầu, tự gấp nếp và phát triển một vỏ bọc. Với việc tạo vỏ bọc,
xâm nhập viêm giảm. Sau nhiều năm, ấu trùng chết và kén bị vôi hoa. Trong
nhiễm giun xoắn, ruột non không có những thay đổi trên đại thể có thể nhìn thấy
được. Trong những nhiễm ký sinh trùng nặng, các giun trưởng thành có thể được
tìm thấy khi xét nghiệm vi thể ở đáy các nhung mao và có thể kết hợp với một xâm
nhập viêm.
Biêu hiện lâm sàng
Hầu hết những nhiễm T.spiralisở người là do những số lượng nhỏ các kén và
hoàn toàn không có triệu chứng. Bệnh giun xoắn có triệu chứng thường là một bệnh
tự giãi hạn, từ đó, các bệnh nhân hồi phục trong một số tháng. Khi những số lượng
lớn kén được ăn vào, đau bụng và ỉa chảy có thể là hậu quả của xâm nhập ruột non
bởi giun. Những biếu hiện lâm sàng chính phát triển sau nhiều ngày vối sự khởi
phát của xâm nhập cơ xương. Bệnh nhân bị đau nặng và nhậy cảm đau ở các cơ bị
tổn thương cùng với sốt và yếu mệt. Tăng bạch cầu ái toan có thể rất cao (trên 50%
tất cả các bạch cầu). Tổn thương các cơ ngoài mắt gây phù quanh mắt. Nhiễm giun
xoắn của não và cơ tim có thể gây tử vong. Những trường hợp bệnh giun xoắn nặng
được điều trị bằng corticosteroid làm giảm phản ứng viêm. Các thuốc chống giun
cần thiết đê loại trừ giun khỏi ruột.
6.3.2. Bệnh giun Toxocara (di trú âu trùng phủ tạng)
Bệnh giun Toxocara là một nhiễm giun của các cơ sâu bởi các ấu trùng giun di
cư trong các túc chủ khác thường được truyền bởi mèo và chó.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Bệnh nhiễm ký sinh trùng này là một bệnh đơn phát, trước hết của trẻ em
nhỏ tuổi, nó xảy ra một cách đặc trưngở những vùng có những nhà ở quá đông đúc,
chó và mèo. Những nguyên nhân phổ biến nhất của di cư ấu trùng phủ tạng là các
loài Toxocara đặc biệt là T.canis và T.cati. Những giun tròn này sống trong ruột
non của chó và mèo và nhiễm trùng được truyền sang người do ăn phải trứng đã
phôi hoa. Các trứng đã được nuốt vào nở trứng và ấu trùng xâm nhập thành ruôt.
Chúng được vận chuyển tới gan, từ đây, một số xuất hiện để đi vào tuần hoàn hệ
thống và có thế được mang đến bất kỳ phần nào của cơ thể. Trong các mô, các ấu
trùng chết và kính thích tạo thành những u hạt nhỏ, nó thường khỏi do sẹo hoa.

202
 Biểu hiện lăm sàng
Nhiều trường hợp di cư ấu trùng phủ tạng là không có triệu chứng, nhưng bất
kỳ một nhiễm khuẩn nào đều có thể gây bệnh nặng. Những bệnh nhân có triệu
chứng điên hình là một trẻ em vói tăng bạch cầu ái toan, phế viêm và tăng
gammaglobulin huyết. Ở những bệnh nhân này, những biểu hiện mắt là phổ biến
và triệu chứng chính thường là mất thị lực của một mắt. Trên thực tế những mắt
vói viêm nội nhãn do Toxocara được lấy bỏ nhân mắt do nghi ngờ tổn thương là một
u nguyên bào võng mạc. Nhiễm ký sinh trùng thường tự giói hạn và các triệu chứng
biến mất trong vòng một năm. Bệnh được điều trị bằng diethylcarbamazin và
thiabendazol.
6.3.3. Di cư ấu trùng da là một phát ban ngứa
Di cư ấu trùng da gây nên do sự di cư của nhiều loại ấu trùng giun tròn qua
da. Những giun di cư gây một viêm nặng, xuất hiện như những đường mày đay
ngoằn ngoéo. Những tên áp dụng cho sự di cư ấu trùng da thay đổi theo nhũng ký
sinh trùng gây ra nó và bao gồm cả những phát ban đang bò đi, giun cát, ngứa của
thợ máy nước, ngứa của người săn vịt và di cư đường vạch thượng bì. Những giun
tròn ấu trùng phổ biến hơn bao gồm s.stercoralis, Ancylostoma braziliensis và
Necator americanus. Chó và mèo nhiễm các giun móc là nguồn chính của bệnh.
Những đợt bùng phát của di cư ấu trùng da xảy ra ở những bãi biển nhiệt đới và
bán nhiệt đới. Những người thợ nưốc bò dưới những ngôi nhà và những người chăn
nuôi động vật thường bị nhiễm ký sinh trùng. Thiabendazol là điều trị chọn lọc.
6.3.4. Bệnh giun rồng
Bệnh giun rồng là một nhiễm ký sinh trùng của mô liên kết và mô dưới da vối
giun guinea, Dracunculus medinensis.
Dịch tễ học
Bệnh giun rồng phổ biênở những vùng nông thôn của châu Phi dưới Sahara,
Trung Đông, Ân Độ, Pakistan.Ở đây, người ta ước đoán có 10 triệu người bị nhiễm
giun này. Bệnh được truyền trong nước uống bị ô nhiễm bởi một túc chủ trung gian,
một giáp xác vi thể sôngở dưối nưốc thuộc chủng Cyclops.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Giun cái trưởng thành sống ỏ mô dưới da giải phóng ra nhiêu ấu trùng qua
các mụn nước bị loét. Khi bộ phận nhiễm ký sinh trùng nhúng trong nước, các ấu
trùng được nuốt bởi các giáp xác Cyclops, nó lại được người nuốt vào.
Khoảng một năm sau khi nuốt phải những giáp xác đã nhiễm giun, các triệu
chứng dị ứng hệ thống bao gồm cả ban mày đay ngứa xuất hiện. Một mụn sần màu
đỏ nhạt phát triển và thành bọng nước, thường xung quanh các cổ chân. Ở dưới
bọng nưâc vô trùng này là đầu trước của ấu trùng cái. Mụn nước vỡ khi nó tiếp xúc
vối nưâc và giun cái lúc này đo được tói 120cm chiều dài và chứa tới 3 triệu ấu
trùng. Sau đó. giun giải phóng ra vô số ấu trùng vào nưâc. Nhiễm khuẩn thứ phát
của bọng nưâc thường vói viêm mô liên kết lan rộng là phổ biến. Những giun chết
gây phản ứng viêm mạnh là nguyên nhân làm suy yếu gặp ở nhiều bệnh nhân mắc

203
bệnh giun rồng. Giun thường được rút ra bởi các bác sĩ thực hành tại chỗ bằng cách
quấn quanh dần thân giun trên một que nhỏ. Điểu trị cũng bao gồm các thuốc
chống giun.
7. BỆNH SÁN
7.1. Các loại sán lá
7.1.1. Bệnh sán máng
Bệnh Schistosoma (bệnh sán máng) là bệnh giun sán quan trọng nhất ỏ
người, trong đó những phản ứng viêm và miễn dịch mạnh làm tổn thương gan, ruột
non và bàng quang.
Dịch tễ học
Bệnh sán máng gây bệnh và tủ vong lốn hơn tất cả các nhiễm giun khác.
Bệnh ảnh hưởng tối khoảng 10% dân số thế giới và đứng thứ hai chỉ sau sốt rét như
là nguyên nhân của bệnh gây mất năng lực. Ba loại tác nhân gây bệnh Schistosoma
sống trong những vùng địa lý khác nhau được cắt nghĩa bởi các loài ốc sên túc chủ
đặc hiệu. s.mansoni được tìm thấy trong nhiều vùng châu Phi nhiệt đới, những
vùng của Đông Nam Á, Nam Mỹ, các đảo của vùng biển Carible. s.haematobium là
bệnh dịch địa phương trong các vùng rộng lòn của Châu Phi nhiệt đối và những
vùng của Trung Đông. S.japonicum trong những vùng của Trung Quốc, Philippin,
Đông Nam Á vàẨn Độ.
Bệnh sinh
Schistosoma có các chu kỳ sống phức tạp, thay đổi giữa các thế hệ vô tính
trong một túc chủ không có các xương sống (ốc sên) và các thế hệ có giói tính trong
một túc chủ có xương sống. Trứng của Schistosoma nở trong nước ngọt, giải phóng
ra thể vận động (ấu trùng có lông) xâm nhập vào ốc sên.Ở đây, nó phát triển thành
giai đoạn cuối cùng của ấu trùng, ấu trùng có đuôi. Ấu trùng có đuôi thoát khỏi ốc
sên vào nưóc và xâm nhập da của túc chủ người. Trong quá trình này, nó mất đuôi
đã phân nhánh và trỏ thành sán lá schistosomula. Những Schistosomula di chuyển
qua mô, xâm nhập các mạch máu và được vận chuyển tới phổi và tới gan. Trong các
tiêu tĩnh mạch của đường dẫn lưu vào, các schistosomula trưởng thành tạo thành
những cặp các giun cái và đực. Các giun cái s.mansoni và S.japonicum đẻ trứng
trong các tiểu tĩnh mạch của ruột non, trong khi s.haematobium thả trứng trong
bàng quang. Các phôi phát triển trong khi trứng đi qua các mô và các ấu trùng
thuần thục khi trứng đi qua thành ruột non và bàng quang và đước thải ra trong
phân hoặc nưốc tiểu. Những trứng này nở ra trong nước, giải phóng các ấu trùng có
lông và hoàn thành chu kỳ của nó.
Giải phẫu bệnh
Tốn thương cơ bản là một u hạt giới hạn hoặc một xâm nhập tế bào của các
bạch cầu ái toan và bạch Gầu đa nhân trung tính vây quanh một trứng. Những
Schịstosoma trưởng thành không gây phản ứng viêm khi sống trong các tĩnh mạch.
Các u hạt được hình thành xung quanh các trứng cũng gây tắc các tuần hoàn máu

204
vi mạch và gây tổn thương thiếu máu vói các mô phụ cận. Hậu quả là sẹo hoa nặng
dần và mất chức năng của các cơ quan bị tốn thương.
Giun cái đè trứng hàng trăm hoặc hàng ngàn trứng mỗi ngày trong 5 đến 35
năm. Hầu hết những người nhiễm khuẩn có ít hơn 10 giun cái trưởng thành. Tuy
nhiên, khi số lượng giun lớn, phản ứng u hạt vói một số lượng giun quá lớn đặt ra
những vấn đề có ý nghĩa. Vị trí của tôn thương được quyết định bởi huống tính của
các loài schistosoma đặc hiệu.
- s.masoni sống trong các nhánh của tĩnh mạch mạc treo ruột dưói, vì vậy
ảnh hưởng đến đại tràng xa và gan.
- s.haematobium lượn vòng trong những tĩnh mạch của trực tràng, bàng
quang và các cơ quan của khung chậu.
- S.japonicum đẻ trứng chủ yếu trong các nhánh của tĩnh mạch mạc treo
tràng trên, vì vậy gây tổn thương ruột non, đại tràng lên và gan.
Bệnh gan do s.mansoni và S.japonicum bắt đầu như những viêm u hạt quanh
tĩnh mạch cửa và tiến triển thành những xơ hoa quanh tĩnh mạch cửa dày đặc.
Trong những trường hợp nặng bệnh schistosoma của gan, tác động này gây tắc
dòng máu của tĩnh mạch cửa và cao huyết áp tĩnh mạch cửa. s.mansoni và
S.japonicum cũng gây tổn thương ruột non, ở đây phản ứng u hạt gây những polyp
viêm và nhữngồ xơ hoa niêm mạc và hạ niêm mạc.
Bệnh schistosoma tiết niệu sinh dục gây nên do s.haematobium có đặc điểm
là những trứng ký sinh trùng có rất nhiều trong bàng quang, niệu đạo và các túi
tinh, mặc dù chúng cũng có thể tới phổi, đại tràng và ruột thừa. Những trứng trong
bàng quang và niệu đạo dẫn đến các phản ứng u hạt, những chỗ lồi do viêm và
những mảng xơ hoa của niêm mạc và của thành bàng quang. Các tổn thương này có
thể làm tắc dòng chảy nước tiểu, gây tổn thương viêm của bàng quang thứ phát,
niệu đạo và thận. Bệnh bàng quang gây nên do s.haematobium liên quan vói sự
phát triển của ung thư biếu mô vảy của bàng quang.
Các u hạt trong bệnh schistosoma vây quanh các trứng của ký sinh trùng này.
Các bạch cầu ái toan thường chiêm ưu thê trong các u hạt sớm. Trong những u hạt
cũ, các đại thực bào dạng bán liên và các tế bào khổng lồ là nổi bật và những u hạt
cũ nhất xơ hoa dày đặc. Các trứng của các loài khác nhau của schistosoma được xác
định trên cơ sở kích thưóc và hình dạng của chúng.
Biêu hiện lăm sàng
Xâm nhập da do các ấu trùng schistosoma đôi khi kết hợp vối ban ngứa nặng,
tự giới hạn. Hầu hết các trường hợp có biểu hiện trội của tổn thương mô u hạt mạn
tính. Tồn thương gan dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch cửa với lách to, cổ trướng,
giãn tĩnh mạch thực quản gây chảy máu. Mặc dù bệnh ruột thường chỉ có triệu
chứng tối thiểu, một số bệnh nhân biểu hiện đau bụng và có máu trong phân. Bệnh
schistosoma của bàng quang gây huyết niệu, nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu tái phát
và đôi khi tắc nặng dần dẫn đến suy thận. Chẩn đoán được xác định bằng tìm trứng
schistosoma trong nước tiếu và phân. Mặc dù schistosoma được điều trị có hiệu quả
bằng các thuốc chống giun sán hệ thống, những thay đổi cấu trúc là hậu quả của xơ
hoa và sẹo hoa lan rộng là không hồi phục.
205
7.1.2. Bệnh sán lá gan nhỏ
Bệnh sán lá gan nhỏ (sán hạt hồng, sán Trung Quốc) là nhiễm sán của hệ
thống đường mật của gan do sán lá gan Trung quốc, chonorchis sinensis. Mặc dù sự
có mặt của sán lá thường chỉ gây những triệu chứng tối thiểu, bệnh đôi khi kết hợp
với sỏi đường mật, viêm đường mật và ung thư ống mật.
Dịch tễ học
Bệnh sán lá gan nhỏ là bệnh dịch địa phươngở Đông Á, từ Việt Nam đèn
Triều Tiên. ở đây. cá nưổc ngọt không nấu là thức ăn phổ biến. Ỏ một số vùng của
Việt Nam, Trung Quốc và Nhật Bản, trên 50% người lớn bị nhiễm bệnh. Nhiễm sán
ở người do ăn phải cá nưỏc ngọt không nấu chín đầy đủ có chứa ấu trùng
c.sinensis.
Những sán trưởng thành dẹt và trong suốt, sốngở các đường mật của người
và thải trứng vào ruột non và phân. Sau được ăn bởi loài ốc đặc hiệu, các trứng nở
thành các ấu trùng có lông. Các ấu trùng có đuôi thoát khỏi ốc tìm cho bằng được
một số cá, xâm nhập vào cá và tạo kén. Khi người ăn cá, các ấu trùng có đuôi xuất
hiện ở tá tràng, đi vào ống mật chung qua bóng Vater và thuần thục trong các ống
mật xa để trỏ thành sán trưởng thành.
Bệnh sinh và giải phẫu bệnh
Sự có mặt của sán lá gan nhỏ trong các ống mật kích thích một phản ứng
viêm. Phản ứng viêm này không loại trừ được sán lá mà gây giãn và xơ hoa của
đường mật. Đôi khi sán gây hình thành sỏi trong các ông mật, dẫn tới tắc ông mật.
Sán lá gan nhỏ tồn tại trong các ống mặt qua hàng thập kỷ và nhiễm ký sinh trùng
kéo dài kết hợp vối tỷ lệ mới mắc tăng của ung thư biêu mô của biểu mô đường mật.
Trong nhiễm sán lá gan nhỏ nặng, gan có thế tăng tới ba lần kích thước bình
thường. Các ống mật giãn được quan sát thấy qua vỏ gan và mặt cắt điểm những
ống mật giãn vách dày. Sán lá (dài tỏi 2,5cm) đôi khi tới hàng nghìn có thể được bộc
lộ khỏi các ống mật. về vi thể, biểu mô phủ của ống mật lúc đầu tăng sản rồi trỏ
thành dị sản. Mô đệm vây quanh xơ hoa. Nhiễm khuẩn thứ phát là phô biên và có
thế kết hợp với viêm đường mật sinh mủ. Những trứng sán lắng đọng trong nhu mô
gan được vây quanh bởi một phản ứng xơ và u hạt. Các khối trứng có thể khư trú
trong các ống mật và gây viêm ống mật. Các ống tuy cũng có thể bị xâm nhập và trở
nên giãn, dày lên, được phủ bơi biếu mô dị sản và thường vây quanh bởi một mô sẹo.
Biêu hiện lâm sàng
Sự di cư của c.sinensis vào các ông mật gây sốt thoáng qua và rét run, mặc
dù hầu hết những ngưòi bị nhiễm sán còn hoàn toàn không có triệu chứng. Những
bệnh nhân mắc bệnh sán lá gan nhỏ có thể chết vì nhiều biến chứng, bao gồm tắc
đường mật, viêm đường mật nhiễm khuẩn, viêm tuy, ung thư biểu mô đường mật.
Chân đoán bệnh sán lá gan nhỏ dựa trên việc xác định trứng của c.sinensis trong
phân và dịch hút tá tràng. Nhiễm sán lá gan nhỏ được điều trị có hiệu quả với các
tác nhân chống giun có hệ thống.

206
 7.1.3. Bệnh sán Paragonimus
Bệnh sán Paragonimus là một nhiễm sán phổi do nhiều loài của chủng
Paragonimus, sán phoi phương đông. Tác nhân gây bệnh ở người phô biên nhát la
p.vvestermani. Nhiêm san này phổ biến ồ các nước châu Á (Triều tiên, Philippin,
Đài Loan và Trung Quốc), ở đây cua tươi không nấu, ướp muối nhẹ hoặc ngâm rượu
được coi là thức ăn ngon. Việc sử dụng nước cua sống như những đồ uống đê chữa
bệnh hoặc gia vị cũng kết hợp vối nhiễm sán.
Biêu hiện lâm sàng
Bệnh sán Paragonimus phổi thuồng bị chẩn đoán nhầm như bệnh lao. Bệnh
biểu hiện như sốt, cảm giác khó chịu, ra mồ hôi ban đêm, đau ngực và ho. Tuy
nhiên không giống bệnh lao, tăng bạch cầu ái toan ngoại vi là phô biến. Đơm đôi
khi có màu máu và chụp phim X quang lồng ngực phát hiện xâm nhập phôi lan toa.
Tiên lượng của bệnh sán Paragonumus phổi là tốt, nhưng những tổn thương lạc chỗ
của não có thể gây tử vong. Trứng sán trong đơm và phân giúp chẩn đoán xác định.
7.1.4. Bệnh sán lá
Bệnh sán lá là một nhiễm sán lá gan cừu, Fasciola hepatica. Người có thể mắc
nhiễm sán ở bất kỳ nơi nào có nuôi cừu. Chúng trỏ nên bị nhiễm sán do ăn phải
rau, chang hạn như cải xoong bị ô nhiễm với các kén sán từ cừu.
Bệnh sinh
Sau khi vào tới tá tràng, các kén giải phóng ra các ấu trùng nang. Các ấu
trùng này xâm nhập vào khoang phúc mạc rồi xâm nhập vào gan va di chuyển qua
nhu mô gan vào các ống mật. Các ấu trùng phát triển thành những sán trưởng
thành và sống trong cả các đường mật trong gan và ngoài gan. Muộn hơn, những
sán trưởng thành xâm nhập thành của các ong mật và quay trỏ lại nhu mo gan ơ
đây chúng sống ký sinh trên các tế bào gan và thải ra trứng ở đay.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
Trứng của Rhepatica dẫn đến các áp xe gan và các u hạt. Sán gây tăng sinh
cua biếu mô phủ của Ống mật, xơ hoa khoảng cửa và quanh ống mật, tăng sinh của
c
ì*ì f "ỉ!* ^-
n n
.
ỏ v à
^
t ắ c
*?
ố n g m
nhau- Tăng bạch cầu ai toan, nôn và
ở m ứ c k h á c

viêm dạ dày cấp là những hình ảnh đặc trưng Những nhiễm sán nặng không điều
tri có thê gây tử vong. Chẩn đoán được xác định dựa trên việc phát hiện trứng trong
phân và trong đường mật.
7.1,5. Sán lá Fasciolopsis
Tình trạng nhiễm sán lá Fasciolopsis gây nên do sán lá của ruột non khổng lồ,
t asciolopsis buski. Bệnh thịnh hành ở hầu hết các nưóc phương Đông. Người bị nhiễm
san do ăn phai các rau mọc ỏ các nước bị ô nhiễm các ấu trùng co đuôi nang hoá^ Sán có
kịch thưác lớn (3x7cm) và dính vào thành tá tràng hoặc hồng tràng. Điểm dính có thể
bị loét và trợ nên bị nhiễm khuẩn gây đau giống như đau của loét dạ dày. Các triệu
chứng cấp cũng có thê gây nên do tắc ruột hoạc do các độc tố được giải phóng bởi những
sô lượng lốn giun. Chẩn đoán được xác định bằng việc phát hiện các trứng của F.buski
trong phân. Điều trị bằng các thuốc chống giun hệ thống

207
 7.2. Sán dây ruột
Taenia saginata, Taenia solium và Diphyllobothrium latum là những sán dây
gây nhiễm bệnh ở người, phát triển thành các thể trưởng thành của chúng trong
ruột non. Sự có mặt của những sán dây truồng thành này hiếm khi gây tổn thương
túc chủ người. Nhiễm sán dây ruột gây nên do ăn phải thịt bò (T.saginita), thịt lợn
(T.solium) hoặc cá (D.latum) không nấu chín có chứa các thể ấu trùng của các sán
này. Chu kỳ sống của các sán dây này bao gồm giai đoạn ấu trùng nang hoa trong
các động vật và giai đoạn sán ở người. Các chu kỳ sống của sán dây bò và lợn đòi
hỏi các động vật nuốt phải những thức ăn ô nhiễm phân người nhiễm sản. Các thể
ấu trùng nang hoa của sán phát triển trong cơ của các động vật. Việc xây dựng
trang trại của thú có sừng lân và lợn hiện đại và việc thanh tra thịt đã loại trừ
phần lòn sán bò và lợn ở các nước đã công nghiệp hoa, nhưng nhiễm sán dây còn
phổ biếnở thế giới kém phát triển. Nhiễm sán dây cá còn phô biếnở những vùng cá
nước ngọt sống, dầm dấm hay nấu chín một phần còn là thức ăn phô biến. Nhiễm
sán dây thường không có triệu chứng. Thường điểu lo lắng có ý nghĩa nhất là những
người nhiễm sán thải ra những đoạn sán trong phân. Sán dây cá (D.latum) cạnh
tranh vitamin B12 và một số lượng nhỏ (dưói 2%) những người nhiễm sán phát sinh
thêm thiếu hụt chất dinh dưỡng này.
7.2.1. Bệnh ấu trùng sán dây (bệnh gạo sán)
Bệnh ấu trùng sán dây là một nhiễm trùng hệ thống ấu trùng sán lợn.
T.solium trưởng thành bị mắc phải do ăn thịt lợn nhiễm ấu trùng sán lợn.
Bệnh sinh
Lợn nhiễm các ấu trùng sán lợn do ăn phải trứng của T.solium rđi ra trong
phân người. Chu kỳ này, mặc dù là một vấn đề sức khoe cộng đồng, chủ yêu là lành
tính với cả người và lợn. Tuy nhiên khi người ngẫu nhiên nuốt phải các trứng sán
từ phân người và trở thành nhiễm ấu trùng sán, hậu quả có thể là nặng nề. Các
trứng giải phóng ra các ấu trùng sáu móc, chúng xâm nhập vào thành ruột, đi vào
dòng máu, khu trú trong mô, nang hoa và biệt hoa thành ấu trùng sán.
Giải phẫu bệnh
Các nang ấu trùng sán dây là các nang hình cầu, màu trắng sữa khoảng lem
đường kính có chứa dịch và một đầu sán vùi vào vói những móc nhỏ chiết quang
kép. Các kén còn sống có thể bị lột vỏ từ các mô bị nhiễm sán. Các ấu trùng sán dây
còn sống sót trong một thời gian nhất định và không gây viêm, tuy nhiên vì chúng
phát triển, chúng đè ép các mô kế cận. Các nang đang thoái hoa là các nang gây ra
triệu chứng, thường dính vào các mô và bị xâm nhập viêm dày đặc với các bạch cầu
ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào và các tương bào. Nhiều ấu trùng
sán dây trong não đôi khi gây nên hình ảnh "pho mát Thuỵ sĩ" của mô.
Biêu hiện lảm sàng
Bệnh ấu trùng sán dây của não biếu hiện là đau đầu hoặc những cơn động
kinh và những triệu chứng thay đổi theo vị trí bị nhiễm sán. Bệnh ấu trùng sán
dây của não gây co giật và tử vong. Nhiễm ấu trùng sán dây võng mạc gây mù.Ở
tim, nhiễm ấu trùng sán có thể gây loạn nhịp tim và tử vong đột ngột. Phụ thuộc
vào vị trí tổn thương, bệnh ấu trùng sán dây được điều trị bằng phẫu thuật hay liệu
pháp chống giun sán.

208
 7.2.2. Bệnh ấu trùng sán Echinococcus
Bệnh ấu trùng sán Echinococcus (bệnh nang sán) là một nhiễm trùng do động
vật truyền gây nên do sán dây ấu trùng giống Ẽchinococcus. Tác nhân gay Dẹnn
phổ biên nhất là E.granulosus, nó gậy nên bệnh nang sán ỏ gan và phôi. mèm non,
E.multilocularis và E.vogeli gây nhiễm bệnh người.
Dịch tễ học
Nhiễm trùng sán dây E.granulosus là bệnh dịch địa phươngở cừu dê, thú có
sừng lốn cà chó chăn chúng. Chó gây ô nhiễm nơi ở của chúng (và những ngươi
trông nom gia súc) với những trứng gây nhiễm khuẩn. Người bị nhiêm sán khi họ
nuốt phải một cách vô ý những trứng san dây. Bệnh nang sán hậu qua có trên toàn
cầu trong những người chăn giữ động vật sống gần gũi vói chó và các động vật được
chăn nuôi, đặc biệt ở Austraiia, Nemr Zealand, Argentina, Hy lạp và các nước chăn
nuôiở châu Phi và Trung Đông.
E.multilocularis gây bệnh nang sán ở người. Chó và mèo là những túc chủ
cuối cùng nuôi trong nhà và túc chủ nuôi trong nhà trung gian là chuột nhà. Những
nhiễm sán E.multilocularis đã được báo cáo ở Đức, Thúy Sĩ, Trung Quốc và các
nưốc cộng hoa của Liên bang Xô Viết trước đây.
Chó là túc chủ cuối cùng của E.vogeli. Người có thể là những túc chủ trung gian
ngầu nhiên vói E.vogeh do nuốt phải trứng do chó nuôi trong nhà reo rắc. Bệnh nang
sán nhiều nang gây nên do E.vogeli đã được báo cáoở Trung và Nam Phi.
Bệnh sinh
Những sán dây trưởng thành (chiều dài 2- 6mm) sốngở ruột non của túc chủ
ân thịt. chang hạn như chó sói, cáo, sói đồng cỏ (ở Bắc Mỹ), chó rừng. E.granulosus
có một đầu vối những giác hút và nhiều móc nhỏ để dính vào niêm mạc ruột. Một cổ
ngăn theo sau là ba đoạn (các đốt sán). Đốt sán có mang tận cùng tách ra và giải
phóng các trứng, nó được loại ra trong phân của các túc chu ăn thịt. cỏ bị ô nhiễm
được ăn bơi các túc chủ trung gian ăn cỏ bao gồm hươu, nai, nai rừng ở Bắc Mỹ, loài
linh dương, thú lân có sừng và cừu. Người cũng bị nhiễm sán do ăn phải vật liệu
thực vật bị ô nhiễm bởi các trứng của sán dây. Các ấu trùng được giải phóng từ các
trứng này xâm nhập vào thành ruột, đi vào dòng máu và phát tán tối các cơ quan ở
sâu. 0 đây, chúng phát triển để tạo thành các nang lốn chứa các vỏ và các đầu sán
con. Khi thịt của các động vật ăn cỏ được ăn bởi các động vật ăn thịt, các đầu sán
phát triên thành những sán thuần thục có giới tính trong các động vật ăn thịt, vì
vậy hoàn thành chu kỳ của nó.
Giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng
Nang sán phát triển chậm được tìm thấy ngẫu nhiên hoặc trở thành rõ rệt khi
kích thưâc và vị trí của nó cản trở các chức năng bình thường của cơ thể. Một nang
sán của gan thường biểu hiện như một khối sò thấy được ở một phần tư trên phải
cua bụng. Sự chèn ép các ống mật trong gan bởi nang sán có thể dần đến vàng da
do tắc. Các nang của phối thường không co triệu chứng và được phát hiện một cách
ngầu nhiên trên phim X quang long ngực.

209
 Biến chứng quan trọng của vỡ nang là việc reo rắc vào các mô kế cận vói các
vỏ và đầu sán con. Khi những "hạt" này nảy mầm, mỗi nang có tiềm năng phạt
triển của nang ban đầu. Vỡ do chấn thương của một nang sán của gan hoặc của một
cơ quan ổ bụng khác gây đau lan toa mạnh, giống đau của viêm phúc mạc. va cua
một nangở phối có thể gây tràn khí phế mạc và viêm màng phổi mủ. Hơn nữa, khi
mọt nang sán vỡ vào một khoang của cơ thể, việc giải phóng các chất chứa của nang
có thể gay những phản ứng dị ứng gây tử vong. Việc điều trị những nang sán
echinococcus thương đòi hỏi cắt bỏ bằng phẫu thuật một cách thận trọng. Các nang
cũng có thể được tiệt trùng bằng íormalin trước khi dẫn lưu hoặc cắt bỏ đê dự
phòng choáng phản vệ trong phẫu thuật.

210
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baggiolini M: Chemokines in pathology and Medicine. J Inter Med 250:91,

2001
2. Biedermann BC: Vascular endothelium: checkpoint for inAammation and
immunity. News Physiolo Soi 16:84, 2001.
3. Booth JW, Trimble ws, and Grinstein S: Membrane dynamics in
phagocytosis. Semin Immunol 13:357, 2001.
4. Bornstein p, Sage EH: Matricellular Proteins: extracellular modulator
of cell íunction. Curr Opin CellBiol 14:608, 2002.
5. Me Intyre TM, Prescott SM, Wergich AS, Zimmerman GA: Cell-cell
interactions: leucocyte-endothelial interactions. Cur Opin Hematol
10:150, 2003.
6. Nussler AK, Wittel ÙA, Nussler NC, Berger HG: leucocytes, the Janus
cells in inílammatory disease. Langenbecks Arch Surg 384:222, 1999.
7. Rossi D, and Zlotnik A: The biology of chemokines and their receptors.
Ann Rêu Immunol 18:217, 2000.
8. Rubin E, Gorstein F, Rubin R, Schvvarting R, Strayer D. Rubin s
pathology, Clinicopathologic. Foundations of Medicine, 4 Edition.
lh

Lippincott VVilliams & Wilkins, 2005. Steere ÁC: Lyme disease. N Engỉ J
Med 321: 586-596. 1989.
9. Walker DH, Barbour AG, Olivier JH, et ai: Emerging bacteriol zoonotic
and vector-borne disease. Ecological and epidemiological factors. JAMA
275:463-469,1996.

211
 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

B Ệ N H HỌC VIÊM

VÀ C Á C B Ệ N H N H I Ễ M K H U Ẩ N

Chịu trách nhiệm xuất bàn

HOÀNG TRỌNG QUANG

Biên tập: BS. vũ THỊ BÌNH

Sửa bản in: vũ THỊ BÌNH
Trình bày bìa: CHU HÙNG
Kí vi tính: TRẦN THANH Tú

In 1000 cuốn, khổ 19 X 27cm tại Xưởng in Nhà xuất bản Y học.
Giấy phép xuất bản số: 25 - 2009/CXB/138- 168/YH
In xong và nộp lưu chiểu quý I năm 2009.