BAB1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi sangat pesat di era globalisasi saat ini. Salah satunya di bidang kedokteran. Lingkup teknologi di bidang kedokteran meliputi penggunaan sel hidup —yakni mikroorganisme, kultur jaringan, atau enzim untuk menghasilkan suatu Pengobatan, atau alat diagnostik. Manusia dengan kemampuan intelektualnya semakin berhasrat untuk terus berinovasi dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan, termasuk mengembangkan teknologi kedokteran dengan menggunakan Human Stem cell (Sel Punca manusia)+ Kata sel punca mulai populer digunakan dunia kedokteran sekitar pertengahan 2008, kosa kata tersebut diambil dari kata stem cell yang mulai populer digunakan tahun 1950 sejak ditemukannya tahun 1908, istilah “stem cell’ pertama kali diusulkan oleh histolog Rusia, Alexander Maksimov, pada kongres hematologi di Berlin. la mempostulatkan adanya sel induk yang membentuk sel darah. Tahun 1978, terbukti teori ini betul dengan ditemukannya setsel punca darah di sumsung tulang manusia. Sel tersebut dikenal sebagai hematopoietic stem cell. Sel punca adalah sel yang belumterspesialisasi yang mempunyai kemampuan atau potensi untuk berkembang menjadiberbagai jenis sel-sel yang spesifik yang membentuk berbagai jaringan tubuh.Menurut kamus Oxford (1999), stem sel merupakan sel yang belum berdiferensiasiyang berasal dari organisme multiseluler yang mampu berkembang menjadi selselsetipe, yang selanjutnya akan berdiferensiasi menjadi berbagai macam sellainnya. Stem sel juga disebut sel punca, sel induk, dan sel batang?. Berdasarkan sumbernya, Human Stem cell dibagi menjadi dua, yaitu Embryonic Stem cell dan Non-embryonic Stem Cell (Adult Stem Cell, Induced Pluripotent Stem cell, dan F-class). Teknologi menggunakanHuman Stem cell ini sangat fenomenal karena tidak hanya bersentuhan dengan masalah etis dan sosial tetapi menjadi pemasalahan hukum, sejak dari tahap riset hingga pemanfaatannya.Kebebasan meneliti dan memanfaatkan hasil penelitian Human Stem cell bagi kesehatan, baik pada tatanan kebijakan negara maupun kebijakan lokal, perlu landasan yang dan batasan oleh undang-undang. Hal utama terkait dengan masalah etik adalah sumber sel punca tersebut”. Isu bioetika utama dalam penelitian dan penggunaan stem cell adalah penggunaan sel punca embrio terutama tentang sumber sel tersebut yaitu embrio. Dalam hal ini akan dibahas mengenai penggunaan sel punca dalam bidang kedokteran ditinjau dari bioetik.BAB2 TINJAUAN PUSTAKA Pada dekade terakhir perhatian dan penelitian dalam bidang sel punca (sel punca) mengalami kemajuan yang amat pesat. Hal ini tidak terlepas dari upaya manusia untukmengobati penyakitpenyakit yang sudah tidak mungkin untuk diobati lagi baik secara konservatif maupun operatif. Para ahli saat ini telah mulai menengok dan meneliti kemungkinan penggunaan sel punca untuk mengobati penyakit-penyakit atau kelainan-kelainan yang tak mungkinlagi untuk diobati dengan obat- obatan atau tindakan operatif, khususnya penyakit degeneratif maupun kelainan lainnya seperti trauma, keganasan dan sebagainya. Selain itu sel punca juga digunakan dalam penelitian untuk mencari obat-obat baru pada tingkat laboratorium maupun untuk mempelajari patogenesis penyakit®, Sel punca merupakan sel yang belum berdeferensiasi dan mempunyai potensi yang sangat tinggi untuk berkembang menjadi banyak jenis sel yang berbeda di dalam tubuh. Sel punca juga berfungsi sebagai sistem perbaikan untuk mengganti setsel tubuh yang telah rusak demi keberlangsungan hidup organisme. Saat sel punca terbelah, sel baru mempunyai potensi untuk tetap menjadi sel punca atau menjadi sel dari jenis lain dengan fungsi yang lebih khusus, misalnya sel otot, sel darah merah atau sel otak’.lain’: Source Potential Type of Cell tygote —— @_) totipotent pluripotent embryonic multipotent mutipotene aut BE ctcrenewng stem cell so. limited ce a | ~ timited renewat limited committed division —_progentor no division differentiated functional Gambar 2.1 Sifat/karakter sel punca yaitu differentiate dan self regenerate/renew Sel punca memilki sifat penting yang sangat berbeda dengan sel Differentiate yaitu kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi sel lain. Sel Punca mampu berkembang menjadi berbagai jenis sel yang khas (spesifik) misalnya sel saraf, sel otot jantung, sel otot rangka, sel pankreas dan lain-lain Self regenerate/self renew yaitu kemampuen untuk memperbaharui atau meregenerasi dirinya sendiri. Stem cells mampu membuat salinan sel yang persis sama dengan dirinya melalui pembelahan sel Berdasarkan kemampuannya untuk berdifferensiasi sel punca dibagi menjadi (Saputra,2006) * 1. Totipotent Sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi semua jenis sel.Yang termasuk dalam sel punca totipotent adalah zigot. Sel ini merupakan sel embrionik wal yang _mempunyaikemampuan untuk membentuk berbagai jenis sel termasuk membentuk satu individu yang —utuh, -—_Disamping mempunyaikemampuan untuk membentuk berbagai sel pada embrio sel totipotent juga dapat membentuk selsel yang menyusun plasenta’. Pluripater stem Cells Gambar 2.2 Sel punca Totipoten dan pluripoten. . Pluripotent Sel punca yang dapat berdeferensiasi menjadi 3 lapisan germina (ectoderm, mesoderm, endoderm) tetapi tidak dapat menjadjaringan ekstraembrionik seperti plasenta dan tali pusat. Yang termasuk sel puncas pluripotent adalah embryonic sel puncas*. . Multipotent Sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi banyak jenis sel misalnya hemopoetic sel punca yang terdapat pada sumsum tulang yang mempunyai kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel yang terdapat dalam darah seperti eritrosit, lekosit dan trombosit. Contoh lainnya adalah neural sel puncas yang mempunyai kemampuan _berdifferensiasi menjadisel saraf dan sel glia’.4. Unipotent Sel punca yang hanya dapat menghasilkan 1 jenis sel. Berbeda dengan non sel puncas, sel puncas mempunyai sifat masih dapat mempebaharui atau meregenerasi diri_(self- regenerate/self renew) Contohnya erythroid progenitor cells hanya mampu berdifferensiasi menjadi sel darah merah’ asmtopcteto Frogenior (sam) oa cell Mutipotontal stem Cet Lymphoid progenitor 1 O<@ y visa wane @ ee aaa q once ymenectes a @ -o- @) e Gambar 2.3 Multipotent dan unipotent stem cells pada sumsum tulang Peneliti medis meyakini bahwa penelitian sel punca berpotensi untuk mengubah keadaan penyakit manusia dengan cara digunakan memperbaiki jaringan organ tubuh tertentu’, 2.2. Klasifikasi Sel punca Berdasarkan sumbernya sel punca dibagi menjadi 1. Zigot, yaitu pada tahap sesaat setelah sperma bertemu ovum (fertiisasi) 2. Embryonic sel puncas, yaitu sel-sel stem yang diperoleh dari inner cell mass dari suatu blastocyst (embrio yang terdiri atas 50-150 sel, kira-kira hari ke-5 pasca pembuahan).Berdasarkan asalnya sel punya berasal dari sel embrio, sel germinal atau benih embrionik, sel punca fetal, sel punca dewasa, sel punca hematopoetik, sel punca mesenkimal?. Sel punca embrio adalah sel induk yang diambil dari embrio pada fasae blastosit (5-7 hari setelah pembuahan). Massa sel bagian dalam mengelompok dan mengandung selsel induk embrionik. Selsel diisolasikan dari massa sel bagian dalam dan dikurtur secara in vitro. Sel induk embrional dapat diarahkan menjadi semua jenis sel yang dijumpai pada organisme dewasa, seperti setsel darah, sel-sel otot, sel-sel hati, selsel ginjal, dan sel jenis lainnyaSel stem ini mempunyai sifat dapat berkembang biak secara terus menerus dalam media kultur optimal pada kondisi tertentu dan dapat diarahkan untuk berdifferensiasi menjadi berbagai sel yang terdifferensiasi seperti sel jantung, sel kulit, neuron, hepatosit dansebagainya’. Sel germinal/benih embrionik induk/primordial (primordial germ cell) dan prekursor sel germinal diploid ada sesaat pada embrio sebelum mereka terasosiasi dengan sel somatik gond dan kemudian menjadi germinal. Sel germinal embrionik manusia/human embrionic germ cells (hEGCs) termasuk sel punca yang berasal dari sel germinal primordial dari janin berumur 5-9 minggu. Sel punca jenis ini meiliki sifat pluripotenst. Sel punca fetal adalah sel primitif yang dapat ditemukan pada organ-organ fetus (janin) seperti sel punca hematopoetik fetal dan progenitor kelenjar pankreas. Sel punca neural fetal ynag ditemukan pada otak janin menunjukkan kemampuan untuk berdeferensiasi menjadi sel neuron dan sel glia (sel pendukung pada sistem saraf pusat)*. Salah satu macam sel induk dewasa adalah sel induk hematopoetik (hematopoetic stem cell), yaitu sel induk pembentuk darah yang mampu membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan keping darah yang sehat, sumber sel induk hematopoetik adalah sumsum tulang, darah tepi dan darah tali pusar’. Sel punca msenkimal dapat ditemukan pada stroma sumsum tulang belakang, periosteum, lemak dan kulit. MSC termasuk sel indukmultipotensi yang dapat berdefernsiasi menjadi setsel tulang, otot, ligamen, tendon dan lemak’. Berdasarkan sel induk yang ditemukan dalam berbagai jaringan tubuh, maka sel induk dapat digolongkan menjadi dua golongan yaitu : 1. Sel induk embrio (embryonic stem cell) adalah sel induk yang diambil dari embrio pada fase blastosit yang terdiri dari 50-150 sel (berumur 5-7 hari setelah pembuahan). Pada saat ini massa sel bagian dalam mengelompok dan mengandung sel-sel induk embrionik. Selanjutnya sel-sel diisolasi dari massa sel bagian dalam dan dikultur secara in vitro di laboratorium. Sel induk embrional dapat diarahkan menjadi semua jenis sel yang dijumpai pada organisme dewasa, seperti sek sel darah, selsel otot, selsel hati, sel-sel ginjal, dan sel-sel lainnya. Embryonic stem cell biasanya didapatkan dari sisa embrio yang tidak dipakai pada IVF (in vitro fertilization). Akan tetapi saat ini telah dikembangkan teknik pengambilan sel induk embrionik (embryonic stem cell) yang tidak membahayakan embrio tersebut, sehingga dapat terus hidup dan tumbuh. Untuk masa dapan hal ini mungkin dapat mengurangi kontroversi etis terhadap embryonic stem cell. rr Gambar 2.4 Pembuatan kultur sel induk embrio2. Sel induk dewasa (adult stem cells) adalah sel induk dewasa yang mempunyai dua karakteristik. Karakteristik pertama adalah sel-sel tersebut dapat berfroliferasi untuk periode yang panjang untuk memperbaharui diri. Karakteristik kedua, setsel tersebut dapat berdiferensiasi untu menghasilkan sefsel khusus yang mempunyai karakteristik morfologi dan fungsi yang spesial. Salah satu macam sel induk dewasa adalah sel induk hematopoietik (hematopoietik stem cell), yaitu sel induk pembentuk darah yang mampu membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan keeping darah yang sehat. Sumber sel induk hematopoietik dapat ditransplantasikan dari beberapa organ seperti: sumsum tulang, sel darah tepi, dan darah tali pusar. « Transplantasi sel induk dari sumsum tulang (bone marrow transplantation). Sumsum tulang adalah jaringan spons yang terdapat dalam tulang-tulang besar seperti tulang pinggang, tulang dada, tulang punggung dan tulang rusuk. Sumsum tulang merupakan sumber yang kaya akan sel induk hematopoietik. Sejak dilakukan pertama kali kira-kira 30 tahun yang alu, transplantasi sumsum tulang digunakan sebagai bagian dari pengobatan leukemia, limfoma jenis tertentu, dan anemia aplastik. Karena teknik dan angka keberhasilannya semakin meningkat, maka pemakaian transplantasi sumsum_ tulang sekarang ini semakin meluas. Pada transplantasi ini prosedur yang dilakukan cukup sederhana, yaitu biasanya dalam keadaan teranastesi total. Sumsum tulang (sekitar 600 cc) diambil dari tulang panggul donor dengan bantuan sebuah jarum suntik khusus, kemudian sumsum tulang itu disuntikkan ke dalam vena resipien. Sumsum tulang donor berpindah dan menyatu di dalam tulang resipien dan setselnya mulai berfroliferasi. Pada akhirnya, jika semua berjalan lancar, seluruh sumsum tulang resipien akan tergantikan dengan sumsum tulang yang baru. Namun, prosedur transplantasi sumsum tulang memiliki kelemahan karena sel darah putih resipien telah dihancurkan oleh terapi radiasi dankemoterapi. Sumsum tulang yang baru memerlukan waktu sekitar 2-3 minggu untuk menghasilkan sejumlah sel darah putih yang diperlukan guna melindungi_ resipien terhadap _infeksi. Transplantasi sel induk dari sumsum tulang (bone marrow transplantation). Transplantasi sel induk darah tepi (peripheral blood stem cell transplantation) seperti halnya sumsum tulang, peredaran darah tepi merupakan sumber sel induk walaupun jumlah sel induk yang dikandung tidak sebanyak pada sumsum tulang. Untuk mendapatkan jumlah sel induk yang jumlahnya mencukupi untuk suatu transplantasi, biasanya pada donor diberikan granulosyte coloni stimulating factor (G-CSF) untuk menstimulasi sel induk hematopoietik bergerak dari sumsum tulang ke peredaran darah. Transplantasi ini dilakukan dengan proses yang disebut aferesis. Jika resipien membutuhkan sel induk hematopoietik, pada proses ini darah lengkap diambil dari donor dan sebuah mesin akan memisahkan darah menjadi komponer-komponennya, secara selektif memisahkan sek induk dan mengembalikan sisa darah ke donor. Transplantasi sel induk darah tepi pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 1986. Keuntungan transplantasi sel induk darah tepi adalah lebih mudah didapat. Selain itu pengambilan sel induk darah tepi tidak menyakitkan dan hanya membutuhkan sekitar 100cc. Keuntungan lain sel induk darah tepi lebih mudah tumbuh. Namun, sel induk darah tepi lebih rentang tidak setahan sumsum tulang. Sumsum tulang juga lebih lengkap, selain mengandung sel induk juga ada jaringan penunjang untuk pertumbuhan sel. Karena itu, transplantasi sel induk darah tepi tetap perlu dicampur dengan sumsum tulang. Transplantasi sel induk darah tali pusat. Pada tahun 1970-an para peneliti menemukan bahwa darah plasenta manusia mengandung sel induk yang sama dengan sel induk yang ditemukan dalam sumsum tulang. Karena sel induk dalam sumsum tulang telah 10berhasi_mengobati pasien-pasien dengan penyakit-penyakit kelainan darah yang mengancam jiwa seperti leukemia dan gangguan-gangguan sistem kekebalan tubuh, maka para peneliti percaya bahwa mereka juga dapat menggunakan sel induk dari darah tali pusat untuk menyelamatkan jiwa pasien mereka. Darah tali pusat mengandung sel induk yang bermakna dan memiliki keunggulan diatas transplantasi sel induk dari sumsum tulang atau dari darah tepi bagi pasien-pasien tertentu. Transplantasi sel induk dari darah tali pusat telah mengubah bahan sisa dari proses kelahiran menjadi suatu sumber yang dapat menyelamatkan jiwa. Transplantasi sel induk darah tali pusat pertama kali dilakukan di Prancis pada penderita anemia fanconi tahun 1988 pada tahun 1991, darah tali pusat di transplantasikan pada penderita Chronic Myelogenous Leukimia. Kedua trasnplantasi ini berhasil dengan baik. Sampai saat ini telah dilakukan kira-kira tiga ribu transplantasi darah tali pusat. Placenta S£INN PS vO Pancreat: Hematopoletle Cacliomyocytes Neurons Hepatogytes etcals cals Gambar 2.5 Transplantasi sel induk darah tall pusat 1‘Ada beberapa alasan mengapa stem cell merupakan calon yang bagus dalam cell-based therapy: 1. xX @ x 2. Stem cell tersebut dapat diperoleh dari pasien itu sendiri. Artinya transplantasi dapat bersifat autolog sehingga menghindari potensi rejeksi. Berbeda dengan transplantasi organ yang membutuhkan organ donor yang sesuai (match), transplantasi stem cell dapat dilakukan tanpa organ donor yang sesuai. Mempunyai kapasitas proliferasi yang besar sehingga dapat diperoleh sel dalam jumlah besar dari sumber yang terbatas. Misalnya pada luka bakar luas, jaringan kulit yang tersisa tidak cukup untuk menutupi lesi luka bakar yang luas. Dalam hal ini terapi stem cell sangat berguna. Mudah dimanipulasi untuk mengganti gen yang sudah tidak berfungsi lagi melalui metode transfer gen. Hal ini telah dijelaskan dalam penjelasan mengenai terapi gen di atas. Dapat bermigrasi ke jaringan target dan dapat berintegrasi ke dalam jaringan serta berinteraksi dengan jaringan sekitarnya. .3 Aplikasi dan Penggunaan Kutur Sel punca Sel puncas dapat digunakan untuk keperluan baik dalam bidang riset maupun pengobatan. Adapun penggunaan kultur sel puncas adalah sebagai berikut: (Saputra,2006)* 1. Terapi gen sel punca khususnya hematopoietic digunakan sebagai pembawa transgen kedalam tubuh pasien dan selanjutnya dilacak apakah sel puncas ini berhasil mengekspresikan gen tertentu dalam tubuh pasien, Adanya sifat self renewing pada sel punca menyebabkan pemberian sel punca yang mengandung transgen tidak perlu dilakukan berulang — ulang. Selain itu hematopoetic sel puncas juga dapat berdifferensiasi. menjadi bermacam-macam selsehingga transgen tersebut dapat menetap diberbagai macam sel* 2. Penelitian untuk mempelajari proses-proses biologis yang terjadi pada organisme termasuk perkembangan organisme dan perkembangan kanker* 123. Penelitian untuk menemukan dan mengembangkan obat-obat baru terutama untuk mengetahui efek obat terhadap berbagai jaringan* 4. Terapi sel (cell based therapy) Sel punca dapat hidup diluar tubuh manusia, misalnya di cawan Petri, Sifat ini dapat digunakan untuk melakukan manipulasi pada sel puncas yang akanditransplantasikan ke dalam organ tubuh untuk menangani_ penyakit-penyakittertentu tanpa mengganggu organ tubuh’, Sel stem embryonic sangat plastik dan mempunyai kemampuan untuk dikembangkan menjadi berbagai macam jaringan sel seperti neuron, kardiomiosit, osteoblast, fibroblast, setsel darah dan sebagainya, sehingga dapat dipakai untuk menggantikan jaringan yang rusak. Sel stem dewasa juga dapat digunakan untuk mengobati berbagai penyakit degeneratif, tetapi kemampuan plastisitasnya sudah — berkurang. Keuntungan dari penggunaan sel stem dewasa yaitu tidak atau kurang menimbulkan masalah dan kontroversi etika. 1, Penggunaan sel punca embrionik untuk mengobati cidera pada medula spinalis (spinal cord) Cidera pada medula spinalis disertai demielinisasi menyebabkan hilangnya fungsi neuron. Sel punca dapat mengembalikan fungsi yang hilang dengan cara melakukan remielinisasi . Percobaan dengan sel punca embrionik tikus dapat menghasilkan oligodendrosit yang kemudian dapat menyebabkan remielinisasi akson yang rusak 2. Penggunaan sel punca pada penyakit stroke Pada penyakit stroke dicoba untuk menggunakan sel punca mesenkim (mesenchymal stem cells (MSC) dari sumsum tulang autolog. Penelitian ini didasarkan pada hasil penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. Mesenchymal stem cells diperoleh dari aspirasi sumsum tulang. Setelah disuntikkan perifer MSC akan melintas sawar darah otak pada daerah otak yang rusak. Pemberian MSC intravenous akan mengurangi terjadinya apoptosis dan menyebabkan proliferasi sel endogen setelah terjadinya stroke 13