C.

Kuesiner Tingkat Kecemasan

Hospital Anxiety and Depression Subscale-Anxiety (HADS-A)

Name :
Sex/Age :
Date :
Please tick or circle the most correct answer. Don’t spend too long

thinking about each answer. Answer as you are feeling now.

1 I feel tense or Most of the time 3

“wound up”: A lot of time 2

From time to time, 1 A

occasionally

Not at all 0

2 I get a sort of Very definitely and quite 3

frightened feeling badly

as if Yes, but not too badly 2 A

something awful is A little, but it doesn‟t worry 1

about to happen: me

Not at all 0

3 Worrying thoughts A great deal of the time 3

go through my A lot of the time 2

 mind: From time to time, but not too 1 A

often

Only occasionally 0

4 I can sit at ease and Definitely 3

feel relaxed: Usually 2

Not often 1 A

Not at all 0

5 I get a sort of Not at all 0

frightened feeling Occasionally 1

like Quite often 2 A

“butterflies” in the Very often 3

stomach:

6 I feel restless as I Very much indeed 0

have to be on the Quite a lot 1

move: Not very much 2 A

Not at all 3

7 I get sudden Very often indeed 0

feelings Quite often 1 A

of panic: Not very often 2

Not at all 3

Scoring add the As Anxiety. The norms 0 – 7 = Normal

below will give you an idea of the level of 8 – 10 = Mild cases

Anxiety. 11-15 = Moderate cases

16-21 = Severe cases

Reference : Zigmond and Snaith (1983) modified by Tobing (2012)

 Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit

“Hospital Anxiety and Depression Subscale-Anxiety (HADS-A)”

Nama Responden :

Jenis Kelamin/Umur :

Tanggal Pemeriksaan :

Beri tanda rumput atau lingkari jawaban yang paling benar. Jangan berpikir terlalu

lama untuk masing-masing jawaban. Jawablah seperti yang anda rasakan

sekarang.

1 Saya merasa tegang Hampir selalu 3

atau ngeri Sering sekali 2

(khawatir). Dari waktu ke waktu, sekali- 1 A

sekali

Tidak sama sekali 0

2 Saya merasa takut Tentu saja dan sungguh tidak 3

kalau-kalau sesuatu mengenakkan

yang tidak Ya, tetapi tidak begitu buruk 2 A

mengenakkan akan Sedikit, tetapi tidak membuat 1

terjadi kepada saya saya khawatir

Tidak sama sekali 0

3 Perasaan khawatir Terlalu sering 3

mengganggu Sering 2

pikiran saya Dari waktu ke waktu, tetapi 1 A

tidak terlalu sering

Hanya sekali-sekali 0

4 Saya dapat duduk Tentu saja 3

dengan tenang dan Biasanya 2 A

merasa nyaman. Tidak sering 1

Tidak sama sekali 0

5 Saya merasa takut Tidak sama sekali 0

sehingga saya Sekali-sekali 1

merasa mual dan Agak sering 2 A

perut saya mules. Sering sekali 3

6 Saya merasa sesak Gelisah luar biasa 0

seolah-olah saya di Agak gelisah 1 A

kejar-kejar Tidak terlalu gelisah 2

Tidak sama sekali 3

7 Saya tiba-tiba Sering sekali 0

merasa cemas yang Agak sering 1 A

berat, dapat menjadi Tidak terlalu sering 2

panik dan gelisah. Tidak sama sekali 3

Penilaian menjumlahkan kecemasan. 0 – 7 = Normal

Norma-norma di samping ini akan 8 – 10 = Kasus ringan
memberikan ide tentang sejauh mana 11-15 = Kasus sedang
tingkat kecemasan Anda. 16-21 = Kasus berat

Sumber : Zigmond dan Snaith (1983) dimodifikasi oleh Tobing (2012)