Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
1. Suci Rahayu., S.Kep
2. Siti Maghfiroh., S.Kep
3. Mukti Aditya P., S.Kep
4. Nia Saktiana., S.Kep
5. Sella Septia Eka W., S.Kep
6. Livia krunia R., S.Kep
7. Linda Permatasari., S.Kep
8. Tri Wulandari., S.Kep
9. Melkianus Soro., S.Kep
10 Lynda Setyorini., S.Kep
11 Ramadhan Firdaus Ray., S.Kep
3.1 Metode
Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:
a. Lembar penerimaan pasien baru
b. Lembar format pengkajian menggunakan CAB
c. Lembar advice dokter
d. Analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)
e. Asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, evaluasi)
f. Lembar observasi
g. Discharge planning
h. Resume keperawatan
i. Surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)
j. Lembar serah terima obat
k. Daftar pemberian obat
l. Surat persetujuan tindakan medis
3.2 Media
a. Lembar penerimaan pasien baru
b. Lembar format pengkajian menggunakan CAB
c. Lembar advice dokter
d. Lembar analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas)
e. Lembar standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, evaluasi)
f. Lembar observasi
g. Lembar discharge planning
h. Lembar resume keperawatan
i. Lembar surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent)
j. Lembar serah terima obat
k. Lembar daftar pemberian obat
l. Lembar surat persetujuan tindakan medis
3.3 Pengorganisasian
a. Kepala ruangan :
b. Perawat Primer :
3.4 Evaluasi
a. Struktur
Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan
pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, , lembar advice dokter,
analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan
(diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi),
lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat
persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian
obat, surat persetujuan tindakan medis.
b. Proses:
1) PP melakukan pengkajian, menentukan problem dan intervensi sesuai
SAK.
2) PP mendelegasikan penulisan implementasi kepada PA.
3) PP melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan
setiap shift.
c. Hasil :
1) Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, akurat, relevan
dan baru.
2) Job description yang jelas antara PP dan PA
DAFTAR PUSTAKA