Mẫu 6

ĐẠI SỨ QUÁN VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Tại Trung Quốc Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------------

Ảnh 4x6
PHIẾU ĐĂNG KÝ CÔNG DÂN

1. Họ và tên (chữ in): NGUYỄN MINH QUÂN

2. Nam/nữ: Nam
3. Ngày sinh: 28/02/1985
4. Nơi sinh: Đức Thọ, Hà Tĩnh
5. Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
6. Trình độ học vấn: Thạc sỹ
7. Nghề nghiệp: (nếu là cán bộ nhà nước ghi tên cơ quan): Giảng viên, Đại học Nha
Trang.
8. Hộ chiếu(1):  Ngoại giao  Công vụ  Phổ thông Số: B8242154
Ngày cấp: 29/07/2013 Cơ quan cấp: Cục Quản lý xuất nhập cảnh
9. Mục đích lưu trú tại nước sở tại: Học tập
10.Thời gian dự định lưu trú tại nước sở tại: 4 năm
11. Địa chỉ cư trú ở nước sở tại: Đại học Khoa học – Kỹ thuật Hoa Trung, 1037 Luoyu
Road, Wuhan, China
Số điện thoại: 0086-27-87542457
12.Địa chỉ thường trú ở Việt Nam (nếu có): Căn hộ 7.12 Chung cư An Thịnh, Vĩnh
Hải, Nha Trang, Khánh Hoà
13.Trẻ em đi cùng: (ghi rõ họ tên tuổi quan hệ với người khai): không
14.Khi cần báo tin cho ai, ở đâu? Lê Thu Hà, Căn hộ 7.12 Chung cư An Thịnh, Vĩnh
Hải, Nha Trang, Khánh Hoà
Ngày ......tháng..... năm........
(Ký và ghi rõ họ tên)

======================================
Phần ghi chú của cơ quan đại diện:
Phiếu nộp ngày: ................. ................. ................... ................. ......................
Vào sổ đăng ký công dân ngày: ............. Quyển số: ............. Năm:..............
Số hồ sơ: ............................................ ....... Người vào sổ: (ghi rõ họ tên).........
___________
(1). Trường hợp không có hộ chiếu thì ghi giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu.