Tahun 2015 a s 7, Hospital By Laws RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JL K-H. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta 55122 Telp (0274) 512653 Fax (0274) 566129 e-Mail : pkujogja@yahoo.co.id | Website : www.rspkujogja.comMenimbang ‘Mengingat ‘Menetapkan Pertama Kedua RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BADAN PELAKSANA HARIAN Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax (0274) 566129 YOGYAKARTA 55122 SURAT KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Nomor : 200/8-IUBPH-UXI1/2014 TENTANG HOSPITAL BY LAWS RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BADAN PELAKSANA HARIAN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA a. bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi yang bergerak dibidang pelayanan Kesehatan harus mampu-meningkatkan pelayanan yang Jebih bermutu untuk mewujudkan derajat keschatan masyarakat setinggi — tingginya, yang sesuai dengan visi dan misi yang telah ditetapkan, b, bahwa untuk mewujudkan tujuan diatas perlu tatalaksana dalam melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit yang merupakan peraturan intemal yang ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan Badan Pelasana Harian RS PKU ‘Muhammadiyah Yogyakarta, 1. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor : 157/KEP/1.0/B/2006 tanggal 21 Desember 2006 tentang Perubahan Nomenklatur Pengurus RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menjadi Badan Pelaksana Harian (BPH) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 2. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor : 25/KEP/1.0/D/2015 tanggal 03 Rabiul Akhir 1436 H / 24 Januari 2015 M tentang Penetapan Pengurus Badan Pelaksana Harian (BPH) Rumah Sakit PKU Muhammad yah Yogyakarta masa jahatan 2015 = 2015 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 772/MENKES/SK/V12002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang, Pedoman Peraturan Intemal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) MEMUTUSKAN KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN TENTANG STATUTA RS PKU. MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG HOSPITAL BY LAWS RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA, Hospital By Laws RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai landasan penatalaksanaan kerja operasional Rumah Sakit dan aturan Internal Rumah Sakit ‘Semua kegiatan/pekerjaan yang dilakukan harus mengacu pada Hospital By Laws RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang tersebutkan dalam lampiran tersendiri dari Surat Keputusan ini.RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BADAN PELAKSANA HARIAN Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax (0274) 566129 YOGYAKARTA 55122 Ketiga 2 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari temnyata terdapat hal-hal yang perlu penyempumaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya Ditetapkan di Pada tanggal 2 Youyakarta 2 31 Desember 2014 Hu) in Muhammad, SHMM.M.Kn NBM. 700.591Daftar HOSPITAL BYLAWS RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BUKU KESATU PERATURAN INTERNAL KORPORASI BAB I KETENTUAN UMUM Istilah-Istilah BAB II IDENTITAS Bagian Kesatu Nama dan Kedudukan Rumah Sakit Kepemilikan dan Izin Usaha Jenis Bagian Kedua Falsafah Visi RS PKU Muhammadiyah Misi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Tujuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Bagian Ketiga Nilai-nilai Moto Logo dan Stempel Dinas Makna dan Arti Logo. Stempel Dinas.BAB III BADAN PELAKSANA HARIAN (BPH) Bagian Kesatu Kedudukan BPH. Organisasi BPH Keanggotaan BPH. Bagian Kedua Fungsi Tugas dan Wewenang, Hak BPH. Bagian Ketiga Rapat-rapat Pengambilan Keputusan Rapat Ketua BPH. Laporan Evaluasi BPH BAB IV DIREKSI RUMAH SAKIT. DIREKSI Syarat-syarat Direksi Prosedur Perekrutan dan Pengangkatan Direksi Lama Masa Bakti Pemberhentian Direksi Pasca Pengabdian. Tugas da Kewajiban Direksi Wewenang Direksi Hak Direksi 12 13 B B 15 16 16Rapat Direksi Evaluasi Direksi BAB V KOMITE, SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL, Bagian Kesatu Umum Bagian Kedua Komite Etik dan Hukum Bagian Ketiga Satuan Pemeriksaan Intemal Komite Keperawatan BUKU KEDUA PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS BAB VI PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL Bagian Kesatu Kelompok Staf Medis Fungsional Bagian Kedua Kevwajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional Bagian Ketiga Kepengurusan Kelompok Staf Medis Fungsional BAB VII STAF MEDIS Bagian Kesatu Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian. Bagian Kedua Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis 18 20 2 23 24Bagian Ketiga Kewajiban dan Hak Staf Medis BAB VIL Kewenangan Klinis Pembatasan Kewenangan Klinik Pencabutan Pembatasan Kewenangan Klinik BAB IX Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). BAB X Penugasan Klinis BAB XI KOMITE MEDIK Bagian Kesatu Nama dan Susunan Organisasi Bagian Kedua Rapat Komite Medik BAB XII Subkomite Kredensial (Tujuan) Mekanisme Kredensial Keanggotaan, BAB XIII Subkomite Mutu Profesi(Tujuan). Keanggotaan Mekanisme, Tugas Subkomite Mutu Profesi Audit Medis, 26 27 27 28 29 30 31 31 31 31BAB XIV SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI Bagian Kesatu Tujuan. Susunan Organisasi dan Tugas Bagian Kedua Dasar dan Penegakan Disiplin. BAB XV Pembinaan Profesionalisme dan Etika. BAB XVI Amandemen/Perubahan BAB XVII Ketentuan Penutup 34 34 35 37 37HOSPITAL BYLAWS RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA, BUKU KESATU PERATURAN INTERNAL KORPORASI (CORPORATE BYLAWS) BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Istitah — Istilah Dalam statuta ini yang dimaksud dengan 1. “PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN” adalah a) b) °) d) °) f) 8) hy d ky Undang ~ undang Republik Indonesia, no : 36 tahun 2009 tentang kesehatan, ‘Undang ~ undang Republik Indonesia, no : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang ~ Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang ~ Undang No.8 tahun 1999 tentang Konsumen Keputusan Menteri Kesehatan RI No : 722 Tahun 2002 tentang Hospital Bylaws Keputusan Menteri Kesehatan 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1069/MENKES/SK/X1/2008 tentang Pedoman, Klasifikasi dan Standar Rumah Sakit Pendidikan Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor : 87/KEP/1.0/B/2011 tentang Pedoman Majelis Pembina Kesehatan Umum Ketentuan Majelis Pembina Kesehatan Umum (MPKU) Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor : 01/KTN/I.6/H/2012 tentang Badan Pelaksana Harian Surat Pimpinan Pusat Muhammadiyah No 377/1.0/B/2011 tentang Sinergi Fakultas Rumah Sakit Kedokteran dengan Rumah Sakit Muhammadiyah/Aisyiyah seb: Pendidikan Utama, Perjanjian Kerja Sama antara Fakultas Kedokteran dan Imu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta dengan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama No 708/B.2-VIII/IX/2011 dan No 0046/KS. 14.5/1X/2011 2. HOSPITAL BYLAWS RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah aturan dasar yang mengatur tatacara penyelenggaraan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta oleh Badan Pelaksana Harian RS PKU Muhammadyah Yogyakarta dan Direksi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta10, “PERSYARIKATAN” adalah Persyarikatan Muhammadiyah yang merupakan pemilik RS PKU Muhamamdiyah Yogyakarta “PIMPINAN PUSAT” adalah : Pimpinan Pusat Muhammadiyah yang bertugas dan bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan py “BADAN PELAKSANA HARIAN” adalah kepanjangan tangan Pimpinan Pusat Muhammadiyah yang bertugas dan bertanggung jawab sebagai Badan Pengawas Rumah Sakit syarikatan, PKU Muhammadiyah Youyakarta “RUMAH SAKIT” adalah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta °DIREKST” adalah Direktur Utama dan jajaran Direktur yang merupakan Top Management Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang diangkat dan diberhentikan oleh PP Muhammadiyah melalui Badan Pelaksana Harian, yang bertugas dan bertanggung_ jawab tethadap pengelolaan rumah sakit. “DIREKTUR UTAMA” adalah pimpinan tertinggi rumah sakit “KOMITE MEDIK” adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola klinis (clinical governance) agar Kelompok Staf Medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutuprofesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. “BADAN KOORDINASI PENDIDIKAN?” adalah perangkat rumah sakit untuk melaksanakan koordinasi kegiatan yang berkaitan dengan masalah pendidikan dan bertanggung jawab kepada direktur utama dan dekan melalui direktur bidang pendidikan dan penelitian, “DOKTER DAN DOKTER GIGI” adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis Inlusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dan memiliki Surat Ijin Praktek di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta “DOKTER TETAP” adalah Dokter dan Dokter Gigi yang diangkat olch Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit sebagai pegawai tetap, yaitu bekerja untuk dan atas nama Rumah Sakit PKU Muammadiyah Yogyakarta serta bertanggung jawab kepada Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta “DOKTER TIDAK TETAP” adalah dokter karyawan rumah sakit lain, yang direkrut oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, untuk menjalankan profesi sesuai bidang keahliannya, bertanggung jawab secara fungsional dan bertanggung gugat secara proporsional sesuai kesepakatan atau ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit untuk waktu tertentu yang hak dan kewajibannya diatur dalam surat perjanjian antara dokter dan rumah sakit. “DOKTER PENGGANTI” adalah dokter atau dokter gigi yang melakukan dan memberikan pelayanan dan tindakan medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta karena menggantikan Dokter tetap atau Dokter tidak tetap yang sesuai dengan spesialisasinya dengan seizin dan sepengetahuan Direktur Utama serta bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan dokter yang16. digantikannya. Penggantian berlaku untuk masa tugas maksimal 14 (empat belas) hari berturut turut. “DOKTER KONSULTAN? adalah dokter yang karena keahliannya diminta oleh rumah sakit untuk memberikan konsultasi yaitu “consultation only” (tidak ikut mengelola pasien) atau “consultation with management” (ikut menangani pasien). “TENAGA KESEHATAN? adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang keschatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. “PENDIDIK KLINIS” adalah dokter spesialis, dokter gigi spesialis dan/atau tenaga keschatan Jainnya yang mempunyai pengetahuan, ketrampilan dan kewenangan mendidik mahasiswa tahap akademik maupun tahap profes.BABII IDENTITAS Bagian Kesatu Pasal 2 Nama dan Kedudukan Rumah Sakit Nama = RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Lokasi_: Jalan Kyai Haji Ahmad Dahlan Nomer 20 Yogyakarta Pasal 3 Kepemilikan dan Izin Usaha 1. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah milik Pimpinan Pusat Muhammadivah, 2. Persyarikatan Muhammadiyah, diakui_ pemerintah mengenai sebagai badan hukum. a. Gouvernement besluit 22 Asugustus 1914 No. 81 b. Gouvernement besluit 16 Agustus 1920 No. 40 ©. Gouvernement besluit 2 september 1921 No. 36 d. Keterangan hal RECHTPERSOON MUHAMMADIY AH. € Surat Direktorat Jenderal Pembinaan Hukum Departemen Kehakiman RI nomor J.A.5/160/4, tanggal 8 September 1971 f Surat Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia RI nomor C2-HT.01.03.A.165 tanggal 29 Januari 2004 g. Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI nomor AHU.88.AH.01.07 Tahun 2010 tanggal 23 Juni 2010 h. Surat Pengakuan Muhammadiyah sebagai Badan Hukum yang bergerak dalam Kesehatan Yan. Med/Um/1988 tanggal 22 Surat Pemyataan Menteri Kesehatan RI nomor © 1 Pebruari 1988 3. Ijin Operasional Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta berkedudukan di Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta nomor : 445/611/GR./2013 Pasal 4 Jenis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta merupakan jenis amal usaha Bidang Pelayanan Kesehatan atau Institusi Pelayanan Sosial Masyarakat (IPSM)Kedua Falsafah, Misi, Vis Pasal 5 Falsafah, dan Tujuan 1. Misi dakwah islam amar ma’ruf nahi munkar : reall as ee ee oA Ge iy Ket eg os AE oputlsds £55 “© Dan hendaklah di amara kamu ada segolongan orang yang menyeru kepada kebaytkan, menyuruh (berbuat) yang makruf, dan mencegah dari yang munkar. Dan mereka itulah orang-orang yang beruntung (QS Ali Imran 104) 2. Keyakinan dasar dalam pelayanan keschatan: “Dan apabila aku sakit, Dia-lah yang menyembuhkan aku (QS. Asy-Syuara'80) 3. Peningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan dengan mengutamakan keselamatan pasien, Maka berlomba-lombalah (dalam membuat) kebaikan, 4, Perwujudan Iman dan amal shaleh GANS Uae Stell heey ighile Sali “ Sungguh, orang-orang yang beriman dan mengerjakan kebajikan, kelak (Allah) yang Maha Pengasih akan menanamkan rasa kasih sayamg (dalam hati mereka) (QS Maryam : 96) 5, Sebagai tugas sosial : Dull Lak By SEG silly Sy Se Las G esi Dan tolong-menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa, dan jangan tolong- ‘menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. dan bertakwalah kamu kepada Allah, Sesungguhnya Allah Amat berat siksa-Nya (QS Al Maaidah : 2) 4 QS Al Maa’uun : 1-7fll CIS all Cae! 1. Tahukah kamu (orang) yang mendustakan agama? 2. Inulah orang yang mengharaik anak yatim, 3. dan tidak menganjurkan memberi makan orang miskin 4. Maka kecelakaantah bagi orang-orang yang shalat (vaitu) orang-orang yang lalai dari shalatnya 5 6. Orang-orang yang berbuat riya Dan enggan (menolong dengan) barang berguna (QS AI Maa’wun : 1-7) FALSAFAH RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA ADALAH : “RS (Rumah Sakit) PKU (Pembina Kesejahteraan Umat) Muhammadiyah adalah perwujudan dari amal shalih sebagai sarana ibadah yang dilandasi iman dan tagwa kepada Allah SW” Pasal 6 S PKU Muhammadiyah Menjadi rumah sakit Muhammadiyah rujukan terpercaya dengan kualitas pelayanan yang Islami Vi bermutu dan terjangkau Pasal 7 Misi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 1 Memberikan pelayanan kesehatan paripurna bagi semua lapisan masyarakat sesuai dengan peraturanv/ketentuan perundang-undangan, Me Jenggarakan upaya peningkatan mutu Sumber Daya Insani melalui pendidikan dan pelatihan secara profesional yang sesuai ajaran Islam 3. Melaksanakan da"wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar melalui pelayanan keschatan, yang peduli pada kaum dhuafa’ Pasal 8 ‘Tujuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 1, Terwujudnya pertumbuhan dan perkembangan organisasi RS PKU Muhammadivah Yogyakarta. 2. Tenwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh dan holistik 3. Terwujudnya masyarakat yang schat dan sejahteraBagian Ketiga Nilai-nilai, Motto, Logo dan Stempel Dinas Pasal 9 Nilai-nilai Nilai-nilai yang bersumber dari Al Qur'an yaitu + Amanah + Sidiq “© Fathonah + Tabligh % Inovatif % Silaturrahim “© Ikhsan Pasal 10 Moto AMANAH Melayani SETULUS HATI (Antusias, Mutu, Aman, Nyaman, Akurat, Handal) Pasal 11 Logo dan Stempel Dinas 1. Logo Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengacu pada surat PP Muhammadiyah No.154/1.0/B/2005 tentang pemberian izin mentanfiz tentang Pedoman penyelenggaraan dan chatan , pada BAB XII tentany pengelolaan amal usaha Muhammadiyah dan Aisyiyah bidang k Jogo, seragam, dan identitas lainnya, 2. Logo amal usaha usaha melambangkan identitas Persyarikatan, yang mengandung unsur berupa matahari_ bersinar, disertai lambang keschatan dari dunia islam yaitu bulan sabit serta identitas lainnya yang diperlukan.Pasal 12 Makna dan arti logo 1. Lingkaran Tanpa Putus dengan Gradasi warna : Merupakan simbul persatuan yang kokoh dengan tidak membeda bedakan Ras, Wara Kulit Agama dan Golongan dalam memberikan pelayanan, 2. Matahari bersinar : merupakan simbul pemilik AUMKES yaitu Persyarikatan Muhammadiyah 3. Tulisan Muhammadiyah : merupakan nama pendiri AUMKES yaitu Persyarikatan Muhammadiyah 4 Bulan sabit berwarna merah :merupakan lambang keschatan dari dunia Islam, Tulisan sepanjang melingkar di lingkaran bawah bulan sabit menunjukan lokasi atau nama kota dimana AUMKES berada 6. Warna dasar biru tua : melambangkan keagungan 7. Warna hijau : melambangkan kedamaian, keadilan dan kejujuran 8. Warna kuning keemasan : melambangkan ketabahan dan keteguhan Pasal 13 Stempel Dinas Ukuran Stempel Dinas 3,62 om x 3,62. em, wama tinta biru dengan lingkaran didalam logo RS PKU Muhammadiyah YogyakartaBAB II BADAN PELAKSANA HARIAN (BPH) Bagian Kesatu Kedudukan, Organisasi dan Keanggotaan BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pasal 14 Kedudukan BPH 1. Badan Pelaksana Harian (BPH) adalah kepanjangan tangan Pimpinan Pusat Muhammadiyah sebagai pemilik RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, dalam melaksanakan tugas-tugas penyelenggaraan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta BPH merupakan Badan Pengawas scbagaimana diatur dalam Undang ~ undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Badan Pelaksana Harian berkedudukan dan berkantor Pusat di RS PKU Muhammadiyah ‘Yogyakarta di Jalan KHA Dahlan No. 20 Yogyakarta Pasal 15 Organisasi BPH 1. Organisasi Badan Pelaksana Harian (BPH) disusun berdasarkan kepemimpinan kolektif yang berasaskan musyawarah dan mufakat, dan bertanggung jawab kepada Pimpinan Persyarikatan. 2. Badan Pelaksana Harian (BPH) berjumlah 5 (lima) orang yang terdiri dari satu orang Ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang anggota Apabila jumlah anggota yang diusulkan melebihi 5 (lima) orang harus mendapatkan persetujuan Majelis Pembina Keschatan Umum Pimpinan Pusat Muhammadiyah Pasal 16 Keanggotan BPH 1. Keanggotaan seperti yang dimaksud dalam pasal 16 angka 2 terdiri dari unsur ~ unsur yang mewakili Pimpinan Persyarikatan, tenaga ahli dan tokoh masyarakat 2. Anggota Badan Pelaksana Harian diutamakan anggota Persyarikatan yang memiliki Nomor Baku Muhammadiyah 3. Anggota Badan Pelaksana Harian harus memiliki loyalitas kepada Persyarikatan dan memenuhi syarat ~ syarat yang ditentukan oleh Majelis Pembina Kesehatan Umum Pimpinan Pusat Muhammadiyah 4. Mempunyai pemahaman dan pengalaman Al Islam yang baik (Sidik, Amanah, Tabligh, Fathonah) 5. Memiliki pengalaman yang memadai di lingkungan Persyarikatan,6. Keanggotaan BPH mewakili unsur-unsur dalam bidang keahlian agama, manajemen rumah sakit, keuangan, hukum dan perundang-undangan, kedokteran, dan lain-lain yang memadai, 7. Keanggotaan BPH bersumber dan mewakili dari unsur ; Pimpinan Pusat Muhammadi Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Yogyakarta (ex-officio), Manajemen RS, pakar dan/a praktisi sesuai bidang keahliannya 8. Bersifat Tawaddu’ (rendah hati) dan amanah 9. Sanggup secara bersama-sama men} Jenggarakan, mengurus, mengelola Rumah Sakit dan Unit Usahanya sesuai dengan tujuan Badan Pengurus dan cita-cita Persyarikatan. 10. Anggota Badan Pelaksana Harian diangkat dan diberhentikan oleh Pimpinan Pusat I. Anggota Badan Pelaksana Harian diangkat dari kalangan anggota Persyarikatan, terdiri dari berbagai keahlian yang meliputi antara fain keahlian di bidang agama, administrasi atau manajemen, keuangan, hukum, kedokteran, obat-obatan, bangunan dan lain-lain 12. Anggota Badan Pelaksana Harian diangkat untuk satu masa jabatan 3 (tiga) tahun 13. Setelah habis atau berakhir masa jabatan sebagaimana dimaksud ayat 3 pasal ini, anggota Badan Pelaksana Harian dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya, Bagian Kedua Fungsi, Tugas dan Wewenang, Kewajiban dan Hak Pasal 17 Fungsi Badan Pelaksana Harian berfungsi sebagai Pembina dan Pengawas sebagaimana diatur di dalam Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit serta pedoman, Peraturan dan Kebijakan Pimpinan Persyarikatan Pasal 18 Tugas dan Wewenang 1. Menentukan Visi dan Misi Rumah Sakit dan mempublikasikan kepada masyarakat, serta menjabarkan visi, misi dan tujuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta secara spesifik dengan mengacu pada visi, misi dan tujuan Persyarikatan Muhammadiyah Melakukan review berkala terhadap visi & misi Rumah Sakit, guna pengembangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ke depan. Review dapat dilakukan dalam periode sedikitnya 5 (lima) tahun Menetukan arah kebijakan rumah sakit 4. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis Menilai dan menyetujui rencana kerja dan anggaran tahunan (RAPB) serta mengevaluasi pelaksanaan 6. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, penelitian dan pendidikan profesional kesehatan 10Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, peraturan perundang- undangan, serta pedoman, peraturan dan kebijakan pemerintah Bertindak untuk dan atas nama Persyarikatan baik diluar maupun di dalam pengadilan Mengesahkan struktur Organisasi RS PKU Muhammadit h Yogyakarta ‘Mengevaluasi Kinerja Direksi Mengesahkan Reneana strategis dan Reneana Kerja serta anggaran RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang disusun oleh Direksi RS PKU Muhammadivah Yogyakarta Menerima dan mengevaluasi pertanggungjwaban realisasi Program kerja dan anggaran RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Mengesahkan peraturan — peraturan pokok dan Standar Operasional di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang dibuat oleh Direksi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menyelenggarakan audit, baik pelaksanaan kebijakan, manajemen maupaun keuangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Mengusulkan dalam pengangkatan dan pemberhentian direksi kepada Pimpinan Pusat Muhammadivah, Mengangkat dan memberhentikan dokter dan pegawai tetap RS PKU Muhammadiyah ‘Yogyakarta Mewakili RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam membuat perikatan dengan Pihak Ketiga untuk dan atas nama RS PKU Muhammadivah Youyakarta, Bertanggungjawab terhadap good governance Rumah Sakit Memberikan pengawasan tethiadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien Membina dan mengawasi manajemen pengelolaan secara profesional Membantu pengembangan Sumber Daya Insani Menggali sumber dana untuk investasi dan pengembangan Membangun jejaring dalam hal pengembangan dan pengelolaan Rumah Sakit Membuat laporan pembinaan dan pengawasan kepada Direksi secara berkala Mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan Rumah Sakit untuk mencapai misi rumah sakit Menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien Pasal 19 Hak BPH Mendapatkan data pengelolaan Rumah Sakit Memberikan usulan untuk perbaikan kinerja Rumah Sakit kepada Direksi diminta maupun tidak diminta Mendapatkan kompensasi yang bentuk dan jumlahnya diatur dalam ketentuan tersendiri WBagian Ketiga Pasal 20 Rapat-rapat Rapat-rapat yang diselenggarakan oleh Badan Pelaksana Harian |. BPH mengadakan rapat rutin sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan diikuti oleh seluruh anggota BPH. Rapat khusus diselenggarakan seduai keperluan dan permasalahan yang dihadapi. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam setahun Peserta rapat tahunan adalah seluruh anggota BPH, Direksi serta unsur lain sesuai keperluan Rapat BPH dipimpin oleh ketua BPH Dalam hal ketua berhalangan hadir dalam suatu rapat, anggota dapat memilih pejabat ketua ae ken ‘untuk memimpin rapat. 7. Rapat pleno Badan Pelaksana Harian diadakan sekali dalam | (satu) bulan, dihadiri oleh seluruh Ketua dan Anggota fan kebutuhan, yang 8. Rapat Bersama dengan Dircksi sckali dalam 1 (satu) bulan, atau sesuai d dihadiri oleh seluruh Ketua dan Anggota Pengurus beserta jajaran Direksi, Pasal 21 Pengambilan Keputusan Rapat 1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat. 2. Dalam hal tidak tereapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara dengan tata cara sebagai berikut a. Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Badan pelaksana harian ditentukan melalui voring (pemungutan suara) dengan mengangkat tangan, atau bila dikendaki oleh para anggota, dan dapat ditakukan dengan amplop tertutup. b, Putusan rapat didasarkan pada suara terbannyak setelah dilakukan pemungutan sara. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua atau wakil ketua berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua Kalinya. 4, Suara yang diperhitungkan hanyalah berasal dari Anggota yang hadir pada rapat tersebutPASAL 22 KETUA BPH Tugas dan wewenang Ketua adalah: L 3 Ketua mempunyai tugas dan wewenang memimpin, membina, mengkoordinasikan, mengawasi dan mengevaluasi seluruh kegiatan BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Memimpin semua rapat / pertemuan BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Memutuskan berbagai hal yang berkaitan prosedur dan tatacara yang tidak diatur dalam Coorporate bylaws ini atau dalam peraturan rumah sakit. Bekerjasama dengan Pimpinan RS untuk menangani berbagai hal mendesak. Dalam hal rapat BPH belum sempat diselenggarakan, maka BPH memberikan wewenang pada Direksi untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu Melaporkan setiap tugas yang telah ditetapkan olch BPH RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Pasal 23 Laporan BPH harus menyampaikan laporan kepada Pimpinan Pusat Muhammadiyah Ruang lingkup Laporan BPH terdiri atas a. Kebijakan — kebijakan yang sudah ditetapkan oleh BPH b. —Pelaksanaan fungsi, tugas, wewenang dan kewajiban BPH ©. Kondisi dan perkembangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 4. Penjelasan tentang pengaruh kebijakan, fungsi, tugas, wewnang dan kewajiban terhadap dan perkembangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jenis Laporan BPH terdiri atas a. _Laporan pertanggungjawaban disampaikan pada akhir periode b. —_Laporan tahunan disampaikan pada akhir tahun kalender. Pasal 24 Evaluasi BPH L._ BPH dievaluasi oleh Pimpinan Pusat Muhammadiyah. 2. Evaluasi BPH dilaksanakan minimal 1 (satu) tahun sekaliBABIV DIREKSI RUMAH SAKIT Bagian Pertama Pasal 25 Organisasi Direksi L._ Direksi sebagaimanan dimaksud terdiri Direktur Utama dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh, Direktur Pelayanan Medik, Direktur Penunjang Medik, Direktur Umum Keuangan dan Kepegawaian, Direktur Al Islam dan Kemuhammadiyahaan dan beberapa pejabat struktural Jainnnya yang jumlahnya sesuai dengan kebutuhan 2. Direktur utama bertanggung jawab secara langsung kepada Badan Pelaksana Harian RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pasal 26 Syarat — syarat Direksi |. Direktur Utama merupakan piminan tertinggi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus berasal dari tenaga medis, dengan pendidikan lanjutan Manajemen Rumah Sakit Direktur dapat berasal dari tenaga medis maupun non medis tergantung bidang tugasnya, dengan pendidikan lanjutan Manajemen Rumah Sakit Berkewarganegaraan Indonesia, 4. Mempunyai pendidikan dan kemampuan profesional sesuai dengan tugas dan tanggung, jawab ‘yang akan diserahkan kepadanya. 5. Mampu bekerjasama baik dengan BPH maupun dengan staf atau bawahan, 6. Sanggup secara bersama-sama memimpin, mengembangkan dan memajukan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, sesuai dengan cita-cita Muhammadiyah 7. Dapat bekerja sesuai jam kerja yang berlaku. Pengecualian dari ketentuan tersebut hanya dapat dilakukan dengan ijin tertulis dari Badan Pelaksana Harian apabila ada pekerjaan diluar tugas, direksi 8. KEL LAMAN, mempunyai pemahaman dan pengalaman AL Islam yang baik a. Mempunyai sifat Sidiq b, Profesionalisme / Kecakapan kerja (Fathonah) ¢. Memiliki sifat jujur (Amanah) d. Mempunyai /uman relation yang baik (Tabligh) 9. KEPRIBADIAN. a. Mempunyai sifat pekerja keras (Dedikasi) b. Bersifat rendah hati (Tawaddu’) 10, KEPEMIMPINAN dan MANAJEMEN 4a. Terlihat dan dirasakan yang bersangkutan mempu dan Misi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta b, Memiliki daya dan gaya kepemimpinan yang baik (patut sebagai tauladan) ai kemampuan untuk menjalankan Visi ¢. Mempunyai kompetensi di bidangnya. dd. Mempunyai jiwa kepimpinan (leadership), entrepreunership dan visioner 11, PENGALAMAN a. Track Record (catatan perilaku) yang baik b, Mempunyai pengalaman kerja memadai di lingkungan Muhammadiyah ¢. _Aktifdi organisasi kemasyarakatan dalam lingkungan Muhammadiyah. 12, LAIN-LAIN a. Telah menjadi Anggota Persyarikatan Muhammadiyah dengan ber Nomer Baku ‘Muhammadiyah minimal 5 (lima) tahun b. Aktif mengamatkan Dakwah Islam Amar Makruf Nahi Munkar di lingkungan pekerjaan ‘maupun tempat tinggalnya, Pasal 27 Prosedur perekrutan dan pengangkatan Direksi 1. Bakal Calon Direksi diusulkan olch Badan Pelaksana Harian ke Pimpinan Pusat Muhammadiyah Bakal calon Direksi diseleksi oleh Badan Pelaksana Harian melalui fir dan proper fest Calon yang telah lulus uji kepatutan dimintakan persetujuan kepada PP Muhammadiyah Pengangkatan Direksi ditetapkan oleh Pimpinan Pusat Muhammadiyah Pasal 28, Masa Bakti/Periodesasi Jabatan ‘ktur Utama Masa Bakti Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta selama 4 tahun dan dapat dipitih Kembali untuk periode selanjutnya (maksimal 2 periode berturut ~ turut di satu rumah sakit). Dalam hal tertentu demi kemaslahatan Persyarikatan pada umumnya dan Badan Pelaksana Harian RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada Khususnya, Pimpinan Pusat Muhammadiyah dapat mengambil kebijaksanaan khusus. Pasal 29 Pemberhentian Direksi Pemutusan Hubungan kerja direksi dilakukan apabila 1. Berakhimya masa jabatan 2. Pensiun 3. Atas permintaan sendiri 4. Terbukti Melanggar norma dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya6 10, Meninggal dunia Pasal 30 Pasca Pengabdian Direktur yang berasal dari pegawai RS, setelah menyelesaikan masa jabatan dircksi dan belum ‘memasuki masa pensiun kembali bertugas di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sesuai dengan formasi yang ada. Direktur yang bukan pegawai RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta setelah masa tugasnya selesai dinyatakan telah berakhir masa baktinya. Tugas dan Kewajiban Direl Pasal 31 Mematuhi peraturan perundang — undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Merespon setiap laporan dari Lembaga Pengawasan Pemerintah Memimpin pelaksanaan seluruh kegiatan pen nggaraan dan pengelolaan RS / PKU Muhammadiyah Yogyakarta serta pembinaan ke-Islam-an dan ke-Muhammadiyah-an kepada seluruh pegawai di semua tingkatan Menyampaikan, menjabarkan Visi, Misi dan Nilai RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang sudah di tetapkan oleh Badan Pelaksana Harian RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam bentuk program dan kegiatan penyelenggaraan dan pengelolaan RS PKU Muhammadiyah ‘Yogyakarta, Bersama Badan Pelaksana Harian menyusun Master Plan dan Rencana Strategi Bisnis (RSB) Menyusun struktur organisasi beserta uraian tugasnya Menyusun Program kerja dan Rencana Bisnis Anggaran atau Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) setiap tahun anggaran Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Wajib mengikuti program Akreditasi Rumah Sakit yang dilaksanakan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit ata KARS (sesuai Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bab IX pasal 40) Bersama seluruh karyawan membuat Standar Prosedir Operasional (SPO) sebagai pedoman teknis pelaksanaan tugas sehari-hari Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja, baik keuangan maupun non keuangan secara internal, dalam rangka peningkatan mutu kinerja dan efisiensi Meningkatkan kesejahteraan karyawan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Memberikan laporan pertanggung jawaban kepada BPH secara periodik Menjaga, mengelola dan mengembangkan asset rumah sakit Mengembangkan sumber daya rumah sakit Merekomendasikan kebijakan rumah sakit kepada BPH 1617. Menjalankan kebijakan yang sudah disetujui Pasal 32 ‘Wewenang Direksi 1. Mengangkat dan memberhentikan Pejabat Struktural, Mengangkat Karyawan sesuai kebutuban organisasi atas persetujuan Badan Pelaksana Harian, Memberhentikan Karyawan atas persetujuan Badan Pelaksana Harian, a) Memiberikan sangsi kepada karyawan yang melanggar disiplin, Menjalin kemitraan strategis dengan pihak lain atas dasar saling menguntungkan dengan Persetujuan Badan Pelaksana Harian. 6. Melakukan Kerjasama dengan Pengacara atau kuasa hukum dalam rangka pemberian perlindungan hukum pada institusi maupun karyawan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pasal 33, Hak Direksi 1. Mendapatkan Gaji, insentif, performance base, jaminan keschatan dan fasilitas sesuai dengan standar sistem renumerasi yang telah ditetapkan olch MPKU PP Muhammadiyah dengan mengacu pada kemampuan keuangan rumah sakit, asas kepatutan dan kelayakan 2. Mendapatkan perlindungan hukum apabila telah menjalankankewenangan dan tanggungjawabnya_sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. 3. Selesai masa jabatan memperoleh penghargaan dengan ketentuan > memperolch satu bulan penghasilan untuk satu tahun masa kerja serta mendapat jaminan kesehatan termasuk keluarga (istri/suami dan 3 orang anak yang berusia maksimal 21 tahun) selama satu periode, sesuai dengan peraturan Badan Pelaksana Harian 4. Direktur yang berasal dari pegawai RS selama menjalankan tugas sebagai Direktur, maka gaji pokok sebagai pegawai RS PKU Muhammadiyah tetap mengikuti kenaikan yang berlaku untuk kkeperluan perhitungan penghasilan dasar pensiun, 5. Bagi Direktur yang berstatus pegawai tetap rumah sakit, selama melaksanakan tugas direksi aturan kompensasi_mengikuti standar renumerasi yang telah ditetapkan oleh MPKU PP Muhammadiyah, dan apabila sudah pura tugas sebagai direksi, sistem penggajiannya kembali ‘kepada aturan kepegawaian yang berlaku. 7Pasal 34 Rapat Direksi Rapat rutin diadakan minimal sekali dalam 2 (dua) mit seluruh Direksi Rapat bersama dengan Badan Pelaksana Harian minimal sekali dalam 1(satu) bulan, atau sesuai dengan kebutuhan. Rapat — rapat lain yang dianggap perlu Pasal 35, Evaluasi Direksi Direksi dievaluasi oleh Badan Pelaksana Harian Evaluasi dilaksanakan minimal | (satu) tahun sekali, melalui forum Rapat Gabungan BPH dan Direksi Kriteria evaluasi Direksi ditetapkan oleh BPH melalui peraturan tersendiri 18BABV KOMITE, SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL Bagian Kesatu Pasal 36 Umum 1. Komite adalah suatu perangkat organisasi non struktural yang dibentuk dalam rumah sakit dan dibawahi langsung oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk membantu, ‘memberikan masukan sesuai bidang kerjanya Satuan Pemeriksa Internal adalah penyelenggara pengendalian intern yang merupakan aparat pemeriksaan internal Rumah Sakit yang melakukan pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas semua satuan kerja, baik struktural, fungsional maupun yang non struktural agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan peraturan perundangan yang berlaku 3. Komite Etik dan Hukum adalah suatu perangkat organisasi non struktural yang dibentuk dalam rumah sakit untuk membantu pimpinan rumah sakit dalam pengawasan pelaksanaan etika Rumah Sakit dan Permasalahan terkait hukum serta menjaga pelaksanaan "Good Ethical Practice” dalam pengelolaan rumah sakit demi pelayanan keschatan yang bermutu, professional dan etis 4. Komite Keperawatan adalah perangkat Rumah sakit yang menjadi wadah profesi keperawatan yang berfungsi meningkatkan profesonalisme keperawatan melalui kegiatan penyusunan standard (standard asuhan keperawatan, standard prosedur operasional, standard Kompetensi dan standard aan mutu asuhan tik), peningkatan kompetensi perawat, serta kegiatan pemantauan dan penj keperawatan menuju asuhan yang aman dan berkualitas yang didukung oleh tenaga keperawatan professional. Bagian Kedua Pasal 37 Komite Etik dan Hukum 1. Komite Etik dan hukum merupakan wadah non struktural yang keanggotaanya dipilih dan diangkat oleh Direktur Utama 2. Pembentukan Komite Etik dan hukum ditetapkan oleh Direktur Utama Komite Etik dan Hukum dipimpin oleh seorang Ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama. 4. Komite Btik dan Hukum mempunyai tugas memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal menyusun dan merumuskan moral, etika, dan hukum mengenai perumahsakitan bagi insan — insan Rumah Sakit Fungsi Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit a. Pendidikan ; 19Melakukan peningkatan pengetahuan dan kemampuan anggota Komite Btika Rumah Sakit Menyelenggarakan berbagai pelatihan dan seminar tentang etika pelayanan keschatan dan ‘memberikan pengetahuan etika kepada staf rumah sakit, pasien dan rumah sakit. b. — Rekomendasi kebijakan rumah sakit Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menugaskan kepada Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit untuk mempelajari hal-hal yang berkaitan dengan etika dan hukum kedokteran apabita muncul berbagai masalah etika kedokteran dirumah sakit. ©. Pembahasan kasus Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit dapat melakukan diskusi dan pembahasan mengenai berbagai kasus medis yang terkait dengan aspek etika rumah sakit dan tuntutan hukum Bagian Ketiga Pasal 38 Satuan Pemeriksaan Internal 1. Tugas pokok Satuan Pemeriksa Internal adalah melakukan pemeriksaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas semua satuan kerja, baik struktural, fungsional maupun yang non struktural seperti panitia, tim dan sebagainya, agar dapat berjalan sesuai dengan reneana dan peraturan perundangan yang berlaku Fungsi Pokok Satuan Pemeriksa Internal adalah melaksanakan fungsi-fungsi berikut ini a. Pemeriksaan, meliputi: 1. Pelaksanaan kegiatan opersional, termasuk kegiatan pelayanan, namun hanya aspek manajerialladministratif saja 2. Penyelenggaraan Administrasi Umum seperti Logistik, Perleng-kapan, Kesekretariatan dan Perencanaan, 3. Pengelolaan Kepegawaian 4. Pengelolaan Keuangan. b. Pemantauan terhiadap pelaksanaan kegiatan ¢. Penilaian, Pengujian dan Pengusutan terhadap laporan, baik yang berasal dari satuan kerja/perorangan maupun dari masyarakat, Laporan dari satuan kerja dapat bersifat reguler/rutin maupun yang insidentil 3. Kedudukan Satuan Pemeriksa Internal adalah dibawah dan bertanggung jawab langsung dibawah Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, dan dijabat seseorang dengan jabatan setara dengan Manajer 4. Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) diserahkan kepada Direktur Utama, untuk segera ditindak lanjuti secara kedinasan sesuai kewenangan, Adapun laporan Hasil Pemeriksaan meliputi a, Temuan, yaitu masalah yang ditemui di lapangan yang menjelaskan dan menguraikan penyimpangan yang terjadi 20b. Penyebab timbulnya masalah, agar diketahui pokok permasalahan serta melibat kan siapa saja dalam penyimpangan yang terjadi. ¢. Akibat yang ditimbulkan dengan adanya masalah tersebut, serta masalah apa saja yang akan terjadi jika hal itu tidak dipecahkan. Saran pemecahan masalah, yaitu berupa saran tindak yang harus dilaksanakan olch pihak- pihak yang berkompeten dalam menangani masalah tersebut. Syarat menjadi pemeriksa internal adalah : a, Minimal berpendidikan $1 bidang Kesehatan, Untuk yang non keschatan diutamakan dari Ekonomi/Akuntansi, dan sudah berpengalaman kerja di Rumah Sakit b. Menguasai (bukan harus ali) pengelolaan Keuangan dan Perlengkapan serta Kepegawaian Memahami kegiatan operasional Pelayanan Medik Rumah Sakit 4. Mempunyai kredibilaitas dan integritas yang cukup baik ce Khusus untuk jabatan Kepala SPI, seyogyanya yang berpendidikan bidang Kese~ hatan/Kedokteran dan telah mendapat pendidikan tambahan atau berpengalaman dalam manajemen Rumah Sakit. Bagian Keempat Pasal 39 Komite Keperawatan Komite keperawatan merupakan wadah non struktural yang keanggotaanya dipilih dan diangkat oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pembentukan Komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadivah Yogyakarta Komite Keperawatan mempunyai fungsi memberikan masukan kepada Direktur Utama dalam hal yang berkaitan dengan mutu pelayanan perawat, perencanaan program pelayanan, penelitian dan pengembangan pelayanan perawat Komite Keperawatan mempunyai tugas pokok membantu Direktur dalam hal menyusun, menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di rumah sakit, memantau pelaksanaan asuhan Keperawatan, menyusun model praktek keperawatan profesional, memantau dan_membina perilaku etik dan profesional tenaga keperawatan, meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan pengetahuan dan keterampilan seiring kemajuan IPTEK yang terintegrasi dengan perilaku yang baik, bekerja-sama dengan Divisi Keperawatan dalam merencanakan program untuk mengatur kewenangan profesi tenaga Keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan sejalan dengan rencana strategi rumah sakit, memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi tenaga keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan keperawatan, mengkoordinir kegiatan-kegiatan tenaga keperawatan, menyampaikan laporan 21kegiatan Komite Keperawatan sccara berkala (setahun sckali) kepada seluruh tenaga keperawatanrumah sakit. ‘Wewenang Komite Keperawatan adalah a. Memberikan masukan kepada seluruh pejabat struktural keperawatan dalam melakukan pembinaan norma dan etika profesi Perawat/Bidan b, -Meminta rekapan laporan pembinaan rutin terhadap Staf Fungsional Keperawatan kepada seluruh pejabat struktural Keperawatan, ©. Atas persetujuan Direktur Utama menyelenggarakan rapat kordinasi dengan seluruh pejabat struktural keperawatan dalam rangka menata sistem pelayanan keperawatan dd. Menyusun dan mengajukan konsep yang mengatur wewenang profesi Perawat/Bidan kepada Direktur Utama € Memantau dan memberikan masukan kepada seluruh pejabat struktural keperawatan tentang proses pelaksanaan SAK ( Standar Asuhan Keperawatan ) f Mengajukan pengembangkan program Pendidikan dan Pelatihan serta Penelitian dan Pengembangan bidang keperawatan g. Melakukan sertifikasi dan mengusulkan lisensi profesi 6. Tanggung Jawab Komite Keperawatan adalah a, Menyampaikan Laporan berkala kegiatan Komite Keperawatan sctiap bulan kepada Direktur b. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Keperawatan secara berkala (setahun sckali) kepada seluruh tenaga keperawatan rumah sakit.BUKU KEDUA PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS) RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAB VI PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL, Bagian Kesatu Pasal 40 Kelompok Staf Medis Fungsional 1. Kelompok Staf Medik Fungsional merupakan kelompok dokter dan dokter gigi yang bekerja di instalasi dalam jabatan fungsional Kelompok Staf Medik Fungsional bertanggung jawab kepada Dircktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 3. Kelompok Staf Medik Fungsional dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggota kelompoknya untuk masa bakti tertentu. 4. Ketua Kelompok Staf Medik Fungsional ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pasal 41 Bagian Kedua Kewajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medik Fungsional Kewajiban Kelompok Staf Medik Fungsional 1. Kelompok Staf Medik Fungsional wajib menyusun Standar Prosedur Operasional yang terdiri dari a, Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis yang terdiri dari Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Tindakan Medis. Penyusunan Standar Prosedur Opersional ini dibawah koordinasi Komite Medik. b. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan tugas dan wewenang anggota staf medis, jadual rapat, pengaturan pertemuan klinik/presentasi kasus, pengaturan prosedur konsultasi, pengaturan pendidikan/pembimbingan Klinik, dan peraturan lain yang dianggap perlu, Penyusunan Standar Prosedur Operasional bidang Administrasi ini dibawah koordinasi Direksi Rumah Sakit Kelompok Staf Medik Fungsional wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis / mutu pelayanan medis. Indikator mutu yang disusun adalah indicator output atau outcome. 3. Melakukan pertemuan untuk meningkatkan pelayanan, pendidikan dan penelitian di kelompok medis yang bersangkutan 4, Melakukan pembinaan kepada anggota Kelompok Staf Medik Fungsional5. Menyampaikan laporan kepada komite medik dan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah ‘Yogyakarta berkaitan dengan pelayanan di Bagian Klinik yang bersangkutan, Kewenangan Kelompok Staf Medik Fungsional : 1. Memberikan rekomendasi tentang penempatan anggota Kelompok Staf Medik Fungsional baru dan penempatan ulang anggota Kelompok Staf Medik Fungsional kepada Direksi melalui Ketua Komite Medik 2. Melakukan evaluasi kinerja anggota Kelompok Staf Medik Fungsional didalam kelompoknya dan bersama- sama dengan Komite Medik Sub Komite Kredential menentukan kompetensi dari anggota Kelompok Staf Medik Fungsional terscbut 3. Melakukan evaluasi dan revisi (bila dipertukan) terhadap perturan internal staf medis, standar pelayanan medis, standar prosedur operasional tindakan medis dan standar prosedur operasional bidang administrasi/manejerial 4. Memberikan rekomendasi tentang pelaksanaan pendidikan klinik dan penclitian terkait keilmuan kelompok Pasal 42 Bagian Ketiga Kepengurusan Kelompok Staf Medik Fungsional 1. Anggota Kelompok Staf Medik Fungsional dikelompokkan dalam masing- Kelompok Staf Medik Fungsional sesuai dengan profesi dan keahliannya. 2. Susunan Kepengurusan Kelompok Staf Medik Fungsional terdiri dari a, Ketua Kelompok Staf Medik Fungsional merangkap anggota. b. Sekretaris merangkap anggota ¢. Koordinator Pelayanan merangkap anggota 4d. Koordinator Pendidikan merangkap anggota . Koordinator Penelitian dan Pemgembangan merangkap anggota. 3. Masa jabatan ketua Kelompok Staf Medik Fungsional adalah 2 (dua) tahun 24BAB VII STAF MEDIS Pasal 43 Bagian Kesatu Penerimaan,Penerimaan Kembali dan Pemberhentian 1. Setiap Staf Medik yang akan bekerja di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus telah memenuhi kualifikasi tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam Medical Staf Bylaw ini Syarat tersebut yang dimaksudkan dalam ayat (1) dinilai oleh Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial 3. Hanya staf medik yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan Q) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit I sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang ditentukan oleh Sub Komite Kredensial melalui Komite Medik Staf Medik yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat(3) setuju untuk melaksanakan tindakan medis dalam batas - batas standar profesi 5. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) akan dinilai kembali oleh Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial 6. Bagi Staf Medik baru, evaluasi dilakukan dalam 6 (enam) bulan pertama dan bagi staf medik Jama setiap 1 (satu) tahun 7. Evaluasi terhadap staf Medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) dilakukan oleh Sub Komite Kredensial bersama Kepala Bagian Klinik (Clinical Department) terkait 8. Pada akhir masa evaluasi calon staf medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) maka ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan perilaku medis professional yang bersangkutan kepada komite medik Pasal 44 Bagian Kedua Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Me‘ L._ Tugas Staf Medik a, Memberikan pelayanan Medik yang bermutu kepada penderita sesuai dengan standar pelayanan medik yang telah ditentukan oleh Kelompok Staf Medik Fungsional dan disahkan oleh Direksi, dan menghormati hak pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, b. Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik yang ada dalam program Kelompok Staf Medik Fungsional dan Rumah Sakit sesuai den;¢. Membimbing, peneli ian peserta didik yang ada dalam program Kelompok Staf Medik Fungsional -nya 2. Tangung Jawab Staf Medis a, Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis penderita yang menjadi tanggung jawabnya dalam tempo 2 x 24 jam. Pasal 45 Bagian Ketiga Kewajiban dan Hak Staf Medis |. Mentaati Peraturan Internal Staf Medis/Medical Staf Bylaws Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab, Mengindahkan kode etik Kedokteran Indonesia dan Etika Rumah Sakit Indonesia. 3 4. Mempunyai surat ijin praktek di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan Standar Presedur Operasional serta kebutuhian medis pasien, 6. Mematuhi kebijakan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta tentang penggunaan obat dan formularium RS Informed Consent dan Rekam Medis Rumah Sakit 7. Merujuk ke staf medis yang mempunyai kemampuan/ keahlian yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan pemeriksaan atau pengobatan. 8. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. 9. Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lian yang bertugas dan mampu metakukannya, 10. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus menerus dengan ikut serta secara aktif dalam program pendidikan, pelatihan, dan penelitian yang berkesinambungan dan program- program pengembangan medik lainnya yang diatur Kelompok Staf Medik Fungsional, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 11. Membangun dan membina kerjasama yang baik dengan sesama sejawat anggota Kelompok Staf Medik Fungsional, paramedis dan pegawai rumah sakit lain demi kelancaran pelayanan medik 12. Bersedia ikut dalam kegiatan kegiatan di RS PKU Muhammadivah Yogyakarta 13. Ikut dan aktif pada penelitian yang diprogram oleh Kelompok Staf Medik Fungsional, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 14, Tidak metibatkan diri dalam kegiatan yang patut diduga dapat merugikan penderita dan rumah sakit 26BAB VIII Pasal 46 KEWENANGANKLINIS (CLINICAL PRIVILAGE) Kewenangan Klinik adalah kewenangan dari anggota Kelompok Staf Medik Fungsional untuk melaksanakan pelayanan Medik sestai dengan profesi dan keahliannya. Tanpa kewenangan Klinik maka seorang tenaga medik tidak dapat menjadi anggota Kelompok Staf Medik Fungsional dan bekerja di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kewenangan Klinik diberikan oleh Direktur Utama atas Rekomendasi Komite Medik / Sub Komite Kredensial, sesuai dengan prosedur penerimaan anggota Kelompok Staf Medik Fungsional. Kewenangan Klinik diberikan kepada seorang anggota Kelompok Staf Medik Fungsional untuk jangka waktu 2 tahun, Pemberian Kewenangan Klinik ulang dapat diberikan setelah yang bersangkutan mendapat resertifikasi dari organisasi profesi Pasal 47 Pembatasan Kewenangan Kli Komite Medik bila memandang perlu dapat memberi rekomendasi agar anggota Kelompok Stat Medik Fung: onal dibatasi kewenangan kliniknya kepada Direktur Utama, atas rekomendasi dari Sub Komite Kredensial agar anggota Kelompok Staf Medik Fungsional dilakukan pembatasan ‘kewenangan kliniknya. Pembatasan kewenangan Klinik ini dapat dipertimbangakan bila anggota Kelompok Staf Medik Fungsional terscbut dalam pelaksanaan tugasnya di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dianggap tidak melaksanakannya sesuai dengan standar pelayanan medis yang berlaku, dapat dipandang dari sudut kinerja Klinik, sudut etik profesi dan sudut hukum. Sub Komite Kredensial membuat rekomendasi pembatasan kewenangan Klinik anggota Kelompok Staf Medik Fungsional setelah terlebih dahutu a, Ketua Kelompok Staf Medik Fungsional mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan kewenangan Klinik dari anggota Kelompok Staf Medik Fungsional -nya kepada ketua Komite Medik b. Komite Medik meneruskan permohonanan tersebut kepada Sub Komite Kredensial untuk meneliti kinerja klinis dan etika profesi dan anggota Kelompok Staf Medik Fungsional yang bersangkutan ¢. Sub KomiteKredensial berhak memanggil anggota Kelompok Staf Medik Fungsional yang bersangkutan untuk memberikan penjelasan dan membela diri setelah sebelumnya diberi kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-bukti tertulis tentang pelanggaran yang dibuatnya 4d Sub KomiteKredensial dapat meminta pendapat dari pihak lain yang terkait 27Pasal 48, Pencabutan Pembatasan Kewenangan Klinik Pencabutan pembatasan kewenangan klinik dilaksanakan oleh Dircktur Utama atas usul Komite Medik bila Staf Medik tersebut telah melaksanakan sesuai waktu yang telah ditentukan pada saat sanksi pembatasan BABIX Pasal 49 DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) 1. DPIP bertugas memberikan rangkaian asuhan medis yang meliputi a, Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis b. Merencanakan dan memberikan terapi ¢ Melakukan tindak lanjut/rajukan d._ Rehabilitasi . Melakukan konsultasi (jika diperlukan) Dalam hal perawatan bersama, seorang DPJP hanya memberikan asuhan medis sesuai dengan keahliannya 3. Bila pasien dikonsulkan untuk masalah penyakit lain yang bukan keahliannya dari DPJP yang telah ditunjuk, maka asuhan medis dilakukan oleh dokter yang memiliki keahlian sesuai diagnosis, pasien tersebut. BABX Pasal 50 PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) L. Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengatur kewenangan klinis setiap staf medis agar bertanggungjawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis. 2. Penugasan Klinik ditetapkan oleh Direktur Utama atas usulan Sub Komite Kredensial melalui Komite Medik 3. Direktur Utama dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical Appointment, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit 4. Direktur Utama dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan Klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu, 5. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan Klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit 28BAB XI KOMITE MEDIK Pasal SI Bagian Kesatu Nama dan Susunan Organisasi 1. Komite medik dibentuk oleh Direktur Utama dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 2. Organisasi komite Medik terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota Ketua komite medik ditetapkan oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Sckretaris dan anggota diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh Dircktur Utama RS PKU Muhammadivah Yosyakarta 4. Wakil ketua diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Dalam melaksanakan tugasnya komite medik dibantu olch : Subkomite kredensial, subkomite mutu profesi dan subkomite etika dan disiplin profesi 6. Ketua subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomite etika dan disiplin profesi diusulkan oleh ketua Komite medik dan ditetapkan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Pasal 52 Bagian Kedua Rapat Komite Medik Rapat Komite Medik terdiri dari L._ Presentasi kasus kematian (death case) atau kasus sulit Pertemuan rutin dengan semua sub komite Rapat rutin dengan semua anggota Komite Medik awn Visite ruangan dengan direktur pelayanan medik dan penunjang medik 5. Journal reading 29L BAB XII Pasal 53, SUBKOMITE KREDENSIAL Tujuan Tujuan Umum Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang. akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel ‘TujuanKhusus ‘a, Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan Klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan olch Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia cc. Dasar bagi Direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit 4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (s/akeholders) rumah sakit lainnya Pasal 54 Mekanisme Kredensial Mekanisme kredensial dan rekredensial di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah tanggung jawab komite medik yang dilaksanakan olch subkomite kredensial, Proses kredensial harus dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi Dalam proses kredensial, subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan termasuk menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan Klinis tertentu. Selain itu subkomite kredensial juga menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Instrumen tersebut paling sedikit meliputi kebijakan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tentang kredensial dan kewenangan klinis, pedoman penifaian kompetensi klinis, formulir yang dipertukan, Pada akhir proses kredensial, Komite medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis, 30Pasal 55, 1. Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical appointment) di rumah sakit 2. Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda 3. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh Direktur utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik BAB aT Pasal 56 SUBKOMITE MUTU PROFESI TUJUAN Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan: 1. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, tis, dan professional Memberikan asas Keadilan bagi staf medis untuk memperoleh Kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege); Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps) 4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professionalpractice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional practice evaluation) Pasal 57 Keanggotaan L. Subkomite Mutu Profesi di rumah sakit terdiri staf medis yang memiliki surat penugasan Klinis (clinical appointment) di rumah sakit 2. Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda 3. Pengorganisasian subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan ofeh Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik Pasal 58 Mekanisme L. Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medis, 2. Selain itu Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara 31Pasal 59 ‘Tugas Sub Komite Mutu Profesi Audit Medis Pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Audit medis tidak digunakan untuk meneari ada atau tidaknya kesalahan scorang, staf medis dalam satu kasus, Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian scorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (70 shaming). Audit medis yang dilakukan olch rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance ddan assessment tethadap pelayanan medis di rumah sakit Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, komite medik atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation). Secara unum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, vaitu a, sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit b. seb dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimitiki sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan 4d. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian kkewenangan klinis seorang staf medis Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat merupakan kegiatan yangberbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakansebagai berikut a, Pemilihan topik yang akan dilakukan audit, adalah bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit, penggunaan obat tertentu, tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial dirumah sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain-lain, b. Penetapan standar dan kriteria.Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group)dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu 32mustdo yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahankriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit 4d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria © Menerapkan perbaikan £ Rencana reaudit, ‘Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harusdilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturanwaktu yang disesuaikan. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputikasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadirpeserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis-_menentukankegiatan- kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yangmelibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif. Setiap Kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu Kegiatan ilmiah yang akandilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian rumah sakitmemfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka Kredit dariikatan profes Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti olehmasing- masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medissebagai asupan kepada direksi Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang Membutuhkan, Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi stafinedis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinicalprivilege Komite medik berkoordinasi dengan direktur rumah sakit untuk memfasilitasisemua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.BAB XIV SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI Bagian Kesatu Pasal 60 Tujuan Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dibentuk dengan tujuan 1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit'unproper) untuk melakukan asuhan Klinis (clinical care) 2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit. Pasal 61 Susunan Organi: idan Tugas Susunan Organisasi 1. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terdiri staf medis ‘yang memiliki surat penugasan Klinis (clinical appointment) di rumah sakit Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. 3. Pengorganisasian subkomite Etika dan Disiplin Profesi sckurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh Direktur Utama RS PKU Muhammadivah ‘Yogyakarta dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik. Tugas | Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja 2. Penegakan disiplin profesi 3. Memberikan Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis berupa’ a, _peringatan tertulis b.limitasi (reduksi) ¢. kewenangan Klinis (clinicalprivilege) __pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya fe. Pelaksanaan Keputusan Menyusun materi kegiatan pembinaan profesionalisme Meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik 34Bagian Kedua Pasal 62 Dasar dan penegakan Disiplin Dasar 1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sakit harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesional yang, baik schingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik 2. Dengan kinerja profesional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif, Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan_ program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 4. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilankeputusan tis schingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang, dapat membantumemberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut 5. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit merupakanupaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang bersangkutan schingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medisdi organisasi profesi, maupun penegakan hukum. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya, Subkomiteini memiliki semangat yang berlandaskan, antara lai: ‘a, peraturan internal RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta b. peraturan internal staf medis; ¢.etik rumah sakit; 4d. norma etika medis dan norma-norma bioetika Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain: a. _pedoman pelayanan kedokteran di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta; b. _prosedur kerja pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta; daftar kewenangan klinis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 4. pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta; kode etik kedokteran Indonesia; £ pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteranyang baik);, . pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia: 1h, pedoman pelayanan medik/klinik;i. _standar prosedur operasional asuhan medis, Penegakan Disiplin Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional adalah sebagaiberikut: 1 Sumber Laporan 2. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain: a, manajemen rumah sakit: b. staf medis lain: c. tenaga kesehatan lain atau tenaga non keschatan; d._ pasien atau keluarga pasien 3. Notifikasi (Iaporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari a, hasil konferensi kematian: b.hasil konferensi klinis, 4. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplinprofesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut, antata lain: kompetensi klinis; b. penatalaksanaan kasus medis; pelanggaran disiplin profesi: 4d. penggunaan obat dan alat keschatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanankedokteran di rumah sakit; €. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapatmembahayakan pasien £Pemeriksaan: * dilakukan oleh panel pendisiplinan profes: * melalui proses pembuktian: * dicatat oleh petugas sekretariat komite medik; + terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut; © panel dapat menggunakan keterangan ali sesuai kebutuhan: + seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutupdan pengambilan keputusannya bersifat rahasia 36BABXV Pasal 63 PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA 1. Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan_profesionalisme kedokteran, 2. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan sebagainya yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya, BAB XVI Pasal 64 AMANDEMEN/PERUBAHAN 1 Komite Medik berhak mengusulkan perubahan peraturan ini dengan persetujuan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk itu Usulan untuk mengubah peraturan ini hanya dapat difaksanakan melalui rapat pleno khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut BAB XVII KETENTUAN PENUTUP 1. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dalam SK penetapan 2. Semua peraturan terkait statute rumah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan ini Ditetapkan di: Yogyakarta Tanggal 31 Desember 2014 BADAN PELAKSANA HARIAN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Prof. Dr. H, Zamroni, M.Sc, NBM : 278.222 NBM. 700,591 37