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Datos de Beneficiario
*C.I. / Pasaporte /RUC : <<NoData>> *Fecha Nacimiento: <<NoData>>
*Apellidos y Nombres: <<NoData>> <<NoData>>
*Dirección Domicilio : <<NoData>>
*Teléfonos : <<NoData>>
Datos de Discapacidad
*Carnet Nro <<NoData>> % de Discapacidad <<NoData>>
Representado (llenar solo en caso que la persona con discapacidad no sea el beneficario)
C.I. / Pasaporte /RUC <<NoData>>
Apellidos y Nombres: <<NoData>> <<NoData>>
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Firma de Solicitante/Representante Legal /Apoderado1
Nombres y Apellidos:
Cedula/Ruc/Pasaporte:
Yo, el beneficiario declaro que todos los datos aquí detallados son de mi responsabilidad; y faculto al G.A.D. Municipal del
Cantón '____________a verificar lo aseverado, y en caso de comprobarse que exista información que configure actos
dolosos de simulación, ocultación, omisión, falsedad o engaño, por los que se dejó de pagar en todo o en parte los
tributos realmente debidos, en provecho propio o de un tercero, estos hechos se considerarán defraudación fiscal,
conforme lo señala el Código Tributario, cuyas sanciones se especifican en el mismo cuerpo legal, sin perjuicio del inicio
de las demás acciones legales a que hubiera lugar, declaro que toda la información antes brindada es real, y que asumo
cualquier sanción legal que se me imputara.
Si una tercera persona firma el formulario, adjuntar poder general o especial; si ha sido emitido en el exterior el poder debe estar apostillado2
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