Professional Documents
Culture Documents
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue descrita por primera vez en 1981, y es
actualmente una de las peores pandemias globales de salud en la historia registrada. A nivel
mundial, se estima que en 2012 había 35,3 millones de personas infectadas con el VIH / SIDA;
2,3 millones de nuevos casos de infección por el VIH; y 1,6 millones de muertes relacionadas con
el VIH (ONUSIDA, 2013). En los Estados Unidos hasta el año 2011, los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades (2013a) estimó que había más de 1,1 millones de personas
infectadas y más de 636.000 muertes (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades,
2013a). En 2010, las mujeres representaban el 20 por ciento de todos los casos de VIH / SIDA
entre los adultos y adolescentes, la mayoría de las cuales resultaron de contacto heterosexual.
Comparando 2008 con 2011, disminuyó la incidencia del VIH en las mujeres,
ETIOPATOGENIA
agentes causantes del SIDA son retrovirus de ARN denominado humano virus de
inmunodeficiencia, VIH-1 y VIH-2. La mayoría de los casos en todo el mundo son causados
por la infección por VIH-1. La transmisión es similar al virus de la hepatitis B, y la relación
sexual es el modo principal. El virus también se transmite por sangre o productos de sangre
contaminados, y las madres infectadas pueden infectar a sus fetos por vía perinatal o por su
leche materna. El principal determinante de la transmisión del VIH-1 es la carga viral en
plasma VIH-1.
Manifestaciones clínicas
Hay únicos problemas ginecológicos para mujeres con VIH, tales como alteraciones del ciclo
menstrual, las necesidades de anticonceptivos y la neoplasia genital, que se analizan en Williams
Ginecología, Segunda edición (Werner, 2012). Algunos de estos, así como otras ITS puede
persistir en el embarazo (Cejtin, 2003; Stuart, 2005). repetida del embarazo no tiene efecto
significativo sobre la evolución clínica o inmunológica de la infección viral (Minkoff, 2003).
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (2006, 2010a), The American
Academia de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2011), y el Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (2012) recomiendan el cribado prenatal
de VIH usando una optar por el enfoque. Esto significa que la mujer se le notifica que la prueba
del VIH se incluye en un conjunto completo de pruebas prenatales, pero que la prueba puede
ser rechazada. Las mujeres se les da información sobre el VIH, pero no están obligados a
firmar un consentimiento específico. Mediante el uso de tales optar por no las estrategias, las
tasas de detección del VIH han aumentado. Cada proveedor debe estar al tanto de las leyes
estatales específicas relativas a la detección.
En las zonas en las que la incidencia de VIH o SIDA es de 1 por cada 1000 personas-años
o más, o en mujeres con alto riesgo de contraer el VIH durante el embarazo, repetir la prueba
en el tercer trimestre del embarazo, se recomienda (Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología, 2011) . factores de alto riesgo incluyen el uso de la inyección de drogas, la
prostitución, una pareja sexual infectada por el VIH conocida o sospechada, múltiples parejas
sexuales, o un diagnóstico de otra enfermedad de transmisión sexual. Varios estados también
recomiendan o exigen la prueba del VIH durante el parto.
Screening se realiza usando un inmunoensayo ligado a enzimas con una sensibilidad> 99,5
por ciento. Una prueba positiva se confirma ya sea con una transferencia de Western o ensayo
de inmunofluorescencia (IFA), ambos de los cuales tienen una alta especificidad. De acuerdo
con los Centros para el Control y la Prevención (2001) Enfermedades, el anticuerpo se puede
detectar en la mayoría de los pacientes dentro de 1 mes de la infección, y por lo tanto, la prueba
serológica de anticuerpos no se puede excluir la infección temprana. Para la infección por VIH
primaria aguda, la identificación de antígeno de núcleo de p24 viral o ARN viral o ADN es
posible. resultados de confirmación positivos falsos son poco frecuentes (Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 2010b).
Las mujeres con atención prenatal limitada o con estatus de indocumentado VIH durante el
parto deben hacerse una prueba de VIH “rápida” lleva a cabo. Estas pruebas pueden detectar
anticuerpos del VIH en 60 minutos o menos y tienen sensibilidades y especificidades
comparables con los de ELISA convencionales (Chetty, 2012). Un resultado de la prueba
negativa rápida no necesita ser confirmada. Sin embargo, en una mujer expuesta al VIH en los
últimos 3 meses, se recomienda repetir la prueba. Un resultado de la prueba rápida positivo
debe ser confirmado con una prueba de Western blot o IFA. Como se muestra en Tabla 65-6 ,
periparto y las intervenciones neonatales para reducir la transmisión perinatal se basan en
los resultados iniciales de detección rápida, y esto puede ser interrumpido si la prueba de
confirmación es negativo (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2011; Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades, 2010b). Una lista detallada de las pruebas rápidas
de VIH disponibles en la actualidad en los Estados Unidos se puede encontrar en
http://www.cdc.gov/hiv/topics/testin
(Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, 2007). La intervención rápida Materno
Infantil en el parto (MIRIAD) estudio multicéntrico indica que la prueba rápida del VIH se puede
utilizar para identificar a las mujeres infectadas por lo que la profilaxis con antirretrovirales
periparto se pueden administrar a la madre y el bebé (Bulterys, 2004).
1. Dile a la mujer que puede tener la infección por VIH y que su recién nacido también
puede estar expuesto
3. Asegurar la mujer que una segunda prueba se realiza para confirmar el resultado
de la prueba rápida positiva
En los individuos no embarazadas, existe una asociación entre las ITS concomitante y la
transmisión horizontal del VIH. También hay evidencia de que la transmisión perinatal vertical
puede aumentarse con infecciones de transmisión sexual (Schulte, 2001; Watts, 2012). Las
mujeres con anticuerpo HSV-2 maternal tienen un 50 por ciento significativo aumento del riesgo
de intraparto VIH-1 transmisión materna a hijo (Cowan, 2008). Ellos atribuyeron hasta 25 por
ciento de la transmisión vertical a materno-HSV-2 coinfección. Los niveles elevados de citoquinas
y quimioquinas en la placenta, lo que refleja la inflamación, están asociados con la transmisión
en el útero (Kumar, 2012). Un reciente análisis de Cochrane, sin embargo, no ha demostrado
que el control de infecciones de transmisión sexual es una estrategia eficaz de prevención del
VIH (Ng, 2011).
transmisión perinatal del VIH se correlaciona con mayor precisión con el plasma materno
carga de ARN del VIH (Grupo de Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el
VIH y la prevención de la transmisión perinatal, 2012; Watts, 2002). Como se muestra en
Figura 65-9 , Infección neonatal cohorte fue de 1 por ciento con <400 copias / ml, y era> 30 por
ciento cuando los niveles de ARN virales maternos eran> 100.000 copias / mL.
La transmisión de la infección por VIH, sin embargo, se ha observado en todos los niveles de ARN
del VIH, incluyendo aquellos que estaban no detectable por ensayos actuales. Esto se puede
atribuir a la discordancia entre la carga viral en plasma y que en las secreciones genitales. Debido
a estos hallazgos, la carga viral no se debe utilizar para determinar si ha de iniciar la terapia
antirretroviral durante el embarazo.
Terapia antirretroviral
El tratamiento se recomienda para todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH. Esto
puede ser un punto de partida para los que no recibieron tratamiento cuando no embarazada
porque no se cumplen ciertos criterios. El tratamiento reduce el riesgo de transmisión perinatal
independientemente de recuento de linfocitos T CD4 o nivel de ARN del VIH. La terapia
antirretroviral es complicado, y el embarazo sólo se suma a la complejidad. En general, el
TARGA se inicia si la mujer no está recibiendo uno de los regímenes. agentes
antirretrovirales se agrupan en varias clases y se utilizaron para diseñar regímenes
antirretrovirales ( Tabla 65-7 ). El Panel de 2012 sobre el tratamiento del VIH-mujeres
embarazadas infectadas y prevención de la transmisión perinatal clasificar cada agente en
cinco categorías de uso: se prefiere, alternativa, el uso en circunstancias especiales, no se
recomienda, y los datos suficientes para recomendar su uso. La mujer se asesoradas sobre
los riesgos y beneficios de los fármacos antirretrovirales para tomar una decisión informada
en cuanto a su régimen de tratamiento. Independientemente de qué régimen se comienza,
la adherencia es importante, ya que el riesgo de resistencia a los medicamentos viral se
reduce.
La segunda categoría incluye las mujeres embarazadas infectadas por el VIH sin tratamiento
previo que no cumplan con las indicaciones adultas no embarazadas para la terapia
antirretroviral. Estas mujeres se les aconseja sobre los beneficios de iniciar el tratamiento para
prevenir la transmisión perinatal del virus. Debido a los posibles efectos teratogénicos, las
mujeres pueden retrasar el tratamiento hasta el segundo trimestre. Dicho esto, la iniciación sin
embargo, anteriormente puede ser más eficaz en la reducción de la transmisión perinatal (Panel
de Tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el VIH y la prevención de la transmisión
perinatal, 2012; Lee, 2012).
Las mujeres que han recibido previamente terapia antirretroviral, pero actualmente no está
tomando medicamentos deben someterse a las pruebas de resistencia del VIH porque el uso de
antirretrovirales aumenta el riesgo de resistencia a los medicamentos. Los regímenes pueden
entonces ser adaptados basado en el uso de medicación previa y respuesta, así como los
patrones de resistencia actuales. El último grupo incluye a mujeres que se presentan en el trabajo
y que están tomando ninguna medicación. Estas mujeres se dan durante el parto zidovudina por
vía intravenosa (ver Tabla 65-8 ). La Línea Nacional perinatal del VIH (1-888-448- 8765) es un
servicio financiado por el gobierno federal que ofrece consulta gratuita a los proveedores.
Evaluación de laboratorio
CD4 + recuento de linfocitos T, ARN del VIH medición de la carga viral, recuento sanguíneo
completo, y de la función hepática se realizan pruebas 4 semanas después del comienzo o la
terapia de cambiar para evaluar la respuesta y excluir toxicidad. A partir de entonces, de ARN
del VIH cargas virales se miden mensual hasta que los niveles de ARN son indetectables. CD4
de los linfocitos T y los niveles de ARN del VIH a continuación, se pueden medir cada trimestre.
Si aumenta la carga viral de ARN del VIH o no disminuye adecuadamente, a continuación, se
evalúan el cumplimiento de la medicación y la resistencia a los fármacos antirretrovirales. La
mala adherencia al tratamiento es un problema significativo en el embarazo.
Aunque no hubo una asociación de los primeros estudios con intolerancia a la glucosa
y el uso inhibidor de la proteasa, esto no ha sido corroborada (Hitti, 2007; Tang,
2006). la detección de glucosa en suero estándar se debe realizar en 24 a 28 semanas a
menos que se indicó anteriormente. Además, la vigilancia cuidadosa es importante para las
interacciones entre fármacos antirretrovirales, así como terapias para la infección oportunista,
hepatitis B y C, y la tuberculosis (Panel en mujeres embarazadas El tratamiento de infectados
por el VIH y la prevención de la transmisión perinatal, 2012; Piscitelli, 2001).
Toxicidad medicamentos
Al menos dos estudios de seguimiento de niños de la Clinical Trial Group SIDA Pediátrico
(PACTG) 076 estudio no encontró efectos adversos a los 18 meses y hasta una media de 5,6
años después de la exposición zidovudina (Culnane, 1999; Sperling, 1998). La exposición
prenatal a TARGA puede aumentar el riesgo de neutropenia neonatal y la anemia, aunque no
hematológica de largo plazo o toxicidades hepáticas se han documentado (Bae, 2008; Dryden-
Peterson, 2011). Los datos preliminares también muestran una posible efecto sobre la
proliferación infantil DNA mitocondrial y / o expresión con el tratamiento de fármacos
antirretrovirales materna (Cote, 2008; Hernández, 2012; Jitratkosol, 2012). Por estas razones,
se recomienda a largo plazo de seguimiento para todos los lactantes expuestos en el útero a
los medicamentos antivirales.
Prenatal Transmisión del VIH
tratamiento Maternal TARGA junto con la profilaxis intraparto zidovudina ha reducido
drásticamente el riesgo perinatal transmisión del VIH de aproximadamente 25 por ciento a 2 por
ciento o menos. Se informó de TARGA durante el embarazo para estar asociado con una menor
incidencia de villitis placentaria, que puede parcialmente explicar la tasa de transmisión más
baja del VIH en las mujeres tratadas (Stewart, 2014A). El manejo óptimo del trabajo es incierto,
pero si el parto está progresando con membranas intactas, rotura artificial y monitorización fetal
invasiva se evitan. aumento de Trabajo se utiliza cuando sea necesario para acortar el intervalo
de la entrega para disminuir aún más el riesgo de transmisión. parto operativo con fórceps o
extractor de vacío se evita si es posible. La hemorragia posparto es administrado con oxitocina
y prostaglandinas análogos.
El parto por cesárea se ha recomendado para disminuir la transmisión perinatal del VIH. Un
metaanálisis anterior de 15 estudios prospectivos de cohorte por el Grupo Internacional de VIH
Perinatal (1999) incluyó 8533 parejas madre-neonato. la transmisión del VIH Vertical se
demostró que ser reducido a la mitad cuando la cesárea se comparó con el parto vaginal.
Cuando la terapia antirretroviral se dio en el prenatal, intraparto, y períodos neonatal junto con
parto por cesárea, la probabilidad de transmisión neonatal se redujo en un 87 por ciento en
comparación con el parto vaginal y sin terapia antirretroviral. El modo Europea de Colaboración
de entrega (1999) ha reportado resultados similares.
La lactancia materna
GESTIÓN POSPARTO
Muchas mujeres por lo demás sanas con recuentos de células T CD4 + normales y los bajos
niveles de ARN del VIH pueden interrumpir el tratamiento después de la entrega y ser
estrechamente monitoreado según las directrices de adultos. La excepción es la mujer que
planea otro embarazo en un futuro próximo. Stewart y colaboradores (2014b) demostraron
que entre embarazos viral supresión de la carga se asocia con menos vertical la transmisión
en un embarazo posterior. El apoyo psicosocial es esencial durante este tiempo, sobre todo
a la espera de las pruebas de diagnóstico para la infección pediátrica. las necesidades de
anticonceptivos son complejas y también puede implicar preservativos en parejas
discordantes infectadas. Como se discutió en capítulo 38 ( pag. 708 ), Fármacos
antirretrovirales pueden afectar los niveles hormonales de anticonceptivos orales y
posiblemente de agentes inyectables (Stuart, 2012). Los dispositivos intrauterinos pueden
ser una opción aceptable en algunas mujeres con la inmunocompetencia normal y un bajo
riesgo de infecciones de transmisión sexual. Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades ha revisado recientemente las recomendaciones para el uso de
anticonceptivos hormonales en las mujeres con alto riesgo de infección por VIH o infectadas
con el VIH (Tepper, 2012). Ha reiterado recomendaciones anteriores que el uso de la
anticoncepción hormonal es segura para estas mujeres y que el uso del preservativo debe
alentar independientemente del método anticonceptivo.
Referencias
Alexander JM, Sheffield JS, Sánchez PJ, et al: La eficacia del tratamiento para la sífilis en el
embarazo. Obstet
Gynecol 93: 5, 1999
Alger LS, Lovchik JC, Hebel JR, et al: La asociación de Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae,y estreptococos del grupo B con rotura prematura de las membranas y el
resultado del embarazo. Am J Obstet Gynecol 159: 397, 1988
Allsworth JE, Peipert JF: Prevalencia de vaginosis bacteriana: 2001-2004 Nacional de Salud
y Nutrición Los datos de encuestas de examen. Obstet Gynecol 109 (1): 114, 2007
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Guias
Para Atención Perinatal, 7ª ed. Washington, 2012
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología:
Conjunto declaración de ACOG / AAP sobre el cribado del virus de la inmunodeficiencia
humana. Declaración de la universidad de la Política. Mayo 1999; reafirmó 2011
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología: vacunación contra el virus del papiloma humano.
Comité
Opinión No. 467, 2010a septiembre
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología: parto por cesárea programada y la prevención de
la transmisión vertical de la infección por VIH. Comité Opinión No. 234, mayo de 2000.
Se reafirma 2010b Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología: prenatal y perinatal de la inmunodeficiencia humana
pruebas de virus: recomendaciones expandidas. Comité Opinión No. 418, septiembre de 2008,
reafirmó 2011
Andrews WW, Klebanoff MA, Thom EA, et al: infección del tracto
genitourinario la mitad del embarazo con Chlamydia trachomatis:
asociación con parto prematuro subsiguiente en mujeres con vaginosis
bacteriana y Tricomonas vaginalis. Am J Obstet Gynecol 194: 493, 2006
Anzivino E, D Fioriti, Mischitelli M, et al: Herpes simplex virus infección durante el embarazo
y en el recién nacido:
estado del arte de la epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Virol J 06:40,
2009 Arena S, Marconi M, Frega A, et al:
Embarazo y condiloma. La evaluación sobre la eficacia terapéutica
de láser de CO2 en 115 mujeres embarazadas. Minerva Ginecol 53: 389, 2001