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Introducción:
El identificar a los pacientes con traumatismo cervical y torácico es importante por su frecuencia y la
gravedad de las lesiones que pueden presentar. Estas regiones anatómicas se caracterizan por presentar un
número elevado de estructuras de distintos sistemas que pueden verse afectadas tanto en trauma cerrado
como en penetrante.
En estos pacientes pueden producirse lesiones que suponen un riesgo vital inmediato, debiendo ser
reconocidas y corregidas durante el reconocimiento primario en la valoración inicial. Además pueden
presentar otras lesiones potencialmente letales, de presentación más sutil, que deben valorarse en el
reconocimiento posterior ya que el no detectarlas de forma precoz se acompaña de importante morbi-
mortalidad. Estas lesiones suponen un reto diagnóstico y son causa frecuente de lesiones ocultas, siendo
necesario mantener un alto nivel de sospecha de su posible existencia y un bajo umbral para la realización
de estudios complementarios que permitan su diagnóstico.
En el desarrollo del tema revisaremos la valoración inicial de los pacientes con traumatismo cervical
y torácico con las actitudes diagnósticas y terapéuticas iniciales dirigidas a identificar y corregir las
alteraciones que suponen un riesgo vital inmediato. Así mismo realizaremos una breve descripción de las
lesiones específicas que pueden producirse en estos pacientes con los algoritmos diagnósticos que deben
llevarse a cabo de forma precoz y las recomendaciones terapéuticas actualmente empleados.
Dada la extensión del tema, aunque no desarrollaremos los cuadros clínicos debidos a lesión medular
que pueden producirse en los traumatismos que afectan a estas regiones anatómicas, si comentaremos los
factores de riesgo para su producción, los criterios de screening de lesión de columna cervical y torácica,
y los estudios diagnósticos indicados.
Objetivos docentes:
Figura 2 : Algoritmo actuación inicial en lesión cervical con síntomas evidentes graves.
Traumatismo torácico:
La presencia de lesiones torácicas es un hallazgo frecuente en pacientes con trauma grave (33%), y
se estima que son responsables del 20-25% de las muertes traumáticas. Muchas de éstas muertes ocurren
después de haber llegado al hospital y podrían ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento precoz.
Su mecanismo de producción puede ser penetrante (5%) o cerrado, siendo éste el más frecuente en
nuestro medio y su principal causa los accidentes de tráfico, debiendo sospechar su presencia en todos los
traumas cerrados de alta energía.
Los pacientes con traumatismo torácico pueden presentar afectación de las distintas estructuras
incluidas en el tórax. El tratamiento es fundamentalmente médico, siendo infrecuente la necesidad de
intervención quirúrgica (inferior al 10% en cerrados y 15-30% en penetrantes). Su valoración y manejo
debe realizarse siguiendo las guías del Avanced Trauma Life Support (ATLS) del Americam College of
Surgeons (ACS) priorizando la detección y corrección de las lesiones que pueden comprometer la vida de
forma más inmediata durante el reconocimiento primario (ABC). Además, hay que tener en cuenta que
existen lesiones torácicas potencialmente letales que usualmente no son obvias en el examen físico y su
diagnóstico requiere mantener un elevado índice de sospecha en los casos con mecanismo lesional
compatible y/o trauma de alta energía. Debemos considerar que la presencia de fracturas de la 1ª y 2ª
costillas, de la escápula y/o del esternón son indicadores de trauma de alta energía con posibilidad de
lesiones subyacentes. Desarrollaremos las lesiones con compromiso vital inmediato, la toracotomía de
emergencia y otras lesiones potencialmente letales en pacientes con trauma torácico.
Ante un paciente con trauma grave cerrado cervical o torácico debemos considerar la presencia de
lesión en la columna hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello, en estos pacientes en la atención
inicial se debe mantener la inmovilización hasta descartar la presencia de lesión. Según las características
del paciente y la exploración clínica, deberemos valorar la necesidad de realización de estudios
diagnósticos complementarios para su evaluación.
1.- Columna Cervical:
Debemos mantener un alto índice de sospecha de lesión de columna cervical en todos los pacientes
con bajo nivel de consciencia, en TCE, traumas faciales o por encima de la clavícula, así como en las
víctimas de accidentes a gran velocidad, en precipitados y en ahogados. En estos casos consideraremos
que existe lesión de la columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
Clásicamente en estos pacientes se mantenía la inmovilización de la columna cervical hasta que no
se realizaba estudio radiológico para descartar la presencia de la misma. Sin embargo, la frecuencia de
lesiones raquídeas en pacientes asintomáticos es baja, por lo que ésta estrategia es ineficiente y conlleva
una prolongación de la inmovilización con su incomodidad para el paciente y la prolongación de su
estancia en los servicios de Urgencias. Distintas guías se han publicado para el manejo de estos pacientes.
El National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS) publicado en 1992,
establece 5 criterios de bajo riesgo para la presencia de
lesión cervical (Tabla III). Este estudio ha sido
validado posteriormente con un más de 34.000
pacientes encontrándose una sensibilidad del 99.6% y
una especificidad del 12.9% para la lesión cervical
espinal.
Tabla III: Criterios Nexus Posteriormente se han desarrollado las guías
Canadienses (Canadian Cervical Spine Rule (CCR)), que valora tres criterios de alto riesgo, cinco de bajo
riesgo que permitirían una movilización segura y la capacidad del paciente de rotar el cuello (Fig 3). Si no
existen factores de alto riesgo, se cumplen los de bajo riesgo y el paciente puede girar la cabeza sin dolor
cervical, no sería necesario la realización de estudios radiológicos adicionales. Entre los mecanismos de
alto riesgo incluyen: la caída desde una altura superior a 1 metro o 5 escaleras, colisión de vehículo a alta
velocidad (>100 km/h) o con vuelco o expulsión del vehículo, colisión que afecte a vehículos de recreo
motorizados o bicicleta y atropello por vehículo de alta velocidad. Un simple alcance posterior no se
considera de riesgo
1.-‐
Ausencia
de
factores
de
alto
riesgo: salvo que se
-
Edad
≥
65
años
produzca con
Mecanismo
de
riego
autobús o camión o
a elevada velocidad.
Parestasias
en
extremidades
En cualquier caso
2.-‐
Presencia
de
factores
de
bajo
riesgo
que
permiten
una
para su aplicación
movilización
segura: es necesario que el
-
Alcance
posterior
simple
paciente se
- Sentado
en
el
departamento
de
Urgencias
encuentre con GCS
-
Ambulatorio
de 15, sin lesión
distrayente y sin
-
Inicio
tardío
del
dolor
datos de
-
Ausencia
de
contractura
en
línea
media
cervical
intoxicación.
3.-‐
Capacidad
de
girar
la
cabeza
a
ambos
lados
45º Recientemente,
las guías
publicadas por la
Association of
Figura 3: Guías Canadian Cervical Spine Rule Neurological
Surgeons (AANS) recomiendan en pacientes conscientes, asintomáticos, sin dolor ni contractura en el
cuello, con un
examen neurológico normal, sin lesiones distrayentes y que es capaz de realizar el movimiento de la
cabeza, el no realizar estudios radiológicos complementarios y retirar la inmovilización cervical (NE:I).
En pacientes sintomáticos o no evaluables recomiendan realizar estudio con TCMD, no considerando la
radiología convencional con tres proyecciones (AP, lateral, transoral) adecuada si existe disponibilidad de
TCMD (NE:I). Si no existe disponibilidad de TCMD, la radiología convencional podría ser utilizada
complementándose posteriormente con TCMD en los casos en los que existan zonas sospechosas o no
adecuadamente visualizados en las radiología (NE:I).
2.- Columna Torácica:
La detección de las lesiones a éste nivel es imprescindible por los efectos devastadores que las
fracturas no reconocidas, con la posible afectación medular resultante, pueden tener en la evolución de
estos pacientes. Los distintos mecanismos lesionales que se han relacionado con su presentación incluyen:
las caídas de más de 3 metros, los accidentes de tráfico con expulsión del vehículo o a alta velocidad, los
accidentes de moto y los peatones atropellados por vehículos de motor.
Se consideran indicaciones para realizar estudio radiológico en pacientes de riesgo: la presencia de
dolor, contractura o déficit neurológico, la presencia de alteraciones del nivel de consciencia (traumática
o tóxica), la existencia de lesiones múltiples o distrayentes y la presencia de otras fracturas vertebrales a
otro nivel. De no existir ninguno de estos, no debe realizarse estudio radiológico y se puede retirar la
inmovilización vertebral.
En cuanto a la técnica de screening a utilizar, distintos estudios muestran que la sensibilidad de la
radiografía simple para su diagnóstico varía 22-75%. Además, su sensibilidad para detectar fracturas
inestables oscila del 33- 76.9% en las mejores series. Sin embargo, la TCMD presenta una sensibilidad
del 95-100%. Debido a estos resultados, las guías de práctica clínica de la EAST recomiendan la
realización de TCMD en todos los pacientes con criterios de realizar estudio radiológico (NE:I).
Conclusiones:
Los pacientes con trauma grave con afectación cervical y/o torácica presentan una elevada
morbilidad y suponen un reto diagnóstico-terapéutico tanto en el manejo inicial como durante las
siguientes horas hasta su estabilización.
La necesidad de identificar y corregir las alteraciones iniciales que pueden comprometer la vida del
paciente en la valoración inicial debe seguirse de una adecuada revisión que permita detectar otras
posibles lesiones cuyo tratamiento diferido se acompaña de un aumento en la morbi-mortalidad. Es
fundamental el mantener un elevado índice de sospecha de posibles lesiones ocultas basándonos en el
mecanismo lesional, en una exploración física minuciosa y en las lesiones asociadas para establecer el
método diagnóstico más adecuado y con mayor rentabilidad así como las prioridades terapéuticas.
Es frecuente que estos pacientes presentan otras lesiones asociadas que pueden limitar las opciones
terapéuticas y/o retrasar su aplicación, debiendo tener esto en consideración a la hora de establecer tanto
los estudios diagnósticos como el tratamiento elegido.
Bibliografía recomendada:
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