MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLGIS

PADA NY “S” DI POLI KIA / KB

PUSKESMAS MATA
Tanggal 27 MEI 2009

No Register : -
Nama Pengkaji : ST. HADIJAH
Tanggal Masuk :03-06-2009,Jam10.30 wita
Tanggal Pengkajian :03-06-2009,jam 10-30 wita
Diagnosa : G1 P0 A0

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “J”
Umur : 27 tahun / 30 tahun.
Suku : Tolaki / Tolaki.
Agama : Islam / Islam.
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Kelurahan kasilampe
B. Data biologis / fisiologis.
1. alasan
Kunjungan : Pemeriksaan Kehamilan
2. Keluhan
utama : -
3. Riwayat
kesehatan yang lalu :

11111111111111111111111111
 - Tidak ada
riwayat opname, operasi dan transfusi darah.
- Tidak ada
riwayat penyakit yang diderita.
- Tidak ada
riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

4. Riwayat
kesehatan keluarga.
Tidak ada riwayat penyakit menular atau penyakit keturunan dalam
keluarga.
5. Riwayat
reproduksi.
a. Riwayat
haid
- Menarche : 12 tahun.
- Durasi haid : 4 –5 hari.
- Siklus haid : 28-30 hari.
- Perlangsungan haid normal.
b. Rawayat
Obstetric
1. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Kehamilan Persalinan Nifas
Tahu Umur J.Persa Penolo BBL/ J.Kel KU Lakta
n linan ng PBL amin ibu/ si
Bay
i
1. 2004 Atere Spontan Bidan 3000 ♂ Bai 1 thn
m , / k

22222222222222222222222222
 LBK 48
2. 2009 Kehamilan Sekarang

2. Riwayat Kehamilan sekarang

 G2 P1 A0
 HPHT : 20-11-2008
 TP : 27-08-2009
 Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu.
 Imunisasi TT 1X yaitu pada umur kehamilan 20 minggu
 Sejak amenore : Tidak ada spotting
Klien pernah merasakan mual dan muntah

3. Riwayat gineklogi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi
alat reproduksi.
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi aseptor KB, yaitu KB Pil

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.

a. Kebutuhan
nutrisi
Kebiasaan
 Pola makan
ibu teratur.
 Frekuensi
makan 3 kali sehari.
 Kebutuhan
minum / cairan ± 7-8 gelas/hari.

33333333333333333333333333
Perubahan selama hamil.
 Nafsu
makan baik
 Tidak ada
masalah dengan gigi dan pengunyah.
 Kebutuhan
minum/cairan ± 8-10 gelas (± 2000-2500 cc) sehari.
 Tidak ada
makanan pantangan.
b. Kebutuhan
eliminasi.
Kebiasaan BAK :
 Frekuensi BAK : 4-5 kali/hari.
 Warna/bau khas : Jernih kekuningan/ khas amoniak..
 Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
Kebiasaan BAB :
 Frekuensi BAB : 1-2 kali sehari
 Warna/konsentrasi : kuning/lunak
 Tidak ada gangguan eliminasi BAB.

Perubahan selama hamil :

- BAK : 7 - 9 kali sehari.
c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri.personal hygiene
Kebiasaan :
Kebersihan badan :Mandi 2x/hari pada pagi dan
sore hari.
Kebersihan rambut : Rambut di keramas 3x seminggu
dengan menggunakan shampoo.

44444444444444444444444444
 Kebersihan gigi dan mulut : gigi tidak ada caries,
bibir lembab, tidaka ada sariawan, gigi dibersihkan setiap
bangun pagi, setelah makan dan sebelum tidur.
Kebersihan pakaiaan : Pakaian dalam diganti 3x
sehari dan pakaian luar diganti setiap selesai mandi.
Genitalia dibersihkan setiap kali BAB/BAK dan
pada saat mandi.
Kuku tangan dan kaki dibersihkan jika kotor serta
kuku tangan dan kaki dipotong bila panjang.
Perubahan selama hamil : tidak ada.
d. Kebutuhan istirahat, tidur.
Kebiasaan :
 Istirahat/tidur siang ± 2 jam (13.00-15.00 WITA)
 Istirahat/tidur malam ± 8 jam (21.00-05.00 WITA)
Perubahan selama hamil :
Tidak ada perubahan.
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaa
n Fisik Umum.
 Penampilan
ibu baik.
 Kesadaran
komposmentis.
 BB/TB : 55 kg/155 cm
 Lila : 20 cm
 TTV : - TD :
90/70 mmHg.
- N : 80x/mnt.
- S : 36 oC.

55555555555555555555555555
 - P : 22x/mnt.
b. Pemeriksaan fisik khusus.
 Inspeksi kepala dan rambut.
 Keadaan rambut : bersih,lurus, hitam, panjang dan tidak
berketombe.
 Keadaan kepala tidak terdapat benjolan dan luka.
 Inspeksi wajah dan muka.
 Ekspresi wajah tenang.
 Tidak terdapat oedema pada wajah
 Tampak wajah tidak pucat
 Tidak ada kloasma gravidarum
 Inpeksi mata.
 Mata tampak bersih.
 Konjungtiva merah muda/tidak pucat.
 Sklera mata tidak ikterus.
 Simetris kiri dan kanan.
 Inspeksi hidung.
 .Tidak ada epitaksis
 Tidak ada secret
 Lubang hidung semetris kiri dan kanan.
 Inspeksi gigi dan mulut.
 Mukosa bibir tampak lembab, lidah tidak kering, dan bibir
tidak pecah-pecah
 Gigi tampak bersih, teratur dan utuh.
 Gusi dan lidah baik, tidak ada luka.
 Tidak terdapat caries pada gigi dan gigi tidak berlubang.
 Inspeksi telinga.
 Telinga tampak bersih dan tidak terdapat secret.
 Keadaan telnga luar simetris kiri dan kanan.

66666666666666666666666666
  Inspeksi / palpasi leher.
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
 Tidak terdapat pembesaran vena jugularis.
 Inspeksi dada/perut.
 Payudara.
- Simetris kiri dan kanan.
- Putting susu menonjol.
- Areola mammae agak gelap
hitam/hiperpigmentasi.
 Jantung dan paru tidak dilakukan pemeriksaan.
 Abdomen.
- Tidak ada bekas operasi.
- Pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan.
- Tonus otot perut tegang
- Tidak ada nyeri tekan
 Inspeksi genetalia
Tidak dilakukan
 Palpasi tungkai bawah
 Tidak terdapat oedema dan varises.
 Simetris kiri dan kanan

b. Pemeriksaan Obstetri.
1. Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 2 jari diatas pusat
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentase kepala.
Leopold IV : kepala belum masuk PAP.
2. Auskultsi DDJ :

77777777777777777777777777
 DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur 130x/menit

3. Pemeriksaan panggul luar.

Tidak dilakukan.
4. Pemeriksaan laboratorium.
Tidak dilakukan.

C. Data Psikologis
Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

D. Data Spiritual
Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini.
Ibu yakin bahwa kehamilan ini merupakan anugerah Allah SWT.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

G2 P1 A0, umur kehamilan 27 minggu, kehamilan intra uteri, janin tunggal,
janin hidup, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, kehamilan ibu dan
janin baik

1. G2 P1 A0.
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran.
DO : - Tanus otot perut tidak tegang.
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisis dan Interprestasi.
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, pada pemeriksaan tonus otot
perut tdak tegang karena sudah mengalami keregangan

2. Umur kehamilan 27 minggu

88888888888888888888888888
Dasar
DS : - HPHT : 20-11-2008
DO : - TP : 27-08-2009.
-Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
-TFU 2 jari atas pusat
Analisis dan Interprestasi.
Pada umur kehamilan 27 minggu TFU 2 jari atas pusat, dengan msa gestasi 27
minggu
3. Kehamilan Intra uterine
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan tidak ada nyeri pada abdomen
- Ibu mengatakan merasakan gerakan janin
DO : DJJ (+) 130x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur
Analisis dan Interprestasi
Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim adalah waktu meraba perut
uterus berkontraksi, dan tanda janin tumbuh diluar kandungan antara lain
pergerakan janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu dan janin lebih mudah teraba
dari luar
(Hanifa wiknojastro. 2006)

4. Janin Tunggal
Dasar :
DS :-
DO : - Pembesaran peeerut sesuai umur kehamilan
: - DJJ terdengar positif 130x/menit
: - Pada palpasi teraba bagian besar janin kepala, bokong, punggung
Analisis dan Interprestasi
- Pada pemeriksaan auskultasi DJJ (+) dengan frekuensi 130x/menit
terdengar jelas hanya satu bagian saja yaitu pada kuadran bawah perut ibu

99999999999999999999999999
 - Pada saat palpasi teraba bagian terbesar janin yaitu kepala,
punggung, bokong, yang menandakan janin tunggal
(Hanifa wiknojastro. 2006)
5. Janin Hidup
Dasar
DS : - Ibu mengatakan janinnya sering bergerak kuat
DO : - Auskultasi DJJ (+) 130x/menit, tampak pergerakan janin
Analisis dan Interprestasi
Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan auskultasi DJJ (+) Frekuensi
130x/menit tampak pergerakan janin menandakan janin hidup
(Hanifa wiknojastro. 2006)
6. Presentase Kepala
Dasar
DS : -
DO : - Leopold III bagian terendah janin teraba bundar, keras, melenting
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold III bagian terendah janin teraba bundar, keras,
melenting menandakan kepalas
(Fat Tesno The. 2006)

7. Kepala belum masuk PAP

Dasar :
DS : -
DO : - Leopold IV kepala janin blum masuk PAP
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold IV kedua jaei tangan masih bertemu(konvergen)
yang menandakan bahwa kepala belum masuk PAP
(Fat Tesno The. 2006)

8. Keadaan ibu dan janin baik

1010101010101010101010101010101010101010101010101010
Dasar
DS : - Ibu meraskan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu,
sampai sekaeang dirasakan bergerak kuat dan sering
DO : - KU ibu baik
- Kesadaran komposmentis
- TTV normal ( TD : 90/70 MmHg, N : 80x/menit, P : 23x/menit, S : 36 oC)
Analisa dan interprestasi
- Semau hasil pemeriksaan ibu baik, TTV dalam batas normal
menandakan keadaan umum ibu baik
- Ibu merasakan gerakan janinnya sering, kuat, tampak pergerakan
janin, serta auskultasi DJJ (+) 130x/menit menandakan keadaan umum
janin baik

LANGKAH III. ANTISIPASI TERJADINYA DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL.

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya diagnosa/masalah
potensial.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI.

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1. Tujuan :
 Keadaan ibu dan janin baik.
 Kehamilan berlangsung normal.
 Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya.

1111111111111111111111111111111111111111111111111111
 2. Kriteria keberhasilan.
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 TD : 120/80 MmHg  P : 20x/menit
 N : 80x/menit  S : 370C
 Tidak terjadi komplikasi dalam kehamilan.
 Ibu mengatasi keadaannya dengan baik.

RENCANA ASUHAN
1. Senyum, sapa, salam kepada klien
Rasional :Ibu merasa di perhatikan.
2. Beritahu ibu setiap melaksanakan kegiatan.
Rasional : Ibu dapat mengetahui tindakan apa yang di lakukan.
3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaan janin dan perkembangan
kehamilan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang ;
 Gizi ibu hamil  Istrahat
 Personal hygicne  Body mekanik

Rasional :
 Ibu dapat mengerti tentang makanan yang bergizi yang yang
diperlukan selama hamil untuk ibu sendiri, perkembangan janin serta
untuk persiapan persalinan dan laktasi.
 Personal hygiene ibu dapat menjaga kebersihan diri terutama
daerah genetalia.
 Istrahat yang cukup dapat memulihkan stamina ibu sehingga
tidak menimbulkan kelelahan.

1212121212121212121212121212121212121212121212121212
  Body mekanik dapat membantu ibu dalam melakukan
pergerakan agar tidak mempersulit keadaan ibu untuk duduk ataupun
untuk mengambil sesuatu yang lebih rendah dari tubuhnya.
5. Anjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya.
Rasional : Pemeriksaan kehamilan secara rutin dan teratur penting agar
pertumbuhan dan perkembangan janin dapat dipantau serta keadaan
kesehatan ibu apabila menurun dapat diatasi sedini mungkin.
6. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti :
 Perdarahan pervaginam disertai nyeri/tanpa rasa nyeri
 Sakit kepala disertai penglihatan kabur
 Mual muntah yang berlebihan
 Janin tidak bergerak seperti biasanya
 Nyeri hebat pada prut dan ulu hati
Rasional : Ibu dapat mengetahui sedini mungkin tanda bahaya
kehamilan sehingga jika timbul tanda bahaya tersebut dapat langsung
mengambil keputusan.
7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi suplemen zat besi dan kalsium
yang di berikan.
Rasional :
 Suplemen zat besi dapat meningkatkan kadar Hb, ibu
disamping makan makanan yang mengandung zat besi.
 Kalsium dapat membantu menguatkan tulang ibu dan janin.
8. Ajurkan ibu untuk berKB setelah persalinan.
Rasional : Dengan berKB dapat menunda kehamilan minimal 2 tahun
serta memberi kesempatan pada bayi untuk disusui selama 2 tahun.
9. Jelaskan pada ibu persiapan yang perlu dilakukan untuk menghadapi
persalinannya.
Rasional :Dengan penjelasan ibu mengerti tentang persiapan persalinan
diharapkan ibu akan menghadapi persalinannya dengan baik dan benar.

1313131313131313131313131313131313131313131313131313
 10. Anjurkan pada ibu segera ke rumah sakit biala ada tanda bahaya
kehamilan
Rasional : Dengan ibu segera ke rumah sakit ibu dapat mengatasi
masalah dalam kehamilannya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal, 03-06-2009 jam 10.30 wita.

1. Senyum, sapa, salam kepada klien.

2. Memberitahu ibu setiap melaksanakan kegiatan
3. Memjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ;
 Gizi ibu hamil  Istrahat
 Personal hygicne  Body mekanik
5. Menganjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya.
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti :
 Perdarahan pervaginam disertai nyeri/tanpa rasa nyeri
 Sakit kepala disertai penglihatan kabur
 Mual muntah yang berlebihan
 Janin tidak bergerak seperti biasanya
 Nyeri hebat pada prut dan ulu hati
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi suplemen zat besi dan
kalsium yang di berikan
8. Menganjurkan ibu untuk berKB setelah persalinan.
9. .Menjelaskan pada ibu persiapan yang perlu dilakukan untuk
menghadapi persalinannya
10. Menganjurkan pada ibu segera ke rumah sakit biala ada tanda
bahaya kehamilan

1414141414141414141414141414141414141414141414141414
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal, 03-06-2009 jam 10.30 wita.

1. Tanda-tanda vital Ibu dalam batas normal dan janin dalam keadaan
baik.
TTV : - TD : 120 / 80 mmHg
- N : 80 x /mnt
- S : 37° C
- P : 20x /mnt.
2. Tidak ada komplikasi dalam kehamilan.
3. Ibu dapat beraktifitas seperti biasa.
4. Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang telah dijelaskan
5. Ibu berencana memeriksakan kehamilannya pada tanggal 03–07–
2009.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

ANTENATAL CARE FISIOLAGIS
(SOAP)
Tanggal 10 – 6 – 2008

 Identitas
Istri/suami.
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 27 tahun / 30 tahun.
Suku : Tolaki / Tolaki.
Agama : Islam / Islam.
Pendidikan : S1 / D3

1515151515151515151515151515151515151515151515151515
 Pekerjaan : Guru/ PNS
Alamat : Kompleks Kampus Lama,

 Subjektif
(S).
- Ibu
mengatakan hamil pertama dan belum pernah keguguran.
- Ibu
mengatakan HPHT : 03-10-2008
- Ibu
mengatakan sering BAK.
- Ibu
mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 20
minggu.
- Ibu
mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

 Objektif
(O).
- HTP : 10 –
07 – 2009
- Kesadaran
composmentis.
- KU ibu
baik.
- TTV dalam
batas normal.
 TD : 120 / 80 mmHg
 N : 80 x /mnt

1616161616161616161616161616161616161616161616161616
  S : 37° C
 P : 20x /mnt.
- BB : 44 kg, Lila : 20 cm, TB : 155 cm
- Leopold I : TFU 2 jari bawah PX
- Leopold II : Punggung kiri
- Leopold III : Presentasi Kepala
- Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
- DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur.
- Tungkai bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varises.

 Assessme
nt (A).
G11 P1 A0, umur kehamilan 34 minggu 5 hari, punggung kiri, presentasi
kepala, kepala belum masuk PAP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik. Dengan masalah sering BAK.

 Planning
(P).
Tanggal, 03-06-2009 jam 10.30 wita.

1. Senyum, sapa, salam kepada klien.

2. Memberitahu ibu setiap melaksanakan kegiatan
3. Memjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ;
 Gizi ibu hamil  Istrahat
 Personal hygicne  Body mekanik

1717171717171717171717171717171717171717171717171717
5. Menganjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya.
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti :
 Perdarahan pervaginam disertai nyeri/tanpa rasa nyeri
 Sakit kepala disertai penglihatan kabur
 Mual muntah yang berlebihan
 Janin tidak bergerak seperti biasanya
 Nyeri hebat pada prut dan ulu hati
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi suplemen zat besi dan
kalsium yang di berikan
8. Menganjurkan ibu untuk berKB setelah persalinan.
9. .Menjelaskan pada ibu persiapan yang perlu dilakukan untuk
menghadapi persalinannya
10. Menganjurkan pada ibu segera ke rumah sakit biala ada tanda
bahaya kehamilan

18