CariTULo 4 LESION MEDUEAR. : ‘A. MONTOTO MARQUES * M, E, FERREIRO VELASCO * A RODRIGUEZ SOTILLO CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA. La lesién medular (LM) se puede definir como todo proceso patoldgico, de cualquier etiologia, que afecta a la médula espinal y puede originar alteraciones de la funcidn motora, sensitiva y auténoma, La etilogia de las LM puede ser de origen congénit, traumatica © de causa médica, Los efectos ‘inmediatos de una LM completa incluyen ia pérdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de la lesidn. Ademés, se puede producir shock neurogénico con hipotensién y bradi- cardia (generalmente en lesiones por encima de nivel rneurolégico 7), pardlsis Mécida de vega e intestino con retencién urinaria e feo paralitico y afectacién de todos los sistemas del organismo por debajo del nivel de la lesion. También se produce en la fase inicial el enominado «shock espinal, que se caracteriza por pérdida de le actividad refleja y por flacider infra- lesional y que suele durar dias 0 semanas. Una vez superada esta fase aparece la espasticidad, las LM de origen traumatico son fas mas frecuentes Y Fepresentan alrededor del 80% de los ingresos en tuna Unidad de LM. La incidencia varia de unos paises a otras. EEUU. tiene la incidencla mas alta del mundo, aproximadamente 40 casosimillin, con una prevalen- cia de 250,000 en el afio 2004". En Espatta se estima una incidencia global entre 12 y 30 casosimilin de habitantes, el 70-80% de etiologia traummética, La prevalencia estimada en 1997 es de 14,000 lesionados medulares en Espafia, se observa una evolucién ascendente y progresiva desde 1975, No se dispone de datos actualizados, aunque cabe esperar ‘que siga aumentando como resultado del incremento de la expectativa de vide, més que de un incremento de la incidencia, | 1 En nuestro medio las causas més frecuentes son los accidentes de trafico (45%), seguidos de la caidas (61,99), los accidences laborales (17,23), las zambu- lidas (6%), ls intentos de autoliss (5%) y otras. Son ims comunes en j6venes, con edades entre 16 y 35 aos, con un segundo pico a los 60-65 afos, y afectan predominantemente al sexo masculino en todas las edades', En cuamto al nivel de la lesion y el grado de afectacion neuroldgica, las lesiones cervical y las Jncompletas son las més comunes? VALORACION Y CLASIFICACION NEUROLOSICA Se realiza sigulendo la clasificacién neurolégica estandar de la LM publicada en 1982 por la American Spinal Injury Association (ASIA). que es una modi cacion de la escala de Frankel, que fue redefinida y reemplazada en 1992 por la ASIA‘, Posterlofmente fue revisada en los afios 1996 y 2000 y reimpresa en 2002", la clasificacion ASIA establece las definiciones bisicas de los términos usados en la valoracion de {a LM (Tabla 1) y describe el examen neurolégico. La informacién del examen neurolégico se registra en una hoja estandarizada (Fig. 1) y ayuda a determinar los indices motbr y sensitivo; los niveles motor, sensitive ¥y neuroldgico; el cardcter completo o incompleto de la lesi6n; y a clasficar el grado de deteriora. En el examen sensitivo se exploran 28 dermato- ‘mas en cada hemicuerpo valorando en cada uno las sensibilidades algésica (pinchazo de una aguja) y tactt! superficial (oce de un algodén) segin una escala de 3 puntos (G = ausente, | = alterada y 2 = normal. ‘Mdems se valor la sensacién anal profunda mediante el tacto rectil y se registra como presente o ausente. E! =, {| |506 Rewauracion veunoLocica Tetraplejia preda'de fh ott yo énsiae ls sigmentas cervical dla hla espinal ot dato de los wlerénics rales der delcatal espinal Orgasm del ron en biz, coned ples yoni peMcas ‘Tarp: prdde de uncon maa lp senate os segs toric, mbar o sac de a ml eal po dace ls tererins nasal dei del can Epil, Og trastofo Gs anti dr ones) anos vee {Grif riasculres vt! 0 rupas muscilres qe salah como parte dl earmenWjeduat espa esandarad * Niel motor: grupo muscular lve mas caudal cyo balance micuat es SIS 0 més sempre y Glande! balance musclr de los miscues ave por enc se 55 i * Indice motor: suma dels punuzclénesmuiares de cads ms lve, 50 puntos et cada hemleuerpo 100 ental «Nivel seni: deraioma més caudal ton seribdadalscay til superalnatalos en ambos lados del cucpo ‘indiea soncitiva: ma de las'puritsactories ds cada dermatoma: se valoran 28 dermatorias en cada. hemicuerpo, con un total 8112 paral dole v.12 paeel acto : + Ne neuolgico dein leslie vel ms cade! en el que Ie fret mevor'ysensiva son normals + Niel esqueltc: nie ene que for examin allio, se deteaa el mayor defo vertebral + Lesién completa; ausenca de huncion matora y eeniva en los segrienics sacs infetores + lesién incomplet:préservactn dela funcion metorayoserstva por debajo del nivel neurolgnInciyend ls serneics sacs F * Zonk de preservaclin partial (ZPP}dermatoras o miotomes pot debajo del nivel neutolglco que permanecen patlalmente Inervados el segmento més caudal con alguna fuel fotora o sansa define ls exenién eé ia ZP; solo en leslones com peas Am . CLASIFICACION NEUROLOGICA ESTANDAR DE LA LESION MEDULAR MOTOR ‘wor pots SENSORIAL a moscuos tne | oe oe PUNTOS SENSTIVOS LLAVE eq ‘ sao { 3 4 Faces de aes lccanaes a lSontines ltt C ene ldo primera Peace pastas et oe QQUGSCR5 g2Zadtaat da sgcegene 3.0 Sts (1 EL Costas nt tb 0) ‘it * INDICE ALGESICO tom. +L CTinoice motor | rome (het, OD: Feiioee watsco gc ssn es) os | 29 6 om fom oe : MPLETOR? TZONA DE PRESERVACION oa fave NEUROLOGIC CS) wLieMmY omer: CI Parca, Smo "tot “loro SIS TSG a) team Fn. fern elie eine een hr eg 5h CRRA AAAARAFAAAAAAAREOAEAERAAGTAALAEEERARARARANAAARAANLexdw weuan 507 nivel sensitiv es el més caudal con las sensiblidades olorosa y ractl normals. (Fig, 1) Para el examen motor se explora el balance muscular de cada hemicuerpo en cinco grupos usculares llave en el miembro superior y cinco en el inferior. Se valora en una escala de 6 puntos de 0 a 5 (Fig. 1). dems, come parte del examen motor hay ue evaluar la contraccién voluntaria de! esfinter anal externo mediante el tacto rectal (ausente o presente). El nivel motor se define por el grupo muscular lave ‘mas caudal cuyo balance muscular es igual o mayor 2 5, siempre y cuando el masculo lave superior a él tenga un balance de 5. 8 nivel neurol6gico es el més caudal en el que las Tunciones morora y sensitiva son normales en ambos hemicuerpos; no tienen por qué coincidir et nivel sen- sitivo y el motor. En casos en los que no haya misculo llave disponible (lesiones cervicales por encima de C4, fordcicts y sactas $2-85), e| nivel motor sé establece por el sensitiv, Una Lit es completa cuando hay ausencia de funcién motora y sensitiva en los segmentos sacros inferlores © incompleta si existe preservacién de la funcién motora 0 sensitiva por debajo del nivel neu- rol6gico incluyendo los segmentos sacros. 4a clasificacién ASIA incorpora ademas una escala de discapacidad eon cinco grados: el grado A, es una LM completa, los grados B, C y D son lesiones incom- pletas en diferentes grados y el E indica funciones sensitiva y motora normales (Tabla 2). SINDROMES MEDULARES Son una serie de lesiones medulares que se resentan como cuadros caracteristicos, aunque en Muchas ocasiones suelen ser mixtos, Incluyen los siguientes: Sindrome centromedular Resulta el mas frecuente. Se produce en lesiones cervicales y se caracteriza por | mayor debilidad motora ‘en las extremidades superiores que en las inferiores, trastomos esfinterianos y grados variables de afec- lacién sensitiva'. Se da mas a menudo en personas de edad avanzada con cambios degenerativos que suften un mecanismo de hiperextension. En general es de buen prondstico y la edad constituye el factor més influyente en el grado de recuperacién funcional. ‘Ausencia de funcén mocray sen- sitva que se extende hasta los segmenios sacos 8455 Preservacin de ls fureién sens va por debajo del nivel nev- robggico de la lesion, que se fextonde haste los segfnenios sacros S455 y con ausencla de funcién motora Frosenacin ae is fancin sotora or Gebajo deb lve! neuro: leo y.mas. a le mitad de lo ‘scuos lave poe debajo det nivel neurlégieo tienen un bar Ince muscular menor de 3 Presence lafuncin motoia ‘por! dabalo del nivel neural. 289) gif mds oe mia de os -nsculs i pot deal cel ive neurotic venen un bas lance muscular de 5 0'mas {uiciones sensi y. motor son:nggmales. = Sindrome de hemiseccién medular (sindrome de Brown-Séquard) En su preséntacion clisica hay pardlisisipsolateral al Jado delalesién, pérdida de sensbilidad profunda ipsola- ‘eral y contralateral de la termoalgésica, Tiene buen pro- ‘nostic l 75-90% de los pacientes recuperan la marcha, Sindrome medular anterior Produce una afectacién de los dos tercios ante- riores de la miédula espinal, con preservacién de los cordones postbriores. Puede ocurrir por lesin directa de la parte anterior de la médula por retropulsién de Un fragmento 6se0 o discal o bien por lesiones de la arteta espinal anterior Hay una paralsis con afectacion dela sensibilidad termoalgésica y con preservacisn del ‘acto ligeo, sehsbilidad posicional y presién profunda, Sindrome medular posterior ‘Se afecan. as columnas posterores, con peraida de la propiocepcién, conservando las auras modali- dades sensitvas y la funcién motora..Constituye una508 _Rewauracic neurowbcica Sindrome del cong medular Lesion de la médula sacra (cono) y de las raices nerviosas lumbares dentro del canal neural, Produce arreflexia de vejiga, intestino y miembros inferiores, Sindrome de cola de caballo Lasién de las raices lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal neural, Al igual que las lesiones del cono, produce arreftexia de vejiga, intestino y miembros inferiores. Muchas veces resulta Indistinguible de ia lesién det cone: pueden difesen- ciarse por el nivel de afectacién vertebral ESIOPATOLOGIA Mecanismo de la lesién vertebral Un 14% de las fracturas vertebrales cursan con LM, En ocasiones la LM cursa sin evidenca de signs radiolégicos de lesién vertebral (SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality); este tipo de lesiones suelen producirse en individuos con canal es- trecho 0 cambios degenerativos y también son frecuen- tes en nifos por la mayor flexibilidad de la columna. las lesiones de ta columna raramente son causa- das por traumatismo directo; a mayotia resultan de fuerzas combinadas por movimientos violentos de la cabeza 0 del tronco. La regén cervical es la mas vulnerable a ios traumatismos debido a su limitada establidad mecénica y 2 su mayor movilidad. Las lesiones cervicales originan LM con relativa frecuencia y afectan mas a los espacios C1-C2 y C5-C7. En la Tegidn toracolumbar el lugar mas frecuente de lesién es la charnela T12-L1. Las LM tordcicas son menos, frecuentes que las cervicales, pero cuando se produ- ‘cen suelen ser completas por [a violerfcia del trauma requerida para lesionar la columna dorsal, el menor didmetto del canal vertebral a esta altura y la me- nor vascularizacién de la médula. | Mecanismo de la Jesién neural La médula espinal se lesiona cuando ligamentos, Imisculos y estructuras éseas que la rolean son inca- paces de absorber la energie de! traurratismo, La fisiopatologa de la LM depende' del tipo de le- sign ésea y de a intensidad del trauma. Sin embargo, no existe relacién directa entre el grado de_la lesion sea y el déficit neuroldgica, Asi, se pueden encon- trar LM completas sin lesiin dsea y también grandes fractures 0 luxaciones con minima repercusién neuro- logic. La transmisién de la energia del traumnatismo a 4a médula espinal produce afectacin del parénquima ‘medular con microhemorragias en la sustancla gris central y pérdida de la conduccién nerviosa en la sustancia blanca; esta lesion inicial de las neuronas ‘y los axones producida por la deformidad fisica de la édula como consecuencia del traumatismo inicial es lo que constituye la elesién primariay, Sin embargo, tras ella se produce una pérdida de gran niimero de axones como consecuencia de una serie de eventos lisiopatolégicos desencadenados por el dato inicial y ue estan constituidos por una «cascada biaquimicar Glteraciones electraliticas, deplecién de adenosintr- fosfato, produccién de radicales libres, peroxidacién lipidica, ete) que desestabiiza la membrana del axén, con un patrén progresivo ¢ irreversible de degenera- cin quistica medular y muerte celular apoptética; es lo que constituye la slesién secundaria, La lesion en la médula evoluciona durante unas dos semanas, al final de las cuales se pueden aprecia la destruccién del parénquima medular y la cicatriz glial que se forma en el lugar de la lesién. PRONOSTICO En e! prondstico de la LM traumatica elfactor més Felevante es a valoracin neucoldgica segin la clasifica- ‘ién ASIA, El examen netirolégico que sirve camo base para predecic la evolucién neurolégica es el realizado a las 72 h de la lesion. Esta exploracién inicial sirve no sélo para establecer el pronéstico, sino también para ddetectar deterioro en el estado neurogico del paciente. Recuperacién global : En los pacientes con lesiones medulares incomple- tas el 50-66% de la ecuperacién motora en el primer afio ccurre en los dos primeros meses después de la lesion; fa recuperacién continda, pero es mas lenta des- pués de 3-6 meses; ademds, se ha comprobado recupe- Tacion de la funcién motora hasta dos afos postlesion Potencial de marcha’ Basindose en la valoracién neuroldgica en la pri ‘mera semana de evoluciin, el 90% de pacientes con lesién completa (ASIA A) siguen competos; de los que se convierten en incompletos, el 3% recuperarén fuerza funcional en los miembros inferiores. FKKARARARAARAARADRARARARHAHKRHRRHKADAARAARANAAANATRANRAADAADAAN scrrornoestammeregeEn el caso de los pacientes inicialmente clasificados como ASIA 8, aproximadamente el 50% realizarén marcha si la preservacién sensitiva es para el dolor, pero si sdlo lo es parael rato, hardn marchaeel 10-308. La mayoria de los pacientes con lesién incompleta motora recuperan la capacidad de marcha. Alrededor del 75% de ls individuos con lesiones ASIA C realizan ‘marcha comunitariay El prondstico resulta excelente para aquellos iniialmente clasificados coma ASIA D. En lesiones incompletas la edad supone un factor Prondstico muy importante: el pronéstico funcional 5 poor en Jos mayores de 50 atios. Becuperacin della fis detesifii Con frecuencia los pacientes con lesién cervical completa recuperan un nivel funcional en la zona proxi- mal de la lesion (recuperacién de la raiz). Los estudios se han centrado en la recuperacin de los misculos con un balance muscular menor de tres localizados por debajo del nivel lesional. De los misculos infra- lesionales con algin balance muscular inicial (grados {0 2), el 90% recuperan fuerza contra gravedad al ‘af; los que tengan balance muscular inicll de grado 0 alcanzan fuerza contra gravedad el 45% al aio y el 64% a los dos afos'™". TRATAMIENTO DE LA LESION MEDULAR AGUDA Después de una LM aguda la regla general del tratamiento es la estabilizacién de la lesi6n, evitar el deteriora neurologico y el tratamiento de las compli- caciones médicas. Inicialmente se produce el shock espinal, La manifestacién cardiovascular del shack espinal es el shock neurogénico, consistente-en higo- tension, bradicardia ¢ hiporermia (en lesiones con nivel Por encima de T6), El tratamiento de la hipotension se realiza mediante la administcacin de liqudos (ge- neralmente se prefieren soluciones cristaloides) para producir una diuresis de més de 30 ccfh. Sin embargo, Ja adrministracion de liquidos debe realizarse con pre. cauclén debido al riesgo que existe en estos pacientes de edema pulmonar neurogénico; por ello se suele preferir el uso de sustancias vasopresoras para man- fener una tensién arterial sistlica por encima de 90 ‘mmHg. La bradicardia es la regla general en lesiones por encima de T6: en caso de que sea sintomética, se realiza tratamiento con atropina y cuando sea grave puede ser necesaria la colacacién de un marcapasos. Les senna 509 El compromiso de la funcién respiratoria puede producirse por lesiones asociadas, como generalmente sucede en el caso de lesiones torécicas, 0 por el propio nivel de la LM. Asi, las lesiones cervicales por encima de C4 afectan a la funcién del diafragma y precisan vertilacién mecénica inmediata. Por ello ia valoracién réspiratoria resulta de suma importancia y se deben realizar al menos una gasometria arterial y luna medicién de la capacidad vital y el volumen Uidal, Asi, uria‘capacidad vital inferior a 15 milk ylo lun volumen tidal por debajo de 5-7 mig indican la necesidad de ventilacin mecénica. Durante ésta fase inicial debe colocarse una sonda nasogistica para evitar los vémitos y una posible as- piracién, Terpbién es imprescindible la colocacion de. luna sonda vesical petmanente por la pardlisis vesical Yy para el control estricto de la diuresis. Desde la publicacion de los resultados del NASCIS I (National Acute Spinal Cord Injury Study®), que demos- traron que la metilprednisolona administrada en las primeras 8 h de lesién (bolo intravenioso de 30 mghg seguido de ura perfusién continua de 5,4 mg/kg duran- te 25 h) mej>raba parciaimente la recuperaclon neu- ‘oldgica, és se ha considerado el tratamiento médico estandar de a LM aguda, Posteriormente el NASCIS lu” establecié que si han transcurrido 3h desde la lesién la metilprednisolona se debe administrar 24h, Mientras que si han pasado entre 3-8 h desde lz le- sion hay que administrar durante 48 h. Actualmente Su USO nO esti universalmente extendido debido @ que su valider cientifica ha sido cuestionada' Como no existe evidencia cienifica de su utilidad, su empleo se déberia limitar estrictamente a los crcerios de inclusiOn # exclusin de los estudios NASCIS Il yi Una ver jplciadas estas medidas de resucitacién, hay que realizar una valoracién neuroldgica inicial segin los criterios ASIA y centrarse en la alineacion y estabilizacign de la columna vertebral. Los estudios radiolégicos basics deben incluir radiografias simples ‘en proyecciones lateral y anteroposterior de la columna cervical y toracolumbar. La torografia computarizada (TO) puede ayudar a la valoracion de regiones con mala visualizacién ‘radiografica (occipito-cervical 0 charnela C7-D1), da informacién sobre el grado de compromiso del canal medular (Fig. 2-A) o servir para la estabiliza- cin quinirgicd, La resonancia magnética (RM) es i ‘para confirmar el diagnéstico en lesiones sin evidencia de trauma en la raiologia simple, apoyar el pronéstico 4 1 | i i \j A S10 _Rewstsracein weumowdcica I (Fig. 2-8) y detectar posibles causas de ¢poteamieno neurolégica ‘Tras etiquetar la lesi6n vertebral pot la radiologia, el tratamiento ha de dirigirse a la resthuracién de la alineacién y estabilizacion de la colufnna vertebral (Fig. 3), que es el método mas eficaz para descom- primir el canal medular. En la columna cervical se ‘ealiza lareduccidn cerrada mediante traccin craneal con compas aplicando peso progresivarmente hasta la ‘reduc y haciendo controlesradiologions seriados y exploracién neurolégica para detectar sobredistensién yo empeoramiento neurologico, Bi tratamiento quirdrgica én la LM|esté indicado para estabilzarylo recucir una fractura@ luxacién que. ‘no se consigue mediante otros métodos, Gn la LM en humanos no existe evidencia cientifica concluyente que apoye el tratamiento quirirgico precoz respecto al tardio'®. En la mayoria de los casos lazestabilizacion uinirgica se difiere hasta que las condiciones médicas ‘dei paciente lo permiten, aunque la tendencia actual es & realizaria precozmente, puesto que acdrta el periodo de rehabiltacién y disminuye la estancid media y pro- bablemente las compllcaciones. medicas”, La ccugia de urgencia esté indicada en los casog de deterioro neurolégico debido a la compresién por fragmento {820 0 discal desplazado o por un hematoma epidural. COMPLICACIONES MEDICAS a ee Respiratorias Constiuyer la principal causa de mubreen le fase aguda de una LM traumiatica. La pérdida de la capa- Cidad inspiratoria y de una tos efective origina hipo- ventilacin, atelectasia y manejo inadecuado de secre- clones. Los pacientes con niveles por encima de T12 tienen riesgo de distuncién respiratoria, que es mayor ‘cuanto mas alto resulta el nive! neurolégico. Asi, lesio- Res completas 3.0 superiores necesitin ventilacion ‘mecénica a largo plazo y niveles C4 o inferiores pue- den «destetarses dela ventilacién aunque inicialmente ‘a tequieran, Se produce un sindrome respiratorio resirictivo, con disminucién en todos los volimenes pulmonares, excepto el residual, que aumenta: la capacidad vital se reduce de forma importante, pero mejora a medio plazo por la aparicién de espas- ticidad de la musculatura abdominal e intercostal. Las complicaclones respiratorias mas importantes durante la hospitalizacién inicial son aya neu- ‘monia, fall respiratorio y embolismo pulmonar, tras, como neumotorax, hemotérax, contusion pulmonar, fc., se asocian especialmente a lesiones tordcicas. 1a prevencidn de complicaciones incluye: fsioterapia respiratoria (clapping, vibracién y percusién), drenaje Postural, métodos de tos asistida (presién’ manual aplicada sobre el abdomen, insuflacién de presién Positlva y estimulacién eléctrica de la musculatura abdomina),respiracion glosofaringea, incentivador y ejetccis resstdos de la musculatura respiratoria, aja abdominal y posicionariento del paciente en decibito (la capacidad vital disminuye en sedestaciér). Tam- bién puede ser necesario usar téenicas de ventlactin ‘mecdnica no invasiva (CPAP BIPAP) y en ocasiones broncoscopia para la limpieza del atbol bronquial y resolver atelectasias. Con frecuencia se utilizan mu- coliticos para moviizar y fuidificar las secreciones y broncodilatadores. Como consecuencia directa de la lesién neurolé- ica, debido a la descentralizacién del sistema nervioso autinomo, se puede producir hipotensién, bradicardia ¥. una vez. que se resuelve el shock espinal, disreflexia autondmica, También se pueden producir complicacio- nes cardiovascularés derivadas de fa inmovilizacién, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar y, en la fase crénica, enfermedad isquémica coronaria. Disrefiexia autondrnica Es un sindrome caracterizado por un aumento refleo exagerado y brusco en la presicn sanguinea, 2 veces acompafado por bradicardia en respuesta a Lun estimulo que se origina por debajo del nivel de la lesion. Ocurre generalmente en pacientes con lesiones ccompletas por encima de TE. El mecanismo se relaciona con estimulos nocicepti- vos por debajo def nivel de la lesion neurolégica, que son conducidos por fos nervios petiféricos hasta la médula espinal, donde estimulan las neuronas simp Uicas de la sustancia gris intermediolateral. Por ello se liberan masivamente dopamina y norepineftina, que provocan piloereccién y vasoconstrccién grave. Cuanda la lesién neurolégica estésituada por encima de T, la vasoconstriccén afocta al lelwy vastulal espldUinwy, cual posee una importante cantidad de sangre capaz dd provocar un aumento brusco de la presién arterial La hipertensién arterial es detectada por los barorre- ceptares del sero carotideo y del cayado adrtco, lo mI} THARARAAKHAARAHHAAAAHHHHHHHHAHRARKHRAATARHATAAADAARRADDHLeson weouuar 51 1 agen de Rd ois feta D5 dnd epude api a sets ‘igre 2. A) Cort xi de Cen une race hci O05 eaten el cord ee512_Rewaumacon newrorscica gure 3. 4) Lixin foretara baer C45 proud por un meziism de hve, nein quinrgi:cvetoin mses See de csc aca ma pce coralade que desencadena dos respuestas para intentar norma- lizar Ja presidn sanguinea: el primer mecanismo es la estimulacién parasimpética, que por medio del nervio ‘ago provoca una bradicardia, incapaz de compensar luna vasoconstriccién grave; el segundo mecanismo onsite en el incremento de los impuisos descendentes Inhibitorios del simpatico, que, rocedgnies del tronco cerebral tratan de revertr la vasoconstid-6n esplicrica, Pero son bloqueados por la lesién neureligca. Ast, hay hiperestiulcién simptica por debajo de Is lesién y tna hiperestimulacion parasimpatica por encima, que Serén las tesponsables de los signos y sintomas, Esta cascada de reacciones precisa la eliminacién del esti ulo aferente nociceptivo paca detenerse Aunque cualquier estimulo nociceptive infralesional Puede desencadenatla, el més frecuente es la disten- Sin vesical o intestinal. Otros incluyen: infecciones utinaria, uflas encarnadas, Uleeras, osificaciones he- teropicas,instumentciones ula, relaiones sexuales, etc. La sintomatologfa y al tratamiento se exponen en la tabla 3. Hipotensién ortostitien - Es una disminucién brusca de la tensin arterial al pasar dela poscisn de decibito supino a la de seiesta- in. Los sintomias son mareo, vertigo, néuseas.e incluso sineope. Ocurre con mayor frecuencia en lesiones altas. 4) Ruck la zat con capi deter. GPx La causa es el actimulo de sangre en el sistema venoso de 'os miembros inferiores y los vasos del lecho esplicnico después de cambios posturales. El tratamiento incluye ‘medidas fisicas, como cambios posturales repetidos so bre un plano inclinado o una sll con respaldo recinable, Uso de medias elésticas en los miembros infériores y aja abdominal para imitar el actimulo de sangre en esos territorios y empleo de estimulacin elécrica funcional Puede ser til la ingesta de tabletas de sal en dosis de ' g cuatro veces al dia. En caso de persistencia, se pueden utilizar farmacos con accién simpético-mimética (stlfato de efedrina) 0 mineral-corticoides, que producen ‘etencién de sodio y liquidos en el tubulo distal rena. Meracioes de la temoreglacin En los pacientes con LM por encima de Té se produce una alteracién de la termorregulacién como ‘esultado de la interrupcién de ls vias eferentes, lo que origina una incapacidad del hipotélamo para regular los cambios de temperatura. Los lesionados medulares son parcialmente poiquilotermos, tienen dificultad para ‘mantener la temperatura corporal normal en respuesta a fos Gatnbivs Ue weimperatura amovencal Enfermedad tromiboembélica __ Su Incidencia en la LM es alta; dependiendo de la gravedad de la lesién, la edad y los métodos de ae Mil i aaa oe a en i a a an a LG Gk a ok on i a* Hipetenson: TA side lia > 150 mmig 0 TA > 2040 mmbg de ta basal + Bradicantia Ansa Supraesionats: 4 Cofsles punto ' Rublounde fala * Midtlasis * Sudoracion pofisa, * Congest nasal * Confirmar elevacdn de la TA * Semur al paciente 4 Reta la ropa que produica campresion * Mantener ia TA monitoriagda ‘Menier yeliminar a esa * Colocae SVP si na ls eng™ #51 ene SVP, buscar obsiruc- clones y acodamientas Si persist a TA elevada, bus- cat impactaion fecal* 31 pesice la TA at, incr Hemacos antipertensivos Firmacos: ‘ Anuhipertensivos de Into rildo y-duracén cor * Nfedipio de lberacon inme- diag yas «caproei + Ours: prezosca ehdrlecna (ampeacones: *"Hemorragiacetiniana; | +S periste la TA elevada, ine subafacnoidea 0 intra-| gresar hspialaremente para ‘cerebral conirlae a TA e investgee * Infato de elocardio causa * Connustones + Muerce ‘Wenn aera SP = Sond esl permanent “ar ge cara iagndstico utilizados, las cifras pueden variar del 7 al 100%. Esta incidencia alta de trombosis venosa y ‘embolismo pulmonar se relaciona con la estasisvenosa Y la hipercoagulabilidad, ambas relacionadas con la lesién neurolégica aguda. Para la sospecha diagnéstica es imporcante el examen fsico regular de los miembros inferiores; el diagnéstico de confirmacion se reliza por flebogratia; también son titles e! utrasonido Doppler y la pletismografa La profilaxis incluye medidas fisicas (medias eldsti- cas, dispositivos de compresién neumatica o estimula- cién eléctrica) y heparinas de bajo peso molecular, La profilaxis debe mantenerse al menos 8-12 semanas. Los fitros de vena cava se usan en los casos en los que falla la profilaxis anticoagulante o si existe con- traindicacién para anticoagular. Lestiy aeoutaR 513 Gastrointestinales Pueden productrse tanto en la fase aguda como en la cronica. Ha de tenerse en cuenta que los sintomas ab- ‘dominales tipicos (dolor espontaneo o con la palpacién, defensa abdgfhinal, etc.) pueden no estar presentes en Jal ya valracién depende de otros hallazgos, como espasticidad abdominal, distension, vomitos y fiebre. Tras una IM aguda debido al shock espinal general mente se insjaura un leo paralitico, en muchos casos on distension abdominal y gastroparesia asociadas, ue se resuelve casi siempre en la primera semana Generalmente se necesita la descompresién gstrica ‘mediance sonda nasogéstrica y en muchos casos usar ‘etocloprantida 0 neosigmina para estimular el pe- ristatismo; también se debe instaurar nuticién paren- teral si el leo se prolonga mas de wes 0 cuatro dias, Asimisma, se recomienda profilaxis antlulcerosa por el mayor riesgo que tienen estos pacientes en la fase aguda para desarrollarticera péptica. Aunque no frecuente, tain es caracteistico el sindrome de la arteria mesentérica superior, que origina distension abdominal y'vémitos recurrentes después de las co- rmidas o en supino. Otras comnplicaciones caracteristicas de la fase ‘rénica son hemorroides, colelitiasis, pancreatitis o céricer colorrectal i Unolégicas Son la calisa fundamental de mocbimortalidad en los pacientestcon LM. las infectiones del tracto urinatio (ITU) son ta omplicacién més habitual de la LM, asi como la causa ‘is frecuente de fiebre. Los factores de riesgo inclu- yen le Sobregistensién vesical, el vaciamilento vesical ‘incompleto, jresiones vesicales elevadas,refluo vesi- coureteral,itasis, obstruccién del cracto de salidae ins- trumentacién'vesical. Los signos y sintomas asociados on frecuencia incluyen cambios en las caracteristicas fisicas de la orina (coloracién, olor, cantidad de sed ‘mento, hematuria, et.) en el comportamiento vesical (pérdidas, polaquiuria, etc), en la espastcidad y en la aparicin de crisis de disreflexia, Cuando la infeccién afecta al tracto superior. suele existir también Rehre escalofros y leucoctosis, acompafiados de malestar general. El dlagndstico de ITU en estos pacientes se basa en la combinacién de estos sintomas y signos, piuria y bac\eriuria significativas (més de 100.000 ' : |514 Rewmurace neuovocc UFCImi). Muchos pacientes con baci significativa sufren coloniaacién més que infeccin; ef tratamiento debe realizarse exclusivamente en aquellos que presen tan signos y sintomas clinicos de infeccién. Asimismo, ‘a profilaxis antimicrobiana encaminada a evitar las MTU en este grupo de pacientes no esté indicada Como complicaciones de las ITU se pueden producir Oorquiepididimitis, prostatitis, bacteriemia y sepsis. tras complicaciones urolégicas destacables son la litasisurinaria, complicaciones uretales (lsas vias, abscesos, fistulas, estenosis, etc), el reflujo vesicoure- tera, la uteterchidronefrosis y en fases tardias de la lesiGn insuficiencia renal y céncer vesical. \ Otras complicaciones | Osificacién heteratipicn | fla formacion dsea en ls tej blandos periarti- cculares. Generalmente se produce en los sels primeros meses tras la LM y en las articulaciones por debajo del nivel neurolégico; su localizacién mas frecuente fs en caderas, rodillas y hombros. La sintomatologta Consiste en limitacién del recorrido articular, eumetac- sion, aumento de temperatura local, dolor, febricula ¢ incremento de espasticidad. El diagnéstico diferencial debe realizarse con celulitis, trombosi ‘venosa, frac- luras y artrtis fundamentalmente. Las blevaciones de la Fosfatasa alcalina y la creatinfosfokitiasa ‘son pard- ‘metros sensibles, pero no especificos. En la radiologia simple fa osifcacién se empieza a ver entre las dos y seis semanas, sin embargo, la gammagafia con tee necio-99m en tres fases la puede detectar en las dos primeras semanas, El ratament incluye cinesiterapia ara evitar limitaciones articulares, antiinflamatorios No esteroideos (AINE) y bifosfonatos (etidronato di- SOdico}, reservéndose el tratamiento duinirgico para caleificaciones con limitaciones funcionales graves y 'a radioterapia como tratamiento postaperatorio para ‘evitar récidivas. Uiceras por presi Se producen sobre una zona de prpsién, general- ‘mente una prominencia ésea, que origina isqueria, Muerte celular y necrosis cisulae La fopalizacidn mas frecuente es el sacro, la tberosidad isqhiatica, el tlén yy el trocanter, Se clasifican en cuatro estadtos'™: |, Eritema; no se resuelve en 30 min y la epidermis permanece intacta, Il Pérdida parcial de piel: afecta a la epidermis y puede aparecer como ampollas, abrasion o herida poco profunda, IN. Destruccin de todo el espesor de la dermis: afecta al tejdo celular subcuténeo, pero no a la fascia y ‘Se presenta como un crater profundo, 1, Afectacién de la piel en todo su espesor: hay destruccién de tgjidos profundos hasta fascia, ‘musculo, hueso y articulaciones; se puede asociar con trayecos fstulosos. La prevencién es el factor més importante en el tratamierto ¢ incluye la educacion de! paciente y de ‘as culdadores en la inspeccién y en los cuidados de {a pie, cambios posturales frecuentes en la cama, pul- siones en fa sila y prescripcion de cojines antiescaras y asientos individualizados, ademas de la nutricién adecuada. €l tratamiento consiste en primer lugar en evitar 2 presion sobre la zona ulcerada y en limpieza ¥ desbridamiento quimico, manual y/o quicirgico. El tratamiento quiningico suele ser necesario en los estadios My 1. Otras alteraciones imporcantes por su frecuencia y ‘epercusién en la funcionalidad y la calidad de vida cel paciente con LM, como la espasticidad, ef dolor CtOnico o la distuncién sexual, se abordan en otras capitulos de esta obra, REHABILITACION Debe comenzar lo antes posible. En la fase aguda Su objetivo consiste en prevenir complicaciones. Los apatiados més importantes en la fase aguda son el ‘manejo respiratorio, vesical e intestinal, la profilaxis de la enfermedad tromboembdlicay la ice gistrca y el tratamiento postural adecuado en la cama con cambios Posturales cada 3 h para evitar dlceras por presion Una vez estabilizada la columna se inicia tratamiento ‘ehabiltador mediante cinesiterapia, incluyendo mo- vilizaciones activas de todas las articulaciones por encima del nivel dela lesién para evitar la atrofia por desuso y pasivas de las infralesionales para mantener €ltrofismo muscular y mantener libres los recortdos articuleres. Ademés, en pacientes con tetranleiin ce confeccionan Férulas de reposo o Férulas funcionales con el objetivo de evitar las contracturas, mantener luna pesicisn funcional y favorecer la tenodesis Durante la fase de sedestacin ésta ha de realizarse de forma progresiva para prevenir las reacciones ERRARKKAKRARARKARARARHERAEKEHREATKANAATAENRADRARDANANARAARANeurovegetativas secundarias a la LM y ensefando al paciente profilaxis postural en la sila de ruedas sobre las zonas de presién, Posteriormente se inica la fase de tratamiento reha biltador especifico con diferentes actividades terapéu- ticas: moviizaciones de as articulaciones, potenciacién ‘muscular de la musculatura supralesional y también Ge la infralesional en lesiones incompletas. eercicios de equllbrio y volteos en colchoneta, entrenamiento Ge la bipedestacién y marcha en pacientes candidatos, entrenarniento de las actividades de la vide diasia, ‘ransferencias y manejo de sila de ruedas. También Se fealiza la valoracin y prescriocion de ayudas téc- nicas Seguin la capacidad y el requerimiento funcional de cada paciente y se dan las recomendaciones para faclitar fa accesibilidad en el damicii, Bipedestacion y marcha La bipedestacién después de una LM puede reall arse en plano inclinado, en aparatos o en silas de bipedestacién. El primero se usa en las fases precoces de la rehabilitacion para prevenir la hipotension ortos- ‘ética, Aunque los beneficios de la bipedestacién son discutlbles, puede dlsminult 1d espasticidad, prevenir las Uceras, tener efectos postvos sobre la veliga y el intestino y retrasar la pérdida de masa dsea, Quizas Su principal beneficio es ol psicolagico, al mejorar la autoestima En la marcha se pueden distinguir tes niveles: * Marcha corunirara: el paciente es independiente en la marcha por exteriores en distancias mas o menos cortas, con o sin ortesis ylo ayudas técnicas. ‘* Marcha domiciliaria: puede caminar en el domicilio con Independencia relatva, pero puede precisar ayuda para transferencias y es incepaz de caminar en exteriors, * Marcha terapéuica: necesita ayuda para caminar El tipo de marcha realizada puede ser pendular o en cuatro puntos. Aunque la marcha tiene beneficis fisioligicas, similares a los de la bipedestacién, también presenta inconvenientes importantes, como consumo de ener. gia elevado con velocidad de marcha reducida y so- bbrecarga de los miembros superiores que predispone a lesiones en hombros, codos y mufecas. Existen unos faciores que difcuan ls capacidad pare realizar la ‘marcha, como edad, sobrepeso, espasticidad y falta de motivacién por ello han de venerse en cuenta en la indicacién del entrenamiento. Para la realizacién de la ‘marcha existen unas ortesis que se utlizan en funcién de! nivel neurolégico del paciente: ortesis mecdnicas, estimulacion elétrica funcional (EER) y ortesishinidas {combinacién de ortesis mecanica y EEF). Las ortesis. ‘mecainicas mas simples son las antiequino y las de pie-tobillo-rédilla (KAFO). Otros aparacos wilizados son. el watkaboif. ortesis reciprocadoras (RGO y. ARGO), Parawalker ta ortesis de Vannini-Rizzoli. Es reciente el empleo fe sistemas robotizados y de ‘Suspension (Lokomat y- Gait trainer) para la reeducacion de ta marcha en lesiones incompletas, Dentro de la EEF existen sistemas con electrodos implantables o de superficie: éstos son los mas utiliza dos. Generalmente los sistemas de EEF de superficie usan desde uno hasta seis canales; en lesiones comple- tas es necesprio emplear un minimo de cuatro canales {dos en el Cates para bipedestacién y dos en el nervio peroneal para dat el paso). Entre los sistemas de EEF de superficie e! més conocido es el Parastep (cuatro slis canals), que permite hacer marcha teciproca y 25 el tnico sistema aprobado pot ia FDA en EE,UU, Las tablas 4 y § establecen los niveles de marcha en funclén del nivel neurolégico" Programa de manejo intestinal Elobjetivo de la reeducacién intestinal es la evacua- idn completa del intestino de una forma programada ¥en un periodo corto de tiempo para evitar la incon- Ainencia. Hay que tener en cuenta factores como el nivel y la exzensin de la lesién neurologica los habitos Intestinales previos, el estlo de vida y la necesidad 0 disponibilided de un cuidador. &l programa de reedu- cacién Intesjinal debe iniciarse en la fase aguda, de modo que een complicaciones habituales, como distensién, dostruceién, impactacién o diarrea, las lesiones de la motoneuron inferior (con0 y cola de caballo) habitualmente presentan un intestino arefléxico, que se caracteriza por un reco fécido con atusencia de actividad reflejay pérdida de la continen- ia, Suelon necesita a extaccién manual de heces y a veces laxantes emellontee ineromentaderse del bale intestinal paja facitar la extraccién. Et programa se debe realizarluna 0 dos veces al dia. TBenicasasitidas, ‘como maniobras de Valsalva o el masaje abdominal, pueden aire proces, i 5516 Rewauracidy weuROLGcA Las lesiones de la motoneurona superior presentan actividad intestinal refieja. La evacuacih intestinal se produce mediante la actividad refleja por ia stim lacion rectal con un supositorio irrtante de contacto © por la estimulacion digital (realtzada con lubricante, durante 15-20 s y repetida cada 10 min hasta que ‘e produzce el resultado), Inicialmente también son Necesarios laxantes por via oral, En los pacientes con ineficacia del’ programa de evacuacién se puede optar por enerpas de conti- nencia con catéter (etrégrado 0 anterdgrado) 0 una Colostamia. Esta se reserva coma tratamiento adjunto temporal en dceras de presién y tambifin para casos cde grave constipacién con fallo de un, programa in- testinal adecuado. i Programa de manejo vesical | Durante el periodo agudo de la lesién el paciente Con frecuencia presenta inestabilidad hemodindmica ¥ precisa grandes aportes de fluldos parenterales y requiere monitorizacion. Durante esta fase el método de eleccién para el vaciado vesical es la sonda vesical permanente (SVP), que permite: realizar el vaciado de. 'a vejiga, monitorizar la diuresis y vigilar signos de alarma, como la hematuria. Deben uttlizarse sistemas de coleccién urinaria de citculto cerrado y realizase cambios periddicos de la sonda, Ademés, debido a la falta de sensibilidad infralesional, la soda vesical ha de colocarse en posiciones adecuadas: fijada al abdo- men en hombres, para evitar la apariciin de fistulas Penoescrotales debido a la formacién de una tera de presion en la uretra, y al musio en la mujer para evitar ulceraciones genitales, : Ten pronto como lz estabilidad hemodinamica dol paciente lo permita y el aporte de fuidos por via parenteral pueda ser retitado, se nica el vaciamiento vesical mediante la catetertzaciin intelmitente (Ci, Pussto que es el método asociado con menor nimero de complicaciones*, Entre 24 y 48 h anths de su inicio se insiruye al paciente en el auste della ingesta de liquidos y se inica la Cl cada 4-6 h en funcién de los vollmenes obtenidos. El volumen de cra méximo en ‘ada sondaje no debe exceder de 400-500 ml debido € que las sobredistensiones vesicales repetidas pueden dafiar las fibras musculares del detrusory [as termina cones del nervio pélvico, agravando as la disfuncién vesical. En cuanto sea posible, sila funcién_ manual lo permite, se entrena al paciente en la realizaclon de {a Cl. Latécnice de ceteterizacién durante la fase hos- Pitalaria dene que ser ester! para disminuir el riesgo de infecciones nasocomiales, pero en el domicilio del paciente puede ser por la técnica de Cl mpi, Tras la fase aguda en las lesiones por encima del ‘Centro sacro de la miccién (lesiones por encima del cono medular) la actividad del detrusor se recupera y éste comienza a desarrollar contracciones involun- tarias en respuesta a estimulas aferentes, al principio generalmente insuficientes para abrir el cuellovesica, con lo que el vaciado vesical reflejo puede resuitar totalmente ineficaz. Estas contracciones suelen aumen: tar progresivamenté haciendo que el vaciado reflejo incremente @ incluso pueda ser completo. Su cuantia depende de la intensidad y duracién de las contraccio- nes del detrusor y ademas del comportamiento de la region de salida de fa vejiga (cuello vesical y esfinter externo). Cuando simultineamente a las contracciones del detrusor se produce la apertura del cuelo vesical y del esfinter externo, habrd una micclén refleja co- ordinada (hiperreflexia del detrusor con sinergismo esfinteriano); cuando fas contracciones del detrusor no se acompafian de apertura del mecanismo esfin- teriano hay una situacién de hiperreflexia de detrusor con disinergia vesicoesfinteriana, la cual puede estar producida por una mala apertura del cuello vesical’o Por falta de relajacién o contraccién simulténea del esfinter externo, Esta situacién de disinerga se suele roducir en LM suprasacras completas, donde se pierde la coordinacién que ejerce ef niicleo pontinomesen- cefalico sobre el centro sacro de la ‘miccion. En las lesiones sacras o infrasacras, donde no se recupera la getividad refleja de} detrusor, el vaciado vesical depende exclusivamente del mecanismo esfinteriano (cuello vesical y estinter externoy En esta fase de recuperacién se realiza una va- loracién urolégica completa que incluye: andlisis de funcién renal (aclaramiento de creatinina, urea y ‘reatinina plasmatica), sedimento urinario y urocul- tivo, urografa intravenosa, cistouretrografia miccional setiada, ecografia renovesical y estudio urodindmico Completo#!. Bl método de vaclamiento basico de la vejiga en esta fase y 2 largo plazo continda siendo fa Cl La acttud terapéutica de la vejiga 2 largo plazo std guiada por los hallazgos urodinamicas con ree- valuacion periédica; hay que considerar los farmacos neurourolégicos y las técnicas quirirgicas en deter: AAARAAAAAARARAARAAHRHAHHAHHAHAHAAARTHAAARAAAADAANADVLAHNT | a‘minados pacientes, Los objetivos consisten en creat Un reservorio de adecuada capacidad y baja presién, lograr un vaclade de la vega sin residuo manteniendo presiones bajas y minimizar las complicaciones del ‘racto urinario, ademas de mejorar la calidad de vida del paciente i Les neoinan 517 Niveles funcionales Los factores mas importantes en la determinacion del resultado funcional son el grado de discapacidad ASIA y el nivel motor" (Tablas 4 y 5). Para la evalue- cin de la dlscapacidad las escalas funcionales més AY oe Dependleste Dependlente. En | alguna ayuda oln- | independence con | independence easiones lide: | dependiente con | adaptaiones pendiane, Con | adapacién adapiacion des | pues de coloee L een ‘Aimestaion Dependionee | Depenaiente. En | independiente can | independienté | independiens acaslones inde- | —adaptacién des- ppendiente. Con | puis de coloca- aaptaciin des: | ste pues de colca- én estas superior | Dependiente | Ayuda Independence | independiente | independieme Yestdo inferior Dependierte | Dependinte | Requlere ayuda ! [alguna ayuda o l-| Generaente indo | dependence con | pentince adapaciones Moniidad en la | Dependeste | ayuda ‘yua | ‘Mina ayude o in | Independiente came Sependiente ‘ao Dependlente Dependiene | ayuda 0 indepen- | Alguna ajuda on |tndependiene con dente con adap- | dependien con | equipo L tan asapacones ‘vo de preson | Independiente en | Independieace en | independent . | npendiene | ineperaions sila elécrica y | sila eletica y i dependiente en | ayuda en lla sila rarual manual ‘Tangfoenciss -) Dopentene | Dependierte | Tansferencas dn | lndspendnte ean | tdependone tablay ayuda | on tabla. al smo nivel ‘ropulsénen | Independience en | independiente en | Require sila etc | independiente, ox | Independiente ite Sil, atécics y | sila elécica y | cicay propa | capo bode y ependiente:en | dependiente en | manual con aes | tereno ieguar sila marwal sila manual jor tereno lero | 0 peadiene Tiposiaag Tripods tnaepencente don | cache con conte | Cocke con can A a adapscignes "|. les inanuales 0 } les manuales 0 furgonet adap- | furgonata adap- ‘ada cade ‘pedestatntnar | Fecécteaen plana, | Priéccaen plana {Proakaicaen pat | rroateaenpano | bipenesaton y a -lelnado 0 sil. |- lnginago 0 sila} Indnado sila]. inaliad’ oi mane ‘ve esate gen pee de wc mecca pa esac: mayer de snes ean dee ea ete,518 Revsumacid neumoxscrca (| Bossa y rare cane -ejercicio 2 ‘Blutoreé langos (APO), ‘leas 0 andadot Independiente. Independiente Independiente Marcha dofictlaria y &-veces eexteions ‘Biutreslages (KAFO), uietas 0 andador Anes O70) on noone utilizadas son la medida de la independéncia funcional (MIF) y el indice de funcién de tetrapleita (OIE). Tam- bién se utiliza para valorar fa marcha la escala WISCI? (Walking Index for Spinal Cord injury) El resultado funcional ideal no slempre puede Conseguirse en todos los pacientes debido a que hay gran variabilidad en los resultados individiales a pesar de existir niveles de lesién similares. EI nivel Tuncionel depende de la edad del paciente y de otras condiciones coexistentes, como obesidad, deterioro Cognit, Iesiones asociadas, motivacién, apoyo so- ciofamiliar, etc, Complicaciones como espasticidad, dolor, contracturas, depresién, etc, pueden también interferir con el logro de los objetivos esperados, Un factor fundamental en los resultados funcionales es el enfaque interdisciplinario del equipo de tehabiltacién, en el que mthipies profesonalestrabalan con el pa. Cente y su familia con el objetivo comin de obtener €l maximo potencial funcional del paciente. BIBLIOGRAFIA Denivo Ny. Epidemiology of traumatic spinal cord injury En ‘iehblum $C, Campagnolo D,DeUisa J, editors. Spinal Cord Medicine, Phiadelphis: Lippincott Willams & Wilkins, 2002, p. 6981 Garcia Reneses J, Werruzo Cabrera R. Marliner Moreno ML Epidemiological study of spinal cord injury in Spain 1984. (985. Paraplegia. 1991:28:180-90, 1 Mazaia A, Labarta MC, Rulo), Romero. 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