DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP

UPT. PUSKESMAS RA'AS

REKAPITULASI PENYAKIT
PONKESDES DESA KETUPAT
Bulan :JANUARI
Tahun : 2016
Golongan Umur
No. Nama Penyakit Kode ICD Total Ket.
0-7Hr 7-28Hr 1-11Bln 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-55Th 56-59Th 60-69Th >70Th
1 Mialgia 18 18 9 16 6 62
2 Ispa 7 2 1 9
3 Gastritis 3 1 1 1 3
4 Dermatitis 3 1 1 4
5 Conjungtivitis 1 2 3
6 Chepalgia 1 12 7 1 20
7 HT 1 1 1 2
8 Asma 1 1 1 3
9 Deff.Vit 2 2 3 1 1 9
10 Animis 1 1 2
11
12
13
14
15

Ra'as,………………………………………….. 2016
Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. Puskesmas Ra'as

H. HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717199003 1 007
NITK 352990410094
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
LAPORAN KEMATIAN
PONKESDES DESA KETUPAT

Bulan :JANUARI Tahun : 2016

Jenis Kelamin
No. Nama Umur Alamat Tanggal Meninggal Sebab-Sebab kematian Keterangan
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ra'as, …………………………………… 2016

Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. Puskesmas Ra'as

HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 352990410094
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
LAPORAN PENGELUARAN OBAT
PONKESDES DESA KETUPAT
Bula:JANUARI
Tanggal
Sisa Bulan Persediaan
No Nama Obat Satuan lalu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Tanggal
28 29 30 31

1 Antalgin Kaplet 300 II II II IIIII III I I II II III II

2 Vit. Bcom Tablet 1000 IIIIII I II I II III IIIII IIIII III IIIII IIIII III IIII II I I IIII II III III IIII IIII
3 Dexametason Tablet 200 II II I I II I I I II I I II
4 Amoxicillin Tablet 300 II II I II I I II II I I IIII I I III IIII
5 Paracetamol Kaplet 300 I II I I I I I II II I II IIII II III I III
6 Gg Tablet 300 I I I I I I I I
7 Ctm Tablet 1000 II I II II II I I I I I III II III I IIII I I III III
8 Salep Kulit Tube
9 Aluporinol Tablet
10 Antasida Tablet 100 I I I
11 Ranitidin Tablet 100 I I I
12 Tablet FE Salut
13 Amoxicillin Syirup
14 Dextro Syirup Syirup
15 Metronidasol Tablet 200
16 Oralit
17 Zink Tablet
18 Aminophillin Tablet 100 I I I I
19 Spuit 3Cc 200 IIIIIIIII III III IIII III II IIII IIII IIIIII IIIIII IIII IIIIII IIIIII III IIIII IIIII IIIII III IIIIII IIII IIIII III IIIII IIIIIII IIIIIIII
20 Tetes telinga Cair
21 Piroxicam Kapsul 300 IIIIII III IIIIII IIII III IIII
22 IbuProfen Kaplet 300 IIIIII IIIII IIII III IIIII III III
23 Aciclovir Tablet
24 Aciclovir Tube Tube
25 Ciprofloxasin Tablet
26 Paracetamol Syirup
27 Captopril Tablet 100 I I
28 B12 Injeksi 100 IIIIIIII III III III II IIII IIIIII IIII IIIIII III IIIII IIIII III IIII IIIII III IIIII IIIIIIII
29 B1 Injeksi 60 IIII IIII IIIIII IIIIII IIIII IIIIII IIIIIII
30 Vit. C Tablet 300
31 Asam Kaplet 200 I III I IIII II I
32 Fe Tablet 100 I I
33 Gliben Tablet
34 OBH Syirup
35 Vitamin B1 Tablet 1000 II I II I II IIIII IIII III IIIII III II I I IIII IIII III IIII
36 Cotrimo Tablet 100 I I I I I I I I
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ra'as, …………………………………… 2016

Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. PUSKESMAS RA'AS
 AHMAD ALBAR, A.Md. Kep
HERMANTO, S.Kep NITK 352990410094
NIP. 19690717 199 003 1 007
Tahun : 2016
Keterangan
Jumlah Sisa Permintaa
n
240 60 300
690 310 300
170 30 300
280 20 300
280 20 300
80 120 300
350 650
10
200
30 70 300
30 70 300

10
10
100
100
100
40 60 200
118 100
5
260 40 300
290 10 300
300
10
 300
15
20 80 200
80 20 100
38 22 60

120 80 300
20 80 200
200
5
470 530 1000
80 20 300

………………………… 2016
awab Pustu/Polindes
BAR, A.Md. Kep
410094
 JAMKESDA

FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

UPT. PUSKESMAS RAAS
KECAMATAN RAAS
PONKESDES KETUPAT
BULAN :JANUARI 2016

Jenis
No. Tanggal No. KTP/KK/SPMNama Penderita Kelamin Umur Alamat Diagnose code ICD X Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total
1 1/2/2016 3529225402750005 Ersani P 40 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
2 3529224107630071 Misnayu P 56 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
3 3529224107580035 Puaten P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
4 3529224107530035 Arna P 62 Keranji Animis Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
5 3529228016700001 Sulwani P 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
6 1/4/2016 3529224101430001 Monara P 72 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
7 3529224107680245 Samol L 45 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
8 3529224408800001 Horrida P 35 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
9 1/5/2016 3529224309680002 Arsa P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
10 3529224107680029 Idawati P 47 Keranji Asma J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
11 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji HT/ I.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
12 1/6/2016 3529224909780004 Ersani P 37 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
13 3529224107380002 Pusaini L 77 Keranji ConjungtiviH 10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
14 3529225812730003 Zainiyah P 42 Keranji DermatitisL.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
15 3529224107480030 Atmi P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
16 3529220107761160 Basriyanto L 39 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
17 1/7/2016 3529225506780002 Musawiya P 37 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
18 3529224107530006 Sapiya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
19 3529224107780303 Hairun Nisak P 37 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
20 3529224107830013 Hamsatun P 32 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
21 1/8/2016 3529224107630250 Misnawiyah P 52 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
22 3529224107640109 Risnawati P 51 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
23 3529224107530161 Nawa P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
24 1/9/2016 3529224107760213 Misnawiye P 39 Keranji Animis - Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
25 3529224107630256 Jumaiyah P 52 Keranji Abses Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
26 3529225111620001 Rupiah P 53 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
27 3529224107380029 Halima P 77 Keranji DermatitisL.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 JAMKESDA

28 1/11/2016 3529224107680015 Maryam P 47 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
Umur Alamat Diagnose
Jenis code ICD
Tanggal No. KTP/KK/SPMNama Penderita Kelamin Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total
X
29 3529220602720003 Mo'alwah P 45 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
30 12/01/2016 3529220107790004 Idham L 36 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
31 352922410753160 Punama P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
32 3529220107430035 Talleb L 72 Keranji ASMA J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
33 13/01/2016 3529220107710010 Suhairi L 44 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
34 3529220104760003 Aslamah P 39 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
35 3529224409680001 Saweya P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
36 3529224507480001 Patima P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
37 3529225206750006 Nursani P 40 Keranji ASMA J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
38 3529221701630035 Aslimo L 52 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
39 14/01/2016 3529224107630256 Jumaiyah P 52 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
40 3529224107720089 Ennik P 43 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
41 3529224107830013 Hamsatun P 32 Keranji Dermatitis L.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
42 3529220107780014 Dahlawi L 32 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
43 3529220408670002 Juhri L 48 Keranji Dermatitis L.23 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
44 352922610370004 Mohani P 45 Keranji HT 180/10I.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
45 15/01/2016 3529224107380002 Puzaina P 77 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
46 3529224107750173 Sa'diye P 40 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
47 3529224704750004 Suni P 40 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
48 3529224107400125 Mastum L 25 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
49 16/01/2016 3529224107760101 Ummi Habiba P 39 Keranji Gastritis K.29 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
50 3529225506780002 Musawiya P 37 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
51 3529220107766116 Basriyanto L 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
52 3529224107780309 Hamiya P 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
53 3529225402750005 Ersani P 40 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
54 3529222104730002 Ahmawi L 42 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
55 18/01/2016 3529224304570001 Suhani P 58 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
56 3529224304850002 Haseya P 30 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
57 3529224107530004 Suhriye P 62 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
58 3529225002380002 Jamilah P 77 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
59 3529224507480001 Patimah P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
60 3529224107730100 Maisuri P 42 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
61 19/01/2016 3529226801670001 Suwani P 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
62 3529224107680059 Rohma P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 JAMKESDA

63 3529224107580029 Saliyah P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
64 3529224701760001 Ruaida P 39 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
Umur Alamat Diagnose
Jenis code ICD
No. Tanggal No. KTP/KK/SPMNama Penderita Kelamin Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total
X
65 3529224406630004 Khairiyah P 52 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
66 3529224506400001 Muhayya P 75 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
67 3529225909650002 Sihawiya P 50 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
68 3529224107630605 Sani P 52 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
69 20/01/2016 3529224107580033 Maryam P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
70 3529221047300002 Ahmawi L 36 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
71 3529220609700002 Sarkawi L 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
72 3529220107510009 Halki L 60 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
73 3529224203730006 Tinni P 42 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
74 21/01/2016 3529224409680001 Saweya P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
75 3529224107640010 Jatima P 51 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
76 3529224107530004 Suhriya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
77 3529224107740145 Ama P 41 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
78 3529224107460037 Sariyani P 69 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
79 3529220107730081 Sakwan L 42 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
80 3529224107580042 Muzayyana P 44 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
81 3529224107710007 Tije P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
82 3529224607580001 Saliye P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
83 22/01/2016 3529228206750006 Nursani P 40 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
84 3529220104700008 Sahnawi L 45 Keranji ConjungtiviH 10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
85 3529220406770002 Yusuf Riyadi L 38 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
86 35292241076730083 Suliyaton P 42 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
87 3529224107650029 Nihwa P 50 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
88 3529224107510009 Emmis P 69 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
89 23/01/2016 3529225210670001 Ahmadiyah P 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
90 3529224204630002 Rahmani P 52 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
91 35292241074330025 Emmuk P 72 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
92 3529224107560043 Muja P 59 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
93 25/01/2016 3529224107580034 Hapsa P 57 Keranji Def.Vit J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
94 3529224107710030 Hosmaini P 74 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
95 3529224107380003 Musiah P 67 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
96 3529220204670002 Abu Hasim L 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
97 3529226011550002 Marleya P 60 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 JAMKESDA

98 26/01/2016 3529226017900001 Sihani P 36 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
99 3529224406790001 Horriaton P 36 Keranji ISPA J.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
100 3529224407850143 Pusani P 30 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
Umur Alamat Diagnose
Jenis code ICD
No. Tanggal No. KTP/KK/SPMNama Penderita Kelamin Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total
X
101 27/01/2016 3529224107650024 Nihwa P 50 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
102 3529220107761160 Basriyanto L 39 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
103 3529220107780014 Dahlawi L 37 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
104 3529224107580033 Marjam P 57 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
105 3529224107580035 Puaten P 57 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
106 3529224107330020 Sa'diyah P 82 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
107 3529220107510009 Halki L 70 Keranji ConjungtiviH.10 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
108 28/01/2015 3529224107580034 Hapsa P 57 Keranji ASMA J.45 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
109 3529224409830006 Sapiaton P 32 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
110 3529224107690118 Muhayya P 46 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
111 3529224701760001 Ruaida P 39 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
112 352922609670002 Sarkawi L 48 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
113 20/01/2016 3529224107530006 Sapiya P 62 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
114 3529224107630071 Misnayi P 52 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
115 3529224810830035 Qudsiana P 32 Keranji Chepalgia G 43 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
116 30/01/2016 3529224107680029 Idawati P 47 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
117 3529225006700004 Munaseya P 45 Keranji Def.Vit Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
118 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
119 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
120 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
121 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
122 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
123 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
124 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
125 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
126 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
127 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
128 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
129 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
130 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
131 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
132 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 JAMKESDA

133 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
134 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
135 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
136 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
Umur Alamat Diagnose
Jenis code ICD
No. Tanggal No. KTP/KK/SPMNama Penderita Kelamin Tindakan Karcis Masuk Biaya Tindakan Total
X
137 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
138 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
139 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
140 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
141 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
142 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
143 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
145 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
146 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
147 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
148 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
149 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
150 Injeks, Obat Oral Rp. 7500 Rp. 1.000 Rp. 8.500

Ra'as, …………………………………… 2016

Mengetahui, Penanggung Jawab Pustu/Polindes
Plt. Ka. PUSKESMAS RA'AS

HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 352990410094
 FORMULIR PENGAJUAN JAMKESMAS RAWAT JALAN
UPT PUSKESMAS RAAS
PONKESDES DESA KETUPAT
BULAN januari 2016
Jenis Pemeriksaan Fisik
Kelamin
No Tanggal Nama Penderita Umur Alamat No.BPJS/Jamkesmas Diagnose code ICD X Pengobatan T
L P TB BB RR N
S D
1 1/5/2016 Erni Miati 57 P Tengah 0000781188581 mealgia M 06 Inj, Obar Oral 156 60 120 80 22 80
2 Yani 72 P Tengah 0000783539447 mealgia M 06 Inj, Obar Oral 145 58 130 80 22 84
3 1/12/2016 Rastoah 54 P Tengah 0000781831484 gastritis K 29 Inj, Obar Oral 165 71 120 70 24 84
4 Nabeti 64 P Tengah 0000781210686 HT I 01 Inj, Obar Oral 154 63 180 100 24 80
5 1/19/2016 Emmis 64 P Tengah 0000782713372 ispa J 06 Inj, Obar Oral 157 57 100 70 22 82
6 Ahwiyah 36 P Tengah 0000782817344 mealgia L 23 Inj, Obar Oral 145 60 120 80 20 80
7 1/21/2016 Suryati 45 P Tengah 0000783603224 chepalgia G 43 Inj, Obar Oral 154 34 140 80 18 84
8 1/25/2016 Maani 36 P Tengah 0000783011259 gastritis K 29 Inj, Obar Oral 153 49 110 70 24 82
9 Siti Ida 64 P Tengah 0000781795642 mealgia M 06 Inj, Obar Oral 155 58 130 80 20 80
10 1/27/2016 Suhadiyah 65 P Tengah 000781800262 gastritis K 29 Inj, Obar Oral 145 46 90 70 22 84
11 Istiana 45 P Tengah 0000782467053 mealgia M 06 Inj, Obar Oral 143 58 110 80 24 82
Mengetahui, Raas, 30 januar 2016
Plt. Ka. Puskesmas Raas Penanggung Jawab POLINDES KETUPAT

H. HERMANTO, S.Kep AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK 352990410094
 DINAS KESEHATAN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RAAS
LAPORAN HASIL POSYANDU LANSIA
PONKESDES DESA KETUPAT
KECAMATAN RAAS
BULAN JANUARI
TAHUN : 2016
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
NO NAMA PESERTA L/P UMUR ALAMAT KET
T N RR KELUHAN DIAGNOSA THERAPI PENYULUHAN
1 Abdur L 58 Tengah 120/60 74 18 LINU LINU REMATIK B-COM,PIRACETAM HE
2 Jalaluddin L 57 Tengah 180/100 88 20 NYERI KEPALA HT B-COM,NIFIDIPIN HE
3 Jema P 60 Keranji 110/80 80 18 LINU LINU REMATIK B COM,ANTALGIN HE
4 Sasi'a P 60 Keranji 120/70 80 20 LINU LINU REMATIK B COM,PIRACETAM HE
5 Sahwani P 50 Tengah 130/80 82 18 LINU LINU REMATIK B COM,ALLOPURINOL HE
6 Sahamo L 55 Tengah 110/60 82 18 LINU LINU REMATIK B COM,PIRACETAM HE
7 Mu'atnan L 80 Keranji 120/70 80 20 KEMBUNG,MUAL GASTRITIS ANTASID,PAMOL,DEXA HE
8 Mat Kuce L 65 Tengah 110/80 78 18 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE
9 Salima P 72 Keranji 130/90 80 20 BATUK,PILEK ISPA GG,PAMOL,AMOK HE
10 Latifa P 62 Keranji 130/90 78 20 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE
11 Munasir L 65 Keranji 110/70 80 22 BATUK,SESAK, ASMA AMINO,AMOK,DEXA HE
12 Muhayya P 75 Keranji 150/90 81 20 NYERI KEPALA HIPERTENSI CAP,BCOM,CTM HE
13 Puzaina P 77 Keranji 130/90 86 22 SESAK,BATUK ASMA AMINO,AMOK,DEXA HE
14 Suhra P 62 Keranji 130/70 80 18 BATUK,PILEK ISPA GG,PAMOL,AMOK HE
15 Hosna P 72 Keranji 120/80 80 18 LINU LINU REMATIK BCOM,ANTALGIN,DEXA HE

Mengetahui, Raas,30 JANUARI 2016

KEPALA DESA Penanggung Jawab PUSTU / POLINDES

H. MOH.NASIRUDDIN AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 352990410094