SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Perum BULOG di

Indonesia.
2. Bersedia mengikuti ikatan dinas di Perum BULOG selama 3 (tiga)
tahun.
3. Bersedia membayar denda sejumlah Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima juta rupiah) jika saya mengundurkan diri setelah
mentandatangani kontrak kerja sebagai karyawan Perum BULOG
atau mengundurkan diri sebelum masa dinas 3 (tiga) tahun.
4. Bersedia tidak menikah selama dalam masa percobaan selama 1
(satu) tahun.
5. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia diberhentikan sewaktu – waktu dan/atau dituntut di depan
pengadilan, apabila dikemudian hari saya mengingkari dan/atau terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

… Oktober 2015
Yang membuat
pernyataan,
 Materai
6000
(Nama
Lengkap)