FORMAT PENGKAJIAN

(Instalasi Gawat Darurat)

IDENTITAS No. Rekam Medis :

Diagnosa Medis :
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Status :
perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber informasi
TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY Keluhan utama :
Mekanisme :
cidera
Orientasi (tempat, :  baik  tidak baik
waktu dan orang)
AIRWAY
Jalan nafas : paten  tidak paten
Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada
 benda asing  tidak diketahui
Suara nafas :  snoring  gurgling  tidak ada
tambahan  stridor  tidak diketahui
Temuan lain :

BREATHING
Gerakan dada :  simetris  asimetris
Irama nafas : cepat  dangkal  normal
Pola nafas : teratur  tidak teratur
Retraksi dada :  ada tidak ada
RR :
Temuan lain :

CIRCULATION
Perdarahan :  ada tidak ada
mayor
Nadi :  teraba tidak teraba
 regular  irregular
 lemah  kuat
Tekanan darah : mm/Hg MAP: mm/Hg PP: mHg
Cyanosis :  ya tidak
CRT : < 2 detik  > 2 detik
Temuan lain :

DISABILITY
 Respon pasien :  alert verbal
 pain  unresponsive
GCS
Kesadaran CM  Apathies delirium  Somnolen
stupor semicoma Coma
Pupil :  isokor unisokor midriasis
 Miosis
Reflex cahaya :  ada  tidak ada
Temuanan lain :

EXPOSURE
Deformitas : ada  tidak ada
Contusio :  ada  tidak ada
Abrasi :  ada  tidak ada
Penetrasi :  ada,  tidak ada
Luka bakar :  ada tidak ada
Laserasi :  ada tidak ada
Edema :  ada  tidak ada
Temuan lain :

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY Tanda dan gejala :
Alergi :
Medikasi :
Riwayat penyakit :
sebelumnya
Makan dan :
minum terakhir
Peristiwa :
penyebab
Tanda-tanda vital
BP: mmHg N: x/menit
RR: x/menit T: ºC
PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)
Kepala dan
Leher
Inspeksi
Palpasi
Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas
Atas
Inspeksi Deformities Contusion AbrasionPenetration
 Burn Laceration  Swelling
Tenderness Instability Crepitating
Palpasi
Ekstremitas
Bawah
Inspeksi Deformities Contusion AbrasionPenetration
 Burn Laceration  Swelling
Tenderness Instability Crepitating
Palpasi
Bagian
punggung
Inspeksi Deformities Contusion AbrasionPenetration
 Burn Laceration  Swelling
Tenderness Instability Crepitating
Palpasi
INTEGUMEN

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
X-Ray CT-Scan USG
EKG lain-lain……….…….…
 Hasil :

Terapi :

Tanggal pengkajian :
Jam :
Tanda tangan

Nama terang :
 FORMAT PENGKAJIAN
(Intensive Care Unit)
DATA UMUM
Nama : Tanggal MRS :
Umur : Tanggal pengkajian :
Jenis Kelamin : No. Registrasi :
Pendidikan :
Alamat :
Dx. Medis :

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan utama saat MRS
 Keluhan utama saat pengkajian
PQRST (bila keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit
 Penyakit yang pernah diderita
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
 Kebiasaan berobat
 Riwayat alergi
 Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit
RR: x/menit T: ºC
PP: mmHg MAP: mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan)  Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
 Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
 Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi…
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum:
 Alat bantu nafas:
 Lain-lain: …..
B2 (bleeding/cardiovascular)  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop,
murmur)
 Irama jantung: regular/irregular
 CRT: … detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan)  GCS: E…V….M….
  Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:…
B4 (bladder/perkemihan)  Urine: jumlah…… warna……..
 Kateter: terpasang/tidak ,hari ke….
 Gangguan BAK: ya ……..(sebutkan) / tidak
B5 (bowel)  Mukosa bibir: kering/lembab
 Lidah: kotor/bersih
 Nyeri telan: ya/tidak
 Abdomen: distensi/tidak
 Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai…..
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak
 Lain-lain…
B6 (bone/musculoskeletal)  Turgor: baik/jelek
 Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 Lain-lain…
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Sebutkan jenis dan hasilnya
 Diagnostik lain
Terapi Sebutkan jenis dan dosisnya
Lain-lain
Tanda tangan

Nama terang :