PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS

SKREENING KESEHATAN ANAK SEKOLAH KELAS 2, 3, 4, DAN 5 DI SDN 010 BATU AMPAR

A. Identitas Siswa

Tanggal pemeriksaan :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Kelas :

B. Riwayat Kesehatan
1. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : kg
2) Tinggi badan : cm
3) Lingkar lengan : cm
4) Suhu tubuh : c
5) Keadaan umum :

2. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : ( )Simetris ( )Asimetris
2) Sklera : ( )Ikterik ( )Anikterik
3) Fungsi penglihatan : ( )Baik ( )Kabur
4) Visus :
5) Pemakaian kacamata : ( )Ya , jenis....... ( )Tidak

3. Sistem pendengaran
1) Fungsi pendengaran : ( )Normal ( )Tuli, kanan/kiri
2) Daun telinga : ( )Normal ( )Tidak, kanan/kiri
3) Pemakaian alat bantu dengar : ( )Ya ( )Tidak

4. Sistem wicara
 1) Normal / tidak :

5. Sistem pernafasan
1) Frekuensi : x/menit
2) Suara nafas :
3) Tonsil :
4) Batuk :( )Ya, produktif/tidak ( )tidak
5) Sputum :( )Ya, produktif/tidak ( )tidak

6. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi : x/menit
2) Akral :( )Hangat ( )Dingin

7. Sistem Pencernaan
1) Gigi :( )Caries ( )Tidak Caries
2) Gosok gigi :( )Ya, berapa kali/hari ..... dengan pasta gigi/tidak
( )Tidak
3) Lidah kotor :
4) Diare :( )Ya, berapa kali/hari ......... konsistensi........
( )Tidak
5) Nyeri abdomen : ( )Ya, skala nyeri.......... ( )Tidak

8. Sistem hematologi
1) Pucat :( )Ya ( )Tidak

9. Sistem syaraf
1) Sakit kepala :
2) Reflek fisiologis : ( )Normal ( )Tidak
3) Reflek patologis: ( )Ya ( )Tidak

10. Sistem endokrin

1) Pembesaran kelenjar tiroid :

11. Sistem urogenital

1) Ada keluhan :( )Ya ( )Tidak
2) BAK, warna :( )kuning ( )Merah
( )Putih