SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent )

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul
“Perilaku Masyarakat Di Desa Benculuk Mengenai Pemberantasan Sarang Nyamuk
Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue Di Wilayah Kerja Puskesmas Benculuk,
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2017” saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi
kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang keadaan yang sesuai dengan yang saya rasakan saat
ini. Saya memerlukan waktu 10 – 15 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya
memahami bahwa penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang
menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan
dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan
kerahasiannya akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen
penelitian dan akan disimpan secara terpisah di tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan menjadi responden atau
mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak – hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai
keterlibatan saya dalam penelitian ini, dana telah dijawab dengan memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Banyuwangi, ................... 2017

Responden,

( _______________ )
 KUISIONER

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :
Alamat : Desa RT RW
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan:

B. PERILAKU RESPONDEN

a. KEBIASAAN MEMBERSIHKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

1) Apakah anda memiliki tempat penampungan air untuk kebutuhan air sehari-hari?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah seminggu sekali anda membersihkan tempat penampungan air?
1. Ya 2. Tidak

b. KEBIASAAN MENUTUP TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

1) Apakah tempat penampungan air anda biasa ditutup?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah tempat penampungan air anda ditutup dengan rapat?
1. Ya 2. Tidak

c. KEBIASAAN MENGURAS TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

1) Apakah anda biasa menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk
keperluan sehari-hari?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah tempat penempungan air anda dikuras maksimal seminggu sekali?
1. Ya 2. Tidak

d. KEBIASAAN MENGUBUR BARANG-BARANG BEKAS

1) Apakah disekitar rumah anda terdapat barang-barang bekas seperti kaleng, botol
aqua dll?
1. Ya 2. Tidak
2) Bila ya, apakah selalu dibersihkan/dikubur?
1. Ya 2. Tidak
e. KEBIASAAN MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPATNYA ATAU
MEMBAKARNYA
1) Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?
1. Ya 2. Tidak
jika Ya, sebutkan dimana
2) Jika sampah telah penuh, apakah anda membakarnya?
1. Ya 2. Tidak
3) Jika sampah telah penuh, apakah anda membuangnya ke TPA?
1. Ya 2. Tidak

f. KEBIASAAN MENGGANTUNG PAKAIAN

1) Apakah anda atau keluarga anda setelah memakai pakaian langsung dicuci?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah anda sekeluarga biasa menggantung pakaian?
1. Ya 2. Tidak
3) Apakah dalam waktu yang lama pakaian tersebut digantung?
1. Ya 2. Tidak

g. KEBIASAAN MEMAKAI KELAMBU

1) Apakah anda atau keluarga biasa tidur pada pagi atau siang hari?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah setiap anda tidur selalu memakai kelambu?
1. Ya 2. Tidak

h. KEBIASAAN MEMAKAI LOTION ANTI NYAMUK

1) Apakah anda biasa memakai lotion anti nyamuk pada saat tidur pada pagi atau
siang hari?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah anda biasa memakai lotion anti nyamuk pada saat keluar rumah pada pagi
atau siang hari?
1. Ya 2. Tidak

i. KEBIASAAN MENABUR BUBUK ABATE PADA TEMPAT PENAMPUNGAN

AIR
1) Apakah anda memberikan bubuk Abate pada tempat penampungan air yang
digunakan untuk keperluan sehari-hari?
1. Ya 2. Tidak
2) Jika Ya, apakah sudah sesuai aturan pemakaian?
1. Ya 2. Tidak
j. KEBIASAAN MEMELIHARA IKAN PEMAKAN JENTIK
1) Apakah anda memelihara ikan pada tempat penampungan air?
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah ikan tersebut termasuk ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan gupi,
ikan cupang/tempalo dan lain-lain)?
1. Ya 2. Tidak