I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan
Ke :
Pada Tanggal :
Sekretaris,

Susi Handayanie, SH, MM

NIP.19630517 199803 2 005
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
III . Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
Pada Tanggal : semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat –singkatnya

Sekretaris, Sekretaris,

Susi Handayanie, SH, MM Susi Handayanie, SH, MM

NIP.19630517 199803 2 005 NIP.19630517 199803 2 005
VII. Catatan lain-lain

VIII. Penggunaan Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur / Wakil
Gubernur/Pimpinan dan Anggota DPR,PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Disnakertrans Prov.Jateng
Kabid.Pentatrans

Dra. WIKA BINTANG, MM

NIP.19590711 198603 2 006
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
III . Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala………… Kepala…………………………

(_____________________________) (_______________________________)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan) tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
Pada Tanggal : semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat –singkatnya
Kepala Disnakertrans Prov.Jateng
Kabid.Pentatrans Kepala Disnakertrans Prov.Jateng
Kabid.Pentatrans

Dra. WIKA BINTANG, MM

NIP.19590711 198603 2 006 Dra. WIKA BINTANG, MM
NIP.19590711 198603 2 006
VII. Catatan lain-lain
VIII. Penggunaan Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur / Wakil
Gubernur/Pimpinan dan Anggota DPR,PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.