NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan Tujuan : 1. Observasi karakteristik,

sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan lokasi, waktu, dan
dengan : perawatan selama di RS perjalanan rasa nyeri
1) nyeri dada dengan / tanpa Kriteria Hasil: dada tersebut.
penyebaran 1. Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 2. Anjurkan pada klien
2) wajah meringis 3 ke 2, atau dari 2 ke 1 menghentikan aktifitas
3) gelisah 2. ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang selama ada serangan dan
4) delirium 3. tidak gelisah istirahat.
5) perubahan nadi, tekanan darah. 4. nadi 60-100 x / menit, 3. Bantu klien melakukan
5. TD 120/ 80 mmHg tehnik relaksasi, mis
nafas dalam, perilaku
distraksi, visualisasi,
atau bimbingan
imajinasi.
4. Pertahankan Olsigenasi
dengan bikanul
contohnya ( 2-4 L/ menit
)
 5. Monitor tanda-tanda
vital ( Nadi & tekanan
darah ) tiap dua jam.
6. Kolaborasi dengan tim
kesehatan dalam
pemberian analgetik.

2. Resiko penurunan curah jantung Tujuan : 1. Pertahankan tirah

berhubungan dengan perubahan factor- Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan baring selama fase
faktor tindakan keperawatan akut
listrik, penurunan karakteristik miokard selama di RS 2. Kaji dan laporkan
Kriteria Hasil : adanya tanda – tanda
1. Tidak ada edema penurunan COP, TD
2. Tidak ada disritmia 3. Monitor haluaran
3. Haluaran urin normal urin
4. TTV dalam batas normal 4. Kaji dan pantau TTV
tiap jam
5. Kaji dan pantau EKG
tiap hari
 6. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
7. Auskultasi
pernafasan dan
jantung tiap jam
sesuai indikasi
8. Pertahankan cairan
parenteral dan obat-
obatan sesuai advis
9. Berikan makanan
sesuai diitnya

3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan Tujuan : 1. Monitor Frekuensi dan

dengan , iskemik, kerusakan otot Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak irama jantung
jantung, penyempitan / penyumbatan meluas selama dilakukan 2. Observasi perubahan
pembuluh darah arteri koronaria ditandai tindakan perawatan di RS. status mental
dengan : Kriteria Hasil: 3. Observasi warna dan
1. Daerah perifer dingin Daerah perifer hangat suhu kulit / membran
2. EKG elevasi segmen ST & Q tak sianosis mukosa
 patologis pada lead tertentu gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark 4. Ukur haluaran urin dan
3. RR lebih dari 24 x/ menit RR 16-24 x/ menit catat berat jenisnya
4. Kapiler refill Lebih dari 3 detik tak terdapat clubbing finger 5. Kolaborasi : Berikan
5. Nyeri dada kapiler refill 3-5 detik cairan IV l sesuai
6. Gambaran foto torak terdpat nadi 60-100x / menit indikasi
pembesaran jantung & kongestif TD 120/80 mmHg 6. Pantau Pemeriksaan
paru ( tidak selalu ) diagnostik / dan
7. HR lebih dari 100 x/menit, TD > laboratorium mis EKG,
120/80AGD dengan : pa O2 < 80 elektrolit ,
mmHg, 7. GDA( Pa O2, Pa CO2
8. pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < dan saturasi O2 ). Dan
80 mmHg Pemberian oksigen
9. Nadi lebih dari 100 x/ menit
10. Terjadi peningkatan enzim jantung
yaitu CK, AST, LDL/HDL

4. Resiko kelebihan volume cairan Tujuan : Intervensi :

ekstravaskuler berhubungan dengan Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan 1. Ukur masukan /
penurunan perfusi ginjal, peningkatan selama dilakukan tindakan haluaran, catat
 natrium / retensi air , peningkatan keperawatan selama di RS penurunan ,pengeluaran,
tekanan hidrostatik, penurunan protein Kriteria Hasil : sifat konsentrasi,hitung
plasma. 1. tekanan darah dalam batas normal keseimbangan cairan
2. tak ada distensi vena perifer/ vena dan 2. Observasi adanya
edema dependen oedema dependen
3. paru bersih 3. Timbang BB tiap hari
4. berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 4. Pertahankan masukan
%) total caiaran 2000 ml/24
jam dalam toleransi
kardiovaskuler
5. Kolaborasi : pemberian
diet rendah natrium,
berikan diuetik.

5 Kerusakan pertukaran gas berhubungan Tujuan : Intervensi :

dengan gangguan aliran darah ke Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa 1. Catat frekuensi &
alveoli atau kegagalan utama paru, O2 < 80 mmHg, pa Co2 > kedalaman pernafasan,
perubahan membran alveolar- kapiler 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah penggunaan otot Bantu
( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar dilakukan tindakan keperawtan pernafasan
edema paru/efusi, sekresi berlebihan selama di RS. 2. Auskultasi paru untuk
/ perdarahan aktif ) ditandai dengan : Kriteria hasil : mengetahui penurunan /
1. Dispnea berat Tidak sesak nafas tidak adanya bunyi nafas
2. Gelisah tidak gelisah dan adanya bunyi
3. Sianosis GDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa tambahan misal krakles,
4. perubahan GDA Co2 > 45 mmHg dan ronki dll.
5. hipoksemia Saturasi < 80 mmHg 3. Lakukan tindakan untuk
memperbaiki /
mempertahankan jalan
nafas misalnya , batuk,
penghisapan lendir dll.
4. Tinggikan kepala /
tempat tidur sesuai
kebutuhan / toleransi
pasien
5. Kaji toleransi aktifitas
misalnya keluhan
kelemahan/ kelelahan
selama
 6. kerja atau tanda vital
berubah.

6 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Tujuan : Intervensi :

ketidakseimbangan antara suplai Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah 1. Catat frekuensi jantung,
oksigen miocard dan kebutuhan, adanya dilaksanakan tindakan irama, dan perubahan TD
iskemik/ nekrotik jaringan miocard keperawatan selama di RS selama dan sesudah
ditandai dengan gangguan frekuensi Kriteria Hasil : aktifitas
jantung, tekanan darah dalam aktifitas, klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai 2. Tingkatkan istirahat ( di
terjadinya disritmia, kelemahan umum kemampuan klien tempat tidur )
frekuensi jantung 60-100 x/ menit 3. Batasi aktifitas pada
TD 120-80 mmHg dasar nyeri dan berikan
aktifitas sensori yang
tidak berat.
4. Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
contoh bangun dari kursi
bila tidak ada nyeri,
 ambulasi dan istirahat
selama 1 jam setelah
makan.
5. Kaji ulang tanda
gangguan yang
menunjukan tidak toleran
terhadap aktifitas atau
memerlukan pelaporan
pada dokter.

7 Cemas berhubungan dengan ancaman aktual Tujuan : Intervensi :

terhadap integritas biologis cemas hilang / berkurang setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan respon
tindakan keperawatan selama di verbal serta non verbal
RS terhadap ansietas
Kriteria Hasil : 2. Ciptakan lingkungan
Klien tampak rileks yang tenang dan nyaman
Klien dapat beristirahat 3. Ajarkan tehnik relaksasi
TTV dalam batas normal 4. Minimalkan rangsang
yang membuat stress
5. Diskusikan dan
orientasikan klien dengan
lingkungan dan peralatan
6. Berikan sentuhan pada
klien dan ajak kllien
berbincang-bincang
dengan suasana tenang
7. Berikan support mental
8. Kolaborasi pemberian
sedatif sesuai indikasi