You are on page 1of 7

A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita : An. VAR Nama Ayah : Tn. S
Umur : 11 tahun 2 bulan Umur : 56 tahun
Tanggal lahir : 22 Oktober 2006 Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Mugas Barat XI No 13 Nama Ibu : Ny. IS
No. RM/Reg : C6707XX/93248XX Umur : 44 tahun
Masuk RS : 20 Desember 2017 Pekerjaan : Pegawai swasta
Bangsal : Anak Pendidikan : SMA

B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada hari Rabu 20 Agustus 2017, pukul 20.00 WIB terhadap ibu
penderita di IGD RSDK.
I. Keluhan Utama : demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 9 hari sebelum masuk RS anak demam, demam terus menerus terutama sore
sampai malam hari. Anak mual, batuk dan nyeri telan. Tidak ada muntah, tidak ada pilek.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Anak dibawa periksa ke dokter klinik
umum diberi obat puyer.
Kurang lebih 5 hari sebelum masuk RS anak belum ada perbaikan dan kembali periksa ke
klinik karena obat habis  rawat jalan
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak kembali dibawa ke klinik tersebut
dan dilakukan pemeriksaan (hemoglobin 12,6 gr/dL, hematokrit 37,1%, lekosit 10.300/mmk,
trombosit 117.000/mmk). Anak mengkonsumsi obat vometa 3 kali sehari, co amoxiclav 2
kali sehari, dan obat racikan. Anak kemudian dirujuk ke RSDK.
III. Riwayat penyakit dahulu
IV. Riwayat kesehatan keluarga dan pohon keluarga
V. Riwayat prenatal, natal dan post natal
VI. Riwayat imunisasi:
BCG :
HepB :
DPT :
HiB :
Polio :
Campak :

5 o C (aksiler) Keadaan Tubuh Kulit : sawo matang Kepala Rambut : hitam. tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-). pukul 20. sklera ikterik (-). pembesaran kelenjar limfe retroaurikula(-) Hidung : napas cuping (-). Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak IX. isi dan tegangan cukup Frekuensi napas : 23 kali/menit Suhu : 36. sekret(-) Mulut Bibir : kering (-). kelopak mata cowong (-/-) Pupil : isokor Ø 3 mm/Ø 3 mm. stomatitis (-) Palatum : letak tinggi (-) Lidah : atrofi papil (-).15 WIB) Keadaan Umum : Tampak lemah Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Frekuensi Jantung : 98 x / menit. refleks cahaya/bulu mata/kornea (+) normal Telinga : sekret (-). pembesaran kelenjar limfe (-/-) . ulkus (-). PEMERIKSAAN FISIK (Diperiksa di IGD RSUP Dr. detritus (-). Kesan: VII. stomatitis (-). Riwayat makan minum VIII. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan C. Kariadi pada hari Rabu. 20 Desember 2017. bercak putih (-). bercak putih (-) Tenggorok : Tonsil: T1-T1 hiperemis (-). pucat (-). kripte melebar (-) Faring : mukosa hiperemis (-) Gigi geligi : karies (-) Gusi : berdarah (-) Leher : simetris. Nadi : reguler. discharge (-). sianosis (-) Mukosa : kering (-).

venektasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani. pekak alih (-) Palpasi : supel. tidak kuat angkat. ronkhi (-) Jantung Inspeksi : iktus cordis tak terlihat. nyeri tekan (-). orificium uretra eksterna hiperemis (-) Anus : Ekskoriasi (-) Anggota gerak superior inferior Akral hangat : +/+ +/+ Edema : -/. tidak ada thrill Perkusi : Batas kanan : sela iga IVgaris parasternal kanan Batas kiri : sela iga IVgaris midclavicula kiri Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri Auskultasi : suara jantung I dan II normal. retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+) normal. gallop (-) Abdomen Inspeksi : datar. -/- Sianosis : -/. massa (-) Limpa : tidak teraba Hepar : tidak teraba Inguinal : Pembesaran kelenjar limfe (-/-) Genital : perempuan. pectus carinatum/ekskavatum (-) Palpasi : iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC IV. bising (-). suara tambahan : hantaran (-). pekak sisi (+) normal. simetris statis dinamis Paru Inspeksi : simetris statis dinamis. tidak melebar. -/- CRT : <2 detik <2 detik .Dada : bentuk dada normal.

4 0.0 .9 Hitung jenis (%) .80 14 MPV (fL) 4.00 32.0 – 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Nilai Rujukan 21/12/17 Hemoglobin (g/dL) 11.003 – 1.00 – 30. poikilositosis ringan Trombosit: estimasi jumlah menurun Leukosit: Estimasi jumlah normal Pemeriksaan urin rutin (21/12/2017) Hasil Nilai rujukan Warna kuning Kejernihan Agak keruh Jernih Berat jenis 1.60 – 14.5 11.1 Hematokrit (%) 37 – 44 39.Monosit 4-8 2 Gambaran darah tepi Eritrosit : anisositosis ringan.Eosinofil 1-5 0 .Basofil 0-0 0 .015 1.6 MCV (fL) 77 – 95 74.9 0.00 12.Segmen 25-70 76 .1 – 5.33 MCH (pg) 24.Batang 2-5 0 .0 – 40.50 – 14.2 Trombosit 150 – 400 201 (ribu/mmk) RDW (%) 11.9 MCHC (g/dL) 24.9 Eritrosit (juta/mmk) 3.Limfosit 20-40 22 .00 24.4 5.4 Protein (mg/dL) negatif negatif Reduksi (mg/dL) negatif negatif Urobilinogen (mg/dL) negatif negatif Bilirubin negatif negatif Aseton negatif negatif Nitrit negatif negatif Sedimen epitel (/uL) 66.00 – 11.8 – 7.80 13.025 pH 6.00 – 36.0 Sedimen epitel tubulus(/uL) 64.D.0 4.8 Lekosit (ribu/mmk) 5 – 13.

0 – 25.67 0.0 Kristal (/uL) 0.3 0. RENCANA PENGELOLAAN (PLANNING) .00 Pemeriksaan Imunoserologi (21/12/2017) Hasil Dengue IgG (+)/Positif Dengue IgM (-)/Negatif Hasil Keterangan Tubex TF/ Salmonella 2/Negatif Interpretasi : Typhii IgM <=2 : negatif 3 : borderline 4-5 : indikasi infeksi demam typhoid >=6 : indikasi kuat infeksi demam typhoid Jawaban konsul THT-KL (24/12/17) Kesan : Tidak didapatkan fokal infeksi di bidang THT-KL Saran : Tatalaksana sesuai ts anak E.00 – 3.0 – 0.00 0. PERMASALAHAN I. DIAGNOSIS KERJA Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK H.0 Bakteri (/uL) 1.0 Sperma (/uL) 0. DIAGNOSIS BANDING Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK G.00 – 0.18 0.5 Granula kasar negatif negatif Granula halus negatif negatif Silinder hialin 12.0 0.9 0.2 0.00 – 27. RESUME F.01 0.20 Silinder epitel negatif negatif SEKRESI EKSKRESI Silinder eritrosit (/LPK) 0-1 negatif Silinder leukosit (/LPK) negatif negatif Mucus 26.0 – 20.0 Silinder (/uL) 1.0 – 1.50 Yeast cell 0.2 3.4 0.00 Kepekatan 12.0 – 10.Sedimen lekosit (/uL) 29.0 Sedimen eritrosit (/uL) 39.0 – 25.0 – 100.

kultur darah Dengue. RR : 22 x/menit. IgG Dengue.00 WIB 07.300/ul. Tanda Vital HR : 110 x/menit. Tubex TF HP Ke 4 (21 Desember 2017) HP Ke 5 ( 24 Desember 2017) 06. bising (-) Cor : BJ I-II N. normal. ST Pulmo : SD vesikuler (+)/(+). t : 37. retraksi (-) Objektif Cor : BJ I-II N.7°C reguler isi&tegangan cukup. N : HR : 102 x/menit. mual (-). supel. bising usus (+) Abdomen: datar. Hidung: nafas cuping(-). Medikamentosa : . Leukosit 10. tanda vital  Tunggu hasil lab DR.200/ul. mual (-). N : HR : 98 x/menit.00 WIB 07. N : Objektif reguler isi&tegangan cukup. Lien : S0. muntah (-). Infus Dekstrosa ½ NS 720/30/8 tpm . Hidung: nafas cuping(-). belum BAB 4 hari Kesan Umum sadar sadar Tanda Vital HR : 106 x/menit. Ht 39.1 gr/dl.3°C reguler isi&tegangan cukup.1 %.000/ul E0/B0/Bt0/Sg76/L22/M2 Assesment  Febris 9 hari dd/ typhoid fever dd/  Febris 10 hari dd/ typhoid fever dd/ ISK ISK  Gizi baik perawakan normal Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm  Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam  Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam (T>38oC) (T>38oC)  Inj. BB: 12 kg.9°C Pemeriksaan Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-) Fisik Hidung: nafas cuping(-). Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-) Thorax : simetris. belum BAB 2 hari Kesan Umum sadar Sadar. Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-) .  Tunggu hasil IgM. RR : 22x/menit. bising (-) Pulmo : SD vesikuler (+)/(+).4°C Pemeriksaan BB: 31 kg. Trombosit 117.3 %. diff. ST (-)/(-) (-)/(-) Abdomen: datar. Tubex TF. urin rutin Tubex TF  Advis DPJP : IgM Dengue. Rawat bangsal infeksi J. N : reguler isi&tegangan cukup. Trombosit 201.00 WIB Subyektif Demam (+) ↑↓. bising usus (+) normal. Ht 37. muntah (-). retraksi (-) Thorax : simetris. RR : 24x/menit. FOLLOW UP HP Ke 2 (21 Desember 2017) HP Ke 3 ( 22 Desember 2017) 08. PO : paracetamol tab 250 mg/4-6 jam (t ≥38°C) Program : . GDT.00 WIB Subyektif Demam (-) . petechie (+) Ekstremitas : akral hangat. RR : 24x/menit. Hepar : tak teraba. kepala pusing (-) Demam (+) ↑↓ tadi malam 39°C.000/ul 11. tanda vital  Evaluasi keadaan umum.count. t : 36. mual (+). Hepar : tak teraba. gallop(-). Tubex TF. cek diff. Cek DR. a. GDT. supel. muntah (-) Demam (+) ↑↓. Lien : S0. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Nutrisi Nasi lunak + susu 3x200 cc Plan Program  Evaluasi keadaan umum.count. t : 37. Ekstremitas : akral hangat. TB : 80 cm Fisik Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-) Hidung: nafas cuping(-). IgG  Usul kultur urin. mual (-).6 gr/dl. CRT < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium penunjang Darah Rutin (20/12/2017) Darah Rutin (21/12/2017) Hb 12. t : 36. Leukosit Hb 13. gallop(-). urin rutin .

Ceftriaxone 1 gr/12 jam  Inj. bising (-) Cor : BJ I-II N. IgM Dengue (-). retraksi (-) Cor : BJ I-II N. Hepar : tak teraba. gallop(-). supel. tanda vital  Evaluasi keadaan umum. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)  Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam  Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam (T>38oC) (T>38oC) Nutrisi Plan Program  Evaluasi keadaan umum. normal. gallop(-). ST (-)/(-) (-)/(-) Abdomen: datar.000/ul Serologi (21/12/2017) IgG Dengue (+).200/ul. bising (-) Pulmo : SD vesikuler (+)/(+). Leukosit 11. supel. Hepar : tak teraba. Thorax : simetris. Lien : S0. Ht 39 %. retraksi (-) Thorax : simetris. Ekstremitas : akral hangat Ekstremitas : akral hangat Pemeriksaan Laboratorium Kultur urin (22/12/2017) penunjang Darah Rutin (21/12/2017) Tidak ada pertumbuhan kuman Hb 13. Trombosit 201. Tubex TF (-) Assesment  Febris 11 hari dd/ typhoid fever dd/  Febris 12 hari dd/ typhoid fever dd/ ISK ISK  Gizi baik perawakan normal  Gizi baik perawakan normal Medikamentosa  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm  Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm  Inj. Lien : S0. ST Pulmo : SD vesikuler (+)/(+). bising usus (+) Abdomen: datar. tanda vital  Tunggu hasil kultur darah  Tunggu hasil kultur darah (22/12/2017) (22/12/2017)  X-foto thorax AP/lat  Konsul THT mencari fokus infeksi . bising usus (+) normal.1 gr/dl.