Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita : An. VAR Nama Ayah : Tn. S
Umur : 11 tahun 2 bulan Umur : 56 tahun
Tanggal lahir : 22 Oktober 2006 Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Mugas Barat XI No 13 Nama Ibu : Ny. IS
No. RM/Reg : C6707XX/93248XX Umur : 44 tahun
Masuk RS : 20 Desember 2017 Pekerjaan : Pegawai swasta
Bangsal : Anak Pendidikan : SMA
B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada hari Rabu 20 Agustus 2017, pukul 20.00 WIB terhadap ibu
penderita di IGD RSDK.
I. Keluhan Utama : demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 9 hari sebelum masuk RS anak demam, demam terus menerus terutama sore
sampai malam hari. Anak mual, batuk dan nyeri telan. Tidak ada muntah, tidak ada pilek.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Anak dibawa periksa ke dokter klinik
umum diberi obat puyer.
Kurang lebih 5 hari sebelum masuk RS anak belum ada perbaikan dan kembali periksa ke
klinik karena obat habis rawat jalan
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak kembali dibawa ke klinik tersebut
dan dilakukan pemeriksaan (hemoglobin 12,6 gr/dL, hematokrit 37,1%, lekosit 10.300/mmk,
trombosit 117.000/mmk). Anak mengkonsumsi obat vometa 3 kali sehari, co amoxiclav 2
kali sehari, dan obat racikan. Anak kemudian dirujuk ke RSDK.
III. Riwayat penyakit dahulu
IV. Riwayat kesehatan keluarga dan pohon keluarga
V. Riwayat prenatal, natal dan post natal
VI. Riwayat imunisasi:
BCG :
HepB :
DPT :
HiB :
Polio :
Campak :
Kesan:
VII. Riwayat makan minum
VIII. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
IX. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan
C. PEMERIKSAAN FISIK
(Diperiksa di IGD RSUP Dr. Kariadi pada hari Rabu, 20 Desember 2017, pukul 20.15
WIB)
Keadaan Umum : Tampak lemah
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 98 x / menit.
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 23 kali/menit
Suhu : 36,5 o C (aksiler)
Keadaan Tubuh
Kulit : sawo matang
Kepala
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), kelopak mata cowong
(-/-)
Pupil : isokor Ø 3 mm/Ø 3 mm, refleks cahaya/bulu mata/kornea (+)
normal
Telinga : sekret (-), discharge (-), pembesaran kelenjar limfe retroaurikula(-)
Hidung : napas cuping (-), sekret(-)
Mulut
Bibir : kering (-), pucat (-), stomatitis (-), sianosis (-)
Mukosa : kering (-), bercak putih (-), ulkus (-), stomatitis (-)
Palatum : letak tinggi (-)
Lidah : atrofi papil (-), bercak putih (-)
Tenggorok : Tonsil: T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), kripte melebar (-)
Faring : mukosa hiperemis (-)
Gigi geligi : karies (-)
Gusi : berdarah (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Dada : bentuk dada normal, simetris statis dinamis
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+) normal; suara tambahan : hantaran
(-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak terlihat, pectus carinatum/ekskavatum (-)
Palpasi : iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC IV, tidak kuat
angkat, tidak melebar, tidak ada thrill
Perkusi : Batas kanan : sela iga IVgaris parasternal kanan
Batas kiri : sela iga IVgaris midclavicula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Limpa : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
Inguinal : Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Genital : perempuan, orificium uretra eksterna hiperemis (-)
Anus : Ekskoriasi (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral hangat : +/+ +/+
Edema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
CRT : <2 detik <2 detik
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Nilai Rujukan 21/12/17
Hemoglobin (g/dL) 11.50 – 14.80 13.1
Hematokrit (%) 37 – 44 39.9
Eritrosit (juta/mmk) 3.1 – 5.4 5.33
MCH (pg) 24.00 – 30.00 24.6
MCV (fL) 77 – 95 74.9
MCHC (g/dL) 24.00 – 36.00 32.8
Lekosit (ribu/mmk) 5 – 13.5 11.2
Trombosit 150 – 400 201
(ribu/mmk)
RDW (%) 11.60 – 14.80 14
MPV (fL) 4.00 – 11.00 12.9
Hitung jenis (%)
- Eosinofil 1-5 0
- Basofil 0-0 0
- Batang 2-5 0
- Segmen 25-70 76
- Limfosit 20-40 22
- Monosit 4-8 2
Gambaran darah tepi Eritrosit :
anisositosis
ringan,
poikilositosis
ringan
Trombosit:
estimasi jumlah
menurun
Leukosit:
Estimasi jumlah
normal
Hasil Keterangan
Tubex TF/ Salmonella 2/Negatif Interpretasi :
Typhii IgM <=2 : negatif
3 : borderline
4-5 : indikasi infeksi demam typhoid
>=6 : indikasi kuat infeksi demam typhoid
E. RESUME
F. DIAGNOSIS BANDING
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
G. DIAGNOSIS KERJA
Febris H-9 dd/ typhoid fever dd/ ISK
H. PERMASALAHAN
I. RENCANA PENGELOLAAN (PLANNING)
a. Medikamentosa :
- Infus Dekstrosa ½ NS 720/30/8 tpm
- PO : paracetamol tab 250 mg/4-6 jam (t ≥38°C)
Program :
- Cek DR, GDT, diff.count, Tubex TF, urin rutin
- Rawat bangsal infeksi
J. FOLLOW UP
HP Ke 2 (21 Desember 2017) HP Ke 3 ( 22 Desember 2017)
08.00 WIB 07.00 WIB
Subyektif Demam (-) , mual (+), kepala pusing (-) Demam (+) ↑↓ tadi malam 39°C, mual (-),
muntah (-), belum BAB 2 hari
Kesan Umum sadar Sadar,
Tanda Vital HR : 110 x/menit, RR : 24x/menit, N : HR : 102 x/menit, RR : 22 x/menit, N :
reguler isi&tegangan cukup, t : 36,7°C reguler isi&tegangan cukup, t : 36,4°C
Pemeriksaan BB: 31 kg, BB: 12 kg, TB : 80 cm
Fisik Mata : mata anemis (-/-) Mata : mata anemis (-/-)
Hidung: nafas cuping(-); Hidung: nafas cuping(-);
Mulut : sianosis (-) Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris, retraksi (-) Thorax : simetris, retraksi (-)
Objektif
Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-) Cor : BJ I-II N, gallop(-), bising (-)
Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST Pulmo : SD vesikuler (+)/(+), ST
(-)/(-) (-)/(-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0, normal, Hepar : tak teraba, Lien : S0,
Ekstremitas : akral hangat, petechie (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
penunjang Darah Rutin (20/12/2017) Darah Rutin (21/12/2017)
Hb 12.6 gr/dl, Ht 37,1 %, Leukosit Hb 13,1 gr/dl, Ht 39,3 %, Leukosit
10.300/ul, Trombosit 117.000/ul 11.200/ul, Trombosit 201.000/ul
E0/B0/Bt0/Sg76/L22/M2
Assesment Febris 9 hari dd/ typhoid fever dd/ Febris 10 hari dd/ typhoid fever dd/
ISK ISK
Gizi baik perawakan normal
Medikamentosa Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm Infus D5 1/2 NS 576/24/8 tpm
Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam Parasetamol tab 250 mg/4-6 jam
(T>38oC) (T>38oC)
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Nutrisi Nasi lunak + susu 3x200 cc
Plan
Program Evaluasi keadaan umum, tanda vital Evaluasi keadaan umum, tanda vital
Tunggu hasil lab DR, GDT, Tunggu hasil IgM, IgG Dengue, cek
diff.count, Tubex TF, urin rutin Tubex TF
Advis DPJP : IgM Dengue, IgG Usul kultur urin, kultur darah
Dengue, Tubex TF
Nutrisi
Plan
Program Evaluasi keadaan umum, tanda vital Evaluasi keadaan umum, tanda vital
Tunggu hasil kultur darah Tunggu hasil kultur darah (22/12/2017)
(22/12/2017) X-foto thorax AP/lat
Konsul THT mencari fokus infeksi