HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

HOSPITAL MILITAR CENTRAL: DR. LUIS DÍAZ SOTO H.C.: |__||__||__||__||__||__||__|

I) DATOS GENERALES DE IDENTIDAD

Nombre y Apellidos: ________________________________________ No. Carné: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

Dirección: ___________________________________________________________________________________________

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Municipio: ___________________________________________ Provincia: ______________________________________

Color de la piel: B( ) N( ) M( ) A ( ) Sexo: M ( ) F( ) Edad: |__||__| años

Ocupación: Militar ( ) Obrero ( ) Profesional o Técnico ( ) Agricultor ( ) Estudiante ( ) Ama de casa ( )

Jubilado ( ) Ninguna ( )

II) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: tiempo de evolución de los síntomas, modo de instalación y cronograma.
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III) EVOLUCIÓN

Fecha inicio síntomas: |____||____||____||____||____||____| Hora inicio síntomas: |__||__| : |__||__| horas
(d) (m) (a)

Fecha de llegada al hospital: |____||____||____||____||____||____| Hora de llegada al hospital: |__||__| : |__||__| horas
(d) (m) (a)

Fue trasladado en: Transporte Sanitario ( ) Transporte Ordinario ( ) Helicóptero ( ) No precisado ( )

Recibió asistencia previa: No ( ) Si ( ) No precisado ( ) ESPECIFIQUE: _____________________________________

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A.P.P.: Cardiopatía Isquémica ( ) Hipertensión arterial ( ) Diabetes ( ) Fibrilación Auricular ( ) Dislipidemia ( )

Hiperuricemia ( ) Claudicación ( ) EPOC ( ) ECV ( ) Neoplasia ( ) Otro: __________________________________

Hábitos Tóxicos: Tabaquismo ( ) Alcohol: ( ) Drogas: ( ) Especificar: ________________________________________

ALERGIA A: ________________________________________________________________________________________
IV) ESCALAS PRONÓSTICAS AL INGRESO
ESCALA NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) DE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
CATEGORIA DEFINICIÓN NIHSS PUNTOS
Alerta 0
Somnolencia 1
Nivel de Conciencia
Estupor 2
―
Coma 3
Nivel de Conciencia: Orientación Ambas respuestas correctas 0
Día de la semana Una respuesta correcta 1
Dónde se encuentra Ambas incorrectas 2 ―
Nivel de Conciencia: Órdenes Ambas respuestas correctas 0
Abra y Cierre los ojos Una respuesta correcta 1
Abra y Cierre la mano sana Ambas incorrectas 2 ―
Normal 0
Mirada Parálisis parcial de la mirada 1
Desviación forzada de la mirada 2 ―
Normal 0
Hemianopsia parcial 1
Campo Visual
Hemianopsia completa 2
―
Hemianopsia bilateral 3
Movilidad normal 0
Paresia facial menor 1
Movimiento facial
Paresia facial moderada 2
―
Parálisis facial completa de la hemicara 3
No caída del miembro 0/0
Caída en menos de 10 segundos 1/1
Miembro superior
Algún esfuerzo contra la gravedad 2/2
Izquierdo/Derecho
No esfuerzo contra la gravedad 3/3 ―/―
No movimiento 4/4
No caída del miembro 0/0
Caída en menos de 10 segundos 1/1
Miembro inferior
Algún esfuerzo contra la gravedad 2/2
Izquierdo/Derecho
No esfuerzo contra la gravedad 3/3 ―/―
No movimiento 4/4
Ausente 0
Ataxia de miembros Presente en una extremidad 1
Presente en dos extremidades 2 ―
Normal 0
Exploración sensitiva Pérdida entre ligera a moderada 1
Pérdida entre grave a total 2 ―
Normal 0
Afasia ligera a moderada 1
Lenguaje
Afasia grave 2
―
Afasia total 3
Articulación normal 0
Disartria Ligera a moderada 1
Grave 2 ―
Normal 0
Extinción e inatención Parcial (pérdida de 1 modalidad) 1
Completa (pérdida de 2 modalidades) 2 ―

TOTAL DE PUNTOS DE LA ESCALA

 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

A. MEJOR RESPUESTA OCULAR B. MEJOR RESPUESTA VERBAL C. MEJOR RESPUESTA MOTORA

Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6
A estímulo auditivo 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
A estímulo doloroso 2 Lenguaje inapropiado 3 Flexión normal (retirada) 4
Ninguna 1 Lenguaje incomprensible 2 Flexión anormal (decorticación) 3
Ninguna 1 Extensión (descerebración) 2
Ninguna 1
PUNTAJE ESCALA DE COMA DE GLASGOW (A + B + C):

ESCALA DE HUNT Y HESS (PACIENTES CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA)

GRADO DESCRIPCIÓN CLÍNICA

I ASÍNTOMÁTICO o CEFALEA LEVE
II CEFALEA MODERADA o INTENSA. RIGIDEZ NUCAL., POSIBLE PARÁLISIS OCULOMOTORA
III CONFUSIÓN, SOMNOLENCIA o SIGNOS FOCALES LEVES
IV ESTUPOR o HEMIPARESIA
V COMA. MORIBUNDO. EXTENSIÓN FORZADA

TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO AL INGRESO

 LESIÓN HIPODENSA: _____ Tamaño _______ x _______ mm / cm.

 LESIÓN HIPERDENSA: _____ UH _____
 SANGRE EN ESPACIO SUBARACNOIDEO CON INVASIÓN O NO AL ESPACIO INTRAVENTRICULAR _______

LOCALIZACIÓN (marque con una cruz) DERECHO IZQUIERDO

Frontal
Temporal
Parietal
Occipital
Núcleos basales
Cerebelo
Tallo cerebral

GRAFIQUE EN EL ESQUEMA LAS LESIONES ENCONTRADAS EN LA TOMOGRAFÍA

V) EXAMEN CLÍNICO
Tensión Arterial: _____ / _____ mm Hg. Frec. Cardiaca: _____ Lat./min. Frec. Respiratoria: _____ resp./min.

Datos relevantes al Examen Físico: ____________________________________________________________

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VI) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hbo.: |__||__||__| g/L K: |__|.|__| mmol/L

Hto.: |__||__| vol% Osmolaridad Plasma: |__||__||__| mOsm/L
Leucocitos: |__||__| x109/L Plaquetas: |__||__||__| x109/L
Glucemia: |__||__|.|__| mmol/L TPT: |__||__||__| seg.
Na: |__||__||__| mmol/L TP (C): |__||__||__| seg.
Cl: |__||__||__| mmol/L TP (P): |__||__||__| seg.

Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) No ( ) Si ( ) Describa: ___________________________________

_________________________________________________________________________________________
EKG: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rx Tórax PA: ______________________________________________________________________________
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Eco - Doppler Carotídeo: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ecocardiograma: ___________________________________________________________________________
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Escala de Rankin Modificada (ERM) al concluir la evaluación (circular grado)

Grado Descripción
0 No síntomas, ni signos.
1 Algunos síntomas, pero sin discapacidad significativa; es capaz de realizar sus actividades diarias.
2 Ligera discapacidad; incapaz de realizar todas las actividades diarias, capaz de cuidarse sin asistencia.
3 Moderada discapacidad; requiere de alguna ayuda, pero es capaz de caminar sin asistencia.
4 Moderada a grave discapacidad; incapaz de caminar sin asistencia y de atender sus propias necesidades.
5 Grave discapacidad; encamado, incontinente y requiere de cuidados y atención de enfermería constantes.
6 Fallecido.

VII) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 ATAQUE TRANSITORIO DE ISQUEMIA ( )

 INFARTO CEREBRAL: ( ) Aterotrombótico ( ) Embólico ( ) Hemodinámico
 HEMORRAGIA CEREBRAL: ( ) Hemorragia subaracnoidea ( ) Hemorragia Intraparenquimatosa: intracerebral con o
sin inundación intraventricular ( ) Por rotura de malformación arteriovenosa.
 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA ( )
 DEMENCIA VASCULAR ( )

ESTE EXPEDIENTE FUE CONFECCIONADO EL: |____||____||____||____||____||____|

(d) (m) (a)
Médico Residente ( ) Dr.: _____________________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|

Médico Especialista ( ) Dr.:____________________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|

Supervisado por J’ de la Guardia Dr.:_____________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|