SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Adelbertus Ermelindo Fernandez, Amd. GZ
Alamat : Halilulik, Ds. Naitimu, Kec. Tasifeto Barat, Kab. Belu
NIK : 5303052304880002
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberika kuasa kepada :
Nama : Ferdinandus Manek, S. GZ
Alamat : Halilulik, Ds. Naitimu, Kec. Tasifeto Barat, Kab. Belu
NIK : 5304131104920001
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS
Untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Regristasi (STR) di Dinas Kesehatan Provinsi
Nusa Tenggara Timur, Jl. Palapa No. 22 Kupang-NTT.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani pemberi dan penerima kuasa dan akan berlanjut
hingga STR diterima oleh pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Halilulik, 09 Januari 2018

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Adelbertus E. Fernandez, Amd. GZ Ferdinandus Manek, S. GZ