GONORE

I PENDAHULUAN

Gonore adalah infeksi yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae. Bakteri

kokus gram negatif yang berbentuk ginjal dan tersusun berpasangan (diplokokus), hidup

intraseluler. Gonokokus membutuhkan medium khusus untuk dapat hidup. Neisseria

gonorrhoeae berkoloni-koloni dan menyerang epitel traktus genitourinarius yang bisa

menyebabkan proses inflamasi lokal pada permukaan mukosa traktus genitourinarius.1,,2, 3

Infeksi umumnya terjadi karena aktifitas seksual. Pada laki-laki umumnya

menyebabkan uretritis akut (kira-kira 90 %) tetapi dapat menyebar ke prostat dan

epididimis. Pada perempuan bisa menyebabkan servisitis. Infeksi pada mata jarang terjadi

pada orang dewasa. Pada laki-laki homoseksual dapat menyebabkan infeksi rektal. Pada

kasus yang jarang diobati bisa menyebabkan disseminated gonococcal infection (DGI),

ditandai dengan arthritis dan atau tanpa lesi-lesi kulit, dimana komplikasi yang lanjut bisa

menyerang otak, jantung dan sendi-sendi.1, 4, 5, 6

Gonore diterapi dengan antibiotik, tetapi oleh karena peningkatan resistensi antibioik

maka penisilin yang dulunya dipakai untuk terapi gonore sekarang sudah tergeser

pengunaannya oleh sefalosforin generasi ketiga misalnya seftriakson.3, 7, 8

II. EPIDEMIOLOGI

Ditemukan 62 juta infeksi gonore baru setiap tahun, paling sering terkena pada

negara-negara berkembang, sehingga hal ini masih menjadi masalah kesehatan di seluruh

dunia termasuk di negara berkembang. Gonore paling sering menginfeksi para remaja dan

dewasa muda (15-25 tahun). Di Amerika, hampir seluruh kasus gonore yang dilaporkan

1
 ditemukan pada usia 15 – 29 tahun. Gonore paling sering menginfeksi umur 15-19 tahun

pada wanita dan 20-24 tahun pada laki-laki.4, 5, 8

Neisseria gonorrheae dapat ditemukan di konjungtiva, orofaring, uretra, vagina,

endoserviks, dan rektum. Lebih dari 50 % infeksi pada wanita asimptomatik, terutama

infeksi pada faring lebih dari 90% dan adanya infeksi rektal. Infeksi gonokokus 1,5 kali

lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita. Komplikasi yang lebih berbahaya

terjadi pada wanita yaitu pelvic inflamatory disease (PID) yang kemungkinan dapat

menyebabkan kehamilan ektopik atau infertilitas. Infeksi pada anak cenderung disebabkan

oleh karena penyalahgunaan seksual (sexual abuse).3, 4, 5

III. ETIOPATOGENESIS.

Neisseria gonorrhoeae adalah bakteri diplokokus gram negatif yang berbentuk ginjal

dan hidup intraseluler. Bakteri ini menyebabkan infeksi gonore, suatu penyakit yang

biasanya terjadi karena kontak seksual. Secara morfologis gonokokus terdiri atas empat

tipe yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang

tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel,

opacity (opa) protein pada membran ikut memfasilitasi proses invasi. Organisme kemudian

difagositosis dan melewati membran mukosa. Proliferasi terjadi kemudian menimbulkan

polimorfonuklear netrofil (PMN) yang memproduksi eksudat. Daerah yang paling mudah

terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum

berkembang (immatur), yaitu pada vagina wanita sebelum pubertas.1, 6, 7, 8

2
IV. GAMBARAN KLINIS

Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya bervariasi 2-5 hari. Pada

wanita, masa tunas sulit ditentukan karena umumnya asimtomatis.7, 8, 9

Tempat masuk kuman pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Yang paling sering

adalah uretritis anterior akut dan dapat menjalar sehingga terjadi komplikasi. Komplikasi

bisa berupa tysonitis, parauretritis, littritis, dan cowperitis; prostatitis, vesikulitis,

funikulitis, epididimitis, trigonitis.6, 7, 8, 9

Keluhan subyektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di sekitar orifisium

uretra eksternum, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang

disertai darah, perasaan nyeri saat ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra

eksternum merah, edema, dan ektropion. Tampak duh tubuh mukopurulen dan dapat terjadi

pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral. 1, 6, 9, 10

Gambar dikutip dari kepustakaan 1

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dengan laki-laki

karena perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin keduanya. Pada wanita, baik akut

maupun kronis, jarang ada keluhan subyektif dan hampir tidak pernah ada kelainan

3
obyektif. Infeksi pada mulanya hanya mengenai serviks uteri. Dapat asimtomatik, kadang-

kadang keluhan berupa rasa nyeri pada pinggul bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak

merah dengan erosi dan secret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak bila

terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. 3,
6, 4, 10

Gambar dikutip dari kepustakaan 1

Pada neonatus, konjungtivitis bilateral terjadi setelah proses kelahiran normal oleh ibu

yang telah terinfeksi. Gejalanya berupa nyeri pada mata, kemerahan dan cairan yang

purulen. Pada neonatus infeksi ini dapat menyebabkan kebutaan. Kebutaan pada neonatus

karena infeksi gonore adalah masalah serius pada negara-negara berkembang.3, 5, 6

4
 Gambar dikutip dari kepustakaaan 1

Disseminated Gonococcal infection (DGI) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan

demam, lesi-lesi kulit, dan artritis. DGI banyak terjadi pada pasien wanita, terutama pada

periode menstruasi dan saat kehamilan. 5, 6, 11

Gambar dikutip dari kepustakaan 1

Infeksi rektum sering asimtomatik, namun nyeri rektum, pruritus, tenesmus

kemungkinan muncul bila mukosa rektum terinfeksi. 3, 5, 6

5
 Infeksi gonokokus pada faring biasanya asimtomatik, dapat menyebabkan disfagia

ringan sampai berat serta rasa tidak nyaman, infeksi ini sering ditemukan pada perempuan

dan laki-laki homoseksual yang melakukan oral seks.5, 6, 11

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Prosedur standar untuk mendiagnosa gonore adalah dengan pewarnaan gram dan

kultur bakteri, namun ada juga beberapa metode yang dapat menunjang penegakan

diagnosis. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

gonore adalah sebagai berikut :5, 6, 12, 13

a. Pewarnaan Gram

Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram akan ditemukan diplokokus gram

negatif, intraseluler, dan ekstraseluler, leukosit PMN. Bahan duh tubuh pada pria

diambil dari daerah setelah fosa nafikularis, sedangkan pada wanita diambil dari

serviks, uretra, muara kelenjar bartolin, dan rektum. Pewarnaan gram merupakan tes

yang cepat dan tidak mahal. Tes ini kurang bermanfaat pada infeksi faring sebab pada

orofaring mungkin saja telah ada koloni neisseria lain yang dapat membawa tes positf

palsu. 1, 6, 12, 13

6
 Gambar dikutip dari kepustakaan 1

b. Kultur

Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat

digunakan :

Media transport, misalnya media Stuart dan media Transgrow (merupakan

gabungan media transpor dan pertumbuhan yang selektif dan nutritif untuk N.

gonorrhoeae dan N. meningitides).1, 3, 5, 6


Media pertumbuhan, misalnya Mc Leaod’s chocolate agar, media Thayer

Martin (selektif untuk mengisolasi gonokokus), agar Thayer Martin yang

dimodifikasi. 5, 6, 12

Pemeriksaan kultur dengan apusan dari daerah yang terinfeksi adalah kriteria standar

untuk mendiagnosis infeksi gonore. Neisseria gonore adalah satu organisme yang

membutuhkan karbon dioksida lembab dan harus tumbuh pada media yang diperkaya

yaitu biasanya agar coklat yang berisi darah yang lisis. Kultur terutama sangat

bermanfaat ketika hasil diagnosis secara klinis belum jelas dan bila terjadi kegagalan

terapi.1, 12, 13

c. Tes Defenitif

- Test Oksidasi

7
 Semua neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang

semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.3, 5, 6

- Tes Fermentasi

Tes oksidasi positif dilanjukan dengan fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan

sukrosa. Kuman gonokokus hanya meragikan glukosa 3, 5, 6

d. Tes Beta Laktamase

Hasil tes positif ditunjukkan dengan perubahan warna kuning menjadi merah apabila

kuman mengandung enzim beta-laktamase. Bila terjadi perubahan warna dari kuning

menjadi merah berarti kuman mengandung enzim beta-laktamase 3, 5, 6

e. Tes Yodometri.

Positif bila warna lugol hilang dalam waktu 10 menit, negatif bila lugol tetap

berwarna biru 3, 5, 6

f. Tes Thompson.

Dengan menampung urin pagi dalam dua gelas, tes ini digunakan untuk mengetahui

sampai dimana infeksi sudah berlangsung. 3, 5, 6

g. Tes Imunoflurensi

Identifikasi bakteri dengan menggunakan konjugasi fluoresensi, hanya dapat

dilakukan di laboratorium. Harus menggunakan konjugasi yang sangat spesifik untuk

menghindari reaksi silang dengan N. meningitidis. 1, 12, 13

h. Pemeriksaan fiksasi complement

8
 Percobaan ini memerlukan antigen gonokokus standar untuk membuktikan ada

tidaknya antibodi yang bersirkulasi di dalam serum penderita. Kesulitannya bahwa

antigen yang sangat spesifik belum ada. 5, 6, 12

i. Tes Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

Tes ELISA telah muncul sebagai tes yang sensitif dan cepat untuk gonore. Tes ini

jauh lebih sensitif dibandingkan dengan pewarnaan gram dan lebih menyenangkan

daripada tes kultur. 1, 5, 6,12

VI. DIAGNOSIS BANDING

Gonore didiagnosis banding dengan uretritis non-gonore (infeksi karena Chlamydia

trachomatis), trikomoniasis, kandidosis vaginalis, vaginosis bakterial.5, 6, 14, 15

 Uretritis non-gonore

Biasanya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Masa inkubasi pada pria 1-3

minggu atau lebih lama. Pada wanita sulit diketahui mungkin 1-4 minggu. Gejala

klinis pada pria berupa duh tubuh uretra, mukoid, atau mukopurulen, dapat disertai

eritema meatus. Pada wanita duh tubuh serviks mukopurulen, ektopiaserviks,

serviks mudah berdarah. Komplikasi pada pria adalah epididimitis yang bisa

menyebabkan infertilitas, pada wanita terjadi adneksitis yang bisa menyebabkan

kehamilan ektopik dan infertilitas. 6, 14, 15

9
 Dikutip dari kepustakaan 20

 Trikomoniasis

Suatu penyakit infeksi menular seksual yang disebabkan oleh Trichomonas

vaginalis. Masa inkubasinya beberapa hari sampai 4 minggu. Gejala klinis bisa

berupa duh tubuh vagina homogen, banyak, purulen, kadang-kadang berbusa,

mukosa vagina eritema, berbau seperti ikan busuk, pH vagina ≥ 5,0. Pada wanita

hamil bisa menyebabkan partus prematur, bayi berat badan lahir rendah. 5, 14, 15

Dikutip dari kepustakaan 20

 Kandidosis Vaginalis

Suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans. Gejala klinisnya berupa

pruritus vulva, inflamasi pada introitus dan labia, disertai udema atau fisura, duh

tubuh vagina bergumpal, putih, kadang-kadang bisa kental atau kekuningan, pH

vagina ≤ 4,5. 6, 14, 15

10
 Dikutip dari kepustakaan 20

 Vaginosis Bakterial

Suatu infeksi yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis. Masa inkubasinya

beberapa hari sampai 4 minggu. Gejala klinisnya berupa vagina berbau amis

terutama setelah senggama, duh tubuh vagina tidak terlalu banyak, homogen, putih

keabu-abuan, melekat pada dinding vagina, tidak ada tanda inflamasi. pH vagina ≥

4,7 ; tes amin (+). Pada wanita hamil bisa menyebabkan ketuban pecah dini,
6, 14, 15
kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah.

Dikutip dari kepustakaan 20

VII. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis gonore didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan klinis, dan

pemeriksaan penunjang. Keluhan subyektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra

di sekitar orifisium uretra eksternum, disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung

11
 uretra yang kadang disertai darah, perasaan nyeri saat ereksi. Pada pemeriksaan tampak

orifisium uretra eksternum merah, edema, dan ektropion. Tampak duh tubuh mukopurulen

dan dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral. Para

dokter atau ahli kesehatan biasannya menggunakan tiga teknik laboratorium dalam

mendiagnosa gonore yaitu : mengambil sampel langsung dari bakteri, deteksi gen bakteri

atau DNA pada urine, dan menumbuhkan bakteri pada media kultur. Banyak dokter sering

menggunakan lebih dari satu tes untuk meningkatkan keakuratan diagnosa. 2, 9, 15, 16

Laki-laki dengan aktif seksual disertai

riwayat duh uretra atau disuria atau kontak
seksual dengan pasangan yang terinfeksi

Pada pemeriksaan terdapat duh uretra abnormal

Ya Tidak

Pewarnaan Gram dari eksudat uretra atau Pewarnaan Gram dari apusan
apusan endouretra endouretral

GND (-) : > GND ekstra atau GND (-) : < GND (-) : >
5 PMNs / inra seluler dengan PMNs dengan 5 PMNs / 5 PMNs /
1000 X field morfologi yang GND intra 1000 X field 1000 X field
khas seluler

Mungkin NGU GO atau NGU Uretritis gonore Uretritis tidak jelas

Kultur untuk GC
Pemeriksaan Kultur untuk GC Pemeriksaan
dan Kultur untuk
dan N. Gonore Kultur untuk
Jika pemeriksaan GC
ulang
tes untuk CT tes
pengobatan untuk pasangan untuk CT tes 12
untuk
pengobatan untuk pasangan CT tes untuk
negatif lakukan CT
Pengobatan untuk
seksual yang Pengobatan
terpapar UNG, untuk Pengobatan
seksual yang diduga GO Ulangi pemeriksaan
pemeriksaan kl;inis dan apusan
urin midstream
UNG Hasil
CT
kemungknan infeksi CT tes
CT GC,
dan GOCT
GC untuk CT dan GO ketika
untuk bakteri UT overmight
pasien tidak voided
 Keterangan :
GND : Gram Negative Diplococci
NGU : Nongonococcal Urethritis
GO : Gonorrhea
GC : N. Gonorrhoeae
CT : Clamydia Trachomatis

Dikutip dari kepustakaan 3

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada laki-laki adalah epididimitis dan biasanya

unilateral. Epididimitis akut biasanya disertai dengan vas deferenitis. Keadaan yang

mempermudah timbulnya epididimitis adalah trauma pada uretra posterior yang

disebabkan salah pengelolaan pengobatan atau kesalahan pasien sendiri. Epididimis dan

tali spermatika membengkak dan teraba panas, juga testis sehingga menyerupai hidrokel

sekunder. Pada penekanan terasa nyeri sekali. Bila mengenai kedua epididimis bisa

meyebabkan sterilitas. Komplikasi lain yang bias terjadi antara lain : abses kelenjar Tyson

13
 dan littre, abses periuretra, infeksi pada kelenjar Cowper, prostat, vesikulus seminalis, dan

striktur uretra. Infeksi ascenden dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika

urinaria dengan gejala berupa poliuria, disuria terminal, dan hematuria.. 1, 2, 3

Komplikasi yang paling sering pada perempuan adalah salpingitis. Infeksi langsung

terjadi dari serviks melalui tuba fallopi ke daerah salping dan ovum sehingga dapat

menyebabkan pelvic inflammatory disease (PID). Gejalanya terasa nyeri di daerah

abdomen bawah, duh tubuh vagina, disuria, dan menstruasi yang tidak teratur atau

abnormal. PID yang simtomatik maupun asimtomatik dapat menyebabkan jaringan parut

pada tuba sehingga dapat mengakibatkan infertilitas dan kehamilan ektopik. Pada wanita

hamil dengan gonore kemungkinan menyebabkan kelahiran prematur, infeksi pada

neonatal dan keguguran. Setelah salfingitis, abses kelenjar bartolini adalah komplikasi

yang sering terjadi. Kelenjar bartolini dan labium mayor pada sisi yang terkena

membengkak, merah, dan nyeri tekan , terasa nyeri sekali bila pasien berjalan dan pasien

sukar duduk. Abses dapat timbul dan pecah melalui mukosa atau kulit. Bila tidak diobati

dapat rekurens atau menjadi kista. 2, 5, 17, 18

Gonore yang tidak diobati dapat menyebar melalui darah ke sendi sehingga

menyebabkan inflamasi yang serius pada sendi namun hal ini jarang terjadi, orang yang

terinfeksi gonore memiliki peluang terjangkit HIV lebih tinggi.18

IX. Penatalaksanaan

Sebagian besar gonokokus yang berhasil diisolasi pada saat ini telah resisten terhadap

penisilin, tetrasiklin, dan antimikroba terdahulu lainnya, sehingga obat-obat ini tidak bisa

lagi digunakan untuk pengobatan gonore. 5, 6, 19, 20

1. Pengobatan Uretritis.

14
 Pengobatan uretritis gonore
Pengobatan Uretritis non-gonore
Tanpa komplikasi Dengan komplikasi
Plihlah salah satu dari beberapa cara pengobatan yang dianjurkan di bawah ini
- Tiamfenikol 3,5 gram - Tiamfenikol 3,5 gram - Doksisiklin 100 mg peroral 2 kali
peroral dosis tunggal peroral sekali sehari atau sehari selama 7 hari atau
atau - Ofloksasin 400 mg - Azitromisin 1 gr peroral dosis
- Ofloksasin 400 mg peroral atau sekali sehari tunggal
peroral dosis tunggal atau
atau -Kanamisin 2 gram
- Kanamisin 2 gram intramuskuler sekali sehari
intramuskuler, dosis atau
tunggal atau - Spektinomisin 2 gram
-Spektinomisin 2 gram intramuscular sekali
intramuscular dosis sehari.
tunggal.

Pilihan pengobatan yang lain

- Siprofloksasin 500 mg - Siprofloksasin 500 - Tetrasiklin 500 mg peroral, 4 kali sehari
peroral dosis tunggal mg peroral sekali selama 7 hari atau
atau sehari atau - Eritromisin 500 mg peroral, 4 kali
- Seftriakson 250 mg - Seftriakson 1 g sehari
intramuskuler dosis intramuskuler atau
tunggal atau intravena sekali
- Sefixime 400 mg peroral sehari
dosis tunggal. - Sefixime 400 mg
peroralsekali sehari.

Dikutip dari kepustakaan 20

2. Pengobatan Konjungtivitis Gonore.

Usia dewasa Neonatus Pencegahan oftalmia

neonatorum
Pengobatan yang dianjurkan
- Seftriakson 250 mg - Seftriakson 50-100 mg per Seftriakson 50 mg per kgBB
intramuskuler dosis tunggal kgBB intramuskular dosis intramuskular, dosis tunggal
atau maksimum 125 mg dosis maksimum 125 mg.

-Spektinomisin 2 gram
intramuscular dosis tunggal.
- Siprofloksasin 500 mg peroral
dosis tunggal atau
- Ofloksasin 400 mg peroral

15
dosis tunggal atau
Pilihan pengobatan lain
- Kanamisin 25 mg per kgBB - Kanamisin 25 mg per
intramuskular dosis kgBB intramuskular dosis
tunggal dosis maksimum tunggal dosis maksimum
75 mg.atau 75 mg.atau
- Spektinomisin 25 mg per - Spektinomisin 25 mg per
kgBB intramuskular dosis kgBB intramuskular dosis
tunggal dosis maksimal 75 tunggal dosis maksimal
mg 75 mg

Dikutip dari kepustakaan 20

Strain gonokokus dengan penurunan kerentanan terhadap ciprofloksasin telah

didapatkan di Amerika, dan strain yang resisten terhadap kuinolon juga dilaporkan dari

Hongkong dan Australia. Tetrasiklin dan kuinolon kontraindikasi untuk wanita hamil dan

anak-anak.14, 19, 20

16
 Dikutip dari kepustakaan 20

Bagan Pengobatan Gonore

Duh tubuh uretra

.Gram : diplok.int (+)
Kultur
Terapi standar

3 hari

Diplokok (+) Diplokok (-)

NGPP Non NGPP + Resistensi Leuko < 5 Leuko > 5

Terapi Alternatif Sembuh

NGPP

7 hari
Terapi Alternatif
Non PPNG

3 hari

Diplokok (-) Diplokok (+) Leuko < 5 Leuko > 5

Sembuh Sesuai Resistensi Sembuh

Terapi NGU

17
 Dikutip dari kepustakaan 6

1.

DAFTAR PUSTAKA

1. McMilan A, Young H, Ogilvie M, Scott GR. Gonorhoea. Sexually Transmissible

Infection. New York: Saunders; 2005. p. 313-349.

2. Gonorhoeae. 2006 March 16 [cited 2006 March 19]; [7 screens]. Available from URL:

http://www.notfah.com/wiki/gonorrhoea.

3. Malik Sri Rimayani, Amin Safruddin, Irawan Anis. Gonore. In: Dali Amiruddin, editor.

Penyakit Menular Sexual. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin; 2004.

p. 65-84.

4. Tyring Stephen K, Lupi Omar, Hengge Ulrich R. Gonococal Infection. Tropical

Dermatology. New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 317-321.

5. Daili Fahmi Sjaiful. Gonore. In: Djuanda Adhi, Prof. DR., Editor. Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 1999. p. 347-358.

6. Gonorrhea. 2006 March 16 [cited 2006 March 19]; [18 screens]. Available from URL:

http://www.emedicine.com/emerg/topic.220html.

7. Morse Stephen A. Neisseria, Moraxella, Kingella and Eikenella. Biochemical

Farmacology 2006 March 20; p. 201-214.

8. Ross Ronald, Alfa Michelle. Microbiology of the Genitourinary System 2006 March 20;

p. 97-115.

18
9. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. Gonococcal infection. Bacterial

infection. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. 6th ed. New York: Blackwell

Science, 1998: 990-992.

10. Brown JT, Yen-Moore Angela, Tyring Stephen K. An Overview of sexually transmitted

diseases 2006 March 16; 41 (4): 1-25.

11. Thomas A, Forster G. National guideline for the management of suspected sexually

transmitted infections in children and young people 2006 March 16; 78: 324-331.

12. Gonorrhoea. 2006 March 16 [cited 2006 March 19]; [5 screens]. Available from URL:

http://www.urologychannel.com/std/gonorrhea.

13. Habif Thomas, MD. Gonorrhea. Clinical Dermatology. 4 th ed. New York: Mosby, 2004:

330-335.

14. Talhari S, Benzaquen Adele, Tereza Ana. Diseases presenting as uretritis/vaginitis:

gonorhoea, chlamydia, trichomoniasis, candidiasis, bacterial vaginosis 2006 March 16.

15. Feingold DS, Mansur CP. Gonorrhea. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,

Goldsmith LA, Katz SI, Eds. Fitzatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New

York: McGraw-Hill, 1999: 2205-2209

16. Gonorrhoea ( Neisseria gonorrhoea ). 2006 March 16 [cited 2006 March 19]: [3 screens].

Available from URL: http://www.healthatoz.com/healthatoz/atoz/ency/gonorrhea.html.

17. Moschella SL, Hurley HJ. Gonorrhea. Nontreponemal and nonvenereal diseases of the

male and female genitalia. Dermatology. 3th ed. Philadelhia: WB Saunders Co., 1992:

870-875.

18. Gonorrhoea. 2006 March 16 [cited 2006 March 19]; [5 screens]. Available from URL:

http://www.niaid.nih.gov.

19
19. Workowski KA, Levine William. Diseases characterized by urethritismand cervicitis.

CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. Virginia: International

Medical Publishing. 2002: 37-42.

20. Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Pengobatan

Spesifik Infeksi Menular Seksual. Infeksi Menular Seksual. Jakarta :

DepartemenKesehatan Republik Indonesia, 2004 : 47-50.

20