Professional Documents
Culture Documents
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis
2. Tim RCA
a) Ketua Tim : ……………………
b) Anggota : ……………………………..
c) Petugas Notulen : ………………………….
d) Waktu Kejadian
WAKTU
10.30 11.00 11.15 12.00
Kejadian Petugas memanggil Petugas memanggil nama siti Petugas Petugas mencari
sugiarti untuk menerima tapi pasien tidak ada melakukan alamatny Siti
obat hipertensi Pasienny Sugiarti pelacakan RM Obat
Siti mendekati loket obat menanyakan ke petugas, dan resep ditukarsesuaidenganre
dan langsung menerima mengapa namanya belum miliknySiti,diagn sep
obat dari petugas dipanggil osa penyakitnya
Petugas melakukan Petugas mengecek resep dermatitis
pengecekan ulang identitas atas nama Sugiarti ternyata Petugas
pasien dan pasien resep sudah diambil melakukan
Zmenjawabsesuai Petugas menyadari telah pencarian
pertanyaan terjadi kekliruan dalam alamatnysiti
Obat hipertensi,gastritis penyerahan obat
dan arthritisdiberikan Petugas membuat resep
kepada pasien siti ulang untuk pasien Sugiarti
Informasi Tambahan Pasien sudah lansia
pendengaran
kurangdanbingung
Jumlah pasien di ruang
tunggu obat sangat banyak
Tidak
adapengerassuaradiruango
bat
b) Analisa penyimpangan
PROSEDUR YANG NORMAL (SOP) PROSEDUR YANG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN DALAM PROSES
Petugasmemanggilnamapasiensesuai Telah dilakukan identifikasi pasien tapi Petugas
yang tertulis di resep pasien tidak mendengarkan penjelasan salahmemberikanobatkepadapasien
c) Analisa barier
BARIER APA SAJA YANG SUDAH ADA APAKAH BARIER TERSEBUT ADA/ MENGAPA BARRIER GAGAL DAN
TERKAIT MASALAH INI DILAKUAN APA DAMPAKNYA
SOP Pemberian obat pada Ada, tetapi tidak dilakukan secara Kepatuhan pada SOP kurang
pasiendanpelabelan menyeluruh
Kebijakan pengadaan barang dan jasa di Ada, tetapi tidak dilakukan Pemakaian pengeras suara dianggap
Puskesmas bukan kebutuhan prioritas
d) Fish bone analysis
No Masalah Penyebab masalah Alternatif pemecahan masalah Pemecahan masalah
terpilih
1 Tertukarnya Man Dilakukan audit
pemberian obat Petugas tidak patuh SOP Dilakukan audit internal internal terhadap
pasien terhadap kepatuhan petugas. kepatuhan
Sosialisasi SOP ulang kepada petugas.
petugas. Sosialisasi SOP
ulang kepada
Money Pemakaianalatpengerassuara petugas.
Pemakaianpengerassuaradianggapbukanprioritas Usulan
pengadaan alat
Metode pengeras suara
Rencanapemakianalatpengerassuaradianggapbukanprioritas Usulan
pemakaianalatpengerassuara
Machine
Tidakadanyaalatpengerassuara Usulan pemakian alat
pengeras suara
Market Pemanggilan pasien
dilengkapi dengan alamat
yang jelas
Petugasharuspatuhi SOP
(identifikasiulangpasien )
pasien salah dengar nama yang dipanggil petugas
6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti penyelesaian Paraf
Pelaksana jawab daya yang
dibutuhkan
- Petugas tidak patuh SOP Segera Petugas Kepala 19 Juli - obat sudah ditukar sesuai
menukar Ruang Puskesmas 2016 dengan resep tanggal 19 juli
- Pemakiaanalatpengerassuaradian obat Farmasi 2016 jam 12.00
ggapbukanprioritas kepada
pasien - Sudahdipakaialatpengerassu
- Tidak adanya alat pengeras suara sesuai - Alat arapadatanggal 20 Juli 2016
resep. Manajemen 1 tahun Pengeras
- Pasien salah dengar nama yang Puskesmas suara - Revisi SOP menggunakan “
dipanggil petugas pengerassuara “
Dilakukan
audit Tim Mutu 1 bulan
internal Puskesmas
terhadap
kepatuhan
petugas.