CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:

SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Sayamenyetujuiuntukperawatan di RumahSakit XXYY

sebagaipasienrawatjalanataurawatinaptergantungkepadakebutuhanmedis.
Pengobatandapatmeliputipemeriksaan x-ray/radiology, tesdarah,
perawatanrutindanprosedurseperticairaninfusatausuntikandanevaluasi
(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang sayaberikantidaktermasukpersetujuanuntukprosedur/tindakaninvasif
(misalnya, operasi) atautindakan yang mempunyairesikotinggi.
 Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema
hamidanmenyadaribahwaRumahSakit XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil
yang merugikanSaya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Sayamemahamiinformasi yang adadidalamdiriSaya, termasukDiagnosis,

hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan di gunakanuntukperawatanmedis,
RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,
hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/
perusahaandanataulembagapemerintah
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,
hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam
halperawatanmedisdanrencanapengobatan.
Sayatelahmendapatinformasitentang “Hakdantanggungjawabpasien “ di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.

SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarang-
barangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.

Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan yang
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,

Anggotakeluargasaya yang menunggusaya,

bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam
 berkunjung, bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias yang
diberikanoleh RS

V. PRIVASI

Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan yang
dijelaskanolehpetugasRumahSakit

TANDA TANGAN

Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami

item padaPersetujuanUmum/ General Consent.

TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun) Tanggal

TandaTangandanNama
Saksi Tanggal