Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 6 0 2 0 0 9 9 5
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
GUEVARA FLORES ANA ISABEL H M X SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
12 01 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó 6a.
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gateó
Departamento AMAZONAS Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se paró 11a.
Provincia CHACHAPOYAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó 12a.
Controló su esfínteres 24a.
Distrito CHACHAPOYAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras 6a.
Lenguaje
Habló con fluidez 24a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
RODRIGUEZ DE MENDOZA
2013 CASERIO CARAPUNGO AMAZONAS SAN NICOLAS Apellido Paterno GUEVARA FLORES
Apellido Materno COTRINA MALCA
Nombres LEVI LIDIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 26 02 1974 12 01 1968
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA NINGUNO
Ocupación AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
Religión
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa 323 040 18242 18242 18242 18242 18242 18242
Código Modular 0 7 0 9 0 7 1 0 7 0 9 0 9 7 0 2 6 1 9 9 0 0 2 6 1 9 9 0 0 2 6 1 9 9 0 0 2 6 1 9 9 0 0 2 6 1 9 9 0 0 2 6 1 9 9 0
Departamento AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS
RODRÍGUEZ DE MENDOZA CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS CHACHAPOYAS
Provincia
Distrito SAN NICOLÁS MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA MOLINOPAMPA

Instancia de Gestión Educativa UGEL RODRÍGUEZ DE ME UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS UGEL CHACHAPOYAS
Descentralizada
INICIAL - JARDÍN INICIAL - JARDÍN
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado GRUPO 4 AÑOS GRUPO 5 AÑOS PRIMERO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO QUINTO

Sección CONEJITOS LOS GIRASOLES UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA UNICA

Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X X X X
Recuperación Pedagógica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
10 05 2011 05 03 2012 04 03 2013 13 04 2014 09 03 2015 14 03 2016 13 03 2017 12 03 2018
LOPEZ RIVA LELIS MARIN CACHAY ELSA CHUQUISENGO VALERA CHUQUISENGO VALERA MENDOZA RODRIGUEZ MENDOZA RODRIGUEZ MENDOZA RODRIGUEZ MENDOZA RODRIGUEZ
Apellidos y Nombres MELCHORA YROITO YROITO LEOPOLDO LEOPOLDO LEOPOLDO LEOPOLDO

Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Apellido Paterno GUEVARA FLORES FLORES FLORES FLORES FLORES FLORES FLORES

Apellido Materno COTRINA MALCA MALCA MALCA MALCA MALCA MALCA MALCA

Nombres LEVI LIDIA LIDIA LIDIA LIDIA LIDIA LIDIA LIDIA

Parentesco con el Estudiante PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

26 02 1974 12 01 1968 12 01 1968 12 01 1968 12 01 1968 12 01 1968 12 01 1968 12 01 1968

SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO

Ocupación AGRICULTOR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

Domicilio
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido