Jenis Resep

NO Resep Umum
Resep Asuransi
(Non Asuransi)

54
 Jenis Kelamin Pasien
NO
Laki-Laki Perempuan

55
 Jumlah Obat
NO
1 2 3 4 5 6
57
Lampiran 3. Lembar Pengumpulan Data
Tabel 3. Lembar Pengumpulan Data Peresepan Pasien di Apotek Kimia Farma
Skrining Resep Fase Prescribing
Kode
NO Alamat Praktik Tanggal Penulisan Paraf Tanda Nama Obat dan Konsentrasi atau Jumlah Aturan Pakai Satuan Dosis Bentuk Alamat Umur Berat Badan Jenis Kelamin
Resep Nama Dokter SIP Nama Pasien Singkatan Obat
Dokter Resep Dokter R/ Dosis Sediaan Obat Obat Obat Obat Sediaan Pasien Pasien Pasien Pasien

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 Skrining Resep Fase Dispensing

Kode Pemberian Obat Tidak Tepat Kesalahan

No Kesalahan Kesalahan
Resep Pemberian Jumlah obat yang
Tulisan Tidak Penulisan Aturan Bentuk Sediaan Pemberian Dosis tidak tepat
Obat LASA Pakai Obat
Jelas Obat
A TA M A TA M A TA M A TA M A TA M A TA M

KETERANGAN:
A : ADA
TA : TIDAK ADA
M : MERAGUKAN
 Skrining Resep Fase Administration
Kode
No Kesalahan Rute Kesalahan Waktu Kesalahan Teknik Lupa Memberi
Resep Salah pasien
Pemberian Obat Pemberian Obat Pemberian Obat Obat
A TA M A TA M A TA M A TA M A TA M

KETERANGAN:
A : ADA
TA : TIDAK ADA
M : MERAGUKAN