BAB 2

ASUHAN KEPERWAWATAN

Nama : M.Rizal Payawan Putra

NIM : 2014. C. 06a. 0607
Tempat Praktek : Ruang IGD
Tanggal Praktek : 08 Januari 2018 – 21 Januari 2018
Tanggal dan Jam Pengkajian : 12 Desember 2018 , Pukul 15.56 WIB

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Selasa, 12 Desember 2018,
Pukul 15.56 WIB didapatkan data sebagai berikut.
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn L
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Tumbang Maruhoi
Tanggal MRS : 12 Desember 2018
Diagnosa Medis : Choronic Kidney Disease (CKD)

2.2.1 1. Prioritas triase : Prioritas triase kuning

2. keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan bengkak di kaki.
3. Diagnosa Medis : Cedera Kidney Disease (CKD)

15
 16

2.3 Data Primer

2.3.1 Airway
Tidak terdapat lendir di mulut dan tenggorokan pasien, lidah tidak menutupi
jalan napas, suara napas cepat.
2.3.2 Breathing
Klien tampak bernapas dengan spontan dengan frekuensi dengan 28 x per
menit, irama napas tidak teratur.
2.3.3 Circulation
TD: 180/90 mmHg, frekuensi nadi: 140 x/menit, denyut nadi teraba kuat
dengan irama cepat, suara jantung S1-S2 tunggal (lub-dub), SpO2 96%, S: 37,2 0 C,
CRT > 2 detik, warna kulit dan dasar kuku pucat, konjungtiva anemis.
2.3.4 Distability
klien datang dengan kesadaran Compos Mentis GCS: 15 (Compos Mentis) E: 4
(respon spontan), V: 5 (orientasi baik), M: 6 (mengikuti perintah), pupil isokor dan
reflex cahaya +/+, akral dingin.
2.3.5 Exposure
Tedapat oedem pada kaki klien
2.4 Data Sekunder
2.4.1 B1 (Breath)
Klien tampak sesak, irama pernapasan ireguler, tidak ada batuk, tidak ada
riwayat merokok, dan terdapat suara ronchi.
2.4.2 B2 ( Blood )
Klien sadar, klien tampak pucat, tidak ada sianosis, CPR>2 detik, ada oedema
dikaki.

2.4.3 B3 ( Brain )
Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15, pupil isokor, reflek cahaya
positif.
2.4.3 B4 ( Blader )
BAK tidak dikaji, warna urine kuning, bau khas amoniak.
 17

2.4.5 B5 ( Bowel )
Mulut bersih, mukosa lembab, BAB tidak dikaji.
2.4.6 B6 ( Bone )
Klien tidak dapat bergerak bebas, ukuran otot simetris, kekuatan otot
ektremitas atas 2 2
ektremitas bawah 2 2 Bentuk tulang belakang normal.

2.5 Riwayat Penyakit

2.5.5 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 13 desember 2017 pukul jam
13:30 WIB klien megalami kecelakaan lalu lintas di desa Tumbang Maruhoi ,
kemudian klien mendapat penanganan awal di desa tersebut mendapat
penanganan pertama berupa infuse NaCl 0,9% dan klien dirujuk ke RSUD Dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya. Kecelakaan lalu lintas antara motor dengan
motor , klien tidak sadarkan diri sejak kecelakaan tersebut, klien tidak muntah
dan tidak kejang, demam (+), telinga berdarah (+), hidung berdarah (-).
Penatalaksanaan awal di IGD pemberian O2 5%, pemasangan inf NaCl 0,9%
20 TPM, inj OMZ 2x1, inj ondansetron 8g, kalnek 3x500g, antrain 1g,
kemudian klien di nebu dengan ventolin X ampul dalam NaCl 0,9% 100ml dan
klien dipasang DC, dilakukan pemeriksaan EKG, pemeriksaan Lab serta
Pemeriksaan ronsen X- Ray dan CT-Scan di ruang Radiologi.

2.5.6 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn L tidak pernah kontrol ke puskesmas
atau ke fasilitas kesehatan, bila Tn. L sakit kepala hanya menggunakan obat kampung
Tn. L tidak ada riwayat operasi.
2.5.7 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, penyakit jantung dan tidak
 18

mempunyai penyakit menular seperti TB paru, HIV, tidak ada riwayat penyakit
hipertensi dan jantung.
2.6 Data Penunjang (Radiologi, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
Table 2.1 Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13 Desember 2017)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Glukosa – sewaktu 144 mg/dl <220 mg/dl
Creatinin 1.25 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl
WBC 28.00x10^3/uL 4.00 - 10.00
RBC 5,40x10^6/uL 3.50 - 5.50
HGB 14.5 g/dL 11.0 - 16.0
PLT 318x10^3/uL 150 – 400

Sumber: Hasil pemeriksaan laobatorium Tn L diruang IGD

Hasil CT-Scan :
- Lesi/ massa hipodces prontal kiri yang inflamasi ke tulang
- Prontal sisi kiri destruksi expcusite ke ektrakranial
- Sinusitis maxilaris sinistra
- Subdural effusion pada temporal kanan
- Inflamasi massa ke sinusitis spheroid
 19

2.7 Terapi Medis

Terapi yang didapat (tanggal 13 Deseember 2017)
Jenis Dosis Indikasi
Infus Nacl 0,9% 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi dan syok
hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang
disukai karena menyebabkan hiperkloremia
dan asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam laktat yang
tinggi akibat metabolisme anaerob.
Inj. Ondansetron 1x8 g/ IV Ondansetron adalah obat yang digunakan
untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi atau operasi.
Inj. OMZ 2×1/IV OMZ Adalah obat untuk mengatasi dan
menurukan kadar asam lambung yang di
produksi di dalam lambung.
Inj. Kalnex 3×500 /IV Kalnex adalah obat yang digunakan untuk
memperlambat perdarahan dan tidak
mempengaruhi kerja hormon.
Inj. Antrain 3x1gr/ IV Antrain adalah obat anti nyeri dan anti
demam yang mengandung metamizole 500
mg dalam sediaan tablet ataupun injeksi
(ampul)
Palangka Raya, 13 Desember 2017
Mahasiswa,

Yupensia A. S
NIM: 2014.C. 06a. 0633
 20

2.8 Analisa Data

Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil pengkajian maka dapat dilakukan
analisa data yaitu.
Tabel 2.3 Analisa Data
Data Subjektif dan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Objektif
Data Subjektif:
Keluarga pasien Trauma kepala Gangguan perfusi
mengatakan bahwa “Tn L jaringan serebral
tidak sadar sejak terjadi Terputusnya kontiunitas
kecelakaan”. jaringan tulang, kulit dan
otot
Data Objektif:
 TD: 120/80 mmHg Perubahan aubregulasi
 Nadi: 140 x/menit
 Denyut nadi teraba Aliran darah ke otak
kuat dengan irama menurun dan O2
cepat berkurang
 S: 38,2 0C
 Nilai GCS 7 Iskemia
 Kesadaran sopor
Hipoksia
 Klien terlihat pucat,
sianosis dan klien
terlihat lemas
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 Konjungtiva anemis
 Hasil CT-Scan tgl 14
Desember 2017 +
terjadi perdarahan
pada bagian otak
Data Subjektif:
- Trauma kepala Ketidakefektifan
Data Objektif: bersihan jalan napas
 Terdapat sekret di Kerusakan neuromuskuler
jalan nafas klien
 Suara nafas ronchi Penurunan kesadaran
 Irama nafas ireguler
 RR 24 kali/mnit Terjadi peningkatan
 Kesadaran sopor produksi sputum
 GCS: E1V2M4
Penyumbatan pada jalan
 21

nafas

Suara nafas ronchi

Irama nafas ireguler

2.9 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran
darah ke otak