Образец: ЗО-1

ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

ПРИЈАВА - ОДЈАВА (ЗО-1)

ЗА ЗАДОЛЖИТЕЛНО ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ

1. ПОДАТОЦИ ЗА ОБВРЗНИКОТ ЗА УПЛАТА НА ПРИДОНЕС

Регистерски број Шифра на дејноста Дата на почеток со работ Матичен број

Назив

Адреса
- -
Даночен број Жиро - сметка

2. ПОДАТОЦИ ЗА ОСИГУРЕНИКОТ
- - 0 0
Број на здравствена легитимација Единствен матичен број

Презиме, татково име и име Место на раѓање

Улица и број . Место

1 2 3 4 5 6 7 8
Општина Степен на стручна спрема потребна за раб. Место
р о
Дата на стапување во осиг. Основ на осиг. Дата на одјава од осиг.

3. ПОДАТОЦИ ЗА ЧЛЕНОВИТЕ НА СЕМЕЈСТВО НА ОСИГУРЕНИКОТ

Ред. Број Prezime, tatkovo ime i ime

Единствен матичен број Улица и број

С к о п ј е
Место на раѓање Место

Ред. Број Презиме, татково име и име

Единствен матичен број Улица и број

С к о п ј е
Место на раѓање Место

Ред. Број Презиме, татково име и име

Единствен матичен број Улица и број

Место на раѓање Место

Ред. Број Презиме, татково име и име

Единствен матичен број Улица и број

Место на раѓање Место

Подрачна служба Дата, МП Подносител на пријавата

Формат: A4