1.

KELUARGA MENGIKUTI PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)

Data Umum

1.Berapa usia ibu saat ini ?

a. 15 – 25 Tahun

b. 26 – 35 Tahun

C. 36 – 45 Tahun

2.Pendidikan terakhir yang pernah ibu tempuh ?

a. SD atau sederajat SMP

b. SMA atau sederajat

c. Perguruan Tinggi atau Diploma

3.Jumlah anak ibu saat ini ?

a. 1 Orang

b. 2 Orang

c. Lebih dari 2 orang

Keikutsertaan menjadi Akseptor KB

1. Apakah ibu sudah mengikuti program KB saat ini ?

a. Ya

b. Tidak

2. Sudah berapa lama ibu menjadi akseptor KB ?

a. Kurang dari 1 tahun

b. Lebih dari 1 tahun

Pengetahuan Tentang KB

1.Pengertian dari alat kontrasepsi adalah ….

a. Menambah jumlah angka kelahiran

b. Usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak

c. Memperbanyak anak

2.Di bawah ini contoh dari metode sederhana yang tidak mengunakan alat atau obat

yaitu ….

a. Kondom

b. Diafragma

c. Senggama terputus

3.Di bawah ini contoh dari metode yang mantap adalah ….

a. IUD

b. Susuk

c. MOW dan MOP

4.Di bawah ini yang termasuk kontrasepsi alamiah adalah ….

a. Pil

b. Sistem kalender

c. Suntik

5.Alat kontrasepsi yang untuk pria adalah ….

a. Kondom dan suntik

b. Pil dan kondom

c. MOP dan kondom

6.Yang termasuk alat kontrasepsi efektif adalah ….

 a. Sistem kalender dan susuk

b. Suntik dan pil

c. Pil dan pantang berkala

7.Macam-macam pil kontrasepsi, kecuali ….

a. Pil sekuensial

b. Pil pasca senggama

c. Pil norigest

8.Alat kontrasepsi suntik yang baik untuk ibu menyusui yaitu ….

a. Suntik 3 bulan

b. Suntik 2 bulan

c. Suntik 1 bulan

9.Metode kontrasepsi yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan ….

a. IUD

b. Susuk

c. Kontap

10. Keuntungan dari alat kontrasepsi kondom adalah ….

a. Merasa kenyamanan saat bersenggama

b. Alergi bila tidak cocok

c. Mudah dipakai dan dapat mencegah penularan penyakit seksual

11. Keuntungan dari penggunaan alat kontrasepsi yang mantap adalah ….

a. Cocok untuk pasangan yang sudah tidak menghendaki kehamilan

b. Praktis dan ekonomis

c. Dapat membunuh beberapa penyebab penyakit radang dan penyakit menular

seksual

12. Efek samping dari penggunaan IUD adalah ….

 a. Terlambat pemulihan kesuburan

b. Timbul jerawat

c. Rasa mulas atau nyeri (kram bawah perut)

13. Bila mengalami pusing, mual, dan timbul jerawat maka sebaiknya ibu ….

a. Dibiarkan saja akan hilang sendiri

b. Ganti alat kontrasepsi dahulu

c. Konsultasi ke petugas kesehatan

14. Kapan ibu menggunakan alat kontrasepsi setelah melahirkan, yaitu ….

a. 2 minggu setelah melahirkan

b. 1 minggu setelah melahirkan

c. 1 bulan setelah melahirkan

15. Tujuan dari KB adalah ….

a. Membentuk keluarga kecil bahagia sejahtera

b. Menambah jumlah anak dengan jarak kehamilan satu tahun

c. Dengan banyak anak banyak rejeki

 2. IBU MELAKUKAN PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN

Apakah ibu sedang hamil? Ya Tidak

Berapa usia kehamilan Minggu

Jika ya isi pertanyaan berikut ini

Kepatuhan

1. Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan

waktu yang ditentukan?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu telah mendapatkan tablet zat besi dan calk?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan dengan petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu memeriksakan diri terhadap kemungkinan adanya penyakit

menular seksual?
a. Ya
b. Tidak

Pengetahuan

1. Menurut pengetahuan ibu, porsi makan ibu saat hamil lebih banyak sebelum

hamil ?
a. Ya
b. Tidak
2. Memeriksa diri ke petugas kesehatan minimal 3x selama hamil?
a. Ya
b. Tidak
 3. Minum tablet tambah darah untuk mencegah kurang darah minimal 90 tablet

selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
4. Merawat dan memelihara payudara setelah umur kehamilan 7 bulan agar ASI

yang diproduksi semakin banyak?

a. Ya
b. Tidak
5. Makan 1-2 porsi tambahan setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
6. Makanan terdiri dari sayur, lauk-pauk, buah-buahan dan makan garam

beryodium?
a. Ya
b. Tidak
7. Ibu hamil yang sehat bertambah berat badannya 8kg selama kehamilan pada

saat usia kehamilan di atas 7 bulan, pertumbuhan BB paling minimal 3 kg?

a. Ya
b. Tidak

Tanda-tanda bahaya kehamilan

1. Muntah terus menerus dan tidak bisa makan?

a. Ya
b. Tidak
2. Pendarahan dari jalan lahir?
a. Ya
b. Tidak
3. Keluar banyak cairan dari jalan lahir sebelum waktu melahirkan tiba?
a. Ya
b. Tidak
4. Tidak ada gerakan bayi di dalam perut?
a. Ya
b. Tidak
5. Tekanan darah meningkat?
a. Ya
b. Tidak
6. Rasa nyeri hebat di perut?
a. Ya
b. Tidak
7. Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki pandangan kabur dan sakit

kepala?
a. Ya
b. Tidak
 3.BAYI MENDAPATKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

1. Bagaimana pendapat ibu tentang imunisasi?

a. Sangat penting
 b. Tidak penting

c. Larangan bagi agama

d. Tidak mempengaruhi kesehatan

2. Menurut ibu imunisasi dasar ada berapa?

a. 4

b. 5

c. 6

d. 7

3. Menurut ibu apakah semua imunisasi tersebut harus di berikan?

a. Harus

b. Tidak harus

c. Tidak tahu

d. Kurang tahu

4. Berapa kali kah anak ibu diberi imunisasi oleh petugas kesehatan?

a. 3 kali

b. 4 kali

c. 5 kali

d. 6 kali

5. Sejak berumur berapakah anak ibu mendapat imunisasi ?

a. Sejak lahir

b. Sejak berumur 2 bulan

c. Sejak berumur 6 bulan

d. Sejak berumur 9 bulan

6. Imunisasi apakah yang diberikan saat anak ibu lahir?

a. Tidak tahu
 b. Polio

c. Hepatitis B

d. BCG

7. Adakah anak ibu di berikan imunisasi Hepatitis B?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

d. Kurang tahu

8. Umur berapakah anak ibu mendapat imunisasi Hepatitis B?

a. Saat sakit

b. Saat lahir

c. Saat berumur 2 bulan

d. Saat berumur 1 tahun

9. Menurut ibu imunisasi Hepatitis B untuk apa?

a. Mencegah penyakit Hepatitis B

b. Mencegah semua penyakit

c. Supaya cepat besar

d. Tidak mengerti

10. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi Hepatitis B?

a. Rumah sakit

b. Klinik Dokter

c. Puskesmas

d. Bidan/perawat

11. Adakah anak ibu di berikan imunisasi BCG?

a. Ada
 b. Tidak ada

c. Tidak tahu

d. Kurang tau

12. Umur berapakah anak ibu mendapat imunisasi BCG?

a. Saat sakit

b. Saat lahir

c. Saat berumur 2 bulan

d. Saat berumur 1 tahun

13. Menurut ibu imunisasi BCG untuk apa?

a. Mencegah penyakit Hepatitis B

b. Mencegah TBC

c. Supaya cepat besar

d. Tidak mengerti

14. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi BCG?

a. Rumah sakit

b. Klinik Dokter

c. Puskesmas

d. Bidan/perawat

15. Adakah anak ibu di berikan imunisasi DPT?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

d. Kurang tau

16. Umur berapakah anak ibu mendapat imunisasi DPT?

a. Saat sakit
 b. Saat lahir

c. Saat berumur 2 bulan

d. Saat berumur 1 tahun

17. Menurut ibu imunisasi DPT untuk apa?

a. Mencegah penyakit Hepatitis B

b. Mencegah semua penyakit

c. Mencegah Penyakit Difteri(), Pertusis(batuk rejan), Tetanus

d. Tidak mengerti

18. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi DPT?

a. Rumah sakit

b. Klinik Dokter

c. Puskesmas

d. Bidan/perawat

19. Adakah anak ibu di berikan imunisasi Polio?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

d. Kurang tau

20. Umur berapakah anak ibu mendapat imunisasi Polio?

a. Saat sakit

b. Saat lahir

c. Saat berumur 2 bulan

d. Saat berumur 1 tahun

21. Menurut ibu imunisasi Polio untuk apa?

a. Mencegah penyakit Polio

 b. Mencegah semua penyakit

c. Supaya cepat besar

d. Tidak mengerti

22. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi polio?

a. Rumah sakit

b. Klinik Dokter

c. Puskesmas

d. Bidan/perawat

23. Adakah anak ibu di berikan imunisasi campak ?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

d. Kurang tau

24. Umur berapakah anak ibu mendapat imunisasi campak?

a. Saat sakit

b. Saat berumur 3 bulan

c. Saat berumur 2 bulan

d. Saat berumur 9 bulan

25. Menurut ibu imunisasi Campak untuk apa?

a. Mencegah penyakit Hepatitis B

b. Mencegah penyakit campak

c. Supaya cepat besar

d. Tidak mengerti

26. Dimanakah anak ibu mendapat imunisasi Campak?

a. Rumah sakit
b. Klinik Dokter

c. Puskesmas

d. Bidan/perawat