Tabulasi data hasil SMD

1. Pekerjaan :
a. PNS :
b. Karyawan swasta :
c. dagang/Jualan :
d. buruh :
e. ojek :
f. nelayan :
g. lain-lain :
2. Akses pelayanan dan pembiayaan kesehatan
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi :

b. Tradisional :

c. Diobati sendiri :

d. Puskesmas :

e. Yang memiliki BPJS :

3. Kesehatan ibu dan anak, KB, gizi dan Imunisasi

a. T4 melahirkan :
b. Penolong persalinan :
c. T4 pemeriksaan persalinan :
d. Imunisasi :
e. Asi exlusif :
f. KB :
g. Makan buah dan sayur (makanan seimbang) :
h. Garam beryodium :
4. Surveylans ( dalam 3 bulan terakhir)
Penyakit yang pernah dialami :
a. Diare:
b. HT:
C. Deman berdarah:
d. TBC:
e. Demam tipoid:
f. Gatal gatal:
g. Campak:
h. Hepatitis:
i. DM:
j. Pneumonia:

5. Rumah dan lingkungan

a. Sumber air bersih :
b. Jamban :
c. Spal :- terbuka :
- Tertutup :
d. Jenis rumah
- Permanen :
- Tidak permanen :
e. Tempat sampah :
f. Kandang ternak :
g. TOGA :
6. Perilaku anggota keluarga
a. Merokok :
b. Tidak merokok :
c. Miras/ narkoba:
d. PSN (pemberantasan sarang nyamuk) :
 e. Cuci tangan seb dan sesudah BAB :
f. Cuci tangan seb dan sesudah makan :
g. Olah raga fisik minimal 30 menit per hari :

7. Ekonomi/ penghasilan
a. < 800 ribu per bulan :
b. > 800 ribu :
c. > 1-2 juta :
d. Tabungan khusus untuk pendidikan :
e. Tabungan khusus untuk kesehatan :

8. Keamanan dan transportasi :

9. Kesehatan remaja
a. Penyuluhan tentang sex bebas:
- Pernah :
- Tidak pernah :
b. Organisasi remaja
10.Kesehatan lansia
a. Penyakit lansia :
- Rematik :
- Hipertensi :
- TBC :
- DM :