Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
Informed Consent
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN OKSIGEN
DATA PASIEN :
No. RM : Pemberi Informasi :
Nama : Penerima Informasi :
Umur / Jenis Kelamin : Diberikan pada waktu :
Alamat : Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1. Pengertian memasukkan zat asam ( oksigen ) ke dalam paru – paru
melalui saluran pernafasan menggunakan alat khusus
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam melakukan pemberian
oksigen kepada pasien.
3. Komplikasi 1) Hipoventilasi
2) Keracunan Oksigen
4. Alat dan bahan 1) Kanule oksigen (Nasal kanule, Nasal khateter,
Sungkup O2)
2) Tabung oksigen yang berisi O2
3) Houmedifire (tabung pelembab)
4) Air steril ( aqua bidest )
5) Plester putih