 Friday, May 7th 2010

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien, mulai saat
kunjung pertama hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang
perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan
fasilitas dan pelayanan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan
statistik pelayanan kesehatan.

Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekam medis sehingga
informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang manakala pasien datang kembali ke tempat
pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yaitu
saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggungjawab
petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan – tercecer, hilang, tidak
tertelusur – maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat
yang lalu yang sangat penting untuk perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi
untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena
itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis
tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan
rekam medis.

Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang sibuk dan sangat
memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara
langsung terlibat dalam pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis
merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas Unit
Rekam Medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di rumah sakit. Namun
kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi rumah
sakit dan karyawan lainnya, sehingga petugas Unit Rekam Medis sering merasa minder. Hal ini
lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya upaya dalam
peningkatan kemampuan sumberdaya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis
yang efektif dan efisien.

DUKUNGAN TERHADAP UNIT KERJA REKAM MEDIS

Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka sangatlah perlu dukungan dari
seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari
betul akan pentingnya pekerjaan di unit rekam medis dan permasalahan-permasalahan yang ada
dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling memahami pekerjaan masing-
masing ini dapat dicapai melalui cara-cara berikut:

 Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah sakit dalam hal
pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam
medis;
 Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan peralatan
lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis;
  Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua prosedur pokok rekam
medis.

Untuk menjalankan pelayanan rekam medis yang efektif, petugas rekam medis memerlukan
dukungan dari Panitia Rekam Medis atau biasanya dikenal dengan Komite Rekam Medis.
Mereka perlu mengungkapkan masalah-masalah yang berhubungan dengan pelayanan rekam
medis kepada Panita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini, mereka juga perlu memastikan
bahwa masalah-masalah tersebut benar-benar dicatat dan disampaikan kepada Panita Rekam
Medis secara jelas dan objektif. Panitia ini mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi kerja
rekam medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan rekam medis.

FUNGSI UNIT REKAM MEDIS

Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab
atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis. Manajemen rumah sakit harus
menyediakan sistem pengamanan dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis,
serta tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi
rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak benar.
Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi pasien dan kerahasiaan
informasi disimpan di sini. Dalam hal ini Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas
penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit.

Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah:

 membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi pasien;
 penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya;
 melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah
pasien keluar atau meninggal;
 membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang
meninggal;
 melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis;
 mengevaluasi pelayanan rekam medis;
 melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan
tahunan;
 menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien
dan masalah hukum lainnya.

Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur pokok rekam medis
yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur
tersebut dapat berpengaruh terhadap pelayanan rekam medis secara keseluruhan.

KOMPUTERISASI PROSEDUR REKAM MEDIS

Di beberapa negara, banyak prosedur, seperti prosedur identifikasi pasien, prosedur penerimaan
pasien, serta prosedur pasien keluar, telah menggunakan sistem komputerisasi. Otomasi
prosedur-prosedur tersebut dapat meningkatkan efisiensi dan efiktifitas Unit Rekam Medis.
Meskipun komputerisasi prosedur akan membantu dalam efisiensi pengelolaan pelayanan rekam
medis, tetapi penting untuk melaksanakan pelayanan rekam medis secara manual yang simpel,
efektif dan efisien sebelum dilakukan komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan
semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara tepat.